protez kalp kapağı obstrüksġyonunun ayırıcı tanısı ve tedavġ

advertisement
T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI
KARTAL KOġUYOLU YÜKSEK ĠHTĠSAS EĞĠTĠM VE ARAġTIRMA
HASTANESĠ
KARDĠYOLOJĠ KLĠNĠĞĠ
TEZ DANIġMANI
Doç. Dr. Mehmet Özkan
PROTEZ KALP KAPAĞI
OBSTRÜKSĠYONUNUN AYIRICI TANISI VE
TEDAVĠ YÖNETĠMĠNDE ÇOK KESĠTLĠ
BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠNĠN ROLÜ
Dr. Sabahattin Gündüz
UZMANLIK TEZĠ
ĠSTANBUL/2009
ĠÇĠNDEKĠLER
1. ÖZET……………………………………………………...….3
2. GĠRĠġ VE AMAÇ…………………………………...….6
3. GENEL BĠLGĠLER ………………..………………….8
a. Protez kalp kapakları………...…………………....8
i. Protez kapak tipleri…………………………….8
ii. Protez kapakların değerlendirilmesi.………...14
iii. Protez kapakta trombüs ve pannus…………...27
b. Çok kesitli bilgisayarlı tomografi……………...29
i. Tarihçe ve temel prensipler…………………...29
ii. Kardiyak ÇKBT……………………………….34
4. MATERYAL VE METOT…………………..……..39
5. BULGULAR………………………..…………………….52
6. TARTIġMA………………………………...…………….58
7. SONUÇ………………………………….…………………..65
8.
KAYNAKLAR ……………………………………….….67
-2-
PROTEZ KALP KAPAĞI OBSTRÜKSĠYONUNUN
AYIRICI TANISI VE TEDAVĠ YÖNETĠMĠNDE ÇOK
KESĠTLĠ BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠNĠN ROLÜ
1. ÖZET
GiriĢ ve amaç
Protez kapak obstrüksiyonunda pannus ve trombüs ayırımı günümüz kardiyoloji
uygulamasında hala çözülememiş bir sorundur. Transözofageal ekokardiyografi
özellikle pannus tanısında yetersizdir. Biz, 64-kesit çok tarayıcılı bilgisayarlı tomografi
(ÇKBT)’nin protez kapak obstrüksiyonu ayırıcı tanısı ve tedavi yönetiminde değerinin
olabileceğini düşündük.
Materyal ve metot
Protez kapak obstrüksiyonu olan 37 hasta (22 erkek, ortalama yaş 47 yıl, aralık
26 ile 63, 17 hastada atriyal fibrillasyon mevcut) trombolitik tedavi öncesinde ve
sonrasında transözofageal ekokardiyografi ve ÇKBT ile değerlendirildi. Tek yapraklı
protez kapağa sahip 4 hasta ile, triküspit konumda iki yapraklı protez kapağı olduğu
halde kalıcı kalp pili leadi bulunan 1 hasta, ÇKBT’de gözlenen aşırı artefakt nedeniyle
çalışmadan dışlandı. Trombolitik tedavi öncesi ÇKBT’de obstrüksiyonun nedeni olan
en az 1 sorumlu kitle tespit edildi ve bu sorumlu kitlelerin atenüasyon değerleri
-3-
Hounsfield
ünitesi
cinsinden
ölçüldü.
Tüm
hastalara
seri
transözofageal
ekokardiyografi kılavuzluğunda trombolitik tedavi uygulandı. Trombolitik tedavi
sonrası yapılan ikinci ÇKBT çekimlerinde birinci çekime kıyasla sorumlu kitlelerin
trombolitik tedaviye yanıt durumları araştırıldı ve buna göre 2 grup oluşturuldu. Grup
1: Lizis (kısmi veya tam) sağlanan sorumlu kitleler, Grup 2: trombolitik tedaviye
yanıtsız sorumlu kitleler.
Bulgular
Yirmialtı hastada transözofageal ekokardiyografi ile trombüs saptandı ancak 6
hastada transözofageal ekokardiyografi ile obstrüksiyon nedeni kesin olarak
anlaşılamadı. Trombolitik tedavi öncesi ÇKBT çekimlerinde 32 kapak üzerinde 45 ayrı
sorumlu kitle saptandı. Trombolitik tedavi sonrası ÇKBT’ler sonunda sorumlu kitleler
gruplara dağıtıldı: Grup 1: 26 sorumlu kitle, Grup 2: 19 sorumlu kitle. Grup 1 ile Grup
2 arasında ortalama Hounsfield ünitesi değerleri açısından belirgin farklılık mevcuttu
[sırasıyla, 87 (dağılım 11-180 arsında) ve 331 (dağılım 168-510 arasında), p<0.001].
Hounsfield Ünitesi>200 eşik değeri trombolitik tedaviye yanıtsızlığı öngördürücü eşik
değer olarak hesaplandı (duyarlılık %94, özgüllük %96, p<0.001). Transözofageal
ekokardiyografi ile obstrüksiyonun kesin nedeni anlaşılamamış olan 6 hasta ÇKBT
sonuçlarına göre Grup 2’de idi ve bu hastalarda cerrahi olarak pannus varlığı gösterildi.
Grup 1’deki 26 sorumlu kitlenin 17’sinde (%65) transözofageal ekokardiyografi ile de
doğrulandığı üzere tam lizis, geri kalanlarda ise kısmi lizis sağlanabildi. HU<100 eşik
değeri tam lizisi öngördürücü eşik değer olarak hesaplandı (duyarlılık %100, özgüllük
-4-
%95, p<0.001). Hounsfield ünitesi değeri 100-200 arasında kalan 10 sorumlu kitlenin
alt grup değerlendirmesinde, %80’inde kısmi lizis, %10’unda tam lizis, kalan %10’da
ise yanıtsızlık olduğu görüldü.
TartıĢma ve sonuç
Pannus
veya
trombüs
nedenli
protez
kapak
obstrüksiyonunun
değerlendirilmesinde ÇKBT yarar sağlayabilecek bir yöntemdir. Yüksek Hounsfield
ünitesi değerleri olan sorumlu kitleler pannus, düşük Hounsfield ünitesi değerleri
olanlar ise trombüs varlığını gösterir. ÇKBT ayrıca trombolitik tedaviye yanıtı da
öngördürebilir. Hounsfield ünitesi ne kadar yüksek ise trombolitik tedaviye yanıt o
kadar azdır. Hounsfield ünitesi>200 olan sorumlu kitleler hemen daima trombolitik
tedaviye dirençlidir.
-5-
2. GĠRĠġ VE AMAÇ
Protez kapak obstrüksiyonu, daha önce gerçekleştirilmiş bir ölçüme veya bilinen
normal değerlere kıyasla transprostetik gradiyentte artış ve/veya kapak alanında azalma
olarak tanımlanır. Transözofageal ekokardiyografi, protez kapak obstrüksiyonu tanısı
ve yönetiminde kullanılan, mutlak kusursuz olmamakla birlikte, mevcut altın standart
yöntemdir (1). Trombüs ve/veya pannus oluşumunun yol açtığı protez kapak
obstrüksiyonu nadir ancak ciddi ve hayatı tehdit edici bir komplikasyondur (2). Pannus
ve trombüsün ayırt edilmesi çok önemlidir, çünkü her iki durumda uygulanacak tedavi
yöntemi farklıdır. Her ne kadar geleneksel olarak cerrahi tedavi önerilse de, literatürde
yakın zamanda ortaya çıkan kanıtlar, trombüs nedenli protez kapak obstrüksiyonunda
ilk tedavi seçeneğinin kontraendikasyon bulunmadıkça trombolitik tedavi olması
gerektiğini göstermektedir (3, 51). Pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonunda ise
yegane tedavi seçeneği cerrahi olmakla birlikte buradaki temel sorun pannus tanısının
konabilmesindedir. Histopatolojik ve cerrahi çalışmalarda protez kapak obstrüksiyonu
vakalarının yarısında pannus, trombüsle birlikte (4), yaklaşık 5’te 1’inde ise tek başına
(5) bulunmuştur. Trombolitik tedavi ile başarı elde edilemeyen hastalarda da pannus
varlığı suçlanmıştır. Transözofageal ekokardiyografinin, trombüs görüntülenmesindeki
duyarlılığı ve güvenilirliği çok yüksek iken (39), pannusun transtorasik ekokardiyografi
veya transözofageal ekokardiyografi ile saptanabilmesi çok zor olup, yeniden kapak
değişim ameliyatı yapılmadan tanı koyabilmek neredeyse imkansızdır (6).
Son yıllarda, çok kesitli bilgisayarlı tomografi (ÇKBT), kalbin görüntülenmesinde
kullanılabilen noninvaziv tanısal yöntem olarak ortaya çıkmıştır. Sadece koroner
-6-
arterlerin değil, kalp kapaklarının da görüntülenmesindeki etkinliği araştırılmaktadır
(7). Mekanik kalp kapağı değerlendirilmesinde ÇKBT’nin kullanımına olan ilgi giderek
artmakla birlikte, yakın zamanda yayınlanmış kısıtlı sayıdaki çalışma (8-11) ve vaka
bildirisi (12) dışında bu konuda literatürde yeterli veri yoktur. Var olan bilgi ve
verilerin çok yetersiz ve sınırlı olması, yeni bir yöntem olan ÇKBT’nin protez kapak
obstrüksiyonu tanısı ve yönetimindeki rolünün araştırılmasının temelini oluşturmuştur.
-7-
3. GENEL BĠLGĠLER
a. PROTEZ KALP KAPAKLARI
i.
Protez Kapak Tipleri
Protez kalp kapakları kullanıma girdiğinden bu yana, gerek kullanılan malzeme,
gerekse hemodinamik tasarımları bakımından büyük gelişmeler göstermişlerdir. İdeal
bir yapay kalp kapağında sırasıyla şu özellikler hedeflenmiştir (15-27);

Dayanıklı malzeme veya kendini yenileyebilen canlı doku içermesi,

Yapay kapağın hemodinamik özelliklerinin doğal kapaklara yakın veya eşdeğer
olması,

Pıhtıya zemin oluşturmaması,

Yerleştirilme sırasında ve sonrasında cerrahi sorun çıkartmaması, kapağın
dokuya dikilmesini sağlayan çevre bölümünün dokuyla bütünleşmesinin iyi olup,
paravalvüler kaçak riskinin azalması,

Kapak seslerinin şiddetinin hastaya rahatsızlık vermeyecek düzeyde hafif
olması.
Protez kalp kapakları esas olarak, mekanik ve doku (biyoprotez) kapaklar olmak
üzere iki gruba ayrılırlar. Mekanik kapaklar, metal, seramik ya da polimer gibi sentetik
kökenli maddelerden yapılırken, biyoprotez kapaklar, biyolojik kökenli maddelerin
fizikokimyasal değişime uğratılmaları sonucu elde edilirler. Doku kapaklar, eğer insan
dışında bir canlıdan alınmış ise heterogreft, insandan alınmış ise homogreft veya
allogreft olarak tanımlanır. Ross operasyonunda olduğu gibi, kişinin kendi pulmoner
-8-
kapağı aort kapağı ile değiştirilmiş ise bu otogreft kapak değişimi olarak tanımlanır
(13-25).
Doku Kapaklar:
Stentli heterogreftler: Heterogreft kalp kapağı 3 yaprağın dairesel bir orifis
oluşturacak biçimde açılacağı bir tasarıma sahiptir. Carpentier-Edwards (sığır veya
domuz kökenli) ve Hancock kapakları (domuz kökenli) kapaklar glutaraldehid ile
işleme tabi tutulmuş olan aort kapaklarının yarıesnek poliprolen çember veya teller
üzerine oturtulmasıyla elde edilirler (13-22). Yaprakların komissür tarafları çelik
alaşımı (Carpentier-Edwards) veya Delrin (Hancock II) içeren stentler ile desteklenir.
Domuz kapağı normal olarak 2 fibröz ve 1 adet musküler küspis içerdiği için, genellikle
musküler olanı bir başka domuz kapağından fibröz küspis ile değiştirilerek yapay yapak
haline getirilir. Doku kapaklar sığır perikardından da elde edilebilmekle birlikte, bu
tarzın iyi bilinen örneği olan Ionescu-Shiley tipi kapaklar küspis ayrışması
(―dehiscence‖) sorunu nedeniyle kullanımdan kaldırılmıştır.
Doku kapakların yarı-esnek stent ve halkalarının (―ring‖) tasarımı, yaprakların 3
boyutlu konumlarını açılma ve kapanma sırasında koruyabilme ve cerrahi yerleştirmeyi
kolaylaştırmayı amaçlamaktadır. Bununla birlikte, özellikle küçük kapak boyutlarında,
doku kapak stentlerinin ve işlenmiş yaprakların açılma sırasında akım direncini ve
gradiyentleri arttırdığı, efektif kapak alanını sınırladığı, ayrıca yaprakların yıpranmasını
ve kalsifikasyonunu hızlandırabildiği anlaşılmıştır (13-22).
-9-
Stentsiz aort doku kapakları: Domuz kökenli aort biyoprotez kapaklarına örnek
olarak Medtronic Freestyle, Toronto SPV Stentless - St. Jude Medical, Edwards
Stentless ve Criolife –O’ Brien aort kapakları sıralanabilir (13-16). Bunlarda, domuz
aort kapağı kollajen dokusunun bozulmasını önlemek için düşük basınçta işlenip,
bazılarında kalsifikasyonu önlemek için alfa-amino oleik asit ile işleme tabi tutulur.
Kapağın dışına destek ve dikişe imkan veren bir malzeme olarak Dakron bir tabaka
eklenir. Bu kapak tipinde sol ventrikül çıkış yolunun ve aort kökünün boyutları büyük
önem taşır. Aort küspislerinin iyi kapanış gösterebilmesi için, genellikle aort anulusu
veya sino-tubuler bağlantı noktasının çapına göre bir ölçü daha büyük kapak seçilir.
Gerekenden küçük kapak seçimi, stentsiz aort kapağının küspislerinin
gerilmesiyle merkezi bir aort yetersizliği ile sonuçlanır. Stentsiz doku kapaklarda
aortaya
subkoroner
yerleştirme
halinde
koroner
arter
orifislerinin
yeniden
implantasyonu gereği kalkar ancak cerrahi ustalığa açık bir başarı değişkenliği ve uzun
cross-clamp süreleri söz konusudur.
Sınırlı veya tümüyle aort kökü değişimi (miniroot veya total root replacement)
ile stentsiz kapak yerleştirme hallerinde ise koroner arter orifislerinin yeniden
implantasyonu gerekmesine rağmen, aort küspislerinin normal anatomisi daha iyi
korunur (13-23).
Homogreftler: İnsan ölüsünden alınıp, antibiyotik ile sterilize edilip,
dondurularak elde edilir. Ölümden sonraki ilk 24 saat içinde çıkarılmasının en uygun
sonuçları verdiği, bu
süre içinde
dondurulmuş kapaklarda
- 10 -
canlı
hücrelerin
bulunabileceği bildirilmektedir. Bu canlı hücrelerin homogreftin takıldığı yeni bedende
kollajen ve elastin dokusunu üretmeye devam ederek, kapağın yapısal bütünlüğünü
koruyabileceği öne sürülmüştür (13-22). Genellikle, uzun dönemde canlı dokuların
kaybolup, kapak kalsifikasyonun yerleşebildiği kabul edilmektedir. Aortik homogreftler
genellikle bir blok halinde çıkan aort, aort kapağı, interventriküler septumdan bir bölüm
ve mitral ön yaprağı içerirler.
Homogreft çapı belirlenirken ekokardiyografik veya nadiren anjiyografik olarak
ölçülen aort anulusu veya sino-tubuler bağlantı noktası çapları referans olarak alınır.
Subkoroner yerleştirmede koroner arter orifislerinin yeniden implantasyonu gereği
kalkar, ancak cerrahi ustalık gerektirmesi, uzun cross-clamp süreleri ve aort kapak
küspislerinin 3 boyutlu anatomisinde bozulmalar söz konusu olur.
Doğal aort içine homogreftin bir silindir gibi yerleştirilmesi bir diğer yöntemdir.
Tümüyle aort kökü değişimi (total root replacement) ile homogreft yerleştirmesi ise
cerrahi teknik bakımından kolaylığı, mükemmel hemodinamik performans gibi
artılarıyla tercih edilen bir yöntem olup, koroner arter orifislerinin yeniden
implantasyonu bir güçlük olarak kabul edilmemektedir. Bu kapaklarda da hemodinamik
özellikler doğal aort kapaklarla benzer durumdadır (14-25). Mitral homogreftler
papiller kaslar, kordalar, anulus ve mitral yapraklar olarak tüm mitral aparatın
çıkarılması ile hazırlanır. Mitral kapak tamiri veya mekanik kapakla replasmanı gibi
seçeneklerin varlığında, bu aşamada kullanımı sınırlıdır (13-21).
- 11 -
Otogreftler: Pumoner oto greft veya Ross operasyonu olarak adlandırılan
işlemle hastanın aort kapağının yerine kendi pulmoner kapağının yerleştirilmesi söz
konusu olabilir (13-15). Bu işlemde pulmoner kapak anulus ve proksimal pulmoner
arterden oluşan kısa bir silindir halinde pulmoner kapak dokusu bütün olarak çıkartılır.
