Başağrısı Olan Yaşlı Hastaya Yaklaşım

advertisement
Başağrısı Olan Yaşlı
Hastaya Yaklaşım
Yavuz ALTUNKAYNAK
Prof. Dr. Mazhar Osman Usman Bakırköy Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 2. Nöroloji Kliniği
Ağrı; doku ve organizmayı zedelemeye yönelik tehlike
taşıyan iç ve dış uyanlara karşı bir durum ve davranış
şeklidir.1 Toplumun önde gelen yakınmalarından biri
olan baş ağrısı; nörolojik hastalıkların yanı sıra sistemik
hastalıklara da eşlik edebilen bir semptomdur ve bireysel, toplumsal, ekonomik birçok probleme neden olabilir.2 O yüzden tanınması ve tedavisi oldukça önemlidir. Baş ağrıları, kabaca primer (altta yatan bir hastalık ve/
veya ilaç-madde kulanımı olmaksızın görülenler) ya da
sekonder (nedene bağlı) olarak sınıflanabilirse de artan
bilimsel ihtiyaç nedeniyle 1988 yılında Uluslararası baş
ağrısı Derneği (International Headache Society IHS), ağrı
sendromlarını ayrıntılı şekilde sınıflamaya yönelik bir
çalışma yapmıştır. Baş ağrısı tanısında standart oluşturan
ve özellikle klinik araştırmalarda kullanılması amaçlanan
bu ilk sınıflama sistemi tüm dünyada yaygın bir bilimsel
kabul görmüş ve 2004’de bir revizyonu yapılmıştır.1 IHS sınıflama sisteminde baş ağrıları başlıca iki geniş
grupta ele alınmaktadır: primer baş ağrısı bozuklukları
(1.-4. Kategoriler) ve sekonder baş ağrısı bozuklukları
(5.-12. Kategoriler) (Tablo 1A ve B). 13 ve 14.kategoriler
ise kranyal nevraljiler, baş ve yüz ağrıları ile sınıflandırılamayan gruplara ayrılmıştır.1
Sekonder baş ağrısı bozukluklarında baş ağrısı, bir başka
hastalığa bağlıdır ve IHS kriterleri bu grup baş ağrılarını
etyolojik nedenlerine dayanarak sınıflayan bir kriterler
sistemi sağlamaktadır. Primer baş ağrısında ise altta yatan
saptanabilir başka bir neden yoktur. IHS kriterleri, Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kabul görmüş ve bu
Tablo 1A: Uluslararası baş ağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde primer baş ağrısı bozukluklar. 1.Migren
1.1. Aurasız migren
1.2. Auralı migren (nonmigren baş ağrılı ve baş ağrısız aura, ailesel ve sporadik hemiplejik migren ve baziler tip migren gibi alt grupları
vardır)
1.3. Sıklıkla migren öncülü olan çocukluk çağı periyodik sendromları (siklik kusmalar, abdominal migren, çocukluk çağının iyi huylu
paroksizmal vertigosu gibi alt grupları vardır)
1.4. Retinal migren
1.5. Migren komplikasyonları (kronik migren, status migrenozus, ısrarlı aura, migrenöz infarkt, migrenin tetiklediği nöbet gibi alt grupları
vardır)
1.6. Olası migren
2.
2.1.
2.2.
2.3.
2.4.
Gerilim tipi baş ağrısı (perikranyal duyarlılığın eşlik ettiği ve etmediği tipler)
Seyrek epizodik gerilim tipi baş ağrısı
Sık epizodik gerilim tipi baş ağrısı
Kronik gerilim tipi baş ağrısı
Olası gerilim tipi baş ağrısı
3.
3.1.
3.2.
3.3.
3.4.
Küme baş ağrısı ve kronik paroksizmal hemikranya
Küme baş ağrısı
Paroksizmal hemikranya
Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı (SUNCT)
Olası trigeminal otonomik baş ağrısı
4.
4.1.
4.2.
4.3.
4.4.
4.5.
4.6.
4.7.
4.8.
Diğer primer baş ağrıları
Primer saplanıcı baş ağrısı
Primer öksürük baş ağrısı
Primer egzersiz baş ağrısı
Cinsel etkinliğe eşlik eden primer baş ağrısı (preorgazmik, orgazmik)
Hipnik baş ağrısı
Primer gök gürültüsü baş ağrısı
Süreğen yarım baş ağrısı (Hemikranya kontinua)
Yeni günlük ısrarlı baş ağrısı
Klinik Gelişim
29
2012; 25: 29-37
Tablo 1B: Uluslararası baş ağrısı Topluluğu (IHS) 2004 sınıflama sisteminde sekonder baş ağrısı bozuklukları
5.
5.1
5.2
5.3
5.4
5.5
5.6.
5.7.
6.
6.1.
6.2.
6.3.
6.4.
6.5.
6.6.
6.7.
7.
7.1.
7.2.
7.3.
7.4.
7.5.
7.6.
7.7.
7.8.
8.
8.1.
8.2.
8.3.
8.4.
9.
9.1.
9.2.
9.3.
9.4.
10.
10.1.
10.2.
10.3.
10.4.
10.5.
10.6.
11.
11.1.
11.2.
11.3.
11.4.
11.5.
11.6.
11.7.
12.
13.
13.1.
13.2.
13.3.
13.4.
13.5.
13.6.
13.7.
13.8.
13.9.
13.10.
13.11.
13.12.
13.13.
13.14.
13.15.
13.16.
13.17.
13.18.
