dolgu ve kanal tedavisi işlemi onam formu

Fethiye Ağız ve Diş Sağlığı Merkezi, Dolgu (Tedavi) Ve Kanal Tedavisi
(Endodonti) İşlemi Hasta Bilgilendirilmesi ve Rıza Onam Formu
Doküman No: YÖN.FR.50 Yayın Tarihi: 10.10.2016
Revizyon No: Revizyon Tarihi: Sayfa No: 1/1
Değerli hasta/hasta yakını :
****Aşağıda kliniğimizde hastalarımıza uygulanan tüm işlemler hakkında bilgiler verilmektedir. Hekiminizin size uygulamaya karar verdiği ve
de sizin kabul ettiğiniz işlemlerin başındaki kutucuklar hekiminizce işaretlenmiştir. Işaretli kutucuklardaki işlem hekiminizce size
uygulanacaktır. Doktorunuz hiçbir işlemin başarısı hakkında size garanti vermemektedir.
****Tedaviniz için size uygulanacak yöntem hakkında bilgi sahibi olmak en doğal hakkınızdır. Uygulanacak tedavinin yararlarını ve
olası komplikasyonlarını öğrendikten sonra yapılacak işlemi kabul edip veya reddedebilirsiniz.. Tedaviye başlamadan önce hastaların
sistemik rahatsızlıklarını (kalp, şeker hastalığı, tansiyon vb.),bulaşıcı bir hastalığı (hepatit gibi), varsa kullandığı ilaçları hekimiyle
paylaşması hem kendi güvenliği hemde hekim için önemlidir.
1.Bulaşıcı hastalığınız (AIDS, Hepatit B,C,D vb.) var
,yok
2.Sistemik bir hastalığınız (Alerji, diabet, hemofili, tansiyon, subakut bakteriyel endokardit ,karaciğer ve böbrek rahatsızlıkları vb.)
var
, yok
3.Herhangi bir ilaç alerjiniz var
, yok
Var ise :
4.Düzenli kullandığınız bir ilaç var
, yok
Var ise :
Anestezi: İnsan vücudunda his iletimi yapan sinirlerin, belirli bir bölgesinin, anestezik maddelerle geçici süre iletim
yapılmasının engellenmesi olarak kısaca tarif edilebilir. Diş hekimliğinde kullanılan lokal anestezi sonucu oluşan his kaybı süresi,
kullanılan anestezik maddeye, anestezinin uygulandığı bölgeye ve kişinin anatomik yapısına göre, 1-4 saat arasında değişiklik gösterir.
Anestezi sonucu fasiyal paralizi (geçici yüz felci), amfızem (yüzede şişlik), hematom (yüzde kızarma, morarma) gibi komplikasyonlar
oluşabilir. Bu durumlar geçici olup endişe edilmesine gerek yoktur. Anestezi sonucunda ayrıca alerjik reaksiyon (anafılaktik
şok)oluşabilmektedir. Bu durumda acil müdehale edilmesi gerekmektedir. Bunun için hastanın herhangi maddeye alerji olup olmadığını
(penisilin alerjisi vb.) tedaviye başlamadan önce veya hekim reçete(ilaç) yazacağı zaman söylemesi gerekmektedir.
DOLGU (TEDAVİ)
KANAL TEDAVİSİ (ENDODONTİ) İŞLEMİ
Tedaviden
Beklenen
Faydalar
Tedavinin Olası
Riskleri
Tedavi
Yapılmazsa, Alternati
fi ve Süresi
Dolgu tedavisi
Tedaviden
Beklenen
Faydalar
Tedavinin Olası
Riskleri
Tedavi
Yapılmazsa, Alte
rnatifi ve Süresi
KANAL TEDAVİSİ
(ENDODONTİ) İŞLEMİ
* Ağrı
şikâyetlerin
giderilmesi
* Çürümeyi
durdurarak
olası diş
çekimini
önlemek
* Estetikliği
ve çiğneme
fonksiyonun
un yeniden
kazanılması
* Mevcut
estetik
görünümün
artırılması
* Çürüğün
büyüklüğüne bağlı
olarak dişte kırılma
* Dolgu düşmesi,
kayması
* Çürüğün sinire
uzaklığına göre
Soğuk-sıcak
hassasiyeti ve ağrı
olması
* Tedavi sırasında
sinirlerin (pulpa
odasının) açılması
* Dolgu/kanal
tedavisi işlemi
sonrası ağrının
devam etmesi
durumunda diş
çekimi
* Kullanılan
malzemelere karşı
alerji
* Tedavi sırasında
yüksek devirle
çalışan başlıkların
uçlarının
yanak,dudak gibi
dokulara zarar
vermesi.
