Kalsiyum Kanal Bloker Zehirlenmeleri ER M A N lüm ü D Kitap Bö Ferhat Çağıran, Mehmet Üstündağ GİRİŞ: • Kalsiyumkanalblokerleri(KKB),hipertansiyon,angina pectoris ve supraventriküler taşikardi tedavisinde çokyaygınkullanılankardiyovaskülerbirilaçgrubudur. • Dahaazsıklıklamigrentipibaşağrılarınınproflaktik tedavisi,raynaundhastalığı’nınnedenolduğuarteryel vazospazm,özefagusspazmıvepulmonerhipertansiyondakullanılmaktadır. • KKBilezehirlenmeleristemliolabileceğigibikazayoluylayaşlıhipertansifhastalarınilaçalımınıgüniçinde unutuptekrarlayandozlardaalmalarınabağlıolarakda ortayaçıkabilir. • Son50yılabakıldığındareçeteedilmişilaçlararasındazehirlenmeyebağlıölümlerdeikincisıradaKKB’ler bulunmaktadır. • Zamanındatanınıptedaviedilmezseönemliderecedemortalitevemorbiditesivardır. FARMAKOLOJİ: • Hücre içi kalsiyum; düz kas kasılması, kalp kası kasılmasıvesinoatriyalhücrelerinatımüretebilmesiiçin birinciluyarandır. • KKB’lerin temel etki mekanizması damar düz kası DOI: 10.4328/DERMAN.4146 Received: 26.11.2015 Accepted: 30.12.2015 Published Online: 04.01.2016 Corresponding Author: Mehmet Üstündağ, Acil Tıp ABD, Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi, Diyarbakır, Türkiye. E-Mail: [email protected], [email protected] Derman Tıbbi Yayıncılık 1 Derman Tıbbi Yayıncılık 379 vekalpkasıhücremembranındavoltajabağımlıL-tipi kalsiyumkanallarınıinhibeederekdamardüzkashücresinevekalpkasıhücresinekalsiyumgirişiniazaltaraksitozolikkalsiyumdüzeyinindüşmesidir. • KKB’lerin düz kas hücresindeki etkisi venöz yatağa görearteriyelduvardaçokdahafazladır.Arteriyeldilatasyon sonucu periferik direncin azalması KKB’lerin antianjinalveantihipertansifetkimekanizmalarıdır. • Myokard üzerine etkileri sonucunda negatif inotropik,kronotropik,dromotropiketkilerivardır. • Klinikolaraksinoatrialveatrioventrikülernodudepreseettiğindenkalphızınıyavaşlatır.Kalsiyumkanallarınıblokeedipdüzkaslardagevşemeyenedenolduğundansistemikkanbasıncınıazaltır. • Fenilalkilaminler(verapamilvegallopamil),benzotiazepinler (diltiazem) ve dihidropiridinler (nifedipin ve yeni ajanların çoğu amlodipin, aranidipin, azelnidipin, barnidipin, benidipin, kilnidipin, klevidipin, efonidipin, felodipin,lacidipin,lercanidipin,manidipin,nikardipin, nilvadipin,nimodipin,nisoldipin,nitrendipinvepranidipin)KKB’lerininüçanafarmakolojiksınıfıdır. • Bu ilaçlar damar düz kaslarını gevşetir, pacemaker aktivitesinidüşürürvekalpkontraktilitesiniazaltırancakbuetkilerherilaçiçinfarklıdozaralıklarındaortayaçıkar. • Verapamil KKB’ler arasında en güçlü negatif inotrop etkisi olanıdır. Verapamil doz aşımının diğer tüm KKB’lerdendahafazlaölümeyolaçmasınınnedenikardiyotoksiketkisiolabilir. • Dihidropiridinler; damar düz kaslarındaki kalsiyum kanallarına, kardiyak kalsiyum kanallarına göre daha seçici bağlanırlar ve bu nedenle düz kas gevşemesiyaptığıdozlardaneredeysehiçnegatifinotropetki oluşturmazlar. • Bu ilaçların etkilerindeki farklılıklar, özel klinik durumlarda farklı ajanların kullanılabilmesine olanak sağlar. • Örneğin, verapamil ve diltiazem hipertansiyon