Abdullah Armagan

KADIN CĠNSEL FONKSĠYON
BOZUKLUĞU TANI VE TEDAVĠSĠNDE
YENĠLĠKLER
Doç. Dr. Abdullah ARMAĞAN
Süleyman Demirel Üniversitesi, Tıp
Fakültesi, Üroloji Anabilim Dalı, Isparta
Çalışan Model: Kadın Seksüel Fonksiyonunu
Etkileyen Fizyolojik Faktörler
PsikoDavranışsal
Vaskülar
PsikoDavranışsal
Nöral
Kadın
Seksüel
Fonksiyon
Yapısal
PsikoDavranışsal
Endokrin
Hormonlar
PsikoDavranışsal
Ağrı
Bozukluğu
Orgazmik
Bozukluk
Kadın
Cinsel
Disfonksiyon
Uyarılma
Bozukluğu
Ġstek
Bozukluğu
Seksüel Uyarılma
Sonucu Vajinal
Değişiklikler
Uyarılmış durumda:
Sexual uyarılma:
– Kan akımında hızlı artış
– Arterial inflow > venöz outflow
– Nörojenik transudasyon
– Vazokonjesyon
Uyarılmamış durum:
- Düşük kan akımı
- Düşük yüzeysel pO2
- Düşük yüzeysel pH
- Minimal sıvı
(yüksek K+, düşük Na+ / Cl- )
- Kan akımı daha da artar
- Artmış yüzey pO2
- Artmış yüzey pH
- Artmış yüzey sıvısı
(artmış Na+ / Cl- )
Vajinal Nörotransmitterler
Nörotransmitter
Fonksiyonu
Norepinefrin
Nöropeptid Y (NPY)
Düz kas hücre kontraksiyonu
Trofik/doku remodelling
etkiler?
Vasoaktif Intestinal Polipeptid (VIP)
Nitrik oksit (NO)
Substans P
Kalsitonin Gen-Related Peptid (CGRP)
Asetilkolin
{
Düz kas relaksasyonu
{ Trofik/doku remodelling
etkiler?
{
Duyusal mesaj
Vazoaktif etkileri???
Diğer sinirlerin modülasyonu?
Seks steroid hormonlarının vajinal fonksiyonlar üzerine potansiyel etkileri
Seks Steroid
Hormon
Solubl
Reseptör
Active
Hormon-Reseptör
Komplex
?
Putativ
Membran
Reseptor
Steroid Hormon Reseptor
sayısı, afinitesi yada signalizasyonu
Ġyon Kanal
Aktivasyonu
?
Gen Transkripsiyonunun
Stimülasyon/Inhibisyon
HücreFonksiyonunun
Genomik
modulasyonu
DNA
Hücre Fonksiyonunun
Non-genomik
modulasyonu
Seks steroid hormonları tarafından yapılan
hücresel fonksiyondaki değişiklikler
Non-vasküler düz kas:
1)
büyüme/atrofi
2)
Nörotransmitterlere cevap
Epitelyal hücreler:
1) musifikasyon
2) keratinizasyon
3) permeabilite
Kan damarları:
1) büyüme/atrofi
2) vaso-reaktivite
Lubrikasyon ve
Kan Akımı
Nöronlar:
1) Dağılım paterni
2) Nörotransmitterlerin sentezi ve/veya salınımı
Kadın Cinsel Fonksiyon
Bozukluğu
Seksüel uyarıya karşı oluşan istek, uyarılma ve orgazm
fazlarndan biri veya birkaçının oluşmaması, kaybı veya
cinsel ilişki ile ağrı oluşmasıdır.
Tanı
• Anamnez
• Cinsel fonksiyon sorgulama
formları
• Psikososyal değerlendirme
• Fizik Muayene
• Laboratuar testleri
• Özel Testler
• Şikayeti:
Anamnez:
– Başlangıç zamanı
– Ani-Kronik
– Primer:
•
•
•
•
•
•
• Hiçbir zaman, hiçbir
fazın
gerçekleşmemesi.
– Sekonder:
• Tüm fazların önceden
pozitif, bir faz veya
diğer fazların artık
gerçekleşmemesi.
•
Heteroseksüel ?
İlişki sıklığı
İsteksizlik
Uyarılamama
İlişki sırasında ağrı
Vajinal kuruluk
Problem eşinden mi
kaynaklanıyor?
