protez kalp kapağı obstrüksġyonunun ayırıcı tanısı ve tedavġ
advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA HASTANESĠ KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ TEZ DANIġMANI Doç. Dr. Mehmet Özkan PROTEZ KALP KAPAĞI OBSTRÜKSĠYONUNUN AYIRICI TANISI VE TEDAVĠ YÖNETĠMĠNDE ÇOK KESĠTLĠ BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠNĠN ROLÜ Dr. Sabahattin Gündüz UZMANLIK TEZĠ ĠSTANBUL/2009 ĠÇĠNDEKĠLER 1. ÖZET……………………………………………………...….3 2. GĠRĠġ VE AMAÇ…………………………………...….6 3. GENEL BĠLGĠLER ………………..………………….8 a. Protez kalp kapakları………...…………………....8 i. Protez kapak tipleri…………………………….8 ii. Protez kapakların değerlendirilmesi.………...14 iii. Protez kapakta trombüs ve pannus…………...27 b. Çok kesitli bilgisayarlı tomografi……………...29 i. Tarihçe ve temel prensipler…………………...29 ii. Kardiyak ÇKBT……………………………….34 4. MATERYAL VE METOT…………………..……..39 5. BULGULAR………………………..…………………….52 6. TARTIġMA………………………………...…………….58 7. SONUÇ………………………………….…………………..65 8. KAYNAKLAR ……………………………………….….67 -2- PROTEZ KALP KAPAĞI OBSTRÜKSĠYONUNUN AYIRICI TANISI VE TEDAVĠ YÖNETĠMĠNDE ÇOK KESĠTLĠ BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠNĠN ROLÜ 1. ÖZET GiriĢ ve amaç Protez kapak obstrüksiyonunda pannus ve trombüs ayırımı günümüz kardiyoloji uygulamasında hala çözülememiş bir sorundur. Transözofageal ekokardiyografi özellikle pannus tanısında yetersizdir. Biz, 64-kesit çok tarayıcılı bilgisayarlı tomografi (ÇKBT)’nin protez kapak obstrüksiyonu ayırıcı tanısı ve tedavi yönetiminde değerinin olabileceğini düşündük. Materyal ve metot Protez kapak obstrüksiyonu olan 37 hasta (22 erkek, ortalama yaş 47 yıl, aralık 26 ile 63, 17 hastada atriyal fibrillasyon mevcut) trombolitik tedavi öncesinde ve sonrasında transözofageal ekokardiyografi ve ÇKBT ile değerlendirildi. Tek yapraklı protez kapağa sahip 4 hasta ile, triküspit konumda iki yapraklı protez kapağı olduğu halde kalıcı kalp pili leadi bulunan 1 hasta, ÇKBT’de gözlenen aşırı artefakt nedeniyle çalışmadan dışlandı. Trombolitik tedavi öncesi ÇKBT’de obstrüksiyonun nedeni olan en az 1 sorumlu kitle tespit edildi ve bu sorumlu kitlelerin atenüasyon değerleri -3- Hounsfield ünitesi cinsinden ölçüldü. Tüm hastalara seri transözofageal ekokardiyografi kılavuzluğunda trombolitik tedavi uygulandı. Trombolitik tedavi sonrası yapılan ikinci ÇKBT çekimlerinde birinci çekime kıyasla sorumlu kitlelerin trombolitik tedaviye yanıt durumları araştırıldı ve buna göre 2 grup oluşturuldu. Grup 1: Lizis (kısmi veya tam) sağlanan sorumlu kitleler, Grup 2: trombolitik tedaviye yanıtsız sorumlu kitleler. Bulgular Yirmialtı hastada transözofageal ekokardiyografi ile trombüs saptandı ancak 6 hastada transözofageal ekokardiyografi ile obstrüksiyon nedeni kesin olarak anlaşılamadı. Trombolitik tedavi öncesi ÇKBT çekimlerinde 32 kapak üzerinde 45 ayrı sorumlu kitle saptandı. Trombolitik tedavi sonrası ÇKBT’ler sonunda sorumlu kitleler gruplara dağıtıldı: Grup 1: 26 sorumlu kitle, Grup 2: 19 sorumlu kitle. Grup 1 ile Grup 2 arasında ortalama Hounsfield ünitesi değerleri açısından belirgin farklılık mevcuttu [sırasıyla, 87 (dağılım 11-180 arsında) ve 331 (dağılım 168-510 arasında), p<0.001]. Hounsfield Ünitesi>200 eşik değeri trombolitik tedaviye yanıtsızlığı öngördürücü eşik değer olarak hesaplandı (duyarlılık %94, özgüllük %96, p<0.001). Transözofageal ekokardiyografi ile obstrüksiyonun kesin nedeni anlaşılamamış olan 6 hasta ÇKBT sonuçlarına göre Grup 2’de idi ve bu hastalarda cerrahi olarak pannus varlığı gösterildi. Grup 1’deki 26 sorumlu kitlenin 17’sinde (%65) transözofageal ekokardiyografi ile de doğrulandığı üzere tam lizis, geri kalanlarda ise kısmi lizis sağlanabildi. HU<100 eşik değeri tam lizisi öngördürücü eşik değer olarak hesaplandı (duyarlılık %100, özgüllük -4- %95, p<0.001). Hounsfield ünitesi değeri 100-200 arasında kalan 10 sorumlu kitlenin alt grup değerlendirmesinde, %80’inde kısmi lizis, %10’unda tam lizis, kalan %10’da ise yanıtsızlık olduğu görüldü. TartıĢma ve sonuç Pannus veya trombüs nedenli protez kapak obstrüksiyonunun değerlendirilmesinde ÇKBT yarar sağlayabilecek bir yöntemdir. Yüksek Hounsfield ünitesi değerleri olan sorumlu kitleler pannus, düşük Hounsfield ünitesi değerleri olanlar ise trombüs varlığını gösterir. ÇKBT ayrıca trombolitik tedaviye yanıtı da öngördürebilir. Hounsfield ünitesi ne kadar yüksek ise trombolitik tedaviye yanıt o kadar azdır. Hounsfield ünitesi>200 olan sorumlu kitleler hemen daima trombolitik tedaviye dirençlidir. -5- 2. GĠRĠġ VE AMAÇ Protez kapak obstrüksiyonu, daha önce gerçekleştirilmiş bir ölçüme veya bilinen normal değerlere kıyasla transprostetik gradiyentte artış ve/veya kapak alanında azalma olarak tanımlanır. Transözofageal ekokardiyografi, protez kapak obstrüksiyonu tanısı ve yönetiminde kullanılan, mutlak kusursuz olmamakla birlikte, mevcut altın standart yöntemdir (1). Trombüs ve/veya pannus oluşumunun yol açtığı protez kapak obstrüksiyonu nadir ancak ciddi ve hayatı tehdit edici bir komplikasyondur (2). Pannus ve trombüsün ayırt edilmesi çok önemlidir, çünkü her iki durumda uygulanacak tedavi yöntemi farklıdır. Her ne kadar geleneksel olarak cerrahi tedavi önerilse de, literatürde yakın zamanda ortaya çıkan kanıtlar, trombüs nedenli protez kapak obstrüksiyonunda ilk tedavi seçeneğinin kontraendikasyon bulunmadıkça trombolitik tedavi olması gerektiğini göstermektedir (3, 51). Pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonunda ise yegane tedavi seçeneği cerrahi olmakla birlikte buradaki temel sorun pannus tanısının konabilmesindedir. Histopatolojik ve cerrahi çalışmalarda protez kapak obstrüksiyonu vakalarının yarısında pannus, trombüsle birlikte (4), yaklaşık 5’te 1’inde ise tek başına (5) bulunmuştur. Trombolitik tedavi ile başarı elde edilemeyen hastalarda da pannus varlığı suçlanmıştır. Transözofageal ekokardiyografinin, trombüs görüntülenmesindeki duyarlılığı ve güvenilirliği çok yüksek iken (39), pannusun transtorasik ekokardiyografi veya transözofageal ekokardiyografi ile saptanabilmesi çok zor olup, yeniden kapak değişim ameliyatı yapılmadan tanı koyabilmek neredeyse imkansızdır (6). Son yıllarda, çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT), kalbin görüntülenmesinde kullanılabilen noninvaziv tanısal yöntem olarak ortaya çıkmıştır. Sadece koroner -6- arterlerin değil, kalp kapaklarının da görüntülenmesindeki etkinliği araştırılmaktadır (7). Mekanik kalp kapağı değerlendirilmesinde ÇKBT’nin kullanımına olan ilgi giderek artmakla birlikte, yakın zamanda yayınlanmış kısıtlı sayıdaki çalışma (8-11) ve vaka bildirisi (12) dışında bu konuda literatürde yeterli veri yoktur. Var olan bilgi ve verilerin çok yetersiz ve sınırlı olması, yeni bir yöntem olan ÇKBT’nin protez kapak obstrüksiyonu tanısı ve yönetimindeki rolünün araştırılmasının temelini oluşturmuştur. -7- 3. GENEL BĠLGĠLER a. PROTEZ KALP KAPAKLARI i. Protez Kapak Tipleri Protez kalp kapakları kullanıma girdiğinden bu yana, gerek kullanılan malzeme, gerekse hemodinamik tasarımları bakımından büyük gelişmeler göstermişlerdir. İdeal bir yapay kalp kapağında sırasıyla şu özellikler hedeflenmiştir (15-27); Dayanıklı malzeme veya kendini yenileyebilen canlı doku içermesi, Yapay kapağın hemodinamik özelliklerinin doğal kapaklara yakın veya eşdeğer olması, Pıhtıya zemin oluşturmaması, Yerleştirilme sırasında ve sonrasında cerrahi sorun çıkartmaması, kapağın dokuya dikilmesini sağlayan çevre bölümünün dokuyla bütünleşmesinin iyi olup, paravalvüler kaçak riskinin azalması, Kapak seslerinin şiddetinin hastaya rahatsızlık vermeyecek düzeyde hafif olması. Protez kalp kapakları esas olarak, mekanik ve doku (biyoprotez) kapaklar olmak üzere iki gruba ayrılırlar. Mekanik kapaklar, metal, seramik ya da polimer gibi sentetik kökenli maddelerden yapılırken, biyoprotez kapaklar, biyolojik kökenli maddelerin fizikokimyasal değişime uğratılmaları sonucu elde edilirler. Doku kapaklar, eğer insan dışında bir canlıdan alınmış ise heterogreft, insandan alınmış ise homogreft veya allogreft olarak tanımlanır. Ross operasyonunda olduğu gibi, kişinin kendi pulmoner -8- kapağı aort kapağı ile değiştirilmiş ise bu otogreft kapak değişimi olarak tanımlanır (13-25). Doku Kapaklar: Stentli heterogreftler: Heterogreft kalp kapağı 3 yaprağın dairesel bir orifis oluşturacak biçimde açılacağı bir tasarıma sahiptir. Carpentier-Edwards (sığır veya domuz kökenli) ve Hancock kapakları (domuz kökenli) kapaklar glutaraldehid ile işleme tabi tutulmuş olan aort kapaklarının yarıesnek poliprolen çember veya teller üzerine oturtulmasıyla elde edilirler (13-22). Yaprakların komissür tarafları çelik alaşımı (Carpentier-Edwards) veya Delrin (Hancock II) içeren stentler ile desteklenir. Domuz kapağı normal olarak 2 fibröz ve 1 adet musküler küspis içerdiği için, genellikle musküler olanı bir başka domuz kapağından fibröz küspis ile değiştirilerek yapay yapak haline getirilir. Doku kapaklar sığır perikardından da elde edilebilmekle birlikte, bu tarzın iyi bilinen örneği olan Ionescu-Shiley tipi kapaklar küspis ayrışması (―dehiscence‖) sorunu nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır. Doku kapakların yarı-esnek stent ve halkalarının (―ring‖) tasarımı, yaprakların 3 boyutlu konumlarını açılma ve kapanma sırasında koruyabilme ve cerrahi yerleştirmeyi kolaylaştırmayı amaçlamaktadır. Bununla birlikte, özellikle küçük kapak boyutlarında, doku kapak stentlerinin ve işlenmiş yaprakların açılma sırasında akım direncini ve gradiyentleri arttırdığı, efektif kapak alanını sınırladığı, ayrıca yaprakların yıpranmasını ve kalsifikasyonunu hızlandırabildiği anlaşılmıştır (13-22). -9- Stentsiz aort doku kapakları: Domuz kökenli aort biyoprotez kapaklarına örnek olarak Medtronic Freestyle, Toronto SPV Stentless - St. Jude Medical, Edwards Stentless ve Criolife –O’ Brien aort kapakları sıralanabilir (13-16). Bunlarda, domuz aort kapağı kollajen dokusunun bozulmasını önlemek için düşük basınçta işlenip, bazılarında kalsifikasyonu önlemek için alfa-amino oleik asit ile işleme tabi tutulur. Kapağın dışına destek ve dikişe imkan veren bir malzeme olarak Dakron bir tabaka eklenir. Bu kapak tipinde sol ventrikül çıkış yolunun ve aort kökünün boyutları büyük önem taşır. Aort küspislerinin iyi kapanış gösterebilmesi için, genellikle aort anulusu veya sino-tubuler bağlantı noktasının çapına göre bir ölçü daha büyük kapak seçilir. Gerekenden küçük kapak seçimi, stentsiz aort kapağının küspislerinin gerilmesiyle merkezi bir aort yetersizliği ile sonuçlanır. Stentsiz doku kapaklarda aortaya subkoroner yerleştirme halinde koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu gereği kalkar ancak cerrahi ustalığa açık bir başarı değişkenliği ve uzun cross-clamp süreleri söz konusudur. Sınırlı veya tümüyle aort kökü değişimi (miniroot veya total root replacement) ile stentsiz kapak yerleştirme hallerinde ise koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu gerekmesine rağmen, aort küspislerinin normal anatomisi daha iyi korunur (13-23). Homogreftler: İnsan ölüsünden alınıp, antibiyotik ile sterilize edilip, dondurularak elde edilir. Ölümden sonraki ilk 24 saat içinde çıkarılmasının en uygun sonuçları verdiği, bu süre içinde dondurulmuş kapaklarda - 10 - canlı hücrelerin bulunabileceği bildirilmektedir. Bu canlı hücrelerin homogreftin takıldığı yeni bedende kollajen ve elastin dokusunu üretmeye devam ederek, kapağın yapısal bütünlüğünü koruyabileceği öne sürülmüştür (13-22). Genellikle, uzun dönemde canlı dokuların kaybolup, kapak kalsifikasyonun yerleşebildiği kabul edilmektedir. Aortik homogreftler genellikle bir blok halinde çıkan aort, aort kapağı, interventriküler septumdan bir bölüm ve mitral ön yaprağı içerirler. Homogreft çapı belirlenirken ekokardiyografik veya nadiren anjiyografik olarak ölçülen aort anulusu veya sino-tubuler bağlantı noktası çapları referans olarak alınır. Subkoroner yerleştirmede koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu gereği kalkar, ancak cerrahi ustalık gerektirmesi, uzun cross-clamp süreleri ve aort kapak küspislerinin 3 boyutlu anatomisinde bozulmalar söz konusu olur. Doğal aort içine homogreftin bir silindir gibi yerleştirilmesi bir diğer yöntemdir. Tümüyle aort kökü değişimi (total root replacement) ile homogreft yerleştirmesi ise cerrahi teknik bakımından kolaylığı, mükemmel hemodinamik performans gibi artılarıyla tercih edilen bir yöntem olup, koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu bir güçlük olarak kabul edilmemektedir. Bu kapaklarda da hemodinamik özellikler doğal aort kapaklarla benzer durumdadır (14-25). Mitral homogreftler papiller kaslar, kordalar, anulus ve mitral yapraklar olarak tüm mitral aparatın çıkarılması ile hazırlanır. Mitral kapak tamiri veya mekanik kapakla replasmanı gibi seçeneklerin varlığında, bu aşamada kullanımı sınırlıdır (13-21). - 11 - Otogreftler: Pumoner oto greft veya Ross operasyonu olarak adlandırılan işlemle hastanın aort kapağının yerine kendi pulmoner kapağının yerleştirilmesi söz konusu olabilir (13-15). Bu işlemde pulmoner kapak anulus ve proksimal pulmoner arterden oluşan kısa bir silindir halinde pulmoner kapak dokusu bütün olarak çıkartılır. Pulmoner kapak yerine de pulmoner allogreft konulur. Genellikle aort kökü ve aort kapağı çıkarılarak yerine pulmoner otogreftin dikilmesi tercih edilir. Histopatolojik olarak aortik konumda da normal hücresel yapılar, kollajen ve