dental implant planlamasında kullanılan görüntüleme yöntemleri
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Ağız, Diş ve Çene Cerrahisi Anabilim Dalı DENTAL İMPLANT PLANLAMASINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ BİTİRME TEZİ Stj. Diş Hekimi İffet KOCAÇİL Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Uğur TEKİN İZMİR – 2015 ÖNSÖZ “Dental implant planlamasında kullanılan görüntüleme yöntemleri “ adlı tez calışmamı hazırlama imkanı veren değerli hocam Sayın Prof. Dr. Uğur Tekin’e ve hayatım boyunca maddi ve manevi desteğini benden esirgemeyen sevgili aileme teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR 2015 Stj. Diş Hekimi İffet KOCAÇİL İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ VE AMAÇ................................................................................................ 1 2. GENEL BİLGİLER .............................................................................................. 2 3. İMPLANT PLANLAMASINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ ............................................................................................................ 4 4. 5. 3.1. Periapikal Radyografi .................................................................................... 5 3.2. Panoramik Radyografi ................................................................................... 7 3.3. Okluzal Radyografi ..................................................................................... 10 3.4. Sefalometrik Radyografi ............................................................................. 11 3.5. Konvansiyonel Tomografi ........................................................................... 11 3.6. Bilgisayarlı Tomografi ................................................................................ 13 3.7. Manyetik Rezonans Görüntüleme ............................................................... 17 3.8. CBCT (Cone Beam Computed Tomography) ............................................. 18 RADYOLOJİK VE CERRAHİ STENTLER ..................................................... 21 4.1. Geleneksel Cerrahi Stentler ......................................................................... 22 4.2. Cad-Cam Cerrahi Stentler ........................................................................... 23 4.3. Navigasyon Metoduyla Kullanılan Stentler ................................................ 24 İMPLANT PLANLAMASINDA KULLANILAN ÜÇ BOYUTLU BİLGİSAYAR PROGRAMLARI ............................................................................. 25 6. ÜÇ BOYUTLU PLANLAMA BASAMAKLARI ............................................. 29 6.1. Teşhis........................................................................................................... 29 6.2. Tarama Protezi............................................................................................. 29 6.3. Üç Boyutlu Tarama ..................................................................................... 30 6.4. Verilerin Dönüştürülmesi ............................................................................ 30 6.5. Bilgisayarda Planlama ................................................................................. 30 6.6. Cerrahi Klavuz............................................................................................. 32 6.6.1. Diş Destekli Cerrahi Klavuz ................................................................ 32 6.6.2. Kemik destekli cerrahi klavuz.............................................................. 32 6.6.3. Mukoza destekli cerrahi klavuz ........................................................... 32 6.6.4. Özel implantlar için cerrahi klavuz ...................................................... 33 6.7. Cerrahi Aşama ............................................................................................. 33 7. ÖZET .................................................................................................................. 34 8. KAYNAKLAR ................................................................................................... 35 9. ÖZGEÇMİŞ ........................................................................................................ 42 1. GİRİŞ VE AMAÇ Dental implantlar uzun yıllardır estetik ve fonksiyon sağlamak amacıyla dişhekimliğinde kullanılmaktadır ve zamanla gelişerek kısmi ya da total dişsiz çenelerin rehabilitasyonunda en öngörülebilir tedavi seçeneklerinden biri haline gelmiştir. Önceleri, dental implant tedavilerinde iki aşamalı cerrahi teknik kullanılmış, fakat bu teknikle dental implant tedavisinin uzun bir süreci kapsadığı görülmüştür. Geçmişten bugüne kadar hastalar ve hekimlerin beklentilerinin artmasıyla dental implant tedavi yöntemleri de gelişmeye başlamış , klinik başarı ve doğruluktan ödün vermeden tedavi süresini kısaltmanın yöntemleri araştırılmaya başlanmıştır(1). Uygulanan implantların başarısında pek çok faktör etkilidir. Doğru tanı ve tedavi planlaması, uygun cerrahi yaklaşım, dental implantın kusursuz olarak yerleştirilmesi, uygun kalitede ve hacimde kemik bulunması ve başarılı bir osteoentegrasyon bu faktörlerden en önemlileridir(2). İdeal bir implant uygulaması için kemik ve yumuşak doku sınırlarını belirlemek, mevcut kemiğin kalitesi ve miktarına ait özellikleri saptamak, anatomik yapılara olan uzaklıkları ölçmek ve bu bilgiler ışığında estetik,biyomekanik ve işlevsel implant tipini, sayısını ve yerini seçebilmek ancak uygun radyolojik tetkikler ile mümkündür(3). Düşünülen implant yerlerinin ameliyat öncesinde belirlenmesi için çok özel ve doğru verilere ihtiyaç vardır. Cerrahi öncesi doğru olmayan bir değerlendirme; implant başarısızlığına, sinirlerin damarların hasarına, perforasyonuna ve diğer komplikasyonlara yol açar (2,4). maksiller sinüslerin 1980’li yılların sonuna kadar intraoral, sefalometrik ve panoromik radyografi gibi konvansiyonel radyografik teknikler standart olarak kabul edilirdi. Daha sonraki yıllarda, kesitsel görüntüleme yöntemlerindeki gelişmeler implant hastalarının preoperatif değerlendirme ve planlamasında gittikçe popüler hale gelmiştir. Ayrıca özel yazılımlar sayesinde dijital görüntülerin bir bilgisayarda işlenmesi ve değerlendirilmesi de mümkün olmuştur(5). Bu çalışmamızda, implant planlamasında kullanılan görüntüleme yöntemleri etraflı bir şekilde incelenmiş ve implant tedavisi için gerekli kriterler anlatılmaya çalışılmıştır. 