Akciğer Kanseri Senaryoları

advertisement
Erken Emeklilik
• Postacı Mehmet bey emeklilik süresinin
dolmasına rağmen çalışıyordu.
• Son bir aydır günlük dağıtım işi ona zor gelmeye
başlamıştı.
• Otuz yıldır günde bir paket içtiği sigara nedeniyle
3 yıldır sabahları öksürük yakınmaları oluyordu.
• Bihassa kış aylarında sabah öksürüklerine
balgamda eklenmişti.
• Evlerini karış karış tanıdığı bu mahalleyi artık
eski hızıyla gezemiyordu.
Erken Emeklilik
• Geçen hafta sabah balgamında çizgi
şeklinde kan gelmişti.
• Sigara nedeniyle kanın boğazından
geldiğini tahmin ediyordu.
• Rejim yapmamasına rağmen bir aydır
birkaç kilo vemişti.
• Dikkatli düşününce sabahları olan
öksürüğü yürüyüş sırasında gündüzde
gelmeye başlamıştı.
Erken Emeklilik
• Öksürük sırasında dinlenme ihtiyacı
duyuyordu.
• Bunu düşününce 15 gündür göğsünde
künt bir ağrı olduğu aklına geldi.
• Geçen hafta uykudan öksürük ve
hırlamalarla uyanmıştı.
• Ancak yarım saatte kendine gelebilmişti.
Erken Emeklilik
• Çalışmayı çok seven Mehmet beyin
vucudu acaba emekli olmakmı istiyordu.
• Birden doktora gitmesi gerektiği fikri
beyninde canlandı.
• Geçen akşam dizide seyrettiği adam
aklına geldi.
• Onu acilen hastaneye kaldırmışlardı.
• Evet evet kesin doktora gitmeliyim dedi.
Erken Emeklilik
• Sizce Mehmet bey doktora gitmelimidir?
• Mehmet beyin yakınmaları size neleri
düşündürüyor?
• Bu düşündüklerinizi kanıtlamak için ne gibi
tıbbi yaklaşımlar planlarsınız?
Erken Emeklilik
• Doktor Esra hanım Mehmet beyin
yakınmalarını dinledi.
• Sonra onu muayene etti.
• Mehmet beye boyun ve koltuk altındaki
şişlikleri farkedip farketmediğini sordu.
• Muayene bittikten sonra Mehmet beye bir
takım tetkikler yapması gerektiğini söyledi.
Erken Emeklilik
• Doktor Esra hanım Mehmet beyin anamnez ve
fizik muayene bulgularını düşündü;
–
–
–
–
–
–
Otuz paket yıl sigara içiyor,
Üç yıldır kış aylarında öksürük balgam yakınması var.
Son bir ayda 3 kg kaybı var.
Bir hafta önce hemoptizi öyküsü var.
Onbeş gündür sol yarıgöğüste künt bir ağrısı var.
Bir aydır efordispnesi var.
Erken Emeklilik
– Ateş: 37 derece, Nabız 80/dak, Solunum
sayısı:16/ dak,
– Halsiz görünümde idi.
– Sol göz kapağı küçülmüş, göz bebeği
daralmıştı. Yüzün sol tarafında kuruluk vardı.
– Sol supraklavikulada ve sol aksillada 5-10 mm
boyutlarında muhtelif lenf bezleri vardı.
Erken Emeklilik
– İki taraflı meme dokusunda artış vardı.
– Akciğerlerde dinlemekle iki taraflı yaygın raller
duyuluyordu. Solda interskapuler bögede
lokalize ronküs duyuluyordu.
– Karaciğer 3 cm ele geliyordu.
– Parmaklarda çomaklaşma vardı.
Erken Emeklilik
• Doktor hanımın anamnez ve fizik muayene
bulguları size neleri düşündürüyor?
• Tanı için hangi tetkikleri planlarsınız?
