AXİLLA ANATOMİSİ ve PLEXUS BRACHİALİS

Dr.Hayat (ışıkhan) Erdil
AXİLLA ANATOMİSİ ve PLEXUS BRACHİALİS
Koltuk altı çukurunun bulunduğu bölgeye “regio axillaris” denir. Anatomik olarak
içinde yapıların bulunduğu bölge ise fossa axillaris adını alır. Fossa axillaris thorax
lateral duvarı ile kol kısmı arasında bulunur. Dört duvarı, bir apexi, birde basisi vardır.
Fossa Axillaris’in Duvarları
Anterior duvarı: M.pectoralis minor, m.pectoralis major ve fascia clavipectoralis
oluşturur.
Posterior duvarı: Üstte M.subscapularis, altta M.latissimus dorsi’nin üst kısmı
oluşturur
Medial duvarı: 1- 4 costalar ve bu costalar arasında bulunan mm.intercostales, ayrıca
m.serratus anterior’un üst kısmı oluşturur.
Lateral duvarı: En dar olan kısımdır ve burayı humerus, m.coracobrachialis ve
m.biceps brachii’nin caput brevis’i oluşturur
Apexi: Ön kenarını clavicula’nın arka yüzü, medial kenarını 1.costanın dış yüzü, arka
kenarını ise scapula’nın margo superior’u yapar
Basisi: önde m.pectoralis major’ün alt kenarı ile m.latissimus dorsi arasında uzanan
“fascia axillaris” tarafından oluşturulur.
Axillanın anterior ve posterior duvarlarının birleşim köşesinde “axiller damar-sinir
paketi”, vagina axillaris adlı kılıf içinde sarılı olarak bulunurlar. Diğer kısımlar ise
içinde çok önemli lenf nodüllerinin de bulunduğu yağ-bağ dokusu ile doludur. Burada
oluşabilecek bir enfeksiyon, alt kısım fascialarla kapalı olduğundan ancak boyun
bölgesine doğru yayılabilir. Bu fossaya yapılacak cerrahi müdahale önemli yapıların
bulunmadığı medial duvar yakınından yapılmalıdır.
FOSSA AXİLLARİSTE BULUNAN OLUŞUMLAR: -Gevşek yağ ve bağ dokusu A.axillaris- V.axillaris -Axiller lenf nodülleri- Plexus brachialis’in pars
infraclavicularis’i bulunur
A.AXİLLARİS: A.subclavia 1. cotanın dış kenarı hizasından itibaren a.axillaris adını
alır. Fossa axillaris içerisinde uzanan bu arter m.teres major’ün alt kenarını geçtikten
sonra a.brachialis adı ile devam eder. A.axillaris m.pectoralis minor ile olan ilişkisine
göre 3 kısımda incelenir. 1.Kısım; m.pectoralis minör’ün üst tarafında kalan kısımdır,
2.Kısım; m.pectoralis minör’ün arkasında, 3.Kısım ise; m.pectoralis minör’ün alt
tarafında kalan kısımdır.
A.axillaris’in 1. kısmından ayrılan Dallar
1- A.thoracica superior (süprema) (Aynı seviyede bulunan a.intercostalisler ve
a.thoracica interna ile anastomoz yapar).
A.axillaris’in 2. kısmından ayrılan Dallar
1- A.thoraco acromialis
2- A.thoracica lateralis; (A.subscapularis, a.intercostalis, a.thoracica interna, a.thoracoacromialis’in pectoral dalları ile anastomoz yapar).
A.axillaris’in 3. kısmından ayrılan Dallar
1-A.subscapularis; a.axillaris’in en kalın dalıdır (a.subscapularis’in dalları;
a.circumflexa scapula ve a.thoraco dorsalis’tir)
2- A.circumflexa humeri anteror; (A.circumflexa humeri posterior ile collum humeri
etrafında anastamoz yapar).
3-A.circumflexa humeri posterior; (A.circumflexa humeri anteror ve a.profunda
brachii ile anastamoz yapar).