düzenlenmesinde, atriyal flutter ve atriyal fibrilasyonda Derman Tıbbi Yayıncılık 380 Derman Tıbbi Yayıncılık 2 hızkontrolününsağlanmasındavesupraventrikülerreentrentaşikardininsonlandırılmasındakullanılırlar. • Dihidropiridinler; artmış periferal vasküler tonusun varolduğuhipertansiyon,prinzmentalanginavesubaraknoidkanamasonrasıvazospazmtedavisindekullanılırlar. • Orjinalüçkalsiyumkanalblokerinin(verapamil,nifedipin,diltiazem)serumyarıömrügörecelikısadır.Bundandolayıbuajanlarınuzamışsalınımlıformulasyonlarıgeliştirilmiştir. • Uzamış salınımlı formulasyonların ilaç emilimini uzatmasından dolayı belirtilerin ortaya çıkması gecikebilirvetoksisiteuzayabilir. KLİNİK: • Enbelirginvehayatıtehditedenetkilerikardiyovaskülersistemdeterapotiketkilerinuzantısıdır,özellikle myokarddepresyonuveperiferalvazodilatasyondur. • Sistemik vasküler direncin azalmasına bağlı olarak KKB’lerilezehirlenmişhastalardayaşamsalorganların perfüzyonundaazalmagörülür. • Hipotansiyon,aşırıdozalımısonrasıensıkgörülen fizyolojik anormalliktir, nerdeyse tüm KKB aşırı doz alımlarındagörülür. • Bradikardi,verapamilveyadiltiazemilehafifzehirlenmelerdegenelliklesinüsbradikardisi,çeşitliderecelerdeatriyoventrikülerblokgörülür. • Atriyoventrikülerblok,verapamilkullanımındadiltiazemveyanifedipinegöredahasıkgörülür. • Dihidropiridininhafifveortadüzeydedozaşımında hipotansiyonvereflekstaşikardiyesebepolanperiferal vazodilatasyon görülebilir. Bu ajanların herhangi birisininağırdozaşımıvarisetamkalpbloğuna,myokardkasılmasındadepresyonavekardiyovaskülerkollapsilesonuçlanabilecekvazodilatasyonanedenolabilir. • Kardiyojenikpulmonerödembazenağırdozaşımlarındaözellikleresusitasyonesnasındayüksekmiktarda kristaloidinfüzyonuyapıldıysagörülür. Derman Tıbbi Yayıncılık 3 Derman Tıbbi Yayıncılık 381 • Serebralperfüzyonunazalmasınabağlı,letarji,konfüzyon,deliryum,komagibisantralsinirsistemibulgularıgözlenebilir. • Yaygın güçsüzlük, hiperglisemi, metabolik asidoz, gibibulgulargörülebilir. • Hiperkalemiciddizehirlenmeninbirgöstergesidirve sistemikinsülinrezistansıvemetabolikasidozaikincil oluşur. TANI: • Rutin ilaç testleriyle KKB’ler saptanamaz. Gaz kromotografisi ve HPLC (likit kromotografisi) ile tesbit edilebilir.KKBaşırıdozalımındatanı;öykü,fizikbakı ilezehirlenmedenşüphelenmeklebaşlar. • KKBaşırıdozalımlarındatoksisiteoluşturanendüşükdoz,verapamiliçin720mg,diltiazemiçin420mg venifedipiniçinise50mgdır.Ortalamatoksikdozise verapamiliçin2708mg,ditiazemiçin2167mgvenifedipiniçinise245mgolarakkabuledilir. • Buradayeralandozlarayakındozdailaçalımıöyküsüvarsapotansiyeltoksikolarakdüşünülmelidirveya endüşüktoksikdozdanfazlabirdozalımıvarsatoksisitedüşünülmelidir. • UzundönemKKB’lerialanerişkinlerde,günlükaldıklarıdozunikikatıkadaraldıklarındahipotansiyon,bradikardivekardiakiletimanormalliklerigelişebilir. • Çocuklar KKB toksisitesine duyarlı olabilir ve sadecetekbirtabletalımındansonraölümgerçekleşenvakalarbulunmaktadır.Bunedenleçocukyaşgrubundaki tümalımlarciddibirşekildedeğerlendirilmelivegözlenmelidir. • Uzamışsalınımlıpreparatlarınaşırıdozalımıhastalardatoksisiteninbaşlangıcınıgeciktirdiğiiçinbuhastalarınyönetiminikomplikehalegetirmektedir.Bunedenlealınanajanlarıntamformülasyonlarınınbelirlenmesiönemlidir.