30
Kafa travması ile ilişkili baş ağrısı
Travma sonrası akut baş ağrısı
Travma sonrası kronik baş ağrısı
Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan akut baş ağrısı (whiplash: ani ivmelenme/ yavaşlama travması)
Kamçı darbesi tipi yaralanmaya bağlanan kronik baş ağrısı
Travmatik intrakranyal hematoma bağlı baş ağrısı
Diğer baş ve/veya boyun travmasına bağlanan baş ağrısı
Kranyotomi sonrası baş ağrısı
Kranyal ya da servikal damarsal hastalıklara bağlanan baş ağrısı
İskemik inme ya da geçici iskemik atağa bağlanan baş ağrısı
Travmatik olmayan kafa içi kanamaya bağlanan baş ağrısı
Yırtılmamış damarsal malformasyona bağlanan baş ağrısı
Arterite bağlanan baş ağrısı
Karotis ya da vertebral arter ağrısı (diseksiyon ve girişim sonrası)
Beyin ven trombozuna bağlanan baş ağrısı
Diğer kafa içi damarsal bozukluğa bağlanan baş ağrısı (CADASIL, MELAS vb)
Damar-dışı intrakranyal hastalıklarla ilişkili baş ağrısı
Beyin omurilik sıvısı (BOS) basınç yüksekliğine bağlanan baş ağrısı
Düşük beyin omurilik sıvısı basıncına bağlanan baş ağrısı
enfeksiyon olmayan inflamatuvar hastalığa bağlanan baş ağrısı
İntrakranyal neoplazmalara bağlanan baş ağrısı
İntratekal enjeksiyonlara bağlı baş ağrısı
Epileptik nöbetlere bağlanan baş ağrısı
Chiari malformasyon tip 1e bağlanan baş ağrısı
Geçici baş ağrısı ve BOS lenfositozlu nörolojik defisit sendromu (HaNDL)
Madde kullanımı veya yoksunluğu ile ilişkili baş ağrısı
Akut madde kullanımı ile ilişkili baş ağrısı
İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı (İAB)
Kronik ilaç kullanımına bağlanan bir ters olay olarak baş ağrısı
Madde kesilmesine bağlanan baş ağrısı
Enfeksiyona bağlanan baş ağrısı
Kafa içi enfeksiyona bağlanan baş ağrısı
Sistemik enfeksiyona bağlanan baş ağrısı
HIV/AIDS’e bağlanan baş ağrısı
enfeksiyon sonrası kronik baş ağrısı
Homeostaz bozukluğuna bağlanan baş ağrısı
Hipoksi ve /veya hiperkapniye bağlanan baş ağrısı
Diyaliz baş ağrısı
Arteriyel hipertansiyona bağlanan baş ağrısı
Hipotiroidizme bağlanan baş ağrısı
Açlığa bağlanan baş ağrısı
Kardiyak baş ağrısı ve diğer
Kafatası, boyun, gözler, kulaklar, burun, sinüsler, dişler, ağız veya diğer yüz ve kafa yapılarına bağlanan baş ağrısı veya yüz ağrısı
Kafa kemiği bozukluğuna bağlanan baş ağrısı
Boyun hastalıklarına bağlanan baş ağrısı
Göz bozukluğuna bağlanan baş ağrısı
Kulak bozukluğuna bağlanan baş ağrısı
Rinosinüzite bağlanan baş ağrısı
Dişler, çene veya ilişkili yapıların bozukluğuna bağlanan baş ağrısı
Temporomandibüler eklem hastalığına bağlanan baş ağrısı veya yüz ağrısı ve diğer
Psikiyatrik hastalıklara bağlanan baş ağrısı (12.1 Somatizasyon bozukluğu ve 12.2 Psikotik bozukluğa bağlı)
BÖLÜM C: Kranyal nevraljiler ve yüz ağrısının santral nedenleri
Trigeminal nevralji
Glossofaringeal nevralji
Nervus intermedius nevraljisi
Superior laringeal nevralji
Nazosilier nevralji
Supraorbital nevralji
Diğer terminal dal nevraljileri
Oksipital nevralji
Boyun-dil sendromu
Dıştan bası baş ağrısı
Soğuk uyarısı baş ağrısı
Kranyal sinirlerin veya üst servikal köklerin yapısal lezyonlar tarafından kompresyonu, irritasyonu veya distorsiyonu
Optik nörit
Oküler diyabetik nöropati
Herpes zostere bağlanan baş veya yüz ağrısı
Tolosa-Hunt sendromu
Oftalmoplejik migren
Yüz ağrısının santral nedenleri
Klinik Gelişim
Y. ALTUNKAYNAK
sistemin ana hatları Uluslararası Hastalık Sınıflaması’na
(ICD-10) da alınmıştır.1
Bu yazıda;- IHS sınıflamasını tümüyle ele almak mümkün olmadığından- baş ağrısına önce tanısal yaklaşım
yapılacak, ardından da yaşlı hastada sık karşılaşılan bazı
primer ve sekonder baş ağrıları ele alınacaktır. Başağrılı Hastaya Tanısal Yaklaşım Baş ağrısı bulunan bir hasta değerlendirilirken, ilk yapılması gereken bir sekonder baş ağrısı bozukluğunun dışlanmasıdır. Bu karar öyküye, genel tıbbi ve nörolojik muayenelere dayandırılır. Eğer kuşkulu özellikler mevcutsa,
tanı için bazı testlerin yapılması gerekli olabilir. Sekonder
baş ağrısı bozuklukları dışlandığında, yapılması gereken
primer baş ağrısı bozukluğunun doğru tanısının konmasıdır.
Aynı hastada birden fazla baş ağrısı varsa, her biri ayrı
ayrı tanı alır.3
Baş Ağrılı Hastada Öykü Alınması Primer baş ağrısı hastalarının da ataklar arası dönemde
tıbbi ve nörolojik muayeneler normal bulunur. Bu nedenle, doğru tanı için elimizdeki en yararlı gereç ayrıntılı öyküdür. Baş ağrısı öyküsü hastanın baş ağrılarının
ayrıntılı bir tablosunu çizmeli, ayrıca varsa tanıyı veya
tedaviyi etkileyebilecek diğer tıbbi durumlar hakkında
da bilgi sağlamalıdır. İlk değerlendirme sırasında sekonder baş ağrısı bozukluğu olasılığını düşündürecek aşağıdaki “baş ağrısı alarm
belirtileri” gözden geçirmelidir:4 (Tablo 2)
•
•
•
•
•
İlk veya hayatının en şiddetli baş ağrısı
Akut başlangıç
Sıklığı veya şiddeti giderek artan baş ağrısı
Yeni başlayan baş ağrısı:
Egzersizle birlikte ortaya çıkan baş ağrısı (öksürük,
efor, cinsel aktivite ile belirmesi)
• Belirli bir şekle uymayan baş ağrısı
• Tedaviye yanıt vermeyen baş ağrısı
• Sabah olan veya uykudan uyandıran baş ağrısı
• Hiç yer değiştirmeyen baş ağrısı
• Alışılmadık, uzun süren veya sebat eden aura
• Eski baş ağrısının özelliklerinde açıklanamayan değişiklik
• Nörolojik başka yakınmaların veya bulguların eşlik
ettiği baş ağrısı (ateş, ense sertliği, papil ödem, görme kaybı, nöbet, lateralizasyon bulguları, şaşkınlık,
uyku hali gibi).
Bu tür kuşkulandırıcı durumlar yoksa normal nörolojik
muayenesi olan bir hastada primer baş ağrısı tanısı için
güçlü bir izlenim oluştuğundan görüntüleme yöntemleri gibi yardımcı inceleme yöntemleri çoğu kez gerekli
değildir, hatta bazı sakıncaları da olabilir. Örneğin rastlantısal olarak saptanan araknoid kist veya nonspesifik
beyaz madde lezyonları gibi lezyonlar hastanın yaklaşımını, moralini ve hatta tedaviyi kötü yönde etkileyebilir
Primer baş ağrıları içinde en sık karşılaşılanlar migren
ve gerilim tipi baş ağrılarıdır.3 Şu an için dünyada en
sık üçüncü baş ağrısı tipi ise iyatrojenik bir tablo olan
analjezik ilaç aşırı kullanım baş ağrısıdır. Bu nedenle tedavi
için kullanılan analjeziklerin ayda 10 günden fazla alınmasının kendi başına kronik bir baş ağrısı nedeni olduğu
konusunda hastalar mutlaka en baştan uyarılmalıdır.