V.AXİLLARİS: V.basilica m.teres major’ün alt kenarını geçtikten sonra axillaya girer
ve v.axillaris adını alır. Birinci costanın dış kenarından itibaren v.subclavia olarak
devam eder.
AXİLLAR LENF NODÜLLERİ
Sayıları 20-30 kadar olan nody lymphatici (NL) axillaris’e memelerin dış kadranından
gelen, umbilicus üstünde kalan göğüs ve abdominal duvarlardan gelen yüzeyel lenf
damarları ayrıca üst extremite lenf damarları dökülür.
Bu lenf Nodülleri 6 grupta toplanır; -NL pectorales, NL subscapulares, NL laterales,
NL centralesNL infraclaviculares, NL apicales
PLEXUS BRACHİALİS
Dr.Hayat Erdil
Spinal Sinir ve Plexus oluşumu
31 çift spinal sinir for.intervertebrale’den geçerek medulla spinalis’i terkeder. Her bir
spinal sinir medulla spinalis’e radix anteror ve posterior olmak üzere iki kökle
bağlanmıştır. Radix anterior iskelet kaslarına gidip kontraksiyonu sağlar. Radix
posterior sensitif liflerdir. Radixler for.intervertebralede birleşerek bir “n.spinalis’i”
oluşturur. For.intervertebrale’den çıktıktan hemen sonra her sinir büyük olan ramus
anterior’a ve küçük olan ramus posterior’a ayrılır. Ramus anteriorlar öne doğru
devam ederek anterolateral vücut duvarı kasları, derisi, bütün extremite kasları ve
derisini innerve eder. Ramus anteriorlar birbirleri ile birleşerek plexus cervicalis,
plexus brachialis, plexus lumbalis ve plexus sacralis adı verilen karmaşık sinir
plexuslarını (ağlarını) oluştururlar.
PLEXUS BRACHİALİS
Plexus brachialis’i oluşturacak olan spinal sinirlerin ön dalları (ramus anterior),
m.scalenius anterior ile m.scalenius medius arasıdan çıkarlar. Plexus brachialis
clavicula ile olan ilişkisine göre pars supraclavicularis ve pars infraclavicularis
olmak üzere iki kısımda incelenir. Pars supraclavicularis trigonum occipitalis posterior
da bulunurken, pars infraclavicularis axillada bulunur. Cervical 5-6-7-8 ve thoracal 1.
spinal sinirlerin ön dalları birleşerek bir sinir ağı oluşturup, bu ağ plexus brachialis
adını alır.
Truncus’lar Ramus anteriorlar birleşerek önce truncusları oluştururlar.
-Truncus Süperior: C5 ve C6. spinal sinirlerin ön dalları bazen C4’ten de bir dal
alarak, m.scalenius’ların hemen lateralinde birleşip “truncus süperior’u” oluşturur
-Truncus Media: C7 spinal sinirin ön dalı tek başına “Tr.media’yı” oluşturur
-Truncus İnferior: C8-T1. spinal sinirlerin ön dalları bazen T2’den de bir dal alarak,
birleşip “truncus inferior’u” oluştururlar
Fasciculus’lar Truncuslar kısa bir seyirden sonra ön ve arka dallarına ayrılırlar.
Bunlara divisiones anteriores ve divisiones posteriores denir. Truncusların ön ve arka
dalları çeşitli şekillerde birleşerek fasciculusları oluştururlar. Fasciculuslar da
a.axillaris ile olan pozisyonlarına göre isimlendirilirler.
-Fasciculus posterior: Truncus süperior, media ve inferior’ların arka dallarının
birleşmesi ile oluşur. Fasciculus posterior, a.axillaris’in arkasındadır.
- Fasciculus lateralis: Truncus süperior ve truncus medius’un ön dallarının birleşmesi
ile oluşur. Fasciculus lateralis, a.axillaris’in lateralinde bulunur.
- Fasciculus medialis: Truncus inferior’un ön dalı tek başına fasc.medialsi oluşturur
ve a.axillaris’in medialinde bulunur.
