maltepe ilçesi doğurganlık çağındaki kadınlarda migren
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI DR LÜTFİ KIRDAR KARTAL EĞİTİM VE ARAŞTIRMA HASTANESİ NÖROLOJİ KLİNİĞİ Klinik Şefi: Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ MALTEPE İLÇESİ DOĞURGANLIK ÇAĞINDAKİ KADINLARDA MİGREN PREVALANSININ ARAŞTIRILMASI Uzmanlık Tezi Dr. Arda LÜLECİ İSTANBUL-2004 1 2 ÖNSÖZ Asistanlık eğitimim süresince bilgisi, hoşgörü ve engin deneyimleri ile her zaman desteğini gördüğüm ve mesleki gelişmeme çok değerli katkılarda bulunan klinik şefim Doç. Dr. Ülkü TÜRK BÖRÜ’ye, İhtisas eğitimim boyunca bilgi ve tecrübelerini benden esirgemeyerek sürekli yardımcı olan, önerilerinden hep faydalandığım şef muavini Dr. Salih Zeki AĞCA’ya, Çocuk nörolojisi rotasyonumda bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Doç. Dr. Mefküre Eraksoy’a, dahiliye rotasyonumda bilgi ve tecrübelerinden yararlandığım Uzm. Dr. Ali YAYLA’ya; psikiyatri rotasyonumda bilgi ve tecrübelerinden faydalandığım Uzm. Dr. Mecit ÇALIŞKAN’a, Tezimin istatistiksel değerlendirmelerinde desteğini benden esirgemeyen Prof. Dr. Haydar SUR’a ve asistanlarına, Asistanlığım boyunca desteklerini benden esirgemeyen, ömür boyu sıcak dostlukları ile hep yanımda olacaklarını bildiğim ve her zaman dostluklarından gurur duyacağım asistan arkadaşlarıma, En zor anlarımda yanımda olup desteğini esirgemeyen ve bugünlere gelmemde büyük pay sahibi olan aileme ve her türlü sıkıntıda beni yalnız bırakmayan sevgili eşim Özlem’e, TEŞEKKÜR EDERİM Dr. Arda LÜLECİ İstanbul, 2004 İÇİNDEKİLER 3 ÖNSÖZ İÇİNDEKİLER KISALTMALAR I.GİRİŞ II. TEMEL BİLGİLER A. MİGRENİN TARİHÇESİ B. TANI VE SINIFLAMA C. EPİDEMİOLOJİ D. ETİOPATOGENEZ E. MİGREN BİYOKİMYASI F. KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ G. TETİKLEYİCİ ETKENLER H. MİGRENDE ELEKTROENSEFALOGRAFİ BULGULARI I. MİGRENİN DİĞER HASTALIKLARLA BİRLİKTELİĞİ İ. MİGREN TEDAVİSİ III. HASTA VE YÖNTEM IV. BULGULAR V. TARTIŞMA VI.ÖZET VII. TABLOLAR KAYNAKLAR EK 1: FORM 1: BAŞ AĞRISI ÖN TARAMA FORMU EK 2: FORM 2: MİGREN BAŞ AĞRISI TANI FORMU 1 2 3 4 5 6 10 11 17 18 19 22 22 22 26 28 31 35 37 43 49 52 KISALTMALAR IHS M.Ö M.S Y.Y Uluslararası Baş Ağrısı Derneği Milattan Önce Milattan Sonra Yüzyıl 4 NINDB Ulusal Nörolojik Hastalıklar ve Körlük 5-HT Enstitüsü Serotonin CGRP HRT EEG DHE SSRI SNRI SPSS Kalsitonin Geni ile İlişkili Peptit Hormon Replasman Tedavisi Elektroansefalografi Dihidroergotamine Selektif Serotonin Geri Alım İnhibitörleri Selektif Noradrenalin Geri Alım İnhibitörleri Sosyal Bilimler için İstatistik Programı MİDAS (Statistical Package for the Social Sciences) Migrene Bağlı Kayıp Değerlendirme Ölçeği I. GİRİŞ Migren baş ağrısının sıklığının belirlenmesi için bir çok alana dayalı çalışmalar, farklı veri toplama yöntemleri kullanılarak yapılmıştır. Bu çalışmalardan elde edilen prevalans rakamları arasında çok büyük farklılıklar mevcuttur. Daha önce yapılan bazı migren prevalans çalışmalarının sonuçları %1,3 ile %33 arasında değişmektedir. Bu farklılık muhtemelen çalışmalar arasındaki yöntemlerin ve seçilen grupların değişik olmasından (örneğin vakalar arasındaki sosyo-ekonomik farklılıklar, kullanılan tanı kriterleri, baş ağrısının standardizasyonu) kaynaklanmaktadır (1,2,3). 1988 yılında Uluslararası Baş ağrısı Derneği (IHS) Sınıflama Komitesi tarafından baş ağrılarının kriterleri belirlenmiştir. Böylelikle genel popülasyondaki baş ağrısı prevalansı ile ilgili çalışmalar IHS tanı kriterleri ile tutarlılık kazanmıştır. Popülasyona dayalı çalışmaların çoğunda anketler telefon ya da mektup yöntemi 5 ile yapılmıştır. Ev ev dolaşmak suretiyle yüz yüze yapılan prevalans çalışmaları çok nadirdir ve maddi yükü çok fazladır. Tüm prevalans çalışmaları ve klinik deneyimler migrenin kadınlarda daha sık olduğunu göstermiştir (erkek-kadın oranı 1:2-3). Bu fark muhtemelen kadınlardaki hormonların farklılığından kaynaklanmaktadır. Migren, sıklıkla ikinci ve üçüncü dekadlarda ortaya çıkar. Sonrasında artan yaş ile prevalans azalma gösterir (2,4,5,6). Bizim çalışmamızdan önce, doğurgan yaş grubundaki kadınlarda IHS migren kriterleri kullanılarak yapılmış yalnızca bir çalışma vardır (6). Migren baş ağrısının Türk toplumunda hangi oranda görüldüğü konusunda çok az sayıda çalışma vardır. Aynı zamanda kadınlarda migren prevalans oranı hakkında fazla bilgi yoktur. Biz bu nedenle, bizim ülkemizde doğurganlık çağındaki kadınlarda prevalansın ne kadar olduğunu tespit etmek için bu çalışmayı yaptık. Çalışmamızda, doğurganlık dönemindeki kadınlarda migrenin görülme sıklığını, yaş grupları arasındaki farkları tespit etmeyi ve bulunan sonuçların diğer gruplarla karşılaştırılmasını amaçladık. II. TEMEL BİLGİLER A. MİGRENİN TARİHÇESİ Migren, tarih boyunca bilinen en eski hastalıklardan biridir. Migren terimi Yunanca ‘hemicrania’dan kaynaklanmaktadır. Bu terim Latince’de ‘hemigranea’ ve ‘migrenea’ kelimeleri ile ifade edilmiş ve son olarak Fransızca olarak ‘migraine’ olarak kullanılmıştır. Migren ile ilgili ilk tıbbi yazılar M.Ö. 1200 yılında eski Mısırlılar tarafından yazılmıştır. Bu dönemdeki yazılar migrenden nevralji ve zonklayıcı baş ağrısı olarak bahsetmiştir. Sonraki dönemlerde, Mezopotamya’da baş ağrısına eşlik eden görsel bozukluklar tariflenmiştir. M.Ö. 400 yılında Hipokrat, migren baş ağrısı öncesinde oluşan ve kusma ile sonlanan görsel 6 aura’yı tanımlamıştır. Hipokrat, bu ağrıyı genellikle sağ gözde ışık parlaması, müteakibinde şakaklarda başlayan, sonunda tüm başa ve boyuna yayılan şiddetli ağrı olarak betimlemiştir. Celsus (M.S. 215-300) şarap içmenin, soğuğa ya da sıcağa maruz kalmanın migreni başlatacağına inanıyordu. Kapadokya’da yaşayan Aretaeus (M.S. 2. y.y.) sıklıkla başın bir tarafında hissedilen, bulantı ile birlikte olan ve ağrısız dönemlerin takip ettiği bir baş ağrısı tanımlamıştır. Bu klasik tanım ile Aretaeus migrenin kaşifi olarak kabul edilmektedir. 1963 yılında Thomas Willis, kusmanın eşlik ettiği prodrom bulgularına, şiddetli, periyodik migrenöz baş ağrısı olan bir kadını çok iyi bir şekilde betimlemiştir. 13. y.y.’da Avrupa’da baş ağrısı tedavisinde opiyum ve sirke karışımları kullanılmıştır. Migrenin diğer sık görülen baş ağrılarından ayrımı ilk olarak 1783 yılında Tisso tarafından yapılmıştır ve migreni supraorbital nevralji olarak isimlendirmiştir. Takip eden yüzyılda DuBois Reymond, Mollendorf ve daha sonraları Eulenburg migren için farklı vasküler teoriler önermişlerdir. 1700’lerin sonlarına doğru Erasmus Darwin, santrifüj ile baş ağrısının tedavi edilebileceğini önermiştir. Darwin, vasodilatasyonun baş ağrısının nedeni olduğuna inanmaktaydı. Böylelikle hastanın santrifüje yerleştirilmesini ve kanın baştan ayağa yönlendirilmesini önermiştir. Forthergill 1778 yılında migrenin tipik vizüyel aurasını tanımlamıştır (7). 1900 yılında Dely, migrenin hipofizin şişmesi ve sonrasında trigeminal sinire bası yapması sonucunda oluştuğunu ileri sürmüştür. 1901 yılında Spitzer, baş ağrısının tekrarlanan interventiküler foramen blokajı ve sonrasında lateral ventriküllerin genişlemesi sonucunda geliştiğini ileri sürmüştür. 1930 yılında John Graham ve Harold Wolff vasküler teoriyi tanımlamışlardır. Bu teori günümüzde halen geçerliliğini korumaktadır. Bu teoriye göre, aura belirtileri intrakraniyal arterlerde vasokonstriksiyona; baş ağrısı ise eksternal ve internal karotis arterinin dallarında aşırı pulsasyon ve genişlemeye bağlı olarak oluşmaktadır (8). 1938 yılında John Graham ve Harold Wolff, ergotaminin damar konstriksiyonu üzerinden etki ettiğini göstermiş, bu durum migrenin vasküler teorisi için bir kanıt oluşturmuştur. 7 1944 yılında Leao ve geçen dekadda Olesen ve Lauritzen tarafından nörojenik teori öne sürülmüştür. Aura döneminde Rafe nükleusunda ve lokus seruleusda başlayan deşarjların bölgesel bir kan akımı azalması yaptığını, nöronal depresyonun öne doğru yayıldığını ve bununda yayılan depresyon (spreading depresyon) dalgasını oluşturduğunu bildirmişlerdir (9). B. TANI VE SINIFLAMA Migren başağrısı tanısının doğru olarak konulması önemlidir. Migren tanısında en önemli etken, dikkatli ve ayrıntılı hikaye ile tüm olayların zamansal tanımıdır. Bu amaçla hastanın tıbbi öyküsü, ağrının başlangıç yaşı, yerleşimi, özellikleri, ağrı seyri, eşlik eden semptomlar ve nörolojik disfonksiyonların sorgulanması önemlidir. 1962 yılında ‘Ulusal Nörolojik Hastalıklar ve Körlük Enstitüsü (NINDB) Baş ağrıları Sınıflama Komitesi’ tarafından ilk baş ağrısı sınıflama sistemi Amerika'da yayınlanmış, daha sonra başta Avrupa olmak üzere dünya genelinde benimsenerek kullanılmıştır (19). NINDB tanı kriterleri çok genel ve belirsiz olarak bulunmuş ve 1988 Uluslararası Baş ağrısı Derneği (IHS) Sınıflama Komitesinin baş ağrıları formal kriterleri yayınlanmıştır. IHS tanı kriterleri daha spesifik olup migren tanısını kolaylaştırması üzerine, diğer sınıflamanın yerini almıştır. Böylelikle baş ağrısı prevalansı ile ilgili çalışmalar IHS tanı kriterleri ile tutarlılık kazanmıştır ( tablo 1) (20). Tablo-1. 1988 IHS Migren Sınıflaması 1. Aurasız migren 2. Auralı migren a. Tipik auralı migren b. Uzamış auralı migren c. Familiyal hemiplejik migren d. Basiler migren e. Baş ağrısız migren aurası f. Akut aura başlangıçlı migren 3. Oftalmoplejik migren 8 4. Retinal migren 5. Migrenle birlikte ya da migrenden önce olabilen çocukluk çağı periyodik semptomları a. Çocukluk çağı benign paroksismal vertigosu b. Çocukluk çağı alternan hemipleji 6. Migren komplikasyonları a. Migren statusu b. Migrenöz infarkt 7. Yukarıdaki kriterleri karşılamayan migrenöz hastalıklar 2003 yılında IHS kriterleri gözden geçirilerek yeniden düzenlenmiştir (tablo 2) (21). Tablo 2. 2003-2004 IHS Migren Sınıflaması 1.1. Aurasız migren 1.2. Auralı migren 1.2.1. Tipik auralı migren baş ağrısı 1.2.2. Tipik auralı migrensiz baş ağrısı 1.2.3. Baş ağrısız tipik aura 1.2.4. Ailesel hemiplejik migren 1.2.5. Sporadik hemiplejik migren 1.2.6. Baziler migren 1.3. Çoğunlukla migren öncüsü olan çocukluk dönemi tekrarlayıcı sendromları 1.3.1. Tekrarlayıcı kusmalar 1.3.2. Abdominal migren 1.3.3. Çocukluk döneminin iyi huylu vertigosu 1.4. Retinal migren 1.5. Migren komplikasyonları 1.5.1. Süregen migren 1.5.2. Migren statusu 1.5.3. İnfarktsız kalıcı aura 1.5.4. Migrenöz infarkt 1.5.5. Migrenin tetiklediği nöbet 9 1.6. Olası migren 1.6.1. Aurasız olası migren 1.6.2. Auralı olası migren 1.6.3. Olası süregen migren Aurasız Migren Aurasız migren (common migraine) nöbetleri 4-72 saat süreli, başın bir tarafına lokalize, zonklayıcı, orta veya şiddetli derecede ağrılar şeklindedir. Ek olarak ağrıya günlük aktivite ile şiddetlenmesinin yanında bulantı, fotofobi ve fonofobinin varlığı eşlik eder. Aurasız migren kriterleri IHS tarafından belirlenmiştir (Tablo 3) (20). Tablo 3. 