Kanıta Dayalı Tıp Uygulaması Örnekleri

Kanıta Dayalı Tıp
Uygulama Örnekleri
Prof.Dr. Elif N. Özmert
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Kanıta Dayalı Tıp
Klinik karar verme süreçlerinde
bilimsel yöntemler ile elde edilmiş
en iyi kanıtlara göre tedavinin
etkinlik ve yan etkilerinin
değerlendirilmesi ve uygulanmasıdır
Ne Kadar Kanıt
Yatan hastalara yapılan uygulamaların 75%i,
ayaktan hastalara yapılanların %40’ kanıta dayalı
Moyer VA, Elliott EJ (eds). Evidence Based Pediatrics & Child Health 2004
Kanıt Ararken
 Doğru ve Uygun sorular
 Populasyon
 Girişim
 Karşılaştırma
 Sonuç
 Doğru ve uygun kaynaklar
Kitaplara Başvuru
 Genel bilgi içerir
 Vakaya özel bilgi eksikliği
 Güncellik ?
Kanıt Kaynakları
 Clinical Evidence
 Cochrane Library
 EBM Online
 ACP Journal Club Online
 MedLine
 Diğer biyomedical veritabanları
 Tıp kitapları and KDT kitapları
 World wide web
Hızlı,Kolay,Geçerli Kaynaklar
 Tedavi soruları: RCT veya RCT’lerin sistematik gözden
geçirilmesi, meta analiz
 Tanısal testler: Altın standard ile bağımsız karşılaştırma
 Prognoz soruları: Yüksek katılımlı izlemi olan kohort
çalışma
 Zarar-etioloji soruları: Uygun karşılaştırma grubu var mı ?
 Sistematik gözden geçirme: Kanıtlara ulaşmak için
belirgin ve kapsamlı bir araştırma yapılmış mı ?
Kanıta Dayalı Tıp
Klinik karar verme süreçlerinde bilimsel
yöntemler ile elde edilmiş en iyi kanıtlara
göre tedavinin etkinlik ve yan etkilerininin
değerlendirilmesi ve uygulanmasıdır
Meta analiz ve Sistemik gözden
geçirme
Randomize
kontrollü çift
kör
Kohort
Vaka Kontrol
Vaka Serisi
Vaka Raporu
Uzman Görüşü
Hayvan deneyi
İn Vitro çalışma
Kanıtlar
Vaka 1
 Ebru ve Kayhan D. çifti bir aylık bebekleri
Defne’yi kontrole getiriyorlar. Defne,
ailenin ikinci gebelikten ilk yaşayan bebeği.
 Aralarında arabalık olmayan çiftin ilk bebekleri tümüyle sağlıklı
olmasına karşın 4 aylık iken yatağında ölü bulunmuş. Bebeği
aslında hep sırt üstü yatırmışlar.
 Annenin sütü yeterli olmadığı için de doğduğundan itibaren anne
sütünün yanı sıra her gün mama verilmiş ve ikinci ayından itibaren
sadece mama ile beslenmiş. Otopsi de yapılan bebekte herhangi
bir patoloji saptanmamış.
 Aile ikinci bebekleri için çok endişeli ve emzirmenin bu konuda ne
kadar önemli olduğunu ve bu bebekleri için önerinizi öğrenmek
istiyorlar.
Ani Bebek Ölümü Sendromu
 Gelişmiş ülkelerde 1-12 ay arasında bebek ölümünün en
önemli nedeni
 ABÖS nedeni tam bilinmiyor
 Ölümler en çok 12 haftada ve %80-90’ı ilk 6 ayda oluyor.
 Pek çok değiştirilemeyecek faktör ile de ilişkili
 Genç anne yaşı, DDA, prematürite, gebelik bakımı olmaması,
tek ebeveynlik, yüksek gebelik sayısı, düşük SES, yenidoğan
yoğun bakım ünitesinde yatmış olmak.
 Değiştirilebilecek faktörler ile ilişkisi nedir ?
 Yatış pozisyonu
 Emzirme
Yanıtlanacak Soru
 Bebeklerin (populasyon)
 emzirilmesi (girişim-intervention)
 ABÖS riskini azaltır mı (sonuç-outcome-therapy) ?
K (Y) anıt Arama
Anahtar kelimeler
 ABÖS
 Önleme
 Etiyoloji
 Anne sütü
 Emzirme
Nasıl Çalışmalar
 Meta analiz
 Randomize kontrollü
 Kohort
 Vaka-kontrol
K (Y) anıtlar
 Randomize kontrollü çalışmalar yok
 Basit girişim
 Nadiren görülen bir durum
 Etik değil
Meta –analiz
Kohort
Vaka kontrol
Çalışmaların Sonuçları Geçerli Mi?
Vaka ve kontroller benzer mi?
 Yaş
 Coğrafi bölge
 Cinsiyet
Over matching
 Irk
 Anne yaşı
 Prenatal bakım
 Tek ebeveyn
 SES
Çalışmaların Sonuçları Geçerli Mi?
Veriler her iki grupta da benzer şekilde mi toplanmış
 Ölüm (otopsi)
 Anket, görüşme (yanlış anlamaları engeller)
 Verilerin toplanması ile ölüm arasındaki süreler
benzer mi (sürenin uzaması hatırlama bias
oluşturur)
 Yine de ebeveynlerin hassasiyeti ve hatırlaması
arasında fark olabilir
Çalışmaların Sonuçları Geçerli Mi?
İzlem yeterince uzun ve tam mıydı
 Kontrolun vaka olması
 Sonuç noktası 1 yaş
Çalışmaların Sonuçları Geçerli Mi?
Diğer
 Zamansal ilişki (önce-sonra)