Baş ağrılı hastaya yaklaşımda aşağıdaki özellikler ayrıntılı
olarak ele alınmalıdır:5
1) Hastanın özellikleri: Baş ağrısının başlangıç yaşı tanı
konulmasında önemli ipuçları verir. Primer baş ağrıları
genellikle çocukluk veya genç erişkinlik yaşlarında ortaya çıkar, oysa 50 yaşından sonra başlayan baş ağrıları
öncelikle bir kitle lezyonu veya temporal arterit gibi
ciddi bir sorunu akla getirmelidir. Migrenlilerin sadece
%2’sinde ağrının başlangıcı 50 yaşın üzerindedir.3 Küme
tipi baş ağrısı 30–50 yaş civarında başlar. Gerilim tipi baş
ağrısı ise genelde 20-40 yaşlarında ortaya çıkar. Hipnik
baş ağrısı sendromu genellikle 60 yaşından sonra ortaya
çıkar. Gençlik yıllarında da görülebilen ama genelde 40
yaşların üzerinde rastlanan “analjezik aşırı kullanım baş
ağrısı”, sık karşılaşılan bir baş ağrısı nedeni olarak ha-
Tablo 2: Baş ağrısının değerlendirilmesinde bazı alarm belirtileri ve bulguları ile inceleme şemaları
BAŞAĞRISI
AYIRICI TANI
OLASI İNCELEME
50 yaşından sonra ortaya çıkan baş ağrısı
Temporal arterit, yer kaplayan lezyon (YKL)
Sedimantasyon, nörolojik görüntüleme
Ani başlayan baş ağrısı
Subaraknoid kanama, hipofiz apopleksisi, AVM ya
da YKL’nin içine kanama
Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
Lomber ponksiyon
Baş ağrısının giderek artan özellik
göstermesi
YKL, subdural hematom, ilaçların aşırı kullanımı
Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
İlaçların gözden geçirilmesi
Sistemik hastalıkla birlikte baş ağrısı
(ateş, ense sertliği, döküntüler)
Menenjit, ensefalit, sistemik enfeksiyon, kollajen
vasküler hastalık
Nörolojik görüntüleme yöntemleri,
Lomber ponksiyon
Kanser ya da HIV’li bir hastada yeni
başlayan baş ağrısı
Menenjit (kronik ya da karsinomatozis), beyin
abseleri (toksoplasma), metastazlar
Nörolojik görüntüleme yöntemleri
Lomber ponksiyon
Lateralizan nörolojik semptomlar
YKL, AVM, inme, kollajen vasküler hastalık
(antifosfolipid antikorları içeren)
Nörolojik görüntüleme yöntemleri
Kollajen vasküler hastalıkların
araştırılması
Papilödem
YKL, idyopatik intrakranyal hipertansiyon, menenjit
Nörolojik görüntüleme yöntemleri
Lomber ponksiyon
Klinik Gelişim
31
2012; 25: 29-37
tırlanmalıdır. Yaşlılarda baş ağrısı daha seyrek görülür,
ancak genellikle önemli bir sorun oluşturur. Hastanın
cinsiyeti de önem taşıyabilir. Migren için kadınlarda erkeklere oranla 3 kat fazla bir sıklıktan söz edilebilirken,
gerilim tipi baş ağrılarında böyle bir cinsiyet ayırımı söz
konusu değildir. Küme baş ağrılarında ise erkek egemenliği çarpıcıdır.6
2) Baş ağrısının karakteri ve şiddeti: Hasta tarafından
zonklayıcı, sıkıştırıcı, basınç hissi, iğne batar gibi, patlayıcı,
şimşek gibi, elektrik çarpar gibi şeklinde farklı ifadelerle tanımlanabilir. Hasta baş ağrısını tanımlamakta zorlanırsa,
“damar atar gibi”, bir sargıyla sıkılmış gibi”, “bıçak saplanır gibi” şeklinde örnekler verilip hangisine benzediği
sorulabilir. Ağrının şiddeti de çok önemlidir. Migren baş
ağrılarına kıyasla gerilim tipi baş ağrıları çoğunlukla hafif
şiddettedir. Migren ağrısı pulsatil bir ağrıdır, hareketle
artar, şiddetlidir ve genelde hastayı günlük hayatını devam ettiremez hale getirir. Hasta karanlık ve hareketsiz
bir yer ister, ışık ve gürültüden kaçınır. Zonklayıcı veya
basınç hissi oluşturan baş ağrıları migren için tipikken,
sıkıştırıcı baş ağrısı, en sık gerilim tipi baş ağrısında
ifade edilir. Hastalar gerilim tipi baş ağrılarını sıklıkla
bant gibi veya mengene gibi olarak tanımlarlar. Kronik
gerilim tipi baş ağrısı kalıcı donuk ve doluluk hissi ile
giden bir ağrıdır. Küme tipi baş ağrısı ise derinden gelen
can sıkıcı ve rahatsız edici bir ağrıdır. Hasta yatamaz ve
sürekli gezinmek durumundadır. Otonomik sefaljilerin
önemli ve çok ayırt ettirici bir özelliği, her zaman çok
şiddetli olmalarıdır. İdyopatik saplanıcı baş ağrısında
değişen bölgelerde iğne veya bıçak batar gibi ağrılar tanımlanırken, trigeminal nevralji gibi nevraljik ağrılarda
şimşekvari veya elektrik çarpar gibi ağrı ifadesi kullanılır.
Her tür ağrı tipi ve şiddeti sekonder nedenlere bağlı olarak da görülebilir.7
3) Baş ağrısının başlangıcı ile ilgili bilgiler de tanı için
ipuçları sağlar. Kafa travması ardından ortaya çıkan baş
ağrısı bir ‘post-konküzyon’ baş ağrısı bozukluğunu veya
kafa içi bir patolojik süreç olasılığını akla getirmelidir.
Ancak kafa travması hem migreni hem de küme baş
ağrılarını tetikleyebilir.8 Efor (örneğin ağırlık kaldırma,
spor sonrası), subaraknoid kanamayı veya ‘benin efor
baş ağrısını ortaya çıkarabilir.9
4) Baş ağrısının yerleşimi sadece yüzde ve hep aynı
yanda ise nevraljik ağrıları veya sinüs ağrılarını düşündürebilirken, gözü ve başın diğer bölümlerini (şakak,
alın gibi) içermesi durumu değiştirir. Bu tür ağrılar eğer
hep tek yanlı ve aynı tarafta ise, özellikle otonomik belirtilerin varlığında, otonomik sefalaljileri akla daha önce
getirmelidir. Migrenlilerin çoğu ağrı tarafının ataktan
atağa değişebildiğini söylese de, %20’yi aşan hastada ağrının hep aynı yanda olduğu unutulmamalıdır. Migrenin
aksine, küme baş ağrısında hastaların sadece %10-15’i
ataktan atağa ağrının taraf değiştirdiğini söyler. Temporal
arter bölgesine lokalize bir ağrı, hastanın yaşı ve ağrının
başlangıç yaşı ileri olduğunda, temporal arteriti öncelikle düşündürmelidir. Boyundan başlayan veya boyna da
yayılan ağrılar servikal bir kökeni akla getirebilirse de,
migren ataklarına büyük sıklıkla servikal spazmın eşlik
32
ettiği unutulmamalıdır. Gerilim tipi baş ağrısı ise tipik
olarak iki yanlıdır. İki yanlı veya bir yanda daha baskın
olmakla birlikte diğer yanda da hissedilen baş ağrıları,
otonomik sefalaljiler ve nevraljik ağrılar için dışlayıcı
bir özelliktir. Bu tür ağrılarda migren veya gerilim tipi
baş ağrıları en sık olmakla birlikte “analjezik ilaç aşırı
kullanım baş ağrısı”, “hipertansif baş ağrısı”, “ilaca bağlı
baş ağrısı” gibi sekonder nedenler de diğer nedenleridir.
Lokalize ağrılar organik hastalıklarla da görülebilir. Supratentoryal alanda ağrı oluşturan yapıların başlıca innervasyonu trigeminal sinirden kaynaklanır. İnfratentoryal
ağrı oluşturan yapıların innervasyonu ise üst servikal
sinirlerden, glossofaringeus ve vagus sinirlerinden kaynaklanır. Supratentoryal lezyonlar genellikle frontal baş
ağrılarına yol açarken, infratentoryal lezyonlar sıklıkla
oksipital bölgede ağrı oluşturur. Ancak, trigemino-servikal komplekse yönelen nöronların örtüşmesi nedeni ile
bu paternin dışına çıkan yayılmalar da söz konusu olabilir. Baş ağrısı net bir biçimde göz çevresine sınırlı ise,
göz hastalığı veya döküntü öncesi oftalmik zoster akla
gelmelidir. Trigeminal nevralji yüzde trigeminal sinirden
innerve olan herhangi bir bölgede kendini gösterebilir.