Öyküdeformülasyonbelirlenemiyorsa uzamış-salınımlı olarak varsayılıp tedavisi düzenlenmelidir. • Alınan ilacın tam formülasyonuna ek olarak; ilacın Derman Tıbbi Yayıncılık 382 Derman Tıbbi Yayıncılık 4 alımzamanıvebiraradaalınıptoksisiteyekatkıdabulunabilecekdiğerilaçlarındabilinmesigerekmektedir. AYIRICI TANI: • Bradikardi,atrioventrikülerblokvehipotansiyonyapandurumlar; • Hipotermi • Akutkoronersendrom • Hiperkalemi • Kardiyakglikozidtoksisitesi • ß-blokertoksisitesi • IaveIcsınıfıantiaritmikilaçlarıntoksisitesi • Santralalfa-adrenerjikagonist(örn:klonidin)toksisitesi • Hipotermivitalbulgularındeğerlendirilmesisırasındabelirlenmelidir. • MiyokardinfarktüsüilkolaraktekrarlayanEKG’lerde görülebilir. • Böbrek yetmezliği olan hastalarda hiperkalemiden şüphelenilmelidir. • Kardiyak glikozid toksisitesini KKB toksisitesinden ayırmak zor olabilir. Bu ilaçlar genelde aynı endikasyoniçinkullanıldıklarındanhastalargenellikleherikisinibirliktealırlar.Genelde,kronikdigoksinzehirlenmesi olanhastalarKKBzehirlenmesihastalarınagörehızve ektopiyiiçerendahabüyükventriküleruyarımasahiptir.EğerpotansiyeldigoksinzehirlenmesivarsaklinisyenkalsiyumkullanımındankaçınmalıdırveKKBzehirlenmesiiçinkabuledilendiğertedavileriuygulamalıdır. • ß-adrenerjik antagonist zehirlenmesi klinik olarak KKB zehirlenmesinden ayırt edilemeyebilir. ß-bloker toksisitesigeneldeçokağırdeğildir.Buikizehirlenmenin tedavisi benzerdir ve kalsiyum, ß-adrenerjik agonistler,glukagon,insülinvepacingherikisiiçindekullanışlıtedavilerdir. TEDAVİ: • KKBzehirlenmelerindehastamonitörizeedilmeli,oksijentakılmalı,genişlümenlidamaryoluaçılmalı,vital Derman Tıbbi Yayıncılık 5 Derman Tıbbi Yayıncılık 383 bulgularınabakılmalı,tamkan,biyokimya,kangazıve EKGparametrelerinebakılmalıdır. • Tedavide 3 temel amaç vardır: Destekleyic tedavi, ilaçemiliminiazaltmakvekardiyotonikilaçlarlakardiyakfonksiyonlarıiyileştirmek. • Destekleyicitedavi;havayolukorunması,ventilasyonunsağlanmasıvehemodinamikmonitörizasyonuiçerir. • KKB ile zehirlenme düşünülsede narkotik analjezik zehirlenmedurumudışlanamadığındanhastayanaloksan verilmeli ve aynı zamanda hipoglisemi açısından parmakucukanşekerinebakılmalıdır.Hastanınnaloksan verildikten sonra bilinç bulanıklığı devam ediyorsavesözlüyanıtlarauymuyorsahemodinamikduruma bakılmaksızınentübasyondüşünülmelidir.Entübasyon, hastayıolasıbiraspirayonriskindenkoruyacaktır. • Hastailaçalımındanhemensonragelmişseağızdan aktif kömür veya mide lavajı ile Gİ dekontaminasyon yapılabilir. KKB’leri aktif kömüre iyi bağlanır ve erişkinlerde potansiyel olarak önemli görülen ilaç alımlarındaaktifkömüruygulanmalıdır.Bunaekolarak,aktif kömürverapamilalançocuklardarutinolarakuygulanmalıdır,çünkütekbirtabletalımındadahihayatıtehditedentoksisiteraporedilmiştir. • Uzamış-salınımlıKKBalımındatümbarsakirrigasyonuyapılmasısıklıklasavunulmaktadır. • Hastaventilatörlesolunumdesteğialıyorsahafifdüzeyde