POMPALAMA PROTOKOLÜ

advertisement
İnsülin Pompalama Terapisi Başlangıcı İçin Doktor Rehberi
POMPALAMA PROTOKOLÜ
BRUCE W. BODE, MD, FACE
ATLANTA DİYABETLİLER BİRLİĞİ
ATLANTA, GEORGIA
Bir uluslar arası tanınan spiker ve yazar, insülin pompa terapisinde, Dr. Bode ,
Atlanta Diabet Birliği ile özel bir çalışma içinde olan Emory Üniversitesi Tıp
Fakültesi mezunu, ve Atlanta Georgia’daki Diabet Tedavi Merkazi’nde, yönetici
hekim olarak hizmet verdi. Dr. Bode ve çalışma arkadaşları Bieleşik
Devletler’de çok geniş bir insülün pompası çalışmasına sahipler. Diabet Görüşü
dergisinin, Tıbbi Danışma Kurulunda ve hem Amerikan Diabet Birliği’nin hem
de Georgea üyesi ve Gençlik Diabet Kurulu’nun aktif üyesidir.
AMAÇ
Bu protokol, diabetli hastalar için çok yönlü idare programıyla ilgilenen
hekimler için tasarlanmıştır. Sürekli subcutaneous insülin enjekte etmenin
farmakokinetik avantajları görüşüldü. Belirtiler ve kontraendikasyonlar uygun
adayların seçilmesinin kolaylaşmasını sağlamaıştır.
Yöntemler, iyi fıçılanan basal ve bolus dozajının pompalama problemlerini
önleyebileecek kadar iyi olmasını sağlar. Bu protokol, pompa terapisine henüz
başlayan, daha şimdiden büyük tecrübeye sahip ve CSII ile optimizing gtycemic
kontrolün en son stratejilerilerini yeniden incelemek isteyen doktorlar için,
kullanışlı olacaktır.
Akla gelebilecek her tedbir, hazırlanmış bu kalvuzda bulunmaktadır, yazarlar ve
yayımcılar hatalardan ve atlanan bilgilerden bu yazıda yer alan materyallerin
yapımı için kullanılmayan ve bu gibi kullanımlara dayandırılan kararlardan
sorumlu değildir.
Bu doküman, tam bakım ve diabetli hastaların tedavileri için gerekli tüm
bilgileri içermemektedir. Bunun gibi, bu yazıda sunulmuş bilgi ve etraflıca
şekillenmiş tedavi programı ya da ele alınan her diabetli hasta, kişisel yarar
sağlamayabilir. Özel hastalarda ya da koşullarda uygulanabilirliği garanti
edilmemiştir. N e yazarlar ne de yayımcılar, doğrudan, dolaylı ve özel olarak,
tesadüfi ya da kullanım dışı ortaya çıkabilecek zararlardan ya da klavuzun
yetersiz bulunmasından sorumlu tutulmamalıdır.
CSII GÖSTERGELERİ
 Kan şekerini (BG) normalleştirmede günde birden fazla enjeksiyonun
(MDI) yetersiz kalması
 Hipoglikemi tekrarı
 Hipoglikemiye yakalanma
 Hastanın yaşamı normalleştirme konusunda önerisi
 Gelişme bozuklukları (DKA tekrarı, yatalak olma durumu vb.)
HASTA GEREKSİNİMLERİ
 Kan şekerinin BG, günde en az dört kez monitor edilip, kaydedilmesi
 Görev, Psikolojik kararlılık
 Kantitatif yiyecek alımı isteği
 Medikal ilerlemelerle uygunluğun istenmesi
YARARLARI
 Geliştirlmiş kontrol
 Bg kontrolünde daha az sapma
 Daha az sıklık ve derecede hipoglikemi
 Yaşamaı kolaylaştırma ve kendini iyi hissetmede esneklik
KONULAR
 Hiperglikemiye ve potansiyel DKA ile sonuçlanabilen infüzyon kesikliği
 İğne ucunda reaksiyon ve enfeksiyon oluşumu
 Pompa hatası (nadiren)
 Maliyet: MDI üzerinden ilave CSII için ortalama 1273 $/yıl. (pompanın
kuollanım süresinin 5 yıl olduğu düşünülür)
METODOLOJİ
CSII için İnsülin Gereksiniminin Belirlenmesi (Figür 1)
 Şimdiki günlük toplam insülin pompa dozu % 25 düşürün (hastanın aldığı
insülin % 70’ten fazla regular insülin içeriyorsa düşüş daha az olur).
 Yukarıdaki oranda düşmüş insülin gereksinimini kullanın;
o %50 bazal
o % 50 toplam bolus
 bolus dozunu 3’e bölünce üç eşit kalorili yemek için yemek öncesi TDI
bulunur. Bazal hız doğru oluncaya kadar yatma ve atıştırma zamanlarını
vermeyin.
Örnek: 11 birim Regular yemek öncesi (TID)ve HS’de 20 NPH durumunda
günde toplam 53 birimde, 165 lb. Lik bir erkek birey
İnsülin Gereksinimi = 53 br/gün ün % 75’i = 40 br/gün
Bazal = 40 br/gün*% 50’si =20 br/gün/24 saat = 0,8 br/saat
Toplam Bazal = 40 br/gün’ün % 50’si = 20 saat/gün; yemek öncesi bolus 20
birimin 3’e bölünmesiyle bulunur, yaklaşık 7 birim AC (TID).
İlave İnsülin Belirlenmesi
Hiperglikemi, yemek öncesi ya da gün boyunca düzeltmeler için ilave insülin
dozu verilir.
Figür 1 İnsülin Gereksiniminin Belirlenmesi
Günlük Toplam Pompa Öncesi Doz
% 25 azalt
Düşürülmüş İnsülin Gereksinimi
(Pompa Başlangıç Dozu)
Toplam Bazal Boz
24 saate böl
Birim/saat
Toplam Bolus Dozu
3’e böl *
% 17
Kahvaltı
bolusu
*Yatarken atıştırma olmaksızın 3 eşit yemek için
% 17
Öğlen
bolusu
% 17
Akşam
bolusu
İlave Boluslar için İnsülin Sensitivitesi Ölçümü
 Hastaya her 1,0 birimlik insülin salgısı için glikoz düşüş miktarını belirle.