2. GENEL BİLGİLER Dental implant; diş hekimliğinde biyolojik uyumluluğu olan materyallerin her iki çenenin dişsiz bölgelerinde kemiğin içine (endosseoz) veya üzerine (subperiostal) cerrahi olarak yerleştirilen ve hem fonksiyonel hem de estetik olarak dişin yerini tutması amaçlanan yapılardır (Şekil 1) (6). Şekil 1. Dental implant ile dişin karşılaştırılması Dental implantların başarısı, implant ve kemiğin bütünlük sağlaması (osteointegrasyon) ile mümkündür. Osteointegrasyonun başarısı ise; implant yerleştirilecek bölgedeki mevcut kemik yüksekliği, genişliği, yoğunluğu ve komşu anatomik oluşumlara olan uzaklığıyla ilgilidir. Diagnostik radyoloji dental implant hastalarının değerlendirilmesinde önemli bir yere sahiptir. Hastaların klinik gereksinimi ve biyolojik riski, implant planlamasında kullanılacak görüntüleme tekniklerini belirler(7). 2 Klinik diş hekimliğinin diğer tüm branşlarında olduğu gibi implant uygulamasının en önemli aşaması, teşhis ve planlamadır(8). Radyografi; x- ışınları kullanılarak bir objenin fotografik görüntüsünün film üzerine veya dijital olarak monitör üzerine kaydedilmesidir. Radyografi, diş hekimliğinde kullanılan en önemli tanı yöntemlerinden biridir. Radyograflardan elde edilen bilgilerin doğru değerlendirilmesi ile birçok hastalığın teşhisi ve tedavi planlamasının yapılması mümkün olmaktadır(9). İmplant diş hekimliğinde radyolojik değerlendirmede geleneksel radyografi, tomografi, çalışma modelleri, mukoza kalınlığının ölçülmesi, kemik yoğunluğunun belirlenmesi gibi özel teşhis metodları mevcuttur. İmplantların istenilen şekilde yerleştirilmesi için hekimin, çene kemiklerinin şeklini, rezorpsiyon durumunu, kemiğin yapısını, kemiğin yükseklik, uzunluk, genişlik ve açısını bilmesi; mandibular kanal, foramen mentale, burun tabanı, maksiller sinüs gibi anatomik yapıları çok iyi görmesi ve değerlendirmesi gerekir. Bunlar da radyografik yöntemlerle saptanır(10,11,12). Hastada hangi görüntüleme tekniğinin kullanılacağına, hastanın klinik ve özel gereksinimlerine göre karar verilir (13). Diş hekimliğinde geleneksel radyografik görüntüleme araçları olan periapikal, panoramik, okluzal ve sefalometrik vb. grafiler sadece iki boyutlu inceleme imkanı sağladığından; mandibular kanal, maksiller sinüsler ve tme gibi yapıların anatomisi ve patolojileri, kemik kalınlığı, lezyonların lokalizasyonu ve boyutu, kök kanal anatomisi hakkında sınırlı bilgiler sağlar (14). Ayrıca iki boyutlu bu görüntü veren yöntemlerde; çevre dokuların süperpozisyonu, magnifikasyon, görüntülerin distorsiyonu, perspektif problemleri gibi dezavantajlar da vardır(10). İki 3 boyutlu görüntü veren sistemlerdeki yetersizlik, araştırmacıları üç boyutlu görüntüleme teknikleri üzerinde çalışmalar yapmaya yönlendirmiştir (15). 3. İMPLANT PLANLAMASINDA KULLANILAN GÖRÜNTÜLEME YÖNTEMLERİ Preoperatif görüntülemenin amacı, implant bölgesi hakkında bilgi sağlamaktır. İmplant yerleştirilmeden önce maksiller sinüs, nazopalatin kanal, inferior alveoler kanal, mental kanal ve foramen gibi implant yerleştirmeyi engelleyecek anatomik yapıların ve patolojilerin değerlendirilmesi gerekir. Ayrıca keskin kenarlı düzensizlikler, genişlemiş kemik iliği aralığı, kortikal kalınlık, trabeküler kemik dansitesi, mevcut kemik miktarı ve alveoler kemiğin oryantasyonu da incelenmelidir (10,16,37). Özetle, ideal görüntüleme yöntemi : İmplant bölgesinin mezio-distal, bukko-lingual, superior-inferior yönlerde görülebilmesini sağlamalıdır. Güvenilir ve tam ölçümler yapılabilmesine olanak vermelidir. Trabeküler kemik densitesi ve kortikal kalınlığı değerlendirme kapasitesi olmalıdır. Bölgenin klinik ve radyografik sağlayabilmelidir. Uygulaması rahat ve ucuz olmalıdır. Minimal radyasyon riski taşımalıdır (18). 4 görüntüsü arasında bağlantı 3.1.Periapikal Radyografi Periapikal radyografiler, mandibular ve maksiller alveolünde sınırlı bölgelerin görüntüsünü verir. Bu radyografiler, alveolün lateral görüntüsünü elde etmek için ilgili bölgede x-ışını cihazının orta bölgesi alveole dik, film alveole paralel olacak şekilde yerleştirilir (13,14). Periapikal radyografiler, çenelerde sınırlı bölgelerde yüksek çözünürlükte düzlemsel görüntüler sağlar (Şekil 2) (13). Şekil 2 . İmplant yerleştirildikten sonra alınan periapikal radyografi Bu radyografi tekniği ile ; Mevcut kemiğin yükseklik ve uzunluğu Maksiller sinüsün alveol krete uzaklığı Mandibular kanal ve mental foramen Kemik trabekülasyonu ve ince detaylar Kemik yoğunluğu 5 İmplant yüksekliği değerlendirilebilir (7). Küçük bölgelerdeki kortikal ve spongioz kemik ile mevcut kemiğin yüksekliği ve uzunluğundaki boyutla ilgili detaylı bilgiler verir. Ancak periapikal radyogramların ebatları küçük olduğundan, kullanılan alanları da sınırlı olmaktadır. Dolayısıyla geniş anatomik yaplar bu teknikle gözlenemez(19). Bunlar, tek diş implantların tedavi planlamasında endikedirler fakat daha geniş dişsiz bölgelerde küçük olan ebatları nedeniyle sınırlı kullanıma sahiptirler. Periapikal radyografilerde radyogramın doğru yerleştirilmesi ağzın dişsiz bölgelerinde daha zordur. Mandibulada ağız tabanı ve dil, maksillada sığ damak kubbesi uygun pozisyonlandırmayı daha da zorlaştırabilir. Bu zorlaştırıcı anatomik durumlar görüntünün önemli bir şekilde kısalmasına sebep olabilir. Sonuç olarak kemik yüksekliğinin periapikal radyograflarla değerlendirilmesi, sıklıkla hatalı sonuçlara yol açabilmektedir(20). Periapikal radyografilerde, distorsiyon ve büyüme gibi sıkıntılar olabilir.Gerçek kemik yüksekliği tanımlanandan farklı olabilir(13). İmplant yerleştirilmesi için çok önemli olan çene kemiklerindeki anatomik detayların ve kemik kalınlığının bu radyografi tekniği ile tespiti imkansız gibidir. Ayrıca bukko-lingual kemik boyutu ve açılanması hakkında da bir fikre varılamaz(23). Fakat yine de paralel tekniğin kullanılması ve modifiye edilmesiyle ölçümler güvenilir sonuçlar verebilir(7). Oral implantolojide periapikal radyografi, daha çok implant tedavisinin takibi ve kontrolü için önerilmektedir(24). 