respiratuar alkaloz yaratılması negatif inotrop etkiyiazaltacağındanfaydasıolacaktır. • Bu hastaya santral venöz katater takılması önerilmektedirçünkühastanınöncedenmevcutböbrekveya kardiyakpatolojisivarsasantralvenözbasınçtakibine göresıvıvekalsiyumverilmesinisağlar. • KKBzehirlenmesiolantümhastalaraidrartakibiyapılmasıiçinfoleysondatakılmalıdır, • Havayolu yönetiminden sonra hastalar genellikle kardiyovasküler stabilizasyona gereksinim duyarlar. Kalphızınıiyileştirmeyeyöneliktedavilerözelbirkalp hızınaulaşmayıdeğiluç-organpefüzyonunuartırmaya Derman Tıbbi Yayıncılık 384 Derman Tıbbi Yayıncılık 6 yönelik olmalıdır. Örneğin; bazı hastalar 30-40 atım\ dk kalp hızı ile yeterli kan basıncını ve perfüzyonunu koruyabilir, bu durumda özel bir girişim yerine sadeceizlemeihtiyaçduyulur.Diğertaraftan,hastalarkardiyakpacingekalphızı90-100atım\dkolacakşekilde amakanbasıncındaveyaperfüzyondabirdüzelmeolmadan,cevapverebilirvemiyokardfonksiyonlarınıartırmakiçinektedaviyeihtiyaçduyabilirler. • Kalp hızını artırmaya yönelik tek başına atropin KKB’ler tarafından oluşturulan bradikardiye karşı çok azetkilidiramauygulanmasıgenellikletavsiyeedilir. • Kalsiyumtuzlarıhemkalphızınıhemdekanbasıncını düzeltebiliramafarklıcevaplaralınabilir. • Transkutanözvetransvenözpacinguygulanabilirve genellikle kabuledilebilir bir hız oluşturmada başarılıdırlarfakatkanbasıncısıklıklaçokazdüzelirveyahiç düzelmez.Ancak,ağırbradikardisi(kalphızı30atım\ dkaltındaolanhastalar)olanhastalariçinpacingendikasyonuvardır. • Kalsiyumtuzları;kalsiyumklorürkalsiyumglukonata tercihedilirçünküaynıağırlıktaüçkatımiktardakalsiyumverilebilir. • Kalsiyum klorür genelde santral venöz yolla verilir çünküperiferalyoldanverildiğindedamardışınaçıkma ağıryumuşakdokunekrozuilesonuçlanabilir. • Kalsiyumklorürçoğunlukla1-3gram(%10solüsyonun10-30ml’si)İVbolusolarakuygulanır. • Kalsiyum uygulamasının etkisi geçici olabilir ve genellikle tekrarlayan dozlara ihtiyaç duyulur. Alternatif olarak2-6gr\saatdevamlıinfüzyonkullanılabilir. • Serumkalsiyumdüzeylerisonrakidozuvermektetereddüt etmeye sebeb olacak düzeyde yükselebilir ancak diğer tedavilere yanıt vermeyen hastalar için serum kalsiyum düzeyi oldukça yükselse dahi kalsiyum uygulamayadevametmekdahadoğrudur.Hiperkalsemiiçinkabuledilebilirbirsınırtanımlanmamıştır Adrenerjikajanlar;kalsiyumuygulamasınacevapvermeyenveyatekrarlayandozlaraihtiyaçduyanhastalaragenellikleadrenerjikajanlarverilir. Derman Tıbbi Yayıncılık 7 Derman Tıbbi Yayıncılık 385 • Hekimvehemşirelerbuajanlaraaşinaolduklarından tedaviyehızlıcabaşlanabilirvebunapekçokhastauygunolarakyanıtverir.Böylelikledahaazbilinendiğer tedaviler öncesi tedavisiz geçen bir zaman dilimi engellenmişolur. • KKBalmışvebunutakibendirençlihipotansiyongelişmişhastalarıntedavisindeilkterciholarakbuilaçlar düşünülmelidir. • Dopamin,epinefrin,norepinefrin,vazopressin,dobutamin,veisoprotrenolecevapverenKKBzehirlenmeleriraporedilmiştir.Ancakhiçbirilaçtekbaşınaetkili değildir. • Azalmış kontraktilite ve periferal vazodilatasyonu olan, özelliklede