Tip 1 diyabet - Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği
advertisement
TÜRKİYE ENDOKRİNOLOJİ VE METABOLİZMA DERNEĞİ DİABETES MELLİTUS ÇALIŞMA VE EĞİTİM GRUBU TEMD DİABETES MELLİTUS ÇALIŞMA VE EĞİTİM GRUBU HASTA EĞİTİM KİTAPÇIKLARI SERİSİ 03 Tip1 diyabet Diyabet insülinin eksikiği veya etkisizliği sonucu ortaya çıkan bir rahatsızlıktır. Toplumda daha sık görülen diyabet formu tip 2 diyabettir ve insülinin yeterince etki gösterememesi sonucu ortaya çıkar. Tip 1 diyabet ise daha seyrek olarak görülmesine rağmen küçük yaşlardan itibaren başlar ve ömür boyu insülin kullanılmasını gerektirir. Kanda şeker (glukoz) seviyesinin uzun süreli olarak yüksek olması (hiperglisemi), diyabet sorunlarına yol açar. Hiperglisemi kalp ve kan damarlarını bozarak göz,sinir ve böbrek hasarlarına, kalp krizi ve inmeye neden olabilir. Bu sebeple kan şekerinin olabildiğince normale yakın seviyelerde tutulması bu komplikasyonlarla karşılaşma riskini azaltır. Bu kitapçık, tip 1 diabetes mellituslu hastalarımızı bilgilendirmek ve yol göstermek amacı ile hazırlanmıştır. TEMD Dİabetes Mellİtus Çalışma ve Eğitim Grubu adına Tip 1 Diabetes Mellitus (Tip 1 diyabet) Daha önce “juvenil başlangıçlı diyabet” ve “insülinebağımlı diabetes mellitus (IDDM)” olarak adlandırılan “tip 1 diyabet”, kronik, ömür boyu süren bir hastalıktır. Bu hastalıkta pankreasta yapılan insülin adı verilen hormon, çok az üretilebildiği veya hiç üretilemediği için kandaki şekerin (glukozun) enerjiye dönüşmek üzere hücre içine girmesi mümkün olamamakta ve kanda glukoz seviyesi yükselmektedir. Toplumda çok daha sık görülen tip 2 diyabette ise öncelikle, vücudun çeşitli dokularında insülinin etkilerine karşı direnç vardır, sonraki yıllarda bir grup hastada insülin yapımı da azalır. Genetik ve çevresel faktörler, belirli virüslara maruz kalmak gibi çeşitli faktörler tip 1 diyabet gelişimine katkıda bulunabilir. Tip 1 diyabet, genel olarak ilkokula başlama döneminde ve adolesan çağında daha sık rastlanmakla birlikte, herhangi bir yaşta görülebilir. Bu konudaki yoğun araştırmalara rağmen tip 1 diyabetin kesin tedavisi veya koruma yolu yoktur, ancak hastalık iyi yönetilebilir. Mevcut tedavi yöntemleri ve takip olanakları ile tip 1 diyabetli hastaların, geçmişteki döneme göre daha uzun ömürlü ve sağlıklı oldukları bilinmektedir. Prof.Dr. İlhan SATMAN - Prof. Dr. Şazi İMAMOĞLU Prof. Dr. Candeğer YILMAZ - Prof. Dr. Sema AKALIN ‘Diyabetik Hasta Eğitim Broşürleri Serisi’ Novo Nordisk firmasından sağlanan koşulsuz eğitim desteği ile TEMD Diabetes Mellitus Çalışma ve Eğitim Grubu tarafından hazırlanmıştır.’ 2 3 Belirtiler Tip 1 diyabetin başlıca belirtileri; ağız kuruluğu, susama hissi, sık ve bol idrar etme, yorgunluk ve halsizlik, sık acıkma, diyet yapmadığı halde zayıflama, bulanık görme ve özellikle ayaklarda -bazen de ellerde- hissizlik veya uyuşma ve karıncalanmadır. Belirtiler o kadar hızlı ilerler ki, bazı hastalar diyabet tanısı konulmadan önce önemli bir şikayetleri olmadığını ifade eder. Diyabetin belirtileri >> Ağız kuruluğu, susama >> Sık idrara çıkma >> Yorgunluk ve halsizlik >> Sık ve aşırı acıkma >> İstem dışı kilo kaybetme >> Bulanık görme >> Ayaklarda hissizlik veya uyuşma, karıncalanma 4 5 Tip 1 diyabetli bir kişi, genelde aşağıdaki belirti ve bulgularla başvurabilir: Ağız kuruluğu ve sık idrara çıkma: Aşırı şeker idrarla atılırken vücut suyunu da çektiği için idrar miktarı fazlalaşır. Bu durumda susama hissi ve ağız kuruluğu artar. Sonuç olarak hasta normalden daha çok idrara çıkıp daha fazla su içmeye başlar. Aşırı acıkma: Kandaki şekerin hücre içine girmesi için yeterli insülin bulunmadığından kaslar ve organlarda enerji açığı meydana gelir. Bu durum açlığı tetikler. Yemek yedikten hemen sonra bile açlık devam eder. İnsülin kullanılmadan, yiyeceklerin içindeki şekerler, adeta enerji fakiri olan vücut dokularını doyuramaz. Kilo kaybı: Acıkmayı azaltmak için daha fazla yemek yenilmesine rağmen hızla kilo kaybedilir. Enerji olarak kullanılabilecek şeker bulunmadığı için kas dokuları ve yağ depoları büzüşebilir. Yorgunluk: Hücre içinde enerji (şeker) yoksunluğu nedeniyle hasta, kendisini yorgun ve huzursuz hisseder. Bulanık görme: Kandaki şeker seviyesi çok yüksek ise vücudun tüm dokularından, bu arada göz merceğinden de su çekilir. Bu sebeple bakılan objelere odaklanılması güçleşir ve bulanık görme ortaya çıkar. 6 Bazı hastalar ise, ancak kan şekeri çok yükselip “diyabetik ketoasidoz” geliştiğinde aşağıdaki belirtilerle hastaneye başvurabilirler: >> Derin ve hızlı nefes alıp verme >> Cilt ve ağız kuruluğu >> Yüzde kızarıklık >> Nefesin çürük meyve gibi kokması >> Bulantı ve kusma >> Sık idrar yapma >> Mide veya karın ağrısı Ne zaman doktora başvurmak gerekir? Yukarıda bahsedilen ve tip 1 diyabeti düşündüren herhangi bir belirti veya bulgu ile karşılaşırsanız hemen doktora başvurunuz. 7 Tip 1 diyabetin sebepleri Pankreas Tip 1 diyabetin kesin sebebi bilinmemektedir. Bilim adamları, tip 1 diyabetli pek çok kişide -normalde vücudumuza giren zararlı bakteri ve viruslarla savaşmakla görevli olan- bağışıklık sisteminin, hatalı olarak pankreas bezinde yer alan ve insülin hormonunu üreten adacıkların beta hücrelerine yöneldiğini ve onları harap ettiğini ortaya çıkarmışlardır. Genetik özellikler, belirli viruslara maruz kalmayı kolaylaştırmakta ve hastalığı başlatmakta rol oynamaktadır. Sebebi ne olursa olsun, adacık hücreleri tahrip edilmeye başladığında, insülin yapımı giderek azalmaya başlar ve nihayetinde hiç insülin yapılamaz. Normalde, insülin hormonu glukozun hücrelerin içine girmesini, yakılarak adalelere ve diğer dokulara enerji ulaştırılmasını sağlar. İnsülin hormonu, midenin arkasında bulunan pankreas bezinde yapılır. Yemek yenildiğinde pankreas yeteri kadar insülini kan dolaşımına verir. İnsülin, damarlarda adeta bir anahtar gibi davranarak mikroskopik kapıları açar, böylece yenilen yemeğin sindirimi sonrasında kanda yükselen şekerin hücrelerin içine girmesini sağlar. Şeker, hücre içinde parçalanarak yakılır, bu şekilde bir yandan enerji sağlanırken diğer yandan kandaki şeker seviyesi düşer. Kan şekeri normal seviyeye doğru geriledikçe pankreastan kana verilen insülin miktarı da azalır. 