Beyin tümörü bulunan hastaların yarısından biraz fazlası
baş ağrısından yakınır; bunların da %80’inde ağrı tümörün bulunduğu taraftadır. Serebrovasküler hastalıklarla
ilişkili baş ağrıları yaygın veya lokalize olabilir. Lokalize
olduğunda sadece yarısı lezyon tarafındadır.9
5) Baş ağrısını tetikleyen nedenler Akut baş ağrısının
birlikte olduğu presipitan faktör tanıya yardımcı olduğu
gibi baş ağrısının önlenmesinde ve koruyucu tedavisinde
de önemlidir. Migreni ortaya çıkaran sebepler arasında
uykusuzluk, aşırı uyku, açlık, stres, stres sonrası rahatlama, özel bazı yiyecekler (en sık olarak çikolata, peynirler, alkollü içecekler, özellikle kırmızı şarap, turunçgiller, mono sodyum glutamat, nitrat ve aspartat içeren
yiyecekler), yorgunluk, menstrüasyon, hava durumu,
yükseklik ve basınç değişiklikleri, fiziksel bazı uyaranlar
(parlak ışık, yüksek ses, parfüm, kimyasallar), bazı ilaçlar
(nitrogliserin, sildenafil, dipridamol gibi) yer almaktadır.
Migrenlilerde çikolata yeme isteğinin migren prodromunun bir parçası olduğu da düşünülmektedir. Kokain
kullanımı ve kokain yoksunluğu da migren benzeri baş
ağrılarını tetikleyebilir. Küme tipi baş ağrısında alkol
akut atağı ortaya çıkarır. Egzersizler genelde organik baş
ağrılarını tetikler ama egzersizle tetiklenen primer baş
ağrıları da vardır. Akut fakat yinelemeyen baş ağrısında
tetikleyen neden özellikle önemlidir. Örneğin öksürmek,
ıkınmak gibi kafa içi basıncı arttıran veya güçlü bir efor
ya da cinsel ilişki gibi etkinlikleri takiben gelişen akut
baş ağrısı akla ilk olarak parenkimal veya subaraknoid
kanamayı getirmelidir. Nörolojik ve fizik muayenenin
normal olması halinde, özellikle de yineleyen bir durum
söz konusuysa, idyopatik durumlar da akla gelmelidir,
örneğin “öksürük baş ağrısı”, “orgazm baş ağrısı”, “efor
baş ağrısı”, “gökgörültüsü baş ağrısı” gibi. Bu tür seyrek
rastlanan özel tür baş ağrılarının özelliği, başka durumlarda ortaya çıkmaması, sadece tanımlanan bu özel durumlarda ortaya çıkması ve tekrarlayıcı olmasıdır. Diğer
yandan, stres, açlık, uyku değişikliği (yetersiz uyku veya
Klinik Gelişim
Y. ALTUNKAYNAK
aşırı uyku ya da öğlen uykusu gibi zamanı kaymış uyku)
gibi tetikleyici nedenlerin migren kadar gerilim tipi baş
ağrısı için de söz konusu olduğunu unutmamak gerekir.
Oysa koku (keskin parfüm kokusu), parlak ışık, rüzgâr
(lodos), sigara dumanı, mayalı içkiler (kırmızı şarap)
özellikle migrene özgü tetikleyicilerdir. Kas kökenli
ağrılar, duyarlı bölgenin palpasyonu veya zorlanması ile tetiklenebilir. Trigeminal nevralji, tetik noktaya
dokunmakla ortaya çıkarılabilir. Bu noktaların yemek
yeme, konuşma, soğuğa maruz kalma, dişleri fırçalama,
dokunma, tıraş olma veya yüz yıkama gibi hafif uyaranlarla uyarılması bir atağı tetikleyebilir. Baş ağrısını attıran
nedenlerden boyun spazmının migrene de sıklıkla eşlik
ettiği unutulmamalıdır. Baş ve beden hareketleri (merdiven çıkma, eğilip kalkma gibi) migren için özellikle
arttırıcı rol oynarken, gerilim tipi baş ağrısında etkili olması beklenmez. Gürültü, her tür baş ağrısında kötü etki
gösterirken ağrı sırasında ışık ve koku, özellikle migren
ağrısında çoğu kez rahatsız edicidir.8,10
6) Baş ağrısının sıklığı ve süresi tanıda önemli ipuçları
verir ve tedavimizi yönlendirir. Organik hastalıklarda ortaya çıkan baş ağrısı genelde özel bir patern göstermez,
sıklığı ve diğer özellikleri progresiftir. Primer baş ağrılarında ağrı sıklığı kritik öneme sahiptir. Migren atakları
belli bir düzende gelir, genelde ayda 2-8 kez olur. Bir
gün içinde birden fazla atak alışılmış değildir. Eğer ilaç
aşırı kullanımı söz konusu değilse, günlük veya gün aşırı
migren atağı (kronik migren) oldukça seyrek karşılaşılan
bir durumdur. Migren atağının ilaç kullanılmadığında
4 saat ile 3 gün arası bir süre devam etmesi beklenir.
72 saatten uzun sürmeleri halinde, ‘migren statusu’ terimi kullanılır. Oysa epizodik gerilim baş ağrılarında bir
ritim söz konusu değildir ve atak süreleri dakikalardan
günler-haftalara dek oldukça değişkendir, bir gün içinde birkaç kez de ortaya çıkabilir. Otonomik sefalaljiler
süre konusunda daha tutarlı bir gruptur. Bunlar içinde
en uzun süreli ve en seyrek olanı küme baş ağrısıdır.
Küme baş ağrısı çoğunlukla 15 dakika ile 3 saat arası
bir süreye sahiptir, bununla birlikte daha uzun sürmesi de tanıyı dışlamaz. İlk başlangıç günleri ve sonlanış
günleri dışında, sıklığı iki günde birden günde 8’e dek
değişir. Paroksizmal hemikranya ise küme baş ağrısına
göre daha kısa süreli (2-30 dakika) ve gün içinde çok
daha fazla sayıda gelmesi ile (günde 10’dan fazla) küme
baş ağrısından ayrılabilir. Otonomik sefalaljiler içinde en
kısa süreli olanı ise SUNCT (konjunktival kızarıklık ve
yaşarmalı ani başlangıçlı, kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı atakları) olup süresi 5 saniye ile 4 dakika
arası değişir ve günde yüzlerce kez bile olabilir. Nevraljik
ağrılar bundan da daha kısa sürelidir (saniyelik), seyrek
veya gün içinde çok sayıda olabilir. Hemikranya kontinuada ise ağrının hiç kesilmeden aylardır sürüyor olması
ve arada şiddetlenmeler kuraldır.11
7) Baş ağrısına eşlik edenler de tanı için ipuçları vermektedir. Migrende gastrointestinal semptomlar olarak
bulantı ve kusma görülür.8,12 Ayrıca dizziness, fotofobi,
fonofobi, tinnitus ve bulanık görme eşlik edebilir, hafif
göz yaşarması, göz kanlanması olabilir. Küme tipi baş
ağrısında ve diğer otonomik sefalaljilerde ise göz yaşarKlinik Gelişim
ması, yüz kızarması, burun tıkanıklığı veya akıntısı gibi
otonomik belirtiler ve parsiyel Horner Sendromu tek
yanlı ve belirgin olarak görülür. Kronik gerilim tipi baş
ağrısında ise genellikle hastanın elinde somatik, emosyonel ve fizik semptomları gösteren uzun bir liste vardır.