göreceli bradikardi varlığı olan hastalar,epinefrinveyanorepinefringibihemalfahemde betaagonistetkisiolanajanlardanyarargörebilirler. • Standart dozlar yetersiz ise sistolik kan basıncını 90mmHgyapabilmekiçinbaşkaajankullanılması(insülin/glukozveyaglukagon)düşünülsedeyüksekdozlarınkullanılmasıakılcıdır. • Amrinon,milrinonveenoksimongibifosfodiesteraz inhibitörlerininkanbasıncınıiyileştirmedeetkisiolduğuhayvançalışmalarıveinsanolgusunumlarıilebildirilmiştir. • İlaçseçimindespesifikKKB’lerinfarmakolojikprofilinevehekiminseçilenadrenerjikilacanekadaraşina olduğugibiçeşitlifaktörlerönemlidir. • Hiperinsülin/öglisemi tedavisi; • KKB zehirlenmelerinde miyokardın baskılanmasının tedavisiiçinümitvericibirtedavidir.Etkimekanizması insülininpozitifinotropiketkisini,artmışkalsiyumgirişinivemiyokardınenerjikaynağıolarakkarbonhidrat kullanımındaiyleşmeyikapsar. • İnsanolgusunumları,hiperinsülin/öglisemitedavisinindiğertedavilerecevapvermeyenKKBzehirlenmelerindeperfüzyonuiyileştirdiğinigöstermiştir. • Entemelyanetkisihipoglisemidir. • KKBtoksisitesinitedavietmekiçinkullanımıbildiriDerman Tıbbi Yayıncılık 386 Derman Tıbbi Yayıncılık 8 leninsülindozu0.1ve1ü/kgarasındadır. • AğırKKBdozaşımındaHiperinsülin/öglisemitedavi protokolü; • 50ml%50glukozunsudakisolusyonunu(0.5gr/ml) İVuygulayın. • 1ünite/kgregülerinsülinİVbolusuygulayın. • 0.5-1ünite/kg/saathızındaregülerinsülininfüzyonu ilebirlikte200ml/saat(erişkin)veya5ml/kg/saat(çocuk)hızında%10glukozunsudakisolusyonunu(0.1gr/ ml)başlayın. • Her20dakikadabirserumglukozseviyesinebakın. Serumglukozseviyesini150-300miligram/dl’dekoruyacakşekildeinfüzyonhızınıayarlayın. • 60dakikaboyuncainfüzyonhızısabitoluncaglukoz izleminisaattebiredüşürün. • Serumpotasyumseviyesiniizleyinveeğerserumpotasyumu<3.5mEq/lolursaİVpotasyuminfüzyonubaşlayın. • Glukagon; • Pankreas tarafından sentezlenen ve beta adrenerjikblokerzehirlenmesindebetaadrenerjikreseptörleri bypass edip kardiyak aktiviteyi uyarabilme yeteneğindendolayıtedaviseçeneğiolarakkullanılanbirhormondur. • Erişkinlerdetavsiyeedilendozubolusolarak0,05mg/ kg’dır.Genellikle15dakikaiçerisindeyanıtgörülür.Yanıtyoksabolusdozutekrarlanabilirveyahemodinamik düzelmevarsaidameinfüzyonunabaşlanmalıdır. • Glukagonçocukhastalardakullanılabilir. • Glukagonunentemelyanetkisikusmavehiperglisemidir. • Çokbüyükmiktarlardaglıkagonaihtiyaçduyulabileceğinden hastanede bulunan glukagon tükenebilir ve ekilaçgerekebilir. • Ekstrakorporeal dolaşım desteği; • Bahsi geçen tedavilere cevap vermeyen hastalar, intra-aortik balon pompası sol ventrikül yardımcı ciDerman Tıbbi Yayıncılık 9 Derman Tıbbi Yayıncılık 387 hazlarıvehattaekstrakorporealdolaşımdesteğigibi ilacıntemizlenmesinevebelirtilerindüzelmesineyetecekkanbasıncınısağlayacakolançeşitlidolaşımdesteklerindenfaydagörebilir. • KKB aşırı doz alımında hemodiyaliz veya hemoperfüzyontedavisininyararıolduğunadairbirkanıtyoktur. • İV yağ emülsiyonu; • Olgu sunumlarında standart tedaviye yanıt vermeyenuzamış-salınımlıverapamilalımıolgularınıntedavisindeİVyağemülsiyonununfaydalıolduğunubelirtmişlerdir. • İVyağemülsiyontedavisininetkimekanizmasıtam