AKCİĞER KANSERİ
Tanı
AKCİĞER KANSERİ ŞÜPHESİ
Akciğer Grafisi
BT
Periferik tümör
Santral tümör
Rezolüsyonu gecikmiş pnömoni
Hemoptizi
Seçenekler
Perkütanöz ince-iğne aspiarasyonu
Bronkoskopi
Video-assisted torakoskopi
Torakotomi
Seçenekler
Balgam sitolojisi
Bronkoskopi
Perkütanöz ince-iğne aspiarasyonu
Torakotomi
Ginsberg RJ, et al. Cancer: Principles & Practice of Oncology. 5th ed. 1997;858-911.
Akciğer kanseri - Doku Tanısı
• Radyoloji
• Balgam sitolojisi (~50% FN)
• Bronkoskopi:
–% 90 endobronşiyal lezyonlar
–%50 periferik lezyonlar
• BT - ince iğne sitolojisi > % 80 malign
lezyonlar
• Torasentez ve plevra biyopsisi
Bronş Kanseri Sınıflandırması
Küçük hücreli dışı akciğer kanseri
(KHDAK) (%70-75)
1.
1.
2.
3.
2.
3.
Yassı hücreli kanser (%30)
Adenokanser (%30)
Büyük hücreli kanser (%15)
Küçük hücreli akciğer kanseri (KHAK)
(%25)
Kombine (%10)
HORNER SENDROMU
ÇOMAK PARMAK
ÇOMAK PARMAK
Pulmoner Tümörler
Benign
• Hamartomalar
Malign
• Metastaz
• Primer
– Bronş kanseri
– Bronşiyal Karsinoid
– Plevral
Mezotelyoma
OLGU 1
• 57 yaşında erkek, 3 aydır sağ
kola yayılan göğüs ağrısı, 1 aydır
ses kısıklığı, son bir ayda 5 kilo
zayıflamış
• 80 paket/yıl sigara
• Penisilin allerjisi
OLGU 1
• Fizik inceleme; zayıf, kaşektik görünümlü
erkek hasta,
• Göğüs muayenesinde kalp seslerinin
derinden gelmesi dışında patolojik bulgu yok,
• Çomak parmak mevcut,
• SFT normal; FVC 4.81 L (beklenenin %125’i)
ve FEV1 3.37 L (beklenenin %118’i).
• Kan gazları normal.
Transbronşiyal iğne aspirasyon sitolojisi KHDAK tanısı vermiş
OLGU 2
57 yaşında kadın hasta, 4 yıldır sağ kürek kemiğinden
memeye vuran batıcı tarzda ağrı yakınması mevcut.
Ağrı giderek artmış ve son 1-1,5 yıldır çok kötüleşmiş.
Sağ elini kullandığında ya da uzun süre oturduğunda
ağrısı artıyormuş. Geceleri de yakınması çoğalıyormuş.
Sıcak ve soğuk uygulamalarından kısmen yarar
görüyormuş.
İştahı azalmış ve son 2 ayda 10kg kadar zayıflamış.
Unutkanlık ve sosyal aktivitelerden geri çekilme
tanımlanıyor. Kolay yorulma ve egzersiz dispnesinden
yakınıyor. Kronik öksürük ve balgam mevcut.
OLGU 2
• Fizik inceleme; zayıf, solunum sesleri iki taraflı derinden
geliyor, sırtta palpasyonda ağrı mevcut. T2-T5
dermatomlarına uyan kısımda iğne batırma ve hafif
dokunmada his kaybı var. Kullandığı ilaçlar; ranitidine
HCl, gemfibrozil tablet, diflunisal, doxepin HCl, ve
amitriptyline HCl.
Özgeçmiş; KOAH, periferik vasküler hastalık ve
kladikasyo, yüksek kolesterol, tonsillektomi, ve
histerektomi.
Günde 1-2 paket sigara içiyor, 40 yıl boyunca günde 2-3
paket sigara içmiş. 16 yıl öncesine kadar alkol de
kullanırmış.
Laboratuvar sonuçları normal, FOB normal, biyopsi
sonuçları tanısal değil
OLGU 3
• 74 yaşında erkek, ısrar edici sağ alt lob
pnömonisi ve plevral sıvı yakınması ile geliyor.
Gece terlemeleri, dispne ve iştah kaybı
tanımlıyor, son 1 yıl içerisinde 25-30 kg
zayıflamış. Bir litre sıvı alınmış, sitoloji negatif.
