SİNDİRİM SİSTEMİNİN GELİŞİMİ

Yrd. Doç.Dr.Serpil ÜNVER SARAYDIN
1. SİNDİRİM SİSTEMİNİN GELİŞİMİ
1.1. GİRİŞ
Gastrulasyon sonunda üç yapraklı bir disk şeklinde bulunan germ plağı hızla uzunlamasına bir
gelişme gösterir. Bu gelişme sonunda düz olan germ plağı silindirik bir durum alır. Endodermde baş
ve kuyruk kısmında olmak üzere iki kör çıkıntı belirir. Bu kör çıkıntıların ortaya çıkması ile barsak
taslağı da belirir. Endodermden oluşan barsak taslağının orta kısmı vitellus kesesi ile bağlantılıdır.
İlk barsak taslağının baş ve kuyruk kısmında ektoderm birer girinti oluşturur. Baş taraftaki
stomodeum kuyruk tarafındaki proctodeum olarak adlandırılır.
Stomodeum ve proctodeumun dip kısımları aralarında mezenşim dokusu bulunmayan
ektoderm ve endodermden oluşan bir membranla örtülüdür. Bu zarlardan baş taraftakine (membrana
bucco-pharyngica) ağız-yutak zarı, kuyruk tarafındakine kloaka zarı (membrana cloacalis) denir. Bu
zarlarda damarları yapacak mezenşim dokusu bulunmadığından membranlar beslenemez ve bir süre
sonra atrofiye olur. Ağız yutak zarı 26. günde kloaaka zarı ise 9. haftada yırtılır. İlkel barsak
borusunun baş ve kuyruk kısımları hızla gelişerek ventral ve dorsal olarak ikiye bölünür. Baş
taraftan ağız ve burun boşlukları gelişirken, kuyruk tarafından ilk önce kloaka oluşur ve sonradan
onun da bölünmesiyle rektum ve Vesica ürineria oluşur. Bu arada embriyo ve ilkel barsak hızla
büyümeye ve gelişmeye devam eder. İlkel barsakla vitellus kesesi arasındaki geniş boşluk daralır,
vitellus kesesi sapı 6. haftada orta barsak halkalarından ayrılır. Erişkinlerin yaklaşık %2’sinde
vitellus sapının karın içinde kalan proksimal kısmı atrofiye uğramadan kalabilir ve meckel
divertikülü ya da ileal divertikül olarak isimlendirilir.
İlkel barsağın başkısmından (pre-enterondan) gelişen yapılar;

Ağız boşluğu, yutak, dil, bademcikler, tükürük bezleri ve üst solunum yolu

Alt solunum yolu

Özofagus, mide

Duktus koledokusun açıldığı deliğin proksimalindeki duodenum

Karaciğer, safra yolları ve pankreas
Orta barsaktan (mezenteron) gelişen yapılar;

Duodenumun büyük kısmı,

İnce barsaklar,

Çekum

Appendiks vermiformis

Kolon ascendens ve kolon transversumun sağ yarısı (2/3 si)
Son barsaktan (metenteron) gelişen yapılar

Transvers kolonun sol 1/3 kısmından ortasına kadar olan parçası,

Descendens kolon

Sigmoid kolon

Rektum

Kanalis analisin üst kısmı ile vesika ürineryanın epiteli

Üretranın büyük kısmı
1.2. YUTAK APPARATUSU
Yutak kavisleri, yutak cepleri, yutak yarıkları ve yutak membranlarını içerir. Bu yapılar baş
ve boynun oluşumuna katılır.
Yutak kavisleri: Bu yapılar 4. haftanın başında nöral krista hücreleri gelecekteki baş ve boyun
bölgesine göç ederken gelişir. 4. haftanın sonunda 4 çift kavis dıştan rahatlıkla seçilir. 5 ve 6.
kavisler rudimenter (gelişmemiş) dir ve embriyonun dışından görülmezler.
1. Faringeal arkus (kavis): Yüz gelişiminde önemli rol oynar. Maksiler ve mandibular olmak
üzere 2 çıkıntıdan oluşur.

Küçük maksiler çıkıntı, maksilla (üst çene), zigomatik kemik ve temporal kemiğin
skuamöz parçasını oluşturur.