olarak anlaşılamamıştır ancak yağda çözünen ilaçlar için farmakolojik bir sünger oluşturduğu şeklinde bir açıklamabulunmaktadır.Aynızamandakardiyakenerjiihtiyacıiçinyağasidikaynağıoluphücreiçikalsiyum seviyesiniartırarakmiyositfonksiyonunuiyileştirir. • İVyağemülsiyonununtamamengüvenliolduğubilinsedahihangidozlardakullanılacağınadairekaraştırmalaraihtiyaçvardır. • Enyaygınolarakraporedilendozajprotokolü;%20 ’liklipidemülsiyonçözeltisinin,1ila1.5mL/kgolarak intravenözbolusyöntemiyleverilmesidir.Yanıtyoksa, kardiyakarrestteolanvakalardaaynıdozher2-5dakikadabirtoplam3bolusolarakverilebilir.Başlangıçbolusunu takiben, hemodinamik iyileşme sağlanana kadar dakikada 0.25 ila 0.5 mL/kg infüzyon başlanmalıdır. İnfüzyon genelde 30 ila 60 dakika sürer. Hastanınkanbasıncıdüşerseinfüzyonhızıartırılabilir.İVyağ emülsiyonunpotansiyelolumsuzetkileri;hipertrigliseridemi,yağembolisi,enfeksiyonveaşırıduyarlılıkreaksiyonlarıdır. • Fosfodiesteraz inhibitörleri: • İnamrinonegibifosfodiesterazinhibitörleri(eskiamrinonlar olarak da bilinir), siklik AMP’deki intraselüler bozulmayıengelleyereksiklikAMPdüzeyiniarttırırlar. Derman Tıbbi Yayıncılık 388 Derman Tıbbi Yayıncılık 10 • Amlodipin zehirlenmesinden sonra inamrinone ile glukagonkombinasyonununbaşarılıolduğuraporedilmiştir, fosfodiesteraz inhibitörleri hipotansiyonu şiddetlendirebilirverutinolarakkullanılmamalıdır. • Vazopressörterapisinebaşlanmadan,inamrinonetedavisiniönerilmemektedir. • Önerilen diğer tedaviler: • Bazı çalışmalar, KKB zehirlenmelerinde levosimendanıtedaviyöntemiolarakönermişlerdir. • Levosimendanla yapılan çalışmalar sınırlıdır ve bu amaçlakullanılmasıönerilmemektedir. • Levosimendan,kalsiyumkanallarınıhassaslaştırırve hücreyekalsiyumakışınıteşvikeder. • TeorikolarakKKBaşırıdozdaalındığındabuyararlıgibigörünüyorancakhayvanmodellerindekisonuçlarçelişkilidir. • İnvaziv tedavi önlemleri: • Bir transvenöz kalp pili elektrik iletiminde yardımcı olmakiçineklenebilir. • Ancakkalppilibuilaçlarıninotropiketkileriniönleyemeyebilirvehastanınhipotansiyonunudüzeltmedebaşarısağlayamayabilir. • İntraaortik balon yerleştirilmesi kontrendikasyon yoksakabuledilebilir. • Uzunsürelikardiyopulmonerbypassveyaekstrakorporealmembranoksijenasyonuyapılanşiddetlizehirlenmeleringörüldüğüçocukveyetişkinlerdetamamen iyileşmeningözlendiğiçalışmalarkayıtedilmiştir. TABURCULUK VE TAKİP: • Genellikleuzunsalınımlıilaçalmamışolanlar6saat içerisinde toksisite belirtileri gösterirler dolayısıyla 6 saatlikgözlemsonrasıyaşamsalbulgularınormalolan ve başka belirtisi olmayan hastalar uygun psikiyatrik değerlendirmeyapıldıktansonrataburcuedilebilirler. • Uzamış-salınımlı ilaçlarda toksisite 12 saate kadaruzayabilir.Kuralolarakpotansiyeltoksikdozlarda DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık389 11 Derman uzamış-salınımlıbirilaçalmışolanhastalar12-24saat gözlemaltındatutulmalıdır. • KKB zehirlenmeleri nedeniyle yatırılan bir hastanın zehirlenme bulguları tamamen kaybolana kadar aktif monitörizasyonadevamedilmelidir. • Hastanormokardikvenormotansifolupbilinçdurumudüzeldiktensonravarsageçicikalppilisonlandırılır. • Hemveritoplanmasıhemdehastayayaklaşımadestekiçinzehiraraştırmamerkeziileiletişimegeçilmelidir. Kaynaklar 1.AçıkalınA.