1988 IHS aurasız migren tanı kriterleri A ) B-D’ ye uyan en az beş nöbet B ) Tedavisiz veya başarısız tedavi ile 4-72 saat süren baş ağrısı atakları C) Baş ağrısında aşağıdaki özelliklerden en az ikisi bulunur: 1. Tek taraflı yerleşim 2. Zonklayıcı nitelik 3. Orta veya şiddetli derecede ağrı 4. Merdiven çıkma veya benzeri fiziksel aktivitelerle ağırlaşma D ) Ağrı sırasında aşağıdakilerden en az biri 1. Bulantı ve/veya kusma 2. Fotofobi ve fonofobi E ) Aşağıdakilerden en az biri 1. Öykü, fizik ve nörolojik muayene organik bir hastalığı düşündürmez 2. Öykü ve/veya nörolojik muayene bu hastalıklardan birini telkin eder, ancak bu olasılık uygun incelemelerle ortadan kaldırılır 3. Böyle bir hastalık mevcuttur fakat migren nöbetleri ilk olarak bu hastalıkla yakın zamansal ilişki göstererek ortaya çıkmamıştır. Auralı Migren Auralı migren, genellikle 5-20 dakika içinde yavaş olarak gelişen ve genellikle 60 dakikadan kısa süren, serebral korteks veya beyin sapında lokalize edilebilen nörolojik semptom nöbetleri ile ortaya çıkan idiopatik, tekrarlayıcı bir durumdur. Nörolojik aura semptomlarını , 10 ara vermeksizin ya da 1 saatten daha kısa süren bir aradan sonra çoğunlukla baş ağrısı, bulantı ve/veya fotofobi izler. Baş ağrısı genellikle 4-72 saat sürer, ancak hiç ortaya çıkmaması da mümkündür. Auralı migren kriterleri IHS tarafından belirlenmiştir (Tablo 4) (20). Aura semptomları diplopi, dizartri, ataksi gibi beyin sapı bulgularını içeriyorsa ‘baziler migren’ adını alır. Eğer aura semptomları 60 dakikadan uzun, bir haftadan kısa sürerse bu ‘uzamış auralı migren’ olarak adlandırılır. Tablo 4. 1988 IHS auralı migren tanı kriterleri A ) B’ ye uyan en az iki nöbet B ) Aşağıdaki özelliklerden en az 3’ü 1. Fokal serebral kortikal ve/veya beyin sapı disfonksiyonunu gösteren, tamamen geri dönüşümlü, bir ya da daha çok aura semptomu 2. En azından bir aura semptomu 4 dakikadan daha uzun bir süre içinde tedricen gelişir veya 2 ya da daha çok semptom birbirini izleyerek ortaya çıkar 3. Aura semptomlarından hiçbiri 60 dakikadan uzun sürmez. Eğer birden çok aura semptomu varsa kabul edilen süre orantılı olarak artar 4. Baş ağrısı, aurayı 60 dakikadan kısa bir serbest arayla izler C ) Aşağıdakilerden en az biri 1. Öykü, fizik ve nörolojik muayene organik bir hastalığı düşündürmez 2. Öykü ve/veya nörolojik muayene bu hastalıklardan birini telkin eder, ancak bu olasılık uygun incelemelerle ortadan kaldırılır 3. Böyle bir hastalık mevcuttur fakat migren nöbetleri ilk olarak bu hastalıkla yakın zamansal ilişki göstererek ortaya çıkmamıştır. Oftalmoplejik migren ve Retinal migren Oküler kasların parezisinin eklendiği migren nöbetleri ‘oftalmoplejik migren’ adını alır. Migren ağrısı ile birlikte oküler ya da vasküler sebeplere bağlı olmaksızın tekrarlayıcı monooküler skotom ya da körlük semptomları meydana gelirse, bu durum ‘retinal migren’ olarak adlandırılır (20). Migren komplikasyonları 11 Migrende semptomlar bir haftadan uzun sürer ya da görüntüleme yöntemleri ile inme saptanırsa ‘migrenöz infarkt’ olarak isimlendirilir. Migren statusunda ise baş ağrısı tedaviye rağmen 72 saatten daha uzun sürer ve aradaki baş ağrısız dönemler 4 saatten daha kısa olur (20). C. EPİDEMİOLOJİ Migren genellikle çocukluk veya ergenlik çağında başlar, yaş ilerledikçe sıklığı azalır. 40 yaşın üstünde yeni migren olgularının başlaması sık değildir (10). Çeşitli toplum çalışmalarında, migren başlangıcının çocukluk ve ergenlik döneminde arttığı ve daha sonra zamanla azaldığı gösterilmiştir. Nöbetler, erkeklerde kızlara göre daha erken yaşlarda başlama eğilimindedir (10). Yapılan çalışmalarda, 13 yaşından önce kız ve erkek çocuklar arasında migren insidansı açısından fark bulunamamıştır. Pubertenin başlamasıyla kadınlarda insidansın arttığı bildirilmiştir. Doğurganlık çağındaki kadınlarda migren prevalansının %15’i geçtiği bulunmuştur. Gebelik sırasında kadınların % 75-80’inde nöbetlerin hafiflediği diğerlerinde ise azaldığı saptanmıştır (9,11). Migren genel nüfusta erkeklerde % 3,5, kadınlarda % 7,4 olarak saptanmıştır (9). Yapılan bir çalışmada yıllık migren prevalansı yaklaşık olarak erkeklerde % 6, kadınlarda %15-17; yaşam boyu prevalans ise erkeklerde % 8, kadınlarda % 25 olarak saptanmıştır (12). Başka bir çalışmada, yetişkin erkeklerde yıllık migren prevalansı % 2.1-14,9 (ort. % 9.2) ve kadınlarda % 6.3-25.4 (ort. %16.1) olarak bulunmuştur. Kadınlarda erkeklere göre migren 2 kat daha fazla görülmektedir (13). Migren prevalansı büyük oranda yaşa ve cinsiyete bağlıdır. Migren prevalansı 40 yaşına kadar artar ve 42 yaşından sonra azalır. Kadın-erkek oranı da yaşla değişir. Adet başlangıcından 42 yaşına kadar artar ve sonra azalır. 40 yaşından sonra migren prevalansı kadınlarda % 12.917.6, erkeklerde % 3.4-6.1; cinsiyet oranı 2.5-3.8 olarak tespit edilmiştir (12,13). Migren prevalansındaki cinsiyet farklılıklarının nedeni tam olarak anlaşılmamıştır. Fakat büyük olasılıkla kadınlardaki hormonların farklılığına bağlı olabileceği düşünülmektedir (10). Migrenin orta ve ileri derecede işlevsellik kaybına yol açtığı vakaların oranı cinsiyet, yaş, gelir, kentsel-kırsal yerleşim veya yaşanan bölge ile ilişkili bulunmamıştır (14). Eğitim ve sosyo-ekonomik düzeyi iyi olan kişilerde yüksek oranda tespit edilmiştir (15). 12 Kadınlarda aurasız migrenin, auralı migrene oranı 2/1 olup, erkeklerde bu oran tersinedir. Aurasız migrende ağrının daha şiddetli olduğu bildirilmiştir (16). Stewart WF ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada, migren prevalansının Amerika’da yaşayan Kafkas kökenli kadınlarda (%20.4), Afrikalı (%16.2) ya da Asyalı (%9.2) kadınlardan daha yüksek olduğunu saptamışlardır (17). Erkeklerde de benzer bulgular elde edilmiştir. Bu çalışma sonucunda ırksal özelliklere dikkat çekilmiş ve genetik yatkınlık desteklenmiştir. Migrene toplumda sık rastlanması ve günlük aktiviteleri engellemesinin yanısıra gerek yapılan ilaç harcamaları ve gerekse işgücü kaybı nedeniyle ortaya çıkan sosyal ve ekonomik sorunların toplumsal açıdan önem kazandığını ve üzerinde durulmasını gerektiren boyutlara ulaştığını vurgulumak gereklidir (18). D. ETİOPATOGENEZ Bugüne kadar yapılan sayısız çalışmaya rağmen migren etiopatogenezini tek bir teoriyle açıklamak hâlâ mümkün değildir (15). Migren internal ve external çevredeki ani değişikliklere karşı gelişen nörovasküler bir reaksiyondur. Her birey, sinir sisteminin çeşitli seviyelerindeki eksitasyon ve inhibisyon arasındaki dengeye dayanan yatkınlık derecesiyle herediter bir migren eşiğine sahiptir (24). Geçerli teoriler; vasküler, nörojenik, hipoksik ve trigeminovasküler teoriler olup endoteliyopati son zamanlarda ortaya atılan, otonomik teori ise uzun yıllardır dikkat çeken teorilerdir (25,26). Vasküler Teori En eski migren teorisidir. Sacks’ın bildirdiğine göre ilk defa Thomas Willis tarafından ortaya atılmıştır (27). Graham ve Wolf tarafından süperfisiyel temporal arterin frontal dalının pulsasyonunun amplitüdü ve migren baş ağrısının şiddeti arasındaki pozitif ilişkinin gösterilmesi, ekstrakraniyal vasküler teorinin temelini oluşturur. Migren, kraniyal damarları tutan vasküler bir kontrol bozukluğu olarak kabul edilmektedir. Migren prodromunda veya aura döneminde temel fizyopatoloji, intrakraniyal arterioler bir 13 daralma, yani intrakraniyal vazokonstriksiyondur. Bu durum genellikle unilateraldir. Vazokonstriksiyon serebral kan akışında bölgesel bir azalmayı da birlikte getirir. Bunu takiben beyinde meydana gelen iskemi aura fazındaki fokal nörolojik belirtileri açıklar. İskemi beyinde CO2 birikimini arttırır, bunun sonucunda arteriollerde genişlemeyle birlikte prodrom dönemi sonlanır ve eşlik eden nörolojik belirtiler kaybolur. İntrakraniyal vazodilatasyonun başlamasıyla beraber ekstrakraniyal vazodilatasyon da gelişir ve ağrı dönemine girilmiş olur. Bu dönemin başlamasından hemen önce ekstrakraniyal arteriollerde de kısa süreli bir vazokonstriksiyon olur. Arterioler vasokonstriksiyon sonucunda, derinin kan akımında azalma ve sonucunda doku iskemisi gelişir. Diğer taraftan, deriden daha derin dokularda arteriyovenöz (A-V) şantların oluştuğu ve bunun ekstrakraniyal kan akımını hızlandırdığı düşünülmektedir. Daha sonra, deri ve deri altı dokuda kısa süreli iskemi meydana gelir. Böylece doku iskemisiyle birlikte dokudan ve damardan dışarıya ağrı eşiğini düşüren ağrıya neden olan maddeler serbest hâle geçer. Ağrıya neden olan maddeler ve arterler daralmanın yarattığı mekanik tıkanma, daha geniş arter ve arteriollerde vasodilatasyona neden olur. Gerilme ve vasodilatasyon ağrı oluşturur ve ağrıya neden olan maddeler de ya ağrı oluşturur ya da ağrı olayını arttırır. Sonuç olarak serbest kalan maddeler damarlarda ve damar çevresinde ödem ve yangı meydana getirmiş olur. Her arter atımı ile damar içi kan basıncı değişimleri ağrıyı şiddetlendirir ve ağrıya zonlayıcı bir nitelik kazandırır (28). Migren atağı sırasında arteriografi ve serebral kan akımı ölçümü gibi tekniklerle yapılan çalışmalar, migren aurası esnasında internal karotid arter sistem çapında ölçülebilir bir progresif azalma olduğu gösterilmiştir. Serebral kan akımı ölçümü ve serebrovasküler cevaplılık aynı zamanda vasküler bir patogenez için destek sağlamıştır (25). Başağrısı esnasında bir veya daha fazla ekstrakraniyal damarları etkilenen hastalarda, sıkıntı esnasında ve egzersizden sonra süperfisiyal temporal arterin frontal dalı çok kolay genişler. Böyle hastalarda migren başağrısı epizodları esnasında lokalize bir nörovasküler hiperaktivite vardır. Fakat bu nörovasküler hiperaktivite tek başına ağrı oluşumu için yeterli değildir (29). Migrenin ağrılı fazının başlıca trigeminovasküler sistemle iletilen ve perivasküler sinir lifleri yoluyla gelen, santral nosiseptif uyarıya bağlı olduğu düşünülmektedir (25). Nöral Teoriler Bu teoriler, beyinin migren nöbetlerinden sorumlu primer organ olduğunu iddia eder (25). Migren, primer bir beyin işlev fonksiyonunun bozukluğuyla oluşur. Serebral kan akımı auralı migren esnasında azalır, fakat aurasız migrende değişmez. Aura gelişirken kan akımı oksipital 14 korteksden başlayan ve öne doğru 2-3 mm/dk hızla ilerleyen bir ‘spreading oligemi’ dalgası olarak progresif bir şekilde azalır (30). ‘Spreading depresyon’, 3 mm/dk hızla yayılan, vasküler alanlara uymayan, anormal ve deprese kortikal elektrik deşarjlarıdır. Migrene eşlik eden görsel kayıpların da aynı hızla yayıldığı bulunmuştur. Hayvanlarda yapılan araştırmalarda ‘spreading depresyon’un korteksle sınırlı kalmadığı, beyin sapı ve hipotalamik yapılara da yayıldığı gösterilmiştir (25). Yayılan oligemi, yayılan depresyon ve görsel bulguların muhtemelen aynı reaksiyonlar olduğu düşünülmektedir (11). Migrenin nörolojik semptomları ve ‘spreading depresyon’ arasındaki bir ilişkinin varlığı klinik gözlem ve serebral kan akımları ölçümü temelinde gösterilmiştir (31). İntra karotid Xenon-131 ile yapılan anjiografide, auralı migrende majör arteryel alanlara uymayan, oksipital korteksden başlayan ve 2 mm/dk hızla yayılan bir oligemi dalgası bulunmuştur (25). Bu teoriye göre, migren aurasının ana damarların vasokonstriksiyonuna ait olduğu şeklindeki geleneksel görüş kabul edilemez (25). Yayılan depresyon, auralı migrenin altında yatan sebeptir (31). Primer nöronal olay, yayılan depresyon ve sekonder olarak vasküler değişikliklerle sonuçlanır. Baş ağrısı fazı, beynin primer bozukluğunun bir göstergesidir (25). Ağrı yollarının ve nörovasküler reflekslerin, başağrısının olmadığı dönemlerde de değişikliğe uğrayabileceği iddiası; yayılan depresyonun, beyin sapı otonomik merkezlerindeki etkisiyle uyumludur (25). Lokus seruleus, ponsta yer alır ve üzerinde noradrenerjik ağrı kontrol sistemi bulunur. Lokus seruleustan serebral kortekse yaygın projeksiyonlar kortikal oligemiyi ve muhtemelen yayılan depresyonu başlatabilir. Bu sistemdeki aktivite, baş ağrısından tamamen bağımsız olabilen migren aurasından sorumlu tutulabilir (24). Lance’a göre lokus seruleusdan kaynaklanan beyin sapı noradrenerjik nöronları ve rafe nükleusundan kaynaklanan serotonerjik bir sistem, kortekse yayılır ve bu sistem migrenöz olaylar için en önemli merkezdir (24). 