KÜÇÜKÇEKMECE AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ KANAL TEDAVİSİ VE DOLGU TEDAVİSİ RIZA BELGESİ Doküman No: PL.RB.05 Yayın Tarihi:06.10.2016 Revizyon Tarihi:00/00/0000 Revizyon No:00 Sayfa:1/2 BARKOD Değerli hastamız, yapılacak her türlü tedavi ve muayene işlemleri Tıbbi Deontoloji Tüzüğü 14. Madde uyarınca hasta izni ve onayına tabidir. Sizi bilgilendirmek ve tedavinizi başlatmak üzere hazırlanan bu formu okuyarak imzalamanız gerekmektedir. Kanal Tedavisi Dolgu Tedavisi Kanal Tedavisi; Hastaya uygulanacak işlem kök kanal tedavisidir. Dişlerde bulunan derin çürükler, kırık ve çatlaklar, travma ve dişte meydana gelen iltihaplar nedeniyle kök kanal tedavisi yapılır. Kanal tedavisi; dişin ağızda tutulmasını amaçlayan, birkaç seans ve uzun sürebilen bir tedavidir. Kanal tedavisi gerçekleştirilirken birden fazla röntgen çekimi gerekmektedir. İşlemden Beklenen Fayda: Ağrı şikâyetlerini giderir. Çürümeyi durdurarak olası diş çekimini önler. Çiğneme fonksiyonunu ve estetiği yeniden kazandırır. Uygulanmaması durumunda; fonksiyon kaybı, estetik bozukluk ve ağız kokusu görülür. Kanal tedavi işlemi gerçekleştirilmez ise mevcut ağrı vb. şikâyetler devam eder, bu durumda diş çekime kadar gidebilir. İşlemin alternatifi dişin çekilmesidir. Olası Riskler: Diş çürüğü temizlenirken veya kanal tedavisi sırasında dişte delinme olabilir. Nadir olarak hastanın dudak köşelerinde tahriş söz konusu olabilir. Döner aletlerle çalışılması sırasında hastanın ani hareket yapması dil, dudak ve yanak yaralanmalarına neden olabilir. Kullanılan kanal dolgu malzemelerinin bazıları zaman zaman çevre dokulara ve ağız içine teması nedeniyle ağız içinde yanma, kızarıklık veya kalıcı hasarların oluşma riski olabilir. Kanal dolgu yapım işleminden sonra bir süre ağrı, yemek yeme sırasında ve ısı değişikliklerinde hassasiyet olabilir. Nadir de olsa frez ve kanal tedavi aletlerinin kanal içerisinde veya dışında kırılması, kırıldığında kanal aletinin yutulması veya soluk borusuna kaçma riski bulunmaktadır. Kanal tedavisi seanslarının uzun sürmesi sonucu çene ekleminde ağrı ve/veya çene eklemi çıkabilir. Ayrıca kullanılan dezenfektan ve dolgu maddesi dişin kök ucundan kanal dışına taşması sonucu sinüs boşluğunda, alt çene sinir kanalına taşması ile dudakta uzun süren uyuşukluk hissi gibi sinir hasarları olabilir veya kanal eksik kalabilir. Kanal tedavisi seansları arasında veya sonrasında; ağrı yüzde veya ağız içinde şişlik oluşması, dişin çekimini gerektirecek kırıklar oluşabilir. Direk kuafaj sonrasında tedavinin başarısız olması durumunda; kanal tedavisi yapılması gerekebilir. Kanal tedavisi bittikten sonra, başarısız olması durumunda; kanal tedavisinin yenilenmesi, kök ucu cerrahisi ve nihayetinde diş çekimi gerekebilir. Kanal yıkama solüsyonlarının renk ağartıcı özelliği bulunduğundan, tedavi sırasında hastanın üzerine sıçraması halinde, kıyafetler de renk değişikliği görülebilir. Kanal yapılacak dişin üstünde kron-köprü bulunduğunda, protezin sökümü sırasında protez ve alttaki dişler zarar görebilir. Keserek çıkartmak zorunda kalınabilir ve tekrar kullanılamayabilir. Bunun sonucunda protez yeniden ve ücretli olarak yapılabilir. İşlemin tahmini süresi; yaklaşık 30-60 dakikadır. Dolgu Tedavisi; Hastaya uygulanacak işlem dişin tedavi edilmesi işlemidir. Tedavinin amacı çürüğün temizlenerek, dolgu maddesi ile diş bütünlüğünü sağlamaktır. İşlemden Beklenen Fayda: Ağrı şikâyetlerini giderir. Çürümeyi