Gerilim tipi baş ağrısına hemen hiç bir şey eşlik etmez.
Aura varlığında artık baş ağrısının özellikleri önem taşımaz, hatta aurayı baş ağrısı izlemeyebilir (ağrısız aura).
Auralı migrenlilerin tıkayıcı damar hastalıkları yönünden artmış bir riske sahip oldukları ve özellikle sigara ve/
veya östrojen kullanımının bu riski genel topluma göre
daha da arttırdığı bilinmeli ve hastalar uyarılmalıdır.
Ayrıca, hemipleji ve baziler bulgular şeklinde aura varlığında ise triptanların kullanılmasının sakıncalı olduğu
unutulmamalıdır. Temporal arterit kafa derisinde sınırlı
bir hassasiyet, halsizlik, polimiyalji romatika, subfebril
ateş veya başka bir sistemik belirti ile ya da görme kaybı
veya inme ile ilişkili olabilir. Eğer mevcutsa çene kladikasyosu temporal arterit için patognomoniktir. Ateş ve
ense sertliği menenjite işaret eder.12
8) Emosyon ve sosyal faktörler: Öykü alınırken hastaya aile, evlilik ve iş ilişkileri sorulmalı ve stres faktörleri
varsa ortaya çıkarılmalıdır. Bu tür soruların sorulması
için uygun ortam, zaman ve hastanın doktora güveni
sağlanmalıdır.7,9
9) Özgeçmiş ve uyku paterni: Hekim hastanın geçirmiş
olduğu tüm medikal ve cerrahi hastalıkları ve durumları
(doğum, menopoz gibi) ve varsa kafa travmasını bilmelidir. Herhangi yeni bir hastalık veya tedavi baş ağrısının
nedeni olabilir, ya da tedavi stratejisinde önem taşır.
Hastaya önceden lomber ponksiyon ya da beyin cerrahisi
girişimi yapıldıysa bilinmesi, intrakranyal hipotansiyona
bağlı postüral baş ağrılarını değerlendirmek için önem
taşır. Baş ağrısına spesifik alerjik etkenler veya yiyecekler
sebep olabilir. Glokom, yeni tanınan hipertansiyon diyaliz, hipotirodi, sinüzit gibi hastalıklar ve yeni başlanmış
oral kontraseptif dahil tüm tedaviler mutlaka bilinmelidir.
Küme tipi baş ağrısı sık olarak, hipnik baş ağrısı ise tipik
olarak her gece aynı zamanda uyandırır. Migrenlilerde
baş ağrısı genellikle uyanıkken başlar, migren ağrısı genelde uykuda düzelme eğilimindedir, ancak uzun ataklarda ertesi sabah da ağrı devam edebilir. Kronik gerilim
tipi baş ağrısı olan hasta sık sık ve erken uyanır. Uyku
bozukluğu aynı zamanda bir depresyon belirtisidir.
Depresyon uykuya dalmada güçlük, uykuyu sürdürmede
güçlük veya sabah erken uyanma ile gidebilir. Anksiyete
ile ilişkili baş ağrısında hasta uykuya dalmakta zorluk
çeker. Hipertansiyon ağrısı uyanırken olur ve gün ilerledikçe azalır. Akut sinüzit ağrısı ise sabah ortaya çıkar
ve gün ilerledikçe artar. Uyku apnesi sık rastlanan bir
durumdur, özellikle kilolu kişilerde sabah baş ağrılarına
yol açabilir. Bu açıdan hastalar sorgulanmalı, kuşkulu
durumlarda da polisomnografik inceleme yapılmalıdır.
Uyku paterni ayrıca profilatik tedavide ilaç seçiminde de
önem taşır.12
Baş ağrısı ile eş zamanlı başlanmış herhangi bir ilacın
baş ağrısını tetiklemiş olma olasılığı akılda tutulmalıdır.
33
2012; 25: 29-37
Nitratlar, amantadin, sildenafil, dipridamol, simetidin,
reserpin, indometazin, hormonal tedaviler, bazı antibiyotikler başta olmak üzere çeşitli ilaçlar baş ağrısını başlatır. Kadınlarda oral kontraseptif kullanımı veya postmenapozal hormon tedavisi ağrının şiddetini, sıklığını,
süresini ve komplikasyonlarını arttırabilir.6
Baş Ağrılı Hastanın Muayenesi Baş ağrılı hastanın muayenesinde ayrıntılı fizik muayene
ve nörolojik muayene yapmak temeldir. Aşağıdaki noktalar önemlidir.
Vital Bulgular
Ateş: Sistemik enfeksiyonu gösterir. Ense sertliği varsa
menenjit düşünülür.
Hipertansiyona bağlı baş ağrısında diyastolik basınç 110
mmHg ve üstüdür ve tedavi ile kontrol altına alınınca
baş ağrısı da düzelir. Baş ağrısı hipertansiyon veya hipertansiyon nedeniyle kullanılan ilaçların yan etkisi olarak
ortaya çıkabileceği gibi migren gibi baş ağrılı durumların
atak sırasında sıklıkla kan basıncında geçici yükselmeye
yol açabileceği de akılda tutulmalıdır. Baş Muayenesi
Palpasyon ve oskültasyon; Temporal arterlerde belirginleşme, boğumlanma, genişleme ve hassasiyet bulunması
klinik uyumluysa temporal arteriti düşündürmelidir,
ancak akut migren atağına da eşlik edebilir. Göz Muayenesi
Küme tipi baş ağrısı için karakteristik özellikler: konjunktival kızarma, tek taraflı ptoz, kısmi Horner Sendromu gibi bulgulardır. Tonometri baş ağrılı olguda
glokomu dışlamak için gereklidir. İntrakranyal basınç
artışında göz dibinde papilödem saptanır. Baş ağrısı olan
bir hastanın göz dibi bakılmadan muayenesi yapılmış
kabul edilmemelidir. Kulak - Burun - Boğaz Muayenesi
KBB enfeksiyon ve hastalıklarını dışlar. Yüz Muayenesi:
Tetik nokta varlığı trigeminal nevralji için karakteristiktir,
SUNCT gibi bazı otonom sefalaljilerde de görülebilir.12
Yardımcı Tanı Yöntemleri Radyolojik testler: Akut sinüzit varlığında sinüs grafileri
anlamlıdır. Artık çok seyrek kullanılan diğer direkt filmler, fraktürleri, ayrık sütürleri, pineal gland itilmesini,
dövme bakır görünümü ile kafa içi basınç artışını gösterir; intrakranyal kalsifikasyonlar, sella büyüklüğü ve
erozyonları konusunda bilgi verir. Ayrıca litik lezyonlar
ile hiperosteozis ve metastazları gösterebilir. Baziler invajinasyon konusunda yardımcı olur. BT ve MRG daha önce belirtilmiş olan sekonder baş ağrısı kuşkusu olan durumlarda istenir, primer baş ağrılarında gerekli değildir. BT akut baş ağrısında en kolay, hızlı
34
ve en çok kullanılan yöntemdir. Ayrıca, BT kronik baş
ağrısında, beyin tümörleri, kronik subdural hematom ve
hidrosefaliyi dışlamak konusunda da yardımcı olur, hastada varsa beyin ödemini gösterir. İnme şüphesi, öykü ve