Pulmoner kapak yerine de pulmoner allogreft konulur. Genellikle aort kökü ve aort
kapağı çıkarılarak yerine pulmoner otogreftin dikilmesi tercih edilir. Histopatolojik
olarak aortik konumda da normal hücresel yapılar, kollajen ve elastik liflerin korunmuş
olduğu gözlenebilir. Pulmoner otogreft dokusunun canlılığı, hemodinamik özelliklerin
normal olması, tromboz ve infeksiyon riskinin düşük olması ve çocuklarda büyümeye
uyum yeteneğinin de bulunabilmesi bu işlemin olumlu yanlarıdır. Erişkinde dahi
pulmoner otogreft ölçülerin 1/5 oranında artabildiği bildirilmektedir. Bu yöntemin
temel güçlüğü pulmoner kapak yapılarının çıkarılmasındadır. Aort anulus çapının > 29
mm olması veya pulmoner kapak çapının aort kapak çapından 2-3 mm den daha fazla
küçük olması halinde çap uyumsuzlukları doğabilir (13-15).
Mekanik kapaklar
Single-leaflet tilting disk (Monoleaflet) kapaklar: Björk-Shiley, MedtronicHall, Omniscience tipi kapaklar bu gruba girerler (13-20). Bu kapaklarda disk pirolitik
karbondan yapılmış olup, bir pivot eksen üzerinde 0 ile 60-85 dereceler arasında bir açı
ile bir tahteravalli gibi açılıp kapanır. Bu tip kapaklarda oklüder olan disk ile
birdiğerinden ayrılan biri büyük, diğeri küçük 2 ayrı ağız (orifis) mevcuttur.
- 12 -
Büyük orifis kapak açılma yönünde, küçük orifis ise pivot ekseninin proksimalinde
oluşur (13-17). Bu kapakların kapanması için gerekli güç distaldeki basıncın diskin
büyük tarafına yüklenmesi ile sağlanır. Bunun oluşabilmesi için, kapağın açık halinin
dikiş halkasına göre 90˚ den daha az olması -55 ile 70˚ arası- gereklidir. Ayrıca, bu
kapaklarda disk 90˚ açılamadığından diskin arkasında kalan bölümde akım
durağanlaşması olur ve trombüslerin oluşmasına zemin hazırlar (15-29). Björk-Shiley
tipi kapaklarda sıkça bildirilen strut kırılması komplikasyonu nedeniyle bu kapağın
üretimine 1986’ da son verilmiştir (13-15).
Bileaflet tilting disk kapaklar: Bu türe en iyi bilinen örmekler St. Jude ve
Carbomedics kapaklardır. Yarım daire şeklinde pirolitik karbon kapaklar pivot
eksenleri üzerinde 0 ve 75-90˚ arasında hareket ederler. Açık durumda 2 adet büyük
yan orifis, ve merkezde dikdörtgen biçiminde üçüncü bir orifis mevcuttur. Leafletlerin
arasında açık durumdayken 5˚ den daha az açı olması akım hattı boyunda simetrik ve
kısıtlanmamış bir debi sağlar. Buna karşılık, iki yarım daire diskin geniş açılma açıları
kapanışları sırasında da büyük bir açıyı katetmelerini getirir. Kapanış konumuna geri
dönüşleri sırasında yarım daire diskler önlerindeki kanı iterek belirli bir kapanış geri
akımına neden olurlar (13-27).
Top kafes (Caged ball) tipi kapaklar: Starr-Edwards tipi metalik kafes içindeki
silikon top içeren kapaklar günümüzde kullanılmamaktadır. Kafes içinde topun inip
- 13 -
çıkma mesafesi 1-2 cm’ye ulaşmaktadır. Bu kapak tipinde top uzaklaştığında akım
topun çevresinden açılı olarak gerçekleşmektedir (13-16).
ii.
Protez Kapakların Değerlendirilmesi
Ekokardiyografi: Ekokardiyografi, protez kapakların değerlendirmesinde temel
görüntüleme yöntemi durumundadır (28, 29). Yeterli deneyime sahip merkez ve
uygulayıcıların varlığında transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin biri
diğerini tamamlayacak biçimde kullanımı ile elde edilen bilgiyi sunabilen bir başka tanı
yöntemi mevcut değildir (28-31).
Ancak, özellikle mekanik kapak oklüderinin neden olduğu reverberasyonlar,
akustik gölgelenmeler transtorasik ekokardiyografide ile iki boyutlu ve renkli Doppler
incelemelerde güçlüklere neden olur. Kapak açılma yönünde distal tarafta kalan
trombüs veya vejetasyonlar eğer boyutları belirgin bir düzeye varmamış ve hareketli
değilse akustik yansımalar içinde transtorasik ekokardiyografi ile fark edilmeyebilir.
Kapak hareketinde bir kısıtlanmaya neden olmayan trombüs veya vejetasyon Doppler
ile protez kapak gradiyent ve alan ölçümlerinde de ipucu vermediğinden transtorasik
ekokardiyografide gözden kaçabilir. Yine paravalvüler veya transvalvüler yetersizlik
ayrımında transtorasik ekokardiyografi yetersiz kalabilir. Buna karşılık, transözofageal
ekokardiyografi özofagusun hemen önündeki kalp yapılarının ve kapakların
değerlendirilmesinde yüksek frekansının ürünü olan yüksek rezolüsyon yeteneği ile
protez kapak patolojilerinin tanısında altın standart durumundadır (28-54). Bu yöntem
ile obstrüksiyona neden olmayan küçük trombüs ve vejetasyonlar, anüler abseler,
- 14 -
fistüller, pannus, transvalvüler ve paravalvüler yetersizlikler, kalp boşluklarında
trombüs varlığı, postoperatif dönemde görülebilecek aort duvarına ait anevrizma,
diseksiyon gibi patolojiler ile ayrıntılı olarak gösterilebilir (28-49). Transözofageal
ekokardiyografi, protez kapak trombüsü ve sol atriyal trombüslerin embolik risklerinin
ön görülmesinde, protez kapak
trombüslerinde fibrinolitik tedaviye
cevabın
değerlendirilmesinde ve kısmi cevap halinde seri fibrinolitik tedavinin devamında
rehberlik eden son derece değerli bir yöntemdir (51). İnfektif endokardit halinde
tedaviye cevabın takibinde ve erken cerrahi gerektiren cevapsızlık hallerinin erken
dönemde tanınmasında transözofageal ekokardiyografi vazgeçilmez bir öneme sahiptir
(29).
Protez kapaklar tasarım ve malzeme özelliklerine ve aortik veya mitral konumda
bulunuşlarına göre değişen düzeyde bir akım direnci ve gradiyent ile iş görürler (13).
Her bir kapak tipine göre değişen düzeylerde bir kapak alanı kısıtlanması
kaçınılmazdır. Kapakların yerleştirildikleri anatomik konum (mitral veya aort),
oklüderlerinin açılma dinamikleri, efektif orifis alanından kan akımının geçiş profili,
kapak gerisindeki akım ve basınç koşulları, kapaktan geçen akım hacmi ile efektif
kapak alanı arasındaki ilişki gibi ayrıntılar kapak akımlarının Doppler ile incelemesinde
önemli noktalardır. Doppler, kapağın açılma ve yeterli bir orifis sağlayabilme
durumuna dair güvenilir bilgiler sağlamakla birlikte, Doppler fiziğinin doğasından
kaynaklanan bazı hatalara da zemin hazırlayabilir. Doppler ile ölçülen transvalvüler
basınç gradiyentlerinde, modifiye Bernoulli denkleminin (P = 4 V²) kullanılması
nedeniyle, kateterizasyon ile bulunan ―zirve‖ (peak to peak) basınç farkı yerine akım
- 15 -
hızına bağımlı olan ―anlık zirve‖ (peak instantaneous) gradiyent söz konusudur (1332). Bernoulli denklemi kapak öncesinde varolan basınç enerjisinin kapaktan geçerken
kinetik enerjiye dönüşmesi ve kapak distalinde yeniden basınç enerjisi haline
dönüşmesini esas alır. Akım hızlarının debi koşullarına göre artması ve azalması kapak
gradiyentlerinde de aynı yönde değerlendirme hatalarına neden olurlar.
Kapak tipinin, ölçüsünün ve tasarım özelliklerinin, üretim sırasında öngörülen
efektif orifis alanlarının dikkate alınması halinde bulunan gradiyentlerin obstrüktif bir
patolojiyi gösterebilme şansı da artar. Yerleştirilen kapağın ölçüsünün olması gerekenin
altında kalması halinde normofonksiyone bir kapakta abartılı gradiyent artışları (hasta
protez uyumsuzluğu) görülebilir (13-57). Genel olarak zirve gradiyent yerine ortalama
gradiyentin dikkate alınması, aortik kapaklarda ise velocity ratio olarak tanımlanan
subvalvüler akım hızı / valvüler akım hızı oranının gözönünde tutulması stenoz
tanısında abartılı sonuçları önleyebilir. Sol ventrikül performansı azalmış olgularda,
aortik kapaklarda gerçekte hafif obstrüksiyona rağmen istirahat koşullarında normal
gradiyentler bulunabilir. Bu koşullarda dobutamin stress ekokardiyografi ile akım
hızları ve gradiyentler arttırılarak obstrüksiyon aşikar hale getirilebilir (13, 28).
Süreklilik denklemi akımın korunması, yani bir kapağın hemen öncesindeki
akım hacminin kapak düzeyindeki akım ile eş değer olduğu, esasına dayanır (13, 26).
Kapak proksimalindeki akımın çapı ve hız-zaman integrali (VTI) bilindiğinde bu
akımın hacmi de bulunabilir. Doppler terminolojisinde VTI yani Doppler hız-zaman
profilinin eğri altı alanı atım mesafesi olarak tanımlanır. Bu formül kısaca şu şekildedir;
- 16 -
VTI proksimal x Proksimal referans alanı = VTI Distal x Distal kapak alanı
Bu formüldeki referans alan yerine çap kullanılarak aşağıdaki gibi uyarlama
sağlanabilir.
Aort protez kapak alanı = Kapak halkasının iç çapı² x 0.785 VTI LVOT / VTI protez
VTI hız zaman integrali, LVOT sol ventrikül çıkış yolunun kısaltmalarıdır. Burada
LVOT çapı yerine dikiş halkasının iç çapı kullanılmaktadır. Sol ventrikül çıkış yolu
(LVOT) VTI için pulse Doppler, aortik VTI için continuous wave Doppler kullanılır
(28).
Mitral kapak alanı için süreklilik denkleminde referans alan ve akım olarak sol
ventrikül çıkış yolu (LVOT ) kullanır (13-28).
Mitral kapak alanı = LVOT çapı ² x 0.785 x VTI LVOT / VTI mitral protez
Protez kalp kapak alnının tesbitinde diğer bir yöntem olan basınç-yarılanma
zamanı mitral ve triküspid protez kapaklar için kullanılabilir (13-29). Bu yöntem
diastolik basınç gradiyentinin yarıya düştüğü ana dek geçen süreyi dikkate alır.
Varsayılan bir değer olan 220 bu zamana bölündüğünde bulunan değer kapak alanını
verir (29).
Mitral protez kapak alanı = 220 / basınç yarılanma zamanı
- 17 -
Bu yöntem daralmış kapaktan akımın geçiş hızının yani, basınç gradiyentinin
düşme hızının azalması üzerine kuruludur. Daralmış bir kapakta pik ve ortalama
gradiyentlerin yanı sıra, basınç yarılanma zamanı da artar. Buna karşılık, yüksek bir
debinin ürünü olan gradiyent artışlarında pik gradiyent yüksek olup, ortalama gradiyent
ve basınç yarılanma zamanı normal sınırlar içinde kalır. Basınç yarılanma zamanı,
doğal olarak, sol atrium ve ventrikül arasındaki gradiyenti tayin eden unsurların
etkilerine de açıktır.
Bu yöntemin tanı değeri mitral kapakta daralma belirginleştikçe artar. Buna
karşılık, normofonksiyone mitral protez kapaklarda basınç yarılanma zamanı ile kapak
alanı arasındaki ilişki zayıflar. Protez kalp kapaklarında ortalama kapak gradiyenti ve
kapak alanı ile belirlenen obstrüksiyon bulguları Tablo 1’de sunulmuştur (13).
Tablo 1. Mitral ve aort protez kapakta obstrüksiyon kriterleri.
Kesin Obstrüksiyon
Olası Obstrüksiyon
MKA (cm2)
< 1.6
1.6-2.2
Mitral
Ortalama gradiyent (mmHg)
> 10
7-10
Aort
Ortalama gradiyent (mmHg)
> 40
20 - 39
- 18 -
Hız oranı (velocity ratio) veya boyutsuz indeks (dimensionless indeks) aort
darlıklarında da kullanılan bir yöntem olup, normal koşullarda aort kapak
proksimalindeki akım koşullarının, aort kapağından geçen akım hızını belirlemesi
üzerine kuruludur. Bu yöntemin temelinde de süreklilik denkleminin akım hacminin
korunması ilkesi yatar. Bu kriterin kullanılması düşük debi koşullarında aort kapağında
gereken gradiyent artışına neden olamayan önemli bir daralmanın tanınmasına yardımcı
olabilir (13-28).
Hız oranı = LVOT pik hızı / Aortik protez pik hızı
Bu değerin < 0.25 olması kapak alanında daralma veya gerekene göre düşük kalan
kapak ölçüsü lehindedir (13-59).
Performans indeksi kapağın efektif orifis alanının dikiş halkasının içindeki alana
oranı olarak tanımlanmıştır. Bu oran için ideal değer 1 olup, bu değer azaldıkça
hemodinamik olarak bir kapaktan amaçlananın gerisine düşülmektedir. Bu değer stentli
doku kapaklar için 0.3-0.4 arasında seyrederken, aynı dış halka çapına sahip mekanik
kapaklarda 0.6-0.7 dolaylarına kadar yükselmektedir (13, 28).
Kapak direnci, aort darlığı için önerilmiş ve akıma bağımlılığı az olan kateter
kaynaklı bir tanımlama olup, Doppler ile de hesaplanması mümkündür (13, 28).
Kapak direnci =( Ortalama gradiyent x ejeksiyon zamanı / stroke volümü ) x 1.33
- 19 -
Sinefloroskopi: Mitral protez kapak en iyi sağ ön oblik kranyal açılandırmayla, aortik
kapak ise sağ ön oblik kaudal veya sol ön oblik kraniyal açılandırmayla incelenebilir
(58-62). Disk açılımlarının tasarımlarının gerektirdiğine göre belirgin olarak azalması
obstrüksiyon anlamına gelir. Buna karşılık, kapak halkasının aşırı hareketi kısmi
ayrışma (dehiscence) olasılığını düşündürmelidir.
Kalp kateterizasyonu: Mekanik kapak protezleri ve top-kafes protezlerinin geçilmesini
gerektiren kateter işlemlerinden kesinlikle kaçınılmalıdır. Aortik biyoprotez kapakların
kateter ile geçilerek, sol ventrikül basınç incelemeleri ve kontrast ventrikülografi
yapılabileceği bildirilmekle beraber, transtorasik ve transözofageal ekokardiyografinin
sağladığı iki boyutlu ve Doppler inceleme bulguları protez kapakları kateterle geçmeyi
gerektiren her türlü invaziv değerlendirmeyi gereksiz kılmaktadır. Mitral protez
kapakların gradiyentinin kateter ile değerlendirilmesinde de, yöntemin teknik bir
kısıtlaması olarak, gerçek değerin üstünde basınç gradiyentleri bulunabileceği göz
önünde tutulmalıdır (13). Ayrıca, antikoagülasyon altındaki bir hastanın kateter
öncesinde antikogülan tedavisinin kesilmesi veya hafifletilmesinin trombüs riskini de
getirebileceği bir başka önemli noktadır.
Manyetik rezonans görüntüleme: Ferromanyetik olmayan mekanik kapaklarda
güvenle
olarak
kullanılabilir.
Bu
yöntem,
transözofageal
ekokardiyografinin
kontrendike olduğu hallerde protez kapak yetersizlik akımları, protez çevresinden
fistüller ve apse oluşumunu gösterebilir.
- 20 -
Çok Kesitli Bilgisayarlı Tomografi: Literatürdeki kısıtlı sayıdaki olgu bildirileri ve
vaka serilerinde protez kapak hastalıklarının değerlendirilmesinde çok kesitli
bilgisayarlı tomografinin katkı sağlayabileceği belirtilmiştir (63-69).
iii.
Protez kapakta trombüs ve pannus
Trombüs: Endokard endoteli kan ve yüksek trombojenitesi olan subendotelyal dokular
arasında yapısal ve mekanik bir bariyer olusturur. Normal endokard, koagülasyon
kaskadını aktive etmez, trombosit ve diğer kan komponentlerinin yapışmasına da engel
olur. Buna ek olarak, endokardın hücresel morfolojisi de kan akım karakteristiklerine
karşı cok hassastır. Fizyolojik laminar akıma ek olarak, transprostetik fizyolojik
olmayan türbülan akım ile endotelyal döngü hızlanır ve bu zarar mekanizması nedeni
ile endotelin tromboza dirençli yapısı hasarlanır (70, 71).