elastik liflerin korunmuş olduğu gözlenebilir. Pulmoner otogreft dokusunun canlılığı, hemodinamik özelliklerin normal olması, tromboz ve infeksiyon riskinin düşük olması ve çocuklarda büyümeye uyum yeteneğinin de bulunabilmesi bu işlemin olumlu yanlarıdır. Erişkinde dahi pulmoner otogreft ölçülerin 1/5 oranında artabildiği bildirilmektedir. Bu yöntemin temel güçlüğü pulmoner kapak yapılarının çıkarılmasındadır. Aort anulus çapının > 29 mm olması veya pulmoner kapak çapının aort kapak çapından 2-3 mm den daha fazla küçük olması halinde çap uyumsuzlukları doğabilir (13-15). Mekanik kapaklar Single-leaflet tilting disk (Monoleaflet) kapaklar: Björk-Shiley, MedtronicHall, Omniscience tipi kapaklar bu gruba girerler (13-20). Bu kapaklarda disk pirolitik karbondan yapılmış olup, bir pivot eksen üzerinde 0 ile 60-85 dereceler arasında bir açı ile bir tahteravalli gibi açılıp kapanır. Bu tip kapaklarda oklüder olan disk ile birdiğerinden ayrılan biri büyük, diğeri küçük 2 ayrı ağız (orifis) mevcuttur. - 12 - Büyük orifis kapak açılma yönünde, küçük orifis ise pivot ekseninin proksimalinde oluşur (13-17). Bu kapakların kapanması için gerekli güç distaldeki basıncın diskin büyük tarafına yüklenmesi ile sağlanır. Bunun oluşabilmesi için, kapağın açık halinin dikiş halkasına göre 90˚ den daha az olması -55 ile 70˚ arası- gereklidir. Ayrıca, bu kapaklarda disk 90˚ açılamadığından diskin arkasında kalan bölümde akım durağanlaşması olur ve trombüslerin oluşmasına zemin hazırlar (15-29). Björk-Shiley tipi kapaklarda sıkça bildirilen strut kırılması komplikasyonu nedeniyle bu kapağın üretimine 1986’ da son verilmiştir (13-15). Bileaflet tilting disk kapaklar: Bu türe en iyi bilinen örmekler St. Jude ve Carbomedics kapaklardır. Yarım daire şeklinde pirolitik karbon kapaklar pivot eksenleri üzerinde 0 ve 75-90˚ arasında hareket ederler. Açık durumda 2 adet büyük yan orifis, ve merkezde dikdörtgen biçiminde üçüncü bir orifis mevcuttur. Leafletlerin arasında açık durumdayken 5˚ den daha az açı olması akım hattı boyunda simetrik ve kısıtlanmamış bir debi sağlar. Buna karşılık, iki yarım daire diskin geniş açılma açıları kapanışları sırasında da büyük bir açıyı katetmelerini getirir. Kapanış konumuna geri dönüşleri sırasında yarım daire diskler önlerindeki kanı iterek belirli bir kapanış geri akımına neden olurlar (13-27). Top kafes (Caged ball) tipi kapaklar: Starr-Edwards tipi metalik kafes içindeki silikon top içeren kapaklar günümüzde kullanılmamaktadır. Kafes içinde topun inip - 13 - çıkma mesafesi 1-2 cm’ye ulaşmaktadır. Bu kapak tipinde top uzaklaştığında akım topun çevresinden açılı olarak gerçekleşmektedir (13-16). ii. Protez Kapakların Değerlendirilmesi Ekokardiyografi: Ekokardiyografi, protez kapakların değerlendirmesinde temel görüntüleme yöntemi durumundadır (28, 29). Yeterli deneyime sahip merkez ve uygulayıcıların varlığında transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin biri diğerini tamamlayacak biçimde kullanımı ile elde edilen bilgiyi sunabilen bir başka tanı yöntemi mevcut değildir (28-31). Ancak, özellikle mekanik kapak oklüderinin neden olduğu reverberasyonlar, akustik gölgelenmeler transtorasik ekokardiyografide ile iki boyutlu ve renkli Doppler incelemelerde güçlüklere neden olur. Kapak açılma yönünde distal tarafta kalan trombüs veya vejetasyonlar eğer boyutları belirgin bir düzeye varmamış ve hareketli değilse akustik yansımalar içinde transtorasik ekokardiyografi ile fark edilmeyebilir. Kapak hareketinde bir kısıtlanmaya neden olmayan trombüs veya vejetasyon Doppler ile protez kapak gradiyent ve alan ölçümlerinde de ipucu vermediğinden transtorasik ekokardiyografide gözden kaçabilir. Yine paravalvüler veya transvalvüler yetersizlik ayrımında transtorasik ekokardiyografi yetersiz kalabilir. Buna karşılık, transözofageal ekokardiyografi özofagusun hemen önündeki kalp yapılarının ve kapakların değerlendirilmesinde yüksek frekansının ürünü olan yüksek rezolüsyon yeteneği ile protez kapak patolojilerinin tanısında altın standart durumundadır (28-54). Bu yöntem ile obstrüksiyona neden olmayan küçük trombüs ve vejetasyonlar, anüler abseler, - 14 - fistüller, pannus, transvalvüler ve paravalvüler yetersizlikler, kalp boşluklarında trombüs varlığı, postoperatif dönemde görülebilecek aort duvarına ait anevrizma, diseksiyon gibi patolojiler ile ayrıntılı olarak gösterilebilir (28-49). Transözofageal ekokardiyografi, protez kapak trombüsü ve sol atriyal trombüslerin embolik risklerinin ön görülmesinde, protez kapak trombüslerinde fibrinolitik tedaviye cevabın değerlendirilmesinde ve kısmi cevap halinde seri fibrinolitik tedavinin devamında rehberlik eden son derece değerli bir yöntemdir (51). İnfektif endokardit halinde tedaviye cevabın takibinde ve erken cerrahi gerektiren cevapsızlık hallerinin erken dönemde tanınmasında transözofageal ekokardiyografi vazgeçilmez bir öneme sahiptir (29). Protez kapaklar tasarım ve malzeme özelliklerine ve aortik veya mitral konumda bulunuşlarına göre değişen düzeyde bir akım direnci ve gradiyent ile iş görürler (13). Her bir kapak tipine göre değişen düzeylerde bir kapak alanı kısıtlanması kaçınılmazdır. Kapakların yerleştirildikleri anatomik konum (mitral veya aort), oklüderlerinin açılma dinamikleri, efektif orifis alanından kan akımının geçiş profili, kapak gerisindeki akım ve basınç koşulları, kapaktan geçen akım hacmi ile efektif kapak alanı arasındaki ilişki gibi ayrıntılar kapak akımlarının Doppler ile incelemesinde önemli noktalardır. Doppler, kapağın açılma ve yeterli bir orifis sağlayabilme durumuna dair güvenilir bilgiler sağlamakla birlikte, Doppler fiziğinin doğasından kaynaklanan bazı hatalara da zemin hazırlayabilir. Doppler ile ölçülen transvalvüler basınç gradiyentlerinde, modifiye Bernoulli denkleminin (P = 4 V²) kullanılması nedeniyle, kateterizasyon ile bulunan ―zirve‖ (peak to peak) basınç farkı yerine akım - 15 - hızına bağımlı olan ―anlık zirve‖ (peak instantaneous) gradiyent söz konusudur (1332). Bernoulli denklemi kapak öncesinde varolan basınç enerjisinin kapaktan geçerken kinetik enerjiye dönüşmesi ve kapak distalinde yeniden basınç enerjisi haline dönüşmesini esas alır. Akım hızlarının debi koşullarına göre artması ve azalması kapak gradiyentlerinde de aynı yönde değerlendirme hatalarına neden olurlar. Kapak tipinin, ölçüsünün ve tasarım özelliklerinin, üretim sırasında öngörülen efektif orifis alanlarının dikkate alınması halinde bulunan gradiyentlerin obstrüktif bir patolojiyi gösterebilme şansı da artar. Yerleştirilen kapağın ölçüsünün olması gerekenin altında kalması halinde normofonksiyone bir kapakta abartılı gradiyent artışları (hasta protez uyumsuzluğu) görülebilir (13-57). Genel olarak zirve gradiyent yerine ortalama gradiyentin dikkate alınması, aortik kapaklarda ise velocity ratio olarak tanımlanan subvalvüler akım hızı / valvüler akım hızı oranının gözönünde tutulması stenoz tanısında abartılı sonuçları önleyebilir. Sol ventrikül performansı azalmış olgularda, aortik kapaklarda gerçekte hafif obstrüksiyona rağmen istirahat koşullarında normal gradiyentler bulunabilir. Bu koşullarda dobutamin stress ekokardiyografi ile akım hızları ve gradiyentler arttırılarak obstrüksiyon aşikar hale getirilebilir (13, 28). Süreklilik denklemi akımın korunması, yani bir kapağın hemen öncesindeki akım hacminin kapak düzeyindeki akım ile eş değer olduğu, esasına dayanır (13, 26). Kapak proksimalindeki akımın çapı ve hız-zaman integrali (VTI) bilindiğinde bu akımın hacmi de bulunabilir. Doppler terminolojisinde VTI yani Doppler hız-zaman profilinin eğri altı alanı atım mesafesi olarak tanımlanır. Bu formül kısaca şu şekildedir; - 16 - VTI proksimal x Proksimal referans alanı = VTI Distal x Distal kapak alanı Bu formüldeki referans alan yerine çap kullanılarak aşağıdaki gibi uyarlama sağlanabilir. Aort protez kapak alanı = Kapak halkasının iç çapı² x 0.785 VTI LVOT / VTI protez VTI hız zaman integrali, LVOT sol ventrikül çıkış yolunun kısaltmalarıdır. Burada LVOT çapı yerine dikiş halkasının iç çapı kullanılmaktadır. Sol ventrikül çıkış yolu (LVOT) VTI için pulse Doppler, aortik VTI için continuous wave Doppler kullanılır (28). Mitral kapak alanı için süreklilik denkleminde referans alan ve akım olarak sol ventrikül çıkış yolu (LVOT ) kullanır (13-28). Mitral kapak alanı = LVOT çapı ² x 0.785 x VTI LVOT / VTI mitral protez Protez kalp kapak alnının tesbitinde diğer bir yöntem olan basınç-yarılanma zamanı mitral ve triküspid protez kapaklar için kullanılabilir (13-29). Bu yöntem diastolik basınç gradiyentinin yarıya düştüğü ana dek geçen süreyi dikkate alır. Varsayılan bir değer olan 220 bu zamana bölündüğünde bulunan değer kapak alanını verir (29). Mitral protez kapak alanı = 220 / basınç yarılanma zamanı - 17 - Bu yöntem daralmış kapaktan akımın geçiş hızının yani, basınç gradiyentinin düşme hızının azalması üzerine kuruludur. Daralmış bir kapakta pik ve ortalama gradiyentlerin yanı sıra, basınç yarılanma zamanı da artar. Buna karşılık, yüksek bir debinin ürünü olan gradiyent artışlarında pik gradiyent yüksek olup, ortalama gradiyent ve basınç yarılanma zamanı normal sınırlar içinde kalır. Basınç yarılanma zamanı, doğal olarak, sol atrium ve ventrikül arasındaki gradiyenti tayin eden unsurların etkilerine de açıktır. Bu yöntemin tanı değeri mitral kapakta daralma belirginleştikçe artar. Buna karşılık, normofonksiyone mitral protez kapaklarda basınç yarılanma zamanı ile kapak alanı arasındaki ilişki zayıflar. Protez kalp kapaklarında ortalama kapak gradiyenti ve kapak alanı ile belirlenen obstrüksiyon bulguları Tablo 1’de sunulmuştur (13). Tablo 1. Mitral ve aort protez kapakta obstrüksiyon kriterleri. Kesin Obstrüksiyon Olası Obstrüksiyon MKA (cm2) < 1.6 1.6-2.2 Mitral Ortalama gradiyent (mmHg) > 10 7-10 Aort Ortalama gradiyent (mmHg) > 40 20 - 39 - 18 - Hız oranı (velocity ratio) veya boyutsuz indeks (dimensionless indeks) aort darlıklarında da kullanılan bir yöntem olup, normal koşullarda aort kapak proksimalindeki akım koşullarının, aort kapağından geçen akım hızını belirlemesi üzerine kuruludur. Bu yöntemin temelinde de süreklilik denkleminin akım hacminin korunması ilkesi yatar. Bu kriterin kullanılması düşük debi koşullarında aort kapağında gereken gradiyent artışına neden olamayan önemli bir daralmanın tanınmasına yardımcı olabilir (13-28). Hız oranı = LVOT pik hızı / Aortik protez pik hızı Bu değerin < 0.25 olması kapak alanında daralma veya gerekene göre düşük kalan kapak ölçüsü lehindedir (13-59). Performans indeksi kapağın efektif orifis alanının dikiş halkasının içindeki alana oranı olarak tanımlanmıştır. Bu oran için ideal değer 1 olup, bu değer azaldıkça hemodinamik olarak bir kapaktan amaçlananın gerisine düşülmektedir. Bu değer stentli doku kapaklar için 0.3-0.4 arasında seyrederken, aynı dış halka çapına sahip mekanik kapaklarda 0.6-0.7 dolaylarına kadar yükselmektedir (13, 28). Kapak direnci, aort darlığı için önerilmiş ve akıma bağımlılığı az olan kateter kaynaklı bir tanımlama olup, Doppler ile de hesaplanması mümkündür (13, 28). Kapak direnci =( Ortalama gradiyent x ejeksiyon zamanı / stroke volümü ) x 1.33 - 19 - Sinefloroskopi: Mitral protez kapak en iyi sağ ön oblik kranyal açılandırmayla, aortik kapak ise sağ ön oblik kaudal veya sol ön oblik kraniyal açılandırmayla incelenebilir (58-62). Disk açılımlarının tasarımlarının gerektirdiğine göre belirgin olarak azalması obstrüksiyon anlamına gelir. Buna karşılık, kapak halkasının aşırı hareketi kısmi ayrışma (dehiscence) olasılığını düşündürmelidir. Kalp kateterizasyonu: Mekanik kapak protezleri ve top-kafes protezlerinin geçilmesini gerektiren kateter işlemlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır. Aortik biyoprotez kapakların kateter ile geçilerek, sol ventrikül basınç incelemeleri ve kontrast ventrikülografi yapılabileceği bildirilmekle beraber, transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin sağladığı iki boyutlu ve Doppler inceleme bulguları protez kapakları kateterle geçmeyi gerektiren her türlü invaziv değerlendirmeyi gereksiz kılmaktadır. Mitral protez kapakların gradiyentinin kateter ile değerlendirilmesinde de, yöntemin teknik bir kısıtlaması olarak, gerçek değerin üstünde basınç gradiyentleri bulunabileceği göz önünde tutulmalıdır (13). Ayrıca, antikoagülasyon altındaki bir hastanın kateter öncesinde antikogülan tedavisinin kesilmesi veya hafifletilmesinin trombüs riskini de getirebileceği bir başka önemli noktadır. Manyetik rezonans görüntüleme: Ferromanyetik olmayan mekanik kapaklarda güvenle olarak kullanılabilir. Bu yöntem, transözofageal ekokardiyografinin kontrendike olduğu hallerde protez kapak yetersizlik akımları, protez çevresinden fistüller ve apse oluşumunu gösterebilir. - 20 - Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi: Literatürdeki kısıtlı sayıdaki olgu bildirileri ve vaka serilerinde protez kapak hastalıklarının değerlendirilmesinde çok kesitli bilgisayarlı tomografinin katkı sağlayabileceği belirtilmiştir (63-69). iii. Protez kapakta trombüs ve pannus Trombüs: Endokard endoteli kan ve yüksek trombojenitesi olan subendotelyal dokular arasında yapısal ve mekanik bir bariyer olusturur. Normal endokard, koagülasyon kaskadını aktive etmez, trombosit ve diğer kan komponentlerinin yapışmasına da engel olur. Buna ek olarak, endokardın hücresel morfolojisi de kan akım karakteristiklerine karşı cok