Büyük mandibular çıkıntı, mandibulayı (alt çeneyi) oluşturur.
2. Faringeal arkus (hyoid arkus): Hyoid kemiğin oluşumuna önemli katkıda bulunur.
Arkuslar, aortik arkus, kıkırdak, kas ve sinir olmak üzere 4 temel yapı içerir.
Birinci arkus kıkırdağının dorsal ucu kemikleşerek orta kulağın malleus ve inkus kemiklerini
oluşturur. Kıkırdağın orta parçası geriler fakat perikondriumu malleusun anterior ligamentini ve
sfenomandibular ligamenti oluşturur. Arkus kıkırdağının ventral parçaları, mandibulanın at nalı
şeklindeki taslağını yapar.
İkinci arkus kıkırdağının (Richert kıkırdağı) dorsal parçası da kemikleşerek orta kulağın stapes
ini ve temporal kemiğin stiloid çıkıntısını yapar. Kıkırdağın perikonriumu ise stilohyoid
ligamenti yapar. Ventral parçası kemikleşerek hyoid kemiğin küçük boynuzu ve gövdesinin
superior parçasını yapar.
Üçüncü arkus kıkırdağının ventral parçası kemikleşerek, hyoid kemiğin büyük boynuzunu ve
gövdesinin inferior parçasını yapar.
4. ve 6. arkus kıkırdakları, epiglottis dışında larinks kıkırdaklarını yapmak üzere kaynaşırlar.
Epiglottis kıkırdağı, 3. ve 4. faringeal arkuslardan köken alan embriyonik farinksin tabanındaki bir
çıkıntı olan hipobrankial şişkinlikteki mezenşimden gelişir.
Faringeal arkus kaslarından, baş ve boyundaki çeşitli çizgili kaslar oluşur.
Faringeal arkus sinirlerinden köken alan yapılar, Her arkus kendi kranial siniri tarafından
inerve edilir. Yüz derisi V. Kranial sinir (trigeminal sinir) tarafından inerve edilir. Ancak
birinci faringeal arkustan köken alan yapılar, trigeminal sinirin maksiler ve mandibular
dallarından inervasyon alırlar. V. Kranial sinir, baş ve boyunun başlıca duyu siniridir ve
çiğneme kaslarının motor siniridir. V. Kranial sinirin duyu dalları, yüzü, dişleri ve nazal
boşlukların müköz membranlarını, damak, ağız dili inerve eder.
VII. kranial sinir (fasial sinir), IX. kranial sinir (glossofaringeal sinir) ve X. Kranial
sinir (Vagus siniri) sırasıyla 2., 3. ve 4.-6. arkusları inerve eder. 2.-6. faringeal arkus sinirleri
dil, farinks ve larinksin müköz membranlarını inerve eder.
Yutak cepleri (Faringeal cepler): İlkel farinks, ön barsaktan köken alır, ilkel ağız ya da
stomodeum bölgesine doğru kranial yönde genişler. Özofagus ile birleşme bölgesinde kaudal
yönde daralır. Faringeal arkusların iç yüzeyini döşeyen farinks endodermi keseye benzer
divertikulumu da faringeal cepleri de döşer. Belirgin 4 çift faringeal cep vardır. Ceplerin
endodermi, faringeal yarıkların ektodermi ile temastadır ve birlikte faringeal yarıklardan,
faringeal cepleri ayıran çift katlı faringeal membranları oluştururlar.
Faringeal cepleri döşeyen endodermal epitel, baş ve boyun bölgesindeki önemli organları
oluşturur.
1. FARİNGEAL CEP (saccus primus): Bu cep uzun bir tubotimpanik recess oluşturmak
üzere genişler. Bu yapıdan tuba auditory-östaki borusu ve timpanik boşluk gelişir.
2. FARİNGEAL CEP (saccus secundus): Bu cepten palatin tonsiller gelişir.
3. FARİNGEAL CEP (saccus tertius): Dorsal kısmının endoderminden inferior paratiroid
glandlar, ventral kısmından ise timus gelişir.
4. FARİNGEAL CEP (saccus quartus): Bu cepten superior paratiroid gland gelişir. Ventral
kısmından ultimobranchial cisimler oluşur. Erginde ultimobranchial cisimler tiroidin
calcitonin salgılayan parafolliküler hücrelerini oluşturur. C hücreleri olarak da adlandırılan
bu hücreler nöral krista hücrelerinden gelişir.
5. FARİNGEAL CEP (saccus quintus): Bu cep rudimenterdir ve 4. faringeal cebin bir
parçası olarak oluşur, ultimobranchial cisimlerin oluşumuna katılır.
İnsan embriyolarının baş ve boyun bölgesinde 4-6. haftalar arasında her iki tarafta 4 adet
faringeal yarık bulunur. Bu yarıklar yutak kavislerini dışardan ayırırlar. Bu yarıklardan
sadece bir tanesi erişkin yapıya katılır ve eksternal acustik meatus olarak varlığını
sürdürür. Diğer yarıklar bir hat boyunca çukurlar haline gelir ve cervical sinus olarak
adlandırılır, boyun gelişirken kapanırlar.
YUTAK MEMBRANLARI
Bu membranlar 4. hafta sırasında insan embriyosunun boyun bölgesinin her iki tarafında yutak
yarıklarının tabanında ortaya çıkar. Bu membranlar 1. yutak cebinin ve 1. yutak yarığının
epitellerinin birbirine yaklaştığı yerlerde şekillenir. Bunlar insan embriyosunda geçici yapılardır.
Yutak ceplerinin endodermi ve yarıkların ektodermi daha sonra mezenşimle ayrılırlar. 1. yutak
membranı çifti erişkin kulak zarını oluşturur.
YUTAK ANOMALİLERİ
Baş ve boyun konjenital anomalileri yutak apparatusunun erişkin yapılara farklanması
sırasında ortaya çıkar. Bu anomalilerin çoğu erişkin yapılar gelişirken normalde yok olan yutak
apparatusunun artıklarıdır. Bu malformasyonlar yaygın değildir ancak bunlardan 2 tanesi klinik
olarak önemlidir.
1. Birinci yutak kavisi sendromu: 1. yutak kavisinin komponentlerinin gelişememesi
gözlerde, mandibulada ve damakta bir çok konjenital anomaliye yol açar. Bu anomalilere
4. hafta sırasında nöral krista hücrelerinin 1. yutak kavisine yetersiz göçünün neden
olduğu ileri sürülmektedir. İki önemli tipi vardır. Treacher Collins Sendromu’nda
(mandibulofacial dysostosis) küçük mandibula, malar hipoplazi ve kulak bozuklukları
görülürken, Pierre Robin Sendromu’nda ise küçük mandibula ve yarık damak görülür.
2. Servical Sinusun varlığını sürdürmesi: Eğer servikal sinüs, boyun gelişimi sırasında
tamamen
kapanmazsa
branchial
kistler
oluşur.
Bu
kistler
genellikle
sternocleidomastoid kasın anterior sınırı boyunca, boyunda görülürler. Brankiyal kistler,
çocukluğun ileri dönemlerinde veya erken erişkinliğe kadar belirgin değildir. Bu
dönemde hafifçe genişlerler ve boyunda ağrısız şişkinlikler oluşur. Kistler sıvı birikimi
ve epitel örtülerinin döküntülerinden kaynaklanan hücre döküntüleri nedeniyle genişler.
Eğer brankiyal kistler dar bir kanalla yüzeye bağlanırlarsa eksternal brankiyal sinüs
olarak adlandırılır. Bunlar bebeklikte boyundaki açıklıktan mukoz materyalin dışarı
çıkması ile karakterizedir. Vakaların %10’ nunda çift taraflıdır.
Farinkse açılan internal brankiyal sinüslere nadiren rastlanır. İntratonsillar yarıklara ve dıştan
ise boynun yan kenarlarına açılan anormal bir kanal brankiyal fistula olarak adlandırılır. Yaşlı
hastalarda fistuladan orofarinkse içine doğru madde boşalımından dolayı ağızda istenmeyen bir tad
oluşur.
AĞIZIN GELİŞİMİ
Primer ağız boşluğu başlangıçta tek bir boşluk şeklindedir. Bu boşluk alt tarafta iki alt çene
çıkıntısının (processus mandibularis) birleşmesiyle erkenden sınırlandırılır. Bu yarığın üst tarafında
ise alın çıkıntısı (Processus frontalis), yan taraflarda ve lateralde üst çene çıkıntıları (Processus
maxillaris) vardır.
Frontal, maksillar ve mandibular çıkıntıların hepsi 4. haftada nöral kristadan yutak
kavislerine göç eden nöral krista hücrelerinin proliferasyonu ile oluşturulurlar. Bu hücreler yüz
bölgesindeki ve ağızdaki kıkırdak, kemik ve ligamentleri oluşturan bağ dokusunun ana kaynağıdır.
Yüz gelişimi 4-8. haftalar arasında gerçekleşir. 8. haftada yüz artık insan görünümü
kazanmıştır. Mandibula ve alt dudak yüzün ilk oluşan bölümleridir. Bunlar 2 mandibular çıkıntının
medial son kısımlarından 4. haftada gelişir.
Frontonasal çıkıntının vetrolateral kısımları, 4. haftanın sonunda nasal plak olarak
adlandırılan yüzey ektoderminin 2 taraflı oval kalınlaşmaları ile oluşur. Nasal plakların
kenarlarındaki mezenşim prolifere olarak, medial ve lateral nasal çıkıntı olarak adlandırılan atnalı
şeklindeki yükseltileri oluşturur. Sonuç olarak nasal plaklar nasal pit olarak adlandırılan
çöküntülerde yer alır. Nasal pitler burun deliklerinin ve burun boşluğunun ilk halidir. Maksillar
çıkıntıların mezenşiminin proliferasyonu, bunların genişlemelerine neden olarak birbirlerine ve
nasal çıkıntılara doğru büyümelerine neden olur. Her bir lateral nasal çıkıntı, maksillar çıkıntıdan
bir nasolakrimal yarık ile ayrılır.
6. haftanın sonunda her bir maksillar çıkıntı, lateral nasal çıkıntılar ile nasolakrimal yarığın
çizgisinde birleşmeye başlar. Bu, burun kenarları arasındaki devamlılığı sağlar. Nasolakrimal
duktus, nasolakrimal yarığın tabanındaki ektodermin kalınlaşması ile gelişir. Bu kalınlaşma
epitelyal bir kordon meydana getirir. Daha sonra, hücre dejenerasyonu sonucunda bu kordon kanallı
hale geçerek nasolakrimal duktusu yapar. Bunun kranial son kısmı genişleyerek gözün lakrimal
kesesini yapar. Geç fetal dönemde bu duktus burun boşluğunun lateral duvarına açılır.
7 ve 10. haftalar arasında medial nasal çıkıntılar birbirleriyle ve maksillar ve lateral nasal çıkıntılar
ile kaynaşırlar. Bu kaynaşma, üst çene ve dudağın devamlılığının sağlanması ve nasal pitlerin
stomodeumdan ayrılması ile sonuçlanır. Medial nasal çıkıntıların kaynaşması ile intermaksillar
segment oluşur. Bu segment;
1. Dudağın filtrumunun
2. Maksillanın ve onun diş etlerinin
3. Primer damağın oluşumunu sağlar
Üst dudağın lateral kısımları (maksillanın büyük bölümü) ve sekonder damak maksillar
çıkıntılardan gelişir. Maksillar çıkıntılar, mandibular çıkıntılar ile lateral olarak kaynaşır. Primitif
dudaklar ve yanaklar 2. çift yutak kavislerinin mezenşimi tarafından istila edilir ve bu da yüz
kaslarını oluşturur. Yüz kasları fasiyal sinir tarafından innerve edilirken, çiğneme kasları ve diğer
birkaç trigeminal sinir tarafından innerve edilir.
Özet olarak, frontonasal çıkıntı alını ve burunun dorsum ve apeksini yapar. Burun kanatları
lateral nasal çıkıntılardan ve nasal septum da medial nasal çıkıntıdan gelişir. Maksillar çıkıntılar üst
yanakları ve üst dudağın büyük bölümünü oluştururlar. Mandibular çıkıntılar ise çene, alt dudak ve
alt yanak bölgelerini oluşturur.
DAMAĞIN GELİŞİMİ
Damak, primer damak ve sekonder damak olmak üzere 2 damak primordiumundan gelişir. Damak
gelişimi 5.haftanın sonunda başlamasına rağmen ancak 20.haftada tamamlanır. Gelişimin kritik
periyodu 6.haftanın sonundan 9.haftanın başlangıcına kadar geçen süredir. Primer damak: 6.
Haftanın başlannda primer damak (median palatin uzantı), maksillanın intermaksiller segment
bölümünün derininde gelişmeye başlar. Başlangıçta medial nasal çıkıntıların iç kenarlarında
şekillenen bu segment, gelişen maksillanın maksiller çıkıntılarının iç yüzeyleri arasındaki kama
şeklindeki bir mezenşim kütlesidir. Primer damak; maksillanın premaksiller bölümünü şekillendirir
ve erişkin sert damağının sadece küçük bir bölümünü oluşturur ( Kesici dişlere açılan incisive
foramenin önüne doğru olan kısım).
Sekonder damak: incisive foramenden arkaya doğru uzanan, damağın sert ve yumuşak
parçalarının öncülüdür. Sekonder damak, 6.haftanın başlarında maksiller çıkıntıların iç yüzlerinden
uzanan 2 mezenşimal uzantıdan gelişmeye başlarlar. Başlangıçta bu deniz kabuğuna benzer yapılar
lateral palatin uzantılar olarak (palatin kabuklar) adlandırılır. Ve dilin her iki kenarına doğru
inferomedial yönde uzanırlar. Çeneler gelişirken, dil kısmen daha küçülür ve öne doğru hareket
eder.
7.ve 8. haftalarda damak gelişimi sürerken lateral palatin uzantılar veya palatal deniz
kabukları uzar ve dilin üst bölümüne doğru horizontal bir pozisyonda yükselirler.
Uzantılar yavaş yavaş birbirlerine yaklaşırlar ve orta hatta kaynaşırlar. Aynı zamanda nasal
septumla ve primer damağın arka kısmı ile de kaynaşırlar. Palatal kabukların horizontal pozisyona
yükselmelerine, palatal kabuklar içindeki mezenşimal hücrelerdeki hiyaluronik asidin hidrasyonu
ile ortaya çıkan kabuk yükselten kuvvet olarak adlandırılan bir intrinsik faktörün yol açtığına
inanılmaktadır,
Nasal septum kaynaşmış medial nasal çıkıntıların iç parçalarından aşağıya doğru büyümeler
şeklinde gelişirler. Nasal septum ve palatin uzantılar arasındaki kaynaşma 9.hafta sırasında ön
taraftan başlar ve arka tarafta 20.hafta sırasında sert damağın öncülünün üstünde tamamlanır.
Kemik, primer damakta giderek gelişir ve kesici dişlerin yerleştiği maksillamn premaksiller
bölümünü oluşturur. Aynı anda kemik, maksilla ve palatin kemiklerden sert damağı oluşturmak
üzere lateral palatin uzantılara uzanır. Bu uzantıların arka parçaları kemikleşmez. Nasal septumun
gerisine doğru uzanırlar ve yumuşak damağı, yumuşak damağın uvula olarak adlandırılan yumuşak
konisini oluşturmak üzere kaynaşırlar. Palatin raphe sürekli olarak kalarak lateral palatin
uzantıların 6-20.haftalar sırasındaki kaynaşma hatlarını belirtir. Maksiilanın premaksiller parçası ve
maksillamn palatin uzantıları arasında orta hatta küçük bir nasopalatin kanal bulunur. Bu kanal
erişkin sen damağında incisive fossa olarak bulunur ve genellikle sağ ve sol incisive kanallara
açılırlar. Ağızm her iki tarafında yan kesici ve köpek dişleri arasında düzensiz bir sütur uzanır.
Gençlerin damaklarının ön kısmında kolaylıkla görülürler. Bu sütur, embriyonik primer ve
sekonder damakların kaynaştıkları yerleri ve damağın ön bölgesindeki yarıkların bulundukları
yerleri gösterir.
YARIK DUDAK VE DAMAKLAR
Üst dudak yarıkları ve damak yarıklarına sık rastlanılır ve genellikle gelişimsel kriterlere
göre sınıflandırılırlar. Bu defektler anormal bir yüz görünümü ve konuşma bozukluğu olduğundan
hemen göze çarpar. İki önemli yarık dudak ve damak vardır. 1-Maksillanın ön kısmı ve üst dudak
İle ilişkili yarıklar 2-Damağın sert ve yumuşak bölgeleri ile ilişkili yarıklar
Tam yarık damak, herhangibir yarığın maksimum derecesini gösterirr. Örneğin arka
damağın tam yangı, yumuşak damak içinden öne insisive foramene doğru uzanan bir anomalidir.
Önü, arka yarık anomalilerinden ayırma noktası insisive foramendir.
Öndeki yarık anomalileri: Dudak yarıkları vardır. Bazen maksillanın alveolar kısmında bir yarık
olabilir. Tam bir ön yarık anomalisi dudak içinden incisive foramene uzanan ve damağın ön ve arka
kısımlarını ayıran bir anomalidir ve bu anomaliye maksiller çıkıntı(lar)daki ve intermaksilier
segmentlerdeki mezenşimin azlığı yol açar.
Arkadaki yarık anomalileri: Sekonder veya arka damak yarıklarını kapsar. Yumuşak ve sert
damaktan geçerek incisive foramene doğru uzanır ve damağın ön ve arka kısımlarım birbirinden
ayırır. Sekonder damak gelişiminin etkilenmesi ile lateral palatin uzantıların orta hatta göç
etmelerini ve kaynaşmalarını engelleyen bükülmeler, kıvrılmalar şeklinde ortaya çıkar.
Yarık Dudak: Yarık damaklı ve damaksız olan üst dudak ile ilgili yarıklar 1/1000 oranında görülür
Erkeklerde %60-80 oranında görülür. Çok küçük yarıklar olabileceği gibi burun deliklerinin
tabanına kadar uzanan geniş yarıklar da olabilir.
Tek taraflı yarık dudak, etkilenmiş tarafta maksiller çıkıntıların medial nasal çıkıntılar ile
birleşememesi ile onaya çıkar. Mezenşim kütlesinin azlığı söz konusudur ve kalıcı dudak çukuru
onaya çıkar. Kalıcı dudak çukurundaki epitel büzülür ve tabanındaki dokular yıkılır. Dudak orta ve
yan parçalara ayrılır. Bazen Simonart bandı olarak adlandırılan bir doku köprüsü yarık dudakları
birleştirir.
Çift taraflı yank dudak, maksiller çıkıntılarda karşılaşacak ve kaynaşmış medial nasal
çıkıntılar ile kaynaşacak olan maksiller çıkıntı l ardaki mezenşim dokusunun azlığı nedeni ile ortaya
çıkar. Her iki dudak cukurlanndaki epitel büzülür ve yıkılır. Çift taraflı yarıklarda defektler birbirine
beıızemeyebilir ve farklı derecede yarıklar olabilir. Dudakta çift taraflı tam yarık olduğunda ve
maksiİİamn alveolar parçası, intermsksiller segment serbestçe asıiı kalır ve öne doğru uzanır. Bu
defekîier O7eıiikie ağızı kapatan nuıscuius orbicuiaris oris kasının kesintili oluşu nedeni ile oluşur.
Dudağın orta kısmındaki yarıklar, üst dudağın orta bölgesindeki yarıklara çok az rastlanır.
Medial nasal çıkıntıların kaynaşarak intermaksiller segmenti oluşturmasmdaki tam ya da kısmi
kapanmaya yol açan mezenşimal yetmezlikle sonuçlanır. Alt dudakta da çok az görülür ve
mandibular çıkıntıların tamamen birleşmesini engelleyen mezenşimal kütlenin yetmezliği ile ortaya
çıkar. Yarık Damak: Dudak yarıkları ile birlikte görülen veya görülmeyen damak yarıkları 1/2500
oranında görülür ve dişilerde palatin uzantıların kaynaşması l hafta sonra gerçekleştiğinden
dişilerde daha sık ortaya çıkar. Yarık sadece uvula ile ilişkili olabilir (balık kuyruğu görünümünü
verir) veya damağın yumuşak ve sert bölümlerine doğru ilerleyebilir. Dudak yarıkları ile ilişkili bazı
vakalarda yank damak maksiİlanın alveolar parçası ve dudaklara doğru ilerleyebilir.
Yarık damaklann embriyolojik nedeni lateral palatin uzantıların karşı i aş malan, .birbirleri
ve nazal septumla ve/veya median palatin uzantının arka kenarı ile kaynaşmaları sırasında
mezenşim kütlesinin yetersiz kalmasıdır.Tek taraflı ve çift taraflı yarıklar 3'e ayrılır.
1 Ön (primer) damağın yarıkları, 2-Arka(sekonder) damağın yarıkları, 3-Damağın ön ve arka
kısımlarındaki yarıklar
Dudak ve Damak Yarıklarının Nedenleri
Yarık dudak ve damaklar, herbiri küçük gelişimsel defektlere yol açan genetik ve genetik
olmayan çok sayıda faktör nedeni ile ortaya çıkar. Bu olay multifaktöryel kalıtım olarak
adlandırılır. Teratojenik faktörlerin yarık dudak ve damağı nasıl etkilediği hala bilinmemektedir.
Deneysel çalışmalarda bu defektlerin hücresel ve moleküler temellerine ait bazı yaklaşımlar
getirilmiştir.
Dudağın ve/veya damağın bazı yarıkları bir mutant genin yol açtığı sendromlann bir parçası
olarak görülür. Diğer yarıklar, trizomi 13 gibi kromozomal sendromlarda ortaya çıkar. Bazı yarık
dudak ve/Veya damağa terotojenik ajanlar (antikolvulsan ilaçlar gibi) neden olur. Gebe kadınlara