Trombüs oluşumu, kanın hücresel ve plazma komponentleri ile cerrahi olarak
zarar görmüş endokard arasındaki kompleks ilişki nedenlidir. Değişken kan akımının
yarattığı yapısal ve metabolik değişiklikler ve mekanik kapağın kendi trombojenik
özellikleri de bu oluşumu hızlandırır. Cerrahiyi takip eden ilk aylarda trombotik ve
tromboembolik olaylar, mekanik kapağın endotelize olmamış yüzeyi ile hasarlı
dokunun intrensek koagülasyon sistemi arasındaki ilişki sebebi ile sık görülür (70, 71).
Trombosit aktivasyonu ile antikoagülasyon düzeyi, kardiyak ritim ve kan akım
karakteristiklerinin toplamı sonucunda trombüs oluşumu izlenir. Mekanik kalp kapağı
replasmanı yapılmış hastalarda en sık görülen komplikasyon tromboembolidir ve
tahmin edilen yıllık insidansı her hasta-yılda %0.6–2.3 kadardır (72, 73).
- 21 -
Tromboembolik komplikasyonlar akut kapak trombozundan geçici iskemik atağa değin
yayılmış geniş bir yelpazede incelenirler.
Mekanik kapaklarda obstrüktif (tıkayıcı) trombüs oluşumu kapak hareketlerini
kısıtlamakta,
fonksiyonu
bozmakta
ve
genellikle
akut
kapak
disfonksiyonu
yapmaktadır. Klinik olarak şok tablosu, pulmoner ödem, konjestif kalp yetersizliği,
senkop veya serebral emboli, kapak seslerinde kaybolma, kapak sesinde değişme, sesin
hafiflemesi ortaya çıkabilir. Bu durumda mortalite yüksektir. Nonobstrüktif (tıkayıcı
olmayan) trombüsü olan hastalar ise tamamen asemptomatik olabildikleri gibi sistemik
tromboemboli semptom ve bulguları ile de başvurabilirler.
Trombüs genellikle protez kapağın hastanın dokuları ile birleşme yerlerinde,
kapağın hareketsiz olan yerlerinde ve kan ile temas eden metal bölgelerinde
oluşmaktadır. Metal bölümler ile kapağın kaplandığı kılıfın birleşme yerleri de en çok
trombüs oluşan yerlerdendir Toplu kapaklarda kafesin tepe bolgesi trombüs oluşması
için elverişli bir yerdir.
Protez kapak trombüsüne bağlı tromboemboli günümüzde giderek azalan
sıklıkta görülmektedir. Bunun en önemli sebebi antikoagülan ilaçların daha etkili
kullanılmakta olmasıdır. Tromboemboli sıklığı, kalp ritminin durumuna, antikoagülan
ilacların kullanılmasına, takılan kapağın cinsine göre çok değişkenlik göstermektedir.
Yetersiz antikoagülasyon, staz olusumu, kan akımındaki lokal türbülans gibi faktörler
trombüs oluşumunu kolaylastırmaktadır. Genel olarak triküspid protez kapaklarda
mitralden, mitral protez kapaklarda da aort protez kapaklardan daha fazla tromboz
görülmektedir (70-74). Bu nedenle mekanik kapaklı tüm hastalara ömür boyu
- 22 -
antikoagülasyon ve yüksek riskli hastalara ek olarak aspirin tedavisi de gerekmektedir
(13).
Protez kapakta trombüs oluşumuna zemin hazırlayan, atriyal fibrilasyon varlığı,
sol atriyumda genişleme, birden fazla protez kapak varlığı, düşük ejeksiyon fraksiyonu,
PKT öyküsü, antikoagülan mekanizmanın doğuştan yetersizliği, antitombin III, protein
S ve protein C aktivitelerindeki yetersizlik, faktör V Leiden mutasyonu, tedavi
edilmemiş diabetes mellitus, oral kontraseptif kullanımı, gebelik, ileri yaş, yüksek
fibrinojen düzeyleri gibi birçok faktör suçlanmıştır (33-59).
Kliniğimizde yapılan çalışmalarda (74) tromboza eğilim yaratan genetik
faktörlerin PKT gelişimindeki rolü ayrıntılı olarak araştırılmıştır. Yine kliniğimizde
yapılan bir araştırmada (75) plazma d-dimer yüksekliği PKT oluşumu için öngördürücü
olarak saptanmış, ve d-dimer için cut-off değeri olan 128.5 ng/ml üzeri değerlerin PKT
varlığını göstermekte duyarlılığı % 60, özgüllüğü % 62, pozitif prediktif değeri %24,
negatif prediktif değeri %89 olarak bulunmuştur.
Protez
kapak
trombüsünün
tedavisi
tartışmalıdır.Trombolitik
tedavi,
heparinizasyon ve cerrahi, uygulanabilecek tedavi seçenekleri arasında olmakla birlikte
halen ön planda önerilen tedavi yöntemi cerrahidir. Daha önce yapılan çalışmalarda,
hastanın başvuru anındaki fonksiyonel kapasitesi ve klinik durumu ile trombolitik
tedavinin başarısı arasında ilişki olduğu saptanmıştır. Caceres ve arkadaşlarının yaptığı
çalışmada (76), trombolitik tedavinin, New York Kalp Cemiyeti (NYKC) sınıf I-II
semptomlar ile başvuran hastaların %86’sında, sınıf IV ile başvuranların ise %70’inde
başarılı olduğu bildirilmiştir.
- 23 -
Amerikan Kardiyoloji Koleji/ Amerikan Kalp Birliği (13) ve Avrupa Kardiyoloji
Derneği kapak hastalıkları kılavuzlarında, NYKC III-IV olan hastalarda trombolitik
tedavi sınıf II b olarak önerilmekte ve ön planda cerrahi tedavi (Sınıf IIa, kanıt düzeyi
C) düşünülmesi gerektiği bildirimektedir. Bu hastalarda trombolitik tedavi ancak şu
durumlarda önerilmektedir;
(i)
NYKC fonksiyonel sınıfı III-IV, trombüs yükü küçük olup yüksek cerrahi
risk taşıyan veya cerrahiye uygun olmayanlar (Sınıf II b, kanıt düzeyi B),
(ii)
NYKC fonksiyonel sınıfı II-IV, trombüs yükü büyük olup yüksek cerrahi
risk taşıyan veya cerrahiye uygun olmayanlar (Sınıf II b, kanıt düzeyi C).
Ancak Amerikan Kardiyoloji Koleji/ Amerikan Kalp Birliği (13) kapak hastalıkları
kılavuzu yazarlarından olan Alpert (78) kendi kişisel görüşünün bu hastalarda da
trombolitik tedavinin ilk tedavi seçeneği olması gerektiğini bildirmiştir. Literatürde
cerrahi ve trombolitik tedaviyi randomize olarak karşılaştıran büyük çaplı çalışmalar
bulunmamaktadır. Vitale ve ark.nın 28 hastayı içeren çalışmasında (53), 20 hastaya
cerrahi uygulanmış ve bu grupta bir hasta kaybedilmiştir. Trombolitik tedavi verilen
sekiz hastada ise (7 mitral kapak, 1 aort kapağı) başarı sağlanmış, ölüm veya nörolojik
komplikasyon görülmemiştir.
Başka bir çalışmada da (79), cerrahi uygulanan 14 hastanın beşi kaybedilmiş,
trombolitik tedavi kolundaki 19 hastada ölüm olmamıştır. NYKC sınıf IV olan 89
hastayı kapsayan bir literatür derlemesinde (80), trombolitik tedavi sonrası mortalitenin
%7, cerrahi sonrası mortalitenin ise %17-54 arasında olduğu belirtilmiştir. NYKC
fonksiyonel sınıfı I-III olan hastaların karşılaştırıldığı diğer bir çalışmada (81),
- 24 -
mortalite oranı iki tedavi kolunda benzer -%5- bulunmuştur. Hastanemizin
Kardiyovasküler Cerrahi grubu tarafından yapılan bir çalışmada (82) NYKC
fonksiyonel sınıfı IV olan hastalarda cerrahi mortalitenin %21 olduğu bildirilmiştir.
Yine ülkemizde yapılan ve PKT nedeni ile opere edilen 30 hastanın
değerlendirildiği bir çalışmada (83), NYKC fonksiyonel sınıfı II-III olan hastalarda
erkendönemde mortalite %7.5 iken, NYKC fonksiyonel sınıfı IV olanlarda %31.3
olarak bildirilmiştir. Yakın zamanda yaptığımız bir çalışmada (84) obstrüktif PKT ve
NYKC
fonksiyonel
sınıfı
III-IV
ile
başvuran
hastalar
retrospektif
olarak
değerlendirilmiştir. Cerrahiye verilen 36 hasta ve düşük doz, yavaş infüzyon t-PA
uygulanan 21 hastanın değerlendirildiği bu çalışmada başarı oranları benzer olmasına
rağmen (p> 0.05), trombolitik tedavi grubundaki majör komplikasyon (%4.8’e %11, p<
0.05) ve mortalite oranları (%25’e %0, p< 0.05) anlamlı derecede düşük bulunmuştur.
PKT tedavisinde trombolitik tedavinin kullanımını kısıtlayan en önemli etken,
kanama ve tromboemboli gibi fatal sonuçlar doğurabilen komplikasyonlardır. PKT
nedeni ile trombolitik tedavi uygulanan 515 vakanın değerlendirildiği bir meta-analizde
(56) 1990 yılların sonlarından itibaren, özellikle transözofageal ekokardiyografinin
daha yaygın kullanılması ile birlikte trombolitik tedavi başarı oranlarının giderek
arttığı, komplikasyonların ise azaldığı bildirilmiştir; başarı oranı %77’den %90’a
çıkarken, tromboemboli %13’den %4’e, mortalite %7.5’dan %3.5’a, kanama %5’den
%1.4’e kadar düşmüştür.
Daha önce yayınladığımız, tıkayıcı olan veya olmayan PKT’li hastaları ve 36
fibrinolitik epizodu içeren bir çalışmamızda (50) başarı oranı %88, sistemik emboli
- 25 -
oranı %9, nüks ise %12.5 oranında bulunmuş; birer hastada (%2.8) ölüm, koroner
emboli ve serebral emboli görülmüştür. Son zamanlarda yayınlanan ve 68 hastanın
değerlendirildiği bir çalışmada (76) ise başarı oranı %85, embolizm %5, mortalite %5.8
olarak verilmektedir.
Enstitümüzün de yer aldığı, bu konudaki tek çok merkezli çalışma olan PRO-TEE
çalışması (58), 1985’ ten 2001 yılına dek 14 merkezde 107 hastayı kapsayan bir
çalışmadır. Bu çalışmada trombolitik tedavinin başarı oranı % 85, mortalite oranı %
5.6, komplikasyon oranı ise % 17.8 olarak bulunmuştur. Trombüs alanının 0.8 cm² ve
üzerinde oluşu sistemik emboli için, fonksiyonel kapasiteden bağımsız olarak
öngördürücü bulunmuştur. Bu çalışmada NYKC sınıf I-II fonksiyonel kapasiteye sahip
ve trombüs alanı< 0.8 cm² olan hiçbir hastada komplikasyon görülmemiştir.
Protez kapak trombüsü ile başvuran hastanın klinik durumu ne kadar kötü ise
trombolitik tedavinin ve cerrahinin başarı şansı o kadar azalmakta ve komplikasyon
oranları da o kadar artmaktadır (36-84). Kılavuzlarda bu hastaların tedavisinde cerrahi
önerilmekle birlikte özellikle NYKC sınıf III-IV semptomlar ile başvuran hastalarda,
cerrahinin mortalitesi çok yüksektir ve daha önce de belirtildği gibi bizim kliniğimizde
de % 21 olarak saptanmıştır (82).
Literatürde PKT tedavisinde cerrahi ve trombolitik tedaviyi karşılaştıran çok az
çalışma bulunmaktadır ancak literatür derlemelerinde, NYKC sınıf III-IV semptomlara
sahip hastalarda trombolitik tedavinin mortalitesi %7, cerrahinin mortalitesi ise %17
olarak verilmektedir (3). Kliniğimizde yapılan çalışmalar, PKT ile başvuran hastanın
yaşı, başvuru anındaki fonksiyonel kapasitesi ne olursa olsun, obstrüksiyon varlığına
- 26 -
bakılmaksızın,
10
mm
ve
üzerindeki
trombüs
varlığında,
transözofageal
ekokardiyografi kılavuzluğunda uygulanan düşük doz (25 mg), yavaş infüzyon (6 saat)
t-PA’nın ilk tedavi seçeneği olması gerektiğini göstermektedir. Cerrahi, trombolitik
tedavi için kontraendikasyon varlığında ya da trombolitik tedavi başarısız olduğunda
düşünülmelidir.
Pannus: Protez kapak obstrüksiyonunları arasında trombüs ve pannus en sık nedenleri
oluşturur. Pannus trombüsten daha seyrek rastlanılan bir komplikasyondur. Pannus,
protez kapak dikiş halkası üzerinde kapağı sirkumfarensiyel olarak saracak şekilde veya
kapak iç akım alanına doğru ilerlemek suretiyle kapak obstrüksiyonuna neden olan aşırı
fibröz ve neointimal proliferasyon olarak tanımlanır.
Kapakla ilişkili diğer
komplikasyonlara kıyasla, pannus aşırı büyümesi ve buna bağlı obstrüksiyon nadir
görülmekte olup, insidansının yaklaşık 0.2% to 4.5% hasta yılı olduğu bildirilmiştir (5).
Pannus oluşumuna neden olan faktörlerin neler olduğu konusu hala
tartışmalıdır. Yabancı cisme karşı inflamatuar biyoreaksiyon (53), protez kapağın
protein biyokompatibilitesi ve dizaynı, periannuler bölgede düzensiz ve disfonksiyone
endotelyal yüzeylerin bulunması, kullanılan cerrahi teknik, düşük kardiak output,
özellikle mitral pozisyonda kan akımı türbülansı, gebelik, endokardit ve yetersiz
antikoagülasyonun (5), pannus gelişiminde rol oynayabileceği öne sürülmüştür (85).
Tromboembolik
olaylarda
antitrombin
III,
protein
C,
protein
S
eksikliği,
disfibrinogenemi ve aktive protein C resistansı gibi hiperkoagulabilite durumlarının
önemi bilinmekle birlikte pannus oluşumunda bu faktörlerin rolü açık değildir (86). Bir
- 27 -
çalışmada, düşük protez kapak numarasının pannus oluşumunu indükleyebileceği öne
sürülmüştür (8). Çocuklarda pannus oluşumunda altta yatan mekanizma olarak
endokardiyal fibroelastoz (87) ve psödoksantoma elastikum (88) suçlanmıştır. Bunun
dışında pannus varlığının kapak trombozuna yatkınlık yarattığı da öne sürülmüştür (5).
Protez kapak obstrüksiyonlarında trombolitik tedaviye yanıtsızlığın veya
yetersiz yanıtın ana nedeni pannus varlığıdır. Pannus dokusunun trombolitik tedaviye
yanıt vermesi mümkün olmadığından, pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonu ve
semptom varlığında tek tedavi seçeneği cerrahidir.
Pannus oluşumu tanısı, ekokardiyogrrafik olarak çoğunlukla kapak halkasında
bulunan ve kapak orifisine uzanan, bazen fokal kalsifik tutulumlar içeren hareketsiz
parlak ekodens yapılar olarak tanımlanmakla (4) birlikte, mekanik kapağın yarattığı
aşırı akustik gölgelenme nedeni ile keskin sınırlarla gösterilemez. Her ne kadar
Barbetseas ve arkadaşları, pannusun ekokardiyografik olarak trombüse oranla daha
yüksek videointensiteye sahip olduğunu bildirmişlerse de (104), preoperatif olarak
kesin pannus tanısı koymak neredeyse imkansızdır.
Pannus dokusu morfolofik olarak konsantrik (kapak üzerinde düzgün sirküler iiçe
doğru aşırı büyüme) ve eksantrik (düzensiz, sirküler olamayan ve kapağın çıkıntılı
kenarlarına lokalize) olarak sınıflandırılabilir (53). Miroskopik incelemelerde,
miyofibroblast proliferasyonu hiyalinize kollajen fiberleri, miksomatöz dejenerasyon,
yabancı cisim hücre reaksiyonu, kronik inflamatuar hücre infiltrasyonu ve yer yer
kapiller hücre proliferasyonu varlığıyla karakterizedir. Her ne kadar Teshima ve
arkadaşları (103) pannus içerisinde kalsifikasyon olmadığını öne sürülmüşse de
- 28 -
kliniğimizde yürümekte olan çalışmalarda pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonu
nedeniyle opere olan hastalarda mikroskopik olarak pannus sokusu içerisinde yer yer
lameller kalsifikasyona rastlanmaktadır. Yine Teshima ve arkadaşları, pannus
dokusunda immünohistokimyasal olarak transforming-growth-factor ß (TGF-ß)
saptamışlardır. Miyofibroblast migrasyonu ve proliferasyonunu sağlayan bir büyüme
faktörü olan TGF-ß pannus aşırı proliferasyonunda rol oynayabilir.
b. ÇOK KESĠTLĠ BĠLGĠSAYARLI TOMOGRAFĠ
i.