RADİXLERDEN ÇIKAN SİNİRLER (pars supraclavicularis)
N.dorsalis scapulae (C5): M.scalenius medius’u delerek m.rhomboideus major ve
minor ile m.levator scapulae’yı innerve eder.
N.thoracicus longus (C5-6-7): Axilladan geçerek m.serratus anterior’u innerve eder. Bu
sinirin felcinde kolun horizontalden yukarı doğru kaldırılması zorlaşır. Örneğin hasta
saçını tarayamaz. Ayrıca Bu sinirin zedelenmesi durumunda, kişi kollarını uzatarak bir
duvara dayadığı zaman etkilenen taraftaki scapula, thorax duvarına tespit edilemez;
dolayısı ile scapula’nın medial duvarı arkaya doğru çıkıntı yaparak kanat benzeri bir
görünüm alır (winged scapula), kolun 90 derecenin üzerindeki abduksiyonu da
zorlaşır.
TRUNCUS SÜPERİORDAN ÇIKAN SİNİRLER
N. subclavius (C5,6) M.subclavius’u inerve eder.
N. suprascapularis (C5,6) lncisura scapulae’dan geçerek m.supraspinatus ve
m.infraspinatus’u inerve eder. Felcinde caput humeri sabit tutulmadığından kişi ağır
bir şey taşıyamaz. m.supraspinatus fonksiyon göremeyeceğinden kolun ilk 15
derecelik abductionu yapılamaz ve m.infraspinatus’tan dolayı ise kol dış rotasyonu
zayıflar.
FASCICULUS’LARDAN ÇIKAN SİNİRLER
Fasciculus lateralis’ten çıkan sinirler.
N.pectoralis lateralis (C5,67) Fascia clavipectoralis’i delerek geçer ve m.pectoralis
majoru inerve eder. Ayrıca m. pectoralis minor’u inerve eden n.pectoralis medialis’e
bir dal verir. Felcinde kol adduction hareketini yapamaz.
N.musculocutaneus(C5,6,7) M.coracobrachialis’i delerek geçer ve m.coracobrachialis,
m.biceps brachii ve m.brachialis’i inerve eder. Daha sonra dirsek ekleminin
proksimalinde derin fascia’yı delerek yüzeyelleşir ve n.cutaneus antebrachii lateralis
adını alır. Bu dal ön kolun lateral bölgesinin deri duyusunu alır. Felcinde ön kol
flexion hareketini yapamaz ve ön kol pronation pozisyonuna gelir. Ön kol ön yüz
lateral yarımında duyu kaybı ortaya çıkar.
N.medianus (radix lateralisi) (C 5,6,7). N medianusun radix lateralis’i fasciculus
medialis’ten çıkan n.medianusun radix medialisi ile birleşerek n.medianusu oluşturur.
N.medianus, fossa cubitalis’ten ve m.pronator teresin iki başı arasından geçerek
önkola gelir. N.medianus’un ön kolda verdiği n.interosseus Anterior membrana
interossea’nın önünde seyreder. N.medianus m.flexor digitorum profundus’un medial
kısmı ve m.flexor carpi ulnaris dışındaki ön kol flexor kaslarının tümünü innerve eder.
Daha sonra retinaculum flexorum ile carpal kemikler arasındaki canalis carpi’den
(carpal tunel) flexor kasların tendonları ile birlikte geçerek ele gelir. Elde tenar bölge
kasları ile birlikte mm.lumbricales I-II’yi innerve eder ve parmaklara giden duyu
dallarını vererek sonlanır. N.medianus’un ön kolda verdiği dallardan birisi olan
r.palmaris nervi medialini elin tenar bölge deri duyusunu alır.
Fasciculus medialis’ten çıkan sinirler.
N.medianus’un radix medialis’i (C8,T1) N.medianus’un radix lateralisi ile birleşerek
n.medianus’u oluşturur. N.medianus’un paralizisinde el bileği flexionu zorlaşır. 1-2. ve
3.parmağın distal phalanxlarının bükülmesi olanaksızdır. Baş parmak flexionu
zayıflar, diğer parmaklara yaklaştırılamaz.