profilaktik olarak verilen B-vitamini komplekslerinin yank dudak ve damak oluşturma riskini
azalttığına inanılmaktadır. İkizlerle yapılan çalışmalar yarık dudak oluşumunda (yarık damakla
birlikte veya değil) genetik faktörlerin daha önemli olduğu saptanmıştır.
Yüz yarıkları ve anomalileri: Değişik tipte yüz yarıkları vardır. Genellikle başın büyük
malformasyonlan ile birlikte görülür. Oblik yüz yarıkları (orbitofasiyal fîssürler) genellikle çift
taraflıdır ve üst dudaktan orbitanın orta kenarına doğru uzanır. Konjenitai mikrostomia (küçük
ağız), 1. Yutak kavisinde maksiller ve mandibular çıkıntılardaki mezenşimal kütlenin aşırı
kaynaşması sonucu ortaya çıkar. Bazı vakalarda anomali mandibulanın hipoplazisi (az gelişmesi)
ile ilgili olabilir. Burnun olmayışı nasal piakodiar şekillenmediğinde ortaya çıkar Tek burun deliği
ise sadece bir nasalplakod oluştuğunda ortaya çıkar. Açık burun (bifid burun), medial nasal
çıkıntılar tamamen kaynaşmadığında ortaya çıkar. Nostriller birbirinden ayrılır. Daha ılımlı
şekillerinde burnun üstünde bir çukur bulunur.
DİL GELİŞİMİ
4. haftanın sonunda dilin 2/3 ön kısmı, yani ağız bölümü 2 distal ve l medyan dil
tomurcuğundan gelişir. Bu tomurcuklar 1. çift yutak kavislerinde yer alan mezenşim dokusunun
proliferasyonu ile onaya çıkarlar. Distal dil tomurcukları boyut olarak hızla büyür, birbirleriyle
birleşir ve mediyan dil tomurcuğunu kapatır. Distal dil tomurcuklarının kaynaşma düzlemi, dış
kısımda medvan sulcus. iç kısımda da medyan septum ile belirgindir.
Dilin 1/3 faringeal arka kısmı 2 yapıdan gelişir: kopula ve hipobrankiyal eminens. Bu
bölgeler 2., 3. ve 4. çift yutak kavislerinin mezenşiminin proliferasyonu ile ortaya çıkarlar. Dil
geliştikçe kopula, hipobrankiyal eminens tarafından kapatılır ve sonuç olarak dilin 1/3 arka kısmı
hipobrankiyal îminensin kranial parçasından gelişir. Dilin oral ve faringeal bölümlerinin
kaynaşma düzlemi V -;klindeki terminal sulcus tur. Tiroglossal duktusun proksimal sonunun
kalıntısı olan foramen çekum, terminal sulcusun apikalinde yerleşmiştir,
TÜKRUK BEZLERİNİN GELİŞİMİ
6. ve 7. haftalarda tükrük bezleri primitif oral kavitenin epitelyal proliferasyonlan veya
tomurcuklan olarak ortaya çıkarlar. Bezlerin içindeki bağ dokusu nöral krest hücrelerinden
gelişirken, salgı yapan parenkimal bölüm oral epitelin proliferasyonu ile gelişir.
Parotis bezleri ilk olarak 6. haftanın başında gelişirler. Bunlar stomodeumun kenarlarındaki
ora! ektodermal tabakadan gelişen tomurcuklardan ortaya çıkarlar.Bu tomurcuklar kulaklara doğru
büyür ve yuvarlak biçimde sonlanan kordonlara dallanırlar Daha sonra bu kordonlarda iümen
gelişerek 10. haftada duktuslara farklanırlar. Kordonların sonundaki yuvarlak şekilli bölgeler ise
salgı yapan asinüsleri oluştururlar. Parotis bezinde salgı aktivitesi 18. haftada başlar. Bezin kapsül
ve bağ dokusu ise çevre mezenşim dokusundan gelişir.
Glandula submandibularis'ler 6. haftanın sonunda görünürler. Bunlar stomodeumun
tabanındaki oral epitelin endodermai tomurcuklarından gelişirler. Hücresel yapıları, gelişen dilin
lateral bölgelerinde büyür ve daha sonra dallanarak farklanırlar. Asinüsler 12. haftada oluşmaya
başlarken, salgı aktivitesi 16. haftada başlar. Submandibular bezlerin büyümesi doğumdan sonra da
devam eder ve müköz asinüsler oluşur. Dilin lateraiinde, çizgisel bir oluşum Submandibular
duktusu yapar.
Sublingual bezler 8. haftada onaya çıkarlar. Paralingual sulcus'ta yer alan çok sayıdaki
epitelyal tomurcuktan gelişirler. Bu tomurcuklar dallanır, kanallı bir yapı kazanırlar ve ağız
tabanına açılan bağımsız 10-12 tane duktusu oluştururlar.
DİŞLERİN GELİŞİMİ
İki tip diş gelişimi vardır. Bunlar İ-primer diş çıkışı (geçici dişler), 2-sekonder diş çıkışı
(kalıcı dişler).
Gelişen dişlere uyması için mandibula ve maksilla büyürken, yüz şekli de değişir. Dişler,
ektoderm ve mezodermden gelişirler. Ağız boşluğunun ektoderminden enamel gelişirken, diğer diş
bölgeleri mezoderm türevi olan çevre mezenşimden gelişir. Diş gelişimi, mezenşimin üstteki
ektoderme yaptığı indüksiyon ile başlar. Buradaki mezenşim nöral krista (ektoderm) kökenlidir. Diş
gelişimi devam eden bir süreçtir. Ancak kolay anlaşılabilmesi için gelişen dişin görünümüne
bakarak tomurcuk, şapka ve çan evrelerine ayrılır. Dişlerin hepsi gelişime aynı anda başlamaz. İlk
diş tomurcukları ön mandibular bölgede görülür. .Ardından ön maksillar bölgede ve daha sonra her
iki çenede arkaya doğru ilerler.
Diş gelişimi, yüzey ektoderminin bir türevi olan ağız epitelinin kalınlaşması olarak 8.
Haftada başlar. Dental lamina olarak adlandırılan bu "u" biçimli bantlar ilkel çenelerin kavisini
takip ederler.
Tomurcuk Evresi: Herbir dental lamina daha sonra, altta bulunan mezenşim içine doğru
büyüyen ve diş tomurcukları olarak adlandırılan 10 tane proliferasyon merkezi oluşturur. Bu diş
tomurcukları ilk dişleri oluşturacaktır. Bu dişler, çocukluk çağında döküldüğü için geçici dişler
olarak adlandırılır Her çenede 10 tane diş tomurcuğu vardır. Geçici dişlerin yerine gelecek olan
kalıcı dişlerin tomurcuklan ~ 10. hafta sırasında dentaî laminanın altında görülmeye başlar. Geçici
diş tomurcuklarının lingual tarafına doğru gelişirler. Geçici diş öncülleri olmayan kalıcı molar
dişler denîal laminanın arka genişlemelerinden tomurcuklar olarak gelişir. Kalıcı dişlerin diş
tomurcuklan farklı zamanlarda çoğunlukla da fetal periyod sırasında ortaya çıkarlar. 2. ve 3. Kalıcı
molar diş tomurcuklan doğumdan sonra gelişirler.
Şapka Evresi: Her diş tomurcuğu gelişirken, mezenşim tnvaginasyonundan dolayı şapka
biçimini alır. Dış ekîodermal kısmı enameli üreten enamel organı (dental organ) oluşturur. Şapka
biçimli diş tomurcuklarının herbirinin iç kısmı dental papilla olarak adlandırılan mezenşimie
invagina olar bu dental puipa? nın öncülüdür.
Enamel organının dış hücre tabakası, dış enamel epiteli olarak, iç hücre tabakası yani şapka
kısmı ise iç enamei epiteli olarak adlandırılır. Enamel epitel tabakaları arasındaki gevşekçe
düzenlenmiş hücrelerin merkezi koru, enamel retikuhım (steîlate) olarak adlandırılır. Enamel
organı ve dental papilla oluşurken, gelişen dişi çevreleyen mezenşim yoğunlaşarak dental kese
olarak adlandırılan kapsüle benzer bir yapı oluşturur. Bu yapı cementum ve periodontal ligamentin
öncülüdür.
Çan Evresi: Enamel organı tarki an irken, geiişen diş bir çan şeklini alır. İç enamel epiteline
komşu olan dental papilîadaki mezenşimal hücreler, predentin üreten ve iç enamele komşu olarak
depolayan odontoblastlara tarklanırlar. Daha sonra predentin kalsifıye olarak dentini oluşturur.
Demin kalınlaşırken, odontobiastlar dental papilla merkezine doğru geri çekilir. Fakat sitoplazmik
uzamdan (Tomes lifleri J dentin içinde gömülü olarak kalırlar.
İç enamel epitelindeki hücreler ameloblast 'lara farkiamrlar. Dentin üzerine prizmalar
(çubuklar) şeklinde enameli üretirler. Enamel atrarken, ameiob l astlar, dış enamel epiteline doğru
geri çekilirler. Ename! ve dentin oîuşumu dişin üst ucunda başlar ve gelecekteki köke doğru ilerler.
Diş kökü, dentin ve enamei oluşumu iyice ilerledikten sonra gelişmeye başlar, iç ve dış
enamel epiteli, dişin boyun kısmında biraraya gelirler ve epitelyal kök kılıfı adı verilen bir kıvrım
oluşturur Bu kılıf mezenşim içine doğru büyür ve kök oluşumunu başlatır. Epitelyal kök kılıfına
komşu odontoplastlartaçtaki ile devam eden dentini oluşturur. Dentin artarken, pulpa kavitesini
damarların ve sinirlerin içinden geçtiği dar bir kök kanalı haline getirir. Dental kesenin iç hücreleri
semenîumu üreten sementoblastlara farklamrlar. Bu madde dentin üzerinde birikir ve dişin boyun
kısmında enamel ile karşılaşır (c e m en to en amel kavşak).
Dişler gelişirken ve çeneler kemikleşirken, dental kesenin dış hücreleri kemik oluşumunda
aktif hale gelir Her diş, taç kısmı hariç kemikle çevrelenir. Diş, dental kesenin bir türevi olan
kuvvetli periodontal ligament ile kendi alveol kemiğine yuvalanır. FİbriIlerinden bir bölümü
sementuma gömülürken, bir bölümü ise alveol kemik duvarına gömülür.
DİŞ ÇIKIŞI: Dişler gelişirken, dışa doğru sürekli olarak hareket etmeye başlarlar.
Mandibular dişler genellikle maksiller dişlerden daha önce çıkar. Kızlar, erkeklere göre daha geç
diş çıkarırlar. Çocuklarda 20 geçici diş bulunur. Erişkinlerde 32 diş bulunur. Diş kökleri büyürken,
taç kısmı yavaş yavaş ağız epiteli içinden çıkar.
Çıkan dişin etrafındaki oral mukoza kısmı diş eti (gingiva) haline gelir. Geçici dişler bebek
6-24 aylıkken çıkarlar. İlk kez mandibular orta kesiciler genellikle bebek 6-8 aylıkken çıkar. Fakat
bazı çocuklarda 12-13 aylığa kadar diş çıkmaz. Buna rağmen sağlıklı çocuklarda 2. Yaşın sonunda
20 diş genellikle çıkmıştır. Tüm dişlerin rötarlı çıkışı, hipopitutarizm veya hipotiroidizm gibi
sistemık veya beslenmesel nedenle de görülebilir.
Kalıcı dişlerde geçici dişlere benzer bir biçimde gelişirler. Bir kalıcı diş gelişirken geçici
dişin kökü tedrici olarak osteoklastlar tarafından rezorbe edilir. Sonuç olarak, geçici diş döküldüğü
zaman sadece taç kısmından ve kökün en üst kısmından oluştuğu görülür. Kalıcı dişler, genellikle
8.yaş esnasında çıkmaya başlarlar ve erişkinliğin başlangıcına kadar görülmeye devam eder ve yüz
gelişimi, paranasal sinusiann. dişlerin yerleştiği mandibula ve maksiilamn gelişiminden
etkilenirler. Bu, çocukluk sırasında yüzün tam ortasında artışla sonuçlanan alveoler çıkıntıların
uzaması nedeni ile gerçekleşir.
DİŞİN GELİŞİMSEL BOZUKLUKLARI
Natal Dişler: Doğumda çıkan dişler 1/2000 oranında görülür. Genellikle 2 mandibular
kesiciler görülür. Bu. diğer dişlerin de erken çıkacağını gösterir. Anne için hoş olmayan bir
durumdur, bebeklerin de dili yırtılabilir. Dişler ayrık olabilir ve yutulabilir Bu nedenler yüzünden
natal dişler bazen çekilir.
Enamel hipoplazisi: Kusurlu enamel oluşumu, enamel üzerinde çukurcuklara ve/veya
yarıklara yol açar. Bu defektler, enamel oluşumundaki geçici sıkıntılar nedeni ile ortaya çıkar.
Beslenme yetersizliği, tetrasiklin tedavisi, kızamık gibi infeksiyon hastalıklar: gibi çeşitli etkenlerle
ameloblastlar haraplanabilir.
Riketsler: Kalıcı diş gelişiminin kritik periyodu sırasında enamel hipoplazisinin en çok
bilinen nedenidir. Bebeklik ve çocukluk esnasında vitamin D eksikliği nedeni ile ortaya çıkar ve
kemikleşmede bozukluk söz konusudur.
Şekil bozuklukları: Yaygın görülen bir bozukluktur. Nadiren, enamel incisi olarak
adlandırılan yuvarlak bir enamel kütlesinin dişe yapıştığı görülür Ameloblastlarca oluşturulur.
Maksillar lateral kesici dişler silindirik ve gittikçe incelen (çivi şeklinde yan kesiciler) bir biçimde
olabilirler. Konjenital sifilis (frengi) kalıcı dişlerin farklanmasını etkiler ve kesici kenarlarında
merkezi çentikli tornavida şeklini almasına yol açar.
Sayısal bozukluklar: Normal sayınınl yada daha fazlası diş oluşabileceği gibi daha az sayıda
da diş oluşabilir. Fazla dişler genellikle maksiller kesicilerin alanında görülür ve genellikle normal
dişin arkasından çıkarlar. Bir ya da az eksik diş ise genellikle ailesel bir özelliktir. Total anodomi de
hiç diş çıkmaz. Çok nadir olan bu durum genellikle konjenital ektodermal displazi ile birlikte
görülür
Dişlerin anormal büyüklükte olmaları: Dişlerin farklanmaları sırasında aksamaları, diş
morfolojisinde büyük değişikliklere yolaçar (makrodonti: büyük diş, mikrodonti; küçük diş gibi).
Kaynaşmış dişler: Nadiren bir diş tomurcuğu bölünür ve iki tomurcuk daha sonra kısmen
kaynaşır. Genellikle geçici dişlerin mandibular kesicilerinde gözlenir. Dişlerin ikizleşmesi diş
tomurcuklarının bölünmesinin sonucudur. Bazı durumlarda kalıcı diş oluşmaz. Bu. geçici ve kalıcı
diş primordiyumlarmın prîmer dişleri oluşturmak için kaynaştığım gösterir.
Dentigerous kisti (Diş taşıyan kistleri: Nadir vakalarda çıkmamış diş içeren mandibuia.
maksilia veya maksiller sinusta kist oluşur Kist. çıkmamış dişin enamel organındaki enamel
retıkulumundaki
KİSTİK
dejenerasyon nedeni ile oluşur. Bu kistlerin çoğu, çenelerin derininde
yerleşirler ve çıkmayı başaramamış yer değiştirmiş veya malformasyona uğramış sekonder dişlerde
ilişkidedir
Amelogenezis împerfecta: Hipokalsifîkasyon nedeni ile enamel yumuşak ve gevrektir
Dişler: ise sarı-kahverengi renk alır. Otozomal dominant gen sonucu 1/20 000 oranında görülür
Dentinogenezîs imperfecta: Beyaz ırk çocuklarında daha sık görülür Dişler kahverengigrimavi renklerde ve şeffaf, parlak biçimdedir. Enamel hızla aşınır ve dentin etkilenir. Bu
anomaliye bir otozomal dominant gen yolaçar.
Rengi bozuk dişler: Gelişen enamele karışan yabancı maddeler, dişlerin renginin
bozulmasına yol açar. Eritroblastosis fetalis nedeni ile oluşan hemoliz, primer dişlerin mavidensiyah renge dönüşmesine yol açar Tüm tetrasiklin grubu antibiyotikler dişin enameline bağlanırlar
Bu ilaçlar kahverengi-sarımsı dişlere ve enamel hipoplazisine yolaçar Çünkü ameloblastların
metabolizmasına müdahele ederler. Tetrasiklinler prenatal 18 haftalıktan postnatal 10 aylığa kadar
verilirse primer dişler etkilenir. Kalıcı dişler prenatal 18 haftalıktan 12 yaşa kadar ki sürede
etkilenir. Tetrasiklinler çok gerekmedikçe gebe kadınlara ve çocuklara verilmemelidir.
ÖZOFAGUS GELİŞİMİ
Özofagus, pre-enteronda farinks primitivusun hemen kavdalinden çıkar.Başlangıçta kısa olan
özofagus, kalp ve akciğerlerin büyümesi ve aşağıya inmesine bağlı olarak hızla uzar. 7. haftaya
kadar özofagus son uzunluğuna ulaşmış olur.özofagusun epiteli ve bezleri endodermden gelişir.
Epitel çoğalarak özofagus lümenini kısmen ya da tümden kapatır. Fakat normal olarak, embriyonik
dönemin sonuna kadar özofagus lümeni rekanalizasyonu oluşur. Özofagusun 1/3 kısmının
muskularis eksterna tabakasını oluşturan çizgili kaslar, arkus faringealis kaudalisin mezenşiminden
gelişir. Özofagusun 1/3lük alt kısmının mezenşimi ise çevredeki splanknik mezenşimden gelişir.
Her iki kas tipi arcus faringealis caudalisi innerve eden n. Vagusdan (10. kafa siniri) dallar alır.
Özofagus Anomalileri
Özofagus Atrezisi:
Özofagus blokajı, 3000-4500 canlı doğumda bir görülür. Hasta bebeklerin yaklaşık 1/3 ü
prematüredir. Olguların yaklaşık %85 inden fazlası trakeoözofagal septumla birliktedir. Daha ender
olarak tek başına bir anomali olarak görülür. Özofagus atrezisi trakeoözofagal septumun arkaya
doğru sapması ile ortaya çıkar. Atrezinin nedeni özofagusun gelişimi sırasında 8. haftada rekanalize
olamamasıdır. Bunun nedeni de endodermal hücrelerin gelişimindeki bir bozukluk olduğu
sanılmaktadır. Özofagus atrezisi varsa fetus amnion sıvısını yutamaz ve amnion sıvısının aşırı
birikmesi polyhydramniosa neden olur. Özofagus atrezisi ile doğan bebekler genellikle sağlıklı
görünürler; ilk yutma hareketinden sonra yutulan sıvı ağızdan ve burundan geri çıkar. Cerrahi
yöntemlerle tedavi mümkündür.
Özofagus stenozu:
özofagus lümenindeki daralma, özofagus boyunca herhangi bir yerde, fakat genellikle
özofagusun distal 1/3 parçasında görülür. Bu darlık ya lümene uzanan bir membran biçiminde ya da
özofagusun uzun bir segmentinde, ipliksi bir lümen oluşturacak şekilde görülür. Stenozun nedeni
genellikle özofagusun gelişimi sırasında 8. haftada tamamlanamayan rekanalizasyon işlemidir.
Bazen de özofagus duvarının bir bölümünde, burayı besleyen kan damarlarının gelişememesi
sonucu oluşan duvar atrezisine bağlı olabilir.
Kısa özofagus:
Başlangıçta özofagus çok kısadır. Boyun ve göğüs gelişimini sürdürürken özofagus bu
gelişime uyum sağlayamayıp, yeteri kadar uzayamazsa, midenin bir kısmı özofageal hiatustan
kayarak göğüs boşluğuna girer. Buna Konjenital hiatus hernisi denir. Hiatus hernilerinin çoğu,
doğumdan uzun süre sonra orta yaşlı insanlarda, diyafragmadaki özofagusa ait açıklığın zayıflaması
ve genişlemesi sonucu ortaya çıkar.
MİDENİN GELİŞİMİ
Pre-enteronun distal parçası başlangıçta basit bir tüp şeklindedir. Mide 4. haftanın ortalarında küçük
bir dilatasyondan gelişir. Önce iğ biçiminde beliren bu dilatasyon orta hatta ve pre-enteronun
kavdalindedir. Bu yapı kısa sürede ventrodorsale doğru genişler. Bunu izleyen 2 hafta boyunca
primitif midenin dorsal kenarı ventral kenarından daha hızlı büyüyerek curvatura ventriculi majoru
oluşturur.
MİDENİN ROTASYONU
Mide gelişip büyürken uzun ekseni etrafında, saat yönünde 90 derecelik bir dönüş yapar. Bu
rotasyonun mide üzerindeki etkileri aşağıdaki gibidir.
-Midenin ventral kenarı (curvatura minor) sağa, dorsal kenarı (curvatura major) sola geçer.
-Sol tarafı pars anterior, sağ tarafı pars posterior olur.
-Rotasyondan önce midenin kraniyal ve kavdal uçları orta hattadır. Gelişmesi ve rotasyonu boyunca
midenin kraniyal bölgesi sola ve biraz aşağıya, kavdal bölgesi sağa ve yukarıya hareket eder.
-Rotasyondan sonra midenin uzun ekseni, gövdenin uzun eksenini enine keserek son duruşunu alır.
Midenin gelişimi ve rotasyonu n. Vagus sinisterin midenin ön yüzünü innerve etmesinin nedenini
açıklar.
MEZOGASTRİUM (MİDE MEZENTERİ)
Mide, karın boşluğunun arka duvarına mesogastrium dorsale ile asılmıştır. Bu mezenter başlangıçta
orta hatta iken midenin rotastonu ve bursa omentalisin oluşumu sırasında sola taşınır. Mesogastrium
ventrale de mide ve duodenumu karaciğer ve karın ön duvarına bağlar.
Bursa Omentalis
Mezogastrium dorsaleyi oluşturan kalın mezenkimin içinde ayrı ayrı gelişen boşluklar daha sonra
birleşerek tek bir boşluk olan bursa omentalisi oluştururlar. Mide rotasyonunun mesogastrium