Tarihçe ve temel prensipler:
Günümüz görüntüleme yöntemlerinin temelini oluşturan ve tıp biliminde yeni
bir çağ açan x-ışınları 1895 yılında Alman fizik profesörü Wilhelm Conrad Roentgen
tarafından keşfedilmiştir. Bilgisayarlı tomografi (BT) bir x- ışını yöntemidir ve xışınının bilgisayar teknolojisi ile birlesmesinin ürünüdür. BT'nin teorisi Amerikalı fizik
profesörü A. M. Cormak tarafından geliştirilmistir ve ilk matematik prensipleri 1917
yılında Avusturyalı matematikçi Radon tarafından ileri sürülmüstür. İlk başarılı klinik
BT uygulaması İngiliz bilim adamı Godfrey Hounsfield tarafından gerçekleştirilmiştir.
İngiliz fizikçi Dr. Hounsfield'in 1972 yılında tanı alanına soktuğu ve X- ışının
kesfinden bu yana radyolojideki en büyük ilerleme olarak kabul edilen bu yöntem, iki
bilim adamına da tıp dalında 1979 Nobel ödülünü kazandırmıstır.
Günümüze ulaşana kadar BT cihazlarında bir dizi değisiklikler olmustur. Spiral
tarama 1989 yılında gelistirilmis, 1991'de 1 mm'nin altında kesit alabilen cihazlar
üretilmistir. Yine 1991 de bugünkü ÇKBT teknolojisinin öncüsü ikiz dedektörlü spiral
- 29 -
BT de geliştirilmiştir. Bindokuzyüzdoksanüç'te gerçek zamanlı BT'nin kullanıma
girmesiyle BT floroskopi altında biyopsi islemlerinin yapılabilmesi, damar yapıları ya
da organlar içindeki kontrastlanmanın monitörizasyonu (otomatik bolus yakalama
programları) mümkün hale gelmiştir. Gantri rotasyon zamanlarının 1 sn'nin altına
inmesi 1995'te mümkün olmustur. 1998 yılında da ilk çok kesitli BT sistemleri
kullanıma girmiştir.
Bir BT kesiti oluşturabilmek için, kesit düzlemindeki her noktanın x- ışınını
zayıflatma değerini bilmek gerekir. Bu amaçla kesit düzleminin her yönünden x- ışını
geçirilir. Yapılan ölçümler güçlü bilgisayarlarla işlenir. Bulunan sayısal değerler
karşılığı olan gri tonlarla boyanarak kesit görüntüleri elde edilir. Bir BT görüntüsü
vücüdun bir diliminin BT numaralarından (Hounsfield ünitesi) meydana gelmis bir
haritasıdır. İki boyutlu olan bu resim aslında üç boyutludur. Üçüncü boyutu dilimin
kalınlığı yapar. Röntgenden farklı olarak üçüncü boyut çok incedir (genellikle 1-10
mm) ve resmin her tarafında eşittir. Görüntü resim elementi (piksel) denilen minik
karelerin yan yana dizilimi ile olusturulur. Pikselin yüzeyinin kesit kalınlığı ile ortaya
çıkan hacme, hacim elementi anlamına gelen voksel adı verilir. Pikseller voksellerin
ortalama x- ışını zayıflatma değerini temsil eder.
BT aygıtları x-ışını ile bilgisayar teknolojilerinin birleşmesinin ürünüdür ve x
ışını/ jeneratör sistemlerini, x- ışını dedektörlerini, motorlu kontrol sistemlerini, çok
güçlü bilgisayar teknolojilerini ve gelişmiş karmaşık rekonstrüksiyon algoritmlerini
içerir. Tarama ünitesi x-ışını tüpü ve dedektörlerin bulunduğu, ortasında incelenecek
kesimi içine alan bir açıklığı bulunan "gantri" ile gantri açıklığı içerisine girip
- 30 -
çıkabilen, üzerine hastanın uzandığı hareketli masadan ibarettir. Röntgen tüpü ve
dedektörler her taramada hastanın çevresinde birbirine bağlı olarak dönerler. X-ışını
kollime edilmiştir. Bu kollimasyon kesit kalınlığına uygun olarak operatör tarafından
seçilir. Kesitin alınacağı seviye gantrinin içinde bulunan ışıklı bir gösterge ile isaret
edilir. Dedektörler hastadan geçen x-ışının atenüasyonunu (zayıflamasını) ölçer. Eski
aygıtlarda dedektör olarak sodyum iodid kristalleri kullanılmıstır. Günümüzde dedektör
materyali
olarak
genellikle
sıkıştırılmış
Xenon
gazı
veya
solid
materyal
kullanılmaktadır. Günümüzde en gelişmiş BT aygıtları çok sıralı dedektör bloklarına
sahiptir ve x-ışını tüpü ve dedektör bloğu devamlı dönerken hasta masası kaydırılarak
(helikal-spiral) veri toplanır. Günümüze gelene kadar BT cihazlarında değişik
jenerasyonlar mevcuttur;
1’inci jenerasyon: İnce bir ışın demeti kullanılmıştır ve iki ayrı kesit için bilgi
toplayan iki ayrı NaI (sodyum iodid) dedektörü vardır. Birbirine bağlı olan x-ışını ve
dedektörler aksiyel planda kayarak görüntülenecek alanı tek bir ışın demeti ile birbirine
parelel çizgiler şekilde tarar. Bu aygıtlar sadece kraniyal inceleme yapar. Bir çift
görüntü elde etmek yaklaşık 5 dakika sürmektedir.
2’inci jenerasyon: Bu jenerasyonda tarama teknolojisi değişmemistir (rotatetranslate). Fark ışın geometrisinde ve dedektör sayısındadır. Işın demeti yaklasık 10
derecelik bir yelpaze şeklindedir (yelpaze ışın geometrisi) ve karşısına 30 kadar
dedektör sıralanmıştır. X-ışınından yararlanma oranı ilk jenerasyon makinalara göre 30
kat artmıştır, ancak saçılma da artmıştır. Bir kesit yaklasık 18 sn’de oluşturulmaktadır.
- 31 -
3’üncü jenerasyon: Bu jenerasyon BT cihazlarında tarama teknolojisi değişmiş,
ışın yelpazesi genişlemiş ve dedektör sayısı artmıştır. Tüp ve ona bağlı yaklaşık 800
dedektör hastanın çevresinde 360 derece dönerek veri toplar (―rotate-rotate‖ teknoloji).
X-ışını yelpazesi tüm görüntüleme alanını kapsayacak kadar genişlemiş, tarama
(translation) ortadan kalkmıştır; her projeksiyonda tüm ölçümler aynı anda yapılır.
Üçüncü kuşak cihazlarda sürekli rotasyon yapan x- ışını tüpünün ışın yelpazesi ve
karşısında halkasal şekilde dizilmiş çok sayıda dedektörden olusan bir ark (yay)
mevcuttur. Hastayı geçen ışın değerleri, referans dedektörlerle karşılaştırılarak xışınlarının zayıflaması hesaplanır. Dedektör zincirinin kenarına yerleştirilmiş referans
dedektörler ışın yelpazesinin içinde fakat görüntü alanının dışındadır. Ölçüm yapan
dedektörlerle referans dedektörleri ayrıdır. Kesit elde etme süresi bu cihazlarda birkaç
saniyeye kadar düşerek, BT inceleme gerçekten pratik hale getirildi. Bu gelişmeden
sonra tomografi yaygın kullanıma girdi. Ayrıca inceleme bölgeleri de genişleyerek tüm
vücut BT kullanılır oldu.
4’üncü jenerasyon: Bu sistemde yaklasık 4800 dedektör gantri açıklığı
çevresine bir halka şeklinde sabit olarak yerleştirilmiştir. Tüp bu dedektör halkası
içinde döner. Tüp hareketli, dedektörler sabit olduğu için bu teknolojiye ―
rotate/stationary‖ adı verilmistir. Referans ölçümü ve transmisyon ölçümü aynı
dedektörle yapılır. Kesit süresi 2 saniyenin altına inmiştir.
5’inci jenerasyon: Elektron-beam tomografi adı verilen bu yöntem kardiyak
çalışmalar için geliştirilmiştir. Bu sistemde x-ışını tüpü yoktur. Bir elektron
tabancasından çıkan elektronlar hasta çevresinde sabit olarak yerleştirilmiş tungsten
- 32 -
anota çarptırılarak x -ışını üretilir. Tarama süresi 50 milisaniyeye düşürülmüştür ve
kalbin çalışırken kesit görüntüsünü canlı olarak izlemek mümkündür (sine görüntü).
Sistemde hareket eden bir parça olmadığı için bu teknoloji ―stationary/stationary‖
olarak adlandırılır. Sistem istenirse konvansiyonel BT gibi de çalıştırılabilir.
6’ıncı jenerasyon: Helikal (spiral) BT’dir. Helikal BT’de ―slip-ring‖
teknolojisini kullanır. Tüpün devamlı dönmesi sürecinde hasta masası kayar. Tüp tam
dairesel döner, ancak hasta masası devamlı kaydığı için x- ışını demetinin incelenen
vücut bloğunda izlediği yol zorunlu olarak helikaldir. Böylece kısa sürede gerçek bir
hacimsel tarama yapılmıs olmaktadır. Torakal veya abdominal bölgenin taraması tek bir
nefes tutma ile tamamlanabilmektedir. Bu hız hareket artefaktını önler, verilen kontrast
madde miktarını azaltır.
7’inci jenerasyon: Önceki jenerasyondan farkı, birden çok dedektör sırası
kullanılmasıdır. Aynı zamanda çok sayıda kesit alır. Bu nedenle ÇKBT tanımı daha çok
kullanılır. Bu sistemde kesit kalınlığını x- ışınının kolimasyonu değil, dedektör açıklığı
belirler. Tüpten çıkan x- ışını kalınlığı kullanılan dedektör sırasınca belirlenen kalın bir
yelpaze şeklindedir. Bu ışın şekline açık ışın geometrisi (open beam geometry) denir.
Tüpten çıkan ışının en yüksek oranda kullanıldığı geometri budur. İnceleme süresi çok
kısalmıştır. Günümüzde dedektör sayısı gittikçe artmaktadır. Çok kesitli BT
teknolojisinin öncüsü 1993 yılında geliştirilen 2-kesitli BT cihazı kabul edilir. İlk
gerçek ÇKBT’ler 4x1 mm kesitli olarak 1998 yılında kliniğe girmistir. Bunu 2000
yılında 8, 2001’de 16 ve daha sonra 32, 2003’te de 64-kesitli sistemler izlemistir.
Tüpün dönüş süresinin 0.5 sn ve altında olduğu bu sistemlerde kesit kalınlıkları da 1
- 33 -
mm’nin altına düşmüştür. Son zamanlarda buna ilaveten birden fazla x -ışını kaynağı
(dual kaynaklı BT) kullanan sistemler geliştirilmiştir. Çok kesitli BT yöntemi ile z
aksındaki (longitüidinal aks) çözünnürlük artmış, inceleme süresi kısalmış, incelenen
hacim artmış ve üretilen x- ışınından yararlanma oranı artmıştır. Çok kesitli BT’nin
elektronik ve yazılım teknolojisi hızla ilerlemektedir. Günümüzdeki 64-kanallı dedektör
sistemlerinin dedektör boyutları 1 mm’nin altına düşmüştür ve hepsi birbirine eşit
boyuttadır. Böyle bir sistemde bir defada 64-kesit almak mümkündür. Son zamanlarda
256 ve 320 kanallı dedektör sistemlerinin prototipleri piyasaya sunulmuştur.
ii.
Kardiyak ÇKBT:
Kalbin bilgisayarlı tomografi ile görüntülenmesinde, hareket artefaktını bertaraf
etmek için yüksek temporal rezolüsyona, küçük anatomik yapıları yeterli düzeyde
gösterebilmek için de yüksek uzaysal rezolüsyona ihtiyaç vardır. Bunun dışında, bütün
bir kalp hacminin taraması tek bir nefes tutma süresinde tamamlanabilmelidir.
Tek kesitli spiral bilgisayarlı tomografi sistemleri ile ilk kalp tarama girişimleri,
düşük temporal çözünürlük ve tek nefes tutmada ince kesitlerle yetersiz hacim
taranabilmesi nedeniyle tatmin edici sonuçlar vermemiştir (89, 90). Doksanlı yılların
sonundan itibaren, yüksek hacim kaplama hızları ve gantri rotasyon zamanında ortaya
çıkan iyileşmeler sayesinde 4-kesitli BT sistemleri elektrokardyogram tetiklemeli veya
aracılı kardiyak çok kesitli BT’nin klinik olarak uygulanabilirliğini sağlamıştır (91-94).
Dakikada 65 ve daha düşük kalp hızlarında diyastol ortası ve sonunda durgun kalp
görüntüsü elde edebilmek için 250 ms’lik temporal rezolüsyon yeterli bulunmuştur
- 34 -
(95). Eş zamanlı 4-kesitin elde edilmesiyle ince (4x1 mm’lik) kesitlerle tüm kalp hacmi
tek nefes tutma süresinde taranabilir hale gelmiştir. Longitüdinal ince kesitli yüksek
çözünürlük yüksek kontrast çözünürlüğüyle birleşince koroner arterlerin incelenmesi de
mümkün olmuştur (92, 94). Kalsiyum skorlamada da elektron-beam BT’ler ile
kıyaslandığında yüksek korelasyon tespit edilmiştir (96). İlk tecrübeler, 4-kesit ÇKBT
ile kardiyak fonksiyonların değerlendirilmesinde altın standart manyetik rezonanas ile
kıyaslandığında güvenilir sonuçlar verdiğini göstermiştir.
Ancak yine de yüksek kalp hızlarında ortaya çıkan hareket artefaktları, düşük
uzaysal çözünürlük, uzun nefes tutma süreleri (40 saniye) ve stentli veya kalsifiye
damar segmentlerinde oluşan parsiyel volüm etkisi, 4-kesit ÇKBT cihazların
kullanımındaki sınırlılıkları oluşturmuştur (94, 97).
İkibin’li yıllarda 8x1.25 mm kollimasyonlu sistemler devreye girmiş ve tarama
süresini kısaltmıştır.
Kısa süre sonra, 2001’de, 16-kesit sistemler ile gantri rotasyon zamanının 0.375
sn’ye geriletilmesiyle temporal ve uzaysal çözünürlük 4 ve 8-kesitli sistemlere oranla
belirgin iyilştirilmiştir. Tüm kalp hacminin taranma süresi, submilimetre kesit
kalınlıklarında bile 15 ila 18 sn’ye kadar azalmıştır (98-99). Elektrokardiyogram
tetiklemeli veya aracılı çekimlerin klinik uygulamasıyla, kalsifikasyonsuz koroner
plaklar dahi güvenle tespit edilebilmiştir. Bir çalışmada koroner darlıkların
saptanmasında %85 özgüllük, %95 duyarlılık saptanmıştır (100).
Atmışdört-kesit ÇKBT’nin üretimi 2004 yılında olmuştur. Atmışdört kanallı
sistemler, kesit sayısındaki artış longitüdinal (z-aksı) çözünürlükte artışı (şekil 1), daha
- 35 -
yüksek hacim kaplanmasını ve çekim sürelerinin kısalmasını, ve gantri rotasyon
zamanının 0.33 sn’ye geriletilmesiyle temporal ve uzaysal çözünürlüğün artmasını
(şekil 2) sağlamıştır.
Bu özellikler kardiyak ÇKBT’nin klinik kullanımında artış yönünden belirgin
sıçrama yaratmıştır. Daha ince kesitlere rağmen daha fazla hacim kaplanması tarama
süresini 5 ila 10 sn’ye çekmiştir. Her ne kadar 64-kesit ÇKBT ile nispeten yüksek kalp
hızlarında bile tatmin edici görüntü kalitesi elde edilebilse de hala birçok yazar beta
bloker ilaç ile kalp hızı kontrolünün sağlanmasını önermektedir. Örneğin, Leber ve
arkadaşları (101) kalp hızı dakikada 70’in üzerinde olan hastalar için 50 mg oral
metoprolol kullanımını çalışma protokolüne dahil etmişlerdir. Yine Raff ve arkadaşları
(102) ve Moller ve arkadaşları (103) da benzer uygulamaya gitmişlerdir. Koroner plak
saptanmasında 64-kesit sistemler yüksek özgüllük, duyarlılık negatif ve pozitif
öngördürücü değerler sağlamaktadır, sırasıyla %95, %90, %93, %93 (105).
- 36 -
Şekil 1: Dört kesitten 64-kesit sistemlere doğru gidildikçe z-aksında gözlenen
çözünürlük artışı izlenmektedir. Alt sırada 4x1 mm kollimasyonlu cihazın 0.9-1
mm’lik nesneleri, orta sırada 16x0.75 mm kollimasyonlu cihazın 0.6 mm’lik
nesneleri, ve üst sırada da 64x0.6 mm kollimasyonlu cihazın 0.4 mm’lik nesneleri
ayırt ettiği görülmektedir. Ok işareti longitüdinal (z aksı) aksı ve çekim yönünü
göstermektedir.
- 37 -
Şekil 2: Proksimal sol ön inen koroner arterinde stent bulunan 3 ayrı hasta
örneğinde, 4 (A), 16 (B) ve 64 (C) kesit cihazlarda artan kesit sayısına paralel olarak
çözünürlük artışı ve stent içinin görülebilirliğindeki artış izlenmektedir.