8 Tip 1 diyabet Yüksek kan şekerine cevap olarak pankreastaki insülin üreten hücreler, insülin hormonu salgılar. Tip 1 diyabet, bu hücrelerin vücudun kendi bağışıklık sistemi tarafından tahrip edilmesi ile oluşur. İnsülin üretilir Glukoz Glukozun hücre içerisine alınması Normal Beta hücre yıkımı İnsülin reseptörü İnsülin üretilemez İnsülin reseptörü Tip 1 diyabet İnsülin yapımının azalması İnsülin Glukoz Tip 2 diyabet 9 İnsülin direnci Karaciğer bir nevi glukoz deposu ve yapım merkezi olarak görev yapar. Kanda insülin düzeyi düşük olduğunda, örneğin bir süre aç kalındığında kanda glukoz seviyesi azalmaya başlar, bu durumda karaciğer “glikojen” olarak depoladığı şekeri tekrar “glukoz”a çevirip kan glukozunu normal sınırlar içinde tutmayı sağlar. Tip 1 diyabet nasıl ortaya çıkar? >> Özetlemek gerekirse, tip 1 diyabetin kesin sebebi bilinmemektedir. Tip 1 diyabette, pankreas adacık hücreleri tahrip oldukları için insülin yapılamaz ve bütün bu olaylar gerçekleşemez. Böylece glukoz, enerji olarak hücrelere ulaştırılacağı yerde, kanda birikmeye başlar ve kanda glukozun aşırı yükselmesi ile diyabet koması (diyabetik ketoasidoz) gibi yaşamı tehdit eden komplikasyonlar ortaya çıkar. >> Fakat çoğu kez genetik yatkınlığı olan bir kişide immun reaksiyonu başlatan bir viral infeksiyon ya da çevresel bir tetikleyici söz konusudur. >> Vücudun ak kan hücreleri (lenfositler) hatalı olarak insülin üretiminden sorumlu pankreas beta hücrelerine yönelip bu hücreleri tahrip etmeye başlar. Erişkin yaşlarda başlayan tip 1 diyabette beta hücre yıkımı çok yavaş gelişir ve bu hastalarda ancak 5-10 yıl sonra insülin gereksinimi başlar. “Yavaş seyirli tip 1 diyabet” veya “LADA” adı verilen bu diyabet formu, son 20 yılda artış göstermiştir. 10 11 Risk faktörleri Bilim adamları, tip 1 diyabet ile ilişkili yeni risk faktörlerini belirlemeye çalışmaktadır. Bilinen az sayıdaki risk faktörü aşağıda özetlenmiştir: >> Aile öyküsü: Kardeşlerinden birinde veya anne ya da babasında tip 1 diyabet bulunan kişilerde, tip 1 diyabet gelişme riski bir miktar artmıştır. >> Genetik: Belirli genleri bulunan kişilerde tip 1 diyabet gelişme riski yüksektir. Ailede tip 1 diyabetli varsa, bazı vakalarda genetik test yapılarak tip 1 diyabet açısından risk olup olmadığı anlaşılabilir. Ancak genetik test yapılması, çoğu kez klinik araştırma programlarına katılacak riskli kişilerin belirlenmesi ile sınırlıdır. >> Coğrafya: Ekvatordan Kuzeye doğru çıkıldıkça tip 1 diyabet insidensi artma eğilimi gösterir. Tip 1 diyabet gibi, toplumda çok sık görülmeyen hastalıkların görülme sıklığı “insidens” terimi ile ifade edilir. İnsidens, 1 yıl içinde 100.000 çocukta yeni ortaya çıkan tip 1 diyabetli vakaların sayısını gösterir. Tip 1 diyabet insidensi, Finlandiya ve İtalya’nın Sardunya Adası’nda yaşayanlarda en yüksektir. Bu ülkelerde tip 1 diyabet, A.B.D.’den 3 kat, Türkiye gibi ülkelerden ise yaklaşık olarak 30 kat daha yüksek oranda görülür. 12 13 Tip 1 diyabetin olası risk faktörleri aşağıda özetlenmiştir: >> Viruslar: Epstein-Barr virusu, koksakivirus, kabakulak virusu ve sitomegalovirus infeksiyonları geçiren bazı kişilerde pankreas adacıklarında otoimmun yıkım tetiklenebilir ya da virusun kendisi adacık hücrelerini doğrudan harabiyete uğratabilir. >> D-vitamini eksikliği: Araştırmalar, D-vitamininin tip 1 diyabete karşı koruyucu rolü olabileceğini düşündürmektedir. Süt, önemli bir D-vitamini kaynağıdır. Bununla beraber, bazı araştırmalara dayanarak yaşamın ilk 3 ayında inek sütü verilen çocuklarda tip 1 diyabet riskinin arttığı ileri sürülmektedir. 14 >> Diğer beslenme faktörleri: Omega-3 yağ asidlerinin tip 1 diyabete karşı bir miktar koruyuculuğu vardır. Nitratlı sulardan içenlerde tip 1 diyabet riski artabilir. Ek olarak, bebek mamasına erken dönemde tahıl eklenmesinin de tip 1 diyabet riskini etkileyebileceği ileri sürülmüştür. Bir çalışmada bebeklere tahıl verilmesi için en uygun zamanın 3.-7. aylar olabileceği gösterilmiştir. >> Diğer risk faktörleri: Ayrıca doğum sırasında annesi 25 yaşından genç olan çocuklarda ve gebelik sırasında preeklampsi geçiren kadınların çocuklarında, doğumdan hemen sonra sarılık veya solunum yolu sorunları geçiren çocuklarda tip 1 diyabet riskinin artabileceğinden kuşkulanılmaktadır. 15 Diyabet tanısı nasıl konulur? Haziran 2009’da, Amerikan Diyabet Cemiyeti (ADA; American Diabetes Association), Avrupa Diyabet Çalışmaları Birliği (EASD: European Association for the Study of Diabetes) ve Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF: International Diabetes Federation) aşağıdaki tip 1 diyabet tanı testlerinin yapılması konusunda görüş birliğine varmışlardır: >> Glikozile hemoglobin: (A1C: HbA1c): Hemoglobin, alyuvarlarımıza oksijen taşıyan proteindir. A1C, hemoglobine bağlanan glukozun % oranını ölçer. Kan şekeri ne kadar yüksekse, hemoglobine bağlanma yüzdesi de o oranda artar. Daha önce hastaların son 2-3 aylık ortalama kan glukoz düzeyini izlemek üzere geliştirilmiş olan ve halen de bu amaçla kullanılan bu testin, 2010 yılından bu yana ADA’nın önerileri ile, diyabet ve prediyabet tanısında da kullanılabileceği ortaya konulmuştur. Son yıllarda A1C’nin “%” ile ifade edilmesi yerine, “mmol/mol” biriminin kullanılması önerilmektedir. A1C’nin iki kez %6.5 (48 mmol/mol) veya üzerinde bulunması, diyabet tanısı koydurur. 16 %5.7-6.4 (39-46 mmol/mol) arasındaki A1C düzeyleri ise diyabet açısından yüksek riskli (prediyabetik) kişileri belirler. HbA1c (A1C) düzeyine göre diyabet ve prediyabet tanısı Normal Prediyabet (yüksek riskli durum) Diyabet A1C (%) <5.7 A1C (mmol/mol) <39 5.7-6.4 39-46 ≥6.5 ≥48 Eğer bulunduğunuz koşullarda A1C testi yapılamıyorsa veya anormal hemoglobin varyantları gibi nadir rastlanan hemoglobin formlarını taşıyorsanız ya da gebe iseniz A1C testi durumunuzu tam olarak yansıtamayabilir. Bu durumda doktorunuz diğer testleri yaptırmanızı isteyebilir. >> Rastgele bir zamanda ölçülen kan glukozu: Ülkemizde kan glukoz düzeyi “mg/dL” birimi ile, bazı ülkelerde ise glukoz “mmol/L” birimi ile ifade edilir (“mg/dL” birimini “mmol/L”ye çevirmek için 18’e bölmek gerekir). >> Sık idrar etme, ağız kuruluğu, yorgunluk gibi diyabet açısından kuşkulu şikayetleri olan bir kişide günün herhangi bir saatinde ölçülen kan glukozunun 200 mg/dL veya üzerinde bulunması, diyabet tanısı koydurur. Bu durumun daha sonra açlık kan glukozu ile de doğrulanması gerekir. >> Açlık plazma glukozu (APG): En az 8 saatlik açlık sonrasında sabah ölçülen APG’nin iki farklı zamanda 126 mg/dL veya daha yüksek bulunması, diyabet tanısı koydurur. 100-125 mg/dL arasındaki APG düzeyleri “bozulmuş açlık glukozu: BAG” durumunu ifade eder, bu aşama diyabet açısından orta derecede riskli prediyabetik durumu yansıtır. 17 Açlık kan glukoz (APG) düzeyine göre diyabet ve prediyabet tanısı Normal Prediyabet (bozulmuş açlık glukozu: BAG) Diyabet APG (mg/dL) APG (mmol/L) <100 <5.6 100-125 5.6-6.9 ≥126 ≥7.0 >> Oral glukoz tolerans testi (OGTT; Şeker yükleme testi): Tip 1 diyabet tanısında nadiren OGTT yapılması gerekebilir. OGTT’de 2. saat plazma glukoz (2.stPG) düzeyinin 200 mg/dL veya üzerinde bulunması diyabet tanısı koydurur. 