6 3.2.Panoramik Radyografi Dişhekimliğinde her geçen yıl panoramik radyografinin kullanılma sıklığı artış göstermektedir (25). Şekil 3. Panoromik radyografi görüntüsü Panoromik radyografi; tek bir görüntüde mandibulanın tamamını, maksilla ve maksiller sinüslerin yarısından daha azını görüntülemek için kullanılan bir tomografik radyografik tekniktir (Şekil 3) (13). Amaç, dişlerin ve ilgili yapıların devamlılığını bir radyograf üzerinde elde etmektir. Dar bir x-ışını demeti çeneleri dairesel olarak izlerken, görüntü yine hareket eden bir film üzerine kaydedilir(26). İmplantın tam arzu edilen yere yerleştirilebilmesi için, panoramik radyografinin ağıza yerleştirilebilen bir stent ile alınması gerekir. Stent hastanın takma dişine benzeyen ve üzerinde mum şablon bulunan şeffaf akrilikten yapılır. Böylece; elde edilen panoramik radyografide, protezin açılanmasına göre yerleştirilecek implantın, kemikteki kesin yeri, yerleştirme pozisyonu ve ileride yapılacak protezdeki durumu tespit edilmiş olunur. Mum içerisine yerleştirilen küre şeklindeki bilyalar panoramik radyografide boşlukta asılı gibi dururlar. Bilyaların gerçek çapının milimetrik uzunluğu ile, radyografideki uzunluğunun birbirine oranı 7 yüzde olarak panoramik film makinesinin yüzde kaç büyüttüğünü gösterir ve buna göre implant seçimi yapılabilir (23). Bu, implant dişhekimliğinde teşhis amaçlı kullanılan en yaygın görüntüleme tekniğidir. Ancak, nicelik bakımından protez öncesi implant görüntülemesinde, panoramik radyografi en iyi teşhis yöntemi değildir. Bu radyografi tekniği, çenelerin bir bölümünün değişik kalınlıkta büyüklükte görüntüsünü verir (10,12). Panoramik görüntülerin pekçok avantajı vardır: 1. Karşıt sınır kolaylıkla tanımlanır, 2. Kemiğin vertikal yüksekliği belirlenebilir, 3. Çoğu muayenehanede kullanımı kolay ve hızlıdır, 4. Çenelerin bütünü ve ilgili patolojik bulgular değerlendirilebilir (27). Ancak panoramik radyografilerin bazı dezavantajları da vardır: 1. Kemik mineralizasyon ve niteliğini göstermez, 2. Görüntü büyümesi ve üç boyutlu kesitsel görüntüyü göstermediği için yanıltıcıdır (13), 3. Kritik yapıların görüntülenmesinde bazen kullanılmasına rağmen, implant bölgelerinin boyutsal niceliği ile yapılar arasındaki uzamsal ilişkiyi çok az gösterir (13), 4. Geometrik distorsiyon, premolar bölgesinde görülen süperpozisyonlar, magnifikasyon oranı, intraoral radyografiler kadar net değildir, 5. Boyun omurlarının frontal bölgedeki süperpozisyonu ön diş bölgelerinin iyi değerlendirilmesine olanak vermez (23), 8 6. Metal restorasyonların ve metal implantların oluşu da bazen metalik artefakt görüntülere sebep olabilir(23), 7. Çene kemiklerinin bukko-lingual genişliği hakkında herhangi bir bilgi verememektedir. Bunun için kesitsel görüntü gerekmektedir(17). Mandibular posterior implantlarda panoramik radyografinin değerlendirilmesi ve cerrahi esnasında klinik değerlendirme ile karşılaştırmak için mental foramenleri ve inferior alveoler kanalın posterior uzantısını belirlemek amacıyla bit teknik geliştirilmiştir(28). Ancak, çalışmalar mandibular foramenin x-ışını filmleri üzerinde %30 unda tanımlanamadığını ve göründüğü zaman da doğru tanımlanamayacağını göstermiştir(29). Son zamanlarda panoramik cihazlardan yazılım desteği ve mekanik desteklerle tomografi benzeri kesit alınabilmektedir.Normal tomografilerde görüntü birebir olmakla birlikte panoramik üzerinden alınan kesitlerde bunu sağlamak mümkün değildir. Özellikle implant uygulamalarında bu duruma dikkat edilmelidir(8). Çeşitli dezavantajlarına rağmen panoramik görüntüler; kolay ulaşabilirlik, maksilla ve mandibulanın tek bir film üzerinde birçok anatomik yapı ile ilişkilerinin görülebilmesi, düşük maliyet ve düşük radyasyon dozu nedeniyle günümüzde implant tedavi planlamasında en yaygın kullanılan radyografik incelemedir(17). AAOMR, implant cerrahisi öncesi, özellikle ilk diagnostik değerlendirme için panoramik radyografiyi önermektedir(17). 9 3.3.Okluzal Radyografi Şekil 4. İmplant yerleştirilmiş üst çeneden alınan okluzal radyografi Bu radyografik teknik ile; Her iki çenede alveoler kretin bukko-lingual veya bukko-palatinal genişliği Kemik yapısının konturları Mandibular kanalın bukko-lingual konumu Mevcut kemikteki patolojik oluşumların varlığı değerlendirilebilir (20). Okluzal radyografiler düzlemsel radyografilerdir. Okluzal radyografiler mandibula ve maksillanın yüksek çözünürlüklü düzlemsel görüntüsünü verir (Şekil 4) (21,22). Maksiller okluzal radyografiler doğal olarak eğimlidir ve distorsiyon nedeniyle implant dişhekimliğinde kullanımı yoktur. Ek olarak, maksiller sinüs, nazal kavite ve nazal palatinal kanal gibi önemli yapıları gösterir fakat implant bölgesinin uzamsal ilişkisinde genellikle kayıp olur (21). Okluzal radyografiler, implant uygulamasında sınırlı kullanım alanına sahiptir. Özellikle posterior bölgedeki kemiğin yapısı ve şeklini göstermede okluzal radyogramın yetersiz kaldığı belirtilmiştir (30). 10 3.4.Sefalometrik Radyografi Sefalometrik radyografiler, baş iskeletinin düzlemsel radyografileridir (13). Bu radyografi orta sagital düzlemde mandibula ve maksiller alveollerin kesitsel görüntüsünü verir(8). Sefalometrideki ince bir rotasyonla maksiller ve mandibular kesitsel görüntü kanin bölgesini veya kesiciler bölgesini gösterebilir. Bu radyografiler ile elde edilen görüntüler, panoramik radyografilere kıyasla çok daha iyidir. Bu görüntüler, gerçeğe kıyasla %6-15 oranında daha büyüktür(23). Panoramik ve periapikal görüntülerden farklı olarak alveolün kesitsel görüntüsü okluzyon ile alveolün yüksekliği, geometrisi, genişliği, arasındaki uzamsal ilişkiyi gösterir ve kemik kalitesinin tanımlanması daha doğrudur (13). Sefalometrik radyografiler, implant bölgelerinin seçiminde sınırlı kullanım alanına sahiptir(7). İmplant tedavi planlamasında lateral sefalometrik radyografi görüntülerinin avantajları, düşük maliyet ve düşük radyasyon dozudur. Dezavantajları ise, çoğu hastane, muayanehane ve fakültelerde bulunmaması ve elde edilen kesit anatomik bilginin sınırlı olmasıdır(1). 3.5.Konvansiyonel Tomografi Tomografi sayesinde, x ışını ve filmin eş zamanlı hareket etmesi ile fokal düzlemde üst üste konumlanmış yapıların bir kesit görüntüsü elde edilebilir(31). Tomografi görüntüleri, çenelerin posterior bölgesindeki maksiller sinüs, submandibular fossa ve mandibular kanal gibi komşu anatomik yapılarla ilişkideki kemik genişliği ve derinliği hakkında değerlendirme yapma olanağı sağlar. Bu görüntüler ile alveoler kret ve mandibular kanal arasındaki mesafe, panoramik radyografi görüntülerine kıyasla daha doğru ölçülebilir (32). 