- 38 -
4. MATERYAL VE METOT
ÇalıĢmanın deneysel aĢaması
Başlangıçtaki hipotezimiz, yoğun fibrohiyalinize histolojik doğası (104) ve
kalsifikasyon içerebilmesi göz önünde tutulduğunda, pannusun X ışını atenüasyon
şiddetinin trombüsten farklı olabileceği idi. Hipotezimizi gerçekçi bir temele
dayandırabilmek amacıyla, çalışmaya başlamadan önce, protez kapak obstrüksiyonu
olup da transözofageal ekokardiyografi ile net trombüs tespit edilemeyip şüpheli
pannus tanısı almış (şekil 3a) ve trombolitik tedaviden fayda görmeyerek kapak
değişimi kararı alınmış 5 hastayı, ameliyat öncesinde 64-kesit ÇKBT ile test ettik. İki
yapraklı mekanik kalp kapağına sahip 3 hastanın ÇKBT incelemesinde, obstrüksiyona
neden olan ve pannus olduğu kabul edilen sorumlu kitleler tespit edildi ve bu kitlelerin
atenüasyon değerleri Hounsfield ünitesi cinsinden ölçüldü (Şekil 3B), ancak geri kalan
tek yapraklı mekanik kalp kapağına sahip 2 hastada ise aşırı artefakt nedeniyle
değerlendirme yapılamadı. Kapak değişimi sonrası, çıkarılmış mekanik kalp kapaklar
da (Şekil 3C) yapay ortamda ÇKBT incelemesine tabi tutularak mekanik kalp kapağı
üzerindeki pannus dokusu 3 boyutlu hacmen (3-D Volume rendering) (Şekil 3D)
oluşturuldu ve kapak değişimi öncesindeki ölçümle uyumluluğu araştırıldı. Çıkarılmış
mekanik kalp kapakların tamamında (tek yapraklı 2 mekanik kalp kapağı dahil olmak
üzere) ÇKBT incelemeleri artefaktsız idi.
Bunun dışında, yine çalışmanın deneysel aşamasında, protez kapakta trombüs
saptanıp (Şekil 4A) trombolitik tedavi yapılarak başarılı lizis sağlandığı transözofageal
- 39 -
ekokardiyografi ile tespit edilmiş (şekil 4B) 2 ayrı hastada, trombolitik tedavi öncesi ve
sonrası ÇKBT incelemesi yapıldı. Bu 2 hastada, trombolitik tedavi öncesi ÇKBT’de,
mekanik kalp kapağı üzerinde net olarak izlenen düşük Hounsfield ünitesine sahip
trombüsle uyumlu sorumlu kitle tespit edildi (şekil 4C). her iki hastada da trombolitik
tedavi sonrası çekilen ÇKBT’de, ilk incelemede gözlenen sorumlu kitlenin kaybolduğu
gözlendi (şekil 4D).
Ayrıca, mitral mekanik kalp kapağı trombüsüne eşlik eden sol atriyal trombüs
varlığı nedeniyle ameliyat olan 2 ayrı olgunun çıkarılan kitleleri de ÇKBT ile yapay
ortamda değerlendirildi.
Yukarıda bahsi geçen, 5’i pannus 4’ü trombüs nedenli protez kapak
obstrüksiyonu olan toplam 9 hastadaki deneysel ÇKBT incelemesinde, hipotezimize
uygun olarak pannus dokusunun atenüasyon derecesinin trombüsten belirgin olarak
yüksek olduğu gözlendi. Çalışmanın deneysel aşamasından elde edilen bu gözlemsel
bulgularla, trombüs veya şüpheli pannus nedenli protez kapak obstrüksiyonu tespit
edilmiş hastaların tanı ve yönetiminde ÇKBT’nin rolünü araştırmak için gerekli zemin
oluşturuldu. Bu 9 hastanın değerlendirilmesi ―deneysel aşama‖ olarak kabul edildi ve
9’u da araştırmaya dahil edilmedi.
- 40 -
Şekil 3: Çalışmanın deneysel aşamasında, artmış transprostetik gradiyent ve azalmış
mekanik mitral kapak alanı olan 29 yaşındaki kadın hastada, transözofageal
ekokardiyografi ile obstrüksiyon nedeni tespit edilemedi (A). Aynı hastada, 64-kesit
tomografi incelemesinde kapak halkasının iç yüzeyini sıvayan ve giriş akım yolunu
daraltan, belirgin yüksek atenüasyona sahip (HU: 420) halka içinde halka
görünümüne yol açan sorumlu kitle (sarı ok) izlenmektedir (B). Trombolitik tedavi
sonrası hemodinamik başarı sağlanamaması ve tekrar tomografi çekiminde sorumlu
kitlenin aynen sebat ettiğinin görülmesi nedeniyle kapak değişim ameliyatı yapılan
hastanın, çıkarılmış mekanik protez kapağı ile üzerindeki pannus aşırı büyümesi
görülmektedir
(C).
Çıkarılmış
protez
kapağın
yapay
ortamda
tomografik
incelenmesinde 3 boyutlu hacmen oluşturulmasıyla kapak üzerindeki pannus dokusu
net olarak izlenmekedir (D). HU: Hounsfield ünitesi.
- 41 -
Hasta seçimi
İkibinaltı Temmuz ve 2009 Nisan tarihleri arasında
transtorasik
ve
transözofageal ekokardiyografi ile mekanik protez kapak obstrüksiyonu tespit edilmiş
olan 37 ardışık hasta (22 erkek, ortalama yaş 49 yıl, aralık 26 ile 63) prospektif olarak
çalışmaya kaydedildi. Çalışmadan dışlama kriterleri olarak; trombolitik tedaviye
kontrendike durumu olmak, artmış serum kreatinin düzeyi (>1.5 mg/dl), ciddi iyotlu
kontrast madde allerjisi, çok düşük fonksiyonel kapasitesi olan kalp yetersizlikli
hastalar (NYKC sınıf IV veya akut dekompansasyon), gebelik, hipertiroidi, bronşiyal
astım olarak belirlendi. Her hastanın yaş, cinsiyet gibi demografik özellikleri ile, kapak
değişim ameliyat endikasyonu ve tarihi, kapak tipi ve markası ve asıl başvuru
yakınması, başvuru international normalized ratio (INR)’leri ve kalp ritimleri
kaydedildi (Tablo 2).
- 42 -
Şekil 4: Çalışmanın deneysel aşamasında, transözofageal ekokardiyografide protez
kapak üzerinde trombüs tespit edilen bir hastaya (A), trombolitik tedavi öncesinde 64kesit tomografik inceleme yapılmış ve trombüs düşük atenüasyonlu (HU: 50) bir
sorumlu kitle (yeşil ok) olarak gösterilmiştir (C). Trombolitik tedavi sonrası hem
transözofageal ekokardiyografi (B), hem de çok tarayıcılı tomografi (D) ile
trombüsün tamamen lizise uğradığı görülmektedir. HU: Hounsfield ünitesi.
- 43 -
Tablo 2.Hastaların baĢvuru anındaki klinik ve demografik özellikleri (n=37 hasta)
Yaş
Cinsiyet
Obstrükte kapak
Mitral
Triküspit
Kapak tipi
Tek yapraklı
İki yapraklı
Kapak markası
Saint Jude
Medtronic
Carbomedics
Ultracor
Omnicarbon
Bjork-Shiley
Sorin
Belirlenemeyen
Kardiyak ritm
Sinüs
Atriyal fibrillasyon
Antikoagülasyon seviyesi
Yeterli
Yetersiz
Fonksiyonel kapasite
Sınıf I
Sınıf II
Sınıf III
Esas başvuru nedeni
Dispne
Geçici iskemik atak
Perifer emboli
Kapak seslerinde azalma
Birden çok semptom
Asemptomatik
49 (26-63) yıl
22 erkek/15 kadın
35
2
4
32
13 (%35.1)
9 (%24.3)
3 (%8.1)
3 (%8.1)
2 (%5.4)
1 (%2.7)
1 (%2.7)
5 (%13.5)
20 (%54)
17 (%46)
7 (%19)
30 (%81)
8 (%21.6)
18 (%48.6)
11 ( %29.7)
11 (%29.7)
6 (%16.2)
1 (%2.7)
5 (%13.5)
10 (%27)
4 (%10.8)
- 44 -
Protokol
Araştırma için kurum içi etik kurul onayı ve her hastadan aydınlatılmış onam
alındı. Tüm hastalara, hastanemizde uygulanmakta olan protez kapak obstrüksiyonuna
yaklaşım
protokolüne
uygun
olarak,
seri
transözofageal
ekokardiyografi
kılavuzluğunda, 6 saatte 25 mg intravenöz doku plazminojen aktivatörü (t-PA),
gerektiğinde doz aralıklı ve ardışık olarak tekrarlanacak şekilde uygulandı. Trombolitik
tedavi öncesi tüm hastalara transözofageal ekokardiyografiye ek olarak 64-kesit ÇKBT
incelemesi yapıldı. Birinci çekimde yeterli kalitede görüntü elde edilebilen hastaların
tamamına trombolitik tedavi sonrası da ÇKBT incelemesi yapıldı. İkinci çekimler,
klinik gereklilik nedeniyle birden çok trombolitik tedavi dozu uygulanan hastalarda,
nihayi dozun tamamlanmasının ardından yapıldı.
Ciddi protez kapak obstrüksiyonu kriterleri taşıyıp ardışık dozlarda uygulanan
trombolitik tedaviye rağmen hemodinamik olarak yeterli başarı sağlanamayan
semptomatik (NYKC sınıf II veya daha çok) hastalara ise kapak değişimi yapıldı ve
çıkarılan mekanik kalp kapağından sıyrılan dokunun mikroskopik incelemesi de
yapılarak protez kapak obstrüksiyonu nedeni histopatolojik olarak kesinleştirildi.
Tanımlamalar:
•
Sorumlu kitle: Mekanik kalp kapağı üzerinde ÇKBT ile tespit edilen ve
protez kapak obstrüksiyonu nedeni olduğu düşünülen anormal kitle. Bir
mekanik kalp kapağı üzerinde farklı atenüasyona veya lokalizasyona sahip
- 45 -
birden fazla anormal kitle tespit edildiğinde her biri ayrı sorumlu kitle olarak
değerlendirildi.
•
Birinci çekim: İlk trombolitik tedavi dozu başlanmadan önce yapılan
ÇKBT incelemesi.
•
Ġkinci çekim: Son trombolitik tedavi dozunun tamamlanmasının
ardından yapılan ÇKBT incelemesi.
•
Tam lizis: Birinci çekimde gözlenen sorumlu kitlenin ikinci çekimde
tamamen kaybolması.
•
Kısmi lizis: Birinci çekimde gözlenen sorumlu kitlenin boyutlarında
ikinci çekimde %25-75 oranında küçülme (kalıntı sorumlu kitle varlığı).
•
Yanıtsızlık: Birinci çekimde gözlenen sorumlu kitlenin ikinci çekimde
aynen sebat etmesi. Tam lizis, kısmi lizis ve yanıtsızlık, ekokardiyografik olarak
tanımlanan hemodinamik başarının bire bir karşılığı olmayıp, sadece ÇKBT ile
tanımlanan sorumlu kitlelerdeki morfolojik değişimdir.
Ekokardiyografi
Transtorasik ekokardiyografi, hastalar istirahat halinde ve sol yan yatar
pozisyonda iken, 3 MHz’lik transdüser kullanılarak yapıldı. Protez kapak obstrüksiyonu
tanı kriterleri; mitral veya triküspit mekanik kalp kapağı alanının Doppler ile ≤1.5 cm²
veya transprostetik gradiyentin ≥10 mmHg olması, ya da aortik transprostetik
gradiyentin ≥40 mmHg olması olarak belirlendi.
- 46 -
Transözofageal ekokardiyografi, tarihlere göre değişmek üzere sırasıyla Vivid 3
ve 7 sistemler 5 MHz’lik multiplan probe ile ve son altı aydır ise 3 boyutlu matriks
prob kullanılarak (Philips x7–2t, iE33) gerçek zamanlı 3 boyutlu cihaz ile lüzum
halinde intravenöz midazolam ile sedasyon sağlanarak yapıldı. Mekanik kalp kapağı
trombüsü transözofageal ekokardiyografide kapak halkası veya yaprakları üzerindeki
yumuşak ve homojen, hareketli veya sabit ekojeniteler olarak tanımlandı (11, 51).
Transözofageal ekokardiyografide, ön planda kapak halkası üzerinde olmak üzere, sabit
ve parlak hiperekojen kalınlaşma olduğunda ise kesin olmamakla birlikte şüpheli
pannus varlığı tanımlandı (11, 51).
Transtorasik ve transözofageal ekokardiyografi incelemeleri deneyimli 2
kardiyolog tarafından yapıldı. Transözofageal ekokardiyografi ile mekanik kalp kapağı
açılımının net gösterilemediği düşünülen hastalarda kapak hareketlerinin daha net
değerlendirilmesi amacıyla floroskopi de yapıldı. Trombolitik tedavi tamamlanmasının
ardından, ekokardiyografik olarak mekanik kalp kapağı alanı ve transprostetik
gradiyentte yukarıda tanımlanan protez kapak obstrüksiyonu bulgularının ortadan
kalkması hemodinamik başarı olarak tanımlandı.
ÇKBT-veri elde edimi
Çok kesitli BT görüntüleri, Phillips Brilliance 64-kesit ÇKBT cihazı
kullanılarak 10 saniyelik nefes tutma süresince retrospektif elektrokardiyografi
aracılıklı çekim yapılarak elde edildi. Brillance-64, 0.4 saniyelik gantry rotasyon süreli
ve 0.6 mm’lik minimal kesit kalınlıklı 64x0.625 mm kollimasyonlu bir tarayıcıdır.
- 47 -
Çekimler, hastalar aç ve asemptomatik durumda ve sırt üstü yatar pozisyonda olacak
şekilde iken gerçekleştirildi. Mekanik kalp kapakların daha net görüntülenebilmesi ve
sorumlu kitlelerin daha keskin sınırlarla saptanabilmesi için, intravenöz otomatik
injeksiyon sistemi kullanılarak, yaklaşık 80 ml kontrast madde (400 mg iodine/ml) 5
ml/sn hızda ve ardından yaklaşık 50 mm’lik salin solüsyonu 5 ml/sn hızda infüze edildi.
Çekimler, asendan aortada önceden belirlenmiş düzeyde kontrast yoğunluğuna
ulaşıldığında otomatik olarak tetiklenecek şekilde başlatıldı. Tüp voltajı sabit 120 kV,
tüp akımı ise hastaya göre değişecek şekilde 500 ile 800 (ortalama 600) mAs olarak
ayarlandı. Radyasyon maruziyetini azaltmak amacıyla, lokatör, sadece mekanik kalp
kapağı değerlendirmesine yetecek olası en düşük ebatta ayarlandı. Maruz kalınan
radyasyon dozu kalp hızına bağlı olarak 8.5±1.9 mSv olarak hesaplandı. Pitch değeri
0.2 idi.
Çekim tamamlanması ve ham veri elde ediminden sonra, elektrokardiyografik
trasede çekim esnasında oluşan R-R mesafesindeki aşırı düzensizlikler (atriyal
fibrillasyon veya izole ekstrasistol, vs.), özel bir yazılım kullanılarak giderildi.
Rekonstrüksiyon, RR intervalinin %45 ve 75’lik döneminde otomatik olarak elde edildi
ve ihtiyaç halinde %0-80 arasında %20’lik artışlarla artefakstsız veri elde edilene dek
0.9 mm kalınlık ve 0.45 mm artışla ek rekonstrüksiyonlar yapıldı. Eğer hiç artefaktsız
faz elde edilemediyse, analiz için mekanik kalp kapağının en az artefakt yarattığı ve en
iyi görüntü kalitesine sahip rekonstrüksiyon fazı kullanıldı.
Kalp hızı ≥65 atım/dakika ise, tolere edebilen hastalara intravenöz beta bloker
(esmolol veya metoprolol) kullanıldı.
- 48 -
ÇKBT-görüntü analizi
Çok kesitli BT görüntüleri özel işlem birimlerinde analiz edildi. Orijinal aksiyal
görüntüler, kapak yapraklarının aksını ve anulus düzlemini içine alan oblik ve curved
multiplanar reformasyonlar (MPR), maksimum intensity of projection (MIP) ve volume
rendering
(VR)
rekonstrüksiyonlar
ile
incelenerek
mekanik
kalp
kapakları
değerlendirildi. Tüm görüntüler, kardiyak ÇKBT’de deneyimli ve hastaların klinik
öyküleri ile transözofageal ekokardiyografi bulgularından ve mekanik kalp kapağı tipi
ve markalarından habersiz 2 radyolog tarafından birlikte analiz edildi.
Çekimler, mekanik kalp kapağı görülebilirliği ve sorumlu kitle atenüasyonunun
tekrarlanan ölçümlerdeki tutarlılığı açısından 0 ile 3 arasında değerlendirilen subjektif
bir skala ile puanlandırıldı. Hiç değerlendirilemeyen görüntülerin olduğu çekimler 0
puan; mekanik kalp kapağının görülebilirliğine rağmen belirgin artefakt nedeniyle tüm
rekonstrüksiyon
fazlarında
sorumlu
kitle
atenüasyon
değerinin
tekrarlanan
ölçümlerinde belirgin değişkenlik olan çekimler 1 puan; bazı rekonstrüksiyon
fazlarında tekrarlanan sorumlu kitle atenüasyon değeri ölçümlerinde kısmen
değişkenliğe neden olan ancak en az bir fazda mekanik kalp kapağının yeterince
değerlendirilebildiği çekimler 2 puan; ve mekanik kalp kapağının mükemmel
görülebilirliği ile birlikte farklı fazlarda tekrarlanan sorumlu kitle atenüasyon değeri
ölçümlerinde değişkenlik olmayan görüntüler ise 3 puan olarak değerlendirildi.