hassastır. Fizyolojik laminar akıma ek olarak, transprostetik fizyolojik olmayan türbülan akım ile endotelyal döngü hızlanır ve bu zarar mekanizması nedeni ile endotelin tromboza dirençli yapısı hasarlanır (70, 71). Trombüs oluşumu, kanın hücresel ve plazma komponentleri ile cerrahi olarak zarar görmüş endokard arasındaki kompleks ilişki nedenlidir. Değişken kan akımının yarattığı yapısal ve metabolik değişiklikler ve mekanik kapağın kendi trombojenik özellikleri de bu oluşumu hızlandırır. Cerrahiyi takip eden ilk aylarda trombotik ve tromboembolik olaylar, mekanik kapağın endotelize olmamış yüzeyi ile hasarlı dokunun intrensek koagülasyon sistemi arasındaki ilişki sebebi ile sık görülür (70, 71). Trombosit aktivasyonu ile antikoagülasyon düzeyi, kardiyak ritim ve kan akım karakteristiklerinin toplamı sonucunda trombüs oluşumu izlenir. Mekanik kalp kapağı replasmanı yapılmış hastalarda en sık görülen komplikasyon tromboembolidir ve tahmin edilen yıllık insidansı her hasta-yılda %0.6–2.3 kadardır (72, 73). - 21 - Tromboembolik komplikasyonlar akut kapak trombozundan geçici iskemik atağa değin yayılmış geniş bir yelpazede incelenirler. Mekanik kapaklarda obstrüktif (tıkayıcı) trombüs oluşumu kapak hareketlerini kısıtlamakta, fonksiyonu bozmakta ve genellikle akut kapak disfonksiyonu yapmaktadır. Klinik olarak şok tablosu, pulmoner ödem, konjestif kalp yetersizliği, senkop veya serebral emboli, kapak seslerinde kaybolma, kapak sesinde değişme, sesin hafiflemesi ortaya çıkabilir. Bu durumda mortalite yüksektir. Nonobstrüktif (tıkayıcı olmayan) trombüsü olan hastalar ise tamamen asemptomatik olabildikleri gibi sistemik tromboemboli semptom ve bulguları ile de başvurabilirler. Trombüs genellikle protez kapağın hastanın dokuları ile birleşme yerlerinde, kapağın hareketsiz olan yerlerinde ve kan ile temas eden metal bölgelerinde oluşmaktadır. Metal bölümler ile kapağın kaplandığı kılıfın birleşme yerleri de en çok trombüs oluşan yerlerdendir Toplu kapaklarda kafesin tepe bolgesi trombüs oluşması için elverişli bir yerdir. Protez kapak trombüsüne bağlı tromboemboli günümüzde giderek azalan sıklıkta görülmektedir. Bunun en önemli sebebi antikoagülan ilaçların daha etkili kullanılmakta olmasıdır. Tromboemboli sıklığı, kalp ritminin durumuna, antikoagülan ilacların kullanılmasına, takılan kapağın cinsine göre çok değişkenlik göstermektedir. Yetersiz antikoagülasyon, staz olusumu, kan akımındaki lokal türbülans gibi faktörler trombüs oluşumunu kolaylastırmaktadır. Genel olarak triküspid protez kapaklarda mitralden, mitral protez kapaklarda da aort protez kapaklardan daha fazla tromboz görülmektedir (70-74). Bu nedenle mekanik kapaklı tüm hastalara ömür boyu - 22 - antikoagülasyon ve yüksek riskli hastalara ek olarak aspirin tedavisi de gerekmektedir (13). Protez kapakta trombüs oluşumuna zemin hazırlayan, atriyal fibrilasyon varlığı, sol atriyumda genişleme, birden fazla protez kapak varlığı, düşük ejeksiyon fraksiyonu, PKT öyküsü, antikoagülan mekanizmanın doğuştan yetersizliği, antitombin III, protein S ve protein C aktivitelerindeki yetersizlik, faktör V Leiden mutasyonu, tedavi edilmemiş diabetes mellitus, oral kontraseptif kullanımı, gebelik, ileri yaş, yüksek fibrinojen düzeyleri gibi birçok faktör suçlanmıştır (33-59). Kliniğimizde yapılan çalışmalarda (74) tromboza eğilim yaratan genetik faktörlerin PKT gelişimindeki rolü ayrıntılı olarak araştırılmıştır. Yine kliniğimizde yapılan bir araştırmada (75) plazma d-dimer yüksekliği PKT oluşumu için öngördürücü olarak saptanmış, ve d-dimer için cut-off değeri olan 128.5 ng/ml üzeri değerlerin PKT varlığını göstermekte duyarlılığı % 60, özgüllüğü % 62, pozitif prediktif değeri %24, negatif prediktif değeri %89 olarak bulunmuştur. Protez kapak trombüsünün tedavisi tartışmalıdır.Trombolitik tedavi, heparinizasyon ve cerrahi, uygulanabilecek tedavi seçenekleri arasında olmakla birlikte halen ön planda önerilen tedavi yöntemi cerrahidir. Daha önce yapılan çalışmalarda, hastanın başvuru anındaki fonksiyonel kapasitesi ve klinik durumu ile trombolitik tedavinin başarısı arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Caceres ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada (76), trombolitik tedavinin, New York Kalp Cemiyeti (NYKC) sınıf I-II semptomlar ile başvuran hastaların %86’sında, sınıf IV ile başvuranların ise %70’inde başarılı olduğu bildirilmiştir. - 23 - Amerikan Kardiyoloji Koleji/ Amerikan Kalp Birliği (13) ve Avrupa Kardiyoloji Derneği kapak hastalıkları kılavuzlarında, NYKC III-IV olan hastalarda trombolitik tedavi sınıf II b olarak önerilmekte ve ön planda cerrahi tedavi (Sınıf IIa, kanıt düzeyi C) düşünülmesi gerektiği bildirimektedir. Bu hastalarda trombolitik tedavi ancak şu durumlarda önerilmektedir; (i) NYKC fonksiyonel sınıfı III-IV, trombüs yükü küçük olup yüksek cerrahi risk taşıyan veya cerrahiye uygun olmayanlar (Sınıf II b, kanıt düzeyi B), (ii) NYKC fonksiyonel sınıfı II-IV, trombüs yükü büyük olup yüksek cerrahi risk taşıyan veya cerrahiye uygun olmayanlar (Sınıf II b, kanıt düzeyi C). Ancak Amerikan Kardiyoloji Koleji/ Amerikan Kalp Birliği (13) kapak hastalıkları kılavuzu yazarlarından olan Alpert (78) kendi kişisel görüşünün bu hastalarda da trombolitik tedavinin ilk tedavi seçeneği olması gerektiğini bildirmiştir. Literatürde cerrahi ve trombolitik tedaviyi randomize olarak karşılaştıran büyük çaplı çalışmalar bulunmamaktadır. Vitale ve ark.nın 28 hastayı içeren çalışmasında (53), 20 hastaya cerrahi uygulanmış ve bu grupta bir hasta kaybedilmiştir. Trombolitik tedavi verilen sekiz hastada ise (7 mitral kapak, 1 aort kapağı) başarı sağlanmış, ölüm veya nörolojik komplikasyon görülmemiştir. Başka bir çalışmada da (79), cerrahi uygulanan 14 hastanın beşi kaybedilmiş, trombolitik tedavi kolundaki 19 hastada ölüm olmamıştır. NYKC sınıf IV olan 89 hastayı kapsayan bir literatür derlemesinde (80), trombolitik tedavi sonrası mortalitenin %7, cerrahi sonrası mortalitenin ise %17-54 arasında olduğu belirtilmiştir. NYKC fonksiyonel sınıfı I-III olan hastaların karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada (81), - 24 - mortalite oranı iki tedavi kolunda benzer -%5- bulunmuştur. Hastanemizin Kardiyovasküler Cerrahi grubu tarafından yapılan bir çalışmada (82) NYKC fonksiyonel sınıfı IV olan hastalarda cerrahi mortalitenin %21 olduğu bildirilmiştir. Yine ülkemizde yapılan ve PKT nedeni ile opere edilen 30 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada (83), NYKC fonksiyonel sınıfı II-III olan hastalarda erkendönemde mortalite %7.5 iken, NYKC fonksiyonel sınıfı IV olanlarda %31.3 olarak bildirilmiştir. Yakın zamanda yaptığımız bir çalışmada (84) obstrüktif PKT ve NYKC fonksiyonel sınıfı III-IV ile başvuran hastalar retrospektif olarak değerlendirilmiştir. Cerrahiye verilen 36 hasta ve düşük doz, yavaş infüzyon t-PA uygulanan 21 hastanın değerlendirildiği bu çalışmada başarı oranları benzer olmasına rağmen (p> 0.05), trombolitik tedavi grubundaki majör komplikasyon (%4.8’e %11, p< 0.05) ve mortalite oranları (%25’e %0, p< 0.05) anlamlı derecede düşük bulunmuştur. PKT tedavisinde trombolitik tedavinin kullanımını kısıtlayan en önemli etken, kanama ve tromboemboli gibi fatal sonuçlar doğurabilen komplikasyonlardır. PKT nedeni ile trombolitik tedavi uygulanan 515 vakanın değerlendirildiği bir meta-analizde (56) 1990 yılların sonlarından itibaren, özellikle transözofageal ekokardiyografinin daha yaygın kullanılması ile birlikte trombolitik tedavi başarı oranlarının giderek arttığı, komplikasyonların ise azaldığı bildirilmiştir; başarı oranı %77’den %90’a çıkarken, tromboemboli %13’den %4’e, mortalite %7.5’dan %3.5’a, kanama %5’den %1.4’e kadar düşmüştür. Daha önce yayınladığımız, tıkayıcı olan veya olmayan PKT’li hastaları ve 36 fibrinolitik epizodu içeren bir çalışmamızda (50) başarı oranı %88, sistemik emboli - 25 - oranı %9, nüks ise %12.5 oranında bulunmuş; birer hastada (%2.8) ölüm, koroner emboli ve serebral emboli görülmüştür. Son zamanlarda yayınlanan ve 68 hastanın değerlendirildiği bir çalışmada (76) ise başarı oranı %85, embolizm %5, mortalite %5.8 olarak verilmektedir. Enstitümüzün de yer aldığı, bu konudaki tek çok merkezli çalışma olan PRO-TEE çalışması (58), 1985’ ten 2001 yılına dek 14 merkezde 107 hastayı kapsayan bir çalışmadır. Bu çalışmada trombolitik tedavinin başarı oranı % 85, mortalite oranı % 5.6, komplikasyon oranı ise % 17.8 olarak bulunmuştur. Trombüs alanının 0.8 cm² ve üzerinde oluşu sistemik emboli için, fonksiyonel kapasiteden bağımsız olarak öngördürücü bulunmuştur. Bu çalışmada NYKC sınıf I-II fonksiyonel kapasiteye sahip ve trombüs alanı< 0.8 cm² olan hiçbir hastada komplikasyon görülmemiştir. Protez kapak trombüsü ile başvuran hastanın klinik durumu ne kadar kötü ise trombolitik tedavinin ve cerrahinin başarı şansı o kadar azalmakta ve komplikasyon oranları da o kadar artmaktadır (36-84). Kılavuzlarda bu hastaların tedavisinde cerrahi önerilmekle birlikte özellikle NYKC sınıf III-IV semptomlar ile başvuran hastalarda, cerrahinin mortalitesi çok yüksektir ve daha önce de belirtildği gibi bizim kliniğimizde de % 21 olarak saptanmıştır (82). Literatürde PKT tedavisinde cerrahi ve trombolitik tedaviyi karşılaştıran çok az çalışma bulunmaktadır ancak literatür derlemelerinde, NYKC sınıf III-IV semptomlara sahip hastalarda trombolitik tedavinin mortalitesi %7, cerrahinin mortalitesi ise %17 olarak verilmektedir (3). Kliniğimizde yapılan çalışmalar, PKT ile başvuran hastanın yaşı, başvuru anındaki fonksiyonel kapasitesi ne olursa olsun, obstrüksiyon varlığına - 26 - bakılmaksızın, 10 mm ve üzerindeki trombüs varlığında, transözofageal ekokardiyografi kılavuzluğunda uygulanan düşük doz (25 mg), yavaş infüzyon (6 saat) t-PA’nın ilk tedavi seçeneği olması gerektiğini göstermektedir. Cerrahi, trombolitik tedavi için kontraendikasyon varlığında ya da trombolitik tedavi başarısız olduğunda düşünülmelidir. Pannus: Protez kapak obstrüksiyonunları arasında trombüs ve pannus en sık nedenleri oluşturur. Pannus trombüsten daha seyrek rastlanılan bir komplikasyondur. Pannus, protez kapak dikiş halkası üzerinde kapağı sirkumfarensiyel olarak saracak şekilde veya kapak iç akım alanına doğru ilerlemek suretiyle kapak obstrüksiyonuna neden olan aşırı fibröz ve neointimal proliferasyon olarak tanımlanır. Kapakla ilişkili diğer komplikasyonlara kıyasla, pannus aşırı büyümesi ve buna bağlı obstrüksiyon nadir görülmekte olup, insidansının yaklaşık 0.2% to 4.5% hasta yılı olduğu bildirilmiştir (5). Pannus oluşumuna neden olan faktörlerin neler olduğu konusu hala tartışmalıdır. Yabancı cisme karşı inflamatuar biyoreaksiyon (53), protez kapağın protein biyokompatibilitesi ve dizaynı, periannuler bölgede düzensiz ve disfonksiyone endotelyal yüzeylerin bulunması, kullanılan cerrahi teknik, düşük kardiak output, özellikle mitral pozisyonda kan akımı türbülansı, gebelik, endokardit ve yetersiz antikoagülasyonun (5), pannus gelişiminde rol oynayabileceği öne sürülmüştür (85). Tromboembolik olaylarda antitrombin III, protein C, protein S eksikliği, disfibrinogenemi ve aktive protein C resistansı gibi hiperkoagulabilite durumlarının önemi bilinmekle birlikte pannus oluşumunda bu faktörlerin rolü açık değildir (86). Bir - 27 - çalışmada, düşük protez kapak numarasının pannus oluşumunu indükleyebileceği öne sürülmüştür (8). Çocuklarda pannus oluşumunda altta yatan mekanizma olarak endokardiyal fibroelastoz (87) ve psödoksantoma elastikum (88) suçlanmıştır. Bunun dışında pannus varlığının kapak trombozuna yatkınlık yarattığı da öne sürülmüştür (5). Protez kapak obstrüksiyonlarında trombolitik tedaviye yanıtsızlığın veya yetersiz yanıtın ana nedeni pannus varlığıdır. Pannus dokusunun trombolitik tedaviye yanıt vermesi mümkün olmadığından, pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonu ve semptom varlığında tek tedavi seçeneği cerrahidir. Pannus oluşumu tanısı, ekokardiyogrrafik olarak çoğunlukla kapak halkasında bulunan ve kapak orifisine uzanan, bazen fokal kalsifik tutulumlar içeren hareketsiz parlak ekodens yapılar olarak tanımlanmakla (4) birlikte, mekanik kapağın yarattığı aşırı akustik gölgelenme nedeni ile keskin sınırlarla gösterilemez. Her ne kadar Barbetseas ve arkadaşları, pannusun ekokardiyografik olarak trombüse oranla daha yüksek videointensiteye sahip olduğunu bildirmişlerse de (104), preoperatif olarak kesin pannus tanısı koymak neredeyse imkansızdır. Pannus dokusu morfolofik olarak konsantrik (kapak üzerinde düzgün sirküler iiçe doğru aşırı büyüme) ve eksantrik (düzensiz, sirküler olamayan ve kapağın çıkıntılı kenarlarına lokalize) olarak sınıflandırılabilir (53). Miroskopik incelemelerde, miyofibroblast proliferasyonu hiyalinize kollajen fiberleri, miksomatöz dejenerasyon, yabancı cisim hücre reaksiyonu, kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu ve yer yer kapiller hücre proliferasyonu varlığıyla karakterizedir. Her ne kadar Teshima ve arkadaşları (103) pannus içerisinde kalsifikasyon olmadığını öne sürülmüşse de - 28 - kliniğimizde yürümekte olan çalışmalarda pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonu nedeniyle opere olan hastalarda mikroskopik olarak pannus sokusu içerisinde yer yer lameller kalsifikasyona rastlanmaktadır. Yine Teshima ve arkadaşları, pannus dokusunda immünohistokimyasal olarak transforming-growth-factor ß (TGF-ß) saptamışlardır. Miyofibroblast migrasyonu ve proliferasyonunu sağlayan bir büyüme faktörü olan TGF-ß pannus aşırı proliferasyonunda rol oynayabilir. b. ÇOK KESĠTLĠ BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠ i. Tarihçe ve temel prensipler: Günümüz görüntüleme yöntemlerinin temelini oluşturan ve tıp biliminde yeni bir çağ açan x-ışınları 1895 yılında Alman fizik profesörü Wilhelm Conrad Roentgen tarafından keşfedilmiştir. Bilgisayarlı tomografi (BT) bir x- ışını yöntemidir ve xışınının bilgisayar teknolojisi ile birlesmesinin ürünüdür. BT'nin teorisi Amerikalı fizik profesörü A. M. Cormak tarafından geliştirilmistir ve ilk matematik prensipleri 1917 yılında Avusturyalı matematikçi Radon tarafından ileri sürülmüstür. İlk başarılı klinik BT uygulaması İngiliz bilim adamı Godfrey Hounsfield tarafından gerçekleştirilmiştir. İngiliz fizikçi Dr. Hounsfield'in 1972 yılında tanı alanına soktuğu ve X- ışının kesfinden bu yana radyolojideki en büyük ilerleme olarak kabul edilen bu yöntem, iki bilim adamına da tıp dalında 1979 Nobel ödülünü kazandırmıstır. Günümüze ulaşana kadar BT cihazlarında bir dizi değisiklikler olmustur. Spiral tarama 1989 yılında gelistirilmis, 1991'de 1 mm'nin altında kesit alabilen cihazlar üretilmistir. Yine 1991 de bugünkü ÇKBT teknolojisinin öncüsü ikiz dedektörlü spiral - 29 - BT de geliştirilmiştir. Bindokuzyüzdoksanüç'te gerçek zamanlı BT'nin kullanıma girmesiyle BT floroskopi altında biyopsi islemlerinin yapılabilmesi, damar yapıları ya da organlar içindeki kontrastlanmanın monitörizasyonu (otomatik bolus yakalama programları) mümkün hale gelmiştir. Gantri rotasyon zamanlarının 1 sn'nin altına inmesi 1995'te mümkün olmustur. 