2016-2017 dağder burs talep formu

DAĞ-DER YÖNETİM KURULU BAŞKANLIĞINA
OSMANGAZİ/BURSA
FOTOĞRAF
Maddi imkânlarımın yetersiz olması sebebi ile aşağıdaki beyanlarım doğrultusunda derneğinizden
burs almak istiyorum. Gereğini arz ederim.
…./…./2016
DAĞ-DER BURS TALEP FORMU
Adı ve Soyadı:
ÖĞRENCİ
KİMLİK
BİLGİLERİ
TC Kimlik:
Anne Adı:
Doğum Yeri:
Baba Adı:
Doğum Tarihi:
Kendinize Ait Cep Tel No
( ) Baba ve Anne Ölü
Kaç Kardeşiniz var? (Evli olanlar hariç)
Siz Hariç Okuyan Kardeşin Var mı?
( ) Evet ( ) Hayır
İlçe:
Mahalle/Köy:
Babanıza Ait Cep Tel No
En Son Bitirdiğiniz Okulun Adı:
Üniversite:
KAYITLI
Fakülte:
OLDUĞUNUZ
Bölüm:
OKUL
Sınıf:
Okulunuza Nerede Kalarak Devam Ediyorsunuz?
( ) Ailem İle
( ) Dışarıda Ücretsiz Yurt veya Ev
( ) Dışarıda Ücretli Yurt veya Ev
( )Baba ve Anne Sağ
İl:
NÜFUSA
KAYITLI
OLDUĞU
Kendinizin e-posta Adresi
Annenize Ait Cep Tel No
Bulunduğu İl
Bulunduğu İlçe:
Okul Numaranız:
Üni.Giriş Puanı / Gano :
Okulun Eğitim Süresi: ( )4 yıl
( )5 yıl
(
)6 yıl
Okulun Bulunduğu Yer: ( )Büyük Şehir ( )Şehir ( )İlçe (Merkez İlçe Hariç)
Okulun Bulunduğu İL / İLÇE:
Ailenizin İkamet Ettiği Yer
( ) Köy
( ) Belde
( ) İlçe
( ) Şehir
Ailenizin Oturduğu Yerin Açık Adresini Yazınız:
Ev tel:
( ) Baba Ölü, Anne Sağ
Kız kardeş: (
İlköğretimde
(
) Kişi
) Kişi
( )Anne Ölü, Baba Sağ
Erkek Kardeş: (
Dershaneye Giden
(
) Kişi
) Kişi
Lisede Okuyan
(
) Kişi
( )Baba ile Anne Ayrı
( )Baba Üvey
( )Anne Üvey
Ailenizin Birlikte Oturduğu Kişi Sayısı: ( ) Kişi
Yüksek Okulda Okuyan
(Açık Öğr Hariç) ( ) Kişi
Çalışan Kardeşiniz Var mı?
( ) Evet
( ) Hayır
Ailenin (Maaş,Ticari,Zirai,Kira vs) YILLIK Toplam Net Geliri
( ) 8.000 TL ve altı
( ) Kira – İse Miktarı: …………….……… ……………..TL.
.
( ) 20.000 – 26.000 TL
( ) 8.000 – 14.000 TL
( ) 14.000 – 20.000 TL
Ailede Kişi Başına Düşen YILLIK Gelir Miktarı
( ) 2.500TL.ve altı
( ) 2.500 –3.300TL
Ailenizin Oturduğu Ev
( ) Kendi Mülkü
( ) Başkasına Ait, Kira Vermiyor
( ) Lojman
(
(
)3.300-–4.100 TL
) 4.100 – 4.900 TL
Ailenizin Sosyal Güvencesi
(
) Yok,
(
) Var
Babanızın İşi/Mesleği:
Çalıştığı Kurum/Kuruluş:
Doğum Yeri ve Doğum Yılı:
Babanız Çalışmıyor İse Sebebi: (
Annenizin İşi/Mesleği:
Çalıştığı Kurum/Kuruluş:
Doğum Yeri ve Doğum Yılı:
)Özürlü, Daimi hasta (İhtiyaçlarını başkasının yardımı ile giderebiliyor)
( )Geçici Rahatsızlık
Sizi iyi tanıyan iki kişinin (1)
Sizi iyi tanıyan iki kişinin (2)
Adı Soyadı:
Adı Soyadı:
Tel
Tel
Adresi:
Adresi
Hesabınızın bulunduğu BANKA Adı:………………………………………
Banka İBAN No (24 rakamlı) TR………
KÖY MUHTARI ADI SOYADI :
İRTİBAT TELFON NO:
KÖY DERNEK BŞK ADI SOYADI:
İRTİBAT TELEFON NO:
Yukarıdaki mevcut bilgi ve beyanlar şahsıma ait olup; doğruluğunu kabul ediyorum.
Burs alan ve kazanan her öğrencinin Derneğimize üye olması gerekir.