muayene KİBAS düşündürüyorsa, lomber ponksiyon yapılmadan önce kitle etkisinin dışlanması amacıyla, kafa
travmaları ve açık, kapalı kırıklar varsa ve Glasgow koma
skorlaması 9 dan aşağı olan kafa travmaları ve komalarda
BT yapılması uygundur. MRG günümüzde birçok açıdan
BT incelemesinin önüne geçmiştir. MRG başlıca demiyelinizan plaklar (multipl skleroz), arka çukur tümörleri ve
inmeleri iyi gösterir ve BT’ ye göre önemli üstünlük taşır. Lomber ponksiyon, (LP) kafa içi enfeksiyon ve SAK tanılarını koymak amacıyla klinik şüphe varsa ense sertliği
ve ateş mevcudiyetinde yapılmalıdır. Post-LP baş ağrısı
riski vardır. Yeni tanımlanan bir tablo olan HANDLE
(Headache and neurological deficits with cerebrospinal
fluid lymphocytosis) sendromunda da geçici nörolojik
defisitleri olan hastalarda LP lenfositozu göstermek amacıyla yapılır. Diğer tanı testleri (Rutin biyokimya araştırmaları, kan sayımı, sedimantasyon, EKG, tiroit fonksiyon testleri gibi)
baş ağrısının sekonder nedenlerini ve hastanın genel
durumunu araştırmak için yapılmalıdır. EEG ise baş ağrısında çok sık kullanılmaz. Pozitron emisyon tomografi
(PET), fonksiyonel MRG gibi çalışmalar ise migrenin patofizyolojisini açıklama yönünden araştırmalarda kullanılan yöntemlerdir. Transkranyal magnetik stimülasyon
ve diğer elektrofizyolojik yöntemler de araştırma amaçlı
uygulanmaktadır.11 Yaşlı Hastada Sık
Rastlanılan Başağrıları
Hipnik baş ağrısı: Tipik olarak gece uykuya daldıktan
birkaç saat sonra ortaya çıkan orta şiddette baş ağrılarıdır
ve 30 dakika kadar sürer. Çok seyrek ve 50 yaş üstünde
görülür. Ağrı genellikle zonklama şeklindedir, birden başlar ve tüm başa yayılır. Birlikte görülen herhangi bir organik etken yoktur. Genellikle uykunun REM döneminde
ortaya çıkar ve kişiyi uyandırır. 15 ile 60 dakika arasında
değişen sürelerde görülür, gecede birkaç kez tekrarlayabilir. Tek taraflı olabilse de bu ağrılar genellikle yaygındır.
Bu tür baş ağrıları bulunan hastalar genellikle yatarken
alınan 200-600 mg lityum karbonata cevaplıdır.7
Öksürük baş ağrısı: Öksürükle, hapşırıkla ortaya çıkan,
eskiden Valsalva manevrası baş ağrısı denen nadir bir
baş ağrısıdır. Benign öksürük baş ağrısı yani bu tablonun
primer şekli çok nadir bir durumdur. Ortalama başlangıç yaşı 55’tir ve erkeklerde kadınlara oranla daha sık
görülür. Baş ağrısı öksürük, hapşırık veya bir Valsalva
manevrasından (ağırlık kaldırma, zorlanma, dışkılarken
ıkınma, sümkürme, ağlama veya şarkı söyleme) hemen
sonra veya birkaç saniye içinde ortaya çıkar. Baş ağrısı
çok şiddetlidir ve patlayıcı veya yarılma gibi bir nitelik
gösterir, saniyeler veya dakikalar (1 saniye-30dakika) sürer, genellikle iki yanlıdır, en yoğun ağrı vertekste veya
oksipital, frontal veya temporal bölgede hissedilir. Başın
Klinik Gelişim
Y. ALTUNKAYNAK
öne eğilmesi veya yatmak mümkün olmayabilir, öksürüğün önlenmesi ile baş ağrısı engellenebilir. Nörolojik
muayene genellikle normaldir. Kusmanın bulunması,
baş ağrısının altında organik bir neden olduğunu düşündürür. Öncül bir solunum yolu enfeksiyonu bazen bulunur. Hastaların çoğu atak aralarında ağrısızdır, ancak
bazı olgularda atakların ardından künt bir ağrı birkaç
saat boyunca sürebilir. Öksürük baş ağrılarının yaklaşık
%40’ı semptomatiktir ve bu olguların çoğunluğunda Arnold Chiari Tip I malformasyonu bildirilmiştir. Öksürük
baş ağrısının diğer yayımlanmış nedenleri arasında karotid veya vertebrobaziler hastalıklar ve beyin anevrizmaları yer almaktadır. Başlangıç yaşı semptomatik öksürük baş
ağrısı hastalarında benign öksürük baş ağrısı hastalarına
oranla daha gençtir. Bu nedenle bu tip baş ağrılarında
MRG mutlaka yapılmalıdır. Semptomatik öksürük baş
ağrısı, benign öksürük baş ağrısının aksine indometazine
cevapsız da olabilir.11 Egzersiz baş ağrısı: Egzersizin herhangi bir çeşidi ile
alevlenen baş ağrılarıdır. “Halterci baş ağrısı” gibi alt
biçimleri bilinmektedir. Genelde migren tipi baş ağrısı
görülür, zonklayıcıdır, 5 dakika-48 saat sürer. Bu tipte
baş ağrısı ilk kez ortaya çıktığında subaraknoid kanama
ve arteryel disseksiyonun dışlanması zorunludur. Primer
egzersiz baş ağrıları özellikle sıcak hava veya yüksek
irtifada ortaya çıkar. Ergotamin alımı ile bazı olgularda
baş ağrılarının önlenebildiği bildirilmiştir. Olguların
pek çoğunda indometazin etkili bulunmuştur. Tedavide
spordan yarım saat önce NSAİ verilmesi sorunu çözebilir. Öksürük baş ağrısından daha erken yaşta başlayan
bir tablodur.9
Cinsel ilişki ile ilişkili baş ağrısı: Cinsel etkinlik sırasında ortaya çıkan ve cinsel uyarılma ile artan ağrı
genellikle iki yanlı çok şiddetli ve patlar gibi ortaya
çıkar, nadiren zonklayıcı veya saplanıcı özellik gösterebilir. Erkeklerde daha sıktır ve hastanın yaşam kalitesini
olumsuz etkiler. Süresi değişkendir ve 1 dakikadan kısa
sürebildiği gibi, 3 saati aşabilir, sıklığı doğrudan cinsel
ilişki veya mastürbasyon sıklığına bağlıdır. Hastaların
yaklaşık üçte birinde fiziksel egzersizle benzer baş ağrıları ortaya çıkar. Koitus sırasında ortaya çıkan patlayıcı
baş ağrısı bir subaraknoid kanamaya bağlı olabileceği
gibi, primer bir baş ağrısı da olabilir. Bu hastaların uzun
vadeli prognozu olumludur.12
Yeni günlük süreğen baş ağrısı: Gerilim tipi baş ağrısı
ile pek çok benzerliği olmasına karşın yeni sınıflamada
farklı tanımlanmıştır. Günlük sıklıkta ortaya çıkması ve
daha önce baş ağrısı öyküsü olmayan kişilerde başlangıçtan (ya da hemen hemen başlangıçtan) itibaren hiç
ataksız olması özelliği ile benzeri olmayan bir tablodur.
