c.uygulanacak işlemlerin genel riskleri

T.C.
KOCAELİ ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
KULAK BURUN BOĞAZ ve BAŞ-BOYUN CERRAHİSİ ANABİLİM DALI
Tarih:…./…./200..
Kimlik No
LARENJEKTOMİ
/
BOYUN
Soyad
DİSEKSİYONU HASTA ONAM
Ad
FORMU
Telefon
Cinsiyet
E
K
A.AMELİYAT İLE İLGİLİ DURUMLAR
Aşağıdaki durumlar doktor tarafından tarafıma açıklandı: (hastanın kendi kelimeleri )
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………
Aşağıdaki ameliyat uygulanacaktır:
Larenjektomi ve boyun diseksiyonu. (Larenksteki kanser dokusunun ve boyundaki yayıldığı lenf
bezlerinin çıkarılması)
B.ANESTEZİ
Anestezi bilgilendirme formunda anestezi ve olabilecek riskler konusunda bilgiler göreceksiniz.
Herhangi bir endişeniz olursa anestezistiniz ile görüşünüz.
Bilgilendirme formu verilmediyse lütfen isteyiniz.
C.UYGULANACAK İŞLEMLERİN GENEL RİSKLERİ
a) Artmış göğüs enfeksiyon riski, akciğerin küçük alanlarında sönmeler/çökmeler olabilir. Bu durum
antibiyotik tedavisi ve fizyoterapi gerektirebilir.
b) Ağrı ve şişmeyle birlikte bacaklarda pıhtı oluşumu (derin ven trombozu veya DVT). Çok nadir
olarak bu pıhtı bulunduğu yerden koparak akciğerlere gidebilir ve ölümcül olabilir.
c) Kalpte zorlanmaya bağlı kalp krizi veya felç.
d) İşlemden kaynaklanabilen ölüm.
e) Obez (kilolu) hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer
komplikasyonları, pıhtılaşma.
f) Sigara içen hastalarda artmış yara yeri enfeksiyonu riski, göğüs enfeksiyonu,kalp ve akciğer
komplikasyonları, pıhtılaşma.
D.AMELİYATIN RİSKLERİ
Aşağıdaki bazı riskler ve komplikasyonlar bulunmaktadır:
a) Kanama. Ameliyat esnasında oluşabilecek aşırı kanama nedeniyle kan transfüzyonu (damardan kan
verilmesi ) gerekebilir.
b) Total laranjektomi sonrası solunum artık boyun ön tarafından açılacak trakeostomi bölgesinde
yapılacaktır. Diğer larenjektomi yapılacak hastalarda da bu trakeostomi işlemi ameliyat esnasında
yapılacak ancak solunum yollarındaki şişlik geçince ve beslenme fonksiyonları düzelince trakeostomi
hattı kapatılacaktır.
c) Ses değişikliği. Total larenjektomi yapılacak hastalarda ses organı da kanserli doku ile birlikte
çıkarıldığı için konuşma fonksiyonu ameliyattan sonra kalmayacaktır. Ancak operasyon sonrası ses
terapisi yada değişik protez sistemleri ile konuşma fonksiyonunun tekrar kısmen kazanılması için
değişik tedavi yöntemleri mevcuttur.
d) N. Aksesorius (11. kraniyal sinir): Boyun ve omuz kaslarına giden sinir çevresindeki lenf
nodlarındaki metaztaz nedeni ile kesilebilmektedir. Bunun sonucu olarak o tarafta omuz düşüklüğü,
hareketlerde kısıtlılık ve ağrı olabilmektedir.
e) Operasyon esnasında boyun büyük arter ve venlerinde zedelenme olma ihtimali söz konusudur.
Özellikle karotis arter zedelenmelerinde kanama durdurulamadığı takdirde damar bağlanarak, vücütta
kısmı felçlere yol açabilmektedir.
f) Radikal boyun diseksiyonu yapılan hastalarda boyun yan tarafındaki SKM kası da çıkarılacağı için
boyunda şekil bozukluğu daha fazla olabilir.
g) Mevcut olan hastalık nüksedebilir yada başka organlarda metastaz (yayılım) ortaya çıkabilir.
h)Operasyon sonrası radyoterapi ve kemoterapi tedavileri gerekebilmektedir.
E.ÖNEMLİ RİSKLER VE KONU İLE İLGİLİ TEDAVİ SEÇENEKLERİ
Doktor, benim için önemli riskleri, problemleri ve komplikasyon gelişirse olabilecek sonuçları
tarafıma anlatarak açıkladı.
Doktor, konu ile ilişkin tedavi seçeneklerini açıklamasının yanında ameliyat dışında gelişebilecek
riskleri de açıkladı.
F.HASTA İZNİ
Doktor, tıbbi durumumu ve uygulanacak prosedürleri açıkladı. Uygulanacak işlemlerin risklerini,bana
özgü olabilecek riskleri ve olası sonuçları anladım.
Doktor, konu ile ilgili diğer tedavi seçeneklerini, ilişkili riskleri ve ameliyat dışında gelişebilecek
riskleri açıkladı.
Doktor anestezi risklerini ve anestezi risklerini artıran faktörleri açıkladı.
Durumum, riskler,uygulanacak tedavi işlemleri ve tedavi seçenekleri hakkında endişelerim için
doktora sorular sorabildim. Sorularım ve kaygılarım tartışıldı ,cevaplandı, memnun ve ikna oldum .
Damardan kan verilme ihtiyacı da olabilecek bu prosedürü /ameliyatı anladım.
Uygulanacak işlemlerin ,uzman cerrah nezaretinde eğitim maksadıyla diğer doktorlar tarafından
yapılabileceğini anladım.
Uygulanan işlemler sırasında gelişebilecek acil hayatı tehdit eden durumlar ve nasıl müdahale
edilebileceğini anladım.
Uygulanacak tedavinin durumumu iyileştireceğinin garantisi olmadığını ve daha da kötü olma
ihtimalim olduğunu anladım.
Yukarıdaki ifadelere dayanarak, hastalığım ve yapılacak tedavi ile ilgili tamamen aydınlandım.
Gerekli tedavinin; İŞLEMLERİN /AMELİYATIN YAPILMASINI RİCA EDERİM.
Hasta adı soyadı/ karar veren vekil ,akraba
……………………………………………….
İmza
Tarih
………………………………………………..
……………………………………………
İ.DOKTOR BELGESİ
Aşağıdakileri açıkladım:
- hastanın durumunu
- tedavi ihtiyacını
- işlemin risklerini
- tüm görülebilecek risklerin olası sonuçlarını
- hastaya özgü problemler ve önemli riskleri
Hastaya /ailesine / karar veren vekil kişiye aşağıdaki fırsatlar verildi,
- yukarıdaki konularla ilgili soru sorma
- diğer kaygılar ile ilgili soru sorma
ve bunları hasta tatmin olacak şekilde tamamen açıkladım.
Düşünceme göre hasta /ailesi / karar veren vekil yukarıdaki bilgileri anladı.
Doktor adı soyadı
………………………………………………………
İmza
Tarih
………………………………………………………
………………………………………………………