• Özgeçmiş; diabet ve amfizemi mevcut.
Kullandığı ilaçlar, 20 mg prednizon, 0.25 mg
digoxin, aspirin, potasyum, furosemide ve
terazosin HCl.
• Beş yıldır sigara içmiyor, 55 yıl 2-3 paket/gün
kullanmış, evli ve çiftçilik yapıyor.
OLGU 3
• Fizik inceleme; sağ supraklavikular lenf
nodu mevcut. İnce iğne aspirasyonu
metastatik KHDAK olarak geldi. Sağ alt
tarafta akciğer sesleri alınmıyor ve
perküsyonda matite mevcut.
OLGU 4
• 44 yaşında kadın, sırt ağrısı, dispne, hemoptizi
ve son 3 haftada yaklaşık 5 kg zayıflama
tanımlıyor. 27 paket/yıl sigara öyküsü mevcut.
Halen 1 paket/gün sigara kullanıyor.
• Ebeveynleri kanserden ölmüş. Altı kardeşinden
dördünü akciğer kanserinden kaybetmiş.
• Fizik inceleme; kaşektik, supraklavikular
adenopatisi mevcut. Hepatomegali ve sağ üst
kadranda abdominal kütle var. Sırt ve göğüsde
spider anjiomaları izleniyor.
Transtorakal iğne aspirasyonu ;adenokanser
OLGU 5
• 62 yaşında kadın, akciğer grafisinde tesadüfen
saptanan nodülü mevcut. Sağ üst lob
alanlarında kalsifikasyon içermeyen 1 cm.lik
lezyon izleniyor. İki yıldır sigara içmiyor, 60
paket/yıl sigara öyküsü var.
Özgeçmiş; 1,5 yıl önce akut myokard infarktüsü
geçirmiş, koroner bypass yapılmış. Diabeti
mevcut. Kullandığı ilaçlar; aspirin, propranolol
HCl, ve nifedipine.
Sağ üst lob materyalinde tümör dokusu izleniyor. Gri-beyaz alanlar
müsine ait görünüm. Tanı; adenokanser
Dört yıl sonraki filmleri normal izleniyor
OLGU 6
• 56 yaşında erkek, üç haftadır prodüktif
öksürük, çabuk yorulma, sağ alt
ekstremitede kuvvet kaybı ve subfebril
ateş yakınması mevcut, 40 paket/yıl sigara
kullanmış.
• Özgeçmiş; rektal fissür operasyonu,
burnun sağ tarafında bazal hücreli kanser
öyküsü var.
OLGU 6
• Fizik inceleme; sağ bazalde akciğer sesleri
azalmış, sağ üst ve alt ekstremitede
kuvvet +4/5 iken solda 5/5. Sağ ayakta 3-4
vuruşluk klonus söz konusu.
• SFT’de FVC of 3.74 L (beklenenin %84’ü)
ve FEV1 1.46 L (beklenenin %45’i). Kan
gazlarında PO2 60 mmHg, PCO2 34
mmHg, ve pH 7.44.
FOB tanı vermedi, evre hastalık
nedeni ile beyin ışınlaması aldı.
OLGU 7
• 71 yaşında erkek, 3 aydır süren grip
benzeri yakınmalar ve öksürük. 30
paket/yıl sigara öyküsü var 12 yıl önce
bırakmış.
• Fizik inceleme, normal.
• FOB; nonspesifik değişiklikler, biyopsiler
tanısal değil.
• Mediastinoskopi tanısal değil.
Sağ torakotomide ösefagusa komşu büyük lemf nodu topluluğu
saptanmış, alınan biyopsi adenokanser olarak gelmiş.
Yan akciğer grafisinin önemi
TRANSTORAKAL İĞNE
ASPİRASYON BİYOPSİSİ
Kötü diferansiye adenokanser
Aynı olgunun dört yıl sonraki görünümü
OLGU 8
• 55 yaşında kadın çabuk yorulma, egzersiz
dispnesi, ısrar eden kuru öksürük
yakınmaları var. 60 paket/yıl sigara öyküsü
mevcut, halen yarım paket/gün sigara
içiyor. Kullandığı ilaçlar; kronik artrit için 6
aspirin/gün ve vitamin. Özgeçmişinde
asbest maruziyeti tanımlıyor. Göğüs
grafilerinde bununla ilgili değişiklikler söz
konusu. Altı ay önce şiddetli ÜSYE
geçirmiş.