Düşük BOS hacmi baş ağrısı, yüksek BOS basıncı baş
ağrısı, posttravmatik baş ağrısı, enfeksiyonlara bağlı
(özellikle viral) baş ağrısı ve ilaç aşırı kullanım baş ağrısı
gibi ikincil baş ağrıları uygun araştırma yöntemleri ile
dışlanmalıdır. Tipik olarak aylar içinde tedavisiz düzelen
kendini sınırlayan bir formu ve yoğun tedavi programına
rağmen devam eden dirençli şekli vardır. Tedavi’de antidepresan ilaçlardan faydalanılır.10
Klinik Gelişim
Kranyal Akut Nevraljiler: Baş ve boyun ağrısı trigeminal, intermedial, glossofaringeal, vagal, oksipital sinirler
aracılığı ile ve üst servikal köklerin afferent lifleri tarafından taşınır. Bu sinirlerin basıya, distorsiyona, soğuk
veya diğer zararlı uyarılara maruz kalması veya santral
yollarda ortaya çıkan bir lezyonla uyarılması sonucunda
semptomatik olarak ya da sık olarak da idiyopatik olarak
ilgili sinirin innerve ettiği alanda akut saplanıcı veya sabit
bir ağrı ortaya çıkar.
En sık görülen trigeminal nevralji iyi tanınan bir tablodur
ve ayırıcı tanıda genelde problem yaratmaz. Trigeminal
nevralji tek taraflı, kısa şimşekvari ağrılar ile karakterize, ani başlayıp ani sonlanan ve trigeminal sinirin ikinci veya üçüncü dalının dağılım alanı ile sınırlı (birinci
dalda %5) bir durumdur. Ağrı genelde yüz yıkama, traş
olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama (tetik
faktörler) gibi uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla
spontan da olabilir. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki
küçük alanlar (tetik alanları) ağrının tetiklenmesine eğilimli bölgelerdir. Tetik noktalarının daha çok idiyopatik
tipte olduğu düşünülmektedir. Ağrılar değişik dönemler
boyunca durabilir. Bazen zeminde künt bir ağrı devam
edebilir. Nevraljiler idiyopatik veya nadiren semptomatik (Herpes zoster enfeksiyonu veya MRG ile gösterilmiş
yapısal bir lezyon görülmesi şeklinde) olabilir. Giderek
artan görüntüleme incelemeleri sonucunda bu tabloda
yüksek oranda trigeminal sinir kökünün geniş ve kıvrımlı damarlar tarafından basıya uğradığı gösterilmiştir.
Olgularda ince kesitli bir MRG incelemesi mutlaka yapılmalıdır. Ağrı asla karşıya geçmez, bilateral görüldüğünde
multipl skleroz gibi bir tablodan kuşkulanılmalıdır. Ağrı
sırasında o taraf yüz kaslarında spazm gelişebilir (ağrılı
tik). Diğer sözü edilen sinir alanlarına ait nevraljiler de
tanımlanmıştır ama çok seyrektir.
Tedavide analjezikler etkisizdir, altın standart olarak
kabul gören karbamazepin (200-1200 mg yavaşça yanıt
alınana dek titre edilerek ve lökosit, elektrolit ile transaminazlar izlenerek) veya benzer etkide olduğu bildirilen
okskarbazepin ilk seçenek ilaçlardır. Gabapentin, pregabalin gibi diğer bazı epilepsi ilaçları da yanıtsız olgularda
veya yan etki varlığında ek olarak kullanılır. Tedavi bazı
hastalarda düşük dozlarla da sağlanabileceği için düşük
dozla başlanıp klinik duruma göre yan etkiler açısından
takip edilerek arttırılmalıdır. Çok az sayıda dirençli olguda sinirin sıkıştığı bölgeyi rahatlatmaya yönelik cerrahi
girişim yapılabilir.11
Tolosa - Hunt sendromu: Üçüncü, dördüncü ve/veya
altıncı kranyal sinirlerin paralizisi ile giden, genellikle
kendiliğinden düzelen, ancak alevlenme ve yatışma eğilimleri sergileyen epizodik bir tablodur. Bazen trigeminal
birinci dal ve optik, fasyal veya akustik sinir tutulumu
da eklenebilir. Tedavi edilmezse haftalarca devam eden
tek yanlı orbital ağrı söz konusudur. Bu sendromda kavernöz sinüs, superior orbital fissür ve/veya orbitada MR
(kontrast verilmesi genellikle gerekmektedir) ve biyopsi
ile granülomatöz bir lezyonun varlığı gösterilebilir. Kortikosterodilerle genellikle 3 gün içinde düzelme gözlenir.
Diğer ağrılı oftalmopleji nedenleri örneğin tümörler, vas35
2012; 25: 29-37
külit, bazal menenjit, sarkoidoz, diyabet ve oftalmoplejik
migren uygun yöntemlerle dışlanmalıdır.7
İlaç Aşırı Kullanım baş ağrısı; Aşırı ilaç kullanmaya
bağlı baş ağrısı (İAKB), ergotamin, triptan, basit analjezikler, opioidler, kombine analjeziklerin ayda 10-15
günden fazla alınmasına bağlı olarak gelişen sekonder
nitelikte baş ağrısıdır (Tablo 1). Tipik bir klinik tablosu
yoktur, genelde altta migren gibi primer bir baş ağrısı
vardır. Tüm başa lokalize, künt, sıkıştırıcı veya zonklayıcı olabilir. Genelde hafif, eşlikçi semptomu olmayan
devamlı bir ağrıdır, zaman zaman şiddetlenebilir. IHS
tarafından belirlenen kriterler; öncesinde primer bir baş
ağrısı olması, günlük veya çok sık ağrı (> 15 gün/ay);
analjezik ilaçların uygunsuz kullanımı (ilaç kullanımı >
10 Gün ayda ve > 3 ayı aşan zamandan beri) ve ilaçların
bırakılması ile düzelme şeklinde özetlenebilir. Hastaya yeterli şekilde açıklamak ve motivasyonu sağlamak tedavide esastır, ayaktan veya yatarak ilaç kesme konusunda hasta ve hekim birlikte karar verebilir. Genelde
ayaktan kesim tercih edilmektedir. Rutin ağrı tedavisinin
bırakılmasını köprü tedavisi (genelde amitriptilin ve anti-emetik; kortizon veya diğer) ve yoksunluk semptomlarının giderilmesi (2-10 gün) izler. Hastalar özellikle ilk
bir hafta içerisinde karşılaşacakları yoksunluk belirtileri
(sinirlilik, huzursuzluk, baş ağrısında şiddetlenme, bulantı, kusma, uykusuzluk, diyare ve tremor gibi) açısından uyarılmalı ve destek olunmalıdır. Eşlik eden davranış modifikasyon tedavileri, aylık dozların sınırlanması
ve hastaya uygun profilaksi başlanması önemlidir.6 Hipertansif Ensefalopati; Akut hipertansiyon da akut
baş ağrısında çok önemli bir ayırıcı tanı olasılığıdır.
MRG’ye dek birçok ileri inceleme ve çok sayıda tedavi
uygulaması ile kontrol edilemeyen bir baş ağrısının nedeni hipertansiyon olabilir, bu nedenle her hastada mutlaka arteryel tansiyon ölçülmelidir. Göz dibi bozukluğu,
nöbetler, mental değişiklik tabloya eşlik edebilir. Yeni
başlayan hipertansiyon veya malign hipertansiyonun
dekompansasyonları bu tabloya neden olabilir. Ancak
hipertansiyonun tanısı konmuş ve tedavisi düzenlenmiş
olduğu durumlarda baş ağrısını hipertansiyona bağlamak yanlış bir yaklaşımdır.9
Akut Sinüzit; Seyrek görülen bir baş ağrısı nedeni olan
akut sinüzit genellikle nazal yollarda pürülan akıntı ve
enfeksiyon bölgesine göre değişen bir ağrı profili ile karakterizedir. Sinüsler üzerindeki ağrının mutlaka sinüzite
bağlı olması gerektiği şeklindeki yanlış inanç nedeni ile baş
ağrısı nedeni olarak sinüzit tanısı aşırı sık konmaktadır. Aslında frontal baş ağrısı en sık migren ve gerilim tipi baş
ağrısı nedeniyle görülür. Burun tıkanıklığının baş ağrısına yol açıp açmadığı da tartışmalı bir konudur. Sfenoid
sinüzit hem klinik özellikler hem tedavi açısından farklılıklar gösterir ve sık atlanır. Bütün sinüzit olgularının
sadece %3’ünü oluşturmasına karşın, yaşamı tehdit edebilen bir durum olması nedeniyle önem taşımaktadır.12
Temporal Arterit; Diğer adıyla dev hücreli arterit, başlıca orta boy arterleri etkileyen bir sistemik vaskülittir.