– ED
– Prematür Ejakülasyon
– Psikolojik sorunlar
– Situasyoner (Duruma
göre değişken):
• Belli zamanlarda bir
faz gerçekleşiyor,
diğerleri
gerçekleşmiyor.
•
•
•
•
Alışkanlıkları
Cerrahi girişimler
Kronik hastalıklar
İlaç kullanımı
Sorgulama Formları
• Female Sexual Function Index(FSFI): 19
soru.Cinsel istek, uyarılma, lubrikasyon, orgazm,
doyum, ağrı, genel tatmin, partnerle ilişki.
Rosen R. J Sex Mar Ther 2000
• Female Sexual Distress Scale (FSDS): 12
soru.Cinsel fonksiyonlar ile beraber stress ve
psikolojik değerlendirme.
Derogatis LR, J Sex Mar Ther 2002
Beck Depression Index (BDI)
Beck et al Arch Gen Psychiatry 4,561
Psikososyal Değerlendirme
•
•
•
•
Hastanın psikolojik durumunun aydınlatılması
Özellikle depresyonun ekarte edilmesi
Gerektiğinde Psikolog, Psikiyatrist desteği
Sorgulama Formları:
– BECK depresyon ölçeği
Laboratuvar Testleri
•
Hormon Profili
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
LH
FSH
Testosteron
S.Testosteron
Östradiol
Prolaktin
DHEA
DHEA-S
SHBG
T3,T4,TSH
TT/SHBG
•
•
•
•
Glukoz
Kreatinin
Kolesterol
Trigliserid
Fizik Muayene
•
•
•
•
•
•
•
•
Klitoris
Vajinal lubrikasyon
Vajinal relaksasyon
Vajinal akıntı
Genital lezyonlar
– Yara
– Şişlik
– Adenit
Pelvik taban kasları, Sistosel, Rektosel
Hijyen
Servikal ektropion ( postkoital kanama ?)
Özel Testler
• Patolojinin hangi sistemde ?
• Tedavide hangi komponente yoğunlaşılmalı ?
–
–
–
–
–
Vasküler
Nörolojik komponentler
Genital kan akımı
Vajinal PH
Vajinal kompliyans
Vajinal PH
Vajinal lubrikasyonun dolaylı olarak
değerlendirilmesi.
– Enfeksiyonlar
– Hormonal dengedeki bozukluklar
 PH
Doppler USG
• Özellikle vaskülojenik disfonksiyonda
• 12 MHz transvajinal prob
• Cinsel uyarı öncesi ve sonrası:
-Klitoris
-Labia
-Vajina
-Uretra’daki kan akımı
Özel Testler
Vajinal fotopletismografi
Genital Somatosensorial Testler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Periferik sinir sisteminin % 70’i küçük lifler
Periferik sinir sistemindeki büyük liflerin muayenesi (EMG)
Biyoteziyometri:
Vibrasyon, ısı ve basınç gibi derin duyu duyarlılıkları
ölçülür.
GENİTAL:
Klitoris
L.Majus ve minus
Vajina derin duyu tayini
EKSTRAGENİTAL:
Meme-areola
Kulak memesi
MSS Görüntülenmesi
• FMRI (Fonksiyonel MRI) ile beynin belli
bölgelerinin aktivasyonunun gösterilmesi.
• Kadın cinsel fonksiyonlarının fizyolojisini
ve fonksiyon bozukluklarının
patofizyolojisinin incelenmesi.
FMRI Aktivasyon Bölgeleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Bilateral Parietal/Occip/Temp
Anterior Singulat
Bilateral Frontal
Bilateral Anterior Temporal
Sağ Amygdala
Hypothalamus
Sağ Kaudat
Insula
Sol Serebellum
Aktivasyon
Bölgeleri
Tedavi
Ürolog
Jinekolog
Kadın
Seksüel
Fonksiyon
Psikiatr
Endokrin
olog
Kadın Cinsel Fonksiyon
Bozukluğunda Tedavi Seçenekleri
• Hormonal Tedavisi
–
–
–
–
•
• Santral etkili ilaçlar
Östrojen
Östrojen+testosteron
Tibolon
DHEA
Vazoaktif / Genital kan akımını artıran ilaçlar:
–
–
–
–
–
Sildenafil, Vardenafil, Tadalafil,
Fentolamin
Prostoglandin
L-Arginin/Yohimbin
Apomorfin/Dopamin agonistleri
– Bupropion
– Flibanserin
Östrojen Replasman Tedavisi
• ÖSTROJEN KULLANIMI:
– Oral
– Lokal (intravajinal krem)
– Transdermal östradiol (Özellikle hepatik ve
bilier rahatsızlığı olanlarda,hipertansiflerde)
Kadın Seksüel Disfonksiyonu
Östradiol
• Östradiol vazoprotektör ve vazodilatatör
etki
• Klitoris, vajina ve uretra kan akımı
• Pelvik arter ve arteriollerin aterosklerozdan
korunması
• Yaş ve menopozla Östradiol seviyesi
• 50 pg/ml = Seksüel disfonksiyon şikayetleri
Östrojen
• Faydaları:
Sıcak basması
Osteoporoz
Kardiovasküler hastalık riski
• Riskleri:
Meme kanseri
Endometrial kanser
Safra kesesi hastalıkları
Tromboflebit
ret.