1998 yılında da ilk çok kesitli BT sistemleri kullanıma girmiştir. Bir BT kesiti oluşturabilmek için, kesit düzlemindeki her noktanın x- ışınını zayıflatma değerini bilmek gerekir. Bu amaçla kesit düzleminin her yönünden x- ışını geçirilir. Yapılan ölçümler güçlü bilgisayarlarla işlenir. Bulunan sayısal değerler karşılığı olan gri tonlarla boyanarak kesit görüntüleri elde edilir. Bir BT görüntüsü vücüdun bir diliminin BT numaralarından (Hounsfield ünitesi) meydana gelmis bir haritasıdır. İki boyutlu olan bu resim aslında üç boyutludur. Üçüncü boyutu dilimin kalınlığı yapar. Röntgenden farklı olarak üçüncü boyut çok incedir (genellikle 1-10 mm) ve resmin her tarafında eşittir. Görüntü resim elementi (piksel) denilen minik karelerin yan yana dizilimi ile olusturulur. Pikselin yüzeyinin kesit kalınlığı ile ortaya çıkan hacme, hacim elementi anlamına gelen voksel adı verilir. Pikseller voksellerin ortalama x- ışını zayıflatma değerini temsil eder. BT aygıtları x-ışını ile bilgisayar teknolojilerinin birleşmesinin ürünüdür ve x ışını/ jeneratör sistemlerini, x- ışını dedektörlerini, motorlu kontrol sistemlerini, çok güçlü bilgisayar teknolojilerini ve gelişmiş karmaşık rekonstrüksiyon algoritmlerini içerir. Tarama ünitesi x-ışını tüpü ve dedektörlerin bulunduğu, ortasında incelenecek kesimi içine alan bir açıklığı bulunan "gantri" ile gantri açıklığı içerisine girip - 30 - çıkabilen, üzerine hastanın uzandığı hareketli masadan ibarettir. Röntgen tüpü ve dedektörler her taramada hastanın çevresinde birbirine bağlı olarak dönerler. X-ışını kollime edilmiştir. Bu kollimasyon kesit kalınlığına uygun olarak operatör tarafından seçilir. Kesitin alınacağı seviye gantrinin içinde bulunan ışıklı bir gösterge ile isaret edilir. Dedektörler hastadan geçen x-ışının atenüasyonunu (zayıflamasını) ölçer. Eski aygıtlarda dedektör olarak sodyum iodid kristalleri kullanılmıstır. Günümüzde dedektör materyali olarak genellikle sıkıştırılmış Xenon gazı veya solid materyal kullanılmaktadır. Günümüzde en gelişmiş BT aygıtları çok sıralı dedektör bloklarına sahiptir ve x-ışını tüpü ve dedektör bloğu devamlı dönerken hasta masası kaydırılarak (helikal-spiral) veri toplanır. Günümüze gelene kadar BT cihazlarında değişik jenerasyonlar mevcuttur; 1’inci jenerasyon: İnce bir ışın demeti kullanılmıştır ve iki ayrı kesit için bilgi toplayan iki ayrı NaI (sodyum iodid) dedektörü vardır. Birbirine bağlı olan x-ışını ve dedektörler aksiyel planda kayarak görüntülenecek alanı tek bir ışın demeti ile birbirine parelel çizgiler şekilde tarar. Bu aygıtlar sadece kraniyal inceleme yapar. Bir çift görüntü elde etmek yaklaşık 5 dakika sürmektedir. 2’inci jenerasyon: Bu jenerasyonda tarama teknolojisi değişmemistir (rotatetranslate). Fark ışın geometrisinde ve dedektör sayısındadır. Işın demeti yaklasık 10 derecelik bir yelpaze şeklindedir (yelpaze ışın geometrisi) ve karşısına 30 kadar dedektör sıralanmıştır. X-ışınından yararlanma oranı ilk jenerasyon makinalara göre 30 kat artmıştır, ancak saçılma da artmıştır. Bir kesit yaklasık 18 sn’de oluşturulmaktadır. - 31 - 3’üncü jenerasyon: Bu jenerasyon BT cihazlarında tarama teknolojisi değişmiş, ışın yelpazesi genişlemiş ve dedektör sayısı artmıştır. Tüp ve ona bağlı yaklaşık 800 dedektör hastanın çevresinde 360 derece dönerek veri toplar (―rotate-rotate‖ teknoloji). X-ışını yelpazesi tüm görüntüleme alanını kapsayacak kadar genişlemiş, tarama (translation) ortadan kalkmıştır; her projeksiyonda tüm ölçümler aynı anda yapılır. Üçüncü kuşak cihazlarda sürekli rotasyon yapan x- ışını tüpünün ışın yelpazesi ve karşısında halkasal şekilde dizilmiş çok sayıda dedektörden olusan bir ark (yay) mevcuttur. Hastayı geçen ışın değerleri, referans dedektörlerle karşılaştırılarak xışınlarının zayıflaması hesaplanır. Dedektör zincirinin kenarına yerleştirilmiş referans dedektörler ışın yelpazesinin içinde fakat görüntü alanının dışındadır. Ölçüm yapan dedektörlerle referans dedektörleri ayrıdır. Kesit elde etme süresi bu cihazlarda birkaç saniyeye kadar düşerek, BT inceleme gerçekten pratik hale getirildi. Bu gelişmeden sonra tomografi yaygın kullanıma girdi. Ayrıca inceleme bölgeleri de genişleyerek tüm vücut BT kullanılır oldu. 4’üncü jenerasyon: Bu sistemde yaklasık 4800 dedektör gantri açıklığı çevresine bir halka şeklinde sabit olarak yerleştirilmiştir. Tüp bu dedektör halkası içinde döner. Tüp hareketli, dedektörler sabit olduğu için bu teknolojiye ― rotate/stationary‖ adı verilmistir. Referans ölçümü ve transmisyon ölçümü aynı dedektörle yapılır. Kesit süresi 2 saniyenin altına inmiştir. 5’inci jenerasyon: Elektron-beam tomografi adı verilen bu yöntem kardiyak çalışmalar için geliştirilmiştir. Bu sistemde x-ışını tüpü yoktur. Bir elektron tabancasından çıkan elektronlar hasta çevresinde sabit olarak yerleştirilmiş tungsten - 32 - anota çarptırılarak x -ışını üretilir. Tarama süresi 50 milisaniyeye düşürülmüştür ve kalbin çalışırken kesit görüntüsünü canlı olarak izlemek mümkündür (sine görüntü). Sistemde hareket eden bir parça olmadığı için bu teknoloji ―stationary/stationary‖ olarak adlandırılır. Sistem istenirse konvansiyonel BT gibi de çalıştırılabilir. 6’ıncı jenerasyon: Helikal (spiral) BT’dir. Helikal BT’de ―slip-ring‖ teknolojisini kullanır. Tüpün devamlı dönmesi sürecinde hasta masası kayar. Tüp tam dairesel döner, ancak hasta masası devamlı kaydığı için x- ışını demetinin incelenen vücut bloğunda izlediği yol zorunlu olarak helikaldir. Böylece kısa sürede gerçek bir hacimsel tarama yapılmıs olmaktadır. Torakal veya abdominal bölgenin taraması tek bir nefes tutma ile tamamlanabilmektedir. Bu hız hareket artefaktını önler, verilen kontrast madde miktarını azaltır. 7’inci jenerasyon: Önceki jenerasyondan farkı, birden çok dedektör sırası kullanılmasıdır. Aynı zamanda çok sayıda kesit alır. Bu nedenle ÇKBT tanımı daha çok kullanılır. Bu sistemde kesit kalınlığını x- ışınının kolimasyonu değil, dedektör açıklığı belirler. Tüpten çıkan x- ışını kalınlığı kullanılan dedektör sırasınca belirlenen kalın bir yelpaze şeklindedir. Bu ışın şekline açık ışın geometrisi (open beam geometry) denir. Tüpten çıkan ışının en yüksek oranda kullanıldığı geometri budur. İnceleme süresi çok kısalmıştır. Günümüzde dedektör sayısı gittikçe artmaktadır. Çok kesitli BT teknolojisinin öncüsü 1993 yılında geliştirilen 2-kesitli BT cihazı kabul edilir. İlk gerçek ÇKBT’ler 4x1 mm kesitli olarak 1998 yılında kliniğe girmistir. Bunu 2000 yılında 8, 2001’de 16 ve daha sonra 32, 2003’te de 64-kesitli sistemler izlemistir. Tüpün dönüş süresinin 0.5 sn ve altında olduğu bu sistemlerde kesit kalınlıkları da 1 - 33 - mm’nin altına düşmüştür. Son zamanlarda buna ilaveten birden fazla x -ışını kaynağı (dual kaynaklı BT) kullanan sistemler geliştirilmiştir. Çok kesitli BT yöntemi ile z aksındaki (longitüidinal aks) çözünnürlük artmış, inceleme süresi kısalmış, incelenen hacim artmış ve üretilen x- ışınından yararlanma oranı artmıştır. Çok kesitli BT’nin elektronik ve yazılım teknolojisi hızla ilerlemektedir. Günümüzdeki 64-kanallı dedektör sistemlerinin dedektör boyutları 1 mm’nin altına düşmüştür ve hepsi birbirine eşit boyuttadır. Böyle bir sistemde bir defada 64-kesit almak mümkündür. Son zamanlarda 256 ve 320 kanallı dedektör sistemlerinin prototipleri piyasaya sunulmuştur. ii. Kardiyak ÇKBT: Kalbin bilgisayarlı tomografi ile görüntülenmesinde, hareket artefaktını bertaraf etmek için yüksek temporal rezolüsyona, küçük anatomik yapıları yeterli düzeyde gösterebilmek için de yüksek uzaysal rezolüsyona ihtiyaç vardır. Bunun dışında, bütün bir kalp hacminin taraması tek bir nefes tutma süresinde tamamlanabilmelidir. Tek kesitli spiral bilgisayarlı tomografi sistemleri ile ilk kalp tarama girişimleri, düşük temporal çözünürlük ve tek nefes tutmada ince kesitlerle yetersiz hacim taranabilmesi nedeniyle tatmin edici sonuçlar vermemiştir (89, 90). Doksanlı yılların sonundan itibaren, yüksek hacim kaplama hızları ve gantri rotasyon zamanında ortaya çıkan iyileşmeler sayesinde 4-kesitli BT sistemleri elektrokardyogram tetiklemeli veya aracılı kardiyak çok kesitli BT’nin klinik olarak uygulanabilirliğini sağlamıştır (91-94). Dakikada 65 ve daha düşük kalp hızlarında diyastol ortası ve sonunda durgun kalp görüntüsü elde edebilmek için 250 ms’lik temporal rezolüsyon yeterli bulunmuştur - 34 - (95). Eş zamanlı 4-kesitin elde edilmesiyle ince (4x1 mm’lik) kesitlerle tüm kalp hacmi tek nefes tutma süresinde taranabilir hale gelmiştir. Longitüdinal ince kesitli yüksek çözünürlük yüksek kontrast çözünürlüğüyle birleşince koroner arterlerin incelenmesi de mümkün olmuştur (92, 94). Kalsiyum skorlamada da elektron-beam BT’ler ile kıyaslandığında yüksek korelasyon tespit edilmiştir (96). İlk tecrübeler, 4-kesit ÇKBT ile kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde altın standart manyetik rezonanas ile kıyaslandığında güvenilir sonuçlar verdiğini göstermiştir. Ancak yine de yüksek kalp hızlarında ortaya çıkan hareket artefaktları, düşük uzaysal çözünürlük, uzun nefes tutma süreleri (40 saniye) ve stentli veya kalsifiye damar segmentlerinde oluşan parsiyel volüm etkisi, 4-kesit ÇKBT cihazların kullanımındaki sınırlılıkları oluşturmuştur (94, 97). İkibin’li yıllarda 8x1.25 mm kollimasyonlu sistemler devreye girmiş ve tarama süresini kısaltmıştır. Kısa süre sonra, 2001’de, 16-kesit sistemler ile gantri rotasyon zamanının 0.375 sn’ye geriletilmesiyle temporal ve uzaysal çözünürlük 4 ve 8-kesitli sistemlere oranla belirgin iyilştirilmiştir. Tüm kalp hacminin taranma süresi, submilimetre kesit kalınlıklarında bile 15 ila 18 sn’ye kadar azalmıştır (98-99). Elektrokardiyogram tetiklemeli veya aracılı çekimlerin klinik uygulamasıyla, kalsifikasyonsuz koroner plaklar dahi güvenle tespit edilebilmiştir. Bir çalışmada koroner darlıkların saptanmasında %85 özgüllük, %95 duyarlılık saptanmıştır (100). Atmışdört-kesit ÇKBT’nin üretimi 2004 yılında olmuştur. Atmışdört kanallı sistemler, kesit sayısındaki artış longitüdinal (z-aksı) çözünürlükte artışı (şekil 1), daha - 35 - yüksek hacim kaplanmasını ve çekim sürelerinin kısalmasını, ve gantri rotasyon zamanının 0.33 sn’ye geriletilmesiyle temporal ve uzaysal çözünürlüğün artmasını (şekil 2) sağlamıştır. Bu özellikler kardiyak ÇKBT’nin klinik kullanımında artış yönünden belirgin sıçrama yaratmıştır. Daha ince kesitlere rağmen daha fazla hacim kaplanması tarama süresini 5 ila 10 sn’ye çekmiştir. Her ne kadar 64-kesit ÇKBT ile nispeten yüksek kalp hızlarında bile tatmin edici görüntü kalitesi elde edilebilse de hala birçok yazar beta bloker ilaç ile kalp hızı kontrolünün sağlanmasını önermektedir. Örneğin, Leber ve arkadaşları (101) kalp hızı dakikada 70’in üzerinde olan hastalar için 50 mg oral metoprolol kullanımını çalışma protokolüne dahil etmişlerdir. Yine Raff ve arkadaşları (102) ve Moller ve arkadaşları (103) da benzer uygulamaya gitmişlerdir. Koroner plak saptanmasında 64-kesit sistemler yüksek özgüllük, duyarlılık negatif ve pozitif öngördürücü değerler sağlamaktadır, sırasıyla %95, %90, %93, %93 (105). - 36 - Şekil 1: Dört kesitten 64-kesit sistemlere doğru gidildikçe z-aksında gözlenen çözünürlük artışı izlenmektedir. Alt sırada 4x1 mm kollimasyonlu cihazın 0.9-1 mm’lik nesneleri, orta sırada 16x0.75 mm kollimasyonlu cihazın 0.6 mm’lik nesneleri, ve üst sırada da 64x0.6 mm kollimasyonlu cihazın 0.4 mm’lik nesneleri ayırt ettiği görülmektedir. Ok işareti longitüdinal (z aksı) aksı ve çekim yönünü göstermektedir. - 37 - Şekil 2: Proksimal sol ön inen koroner arterinde stent bulunan 3 ayrı hasta örneğinde, 4 (A), 16 (B) ve 64 (C) kesit cihazlarda artan kesit sayısına paralel olarak çözünürlük artışı ve stent içinin görülebilirliğindeki artış izlenmektedir. - 38 - 