140-199 mg/dL arasındaki OGTT 2.stPG düzeyleri “bozulmuş glukoz toleransı: BGT” olarak bilinen ve yüksek riskli olan prediyabetik durumu yansıtır. OGTT 2. saat plazma glukoz (2.stPG) düzeyine göre diyabet ve prediyabet tanısı Normal Prediyabet (bozulmuş glukoz toleransı: BGT) Diyabet 2.stPG (mg/dL) 2.stPG (mmol/L) <140 <7.8 140-199 7.8-11.0 ≥200 ≥11.1 18 >> Diğer tanı testleri: Özellikle yetişkin yaşlarda başlayan bazı tip 1 diyabet vakalarını, tip 2 diyabetten klinik olarak ayırmak kolay olmayabilir. Ayrıca, çocukluk çağında da obezite sıklığının artmış olması, çocuk ve adolesan çağda başlayan tip 2 diyabet vakalarının artmasına yol açmıştır. Bu gibi durumlarda doktor kanda otoantikor (ICA, Anti-GAD, IA-2, IA-2β, IAA, AntiZnT8) testlerinin yapılmasını isteyebilir. Bu antikorlardan bir ya da birkaçının kanınızda tespit edilmesi tip 1 diyabeti düşündürür. Kan veya idrar örneğinde yağların yıkım ürünü olan ketonların bulunması da tip 2 diyabetten ziyade, tip 1 diyabet olduğuna işaret eder. 19 Diyabetinizi kontrolde tutmak için ne yapmalısınız? Tip 1 diyabet tanısı almışsanız, insülin tedavisine başlanıp dozları ayarlanarak kan şekeriniz kontrol altına alınıncaya kadar yakın tıbbi takip altında olmanız gerekir. 20 Diyabet bakımı bir ekip işidir. Tip 1 diyabetli hasta bu ekibin merkezinde yer almalıdır. Genelde doktor, tip 1 diyabetlinin bakımını koordine eder. Tip 1 diyabetlilerin bir endokrinoloji uzmanı tarafından izlenmesi daha uygundur. Diyabet ekibinde ayrıca, eğitmen olarak bir diyabet hemşiresi, deneyimli bir diyetisyen ve mümkünse bir sosyal hizmet uzmanı da yer almalıdır. Ek olarak, komplikasyonlara ve özel durumlara yönelik olarak psikolog, göz hastalıkları uzmanı, nörolog, nefrolog, kardiyolog, genel cerrah, ortopedist, infeksiyon hastalıkları uzmanı, damar cerrahı, plastik cerrah ve jinekolog gibi uzmanlardan oluşan bir konsültan ekibine de ihtiyaç vardır. Tip 1 diyabetli kişilerin kan glukoz düzeyi kontrol altına alındıktan sonra, düzenli olarak 3 ayda bir endokrinolog tarafından izlenmesi gerekir. Ayrıca yılda bir genel check-up yapılmasında yarar vardır. Özellikle diyabet kontrolü bozulduğunda, yüksek kan basıncı, böbrek hastalığı ya da gebelik varlığında bu kontroller sıklaştırılmalıdır. 21 Doktor randevularında zaman kısıtlı olduğundan, bazen her şeyi sormak mümkün olmayabilir. Ayrıca aynı randevu sırasında diyabet ekibinin diğer üyelerinin de görülmesi gerekebilir. Bu sebeple, tip 1 diyabetli hasta olarak, randevulara hazırlıklı gitmeniz işleri kolaylaştırabilir. >> Bir sonraki randevuya kadar diyabete ilişkin önemli bulduğunuz olay ve durumları not edin. Randevunuza liste ile gidin. Diyabet kontrolü sağlandığında, başlangıçtaki belirtiler hızla kaybolur. Ancak tekrarlayan ani kan şekeri düşüklüğü (hipoglisemi) veya belirli gıdaları yedikten sonra kan şekerinin ne kadar yükseleceğinin tahmin edilmesi gibi yeni sorunları öğrenmeniz gerekebilir. >> Önemli kişisel sorunlarınıza dair bilgileri not edin. Örneğin büyük stresler, yakın dönemdeki yaşam tarzı değişikliği gibi pek çok sorun diyabet kontrolünüzü etkileyebilir. >> Kullanmakta olduğunuz tüm ilaç, vitamin ve gıda desteklerinin listesini yapın. >> Kontrole gelirken kan şekeri günlüğünüzü ve glukometrenizi beraberinizde getirin. Doktorunuza, diyabet hemşirenize ya da diyetisyeninize soracağınız soruları not edin: Özellikle aşağıdaki hususlarda bilgi edinmek için sormak istediklerinizi listeleyin. Öğrenmek istediğiniz diğer hususları da sormaktan çekinmeyin. 22 Diyabet ekibinizden öğrenecekleriniz; >> Kan şekeri ölçüm sıklığı ve zamanları >> İnsülin tedavisi — kullanılan insülin tipleri, injeksiyon zamanları ve dozlar >> İnsülin uygulama araçları — kalem injeksiyon ya da insülin pompası >> Düşük kan şekeri (hipoglisemi) — nasıl tanınır?, nasıl tedavi edilir? >> Yüksek kan şekeri (hiperglisemi) — nasıl tanınır?, nasıl tedavi edilir? >> Ketonlar — nasıl ölçülür?, nasıl tedavi edilir? >> Beslenme — gıda tipleri ve kan şekerini nasıl etkiledikleri >> Karbonhidrat sayımı >> Egzersiz — aktivite durumunda insülin dozlarının ve ek gıda (karbonhidrat) alımının nasıl ayarlanacağı >> Tıbbi takip — doktor, diyetisyen ve diyabet hemşiresinin hangi sıklıkta görüleceği 23 Doktorunuz sizden neleri öğrenmek isteyebilir? Doktorunuzun size bazı soruları sorması muhtemeldir. Aşağıdaki soruları cevaplamaya hazırlıklı olun. Doktorunuzun size soracakları; >> Diyabetle başa çıkmakta ne kadar başarılısınız? >> Ne kadar sıklıkta kan şekeri düşüklüğü yaşıyorsunuz? >> Kan şekerinizin düşeceğinin/düştüğünün farkına varıyor musunuz? >> Gün içinde nasıl besleniyorsunuz? >> Egzersiz yapıyor musunuz? Ne sıklıkta? >> Ortalama olarak günde ne kadar insülin kullanıyorsunuz? >> Hangi konularda ve ne sıklıkta kaçak yaparsınız? 24 25 Diyabet tanısından sonra hangi testler ve ne sıklıkta yapılmalıdır? A1C testi: Tip 1 diyabet tanısını aldıktan sonra düzenli aralıklarla kontrollere gittiğinizde, 3 ayda bir A1C testinin yapılması gerekir. Doktorunuz, yaşınızı, diyabet sürenizi, komplikasyonlarınızın olup olmadığını ve eşlik eden hastalıklarınızı dikkate alarak sizin için en uygun olan A1C hedefini belirleyecektir. Yaşam beklentisi düşük, diyabet yaşı ileri, hipoglisemi riski yüksek, komplikasyonları veya eşlik eden ciddi hastalıkları bulunan bazı diyabetiklerde ise %7.5, hatta %8.0 gibi A1C hedefleri daha güvenlidir. TEMD Diyabet Kılavuzuna göre komplikasyonları bulunmayan ve diyabet süresi 10-15 yılı aşmayan yetişkin yaştaki bir tip 1 diyabetlide A1C hedefinin %.6.5’i aşmaması önerilmektedir. IDF ve pek çok Batı toplumundaki diyabet otoriteleri de aynı hedefi benimsemektedir. ADA ise aynı koşullardaki bir tip 1 diyabetli için A1C hedefinin %7’nin altında olmasını önermektedir. A1C düzeyinin %6.5 olması son 3 aylık ortalama glukoz düzeyinin 140 mg/dL, A1C’nin %7 olması ise son 3 aylık ortalama glukozun 154 mg/dL olduğunu ifade eder. 26 Buna karşılık genç, sosyokültürel düzeyi yüksek, yeni diyabetli ya da gebelik planlayan kişilerde A1C hedefinin %6.0 civarında olması istenebilir. A1C’nin hedefin üzerinde bulunması insülin ve yemek planında değişiklikler yapılması gerektiğini gösterir. 