durdurarak olası diş çekimini önler. Çiğneme fonksiyonunu ve estetiği yeniden kazandırır. Uygulanmaması durumunda; Çürük ilerleyerek ağrı oluşturabilir. Tedavi edilmeyen çürüğe bağlı olarak fonksiyon kaybı, estetik bozukluk ve ağız kokusu görülür. Arka Sayfaya Geçiniz. KÜÇÜKÇEKMECE AĞIZ VE DİŞ SAĞLIĞI MERKEZİ KANAL TEDAVİSİ VE DOLGU TEDAVİSİ RIZA BELGESİ Doküman No: PL.RB.05 Yayın Tarihi:06.10.2016 Revizyon Tarihi:00/00/0000 Revizyon No:00 Sayfa:2/2 İşlemin alternatifi protetik restorasyondur. Kullanılan İlaçların Önemli Özellikleri:Antibiyotik analjezik ve diğer local anestezik ilaçlara bağlı olarak kızarıklık dokuda şişlik, kaşıntı , bulantı ve çok nadirde olsa anaflaktik şok gibi yan etkileri oluşabilir. Olası riskler; Çürüğün büyüklüğüne bağlı olarak dişte kırılmalar meydana gelebilir. Nadir olarak hastanın dudak köşelerinde tahriş söz konusu olabilir. Döner aletlerle çalışılması sırasında hastanın ani hareket yapması dil, dudak ve yanak yaralanmalarına neden olabilir. Diş çürüğü temizlenirken pulpa açığa çıkabilir, kanal tedavisine gidilebilir. Kullanılan dolgu malzemelerinin bazıları zaman zaman çevre dişeti dokusunda alerjik reaksiyonlar yapabilir. Dolgu yapımı esnasında dişeti kanamaları olabilir. Tükürüğün iyi izole edilmediği durumlarda veya mekanik sebeplerden dolayı dolgu düşmesi görülebilir. Dolgu yapım işleminden sonra bir süre ağrı, yemek yeme sırasında ve ısı değişikliklerinde hassasiyet olabilir. Çürüğün temizlenmesi sırasında diğer dişler zarar görebilir. Çene eklemi rahatsızlıkları yaşanabilir. Özellikle ön dişlere yapılan estetik dolgularda zamanla renk değişimi ve estetik beklentilerin karşılanamaması olabilir. Tedavinin devamlılığı ancak sürekli bir ağız hijyeni ile mümkündür. Eğer devamlı fırçalama yapılmaz ise ikinci çürükler ve dolguda düşmeler olabilir. İşlemin tahmini süresi; yaklaşık 30-60 dakikadır. Diş çekimi ve diş tedavisi için yapılan enjeksiyona bağlı kızarıklık, dokuda şişlik, kaşıntı gibi deri belirtileri, bulantı, ishal, mide şikâyetleri (yanma, ağrı, kanama), his kaybı, şişlik, yanakta morarma, geçici yüz felci, çok nadirde olsa anaflaktik şok gibi yan etkiler oluşabilir. NOT: Tedavi sonrasında gerektiğinde acil yardıma ihtiyaç duyduğunuzda randevu almadan işleminizi gerçekleştiren hekiminize başvurabilirsiniz. Tedavimi yapacak hekime genel sağlığım, kullandığım ilaçlar ve özel durumlarım hakkında tam ve doğru bilgiler verdiğimi ifade ederim. Hekimim, yukarıda bahsi geçen tedaviler için oluşabilecek ve yukarıda özetlenen muhtemel yan etkiler hakkında beni sözlü olarak da detaylı bir şekilde bilgilendirmiş, tıbbi uygulama gereğince yapılmış olması halinde dahil uygulanan tedavilerle ilgili tam bir memnuniyet sözü veya garantisi verilmemiştir. Benim/ velisi olduğum hastanın yukarıda vermiş olduğu bilgiler ve planlanan tedaviler göz önüne alınarak yapılacak her türlü diş tedavi işlemlerine gerekli bilgilendirme tarafıma yapılmıştır. Yukarıda belirtilen hususları dikkate alarak tedaviyi durdurma veya reddetme hakkım olduğunu da bilerek tüm bu şartlar altında tedavimin yapılmasını kabul ediyorum. Rıza Belgesini Okuduktan Sonra Aşağıdaki Bölümü Doldurmayı Unutmayınız. Tedavimi Onaylıyorum Tedavimi Reddediyorum Bir Nüshasını Elden Teslim Aldım *El Yazinizla Tarih – Saat Ve “ Okudum Anladim” İfadesini Yazarak İmzalayiniz. Hasta /Velisi Adı Soyadı:……………………… Tarih:….../….../20..... ve Saat :…...:.….. İmza :………………. HEKİM KAŞE- İMZA