Saçılma (beam hardening) artefaktının mekanik kalp kapağı halka kenarlarında
yarattığı çok düşük atenüasyonlu alanların sorumlu kitleler ile karışmamasına özellikle
- 49 -
dikkat edildi. Yine metalik parlama (blooming) atefaktın, yüksek atenüasyonlu sorumlu
kitleler ile karıştırılmamasına özellikle önem verildi.
Birinci çekimlerde, atenüasyon değerleri, protez kapak obstrüksiyonu nedeni
olan her sorumlu kitlenin en az 3 ayrı noktasından ölçüldü ve ortalama değer sorumlu
kitlenin Hounsfield ünitesi olarak kaydedildi. İkinci çekimlerde, birinci çekimle
kıyaslandığında, sorumlu kitle aynen sebat ettiyse veya küçüldüyse Hounsfield ünitesi
değerleri yeniden ölçülerek kaydedildi veya sorumlu kitle kaybolmuşsa bu da not
edildi.
Ayrıca, ÇKBT’de görülen sorumlu kitlenin transözofageal ekokardiyografi ile
tanımlanan trombüsün karşılığı olduğundan emin olabilmek için, ineratriyal septum, sol
atriyal appendiks, mekanik kalp kapağının atriyal ve ventriküler yüzleri anatomik işaret
noktaları olarak seçildi ve sorumlu kitlenin bu işaret noktalarına olan uzaklığı hem
transözofageal
ekokardiyografi
hem
Transözofageal
ekokardiyografide
de
ölçülerek
karşılaştırıldı.
şüphelenilen veya
protez kapak
ÇKBT
pannustan
ile
obstrüksiyonu nedeni net olarak tanımlanamayan hastalarda, pannusun transözofageal
ekokardiyografi ile keskin sınırlı bir kitle olarak gösterilememesi nedeniyle, ÇKBT’de
tespit edilen sorumlu kitleye karşılık gelip gelmediği araştırılmadı. İkinci ÇKBT
çekimlerinde elde edilen görüntüler, yine mekanik kalp kapağı görülebilirliği, kalıntı
sorumlu kitlelerin Hounsfield üniteleri ve transözofageal ekokardiyografide tanımlanan
kalıntı trombüse karşılık olup olmadığı açısından değerlendirildi.
Kırk yaş ve üzeri anginal yakınmaları olan veya ameliyat kararı alınmış toplam
14 hastaya da kateter anjiyografi yapılmaksızın ÇKBT ile koroner iceleme de yapıldı.
- 50 -
Okumaların tamamlanmasının ardından, ana okuyuculara ek olarak deneyimli
bir kardiyolog gözetiminde son bir oturumla nihayi konsensus sağlandı.
Ġstatistik
Sürekli değişkenlerin ortalama değerleri ile standart sapmaları ve dağılımlarının
alt ve üst sınırları, süreksiz değişkenlerin frekansları hesaplandı. Sürekli değişkenler
arasındaki farklılıklar Mann Whitney U testi, süreksiz değişkenler ise ise Ki-kare testli
kullanılarak kıyaslandı. Trombolitik tedaviye cevabın predikte edilmesinde, sorumlu
kitlelerin Hounsfield ünitesi değerlerinin receiver operating characteristic curve (ROC)
yöntemiyle analizi sonucu tespit edilen en yüksek sensitivite ve spesifite toplamına
sahip eşik değer belirlendi. İstatistiksel anlamlılık için p< 0.05 olarak şart koşuldu.
Analiz için windows SPSS 11.5 yazılımı kullanıldı.
- 51 -
5. BULGULAR
Ekokardiyografi bulguları
Tüm hastalarda başlangıç tanı aracı olan transtorasik ekokardiyografi ile tespit
edilmiş olan protez kapak obstrüksiyonu kriterleri mevcuttu. Mitral mekanik kalp
kapağı hastalarda ortalama kapak alanı ve transprostetik ortalama gradiyent sırasıyla
1.1±0.3 cm² ve 18±4 mmHg, triküspit mekanik kalp kapaklı hastalarda ise bu değerler
sırasıyla 1.1±0.1 cm² ve 11±2 mmHg idi.
Kapak hemodinamiği ile hareketlerinin daha ileri değerlendirilmesi ve
obstrüksiyon
nedeninin
saptanabilmesi
için
tüm
hastalara
transözofageal
ekokardiyografi yapıldı. Transözofageal ekokardiyografi ile, 32 hastanın 26’sında
trombüs tespit edildi. Ancak, transözofageal ekokardiyografide şüpheli pannus varlığı
düşünülen 3 hasta da dahil olmak üzere toplam 6 hastada obstrüksiyonun kesin nedeni
anlaşılamadı. Bu 6 hastanın sadece 2’sinde transözofageal ekokardiyografiye ek olarak
floroskopi kitleopi ile de gösterilen kapak hareket kısıtlılığı mevcuttu. Diğer 4 hastada
ise ne transözofageal ekokardiyografi ne de floroskopi kitleopiyle kapak hareket kusuru
gözlenmedi.
Trombolitik tedavi ile elde edilen hemodinamik başarı oranı 32 hastada %81
(tam başarı %75, kısmi başarı %6) idi.
- 52 -
ÇKBT bulguları; çekim kalitesi
Çok kesitli BT çekimleri esnasında ortalama kalp hızı 61 (±11) atım/dakika idi.
Birinci çekimlerde, toplam 37 mekanik kalp kapağının ortalama görülebilirlik skoru 3
üzerinden 2.48 puan idi. İkinci çekimler ise sadece 32 hastada yapıldı. Beş hastada
ikinci çekim yapılamamasının nedeni, birinci çekimlerde gözlenen aşırı artefaktın
neden olduğu mekanik kalp kapağının değerlendirilememesiydi. Birinci çekimlerde
görülebilirlik skoru 0 veya 1 puan olan 5 hastada gözlenen aşırı artefaktın nedenleri; 4
hastada tek yapraklı (monoleaflet) mitral mekanik kalp kapağı varlığı, 1 hastada ise iki
yapraklı (bileaflet) triküspit mekanik kalp kapağı olmasına rağmen sağ kalp
boşluklarında bulunan kalıcı kalp pili lead’inin yarattığı metalik ve hareket artefaktı idi.
Tek yapraklı mekanik kalp kapağı varlığı çalışma başlangıcında dışlama kriteri olarak
belirlenmemiş olmakla birlikte, birinci çekimlerdeki aşırı artefakt nedeniyle ikinci
çekimleri yapılamayan 5 hastanın tamamı çalışma dışı bırakıldı. Böylece, 5 hasta
dışlandıktan sonra kalan 32 mekanik kalp kapağı için hesaplanan ortalama
görülebilirlik skoru 2.78’e yükseldi. Çalışmanın ilerleyen aşamalarında tek yapraklı
mekanik kalp kapağına sahip hasta alınmadı.
Ayrıca, sinüs ritmine sahip hastalar 17 (%54) ile atriyal fibrillasyonlu 15 (%46)
hasta kıyaslandığında, mekanik kalp kapağı görülebilirlik skoru açısından aralarında
istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu (sırasıyla 2.76’ya karşı 2.8, p=0.88). Yine tek
yapraklı mekanik kalp kapağına sahip hastalarda, sinüs ritminde olmak (2 hasta), atriyal
fibrillasyona (2 hasta) kıyasla görülebilirlik skoru açısından fark yaratmadı. (0.5’e karşı
0.5).
- 53 -
Trombolitik tedavi öncesi ÇKBT çekim bulguları; sorumlu kitlelerin
tespiti
Birinci
çekimlerde,
mekanik
kalp
kapağı
üzerinde
protez
kapak
obstrüksiyonunun nedeni olduğu düşünülen sorumlu kitleler tespit edildi. Toplam 32
mekanik kalp kapağı üzerinde 45 ayrı sorumlu kitle saptandı. 22 mekanik kalp kapağı
üzerinde 1’er, 7 mekanik kalp kapağı üzerinde 2’şer ve 3 mekanik kalp kapağı üzerinde
ise 3’er ayrı sorumlu kitle mevcut idi. Toplam 45 sorumlu kitlenin ortalama Hounsfield
ünitesi değeri 190 (dağılım 11 ile 510 arasında) idi.
Trombolitik tedavi sonrası ÇKBT çekim bulguları; sorumlu kitlelerin
gruplandırılması
Birinci çekimde saptanan sorumlu kitleler trombolitik tedaviye cevap durumuna
göre 2 gruba ayrıldı; Grup 1: Lizis (kısmi veya tam) sağlanmış olduğu ikinci çekimde
görülen sorumlu kitleler (26 kitle), Grup 2: İkinci çekimde trombolitik tedaviye yanıtsız
olduğu anlaşılan sorumlu kitleler (19 kitle). Grup 1 kitlelerin ortalama Hounsfield
ünitesi değeri ile Grup 2 kitlelerin ortalama Hounsfield ünitesi değeri arasında belirgin
farklılık tespit edildi [sırasıyla, 87 (dağılım 11-180 arsında) ve 331 (dağılım 168-510
arasında), p<0.001].
Reciever operating curve analizinde Hounsfield ünitesi>200 eşik değerinin,
sorumlu kitlelerin trombolitik tedaviye yanıtsızlığının predikte edilmesinde çok yüksek
- 54 -
duyarlılık ve özgüllüğe sahip eşik değer olduğu görüldü (duyarlılık %94, özgüllük %96,
p<0.001).
Grup 1 kitleler içerisinde kısmi lizis sayısı 9, tam lizis sayısı ise 17 idi. Kısmi
lizis gözlenen sorumlu kitleler ile tam lizis gözlenenler arasında atenüasyon dereceleri
açısından belirgin fark mevcuttu (sırasıyla, 62 (dağılım 11 ile 142 arasında)’ye karşı
132 (dağılım 107 ile 180 arasında), p<0.001). Yine ROC analizinde Hounsfield
ünitesi<100 eşik değerinin trombolitik tedavi ile tam lizisin predikte edilmesinde çok
yüksek duyarlılık ve özgüllüğe sahip eşik değer olduğu görüldü (duyarlılık %100,
özgüllük %95, p<0.001).
Hounsfield ünite değeri 100-200 arasında kalan 10 kitlenin alt grup analizinde;
1’inde (%10) tam lizis, 8’inde (%80) kısmi lizis sağlandığı, geri kalan 1’inin (%10) ise
trombolitik tedaviye yanıtsız olduğu görüldü.
Obstrüksiyonun kesin nedeni transözofageal ekokardiyografi ile anlaşılamamış
olan 6 hastanın (3’ünde normal transözofageal ekokardiyografi bulguları, 3’ünde
pannus şüphesi mevcut idi) alt grup değerlendirmesinde, birinci ÇKBT çekimlerinde bu
hastaların tamamında mekanik kalp kapağı üzerinde birer adet sorumlu kitle tespit
edildi. Bu sorumlu kitlelerin tamamında Hounsfield ünitesi>200 idi. İkinci çekimler
incelendiğinde, 6 sorumlu kitlenin de trombolitik tedavi sonrası sebat ettiği, yani Grup
2’de olduğu anlaşıldı.
- 55 -
Yeniden kapak değiĢim ameliyatı ve histopatoloji bulguları
Obstrüksiyonun kesin nedeni transözofageal ekokardiyografi ile anlaşılamamış
olan 6 hastaya, ciddi protez kapak obstrüksiyonuna sahip ve trombolitik tedaviye
yanıtsız olmaları nedeniyle kapak değişimi uygulandı ve tamamında hem makroskopik
hem mikroskopik olarak kanıtlanan saf pannus tespit edildi. Altı hastanın tamamında
pannusun ortak histopatolojik bulgusu; yoğun hiyalin dejenerasyon, miyofibroblast
hücre proliferasyonu, fokal miksoid dejenerasyon, pannusun dikiş halkasına ve
materyaline temas eden yüzeylerinde yabancı cisim reaksiyonu, mekanik kalp
kapağının atriyal yüzünü saran pannus dokusunda inflamatuar hücre infiltrasyonu ve az
miktarda da olsa vasküler yapıların varlığı idi (Şekil 5A, B ve C). Üç hastada ise ek
olarak kalsifikasyon (Şekil 5D) mevcut idi. Kapak değişimi ile pannus saptanan 6
hastanın tamamında Hounsfield ünitesi>200 olmakla birlikte, kalsifikasyon içerenlerin
ortalama Hounsfield ünitesi değeri, içermeyenlere göre daha yüksek idi [sırasıyla, 426
(dağılım 354 ile 510 arasında)’ya karşı 275 (dağılım 247 ile 310 arasında)].
- 56 -
Şekil 5: Ameliyat öncesinde 64-kesit tomografi ile pannus tanısı konan bir hastanın
çıkarılmış kapağından sıyrılan pannus dokusunun mikroskopik incelemesinde:
zeminde yoğun hiyalin dejenerasyon ve miyofibroblast proliferasyonu (A);
inflamatuar hücre infiltrasyonu (beyaz oklar) ve yabancı cisim reaksiyonu gösteren
dev hücreler (siyah oklar) (B); vasküler yapılar (siyah ok başları) (C); ve kalsifik
lameller (beyaz oklar) (D) izlenmektedir.
- 57 -
6. TARTIġMA
Çalışmamız ÇKBT’nin protez kapak obstrüksiyonu ayırıcı tanısı ve tedavi
yönetiminde kantitatif veriler sunabilen yararlı bir yöntem olduğunu göstermektedir.
Çok kesitli BT’de mekanik kalp kapağı üzerinde yüksek atenüasyon değerleri gösteren,
trombolitik tedaviye yanıtsız anormal kitlelerin varlığı, kapak değişimi olan 6 hastada
kesin olarak kanıtlandığı üzere, pannus (Şekil 6A-D) tanısını koydururken; düşük
atenüasyona (Hounsfield ünitesi<100) sahip kitlelerin varlığı ise, trombolitik tedavi
sonrası lizisin gösterilmesiyle kanıtlandığı üzere, trombüs (Şekil 7A ve B) tanısı
koydurur.
Ara değerlerde (Hounsfield ünitesi=100-200) atenüasyona sahip anormal kitleler
ise, trombolitik tedavi ile çoğunlukla kısmi lizis (%80) sağlanmasından yola çıkılarak,
organize trombüs (Şekil 7C ve D) olarak değerlendirilebilir. Ara değerli Hounsfield
ünitesine sahip sorumlu kitlesi olup da trombolitik tedaviye yanıtsız olan 1 hastada,
NYKC sınıf 1 olması ve mekanik kalp kapağı alanı 1.4 cm² olması nedeniyle kapak
değişimi yapılmadı. Bu nedenle ara değerli Hounsfield ünitesi olan sorumlu kitlelerin
organize trombüsü gösterdiği varsayımımız histopatolojik olarak kanıtlanamadı.
Çok kesitli BT ile pannus tanısı alıp da kapak değişimi olan 6 hasta dışında,
Hounsfield ünitesi>200 ve trombolitik tedaviye yanıtsız diğer anormal kitleler de büyük
olasılıkla pannusu göstermektedir ancak, bu mekanik kalp kapaklar üzerinde var olan
düşük Hounsfield ünitesine sahip diğer sorumlu kitlelerin trombolitik tedavi ile lizisi
sonucu protez kapak obstrüksiyonu bulguları azalmış veya kaybolmuş olduğundan, bu
hastaların da kapak değişimi ihtiyacı ortadan kalkmıştır. Bu nedenle 6 hasta dışında
- 58 -
Şekil 6: Mekanik mitral protez kapak obstrüksiyonu olup trombolitik tedavi
öncesi 64-kesit tomografisi çekilen 56 yaşında erkek hastada kapağın hem atriyal
(A), hem de ventriküler (B) tarafını saran yüksek atenüasyonlu (HÜ: 510) sorumlu
kitle (beyaz oklar) saptanmıştır. Ameliyat spesimeninde yine hem atriyal (A) hem de
ventriküler taraftaki pannus dokusunun makroskopik görüntüsünün tomografik
görüntülerle uyumu görülmektedir. HÜ: Hounsfield ünitesi.
pannus düşünülen diğer hastalarda histopatolojik kanıt elde edilememiştir. Eldeki tek
kanıt bu lezyonların trombolitik tedaviye yanıtsız olmasıdır.
- 59 -
Şekil 7: Dört yıl önce mitral mekanik kapak değişimi ve son 2 aydır düzensiz varfarin
kullanım öyküsü olan olan 48 yaşında erkek hasta, yeni başlayan dispne nedeniyle
acil servise başvurmuş ve yapılan transözofageal ekokardiyografide kapak üzerinde
tıkayıcı trombüs gözlenmiştir. Trombolitik tedavi öncesinde 64-kesit tomografi
incelemesine tabi tutulan hastada kapak orifisini daraltan düşük atenüasyonlu
(Hounsfiel ünitesi: 55) sorumlu kitle (ok başları) görülmüş (A), ve tedavi sonrasında
yapılan tekrar tomografide kitlenin tamamen kaybolduğu (tam lizis) anlaşılmıştır (B).