27 Diğer kan/idrar testleri ve muayeneler: Üç ayda bir ölçtüreceğiniz A1C’ye ek olarak aşağıdaki laboratuvar testlerinizin periyodik aralıklarla yapılması gerekir: >> Açlık kan lipid profili (total kolesterol, HDL-kolesterol, LDLkolesterol, trigliserid düzeyleri) –Yılda bir kez >> Böbrek fonksiyon testleri (kanda kreatinin ve BUN, idrarda mikroalbumin düzeyleri) –Yılda bir kez >> Tiroid fonksiyon testleri (TSH, gereğinde serbest T4 ve anti-TPO düzeyleri) -–Yılda bir kez >> Karaciğer fonksiyon testleri (ALT, AST) -–Yılda bir kez >> Gluten enteropatisi için otoantikor testleri (anti-endomisyum IgA ve doku transglutaminazına karşı IgA antikorları) -Bir kez >> Kan basıncı -Her muayenede >> Ayak muayenesi -Her muayenede >> İnsülin injeksiyon yerlerinin kontrolü -Her muayenede >> Göz muayenesi -–Yılda bir kez >> Diş hekimi muayenesi -–Yılda iki kez 28 29 Tedavi Tip 1 diyabet tanısı almış her hastanın ömürboyu; >> İnsülin kullanmak Tip 1 diyabet tedavisinin erken dönemdeki ana amacı; diyabetik ketoasidoz ve aşırı yüksek hiperglisemiyi tedavi etmektir. Yeni tanı konulan tip 1 diyabetli hastaların durumları stabil olana kadar hastanede gözetim altında olmalarında yarar vardır. >> Düzenli olarak egzersiz yapmak >> Sağlıklı kiloda olmak ve bunu korumak >> Dengeli ve düzenli beslenmek >> Evde kan şekerini takip etmek için söz vermesi gereklidir. Tedavinin uzun dönemdeki amaçları ise; >> Belirtileri azaltmak >> Diyabetle ilişkili göz, böbrek, sinir, ayak ve kalp-damar hasarlarını önlemektir. Diyabet yönetiminde hasta baş aktördür. Bir tip 1 diyabet hastası olarak; >> Hipo ve hiperglisemileri fark edip tedavi etmeyi >> Diyabette beslenme planlaması yapmayı >> İnsülin injeksiyonu yapmayı >> Evde kan şekerini ölçmeyi ve idrarda keton bakmayı >> İnsülin dozlarını nasıl ayarlayacağını ve egzersiz durumunda ne kadar ekstra karbonhidratlı gıda alacağını Tedavinin asıl amacı; glukoz düzeyini olabildiğince normale yakın düzeylerde tutarak komplikasyonları önlemek veya geciktirmektir. Bunun için bazı isitisnaları olmakla birlikte, genel olarak kan glukoz düzeylerinin öğün öncesinde 80-120 mg/dL (4.4-6.7 mmol/L) ve gece yatmadan önce de 90-130 mg/dL (5.0-7.2 mmol/L) aralığında tutulması gereklidir. Bu konuda zorlanır ya da kendinizi yalnız hissederseniz, lütfen diyabet ekibinden yardım isteyin. İnsülin ve diğer ilaçlar: Tip 1 diyabette pankreasta insülin yapılamadığı için hastaların yaşaması için her gün insülin kullanmaları şarttır. İnsülin, glukozun damarlardan hücrelere girişini sağlayarak kan şekerini düşürür. İnsülin peptid (protein) yapısında bir hormon olduğu için hap olarak ağızdan verilemez. Çünkü ağızdan alındığında mide asidi ve sindirim enzimleri tarafından kana geçemeden hızla parçalanır. İnsülin çoğunlukla cilt altına zerk edilir. Seçilmiş bazı haslarda ise insülin pompası ile cilt altından sürekli olarak verilebilir. >> Hastalık günlerinde ve özel durumlarda diyabetini nasıl yöneteceğini >> Diyabet ile ilgili sarf malzemelerini ve ilaçlarını almak için nereden rapor alacağını ve bunları nerede muhafaza edeceğini öğrenmeniz şarttır. 30 31 İnsülin tipleri: Etki sürelerine göre; hızlı, kısa, orta ve uzun etklili olmak üzere, başlıca 4 tip insülin mevcuttur. Etki sürelerine göre insülinler İnsülin tipi Jenerik adı Aspart Hızlı/çabuk etkili analog Lispro Glulisin Kısa etkili insan Kristalize Orta/ara etkili insan NPH Uzun etkili analog İnsülin pompası, bir cep telefonu büyüklüğünde olan ve vücudun dışında taşınabilen bir cihazdır. Cihaz içindeki insülin rezervuarı şeffaf ve ince bir tüp ile karın cildi altına yerleştirilen bir katetere bağlanır. Ayrıca günümüzde pek çok ortamda mevcut olan kablosuz teknoloji ile ayarlanabilen pompa modelleri de mevcuttur. Karın dışında, ayrıca sırtın alt kısmı, kol ya da bacaklara da uygulanabilir. Kablosuz teknolojiyle pompayı programlamak mümkündür. Ticari adı NovoRapid® Humalog® Apidra® Actrapid® Humulin R® İnsulatard® Humulin N® Detemir Levemir® Glargin Lantus® İnsülin pompası: Doktorunuz, ihtiyacınıza uygun olarak, bir gün içerisinde kullanacağınız insülin tiplerini verecektir. Günümüzde insülin tedavisi -diyabeti olmayan kişilerdeki normal fizyolojik insülin salınımına uygun olarak- günde 1-2 kez uzun ya da orta etkili insülin ile sağlanan “bazal” ve günde 3 kez -her yemek sonrasında kan şekeri yükselmesini kontrol etmek üzere- hızlı ya da kısa etkili insülin ile sağlanan “bolüs” insülin dozları ile yapılmaktadır. İnjeksiyon seçenekleri: İnsülin, daha önce tek kullanımlık (disposable) injektörler ile yapılmaktaydı. Günümüzde ise insülin tedavisi, kartuşu değişebilen ya da tek kartuşluk disposable insülin kalemleri yardımıyla yapılmaktadır. İnsülin kalemlerinde 4, 6, 8 ve 12 mm’lik iğne uçları kullanılmaktadır. 32 Hangi pompa kullanılırsa kullanılsın, yapılan programlamaya göre hızlı etkili insülini sürekli ve otomatik olarak cilt altına verir. Programa uygun olarak sabit hızda verilen bu insülin, vücudun bazal insülin ihtiyaçlarını karşılar. Buna ek olarak, her öğünde tüketilen karbonhidrat miktarına uygun olarak yine bir program çerçevesinde pompa tarafından hesaplanan bolüs insülin dozları verilmektedir. Ayrıca kan şekeri hedeflenen düzeyin üzerinde ise “düzeltme dozu” ile hızla normale indirilebilmektedir. İyi motive olmuş kişilerde insülin pompası kullanılmasının, “bazal-bolüs” insülin injeksiyonlarına göre, daha iyi bir glisemik kontrol sağladığı bazı çalışmalarda gösterilmiştir. 33 Diyabete eşlik eden durumların tedavisi: Aşağıdaki durumlarda ağızdan alınan bazı ilaçların da kullanılması gerekebilir; >> Hipertansiyon ilaçları: Kan basıncınız yüksek olmasa bile, anjiyotensin dönüştürücü enzimi (ACE: Angiotensin-converting enzyme) inhibe eden/baskılayan veya anjiyotensin II reseptör blokajı yapan bazı ilaçları (ARB: Angiotensin II receptor blockers) kullanmanız gerekebilir, zira bu ilaçların kan basıncını düşürmenin yanı sıra, idrarla atılan albumin (mikrolabumin) miktarını da azaltarak böbrek sağlığını korudukları gösterilmiştir. Tip 1 diyabetli kişilerde kan basıncının 130/80 mmHg’nın altında tutulması gereklidir. >> Kolesterol düşürücü ilaçlar: Diyabet hastalarında kalp hastalığı riski yüksek olduğu için kan kolesterolünün güncel kılavuzlarda önerilen düşük düzeylerde tutulması için “statin grubu” ilaçlar verilmesi gerekebilir. TEMD ve ADA; -- düşük yoğunluklu lipoprotein (LDL: Low-density lipoprotein, “kötü”) kolesterolün 100 mg/dL’nin altında, -- yüksek yoğunluklu lipoprotein (HDL: High-density lipoprotein, “iyi”) kolesterolün erkekte 40 mg/dL, kadında ise 50 mg/dL’nin üzerinde ve -- trigliseridin de 150 mg/dL’nin altında tutulmasını önermektedir. Daha önce bir kalp-damar sorunu geçirmiş olan diyabetlilerde ise LDL kolesterol düzeyinin 70 mg/dL’nin altına indirilmesi benimsenmiştir. >> Aspirin: Yaşı 40’ın altında, kalp krizi geçirmiş birinci derece akrabaları bulunan, kan basıncı veya kan kolesterolü yüksek olan veya sigara içen diyabetli hastalarda kalp hastalıklarını önlemek için düşük doz aspirin (günde 75-150 mg) kullanılması önerilmektedir. 