Hipertansiyon (relatif)
Yan etkileri
Vajinal kanama
Meme gerginliği
Davr. değiş.
Kilo alma, su
•
•
•
•
•
Kadında Testosteron seviyesi 10
ng/ml
Azalmış orgazm
Azalmış seksüel cevap
Azalmış seksüel motivasyon
Azalmış mastürbasyon sıklığı
Seksten kaçınma
Kaplan, 1993, 30 ng/ml =normal
Kadın Cinsel Fonksiyon Bozukluğu
Testosteron Jel• Belmaker ve ark.
• Cinsel isteksizliği olan kadınlar cinsel ilişkiden
önce aldığı tek doz testosteron cinsel isteği
artırır mı?
• Randomize çift kör çalışma.
• n:10 premenopozal, cinsel isteksizliği olan kadın
hasta
• 1 ay süreyle haftada iki kez cinsel ilişkiden önce
testosteron jel kullandı. 50 mg Androjel ilişkiden
4-8 saat önce
• Arizona Sexual Experiences Scale , SFQ-V1
Belmaker ve ark. J Sex Med. 2007
DHEA Tedavisi
• Munarriz ve ark.
• n:111 (yaş: 43,5 10)
•Androjen yetmezlik sendromlu hastalar
• 50 mg/gün DHEA
• Tedavi süresi : 4 2 ay
•Sexual Distress Scale, Female Sexual Function
Index
DHEA Tedavisi
• Sexual Distress Scale 35.7→19,6
• FSFI 41→ 67
–
–
–
–
–
–
İstek
Uyarılma
Lubrikasyon
Orgazm
Tatmin
Ağrı
3,3
6,9
10
5,7
6,2
9
→
→
→
→
→
→
5,9
14,3
14,6
11,5
12,2
9,2
Munarriz ve ark. J Sex Marit Ther 2002
Tibolon
• 3 metaboliti var
• 3 -OH –tibolon ve 3 -OH-tibolon :Vajina ve
kemikte östrojen reseptörüne bağlanır
• 4-izomer: Endometriumda progesteron
reseptörüne, karaciğer ve beyinde androjen
reseptörüne bağlanır
östrojenik, progestasyonel,
androjenik etkileri var
Tibolon
•
•
•
•
•
•
Randomize, çift kör plasebo kontrollü
Sağlıklı postmenapozal kadın (n:38)
VPA (vaginal pulse amplutide)
Seksüel fonksiyon sorgulaması
VPA’da artış
Seksüel uyarılabilirlik, seksüel fantezi, cinsel arzu ve
vajinal lubrikasyonda plaseboya oranla anlamlı artış
• Cinsel ilişki sıklığı, seksüel aktiviteyi başlatma ve
orgazm’da plaseboya üstün değil
Laan 2001
Sildenafilin (Postmenapozal) Kadın Seksüel
Uyarılma Bozukluğunda Etkinliği ve
Güvenirliği
• N:48
• 100 mg sildenafil
• Stimülasyon öncesi ve sonrası
• Genital kan akımı (Doppler USG)
• FIEI (Female Inventory Efficacy Index) 6
hafta sonra
Berman JR. JSMT 2001
Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma
Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği
• Sildenafil tedavisi ile
Klitoral
Labial
pik-sistolik akım
end-diastolik akım
Uretral
Vajinal
Berman JR. JSMT 2001
Sildenafilin Kadın Seksüel Uyarılma
Bozukluğunda Etkinliği ve Güvenirliği
• 6 haftalık tedavi sonrası FIEI cevabı
Vajinal lubrikasyon:
%45
Genital duyarlılık :
%71
Seksüel aktivite tatmini: %61
Orgazma ulaşma:
%67
Berman JR. JSMT 2001
Sildenafil Sitrat
•
•
•
•
•
n:202 postmenapozal kadın
Plasebo kontrollü çift kör randomize