OLGU 8
• Fizik inceleme; Normal
• Akciğer grafisinde, AP pencereyi silen
büyük suprahilar dansite izleniyor.
Daha önceden de tespit edilen
bilateral plevral kalınlaşma ve
kalsifikasyon sözkonusu,
kalınlaşmada hafif artış not ediliyor.
OLGU 8
• FOB; Sol üst lob bronşunu tıkayan
düzgün, pembe renkte, vaskülarize lezyon
mevcut. Bu görünüm bronşiyal karsinoid
ile uyumlu olarak tanımlanıyor.
• Hastaya sol posterolateral torakotomi
uygulanıyor. Rezeksiyon materyali
karsinoid olarak geliyor.
Akciğer Kanseri: İnsidans
• Yıllık 173,770 yeni olgu (2004 istatistikleri)
• Yıllık 160,440 ölüm (2004 istatistikleri)
• Prostat, meme ve kolorektal kanser
toplamından daha çok akciğer kanserinden
ölüm söz konusu
• Sigara içimiyle yakından ilişkili
• Erkeklerde sıklığı öldürücülüğü azalırken
kadınlarda artmaya devam etmektedir
Kadınlarda Akciğer Kanseri
• İnsidans (2004’de 80,660 yeni olgu)
• Tüm yeni kanser olgularının %12’si
• 1974 ve 1994 yılları arasında ölüm %150
oranında artmış (2004’de 68,510)
• Meme, over ve uterus kanser toplamından
daha çok akciğer kanserinden ölüm söz
konusu
• Kadınlar tütüne daha hassaslar- aynı
sigara alışkanlıklarına sahip erkeklere
oranla kadınlarda 1,5 kez daha fazla
akciğer kanseri gelişiyor
Akciğer Kanseri: Sigara
• Sigara akciğer kanserinin en önemli nedeni
• Akciğer kanserlerinin %87’si sigara ile ilişkili
• Sigara-Risk ilişkisi:
– İçilen miktar (paket yıl # sigara/gün x # yıl)
– Sigaraya başlama yaşı
– Sigaranın cinsi (katran/nikotin içeriği, filtre)
– İnhalasyon derinliği
– Cinsiyet
Akciğer Kanseri: Tarama?
• Tarama testlerinin kanıtlanmış üstünlüğü
yok
• Tanıda sıklıkla akciğer grafisinden
yararlanılır
• Klinik çalışmalar:
– Düşük doz spiral toraks BT
– Balgam analizi
– Düz akciğer grafisi
KLİNİK
Yerleşimine Göre Bronş
Kanserleri
• Santral yerleşim; Büyük havayolu veya
mediastene yerleşim
• Periferik yerleşim; Küçük havayollarının
distaline yerleşim
KLİNİK
Semptom oluşturma yolları
• Lokal olarak büyümesine bağlı
• Metastazlara bağlı
• Paraneoplastik belirtiler
Santral havayolu-lokal
– öksürük
– dispne
– hemoptizi
– tekrarlayan infeksiyonlar
– lokalize amfizem
– atelektazi
Periferik havayolu-lokal
– öksürük
– dispne
– hemoptizi
– büyük infeksiyonlar, abse
– yan ağrısı
– plevral sıvı, kan, hava
Santral mediastinal-lokal
Ösefagus basısı  disfaji
Trakeal bası  stridor, tiraj
Lemfatik obstrüksion  plevral sıvı
Vasküler obstrüksiyon  VKS sendromu
Perikardiyal/kardiyak uzanım  sıvı,
tamponad, aritmi, yetmezlik
Mediastinal-sinir ağı
• Laringeal sinir paralizisi  ses kısıklığı
• Semptomatik sinir paralizisi  Horner
sendromu
• Servikal/torasik sinir invazyonu  Pancoast
sendromu
• Frenik sinir invazyonu  hıçkırık, diyafram
felci
• Medulla spinalis tutulumu  nörolojik belirti
Akciğer Kanseri: Metastatik
• Uzak metastazlara bağlı semptomlar
– ağrı
– organa-özgü
• Genel Semptomlar