34 35 Sağlıklı beslenme ve karbonhidrat sayımı Sağlıklı beslenme: Tip 1 diyabetli kişilerin her gün aynı saatlerde yemek yemesi, ayrıca önerilen beslenme planı ve gıda seçeneklerine uyması gerekmektedir. ADA ve Amerikan Diyetisyenler Birliği’nin web sitelerinde diyabetlilere yönelik sağlıklı ve dengeli öğün planlaması için yararlı bilgiler sunulmaktadır. Bu bilgiler dışında, deneyimli bir diyetisyenden yardım alınması şarttır. Popüler inanışın aksine, aslında diyabet diyeti diye bir olgu yoktur. Artık diyabetlilere ömür boyu sıkıcı, yasaklayıcı veya kısıtlı diyetler önerilmemektedir. Tam tersine diyabetlilere meyve, sebze ve tam taneli tahıllardan zengin bir beslenme planı sunulmaktadır. Çünkü bu tür gıdaların besleyici değerleri yüksek, buna karşılık yağ ve enerji içerikleri ise düşüktür. Karbonhidrat sayımı: Bir tip 1 diyabetli olarak, yediğiniz gıdalardaki karbonhidrat miktarlarını öğrenmeniz gereklidir. Bu konuda diyabet ekibinizdeki diyet uzmanından destek alabilirsiniz. Ayrıca doktorunuz, tedavi planınızı yaparken “karbonhidrat/insülin oranı”nızı da hesaplayarak, kaç gram karbonhidrat aldığınızda bir ünite insülin yapmanız gerekeceğini size bildirecektir. 36 Fiziksel aktivite Fiziksel aktiviteyi de günlük rutin programınızın içine almanız işleri kolaylaştıracaktır. Herkes gibi, bir tip 1 diyabetli olarak sizin de fiziksel aktivite yapmaya ihtiyacınız vardır. Düzenli egzersiz yapmanız, kan şekerini bir miktar düşürerek diyabet kontrolüne yardımcı olur. Egzersiz, aynı zamanda fazla kalorilerinizi yakarak sağlıklı kiloya ulaşmanızı kolaylaştırır. Diyabetli kişilerin haftada en az 5 gün ve günde en az 30 dakika süreli yürüme, koşma, yüzme, bisiklete binme gibi aerobik egzersizleri yapması önerilmektedir. Bununla beraber gerilme ve kuvvet artırıcı egzersizler de önemlidir. Uzun süredir aktif egzersiz yapmıyorsanız, egzersizin süresini ve şiddetini tedricen artırınız. Egzersizden birkaç saat sonrasında bile kan şekerinizin düşeceğini unutmayın. Bunun için kan şekerinizi daha sık ölçün. Doktorunuza danışarak gerekirse bir önceki insülin dozunda veya pompa kullanıyorsanız bazal dozlarınızda değişiklik yapın. Yoğun bir egzersiz programına başlamadan önce, mutlaka doktorunuza danışın. Tip 1 diyabetli kişilerin egzersizden önce, egzersiz sırasında ve sonrasında uymaları gerekli kurallar vardır. 37 Egzersiz programı uygularken kurallara dikkat edin! >> Uygulayacağınız programın size uygun olup olmadığını doktorunuza danışın. >> Giydiğiniz ayakkabıların egzersiz için uygun olup olmadığını öğrenin. >> Vücudunuzun kondüsyonunu da sağlayacak, eğlenceli fiziksel aktiviteleri tercih edin. >> Egzersizi haftanın en az beş günü, mümkünse aynı saatlerde yapmaya çalışın. >> Egzersizden önce ve sonra kan şekerinizi ölçün. >> Egzersiz esnasında ya da egzersizden sonra kan şekerinizin aniden düşme ihtimaline karşı yanınızda hızlı emilen kabonhidratlı yiyecekler bulundurun. >> Diyabetiniz olduğunu gösterecek bilezik veya kolye takın ya da kartvizit kullanın. Olası bir acil durum halinde kullanmak üzere, yanınızda cep telefonu bulundurun. >> Egzersizden önce, egzersiz sırasında ve sonrasında ek sıvı alın. >> Egzersizin süresini veya şiddetini değiştirdiğinizde, kan şekerinizi uygun aralıkta tutmak için beslenme ve insülin programınızda değişiklikler yapmanız gerekebileceğini unutmayın. 38 Evde kan şekeri takibi (SMBG: Self Monitoring of Blood Glucose) Evde kan şekerinizi düzenli aralıklarla ölçmeniz; diyet, egzersiz ve insülin programınızın uygun olup olmadığını ortaya koyar. >> Evde kan şekerinizi hangi sıklıkta ölçeceğinizi ve hedeflerinizin ne olduğunu doktorunuzdan veya diyabet hemşirenizden öğrenin. >> Günlük öğünlerinizi, aktivitenizi ve insülin dozlarınızı ayarlamak için kan şekeri sonuçlarından nasıl yararlanacağınızı öğrenin. Genel olarak kan şekerinin öğünlerden önce ve gece ölçülmesi gereklidir. Öğün öncesi ve gece kan şekeri hedeflerine ulaşıldığı halde, A1C hedefi tutturulamaz ise öğün sonrası 2. saat kan şekeri de ölçülmelidir. >> Hasta veya stresli olduğunuzda, insülin programında yeni bir değişiklik yaptıysanız, seyahat ediyorsanız ya da gebe iseniz kan şekerinizi daha sık ölçün. 39 Parmak ucundan kan şekeri ölçümü: Kan şekerini, “glukometre” adı verilen küçük, portatif cihazlar yardımıyla ve parmak ucunu “lanset” adı verilen tek kullanımlık özel delici ile delerek damardan alınan bir damla kan ile 10-45 saniye içinde ölçmek mümkündür. Bunun için “strip” adı verilen çubuklar kullanılır. Türkiye’de, diyabetli olduklarını bir rapor ile belgelemeleri halinde, hastalara evde kan şekeri ölçümü için gerekli stripler için Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) tarafından kısıtlı da olsa ödeme yapılmaktadır. >> Kan şekerinizi ölçmeden önce ellerinizi yıkayıp kurulayın (ölçüm için ıslak mendil, alkollü pamuk vb. kullanmayın). >> Kan şekeri sonuçlarını günü gününe günlüğünüze kaydedin. Kan şekeriniz yüksek çıktığında bunu doktorunuza nasıl açıklayacağınızın verdiği endişe ile, bazen sonucu kayıt etmemeyi ya da farklı rakamları yazmayı aklınızdan geçirebilirsiniz; ki bu doğru olmaz. Sonuçları gizlemenin veya gözardı etmenin kan glukoz kontrolünüzü bozacağını ve tedavinizi zorlaştıracağını sakın unutmayın. Size uygun kan şekeri aralıklarını öğrenmek için doktorunuza danışın. TEMD Diyabet Kılavuzu’nda yetişkin yaştaki hastalarda kan şekerinin; >> Öğün öncesinde 70-120 mg/dL >> Gece yatmadan önce 90-130 mg/dL >> Öğünden 2 saat sonra 140 mg/dL’nin altında tutulması önerilmektedir. Küçük çocuklarda hipoglisemi riskinden kaçınmak için bu hedefler biraz daha esnek tutulmalıdır. Aşağıdaki durumlarda kan şekerinizi daha sık ölçün: >> Yemek: Neyi, ne kadar yediğinizde kan şekerinizin ne kadar etkileneceğini öğrenin. Yemekten 1-1,5 saat sonra kan şekeri düzeyinin en yüksek olduğu zamandır. >> Fizik aktivite: Fizik aktivite glukozun kandan hücrelere hareket etmesini sağlar. Ne kadar aktif olursanız, kan şekeriniz de o kadar düşer. Bunu kompanse etmek için, fizik aktivite öncesindeki insülin dozunu azaltın. >> İlaçlar: Kan şekerinizi düşürmek için insüline ihtiyacınız var. Bununla beraber diğer sebeplerle kullanmakta olduğunuz bazı ilaçlar da kan şekerinizi etkileyebilir. Bu sebeple bazen diyabet tedavi planınızda değişiklik yapılması gerekebilir. >> Araya giren diğer hastalıklar: Diğer bazı hastalıklar sırasında, hatta basit soğuk algınlığında bile, vücudunuz kan şekerinizi yükselten bazı hormonları salgılar. Bu sebeple de diyabet tedavi planında değişiklik yapılması gerekebilir. 