15 Hem adrenerjik hem de serotonerjik sistemler, fasiyal sinirin süperfisiyal petrosal majör dalıyla iletilen reflekslerin aktivasyonuyla ekstrakraniyal skalp kan akımını arttırır. Bu refleksler, parasempatik iletimin sfenopalatin gangliona, skalpa ve fasiyal yapılara geçen bölümüdür ve vasodilatasyona neden olur (25). Bu görüşte beyin sapı, monoaminerjik nöronların ve yollarının veya trigeminal sinirin spinal nükleusunun episodik ve aşırı bir deşarjının migren ağrısının temelinde yattığı ileri sürülür. Bu deşarj, parasempatik aktivasyon yoluyla ekstrakraniyal vasodilatasyona neden olan trigeminal nöronal deşarjları arttırarak varsayılan ağrı kapısını açar (25). Migren patogenezi ile ilgili nörojenik bir hipotezin bir varyantı da ‘bozuk santral inhibisyon hipotezi’dir. İlk defa 1975 yılında ortaya atılmıştır. Bu teori, serotoninin (5-HT) beyinde önemli bir fonksiyonel rolünün bulunduğunun ve bazı nörolojik hastalıklarda önemli 5-HT metabolizma anormalliklerinin varlığının saptanmasına dayanır. Beyinde 5-HT dönüşümünü azaltan ilaçların rafe sistemi nöronlarının ateşleme hızını azalttığı bulunmuştur. Bozuk santral inhibisyon hipotezi, migrene yatkınlığın rafe nöronlarının ateşleme hızlarının inhibe edilemeyen artışlarının bir sonucu olduğunu öne sürer (25). Bozulmuş inhibisyon aynı zamanda, migrenli hastalarda klinik olarak bulunan ve onların ağrı nöbetlerine olan yatkınlığına katkıda bulunan hiperaljeziden de sorumlu tutulabilir (25). Hipoksik Teori Bu teori, serebral hipoksinin bir migren atağını başlatan sebep olduğunu ileri sürer. Nöronların enerji gereksinimini ve tüketimi arasındaki dengesizlik nöronların hipoksisine yol açabilir ve bu dengesizlik aynı zamanda nörotoksinlerin etkisinin sonucu da olabilir. Bu teoriye göre migren nöbetlerini tetikleyici mekanizmalar, oksijen veya glikoz gereksiniminin karşılanmasındaki bir yetersizlik sonucu beyin metabolizmasındaki bir bozuklukla ilgili olabilir. Bu yetersizliğe, beyine oksijen ve glikoz getiren kan akımındaki azalma veya biyokimyasal anormalliklerle sonuçlanan metabolik işlemler neden olabilir. Sonuç olarak hipoksik teori, oksijen veya glikoz azalmasıyla aktive olan mekanizmaların beyin disfonksiyonuna neden olduğunu kabul eder (25). Migreni olmayan kişilerde hipoksik durumlar, migren atağındaki fokal değişikliklere yol açabilir. Beyin hipoksisi, migren atağı esnasında veya sonrasında auralı migrende bulunmuş fakat aurasız migrende bulunamamıştır (25). 16 Eğer periferik vasokonstriksiyon, migren nöbetlerinde serebral dolaşımda meydana gelen primer olay olarak kabul edilirse, perivasküler otonomik inervasyon, hipoksiyi ve migren nöbetlerini başlatmada önemli olabilir. Fakat yapılan çalışmalarda, nöronların ve beynin bir bölümünün gerçek hipoksisi gösterilememiş ve oksijen tedavisi migren atağında yarar sağlamamıştır (25). Trigeminovasküler Teori Trigeminal sinir, insanlardaki baş ağrısı iletiminin başlıca afferent yoludur. Trigeminal gangliyonlar ve serebral damarlar arasındaki sinir bağlantıları trigeminovasküler sistem olarak adlandırılmıştır (32). Trigeminal sinir ve serebral kan damarları arasında nöral bağlantıların olduğu gösterilmiştir. Trigeminal sensoriyal C-lifleri substans-P içerir. Substans-P ağrı transmitteridir (30). Trigeminal sinirin antidromik stimülasyonu sensoriyal C-liflerinden substans-P, kalsitonin geniyle ilişkili peptidi (CGRP) ve diğer nöropeptidleri açığa çıkarır. Açığa çıkan nöropeptidler damar duvarında dilatasyon, plazma ekstravazasyonu ve steril inflamasyona neden olur. Bu da trombositlerin aktive olmasına yol açar (30). Migrenli bir hastada uyaranların tetiklediği kortikal, talamik ve hipotalamik inen yollar, beyin sapındaki dorsal rafe nukleusunda ve lokus seruleusun aktivitelerinde değişikliğe neden olur. Bu nukleusların serotonerjik ve adrenerjik santral uzantıları, kraniyal dolaşımdaki arterler ve arteriyo-venöz anastamozlarda dilatasyona neden olurlar. Arterlerdeki vasodilatasyon, trigeminal sinirin perivasküler liflerini stimüle ederek ağrıya ve vasoaktif nöropeptidlerin açığa çıkmasına neden olur. Bunun sonucu ise steril nörojenik inflamatuar cevaptır ve bu durumda ağrı daha da artar (15). Trigeminovasküler liflerin vasküler baş ağrısının patogeneziyle ilişkisinin saptanması, migren ve başka baş ağrısı ve inflamasyonla birlikte olan diğer santral sinir sistemi bozukluklarının muhtemel mekanizmalarının anlaşılmasına ışık tutmuştur (33). Endoteliyopati 17 Damarsal yapılarda otonom sinir sistemde transmitter rollere sahip, otonomik sinir stimülasyonuyla seviyeleri değişen ve dolaşımdaki pek çok vazoaktif substans ile etkileşen endoteliyal mekanizmalar vardır (25). Endoteliyal hücrelerin migrendeki rolü, bu hücrelerle başlıca perivasküler innervasyonlar tarafından oluşturulan maddeler ile kan elemanları arasındaki önemli etkileşimlere dayanır (25). Endoteliyal hücreler her yerde bulunur ve bütün organları besleyen damarlar boyunca uzanır. Bu hücreler, damar çapı ve endoteliyal hücrelerin parakrin fonksiyonunu değiştiren perivasküler sinirlerle etkileşir. Serotonerjik sistem gibi migren patogenezinde önemli olduğu düşünülen nöronlarla bağlantı sağlar (25). Endoteliyal hücrelerin parakrin sekresyonları, plateletlerin diğer vasoaktif sekresyonları ve hemoglobinle etkileşimi migren patogenezinde ve damar çapında önemli olabilen sirkulatuar elemanları değiştirmesine yol açar (25). Endoteliyal sistem, metabolik olarak hiperaktif ve endokrin bir organ olması, ayrıca çeşitli labil vazodilatör ve güçlü vazosonstriktörler üretmesi nedeniyle, doku gereksinimlerini karşılayan sirkülasyonu düzenleyen ideal bir yapıdır ve vasküler sistemdeki nörolojik etkilerin bir başlatanı olarak görev yapar (25). Otonomik Teori Serebral sirkülasyonu düzenlemede otonom sinir sisteminin önemli bir rol oynadığının bir çok kanıtı vardır. Çok sayıda çalışma, migrenlilerde serebral hemodinamiklerin otonomik kontrolünün anormal olduğunu göstermiştir. Migren ile ilgili araştırmaların ilk günlerinden itibaren jeneralize otonomik disfonksiyon görülmüştür (34). Migren tedavisinde kullanılan ilaçların etki mekanizmasıyla ilgili çalışmalar, noradrenalini içeren fizyolojik ve farmakolojik çalışmalardan elde edilen kanıtlar ve çeşitli migren varyantlarının aşırı sempatik aktivite ile birlikte olabileceğini gösteren klinik gözlemler, migren etiopatogenezinin bir otonom teori olduğu yönündeki çeşitli araştırmalara yol açmıştır (30). Teori, klasik migrenin prodromal fazının nörolojik semptomlarının vasküler alfa ve beta adrenoseptör üzerine nöral olarak etkili olan noradrenalin salınımına bağlı 18 vasokonstriksiyondan kaynaklandığını öne sürer. Sonuç olarak damarlar genişler, bunun nedeni konstriktör faz esnasında vasodilatör metabolitlerin birikmesi veya konstriktör aktivitenin refleks bir inhibisyonu uğramasıdır (35). Çeşitli gözlemler, serebral kan damarlarının noradrenerjik nörojenik kontrolünü ortaya çıkarmıştır. Falck ve arkadaşları, adrenerjik vasokonstriktif liflerin büyük serebral damarlara dağılmasını histokimyasal olarak gösterirken, Nielsen ve Owman sempatik sinirlerin serebral damarlarla kontakt yaptığını göstermişlerdir. Aynı zamanda serebral damarların çapının, kendilerini innerve eden sinirlerin elektriksel stimülasyonuyla değiştiği gösterilmiştir. Meyer ve arkadaşları, maymunda servikal sempatik trunkusun elektriksel stimülasyonunun internal karotid arter kan akımında %30 ve eksternal karotid arterde daha da fazla bir azalmaya yol açtığını bulmuştur (34). Edvinsson ve arkadaşları sempatik sinirlerin elektriksel uyarımının kan akımını, lokal perivasküler innervasyonunun miktarıyla ilişkisi derecesinde azalttığını bildirmişlerdir. Amery, migrenlilerin büyük bir çoğunluğunda aşırı sempatik aktivitenin potansiyel bir anahtar mekanizma olduğunu öne sürmüştür (36). Benzer şekilde Appenzeller, baş ağrısının olmadığı dönemde migren hastalarının, artmış sempatik tonusla ilişkili olduğunu ileri sürmüştür (25). E. MİGREN BİYOKİMYASI Migrenin patofizyolojisine zaman zaman pek çok etken dahil edilmiştir. En çok serotonin üzerinde durulmuştur (37). Güçlü kanıtlar serotoninin (5-HT) migren patogenezinde önemli bir rol oynadığını göstermiştir. 5-HT’nin santral ağrı kontrol yollarında etkili olup olmadığı, serebral kortekse direk etkisi veya serotonerjik projeksiyona, kraniyal kan damarları üzerine etkisi belirsizdir (24). 