Tipik belirti olarak ebe eli (maymun eli, kemancı eli) görüntüsü ortaya çıkar. Canalis
carpi’nin herhangi patolojik durumda daralması halinde sinire olan bası sonucu carpal
tunel sendromu oluşur. N.medianus sempatik lif açısından zengin olduğundan ön kol,
el ve parmakların palmar yüzünde şiddetli yanma ağrısı ile karakterize olan kozalji
görülür.
N.pectoralis medialis (C8,T1) M.pectoralis minor ve m.Pectoralis major’u inerve eder.
Felcinde kol adduction hareketini yapamaz.
N.cutaneus brachii medialis (C8,T1) Kolun ortalarında derin fasciayı delerek
yüzeyelleşir ve kolun medial bölgesinin deri duyusunu alır. Sensitif bir dal olduğu için
beslediği bölgelerde duyu kaybı olur.
N.cutaııeus antebrachii medialis (C8,T1) Kolun orta kısmında v.basilica ile birlikte
derin fascia’yı deler ve önkolun medial bölgesinin deri duyusunu alır. Axillada verdiği
dal da derin fascia’yı delerek yüzeyelleşir ve m.biceps brachii’nin üzerindeki deri
bölgesinin duyusunu alır. Felcinde bu bölgelerde duyu kaybı olur.
N.ulnaris (C8,T1) Sulcus nervi ulnaris ve m.flexor carpi ulnarisin iki başı arasından
geçerek önkola gelir. Ön kolda m.flexor carpi ulnaris ve m.flexor digitorum
prufundus’un medial kısmını inerve eder. El bileği seviyesinde retinaculum
flexorum’un önünden geçerek ele gelir. Burada r.superficialis ve r.profundus’u vererek
sonlanır. Yüzeyel dalı elde duyu dallarını vererek dağılır.
Derin dalı ise hypotenar bölgedeki kasları, mm.interossei, m.lumbricalis III-IV,
m.adductor pollicisi inerve eder. N.ulnaris hasarında elin adductionu ve flexionu
zorlaşır. Pençe eli adı verilen durum ortaya çıkar; 4. ve 5. parmakların proximal
phalanxları aşırı extansionda iken, medial ve distal phalanxları flexionda durur.
M.adductor pollicis çalışamayacağından baş parmak işaret parmağına yanaşamaz.
Dolayısı ile hasta bir cismi yakalama ve tutmakta zorlanır. Tüm parmaklar biraraya
getirilerek koni yapılmasında zorlanılır. Hipotenar kasların ve mm.interosseinin
atrofisi sonucu ızgara eli meydana gelir. Küçük parmak tamamında ve 4. parmağın iç
yan yüzünde duyu kaybı ortaya çıkar. N.ulnaris felci sıklıkla dirsek çıkıkları,
epycondylus medialis ile ulna kırıklarında görülür.
Fasciculus posteriordan çıkan sinirler.
Nn.subscapulares (C5,6). Fasciculus posteriordan biri üstte, diğeri altta olmak üzere
iki dal olarak çıkar. Ustteki dalı m.subscapularis’in üst kısmını, alttaki dalı ise
m.subscapularis’in alt kısmını ve m. teres majoru inerve eder.
N.thoracodorsalis (C6,7,8). Axillanın arka duvarından geçerek m.latissimus dorsi’yi
inerve eder. Felcinde kol iç rotasyon ve adduction hareketini zorlanarak yapar.
N.axillaris (C5,6). Humerotricipital (quadrangüler) aralıktan geçtikten sonra ön ve arka
olmak üzere iki dala ayrılır. Ön dalı collum chirurgicum’un etrafından geçerek
m.deltoideus’u inerve eder. Arka dalı ise m. teres minor’u inerve ettikten sonra,
m.deltoideus’un üzerindeki küçük bir deri bölgesinin duyusunu alan n.cutaneus
brachii lateralis superior’u verir. Felcinde m.deltoideus fonksiyonunu yitireceğinden
dolayı kol omuz seviyesine kaldırılamaz, eklemden ayrılmış gibi sarkık durur. M.teres
minör fonksiyone olamayacağından kol dış rotasyon hareketini yapamaz.