Her ne kadar, Teshima ve arkadaşları (12) pannusun düşük atenüasyonlu, siyah
görünümlü, küçük bir doku olduğunu öne sürmüşlerse de, Barbetseas ve arkadaşlarının
- 60 -
(105) yaptığı çalışmada öne sürdükleri üzere, transözofageal ekokardiyografide
pannusun trombüse oranla video intensitesinin yani ekojenitesini trombüse oranla daha
yüksek olması bizim pannusa atfettiğimiz yüksek atenüasyon bulgusuyla örtüşmektedir.
Ayrıca, Teshima ve arkadaşlarının çalışmasında kullanılan 8-kesit ÇKBT, zamansal ve
uzaysal çözünürlüğünün düşük olması nedeniyle yanıltıcı sonuçlar vermiş olabilir (64,
65). Pannus histopatolojisinden yola çıkılarak, atenüasyon değerlerinin çok yüksek
olmasının nedenleri şu şekilde özetlenebilir: 1. Yoğun bağ doku ve fibrosellüler içerikli
hiyalin dejenerasyonu olması, bağ dokusu içermeyen trombüse göre daha fazla X ışını
absorbe etmesini ve böylece radyodansitesinin trombüsten yüksek olmasını sağlar. 2.
İmmünohistokimyasal olarak da kanıtlanan, CD 34(+) endotel hücrelerinin oluşturduğu
vasküler yapılar ve içerilerinde eritrosit varlığı, pannusun kısmen kanlandığını
göstermektedir. Atmışdört-kesit ÇKBT çekimlerinde kullanılan kontrast ajan, pannus
içerisine vasküler yapılar aracılığıyla girerek dokunun daha parlak, beyaz ve yüksek
Hounsfield ünitesine sahip olarak görünmesine katkıda bulunur. 3. Hastalarımızın
3’ünde histopatolojik olarak tespit edildiği üzere, pannusun yer yer kalsifikasyon
içerebilmesi yine atenüasyon derecesinin yüksek olmasına neden olan önemli bir
faktördür. Kalsifikasyon varlığında Hounsfield ünitesi ölçüm değerlerinin 1000’lere
dek varabildiği bilinmektedir.
Bizim çalışmamızda, tek yapraklı mekanik kalp kapakların ÇKBT’de aşırı
artefakt yaptığı gözlenmiştir. Konen ve arkadaşları (9) da benzer şekilde tek yapraklı
- 61 -
Şekil 8: Farklı markalara ait tek yapraklı mekanik protez kapakların -Bjork Shiley
(A) ve Sorin (B)- yarattıkları aşırı derecede saçılım artefaktı görülmektedir. Tek
yapraklı Medtronic marka mekanik kapak görülebilirlik açısından diğer markalara
göre kısmen daha iyi gibi görünse de sorumlu kitlelerin seçilmesi mümkün olmayıp,
kalın maksimum intensity of projection (MIP) rekonstrüksiyonda bile artefaktlar
yeterince
giderilememiştir
(C). Triküspit konumda
mekanik
protez
kapak
obstrüksiyonu olan (aynı zamanda aortik konumda da mekanik kapak mevcut) bir
hastada, kapak çift yapraklı olduğu halde, kalıcı kalp pili lead’inin triküspit anulusu
çaprazlarken yarattığı artefakt izlenmektedir (D). TMK: Triküspit mekanik kapak,
AMK: Aortik mekanik kapak.
- 62 -
mekanik kalp kapaklarının ÇKBT’de iyi görülemediğini öne sürmüşlerdir. Bunun olası
nedenleri, tek yapraklı mekanik kalp kapakların farklı alaşıma sahip yapısı ve/veya
diskin karşılıklı iki kenarının bir eksen etrafında aynı anda zıt yönlere salınımının
yarattığı yoğun hareket artefaktı olabilir. Bunlardan özellikle ikincisi daha açıklayıcı
gibi görünmektedir. Çünkü, araştırmamızda 4 farklı markaya (Medtronic, Sorin,
Omnicarbon, Bjork Shiley) ait tek yapraklı mekanik kalp kapakların hiç birinde tatmin
edici görüntüler elde edilememiştir (Şekil 8A, B). Her ne kadar Medtronic mekanik
kalp kapaklı hastanın çekimi diğerleriyle kıyaslandığında görülebilirlik skoru görece
yüksek olsa da (sırasıyla, 1’e karşı 0 puan) protez kapak obstrüksiyonu nedeni olan
sorumlu kitlelerin seçilmesi mümkün olmamıştır (Şekil 8C). Ne var ki, kapak değişimi
ile çıkarılmış tek yapraklı mekanik kalp kapaklar yapay ortamda ÇKBT’ye tabi
tutulduğunda hiç artefakt gözlenmemiştir. Kalıcı kalp pili varlığı durumunda triküspit
konumda bulunan mekanik kapaklar çift yapraklı olsa bile, lead kaynaklı metalik ve
hareket artefaktı nedeniyle sorumlu kitleleri ayırt edebilecek düzeyde tatmin edici
görüntü elde edilemez (Şekil 8D).
ÇalıĢmanın kısıtlılıkları
Çok kesitli BT okumalarını 2 radyoloğun görüş birliği ile gerçekleştirmesi
nedeniyle gözlemciler arası değişkenlik verilememesi en önemli kısıtlılıklardan
birisidir. Görüş birliği ile okumadaki ana amaç, artefaktların sorumlu kitle atenüasyon
ölçümlerinde yaratacağı olası değişkenliği en aza indirmek idi.
- 63 -
Romatizmal kalp hastalığına bağlı olarak atriyal fibrillasyonlu hastaların
sıklığının görece yüksek olmasının çekim kalitesini etkileyebilmesi önemli bir kısıtlılık
gibi düşünülse de, çalışmamızda sinüs ritmindeki hastalar ile aralarında çekim kalitesi
açısından fark gözlenmedi.
Yine, tek yapraklı mekanik kalp kapağına sahip hastaların ÇKBT ile
değerlendirilmesi önemli bir kısıtlılık olsa da, bu sorun bu hastaların çalışma dışı
bırakılmasıyla aşıldı.
- 64 -
7. SONUÇ
Bu çalışmanın en önemli bulguları şunlardır: 1. İki yapraklı mekanik kalp kapakları
64-kesit ÇKBT ile tatmin edici düzeyde görüntülenebilirler; 2. Bjork-Shiley ve Sorin ve
Omnicarbon marka tek yapraklı mekanik kalp kapaklar yarattıkları aşırı artefakt
nedeniyle 64-kesit ÇKBT ile incelenemez. Medtronic marka tek yapraklı mekanik kalp
kapaklar ise yarattıkları artefakt miktarı daha az olmakla birlikte yine de görüntü
kalitesi tatmin edici değildir; 3. Protez kapak obstrüksiyonu nedeni olarak pannus ve
trombüsün tanısı ve ayrımında 64-kesit ÇKBT etkin, güvenilir ve nicel veriler sağlar; 4.
Pannusun histopatolojik özellikleri nedeniyle trombüse göre X ışını atenüasyonu
belirgin olarak daha fazladır. mekanik kalp kapağı üzerinde saptanan obstrükte edici
anormal bir sorumlu kitlenin Hounsfield ünitesi değeri >200 ise pannus, <100 ise
yumuşak trombüs, 100-200 arası ise organize trombüs tanısı çok yüksek olasılıkla
konabilir; 5. Çok kesitli BT aynı zamanda protez kapak obstrüksiyonu nedeni olan
sorumlu kitlenin trombolitik tedaviye yanıtını öngördürebilir. Hounsfield ünitesi<100
sorumlu kitlelerin tamamına yakınında trombolitik tedavi ile tam lizis sağlanabilirken,
Hounsfield ünitesi>200 sorumlu kitlelerin trombolitik tedaviye yanıt vermesi neredeyse
imkansızdır. Ara Hounsfield ünitesi değerlerine (hounsfield ünitesi:100-200 arası) sahip
sorumlu kitlelerin trombolitik tedaviye yanıtı çoğunlukla kısmi lizis şeklindedir, ancak
Hounsfield ünitesi değeri yükseldikçe yanıtsızlık ihtimali artar.
Sonuç olarak, 64-kesit ÇKBT trombüs veya pannus nedenli protez kapak
obstrüksiyonu tanısı ve tedavi yönetiminde, anatomik bilgiler ve kantitatif veriler
- 65 -
sağlayan ve mevcut ekokardiyografik yöntemleri tamamlayan, bu alanda çığır açacağı
izlenimini veren yeni bir görüntüleme yöntemidir.
- 66 -
8. REFERANSLAR
1.
Cáceres-Lóriga FM, Pérez-López H, Santos-Gracia J, Morlans-Hernandez K.
Prosthetic heart valve thrombosis: Pathogenesis, diagnosis and management. Int J
Cardiol. 2006;110:1-6.
2.
Rizzoli G, Guglielmi C, Toscano G, Pistorio V, Vendramin I, Bottio T, et al.
Reoperations for acute prosthetic thrombosis and pannus: an assessment of rates,
relationship and risk. Eur J Cardiothorac Surg. 1999;16:74-80.
3.
Lengyel M. Diagnosis and treatment of left-sided prosthetic valve thrombosis.
Expert Rev Cardiovasc Ther. 2008;6:85-93.
4.
Deviri E, Sareli P, Wisenbaugh T, Cronje SL. Obstruction of mechanical heart
valve prostheses: clinical aspects and surgical management. J Am Coll Cardiol.
1991;17:646-50.
5.
Roudaut R, Roques X, Lafitte S, Choukroun E, Laborde N, Madona F, Deville C,
Baudet E. Surgery for prosthetic valve obstruction. A single center study of 136
patients. Eur J Cardiothorac Surg. 2003;24:868-72.
6.
Sakamoto Y, Hashimoto K, Okuyama H, Ishii S, Shingo T, Kagawa H. Prevalence
of pannus formation after aortic valve replacement: clinical aspects and surgical
management. J Artif Organs. 2006;9:199-202.
7.
Alkadhi H. Morphology and Beyond: CT of Cardiac Valves. Curr Cardiovasc
Image Rep. 2008;1:141–148.
8.
Tsai IC, Lin YK, Chang Y, Fu YC, Wang CC, Hsieh SR, Wei HJ, Tsai HW, Jan
SL, Wang KY, Chen MC, Chen CC. Correctness of multi-detector-row computed
- 67 -
tomography for diagnosing mechanical prosthetic heart valve disorders using
operative findings as a gold standard. Eur Radiol. 2009;19:857-67.
9.
Konen E, Goitein O, Feinberg MS, Eshet Y, Raanani E, Rimon U, Di-Segni E. The
role of ECG-gated MDCT in the evaluation of aortic and mitral mechanical valves:
initial experience. Am J Roentgenol. 2008; 191:26-31.
10. Teshima H, Hayashida N, Fukunaga S, Tayama E, Kawara T, Aoyagi S, Uchida M.
Usefulness of a Multidetector-Row Computed Tomography Scanner for Detecting
Pannus Formation. Ann Thorac Surg. 2004;77:523-6.
11. Gündüz S, Duran NE, Biteker M, Güneysu T, Gökdeniz T, Astarcıoğlu M, Ertürk
E, Aykan AÇ, Yıldız M, Özkan M. Cardiac 64-slice Multidetector Computerized
Tomography in the management of prosthetic heart valve obstruction (abstract
6108). Circulation. 2008;118:S_1063.
12. Teshima H, Aoyagi S, Hayashida N, Shojima T, Takagi K, Arinaga K, Yoshikawa
K. Dysfunction of an ATS valve in the aortic position: the first reported case caused
by pannus formation. J Artif Organs. 2005;8:270-3.
13. Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K, de Leon AC Jr, Faxon DP, Freed MD,
Gaasch WH, Lytle BW, Nishimura RA, O'Gara PT, O'Rourke RA, Otto CM, Shah
PM, Shanewise JS. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006
guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of
the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on
Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the
Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of
- 68 -
Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and
Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation. 2008;118:e523-661.
14. Otto CM, Prosthetic valves. In Otto CM, ed. Valvular Heart Disease. Philadelphia:
WB Saunders 1999:380 - 416.
15. Vongpatawasin W, Hillis LD, Lange RA. Prosthetic heart valves. N Engl J Med.
1996; 335:407-416.
16. Edmunds LH Jr, Clark RE, Cohn LH, Grunkemeier GL, Miller DC, Weisel RD.
Guidelines for reporting morbidity and mortality after cardiac valvular operations.
Eur J Cardiothorac Surg. 1996;10:812-6.
17. Grunkemeier Gl, Macmanus Q, Thomas DR, Starr A. Regression analysis of late
survival following mitral valve replacement. J Thorac Cardiovasc Surg.
1978;75:131-138.
18. Grunkemeier Gl, Li H-H, Starr A, Rahimtoola SH. Long-term performance of heart
valve prostheses. Curr Probl Cardiol. 2000;25:75-154.
19. Draft Replacement Heart Valve Guidance, Rockville, MD: Prosthetic Devices
Branch, Division of Cardiovascular, Respiratory and Neurological Devices, Office
of Device Evaluation, Center of Devices and Radiological Health, Food and Drug
Administration. December 7, 1993.
20. Grunkemeier Gl, Jamieson WR, Miller DC, Starr A. Actuarial versus actual risk of
porcine structural valve deterioration. J Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108:709718.
- 69 -
21. Dellgren G, Eriksson MJ, Brodin LA, Radegran K. Eleven years' experience with
the Biocor stentless aortic bioprosthesis: clinical and hemodynamic follow-up with
long-term relative survival rate. Eur J Cardiothorac Surg. 2002;22:912-21.
22. Bloomfield P, Wheatley Dj, Prescott RJ, Miller HC. Twelve-year comparison of a
Björk-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses. N Engl J Med.
1991;324:573-579.
23. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Oprian C, Kim T, Rahimtoola S. A
comparison of outcomes in men 11 years after heart - valve replacement with a
mechanical valve or bioprosthesis. Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular
Heart Disease. N Engl J Med. 1993;328:1289-1296.
24. Hammermeister KE, Sethi GK, Henderson WG, Grover Fl, Grover FL, Oprian C,
Rahimtoola SH. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical vs
bioprosthetic valve: Final report of the VA randomized trial. J Am Coll Cardiol.
2000;36:1152-8
25. Iung B, Baron G, Butchart EG, Delahaye F, Gohlke-Bärwolf C, Levang OW,
Tornos P, Vanoverschelde JL, Vermeer F, Boersma E, Ravaud P, Vahanian A. A
prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: The Euro
Heart Survey on Valvular Heart Disease. Eur Heart J. 2003;24:1231-43.
26. Husebye DC, Pluth N, Piehler JM. Reoperation of prosthetic heart valves : Analysis
of risk factors in 552 patients. J Thorac Cardiovasc Surg. 1983;4:543-552.
- 70 -
27. Gersh BJ, Fisher LD, Schaff HV, Rahimtoola SH, Reeder GS, Frater RW, McGoon
DC. Issues concerning the clinical evaluation of new prosthetic valves. J Thorac
Cardiovasc Surg. 1986;91:460-466.
28. Wilkins GT, Flachskampf F, Weyman A. Echo-Doppler assessment of prosthetic
heart
valves.
1198-1230.
In
Weyman
A.
Principles
and
practice
of
Echocardiography. 2nd edition, Lea & Fabiger, 1994.
29. Zabalgoitia M. Echocardiographic assessment of prosthetic heart valves. Curr Probl
Cardiol 1992;270-325.
30. Khanderia BK, Seward JB, Oh JK, Freeman WK, Nichols BA, Sinak LJ, Miller FA
Jr, Tajik AJ. Value and limitations of transesophageal echocardiography in the
assessment of mitral valve prostheses. Circulation. 1991;83:1956-1968.
31. Daniel WG, Mügge A, Grote J, Hausmann D, Nikutta P, Laas J, Lichtlen PR,
Martin RP: Comparison of transthoracic and transesophageal echocardiography for
detection of abnormalities of prosthetic and bioprosthetic valves in the mitral and
aortic position. Am J Cardiol. 1993;71:210-215.
32. Hatle L, Angelson B, Tromsdal A. Noninvasive assessment of atrioventricular
pressure half-time by Doppler ultrasound. Circulation. 1979;60:1096-1104.
33. Kontos GH, Schaff HV, Orszulak TA. Thrombotic obstruction of disc valves:
Clinical recognition and surgical management. Ann Thorac Surg. 1989;48:60-65.
34. Lengyel M, Fuster V, Keltai M, Roudaut R, Schulte HD, Seward JB, Chesebro JH,
Turpie AG. Guidelines for management of left-sided prosthetic valve thrombosis: A
Role for Thrombolytic Therapy. J Am Coll Cardiol. 1997;30:1521-1526.
- 71 -
35. Zoghbi WA, Desir RM, Rosen L, Lawrie GM, Pratt CM, Quinones MA: Doppler
echocardiography: application to the assessment of successful thrombolysis of
prosthetic valve thrombosis. J Am Soc Echocardgr. 1989;2:98-101.
36. Gueret P, Fournier P, Chabernaud JM, Lacroix P, Bensaid J. Normal transthoracic
echo Doppler parameters cannot rule out thrombosis of mitral mechanical
prosthesis: Demonstration by transesophageal echocardiography (abstract). Eur
Heart J. 1991;12:404.