 İnsülin sensitivitesi, hastanın insülin gereksinimine göre değişkenlik
gösterir. İnsülin Sensitivitesi Faktörünün belirlenmesi için bir formül
(1500 Kuralı) geliştirilmiştir:
İnsülin Sensitivitesi Faktörü=
1500
CSIIToplamGünlükİünl lin
1500 Kuralı Örneği: Günlük insülin gereksinimi 50 birim
1500
=30 mg/dl BG damlası/1,0 birim İnsülin
50
 İlave insülin dozu için şu formülü kullanın:
İlave =
( BG  Y )
;
X
BG = En son BG seviyesi
Y = İdeal BG değeri (hedef aralığın orta noktası)
Y = 100 mg/dl; normal regulasyon ise
Y = 120 mg/dl; düzensiz bir regulasyon ise
Y = 80 mg/dl; hamile ise
X = 1,0 birim insülin ile azaltılmış glikoz miktarı. (1500 Kuralı ile
belirlenmiş)
Normal regulasyon söz konusuysa; ilave Regular=
BG 235 ise, ilave insülin ;
(235  100)
= 4,5 br
30
( BG  100)
30
Yemek öncesi ilave insülin miktarını, yemek öncesi BG sonuçları ile
yemek bolus çizelgesini toplayarak girin.
CSII İÇİN İNSÜLİN DOZ AYARLAMASI
Yemek öncesi, yatma zamanı, gece boyunca gerekli insülin miktarını ayarlamak
için hedef aralığını kullanın. Normal hedef aralığı:
 70-150 mg/dl; normal regulasyon ise
 80-160 ya da 100-200 mg/dl; düzensiz regulasyon ise
 60-90 mg/dl; hamile ise.
Bazal Hız Ayarlaması
Bir Bazal Hız ile Başlayın. İnsülin Pompa Terapi başlangıcında yemek öncesi,
yatma zamanı, 12.00’da 03.00’daki BG değerlerini kontrol edin. Bazal değerleri
belirledikten sonra, yemek öncesi, yatma zamanı, araba kullanımı öncesi, ve
15.00’da periyodik olarak BG kontrolü yapın.
Self-Kan Şekeri Akışı Sayfası Elde Edin. Hastaların bolus ve bazal dozlarını
ayarlayabilmeleri ve kaydedebilmeleri için oklarla gösterilen akış diyagramları
raporlayın.
Bazal Ayarlanması. 12.00, 03.00 ve 07.00’da Bglerle ölçüm.
Bir sıradaki BG lerin biri iki günlük hedef aralıktan büyükse bazalı 0,1
br/sa arttırın.
Bir sıradaki BG lerin biri iki günlük hedef aralıktan küçükse bazalı 0,1
br/sa azaltın.
Saat 03.00-09.00 ya da 04.00-10.00 arasında glikoz>30 mg/dl ye artarsa ikinci
bazal ilave edin. İkinci bazal a ilk oranın 1,5-2 katı olarak başlayın.
Gün boyunca yemek zamanları ve ikinci ve diğer bazal hızlarını yemek
gecikmelerini dikkate alarak doğrulayın. Başlangıç bazalını 03.00-07.00
aralıgındaki BG ile doğrulayın. Kahvaltının gecikmesi durumunda BG’yi öğlene
kadar her 2 saate kontrol edip BG’nin hedefte kalmasını garantileyin. Değilse,
bazalı aşağıdakine göre ayarlayın.
Bolus Doz Ayarlanması
Bolus dozunu, yemek sonrası ve gelecek yemek öncesi BG’ye dayanarak
ayarlayın.
İki gün için; günün aynı saatinde bir satırdaki BG>hedef aralık ise; üçüncü gün
bolus dozunu 1 birim arttırın.
Herhangi bir zamandaki BG<hedef aralık ve açıklanamıyor ise; bir sonraki
günün bolus dozunu 1 birim azaltın.
Yemek Planı Değişkliği
Başlangıç anındaki Bg seviyeleri kabul edilebilir bir aralık olana kadar karma
yemekleri kullanın.
Hastaya, yemek planını karbonhidrat miktarına göre değiştirmesi öğretilir.
Karbonhidrat/insülin oranı; tüketilen toplam günlük karbonhidrat miktarının
bolus olarak verilen insülin birimleri sayısına bölünmesiyle bulunur.
Bu orana bakılarak, o yemekte tüketilen karbonhidrat miktarına dayalı yemek
bolus miktarına göre yemek planı değişikliğine gidilebilir.
Yatmadan önce atıştırma ya da yemek arası atıştırma olduğunda; tüketilen
karbonhidrat miktarına göre atıştırma öncesi bolus hesaba katılır.
Yatak bolusu kullanıldığında, daha dikkatli olunmalıdır (Her bir 10-15 gram
karbonhidrat tüketimi için 1,0 birim insülin gerekir).
CSII-DKA TEDAVİSİ & ÖNLEMİ
Günde en az 4 kez BG monitor edilmesi.
 BG 250 mg/dl olduğunda Pompa Sisteminde hatayı göster.
 Pompa yüzeyine bakın.Yakıyor mu, tahriş olmuş mu, dokunulabiliyor
mu? İğne ucunda ya da boruda kan var mı?
 Borulara bakın. Boruda kan ya da baloncuk var mı? Sızıntı söz konusu
mu?
 Şırınga ve infüzyon seti arasındaki bağlantıyı sızıntı önlenmesi için
kontrol edin. Bağlantıda problem var mı?
 Şırınga kontrolü yapın. Doğru şekilde doldurulmuş mu? İnsülin içeriyor
mu? Baloncuklar var mı?
 Pompa kontrolü yapın. Bazal hızlar doğru ölçülmüş mü? Son yemek
bolusu verilmiş mi?
 Anormal bir durum gözlendiğinde, şırıngayı, kateter ve infüzyon setini
değiştirin.
 Problemi bulmak zor oluyorsa; Hızlı Salgı kullanın ya da infüzyon setini
kaldırın kullanın. İnsülin salgılanıyor mu görmek için havaya bir bolus
insülin verin. Yemek bolusu verildiğinde vida dönüyor mu? Vidanın
doğru oranda döndüğü, 7,2 birim bolus verilemsine bağlıdır. İnsülin
salınmıyorsa, infüzyon setini, taze insülin doldurulmuş şırıngayı değiştirin
ve adımı tekrarlayın.
