PowerPoint Sunusu

KARACİĞER TÜMÖRLERİNDE LOKOREJİONAL
TEDAVİLER
Prof Dr Saim Yılmaz
Girişimsel Radyoloji Bölümü
Memorial-Medstar Hastaneleri, Antalya
GR tedavilerin en sık yapıldığı organ
• Prim. Tm ve met. sık
• En büyük organ
• Dual kan akımı
• GR işlemlere uygun
• Homojen parankim
• Tm.ler HA beslenme
• Hipervasküler (HCC)
HANGİ TEDAVİLER?
• PERKÜTAN ABLASYONLAR
• RF, Mikrodalga…
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• IA-KT, TAKE, SIRT
• KOMBİNE GİRİŞİMLER
• YARDIMCI GİRİŞİMLER (PVE)
HANGİ TÜMÖRLER?
• Primer karaciğer kanserleri
• Hepatoselüler Karsinom
• Kolanjiokarsinom
• Karaciğer metastazları
•
•
•
•
Kolorektal kanser
Meme kanseri
Nöroendokrin tümör
Diğerleri
HCC
HCC
%80
Kolanjiokarsinom
Kolanjiokarsinom
İntrahepatik KK
• Perkütan ablasyon
• Radyoembolizasyon
• Kemoembolizasyon
Ekstrahepatik hiler KK
• Perkütan ablasyon ?
• Bilyer drenaj/ Stent
Ekstrahepatik distal
KK
• Bilyer drenaj/ Stent
KARACİĞER METASTAZLARI
•
•
•
•
Karaciğere sınırlı / ağırlıklı karaciğerde
Tümör / hasta cerrahiye uygun değil
Tümör agresif seyirli değil
Perkütan ablasyon / Transarteryel
tedavilere uygun
• Kemoterapiye dirençli / Kemoterapiye
yardımcı
• Multidisipliner karar
PERKÜTAN ABLASYON
•
•
•
•
•
•
•
Alkol ablasyonu
Radyofrekans
Mikrodalga
Kriyoablasyon
İnterstisyel lazer
Geridönüşümsüz elektroporasyon (IRE)
HIFU
(High
intensity
Focused
Ultrasound)
• Perkütan Brakiterapi (Iridium 192)
PERKÜTAN ABLASYON
• Alkol ablasyonu
• Hücrelerde dehidratasyon,
vasküler tromboz sonucu
iskemi → Nekroz
• KC de küçük, kapsüllü
lezyonlarda daha etkili,
• Küçük, <3cm HCC ideal ~RFA
• Büyük
lezyon
ve
metastazlarda uygun değil
• Ucuz, komplikasyon düşük
PERKÜTAN ABLASYON
• Radyofrekans
• Alternatif akım, iyon hareketi,
sürtünme, elektrod çevresinde
ısı → Koagülasyon nekrozu
• Etkinlik için doku iletkenliği
• KC de en sık uygulanan, en
fazla bilgi ve deneyim olan
yöntem
• Isı oluşumu daha yavaş ve
kontrollü
PERKÜTAN ABLASYON
• Radyofrekans
TEK
MULTIPLE
ŞEMSİYE
Karaciğerde kolon kanseri metastazları,
ultrason kılavuzluğunda radyofrekans
PERKÜTAN ABLASYON
• Mikrodalga
• Elektromanyetik dalgalar, su
moleküllerinin osilasyonu,
sürtünme,
elektrod
çevresinde
ısı
→
Koagülasyon nekrozu
• Doku iletkenliği önemli
değil, AC ve kemikte etkili
• KC de kullanımı artıyor
• Isı oluşumu çok hızlı, daha
agresiv ablasyon
Karaciğerde kolon kanseri metastazı,
ultrason kılavuzluğunda mikrodalga
*
C
PERKÜTAN ABLASYON
• Lazer
• Yoğunlaştırılmış ışık enerjisi,
elektrod çevresinde ısı →
Koagülasyon nekrozu
• MR kılavuzluğuna uygun
• KC de kullanımı sınırlı
• Sonuçları RF ve MW ya
benzer,
multiple
fiber
kullanımı
PERKÜTAN ABLASYON
• Kriyoablasyon
Kriyoablasyon
iğnesi
Iceball
• Yüksek basınçlı argon gazının
dekompresyonu (Joule-Thompson
etkisi), -20-40 soğutma →
kristalizasyon,
dehidratasyon,
tromboz → Koagülasyon nekrozu
• Iceball US, BT ve MR da
görülebilir, MR uyumlu.
• Lokal anestezi yeterli
• Destrüksiyon daha az, kritik
lokalizasyonlarda daha iyi?
• İğneleri ince (17 gauge)
• Multiple iğnelerle geniş ablasyon
PERKÜTAN ABLASYON
• Kriyoablasyon
Kriyoablasyon
iğnesi
• Ablasyon süresi uzun, anestezi yok
• Argon+Helyum gaz ekipmanı
gerekli
• Karaciğerde «cryoshock»
• Trombositopeni, DIC, RDS, hipotansiyon,
multiorgan yetm (Kuppfer hücrelerinden
aşırı sitokinin salınımı--> Septik şok benzeri
tablo (sadece karaciğerde, geniş ablasyon?)