37. Lin SS, Tiong IY,Asher CR. Prediction of thrombus-related mechanical prosthetic
valve dysfunction using transesophageal echocardiography. Am J Cardiol.
2000;86:1097-1101.
38. Mallergue C, Maribas P, Vignon P, Temkine J, Bical O, Gueret P. High incidence
of asymptomatic thrombosis of mitral mechanical prosthesis in the early
postoperative
period:
Demonstration
by
systematic
transesophageal
echocardiography. Eur Heart J. 1992;13:1339A-237.
39. Dzavik V, Cohen G, Chan KL. Role of transesophageal echocardiography in the
diagnosis and management of prosthetic valve thrombosis. J Am Coll Cardiol.
1991;18:1829-1833.
40. Gueret P, Vignon P, Fournier P, Chabernaud JM, Gomez M, LaCroix P, Bensaid J.
Transesophageal echocardiography for the diagnosis and management of
nonobstructive thrombosis of mechanical mitral valve prosthesis. Circulation.
1995;91:103-110.
- 72 -
41. Vasan RS, Kaul U, Sangvi S, Kamlakar T, Negi PC, Shrivastava S, Rajani M,
Venugopal P, Wasir HS. Thrombolytic therapy for prosthetic valve thrombosis: a
study based on serial Doppler echocardiographic evaluation. Am Heart J.
1992;123:1575-1580.
42. Om A, Sperry R, Paulsen W. Transesophageal echocardiography for evaluation of
thrombosed mitral valve prosthesis during thrombolytic therapy. Am Heart J.
1992;124:781-783.
43. Reddy NK, Padmanabhan TN, Singh S. Thrombolysis in the left -sided prosthetic
valve occlusion: immediate and follow-up results. Ann Thorac Surg. 1994;58:462470.
44. Kurzrok S, Singh AK, Most AS, Williams DO. Thrombolytic therapy for prosthetic
cardiac valve thrombosis.J Am Coll Cardiol. 1987;9:592-8.
45. Agrawal D, Dubey S, Saket B. Thrombolytic therapy for prosthetic valve
thrombosis in Third World countries. Indian Heart J. 1997;49:383-6.
46. Obied HY, Ibrahim MF, Latroche BS, Mroue MM. Successful thrombolytic therapy
for stuck mitral mechanical valve. Saudi Med J. 2009;30:964-6.
47. Silber H, Khan SS, Matloff JM. The St. Jude valve; thrombolysis as the first line of
therapy for cardiac valve thrombosis. Circulation. 1993;87:30-37.
48. Roudaut R, Labbe T, Lorient-Roudaut MF. Mechanical cardiac valve thrombosis: is
fibrinolysis justified? Circulation. 1992;86(Suppl II):8-15.
- 73 -
49. Roudaut R, Lafitte S, Zabsomré P. Fibrinolysis and thrombosis of mechanical
prosthetic valve: risk stratification by TEE. Eur J Echocardiogr. 2001;2(Suppl A):
S38.
50. Özkan M, Kaymaz C, Kırma C, Sönmez K, Ozdemir N, Balkanay M, Yakut C,
Deligönül U. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve
thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll.
Cardiol 2000;35:1881-1889.
51. Koca V, Bozat T, Sarıkamış C, Akkaya V, Yavuz S, Özdemir A. The use of
transesophageal echocardiography guidance of thrombolytic therapy in prosthetic
mitral valve thrombosis. J Heart Valve Dis. 2000;9:374-378.
52. Lengyel M, Temesvari A, Nagy A. The role of thrombolysis in obstructive and nonobstructive mitral prosthetic valve thrombosis diagnosed by multiplane TEE.
Echocardiography. 1997;14:50.
53. Vitale N, Renzulli A, Cerasuolo F, Caruso A, Festa M, de Luca L, Cotrufo M.
Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus operation. Ann Thorac Surg.
1994;57:365-70.
54. Vitale N, Renzulli A, de Luca Tupputi Schinosa L, Cotrufo M. As originally
published in 1994: Prosthetic valve obstruction: thrombolysis versus operation.
Updated in 2000. Ann Thorac Surg. 2000;70:2182-3.
55. Hering D, Piper C, Horstkotte D. Management of prosthetic valve thrombosis. Eur
Heart J. 2001;Suppl Q:22-26.
- 74 -
56. Lengyel M, Vandor L. The role of thrombolysis in the management of left-sided
prosthetic valve thrombosis: a study of 85 cases diagnosed by transesophageal
echocardiography. J Heart Valve Dis. 2001;10:636-49.
57. Lengyel M, Vegh V, Vandor L. Thrombolysis is superior to heparin for nonobstructive mitral mechanical valve thrombosis. J Heart Valve Dis. 1999;8:167-73.
58. Tong AT, Roudaut R, Ozkan M, Sagie A, Shahid MS, Pontes Júnior SC, Carreras F,
Girard SE, Arnaout S, Stainback RF, Thadhani R, Zoghbi WA; on behalf of the
PRO-TEE
investigators
Transesophageal
echocardiography
improves
risk
assessment of thrombolysis of prosthetic valve thrombosis: Results of the
International PRO-TEE Registry. J Am Coll Cardiol. 2004;43:77-84
59. Rahimtoola SH, Murphy E. Valve prosthesis – patient mismatch : A long- term
sequela. Br Heart J. 1981;45:331-335.
60. Aoyagi S, Higa Y, Matsuzoe S. Obstruction of St. Jude mechanical valve diagnostic and therapeutic values of cineradiography. Thorac Cardiovasc Surg.
1993;41:357-363.
61. Montorsi P, Cavaretto D, Repossini A, Bartorelli AL, Guazzi MD. Valve design
characteristics and cine-fluoroscopic appearance of five currently available bileaflet
prosthetic heart valves. Am J Card İmaging. 1996;10:29-41.
62. Aoyagi S, Nishimi M, Kamano H, Tayama E, Fukunaga S, Hayashido N, Akashi H,
Kamara T. Obstruction of St. Jude Medical valves in the aortic position:
Significance of combination of cineangiography and echocardiography. J Thorac
Cardiovasc Surg. 2000;120:142-7.
- 75 -
63. Biteker M, Gündüz S, Özkan M. Role of MDCT in the evaluation of prosthetic
heart valves (letter). Am J Roentgenol. 2009;192:W77.
64. Özkan M, Gündüz S, Biteker M, Güneysu T. Letter to the Editor re: Correctness of
multi-detector-row computed tomography for diagnosing mechanical prosthetic
heart valve disorders using operative findings as a gold standard. Eur Radiol
2009;doi:10.1007/s00330-009-1478-3.
65. Murat Biteker, Nilüfer Ekşi Duran, Sabahattin Gündüz, Tayyar Gökdeniz, Hasan
Kaya, Mehmet Ali Astarcıoğlu, Ahmet Çağrı Aykan, Zübeyde Bayram, Mustafa
Yıldız, Mehmet Özkan. Protez kapakta pannus oluşumu tanısının çok kesitli
bilgisayarlı tomografi ile konulması: Cerrahi ile doğrulama. XXIV. Ulusal
Kardiyoloji Kongresi, İstanbul, 2008.
66. Murat Biteker. Mekanik Protez Kapakta Pannus/Trombus Ayırıcı Tanısında Çok
kesitli Bilgisayarlı Tomografi. XI. Mezuniyet Sonrası Eğitim Toplantısı, Ulusal
Ekokardiyografi Kongresi, Bursa, 2008.
67. Nilüfer Ekşi Duran, Murat Biteker, Sabahattin Gündüz, Tahsin Güneysu, Tayyar
Gökdeniz, Mehmet Ali Astarcıoğlu, Emre Ertürk, Zübeyde Bayram, Mustafa Ozan
Gürsoy, Beytullah Çakal, Ahmet Çağrı Aykan, Mehmet Özkan. Protez kapak
obstrüksiyonu tanı ve takibinde 64-kesitli bilgisayarlı tomografinin rolü ve değeri.
XXIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, İstanbul, 2008.
68. Sabahattin Gündüz, Murat Biteker, Nilüfer Ekşi Duran, Tahsin Güneysu, Deniz
Sevinç, Hasan Kaya, Ahmet Çağrı Aykan, Beytullah Çakal,Ali Emrah Oğuz,
Mehmet Özkan. Protez kapak trombozu tespiti ve tedavi izleminde 64-kesitli cok
- 76 -
tarayıcılı
bilgisayarlı
tomografinin
transozofageal
ekokardiyografi
ile
karşılaştırılması. XXIV. Ulusal Kardiyoloji Kongresi, İstanbul, 2008.
69. Sabahattin Gündüz, Nilüfer E Duran, Murat Biteker, Tahsin Güneysu, Tayyar
Gökdeniz, Mehmet A Astarcioğlu, Emre Ertürk, Ahmet Ç Aykan, Mustafa Yıldız,
Mehmet Özkan Cardiac 64-slice Multidetector Computerized Tomography in the
Management of Prosthetic Heart Valve Obstruction. Scientific Sessions 2008,
American Heart Association Congress, New Orleans, 20008.
70. de Luca L, Vitale N, Giannolo B, Cafarella G, Piazza L, Cotrufo M. Mid-term
follow-up after heart valve replacement with CarboMedics bileaflet prostheses. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1993;106:1158-65.
71. Goodman SL, Tweden KS, Albrecht RM. Platelet interaction with pyrolytic carbon
heart-valve leaflets. J Biomed Mater Res 1996;32:249-58.
72. Kratz JM, Crawford FA Jr, Sade RM, Crumbley AJ, Stroud MR. St. Jude proshesis
for aortic and mitral valve replacement: a ten-year experience. Ann Thorac Surg.
1993;56:462-8.
73. Khan S, Chaux A, Matloff J, Blanche C, DeRobertis M, Kass R, Tsai TP, Trento A,
Nessim S, Gray R. The St. Jude Medical valve. Experience with 1,000 cases. J
Thorac Cardiovasc Surg. 1994;108:1010-9.
74. A.Ç. Aykan, N.E. Duran, Z. Bayram, E. Oğuz, MA. Astarcıoğlu, E. Ertürk, S.
Gündüz, M. Biteker, M. Özkan. Genetic Polymorphisms may Predispose to
Prosthetic Mechanical Valve Thrombosis. European Society of Cardiology (ESC)
Congress 2008, Munih 2008.
- 77 -
75. Ruken Güler. Plazma D-Dimer ve international normalized ratio düzeylerinin
mekanik kapak trombüsünü öngörebilme değeri. Uzmanlık Tezi, 2004.
76. Cáceres-Lóriga FM, Pérez-López H, Morlans-Hernández K, Facundo-Sánchez H,
Santos-Gracia J, Valiente-Mustelier J, Rodiles-Aldana F, Marrero-Mirayaga MA,
Betancourt BY, López-Saura P. Thrombolysis as first choice therapy in prosthetic
heart valve thrombosis. A study of 68 patients. J Thromb Thrombolysis.
2006;21:185-190.
77. Vahanian A, Baumgartner H, Bax J, Butchart E, Dion R, Filippatos G, Flachskampf
F, Hall R, Iung B, Kasprzak J, Nataf P, Tornos P, Torracca L, Wenink A;
Guidelines on the management of valvular heart disease: Task Force on the
Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology. Eur
Heart J. 2007;28: 230-68.
78. Alpert JS. The thrombosed prosthetic valve. J Am Coll Cardiol 2003;41:659–60.
79. Azpitarte J, Sanchez-Ramos J, Urda T, Vivancos R, Oyonarte JM, Malpartida F.
Prosthetic valve thrombosis: which is the most appropriate initial therapy?
[Abstract]. Rev Esp Cardiol. 2001;54:1367-76.
80. Lengyel M, Horstkotte D, Voller H, Mistiaen WP. Working group infection,
thrombosis, embolism and bleeding of the society for heart valve disease.
Recommendations for the management of prosthetic valve thrombosis. J Heart
Valve Dis. 2005;14:567-75.
81. Lengyel M. Management of prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis
2004;13:329-34.
- 78 -
82. Toker ME, Eren E, Balkanay M, Kirali K, Yanartaş M, Calişkan A, Güler M, Yakut
C. Multivariate analysis for operative mortality in obstructive prosthetic valve
dysfunction due to pannus and thrombus formation. Int Heart J. 2006;47:237-45.
83. Özkokeli M, Sensoz Y, Ates M, Ekinci A, Akcar M, Yekeler I. Surgical treatment
of left-sided prosthetic valve thrombosis: short and long-term results. Int Heart J .
2005;46:105-11.
84. Biteker M, Duran NE, Kaya H, Gökdeniz T, Karavelioğlu Y, Aykan AÇ, Ertürk E,
Astarcıoğlu MA, Oguz AE, Özkan M. Low dose, prolonged ınfusion of tissue-type
plasminogen activator is the first-line therapy in the management of obstructive
prosthetic valve thrombosis, under the guidance of serial transesophageal
echocardiography. Eur Heart J. (2008) 29 (Abstract Supplement ), 189.
85. Loscalzo J: Pathogenesis of thrombosis, In:Williams Hematology. Beutler E,
Lichtman MA, Coller BS, Kipps TJ (eds). Fifth Edition, McGraw-Hill, New York,
1995, pp:1525-1531
86. Koster T,VandenbrouckeJP, Rosendal FR. High risk of thrombosis in patients for
Factor V Leiden. Blood. 1995;85:1504-8
87. Dinarevic S, Redington A, Rigby M, Sheppard MN. Left ventricular pannus causing
inflow obstruction late after mitral valve replacement for endocardial fibroelastosis.
Pediatr Cardiol. 1996;17:257-9.
88. Dorothy J, Pohlner RPG. Formation of pannus on prosthetic valves in a child with
pseoudoxanthoma elasticum. Cardiol Young. 2002;12:183-5.
- 79 -
89. Bahner M, Boese J, Lutz A, et al. Retrospectively ECG-gated spiral CT of the heart
and lung. Eur Radiol. 1999;9:106–109.
90. Kachelriess M, Kalender W. Electrocardiogram-correlated image reconstruction
from subsecond spiral computed tomography scans of the heart. Med Phys.
1998;25:2417–2431
91. Ohnesorge B, Flohr T, Becker C, et al. Cardiac imaging by means of electrocardiographically gated multisection spiral CT—initial experience. Radiology.
2000;217:564–571.
92. Achenbach S, Ulzheimer S, Baum U, et al. Noninvasive coronary angiography by
retrospectively ECG-gated multi-slice spiral CT. Circulation. 2000;102:2823–2828.
93. Becker C, Knez A, Ohnesorge B, et al. Imaging of non calcified coronary plaques
using helical CT with retrospective EKG gating. Am J Roentgenol. 2000;175:423–
424
94. Nieman K, Oudkerk M, Rensing B, et al. Coronary angiography with multi-slice
coputed tomography. Lancet. 2001;357:599–603.
95. Hong C, Becker CR, Huber A, et al. ECG-gated reconstructed multi-detector row
CT coronary angiography: effect of varying trigger delay on image quality.
Radiology. 2001;220:712–717.
96. Becker CR, Kleffel T, Crispin A, et al. Coronary artery calcium measurement:
agreement of multirow detector and electron beam CT. Am J Roentgenol.
2001;176:1295–1298. Kopp A, Schroder S, Kuttner A, et al. Coronary arteries:
- 80 -
retrospectively ECG-gated multidetector row CT angiography with selective
optimization of the image reconstruction window. Radiology. 2001;221:683–688
97. Flohr T, Schoepf UJ, Kuettner A, et al. Advances in cardiac imaging with 16section CT- systems. Acad Radiol. 2003;10:386–401. 19.
98. Flohr T, Ohnesorge B, Bruder H, et al. Image reconstruction and performance
evaluation for ECG-gated spiral scanning with a 16-slice CT system. Med Phys.
2003;30:2650–2662.
99. Nieman K, Cademartiri F, Lemos PA, et al. Reliable noninvasive coronary
angiography with fast submillimeter multislice spiral computed tomography.
Circulation. 2002;106:2051–2054.
100. Leber AW, Knez A, von Ziegler F, et al. Quantification of obstructive and
nonobstructive coronary lesions by 64-slice computed tomography. J Am Coll
Cardiol. 2005;46:147–154
101. Raff GL, Gallagher MJ, O’Neill WW, et al. Diagnostic accuracy of non-invasive
coronary angiography using 64-slice spiral computed tomography. J Am Coll
Cardiol. 2005;46:552-557
102. Mollet NR, Cademartiri F, van Mieghem CA, et al. Highresolution spiral computed
tomography coronary angiography in patients referred for diagnostic conventional
coronary angiography. Circulation. 2005;112:2318–2323
103. Teshima H, Hayashida N, Yano H, Nishimi M, Tayama E, Fukunaga S, Akashi H,
Kawara T, Aoyagi S, Obstruction of St Jude Medical valves in the aortic position:
- 81 -
histology and immunohistochemistry of pannus. J Thorac Cardiovasc Surg.
2003;126:401-7.
104. Barbetseas J, Nagueh SF, Pitsavos C et al. Differentiating thrombus from pannus
formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical,
transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol
1998;32:1410-1417.
- 82 -
Download
Random flashcards
Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

KIRIHAN GÜMÜŞ DEDEKTÖR

6 Cards oauth2_google_49cd8e53-7096-4be6-ba73-4ff7e4195b4b

Create flashcards