Tip 1 DM ve ketoasidozda düşük tiamin düzeyleri
advertisement
Low Thiamine Levels in Children With Type 1 Diabetes and Diabetic Ketoacidosis: A Pilot Study • DKA diyabetli çocuklar arasında yaygın bir problem ve ÇYB a yatışlarda önemli sebeplerden biri. • İnsülin eksikliği veya direnci; hiperglisemi, osmotik diürez, ketozis ve metabolik asidoza neden olmaktadır. • Bu asidoz ağır olabilir ve SSS dahil olmak üzere ciddi organ disfonksiyonlarına neden olabilir. • Hiperglisemi ve dehidratasyonun neden olduğu hiperosmolarite, hastaları beyin ödemi açısından riskli hale getirmektedir • Beyin ödemi, DKA hastalarında en çok korkulan komplikasyonlardan biri olup yüksek mortaliteye sahip. • Tiamin suda çözünen bir vitamin olup glikoz metabolizmasında kofaktör olarak önemli bir yere sahiptir. • Suda çözünen bir vitamin olduğu için depoları düşüktür. • Bu yüzden yetersiz alım, kayıp veya hastalık durumlarında artmış Tiamin kullanımı hızlı bir şekilde Tiamin eksikliğine neden olabilmektedir. • Yeterli Tiamin olmazsa, Tiamin bağımlı enzimler çalışmaz. • Bu durum hiperglisemiye ve laktik asidozun derinleşmesine neden olabilir. • Tiaminin kofaktörü olduğu Alfa-ketoglutarat enziminin disfonksiyonu sonucu Alaninde artış, glutamat, asetilkolin ve gama-amino butirik asit seviyesinde azalma olur ki bunların hepsi ensefalopatiyle ilişkilidir. • Bu nedenle akut Tiamin eksikliğinde ensefalopati ve insüline cevap vermeyen hiperglisemi görülebilir. • DKA tedavisinde insülin ve glikoz içeren solüsyonların kullanımı Tiamin kullanımını hızlı bir şekilde arttırarak Tiamin depoları düşük olan hastalarda akut Tiamin eksikliğine zemin hazırlayabilir. • Bu çalışmada DKA tanısıyla yoğun bakıma yatışı olan tip 1 Diyabetli hastalarda Tiamin eksikliğinin prevalansı araştırıldı. • Çalışmada yaşları 2-18 arasında değişen, Nisan 2010 ve Eylül 2011 yılları arasında DKA tedavisi için Michigan Çocuk Hastanesi ÇYBÜ ne yatan hastalar kullanıldı. Materyal ve Metod • DKA tanısı alan, yoğun bakım ihtiyacı olan ve insülin infüzyonu henüz başlamamış hastalar çalışmada yer aldı. • Hastalar acildeyken rutin laboratuar kanlarına ek olarak her hastadan 2ml çalışma kanı alındı. • Tüm hastalar DKA tedavi protokolüne göre tedavi edildi ki bunlar: 1500cc/m2 + vücut ağırlığının %5 i kadar SF, KŞ<300mg/dl olunca SF e dekstroz eklendi. K <5 olunca K eklendi, 0.1U/kg/sa IV insülin başlandı. Saatlik KŞ kontrolü, ph>7.2 olana kadar saatlik KG kontrolü yapıldı, serum elektrolitleri, osmolalite ve aseton seviyeleri 4 saatte bir kontrol edildi. • Tiamin düzeyleri için insülin infüzyonundan hemen önce ve insülin tedavisinin başlangıcından 8 saat sonra kan örnekleri alındı. • Tiamin düzeyleri HPLC (high-performance liquid chromatography) yöntemiyle ölçüldü. Tiamin eksikliği kanda <70 nmol/L olarak kabul edildi. Hastaların nörolojik durumu GKS ile değerlendirildi. 8 saatlik insülin infüzyonu alan ya da insülin infüzyonu ihtiyacı kalmayan hastalar çalışmayı tamamlamış sayıldı. Sonuçlar • Çalışmada 22 hasta yer aldı. Bunların insülin infüzyonundan önce 21 tanesinden, 8 saatlik insülin infüzyonu sonrası da 20 tanesinden Tiamin düzeyleri için kan alındı. • Hastaların ortalama yaşı 13.7. Ortalama tip 1 Diayabet tanı süresi 5.1 yıl • İlk numunelerde ortalama Tiamin düzeyi 97.5 nmol/L. 21 hastanın 5 inde (%24) insülin tedavisi öncesi Tiamin eksikliği saptandı. • 8 saatlik insülin tedavisinden sonra ortalama Tiamin düzeyi 76.3 nmol/L ye düştü. 