11 Panoramik radyografi görüntüleri, mandibula ve maksillanın 2 boyutlu görünümünü gösterirken, konvansiyonel tomografi görüntüleri kesit görüntüsünü verir. Konvansiyonel tomografi endikasyonları, implant planlamasının cerrahi öncesi aşaması, gömülü 3. molar dişlerin çekimi öncesi mandibular kanalın yerinin belirlenmesi, osteolitik lezyonların izlenmesi ve ortodontik tedavi öncesi gömülü dişlerin yerinin belirlenmesini kapsar. Ayrıca implant aksının lingual veya bukkal yönde değiştirilmesini gerektiren konkaviteler, dar alveoler proses, mandibular kanal ve ek kanalların lokalizasyonu, maksiller sinüs tabanı veya dişin cerrahi uzaklaştırılması sonucu oluşan tünel defektleri gibi panoramik radyografi görüntülerinde görülemeyen durumların saptanmasında da yararlıdır (10). Konvansiyonel tomografinin implant cerrahisinde ve implant boyutunu belirlemede panoramik ve periapikal görüntülere oranla daha fazla diagnostik değeri vardır. Tomografi, fonksiyonel ve estetik olarak kabul edilebilir uygun implant boyutunu belirleyebilmektedir. Tomografi kullanılarak veya kullanılmadan implant boyutu belirlenmiş, ancak tomografi kullanıldığı durumlarda, anlamlı düzeyde daha iyi sonuçlar elde edilmiştir (33). Çenelerin bukko-lingual yöndeki kesit görüntüleri, implantların cerrahi işlemleri öncesinde ek bilgi sağlar. Bu görüntüler genellikle bilgisayarlı ve konvansiyonel tomografiyle elde edilir(34). Bazı diş kliniklerinde kesit görüntüler elde etmek amacıyla, çeşitli panoramik makinelerin tomografik fonksiyonu kullanılabilmektedir. Bu tomografilerdeki kesit açılar, çene yapılarının özellikle mandibulanın gözle muayenesinin doğrulanmasında önem taşır. Çünkü görüntüler, açılara göre büyütme ve distorsiyon yönünden dikkate değer ölçüde farklıdır(35). Bununla birlikte objektif düzlemlerin açıları, çoğu makinelerde otomatik olarak bilinir ve hastalar için ayarlanamaz. Bu problemi çözmek için, panoramik cihazın 12 lineer tomografi fonksiyonu kullanılarak, DLP (Direct Laser Positioning, Asahi Roentgen, Kyoto, Japonya) sistemi geliştirilmiştir. Bu sistemin objektif tomografik açıları, hasta için manuel olarak ayarlanabilmektedir(36). Bu tip tomografik görüntüler, Morita, Siemens, Trophy, Gendex, Soredex gibi firmalar tarafından üretilmekte ve iyi sonuçlar vermektedir(10). Konvansiyonel tomografinin maliyeti ve hastanın maruz kaldığı radyasyon dozu bilgisayarlı tomografiden daha düşüktür(32,34,36). ALARA (As Low As Reasonably Achievable) prensibine göre AAOMR, kesit görüntülemede 1-7 adet implant için konvansiyonel tomografiyi, 8 veya daha fazla sayıda implant bölgesi için ise BT’ yi önermektedir(37). Ayrıca, bilgisayarlı tomografi cihazları genellikle hastanelerde bulunmaktadır. Diş kliniklerinde kullanımı son derece sınırlıdır. Ancak, özellikle panoramik film makinelerinin lineer tomografi fonksiyonu kullanılarak elde edilen kesit tomografi, çoğu dental radyografi görüntüleme merkezinde mevcuttur(32,36). 3.6.Bilgisayarlı Tomografi Bilgisayarlı tomografinin teorisi, Amerikalı fizik profesörü A.M.Cormack tarafından geliştirilmiştir. İngiliz fizikçisi Dr.Godfrey Hounsfield’in 1972 yılında tanı alanına soktuğu ve x-ışınlarının keşfinden bu yana radyoloji alanında yapılmış en büyük ilerleme olarak kabul edilen bu yöntem, iki bilim adamına da 1979 Nobel Tıp Ödülü’nü kazandırmıştır. Ambrose (1973) ve Pfeiler (1976) başarılı klinik uygulamalar gerçekleştirmişlerdir. Literatürde BT bugüne kadar geliştirilmiş en kaliteli anatomik görüntüleme teknolojisi olarak yorumlanmaktır(38). 13 BT T görüntülerri, dairesel bir cihaza yerleştirilen n x-ışını ürreten bir kaaynak ile onun karşısına konum mlandırılan algılayıcınıın hastanın çevresinde dönerek ellde ettiği verilerin bilgisayar algoritmalaarı kullanarrak işlenmeesiyle eldee edilirler. BT’ de t hazzırlanması, kesitlerin nereden n baaşlayıp nereede sona ereceğini e hastanın tetkike belirlemekk, kesitler arrası mesafeyyi ayarlamaak gerekir (9 9). Keesit yapmassı, ödem vee hemoraji gibi g radyograflarda ayrrılamayan yumuşak y doku yoğuunluklarını ayırması yyanında, bü ütün organ ve dokuları rı ayırım yaapmadan görüntüleyyebilmesi yöntemin y üsttünlüğüdür. BT’ de 1m mm’den küççük yapılarıı görmek mümkünddür(39). Bu yöntemle ellde edilen görüntülerde g e kemiğin yyüksekliği, kalınlığı, k yoğunluğuu hesaplanaabilir. Ayrıcca BT uygulamalarındaa distorsiyon on ve süperp pozisyon görülmez (40). Buu yöntemle istenilenn bölgeniin (baş) görüntülerii paralel şekilde konumlanndırılmış x-ıışınlarının kkullanılmasıyla elde ed dilmiştir. D Dedektör adı verilen yapısal paarça, bu ışınları analoog bir siny yal olarak algılar ve bilgisayaraa aktarır. Bilgisayarr bu verileri matemattiksel ve algoritmik a olarak o analliz eder ve aksiyal tomografikk görüntüleer oluşturur.. Daha sonra oluşan ak ksiyal kesitleerden panorramik ve kesitler eldde edilir. Bu şekilde koonvansiyon nel tomograffik görüntüllerden 100 kat daha detaya sahhip, yumuşaak dokularınn izlenebildiiği görüntüller oluşmakktadır (Şekill 5) (8). Şeekil 5. 3 booyutlu BT görüntüsü g vee düzlemlerr 14 4 Bu radyografik teknik ile; Alveoler kretin konkaviteleri, Kortikal ve spongioz kemik kalınlığı, Nasal kavitenin lateralindeki kemiğin genişliği, İnsizal kanalın genişliği ve pozisyonu, Maksiller sinüsün genişliği ve sinüsün altında kalan kemiğin kalitesi, Eğer varsa sinüs içindeki sıvıların düzeyi, Kemik yoğunluğu, Mevcut kemik genişliği, açısı,yükseklik ve uzunluğu , İmplant yüksekliği, Çenelere ve mevcut kemiğe ait internal anatominin tanımlanması Maksiller sinüsün sınırları Yumuşak dokunun kalınlığı Mevcut kemikteki patolojik oluşumların varlığı değerlendirilebilir (20). Bu avantajları nedeniyle maksilla ve mandibulanın oral implantoloji öncesi analizi için özel programlar geliştirilmiştir. Bu programlara Dental BT programları denilmektedir. Bunlar maksilla ve mandibulanın istenilen kalınlıktaki kesitlerini oluşturarak implant yerleştirilmesi planlanan bölgenin incelenmesine olanak sağlayan yazılımlardır (41). Aksiyel BT tarama verilerinin dental amaçla kullanılması için bazı yazılım programları geliştirilmiştir. (3D/Dental, Columbia Scientific Inc, Columbia MD, ABD; Dentascan, General Electric Medical Systems, Slough, Berks, İngiltere, Dental CT, Sierex Dental Equipment Ltd., Walsall, İngiltere) (42). 15 Bilgisayarlı tomografinin avantaj ve dezavantajlarını inceleyecek olursak ; Avantajları : Yumuşak doku görüntülemesi çok iyidir. Doku densitesini görüntülemesi çok iyidir. Objelerin süperpozisyonu yoktur. İstenen bölgelerde magnifikasyon yapılabilir. Üç boyutlu görüntülmeye olanak tanır. (3D) Konvansiyonel tomografiye göre daha net görüntü verir. Bilgiler diskette saklanabilir ve çıktıları alınabilir. İmaj üzerinde direkt ölçümler milimetrik olarak yapılabilir. Kontrast hassasiyeti yüksektir. Aksiyel, koronal, sagital kesitler alınabilir. (43). Dezavantajları : Pahalıdır ve her merkezde bulunmaz. Küçük ,ince objeleri görüntülemede başarısızdır. Metalik restorasyonların varlığında artefakt oluşur. Radyasyon miktarı daha yüksektir. Kesitlerden daha uzak lezyonlar atlanabilir (43). 