Belirti ve bulguları arasında baş ağrısı dışında, görme
36
kaybı, halsizlik, kilo kaybı ve miyaljiler yer alır. 50
yaşından önce görülmesi çok nadirdir, kadınlarda erkeklere göre üç kat daha sık görülür. Yeni ortaya çıkan
baş ağrısı bulunan veya baş ağrısı paterninde belirgin
bir değişiklik tanımlayan yaşlı bir hastada mutlaka bu
tanı akla gelmelidir. En belirgin bulgusu olan baş ağrısı, olguların %70-90’ında mevcuttur ve üçte birinde de
ilk belirtidir. Aralıklı veya sürekli olabilir; tipik olarak
şakaklarda lokalize, zonklayıcı bir ağrıdır. Sıklıkla beraberinde kafa derisi hassasiyeti ve tutulan damarların üzerinde cilt hassasiyeti bulunur. Kas ağrısı ve eklem katılığı
gibi belirtileri olan ‘polimiyalji romatika’ ateş, kilo kaybı,
gece terlemeleri, çene (masseter) klodikasyosu (özellikle çiğnerken), amorozis fugaks (hastaların yarısında iki
yanlı olabilir), kalıcı körlük (sıklıkla herhangi bir uyarı
olmaksızın) veya kısmi görme kaybı (sıklıkla anterior
iskemik optik nöropatiye bağlı olarak) görülebilir. Diplopi ve kranyal sinir felci nadir görülür. Ayrıca seyrinde
koroner, mezenterik, hepatik ve renal arter iskemisi, aort
rüptürü, inme ve geçici iskemik ataklar (GİA) da görülebilir. En tutarlı laboratuar bulgusu eritrosit sedimantasyon hızındaki artıştır. Bunun dışında, C-reaktif protein artışı ve karaciğer enzimlerinde hafif bir yükselme
ile hafif bir anemi de sık görülür. Çok nadiren eritrosit
sedimantasyon hızı normal bulunabilir. Bazı olgularda,
başlangıçta normal olan eritrosit sedimantasyon hızının
daha sonra yükselmesi, hastalık progresyonu ile ilişkili
bulunmuştur. Aspirin, NSAİ veya sistemik steroid kullanan hastalarda eritrosit sedimantasyon hızı düşerek
yalancı negatif sonuç verebilir. Temporal arter biyopsisi
tanıda altın standarttır ve mümkünse steroid tedavisinin
başlanmasından sonra en geç 48 saat içinde yapılmalıdır.
Biyopside klinik olarak etkilenmiş (hassasiyet, endurasyon veya nabız zayıflığı bulunan) bir arter seçilir. Biyopsi
negatifse (hastalık yama tarzı lezyonlar oluşturduğu için
bu mümkündür), pozitiflik oranını arttırmak için birden fazla kesit incelenmelidir. Biyopsi negatifse ve tanı
olasılığı yüksekse, diğer temporal arterden tekrarlanmalıdır. Bazen teknik nedenlerle biyopsi tekrarı da negatif
kalabilir, klinik şüphe netse ve sedimantasyon yüksekse
temporal arterit tanısından vazgeçilmemelidir. Tipik bulgular ve eritrosit sedimantasyon hızında artış görülen bir
hastada, temporal arter biyopsi sonucu beklenirken hemen tedaviye başlanmalıdır. Tedavinin başlıca hedefi ani
gelişen ve geri dönüşümsüz görme kaybının önlenmesidir. Başlangıçtaki prednizon dozu günlük 60-80 mg.’dır;
bazı uzmanlar ilk dozları intravenöz yolla vermeyi tercih
etmektedir. Eğer hasta akut bir nörolojik sendromla veya
hızla kötüleşen bir nörolojik tabloyla başvurmuşsa, intravenöz pulse steroid (1000 mg/gün) ile veya çok yüksek doz oral steroidle (120 mg/gün prednizon) tedaviye
başlanmalıdır. Baş ağrısı ve sistemik belirtiler tipik olarak
steroid başlandıktan kısa bir süre sonra düzelme gösterir.
Hasta belirtilerin kontrolü için en az 6 ay-1 yıl süre ile bir
idame dozu almalıdır. Eldeki sınırlı veriler, steroidlerin
dışında en tutarlı biçimde etkili immunsupresif ilacın
siklofosfamid olduğunu ve bir relaps sonrasında verildiğinde steroidin daha hızlı azaltılarak kesilebilmesini
sağlayabildiğini düşündürmektedir. Ayrıca azotiopurin
kullanımını da savunan klinisyenler vardır.12
Klinik Gelişim
Y. ALTUNKAYNAK
Kaynaklar 1.
2.
Baş ağrısı sınıflama komitesi. Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması 2. Basım. Türk Nöroloji Derneği yayınları; 2005
sayı:2. Denizli.
Baykan B, Ertas M, Karli N ve ark. MIRA-Neurology Study Group.
The burden of headache in neurology outpatient clinics in Turkey. Pain Pract 2007; 7:313-323.
3.
Ducros A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. The genetics of
migraine. Lancet Neurol 2002; 1: 285-293.
4.
Ertaş M, Baykan B. Baş ağrılarına yaklaşım ve Akut Baş ağrıları.
Ekspres Baskı, İstanbul 2007.
5.
Evans RW, Mathew NT. Handbook of Headache. İkinci Baskı;
Lippincott Williams Wilkins, Philadelphia 2005.
6.
Headache classification committee of the IHS. Classification and
diagnostic criteria for pain disorders, cranial neuralgias and facial
pain. Cephalagia 1988; Sup. 7: 1-96
Klinik Gelişim
7.
Headache classification committee of the International Headache
Society. Classification of the headache disorders 2nd ed. Cephalagia 2004; 24(Sup.1): 1-156.
8.
M.Sandler, G.M. Collins (Ed): Araştırmalar Işığında Migren.
Çevirenler: H.A. İdrisoğlu, R. Tınaz. Bilimsel ve Teknik Çeviri
Vakfı. İstanbul, 1993.
9.
Olesen J, Tfelt-Hensen P, Welch KMA: The Headache. Raven
Press, New York. 1993; pp: 255-403.
10. S.D.Silberstein, J.R. Saper, F.G.Freitay (Eds), Wolff’s Headache
and other head pain. Oxford University Press, New York, Toronto, 2001; pp: 121-237.
11. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby P. Editörler Türkçe Çeviri:
Ertaş M, Akman-Demir G. Klinik Uygulamada baş ağrısı İkinci
Baskı, Yelkovan yayıncılık, İstanbul, 2004.
12. B.Baykan, H.İdrisoğlu. Çapa Tıp Fakültesi Nöroloji Notları 2009.
37
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

Create flashcards