* Dolgu sonrası
geçici hassasiyet
* Tedavi
Yapılmazsa,Çürüğü
n ilerleyerek ağız
kokusuna neden
olması, Mevcut ağrı
ve şikâyetlerinin
devam etmesi,
Tedavi edilemez
duruma
gelindiğinde dişin
çekilmesi, Estetik
bozulması, Çekilen
dişin yerine protez
yapılmasının
gerekmesi,
* Alternatif
Tedavisi,Aşırı
madde kaybı
olduğunda veya
estetik nedenlerle
tam ya da kısmi
kron yapılabilir,
Dişin çekilmesi,
* Tedavinin süresi,
Ort. 30 dk. ((Kök
sayısına göre
değişir)
Dolgu: Çürüyen diş
dokularının yerine
yapay maddelerle
doldurma işlemidir.
Çürüğün sinire
uzaklığına göre Soğuksıcak hassasiyeti ve
ağrı olabilir Bir kaç ay
yada daha kısa sürede
bu şikayet azalabilir
yada azalmaz artabilir.
Artarsa dolgunun
altında çürük
bırakılmasından değil;
sinirin uyaranlar
etkisiyle yorulmasından
yozlaşmasından
kaynaklanmaktadır. Bu
durumda kanal tedavisi
yapılır. Her dolgu
yapımından sonra az
yada çok kanal tedavisi
ihtimali vardır. Kanal
tedavisi olmayan veya
yapılamayacak
durumdaki dişler
çekime
gidebilmektedir.
* Ağrı
şikâyetlerin
giderilmesi
* Çürümeyi
durdurarak
olası diş
çekimini
önlemek
* Estetikliği
ve çiğneme
fonksiyonu
nun
yeniden
kazanılmas
ı
* Mevcut
estetik
görünümün
artırılması
* Çürüğün
büyüklüğüne bağlı
olarak dişte kırılma
* Dolgu düşmesi,
kayması
* Soğuk-sıcak
hassasiyeti ve ağrı
olması
* Tedavi sırasında
sinirlerin (pulpa
odasının) açılması
* Dolgu/kanal
tedavisi işlemi
sonrası ağrının
devam etmesi
durumunda diş
çekimi
* Kullanılan
malzemelere karşı
alerji
* Tedavi sırasında
yüksek devirle
çalışan başlıkların
uçlarının
yanak,dudak gibi
dokulara zarar
vermesi.
* Tedavi
Yapılmazsa,Çü
rüğün
ilerleyerek ağız
kokusuna
neden olması,
Mevcut ağrı ve
şikâyetlerinin
devam etmesi,
Tedavi
edilemez
duruma
gelindiğinde
dişin çekilmesi,
Estetik
bozulması,
Çekilen dişin
yerine protez
yapılmasının
gerekmesi,.
* Alternatif
Tedavisi, Dişin
çekilmesi,
* Tedavinin
süresi, Ort. 30
dk. ((Kök
sayısına göre
değişir)
Kanal tedavisi: Anestezi
altında yapılır. Çürüğün
sinire kadar ulaşması
yada darbe sonucunda
kırılan dişte açığa çıkan
sinir dokusunun
köklerdeki siniri de
kapsayarak çıkarılması
ve yapay maddelerle
dişin doldurulması
işlemidir. Bu işlemde bir
tür dolgudur. İşlem
sonucunda ısırmada
ağrı duyulabilir. Bu
durum geçici bir
durumdur. Süresi
kişiden kişiye
değişebilir.
Eğer kanal tedavisi
yapılmasına rağmen
kendiliğinden başlayan
zonklama tarzında
şiddetli ağrılar oluşursa
dişin çekilmesi
gerekebilir. Bu
durumda son kararı
doktorunuzun vermesi
gerekmektedir. Kanal
tedavisi başarılı olsa bile
bu durum o dişin bir
daha ağrımayacağı
anlamına gelmez.
Kanal tedavisi dişi
ağızda tutabilmek için
denenen son tedavidir.
DOKTORUMA ANEMNEZ BİLGİLERİMİ EKSİKSİZ VERDİM. DOKTORUMUN YUKARIDA BELİRTİLEN TEDAVİ
İŞLEMLERİNİN BANA YAPILMASINI / YAPILDIĞINI …………………………………………………………………………………………………………...
(El yazısı ile “OKUDUM, ANLADIM, ONAYLIYORUM” ) 1 NÜSHASINI TESLİM ALDIM.
UYGULANAN TEDAVİ
Tarih/Saat
Hastanın Adı-Soyadı İmzası
Vasi veya Yakının imzası
Hekimin Adı-Soyadı Ünvanı
İmzası
Tanık