4. MATERYAL VE METOT ÇalıĢmanın deneysel aĢaması Başlangıçtaki hipotezimiz, yoğun fibrohiyalinize histolojik doğası (104) ve kalsifikasyon içerebilmesi göz önünde tutulduğunda, pannusun X ışını atenüasyon şiddetinin trombüsten farklı olabileceği idi. Hipotezimizi gerçekçi bir temele dayandırabilmek amacıyla, çalışmaya başlamadan önce, protez kapak obstrüksiyonu olup da transözofageal ekokardiyografi ile net trombüs tespit edilemeyip şüpheli pannus tanısı almış (şekil 3a) ve trombolitik tedaviden fayda görmeyerek kapak değişimi kararı alınmış 5 hastayı, ameliyat öncesinde 64-kesit ÇKBT ile test ettik. İki yapraklı mekanik kalp kapağına sahip 3 hastanın ÇKBT incelemesinde, obstrüksiyona neden olan ve pannus olduğu kabul edilen sorumlu kitleler tespit edildi ve bu kitlelerin atenüasyon değerleri Hounsfield ünitesi cinsinden ölçüldü (Şekil 3B), ancak geri kalan tek yapraklı mekanik kalp kapağına sahip 2 hastada ise aşırı artefakt nedeniyle değerlendirme yapılamadı. Kapak değişimi sonrası, çıkarılmış mekanik kalp kapaklar da (Şekil 3C) yapay ortamda ÇKBT incelemesine tabi tutularak mekanik kalp kapağı üzerindeki pannus dokusu 3 boyutlu hacmen (3-D Volume rendering) (Şekil 3D) oluşturuldu ve kapak değişimi öncesindeki ölçümle uyumluluğu araştırıldı. Çıkarılmış mekanik kalp kapakların tamamında (tek yapraklı 2 mekanik kalp kapağı dahil olmak üzere) ÇKBT incelemeleri artefaktsız idi. Bunun dışında, yine çalışmanın deneysel aşamasında, protez kapakta trombüs saptanıp (Şekil 4A) trombolitik tedavi yapılarak başarılı lizis sağlandığı transözofageal - 39 - ekokardiyografi ile tespit edilmiş (şekil 4B) 2 ayrı hastada, trombolitik tedavi öncesi ve sonrası ÇKBT incelemesi yapıldı. Bu 2 hastada, trombolitik tedavi öncesi ÇKBT’de, mekanik kalp kapağı üzerinde net olarak izlenen düşük Hounsfield ünitesine sahip trombüsle uyumlu sorumlu kitle tespit edildi (şekil 4C). her iki hastada da trombolitik tedavi sonrası çekilen ÇKBT’de, ilk incelemede gözlenen sorumlu kitlenin kaybolduğu gözlendi (şekil 4D). Ayrıca, mitral mekanik kalp kapağı trombüsüne eşlik eden sol atriyal trombüs varlığı nedeniyle ameliyat olan 2 ayrı olgunun çıkarılan kitleleri de ÇKBT ile yapay ortamda değerlendirildi. Yukarıda bahsi geçen, 5’i pannus 4’ü trombüs nedenli protez kapak obstrüksiyonu olan toplam 9 hastadaki deneysel ÇKBT incelemesinde, hipotezimize uygun olarak pannus dokusunun atenüasyon derecesinin trombüsten belirgin olarak yüksek olduğu gözlendi. Çalışmanın deneysel aşamasından elde edilen bu gözlemsel bulgularla, trombüs veya şüpheli pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonu tespit edilmiş hastaların tanı ve yönetiminde ÇKBT’nin rolünü araştırmak için gerekli zemin oluşturuldu. Bu 9 hastanın değerlendirilmesi ―deneysel aşama‖ olarak kabul edildi ve 9’u da araştırmaya dahil edilmedi. - 40 - Şekil 3: Çalışmanın deneysel aşamasında, artmış transprostetik gradiyent ve azalmış mekanik mitral kapak alanı olan 29 yaşındaki kadın hastada, transözofageal ekokardiyografi ile obstrüksiyon nedeni tespit edilemedi (A). Aynı hastada, 64-kesit tomografi incelemesinde kapak halkasının iç yüzeyini sıvayan ve giriş akım yolunu daraltan, belirgin yüksek atenüasyona sahip (HU: 420) halka içinde halka görünümüne yol açan sorumlu kitle (sarı ok) izlenmektedir (B). Trombolitik tedavi sonrası hemodinamik başarı sağlanamaması ve tekrar tomografi çekiminde sorumlu kitlenin aynen sebat ettiğinin görülmesi nedeniyle kapak değişim ameliyatı yapılan hastanın, çıkarılmış mekanik protez kapağı ile üzerindeki pannus aşırı büyümesi görülmektedir (C). Çıkarılmış protez kapağın yapay ortamda tomografik incelenmesinde 3 boyutlu hacmen oluşturulmasıyla kapak üzerindeki pannus dokusu net olarak izlenmekedir (D). HU: Hounsfield ünitesi. - 41 - Hasta seçimi İkibinaltı Temmuz ve 2009 Nisan tarihleri arasında transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi ile mekanik protez kapak obstrüksiyonu tespit edilmiş olan 37 ardışık hasta (22 erkek, ortalama yaş 49 yıl, aralık 26 ile 63) prospektif olarak çalışmaya kaydedildi. Çalışmadan dışlama kriterleri olarak; trombolitik tedaviye kontrendike durumu olmak, artmış serum kreatinin düzeyi (>1.5 mg/dl), ciddi iyotlu kontrast madde allerjisi, çok düşük fonksiyonel kapasitesi olan kalp yetersizlikli hastalar (NYKC sınıf IV veya akut dekompansasyon), gebelik, hipertiroidi, bronşiyal astım olarak belirlendi. Her hastanın yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri ile, kapak değişim ameliyat endikasyonu ve tarihi, kapak tipi ve markası ve asıl başvuru yakınması, başvuru international normalized ratio (INR)’leri ve kalp ritimleri kaydedildi (Tablo 2). - 42 - Şekil 4: Çalışmanın deneysel aşamasında, transözofageal ekokardiyografide protez kapak üzerinde trombüs tespit edilen bir hastaya (A), trombolitik tedavi öncesinde 64kesit tomografik inceleme yapılmış ve trombüs düşük atenüasyonlu (HU: 50) bir sorumlu kitle (yeşil ok) olarak gösterilmiştir (C). Trombolitik tedavi sonrası hem transözofageal ekokardiyografi (B), hem de çok tarayıcılı tomografi (D) ile trombüsün tamamen lizise uğradığı görülmektedir. HU: Hounsfield ünitesi. - 43 - Tablo 2.Hastaların baĢvuru anındaki klinik ve demografik özellikleri (n=37 hasta) Yaş Cinsiyet Obstrükte kapak Mitral Triküspit Kapak tipi Tek yapraklı İki yapraklı Kapak markası Saint Jude Medtronic Carbomedics Ultracor Omnicarbon Bjork-Shiley Sorin Belirlenemeyen Kardiyak ritm Sinüs Atriyal fibrillasyon Antikoagülasyon seviyesi Yeterli Yetersiz Fonksiyonel kapasite Sınıf I Sınıf II Sınıf III Esas başvuru nedeni Dispne Geçici iskemik atak Perifer emboli Kapak seslerinde azalma Birden çok semptom Asemptomatik 49 (26-63) yıl 22 erkek/15 kadın 35 2 4 32 13 (%35.1) 9 (%24.3) 3 (%8.1) 3 (%8.1) 2 (%5.4) 1 (%2.7) 1 (%2.7) 5 (%13.5) 20 (%54) 17 (%46) 7 (%19) 30 (%81) 8 (%21.6) 18 (%48.6) 11 ( %29.7) 11 (%29.7) 6 (%16.2) 1 (%2.7) 5 (%13.5) 10 (%27) 4 (%10.8) - 44 - Protokol Araştırma için kurum içi etik kurul onayı ve her hastadan aydınlatılmış onam alındı. Tüm hastalara, hastanemizde uygulanmakta olan protez kapak obstrüksiyonuna yaklaşım protokolüne uygun olarak, seri transözofageal ekokardiyografi kılavuzluğunda, 6 saatte 25 mg intravenöz doku plazminojen aktivatörü (t-PA), gerektiğinde doz aralıklı ve ardışık olarak tekrarlanacak şekilde uygulandı. Trombolitik tedavi öncesi tüm hastalara transözofageal ekokardiyografiye ek olarak 64-kesit ÇKBT incelemesi yapıldı. Birinci çekimde yeterli kalitede görüntü elde edilebilen hastaların tamamına trombolitik tedavi sonrası da ÇKBT incelemesi yapıldı. İkinci çekimler, klinik gereklilik nedeniyle birden çok trombolitik tedavi dozu uygulanan hastalarda, nihayi dozun tamamlanmasının ardından yapıldı. Ciddi protez kapak obstrüksiyonu kriterleri taşıyıp ardışık dozlarda uygulanan trombolitik tedaviye rağmen hemodinamik olarak yeterli başarı sağlanamayan semptomatik (NYKC sınıf II veya daha çok) hastalara ise kapak değişimi yapıldı ve çıkarılan mekanik kalp kapağından sıyrılan dokunun mikroskopik incelemesi de yapılarak protez kapak obstrüksiyonu nedeni histopatolojik olarak kesinleştirildi. Tanımlamalar: • Sorumlu kitle: Mekanik kalp kapağı üzerinde ÇKBT ile tespit edilen ve protez kapak obstrüksiyonu nedeni olduğu düşünülen anormal kitle. Bir mekanik kalp kapağı üzerinde farklı atenüasyona veya lokalizasyona sahip - 45 - birden fazla anormal kitle tespit edildiğinde her biri ayrı sorumlu kitle olarak değerlendirildi. • Birinci çekim: İlk trombolitik tedavi dozu başlanmadan önce yapılan ÇKBT incelemesi. • Ġkinci çekim: Son trombolitik tedavi dozunun tamamlanmasının ardından yapılan ÇKBT incelemesi. • Tam lizis: Birinci çekimde gözlenen sorumlu kitlenin ikinci çekimde tamamen kaybolması. • Kısmi lizis: Birinci çekimde gözlenen sorumlu kitlenin boyutlarında ikinci çekimde %25-75 oranında küçülme (kalıntı sorumlu kitle varlığı). • Yanıtsızlık: Birinci çekimde gözlenen sorumlu kitlenin ikinci çekimde aynen sebat etmesi. Tam lizis, kısmi lizis ve yanıtsızlık, ekokardiyografik olarak tanımlanan hemodinamik başarının bire bir karşılığı olmayıp, sadece ÇKBT ile tanımlanan sorumlu kitlelerdeki morfolojik değişimdir. Ekokardiyografi Transtorasik ekokardiyografi, hastalar istirahat halinde ve sol yan yatar pozisyonda iken, 3 MHz’lik transdüser kullanılarak yapıldı. Protez kapak obstrüksiyonu tanı kriterleri; mitral veya triküspit mekanik kalp kapağı alanının Doppler ile ≤1.5 cm² veya transprostetik gradiyentin ≥10 mmHg olması, ya da aortik transprostetik gradiyentin ≥40 mmHg olması olarak belirlendi. - 46 - Transözofageal ekokardiyografi, tarihlere göre değişmek üzere sırasıyla Vivid 3 ve 7 sistemler 5 MHz’lik multiplan probe ile ve son altı aydır ise 3 boyutlu matriks prob kullanılarak (Philips x7–2t, iE33) gerçek zamanlı 3 boyutlu cihaz ile lüzum halinde intravenöz midazolam ile sedasyon sağlanarak yapıldı. Mekanik kalp kapağı trombüsü transözofageal ekokardiyografide kapak halkası veya yaprakları üzerindeki yumuşak ve homojen, hareketli veya sabit ekojeniteler olarak tanımlandı (11, 51). Transözofageal ekokardiyografide, ön planda kapak halkası üzerinde olmak üzere, sabit ve parlak hiperekojen kalınlaşma olduğunda ise kesin olmamakla birlikte şüpheli pannus varlığı tanımlandı (11, 51). Transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi incelemeleri deneyimli 2 kardiyolog tarafından yapıldı. Transözofageal ekokardiyografi ile mekanik kalp kapağı açılımının net gösterilemediği düşünülen hastalarda kapak hareketlerinin daha net değerlendirilmesi amacıyla floroskopi de yapıldı. Trombolitik tedavi tamamlanmasının ardından, ekokardiyografik olarak mekanik kalp kapağı alanı ve transprostetik gradiyentte yukarıda tanımlanan protez kapak obstrüksiyonu bulgularının ortadan kalkması hemodinamik başarı olarak tanımlandı. ÇKBT-veri elde edimi Çok kesitli BT görüntüleri, Phillips Brilliance 64-kesit ÇKBT cihazı kullanılarak 10 saniyelik nefes tutma süresince retrospektif elektrokardiyografi aracılıklı çekim yapılarak elde edildi. Brillance-64, 0.4 saniyelik gantry rotasyon süreli ve 0.6 mm’lik minimal kesit kalınlıklı 64x0.625 mm kollimasyonlu bir tarayıcıdır. - 47 - Çekimler, hastalar aç ve asemptomatik durumda ve sırt üstü yatar pozisyonda olacak şekilde iken gerçekleştirildi. Mekanik kalp kapakların daha net görüntülenebilmesi ve sorumlu kitlelerin daha keskin sınırlarla saptanabilmesi için, intravenöz otomatik injeksiyon sistemi kullanılarak, yaklaşık 80 ml kontrast madde (400 mg iodine/ml) 5 ml/sn hızda ve ardından yaklaşık 50 mm’lik salin solüsyonu 5 ml/sn hızda infüze edildi. Çekimler, asendan aortada önceden belirlenmiş düzeyde kontrast yoğunluğuna ulaşıldığında otomatik olarak tetiklenecek şekilde başlatıldı. Tüp voltajı sabit 120 kV, tüp akımı ise hastaya göre değişecek şekilde 500 ile 800 (ortalama 600) mAs olarak ayarlandı. Radyasyon maruziyetini azaltmak amacıyla, lokatör, sadece mekanik kalp kapağı değerlendirmesine yetecek olası en düşük ebatta ayarlandı. Maruz kalınan radyasyon dozu kalp hızına bağlı olarak 8.5±1.9 mSv olarak hesaplandı. Pitch değeri 0.2 idi. Çekim tamamlanması ve ham veri elde ediminden sonra, elektrokardiyografik trasede çekim esnasında oluşan R-R mesafesindeki aşırı düzensizlikler (atriyal fibrillasyon veya izole ekstrasistol, vs.), özel bir yazılım kullanılarak giderildi. Rekonstrüksiyon, RR intervalinin %45 ve 75’lik döneminde otomatik olarak elde edildi ve ihtiyaç halinde %0-80 arasında %20’lik artışlarla artefakstsız veri elde edilene dek 0.9 mm kalınlık ve 0.45 mm artışla ek rekonstrüksiyonlar yapıldı. Eğer hiç artefaktsız faz elde edilemediyse, analiz için mekanik kalp kapağının en az artefakt yarattığı ve en iyi görüntü kalitesine sahip rekonstrüksiyon fazı kullanıldı. Kalp hızı ≥65 atım/dakika ise, tolere edebilen hastalara intravenöz beta bloker (esmolol veya metoprolol) kullanıldı. - 48 - ÇKBT-görüntü analizi Çok kesitli BT görüntüleri özel işlem birimlerinde analiz edildi. Orijinal aksiyal görüntüler, kapak yapraklarının aksını ve anulus düzlemini içine alan oblik ve curved multiplanar reformasyonlar (MPR), maksimum intensity of projection (MIP) ve volume rendering (VR) rekonstrüksiyonlar ile incelenerek mekanik kalp kapakları değerlendirildi. Tüm görüntüler, kardiyak ÇKBT’de deneyimli ve hastaların klinik öyküleri ile transözofageal ekokardiyografi bulgularından ve mekanik kalp kapağı tipi ve markalarından habersiz 2 radyolog tarafından birlikte analiz edildi. Çekimler, mekanik kalp kapağı görülebilirliği ve sorumlu kitle atenüasyonunun tekrarlanan ölçümlerdeki tutarlılığı açısından 0 ile 3 arasında değerlendirilen subjektif bir skala ile puanlandırıldı. Hiç değerlendirilemeyen görüntülerin olduğu çekimler 0 puan; mekanik kalp kapağının görülebilirliğine rağmen belirgin artefakt nedeniyle tüm rekonstrüksiyon fazlarında sorumlu kitle atenüasyon değerinin tekrarlanan ölçümlerinde belirgin değişkenlik olan çekimler 1 puan; bazı rekonstrüksiyon fazlarında tekrarlanan sorumlu kitle atenüasyon değeri ölçümlerinde kısmen değişkenliğe neden olan ancak en az bir fazda mekanik kalp kapağının yeterince değerlendirilebildiği çekimler 2 puan; ve mekanik kalp kapağının mükemmel görülebilirliği ile birlikte farklı fazlarda tekrarlanan sorumlu kitle atenüasyon değeri ölçümlerinde değişkenlik olmayan görüntüler ise 3 puan olarak değerlendirildi. Saçılma (beam hardening) artefaktının mekanik kalp kapağı halka kenarlarında