 Doz cevap ilişkisi (sadece/kısmı emzirme)
Karıştırıcı Faktörler
 Sonuç ile ilişkili olduğu için, araştırılan değişken
ile sonucun arasındaki ilişkiyi etkileyen faktörler
(değişkenlerdir).
 Randomizasyon ile gruplara eşit olarak dağılması
hedeflenir
 Vaka-kontrol çalışmalarında her zaman kontrol
edilemez
Karıştırıcı Faktörler
 ABÖS için değiştirilemeyen genç anne yaşı, DDA,
prematürite, gebelik bakımı almamak, tek
ebeveyn, çok gebelik sayısı, düşük SES, NICU
da kalmak
 Bunlar için ya her iki grubun benzer olduğu
gösterilir ya da istatistik ile “adjustment”
(düzeltme yapılır)
Sonuçlar
Emzirme ve ABÖS
 11 vaka kontrol
 1 meta analiz
 Cochrane gözden geçirme (-)
Emzirme ve ABÖS
 ABÖS uygun tanımı
 Otopsi
 Vaka grubu için uygun ABÖS kriteleri
 Eşleştirilmiş kontroller
 Kontrollerin nasıl seçildiğinin tanımlanması
 OR hesaplamaya yeterli vaka sayısı
 Emzirme
 0.40 (95% CI: 0.35– 0.44)
 Multivariable OR
 0.36 (95% CI: 0.31– 0.42)
 > 2 ay emzirme
 0.38 (95% CI: 0.27-0.54)
 Sadece emzirme
 0.27 (95% CI: 0.24-0.31)
Nedensellik ?
 Tutarlı
 Güçlü ilişki
 Doz-cevap etkisi
 Sebep sonuçtan önce geliyor
 Biyolojik uygunluk
 Farklı ülkeler, ırklar
Bias
 Öykünün alındığı zaman ve ölüm arasındaki süre kısa
 Sadece anlamlı ilişki bulunmuş çalışmalar
yayınlanmış olabilir
Öneriler
 Emzirmek ABÖS karşı koruyucu, ilk 6 ay sadece
emzirmenin koruyuculuğu daha fazla
Vaka 2
 Oniki aylık Alper ishal şikayeti ile başvurdu.
Öyküsünden ishalinin 4 gündür olduğu,
dışkısının sulu, kansız ve mukussuz olduğu, iki kere
kustuğu, ateşinin 37-37.5 civarında seyrettiği
öğrenildi. Alper anne sütü ve ek gıdalar ile besleniyor.
 FM orta derecede dehidrate olduğu saptandı.
 Alper’e ORS başlandı.
 Anne bu arada çantasından komşusunun önerdiği bir
probiyotik karışımı preparat çıkararak size bunu da
kullanmasının uygun olup olmadığını sordu.
Akut İshal
 Sıvının artırılması
Tedavisinde
Rehidratasyon
 Çinko suplementasyonu
 Beslenmenin sürdürülmesi
 Tehlike/tekrar gelme belirtileri
Rotavirus İshali
 5 yaş altı çocuklarda gelişmiş ve gelişmekte olan
ülkelerde önemli bir morbidite ve mortalite nedeni
 Her yıl
 440.000 ölüm
 2 milyon hastaneye yatış
 25 milyon hastane başvurusu
 111 milyon vaka
Probiyotik
Sindirime dirençli ve belli miktar da tüketildiğinde sağlığa
olumlu etkisi olan nonpatojenik canlı mikroorganizmalardır
Bakteri
 Bifidobacterium
 Lactobacillus
 Streptococcus
 Bacillus,
 Enterococcus
Maya
 Saccharomyces
Prebiyotikler
Sindirilmeyen ve barsakta yararlı mikroorganizmaların
çoğalmasını sağlayan besin öğeleridir.
Synbiotik
İşlevleri
 Nutrisyonel (vit üretimi, yararlanımı )
 Sindirim için önemli enzimlerin üretimi
 Bariyer ve bozulmuş bariyer fonks. düzeltme
 Bağırsak motilitesinin düzenlenmesi
 Patojen kolonizasyonun önlenmesi
 Mukoza beslenmesi ve dolaşımın sağlanması
 İmmün sistemin uyarılması, düzenlenmesi
 Kolesterol düzeyini
Etki Mekanizmaları
 Patojen m.o ile rekabet (tutunma ve besinler)
 Toksin inhibisyonu
 IgA uyarılması
 Mukozada trofik etki
 Epitelde asit pH’nın sürdürülmesi
 Hidrojen peroksit üretimi
 Mikrocin üretimi
 Epitel hücreler için enerji kaynağı
 İmmün sistemin uyarılması
 Enfeksiyonlara karşı mukoza direnci
 Karsinojen ve mutajen üretiminin azalması
Sorular
 Oniki aylık, anne sütü de alan viral gastroenteritli
çocuklarda (population), probiyotik ve ORS tedavisi
(girişim) sadece ORS tedavisine göre (karşılaştırma
grubu) ishal süresini kısaltmakta daha etkin mi
(sonuç) ?
 Oniki aylık anne sütü de alan viral gastroenteritli
çocuklarda (population), probiyotik ve ORS tedavisi
(girişim) sadece ORS tedavisine göre (karşılaştırma
grubu) dışkı sayısını azaltmakta daha etkin mi
(sonuç) ?
K(Y)anıtlar
 Gastroenterit
 Tedavi
 Probiyotik
 Çocuklar
 Sistematik gözden geçirme
 Met-analiz
 Randomizke kontrollü çalışmalar
K(Y)anıtlar
PubMed
 44 RCT
 12 RCT (+)
 14 meta analiz
 2 meta analiz (+)
Cochrane Library (+)
RCT Değerlendirirken
Metod