 Pompa kullanılamıyorsa Minimed Klinik Servisi arayın (telefon numarası
pompanın arkasında yazılı) ve gerektiğinde pompayı yenisiyle değiştirin.
Hiperglikemi Tedavisi
 BG, 250 mg/dl den fazlaysa, ure ketonlarını kontrol edin.
Ketonlar pozitifse, şırınga ile insülin salgılayın, BG normal olana ve
ketonlar negatif olana kadar 2 saatte bir ilave insülin enjekte edin.
Ketonlar negatifse, BG normal olana kadar 4 saatte bir ilave insülin
enjekte edin.
 Mide Bulantısı ve Kusma oluşuyorsa, şırınga ile insülini enjekte edin;
insülin setini değiştirin ve her 2 saatte bir ilave bolus verin.
BG düşmüyorsa, doktoru arayın ve insülin enjekte etmeye devam edin.
CSII’DEKİ HİPERGLİSEMİYİ ÖNLEME VE TEDAVİ
BG günde en az dört defa denetlenir ve kaydedilir.
BG hedef alanını saptamak: Hasta uyumadan önce, hareket halinde olduğu zamanki
en az BG seviyesi saptanır – bu sıklıkla > 100 mg/dL dir.









Şiddetli hiperglikemi geçmişine sahip olanlarda ya da hiperglikeminin farkında
olmamış hastalar için, hedef alanı 80 – 160 mg/dL dir.
Eğer, yinelenen şiddetli hiperglikemi ise, hedef alanı 100-200 mg/dL
Ayrılmış, ileve edilmiş insülin formülünü verir.
100 mg/dL’nin yerine ideal BG 120 ya da 150mg/dL koyulur
Bulgular mutlaka 3 am BG’de periyodik olarak denetlenirler: Basallar ona göre
ayarlanırlar.
İlave edilmiş insülinin en az kullanımı, uyumadan önce ya da egzersiz
nöbetlerindedir.
Egzersiz önlemlerini ayırmak, ön-egzersiz ve egzersiz nöbetlerinin
denetlenmesiyle olur.
Glikoz tabletin ve glucagonın kullanımı öğrenim olarak kabul edilir. (Aile
üyeleri, talimatları 3*5 boyutundaki kartlara kendi kelimeleriyle ve Glucagon
Acil Techisatını’nın çevresini lastik bir bantla yazmalılar.)
Sağlık koruma ekibinin bildirisi, her hiperglikemik olaya yardım eder.
CSII’DEKİ CİLT İRİTASYONLARININ VE ENFEKSİYONLARIN ÖNLENMESİ VE
TEDAVİSİ
Enjeksiyon setini değiştirirken steril ve aseptik teknik kullanın.
Enjeksiyon setini eğilmiş şırınga iğneleri için, her iki günde ve sof-set için her üç
günde bir değiştirin.
Eğer, enfeksiyon meydana gelirse, şırınga iğnesine eklenen şeyi temizlemek için,
öncelikli olarak alkollü, ardından Hibiclensi kullanın. Eğer eğilmiş şırınga iğnesi
kullanırsanız, iğne yaptığınız bölgenin üzerine ekleme nöbetlerinde Bactropan
antiseptik merhemi sürün, birleştirilebilen bir antibakteriel pansuman olan sof-setin
değiştirildiğini düşünün. Eğer bir apse meydana gelirse, apseyi keserek, apseli
bölgenin suyunu akıtın ve staphylococcal enfeksiyonlar için, uygun antibiyotiklerle
tedavi edin.
Eğer, cilt tahrişleri meydana gelirse, kaynağını saptayın.



Eğer, bant tahriş edici ise, bantın türünü değiştirin. (i.e., Polyskin, 4 3000 yada
ipek bant)
Eğer, tüp tahriş edici ise, bant bölgesinin altındaki ve üstündeki her iki tüp için
sandviç tekniği kullanın.
Eğer, kişisel sabun ya da alkol tahriş edici ise, sabununuzu antibakteriyel bir
sabunla ya da Cilt Prep.le değiştirin.
ÖRNEK AKMA LEVHASI
Akma levhasını kullanmada kolay okuma esastır.
Bu örnek, verinin, dolu aylardaki değeri için aralıklara sahiptir. BG okumalarına,
yemek bolusları, ilave edilmiş insülin dozları, basal insülin profilleri, hiperglikemi
olayları, egzersiz, ağırlık ve görüşler dahildir. Oklar, BG okuması içeren kolonlar
ile insülin verilişinin bilgileriyle ilişkili olan kolonlara bağlanır. Bu bağlantı, pompa
kullanıcısına da, bunu sağlayana da, onların olası nedenlerindeki BG seviyelerinin
sıralarının dışında , daha iyi bir karşılıklı ilişkiye yardım eder izin verilmiş
analizlerin sonuçlarındaki ön yemek bolusları tarafından ilave edilmiş dozlar ayrı
ayrı kaydedilir. Akış levhaları, ofis görevlisinin hedef alanı dışındaki tüm BG
seviyelerine dikkat çekecilmek üzere ofise fakslanır, düşük BG seviyelerine dikkat
çekmek için pembe, yüksek seviyelere dikkat çekmek için ise, başka bir renk yeşil
kullanılır. Pompa kullanıcıları, kendi hedef seviyeleri dışındaki, düşük seviyelerin
etrafını daire çizerek, yüksek seviyelerin etrafını kutu içine alarak
işaretlendirmelidirler. Dikkat çekilen renkler, fakslanamaz, ve böyle veriler
fakslandığı zaman anlaşılmaz olabilir.
İlave edilmiş dozun tam analizinde, her yüksek BG seviyesini ararız ve seviye
hemen onu izler. Eğer, her yüksek BG seviyesi hedef alanından birini takip
ederse, bu hastanın ilave edilmiş dozunun doğru olduğunu gösterir. Bununla
birlikte, eğer çok yüksek BG seviyeleri hipolikemik seviyeler tarafından takip
edilirse, o zaman ilave edilmiş doz gereğinden fazladır.