yarattığı çok düşük atenüasyonlu alanların sorumlu kitleler ile karışmamasına özellikle - 49 - dikkat edildi. Yine metalik parlama (blooming) atefaktın, yüksek atenüasyonlu sorumlu kitleler ile karıştırılmamasına özellikle önem verildi. Birinci çekimlerde, atenüasyon değerleri, protez kapak obstrüksiyonu nedeni olan her sorumlu kitlenin en az 3 ayrı noktasından ölçüldü ve ortalama değer sorumlu kitlenin Hounsfield ünitesi olarak kaydedildi. İkinci çekimlerde, birinci çekimle kıyaslandığında, sorumlu kitle aynen sebat ettiyse veya küçüldüyse Hounsfield ünitesi değerleri yeniden ölçülerek kaydedildi veya sorumlu kitle kaybolmuşsa bu da not edildi. Ayrıca, ÇKBT’de görülen sorumlu kitlenin transözofageal ekokardiyografi ile tanımlanan trombüsün karşılığı olduğundan emin olabilmek için, ineratriyal septum, sol atriyal appendiks, mekanik kalp kapağının atriyal ve ventriküler yüzleri anatomik işaret noktaları olarak seçildi ve sorumlu kitlenin bu işaret noktalarına olan uzaklığı hem transözofageal ekokardiyografi hem Transözofageal ekokardiyografide de ölçülerek karşılaştırıldı. şüphelenilen veya protez kapak ÇKBT pannustan ile obstrüksiyonu nedeni net olarak tanımlanamayan hastalarda, pannusun transözofageal ekokardiyografi ile keskin sınırlı bir kitle olarak gösterilememesi nedeniyle, ÇKBT’de tespit edilen sorumlu kitleye karşılık gelip gelmediği araştırılmadı. İkinci ÇKBT çekimlerinde elde edilen görüntüler, yine mekanik kalp kapağı görülebilirliği, kalıntı sorumlu kitlelerin Hounsfield üniteleri ve transözofageal ekokardiyografide tanımlanan kalıntı trombüse karşılık olup olmadığı açısından değerlendirildi. Kırk yaş ve üzeri anginal yakınmaları olan veya ameliyat kararı alınmış toplam 14 hastaya da kateter anjiyografi yapılmaksızın ÇKBT ile koroner iceleme de yapıldı. - 50 - Okumaların tamamlanmasının ardından, ana okuyuculara ek olarak deneyimli bir kardiyolog gözetiminde son bir oturumla nihayi konsensus sağlandı. Ġstatistik Sürekli değişkenlerin ortalama değerleri ile standart sapmaları ve dağılımlarının alt ve üst sınırları, süreksiz değişkenlerin frekansları hesaplandı. Sürekli değişkenler arasındaki farklılıklar Mann Whitney U testi, süreksiz değişkenler ise ise Ki-kare testli kullanılarak kıyaslandı. Trombolitik tedaviye cevabın predikte edilmesinde, sorumlu kitlelerin Hounsfield ünitesi değerlerinin receiver operating characteristic curve (ROC) yöntemiyle analizi sonucu tespit edilen en yüksek sensitivite ve spesifite toplamına sahip eşik değer belirlendi. İstatistiksel anlamlılık için p< 0.05 olarak şart koşuldu. Analiz için windows SPSS 11.5 yazılımı kullanıldı. - 51 - 5. BULGULAR Ekokardiyografi bulguları Tüm hastalarda başlangıç tanı aracı olan transtorasik ekokardiyografi ile tespit edilmiş olan protez kapak obstrüksiyonu kriterleri mevcuttu. Mitral mekanik kalp kapağı hastalarda ortalama kapak alanı ve transprostetik ortalama gradiyent sırasıyla 1.1±0.3 cm² ve 18±4 mmHg, triküspit mekanik kalp kapaklı hastalarda ise bu değerler sırasıyla 1.1±0.1 cm² ve 11±2 mmHg idi. Kapak hemodinamiği ile hareketlerinin daha ileri değerlendirilmesi ve obstrüksiyon nedeninin saptanabilmesi için tüm hastalara transözofageal ekokardiyografi yapıldı. Transözofageal ekokardiyografi ile, 32 hastanın 26’sında trombüs tespit edildi. Ancak, transözofageal ekokardiyografide şüpheli pannus varlığı düşünülen 3 hasta da dahil olmak üzere toplam 6 hastada obstrüksiyonun kesin nedeni anlaşılamadı. Bu 6 hastanın sadece 2’sinde transözofageal ekokardiyografiye ek olarak floroskopi kitleopi ile de gösterilen kapak hareket kısıtlılığı mevcuttu. Diğer 4 hastada ise ne transözofageal ekokardiyografi ne de floroskopi kitleopiyle kapak hareket kusuru gözlenmedi. Trombolitik tedavi ile elde edilen hemodinamik başarı oranı 32 hastada %81 (tam başarı %75, kısmi başarı %6) idi. - 52 - ÇKBT bulguları; çekim kalitesi Çok kesitli BT çekimleri esnasında ortalama kalp hızı 61 (±11) atım/dakika idi. Birinci çekimlerde, toplam 37 mekanik kalp kapağının ortalama görülebilirlik skoru 3 üzerinden 2.48 puan idi. İkinci çekimler ise sadece 32 hastada yapıldı. Beş hastada ikinci çekim yapılamamasının nedeni, birinci çekimlerde gözlenen aşırı artefaktın neden olduğu mekanik kalp kapağının değerlendirilememesiydi. Birinci çekimlerde görülebilirlik skoru 0 veya 1 puan olan 5 hastada gözlenen aşırı artefaktın nedenleri; 4 hastada tek yapraklı (monoleaflet) mitral mekanik kalp kapağı varlığı, 1 hastada ise iki yapraklı (bileaflet) triküspit mekanik kalp kapağı olmasına rağmen sağ kalp boşluklarında bulunan kalıcı kalp pili lead’inin yarattığı metalik ve hareket artefaktı idi. Tek yapraklı mekanik kalp kapağı varlığı çalışma başlangıcında dışlama kriteri olarak belirlenmemiş olmakla birlikte, birinci çekimlerdeki aşırı artefakt nedeniyle ikinci çekimleri yapılamayan 5 hastanın tamamı çalışma dışı bırakıldı. Böylece, 5 hasta dışlandıktan sonra kalan 32 mekanik kalp kapağı için hesaplanan ortalama görülebilirlik skoru 2.78’e yükseldi. Çalışmanın ilerleyen aşamalarında tek yapraklı mekanik kalp kapağına sahip hasta alınmadı. Ayrıca, sinüs ritmine sahip hastalar 17 (%54) ile atriyal fibrillasyonlu 15 (%46) hasta kıyaslandığında, mekanik kalp kapağı görülebilirlik skoru açısından aralarında istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (sırasıyla 2.76’ya karşı 2.8, p=0.88). Yine tek yapraklı mekanik kalp kapağına sahip hastalarda, sinüs ritminde olmak (2 hasta), atriyal fibrillasyona (2 hasta) kıyasla görülebilirlik skoru açısından fark yaratmadı. (0.5’e karşı 0.5). - 53 - Trombolitik tedavi öncesi ÇKBT çekim bulguları; sorumlu kitlelerin tespiti Birinci çekimlerde, mekanik kalp kapağı üzerinde protez kapak obstrüksiyonunun nedeni olduğu düşünülen sorumlu kitleler tespit edildi. Toplam 32 mekanik kalp kapağı üzerinde 45 ayrı sorumlu kitle saptandı. 22 mekanik kalp kapağı üzerinde 1’er, 7 mekanik kalp kapağı üzerinde 2’şer ve 3 mekanik kalp kapağı üzerinde ise 3’er ayrı sorumlu kitle mevcut idi. Toplam 45 sorumlu kitlenin ortalama Hounsfield ünitesi değeri 190 (dağılım 11 ile 510 arasında) idi. Trombolitik tedavi sonrası ÇKBT çekim bulguları; sorumlu kitlelerin gruplandırılması Birinci çekimde saptanan sorumlu kitleler trombolitik tedaviye cevap durumuna göre 2 gruba ayrıldı; Grup 1: Lizis (kısmi veya tam) sağlanmış olduğu ikinci çekimde görülen sorumlu kitleler (26 kitle), Grup 2: İkinci çekimde trombolitik tedaviye yanıtsız olduğu anlaşılan sorumlu kitleler (19 kitle). Grup 1 kitlelerin ortalama Hounsfield ünitesi değeri ile Grup 2 kitlelerin ortalama Hounsfield ünitesi değeri arasında belirgin farklılık tespit edildi [sırasıyla, 87 (dağılım 11-180 arsında) ve 331 (dağılım 168-510 arasında), p<0.001]. Reciever operating curve analizinde Hounsfield ünitesi>200 eşik değerinin, sorumlu kitlelerin trombolitik tedaviye yanıtsızlığının predikte edilmesinde çok yüksek - 54 - duyarlılık ve özgüllüğe sahip eşik değer olduğu görüldü (duyarlılık %94, özgüllük %96, p<0.001). Grup 1 kitleler içerisinde kısmi lizis sayısı 9, tam lizis sayısı ise 17 idi. Kısmi lizis gözlenen sorumlu kitleler ile tam lizis gözlenenler arasında atenüasyon dereceleri açısından belirgin fark mevcuttu (sırasıyla, 62 (dağılım 11 ile 142 arasında)’ye karşı 132 (dağılım 107 ile 180 arasında), p<0.001). Yine ROC analizinde Hounsfield ünitesi<100 eşik değerinin trombolitik tedavi ile tam lizisin predikte edilmesinde çok yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip eşik değer olduğu görüldü (duyarlılık %100, özgüllük %95, p<0.001). Hounsfield ünite değeri 100-200 arasında kalan 10 kitlenin alt grup analizinde; 1’inde (%10) tam lizis, 8’inde (%80) kısmi lizis sağlandığı, geri kalan 1’inin (%10) ise trombolitik tedaviye yanıtsız olduğu görüldü. Obstrüksiyonun kesin nedeni transözofageal ekokardiyografi ile anlaşılamamış olan 6 hastanın (3’ünde normal transözofageal ekokardiyografi bulguları, 3’ünde pannus şüphesi mevcut idi) alt grup değerlendirmesinde, birinci ÇKBT çekimlerinde bu hastaların tamamında mekanik kalp kapağı üzerinde birer adet sorumlu kitle tespit edildi. Bu sorumlu kitlelerin tamamında Hounsfield ünitesi>200 idi. İkinci çekimler incelendiğinde, 6 sorumlu kitlenin de trombolitik tedavi sonrası sebat ettiği, yani Grup 2’de olduğu anlaşıldı. - 55 - Yeniden kapak değiĢim ameliyatı ve histopatoloji bulguları Obstrüksiyonun kesin nedeni transözofageal ekokardiyografi ile anlaşılamamış olan 6 hastaya, ciddi protez kapak obstrüksiyonuna sahip ve trombolitik tedaviye yanıtsız olmaları nedeniyle kapak değişimi uygulandı ve tamamında hem makroskopik hem mikroskopik olarak kanıtlanan saf pannus tespit edildi. Altı hastanın tamamında pannusun ortak histopatolojik bulgusu; yoğun hiyalin dejenerasyon, miyofibroblast hücre proliferasyonu, fokal miksoid dejenerasyon, pannusun dikiş halkasına ve materyaline temas eden yüzeylerinde yabancı cisim reaksiyonu, mekanik kalp kapağının atriyal yüzünü saran pannus dokusunda inflamatuar hücre infiltrasyonu ve az miktarda da olsa vasküler yapıların varlığı idi (Şekil 5A, B ve C). Üç hastada ise ek olarak kalsifikasyon (Şekil 5D) mevcut idi. Kapak değişimi ile pannus saptanan 6 hastanın tamamında Hounsfield ünitesi>200 olmakla birlikte, kalsifikasyon içerenlerin ortalama Hounsfield ünitesi değeri, içermeyenlere göre daha yüksek idi [sırasıyla, 426 (dağılım 354 ile 510 arasında)’ya karşı 275 (dağılım 247 ile 310 arasında)]. - 56 - Şekil 5: Ameliyat öncesinde 64-kesit tomografi ile pannus tanısı konan bir hastanın çıkarılmış kapağından sıyrılan pannus dokusunun mikroskopik incelemesinde: zeminde yoğun hiyalin dejenerasyon ve miyofibroblast proliferasyonu (A); inflamatuar hücre infiltrasyonu (beyaz oklar) ve yabancı cisim reaksiyonu gösteren dev hücreler (siyah oklar) (B); vasküler yapılar (siyah ok başları) (C); ve kalsifik lameller (beyaz oklar) (D) izlenmektedir. - 57 - 6. TARTIġMA Çalışmamız ÇKBT’nin protez kapak obstrüksiyonu ayırıcı tanısı ve tedavi yönetiminde kantitatif veriler sunabilen yararlı bir yöntem olduğunu göstermektedir. Çok kesitli BT’de mekanik kalp kapağı üzerinde yüksek atenüasyon değerleri gösteren, trombolitik tedaviye yanıtsız anormal kitlelerin varlığı, kapak değişimi olan 6 hastada kesin olarak kanıtlandığı üzere, pannus (Şekil 6A-D) tanısını koydururken; düşük atenüasyona (Hounsfield ünitesi<100) sahip kitlelerin varlığı ise, trombolitik tedavi sonrası lizisin gösterilmesiyle kanıtlandığı üzere, trombüs (Şekil 7A ve B) tanısı koydurur. Ara değerlerde (Hounsfield ünitesi=100-200) atenüasyona sahip anormal kitleler ise, trombolitik tedavi ile çoğunlukla kısmi lizis (%80) sağlanmasından yola çıkılarak, organize trombüs (Şekil 7C ve D) olarak değerlendirilebilir. Ara değerli Hounsfield ünitesine sahip sorumlu kitlesi olup da trombolitik tedaviye yanıtsız olan 1 hastada, NYKC sınıf 1 olması ve mekanik kalp kapağı alanı 1.4 cm² olması nedeniyle kapak değişimi yapılmadı. Bu nedenle ara değerli Hounsfield ünitesi olan sorumlu kitlelerin organize trombüsü gösterdiği varsayımımız histopatolojik olarak kanıtlanamadı. Çok kesitli BT ile pannus tanısı alıp da kapak değişimi olan 6 hasta dışında, Hounsfield ünitesi>200 ve trombolitik tedaviye yanıtsız diğer anormal kitleler de büyük olasılıkla pannusu göstermektedir ancak, bu mekanik kalp kapaklar üzerinde var olan düşük Hounsfield ünitesine sahip diğer sorumlu kitlelerin trombolitik tedavi ile lizisi sonucu protez kapak obstrüksiyonu bulguları azalmış veya kaybolmuş olduğundan, bu hastaların da kapak değişimi ihtiyacı ortadan kalkmıştır. Bu nedenle 6 hasta dışında - 58 - Şekil 6: Mekanik mitral protez kapak obstrüksiyonu olup trombolitik tedavi öncesi 64-kesit tomografisi çekilen 56 yaşında erkek hastada kapağın hem atriyal (A), hem de ventriküler (B) tarafını saran yüksek atenüasyonlu (HÜ: 510) sorumlu kitle (beyaz oklar) saptanmıştır. Ameliyat spesimeninde yine hem atriyal (A) hem de ventriküler taraftaki pannus dokusunun makroskopik görüntüsünün tomografik görüntülerle uyumu görülmektedir. HÜ: Hounsfield ünitesi. pannus düşünülen diğer hastalarda histopatolojik kanıt elde edilememiştir. Eldeki tek kanıt bu lezyonların trombolitik tedaviye yanıtsız olmasıdır. - 59 - Şekil 7: Dört yıl önce mitral mekanik kapak değişimi ve son 2 aydır düzensiz varfarin kullanım öyküsü olan olan 48 yaşında erkek hasta, yeni başlayan dispne nedeniyle acil servise başvurmuş ve yapılan transözofageal ekokardiyografide kapak üzerinde tıkayıcı trombüs gözlenmiştir. Trombolitik tedavi öncesinde 64-kesit tomografi incelemesine tabi tutulan hastada kapak orifisini daraltan düşük atenüasyonlu (Hounsfiel ünitesi: 55) sorumlu kitle (ok başları) görülmüş (A), ve tedavi sonrasında yapılan tekrar tomografide kitlenin tamamen kaybolduğu (tam lizis) anlaşılmıştır (B). Her ne kadar, Teshima ve arkadaşları (12) pannusun düşük atenüasyonlu, siyah görünümlü, küçük bir doku olduğunu öne sürmüşlerse de, Barbetseas ve arkadaşlarının - 60 - (105) yaptığı çalışmada öne sürdükleri üzere, transözofageal ekokardiyografide pannusun trombüse oranla video intensitesinin yani ekojenitesini trombüse oranla daha yüksek olması bizim pannusa atfettiğimiz yüksek atenüasyon bulgusuyla örtüşmektedir. Ayrıca, Teshima ve arkadaşlarının çalışmasında kullanılan 8-kesit ÇKBT, zamansal ve uzaysal çözünürlüğünün düşük olması nedeniyle yanıltıcı sonuçlar vermiş olabilir (64, 65). Pannus histopatolojisinden yola çıkılarak, atenüasyon değerlerinin çok yüksek olmasının nedenleri şu şekilde özetlenebilir: 1. Yoğun bağ doku ve fibrosellüler içerikli hiyalin dejenerasyonu olması, bağ dokusu içermeyen trombüse göre daha fazla X ışını absorbe etmesini ve böylece radyodansitesinin trombüsten yüksek olmasını sağlar. 