20 hastadan 7 sinde (%35) 8 saatlik insülin infüzyonu sonrası Tiamin eksikliği görüldü. • Başta Tiamin eksikliği olan 5 hastadan 4 ünde 8 saatlik insülin tedavisi sonrası Tiamin eksikliği devam etti. Beşinci hastanın Tiamin düzeyi çok değişmemekle birlikte 68 den 72 nmol/L ye çıktı. • 8 saatlik insülin tedavisi sonrası 20 hastadan 3 ünde Tiamin eksikliği gelişti. • Çalışmada ki hastaların %65 inin Tiamin seviyelerinde ortalama 10 nmol/L lik düşüş yaşandı. • Hastalar ortalama 20.3 ml/kg dan hidrate edildi ve hepsine aynı rehidratasyon protokolü uygulandı. • Tiamin düzeyi ile ilk gelişteki glikoz, kan pH, aseton, HgbA1c ve laktat düzeyleri arasında ilişki saptanmadı. • Ek olarak, Tiamin düzeyleriyle hastalık yaşı, ensefalopati veya hiperglisemiyi düzeltmek için gereken insülin dozu arasında da korelasyon görülmedi. • GKS<14 olan hastalar ensefalopatisi varmış kabul edildi. 6 hastanın (%29) ilk gelişte GKS<14 tü. • 8 saatlik insülin infüzyonundan sonra hiçbir hastada ensefalopati görülmedi. Hiçbir hastada beyin ödemiyle ilgili bulgu yoktu. Tartışma • Akut Tiamin eksikliği çok iyi tanımlanmamış olup sıklıkla, laktik asidozla giden akut ensefalopati ve hiperglisemiyle giden insülin direnciyle ilişkilendirilmektedir. • • • • • • • • Tiamin eksikliği için risk faktörleri arasında; Alkolizm Yeterli vitamin desteği içermeyen TPN Kronik diyaliz Yüksek refine karbonhidrat içeren diyet Refeeding sendromu DM gibi nedenler yer almakta.. • Çalışmada ilk gelişte hastaların %24 ünde Tiamin eksikliği vardı. Benzer şekilde DKA lı erişkinlerle ilgili raporlanan çalışmada %25 hastada Tiamin eksikliği vardı ve o çalışmada Tiamin eksikliğiyle laktik asidoz arasında negatif korelasyon saptandı. Belki de çalışmamızdaki hasta sayısının az olmasından dolayı bizim çalışmamızda bu korelasyon görülmedi. • 8 saatlik insülin tedavisi sonrası %35 hastada Tiamin eksikliği görüldü. • Tiamin seviyelerinde ki bu azalma insülin ve dekstroz infüzyonu sonrası artmış karbonhidrat oksidasyonuna bağlı artmış Tiamin kullanımından dolayı olabilir. • Glikoz metabolizmasında ki rolünden dolayı Tiamin eksikliği insülin direnciyle de ilişkili olabilir. • Tiamin yokluğunda, fizyolojik insülin düzeylerine rağmen glikoz metabolizması yetersiz oluyor. • DKA da metabolik asidozun düzelmesi ketoasitlerin metabolizmasına bağlı, bu da yeterli insülin seviyesi ve glikoz kullanımına bağlıdır. • Bu yüzden Tiamin eksikliği persiste eden ketoasidoza da neden olabilir. Bu çalışmada hiçbir hastada ısrarcı ketoasidoz ya da hiperglisemi görülmedi • Bu hastalarda vitamin desteği faydalı olabilir, kaldı ki erişkinlerde yapılan çalışmalar tiamin desteğinin dislipidemi, diabetik nefropati, nöropati ve retinopatiyi engellediği gösterilmiştir Sonuç • Tiamin eksikliği DKA lı çocuklarda yaygın bir durum. • İnsülin tedavisi ve hipovoleminin düzeltilmesi serum Tiamin düzeylerinin daha da düşmesine neden olabilir. Sonuç • Uygun tedaviye rağmen düzelmeyen laktik asidozu olan, artan insülin gereksinimi olan ve düzelmeyen ensefalopatisi olan hastalarda Tiamin eksikliği akla gelmelidir.