• 5cm den büyük KC tm lerinde önerilmiyor
Iceball
• Hemoraji
(donma-erime
sonucu
damar
çatlamaları)
• Seeding (HCC)
(Track ablasyon yok)
TERMAL ABLASYON SORUNLAR
• Heat sink etkisi: Isı damarda akan kan
tarafından uzaklaştırılır → damar duvarına
koruyucu etki, çevrede inkomplet ablasyon
• Safra/idrar kanallarında akım yavaş, heat sink
çok az → Ablasyon sorunsuz, safra
kanallarında hasar.
• Sinir dokusunda hasar → prostatta
inkontinans impotans.
• Mide-barsak gibi organlarda hasar →
(perforasyon, fistül), ablasyon sırasında
uzaklaştırılmalı.
PERKÜTAN ABLASYON
• Irreversible electroporation
• Bu sakıncaları taşımadığı kabul
edilen yeni bir yöntem.
• Yüksek elektrik akımı (3000V, 50
Amp), hücre zarı geçirgenliğini
artırılır (porasyon) → Apopitoz
• Kollajen dokuya minimal travma,
damar/sinir, barsak gibi
dokularda kalıcı hasar Ø
• Heat-sink etkisi yok, damar
çevresindeki tümörlerde etkili
• Pankreas, prostat için
• Karaciğerde ana safra kanallarına
ve damarlara komşu kitleler
PERKÜTAN ABLASYON
• Irreversible electroporation
• Uygulama tekniği zor, çok
sayıda iğne, tümör çevresine
yerleşim, damar ve barsaklar?,
1-2cm aralıklı ve paralel.
• Genel anestezi zorunlu
• Hipertansiyon
• Ablasyon süresi uzun
• Büyük tümörler için uygun
değil
• Karaciğerde kullanım alanı
sınırlı
PERKÜTAN ABLASYON
• Görüntüleme kılavuzluğunda brakiterapi
PERKÜTAN ABLASYON
• HIFU
• Odaklanmış ses dalgaları,
ısı → Koagülasyon nekrozu
• Noninvaziv
• Kemik yapılar engel
(kostalar),
• Solunumla yer değiştirme
• Uzun süre
• Karaciğerde popüler değil
(Prostat, miyomlar)
Ablasyonda amaç = R0 / R1 rezeksiyon
(mikroskopik / makroskopik rezidü yok)
Tümör
1 cm sağlam
doku
Tümör + çevresinde 1cm lik normal doku
KOMPLET ABLASYON
• Çapı büyük olmamalı (<3cm)
•
Önce küçültme (downsizing)
• Çevresinde yeterli normal parankim olmalı
•
Sıvı-hava enjeksiyonu ile boşluk oluşturma
• Büyük damar / safra kanallarına komşu
olmamalı.
•
Geçici balon oklüzyonu, safrayı soğutma, IRE, brakiterapi
• Mide, barsak, safra kesesi gibi organlara
komşu olmamalı.
•
Sıvı enjeksiyonu ile uzaklaştırma
• US ve BT de görülebilmeli.
•
İmaj füzyonu, Anatomik landmark, Hepatik arteryel BT,
45 yaşında, KC de 7cm çaplı soliter meme ca
metastazı, IA-KT ile küçültme sonrası RFA
Serum
Radyofrekans
iğnesi
*
A
B
C
D
65 yaşında, KC de tek mide ca met, US+BT
58 yaşında, 5cm çaplı hiler kolanjiokarsinom,
safra kateterinden soğuk salin
enjeksiyonuyla RFA
*
A
*
B
*
*
C
D
Radyofrekans
Ablasyon
E
54 yaşında, KC de tek kolon ca met
Sıvı
öncesi
Sıvı
sonrası
72 yaşında, KC de 3 kolon ca met
A
B
C
A
B
C
A
A
B
B
C
C
PERKÜTAN ABLASYON
• KC de en çok uygulanan girişimsel tedavi
• En sık RFA, mikrodalga
• İdeal teknikle uygulandığında ≈ cerrahi
rezeksiyon
• Minimal invaziv, mort-morb ↓, tekrarlanabilir,
ucuz.
• Diğer onkolojik tedavilere engel değil.
• Sonuçlar uygulayan hekime bağımlı
• Literatürde level I kanıt az
• Buna rağmen uygulama yaygın
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
•
•
•
•
•
•
İntraarteryel kemoterapi
Embolizasyon
Kemoembolizasyon
Radyoembolizasyon
Kemosatürasyon
İntraarteryel radyonüklid tedaviler
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT
TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER, CONE BEAM CT
Tümör besleyicilerinin doğru identifikasyonu
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• İntraarteryel kemoterapi
• Tümör içinde daha yüksek
ilaç konsantrasyonu
• Aynı dozla daha fazla etki
• Aynı etki için daha düşük
doz
• Daha az sistemik yan etki
• Daha fazla lokal yan etki?
KC de 8cm çaplı meme Ca metastazı, 4 seans IA KT.