5-HT metabolizmasının sistemik düzensizliği migren patofizyolojisinin periferik vasküler komponenti ile ilgilidir (38). Migren atağı esnasında 5-HT plazma seviyesi azalır, buna bağlı olarak idrarda 5-HT ve onun ana metaboliti olan 5-hidroksi indol asetik asit (5-HIAA) artabilir (30). Metionin-enkefalin seviyelerindeki değişikliklerin migren ve gerilim baş ağrısını ayırmada yararlı bir belirteç olabileceği öne sürülmüştür (38). Nöroeksitatör aminler ve magnezyumdaki değişiklikler migrene yatkınlık gösterebilir. Auralı migren ataklarında yayılan depresyon gelişimi dikkat çekicidir. Mg++, atak esnasında beyinde 19 hücre içinde, ataklar arasında ise kanda azalır. Menstrüyel migren nöbetlerinde Mg++ verilmesinin atakların şiddetinin ve süresinin hafiflemesine neden olduğu görülmüştür. (38). Serebrovasküler dolaşımdaki vazoaktif peptitlerin düzeylerindeki değişiklikler, migrenle trigeminovasküler sistem arasında bir ilişki olabileceğini düşündüren ilk göstergelerdir. Yapılan gözlemlerde nöbet sırasında katekolamin düzeylerinde artış saptanmış ve bunun, sempatik hiperaktiviteyi gösterdiği vurgulanmıştır (38). F. KİŞİLİK ÖZELLİKLERİ Migren kişiliği çok tartışmalı bir konu olmuştur. Wolff, migren hastalarını hırslı, mükemmelci, ısrarcı ve bağışlayıcı olmayan kişiler olarak tanımlamıştır. Billie’nin 1962’deki raporu Wolff’un teorisini doğrulamıştır. Migrenli çocukların korkak, gergin, hassas ve kolayca sinirlendiği gözlenmiştir. Bununla birlikte Phillips, 1976’da çeşitli araştırmaları gözden geçirmiş ve migrenlilerin, yaşkarşılaştırmalı kontrollerine göre daha çok nörotik olduğu teorisini destekleyen az sayıda kanıt bulmuştur. Ross ve McNaughton migrenli hastalara Rorschach testi uygulanmış ve migrenli hastaların katı, mükemmelliyetçi, kırılgan, kuralcı, obsesif-kompulsif özelliklere sahip, başarılı olmada ısrarcı ve cinsel uyumda zorluk göstermeye yatkın olduklarını saptamıştır. G. TETİKLEYİCİ ETKENLER Migrende, aşıldığı takdirde atak düzeneğini harekete geçiren fizyolojik bir eşik olduğuna inanılmaktadır. Migren eşiği, genetik yapı, yaş, cinsiyet, menstruasyon, gebelik, süregen stres ve ilaç kullanımı gibi fizyolojik etkenlerden etkilenir (tablo 5) (40). Eşiğe ulaşıldığında, parlak ışık, diyet, sıkıntı, travma, oksijen, kontrast madde ve vasodilatasyon uygulaması gibi etkenler migren atağını harekete geçirebilirler (40). Uyku paternindeki değişiklikler akut bir atağı tetikleyebilir. Sıkıntı, genel anlamda en çok bilinen migreni arttıran sebeptir. Anksiyete, depresyon, korku, kızgınlık ve bastırılmış düşmanlık duygusu da iyi bilinen migren tetikleyicileridir (11). Açlık veya bir öğünü kaçırmak akut nöbeti tetikleyebilir. Uzun yıllar boyunca diyet ve baş ağrıları arasında muhtemel bir bağlantı kurmada ısrar edilmiştir. 1985 yılında, baş ağrısı ile 20 uğraşan 550 hekimle görüşmek suretiyle yapılan bir araştırmada, 327 hekim tarafından ‘besin kaynaklı migren’ terimi kullanılmış ve en çok tetikleyen yiyeceklerin çikolata, alkol ve peynir olduğu vurgulanmıştır (41). Bir çok kişi alkollü içkilere, örneğin kırmızı şarap, eski şarap veya biraya karşı hassastır. Kırmızı şarapla yiyeceklere olan hassasiyet arasında kısmi bir ilişki vardır. Ancak hastaların çoğu bunlardan sadece bir tanesinden etkilendiğini ifade etmektedir. Bu nedenle, migreni ağırlaştırdığı kesin olarak belirlenemeyen bir yiyeceği hastanın öğünlerinden çıkarmaya hiç gerek yoktur. Basınç ve hava durumundaki ani değişiklikler aynı zamanda iyi bilinen migren tetikleyicileridir (11). Kadınlık hormonlarının migren nöbetlerini tetikleyici etkenler olduğunun en belirgin kanıtı, baş ağrısı görülme oranının bulûğ çağı sırasında kızlarda net bir biçimde artmasına rağmen erkeklerde artmamasından anlaşılmaktadır. Migreni olan kadınların %50’sinden fazlasında migren ile adet dönemleri arasında bir ilişkinin olduğu bildirilmektedir. Ancak bununla birlikte adet dönemleri dışında da migren ataklarının bulunduğu görülmektedir. Birçok yetişkin kadın, adetten önce veya adet sırasında baş ağrısının arttığını ifade eder. Bunların önemli bölümünde sadece bu dönemde nöbetler oluşmakta, bu durumda hastalara baş ağrısının adet döneminin mutlak bir parçası olduğunun hatırlatılması gerekmektedir. Östrojen seviyesindeki düşmenin baş ağrısını tetiklediğine dair önemli ipuçları vardır. Adet döneminin sonuna doğru yüksek miktarda östrojen replasmanı hem adet dönemini hem de baş ağrısını geciktirmektedir. Bazı hastalar için adetin başlangıcından bir veya iki gün önce küçük dozlarda östrojen verilmesinin (sıklıkla cilt yoluyla) yararlı olduğu görülmektedir. Böylelikle adet döneminin oluşmasına olanak sağlanırken östrojenin zararsız seviyede kalması sağlanır. Doğum kontrol hapı kullanan kadınların birçoğu, migrenlerinin ağırlaştığını fark etmiştir. Bu durum, özellikle her ay üç hafta süre ile östrojen seviyesini suni olarak yüksek tutan östrojen ve progesteron içeren kombine ilaçlar için geçerlidir. Haplar kesildiğinde hormon seviyeleri hızla düşmekte ve ilaç kesilme kanaması oluşmaktadır. Bu durum, auralı ve aurasız migrene bağlı tüm baş ağrıları için geçerlidir. 21 Kombine doğum kontrol haplarıyla auralı migren yaşayan kadınlardan özellikle sigara içenlerde, inme oluşumu arasında bir ilişki olduğuna dair kuvvetli epidemiolojik ipuçları vardır. Birçok kadın menopoz sırasında baş ağrısının şiddetlendiğini ifade etmektedir. Cilt yoluyla verilen hormon replasman tedavisi (HRT) ilaçları, neredeyse doğum kontrol haplarındaki kadar östrojen içerdiğinden migreni tedavi etmek yerine daha da ağırlaştırabilir. Ağızdan alınan kombine östrojen haplarının migren üzerinde diğer haplar kadar etkisi olmayabilir. Fakat sıcak basması ve östrojen eksikliğine bağlı diğer sıkıntı veren belirtileri azaltırlar. Bununla birlikte bazı kadınlar deri yoluyla verilen sentetik östrojeni daha kolay tolere ederler. Hastalara menopoz semptomlarını yok edecek en düşük miktarda östrojen içeren ilaçlar verilmelidir. Tablo 5. Migrende potansiyel tetikleyici etkenler Hormonal: o Menarş o Adet görme o Gebelik o Doğum o Doğum kontrol ilaçları o Menopoz o Östrojen replasman tedavisi Diyetle ilişkili: o Tiramin içeren yiyecekler o Nitrit içeren yiyecekler o Turunçgiller o Alkol o Monosodyum glutamat o Aspartam o Öğünlerin atlanması ya da geciktirilmesi o Çikolata Psikolojik: o Sıkıntı üzüntü gibi psikolojik etkenler 22 o Depresyon o Çoşku ya da beklenti Fiziksel-çevresel: o Parlak ışıklar o Floresan ışığı o İklim değişimleri o Basınç değişiklikleri Uyku : o Uykusuzluk ya da aşırı uyuma İlaçlar: o Nitrogliserin o Histamin o Reserpin o Hidralazin o Ranitidin o Östrojen Önemsiz etkenler: o Kafa travması o Ağır hareket, egzersiz o Yorgunluk H. MİGRENDE ELEKTROENSEFALOGRAFİ BULGULARI Migrene özgü elektroansefalografi (EEG) bulgusu yoktur. Bazıları, oksipital alfanın hemisferin ön bölgelerine kaydığını ve bunun özellikle çocukluk çağında görüldüğünü ileri sürmüştür. Geçici asimetriler, hiperventilasyon ve fotik stimülasyona karşı aşırı duyarlılık saptanmıştır (42). Özellikle ataklarıyla birlikte lateralize aura veya nörolojik defisit gelişen hastalarda fokal ya da unilateral yavaş dalga bozuklukları seyrek değildir. I. MİGRENİN DİĞER HASTALIKLARLA BİRLİKTELİĞİ 23 Migren, epilepsi ve affektif bozuklukların birlikteliği ve tedavisi ile üst üste binebilir. Migren, distimi, major depresyon ve bipolar affektif bozukluk, manik episod ve bütün anksiyete bozuklukları ile ilişkili bulunmuştur (43,44). Uzun zamandır migren ve epilepsi arasındaki ilişkinin tartışılmasına rağmen bu konu üzerinde fazla çalışma yapılmamıştır. Yapılan büyük bir epidemiolojik çalışmada, epilepsili bireylerdeki migren gelişme oranının, epilepsisi olmayanlara göre 2,4 kat daha fazla olduğu saptanmıştır. Migren ve epilepsi birlikteliği, her iki hastalığın da riskini arttıran bir nöronal hipereksitabiliteyle açıklanabilir (45). Migrenin neden olduğu inme, migrenle ilişkili bir çok inme sendromlarından biridir. Migren ve inme arasındaki ilişkiyi araştıran çalışmaların sayısı azdır. Yapılan bir çalışmada migrenöz infarkt oranı 100.000’de 3,6 olarak saptanmış; inme risk faktörlerinin yokluğunda bu oran 100.000’de 1,4’e inmiştir. Serebral kan akımındaki azalma ve büyük intraserebral damarlardaki akımın ağırlaşması koagülopatiye eğilim yaratan etmenler bir araya geldiğinde intravasküler tromboza ve bunun sonucunda migrenle indüklenen serebral infarkta yol açmaktadır (40). İ. MİGREN TEDAVİSİ Optimal migren tedavisi hastanın en çok rahatsız edici bulduğu semptomların bilinmesi ve doğru bir tanı konulmasıyla başlar. Migrenin farmakolojik tedavisi akut (atak tedavisi, semptomatik tedavi) veya önleyici (proflaktik) olabilir. a. Atak tedavisi ( akut tedavi) Migren atak tedavisinde ilk basamak öncelikle antiemetik bir ilaç ve ardından basit bir analjezik ilaçtır. Bir migren atağı sırasında oral olarak verilen ilaçların emilimleri olasılıkla atak sırasında ortaya çıkan gastrik staz nedeniyle gecikebilmekte ve bununla ilişkili olarak biyoyararlılıkları da azalabilmektedir. Bu nedenle migren atağının tedavisine gastrik motiliteyi düzenleyen ve böylece oral verilen ilaçların emilimini arttıran antiemetik ilaçlarla başlanılması uygundur. Antiemetik ilaç olarak domperidon veya metoklopramid tercih edilebilir. 24 Antiemetik ilaçların alınmasından 20-30 dakika sonrasında analjezik etkili bir ilaç alınmalıdır. Parasetamol hafif ve orta şiddetli ataklarda, çocuklarda ve hamilelerde seçilebilir. Daha önce denenmemişse aspirin ilk seçeneklerden biri olarak düşünülebilir. Metamizole de ilk tercih edilebilecek ilaçlardan biridir. Bu ilaçlara yeterli yanıt alınmadığında non-steroid antiinflamatuvar ilaçlardan biri (örnek; ibuprofen, naproksen sodyum, diklofenak sodyum, diklofenak potasyum) tercih edilebilir. Ergotamin tartarate’ın 5-HT1 ve 5-HT2 reseptör agonist etkisi yanında alfaadrenoreseptör etkisi vardır. Bu ilacın migren nöbetlerindeki etkisinin vasokonstriktör etki ve nörojenik inflamasyonu engellemek yoluyla olduğu kabul edilmektedir. Bulantı, kusma, karın ağrısı, ekstremite uçlarında paresteziler ve nadir de olsa kas krampları gibi yan etkileri görülebilir. Bu ilaç kolaylıkla bağımlılığa yol açabilmektedir. Bu nedenle kullanımı kısıtlı kalmıştır. Vasokonstriktör etkisi nedeniyle auralı migrende kullanımı tartışmalıdır. Ayrıca iskemik kalp ve periferik damar hastalığı olanlarda, hipertansiflerde, karaciğer ve böbrek yetmezliğinde, hamile ve emziren kadınlarda kontraendikedir. Dihidroergotamine’in (DHE) 5-HT1D ve 5-HT1A reseptörleri yanında alfa1 ve alfa2 adrenoreseptörler için seçiciliği bulunur. DHE’nin ergotamine göre periferik arterlerdeki vasokonstriktör etkisi daha zayıf olup venökonstriktör etkisi belirgindir. DHE’nin fiziksel bağımlılık yapma potansiyeli yoktur. Triptanlar (örnek; sumatriptan, zolmitriptan, naratriptan, rizatriptan, eletriptan) 5-HT1 reseptör agonisti (5-HT1D/B reseptörleri için seçici) olup, migren atak tedavisindeki etkilerinin vasokonstriktör ve nörojenik inflamasyonu engelleme özellikleri ile ilgili olduğu kabul edilmektedir. Triptanlar migrende hem baş ağrısında, hem de ona eşlik eden bulantı, kusma, fotofobi ve fonofobi gibi belirtiler üzerinde etkilidir. Bazı çalışmalarda triptanların, kişinin ataktan sonra normal hayatına dönmesi için geçen süreyi diğer antimigrenöz ajanlara göre anlamlı olarak kısalttıkları gösterilmiştir. Triptanların merkezi etkileri yanında sumatriptan ile periferde de gözlenen vasokonstriktör etki nedeniyle, iskemik kalp ve periferik damar hastalığı olanlarda kullanılması kontraendikedir. Yan etkileri arasında geçici halsizlik, çene, boyun ve göğüste yanma veya kasılma hissi, vücutta sıcaklık ve uyuşma hissi sayılabilir. Triptan preparatlarının diğer seçeneklere göre çok pahalı olmaları, migren atak tedavisinde ilk seçenek olarak kullanılmalarını engelleyen önemli bir faktördür. 