Cinsel Uyarılma bozukluğu
Hormon profili normal veya replase edilmiş( E2 ,S.Tes)
12 hafta 50 mg Sildenafil Sitrat veya Plasebo
• FIEI (Female Intervention Efficacy Index)
Berman J. J Urol 2003
Sildenafil Sitrat
• Genital duyu ve histe anlamlı artış (p= 0.017)
• Cinsel ilişkiden tatminde anlamlı artış. (p= 0.015)
• Cinsel Uyarılmada ve lubrikasyonda anlamlı
artış (p=0.02)
• Orgazmda anlamlı artış (p=0.02)
• Hipoaktif cinsel istek bozukluğu olanlarda anlanlı
derecede iyileşme yok.(p>0.05)
Berman J. J Urol 2003
Sildenafil ve SSRI
•
•
•
•
SSRI ile oluşan seksüel disfonksiyonda
Libido
Seksüel uyar1lma
Orgazm
Fava M, Nurnberg HG,et el. 1999
Vardenafil
• Angulo ve ark.
• Vardenafil’in dişi köpeklerdeki klitoral kan
akımına etkisi.
• 1mg/kg vardenafil sonrası 50. dakikadaki
artış
Vajina
– 5 Hz.Pelvik sinir stim. % 224
– 10 Hz.
% 181
Klitoris
% 294
% 258
Angulo Int J Impot Res 2003
APOMORFİN
• Kısa etkili dopamin reseptör (D1,D2)
agonisti
• Santral etki ile erektil cevap oluşumu
• Psikojenik ve organik impotans’ta kullanım
• Tavşanlarda 0.2 mg/kg IV Apomorfin vajinal
ve klitoral kan akımında ciddi derecede artış
sağlar.
• Kadın seksüel disfonksiyonunda
kullanılabilmesi için çalışmalara ihtiyaç var
Tarcan T Int J Impot Res 2000
Apomorfin
• n:62 uyarılma ve cinsel istek bozukluğu
olan kadın hasta.
• 2 ve 3 mg tedavilerle plasebo kontrollü çift
kör çalışma
Caruso ve ark Urology 2003
Caruso ve ark Urology 2003
Prostoglandin E1 (PGE1)
• Uyarılma
• Orgazm
• Cinsel Tatmin
Anlamlı artış (p<0.05)
• Optimal doz 400 mikrogram
• En sık yan etki lokal yanma hissi.
Gittelman M, ISSWSH 2003
Prostoglandin E1 (PGE1)
•
•
•
•
•
n:94
Uyarılma bozukluğu olan kadınlar
Topikal 500, 1000, 1500 mg alprostatil veya plasebo
Tedavi süresi : 6 hafta
Değerlendime:
– Female Sexual Encounter Profile (FSEP)
– Female Sexual Function Index (FSFI)
•
Uyarılmada anlamlı artış (p:0.173) (1500 mg)
Padma ,J Sex Marital Ther. 2003
Fentolamin
• Non spesifik α reseptör blokeri.→
vozodilatasyon
• n:6 postmenopozal kadın
• Uyarılma bozukluğu
• Oral fentolamin (40 mg) veya plasebo, 6 ay
• VPA ölçümü
• Uyarılmada ve VPA’da anlamlı artış (p<0.05)
Rosen RC : J Sex Marital Ther. 1999
Santral etkili ilaçlar
• Bupropion;
- SSRI tedavisi alan majör depresyonlu
kadınlarda istek ve uyarılabilirliği artırır
• Fibanserin;
- Premenopozal kadınlarda seksüel isteği
artırır
- FSFI, SS ve diary’nin bütün
domainlerinde iyileşme
KCFB Tanı ve Tedavi Algoritmi
• Seksüel problemlerin tanımlanması
• Hasta ve partnerin eğitimi
• Geridönüşü olan faktörlerin
düzenlenmesi
• Hormonal ve non-hormonal
farmakolojik tedaviler
• Diğer