dorsaleyi sola çektiği ve böylece bursa omentalisi büyüttüğü düşünülmektedir. Bursa omentalis
yatay olarak ve yukarıya doğru genişleyerek mide ile karın arka duvarı arasında uzanır. Torba
biçimindeki bu bursa midenin hareketlerini kolaylaştırır.
Diyafragma geliştikçe bursa omentalisin üst kısmını örterek bursa infracardiaca denilen kapalı
boşluğu oluşturur. Bu boşluk varlığını sürdürürse, yeri genellikle sağ akciğerin tabanının iç
yanındadır. Bursa omentalisin üst kısmının alt parçası recessus superior olarak kalır. Mide
büyüdükçe bursa omentalis de genişler ve artık uzamış olan mesogastrium dorsalenin (omentum
majus) iki yaprağı arasında recessus inferioru oluşturur. Dört yapraktan oluşan omentum majus
gelişmekte olan barsakların önünde bulunur. Omentum majusun yaprakları birbirine yapışınca
recessus inferior kaybolur. Bursa omentalis, foramen omentale (epiploica) aracılığı ile asıl periton
boşluğuna bağlanır. Foramen omentale, erişkinde omentum minusun serbest kenarının arkasında
bulunur.
Mezogastrium ventralenin alt serbest kenarında umblikal ven bulunur ve doğumdan sonra
tıkanarak lig.teres hepatis oluşur. Ventral mezogastriumun en ön parçasından da falsiform
ligament oluşur. Falsiform lig. Karaciğeri karın ön duvarına asar.
MİDE ANOMALİLERİ
Konjenital hipertrofik pilor stenozu
Hipertrofik pilor stenozundan başka mide anomalisine pek sık rastlanmaz. Bu anomali ile doğan
bebeklerde, pilorda belirgin bir kalınlaşma vardır. Sirküler kas lifleri hipertrofiye uğramıştır. Bu
kalınlaşma sonucunda pilor kanalı ciddi boyutta daralır ve mide içeriği duodenuma geçemez,
midede birikir. Bunun sonucu mide belirgin bir şekilde genişler ve bebek fışkırır tarzda kusar. Bu
bozukluk cerrahi yolla tedavi edilir. Bu anomalide genetik faktörlerin rolü olabileceği
düşünülmektedir.
DUODENUMUN GELİŞİMİ
Duodenum 4.haftanın başında pre-enteronun kavdal ucundan, mesenteronun kraniyal
ucundan ve barsak taslağının bu iki endodermal parçası ile bağlantısı olan splanknik mezenşimden
kaynaklanır. Duodenumun iki parçası ductus koledokusun orijininin hemen distalinde birleşir.
Gelişmekte olan duodenum hızla büyüyerek C harfi şeklini alır. Mide rotasyonunu yaparken
duodenal kıvrımda sağa doğru dönerek retroperitoneal bir yerleşim kazanır. 4. ve 5. haftalar
boyunca epitel hücrelerinin sürekli çoğalması ile duodenumun lümeni daralır ve geçici olarak
kapanır. Epitel hücrelerinin dejenerasyonu ile oluşan vakuoller, embriyonik dönemin sonuna kadar
duodenumun rekanalizasyonunu sağlar.
DUODENUM ANOMALİLERİ
Duodenum stenozu
Duodenumda hatalı
vakuolizasyon sonucu,
lümenin
rekanalizasyonu tam olarak
gerçekleşmez. Stenozlar çoğunlukla duodenumun 3. ve 4. parçasında görülür. Tıkanıklık nedeni ile
safralı mide içeriği kusularak boşaltılır.
Duodenum atrezisi
Duodenum lümeni tamamen tıkanmıştır. Hasta bebeklerin %20-30 unda Down sendromu
vardır. Bu hastalığın otozomal resesif olduğu düşünülmektedir. Atrezi sıklıkla duodenumun 2. ve 3.
parçaları ve duktus koledokusun açıldığı yerin distalindedir. Duodenum atrezisi olan bebeklerde
kusma, doğumdan sonraki birkaç saat içinde görülür. Duodenum atrezisi amnion svısının normal
barsak emilimini engellediği için polyhydramniosa neden olur. Ultrasonografik incelemelerde
double bouble bulgusu bize duodenum atrezisinin tanısında yardımcı olur.
KARACİĞER, SAFRA KESESİ VE SAFRA YOLLARININ GELİŞİMİ
Karaciğer, safra kesesi ve safra kanalları 4. haftanın başında, pre-enteronun kavdal
parçasından öne doğru bir çıkıntı şeklinde belirir. Diverticulum hepaticum (karaciğer tomurcuğu)
septum transversuma uzanır. Septum transversum, kalp taslağı ile mesenteron arasında uzanan
splanknik mezodermal bir kitledir ve diyafragmanın centrum tendineumu ile bu bölgedeki
mesenterium ventraleyi oluşturur. Diverticulum hepaticum, mesenterium ventralenin iki yaprağı
arasında hızla büyüyerek ikiye ayrılır. Divertikulum hepatikumun daha büyük olan kraniyal parçası
primordium hepaticum adını alır. Çoğalan endodermal hücreler, hepatik hücre kordonlarını ve
intrahepatik safra kanallarını döşeyen epiteli oluştururlar. Bu hepatik hücre kordonları, endotel
döşeli boşlukların çevresinde ağ oluşturarak karaciğer sinüzoidlerinin taslaklarını meydana
getirirler. Karaciğerin fibröz dokusu, hematopoetik dokusu ve Kupffer hücreleri septum
transversumdaki mezenşimden gelişir. Karaciğer hızla gelişir ve 5. haftadan 10. haftaya kadar karın
boşluğunun büyük bir kısmını kaplar. Başlangıçta karaciğerin sağ ve sol loplarının büyüklüğü
eşitken kısa bir süre sonra sağ lop daha fazla büyür. 6. haftada başlayan hematopoez karaciğere
parlak kırmızı bir renk verir. Karaciğer 9. haftaya kadar fetusun total ağırlığının %10 nu oluşturur.
12. haftada karaciğer hücreleri safra yapımına başlar.
Divertikulum hepatikumun daha küçük olan kavdal parçası safra kesesi, divertikulum sapı da
duktus sistikusu oluşturur. Başlangıçta ekstrahepatik safra yolları epitel ile tıkanmışken bu
hücrelerin dejenerasyonu ile vakuoller oluşur ve kanallar açılır. Duktus hepatikus ve duktus
sistikusu duodenuma bağlayan kordon duktus koledokusa dönüşür. Başlangıçta duodenum
kavisinin ön yüzünde olan duktus koledokus duodenumun büyümesi ve rotasyonu ile duodenumun
arka yüzüne taşınır. 13. haftadan sonra duktus koledokustan geçerek duodenuma gelen safra
mekonyuma koyu yeşil rengi verir.
MESENTERİUM VENTRALE
İnce ve iki yapraklı olan bu zardan omentum minus ve ligamentum falciforme hepatis
gelişir. Omentum minusun karaciğer ile omentum minus arasında uzanan kısmına ligamentum
hepatogastrikum, karaciğer ile duodenum arasında uzanan kısmına da ligamentum hepatoduodenale
denir. Ligamentum falciforme karaciğerden karın ön duvarına uzanır. Mezenterium ventrale aynı
zamanda karaciğerin visseral peritonunu da oluşturur.
KARACİĞER ANOMALİLERİ
Duktus hepatikuslar, duktus koledokus ve duktus cysticusa ait varyasyonlar sık görülür.
Bazen duktus hepatikus aksesoryuslara rastlanır. Bazı olgularda duktus sistikus duktus hepatikus
communise değil aksesuar bir kanala açılabilir.
Ekstrahepatik safra yollarının atrezisi
Bu anomalide kanallar daha çok porta hepatitse veya porta hepatisin yukarısında tıkanırlar.
Atrezinin nedenlerinden biri kanal gelişiminin bir evrede durmasıdır. Bir diğer sebep de geç fetal
dönemde geçirilen karaciğer infeksiyonudur. Karaciğer transplantasyonu yapılmalıdır.
PANKREASIN GELİŞİMİ
Ön ve arka pankreas tomurcuklarından meydana gelen pankreas, mezenterin yaprakları
arasında büyümeye başlar. Pankreas tomurcukları, pre-enteronun kavdal parçasındaki endodermal
hücrelerden oluşur. Pankreasın büyük bir kısmı arka pankreas tomurcuğundan gelişir. Arka
pankreas tomurcuğu ön pankreas tomurcuğundan daha erken belirir ve onun kranialine doğru
gelişir; mesenterium dorsalenin yaprakları arasında hızla büyür. Ön pankreas tomurcuğu duktus
koledokusun duodenuma girdiği yerin yakınında gelişerek mesenterium ventralenin yaprakları
arasında büyür. Duodenumun C harfi şeklini aldığı sağa rotasyon hareketi sırasında ön pankreas
tomurcuğu duktus koledokus ile birlikte arkaya taşınır. Bir süre sonra da arka pankreas
tomurcuğunun arkasına geçer, daha sonra onunla birleşir.
Ön pankreas tomurcuğu, processus uncinatusu ve caput pankreatisin bir kısmını oluşturur.
Mide, duodenum ve mesenterium ventralenin rotasyonu ile birlikte pankreas da karın arka duvarına
yerleşir. Pankreas tomurcukları birleşirken, onlara ait kanallar da anastomoz yapar. Duktus
pankreatikus, ön tomurcuğa ait kanal ile arka tomurcuğa ait kanalın distal parçasından oluşur. Arka
tomurcuğa ait kanalın proksimal parçası da duktus pankreatikus aksesoryusu oluşturur. Duktus
pankreatikus acsesorius, duktus pankreatikusun açıldığı noktanın 2cm kranialinde bulunan papilla
duodeni minöre açılır. Bu iki kanal genellikle birleşirken, insanların yaklaşık %9unda birleşmez ve
iki ayrı kanal gelişir.
PANKREASIN HİSTOGENEZİ
Pankreasın parenkimi, pankreas tomurcuklarının endoderminin tübüler bir ağ oluşturması ile
gelişir. Erken fetal dönemde bu tübüllerin (duktus taslağı) uçları çevresindeki hücre kümelerinden
asinuslar gelişmeye başlar. Langerhans adacıkları, bu tübüllerden ayrılan bir grup hücre tarafından
oluşturulur; kısa bir süre sonra da asinuslar arasında uzanır. Bu adacıklardan insülin salgılanması
erken fetal dönemde 10. haftada başlar. Glukagon ve somatostatin içeren hücreler, insülin
hücrelerinden daha önce gelişirler. Fetal plazmada glukagon 15. haftada saptanmıştır. Pankreasın
bağ dokusu örtüsü ve interlobüler septumlar, etraftaki splanknik mezenşimden gelişir.
PANKREAS ANOMALİLERİ
Aksesuar pankreas dokusu
En sık duodenum, mide veya ileum divertikülü (Meckel) duvarında görülür.
Pankreas anulare
Sebebi ön pankreas tomurcuğunun ikiye ayrılarak duodenumu sararak büyümesidir.
Pankreasın halka biçimindeki parçası duodenumun 2. parçasını sarar. Anüler pankreasa bağlı
duodenum stenozu doğumdan sonra ve anüler pankreas dokusunun kanserleşmesine veya
inflamasyonuna bağlı olarak ortaya çıkar.
MESENTERON (ORTA BARSAK)
Duodenumun büyük kısmı, ince barsaklar, çekum, appendiks vermiformis, colon ascendens
ve colon transversumun sağ yarısı mesenterondan gelişir. Bu organlar mesenteron arteri olan a.
Mesenterica superior ile beslenir. Orta barsak bir mezenter ile karın arka duvarına tutunur ve
vitellus kesesi ile ilişkilidir.
Orta barsağın gelişimi, barsağın ve mezenterinin hızla uzaması ve sonuçta primer barsak
halkasının oluşmasıyla karakterizedir. Barsak halkası tam tepe noktasından vitellin kanal yoluyla
vitellus kesesi ile açık bir ilişki halindedir. Bu halkanın sefalik parçasından duodenumun distali,
jejunum ve ileumun proksimali gelişir. Kaudal parçasından ise distal ileum, çekum, apendiks, çıkan
kolon ve transvers kolonun 2/3 proksimal parçası gelişir. Kranial ve kaudal halkaların birleşim
noktası erişkin insanlarda ancak Meckel divertikülü veya ileal divertikül adı verilen vitellin kanal
kalıntısı göbek bölgesine açılırsa Meckel fistülü olarak adlandırılır. Bu anomalide göbekten
bağırsak içeriği gelir.
Fizyolojik herniasyon
Primer barsak halkasının gelişimi, özellikle sefalik koldaki hızla uzama ile karakterizedir.
Barsak boyundaki bu hızlı uzama ve eş zamanlı olarak karaciğerin de büyük bir hacme ulaşması
sonucu barsakların tümü geçici bir süre karın boşluğuna sığamaz. Bunun üzerine barsaklar geçici
bir süre için 6. haftada umblikal kord içindeki ekstraembriyonik sölom boşluğuna herniye olur.
Buna fizyolojik umblikal herniasyon da denir.
Orta barsağın rotasyonu
Primitif barsak halkası bir yandan boyca uzarken, bir yandan da süperior mezenterik arter
ekseni etrafında döner. Bu rotasyon saat yönünün tersi şeklindedir. Tamamlandığında yaklaşık 270
derecelik bir dönüştür. İnce barsak halkasının boyca uzaması rotasyon hareketi sırasında da devam
eder ve jejunum ile ileum kıvrıntılı bir görünüm alır. Kalın barsak da boyca uzamasına rağmen ince
barsak gibi kıvrıntılı bir yapı almaz. Orta barsak rotasyonu ilk herniasyon döneminde 90 derece,
barsakların karın boşluğuna geri dönüşü sırasında da 180 derece döner.
Herniye olan barsak halkalarının geriye dönüşü
Yaklaşık 3. ayın sonunda herniye olan barsak halkaları karın içine geri dönmeye başlar. Geri
dönüşü başlatan faktörler tam olarak bilinmezse de, a) mezonefronun gerilemesi b) karaciğerin
büyüme hızının azalması c) karın boşluğunun genişlemesinin bu olayda önemli rolü olduğu
düşünülür.
Jejunumun proksimal parçası karın içine dönen ilk barsaktır ve sol tarafta yer alır. Daha
sonra geri dönen barsak halkaları birbirinden daha sağda yer alacak şekilde yerleşir. Embriyo
12mm iken primitif barsak halkasının kaudal parçasından konik bir genişleme şeklinde beliren
çekal şişlik, karın boşluğuna en son dönen barsak bölümüdür. Geçici bir süre karaciğerin sağ
lobunun altında sağ üst kadranda kalan çekum, daha sonra çıkan kolon ve hepatik fleksurayı
oluşturarak aşağı doğru iner ve sonuda sağ iliak fossaysa yerleşir. Bu sırada çekal şişliğin distal
ucunda da dar bir divertikül şeklinde primitif apendiks gelişir.
Vitellin kanal artıkları
İnsanların %2-4ünde vitellin kanalı artıkları olan Meckel divertikülü görülür. Erişkin
insanda bu divertikül ileumun anti-mezenterik kenarında ileo-çekal kapaktan 40-60cm proksimalde
yer alır. Genellikle bir şikayete yol açmaz ancak, heterotopik pankreatik veya gastrik mukoza
içeren divertiküllerde ülserasyon, kanama ve hatta perforasyonlar m gelebilir.
Vitellin kanal bazen göbekle barsaklar arasında doğrudan bir ilişkiyi devam ettirecek şekilde
tümüyle açık kalabilir. Bu anomali umblikal veya vitellin fistül olarak bilinir. Bu durumda doğum
sonrası göbekten fekal materyalin geldiği görülür.
Bir başka vitellin kanal artığı da kanalın her iki ucunun fibröz bantlar halinde kapanması ve
ortada enterositoma veya vitellin kisti adı verilen bir yapının kalmasıdır.
Omfalosel
Fizyolojik herniasyon sonrasında, barsak halkaları bazen umblikal kord içinden karın içine
geri dönemez ve umblikal kordun ekstra-embriyonik sölom boşluğunda kalır. Doğumda, herniye
olmuş barsak halkaları göbek kordonu içerisinde büyük bir şişlik halinde görülür. Barsakların üzeri
amnion zarı ile örtülüdür. Bu karın ön duvarı defekti omfalosel olarak bilinir.
Konjenital göbek fıtığı
Bu anomalide, göbek çevresindeki kas tabakaları ve deri defektlidir. Organlar karın içine
dönmüş, ancak fetal dönemde tekrar herniye olmuşlardır. Karın dışında yer alan organların üstü
periton ve amnion zarı ile örtülmüştür. Zar oldukça incedir ve doğum sırasında sıklıkla yırtılır.
Daha ciddi bir anomali de, karın ön duvarındaki tüm katmanları ilgilendiren defektten karaciğer de
dahil, tüm karın içi organların karın dışında yer aldığı gastroşizistir.
Barsak halkalarının anormal rotasyonu
Primitif barsak halkası normalde saatin aksi yönünde 270 derecelik bir dönüş yapar. Bazen
rotasyon hareketi 90 derecede duraklar. Bu durumda umblikal kord içinden karın içine ilk dönen
barsaklar kolon ve çekum olur. Bu organlar, karın sol üst kadranına yerleşir. Karın içine dönen
diğer barsak halkaları da, birbirinin daha sağına lokalize olur. Bu anomali sol yerleşimli kolon
olarak bilinir.
Bazı olgularda da barsak halkalarının ters rotasyonu söz konusudur. Primitif barsak halkası
saat yönünde 90 derece döner. Bu anomalide transvers kolon duodenumun arkasından geçer ve
superior mezenterik arkasında yer alır. Rotasyon anomalilerinin hepsindeki en önemli tehlike,
barsak halkalarının dönmesiyle arteriel dolaşımın bozulmasıdır. Bir diğer olasılık da anormal
peritoneal bantların basıyla intestinal tıkanıklığa yol açmasıdır.
Gastrointestinal Kanal Duplikasyonları
Duplikasyon gastrointestinal kanal boyunca herhangi bir yerde olsa da en sık terminal ileum
bölgesinde görülür. Bu bölgedeki duplikasyonlar küçük bir ileal divertikülden, çok büyük hacimli
kistlere kadar farklı yapılarda olabilir. Barsak duplikasyonları kaynaklandıkları organa sıkıca
yapışık olsalar da duplikasyonun içini döşeyen epitel genellikle farklıdır. Örneğin, bir rektum
duplikasyonunun epiteli mide epiteli yapısındadır.
Gelişim sırasında gastrointestinal kanal geçici bir dönem solid halde kalır; rekanalizasyon ile
lümen yeniden açılır. Rekanalizasyon sırasında, izole boşluklar ana lümenle tam olarak
birleşmediği takdirde duplikasyon oluşur. Benzer şekilde izole boşluklar ana lümenle hiç
birleşmemişse kistler meydana gelir. Bunlar genellikle barsağın mezenterik yüzünde yer alır.
Barsak atrezisi ve stenozu
Atrezi ve stenoz da primitif barsak halkasının herhangi bir yerinde oluşabilir. Atrezide
lümen içinde ince bir mukozal diafram vardır. Bu diaframın lümenin tam olmayan rekanalizasyonu
sonucu oluştuğu sanılmaktadır. Orta barsak bölgesindeki bazı atrezilerin barsak kanlanmasını
bozan vasküler anomaliler sonucu oluştuğu düşünülür. Duodenum stenozun en sık görüldüğü
barsak parçasıdır. Böyle stenozlarda daha çok proksimaldeki barsakta genişleme ve stenozun
altındaki barsaklarda da dikkat çekici bir daralma vardır. Duodenumun proksimali mideden daha
büyük bir boyuta erişebilir. Duodenal stenozu olan yenidoğanlarda genellikle şiddetli safralı kusma
da vardır.
SON BARSAK (METENTERON)
Son barsaktan, transvers kolonun 1/3 ü, inen kolon, sigmoid kolon, rektum ve ana kanalın
üst kısımları gelişir. Son barsağın endodermi aynı zamanda mesane ve üretra mukozasının da
kaynağıdır.
Son barsağın terminal parçası, endodermle döşeli bir boşluk ve yüzey ektodermiyle
doğrudan ilişkide olan kloakaya uzanır. Endodemle ektodermin birbirine dokunduğu bölgede
kloakal membran yer alır. Gelişimin daha sonraki evrelerinde, allantois ve son barsak arasındaki
açıdan ürorektal adı verilen transvers bir şişlik belirir. Bu septum aşağıya doğru büyüyerek,
kloakayı önde primitif ürogenital sinüs ve arkada da anorektal kanal adı verilen iki parçaya
ayrırır. Embriyo 7 haftalık olduğunda, ürorektal septum perinenin oluştuğu noktada kloakal
membrana ulaşır. Kloakal membran daha sonra, arkada anal membran ve önde de ürogenital
membrana bölünür.
Bu arada, anal membran mezenşimal şişliklerle çevrelenmiş haldedir ve 8. haftada anal
çukur veya proktodeum adı verilen ektodermal çöküklüğün en dibinde yer almıştır. 9. haftada anal
membran yırtılır ve rektum dışarı açılır. Anal kanalın üst kısmı endodermal kaynaklıdır ve son
barsak arteri olan inferior mezenterik arter tarafından kanlandırılır. Anal kanalın alt 1/3 kısmı ise