25 b. Önleyici tedavi (profilaktik tedavi) Ayda iki veya daha fazla migren atağı geçiren hastalarda önleyici tedaviye başlanmalıdır. Ayrıca nadir ortaya çıkan ancak ilaç tedavisinden yarar görmeyen atakları olan hastalarda da koruyucu tedavi verilmelidir. Hasta migren koruyucu tedavisine alındığında, tedavinin başarılı olup olmadığına 4-6 hafta içinde karar verilmelidir. Tek ilacın yeterli dozda kullanılmasına dikkat edilmelidir. Etkinlik için genellikle kabul edilen kriter, nöbetlerin sıklığında en az %50 azalma olmasıdır. Eğer koruyucu tedavi etkili olursa, bu tedaviye en az altı ay süre ile devam edilmelidir. Altı ayın sonunda ilaç yavaş olarak azaltılarak kesilmelidir. Migren koruyucu tedavisinde kullanılan ilaçlar betablokerler, kalsiyum kanal antagonistleri, trisiklik antidepresanlar, serotonin antagonistleri, selektif serotonin gerialım inhibitörleri (SSRI) ve selektif noradrenalin gerialım inhibitörleri (SNRI) ve antiepileptik ilaçlardır. Betablokerlerden propranolol, özellikle migren profilaksisinde kullanılmaktadır. Ayrıca atenolol, metoprolol, sotalol, nadolol ve timolol ile de olumlu sonuçlar alınmıştır. Betablokerler bradikardi, hipotansiyon, uyku bozuklukları, depresyon, halsizlik, kilo alma ve daha nadir olarak impotans gibi yan etkilere yol açabilir. Hipertandü ve anjinalı hastalarda tercih edilirken, astım, depresyon, konjestif kalp yetmezliği, Raynaud fenomeni ve insüline bağımlı diyabeti olanlarda kullanımı kontraendikedir. Kalsiyum kanal antagonistlerinden flunarizine’in migren önleyici tedavisinde kanıtlanmış etkisi vardır. Ancak duygulanım bozuklukları ve depresyona yol açabilmesi nedeniyle ilacın verileceği kişinin psikolojik durumunun çok iyi değerlendirilmesi gereklidir. Ayrıca ekstrapiramidal sistemle ilişkili yan etkilere de yol açabilir. Diğer yan etkileri arasında sedasyon ve kilo alma yer almaktadır. Diğer kalsiyum kanal antagonistlerinden verapamil de migren koruyucu tedavisinde kullanılabilir. Migren koruyucu tedavisinde en çok kullanılan trisiklik antidepresanlar amitiriptilin ve imipramindir. Bu ilaçlar fiyat açısından oldukça ekonomiktir. Yan etki olarak sedasyon, kilo alımı, ağız kuruluğu ve konstipasyon görülebilir. 26 SSRI ve SNRI’ların migren koruyucu tedavisinde etkili olduklarına inanılmaktadır. Genellikle sedatif etkilerinin olmaması, kilo almaya yol açmamaları ve dikkati dağıtmadıkları için hastalar tarafından daha kolay benimsenmektedirler. Diğer taraftan başlangıçta kısa süreli olarak bulantı, uykusuzluk, iştahsızlık ve libido azalması gibi yan etkiler görülebilir. Valproate, migren koruyucu tedavisinde en çok tercih edilen antiepileptik ilaçtır. Karaciğer hastalığı olanlarda kullanılmaları sakıncalıdır. Yan etki olarak uyku, kilo alımı, saç dökülmesi, el titremesi, bulantı, adet düzensizlikleri görülebilir. Migren koruyucu tedavisinde kullanılabilen diğer antiepileptik ilaçlar da gabapentin, lamotrigin, topiramate ve vigabatrin’dir. Metisergid, ilk defa 1960 yılında kullanılmaya başlanılmıştır. Bir ergot alkaloidi olan metisergid, 5-HT2 reseptörleri üzerinde zıt etkiye sahiptir. Migren koruyucu tedavisinde kullanılır. Metisergidin uzun dönem kullanımı retroperitoneal fibrozise neden olabilir. III. HASTA VE YÖNTEM Bu çalışma Kasım 2002-Mayıs 2003 tarihleri arasında İstanbul’un Maltepe ilçesinde, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi Nöroloji Kliniği ve Marmara Üniversitesi Sağlık Eğitim Fakültesi ile ortak yapıldı. Maltepe ilçesinin 2002 yılı nüfus sayımına göre toplam nüfusu 335.384, kadın nüfusu ise 176.566’ydı. Ülkemiz ile benzer coğrafi özellikler taşıyan ve aynı yarım kürede bulunan Avrupa ülkelerindeki doğurganlık çağındaki kadınlarda migren görülme sıklığının ortalama 27 % 11 olduğu kabul edildiğinde, % 80’lik istatistiksel güce ulaşmak için 1.825 kadın üzerinde araştırma yapılması gerektiği hesaplandı (% 95 güven aralığı) (46). Bu nedenle çalışmamızda, elde edilen sonuçların istatistiksel olarak Maltepe ilçesindeki doğurganlık çağındaki kadınlarda migren görülme sıklığını temsil edebilmesi için en az 1.825 kadına ulaşılması amaçlandı. Maltepe ilçesinde toplam 16 tane mahalle yer almaktadır. Çalışmamızda, her bir mahalleden ilçe genelindeki nüfus oranına göre ulaşılması gerekli kişi sayısı belirlendi. Çalışmaya katılan doktorlara ve yardımcı sağlık personeline, baş ağrısı tanısında standardizasyon sağlanması amacıyla baş ağrısı konusunda tecrübeli olan sağlık bilimleri fakültesi öğretim üyeleri tarafından eğitim verildi. Çalışmayı yürütecek olan ekipler bir doktor ve bir yardımcı sağlık personelinden oluşuruldu. Çalışmada toplam dört ekip görev aldı. Bu çalışma ev ev dolaşmak suretiyle yüz yüze görüşme yöntemi uygulanarak yapıldı. Çalışmamızda sistematik örnekleme metodu kullanıldı. Mahalle muhtarlıkları başlangıç yeri olarak kabul edilip, çekiliş yöntemi kullanılarak sağ yön ve dört rakamı belirlendi. Muhtarlıktan başlanarak sağ tarafa doğru ilerlenerek dördüncü sokaktaki ilk 4. binadan anket uygulanmaya başlandı. Çalışmamıza, ev ya da iş yerinde bulunan doğurganlık çağındaki kadınlar dahil edildi. Çalışma 2 aşamalı olarak yapıldı. Birinci aşamada 23 soruluk ön tarama formu uygulandı. Bu formda sosyo-demografik özellikler (yaş, medeni durum, eğitim durumu, ekonomik durum, tıbbi öz geçmiş, meslek) ve IHS migren kriterleri ile ilgili bilgiler toplandı (Ek 1). İkinci aşamada migren baş ağrısı ile ilgili 44 soruluk anket ( baş ağrısının başlangıç yaşı, sıklığı, süresi, ağrının karakteri, yerleşimi, şiddeti, tetikleyici etkenleri, eşlik eden semptomlar vb. ve migrene bağlı kayıp değerlendirme ölçeği (MİDAS)) hekimler tarafından uygulandı (Ek 2) (47). Görüşme öncesinde çalışmanın amacı kişilere teker teker anlatıldı, gönüllü olarak çalışmaya katılmayı kabul eden kişilere anket uygulandı. Ön taramada ( birinci basamakta) toplam 1.835 kadın değerlendirildi ve IHS migren kriterlerine göre migren baş ağrısı tespit edilen toplam 290 kadın ikinci aşamaya dahil edildi. İstatistiksel Değerlendirme: Çalışmamızda, istatistiksel değenlendirmeler ‘Statistical Package for the Social Sciences’ (SPSS) 11,5 versiyonu kullanılarak yapıldı. Kadınlar yaşlarına göre 15-19, 20-24, 25-29, 3034, 35-39, 40-45 yaş olmak üzere toplam 6 gruba ayrıldı ve her yaş grubundaki migren görülme sıklık oranları tespit edildi. Migren baş ağrısının görülme sıklığı ile ekonomik düzey, tahsil seviyeleri, yaş grupları ve MİDAS ölçeği arasındaki ilişkinin karşılaştırılmasında ki28 kare testi uygulandı. Migren baş ağrısının şiddeti ile ekonomik durum, tahsil seviyeleri, adet dönemleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılmasında da yine ki-kare testi uygulandı. MİDAS puanı ilk 5 sorunun puanlarının toplanması ile elde edildi. Bu puandan da doğrudan MİDAS kısıtlılık derecesi hesaplandı. 0-5 arası puan I.dereceyi (kısıtlılık yok veya çok az), 6-10 arası puan II.dereceyi (ılımlı veya seyrek kısıtlılık), 11-20 arası puan III.dereceyi (orta düzeyde kısıtlılık), 21 ve üzerindeki puan ise IV. dereceyi (ağır kısıtlılık) göstermektedir. MİDAS ölçeğindeki birinci, üçüncü ve beşinci sorular önceki 3 ay içinde, baş ağrısı nedeniyle okulda veya işte; ev işlerinde; boş vakitlerdeki kayıp günleri değerlendirir. İkinci ve dördüncü sorular önceki 3 ay içinde, işte ve ev işlerinde olan verimlilik azalması (verimliliğin en az %50 azalması olarak tanımlanır) olan ek günlerin sayısını değerlendirir. İki ek soru (MİDAS A ve B soruları) baş ağrısı sıklığını ve baş ağrısının yoğunluğunu değerlendirir, fakat toplam MİDAS değerine eklenmez (47). IV. BULGULAR Ev ev dolaşmak suretiyle yüz yüze görüşme yöntemi ile yaptığımız taramada, 15-45 yaş arasında doğurganlık çağında olan 1835 kadınla görüşüldü. Tüm migrenli kadınların ortalama yaşı 32,6 ± 6,9 yıl (en düşük 15 yıl - en yüksek 45 yıl) olarak bulundu. Migren baş ağrısının görülme sıklığı % 15,8 (290 kişi) ve başlangıç yaşı 22,7 ± 7,1 yıl olarak tespit edildi. Migrenli kadınların yaş gruplarına göre dağılımı tablo 6’da gösterilmiştir. Migren baş ağrısı görülme sıklığı 30-34 yaş arasında (% 24,1) en yüksek olarak bulundu. Migren görülme oranına 15-19 yaş arasında (% 1,7) en düşük olarak rastlandı. Bu bulgular tablo 7’de gösterilmiştir. Migrenli 29 kadınların yaş grupları ile baş ağrısı sıklıkları arasındaki karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı ( p = 0,19). Migren hastalarının % 47.6’sında (138 kişi) auralı migren ve % 52,4’ünde de aurasız migren tespit edildi ve bu hastalarda en sık olarak görsel aura vardı (55 kadın). Bu bulgular tablo 8’de gösterilmiştir. Migren baş ağrısına eşlik eden belirtiler arasında en sık olarak fonofobi (%91,3) bulundu. Bunu sıklık sırasına göre bulantı (% 74,8), fotofobi (% 67,3), osmofobi (% 64,1) ve kusma ( % 37,9) izledi. Bu bulgular tablo 9’da gösterilmiştir. Migren baş ağrısı 250 kişide (% 86,3) zonklayıcı, 8 kişide (% 2,8) sıkıştırıcı vasıflı olduğu saptandı. Kadınlardan 24’ünde (% 8,3) birden fazla özellik gösteren migren baş ağrısı (patlayıcı, ağırlık hissi, karıncalanma ve yanma hissi) mevcuttu. Bu bulgular tablo 10’da gösterilmiştir. Migrenli hastaların %67,2’sinde tek taraflı baş ağrısı tespit edildi. Migren baş ağrısı, hastaların % 25,5’inde iki taraflıyken hastaların % 7,2’sinde değişken yerleşimli baş ağrısı saptandı. Migrenin, doğurganlık çağındaki kadınların % 36,9’unda iş yapmalarına engel olacak kadar (çok ağır) şiddetli olduğu bulundu. 4 kişide (% 1.4) hafif derecede, 42 kişide (% 14.5) orta derecede ve 137 kişide (% 47,2) şiddetli derecede migren baş ağrısı tespit edildi. Bu bulgular tablo 11’de gösterilmiştir. Baş ağrısı sıklığının değerlendirilmesinde, migrenli kadınların % 36.2’sinde haftada birden fazla, % 17,2’sinde 2 haftada bir ve % 27.9’unda ayda bir baş ağrısı nöbeti tespit edildi. Hastaların % 18.6’sında ayda birden daha az sıklıkta baş ağrısı nöbeti mevcuttu. Bu bulgular tablo 12’de gösterilmiştir. Tetikleyici etkenler 280 migren hastasında (% 96,6) mevcuttu. Bu etkenler arasında sıkıntı en sık olarak saptandı (% 81). Diğer tetikleyici nedenler olarak gürültü (% 54,5), uykusuzluk (% 41), açlık (% 37,2), adet görme (% 33,1), parlak ışık (% 27,6), yorgunluk (% 10) ve bazı yiyecekler (% 5,9) belirlendi. Migren nöbetleri ile adet dönemleri arasında ilişki bulunan kadınların %76’sında baş ağrıları nöbetlerinin adet öncesi dönemde, % 5,5’inde adet sırasında ve %2,4’ünde adet bitiminde olduğu tespit edildi. Adet dönemlerinde migren baş ağrıları olan 30 kadınlar ile olmayan kadınları karşılaştırdığımızda, migren baş ağrısının şiddeti bakımından her iki grup arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmadı (p=0,211). Migren hastalarından 94’ü (% 32,4) düşük ekonomik düzeye sahipken, 183’ü (% 63,1) orta ve 13’ü (%4,5) yüksek ekonomik düzeye sahipti. Bu bulgular özet olarak tablo 6’da gösterilmiştir. Migrenli hastaların ekonomik düzeyleri ile baş ağrısı sıklıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p = 0,24) (tablo 13). Gelir düzeyleri ile migren ağrılarının şiddeti arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p=0,43) (tablo 14). Migren baş ağrısı olan kadınlardan 19’u (% 6,6) hiç okula gitmemişti. 