N.radialis (C5,6,7,8,T1). Kolun arkasında sulcus nervi radialis’te seyreder. Burada
m.triceps brachii, m.anconeus, m.brachioradialis ve m.extensor carpi radialis longus’u
inerve eder. Bunların dışında n.cutaneus brachii posterior, n.cutaneus brachii
Iateralis inferior ve n.cutaneus antebrachii posterior dallarını verir. Bu dallar kolun
arkası ve laterali ile önkolun arka bölgesinin deri duyusunu alır. N.radialis, sulcus
nervi radialis’ten geçtikten sonra humerusun lateral kenarına gelir. Burada septum
intermusculare laterale’yi delerek kolun ön kompartmanına geçer. N.radialis,
epicondylus lateralis seviyesinde ramus superficialis ve ramus profundus
(n.interosseus posterior) olmak üzere iki dala ayrılır. Ramus superficialis elin dorsal
yüzünün laterali ve parmakların dorsal yüzünde duyu dalları (nn.digitales dorsales)
vererek dağılır. Ramus profundus ise m.supinator’un içerisinden geçerek önkolun arka
bölgesine gelir. Burada m.extansör carpi radialis brevis, m.supinator, m.extansör
digitorum, m.extansor digitiminimi, m.extansör incdicis, m.extansör pollicis longus,
m.extansör pollicis brevis ve m.abductor pollicis longus’u inerve eder.
N.radialis zedelenmesinin en sık görülen nedenleri humerus kırıkları,
n.radialis’in sulcus n.radialis’te uzun süre baskı altında kalması ve hatalı intramusküler
enjeksiyondur.
-Zedelenme sulcus nervi radialisin proksimalinde ise; önkol ve el fleksionda kalır.
El bileğinin bu durumuna düşük el (süngü eli) ( wrist drop ) denir ( Şekil 30 ).
N.radialis in bu seviyedeki zedelenmelerinde flexor kasların tonusu artar. M.triceps
brachii ve ön koldaki ekstansor kasları çalışamadığı için, ön kol ve el bileğinde
ekstansiyon yapılamaz. M.supinator çalışmadığı için ön kolun spinasyonu zayıflar.
Parmakların ekstansiyonu da zayıflar ancak mm.lumbricales çalıştığı için tam olarak
kaybolmaz. El sırtının lateralinde küçük bir bölgede duyu kaybı görülür.
-N.radialis sulcus n.radialis’te seyrettiği bölgede zedelenirse; m.triceps
etkilenmeyeceği için ön kol ekstansiyonu yapılabilir.
Plexus Brachialis Felci
Doğumda, omuz çıkıklarında veya narkoz esnasında kolun yanlış konumda durması
sonucu ortaya çıkabilir. Pars supraclavicularis kaynaklı paralizide (C5-C6) ortaya
çıkan klinik tabloya “Erb-Duchenne” paralizisi denir. Bu durumda kolun sarkık,
adduksiyon ve pronasyonda, ön kolun pronasyonda, el bileğinin bir miktar
fleksiyonda kaldığı pozisyon “ bahşiş bekler pozisyon “ (waiter’s–tip) olarak tarif
edilir. Omuz kavşağı kaslarda felç gözlenir. Omuz abduction, dirsek ise flexion ve dışa
rotasyon yapamaz. Ön kolun yan ve arka yüzlerinde anestezi (tam duyu kaybı), veya
hipoestezi (yarım duyu kaybı) meydana gelir. Pars infraclavicularis kaynaklı
paralizide klumpke tipi paralizi görülür. Bu tipte bilek ve parmak flexor kaslarında
felç, ön kolun ön yüzünde duyu kaybı görülür.