ektodermal kaynaklıdır ve arteriyal kanlanması rektal arterler ve a. Pudenta interna nın dalı olan a.
Rektalis inferior ile sağlanır. Endodermal ve ektodermal parçaların birleşim yeri, anal kolonların
hemen altında yer alan pektinat çizgidir. Bu çizgi civarında, epitel yapısı silindirikten çok katlı
yassı epitele dönüşür.
ANOMALİLER
İmperfore anüs, rektal atrezi
Basit olgularda, anal kanal anal membran hizasında kör olarak sonlanır ve anal kanalın
endodermal ve ektodermal kaynaklı parçaları arasında bir diyafram oluşur. Daha ciddi olgularda
ise, anal çukurun gelişimindeki aksaklığa veya rektumun ampuller parçasındaki atreziye bağlı
olarak rektumun terminal ucu ile deri arasında kalın bir bağ dokusu yer alır. Ürorektal septumun
dorsal yöndeki sapmaları sonucunda, çeşitli rektal ve anal anomaliler ortaya çıkabilir.
Anal stenoz
Anal kanal yerindedir ancak anal kanal dardır. Urorektal septumun deviasyonu sonucu
oluşur.
Rektal fistüller
Rektal fistüller imperfore anüsle birlikte görülür ve rektumla vagen, mesane veya üretra
arasında oluşur. Sıklıkla böyle bir fistülün perineye de açıldığı görülür.
AĞIZ BOŞLUĞUNUN HİSTOLOJİSİ
Ağız boşluğu dış yüzü kıllı deri ile kaplı yağ bezleri ve ekrin ter bezlerini içeren dudaklar ile
çevrelenir. Kıllı dış deri ile nemli-sulu iç bölge arasındaki geçiş zonu pembe renginden dolayı
vermilion olarak adlandırılır. Burada epitel keratinizasyon göstermeyen çok katlı yassı tiptedir
Dudakların iç yüzü çok katlı yassı non-keratinize epitel ile döşelidir. Papilla sayısı azdır. Küçük
tükrük bezleri vardır ve bu bezler ürettikleri tükrüâü küçük boşaltım kanalları üe yüzeye bırakırlar.
Yiyeceklerin çiğnenmesi, ıslatılması ve yumuşatılması ağız boşluğunda tükrük bezlerinin ve
dişlerin hareketleri ile sağlanır. Ağız boşluğu vestibül ve esas ağız boşluğu olmak üzere 2 bölüm
içerir Vestibül dişlere'kadar uzanan dudaklar ve yanakların iç bölümüdür. Esas ağız boşluğu ise
işlerin gerisinde yumuşak ve sert damaklardan oluşan bir tavana ve dilin uzandığı taban kısmını
çerir. Ağızm tabanı ince bir çok katlı yassı epitel ile döşelidir ve bu örtü dilin ventral yüzeyi ile
evam eder. Bu bölge birçok küçük tükrük bezi içerir (küçük subiingual bezler). Daha büyük
tükrük bezleri dilin venîral yüzeyinin orta hattınm her iki kenarında yerleşiktir. Ağız boşluğu arka
taraftan orofarinkse açılır. İkisi arasındaki sınır fauces olarak adlandırılır. Histolojik olarak ağız
boşluğu, mukoz membranmın fonksiyonel taleplerine göre 3 bölgeye ayrılır.
1-Çiğneyici mukoza 2-Döşeyici mukoza 3-Özelleşmiş mukoza
Çİğneyici mukoza: Gingiva ve sert damak üzerinde bulunur. Sıkıca alttaki kemiğe tutunur.
Çiğneyici mukoza esnek değildir ya da çok az esner. Çok katlı yassı epitel ve altta bulunan lamina
propriadan oluşur. Lamina propria derinin dermisi gibi gevşek bağ dokusu özelliğinde papiller
tabaka ile daha sıkı bağ dokusu özelliğindeki retiküler tabakaları içerir, Epitel genellikle
keratinizedir. Bazı alanlarda özellikle de gingivada epitel parakeratinize bazende nonkeratinizedir.
Keratinize epitel str.bazaîe. spinosum, granülosum ve corneum olmak üzere 4 tabaka içerir. Bu
tabakalar epidermisin tabakalarına benzer ancak stratum lucidum tabakası bulunmaz. Parakeratinize
epitel, histolojik olarak keratinize epitele benzer ancak str.corneumdaki hücreler farklı olarak
çekirdek içerir. Şöyleki, parakeratinize epitelin yüzey tabakası eozin ile yoğun boyanır ve piknotik
çekirdekler içerirler. Keratinize olmayan • çok katlı yassı epitelde yüzey hücrelerinde çekirdekler
bulunur fakat sitoplazmaları eozin ile koyu olarak boyanmazlar.
Epilel ile lamina propria arasındaki kavşakta çok sayıda parmak biçiminde epitele doğru
uzanan bağ dokusu papillaları bulunur. Papillaların bulunuşu çiğneyici mukozanın kısmen
hareketsiz olmasına yol açar. Epitel-Iamina propria anchoring fîbriller olarak adlandırılan özel
lifler bulunur. Bu lifler bu iki yapıyı birbirine sıkıca bağlar. Papillaların gevşek bağ dokuları içinde
kapillerler, çıplak sinir sonlanmaları bazen de Meissner cisimcikleri bulunur.
Bazı alanlarda sert damakta submukoza tabakası da bulunabilir (diğer bölgelerde mukoza
direkt olarak kemiğe bağlıdır). Yumuşak damağın çevresi boyunca gingiva ile karşılaştığı orta hat
direk: olarak kemiğe bağlanan raphe olarak adlandırılır. Sert damağın ön bölümündeki
submukoza yağ dokusu içerir. Sen damağın arka bölümündeki submukozada ise bezler bulunur.
Sert damağın submukozal bezleri yumuşak damağmki ile devam eder ve benzer olarak mukoz
bezlerdir. Sen damağın submukozası kalın kollajen fibriller içerir. Mukozadan kemiğe doğru
uzanan bantlar damak mukozasının kısmi hareketsizliğinden sorumludurlar. Gingivada çiğneyici
mukozanın bir bölümüdür ve dişler kısmında ayrıntılı olarak anlatılacaktır.
Döşeyici mukoza: Dudaklar, yanaklar, alveolar mukozada, ağızın tabanında, dilin alt yüzünde ve
yumuşak damakta bulunur. Bu mukoza dilin, yanakların ve dudakların kaslarını, kemikleri
(alveolar mukoza) ve glandları örter. Kısmen esneyebilir ve altta uzanan kasların hareketlerini
düzenler Döşeyici mukoza çok katlı yassı nonkeratitûze epitel ve lamina propriadan oluşur. Epitel
bazı alanlarda parakeratinize olabilir. Mamamih. dilin vermilion sınırında epitel keratinizedir.
Nonkeratinize epitel, keratinize epitelden daha kalındır ve 3 tabaka içerir, l-str.basale. 2str.spinosum.
3- str superficiale (yüzeyel tabaka). Döşeyici mukozanın epitel hücreleri glikojenden zengindir ve
epidermisdeki gibi keratinositler, Langerhans hücreleri, melanositler ve Merkel hücrelerini içerir.
Lamina propria, epitel altına doğru parmak şeklinde uzanan bağ dokusu papillalarım içerir.
Çiğneyici mukozadaki gibi bazal lamına, epiteli ve bağ dokusunu birbirinden ayırır. Çıplak sinir
sonlanmalan bazal laminayı geçerek epitele girer ve hücreler arasında sonlanır. Bazı papillalarda
Meissner korpüskülleri bulunur. Döşeyici mukozanın bağ dokusu papillalanı çiğneyici
mukozadakiler gibi çok sayıda ve derin değildir. Hatta gingivadaki çok sayıdaki derin papilla ve
alveolar mukozadaki sığ ve az sayıdaki papilla, kesitlerde bu 2 farklı bölgeyi ayırmaya yarayan
önemli bir kriterdir.
Ağız boşluğunda döşeyici mukoza ile döşeli alanların çoğunda submukoza tabakası bulunur.
Submukoza tabakası dilin alt yüzünde bulunmaz. Dudaklarda ve yanaklarda submukoza, mukozayı
alttaki kasa bağlayan kollajen ve elastik lif bantları içerir. Bu submııkozal tabakanın elastikiyeti
lamına proprianm elastikiyeti ile birlikte mukozanın sarkmasını engeller. Böylelikle, dişler
tarafından çiğnenme sırasında ısırılması engellenir. Submukozada dudakların, dilin ve yanakların
küçük tükruk bezleri bulunur. Yanak bezleri yanak kaslarına doğru uzanırlar ve bazen kasın dış
yüzünde bulunurlar Yanak mukozasında nadiren kıl ile ilgili olmayan izole yağ bezleri de bulunur.
Bu yağ bezleri ağız kenarının tam köşelerinde bulunurlar ve Fordvce noktalar olarak adlandırılan
küçük beyaz noktalar şeklinde görülürler.
Ağız boşluğunun tamamının submukozası geniş kan damarları, lenfatik damarlar ve sinirler
içerir ve bunlar lamına proprianm subepitelyal nörovasküler şebekesini sağlar.
Özelleşmiş mukoza: Dilin sulcus îerminalisinin ön tarafındaki bölümü çok sayıda papilla içerir ve
bu alanlardaki mukoza özelleşmiş mukoza olarak adlandırılır. 3 temel tip papilla vardır. Bunlar
fıliform. fungiform ve circumvallat papillaîardır. 4.tip papilla dil kenarlarına yerleşiktir ve foliat
papilla olarak adlandırılır. Folyat papillalar. erişkin insanlarda çoğu zaman zor tanınmalarına
rağmen birbirleri ile bir seri çukurla ayrılmış düz çizgiler şeklinde izlenirler.
DİL HİSTOLOJİSİ
DiL yapısı bölgelere göre değişen bir mukoz membranla örtülü çizgili kas kitlesidir Mukoz
membran yapısı ;çok katlı yassı keratinize epitef tipindedir. Kas lifleri birbirleri ile kesişen 3
düzlemboyunca, bağ dokusu ile ayrılan demetler halinde seyrederler. Lamina propria'nın bağ dokusu
kas demetlen arasına uzandığı için. mukoz membran kas dokusuna sıkıca yapışmıştır. Dilin alt >ıazü
döşeyici mukoza ile döşelidir ve submukoza içermez. Yüzey özelleşmeleri göstermez ve düz
hatlıdır. Epitel arka yüzden daha incedir ve genellikle nonkeratinizedir. Bazen parakeratinize ve
keratinize olabilir. Dilin üst yüzeyi düzensizdir ve ön bölüme doğru papilla adı verilen çok sayıda
küçük çıkıntılara sahiptir. Dilin dorsal yüzeyinin 1/3 arka bölümü, 2/3 ön bölümünden V şeklinde bir
sınırla ayrılmıştır, buna terminal sulcus adı verilir. Terminal sulcus'un gerisinde, dilin yüzeyi
başlıca iki tip küçük lenfoid topluluklarına sahiptir; lenf nodüllerinin oluşturduğu küçük topluluklar
ve lingual:onsiiler.
Papillalar farklı biçimlerde olan ve farklı işlevleri üstlenen, ağız epiteli ve lamına
propria'nın birlikte yaptığı çıkıntılardır. Dört tipi vardır:
A. Filiform papilla; Bunlar uzun. koni şekillidirler. Ençok ve en küçük papillalardır
Dilin)ütün yüzeyi üzerine yayılmışlardır. Epiteii tad tomurcukları içermez ve çoğunlukla
kısmen ceratinizedir.
B. Fungiform papilla; Dar sapları ve yukarıda düzgün yüzeyli genişlemiş bölümleri
ileiantara benzerler. Bu papillalar üst yüzeylerinde tad tomurcukları içerir ve fıliform
papillalar arasına düzensiz olarak serpiştirilmiştir.
C.
Foliat papilla: Bu papillalar insanda az gelişmiştir Dilin dorsolateral yüzeyinde iki
ya da daha fazla sayıda paralel kabartılar ve oluklar oluştururlar. Seröz bezlerden gelen kanallar bu
olukların tabanlarına açılır.
D. Sirkumvallat papilla: Bunlar oldukça büyük, sirküler papillalardır ve yassılaşmış
yüzeyleri diğer papillaların üzerine doğru uzanır. Sayıları 7-12 arasında olan bu papillalar dilin
posterior kısmındaki terminal sulcus üzerinde dizilmiş olarak yer alırlar. Çok sayıda seröz von
Ebner bezleri salgılarını herbir papillanın çevresini saran derin oluklar içine boşaltır. Bu hendek
biçimindeki düzenlenme, papillanm kenarları boyunca yer alan çok sayıdaki tad tomurcuklan
üzerinde sürekli bir sıvı akımı sağlar. Bu bezler aynı zamanda, tad tomurcukları üzerinde,
fonksiyonlarım engelleyecek nitelikte bir hidrofobik tabakanın oluşmasını önleyen lipaz enzimi
salgılar. Bu salgı akımı aynı zamanda tad tomurcuklarının çevresinden yiyecek partiküllerinin
uzaklaştırılmasında rol oynar, böylece yeni tad stimulusları alınıp işlenebilir. Bu lokal fonksiyonun
yanısıra lingual lipaz midede de etki göstererek alınan trigliseridlerin % 30'unu sindirebilir.
Ağız boşluğunun epiteli boyunca saçılmış başka küçük seröz ve müköz bezler de vardır.
Bunlar da sirkumvallat papilladaki seröz bezler gibi fonksiyon görerek epiglottis, farinks, damak vs
gibi ağız boşluğunun diğer kısımlarındaki tad tomurcuklarını, tad uyarımına karşı yanıt oluşturması
için hazırlar.
TÜKRÜK BEZLERİNİN HİSTOLOJİSİ
Ağız boşluğuna dağılmış küçük bezlere ek olarak üç çift büyük tükrük bezi vardır: parotis.
sııbmandibuiar ve sublingual bezler Bu bezler seröz ve müköz salgı hücrelerinden ve bir kanal
sisteminden oluşur.
Seröz hücreler genellikle piramidal şekillidir ve geniş tabanları ile bazal lamina'ya
otururlar. Dar apika) yüzeylerinde kısa, düzensiz ve lümene bakan mikroviiluslar içerirler. Seröz
hücrelerin küresel biçimde oluşturdukları, ortasında İümen bulunan yapılara asinüs (alveolus) adı
verilir. Bu yapı, sap kısmına bağlanmış bir üzüm tanesine benzetilebilir. Sap kısmı kanal sistemine
karşılık gelir.
Müköz hücreler genellikle kübik ya da prizmatiktir. nükleusları ovaldir ve hücre tabanına doğru
basıktır. Müköz hücreler, genellikle bir iümen çevresinde silindirik olarak dizilerek tübüller
oluştururlar, insanda submandibuiar bezde seröz ve müköz hücreler karakteristik bir biçimde
dizilim gösterirler. Müköz hücreler tübülleri oluştururken, bunların son kısımları seröz hücreler
tarafından örtülür ve seröz yanmaylan oluştururlar (Giannuzi yarımayı). Tükrük bezlerinin bez ve
kanal epitellerinin bazal laminasında miyoepitelyal hücreler bulunur. Seröz asinüsleri saran
miyoepitelyal hücreler oldukça dallanmış hücrelerdir ve sepet hücreleri olarak adlandırılırlar. Buna
karşın, müköz libüller ve duktus interkalaris'te bulunanlar iğsi şekildedir ve kanalın uzunluğuna
paralel olarak jzanırlar,
Kanal sisteminde salgı yapan son kısımlar, kübik epitel hücreleriyle döşeli olan duktus interkalaris'
e açılır. Bu kanalların birkaç tanesi birleşerek intralobüler duktus (çizgili kanal)' u luşturur. Bu
kanalın çizgili görünmesinin nedeni bazal membranlarının kıvrıntılı bir yapıda olması ve bu
kıvrıntıların arasında mitokondrilerin yer almasıdır. Her lobülün çizgili kanalları birleşir ve bülleri
ayıran bağ dokusu septumları içindeki interlobüler duktus' a açılırlar. Her büyük tükrük bezinin
ana kanalı, sonunda ağız boşluğuna açılır ve keratinleşmemiş çok katlı yassı epİtelle örtülüdür.
Parotis bezleri: Dallanmış asiner (alveolar) bezlerdir. Salgı yapan kısımları seröz hücrelerden
oluşmuştur. Bu hücrelerin salgı granülleri polisakkaritierin varlığını gösteren PAS (-) reaksiyon
verir. Salgı granülleri proteinlerden zengindir ve yüksek amilaz aktivitesine sahiptir. Bağ dokusu
kapsülü ok sayıda plazma hücresi ve lenfosit içerir. Plazma hücreleri IgA salgılar, IgA seröz
hücreler, duktus nterkalaris ve çizgili kanal hücreerinden sentezlenen sekretuvar komponentle
kompleksler yaparak ğız boşluğunda bulunan patojenlere karşı İmmünolojik bir savunma
mekanizması oluşturur. Tükrük salgısının %30-35 ini oluşturur.
Submandibular bezler: Dallanmış tubulo-alveolar bir bezdir. Salgı yapan kısımları hem
seröz em de müköz hücreler içerir. Seröz hücreler ana komponenttir ve karbohidrat içeriğine bağlı
olarak PAS (+) protein salgı granülleri içerirler. Seröz hücreler bezde ve salgıladığı tükrükte
bulunan zayıf amilolitik aktiviteden sorumludur. Submandibular ve sublingual bezlerde Giannuzi
yanmaylarını oluşturan bu hücreler lizozim enzimi içerir. Bu enzim bakterilerin hücre duvarının
hidrolize edilmesinde görev alır. Tükrük salgısının % 60 ını oluşturur.
Sublingual bezler: Dallanmış tubulo-alveolar bir bezdir. Müköz asinüsler çoğunluktadır ve
sadece seröz hücreden oluşmuş hiçbir asinüs içermezler. Seröz hücreler sadece müköz asinüslerin
yarımaylarında yer alırlar. Tükrük salgısının % 5 ini oluşturur.
Tükrük içeriği:
Ig A ----- İmmünolojik savunma
Amilaz------------Sindirim
Tiyosiyonat iyonları--------------Bakteri yok edici etkisi var
Laktoferrin--------------Bakteri metabolizması için gerekli demiri bağlar
Kallikrein--------------Bağ dokuya geçer oradan kan damarlarına geçer kininojeni
bradikinine dönüştürür ve bölgeye kan akışını artırır.
Tükrük bezlerinden günde yaklaşık 700-1100ml salgı oluşturulur.
Asinüslerden ilk oluşturulan tükrük primer tükrüktür. Çizgili kenarlı duktuslarda tükrükten
dışarıya Na ve Cl çıkar içeriye potasyum ve bikarbonat alınır ve sekonder tükrük oluşturulur.
Sempatik ve parasempatik sinirlerle innerve olur.
DİŞLER VE DİŞLERİ DESTEKLEYEN YAPILAR
İnsanda her çenede 10 adet geçici diş vardır. Bunlar: ön kesici, yan kesici, köpek ve her iki
yanda iki molar diş' tir. Bu dişler 16 yaşma kadar kalıcı dişler ile yer değiştirir. Bunlar: Her iki
tarafda ön kesici, yan kesici, köpek, iki premolar ve 3 molar diş olmak üzere. Premolar ve molar
dişler bir kökten daha fazla köke sahiptir. Kesici ve köpek dişlerinin şekli ve kökleri değişiktir.
Fakat tüm dişler aynı dokulara sahiptir.
Dişin merkezi kısmı dental pulpa olarak adlandırılan ve yumuşak dokuları içeren bir pulpa
boşluğuna sahiptir. Pulpa boşluğu, kökteki apikal foramen ile dişin dışa açıldığı yer hariç dentin
olarak adlandırılan kısmen kalın mineralize doku ile kuşatılmıştır.
Kan damadan ve sinirler foramen apikale' den pulpa boşluğuna girer ve çıkarlar. Dişin ağız
boşluğuna uzanan kısmı yani taç kısmı enamel ile kaplıdır. Çeneye gömülü olan diş kısmı yani kök
ise cementum ile kaplıdır. Klinik taç kısmı, dişin ağız boşluğunda görülen kısmıdır.
Diş çevresindeki kemiğe periodontal ligament (membran) olarak adlandırılan kollajen
fibriller ile bağlanır. Kemikte dişin yerleştiği boşluk alveol olarak adlandırılır. Ve bu kemik
alveolar kemik olarak adlandırılır. Dişin taç ve kök kısmı, dişin boyun (cervîx) kısmında
karşılaşırlar ve bu bölümde oral mukoza epiteli bir dentinogingival kavşak oluşturmak üzere
temas ederler. Dişe temas eden mukoz membran aynı zamanda alveolar kemik kristasına sıkıca
temas eder, bu da gingivaya sıkıca tutunur.
Diş dokularının histolojik Özellikleri: Dişin büyük bir bölümü mineralize olduğundan
dolayı diş kesitleri, kemik preperatlan hazırlama yöntemleri olan dekalsifıkasyon ve bileme
yöntemleri ile hazırlanır.
ENAMEL
Hücre içermeyen ekstraselüler bir dokudur. Erişkin bir dişin yaklaşık % 96' sı mineraldir
terprizmank madde ile birbirlerine bağlanmış çubuk ve prizmalardan oluşur. Çubuklar, ıtinoenanıei
bileşimden enamel yüzeyine kadarki kalınlık boyunca uzanır. Aynı zamanda uzunlamasına aiman
bir kesitte, enamei çubukları yönünde dik açılarla keskin uzanan çizgiler izlenir. Retzius çizgileri
alarak adlandırılan bu yapılar enamel oluşumunun artışını ifade ederler.
Enamel. enamel organ hücrelerinin eksirasellüier üretimidir. Çıkan dişin enameli hücre
içermese de statik bir doku değildir. Enamel. tükrük bezlerinin tükrüklerinin etkisi altındadır.
Tükruk olmazsa çürür.
Enamel Oluşumu (Amelogenezis): Enamel, diğer enamel organ hücreleri ile yakın olarak işbirliği
yapan ameloblast larca üretilir. Amelogenesiste 2 önemli evre vardır