Diğer taraftan, eğer çok yüksek seviyeler başka bir yüksek seviye tarafından takip
edilirse, ilave edilmiş doz çok düşük demektir. Hasta, BG seviyesinde, istenen
değişikliğe ulaşılmış olarak, ilave edilmiş formüldeki, duyarlılık faktörünün azalma
ve artışını bildirmek zorundadır.
KİŞİSEL KAN GLİKOZU DENETİMİ AKIŞ LEVHASI – İNSÜLİN POMPASI
Atlanta Diabet Birliği
İsim:
Adres:
Şehir:
Zaman Gündüz
Gün
B
BG B
Bölge:
Ön-Kahvaltı
BG Reg Sup
Kod:
Doktor:
Aylık:
Ev Tel:
Öğlen
BG Reg Sup
Yıllık:
Ön- Akşam Yemeği
BG NPH Reg Sup
Gece
Bg
Görüşler
Reaksiyon Uygulama
Kayıt [email protected] Haftalık
Basal Başlangıç Son
1
Akış Levhası – Durum Örneği
Bu durumda, hasta her yemek ile 8 ünitede; bir basal oranı 1.0 ünite/saat, toplam 50
ünite/günde geçerli bir durum göstermektedir. Duyarlılık faktörü, 50’ye bölümüş, 30’a
eşit 1500 olacaktır, böylece (BG-100)/30 ilavesindedir.
ilk ilave (BG-100)/30’da örneklendirilen bu durum, çok fazladır çünkü çoğu yüksek
kan glikozları bir düşük BG tarafından ve çoğu düşük BG’ler ise yüksek bir BG
tarfından takip edilir.
Bu nedenle, ilave (BG-100)/40 ile değiştirilmelidir.
KİŞİSEL KAN GLİKOZU DENETİMİ AKIŞ LEVHASI – İNSÜLİN POMPASI
Atlanta Diabet Birliği
İsim:
Adres:
Şehir:
Zaman Gündüz
Gün
B
BG B
10
Bölge:
Kod:
Ön-Kahvaltı
BG Reg Sup
108
8
Doktor:
Aylık:
Ev Tel:
1
Yıllık:
İş Tel:
Öğlen
BG Reg Sup
Ön- Akşam Yemeği
BG NPH Reg Sup
97
140
8
0
Gece
Bg
Görüşler
Reaksiyon Uygulama
Kayıt [email protected] Haftalık
75 Basal Başlangıç
8
Son
10
10
10
132
106
8
8
8
10
10
3
68
76
8
8
8
-11
-0.8
+21
148
66
8
8
8
1.9
+16
+14
64 1
78
142
YENİ HIZLI ETKİLİ İNSÜLİNİN KULLANIMINDAKİ NOTLAR (HUMALOG)
İlave eğitim olmadan, bir hasta, günlük insülin Humalog’dan bir değişiklik görmez.
Çünkü Humalog, iki kere kadar fazla çalışır, daha kısa zaman alır ve vücuttan normal
insülinden çok daha hızlı temizlenir, Humalog pompası kullanıcıları aşağıdaki
noktalara dikkat etmelidir.


Basal ve Bolus Dozajlar: İlave BG doğruluğu kanıtlanmış tam dozajlarla test
ediliyor olacak.
Hipolikeminin Önlenmesi: Ekstra BG yemeklerden 1-2 saat sonra, uyumadan
ve araba kullanmadan önce test edil,iyor olacak.

Hipolikeminin Önlenmesi: Eğer insülin dağıtımının düzeni bozulursa, diabetik
ketoacidosisden (DKA) sonuçlanabilecek bir hipolikemikde daha fazla hızlı
saldırı için artış potansiyeli var demektir. Şırınga tarafından insülin alınırken,
DKA önlenmesinin ana noktalarına ekstra önem verilmelidir.
* Humalog, poppalarda kullanılmak için henüz etiketlendirilmemiştir. Bu yeni insülin
pompalarda kullanılmak üzere etiketlendirilene kadar, özel ana noktalar ve
algoritmalar mevcut değildir.
REFERANSLAR
Bode BW, Steed RD Davidson PC: Tip ı Diabetlerdeki uzun dönem, sürekli
Subcutaneous İnsülin karışımı ile şiddetli hipolikemideki azaltma. Diabet Bakımı,
1996; 19:324-327.
Bode BW, Steed RD Davidson PC: Sürekli Subcutaneous insülin karışımı (CSII):
Lispro ile Normal İnsan insülinini karşılaştıran bir deney. ADA 1997 Özetler, Diabetler
1997: 46; (suppl 1): +0167
Bode BW, Steed RD Davidson PC: İnsülin pompa terapisinin glisemik kontrolündeki
tespitler. ADA 1997 Özetler, Diabetler 1997:46;(suppl1):+0143
Farkas-Hirsch R, Hirsch IB: Sürekli Subcutaneous insülin karışımı: Geçmişin
incelenmesi ve gelecek için uygulanması. Diabet Tayfı 1994; 7:80
TİP 1 DİYABETTE UZUN SÜRELİ SUBKUTAN İNSÜLİN ENFUZYONUYLA
ŞİDDETLİ HİPOGLİSEMİNİN AZALTILMASI
DR. BRUCE W. BODE
DR. PAUL DENNIS STEED
DR. C. DAVIDSON
AMAÇ – Günde bir defadan çok insülin kullandıktan sonra (MDI) sürekli subkutan insülin
enfuzyonu (CSII) yöntemine geçiş yapan şiddetli hipoglisemi hastalarında vakaların
karşılaştırılması
ARAŞTIRMA DİZAYNI VE METOTLARI – CSII kullanan 255 hastalık bir popülasyonda,
aşağıdaki seçim kriterine uygun tüm hastalar deneye kabul edildi: 1) CSII’ya geçmeden önce
MDI ile en az 12 ay süreli kapsamlı bir tedavi ve 2) geçiş sonrasında CSII ile en az 12 ay
süreli bir tedavi görmüş olmak. 1 yıllık MDI kontrol süresinin glisemik kontrol ve advers olay
oranları, CSII tedavi süresine ait olanlarla karşılaştırıldı.