“KalsiyumKanalBlokeriZehirlenmeleri”.AcildeKlinikToksikoloji. Editör:SatarS.NobelTıpKitapevi2009Adana.233-238. 2.BabatasiG,MassettiM,VerrierV,etal.[Severeintoxicationwithcardiotoxic drugs: value of emergency percutaneous cardiocirculatory assistance]. ArchMalCoeurVaiss2001;94:1386. 3.BologaC,LionteC,ComanA,SorodocL.Lipidemulsiontherapyincardiodepressivesyndromeafterdiltiazemoverdose--casereport.AmJEmergMed 2013;31:1154.e3. 4.DoepkerB,HealyW,CortezE,AdkinsEJ.High-doseinsulinandintravenous lipidemulsiontherapyforcardiogenicshockinducedbyintentionalcalciumchannelblockerandBeta-blockeroverdose:acaseseries.JEmergMed2014; 46:486. 5. Durward A, Guerguerian AM, Lefebvre M, Shemie SD. Massive diltiazem overdose treated with extracorporeal membrane oxygenation. Pediatr Crit CareMed2003;4:372. 6.FriersonJ,BaillyD,ShultzT,etal.Refractorycardiogenicshockandcompleteheartblockafterunsuspectedverapamil-SRandatenololoverdose.Clin Cardiol1991;14:933. 7.GrunbaumAM,GilfixBM,GosselinS,BlankDW.Analyticalinterferencesresultingfromintravenouslipidemulsion.ClinToxicol(Phila)2012;50:812. 8.GueretG,PennecJP,ArvieuxCC.Hemodynamiceffectsofintralipidafterverapamilintoxicationmaybeduetoadirecteffectoffattyacidsonmyocardialcalciumchannels.AcadEmergMed2007;14:761. 9.HendrenWG,SchieberRS,GarrettsonLK.Extracorporealbypassforthetreatmentofverapamilpoisoning.AnnEmergMed1989;18:984. 10.http://www.uptodate.com/contents.“Calciumchannelblockerpoisoning”. 11. Holzer M, Sterz F, Schoerkhuber W, et al. Successful resuscitation of a verapamil-intoxicated patient with percutaneous cardiopulmonary bypass. CritCareMed1999;27:2818. 12.JamatyC,BaileyB,LarocqueA,etal.Lipidemulsionsinthetreatmentof acutepoisoning:asystematicreviewofhumanandanimalstudies.ClinToxicol(Phila)2010;48:1. 13. Minns AB., Tomaszewski C. Çeviri : Beydilli İ.“Kalsiyum kanal blokerleri zehirlenmeleri’’TintinalliAcilTıp.Editör:TintinalliJE,StapczynynskiJS,etal. Çevirieditörü:ÇeteY,DenizbaşıAveark.NobelTıpKitapevleri2013İstanDerman Tıbbi Yayıncılık 390 Derman Tıbbi Yayıncılık 12 bul.1269-1273. 14.SalhanickSD,ShannonMW.Managementofcalciumchannelantagonist overdose.DrugSaf2003;26:65. 15.SirianniAJ,OsterhoudtKC,CalelloDP,etal.Useoflipidemulsionintheresuscitationofapatientwithprolongedcardiovascularcollapseafteroverdose ofbupropionandlamotrigine.AnnEmergMed2008;51:412. 16. Young AC, Velez LI, Kleinschmidt KC. Intravenous fat emulsion therapy for intentional sustained-release verapamil overdose. Resuscitation 2009; 80:591. 17. Varpula T, Rapola J, Sallisalmi M, Kurola J. Treatment of serious calciumchannelblockeroverdosewithlevosimendan,acalciumsensitizer.Anesth Analg2009;108:790. 18.WolfLR,SpadaforaMP,OttenEJ.Useofamrinoneandglucagoninacase ofcalciumchannelblockeroverdose.AnnEmergMed1993;22:1225. DermanTıbbi TıbbiYayıncılık Yayıncılık391 13 Derman