40 41 >> Alkol: Alkol, içtiğiniz miktara ve beraberinde yemek yiyip yemediğinize bağlı olarak, kan şekerinizin yükselmesine ya da tam tersine düşmesine sebep olabilir. Alkol almanız gerekirse az miktarda için (kadınsanız azami 1, erkekseniz azami 2 kadeh içki alabilirsiniz). >> Stres: Uzun süren strese yanıt olarak vücudunuzun ürettiği hormonlar insülinin yeteri kadar etki göstermesini engeller (insülin direncine sebep olur). >> Kadınlarda hormonal dalgalanmalar: Menstrüasyon siklusu boyunca dalgalanan hormon seviyeleri kan şekerinin de değişmesine neden olabilir. Özellikle adet kanamasından 1 hafta önce kan şekeri değişkenliği artar. Benzer şekilde menapoz olduğunda da kan şekeri seviyesinde dalgalanmalar görülebilir. Sürekli glukoz izlemi (CGM: Continuous glucose monitoring): Glukoz düzeylerini izlemenin yeni bir yöntemi olan CGM, özellikle hipogliseminin haberci belirtilerinin farkına varamayan hastalarda çok yararlıdır. CGM sistemlerinde ince bir iğne ile cilt altına yerleştirilen glukoz sensörü, cilt altı sıvısındaki glukozu 20 saniyede bir ölçer, her 5 dakikadaki glukoz ortalamasını hafızasına kaydeder. CGM cilt altındaki glukoz seviyesini ölçtüğü için kan şekerindeki değişiklikleri 15 dakika geriden yansıtır. Bu sebeple henüz kan şekeri ölçümlerinin yerini alabilecek güvenilirlikte değildir, ancak yardımcı bir araç olarak kullanılabilir. 42 43 Özel durumlarda diyabet yönetimi Aşağıda sıralanan bazı durumlarda diyabetin sebep olabileceği sorunlar dikkate alınmalıdır: >> Araba kullanma: Herhangi bir zamanda, hatta araba kullanırken bile hipoglisemiye girebilirsiniz. Araba kullanacağınız zaman kan şekerinizi ölçmeniz iyi bir fikirdir. Eğer kan şekeriniz 70 mg/ dL (3.9 mmol/L) veya altında ise, karbonhidratlı bir öğün alıp 15 dakika sonra kan şekerinizi yeniden ölçün. Kan glukoz seviyesi 80 mg/ dL’nin üzerine çıktığından emin olmadan yola çıkmayın. Araba sürerken hipogliseminiz olursa konsantrasyonunuz güçleşir, ayrıca reaksiyon zamanınız uzayacağı için kazaya sebep olabilirsiniz. 44 >> Çalışma yaşamı: Geçmişte tip 1 diyabetli kişiler, sıklıkla işe alınmazlardı. Gerek diyabet tedavisindeki yenilikler, gerek ayırımcılığa karşı çıkarılan yasalar sayesinde bu durum artık geçmişte kalmıştır. Bununla beraber, tip 1 diyabetlilerin iş ortamında bazı yükümlülükleri vardır. Örneğin uzun yol şoförlüğü ya da ağır iş makineleri operatörü iseniz ve bu işlerinizi yaparken hipoglisemiye girerseniz hem kendinizin hem de etrafınızdakilerin yaşamını tehlikeye sokabilirsiniz. Böyle bir sorununuz varsa doktorunuzun işvereniniz ile konuşmasını ve çalışma şartlarınızda uygun değişikliklerin yapılmasını isteyebilirsiniz. Örneğin kan şekerinizi ölçmek için küçük molalar verebilir, gereğinde şekerli yiyecek ve içeceklere ulaşımınızı kolaylaştırabilirsiniz. Böylece diyabetinizi yönetebilir ve hipoglisemileri önleyebilirsiniz. A.B.D.’de bazı eyaletlerde, ayrıca federal hükümet tarafından yapılan kanunlarla diyabetli hastaların iş yaşamlarında birtakım iyileştirmeler sağlanmıştır. >> Gebelik: Tip 1 diyabetli kadınlarda gebelik komplikasyonları ile daha sık karşılaşılabilir. Ayrıca özellikle diyabeti kontrolsüz iken gebe kalan kadınların bebeklerinde doğumsal sakatlık riski yüksektir. Bu sebeple gebelik planlayan tip 1 diyabetli kadının danışmanlık alması ve gebelikten en az 6-8 hafta öncesinden itibaren A1C’nin ideal hedefte olması şarttır. Ayrıca yüksek tansiyon ve kolesterol için kullanılan bazı ilaçlar sakıncalı olduklarından gebelik öncesinde bunların kesilmesi gereklidir. Gebelik sırasında kan şekerinin kontrol altında tutulması, komplikasyon riskini azaltır. >> Yaşlılık: Aktif ve bilişsel kabiliyetleri normal olan yaşlı diyabetlilerde diyabet yönetimi tıpkı genç diyabetlilerdeki gibi olmalıdır. Ancak hasta, düşkün ve bilişsel kabiliyetleri azalmış kişilerde kan şekerinin dar sınırlar içinde tutulması, hipoglisemi riskini artıracağından kişiye zarar verebilir. Bu nedenle hedeflerin bireye-özgü olarak ayarlanmasında yarar vardır. 45 Alternatif ve yeni tedaviler >> Pankreas nakli: Bir tip 1 diyabetliye başarılı bir pankreas nakli yapıldığında, artık insülin kullanması gerekmez. Ancak pankreas nakli her zaman başarılı olmayabilir, ayrıca ameliyatın ciddi riskleri mevcuttur. Organ reddini önlemek için ömür boyu bağışıklık sistemini baskılayıcı (immunospresif) tedavi gerektirir. Bu ilaçların infeksiyon riskini artırmak, organ hasarı yapmak gibi ciddi yan etkileri olabilir. Bu yan etkiler, diyabetin kendisinden kaynaklanan sorunlardan daha tehlikeli olabileceğinden, pankreas nakli günümüzde yalnızca diyabeti kontrol edilemeyen hastalarla sınırlı tutulmaktadır. 46 >> Adacık hücre nakli: Genellikle beyin ölümü gerçekleşmiş bir vericiden alınan pankreas adacıklarındaki beta hücrelerinin saflaştırılarak nakledilmesi, daha kolay ve riski az bir işlem olarak araştırıcıların ilgisini çekmeye devam etmektedir. Ancak yine de yeni nakledilen hücrelerin reddini önlemek için immunosupresif kullanılması gerekmektedir. Ayrıca tip 1 diyabetin tabiatı gereği nakledilen hücrelerin zamanla tahrip edilmesi söz konusudur. Bu sebeple nakilden sonra insülinsiz geçen süre oldukça kısadır. Ayrıca bir kişiye bir kerede yüzbinlerce hücre nakledilmesi gerektiğinden verici organ bulunması gibi sıkıntılar, bu işlemin yaygın olarak kullanılmasını engellemektedir. >> Kök hücre nakli: 2007 yılında Brezilya’da yapılan bir çalışmada, yeni tanı almış sınırlı sayıdaki tip 1 diyabet hastasında, kendi kanlarından üretilen kök hücreler ile tedavi edildikten sonra insülin ihtiyacının ortadan kalktığı bildirilmiştir. Kök hücre nakli ile immun sistem önce baskılanmakta, daha sonra yeniden yapılandırılmaktadır. Bu sebeple bazı ciddi riskleri olması muhtemeldir. Herşeye rağmen, kök hücre tedavisinin bir gün tip 1 diyabet tedavisinde yeni bir alternatif olması beklenmektedir. 47 Komplikasyonlar Tip 1 diyabet kontrol edilemezse, kan şekerinin aşırı yükselmesine bağlı “diyabetik ketoasidoz” veya kan şekerinin aniden düşmesi “hipoglisemi” ya da yükselmesi “hiperglisemi” gibi aşağıda açıklanacak akut komplikasyonlara yol açabilir. İyi kontrol edilemeyen diyabet, uzun yıllar sonra kalp, damarlar, sinirler, göz ve böbrekler gibi; vücudun pek çok organı etkilenebilir. Kan şekerinin normale yakın düzeyde tutulması komplikasyon riskini azaltır. Diyabet komplikasyonları Akut komplikasyonlar Kronik komplikasyonlar Diyabetik retinopati Diyabetik nöropati Hipoglisemi Diyabetik nefropati Akut hiperglisemi Diyabetik ketoaisdoz Kalp-damar hastalıkları (koroner arter hastalığı, periferik damar hastalığı, inme) Diyabetik ayak 48 49 Akut komplikasyonlar Tip 1 diyabetli kişilerin hipoglisemi belirtilerini öğrenmesi, kan şekerinin düştüğünden kuşkulandığında kan şekerini ölçmesi şarttır. Elinizden geleni yapmanıza rağmen, bazen sorunlar ortaya çıkabilir. Tip 1 diyabette kısa sürede ortaya çıkan komplikasyonlar acil tedavi gerektirir. Bunlar göz ardı edilir ve tedavi edilmezse sara benzeri kasılmalar (konvulsiyon) ve şuur kaybı ile koma ve nadir de olsa ölüme yol açabilir. Gece hipoglisemi geçirirseniz, pijamalarınızı ıslatacak kadar terli ve baş ağrısı ile uyanabilirsiniz ya da gece karabasan gibi rüya görmüş olabilirsiniz. Gece hipoglisemisi olduğunda, insülin karşıtı hormonlar devreye girerek sabaha karşı kan şekerini yükseltmeye ayarlanmıştır. >> Kan şekerinin aniden düşmesi (Hipoglisemi): İnsülin kullanan tip 1 diyabetli kişilerde kan şekeri aniden ve hızla düşerek hipoglisemiye neden olabilir. Kan şekeri; öğün atlama, yoğun fizik aktivite yapma veya gereğinden fazla insülin kullanma gibi pek çok nedenle düşebilir. Genel olarak kan şekeri seviyesi 70 mg/dL (3.9 mmol/L)’nin altına düştüğünde soğuk terleme, titreme, acıkma hissi, solukluk, baş ağrısı, sinirlilik, sıkıntı, çarpıntı, ritm düzensizliği ve halsizlik gibi belirtiler ortaya çıkar. Hipoglisemi fark edilip tedavi edilmezse bitkinlik, uyku hali, davranış değişikliği, şuur bulanıklığı, koordinasyon bozukluğu, kasılmalar ve koma gibi daha da ağır belirti ve bulgulara sebep olur. Bu tablo bazen alkol koması gibi durumlarla karıştırılabilir. 