BULGULAR – MDI tedavisi sırasında şiddetli hipoglisemi vakaları sayısı ilk yıla ait CSII
sırasında her 100 hasta başına 138’den 22’ye düştü (P<0.001) ve CSII’nin devam ettiği 2, 3
ve 4. yıllarda da önemli ölçüde düşük kaldı (sırasıyla 26, 39 ve 36). MDI safhası ve CSII’nın
herhangi bir yılında HbA seviyeleri önemli ölçüde değişmedi. Bununla birlikte, CSII öncesi
HbA seviyeleri %88 olan hasta alt grubunda, CSII değişimi, HbA değerinin normalden 1 yıla
ciddi biçimde azalmasıyla ilişkilendirildi (8.9 +- 0.8 ve 8.1 %1.0, P = 0.0004). MDI yılı (her
100 hasta için 14.6 adet vaka) ve CSII dönemi (her 100 hasta/yıl için 7.2 vaka) arasında
diyabetik ketoasidosis oranlarındaki fark istatistik açıdan önemli değildi.
SONUÇLAR – CSII tedavisi şiddetli hipoglisemi oranında önemli bir azalmaya yol açmış ve
bu arada MDI tedavisi sırasında elde edilen glisemik kontrol seviyesini etkilememiştir.
CSII’nin sağladığı daha üretken ve daha esnek insülin verme metodunun, şiddetli hipoglisemi
oranlarının düşürülmesine katkıda bulunan başlıca faktör olduğu düşünülmektedir.
Diyabetin, kan glükoz seviyelerinin normale yakın bir seviyeye getirilmesini amaçlayacak
şekilde kapsamlı tedavisinin tip 1 diyabette uzun dönemli komplikasyonları geciktirdiği ve
azalttığı görülmüştür (1-3). Diyabet Kontrol ve Komplikasyon Deneyinde (DCCT) ise
kapsamlı tedavi sonucunda artan glisemik kontrolün yanında geleneksel tedavi uygulanan
hastalara kıyasla şiddetli hipoglisemi oranında üç kat daha fazla olduğu bilinmektedir (3). Bu
artış hem sürekli subkutan insülin enfuzyonu (CSII) ve baskın olarak günde bir defadan çok
enjeksiyon tedavisi kullanan (MDI) hastalarda (4) görülmektedir.
CSII’nin MDI’nin modifiye insülinine göre daha fazla öngörülebilir bir insülin emilimi
sağladığı görülmüştür (5-9). Yüksek hipoglisemi riskinin veya dawn olgusuyla birlikte (10,
11) artan insülin ihtiyacının olduğu dönemlerde (nokturnal olarak ortaya çıkanlar dahil) bu
durumu kompanse etmek için bazal insülin aktarımında programlı değişiklikler yapılmasına
olanak tanır. Diğer uzun süreli CSII kullanımı deneylerinde glisemik kontrolde sürekli bir
gelişimin yanısıra şiddetli hipoglisemi vakalarının sayısında önemli ölçüde azalma
görülmektedir (12-17).
Bu prospektif deneyin amacı CSII bazlı kapsamlı tedavinin etkilerinin şiddetli hipoglisemi
geçiren hastalarda ve/veya en az 1 yıllık MDI tedavisi sonunda isteyen glisemik kontrol
seviyesini sağlamayan hastalarda CSII’nin etkilerinin araştırılmasıdır.
ARAŞTIRMA DİZAYNI VE METOTLARI
CSII kullanan 255 hastalık popülasyondan aşağıdaki seçilme kriterlerine uygun tüm hastalar
deneye kabul edildi. 1) CSII’ya geçmeden önce MDI ile en az 12 ay süreli kapsamlı bir tedavi
ve 2) geçiş sonrasında CSII ile en az 12 ay süreli bir tedavi görmüş olmak. 1 yıllık MDI
kontrol süresinin glisemik kontrol ve advers olay oranları, CSII tedavi süresine ait olanlarla
karşılaştırıldı. MDI tedavisi gören bir hastanın CSII tedavisine aktarılmasında benimsenen
kriter 1) ara etki eden insüline verilen zayıf tepkiyle ilgili olduğu düşünülen kan glükozu
seviyesinin dalgalanması ile gösterilen optimum altındaki glisemik kontrol, 2) HbA > %8.0,
3) tekrar eden şiddetli hipoglisemi hikayesi (yılda bir veya daha fazla ortaya çıkan ve hastanın
başka bir kişinin yardımına ihtiyaç duyduğu dönemler) veya 4) hipoglisemik bilinçssizlik.
Tablo 1 – Deney/Yıl için başlıca sonuçlar
HbA(%)
Şiddetli
MDI
7.7 +- 1.5
(55)
138(55)
1. Yıl
7.4 1.2 (55)
2 (55)
CSII
2. Yıl
7.7 +- 1.7
(41)
26 (50)
3. Yıl
7 +- 1.7 (26)
39(33)
4. Yıl
7.4 +- 1.2
(20)
36(25)
hipoglisemi
(100 hasta/yıl
başına olay)
Ağırlık (kg)
Toplam insülin
dozu (U/gün)
67.4+68.1
14.4(55)
14.1(55)1
42.9 +- 17.9 36.4 12.1 (54)
(52)
69.7 +15.2(41)
39.6 +- 14.4
(38)
70 +14.6(25)
37 +13.1(25)
68.0 +15.2(21)
37.8 +14.2(19)
Veriler ortalama artı Standart Sapmadır. MDI için, CSII safhasından önce kaydedilen son
HbA seviyesi normal değer olarak kullanılmıştır. Bu tablo CSII pompa tedavisinin devamını
yansıtmaz. Deneye katılabilmek için hastaların en az 12 ay pompayı kullanmaları
gerekmektedir ve bazı hastalar da bunu 4 yıl süreyle kullanmışlardır. Şiddetli hipoglisemi için
P değerleri belirti testi kullanılarak ve ağırlık ile toplam insülin dozu için olanlar ise Öğrenci
testleri kullanılarak hesaplanmıştır. Normalden fark için önem seviyesi P <0.0001, TP<0.001
P<0.01, P<0.05.
Her iki deneyde de kapsamlı tedavi programı insülin tatbik yöntemi dışında her bakımdan
özdeşti:
1. Kan şekerinin her yemekte, yatmadan önce ve haftada bir kez saat 3.00 ve gerektikçe
diğer zamanlarda ölçülmesi ve kaydedilmesi.