192 kadın (% 66,2) ilkokul, 42 kadın (% 14,5) ortaokul, 19 kadın (% 6,6) lise ve 18 kadın (% 6,2) yüksek okul mezunuydu. Migren tespit edilen 290 kadından 266’sı (% 91,7) ev hanımı olup yalnızca 24’ü (% 8,3) çalışmaktaydı (tablo 6). Migrenli kadınların tahsil seviyeleri ile baş ağrısı sıklıkları değerlendirildiğinde, tahsil düzeyi düşük olanlarda baş ağrısının daha sık olduğu tespit edildi. Fakat, bu ilişki istatistiksel olarak anlamlı bulunmadı (p=0,11) (tablo 15). Migrenli kadınların tahsil düzeyleri ile baş ağrısı şiddetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p=0,43) (tablo 16). Migren hastalarının soy geçmişleri sorgulandığında, toplam 96 hastanın (% 33,1) 1. derece akrabalarında migren baş ağrısı olduğu bulundu. Bütün hastalarda MİDAS kısıtlılık derecelerinin dağılımı incelendiğinde, MİDAS I. derecede 129 kişi (% 44,5), MİDAS II. derecede 108 kişi (% 37,2), MİDAS III. derecede 34 kişi (% 11,2) ve MİDAS IV. derecede 19 kişi (% 6,6) saptandı. MİDAS değerlendirilmesindeki ağrı şiddet saptama ölçeği ele alındığında, hastaların % 3,8’i baş ağrılarının 4 ve daha düşük şiddette olduğunu ifade etti. Hastaların % 23,1’inde 5-6 şiddetinde, % 40,7’sinde 7-8 şiddetinde ve % 32,4’ünde 9-10 şiddetinde baş ağrıları olduğu saptandı. MİDAS dereceleri ile baş ağrısı sıklığı değerlendirildiğinde, ayda birden fazla migren nöbeti geçirenlerin oranının ilk 2 MİDAS derecesinde arttığı, diğer derecelerde azaldığı tespit edildi. MİDAS derecesi artarken, ayda birden az migren nöbeti olanların sayısının azaldığı saptandı. MİDAS derecesi ile migren sıklığı arasındaki bu ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,019) ( tablo 17). 31 Migrenli kadınlardan 153’ünün (% 52,8) daha önceki dönemlerde baş ağrıları için doktora gittiği tespit edildi. Doktorlar tarafından bu hastaların 74’üne (% 48,4) migren, 34’üne (% 22,2) sinüzit ve 14’üne sinirsel baş ağrısı tanıları konulduğu tespit edildi. V. TARTIŞMA Bu çalışmanın sonuçlarına göre, Maltepe bölgesinde doğurganlık çağındaki kadınlarda migren görülme sıklığı % 15,8 olarak tespit edildi. Migren görülme sıklığı ile ilgili Amerika’da, Avrupa’da ve Asya’da yapılan bir çok çalışma vardır. Lipton ve Stewart’ın yaptıkları çalışmalarda, Amerikalı ve Avrupalı kadınların yaklaşık %18’inin migrenden etkilendiği bulunmuştur. (17,48). Stewart’ın yaptığı bir çalışmada, Amerika’da yaşayan Kafkas kökenli kadınlarda migrenin Afrikalı ve Asyalı kadınlara göre daha sık görüldüğü tespit etmiştir (17). Ülkemizin coğrafi yerleşimi kuzey yarım kürede Avrupa ve Asya kıtaları arasında 32 bulunmaktadır. Bu nedenle ülkemiz, her iki kıta ile hem sosyal hem de kültürel ilişkiler içindedir. Bu çalışmada bulduğumuz migren sıklık oranı, daha önceki çalışmaların sonuçları ile karşılaştırıldığında, Amerika ve Avrupa’daki migren sıklık oranına göre düşük, Asya’daki migren sıklık oranına göre yüksektir. Toplumlar arasındaki migren görülme sıklıkları arasındaki farkın nedeni genetik ve coğrafi ayrılıklar olabilir. Yaş gruplarındaki migren sıklık oranlarını değerlendiğimizde, 30-34 yaş grubunda (%24,1) en yüksek, 15-19 yaş aralığında (%1,7) en düşük olarak bulundu. Bizim yaş gruplarımızdaki migren görülme oranlarımız Linet’in, Zivadnicow’un ve Lipton’un yaptıkları çalışmalarının sonuçlarına göre daha düşüktü (3,49,50). Diğer taraftan, yaş gruplarımızdaki migren sıklık oranlarımız Henry’nin çalışmasının sonuçlarına göre yüksekti (46). Çalışmalar arasındaki değişik sonuçlar kullanılan yöntemlerin farklılığına bağlı olabileceği gibi, değerlendirilmeye alınan grupların yaş aralıkları arasındaki küçük farklılıklara da bağlı olabilir. Bizim çalışmamızda, migren semptomlarından fonofobinin görülme sıklığını, önceki çalışmaların sonuçlarına göre daha yüksek oranda bulduk. 1999 yılında Amerika’da yapılan bir çalışmada, migren hastalarından % 82’sinde fotofobi, % 77’sinde fonofobi, % 75’inde bulantı ve % 30’unda kusma tespit edilmiştir (49). Yine Amerika’da yapılan diğer bir çalışmada, fotofobi % 65, bulantı % 45 oranında tespit edilmiştir (51). Çalışmalar arasındaki farklı sonuçlar toplumların genetik özelliklerinden kaynaklanabilir. Migrenli kadınların %86,3’ünde zonklayıcı vasıflı baş ağrısı tespit ettik. Lipton ve arkadaşları 1999 yılında yapmış oldukları bir çalışmada, migrenli hastalarda % 85 oranında zonklayıcı özellikte baş ağrısı tespit etmiştir (49). Benzer şekilde Dahlöf 2001 yılındaki çalışmasında, hastalardaki zonklayıcı baş ağrısı oranını % 80 olarak tespit etmiştir (52). Köseoğlu ve arkadaşlarının Kayseri’de yaptıkları bir çalışmada, migrenli kadınların % 96,6’sında zonklayıcı vasıflı baş ağrısı tespit edilmiştir (53). Çalışmamızın sonucu, daha önceden yapılan çalışmaların sonuçları ile benzerdir. Migren baş ağrısı bizim hastalarımızın büyük çoğunluğunda tek taraflı görülmektedir. Bu oran, daha önceki çalışmaların sonuçları ile benzerdir. Amerika’da yapılan 3 farklı çalışmada, baş ağrısının tek taraflı yerleşim oranları sırasıyla % 61, % 60 ve % 82 olarak tespit edilmiştir (49,51,52). 33 Çalışmamızda, migrenli kadınlarda çok şiddetli derecede baş ağrısı görülme oranı, Amerikan toplumuna göre daha düşük, Avrupalı toplumlara göre daha yüksekti (46,49). Bu sonuçlar üzerinde hastaların psikolojik durumları, çalışma koşulları ve ekonomik seviyeleri etkili olabilir. Migren baş ağrısının sıklığı bizim hastalarımızda daha yüksek olarak bulundu. Hasatalarımızın % 36 haftada birden fazladır. Bu sonuçlar diğer çalışmaların Henry ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada, hastaların %14,1’sinde haftada birden fazla, % 16,9’unda haftada bir ve % 42,3’ünde ayda birden az baş ağrısı nöbeti tespit edilmiştir (46). Çalışmalar arasındaki farklı sonuçlar, toplumlar arasındaki yaşam şartları ve gelir düzeyleri arasındaki farklılıklardan kaynaklanabilir. Migrenli hastalarımızda saptadığımız aura oranını, başka toplumlarda yapılan önceki çalışmalara göre biraz daha yüksek bulduk. Lipton ve arkadaşlarının çalışmasında, migrenli hastalardan %37’sinde aura tespit edilmiştir (49). İsveç’te ve Hırvatistan’da yapılan çalışmalarda, aura oranları daha düşük bulunmuştur (3, 52). Bizim çalışmamızda, aura oranın daha yüksek saptanmasının nedeni, çalışmamızda kullandığımız ev ev dolaşmak suretiyle yüz yüze görüşme yönteminden ve çalışmamızın her basamağında doktorların bulunmasından kaynaklanabilir. Bu araştırma yöntemi ile elde edilen sonuçlar, diğer araştırma yöntemlerine göre daha fazla güvenilirdir (54). Diğer taraftan çalışmamızda, hekimlerin taramaya katılanların baş ağrılarını bire bir sorgulamaları, hastalardaki auraların daha ayrıntılı olarak saptanmasını sağlamış olabilir. Ayrıca, araştırmalardaki toplumlar arasındaki genetik ve bölgesel farklılıklar da bu sonuçlar üzerinde etkili olabilir. Bu çalışmada, tetikleyici etken olarak sıkıntıyı en yüksek oranda saptadık (%81). Diğer tetikleyici nedenler olarak gürültü (% 54,5), uykusuzluk (% 41), açlık (% 37,2), adet görme (% 33,1), parlak ışığa maruz kalma (% 27,6), yorgunluk (% 10) ve bazı yiyecekler (% 5,9) tespit edildi. 1999 yılında Fransa’da yapılan bir çalışmada migren baş ağrısını tetikleyen etkenler değerlendirilmiştir ve sıkıntı en sık görülen tetikleyici etken olarak saptanmıştır. Yine aynı çalışmada, tetikleyici etken olarak yorgunluk, adet görme, parlak ışığa maruz kalma ve alkol kullanımı tespit edilmiştir (46). Toplumlar arasındaki etnik, coğrafi ve yaşam farklılıkları, migrenli hastaların ağrılarını tetikleyen etkenler üzerinde rol oynayabilir (55,56). Çalışmamızda, 96 migren hastası (% 33,1) baş ağrıları ile adet dönemleri arasında ilişki olduğunu bildirdi. Köseoğlu E. ve arkadaşlarının Kayseri’de kadınlar üzerinde yaptıkları bir 34 çalışmada, migrenli hastalardan % 35,6’sında adet dönemleri ile baş ağrıları arasında ilişki saptanmıştır (53). Migrenin görülme sıklığı ve ekonomik düzey arasındaki ilişkiyle ilgili yapılan çalışmalarda farklı sonuçlar bulunmuştur. Bank J. ve arkadaşları migrenin yüksek eğitim düzeyi ve sosyal sınıf ile ilişkili olduğunu savunmuştur (57). Daha sonraki çalışmalarda eğitim durumu ve sosyal sınıfı düşük olan grupta migren daha yüksek oranda görüldüğü saptanmıştır (58,59,60). Çalışmamızda, migren görülme sıklığı ile ekonomik durum arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmamıştır. Migrenli kadınların %33.1’inde, birinci derece akrabalarında migren baş ağrısı olduğu saptandı. Rasmussen’in bir çalışmasında, migrenli hastaların %56’sının 1.derece akrabalarında migren tespit edilmiştir (61,62). Dahlöf ve arkadaşlarının yaptıkları bir çalışmada bu oran %64 olarak tespit edilmiştir (52). Çalışmamızın sonucu diğer sonuçlarla karşılaştırıldığında, daha düşük gibi görünse de, çalışmamızdaki migren görülme sıklığının % 15,8 olduğu göz önünde bulundurulduğunda birinci derece akrabalarda migren sıklığının yaklaşık olarak iki kat daha fazla olduğu ortaya çıkmaktadır ve bu sonuç diğer çalışmaları desteklemektedir. Çalışmamızda, migren baş ağrısına bağlı kısıtlılığı değerlendirmek için MİDAS sorgulama formunun Türkçe çevirisini uyguladık. Bu formu seçmemimizin nedeni kısa olması, kolay tamamlanması, kolay puanlanması ve Türkçe konuşan hastalarda geçerliliğinin ve güvenilirliğinin belirlenmiş olmasıdır (47). Amerika’da 1999 yılında yapılan bir çalışmada migrenli hastaların MİDAS dereceleri değerlendirilmiştir ve hastaların % 18,2’si I. derecede, % 16,5’i II.derecede, %27,3’ü III.derecede ve %38,1’i IV.derecede kısıtlılığı olduğu saptanmıştır (63). Fransa’da yapılan diğer bir çalışmada hastaların MİDAS dereceleri değerlendirildiğinde, migrenli hastaların % 72,3’ünde I.derece, %15,1’inde II.derece, % 8,1’inde III.derece ve %4,4’ünde IV.derece kısıtlılık tespit edilmiştir (46). Bizim çalışmamızın sonuçları Amerikan toplumundaki çalışmaya göre daha düşükken Fransız toplumundaki çalışmanın sonuçlarıyla benzerlik göstermektedir. Bizim kanaatimize göre, bu farklı sonuçların temelinde toplumların genetik özellikleri yatmaktadır. 35 VI. ÖZET Giriş ve Amaç: Migren, tarih boyunca bilinen en eski hastalıklardan biridir. Bu çalışma ile Maltepe bölgesinde doğurganlık çağındaki kadınlarda migren görülme sıklığını ve migren baş ağrısının özelliklerini belirlemeyi amaçladık. Hasta ve Yöntem: Kasım 2002-Mayıs 2003 tarihleri arasında Maltepe bölgesinde oturan doğurganlık çağındaki 1.835 kadınla görüşüldü. Bu kişiler IHS migren baş ağrısı kriterlerine göre sorgulandı. 