16 3.7.Manyetik Rezonans Görüntüleme (MRG) Manyetik rezonans görüntüleme (MRG) elektromanyetik spektrumdaki iyonize özellik taşımayan radyofrekans dalgaları kullanılarak inceleme olanağı sağlamaktadır. Manyetik rezonans tekniğinde görüntülemenin oluşturulabilmesi için, hasta çok güçlü bir magnetin içine yerleştirilir. Bu alan içinde kalan dokulardaki mevcut atomların, özellikle de RF uygulandıktan sonra vücuttan salınan enerji tespit edilerek bilgisayarda MR görüntüsü oluşturulmaktadır(44). Farklı doku yoğunluklarını ileri derecede kontrast hassasiyetiyle görüntüleyebilmesi, iyonize radyasyon verilmemesi ve özellikle yumuşak doku incelemelerinde BT yerine MR uygulamasının yaygınlaşmasını hızlandırmıştır(45). Temporomandibular eklem yapısı ve diski, tükrük bezi parankimi, lenf bezleri, kas ve yağ dokuları gibi anatomik yapıların yanı sıra, orofasial yumuşak doku lezyonları, tümörler ve kistlerin değerlendirilmesinde tercih edilen en başarılı görüntüleme yöntemidir(45). Ancak bu tekniğin daha çok yumuşak dokularda kullanılması ve oluşturduğu manyetik alanın metalik yapılarda bazı artefaktlara neden olması nedenleriyle oral implantolojide kullanılması yeterli yaygınlığa ulaşamamıştır. Manyetik rezonans görüntülemenin yapısından kaynaklı rezolüsyonunun karmaşık anatominin yorumlanmasını güçleştirmesi, kemik ve kalsifikasyonların gözlenememesi, seri halinde enine kesitlerin alınamaması gibi dezavantajları da vardır (13). 17 3.8.CBCT(Cone Beam Computed Tomography) Son yıllarda maksillofasiyal bölgede kullanılmak üzere CBCT olarak adlandırılan konik ışınlı bilgisayarlı tomografinin kullanıma girmiş olması, diş hekimlerine birçok düzlemde görüntü elde etme fırsatı yaratmaktadır (46). Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi veya dental volumetrik tomografi olarak adlandırılan görüntüleme sistemi ticari olarak 2001 yılında (NewTom QR DVT 9000; Quantitative Radiology, Verona, İtalya) satışa sunulmuştur(12,13). Bu sistem özellikle baş ve boyun uygulamalarında yoğun ilgi görmüştür(27). Konik ışın tekniğinde x ışın kaynağı ve bunun tam karşısındaki dedektör hastanın başının çevresinde senkronize biçimde dönerken 360 derecelik tarama yapılır. Belirli derece aralıklarında “ham”görüntüler olarak isimlendirilen işlenmemiş görüntüler elde edilir. Bu ham görüntülerin tümü birden görüntü datasını oluşturur. Dönme hareketinin tüm aşamalarını göz önünde bulundurarak yüksek matematiksel çözünüm yapan yazılım programları ile bu görüntü datalarından üç boyutlu hacimsel veriler elde edilir(46). Konik ışınlı BT ile sagital, aksiyal, koronal ve çapraz kesit görüntüleri gibi iki boyutlu görüntülerin yanısıra, üç boyutlu kemik ya da yumuşak doku görüntüleri elde edilebilmektedir(46). Konik ışınlı BT yüksek kontrasta sahip yapıların özellikle de kemiğin incelenmesinde net görüntüler elde edilmesine olanak sağlamaktadır. Klinik pratikte konik ışınlı BT teknolojisinin kullanımı, geleneksel BT ile karşılaştırıldığında maksillofasiyal görüntüleme açısından önemli avantajlar sağlamaktadır(46). 1. X ışını demetinde sınırlama: X ışını demetinin yalnızca incelenecek alana doğrultulması ile ışınlanan alanın boyutu da az olmakta ve alınan radyasyon dozu minimum kalmaktadır.Bazı konik ışınlı BT cihazları ile tek bir çene ya da küçük 18 alanlarda tarama yapılabilmekte iken, diğer konik ışınlı BT cihazlarında hedeflenen görüntü ne olursa olsun tüm kafa yüz bölgesinin taranması gerekmektedir(38). 2. Görüntünün doğruluğu: Geleneksel radyografilerde görüntü piksel adı verilen iki boyutlu resim elemanlarından oluşur ,üçüncü boyuta geçildiğinde pikseller hacim kazanır ve voksel adını alır. Bu voksellerin boyutları görüntünün çözünürlüğünü belirler. Geleneksel BT’lerde vokseller anizotropiktir yani aksiyal kesit kalınlığı vokselin en uzun kenarını belirler. Konik ışınlı BT’lerde ise vokseller izotropiktir yani üç boyutta da eşittir.Kenar boylarının küçük olması küçük ölçümler yapılabilmesine, voksellerin izotropik olması yapılan ölçümlerin farklı düzlemlerde aynı doğru sonuçları vermesine olanak sağlar(47). 3. Hızlı tarama süresi: Konik ışınlı BT’de ham görüntünün tümü tek bir dönüş ile elde edildiğinden tarama 10-70 sn.gibi kısa bir sürede tamamlanır.BT’lerde ise tarama ve ışın alımı süresi çok daha uzundur. Hızlı tarama süresi daha az sayıda ham görüntü elde edilmesi anlamına gelmekte buna karşın hastanın hareketsiz bir şekilde kalması gereken süre kısa olduğundan hareket artefaktları azalmaktadır(38). 4. Maksillofasiyal görüntülemeye özgü görüntü modelleri: BT verilerine ulaşım ve işlem yapma BT çalışma istasyonları dışında olası değildir ancak konik ışınlı BT’lerden elde edilen verilerin rekonstrüksiyonu kişisel bir bilgisayar yardımıyla kolayca yapılabilmektedir. 5. Azalmış görüntü artefaktı: Üretici firmaların geliştirdiği artefakt azaltıcı ya da düzeltici yazılımsal algoritmalar ile metallerin oluşturduğu görüntü artefaktları önemli derecede azalmıştır(46). 19 6. Konik ışınlı BT’nin geleneksel BT’lere göre diğer bir avantajı ise radyolog yardımı olmadan dişhekimi tarafından uygulanabilmesi ve değerlendirmenin yapılabilmesidir(48). Konik ışınlı bilgisayarlı tomografi diş hekimliğinde, implant planlama, patolojilerin boyut ve lokalizasyonlarının değerlendirilmesi, kök kanal morfolojileri ve köklerin çevre dokular ile komşuluklarının incelenmesi, bu yapılara ait patolojilerin belirlenmesi, gömülü dişler, temporomandibular eklem morfoloji ve patolojileri, paranazal sinüslerin değerlendirilmesi, hava yolu analizi, damak yarığı olan hastalarda yarık sınırlarının belirlenmesi gibi birçok alanda kullanılmaktadır(10,17). İmplant planlamasında konik ışınlı bilgisayarlı tomografi, geleneksel bilgisayarlı tomografilere göre daha düşük dozlarda daha doğru boyutsal sonuçlar vererek implant planlamasında kesinliği artırmaktadır. Örneğin , efektif doz tek bir panoramik radyografi için 54µSv, tüm ağız periapikal radyografiler için 150µSv, geleneksel BT’lerde ise 2600 ile 6000 µSv arasındadır. Konik ışınlı BT cihazlarında ise efektif doz 45-650 µSv arasında değişir(49). Sonuç olarak, implant planlamasında kullanılan en etkili görüntüleme yönteminin CBCT tekniği olduğu söylenebilir. 2000’li yıllarda dental kullanıma girmiş olan CBCT tekniği, implant öncesi değerlendirmede ve diş hekimliğinin birçok alanında hekimlere büyük kolaylıklar sağlamaktadır. Bu görüntülerin yeterli düzeyde bilgi ve deneyim sahibi hekimler tarafından yorumlanması daha iyi sonuçlar alınmasını sağlayacaktır (10). 