2. Gerektiğinde algoritma bazlı insülin dozu ayarlamaları ve ek insülin verilmesi ve
hedeflenen kan şekeri düzeyine ulaşılması. Karbonhidrat sayımı ve kişiselleştirilmiş
karbonhidrat/insülin oranları yoluyla yemek öncesi ölçülen insülin dozlarının hasta
tarafından hesaplanması, her hastanın kişiselleştirilmiş insülin sensitivite faktörü ve
hedef kan şekeri seviyesi (18) kullanılarak ek dozların hesaplanması
3. Her hastanın klinik hikayesini temel alarak kişisel olarak belirlenen hedef kan şekeri
aralıkları. Şiddetli hipoglisemi hikayesi olmayan hastalarda yemek öncesi hedef aralık
70-150 mg/dl’dir. Hipoglisemi bilinci zayıf olan hastalarda yemek öncesi aralık ise
80-160 mg/dl’dir. Tekrarlı olarak şiddetli hipoglisemi ortaya çıkarsa daha yüksek bir
hedef aralık kullanılır.
4. Üç ayda bir yapılan rutin viziteler ve 24 saat telefon yardımı. Her iki tedavinin de
başlangıç safhasında ve kan şekeri seviyesinin kontrolünde birtakım güçlüklerle
karşılaşıldığında, hastalardan kan şekeri değerlerini haftada iki kez bir sağlık
merkezine fakslamaları ve telefonda doktora danışmaları önerilir. Her iki tedavi
rejiminden birinde bulunan hastalardan doktorlarını aramaları ve şiddetli hipoglisemi
döneminde olmaları halinde kan şekerlerini kayıt formuna işlemeleri istenir.
5. Hipogliseminin önlenmesi ve tedavisi. Hastalardan hipoglisemiyi 10 g şeker ile tedavi
etmeleri ve 20 dakika içinde emin olmak amacıyla kan şekerlerini ölçmeleri istenir.
Ayrıca kan şekerinin açıklanamayan bir şekilde hedef değerin altına düşmesi
durumunda hastalar insülin dozunu ayarlamalıdır.
6. Kapsamlı diyabet eğitimi. MD’nin başlangıç safhasında kendi kendine eğitim
programına katılan tüm hastalar. Hastalar CSII’ya geçiş yaptıklarında bu uygulamalar
gözden geçirilir.
Tüm hastalar bir diyabet ünitesinde hastaneye yatırılarak CSII tedavisine başlanır.
Programlanabilir, harici bir insülin pompası (model 504 veya 506, MiniMed, Slymar, CA)
kullanılarak fosfat tamponlu düzenli insülin verilir (Velosülin, NovoNordisk, Princeton,
NJ) ve ilk dozaj pompa öncesi günlük toplam dozun %75’i olarak hesaplanır. İnsülin
dozunun yüzde ellisi tek bazal oran olarak ve geri kalan yüzde ellisi de üç öğünde eşit
olarak verilir. Yemeklerdeki karbonhidrat içeriği eşit olmalı ve yatmadan önce hiçbir şey
atıştırılmamalıdır. Ek bazal oranlar, rutin kan şekeri ölçümlerine göre gerektikçe
belirlenir.
Deneyin hem MDI hem de CSII safhalarında veriler toplanır. HbA ve vücut ağırlığı
ölçülür ve her rutin vizitede kaydedilir. Toplam günlük insülin dozu değerleri, kendi
kendine ölçüm frekansı, şiddetli hipoglisemi vakaları ve diyabetik ketoasidisis (DKA) her
vizitede hastanın diyabet kayıt defterinden alınır. Hastalardan ayrıca her vizitede
kaydetmedikleri ancak yine de başka bir kişinin yardımına ihtiyaç duydukları hipoglisemi
dönemlerini bildirmeleri istenir.
İstatistik Analiz
Son HbA, vücut ağırlığı ve toplam günlük insülin dozu değerleri, hasta CSII’ya geçmeden
önce MDI kullanırken kaydedilir ve bunlar normal değer olarak kullanılır. Tek örnekli
öğrenci testleri, normalden değerde görülen değişimlerin önemini saptamak amacıyla
kullanılmıştır. Hem hipoglisemi hem de DKA verilerinde görülen olumlu verileri
yorumlamak için, belirti testi kullanılmış ve böylece MDI’dan CSII dönemine geçişte
görülen vaka sayısı oranlarındaki değişiklikler değerlendirilmiştir.
BULGULAR – Deneye 55 hasta (35 kadın ve 20 erkek) katılmıştır. Normal değerde
yaşları 39.2 +- 12.9 (ortalama + SS) diyabet süresi 22.2 +- 9.7 yıldır. Ortalama olarak 3.1
yıldır CSII kullanan hastalar arasından 170.4 hasta/yıl CSII deneyimi analize dahil
edilmiştir.
CSII tedavisinin hiçbir yılında glisemik kontrol normal değerden (MDI) fazla değişiklik
göstermemiştir (Tablo 1). Bununla birlikte, ortalama HbA söz konusu olduğunda normal
değerden birinci yıla, normal değerde kabul edilemez bir glisemik kontrolü olan
hastalarda ciddi bir ilerleme sağlanmış ve bu da HbA > %8.0 (8.9 +- %0.8 – 8.1 +- %1, P
= 0.0004) olarak tanımlanmıştır. Bunun aksine, normal değerde daha iyi glisemik kontrole
sahip 30 hastada, HbA < %8.0 olarak tanımlanmış kontrolde normalden birinci yıla hiçbir
fark görülmemiştir (6.7 +- 1.1 – 6.8 +- %1.2 NS).
Şiddetli hipoglisemi oranı CSII kullanımıyla birlikte önemli ölçüde azalmıştır. Hastalar 1
yıllık MDI süresinde toplam 76 şiddetli hipoglisemi vakası geçirmekle birlikte, CSII
tedavisinin 1 yıllık süresinde yalnızca 12 şiddetli hipoglisemik olay kaydedilmiştir.