36 Migren baş ağrısının görülme sıklığı ile ekonomik düzey, tahsil seviyeleri, yaş grupları ve migrene bağlı kayıp değerlendirme ölçeği arasındaki ilişkinin karşılaştırılmasında; migren baş ağrısının şiddeti ile Grup Sayı (%) tahsil 15-19 5 (%1,7) adet 20-24 40 (13,8) 25-29 56 (19,3) 30-34 70 (24,1) 35-39 61 (21,0) 40-45 58 (20,0) ekonomik durum, seviyeleri, dönemleri arasındaki ilişkinin karşılaştırılmasında ki-kare testi kullanıldı. Bulgular: Tüm migrenli kadınların ortalama yaşı 32,6 ± 6,9 yıl (en düşük 15 yıl - en yüksek 45 yıl) olarak bulundu. Migren baş ağrısının görülme sıklığı % 15,8 (290 kişi) ve başlangıç yaşı 22,7 ± 7,1 yıl olarak tespit edildi. Migren baş ağrısına eşlik eden belirtilerden fonofobinin (% 91,3) en sık olduğunu tespit ettik. Migren baş ağrısının 250 kişide (% 86,3) zonklayıcı, 8 kişide (% 2,8) sıkıştırıcı vasıflı olduğu saptandı. Migrenli hastaların % 67,2’sinde tek taraflı baş ağrısı tespit edildi. Migrenin, doğurganlık çağındaki kadınların % 36,9’unda iş yapmalarına engel olacak kadar (çok ağır) şiddetli olduğu bulundu. Migrenli kadınların % 33,1’inde migren nöbetlerinin adet dönemleri ile bağlantılı olduğu saptandı. Tetikleyici etkenler 280 migren hastasında (% 96,6) mevcuttu. Bu etkenler arasında sıkıntı en sık olarak saptandı (% 81). Migrenlilerin % 47.6’sında (138 kişi) aura tespit edildi. Migren hastalarının yaş grupları ile baş ağrısı sıklıkları arasındaki karşılaştırmada istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı (p=0,19). Migrenli kadınların tahsil seviyeleri ile baş ağrısı sıklıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki yoktu (p=0,11). Migrenli kadınların tahsil düzeyleri ile baş ağrısı şiddetleri arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı (p=0,43). Migrenli hastaların ekonomik düzeyleri ile baş ağrısı sıklıkları arasında istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki saptanmadı (p = 0,24). Gelir düzeyleri ile migren ağrılarının şiddeti 37 arasında da istatistiksel olarak anlamlı bir ilişki bulunmadı ( p=0,43). Adet dönemlerinde migren baş ağrıları olan kadınlar ile olmayan kadınlar arasında migren baş ağrısının şiddeti bakımından istatistiksel olarak anlamlı bir fark yoktu (p=0,211) MİDAS dereceleri ile baş ağrısı sıklığı Semptom Sayı (%) Fonofobi 265 (91,3) Bulantı 217 (74,8) Fotofobi 195 (67,3) Osmofobi 186 (64,1) Kusma 110 (37,9) değerlendirildiğinde, ayda birden fazla migren nöbeti geçirenlerin oranının ilk 2 MİDAS derecesinde arttığı, diğer derecelerde azaldığı tespit edildi. MİDAS derecesi artarken, ayda birden az migren nöbeti olanların sayısının azaldığı saptandı. MİDAS derecesi ile migren sıklığı arasındaki bu ilişki istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,019). Tartışma: Maltepe bölgesinde doğurganlık çağındaki kadınlarda migren görülme sıklığını % 15,8 tespit ettik. Ülkemizin coğrafi olarak Avrupa ve Asya'nın arasında yer aldığından dolayı, Avrupa ve Faktör Sayı (%) Asya'daki Sıkıntı 235 (81%) Gürültü 158 (54,5%) Uykusuzluk 119 (41 %) ilişkileri Açlık 108 (37,2%) bulunmakdır. Adet görme 96 (%33,1) Işık 80 (27,6%) Yorgunluk 29 (10%) Yiyecekler 17 (5,9%) ülkelerle hem etniksel hem de kültürel bakımdan yakın Ülkeler arasındaki migren oranlarının sıklık ve kişilerdeki seyrinin farklı olmasında, toplumlar arasındaki genetik, sosyo-ekonomik ve kültürel farklılıklar, bunun yanında da çoğrafi bölge özellikleri rol oynayabilir. 38 Şiddet Sayı (%) Hafif 4 (% 1,4) Orta 42 (% 14,5) Şiddetli 137 (%47,2) Çok şiddetli 107 (% 36,9) Ağrı özelliği Sayı (%) Zonklayıcı 250 (% 86,2) Sıkıştırıcı 8 (% 2,8) Diğer (patlayıcı, ağırlık 32 (% 21) VII. TABLOLAR hissi, karıncalanma ve uyuşma hissi) 39 ÖZELLİK SAYI (%) 15-19 5 (1,7) YAŞ GRUPLARI (YIL) 20-24 40 (13,8) 25-29 56 (19,3) 30-34 70 (24,1) 35-39 61 (21,0) 40-45 58 (20,0) EĞİTİM DÜZEYİ EĞİTİMSİZ 19 (6,6) İLKOKUL (≤5 YIL) 192 (66,2) ORTA OKUL (8 YIL) 42 (14,5) LİSE (11 YIL) 19 (6,6) ÜNİVERSİTE (>11 YIL) 18 (6,2) EKONOMİK DURUM DÜŞÜK 94 (32,4) ORTA 183 (63,1) MESLEK MEDENİ HAL Tablo 6. Sosyodemografik Sıklık Sayı (%) Her gün 16 (%5,5) Haftada 4-6 gün 8 (2,8) Haftada 1-3 gün 81 (27,9) 2 haftada 1 50 (17,2) Ayda 1 81 (27,9 Diğer 54 (18,6) YÜKSEK 13 (4,5) EV HANIMI 266(91.7) ÇALIŞAN 24(8.3) EVLİ 266(91.7) BEKAR 23(7.9) DUL 1(0.4) özellikler Tablo 7. Yaş gruplarında migren baş ağrısının sıklığı 40 Tablo 8. Migren atağını tetikleyen faktörler Tablo 9. Migrene eşlik eden semptomlar 41 Tablo 10. Migren baş ağrısının karakteri Tablo 11. Migren baş ağrısın şiddeti 42 Tablo 12. Migren baş ağrısının sıklığı Tablo 13. Ekonomik düzey ile baş ağrısı atak sıklığının karşılaştırılması (p=0,24) 43 Ekonomik durum İyi Orta Kötü Ayda birden fazla atak (%) 8 (61,5) 91 (49,7 56 (59,6) Ayda birden az atak (%) 5 (38,5) 92 (50,3) 38 (40,4) Tablo 14. Ekonomik durum ile baş ağrısı şiddetinin karşılaştırılması (p=0,43) Baş ağrısının şiddeti Hafif (%) E k o n İyi Orta Kötü 3 (1) 1 (0,3) Orta (%) 3 (1,0) 31 (10,7) 8 (2,8) Şiddetli (%) Çok şiddetli 4 (1,4) 86 (29,7) 47 (16,2) (%) 6 (2,1) 63 (21,7) 38 (13,1) o m ik d u r u m Tablo 15. Tahsil durumu ile baş ağrısı sıklığının karşılaştırılması (p=0,11) Tahsil durumu Eğitimsiz İlkokul Orta Okul Lise Üniversite Ayda birden fazla atak (%) 15 (%78,9) 103 (%53,6) 22 (%52,4) 8 (%42,1) 7 (%38,9) Ayda birden az atak (%) 4 (%21,1) 89 (%46,4) 20 (%47,6) 11 (%57,9) 11 (%61,1) 44 Tablo 16. Tahsil seviyesi ile baş ağrısı şiddetinin karşılaştırılması (p=0,43) Tahsil durumu Eğitimsiz İlkokul Orta Okul Lise Üniversite Hafif (%) 3 (1) Orta (%) 2 (0,7) 29 (10) 5 (1,7) 8 (2,1) 1 (0,3) Şiddetli (%) 8 (2,8) 91 (31,4) 20 (6,9) 8 (2,8) 10 (3,4) Çok şiddetli(%) 9 (3,1) 69 (23,8) 17 (5,9) 5 (1,7) 7 (2,4) Tablo 17. MİDAS derecesi ile baş ağrısı sıklığının karşılaştırılması (P=0,008) MİDAS Derecesi I. derece II. derece III. derece IV. derece Ayda birden fazla (%) 57 (% 19,7) 62 (% 21,4) 22 (%7,6) 14 (%4,8) Ayda birden az (%) 72 (%24,8) 46 (%15,9) 12 (%4,1) 5 (%1,7) KAYNAKLAR 1. Wong TW, Wong KS, Yu TS, Kay R. Prevalence of migraine and other headaches in Hong Kong. Neuroepidemiology 1995 ;14:82-91. 45 2. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia 2001 ; 21:774-777 3. Zivadinov R, Willheim K, Jurjevic A, Sepic-GrahovacD, Bucuk M, Zorzon M. Prevalance of Migraine in Croatia : A Population-Based Survey. Headache 2001 ; 41 : 805-812. 4. Launer LJ,Terwindt GM,Ferrari MD. The prevalence and characteristics of migraine in a population-based cohort. The GEM study. Neurology 1999 ; 53:537-542. 5. Henry P, Mıchel P, Brochet B, Dartigues JF, Tison S, Salamon R et al. A nation-wide survey of migraine in France : prevalence and clinical features in adult. Cephalalgia 1992;12 : 229 – 237. 6. Chen TC, Leviton A, Edelstein S, Ellenberg JH. Migraine and other diseases in women of reproductive age the influence of smoking on observed associations. Arch Neurol 1987 ; 44:1024-1028. 7. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ : Headache in clinical practice. Isis medical media, 1998; 1-7. 8. Rowland LP: Merritt’s textbook of neurology. 9th ed. Philadelphia, Williams & Wilkins. 1995; 839 9. Adams RD, Victor M : Principles of neurology, 7th edition, Mc Graw Hill international editions. 2001, Chapter 10. 10. Peatfield R, Campbell JK : Headaches, 1st edition, Health press LTD. 2002, 20-24. 11. Diamond S. Migraine headaches. Med Clin North America 1991; 75 (3): 545-65 12. . Stewart WF, Shechter A, Rasmussen BK. Migraine prevalence: a review of populationbased studies. Neurology 1994; 44 (suppl 4) 17-23. 13. Silberstein SD. Migraine and women. Syndrome 1995; 7 (9): 37-42. 46 14. Stewart WF, Lipton RB, Celentan DD, Reed ML. Prevalence of migraine headache in USA. JAMA 1992; 267:64-69. 15. Yaltkaya K, Balkan S, Oğuz Y. Nöroloji ders kitabı, 3. baskı. Ankara: Palme yayıncılık, 1998; 263-82. 16. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M, Olesen J. Interrelation between migraine and tension-type headache in the general population. Arch Neurology 1992; 49: 914-918. 17. Stewart WF, Lipton RB, Liberman J. Variation in migraine prevalence by race. Neurology 1996; 47: 52-59. 18. Zenbilci N. Sinir sistemi hastalıkları. 3. baskı, İstanbul: Sanal matbaacılık, 1995: 480-492. 19. Ad Hoc Committee on Classification of headache of NINDB. JAMA 1962; 179: 127-128. 20. International Headache Society: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia 8 (suppl 7): 1-96, 1988. 21. International Headache Society: Classification and diagnostic criteria for headache disorders, cranial neuralgias and facial pain. Cephalalgia volume 24 (suppl 1): 24-36, 2003. 22. Rapoport AM. The diagnosis of migraine and tension-type headache, then and now. Neurology 1992; 42 (suppl 2): 11-15. 23. Silberstein SD, Lipton RB. Overview of diagnosis and treatment of migraine. Neurology 1994; 44 (suppl 7): 6-16. 24. Lance JW. Current concepts of migraine pathogenesis. Neurology 1993; 43 (suppl 3): 1115. 25. Appenzeller O. Pathogenesis of migraine. Med Clin North Am 1991; 75 (3): 763-89. 47 26. Havanka-Kanniainen H, Tolonen U, Myllylä VV. Autonomic dysfunction in adult migraine: a survey of 188 patients. Headache 1988; 28: 465-470. 27. Sacks O. In migraine: Evolution of a common disorder. London: Faber&Faber 1970: 26. 28. Ertekin C. Nöroloji’de fizyopatoloji ve tedavi. İzmir: Bilgehan Matbaası, 1987: 151-202. 29. Drummond PD. Extracranial vascular changes during headache, exercise and stress. J Psychosom Res 1984; 28 (2): 133-138. 30. Silberstein SD. Advances in understanding the pathophysiology of headache. Neurology 1992; 42 (suppl 2): 6-10. 31. Welch KMA, Barkley L, Tepley N, Ramadan NM. Central neurogenic mechanisms of migraine. Neurology 1993; 43 (suppl 3): 21-25. 32. Moskowitz MA. Neurogenic inflammation in the pathophysiology and treatment of migraine. Neurology 1993; 43 (suppl 3): 16-20. 33. Moskowitz MA. Neurobiology of vascular head pain. Ann Neurol 1984; 16: 157-168. 34. Meyer JS, Hata T, Imaı A. Evidence supporting a vascular pathogenesis of migraine and cluster headache. In: Migraine, clinical and research aspects Blau JN ed. Baltimore: Chapman and Hall Ltd 1987: 265-302. 35. Rubin LS, Graham D, Pasker R, Calhoun W. Autonomic nervous system dysfunction in common migraine. Headache 1985; 25: 40-48. 36. Amery WK. Brain hypoxia: the turning-point in the genesis of migraine attack? Cephalgia 1982; 2: 83-109. 37. Saxena PR. 5-HT in migraine. J Neurol, 1991; 238: 36-37. 48 38. Ferrari MD. Biochemistry of migraine. Path Biol, 1992; 40: 287-292. 39. Evans RW, Mathew NT. Handbook of headache. Lippincot Williams&Wilkins. 2000: 29 40. Welch KMA. Relationship of stroke and migraine. Neurology 1994; 44 (suppl 7): 33-36. 41. Blau JN, Diamond S. Dietary factors in migraine precipitation: the physician’s view. Headache 1985; 25: 184-187. 42. Tükel K. Klinik ensefalografi. İstanbul: İstanbul Tıp Fakültesi Klinik Ders Kitapları (çelik cilt Basımevi), 1980: 154-160. 43. Post RM, Silberstein SD. Shared mechanisms in affective illness, epilepsy and migraine. Neurology 1994; 44 (suppl 7): 37-47. 44. Breslau N, Merikangas K, Bowden CL. Comorbidity of migraine and major affective disorders. Neurology 1994; 44 (suppl 7): 17-22. 45. Lipton RB, Ottman R, Ehrenberg BL, Hauser WA. Comorbidity of migraine: the connection between migraine and epilepsy. Neurology 1994; 44 (suppl 7): 28-32. 46. Henry P, Auray JP, Gaudin AF, Dartigues JF, Duru G, Minet ML, Lucas C, Pradalier A, Chazot G, Hasnaoui AEH. Prevalence and clinical charasteristics of migraine in France. Neurology 2002;59:232-237. 