20 4. RADYOLOJİK VE CERRAHİ STENTLER Optimum implant yerleştirmek amacıyla cerrahi işlemler öncesi ve tedavi planlaması amacıyla yapılan radyografik değerlendirmede bir stente başvurulmaktadır (8). Stentler, alveol kemiğe ve mevcut dişlere sıkıca oturan bir nevi protezlerdir (Şekil 6). Alveol kemiğin farklı rezorpsiyon seviyeleri nedeniyle protez dişleri, hastanın estetik, fonasyon ve dudak estetiğini sağlayabilmek için kret dışına genellikle labiale veya bukkale taşıyabilir. BT incelenirken implantların aksiyel eğimlerinin dişlerin pozisyonuna göre eğilip eğilmemesi gerekliliğini anlamak için dişlerin lokalizasyonlarını bilmek gerekir (50). Şekil 6. Cerrahi Stentler Güta perka, metal bilyeler, pinler, tüpler ve baryum sülfatlı dişler gibi radyoopak belirleyiciler içeren cerrahi stentler; kemik, vital yapılar ve protez 21 planlaması için değişmez rehberlerdir(51). İmplant cerrahisi öncesi yapılan görüntü elde etme işlemleri için hastaya radyoopak belirleyici içeren bir stent hazırlanması, hekimin karşılaşacağı bir çok güçlüğü engeller(10). Güta perka; orta derecede radyoopak olması, kullanımının kolay olması ve her muayenehanede sıklıkla bulunması nedeniyle en çok tercih edilen materyallerden biridir(52). Borrow ve Smith yaptıkları derlemede metal topların saçılmalara neden olmalarından dolayı yaygın kullanım alanı bulamadıklarını bildirmişlerdir. Kullanılan radyoopak dişlerin ise istenilen implant akslarının, mukoza kalınlıklarının belirlenmesinde ve planlamada başarılı olduklarını belirtmişlerdir. Ayrıca bu tarz dişler İBT yoluyla planlama yapılacağı zaman görsel olarak da çok faydalıdır(53). Güncel gelişmelerin ışığında cerrahi stentleri 3 grupta incelemek mümkündür: 1. Geleneksel cerrahi stentler 2. Cad-Cam cerrahi stentler (Sterolithographic cerrahi stentler) 3. Navigasyon metoduyla kullanılan stentler (13). Hangi stent tekniği kullanılırsa kullanılsın, stentler yerleştirildikleri pozisyonda rijit ve stabil olmalıdır (13). 4.1.Geleneksel Cerrahi Stentler Bu cerrahi stentler planlanan imlantların açılarını cerrahi aktarmaktan çok, yerleştirilecek olan bölgelerin tespitini mümkün kılmaktadır. Bu şekilde, implantların eksik olan dişlerin boyutlarına göre birbirlerine olan uzaklıkları ve konumları istenilen şekilde ayarlanabilmektedi. Fakat son dönemlerde BT tetkiklerinde 22 kullanılan radyolojik planlama stentlerinin cerrahi stentlere çevrilmesi de yaygın olarak kullanılmaktadır. Bu sistemle implant lokalizasyonunun yanısıra açılanmanın da istenildiği gibi olması amaçlanmaktadır (54). Bu yöntemde kritik nokta stentin şeffaf bir materyalden hazırlanmasının gerekliliğidir. Aksi takdirde operasyon sahasının görülmesi engellenir(13). Bu tasarımdaki cerrahi stentler bütün bu işlemler uygulanarak hazırlanabileceği gibi, kullanılan şeffaf radyolojik stentlerin gütaperka boşluklarının da modifiye edilerek değerlendirilebileceği unutulmamalıdır(55). 4.2.Cad-Cam Cerrahi Stentler Cad-Cam cerrahi stentlerin kullanılabilmesi için gelişmiş bilgisayar programları ile implant planlaması yapılmalı ve planlama değişik endüstriyel tekniklerle üretime geçirilmelidir. Planlama ve üretim için yeterli çözünürlüğe sahip BT tetkikleri kullanılmaktadır. Elde edilen BT kesitleri uygun implant planlama yazılımına aktarılarak kesitsel hesaplamalar yapılmaktadır. Program sayesinde elde edilen bilgisayar verileri çene kemiğinin modelini üretmek amacıyla uygun endüstriyel üretim cihazına aktarılmaktadır. Cad-Cam ile cerrahi stent üretimi için lazer sinterizasyon cihazı kullanılmaktadır. Bu cihaz genellikle endüstriyel 3 boyutlu prototip üretiminde tercih edilmektedir. Bunun yanında endüstriyel freze cihazları da bu gibi bir üretim için kullanılabilmektedir(56). Bahsedilen programlar, sadece planlama için değil, yapılan planlamaya uygun cerrahi stent ve çene kemiği modelinin üretimine olanak sağlaması açısından da avantajlıdır. Böylelikle bilgisayarda yapılan planlama, cerrahiye minimum sapma ile aktarılabilmekte ve çene kemiği ameliyat öncesi birebir modeli vasıtasıyla 23 incelenebilmektedir. Bu cerrahi stentler her frez için ayrı olmak üzere birden fazla olarak hazırlanmaktadırlar(57). 4.3.Navigasyon Metoduyla Kullanılan Stentler Stereolithografik cerrahi stentlere benzer olarak, cerrahi navigasyon sistemleri de implant planlamasının cerrahi aşamaya hassas bir şekilde aktarılmasını amaçlamaktadır. Bu nedenle diğer tekniklerde anlatıldığı gibi bu teknikde de BT verileri en önemli basamağı oluşturmaktadır. Navigasyon sistemleri genellikle cerrahın elindeki anguldruvaya bağlanan bir sensör sistemiyle hastanın ağzına takılan diğer bir sensör sisteminin uzayda birbirleriyle olan ilişkilerini göstererek doğru konumlandırmayı sağlamaya çalışmaktadır. Değişik firmalara göre farklılık göstermesine rağmen, genellikle navigasyon sistemleri anguldruvadaki bir sensör, hasta ağzındaki başka bir sensör, bilgisayar ve monitörden oluşmaktadır(58) Hastaya bu metotta stent hazırlanır, bu stentle BT alınır ve BT verilerine dayanarak uygun yazılımda çenenin üç boyutlu modeli hazırlanır. Önemli anatomik bölgeler belirlenir ve cerrahi aşamaya geçilir. Bunun için çoğu sistem stereoskopik kameralı navigasyon sisteemini kullanmaktadır. Sistemin sensörlerinin birbirleriyle olan kalibrasyonları sağlandıktan sonra sistem iki parçanın birbirlerine göre olan hareketlerini algılayarak gerçek zamanlı olarak monitördeki hareketleri BT kesitleri üzerinde takip edilmesine imkan sağlar (8). 24 5. İMPLANT PLANLAMASINDA KULLANILAN ÜÇ BOYUTLU BİLGİSAYAR PROGRAMLARI Görüntü rehberliği için cerrahi plakların kullanılması, modifiye geleneksel tomografi, BT ve 3 boyutlu bilgisayar destekli planlama gibi yöntemlerin, implant cerrahisi öncesi planlama amacıyla kullanılması yararlıdır ancak, cerrahi öncesi aşamada hastadan elde edilen verilerin doğru olarak değerlendirilmesi için yeterli değildir. Üç boyutlu bilgisayar destekli interaktif implant planlaması, klinik kullanım için doğru ve güvenilir sonuçlar vermektedir. BT’de implant cerrahisi öncesi değerlendirme amacıyla geliştirilmiş farklı yazılım programları kullanılabilmektedir. Procera yazılımı (Nobelbiocare, Göteborg, İsveç); yerleştirilecek olan implant protezlerinin kemik dokular ile ilişkisini değerlendirmede diş hekimine yardımcı olur. Vimplant (CyberMed, Inc, Kore); hekimin tüm görüntüleri hızlı ve kolaylıkla görerek, 2 ve 3 boyutlu interaktif planlama amacıyla kullanılabilecek birçok yazılım mevcuttur. Simplant (4C Medikal Ltd.