matriks üretimi (salgı evresi)

olgunlaşma evresi
Dişin mineralize dokularının şekillenmesinde önce dentin oluşur. Daha sonra kısmen
mineralize enamel matriksi oluşan dentinin yüzeyinde direkt olarak depolanır. Bu kısmen
mineralize organik matriksi hücreler sekretuvar ameloblast lar olarak adlandırılır. Sekretuvar
ameloblastlar gelecekteki enamel kalınlığına ulaşıncaya kadar enamel matriksini üretmeye devam
eder. Kısmen mineralize enamel matriksin olgunlaşması, olgunlaşan enamel içine kalsiyum ve
fosfat akışı devam edene kadar organik materyelin uzaklaştırılması ile ilgilidir. Enamei oluşumunun
2. Evresi ile iîgili hücreler maturasyon ameloblastlar ı olarak adlandırılır. Bu hücreler, olgunlaşan
enamelin içine ve dışına madde hareketlerinin sağlamakla fonksiyon görürler. Maturasyon
ameloblastlan salyıameloblasîlannın bir reorganizasyonu ile oluşurlar., Kalsiyum olgunlaşan siklusa
girer ve maturasyon ameloblastlan morfolojik olarak siklik değişiklikler geçirirler.
Sekretuvar ameloblastlar, dar prizmatik hücrelerdir. Direkt olarak gelişen enamele komşudur
Hücrenin apikal kutbunda gelişen enamel ile çevrelenmiş Tomes lifleri vardır. Olgun enamelde
enamel çizgisinin yönü, sekretuvar ameloblast tarafından önceden alman yolun bir kaydıdır.
Bazal kutuplarda enamel organ hücreleri tabakasına komşu olan sekretuvar ameloblastlann
oluşturduğu tabaka stratum intermedium olarak bilinir. Bu hücrelerin plazma membranlan alkalin
fosfataz pozitifidir. Bu enzim kalsirlkasyonda akîifdir. Stellat enamel organ hücreleri
sır.intermedium dışındadır ve komşu kan damarlarından bazai iamina üe ayrılmıştır
Ameloblast maturasyonunu gösteren histolojik belirti çizgili veya tırtıklı kenarın
bulunmasıdır Çizgili kenarlı maturasyon ameloblastlan spesifik sîklusun % 70'ini oluşturur. % 30'u
ise düz soniananlardır. Maturasyon amelo b [astlarına komşu hücreler yıldız biçimlidir ve papiller
hücreler olarak da adlandırılırlar. Maturasyon ameloblastlarının ve komşu papiller hücrelerin esas
özelliği çok sayıda mitokondriden zengin olmalarıdır. Bu da bu hücrelerin enerji gereksinimlerinin
çok olduğunu gösterir. Maturasyon amelobtastları transport epiteli olarak fonksiyon görürler.
Gelişen enamel matriksi 3 önemli protein içerir. Bunlar; amelogenin. tuft protein ve
enamelin dir. Olgun enamel, enamelin ve tuft proteinlerini içerir. Tuft protein, dentınoenamei
kavşak yakınında bulunur. Enamel tuftslarında bulunur ve enamel tuftlarının hipomineralize
olmalarından sorumludur. Olgun enamele göre daha yüksek oranda organik materyel içerir. Geiişen
enamelin olgunlaşması, enamelin mineralizasyonunun devam etmesi ile sonuçlanır ve enamel
vücudun en sert maddesi haline gelir. Enamelin en ayırıcı özelliği, hidroksiapatit kristallerinin geniş
ebatlı olmasıdır.
Vücudun diğer mineralize dokularından hidroksiapatit kristallerinden oldukça büyüktürler.
Biyolojik
hidroksiapatitlerin
bileşenleri
CalO
(PO4)6
(OH)2
teorik
formülüne
göre
sitokiyometrik değildir Örneğin hidroksiapatit, bazıları diş oluşumu bazıları da diş çıktıktan sonra
kristale bağlanan çok sayıda eser elemente sahiptir. Bu nedenle diş macunlan veya florid
sıvılarına fluorid eklenir. Fluorid enamelin direncini artırır.
DENTİN
Dişin büyük bölümünü dentin oluşturur. Taç kısmında enamelin altında, kökte ise
cementumun ' altında bulunur, pulpa boşluğunun kalın mineralize duvarını oluşturur. Dentinin
yaklaşık % 70'ini hidroksiapatit minerali ve % 30'unu ise organik materyel oluşturur. Organik
materyelin yaklaşık % 90!nını kollajen, geri kalanını fosfoproteinler ye glikozaminoglikanlar
oluşturur. Dentindeki hücreler odondoblast lardır. Bu hücreler prizmatikdir ve odondoblastik
uzantı adı verilen sitoplazmik uzantıları vardır. Hücre gövdeleri dentin yüzeyine yerleşiktir,
uzantıları dentin içine doğru uzanırlar Odontoblastik uzantıyı içeren boşluk dentinal tübül olarak
bilinir ve tübüller tüm dentin kalınlığı boyunca uzanır.
Bir dişin demineralize parafın kesitlerinde dentin matriksi eozin ile boyanır. Uzamış dentinal
tübüller kabaca birbirlerine paraleldir. Kesit yönüne göre uzun, oval veya sirküler olarak izlenirler.
Odontoblastlar, protein sentezleyen hücrelere benzer özellikler gösterir. Kollajen sentezleyen
hücrelerdir. Bol granüler endoplazmik retikulum, iyi gelişmiş Golgi aygıtı, salgı granülleri.
mitokondriler, mikrofıbriller ve sitoplazmik fılamentler içerirler. Sitoplazmalarında abaküs
cisimleri olarak adlandırılan Golgi vezikülleri bulunur. Bunlar daha da yoğunlaşırlar salgı granülu
halinegelirler. Odontoblastik uzantı, gövdeden çıktığı yerde kalındır, giderek incelir. Odontoblast
hücre gövdesinin apikal kutbunda bağlantı kompleksleri komşu odontoblastiarı birbirine
bağlayarak predentini lateral hücrelerarası boşluktan ayıran bir mikrokompartıman oluşturur.
Bağlantı kompleksleri, dentinin oluşum evrelerinin başlarında küçük kollajen fibril bantlarının
(von Korff fibrilleri) ve sinirlerin geçişine izin verir.
Dentin Oluşumu (Dentinogenezis): Dentin, dişin ilk olarak mineralize olan bölümüdür l
Odomoblastlarca oluşturulur ve dentinin en dışının (manto) oluşumu sırasında ve von Korff
fıbrillerini üreten subodontoblastik hücreler tarafından oluşturulur. Odontoblastlar, dental papillanın
periferindeki. hücrelerden farklanırlar. Öncül hücreler mezenşimal hücrelere özgü özellikler taşır.
Sitoplazmaları azdır Odontoblastlara farklanmaları sırasında, sitoplazmik hacim ve kollajen-üreten
hücrelere özgü organel sayısı artar; Hücreler, dental papillamn periferindeki tabelayı oluştururlar ve
üst kutuplarında predentin olarak adlandırılan dentinin organik matriksini salgılarlar. Predentin
kalınlığı anarken, odontoblastlar hareket ederler ve merkezi olarak yerleşirler. Mineralizasyon
dalgası, geri çekilen odontoblastları takip eder. Bu mineralize ürün dentin dir. Hücreler merkezi
olarak hareket ederlerken, odontoblastik uzantı oldukça uzar ve maksimum uzunluğu mineralize
dentin tarafından çevrelenir. Yeni oluşan dentin, dentinal tübül duvarı mineralize dentinin kenarını
sarar. Zamanla hemen dentinal tübülle çevrelenen dentin, çok fazla mineralize olur. Bu çok
mineralize olmuş dentin tabakası peritübüler dentin olarak adlandırılır. Geri kalan denîin ise
intertübüler dentin olarak adlandırılır.
Dentin kesitlerinde von Ebner' incremental çizgileri olarak adlandırılan çizgiler görülür.
Bu çizgiler, dentin oluşumu sırasındaki hücresel aktiviteyi gösterir. Owen çizgileri olarak
adlandırılan bazı çizgiler daha belirgindir. Doğum sırasında şekillenen Owen çizgileri neonatal
çizgi olarak da isimlendirilir. Bu çizgiler ağaçlardaki büyüme çizgilerine benzerler. Bazı
durumlarda kurşun gibi bazı maddelerin dişe bağlanıp bağlanmadıklarının teşhisinde kullanılır.
Bu çizgilerin araştırılması analitik skanning elektron mikroskopdaki gelişmeler sayesinde adli
tıpta kullanılmaktadır.
DENTAL PULPA
Dental pulpa, dişin şekline benzer. Dentin oluşumu devam ederken ebatı giderek düşer.
Erişkin dişte, pulpa kavitesi ve dental pulpanın ebatı en düşük ebattadır. Pulpal boynuz olarak
adlandırılan tacın içine doğru genişlemeleri ise daha belirgindir. Pulpal boynuzlarda çok sayıda
sinir fibrili bulunur.
Histolojik olarak dental pulpa. odondoblastları, fibroblastları, makrofajları, mast
hücrelerini ve kandan göç eden hücreleri içerir. İltahapsız pulpada ençok fıbroblastlar bulunur.
Dental pulpanın ekstraselüler bileşenleri olarak, küçük demetler halinde düzenlenmiş kollajen
fibriller ve genellikle sülfatlıglikozaminoglikanlardan içeren oldukca fazla amorf temel maddeyi
içerir.
Pulpa boşluğu, apikal boşluktan geçerek bir bant halinde giren ve çıkan kan damarlarını ve
sinirleri içerir. Nörovasküler demet, odontoblastların altında nöral ve vasküler şebekenin
şekillendiği dişin taç kısmına doğru ilerler. Sinir fıbriileri. odontoblastların hücre gövdesine
bazıları ise odontoblastik uzantı ile temas ederler, dentinal tübüller içinde biraz yol alırlar. Diş
özellikle sinir fibrillerinin bulunduğu dentinoenamel kavşak da duyarlı olduğundan, diş
duyarlılığını açıklamak için öne sürülen modelde odontoblastların bir reseptör olarak rol aldığı
ve dentinal tubüldeki sıvının diş ağrısında bir faktör olduğu ileri sürülmektedir Halbuki dentin
içindeki sinir fibrilleri. Ağrıya yol açar ve hücre gövdeleri trigeminal gangliondadır ve dental
puJpadaki diğer sinir fîbrilleri otonomik sinir sistemine dahildir. Bunların hücre gövdeleri
superior servikal gangliondadır ve vasküler yanıtlarda fonksiyon görürler. Damar ağından
ayrılan, fenestratalı ve bazal lamına ile çevrili kapillerler odondoblastların oluşturduğu tabakaya
girerler.
CEMENTUM
Diş köklerini örten mineralize bir dokudur, Enamelin sonlandığı dişin serviks bölgesinde
başlar. Çoğu durumda kısa bir bölümde sementum, enamelin kenarının üstüne katlanır. Daha az
rastlanan bir durumda enamel ve sementum gerçekten karşılaşmazlar. Dar bir dentin bölgesi
sementoenamel kavşak da açıkta kalır. Dişin diğer ucunda sementum sıklıkla genellikle kısa bir
bölgede (değişebilmekle birlikte) apikal kanal içine doğru dentinal yüzeyde uzanır. Sementum
birçok açıdan kemiğe benzer. % 45-50' si mineraldir, ve bu oran kemiğe yakındır. Organik madde
ve su içeriği % 50-55 dir.. Kemikte olduğu gibi temel organik bileşenini kollajendir. Diğer önemli
bileşen de proteoglikanlardır.Vücudun diğer mineralize dokularında olduğu gibi eser elementleri
içeren hidroksiapatit mineral formundadır.
Bazı bölgelerde sementum lakünalar içinde sementositleri içerir. Bu sementum, hücresel
sementum olarak adlandırılır. Kemikten farklı olarak kanaliküller birbirleri ile bağlantı kurmazlar
Diğer bölgelerde sementum hücre içermez ve hücresiz sementum olarak adlandırılır. Kemik ve
sementum arasındaki en büyük farklılık sementumun damarsız olmasıdır. Normal şartlar altında,
fizyolojik hareket ve dişin sürüklenmesi sırasında komşu alveolar kemik rezorbe olurken sementum
olmaz. Geçici dişlerin dökülmesi sırasında sementum dentin boyunca osteoklastlara benzer
hücrelerce rezorbe edilir.
Sementumun esas fonksiyonu, periodontal ligamentin kollajen fıbrillerin tutunmasını
sağlamaktadır. Peridontal ligamentten sementum içine uzanan bu kollajen fıbrillere Sharpey
fibrilleri adı verilir ve kemikteki Sharpey fibrillerine benzer bir düzenlenme gösterirler.
Oldukça az görülen bir kalıtsal hastalık olan hipofosfatazi de ön geçici dişlerin erken
dökülmesi söz konusudur ve dökülen dişlerde sementum bulunmaz.
PERİODONTAL LİGAMENT
Periodontal ligament, dişi çevredeki kemiğe bağlayan sıkı bağ dokusu yapısıdır. Periodontaİ
membran olarak da adlandırılır. Bu terimler yapısını ve fonksiyonunu tam olarak ifade etmez
Periodontal ligament temas, desteklik, kemik remodellenmesi, komşu yapıların beslenmesi, derin
duyu ve diş çıkması gibi işlevlere sahiptir. En önemli işlevleri temas ve destekliktir.
Periodontal ligament hem sıkı hem de gevşek bağ dokusu alanlarını içerir. Sıkı bağ dokusu
alanlarda kollajen fıbriller ve bunlar arasında fıbroblastları içerir. Fibroblastlar artlarında kollajen
fibrillerin izini bırakarak ileriye geriye hareket ederler. Periodontal fıbroblastlar aynı zamanda
sitoplazmik lizozomlarm hidrolitik enzimleri ile sindirilen hücre içine alınmış kollajen fıbriller de
içerirler. Bu gözlemler fîbroblastların sadece kollajen sentezi yapmadıkları aynı zamanda kollajen
fibrilleri rezorbe ettiklerini de gösterir ve böylelikle diş hareketi için gerekli talebi sürekli olarak
düzenlerler.
Gevşek bağ dokusu alanları hücreler ve ince kollajen fîbrillere ek olarak kan damarlarını ve
sinir sonlanmalarını içerirler. Periodontal ligament yapısında oksitalan fibriller de bulunur. Bu lifler
ince yapı olarak gelişen elastik liflere benzerler ve glikoprotein yapısında mikrofibriller içerirler.
Spesifik elastik lif boyaları ile boyanırlar. Bu lifler bir uçları ile kemiğe ya da cementum'a
tutunurlar. Olasılıkla diğer uçları ile de kemiğe ve cementum'a tutunurlar. Bazıları ise kan
damarlarına tutunurlar.
Cementum yakınında periodontal ligament epitelyal kök kılıfının artıklarını içerir. Bu epitel
anıkları Malassez epitelyal rest'ler olarak adlandırılır.
ALVEOLAR UZANTI
Alveolar uzantı dişin kökleri için soketleri ya da alveolleri içerir. İnce bir kompakt kemik
tabakası (alveolar bone proper), alveollerin duvarını oluşturur. Bu kemik, periodontal ligamentin
esas fıbrillerinin tutunduğu kemiktir. Alveolar uzantının geri kalan parçaları destekleyici kemik
olarak adlandırılır. Alveolar uzantının kortikal plaklarını içerir. Kortikal parçaların herbiri hem
kompakt kemik hem de süngerimsi kemiği içerir. Kortikal plak, alveolün lingual ve labial
yüzlerinde esas alveolar kemiğin (alveolar bone proper) çıkıntısı ile kaynaşır. Esas alveolar kemik,
temel olarak lameller kemiktir fakat kemik yüzeyi özellikle yeni kemik şekillenen yerlerde ve
periodontal ligamentîn kollajen fibrillerinin temas ettiği alanlarda lamelsiz bundle kemik alanları da
içerir. Esas alveolar kemik yüzeyi tipik olarak, kemik depo ve rezorbziyon yüzeylerini gösterir. Bu
özellikle bir dişin gelişimindeki hareket olduğunda belirgindir. Hareketli dişin yolundaki kemik
rezorbsiyonunun belirteci olan çok sayıda çentikli alanlar gösterir. Halbuki hareketli dişin
gerisindeki kemik, kemik yapımının belirteci olan düz tabakaları gösterir.Alveoler bone proper
yüzeyi tipik olarak kemik depo kemik rezorbsiyon yüzeylerini gösterir. Özellikle alveolar kristada
alveolar kemik kaybı periodontal hastalık ile beraberdir. Aynı zamanda bir diş karşısındaki diş ile
fonksiyonel bir kapanma yapmıyorsa, destek kemiğini yitirme eğilimi gösterir.
DİŞ ETİ (GİNGİVA)
Diş eti gum olarak da isimlendirilen oral mukoz membran parçasıdır. Dişten biraz daha ileriye
doğru uzanır ve hem dişlere hem de altta uzanan dokuya sıkıca tutunur. Yiyeceklerin ısırma ve
çiğnenmesi sırasında önemli bir mekanik kuvvet ile karşı karşıya kalır ve yapısı böylesi kuvvetlere
direnç gösteren özellikleri yansıtır. Gingiva, çok katlı yassı epitel ile döşelidir. Keratinize ve