(
)İşsizlik, iş bulamıyor
Adı Soyadı ve İmza:
EK–1
ÖĞRENCİ AİLESİNİN MADDİ DURUMUNU GÖSTEREN BEYANNAME
ÖĞRENCİ VELİSİNİN
Adı Soyadı :
Öğrenciye Yakınlık Derecesi :
İş ve İşyeri :
Geliri;
(Serbest meslek sahibi ise; vergi dairesinin adı, adresi ve hesap
numarası belirtilen, basit ya da gerçek usulde vergiye bağlı olan
mükelleflerin bir önceki yıla ait gelir vergisi matrahını) gösteren
belge. Ücretli veya maaşlı çalışıyor ise; muhasebe birimi veya
ilgili kişi, kurum ve kuruluşlardan alınacak aylar itibariyle bir
önceki yıla ait 12 aylık toplam gelirini gösteren belge. Gelirin
12 ayı bulunmamamsı halinde son aylık geliri esas alınarak 12
ay üzerinden yıllık hesaplanacaktır.)
Eşi çalışıyor ise kazancı;
(Vergi dairesi, muhasebe birimi veya ilgili kişi, kurum ve
kuruluşlardan
alınacak aylar itibariyle bir önceki yıla ait 12 aylık toplam
gelirini gösteren belge. Gelirin 12 ayın bulunmaması halinde
son aylık geliri esas alınarak 12 ay üzerinden yıllık
hesaplanacaktır.)
Diğer gelirler:
Ailenin net yıllık gelir toplamı :
(Veli ile eşinin gelirleri toplamı.)
Diğer gelirler :
Aile reisinin bakmakla yükümlü olduğu fertlerin adı-soyadı
ve
yakınlık dereceleri:
(Aile nüfus kayıt örneği, velinin ve çalışıyorsa eşinin bakmakla
yükümlü
olduğu anne ve babası ile ilgili tedavi yardımı beyannamesi,
varsa diğer bakmakla yükümlü olduğu şahıslarla mahkeme
kararı örneği.)
Aile net yıllık gelir toplamının fert başına düşen yıllık tutarı
:
(Ailenin net yıllık toplam geliri, ailedeki fert sayısına
bölünerek hesaplama yapılacaktır.)
Aile maddi durumumum yukarıdaki beyannamede belirttiğim şekilde olduğunu beyan eder, velisi
bulunduğum ........................................................................ Ünversitesi ........................................................
Bölümü öğrencilerinden ....................................oğlu/kızı....................... nolu ........................................... ’ın
2016-2017 yılı Burs talebimin kabulünü arz ederim.(*)
Başvuran öğrencinin
Adı - Soyadı
:
İrtibat Numarası :
Adresi
:
....... /…./2016
Velinin Adı Soyadı
İmzası
ONAYLAYAN
Adı-Soyadı
İmza ve Mühür(**)
BURS BAŞVURUSUNDA İSTENEN EVRAKLAR
1-Dağ-Der Burs Talep formu
2- Yetkili kişi, kurum veya kuruluşlardan alınacak geçen yıla ait gelir durumunu gösteren belge
(Öğrenci Ailesinin Maddi Durumunu Gösteren Beyanname Ek-1 Belgesi)
3-Öğrenci Belgesi
4-Ara sınıflar için Transkript+Öğrenci Belgesi
5- Vukuatlı nüfus örneği
(**) Onay kısmı; vergi dairesi, muhasebe birimi veya ilgili kişi kurum ve kuruluşlarca onaylanacaktır.
Not:





Mevcut beyanlarınıza göre her soruya puan verilecektir.
Mağduriyet puanınıza göre değerlendirme yapılacaktır.
Gerçek dışı beyanlarınız burs hakkınızı kaybettirecektir.
2016-2017 Yılı burs müracaatları 01 EYLÜL - 30 EYLÜL 2016 tarihleri arasında yapılacaktır.
Müracaatlar şahsen saat 14:00 / 18:00 saatleri arasında öğrenci tarafından DAĞDER Kültür
Merkezine yapılacaktır.
 Köy Dernek Başkanı, Köy Temsilcisi ve Muhtarlar tarafından getirilen toplu Başvurular kesinlikle kabul
edilmeyecektir
 Burs Müracaatında bulunan öğrenci Ziraat Bankasına hesap açtırmak zorundadır.
Burs almayı hak edenler 15 EKİM 2016 tarihinden sonra açıklanacak ve ilk burslar 30 EKİM 2016 tarihine
kadar Banka ıban numaralarına yatırılacaktır.(NOT:Iban numarası eksikliği veya hatasından kaynaklı burs
ödenmemesi sorumluluğu başvuru sahibine aittir.)
 Gerekli evraklar müracaat esnasında eksiksiz olarak imza karşılığı teslim alınacaktır.
 4 yıllık ve üzeri fakültelerde okuyan öğrencilerin başvuruları kabul edilecektir.
 Geçmiş dönemlerde Dağder den burs alan öğrencilerde tekrardan başvuru yapmak zorundadırlar