– kilo kaybı
– yorgunluk
Akciğer Kanseri: Metastatik
Alanlar
•
•
•
•
•
•
Lemf nodları
Beyin
Kemikler
Karaciğer
Akciğer/plevra
Adrenal bez
Akciğer Kanseri:
Paraneoplastik Sendromlar
• Küçük Hücreli Dışı Akciğer Kanseri
– hiperkalsemi
– iskelet-bağ dokusu sendromlar
• Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
– uygunsuz ADH salınımı
– ektopik ACTH sekresyonu
– nörolojik/myopatik sendromlar
Akciğer Kanseri: Tanı
• Hikaye ve Fizik inceleme
• Diagnostik testler
– Göğüs grafisi
– Biopsi (bronkoskopi, iğne biopsisi, cerrahi)
• Evreleme testleri
–
–
–
–
BT göğüs/abdomen
Kemik sintigrafisi
Kemik iliği aspirasyonu
PET scan
Akciğer Kanseri: Prognostik
Faktörler
• Tanı sırasında evre
• Performans durumu
Küçük Hücreli DışıAkciğer
Kanseri (KHDAK)
• Tüm akciğer kanserlerinin %80’i
• Erken evrelerde sağkalım çok daha
iyi
NSCLC: TNM evreleme
Evre Ia
T1 N0
Ib
T2
IIa T1
IIb T2
T3
IIIa
IIIb
M0
N0
N1
N1
N0-1
T1-3
N1
Any T4 any N3
M0
M0
M0
M0
M0
M0
IV Any M1
T = tümör size (T1< 3cm,T2 >3cm + atelectasis), tümör site ( T3
extension to pleura, chest wall, pericardium or total atelectasis) , local
involvement
(T 4 invasion of mediastinum or pleural effusion);
N = lymph node spread N1 bronchopulmonary, N2 (ipsilateral
mediastinal) and N3 (contralateral or supraclavicular);
NSCLC: Treatment
• Cerrahi
– Mediastinoscopy
– Video-assisted Thoracoscopy (VAT)
– Thoracotomy: Lobectomy. Pneumonectomy
• Radiation
– External Beam
– Brachytherapy
NSCLC: Treatment
• Chemotherapy
– Standard
• Cisplatin, Carboplatin
• Newer agents: Gemcitabine, Paclitaxel,
Docetaxel, Vinorelbine, Irinotecan used
alone and in combination
KHDAK: Evreye göre Tedavi
Evre
Tanım
Tedavi Opsiyonları
Evre I a/b
Tümör sadece akciğer ile sınırlı
Cerrahi
Evre II a/b
Tümör akciğer içi lemflere
yayılmış
Cerrahi
Evre III a
Tümör trakeal alandaki lemflere
yayılmış, göğüs duvarı ve
diyafragma tutulumu olabilir
Kemoterapi sonrası
radyasyon veya cerrahi
Evre III b
Tümör karşı taraf ya da
boyundaki lemf nodlarına
yayılmış
Kombine kemoterapi ve
radyasyon
Evre IV
Tümör göğüs dışına taşmış
Kemoterapi ve/veya palyatif
(bakım) tedavisi
KHDAK: Tedavi Sonuçları
Evre
I
II
IIIa
IIIb
IV
5-Yıl Sağkalım
%60-80
%40-50
%25-30
% 5-10
< %1
NSCLC: Research
• Chemotherapy/Biotherapy
– New agents
– Novel therapies
• Radiation
– Dosing and scheduling
– New techniques
• Multimodality
– Early evre and locally advanced disease
– Refining therapies
Küçük Hücreli Akciğer Kanseri
(SCLC)
• Most aggressive akciğer kanseri
• Responsive to kemoterapiand radiation
but recurrence rate is high even in early
evre
SCLC: Cell Types
• Oat Cell
• Intermediate
• Combined
SCLC: evreleme
• Limited Evre
Defined as tümör involvement of one lung, the
mediastinum and ipsilateral and/or contralateral
supraclavicular lymph nodes or disease that can be
encompassed in a single radiotherapy port.