50 Hipogliseminin haberci belirtileri Erken belirtiler Geç belirtiler Baş ağrısı Soğuk terleme Bulanık görme Titreme Sinirlilik, hırçınlık Acıkma hissi, solukluk Halsizlik, bitkinlik Baş ağrısı Davranış değişikliği Sıkıntı Şuur bulanıklığı Baş dönmesi, sersemlik hissi Koordinasyon bozukluğu Solukluk Konvülsiyonlar ve koma Çarpıntı, ritm düzensizliği Kan şekerinizi düşük bulursanız! >> Yarım bardak meyve suyu veya 4 kesme şeker veya 2 tatlı kaşığı toz şekerli su veya 3-4 adet şekerleme veya 3-4 glukoz tablet veya yarım kutu şekeri-gazlı bir içecek alın. >> 15 dakika sonra kan şekerinizi yeniden ölçün, 80 mg/dL (4.4 mmol/L)’nin üzerine çıkmamışsa bir kez daha aynı miktarda şekerli gıda almalısınız. >> 15 dakika geçtikten sonra kan şekerinizi tekrar ölçün, 80 mg/dL’nin üzerine çıkmışsa bu kez bisküvi veya kraker ile birlikte, peynir veya süt gibi karışık karbonhidratlı bir ara öğün yiyerek kan şekerinizin bir süre sonra tekrar düşmesinin önüne geçebilirsiniz. 51 Hipoglisemiyi düşündüren belirtiler hissediyorsanız ve yanınızda glukometreniz yoksa hipogliseminiz varmış gibi kabul edin ve hemen tedaviye başlayın. Yanınızda daima çabuk eriyen şekerli bir yiyecek bulundurun. Unutmayın, hipoglisemi tedavi edilmezse şuur bozukluğu, hatta şuur kaybı yaşayabilirsiniz. Böyle bir durum olursa size hemen “glukagon” iğnesi yapılması gerekir. Glukagon, karaciğeri uyararak depo glukozun hemen kan damarlarına sevk edilmesini sağlayan bir hormondur. Hipoglisemide olduğu halde yutamayacak durumda, şuuru bulanık veya şuuru kapalı bir diyabet hastasına hemen Glukagon injeksiyonu yapılmalıdır. >> Tip 1 diyabetli her bireyin evinde, işinde ve çantasında son kullanım tarihini geçmemiş, bir adet kullanıma hazır glukagon iğnesi bulundurması ve yakınlarının bunun nasıl yapılacağını öğrenmesi şarttır. >> Glukagon kitlerinin son kullanım tarihini sık sık kontrol edin, miadı dolduğunda doktorunuzdan yeniden reçete istemeyi unutmayın. Bu arada çok hafif bir hipoglisemiyi geçirmek için aşırı miktarda şeker alırsanız kan şekerinizin gereksiz yere çok yükseleceğini de unutmamanız gerekir. 52 >> Hipogliseminin haberci belirtilerinin farkına varamama (Hypoglycemia unawareness): Uzun yıllardır tip 1 diyabeti olan, komplikasyonlu bazı hastalarda kan şekerinin düştüğünü haber veren belirtileri hissetme yeteneği kaybolur. Bu duruma “hipoglisemiden habersizlik” adı verilir. Tehlikeli bir durumdur, çünkü kişi kan şekerinin düştüğünün farkına varamaz. Kan şekeri ne kadar sık düşerse, böyle bir tablo ile karşılaşma olasılığı da artar. Burada iyi haber, hipoglisemi nöbetleri engellendiğinde, hasta birkaç hafta sonra hipogliseminin haberci belirtilerini tekrar hissetmeye başlar. >> Kan şekerinin aniden yükselmesi (Akut hiperglisemi): Fazla yemek yeme, her zamankinden farklı gıda tiplerini tüketme, yeteri kadar insülin yapmama, insülin dozlarını atlama ya da araya giren bir hastalık nedeniyle kan şekeri kısa sürede yükselebilir. 53 Aşağıda sıralanan şikayetleriniz varsa hipergliseminiz olabilir. Kan şekeriniz iki kez üst üste 250 mg/dL (13.9 mmol/L)’nin üzerinde ise idrarda strip ile keton bakmalısınız. Kan şekeriniz yüksek ve idrarda keton varsa egzersiz yapmayın. Keton miktarı az ise bol sıvı alarak ketonları atmaya çalışın. Hemen kan şekerinizi ölçün. >> Sık idrar etme Düzeltme dozuna rağmen kan şekeriniz 300 mg/dL (16.7 mmol/L)’nin üzerinde ise, hemen doktorunuzu arayın veya bir acil polikliniğe başvurun. >> Çok susama >> Bulanık görme >> Yorgunluk Araya giren pnömoni, kalp krizi ya da inme gibi ciddi sorunlar sırasında, bulantı ve kusma varsa veya gebelik sırasında kan şekeriniz 250 mg/dL’nin üzerine çıkmamışsa bile idrarda keton bakmanızda yarar vardır. >> Bulantı >> Huzursuzluk >> Acıkma Diyabetik ketoasidoz (Hiperglisemi ile birlikte idrarda keton bulunması): Hücreleriniz enerjiye aç ise, vücudunuz enerji temin etmek için yağları yakmaya başlar. Bu işlem sonucunda “keton” adı verilen toksik (zararlı) asitler açığa çıkar. >> Konsantre olamama Kan şekeriniz yükselmişse yemek ya da insülin tedavi planınızda değişiklik yapmanız gerekebilir. Kan glukoz düzeyi hedeflenen değerin çok üzerinde ise, belki de düzeltmek için ekstra insülin yapmanız gerekecektir. Düzeltme dozunu yapmak için ne kadar beklemeniz gerektiğini ve dozu nasıl hesaplayacağınızı doktorunuzdan sorup öğrenin. Eğer pompa kullanıyorsanız, doktorunuz pompa programında değişiklik yaptığında “insülin düzeltme faktörü”nü de yeniden belirleyecektir. Hipergliseminin belirli bir sebebi yoksa ve düzeltme dozuna rağmen devam ediyorsa, pompanın yerini değiştirmek gerekebilir. Diyabetik ketoasidozda belirti ve bulgular >> Bulantı >> Kusma >> Karın ağrısı >> Soluğun çürük meyve gibi kokması >> Hızlı ve derin soluk alma >> Akut kilo kaybı >> Halsizlik ve bitkinlik 54 55 Uzun dönem (kronik) komplikasyonlar Tip 1 diyabetin uzun süreli komplikasyonları zamanla ortaya çıkar. Tip 1 diyabet, ne kadar küçük yaşta gelişir ve kontrolsüz olursa, komplikasyon riski de o denli yükselir. Diyabet komplikasyonları yaşam kalitesini düşürebilir, hatta yaşam süresini kısaltabilir. >> Göz hasarı (Diyabetik retinopati): Diyabet, gözün ağ tabakası olan “retinada”ki kan damarlarında hasara sebep olabilir. Diyabetik retinopati adı verilen bu durum körlüğe neden olabilir. Diyabet ayrıca genç yaşta katarakt, glokom ve maküla ödemi gibi sorunlara da yol açabilir. >> Sinir hasarı (Diyabetik nöropati): Aşırı şeker yüksekliği, sinirleri besleyen ince kılcal damarların duvarlarını hasara uğratabilir. Bu sebeple özellikle ayaklarda uyuşma, karıncalanma, yanma veya ağrıya neden olabilir. Bu yakınmalar el ve ayak parmaklarının uclarından başlar ve giderek yukarıya doğru ilerler. Kan şekerinin kontrol edilememesi, ayaklarda hissizlik yapabilir. Mide-barsak sisteminin sinirleri etkilendiğinde bulantı, kusma, ishal veya kabızlık gibi sorunlara yol açabilir. Erkeklerde setleşme güçlüğü ortaya çıkabilir. 