Şti); 3 boyutlu interaktif planlama yapabilen başka bir yazılım programıdır. Simplant sisteminde tomografi verileri hekime bilgisayar dosyası olarak CD halinde verilmektedir(59). Dosya tipini çalıştırabilecek bilgisayar yazılımına sahip olan hekim, almış olduğu tomografi verilerini elindeki bilgisayarında inceleyebilmektedir. Hekim kendi bilgisayarını her türlü boyutta ölçüm yapmaya yarayan aletleri olan bir diagnostik çalışma istasyonuna çevirmiş olmaktadır. Program sayesinde incelenecek olan bölgenin aynı anda axial, sagital ve panoramik 25 kesitleri görülebilme g ekte ve yappılan ölçüm mler 3 bölgede de takkip edilebilm mektedir (Şekil 7) (59). ( Şekil 7 . Aynı andda tüm kesittlerin inceleenmesi Sisstem sayesin nde istenileen anatomik k bölgenin lokalizasyonnu tüm düzllemlerde aynı anda incelenebillmektedir vee uygulamaası düşünüleen implantınn pozisyonu una daha rahat karaar verilebillmektedir. İstenilen bölgedeki b kemik k kalittesinin de bu gibi programlaarla tespit ed dilebileceği çeşitli çalışşmalarda gö österilmiştirr (Şekil 8) (6 60). Şeekil 8.a. Keemik yoğunnluğunun keesit üzerindee renklerle iincelenmesii 26 6 Şekil 8.b. İmplan nt çevresinddeki kemik yoğunluğun nun diyagraamda görülm mesi Son yıllarda geliştirilenn bu yöntemin en bü üyük avantaajlarından biri ise, kullanılann yazılımla istenilen i böllgelere silin ndir şeklinde implantı ttaklit eden yapıların y yerleştirileerek, ameliiyat öncesi implant plaanlamasının n aktif olaraak yapılabillmesidir. Gelişmiş programlard p da ise eldee edilen bilg gisayar verrilerini bilgiisayar birleeştirerek, çene kemiiğinin 3 bo oyutlu bir m modelinin oluşturulmas o sına olanakk sağlamakttadır. Bu şekilde prrogramda yerleştirilen y n implantın n paralelliğ ğinin 3 boyyutlu çene kemiği modeli üzerinde takib bi mümkün olmaktadır (Şekil 9) (1 13). kil 9. Paralel pinlerle yyerleştirilen n implantlarıın açılarınınn gözlenmesi Şek 27 7 Buu model üzzerinde manndibular kaanal gibi önemli ö anattomik yapııların da incelenmeesi de müm mkün olmak aktadır ve böylece b hekim görsell olarak op perasyon sahasına hakim h olabillmektedir (Ş Şekil 10) . Şekill 10. Mandiibular kanallın görsel olarak izlenm mesi Üçç boyutlu BT B desteklli bilgisayaar simülasy yonları kulllanılarak planlanan implant desteklerinin d n konvansiyyonel planllamalara gö öre daha baaşarılı sonu uçlarının elde edilm mesiyle, esttetik ve foonksiyonel olarak ideeal protetikk sonuçların n ortaya çıktığı son dönem çalışmalarla ç a gösterilm miştir(60). Bilgisayarda B a yapılan planlama p cerrahiye minimum sapma ile aktarılabillmekte ve çene kemiğği ameliyat öncesi birebir moodeli ile inceelenebilmekktedir. 28 8 6. ÜÇ BOYUTLU PLANLAMA BASAMAKLARI 6.1.Teşhis Vakanın zorluğuna ya da dişsiz boşluğun büyüklüğüne göre 3 boyutlu planlama protokolünün uygulanıp, uygulanmayacağına karar verilir(15). 6.2.Tarama Protezi Bu geçici protezlerin en büyük özelliği, içerisine katılan baryum sülfat kristalleri sayesinde belirli bir radyoopasiteye sahip olmasıdır. Bu ise; BT’ de protezin farklı yoğunlukta algılanmasına ve verilerin aktarılmasında seçilebilirlik özelliğine ulaşmasına neden olur. İyi bir planlama ve ameliyat için uygun tarama protezini hazırlamak gerekir(15). Tarama protezi; yerleştirilecek implantların bitmiş protezdeki konumunu, bilgisayarda simüle edilmiş çene modelinde planlamak için gerekli bir ön protezdir. Tarama protezi; hastanın var olan protezinin dublikasyonu yapılarak elde edileceği gibi, tamamen bitmiş protezdeki fonksiyon, fonasyon ve estetik ihtiyaçları karşılayan bir geçici protez olarak da hazırlanabilir(15). Yetersiz BaSo4, BT taramasında baz plak dizisinin net görüntülenmesini engelleyecektir. Fazla BaSo4 ise görüntüde kirlilik oluşturacaktır. Yüksek kaliteli görüntü almak için, tarama protezinin uygun şekilde hazırlanmış olması gerekir(15). 29 6.3.Üç Boyutlu Tarama Tarama protokolünde uyulması gereken bazı kurallar vardır. Doğru konumlandırma için transaksiyal kesitlerin okluzal düzleme paralel olması gerekir. Bu, hastanın tarama protezi rehber alınarak yapılabilir. Eğer protez mevcut değilse BT kesitleri mandibular ya da maksiller dişsiz krete paralel konumlandırılmalıdır. Tarama sırasında hastanın başı stabil konumda kalmalıdır. Tipik bir mandibular görüntü için 40-50 aksiyal görüntü alınmalıdır. Aksiyal görüntüler arası mesafe kaliteli bir 3 boyutlu simülasyon modeli için en fazla 1mm olmalıdır(8). Tarama sırasında artefakt riskini engellemek amacıyla, her iki çene arasında ısırma bloğu konularak çeneler arası mesafe açılmalıdır. Tarama yapıldıktan sonra verilerin dönüştürülmesi aşamasına geçilir(15). 6.4.Verilerin Dönüştürülmesi Bilgisayarlı tomografiden elde edilen ham bilgiler planlamanın yapılacağı bilgisayar programına aktarılır. Verilerin dönüştürülmesi sırasında dataların kaybolmaması ve elde edilen görüntülerin planlamayı kolaylaştırması gerekir. Ham verilerin dönüştürülmesi ile elde edilen yeni bilgiler hastanın 2 boyutlu ve hastanın anatomisinin detaylı 3 boyutlu sunumunu içerir (15). 6.5.Bilgisayarda Planlama Bilgisayarda elde edilen iki boyutlu görüntülerden yola çıkılarak bir ark boyunca panoramik görüntüler elde edilir. Kullanılan programın özelliklerine bağlı 30 olarak plaanlama işlem mi kolaylaşşır. 3 boyutllu bilgisayaar modelindde tarama protezini, p kemiği, diişleri ve diğ ğer anatomiik yapıları görebilmek g ve renk ayyrımı ile seççebilmek mümkünddür. Ayrıcaa implantlların yerleeştirileceği bölgedeki kemik kalitesini k belirlemekk ve sınıflan ndırmak müümkün olmaaktadır (Şek kil 11,12,13)) (61). Şekiil 11. Bilgiisayarda plaanlama Şekil 12. imp plant yerleşşim yerlerinin tarama prrotezine görre belirlenm mesi Şekil 13. Belirlenen impllant yerleşim m yerlerinin n anatomik yyapılarla iliişkisi 31 1 6.6.Cerrahi Klavuz Cerrahi klavuzun destek aldığı bölgeye göre isimlendirilen ayrı klavuz tipleri vardır. 6.6.1. Diş destekli cerrahi klavuz Diş destekli cerrahi klavuz, var olan dişler üzerinde eşsiz ve stabil bir uyuma sahip olan, bireysel bir frez rehberidir ve tek diş eksikliğinde bile freze, planlanan pozisyona tam olarak uyacak şekilde rehberlik eder. Kısmi dişsiz hastaların implant cerrahi işlemi için endikedir (17). 6.6.2. Kemik destekli cerrahi klavuz Kemik destekli cerrahi klavuz, hastanın çene kemiği üzerinde eşsiz ve stabil bir uyuma sahip olan, bireysel bir frez rehberidir. Total ve kısmi dişsiz çenelere sahip olan hastalarda kullanılır (17). 