2. İmmünohistokimyasal olarak da kanıtlanan, CD 34(+) endotel hücrelerinin oluşturduğu vasküler yapılar ve içerilerinde eritrosit varlığı, pannusun kısmen kanlandığını göstermektedir. Atmışdört-kesit ÇKBT çekimlerinde kullanılan kontrast ajan, pannus içerisine vasküler yapılar aracılığıyla girerek dokunun daha parlak, beyaz ve yüksek Hounsfield ünitesine sahip olarak görünmesine katkıda bulunur. 3. Hastalarımızın 3’ünde histopatolojik olarak tespit edildiği üzere, pannusun yer yer kalsifikasyon içerebilmesi yine atenüasyon derecesinin yüksek olmasına neden olan önemli bir faktördür. Kalsifikasyon varlığında Hounsfield ünitesi ölçüm değerlerinin 1000’lere dek varabildiği bilinmektedir. Bizim çalışmamızda, tek yapraklı mekanik kalp kapakların ÇKBT’de aşırı artefakt yaptığı gözlenmiştir. Konen ve arkadaşları (9) da benzer şekilde tek yapraklı - 61 - Şekil 8: Farklı markalara ait tek yapraklı mekanik protez kapakların -Bjork Shiley (A) ve Sorin (B)- yarattıkları aşırı derecede saçılım artefaktı görülmektedir. Tek yapraklı Medtronic marka mekanik kapak görülebilirlik açısından diğer markalara göre kısmen daha iyi gibi görünse de sorumlu kitlelerin seçilmesi mümkün olmayıp, kalın maksimum intensity of projection (MIP) rekonstrüksiyonda bile artefaktlar yeterince giderilememiştir (C). Triküspit konumda mekanik protez kapak obstrüksiyonu olan (aynı zamanda aortik konumda da mekanik kapak mevcut) bir hastada, kapak çift yapraklı olduğu halde, kalıcı kalp pili lead’inin triküspit anulusu çaprazlarken yarattığı artefakt izlenmektedir (D). TMK: Triküspit mekanik kapak, AMK: Aortik mekanik kapak. - 62 - mekanik kalp kapaklarının ÇKBT’de iyi görülemediğini öne sürmüşlerdir. Bunun olası nedenleri, tek yapraklı mekanik kalp kapakların farklı alaşıma sahip yapısı ve/veya diskin karşılıklı iki kenarının bir eksen etrafında aynı anda zıt yönlere salınımının yarattığı yoğun hareket artefaktı olabilir. Bunlardan özellikle ikincisi daha açıklayıcı gibi görünmektedir. Çünkü, araştırmamızda 4 farklı markaya (Medtronic, Sorin, Omnicarbon, Bjork Shiley) ait tek yapraklı mekanik kalp kapakların hiç birinde tatmin edici görüntüler elde edilememiştir (Şekil 8A, B). Her ne kadar Medtronic mekanik kalp kapaklı hastanın çekimi diğerleriyle kıyaslandığında görülebilirlik skoru görece yüksek olsa da (sırasıyla, 1’e karşı 0 puan) protez kapak obstrüksiyonu nedeni olan sorumlu kitlelerin seçilmesi mümkün olmamıştır (Şekil 8C). Ne var ki, kapak değişimi ile çıkarılmış tek yapraklı mekanik kalp kapaklar yapay ortamda ÇKBT’ye tabi tutulduğunda hiç artefakt gözlenmemiştir. Kalıcı kalp pili varlığı durumunda triküspit konumda bulunan mekanik kapaklar çift yapraklı olsa bile, lead kaynaklı metalik ve hareket artefaktı nedeniyle sorumlu kitleleri ayırt edebilecek düzeyde tatmin edici görüntü elde edilemez (Şekil 8D). ÇalıĢmanın kısıtlılıkları Çok kesitli BT okumalarını 2 radyoloğun görüş birliği ile gerçekleştirmesi nedeniyle gözlemciler arası değişkenlik verilememesi en önemli kısıtlılıklardan birisidir. Görüş birliği ile okumadaki ana amaç, artefaktların sorumlu kitle atenüasyon ölçümlerinde yaratacağı olası değişkenliği en aza indirmek idi. - 63 - Romatizmal kalp hastalığına bağlı olarak atriyal fibrillasyonlu hastaların sıklığının görece yüksek olmasının çekim kalitesini etkileyebilmesi önemli bir kısıtlılık gibi düşünülse de, çalışmamızda sinüs ritmindeki hastalar ile aralarında çekim kalitesi açısından fark gözlenmedi. Yine, tek yapraklı mekanik kalp kapağına sahip hastaların ÇKBT ile değerlendirilmesi önemli bir kısıtlılık olsa da, bu sorun bu hastaların çalışma dışı bırakılmasıyla aşıldı. - 64 - 7. SONUÇ Bu çalışmanın en önemli bulguları şunlardır: 1. İki yapraklı mekanik kalp kapakları 64-kesit ÇKBT ile tatmin edici düzeyde görüntülenebilirler; 2. Bjork-Shiley ve Sorin ve Omnicarbon marka tek yapraklı mekanik kalp kapaklar yarattıkları aşırı artefakt nedeniyle 64-kesit ÇKBT ile incelenemez. Medtronic marka tek yapraklı mekanik kalp kapaklar ise yarattıkları artefakt miktarı daha az olmakla birlikte yine de görüntü kalitesi tatmin edici değildir; 3. Protez kapak obstrüksiyonu nedeni olarak pannus ve trombüsün tanısı ve ayrımında 64-kesit ÇKBT etkin, güvenilir ve nicel veriler sağlar; 4. Pannusun histopatolojik özellikleri nedeniyle trombüse göre X ışını atenüasyonu belirgin olarak daha fazladır. mekanik kalp kapağı üzerinde saptanan obstrükte edici anormal bir sorumlu kitlenin Hounsfield ünitesi değeri >200 ise pannus, <100 ise yumuşak trombüs, 100-200 arası ise organize trombüs tanısı çok yüksek olasılıkla konabilir; 5. Çok kesitli BT aynı zamanda protez kapak obstrüksiyonu nedeni olan sorumlu kitlenin trombolitik tedaviye yanıtını öngördürebilir. Hounsfield ünitesi<100 sorumlu kitlelerin tamamına yakınında trombolitik tedavi ile tam lizis sağlanabilirken, Hounsfield ünitesi>200 sorumlu kitlelerin trombolitik tedaviye yanıt vermesi neredeyse imkansızdır. Ara Hounsfield ünitesi değerlerine (hounsfield ünitesi:100-200 arası) sahip sorumlu kitlelerin trombolitik tedaviye yanıtı çoğunlukla kısmi lizis şeklindedir, ancak Hounsfield ünitesi değeri yükseldikçe yanıtsızlık ihtimali artar. Sonuç olarak, 64-kesit ÇKBT trombüs veya pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonu tanısı ve tedavi yönetiminde, anatomik bilgiler ve kantitatif veriler - 65 - sağlayan ve mevcut ekokardiyografik yöntemleri tamamlayan, bu alanda çığır açacağı izlenimini veren yeni bir görüntüleme yöntemidir. - 66 - 8. REFERANSLAR 1. Cáceres-Lóriga FM, Pérez-López H, Santos-Gracia J, Morlans-Hernandez K. Prosthetic heart valve thrombosis: Pathogenesis, diagnosis and management. Int J Cardiol. 2006;110:1-6. 2. Rizzoli G, Guglielmi C, Toscano G, Pistorio V, Vendramin I, Bottio T, et al. Reoperations for acute prosthetic thrombosis and pannus: an assessment of rates, relationship and risk. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:74-80. 3. Lengyel M. Diagnosis and treatment of left-sided prosthetic valve thrombosis. Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008;6:85-93. 4. Deviri E, Sareli P, Wisenbaugh T, Cronje SL. Obstruction of mechanical heart valve prostheses: clinical aspects and surgical management. J Am Coll Cardiol. 1991;17:646-50. 5. Roudaut R, Roques X, Lafitte S, Choukroun E, Laborde N, Madona F, Deville C, Baudet E. Surgery for prosthetic valve obstruction. A single center study of 136 patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24:868-72. 6. Sakamoto Y, Hashimoto K, Okuyama H, Ishii S, Shingo T, Kagawa H. Prevalence of pannus formation after aortic valve replacement: clinical aspects and surgical management. J Artif Organs. 2006;9:199-202. 7. Alkadhi H. Morphology and Beyond: CT of Cardiac Valves. Curr Cardiovasc Image Rep. 2008;1:141–148. 8. Tsai IC, Lin YK, Chang Y, Fu YC, Wang CC, Hsieh SR, Wei HJ, Tsai HW, Jan SL, Wang KY, Chen MC, Chen CC. Correctness of multi-detector-row computed - 67 - tomography for diagnosing mechanical prosthetic heart valve disorders using operative findings as a gold standard. Eur Radiol. 2009;19:857-67. 9. Konen E, Goitein O, Feinberg MS, Eshet Y, Raanani E, Rimon U, Di-Segni E. The role of ECG-gated MDCT in the evaluation of aortic and mitral mechanical valves: initial experience. Am J Roentgenol. 2008; 191:26-31. 10. Teshima H, Hayashida N, Fukunaga S, Tayama E, Kawara T, Aoyagi S, Uchida M. Usefulness of a Multidetector-Row Computed Tomography Scanner for Detecting Pannus Formation. Ann Thorac Surg. 2004;77:523-6. 11. Gündüz S, Duran NE, Biteker M, Güneysu T, Gökdeniz T, Astarcıoğlu M, Ertürk E, Aykan AÇ, Yıldız M, Özkan M. Cardiac 64-slice Multidetector Computerized Tomography in the management of prosthetic heart valve obstruction (abstract 6108). Circulation. 2008;118:S_1063. 12. Teshima H, Aoyagi S, Hayashida N, Shojima T, Takagi K, Arinaga K, Yoshikawa K. Dysfunction of an ATS valve in the aortic position: the first reported case caused by pannus formation. J Artif Organs. 2005;8:270-3. 13. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD, Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Otto CM, Shah PM, Shanewise JS. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of - 68 - Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;118:e523-661. 14. Otto CM, Prosthetic valves. In Otto CM, ed. Valvular Heart Disease. Philadelphia: WB Saunders 1999:380 - 416. 15. Vongpatawasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med. 1996; 335:407-416. 16. Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD. Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations. Eur J Cardiothorac Surg. 1996;10:812-6. 17. Grunkemeier Gl, Macmanus Q, Thomas DR, Starr A. Regression analysis of late survival following mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg. 1978;75:131-138. 18. Grunkemeier Gl, Li H-H, Starr A, Rahimtoola SH. Long-term performance of heart valve prostheses. Curr Probl Cardiol. 2000;25:75-154. 19. Draft Replacement Heart Valve Guidance, Rockville, MD: Prosthetic Devices Branch, Division of Cardiovascular, Respiratory and Neurological Devices, Office of Device Evaluation, Center of Devices and Radiological Health, Food and Drug Administration. December 7, 1993. 20. Grunkemeier Gl, Jamieson WR, Miller DC, Starr A. Actuarial versus actual risk of porcine structural valve deterioration. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108:709718. - 69 - 21. Dellgren G, Eriksson MJ, Brodin LA, Radegran K. Eleven years' experience with the Biocor stentless aortic bioprosthesis: clinical and hemodynamic follow-up with long-term relative survival rate. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22:912-21. 22. Bloomfield P, Wheatley Dj, Prescott RJ, Miller HC. Twelve-year comparison of a Björk-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. N Engl J Med. 1991;324:573-579. 23. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Oprian C, Kim T, Rahimtoola S. A comparison of outcomes in men 11 years after heart - valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis. Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease. N Engl J Med. 1993;328:1289-1296. 24. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Grover Fl, Grover FL, Oprian C, Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical vs bioprosthetic valve: Final report of the VA randomized trial. J Am Coll Cardiol. 2000;36:1152-8 25. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW, Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24:1231-43. 26. Husebye DC, Pluth N, Piehler JM. Reoperation of prosthetic heart valves : Analysis of risk factors in 552 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;4:543-552. - 70 - 27. Gersh BJ, Fisher LD, Schaff HV, Rahimtoola SH, Reeder GS, Frater RW, McGoon DC. Issues concerning the clinical evaluation of new prosthetic valves. J Thorac Cardiovasc Surg. 1986;91:460-466. 28. Wilkins GT, Flachskampf F, Weyman A. Echo-Doppler assessment of prosthetic heart valves. 1198-1230. In Weyman A. Principles and practice of Echocardiography. 2nd edition, Lea & Fabiger, 1994. 29. Zabalgoitia M. Echocardiographic assessment of prosthetic heart valves. Curr Probl Cardiol 1992;270-325. 30. Khanderia BK, Seward JB, Oh JK, Freeman WK, Nichols BA, Sinak LJ, Miller FA Jr, Tajik AJ. Value and limitations of transesophageal echocardiography in the assessment of mitral valve prostheses. Circulation. 1991;83:1956-1968. 31. Daniel WG, Mügge A, Grote J, Hausmann D, Nikutta P, Laas J, Lichtlen PR, Martin RP: Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and aortic position. Am J Cardiol. 1993;71:210-215. 32. Hatle L, Angelson B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation. 1979;60:1096-1104. 33. Kontos GH, Schaff HV, Orszulak TA. Thrombotic obstruction of disc valves: Clinical recognition and surgical management. Ann Thorac Surg. 1989;48:60-65. 34. Lengyel M, Fuster V, Keltai M, Roudaut R, Schulte HD, Seward JB, Chesebro JH, Turpie AG. Guidelines for management of left-sided prosthetic valve thrombosis: A Role for Thrombolytic Therapy. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1521-1526. - 71 - 35. Zoghbi WA, Desir RM, Rosen L, Lawrie GM, Pratt CM, Quinones MA: Doppler echocardiography: application to the assessment of successful thrombolysis of prosthetic valve thrombosis. J Am Soc Echocardgr. 1989;2:98-101. 36. Gueret P, Fournier P, Chabernaud JM, Lacroix P, Bensaid J. Normal transthoracic echo Doppler parameters cannot rule out thrombosis of mitral mechanical prosthesis: Demonstration by transesophageal echocardiography (abstract). Eur Heart J. 1991;12:404. 37. Lin SS, Tiong IY,Asher CR. Prediction of thrombus-related mechanical prosthetic valve dysfunction using transesophageal echocardiography. Am J Cardiol. 2000;86:1097-1101. 38. Mallergue C, Maribas P, Vignon P, Temkine J, Bical O, Gueret P. High incidence of asymptomatic thrombosis of mitral mechanical prosthesis in the early postoperative period: Demonstration by systematic transesophageal echocardiography. Eur Heart J. 1992;13:1339A-237. 39. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol. 1991;18:1829-1833. 40. Gueret P, Vignon P, Fournier P, Chabernaud JM, Gomez M, LaCroix P, Bensaid J. Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Circulation. 1995;91:103-110. - 72 - 41. Vasan RS, Kaul U, Sangvi S, Kamlakar T, Negi PC, Shrivastava S, Rajani M, Venugopal P, Wasir HS. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis: a study based on serial Doppler echocardiographic evaluation. Am Heart J. 1992;123:1575-1580. 42. Om A, Sperry R, Paulsen W. Transesophageal echocardiography for evaluation of thrombosed mitral valve prosthesis during thrombolytic therapy. Am Heart J. 1992;124:781-783. 43. Reddy NK, Padmanabhan TN, Singh S. Thrombolysis in the left -sided prosthetic valve occlusion: immediate and follow-up results. Ann Thorac Surg. 1994;58:462470. 44. Kurzrok S, Singh AK, Most AS, Williams DO. Thrombolytic therapy for prosthetic cardiac valve thrombosis.J Am Coll Cardiol. 1987;9:592-8. 45. Agrawal D, Dubey S, Saket B. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis in Third World countries. Indian Heart J. 1997;49:383-6. 46. Obied HY, Ibrahim MF, Latroche BS, Mroue MM. Successful thrombolytic therapy for stuck mitral mechanical valve. Saudi Med J. 2009;30:964-6. 47. Silber H, Khan SS, Matloff JM. The St. Jude valve; thrombolysis as the first line of therapy for cardiac valve thrombosis. Circulation. 1993;87:30-37. 48. Roudaut R, Labbe T, Lorient-Roudaut MF. Mechanical cardiac valve thrombosis: is fibrinolysis justified? Circulation. 1992;86(Suppl II):8-15. - 73 - 49. Roudaut R, Lafitte S, Zabsomré P. Fibrinolysis and thrombosis of mechanical prosthetic valve: risk stratification by TEE. Eur J Echocardiogr. 2001;2(Suppl A): S38. 50. Özkan M, Kaymaz C, Kırma C, Sönmez K, Ozdemir N, Balkanay M, Yakut C, Deligönül U. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll. Cardiol 2000;35:1881-1889. 51. Koca V, Bozat T, Sarıkamış C, Akkaya V, Yavuz S, Özdemir A. The use of transesophageal echocardiography guidance of thrombolytic therapy in prosthetic mitral valve thrombosis. J Heart Valve Dis. 2000;9:374-378. 52. Lengyel M, Temesvari A, Nagy A. The role of thrombolysis in obstructive and nonobstructive mitral prosthetic valve thrombosis diagnosed by multiplane TEE. Echocardiography. 1997;14:50. 53. Vitale N, Renzulli A, Cerasuolo F, Caruso A, Festa M, de Luca L, Cotrufo M. Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus operation. Ann Thorac Surg. 1994;57:365-70. 54. Vitale N, Renzulli A, de Luca Tupputi Schinosa L, Cotrufo M. As originally published in 1994: Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus operation. Updated in 2000. Ann Thorac Surg. 2000;70:2182-3. 55. Hering D, Piper C, Horstkotte D. Management of prosthetic valve thrombosis. Eur Heart J. 2001;Suppl Q:22-26. - 74 - 56. Lengyel M, Vandor L. The role of thrombolysis in the management of left-sided prosthetic valve thrombosis: a study of 85 cases diagnosed by transesophageal echocardiography. J Heart Valve Dis. 2001;10:636-49. 57. Lengyel M, Vegh V, Vandor L. Thrombolysis is superior to heparin for nonobstructive mitral mechanical valve thrombosis. J Heart Valve Dis. 1999;8:167-73. 58. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, Sagie A, Shahid MS, Pontes Júnior SC, Carreras F, Girard SE, Arnaout S, Stainback RF, Thadhani R, Zoghbi WA; on behalf of the PRO-TEE investigators Transesophageal echocardiography improves risk assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: Results of the International PRO-TEE Registry. J Am Coll Cardiol. 2004;43:77-84 59. Rahimtoola SH, Murphy E. Valve prosthesis – patient mismatch : A long- term sequela. Br Heart J. 1981;45:331-335. 60. Aoyagi S, Higa Y, Matsuzoe S. Obstruction of St. Jude mechanical valve diagnostic and therapeutic values of cineradiography. Thorac Cardiovasc Surg. 1993;41:357-363. 61. Montorsi P, Cavaretto D, Repossini A, Bartorelli AL, Guazzi MD. Valve design characteristics and cine-fluoroscopic appearance of five currently available bileaflet prosthetic heart valves. Am J Card İmaging. 1996;10:29-41. 62. Aoyagi S, Nishimi M, Kamano H, Tayama E, Fukunaga S, Hayashido N, Akashi H, Kamara T. Obstruction of St. Jude Medical valves in the aortic position: Significance of combination of cineangiography and echocardiography. J Thorac Cardiovasc Surg. 2000;120:142-7. - 75 - 63. Biteker M, Gündüz S, Özkan M. Role of MDCT in the evaluation of prosthetic heart valves (letter). Am J Roentgenol. 2009;192:W77. 64. Özkan M, Gündüz S, Biteker M, Güneysu T. Letter to the Editor re: Correctness of multi-detector-row computed tomography for diagnosing mechanical prosthetic heart valve disorders using operative findings as a gold standard. Eur Radiol 2009;doi:10.1007/s00330-009-1478-3. 65. Murat Biteker, Nilüfer Ekşi Duran, Sabahattin Gündüz, Tayyar Gökdeniz, Hasan Kaya, Mehmet Ali Astarcıoğlu, Ahmet Çağrı Aykan, Zübeyde Bayram, Mustafa Yıldız, Mehmet Özkan. Protez kapakta pannus oluşumu tanısının çok kesitli bilgisayarlı tomografi ile konulması: Cerrahi ile doğrulama. XXIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, İstanbul, 2008. 66. Murat Biteker. Mekanik Protez Kapakta Pannus/Trombus Ayırıcı Tanısında Çok kesitli Bilgisayarlı Tomografi. XI. Mezuniyet Sonrası Eğitim Toplantısı, Ulusal Ekokardiyografi Kongresi, Bursa, 2008. 67. Nilüfer Ekşi Duran, Murat Biteker, Sabahattin Gündüz, Tahsin Güneysu, Tayyar Gökdeniz, Mehmet Ali Astarcıoğlu, Emre Ertürk, Zübeyde Bayram, Mustafa Ozan Gürsoy, Beytullah Çakal, Ahmet Çağrı Aykan, Mehmet Özkan. Protez kapak obstrüksiyonu tanı ve takibinde 64-kesitli bilgisayarlı tomografinin rolü ve değeri. XXIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, İstanbul, 2008. 68. Sabahattin Gündüz, Murat Biteker, Nilüfer Ekşi Duran, Tahsin Güneysu, Deniz Sevinç, Hasan Kaya, Ahmet Çağrı Aykan, Beytullah Çakal,Ali Emrah Oğuz, Mehmet Özkan. Protez kapak trombozu tespiti ve tedavi izleminde 64-kesitli cok - 76 - tarayıcılı bilgisayarlı tomografinin transozofageal ekokardiyografi ile karşılaştırılması. XXIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, İstanbul, 2008. 69. Sabahattin Gündüz, Nilüfer E Duran, Murat Biteker, Tahsin Güneysu, Tayyar Gökdeniz, Mehmet A Astarcioğlu, Emre Ertürk, Ahmet Ç Aykan, Mustafa Yıldız, Mehmet Özkan Cardiac 64-slice Multidetector Computerized Tomography in the Management of Prosthetic Heart Valve Obstruction. Scientific Sessions 2008, American Heart Association Congress, New Orleans, 20008. 70. de Luca L, Vitale N, Giannolo B, Cafarella G, Piazza L, Cotrufo M. Mid-term follow-up after heart valve replacement with CarboMedics bileaflet prostheses. J Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106:1158-65. 71. Goodman SL, Tweden KS, Albrecht RM. Platelet interaction with pyrolytic carbon heart-valve leaflets. J Biomed Mater Res 1996;32:249-58. 72. Kratz JM, Crawford FA Jr, Sade RM, Crumbley AJ, Stroud MR. St. Jude proshesis for aortic and mitral valve replacement: a ten-year experience. Ann Thorac Surg. 1993;56:462-8. 73. Khan S, Chaux A, Matloff J, Blanche C, DeRobertis M, Kass R, Tsai TP, Trento A, Nessim S, Gray R. The St. Jude Medical valve. Experience with 1,000 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108:1010-9. 74. A.Ç. Aykan, N.E. Duran, Z. Bayram, E. Oğuz, MA. Astarcıoğlu, E. Ertürk, S. Gündüz, M. Biteker, M. Özkan. Genetic Polymorphisms may Predispose to Prosthetic Mechanical Valve Thrombosis. European Society of Cardiology (ESC) Congress 2008, Munih 2008. - 77 - 75. Ruken Güler. Plazma D-Dimer ve international normalized ratio düzeylerinin mekanik kapak trombüsünü öngörebilme değeri. Uzmanlık Tezi, 2004. 76. Cáceres-Lóriga FM, Pérez-López H, Morlans-Hernández K, Facundo-Sánchez H, Santos-Gracia J, Valiente-Mustelier J, Rodiles-Aldana F, Marrero-Mirayaga MA, Betancourt BY, López-Saura P. Thrombolysis as first choice therapy in prosthetic heart valve thrombosis. A study of 68 patients. J Thromb Thrombolysis. 2006;21:185-190. 77. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A; Guidelines on the management of valvular heart disease: Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur Heart J. 2007;28: 230-68. 78. Alpert JS. The thrombosed prosthetic valve. J Am Coll Cardiol 2003;41:659–60. 79. Azpitarte J, Sanchez-Ramos J, Urda T, Vivancos R, Oyonarte JM, Malpartida F. Prosthetic valve thrombosis: which is the most appropriate initial therapy? [Abstract]. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1367-76. 80. Lengyel M, Horstkotte D, Voller H, Mistiaen WP. Working group infection, thrombosis, embolism and bleeding of the society for heart valve disease. Recommendations for the management of prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis. 2005;14:567-75. 81. Lengyel M. Management of prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis 2004;13:329-34. - 78 - 82. Toker ME, Eren E, Balkanay M, Kirali K, Yanartaş M, Calişkan A, Güler M, Yakut C. Multivariate analysis for operative mortality in obstructive prosthetic valve dysfunction due to pannus and thrombus formation. Int Heart J. 2006;47:237-45. 83. Özkokeli M, Sensoz Y, Ates M, Ekinci A, Akcar M, Yekeler I. Surgical treatment of left-sided prosthetic valve thrombosis: short and long-term results. Int Heart J . 2005;46:105-11. 84. Biteker M, Duran NE, Kaya H, Gökdeniz T, Karavelioğlu Y, Aykan AÇ, Ertürk E, Astarcıoğlu MA, Oguz AE, Özkan M. Low dose, prolonged ınfusion of tissue-type plasminogen activator is the first-line therapy in the management of obstructive prosthetic valve thrombosis, under the guidance of serial transesophageal echocardiography. Eur Heart J. (2008) 29 (Abstract Supplement ), 189. 85. Loscalzo J: Pathogenesis of thrombosis, In:Williams Hematology. Beutler E, Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ (eds). Fifth Edition, McGraw-Hill, New York, 1995, pp:1525-1531 86. Koster T,VandenbrouckeJP, Rosendal FR. High risk of thrombosis in patients for Factor V Leiden. Blood. 1995;85:1504-8 87. Dinarevic S, Redington A, Rigby M, Sheppard MN. Left ventricular pannus causing inflow obstruction late after mitral valve replacement for endocardial fibroelastosis. Pediatr Cardiol. 1996;17:257-9. 88. Dorothy J, Pohlner RPG. Formation of pannus on prosthetic valves in a child with pseoudoxanthoma elasticum. Cardiol Young. 2002;12:183-5. - 79 - 89. Bahner M, Boese J, Lutz A, et al. Retrospectively ECG-gated spiral CT of the heart and lung. Eur Radiol. 1999;9:106–109. 90. Kachelriess M, Kalender W. Electrocardiogram-correlated image reconstruction from subsecond spiral computed tomography scans of the heart. Med Phys. 1998;25:2417–2431 91. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, et al. Cardiac imaging by means of electrocardiographically gated multisection spiral CT—initial experience. Radiology. 2000;217:564–571. 92. Achenbach S, Ulzheimer S, Baum U, et al. Noninvasive coronary angiography by retrospectively ECG-gated multi-slice spiral CT. Circulation. 2000;102:2823–2828. 93. Becker C, Knez A, Ohnesorge B, et al. Imaging of non calcified coronary plaques using helical CT with retrospective EKG gating. Am J Roentgenol. 2000;175:423– 424 94. Nieman K, Oudkerk M, Rensing B, et al. Coronary angiography with multi-slice coputed tomography. Lancet. 2001;357:599–603. 95. Hong C, Becker CR, Huber A, et al. ECG-gated reconstructed multi-detector row CT coronary angiography: effect of varying trigger delay on image quality. Radiology. 2001;220:712–717. 96. Becker CR, Kleffel T, Crispin A, et al. Coronary artery calcium measurement: agreement of multirow detector and electron beam CT. Am J Roentgenol. 2001;176:1295–1298. Kopp A, Schroder S, Kuttner A, et al. Coronary arteries: - 80 - retrospectively ECG-gated multidetector row CT angiography with selective optimization of the image reconstruction window. Radiology. 2001;221:683–688 97. Flohr T, Schoepf UJ, Kuettner A, et al. Advances in cardiac imaging with 16section CT- systems. Acad Radiol. 2003;10:386–401. 19. 98. Flohr T, Ohnesorge B, Bruder H, et al. Image reconstruction and performance evaluation for ECG-gated spiral scanning with a 16-slice CT system. Med Phys. 2003;30:2650–2662. 99. Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, et al. Reliable noninvasive coronary angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography. Circulation. 2002;106:2051–2054. 100. Leber AW, Knez A, von Ziegler F, et al. Quantification of obstructive and nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2005;46:147–154 101. Raff GL, Gallagher MJ, O’Neill WW, et al. Diagnostic accuracy of non-invasive coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll Cardiol. 2005;46:552-557 102. Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA, et al. Highresolution spiral computed tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional coronary angiography. Circulation. 2005;112:2318–2323 103. Teshima H, Hayashida N, Yano H, Nishimi M, Tayama E, Fukunaga S, Akashi H, Kawara T, Aoyagi S, Obstruction of St Jude Medical valves in the aortic position: - 81 - histology and immunohistochemistry of pannus. J Thorac Cardiovasc Surg. 2003;126:401-7. 104. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C et al. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical, transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol 1998;32:1410-1417. - 82 -