56 >> Böbrek hasarı (Diyabetik nefropati): Böbreklerimizde milyonlarca ince kılcal damar yumakları bulunur. Bu damar yumakları, vücudumuzun atık ürünlerini kandan filtre etmekle görevlidirler. Diyabet, bu nazik filtre sistemini bozabilir. Erken hasar döneminde idrarla atılan albumin miktarı artmaya başlar. İdrarda albumin artışı, “mikroalbuminüri” testi ile anlaşılabilir. Mikroalbuminüri, en güvenilir biçimde 24 saat boyunca biriktirilen idrarda ölçülebilir. Ayrıca sabah ilk idrarda ya da herhangi bir zamandaki spot idrarda bakılabilir. Bu dönemde kan şekeri kontrol altına alınabilirse, böbreklerdeki değişiklikler geriye dönebilir veya en azından ilerlemesi yavaşlar. Böbreğin ciddi hasarı sonucu, diyaliz veya böbrek nakli gerektiren böbrek yetersizliği ortaya çıkabilir. >> Kalp-damar hastalıkları: Diyabet, koroner arter hastalığı, kalp krizi, inme, damar sertliği, kan basıncı yüksekliği gibi çeşitli kalp-damar sorunlarına yakalanma riskini artırır. Diyabetlilerde kalp krizi geçirme riski, diyabeti olmayan, fakat daha önceden bir kez infarktüs geçirmiş bir kişideki ikinci kalp krizi riskine eşittir. Diyabetli kadınlarda da erkekler kadar kalp krizi riski vardır. Aslında tip 1 ya da tip 2 diyabetli insanların 2/3’ü kalp-damar hastalıklarından dolayı yaşamlarını yitirmektedir. Bazı hastalar göğüs ağrısı gibi tipik belirtileri olmaksızın da kalp krizi geçirebilir. Ayrıca, özellikle yaşlı diyabetlilerde “inme” riski artmıştır. >> Diyabetik ayak: Ayaklarımızdaki sinirlerin hasarına bağlı hissizlik ya da damar hasarı sonucu kan akımının azalması, çeşitli ayak sorunları açısından riski artırır. Tedavisi oldukça zahmetli ve zaman alıcı olan ayak ülserleri; sonunda ayak parmağı, ayak ya da bacağın kesilmesine (amputasyon) yol açabilir. 57 Tip 1 diyabetlinin öz bakımında dikkat edeceği diğer durumlar Osteoporoz (Kemik erimesi): Diyabet kemik mineral yoğunluğunu azaltır, osteopeni ve osteoporoz riskini artırabilir. >> Cilt ve ağız içi infeksiyonları: Diyabet, bakteri ve mantar infeksiyonları gibi, cilt hastalıklarına hassasiyeti artırır. Kadınlarda genital ve idrar yolu infeksiyonları sık görülür. Kontrolsüz diyabet ayrıca, özellikle diş bakımı ve ağız hijyenine dikkat etmeyen kişilerde diş eti infeksiyonları ile sorun yaratabilir. İşitme sorunları: Diyabetli insanlarda işitme sorunları sıklıkla görülebilir. Gebelik komplikasyonları: Yüksek kan şekeri, hem anne hem de bebek için tehlikeli olabilir. Kontrolsüz diyabet; düşük, ölü doğum ve doğumsal defektlere yol açabilir. Annede diyabetik ketoasidoz, retinopati, gebeliğe bağlı hipertansiyon ve pre-eklampsi riskini artırabilir. Bağışıklama (Aşılanma): Tip 1 diyabette kan şekeri yüksekliği bağışıklık sistemini zayıflatabilir. Dünya Sağlık Örgütü, T.C. Sağlık Bakanlığı, TEMD, ADA ve diğer uluslararası diyabet otoriteleri; diyabetli kişilerin her yıl sonbaharda mevsimsel grip, 10 yılda bir tetanoz ve yaşamboyu an azından bir kez pnömoni (zatürre) aşısı olmalarını önermektedir. Diş ve diş eti sorunlarından korunmak için: >> Her yemekten sonra dişlerinizi fırçalayın >> Günde 1 kez diş ipi ile dişlerinizin aralarını temizleyin Ayak bakımı: Diyabetik ayak ülserleri ve amputasyonlardan korunmak için ayak bakımınızı ihmal etmeyin. >> Yılda 2 kez diş hekiminize kontrole gidin >> Diş etlerinizde kanama, ağrı, kızarıklık, şişme olursa diş hekiminize başvurun. 58 59 >> Kan basıncı ve kolesterolünüzü kontrol ettirin. Yiyeceklerinizdeki tuzu azaltın, diyetisyenin önerileri doğrultusunda fazla yağlı gıdalardan kaçının, egzersizlerinizi ihmal etmeyin, doktorunuzun yazdığı ilaçları düzenli kullanın. Ayaklarınıza özen gösterin: >> Ayaklarınızı günde en az 1 kez ılık su ve asitsiz beyaz sabun ile yıkayın >> Özellikle parmak araları olmak üzere yumuşak bir havlu ile kurutun >> Ayak ve bacaklarınızın cildi kuru ise nemlendirici losyon kullanın >> Parmak aralarına nemlendirici sürmeyin >> Herhangi bir pişik, yara, kızarıklık, şişlik veya su toplanması gibi sorunlar açısından ayaklarınızı her gün kontrol edin >> Ayağınızda 2 günde iyileşmeyen yara görürseniz doktorunuza başvurun >> Uygun ayakkabı ve çorap kullanın >> Sigara içmeyin >> Kan şekerinizin kontrolde olmasını sağlayın >> Sigara kullanıyorsanız, bırakmak için doktorunuzdan yardım isteyin. Sigaranın; kalp krizi, ayak ya da bacak damarlarında daralma ve tıkanma, inme, böbrek hastalığı, bronşit, akciğer kanseri, erkeklerde mesane kanseri gibi sorunlara yakalanma riskini artırdığını unutmayın. Yapılan çalışmalar, sigara içen diyabetli kişilerde kalp-damar hastalıklarından ölüm riskinin, sigara içmeyen diyabetlilere göre 3 kat daha fazla olduğunu göstermiştir. >> Alkol kullanmayın: Zorunlu olarak kullanacaksanız fazla miktarda içmeyin (kadınsanız 1 içkiden, erkekseniz 2 içkiden fazlasını almayın). Alkolü yemekle birlikte almaya dikkat edin. Alkol aldıktan sonra hipoglisemi ya da hiperglisemi riskine karşı kan şekerinizi kontrol edin. >> Kilo almayın: Normal kiloda olan diyabetlilerde kan şekeri daha kolay kontrol altına alınabilir. Kilo vermeniz gerekiyorsa, bunu zamana yayarak doktor ve diyetisyen kontrolünde yapmaya çalışın. Kilo vermek için doktorunuza danışmadan insülin miktarını azaltmayın, insülin dozlarını atlamayın. İnsülini azaltarak kilo vermeye çalışmak son derece tehlikelidir, diyabetik ketoasidoza sebep olabilir. “Bulimia” (yemek yiyip kusma), “anoreksiya nevroza” (yememe hastalığı) gibi yeme bozukluğunuz varsa profesyonel yardım isteyin, psikolojik destek alın. >> Stresle başa çıkmayı öğrenin: Stresin insülin etkisini azaltacağını unutmayın. 60 61 Diyabetli bir kişi olarak sağlığımı korumak için yapmam gerekenler nelerdir? Stresten korunmak için: Diyet uzmanınızın hazırladığı beslenme programına uyun. Her gün en az 30 dakika orta şiddette egzersiz yapın (örneğin tempolu yürüyün). Size uygun olan egzersizleri öğrenmek için doktorunuza danışın. İlaçlarınızı doktorunuzun önerdiği şekilde alın. Her gün kan şekerinizi ölçün. Ölçümlerinizi kaydedin. Ayaklarınızda çatlak, nasır, iltihap, yara, şişme, kızarıklık ve tırnak batması olup olmadığını her gün kontrol edin. Dişlerinizi düzenli olarak fırçalayın ve diş ipi kullanın. Kan basıncınızı ve kan yağlarınızı kontrol altında tutun. Sigara içmeyin. >> Her zaman pozitif olun. >> Diyabetiniz ile barışık olun, diyabet bakımını bir ayakbağı olarak görmeyin. >> Önceliklerinizi belirleyin, ayrıntılara takılmayın. >> Relaksasyon (gevşeme) tekniklerini öğrenin, meditasyon yararlı olabilir. >> Kan şekeri kontrolünüzü ihmal etmeyin. >> Yeteri kadar uyuyun. 62 63 Meşrutiyet Cad. Alibey Apt. 29/12 Kızılay, Ankara Tel: 0312 425 20 72 Faks: 0312 425 20 98 TEMD Diabetes Mellitus Çalışma ve Eğitim Grubu tarafından hazırlanmışır. Ekim 2011 / İSTANBUL