Şiddetli hipoglisemi oranları, normal MDI döneminden 1 yıllık CSII süresine kadar her
100 hasta/yıl için 138’den 22’ye düşmüş ve CSII tedavisinin devam ettiği 2, 3 ve 4.
yıllarda da önemli ölçüde düşük kalmıştır (her 100 hasta/yıl için sırasıyla 26, 39 ve 36
olay) (Tablo 1 ve Şekil 1). HbA S%8.0 olan 25 hastada şiddetli hipoglisemi oranı önemli
ölçüde azalmış ve her 100 hasta/yıl için 84 vakadan 1. yılda 8 vakaya gerilemiştir (P <
0.0001). Normal HbA değeri < %8.0 olan 30 hastada aynı zamanda, her 100 hasta/yıl için
183 vakadan 33 şiddetli hipoglisemi vakasına gerilemiştir (P = 0.0005).
DKA oranları, MDI ve CSII safhaları arasında fazla farklı değildir (sırasıyla her 100
hasta/yıl için 14.6 ve 7.2 olay). Ağırlık artışı normal değerden 1 ila 4. yıllar arasında
önemli ölçüde fark göstermemesine rağmen, küçük ancak o ölçüde de önemli bir ağırlık
artışı (2.3 – 2.6 kg) 2 ve 3. yıllarda gözlenmiştir (Tablo 1).
Ortalama toplam günlük insülin dozu, CSII’nin başlamasından 1 yıl sonra (36.4 +- 12.1
U/gün) CSII öncesi dozdan %12 daha düşüktü (42.9 +- 17.9 U/gün) ve 4 yıllık gözlem
süresinde de böyle kaldı (Tablo 1). Hastaların çoğu (31 hasta, %56) iki ila üç bazal oran,
14 (%25) hasta tek oran, 8 hasta (%15) dört oran, 1 hasta (%2) beş oran ve 1 hasta da
(%2) altı oran kullandı.
SONUÇLAR – Bu deneyde, insülin pompasının kullanımıyla birlikte şiddetli hipoglisemi
vakalarında MDI tedavisinin kontrol döneminde görülene göre önemli ölçüde azalma
sağlamıştır. Şiddetli hipoglisemide görülen bu azalma ile birlikte iyi glisemik kontrol
seviyesi elde edilmiştir (HbA <%8.0) ve MDI tedavisi görüp de HbA değerleri > %8.0
olan hastalarda da glisemik kontrol seviyesinde gelişme kaydedilmiştir. Bu deneyde
ortalama HbA değerleri, DCCT kapsamlı tedavi grubunda görülene benzer seviyededir
(3).
MDI yılında gözlenen nispeten yüksek hipoglisemi oranı (her 100 hasta/yıl için), şiddetli
hipoglisemi ve/veya hipoglisemik bilinçsizlik hikayesi olan hastalar ile ilişkilendirilebilir.
İkinci grupta ise bilinç kaybı görülmeyen hastalara göre altı kat daha fazla olay
görülmüştür (19). Bunun aksine, DCCT, fizibilite safhasından sonra, şiddetli hipoglisemi
riskine haiz hastaları hariç bıraktı. Bu tür hastalar son iki yıl içinde ikiden fazla komaya
girmiş veya hipoglisemi belirtisi görülmediği halde birden fazla nörolojik rahatsızlık
geçirmiş hastalar olarak tanımlanmıştır (20). Gold ve arkadaşları (19) insülin tedavisi
gören ve her 100 hasta/yıl için 160 vakada hipoglisemik bilinçsizlik olsun veya olmasın
toplam şiddetli hipoglisemi hastaları için bu deneyin MDI safhasına göre daha yüksek bir
orana sahip olduklarını ortaya koymuştur.
Farmakokinetik faktörler muhtemelen bu deneyde CSII’da görülen nispeten düşük şiddetli
hipoglisemi vakası oranına katkıda bulunmuştur. Düzenli olarak insülinin CSII
tatbikinden sonra deri altına emilmesi durumunun 24 saatlik tatbik edilen dozdan <%2.8
oranında farklı olduğu görülmüş ve bu da gün ve gün insülin mevcudiyetinde yüksek bir
seviye sağlamış ve glisemik kontrolde beklenmeyen dalgalanmaları en aza indirmiştir (8).
Yine aynı şekilde, enjekte edilen insülin karışımları son derece değişken bir emilim
göstermekle ve enjekte edilen günlük dozun %10 ila %52’si arasında değişebilmektedir
(8). Bu şekilde, hastalar, CSII ile MDI ile olduğundan çok daha fazla stabil kan şekeri
seviyelerine sahip olmaktadır. Bu da hipoglisemi riskini düşürmektedir. CSII aynı
zamanda hastalara insülin ihtiyacının azaldığı dönemlerde bazal oranları değiştirme ve
insülini bir ünitenin onda biri şeklinde verme imkanı tanımaktadır. Her iki özellik de
hipogliseminin önlenmesi ve/veya şiddetli hale gelmeden önce düzeltilmesi açısından
önemlidir.
Bu deneyde, CSII’da toplam günlük insülin dozu deneyin MDI safhasından %7-15 daha
düşüktür. Bazal ve bolus insülin gereksinimindeki bu küçük azalma geç postprandial
dönemde plazma insülin seviyelerinin düşmesine ve buna bağlı olarak da preprandial
hipoglisemi eğiliminin azalmasında rol oynamıştır.
CSSI başlangıç safhasında hasta eğitimi deney sonuçlarının iyi çıkmasına sebep olmuş
olabilir, özellikle de hastanın CSII kullandığı ilk yıl için. Tüm katılımcılara MDI
tedavisinin başlangıcından önce kapsamlı bir diyabet yönetimi eğitimi verilmiş ve pompa
uygulamasının başlamasından önce de bu eğitim tekrarlanmıştır. Bununla birlikte, HbA
seviyelerinde ve CSII yılları içinde şiddetli hipoglisemi oranlarında bozulma eğilimine
rastlanmamıştır. CSII başlangıç safhasındaki hasta eğitiminin gözlenen gelişmede başlıca
faktör olduğu söylenemez.
Sonuç olarak bu deneyde uzun dönemli CSII tedavisi gören hastalarda glisemik kontrol
seviyesi, kapsamlı MDI tedavisi dönemine göre mükemmel bir düzeye ulaştı. Diyabet
tedavisinde bir insülin tatbik yöntemi olarak CSII, güvenle ve başarıyla kullanılabilir.
Minimed Sürekli Glikoz Monitorleme Sistemi
Algılayıcı (Sensör) Nasıl Çalışır?