Randomize mi
Sonuçların raporlanması

Randomizasyon yeterli açıklanmış mı

Tedavi etkisi ne kadar büyüktü

Alınma kriterlerine uyan ve dahil
edilmeyen vakalar var mı

Tedavi etkisinin tahmini ne kadar
doğruydu

Vakalar, sağlık çalışanları ve çalışma
personeli tedaviye “kör” müydü

Sonuçların raporlanması tam mıydı

Vaka sayısı yeterli mi
Sonuçların Uygulanması

Çalışma başlangıcında gruplar benzer
miydi
Klinik olarak önemli tüm sonuçlar ele
alınmış mıydı

Çalışma boyunca gruplar yeterli tedavi
edildi mi? İzlem tam mıydı
Tedaviden elde edilen yarar muhtemel
zarardan fazla mı
 Sonuçları kendi hastama
Veri analizi



Gruplar randomize edildikleri gruba
göre mi analiz edildiler (intention to
treat)

Planlanmamış orta analizden ve
verilerin gereksiz ayıklanmasından
kaçınıldı mı
uyarlayabilir miyim
Yanılgı Kaynakları (Bias)
selection bias (for example, the date of
birth or date of admission to hospital).
Sonuçlar
 Gastroenterit tanımı
 İyileşme tanımı
 Karşılaştırma grupları için tanımlar aynı
 Raporlama yanılgısı
Karıştırıcılar
 Yaş
 Beslenme durumu
 İshal şiddeti
Etki
 -24.76 [-33.61, -15.91] sa
Rotavirus İshali
 -29.14 [ -42.07, -16.20 ] sa
Probiyotik Kullanımı
 Suş
 Doz
 Yan etki
Öneriler ?
Kanıta Dayalı Tıp- Elektronik Kaynaklar
● Netting
the Evidence (An EBM Web Directory)
http://www.sheffield.ac.uk/~scharr/ir/netting/
● Resources for Practicing EBM (PedsCCM) http://
pedsccm.wustl.edu/EBJ/EB_Resources.html
● University of Rochester, Critically Appraised Topics
http://www.urmc.rochester.edu/medicine/res/CATS/i
dex.html
● University of Michigan, Evidence-Based Pediatrics
http://www.med.umich.edu/pediatrics/ebm/
● University of Alberta Evidence-based Medicine
Tool Kit
http://www.med.ualberta.ca/ebm/ebm.htm
● Bandolier – Evidence-Based Healthcare
http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/
● UK Centre for Evidence-Based Medicine http://www.
cebm.net/
● Centre for Evidence-Based Child Health http://www.
ich.ucl.ac.uk/ich/html/academicunits/paed_epid/cebch/
about.html
Centre for Evidence-Based Mental Health http://www.
psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/
● Canadian Centres for Health Evidence http://www.
cche.net/
● Finding answers to questions in Evidence-Based
Medicine http://www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm
● Centre for Evidence-based Medicine (Toronto) http://
www.cebm.utoronto.ca
Centre for Evidence-Based Child Health http://www.
ich.ucl.ac.uk/ich/html/academicunits/paed_epid/cebch/
about.html
● Centre for Evidence-Based Mental Health http://www.
psychiatry.ox.ac.uk/cebmh/
● Canadian Centres for Health Evidence
http://www.cche.net/
● Finding answers to questions in Evidence-Based
Medicine http://www.uib.no/isf/people/atle/ebm.htm
● Centre for Evidence-based Medicine (Toronto) http://
www.cebm.utoronto.ca/
dikkatiniz ve katılımınız için
teşekkür ederim