• Extensive Evre
Defined as tümör that has spread beyond one lung,
mediastinum, and supraclavicular lymph nodes.
Common distant sites of metastases are the
adrenals, bone, liver, bone marrow, and brain.
SCLC: Treatment
• Limited Disease
– Chemotherapy
– Concomitant Radiation
– Prophylactic Cranial Irradiation
• Extensive Disease
– Chemotherapy
– Palliative radiation
SCLC: Treatment
• Chemotherapy:
– Most commonly used initial regimen:
Cisplatin or Carboplatin plus Etoposide x 46 cycles
– Newer agents under evaluation:
Topotecan, Paclitaxel, Docetaxel,
Irinotecan, Gemcitabine
SCLC: TedaviOutcomes
• Limited Disease
– median survival
– 5-year survival
18 - 20 months
10%
• Extensive Disease
– median survival
– 5-year survival
10 - 12 months
1 - 2%
SCLC: Research
Goal: To improve disease-free interval and
length of survival
•
•
•
•
New agents
Vaccines
Radiation schedules
Prophylactic Cranial Irradiation
Advanced Akciğer Kanseri:
Supportive Care
• TedaviModalities for Palliation
– Chemotherapy
– Radiation
• Symptom Management
– Dyspnea
– Fatigue
– Pain
Dyspnea Management
• Assessment
• Activity planning
• Medications
– Corticosteroids
– Opioids
– Oxygen therapy
• Non-traditional/investigational therapies
– Acupuncture
– Massage
– Exercise
Fatigue Management
•
•
•
•
•
•
Assessment
Activity Planning
Exercise
Sleep aids
Stimulants
Anemia management
– Iron supplements
– Epoetin alfa
Pain Management
• Assessment
• Medications:
– Opioids
– NSAIDS
– Corticosteroids
• Nonpharmacologic Interventions:
–
–
–
–
Heat/cold
Topical agents
Massage
Behavioral Therapy
Akciğer Kanseri:
Conclusions
• Smoking cessation is essential for prevention
of akciğer kanseri.
• New screening tools offer promise for
detection of early lung tümörs.
• Clinical trials are testing promising new
treatments.
• New treatments offer improved efficacy and
fewer side effects.
• Tedavican palliate symptoms and improve
quality of life.
•
•
S.R. is a 53 year old man referred to the clinic for evaluation of a left lower lung
mass. Two years ago he was diagnosed with primary head and neck tonsillar
carcinoma with local extension treated by modified radical neck dissection. Currently,
he has a cough with intermittent hemoptysis that has persisted for the last two
months. He also complains of aching in his wrists, ankles, and hands. He has an 18
lb weight loss over the past 2 months without anorexia. He denies any change of
voice, fever, chills, night sweats or vomiting. His past medical history is significant for
intravenous heroin abuse until 6 years ago, and a positive tuberculin skin test 5 years
ago. Acetaminophen is his only current medication. He currently smokes one pack
per day and has a 40 pack year smoking history.
Physical examination revealed middle age man in mild discomfort. His vital signs
included a pulse of 92, blood pressure of 95/60, respiratory rate of 14, and a weight
of 56 kg. The HEENT examination revealed changes consistent with his prior neck
dissection. He had no cervical or supraclavicular lymphadenopathy. Cardiac exam
revealed a regular rate and rhythm without murmurs or gallops. The lungs were clear
to auscultation and percussion. Abdominal exam revealed no organomegaly.
Examination of the extremities found no edema, but there was clubbing bilaterally in
his hands and feet with periungual hyperemia. He also had tenderness bilaterally
over the distal radius and ulna, and anterior tibia. Neurologic examination was intact
and nonfocal.
The bone scan demonstrating areas
of increased radiotracer localization
along the left ulna, both femurs and
both tibias. Pathology diagnosed
large cell carcinoma
bronkoalveoler
Download