Algılayıcı, zar tabakaları ile bio-uyumluluk gösteren glikoz oksitlerikaplı bir mikroelektrottan
oluşur. Hastanın deri altı dokusunda bulunan glikozu elektronik sinyale dönüştürür.
Monitör Ne Yapar?
Monitör her 10 saniyede sensörden elektronik sinyalini alır ve her 5 dakikada ortalama glikoz
ölçümünü gösterir. Monitör aynı zamanda tüm kan şekeri ölçümlerini, hasta tarafından girilen
olayları (yemek, egzersiz,vb.) kaydedebilir.
Deri Altındaki Kan ve Kan Glikozu Aynı mıdır?
Parmaktan alınan Interstitial sıvıdaki glikoz ve kandaki glikoz karşılaştırıldığında, iki değerin
5-10 dakika içinde zamanla değişkenlik gösterdiği, kandaki glikozun hızlı bir şekilde inişler,
çıkışlar gösterdiği görülmüştür.2-8
Sensör Hangi Sıklıkkta Yenisiyle Değiştirilmelidir?
Sensör en azından üç günde bir değiştirilmelidir. Sensör ömrü hastadan hastaya değişkenlik
gösterir.
Glikoz Raporu Nedir ve Nasıl Kullanılır?
CGMS hastanın zamana bağlı glikoz verilerini, normal aktivite, yemek, egzersiz, iş ve uyku
anında kaydeder. Veriler, monitorden bilgisayara dowload edildiğinde kapsamlı bir glikoz
raporu oluşturulur. Raporda; zamana güne bağlı glikoz seviyeleri grafikleri (normal ve
standart modellerle), özet istatistikleri ve tüm ölçüm ve kayıtları bulunur. Rapor pek çok
alanda kullanılabilir, hastalara tedavi modifikasyonları önermede, hipoglikemik olaylarında
ve insülin pompası terapisine başlayan hastalarda önemli değerlerdir.
Spesifikasyonlar
Glikoz Sensör
Numerik Aralık
MMT-7002
Glikoz sensörü ve glikoz-metre arasında
ortalama –5,4 mg/dl fark
Korelasyon
Günlük medyan korelasyon katsayısı 0,92.
Değişkenlik katsayısı(CV)%5
Vitro Doğruluğu
Glikoz Aralığı
Sensör Ömrü
Kalibrasyon
Çalışma Koşulları
Saklama Koşulları
Raf Ömrü
40-400 mg/dl
en fazla 3 gün
Parmak kan glikozu ölçümleri
32-400C (90-1040F)
2-240C (36-750F)
6 ay
Kablo
Uzunluk
Çalışma Koşulları
MMT-7203U
36,0 inç (91,4 cm)
0-500C (32-1220F)
Com-Cihazı
Bilgisayar Port
MMT-7301U
Bir Çift 9-vidalı seri bağlayıcı
(RS-232 uygunluğu)
Güç Kabloları
DC güç jacki, AC adaptör.
Ie 60601-1 ve ul 2601-1 standartlarına
uygunluk
Uzunluk: 6,2 inç (15,8 cm)
Genişlik: 5,0 inç (12,7 cm)
Yükseklik: 1,8 inç (4,5 cm)
Boyutlar (ortalama)
Sürekli Glikoz Monitörü
Ölçüm Frekansı
Sistem Hafızası
Durum Kodu
Boyutlar:
Ağırlık:
Data transferi
Garanti Süresi
Gösterge
Güç Sağlayıcı
Pil ömrü
Çalışma Koşulları
Saklama Koşulları
Yazılım Gereksinimleri
Minimed Çözümü için
MMT-7102U
Sensör sürekli çalışır. Monitor her 10
saniyede ölçümü alır ve her 5 dakikada
ortalama glikoz seviyesini yazar.
14 günlük datayı sürekli saklar.
Örneğin; Yemek, egzersiz, insülin dozu kaydı
için 9 durum kodu mevcuttur.
Uzunluk: 3,6 inç (9,0 cm)
Genişlik: 0,9 inç (2,2 cm)
Yükseklik: 2,8 inç (7,0 cm)
4 ons (114 gram)
Kızılötesi port
1 sene
Sıvı kristal gösterge (LCD)
2 AAA alkali pilleri
ortalama 2 ay
0-500C (32-1220F)
-20-550C (-4-1310F)
Microsoft Windows 95 ya da 98 ya da NT 4.0
Pentium I,II,III ya da 486
16 MB RAM (32 önerilir)
25MB hard disk
800*600 ekran çözünürlüğü
CD-ROM, seri com portu, mouse
Minimed Sürekli Glikoz Monitor Sistemi
PROFESYONEL DİYABET SAĞLIK BAKIMI İÇİN GLİKOZ ALGILAYICI
TEKNOLOJİSİ BULUŞU
İlk olarak hastanın normal günlük aktivitelerindeki glikoz değerleri sürekli
olarak kaydedilir, kapsamlı glikoz datası analiz ve yorumlamalar için bir
bilgisyara aktarılır. Bu bilgi, hastaya özel glikoz kontrolleri geliştirmede bir araç
olabildiği gibi diyabet yönetimi kararlarını destekleyici niteliktedir. Hastanın
tam bir glikemik resminin çıkarılması için gerekli ölçüm aralığı 2 ya da 3
gündür.
MINIMED SÜREKLİ GLİKOZ MONİTÖRLEME SİSTEMİ (CGMS) ŞU
BİLEŞENLERİ İÇERİR:
 Sensör: minik, esnek olup derinin hemen altına, genellikle karın bölgesine
yerleştirilir.
 Sürekli Glikoz Monitorü: Glikoz sensörü datasını toplanması ve kontrol
modülü. Sayfa büyüklüğündeki monitor iki haftalık data kaydedebilir.
 Com-Cihazı: CGMS’den bilgisayara data transfer eden birim.
 Yazılım: Glikoz değerlerinin analiz ve yorumlanmasına yardımcı grafik
ve istatistikler içeren raporu oluşturur.
CGMS çok merkezli bir klinik deneyde 1100’den fazla hastadan alınan 7000
parmak kan ölçümleri ve sensör çıktılarını karşılaştırarak denenmiştir. Çalışma
sonuçları, sensör ölçümleri ve kan şekeri değerlerinde yüksek bir korelasyon
olduğunu göstermiştir.1
Download