nonkeratinize olabilmelerine rağmen genellikle üst kısmı keratinizedir. Epitel ve alttaki bağ
dokusu arasındaki birleşim, çok sayıda bağ dokusu papillasımn epitel altına doğru sokulmasından
dolayı düzensizdir. Buna zıt olarak, epitel ile çiğneme olmayan alanlardaki örtücü mukoza daha az
papilîa içerir. Dişe yapışık olan epitel parçası ataçman veya birleşim epiteli olarak adlandırılır.
Epitel aynı zamanda gingival sulcus olarak adlandırılan farklı derinliklerdeki sığ çukurlara
sahiptir. Bu epitel servikular epitel olarak adlandırılır. Daha sonra epitel v şeklinde dönüş yapar
ve gingivayı döşeyen mukozaya kadar ilerler. Gingival sulcusun tabanından gingivanm yüzeyine
kadar honzontal olarak çizilen çizgi serbest gingivanm sınırını belirler.
Dişle temas etmek için epitel hücreleri diş yüzeyinde yapıştırıcı olarak fonksiyon gören bazal
laminaya benzer bir materyel sentez ederler Hücreler bazal lamina materyeline hemidesmozomlarla
tutunur. Bazal lamina ve hemidesmozomlara birlikte epitelyal ataçman adı verilir Ataçman epiteli
örter. Pasif diş çıkaran yaşlı bireylerde ve ağız boşluğuna uzanan diş köklerine yol açan diş eti
çekilmelerinde cementuma temas ederler.
Periodontium terimi dişin çeneye teması ile ilgili şu dokular için kullanılır: dişe bakan gingiva
kısmı, cementum. periodontal ligament ve alveolar kemiktir.
SİNDİRİM KANALI HİSTOLOJİSİ
Sindirim kanalı yaklaşık olarak 9m kadardır. Morfolojik özelliklerine göre birkaç bölgeye
ayrılır. Özofagus,mide, ince barsaklar (duodenum, jejunum, ileum) ve kalın barsaklar (kolon,
çekum, rektum, anal kanal ve appendiks).
Sindirim kanalı; mukoza, submukoza, muskularis eksterna ve seroza yada adventisya
tabakalarından oluşmuştur. Bu tabakalar parasempatik ve sempatik sinirlerle innerve edilmiştir.
Genellikle sindirim kanalı boyunca tabaka yapısı aynıdır fakat bölgesel olarak bir takım
farklılıklar vardır.
Mukoza: Sindirim kanalının lümeni bir epitel ile sınırlanmıştır ve epitelin altında gevşek bağ
dokusu yapısında lamina propria tabakası bulunur. Lamina propria bol kan damarı, lenf
damarları bazen de lenfatik nodüller içermektedir. Bu bağ dokusu dışardan muskularis mukoza
adı verilen içte sirküler dışta longitudinal düz kasdan oluşan bir tabaka ile kuşatılmıştır. Epitel,
lamina propria ve muskularis mukoza birlikte mukoza tabakasını oluşturur.
Submukoza: Mukoza; yoğun, düzensiz fibroelastik bağ dokusu şeklinde olan submukoza ile
sınırlanmıştır. Bu tabaka özofagus ve duodenum dışında bez yapısı içermez. Bol kan ve lenf
damarı içeren submukoza tabakası Meissner in submukozal pleksusu olarak bilinen enterik
nervöz sistemi de içerir. Bu pleksus, postganglionik parasempatik sinir hücre gövdelerini de
içerir. Mukozanın motilitesini ve bezlerin salgı aktivitesini kontrol eder.
Muskularis eksterna: İçte sirküler dışta longitudinal düz kas tabakalarından oluşmuştur.
Genellikle iç tarafı sirküler ve dış tarafı longitudinal kas tabakası şeklinde düzenlenmiştir.
Enterik sinir sisteminin ikinci bir bileşeni Auerbach myenterik pleksus iki kas tabakası
arasına yerleşmiştir. Auerbach pleksus postganglionik parasempatik sinir hücre gövdelerini de
bulundurur.
Muskularis mukoza ve muskularis eksternanın sirküler ve longitudinal kas tabakalarının
üç boyutlu yapısı helezon şeklinde düzenlendiklerini göstermiştir. İç sirküler tabaka daha sıkı
bir heliks yapısı gösterirken dış tabaka daha gevşek düzenlenmiştir.
Seroza ya da adventisya: Muskularis eksterna ince bir bağ dokusu ile kuşatılmıştır. Eğer
sindirim kanalının bölgesi intraperitoneal bir yerleşim gösteriyorsa organı çevreleyen bağ
dokusu seroza olarak adlandırılır. Eğer organ retroperitoneal ise organ adventisya adı verilen
bir tabaka ile sınırlıdır. Adventisya tabakası çevre bağ dokusu ile devamlılık gösterir.
FARİNKS
Ağız boşluğu ile solunum ve sindirim sistemleri arasında bir geçiş alanıdır. Nazal bölge ile
solunum ve sindirim sistemleri arasında bir geçit oluşturur. Farinks, aşınmaya uğramayan
solunumla ilgili bölgelerin dışında çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Bu solunum alanları silyalı,
yalancı çok katlı, goblet hücreli prizmatik epitelle örtülüdür. Farinks tonsil de içerir. Farinks
mukozası aynı zamanda yoğun bağ dokusu tabakası içinde çok sayıda küçük müköz bezler de
içerir. Farinksin longitudinal ve kasılabilen kasları bu tabakanın dış tarafında yerleşmiştir.
ÖZOFAGUS
Özofagus yaklaşık 25cm uzunluğunda müsküler bir tüpdür. Özofagusun mukozası, epitel,
lamina propria ve muskularis mukozadan oluşmuştur. Özofagusun lümeni, 0,5mm kalınlığında çok
katlı yassı non keratinize epitel ile kaplıdır. Genellikle kollaps durumundadır, yalnızca yutkunma
sırasında açılır. Epitel içerisine dağılmış olarak antijen sunan hücreler Langerhans hücreleri
vardır.
Lamina propria tabakası, çok gelişmemiştir; özofagal kardiak bezleri bulundurur. Bu
bezler özofagusun farinks ve mideye bağlantı bölgelerinde yerleşmiştir. Özofagal kardiak bezler
özofagusu sınırlayan bir örtü şeklinde mukus üretirler.
Muskularis mukoza, düz kas fibrillerinin longitudinal düzenlenmiş bir tabakasından
oluşmuştur. Mide bölgesinde daha kalın olmuştur.
Submukoza: Fibroelastik yoğun bağ dokusundan oluşmuştur ve özofagus bezleri
bulundurur. Sindirim kanalında yalnızca özofagus ve duodenumun submukoza tabakası bez
bulundurur. Bu bezler tubuloalveolar bezlerdir ve 2 grup hücre içerir. Müköz ve seröz hücreler.
Müköz hücreler, yassı, bazal yerleşimli nükleusa sahiptir. Mukus dolu salgı granülleri
apikal yüzeyde toplanmıştır. Seröz hücreler;yuvarlak, merkezi yerleşimli nükleusa sahiptir. Bu
hücrelerin salgı granülleri pepsinojen proenzimleri ve lizozim antibakteriyal agent içerir. Bu bezler
salgılarını duktusları aracılığı ile özofagus lümenine verirler.
Submukozal pleksus, submukoza tabakası içerisine yerleşmiştir.
Muskularis eksterna; tabakası iki kas tabakasından oluşmuştur. İçte sirküler ve dışta
longitudinal kas tabakasından. Özofagusun 1/3 üst kısmının muskularis eksterna tabakası yalnızca
çizgili kasdan, orta kısmı hem çizgili hem düz kasdan, son kısmı ise yalnızca düz kasdan
oluşmuştur. Auerbach pleksus sirküler ve longitudinal kas tabakaları arasına yerleşmiştir.
Özofagus diyafragmaya kadar adventisya, daha sonraki kısımlarında seroza ile kuşatılmıştır.
Özofagus, anatomik bir sfinktere sahip değildir fakat fizyolojik 2 sfinkteri vardır.
Faringoözofagal sfinkter ve gastroözofagal sfinkterdir. Özofagusdan farinkse, mideden özofagusa
geri kaçışı engeller.
MİDE
Sindirim kanalının en geniş bölgesidir, yaklaşık olarak 1500ml hacme sahiptir. Mideye
ulaşan yiyecekler, midenin çeşitli salgıları ile karıştırılarak chyme adı verilen viskoz bir maddeye
dönüştürülür.
Anatomik olarak mide 4 bölgeye ayrılır.
Cardia;gastroözofagal bölgede 2-3cm genişliğinde dar bir alandır.
Fundus; özofagusun sol bölgesidir ve genellikle gaz ile doludur.
Corpus;midenin en geniş kısmıdır, chyme oluşumundan sorumludur.
Pilor; huni biçimindedir. Kalın pilorik sfinkterin bulunduğu daraltılmış bölge duodenuma
chymin aralıklı geçişini kontrol eder.
Histolojik olarak fundus ve korpus bölgesi aynıdır. Bütün gastrik bölge rugae denilen
mukoza ve submukozanın longitudinal katlantılarını gösterir. Rugae mide yiyecek ve mide sıvısı ile
dolu olduğunda midenin genişlemesine izin verir. Mukozaya invagine olan midenin epitelyal sınırı
gastrik pitleri oluşturur ve kardiak bölgede en sığ, pilor bölgesinde en derin şekilde görülür. Gastrik
pitler mide yüzey alanının artmasını sağlar.
Mukoza
Midenin her bölgesi için karakteristik olan dallanmış tubuler bezler gastrik çukurcuklara açılır.
Lamina propria gevşek bağ dokusundan oluşmuştur. İçinde düz kas hücreleri ve lenfoid hücreler
serpilmiş olarak bulunur. Lamina propria altında muskularis mukoza tabakası bulunur.
Midenin iç yüzeyi küçük büyütme ile incelendiği zaman gastrik pitler çok sayıda küçük ovoid
delikler şeklinde görülürler. Yüzeyi ve gastrik çukurcukları örten epitel basit tek katlı prizmatik
epiteldir. Hücrelerin hemen hepsi mukus salgılar. Salgılanan mukus midede kalın bir tabaka
oluşturarak hücreleri mide tarafından salgılanan aside karşı korurlar.
Son araştırmalar, yüzey ve çukurcuk hücrelerinin çevresindeki tight junctionların aside karşı bariyer
oluşturduğunu göstermiştir. Stres ve aspirin gibi gastrik irritasyona sebep olan maddeler epitel
tabakayı bozabilir ve ülserasyona sebep olur.
Kardiak bölge
Lamina propriası, basit ya da dallanmış tübüler kardiyak bezler içerirler. Bu bezlerin son kısımları
genellikle kıvrımlıdır ve geniş bir lümene sahiptir. Salgı yapan hücrelerin çoğu mukus ve lizozim
salgılar, ancak HCI salgılayan birkaç parietal hücre bulunabilir. Bu bezler yapı olarak, özofagusun
son parçasındaki kardiyak bezlere benzerler.
Fundus ve Korpus
Bu bölümlerin lamina propriası dallanmış tubuler gastrik (fundik) bezlerle doludur. Bunların 3-7 si
birlikte bir gastrik çukurcuğa açılır. Gastrik bezlerdeki epitelyal hücrelerin dağılımı düzenli
değildir. Bezlerin boyun parçasında farklılaşmamış hücreler, parietal hücreler ve müköz boyun
hücreleri, tabanında ise parietal hücreler, asıl (zimojenik) hücreler ve enteroendokrin hücreler
vardır.
Hücre Tipleri
A.
Farklılaşmamış hücreler: Boyun bölgesinde az sayıda bulunur. Kısa silindirik
hücrelerdir. Nukleusları oval ve hücre tabanına yakındır. Sitoplazmalarında
müköz granüller çok azdır ya da hiç gözlenmez. Bu hücreler yüksek mitotik
aktiviteye sahiptir. Hücrelerin bazıları farklılaşır, çukurcuk ve yüzeydeki müköz
hücrelerle yer değiştirmek üzere yüzeye doğru hareket eder. Bu hücrelerin iş
yapım süresi 3-7 gündür. Diğer farklılaşmamış hücreler bezlerin daha derin
kısımlarına göç ederler ve müköz boyun hücreleri ve parietal; asıl enteroendokrin
hücrelere farklılaşırlar. Bu hücreler yüzeyde olanlardan çok daha yavaş yer
değiştirirler.
B. Müköz boyun hücreleri: Bu hücreler gastrik bezlerin boyun parçalarındaki
parietal hücreler arasında kümeler halinde ya da tek olarak bulunur. Müköz
hücreler olmalarına karşın, müköz salgının morfolojik ve histokimyasal
özellikleri yüzeydeki epitelyal müköz hücrelerin salgılarından çok farklıdır. Bu
hücrelerin şekilleri düzensizdir. Nükleusları hücre bazalinde bulunur. Apikal
yüzüne yakın oval ya da yuvarlak PAS ile kuvvetli boyanan granüller vardır. Çok
sayıda golgi ve az sayıda GER vardır.
C. Parietal (Oxyntic) hücreler: Daha çok gastrik bezlerin üst yarısında bulunur,
tabanında seyrektir. Yuvarlak ya da piramidal hücrelerdir. Nukleusları ortada ve
yuvarlaktır. Sitoplazmaları yoğun eozinofildir. E. Mikroskobu ile incelendiği
zaman
en
belirgin
özellikleri
apikal
plazma
membranlarında
derin
invaginasyonları (intrasellüler kanaliküller) ve çok sayıda mitokondrilerdir.
İstirahat halindeki hücrenin apikal bölgesinde plazmalemmanın hemen altında
çok sayıda tubuloveziküler yapılar görülebilir. Bu aşamada hücre az sayıda
mikrovillusa sahiptir. Hidroklorik asid salgısı için uyarıldığında, tubuloveziküller
hücre membranı ile kaynaşırlar ve daha fazla mikrovillus oluşur. Böylece hücre
membranı yüzeyinde artış sağlanmış olur. Tubuloveziküller arasında bu yapıların
etkileşimlerinde aktin filamentleri rol almaktadır. Sitoplazmaları eozinofiliktir ve
çok sayıda bol kristalı mitokondri vardır. Hücre bazaline yakın belirgin bir Golgi
kompleksi içerir. Salgı granülleri yoktur. Parietal hücreler gastrik sıvıda bulunan
hidroklorik asid sentezini yapar. Bu hücreler 0.16mol/L hidroklorik asit,
0.07mol/L potasyum klorid, eser miktarda diğer elektrolitler ve gastrik intrinsik
faktör salgılar. Salgılanan asit kanda bulunan kloridlere karbonik anhidraz
enziminin etkisi ile oluşan bir katyonun eklenmesiyle (H+) oluşur. Karbonik
anhidraz karbondioksit üzerine etki ederek, karbonik asidi oluşturur, bu da
bikarbonat ve hidrojene ayrışır. Katyon ve klorid iyonu hücre membranından
aktif transportla geçer, su pasif olarak difüze olur. Parietal hücrelerde çok sayıda
mitokondri bulunması metabolik olaylarda yüksek enerji tüketildiğini gösterir.
Bu hücre tipinin histokimyasal özellikleri, gözlenebilen en yüksek enerji
metabolizmasına sahip olduğunu gösterir.
İnsanda parietal hücrelerin sayısı midenin asid üretme kapasitesiyle yakın
ilişkilidir. Atrofik gastrit vakalarında parietal ve esas hücreler az sayıdadır ve gastrik
sıvısının asit ya da pepsin aktivitesi çok azdır ya da hiç yoktur. Parietal hücreler B12
vitaminine bağlanan intrinsik faktörün üretim yeridir.
İntrinsik faktör B12 vitamininin emilimi için gereklidir. B12 mide lümeninde
intrinsik faktöre bağlanır. Bu kompleks ileumda hücre içine pinositozla absorbe olur.
Böylece intrinsik faktörün yokluğu B12 vitamini eksikliğine yol açar. Bu durum
kırmızı kan hücrelerinin oluşum mekanizmasının bozulmasına yol açar ve pernisyöz
anemi oluşur. Bu da genellikle atrofik gastrite neden olur. Vakaların belirli bir
yüzdesinde, pernisyöz aneminin otoimmün bir hastalık olduğu görülür. Çünkü
parietal hücre proteinlerine karşı oluşan antikorlar bu hastaların kanında sıklıkla
gözlenir.Parietal hücrelerin salgı aktivitesi farklı mekanizmalarla gelişir. Kolinerjik
sinir sonlanmaları ile histamin ve polipeptit yapısındaki gastrin HCL asid yapımını
uyarmak için kuvvetli bir etkiye sahiptir.
D.Esas (Zymogenic) hücreler: Esas hücreler tubuler bezlerin alt bölümünde daha
fazladır. Protein sentezi tapan ve salgılayan hücrelerin bütün özelliklerine sahiptir.
Sitoplazmalarındaki granüllerde inaktif enzim pepsinojen bulunur. Sitoplazma GER
dan zengin olduğu için bazofiliktir. İnsanlarda bu hücreler pepsin ve lipaz enziminin
sentezini yapar. İnaktif pepsinojen midenin asit içeriğine salgılandığı için proenzim,
oldukça aktif proteolitik enzim olan pepsine dönüşür.
E. Enteroendokrin hücreler: Bu hücreler bezlerin taban kısmına yerleşmiştir. Bazal
kısımlarında yerleşmiş küçük granüller bulunur. Serotonin, vasoaktif intestinal
polipeptit (VIP), gastrin, bombesin benzeri peptid.
Pilor Bölgesi:Derin gastrik çukurlara sahiptir ve bunların içine dallanmış, tubuler