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
Hepatik
arter
Port kateteri
Port
A
B
C
1990-2005 arasında cerrahi / perkütan hepatik
arteryel port yaygın olarak kullanıldı.
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
2.5 kat fazla yanıt, SK da anlamlı fark yok
Perkütan Hepatik arteryel Port İmplantasyonu
• Anrezektabl KRM’da KT altında progresyon
→ HAI+sistemik KT yararlı
• Anrezektabl KRM’da first line tedavi olabilir.
• Seçilmiş hastalarda KC met rezeksiyonundan
sonra nüks met oranını azaltabilir.
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Embolizasyon
Benign hipervasküler kitlelerde tam nekroz sağlayabilir.
Bazı malign hipervasküler tümörlerde yararlı (HCC de ~TAKE)
Malign tümörlerde nekroz için yetersiz (neovaskülarizasyon)
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Embolizasyon
• Kanser dokusunda
nadiren nekroz
oluşturabilir.
• Onkolojide daha çok
palyatif amaçlı
kullanılır.
• Kanama, ağrı
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Kemoembolizasyon
Hepatoselüler
karsinom
Kateter
• Kemoterapötik madde +
embolizasyon → Yüksek
doz IA KT ve
embolizasyon
• Klasik: Lipiodol-KT
karışımı.
• Yeni: KT yüklü tanecikler
(Doxorübisin-irinotekan)
• HCC, metastazlar (KRM)
*
A
B
C
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Radyoembolizasyon (SIRT)
• Beta ışını yayan Y90
yüklü tanecikler (Reçine,
cam) → Selektif internal
RT+ embolizasyon ?
• Embolizasyon etkisi az
• Uygulama: Tüm KC,
lobar, segmentar,
süperselektif olarak
besleyici artere.
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Radyoembolizasyon (SIRT)
•
•
•
•
•
Cone beam CT önemli !
Lobar, GDA koilleme Ø
KT+SIRT > KT ?
Radyasyon segmentektomi
Lobar SIRT → diğer lob ↑
• SIRT < PVE
• SIRT sonrası KT
rezistansında ↓
• Metastazlar , kolanjioCa
İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası
metabolik tam yanıt
İntrahepatik kolanjiokarsinom, SIRT sonrası
parsiyel yanıt
Kolon Ca metastazları, SIRT sonrası metabolik
parsiyel yanıt
A
B
C
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• KC in arter ve veninin
sistemik dolaşımdan
izolasyonu, yüksek
yoğunlukta KT (Melfalan)
ile perfüzyon.
• 2000 li yıllarda cerrahi
yöntemle yapılmış,
başarılı sonuçlar +
• Ancak yüksek MB+MT,
uzun operasyon süresi,
sadece 1 kez yapılabilme.
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• KC in arter ve veninin
sistemik dolaşımdan
izolasyonu, yüksek
yoğunlukta KT (Melfalan)
ile perfüzyon.
• 2000 li yıllarda cerrahi
yöntemle yapılmış,
başarılı sonuçlar +
• Ancak yüksek MB+MT,
uzun operasyon süresi,
sadece 1 kez yapılabilme.
Kemosatürasyon aşamaları
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Kemosatürasyon (Perkütan izole hepatik perfüzyon)
• İlk filtre ile yapılan çalışma
sonucunda FDA onay vermedi
• Melfalan ↑ sistemik dolaşım
• İkinci filtre ile Avrupa’da çok
merkezli çalışma, ~ 100 hasta, 1
retrop. hemoraji ex
• Teknik sıkıntı yok
• Firma ile ilgili problemler
• KC de diğer tedavilerle rekabet
• Melfalan dışında ilaçlar?
• KC dışı organlar (AC, böbrek) ?
• TRANSARTERYEL GİRİŞİMLER
• Intraarteryel radyonüklid tedaviler (Lu177 DOTATATE
infüzyonu)
• B ışını yayan Lutesyum NET somatostatin
reseptörlerine bağlanarak hücre içine girer.
• Somatostatin reseptörü Ga68 sintigrafisiyle görülebilir.
• Lutesyumu IA olarak vermek etkinliği artırabilir
KOMBİNE GİRİŞİMLER
• Ablasyon + Ablasyon
• RFA / MDA + Alkol ablasyonu
• Embolizasyon + Ablasyon
• SIRT + TAKE
7cm HCC, TAKE + SIRT + RFA
*
Kemoembolizasyon
A
B
Radyoembolizasyon
C
D
Radyofrekans
ablasyon
E
5cm HCC, RFA + Alkol ablasyonu
7cm HCC, RFA + Doxo yüklü taneciklerle TAKE
*
A
B
C
D
E
Büyük kolon Ca met, RFA + İrinotekan yüklü
taneciklerle TAKE (DEBIRI)
SONUÇLAR
• KC deki lokoregional tedaviler çok çeşitli
• Cerrahi-RT alternatif, KT ye yardımcı
• PA küratif, TA tedaviler küçültme
• Kombine tedaviler önem kazanıyor
• Tedavi, multidisipliner belirlenmeli
• İyi bir ekip çalışması en önemli etken
Teşekkürler
Akdeniz İntegratif Onkoloji Grubu