47. Ertaş M, Siva A, Altıntaş A ve ark. Migrene bağlı kayıp değerlendirme ölçeğinin (MİDAS) Türkçe çevirisinin güvenilirlik ve geçerlilik araştırması. 39. Ulusal NörolojiKongresi 2003;Poster no: 361 48. Lipton RB, Stewart WF. Migraine in the United States: Epidemiology and health care use. Neurology 1993;43 (suppl 3): 6-10 49 49. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalance and Burden of Migraine in the United States:Data From the American Migraine Study II. Headache 2001;41:646-657. 50. Linet MS, Stewart WF, Celentano DD, Ziegler D, Sprecher M. An Epidemiologic Study of Headache Among Adolescents and Young Adult. JAMA 1989;261:2211-2216 51. Celentano DD, Stewart WF, Linet MS. The relationship of headache symptoms with severity and duration of attacks. J Clin Epidemiology 1990; 43 (9): 983-994 52. Dahlöf C, Linde M. One-year prevalence of migraine in sweden: a population-based study in adults. Cephalalgia 2001; 21, 664-671 53. Köseoğlu E, Naçar M, Talaslioğlu A, Çetinkaya F. Epidemiological and clinical characteristics of migraine and tension type headache in 1146 females in Kayseri, Turkey. Cephalalgia 2003 ; 23 :381-388. 54. Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. Questionnaire versus clinical interview in the diagnosis of headache. Headache 1991; 31: 290-295 55. Stang P, Osterhaus JT. Impact of Migraine in the United States : Data from the National Health İnterviev Survey Headache 1993 ; 33:29-35. 56. Mattsson P. Hormonal factors in Migraine. Headache 2003 ; 43:19-26. 57. Bank J, Marton S. Hungarian migraine epidemiology. Headache 2000; 40:164—9. 58. Molgaard CA, Rothrock J, Stang PE, Golbeck AL. Prevalence of migraine among mexican americans in San Diego,California: Survey 1. Headache 2002 ; 42:878-882. 59. Scher Al, Stewart WE, Liberman J, Lipton RB. Prevalence of frequent headache in a population sample. Headache 38:497—506. 50 60. Silberstein SD, Lipton RB. Headache epidemiology. Emphasis on migraine. Neurol Clin 1996; 14:421—34. 61. Aromaa M, Rautava P, Sillanpaa M, Helenius H, Ojanlatva A. Familial occurence of headache. Cephalalgia1999; 25:49-52 62. Rasmussen BK. Epidemiology of headache. Cephalalgia 1995;15 (1):45-68 63. Stang PE, Yanagihara T, Swanson JW, et al. Incidence of migraine headaches: a population-based study in Olmstead County, Minnesota. Neurology 1992;42: 1657-1662 EK 1 FORM 1. BAŞ AĞRISI ÖN TARAMA FORMU 51 HASTA ADI VE SOYADI: TARİH: DOĞUM YILI: ANKETÖR: İLÇE: ANKET NO: MAHALLE: Tıbbi Özgeçmiş: 1.......................... 2.......................... 3.......................... 4.......................... Teşhis/Operasyon Tarihi: ......./......../......... ......./......../......... ......./......../......... ......./......../......... Devam Ediyor mu? Evet.................Hayır Evet.................Hayır Evet.................Hayır Evet.................Hayır Medeni Hal: 1. 2. 3. 4. Evli Bekar Dul Ayrı Meslek: 1. Ev hanımı 2. Memur: 3. Beden işçisi 4. Serbest 5. Sağlık çalışanı 6. Öğrenci: 7. Emekli 8. Asker/ Polis/ Güvenlik görevlisi 9. İşsiz: 10. Diğer: Eğitim Düzeyi: 1. 2. 3. 4. 5. İlkokul Orta okul Lise Yüksek Diğer: Ekonomik Düzey: 1. Eviniz kira mı? a. Evet 52 b. Hayır 2. Kiraya verdiğiniz gayri menkulünüz var mı? a. Evet b. Hayır 3. Arabanız var mı? a. Evet b. Hayır 4. Yaz tatilinizi nasıl değerlendirirsiniz? (lütfen açık olarak yazınız!) ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... ( IHS kıstaslarına göre ‘Aurasız Migren’ teşhisi için aşağıdaki sorulardan 1. ve 10. sorulara MUTLAKA EVET, 2. sorudan 5. soruya kadar en az 2 EVET, 6. sorudan 9. soruya kadar en az 1 EVET cevabı verilmelidir. ) A. 1. İlaç almazsanız veya tedavi etkili olmazsa baş ağrısı ataklarınız 4-72 saat sürer mi?E......H B. 2. Baş ağrınız bazen yarım şekilde olur mu? E......H 3. Baş ağrınız bazen zonklayıcı özellik taşır mı? E......H 4. Baş ağrınız günlük aktivitelerinize engel olur mu? 5. Baş ağrınız merdiven çıkmak gibi fiziksel aktivitelerle şiddetlenir mi? E......H E......H C. 6. Baş ağrıları ile birlikte bazen bulantı olur mu? E......H 7. Baş ağrıları ile birlikte bazen kusma olur mu? E......H 8. Baş ağrıları ile birlikte bazen ışığa karşı duyarlılık olur mu? 9. Baş ağrıları ile birlikte bazen sese, gürültüye karşı aşırı duyarlılık olur mu? E......H E......H 53 D. 10. Yukarıdaki tanıma uyan en az 5 baş ağrısı atağınız oldu mu? E......H ( IHS kıstaslarına göre ‘Auralı Migren’ teşhisi için ) Yukarıdaki A.1. sorusuna mutlaka EVET ve aşağıdaki kriterlerin en az 3 tanesine uyan 2 ya da daha fazla migren atağı. 1. Baş ağrınız başlamadan önce kendiliğinden düzelen gözlerde parlama, ışık çakmaları, zig zag çizgilenmeler; elde, ayakta ve dilde uyuşmalardan en az biri mevcut mu? E......H 2. Yukarıdaki şikayetlerin 4 dakikadan daha uzun bir sürede gelişmesi ya da birbirini izleyen 2 veya daha fazlası mevcut mu? E......H 3. Yukarıdaki şikayetlerden herhengi birinin 60 dk. Dan uzun sürmemesi ve birden fazlası mevcut ise bu sürenın orantısal olarak artması var mı? E......H 4. Yukarıdaki şikayetlerden sonra başağrının 60 dk içinde başlıyor mu? E......H 54 EK 2 FORM 2. MİGREN BAŞ AĞRISI TANI FORMU Baş ağrısını başlangıç yaşı :.......................... Baş ağrınız için doktora başvurdunuz mu? a. Evet b. Hayır c. Evet ise; Tanı:............................. Baş ağrısının sıklığı: 1. 2. 3. 4. 5. 6. Her gün Haftada 4-6 gün Haftada 1-3 gün 2 haftada 1 Ayda 1 Diğer:............................................. Baş ağrısının başlangıcı: 1. Ani 2. Yavaş ilerleyen 3. Diğer:............................................ Baş ağrısının karakteri: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Zonklayıcı Sıkıcı Patlayıcı Ağırlık hissi Oyucu Uyuşma-yanma-karıncalanma Birden fazla:................................. Baş ağrısının özelliği: 1. 2. 3. 4. Sürekli Ataklar halinde Düzensiz aralıklarla gelen Diğer:.......................................... Baş ağrısının adetle (menstrüasyon) ile ilişkisi: 1. Yok 55 2. Var: 1. adetten önce 2. adet sırasında 3. adet bitiminde Baş ağrınızın süresi 1. 1 saatten kısa 2. 1-4 saat arasında 3. 4-12 saat arasında 4. 12-24 saat arasında 5. 24 saatten uzun Baş ağrısının şiddeti 1. Hafif 2. Orta 3. Şiddetli 4. Çok şiddetli (yatağa düşürecek kadar şiddetli) Baş ağrısına eşlik eden aura (şikayet ya da belirti) var mı? 1. Evet 2. Hayır Evet ise: 1. Auranın zamanı: a. Ağrıdan önce b. Ağrı sırasında c. Ağrıdan sonra 2. Auranın özelliği: a. Görsel bulgular (gözlerde parlama, ışık çakmaları, zig zag çizgilenmeler, bulanık görme, .................................................................. b. Diğer (dikkat toparlayamama, ışığa, sese ve kokuya hassasiyetlik; elde, ayakta, dilde uyuşmalar; kabızlık, ishal, terleme, ensede sertlik) 3. Auranın süresi: a. 5 dk.dan az b. 5-20 dk arasında 56 c. 20-60 dk arasında d. 60 dk.dan uzun Baş ağrısı sırasında: 1. Bulantı................................................1. Var 2. Yok 3. Bazen 2. Kusma.................................................1. Var 2. Yok 3. Bazen 4. Sese ve gürültüye hassasiyetlik..........1. Var 2. Yok 3. Bazen 5. Kokulara hassasiyetlik........................1. Var 2. Yok 3. Bazen 6. İştahsızlık............................................1. Var 2. Yok 3. Bazen 7. Fiziksel aktivite ile ağrıda artış...........1. Var 2. Yok 3. Bazen 3. Işığa hassasiyetlik............................... 1. Var 2. Yok 3. Bazen Baş ağrısının yerleşimi 1. Tek teraflı yarım başağrısı 2. İki taraflı 3. Diğer:................................ Baş ağrısının gün içindeki başlangıç dönemi 1. Sabah saatlerinde 2. Öğleden sonra 3. Akşam saatlerinde 4. Uyku sırasında Baş ağrısı sonrasındaki dönemdeki genel durum 1. Yorgun/bitkin 2. İçe kapanık/ sersem gibi 3. Diğer: Baş ağrısını geçiren faktörler: 57 1. Ağrı kesici ilaçların kullanımı 2. Sessiz, karanlık ortamda dinlenme 3. Uyumak Baş ağrısının tetikleyen faktörler 1. Stres 2. Açlık 3. Uykusuzluk 4. Menstrüasyon 5. Yiyecek/ içeçekler (çay, kahve, çikolata, peynir, kırmızı şarap,...............) 6. Parlak ışık, güneş 7. Gürültü, ses 8. Nem, sıcaklık veya soğuk hava 9. Diğer:....................................... Ağrı kesici kullanımı var mı? 1. Hayır 2. Evet Evet ise, Miktarı: 1. Haftada 1-3 adet 2. Haftada 4-7 adet 3. Günde 2-4 adet 4. Günde 4 adetten fazla Hiç migren için koruyucu tedavi aldınız mı? 1. Hayır 2. Evet Evet ise; Etkisi: 1. Yok 2. Zayıf 3. Orta 58 4. İyi Uyku durumunuz nasıl? 1. İyi/ düzenli 2. Uykusuzluk/ uykuya dalma güçlüğü 3. Sık uyanma ve/veya tekrar uyuma güçlüğü 4. Sabah erken uyanma/ yorgun uyanma 5. Sabah uyanamama ve genel olarak aşırı uyku hali ( Aşağıdaki 5 soruya GÜN olarak verilen cevapları toplayarak kaybedilen toplam gün sayısını (skor) tespit edin ve MİDAS derecesini belirleyerek aşağıya işaretleyin) MİDAS kriterleri 1. Son 3 ay içinde baş ağrıları nedeniyle kaç gün işe veya okula gidemediniz? ................ 2. Son 3 ay içinde baş ağrıları nedeniyle işteki veya okuldaki verimliliğiniz yarı yarıya veya daha fazla azaldığı gün sayısı nedir? ................ 3. Son 3 ay içinde baş ağrıları nedeniyle kaç gün ev işlerini yapamadınız? ................ 4. Son 3 ay içinde baş ağrıları nedeniyle ev işlerindeki verimliliğiniz yarı yarıya veya daha fazla azaldığı gün sayısı nedir? ................. 5. Son 3 ay içinde baş ağrıları nedeniyle kaç gün ailenize, sosyal yaşamınıza veya boş vakitlerinizde yaptığınız faaliyetlere zaman ayıramadınız) .................... Kaybedilen toplam gün sayısı (SKOR) :.................... Hastanın MİDAS derecesi: Skor 0-5 (I. Derece) : ...... Skor 6-10 (II. Derece) : ...... Skor 11-20 (III. Derece) : ...... Skor 21 ve üzeri (IV. Derece) : ...... A. Son 3 ay içinde kaç gün baş ağrınız oldu? ......................... B. 0-10 arasında değişen bir ölçekte başağrılarınızın ortalama şiddeti nedir? 59 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Ailede migren baş ağrısı olan var mı? 1. Evet 2. Hayır Doğum kontrol hapı kullanıyor musunuz/ kullandınız mı? 1. Evet ( hangi tarihler arasında: ....../...../............ ; ....../....../............ ) 2. Hayır Doğum kontrol hapı kullanırken baş ağrılarınızın şiddetinde ve sıklığında değişme oldu mu? 1. Hayır 2. Evet, arttı 3. Evet, azaldı Hiç madde kullanımınız oldu mu? ( sigara, eroin, kokain, ....... ) 1. Evet ( ......................................; süresi:................Yıl) 2. Hayır Hamilelik dönemlerinizde baş ağrınızın şiddetinde ve sıklığında değişme oldu mu? 1. Hayır 2. Evet Evet ise; 1. İlk trimesterde 1. Değişmedi 2. Arttı 3. Azaldı 2. İkinci trimesterde 1. Değişmedi 2. Arttı 3. Azaldı 3. Son trimesterde 1. Değişmedi 2. Arttı 3. Azaldı Sizce baş ağrınızın tanısı/ nedeni ne olabilir? ...................................................................... 60 ANKET BİTTİ 61 62 63 64