pilorik bezler açılır. Bu bezler kardiyak bölgenin bezlerine benzer. Pilorik bölgede
gastrik bölgedekilerin aksine uzun çukurlar ve kısa kıvrımlı bezler vardır. Bu bezler
lizozim enzimi ve mukus salgılar. Gastrin salgılayan gastrin hücreleri pilor bezlerinin
müköz hücreleri arasında bulunur. Gastrin gastrik bezlerin parietal hücreleri
tarafından sentezlenen asidin salgılanmasını uyarır. Diğer enteroendokrin hücreler (D
hücreleri), somatostatin ve gastrin dahil diğer hormonların salgılanmasını inhibe
eder.
Submukoza: Gevşek bağ dokusu kan ve lenf damarlarından oluşmuştur. Lenfoid
hücreler, makrofajlar ve mast hücreleri içerir.
Muskularis eksterna: 3 yönden düzenlenmiş düz kas liflerinden oluşmuştur. Dış
tabaka longitudinal, orta tabaka sirküler, iç tabaka obliktir. Pilorda orta tabaka çok
kalındır ve pilorik sfinkteri oluşturur.
Seroza: İncedir ve mezotelyum ile örtülüdür.
İNCE BARSAKLAR
İnce barsak son yiyecek son yiyecek sindiriminin, metabolit absorbsiyonunun ve
endokrin sekresyonunun yapıldığı yerdir. Sindirim olayları ince barsakta tamamlanır
ve sindirim ürünleri emilir. İnce barsak yaklaşık 5m uzunluğundadır. Uzunluğun
fazla olması hem yiyeceklerle sindirim enzimleri arasında hem de sindirilmiş
besinlerle epitelin absorptif hücreleri arasında uzun süreli bir temas sağlar. İnce
barsak 3 bölümden oluşur: duodenum, jejunum ve ileumdur.
Müköz membran
Çıplak gözle incelendiği zaman ince barsağın iç yüzü çok sayıda sürekli katlanmalar
gösterir. Bunlara plicae circulares denir. Mukoza ve submukozanın birlikte yaptığı
katlantılardır. Plikalar jejunumda çok gelişmiştir. Mikroskopik olarak incelendiği
zaman villuslar görülür. Bu yapılar 0.5-1.5mm uzunluğunda, mukozanın lümene
doğru yaptığı çıkıntılardır. Epitel ve altındaki lamina propria tabakalarından
oluşurlar. Duodenumda geniş ve yassı, ileumda silindir biçimindedir.
Villuslar arasında basit tübüler bezlerin küçük delikleri vardır. Bu bezlere intestinal
bezler (kriptalar ya da Lieberkühn bezleri) denir.
Villusların epiteli, bezlerin epiteli ile devam eder. İntestinal bezlerde, farklılaşmamış
hücreler, az sayıda absorptif hücreler, goblet hücreleri, Paneth hücreleri ve
enteroendokrin hücreler bulunur. Kriptalardaki farklılaşmamış hücreler, villus
epitelinin mukus salgılayan goblet hücreleri ve silindirik absorptif hücrelere
farklılaşır.
Emici (absorptif) hücreler:Uzun silindirik hücrelerdir. Nukleusları oval ve
hücrenin bazalinde yer alır. Her hücrenin apeksinde çizgili (fırçamsı) kenar adı
verilen homojenöz bir tabaka vardır. E. Mikroskopla incelendiği zaman, çizgili
kenarın yoğun bir mikrovilli tabakasından oluştuğu görülür. Her mikrovillus apikal
sitoplazmanın silindirik bir çıkıntısıdır. Bu alanlardaki hücre membranının altında
aktin filamentleri yoğunlaşmıştır. Bir mikrovillus yaklaşık olarak 1mikrometre
uzunluğunda 0.1 mikrometre çapındadır. Her absorptif hücre yaklaşık 3000
mikrovillusa sahiptir. Mukozanın 1mm2 sinde bu yapıların sayısı 200 milyonu bulur.
Mikrovilluslar emilim yüzeyini artırdıkları için önemli bir fizyolojik fonksiyona
sahiptir. Diferansiyal santrifüjleme ve immun floresan teknikler uygulanarak bu
hücrelerin çizgili kenarlarının izole edilmesiyle yapılan incelemeler, çizgili kenarın
ince barsakta disakkaridoz ve dipeptidazların aktivite yeri olduğunu göstermiştir.
Mikrovillusa bağlanan bu enzimler, disakkaritleri ve dipeptidleri kolayca absorbe
olabilen monosakkaritler ve aminoasitlere hidrolize eder. Silindirik intestinal
hücrelerin en önemli fonksiyonu sindirim sonunda ortaya çıkan metabolitleri absorbe
etmektir.
Goblet hücreleri: Absorptif hücrelerin arasına serpiştirilmiş olarak bulunur. Sayıları
duodenumdan ileuma doğru giderek artar. Bu hücreler barsak yüzeyini korumak ve
kayganlaştırmak için asit glikoproteinleri salgılar.
Paneth hücreleri: İntestinal bezlerin bazal tarafında bulunur. Protein polisakkarit
kompleksi sentezi yapan eksokrin seröz hücrelerdir. İmmünohistokimyasal
çalışmalarda bu hücrelerin bakterilerin duvarını eriten bir enzim olan lizozim içerdiği
görülmüştür. Bu enzimler, büyük ve eozinofilik salgı granülleri içindedir. Lizozim
antibakteriyal etkiye sahiptir ve barsak florasının kontroledilmesinde önemli bir dolü
vardır.
M (membranöz epitelyal) hücreler: Peyer plaklarının lenfoid foliküllerini örten
özelleşmiş epitelyal hücrelerdir. Bu hücrelerin apikal ve lateral yüzeylerinde çok
sayıda membran invaginasyonları vardır. Yine bu apikal ve lateral taraflarında
intraepitelyal lenfositler bulunur. M hücreleri endositozla antijenleri alabilirler ve
alttaki lenfoid hücrelere taşırlar, sonra da yabancı antijenlere immünolojik cevapların
başladığı yer olan lenfoid sisteme (nodüllere) göç ederler. İntestinal immünolojik
sistemlerde M hücrelerinin önemli bir yeri vardır. Bazal lamina M hücrelerinin
altında devamlılığını kaybeder, böylece lamina propria ile M hücreleri arasında geçiş
sağlanmış olur.
Endokrin hücreler: Sindirim kanalı diffuz nöroendokrin sistemin özelliklerini
taşıyan hücreler içerir. Polipeptid salgılayan bu hücrelerin 2 tipi vardır. Organın
lümeniyle temas halinde olan ve apeksinde mikrovilluslar bulunduran hücre açık
tipte olanıdır. Apeksi diğer epitelyal hücrelerle kaplı olan kapalı tiptedir. Açık tipte,
sindirim borusunun kimyasal içerikleri bu hücrelerin mikrovilluslarını etkileyebilir
ve böylece hücrelerin salgı üretmesini sağlar.
Lamina propria ve seroza: İnce barsağın lamina propriası gevşek bağ dokusu, kan
ve lenf damarları, sinir lifleri ve düz kas hücrelerinden oluşur. Bazal laminanın
hemen altında antikor üreten lenfoid hücreler ve makrofajların oluşturduğu tabaka bu
bölgede immunolojik bir bariyer oluşturur. Lamina propria intestinal villusların içine
kan ve lenf damarları, sinirler, bağ dokusu ve düz kas hücreleriyle birlikte girer. Düz
kas hücreleri, villusların absorbsiyon için önemli olan ritmik hareketlerini sağlar.
Muskularis mukoza sindirim kanalının diğer bölgeleri ile aynı özelliktedir.
Submukoza: Duodenumun başlangıç bölgesinde dallanmış tubuler kıvrıntılı bez
grupları içerir. Bunlar Brunner bezleridir. Hücreleri müköz tipte salgıları alkali
özelliktedir. pH: 8.1-9.3. Salgı duodenal müköz membranı asit gastrik sıvının
etkilerine karşı korumak ve ince barsak içeriğini pankreatik enzimin etkisi için
optimum pH ya getirmek için etki eder. İnce barsağın lamina propriası ve
submukozası Peyer plakları denen lenfoid nodül toplulukları içerir. Her plak 10-200
nodülden oluşur. İnsanda yaklaşık 30 plak vardır ve çoğu da ileumda bulunur. Peyer
plaklarının üzeri örtü epiteli yerine M hücreleri ile örtülüdür.
Damarlar ve sinirler
İnce barsağı besleyen damarlar muskuler tabakaya penetre olmuş ve submukozada
geniş bir pleksus oluşturmuştur. Submukozadan başlayarak muskularis mukoza ve
lamina propria ya villus içine doğru dallanır. Her villus boyutlarına göre bir ya da
daha fazla dal alır ve villus epitelinin altında bir kapiller ağı oluşturur. Villusların
uçlarında bu kapillerlerden çıkan bir ya da daha fazla sayıda venül karşı yönde
seyreder ve submukozal pleksusun venlerine ulaşır. İnce barsağın lenf damarları
villusların ortasında kör tüpler olarak başlar. Bu yapılar kan damarlarından daha
geniş olmasına karşın, duvarları genellikle kollaps olduğu için gözlemek zordur. Bu
damarlar lakteal olarak isimlendirilir. Muskularis mukozanın üzerinde lamina
propriaya doğru seyreder ve bu tabakada bir pleksus oluşturur. Buradan
submukozadaki lenfoid nodüllerin çevresine ulaşır. Bu damarlar defalarca anstomoz
yapar ve kan damarları ile birlikte ince barsağı terkederler. İnce barsağın
innervasyonu bir intrinsik ve bir de ekstrinsik komponentle sağlanır. İntrinsik
komponent muskularisin dış longitudinal ve iç sirküler tabakaları arasındaki
myenterik
(AUERBACH)
sinir
pleksusu
ve
submukozadaki
submukozal
(MEİSSNER) pleksusu oluşturan nöron grupları tarafından oluşturulur. Pleksuslar
epitelyal tabaka yakınında ve düz kas tabakası içinde, intestinal içeriğin bileşimi ve
intestinal duvarın genişleme derecesine ilişkin bilgileri sinir sonlanmalarından alan
bazı duyusal nöronlar içerir. Diğer sinir hücreleri efektörlerdir ve kas tabakalarını ve
hormon salgılayan hücreleri innerve ederler. Bu pleksuslar tarafından oluşturulan
intrinsik innervasyon ekstrinsik innervasyonun yokluğunda m gelen intestinal
kotraksiyonlardan sorumludur. Ekstrinsik innervasyon intestinal
düz kasın
aktivitesini stimüle eden parasempatik kolinerjik sinir lifleri tarafından ve intestinal
düz kasın aktivitesini deprese eden sempatik adrenerjik
sinir lifleri tarafından
oluşturulur.
Histofizyoloji
Plika, villus ve mikrovillusların varlığı intestinal yüzeyin büyük ölçüde artmasını
sağlar. Bu oluşumlar intestinal yüzeyda 600 kat artış sağlar. Bu da 200m2 lik bir
alanı kapsar.
Sindirim olayı tamamlanır ve besinler ince barsaktan emilir. Lipid sindirimi
pankreatik lipaz ve safranın etkisiyle olur. İnsanlarda lipid absorbsiyonunun çoğu
duodenum ve jejunumun üst kısmıdır. Protein ve karbonhidratların sindirimi sonucu
m gelen aminoasitler ve monosakkaritler epitelyal hücreler tarafından aktif
transportla emilir.
Epitelyal hücrelerin ciddi hasarlara uğradığı hastalıklarda sindirilmemiş proteinlerin
kana taşınmasında büyük bir artış olur. İnfeksiyonlar ya da beslenme bozukluklarına
bağlı intestinal mukoza atrofisiyle belirgin hastalıklarda metabolitlerin absorbsiyonu
büyük ölçüde engellenir ve malabsorbsiyon sendromu m gelir.
İntestinal fonksiyon için önemli diğer olay villusların ritmik hareketidir. Bu hareket
muskularis mukoza ile villusun ucu arasında vertikal olarak seyreden düz kas
hücrelerinin kontraksiyonu sonucudur. Bu hareketler 1 dakika içinde birkaç kez olur.
Sindirim sırasında hızı artar, açlık durumunda hızı çok yavaştır. Bu kontraksiyonlar
aynı zamanda lenf damarlarını boşaltır, lenfi ileriye iter ve metabolitler mezenterik
lenfatiklere absorbe olur.
Mikrovilluslarda bulunan mikrofilamentler aktinden oluşmuştur. Mikrovillusların
hareketinin,
metabolit
absorbsiyonu
olayında
karıştırılmasında önemli bir rolü olduğu düşünülür.
önemi
olan
mikroçevrenin
Lenfositler, genellikle intestinal epitelyal hücreler arasında görülür, ancak intestinal
lümene doğru göç etmezler, lamina propriaya, oradan da lenf damarlarına doğru
hareket edrler. Bu göç sırasında, bu lenfositlerin eksternal antijenlerle uyarıldığı ve
böylece ince barsak tarafından sağlanan immunolojik savunmada rol oynadığı
düşünülebilir.
KALIN BARSAKLAR
Kalın barsak mukozası rektal kısmı hariç katlanmalar göstermez. Barsağın bu
bölümünde villus yoktur. İntestinal bezler uzundur ve çok sayıda goblet ve absorptif
hücre ile az sayıda enteroendokrin hücre içerirler. Emici hücreler silindirik ve kısa
düzensiz mikrovilluslara sahiptir. Bu organ asıl fonksiyonlarına çok uygunluk
gösterir. Suyun absorbsiyonu, dışkı kitlesinin oluşumu ve mukus salgılanmasını
sağlar. Mukus sulu jel kıvamındadır, yüzeyi kayganlaştırır ve bakterilerin ve
partiküllü maddelerin üzerini örter. Epitel hücrelerinin bazal yüzünden dışarıya
sodyumun aktif transportunu takiben suyun absorbsiyonu pasiftir.
Lamina propria lenfoid hücreler ve nodüllerden zengindir. Nodüller genellikle
submukoza içinde yer alır. Lenfoid dokunun fazla olmasının nedeni kalın barsakta
oldukca yüksek olan bakteriyal popülasyondur.
Muskularis longitudinal ve sirküler yönde seyreden kas lifi demetlerinden
oluşmuşur. Bu tabaka ince barsağınkinden farklıdır. Dış longitudinal tabaka lifleri
taenia coli adı verilen 3 kalın longitudinal bant halinde düzenlenmiştir. Kolonun
periton ile örtülü kısmında seroza appendices epiploicae denen yağ dokusunun
oluşturduğu küçük kabartılarla karakterizedir.
Anal bölgede bir dizi longitudinal katlantılar oluşmuştur, bunlara rektal Morgagni
sütunları adı verilir. Anal açıklığın yaklaşık 2cm sinde lamina propria büyük bir lenf
pleksusu içerir. Bu kısmın normalden fazla genişlemesi ile hemoroidler oluşur.
Gastrointestinal Kanalda Hücre Yenilenmesi
Gastrointestinal kanalın epitelyal hücreleri bazı stimuluslara (hormonlar, kolinerjik
nöral aktivite) yeni hücreler oluşturarak cevap verir. Özofagus epitelinin bazal
tabakasındaki, gastrik bezlerin boynunda, intestinal bezlerin alt yarısında, kalın
barsak kriptalarının 1/3 alt bölümünün hücreleri 3H-timidinle hızla işaretlenir ve bu
nedenle prolifere olan hücreler adıyla tanımlanır.Hücreler bu proliferasyon
bölgesinden olgunlaşma alanına doğru hareket ederler. Bu alanda her bölgenin
fonksiyonel hücre populasyonunu sağlayan yapısal ve enzimatik olgunlaşma
gerçekleşir.
İnsanlarda özofagus epitelinin değişmesi 2-3 günde bir olur. Mide epitelinde mitotik
aktivite yalnızca gastrik bezlerin boyun bölgesindeki farklılaşmamış hücrelerde
bulunur. Yeni hücrelerin çoğu yüzeydeki müköz hücreleri oluşturmak üzere yukarıya
doğru göç ederler. Bu hücreler dökülmeden önce sadece 4-6 gün yaşarlar. Yeni
oluşan hücrelerin bazıları da müköz, boyun, parietal, esas ya da enteroendokrin
hücrelere farklılaşırlar. Bu hücreler daha uzun ömürlüdür. (Parietal hücrelerin yaşam
süresi 30 gündür)
İntestinal bezin alt yarısı ince barsaktaki farklılaşmamış hücre proliferasyonunun
olduğu yerdir. Bu hücrelerin çoğu yukarıya doğru göç eder ve absorptif, goblet ya da
enteroendokrin hücrelere farklılaşırlar. Bu 3 tip hücre de sadece 3-6 gün yaşar.
Kalın barsağın epitel hücreleri, bezlerin 1/3 alt kısmındaki hücrelerin farklılaşması
ve proliferasyonu ile yaklaşık her 6 günde bir yenilenir.
APPENDIX
Çekumun bir evaginasyonudur. Duvarında bol lenfoid nodül bulunduğu için küçük
dar ve düzensiz bir lümeni vardır. Genel yapısı kalın barsağınkine benzer fakat daha
az sayıda ve daha kısa intestinal bez içerir, taenia coli bulunmaz.
Appendiks kör sonlanan bir invaginasyon olduğu için, hızla yenilenmez ve genellikle
iltihaplanır. Peritoneal kavitenin iltihabı da eklenirse yapı harabiyete uğrayabilir.
Sindirim sisteminin malign tümörlerinin çoğu intestinal ya da gastrik epitel
hücrelerinden köken alır. Kalın barsağın malign tümörleri daha çok bez epitelinden
ortaya çıkmaktadır.