6.6.3. Mukoza destekli cerrahi klavuz Mukoza destekli cerrahi klavuz, hastanın çenesinin yumuşak dokusu üzerinde eşsiz ve stabil bir uyuma sahip olan, bireysel bir frez rehberidir. Total dişsiz hastalarda kullanılabilir. Hastanın BT’si çekilirken bir tarama protezi kullanması zorunludur (17). Mukoza destekli cerrahi klavuz, minimal invaziv cerrahi işleme izin verir. Cerrahi işlem sırasında cerrahi klavuz, yumuşak doku üzerine stabil bir pozisyonda oturtulur ve tedavi planına uyacak şekilde freze rehberlik eder (17). 32 6.6.4. Özel implantlar için cerrahi klavuz Bu tip bir cerrahi klavuz, zygoma implantları gibi özel implantların yerleştirilmesinde kullanılan bireysel frez rehberidir. Özel implantlar için, hem kemik destekli hem mukoza destekli cerrahi klavuzlar üretilebilir. İyi bir pozisyonlandırma sağlamak ve sapmanın küçük bir açıda olması bu tip implantlar için oldukça önemlidir (17). 6.7.Cerrahi Aşama Tomografi kesitlerine göre bilgisayar yazılımında yapılan planlamaya uygun olarak üretilen cerrahi stentler ve çene kemiği modeli operasyon öncesi elde edilir ve steril hale getirilir, daha sonra implant cerrahisine geçilir (8). 33 7. ÖZET İmplantoloji tekniklerindeki gelişmeler ve tedavilerin yüksek maliyeti, hasta beklentilerinin artmasına neden olmuştur. Bu nedenle uygulayıcı hekim maksimum dikkatle minimum hatayı hedeflemelidir. Daha başarılı sonuçlar elde etmek için ise planlamanın mümkün olduğunca detaylı yapılması gerekmektedir. Bu detaylı planlamanın en önemli aşamasını radyolojik planlama oluşturmaktadır. İmplant planlamalarında tanı için tek bir radyografik yöntemle çalışmak yerine, farklı tekniklerin kullanılması önerilir. Radyolojik teknik seçiminde; anatomik veya topografik durumların tanımlanması, görüntünün kolay bir şekilde elde edilmesi, elde edilen görüntüden ihtiyaç duyulan bilginin sağlanması, hastanın maruz kaldığı biyolojik risk ve mali durum dikkate alınmalıdır(7). Dental implantolojide BT incelemelerinin kullanılması son yıllarda yaygınlık göstermektedir. Yapılan çalışmalarda implant planlamasında güncel BT tekniklerinin kullanılmasının gerekliliği ortaya çıkmıştır. Cerrahi stent kullanımının planlamadaki başarısının yanında başka avantajlarının da olduğu değişik çalışmalarda vurgulanmıştır. Bu tarz planlama ile operasyona giren hekimlerin ortaya çıkacak cerrahi komplikasyonları minimuma indirerek, beklenmedik bir sürpriz ile karşılaşma olasılıklarını azalttıklarını belirten çalışmalar sistemin güvenirliğini öne çıkartmaktadırlar. Diğer bir avantaj ise; zaman ve kullanılan cerrahi ekipmanın azlığıdır. Hastaların kemik üstü ve mukoza destekli cerrahi stentler ile yapılan operasyonlardan sonraki ağrı kesici kullanımları istatiksel olarak azalmıştır(8). 34 8. KAYNAKLAR 1. Özden, B. Bilgisayar Yönlendirmeli İmplant Cerrahisi, Bitirme Tezi, E.Ü.Diş Hekimliği Fakültesi, İZMİR, 2013 2. Hatcher DC, Dial C, Mayorga C, Cone Beam CT For Pre-surgical Assessment of İmplant Sites, J Calif Dent Assoc, 2003,31, s:825-833 3. Akdeniz BG, Endosseöz İmplantlarda Seçilen Bölgenin Elverişliliğinin Panoramik Radyografi ve Bilgisayarlı Tomografi Kullanımı ile Kalitatif ve Kantitatif Olarak Kıyaslamalı Değerlendirilmesi, Doktora Tezi, Ege Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, 1995 4. Berberi A, Le Breton G, Mani J, et al. , Lingual Parasthesia Following Surgical Placement of İmplants, Int J Oral and Maxillofac İmplants, 1993, 8, s:580-582 5. Harris D, Buser D, Dula K, et al. , Guidelines for The Use of Diagnostic İmaging in İmplant Dentistry, Clin Oral İmpl Res, 2002, 13, s:566-570 6. Gültekin S, Araç M, Karaosmanoğlu AD, ve ark. , Mandibulanın Lingual Vasküler Kanallarının Dental BT ile Değerlendirilmesi, Tanısal ve Girişimsel Radyoloji, 2003, 9, s:188-191 7. Cakur B, Sümbüllü MA, Harorlı A, Operasyon Öncesi İmplant Yerlerinin Belirlenmesinde Radyolojik Kriterler ve Radyolojik Teknik Seçimi, Atatürk Üniversitesi Diş Hek Fak Derg, 2007, 17, s:23-30 8. Alnıaçık G, İnan Ö, Tak Ö, İmplant Diş Hekimliğinde Kullanılan Radyografik Tekniklerin Cerrahi ve Protetik Tedavideki Yararları, Atatürk Üniv Diş Hek Fak Derg, 2014, 8,s:141-151 9. Keleş Evlice B, Öztunç H, Digital Radyografi Ve Dişhekimliğinde İleri Görüntüleme Yöntemleri, Arşiv Kaynak Tarama Dergisi, 2013, 22, s:230-238 35 10. Çelik İ, Toroman M, Mıhçıoğlu T, ve ark., Dental İmplant Planlamasında Kullanılan Radyografik Yöntemlerin Değerlendirilmesi, Türkiye Klinikleri J Dental Sci, 2007, 13, s:21-28 11. Thanyakarn C, Hansen K, Rohlin M, et al., Meassurements Of Tooth Length in Panoramic Radiographs 1, The Use of İndicators, Dentomaxillofac Radiol, 1992, 21, s:26-30 12. Wyatt CCL, Phoroah MJ, İmaging Techniques and İmage İnterpretation for Dental İmplant Treatment, Int J Prosthodont, 1998, 11, s:442-52 13. Misch CE, Dental Implant Prosthetics, Copyright, Mosby, 2005 14. Altay OT, Uysal H, Öztunç H, ve ark., Comparison of Four Radiographic Imaging Techniques for Implant Diagnosis (On Dry Mandible Topography), Hacettepe Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 1997, 21,s:51 15. Sertgöz A, İmplantolojide 3 Boyutlu Planlama, İmplantr, 2006, 2, s:34-44 16. Kaeppler G, New Radiographic Programs for Transverse Conventional Tomograms in The Dentomaxillofacial Region, Quintessence Int, 1999, 30, s:541-9 17. Tabar G, Total Dişsiz Hastalar İçin İmplant Destekli Sabit Protetik Restorasyonların Tedavi Planlamasında ve Uygulamasında Kullanılan Bilgisayar Destekli Dizayn ve Üretim (CAD-CAM) Yönteminin Geleneksel Yöntemle Karşılaştırılması, Doktora Tezi, İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü, İstanbul 2005 18. Baksı Şen G, Dental İmplantoloji Ders Notu, İzmir, 2015 19. Reddy MS, Wang IC, Radiographic Determinants of Implant Performance, Adv Dent Res, 1999,13, s:136-145 36 20. Misch CE, Contemporary Implant Dentistry, CV Mosby, St.Louis, 1993, s:103117 21. Gray CF, Redpath TW, Smith FW, et al., Advanced Imaging: Magnetic Resonance Imaging in Implant Dentistry, Clin Oral Impl Res, 2003, 14, s:18-27 22. Friberg B, Ekestubbe A, Mellström D, et al., Branemark Implants and Osteoporosis: A Clinical Exploratory Study, Clinical Impl Dent and Rel Res, 2001,3, s:50-56 23. Sandallı P, Erler Matbacılık, 2000 24. Dağıstan S, Çakur B, Harorlı A, Dental İmplant Uygulamalarında Radyografi, Atatürk Üniversitesi Diş Hek Fak Derg, 2004, 14, s:58-69 25. Şener E, Baksı BG, Periodontal Patolojilerin Tanısında Kullanılan Görüntüleme Teknikleri Bölüm 1: İki Boyutlu Ve Üç Boyutlu Görüntüleme Sistemleri, E.Ü. Diş Hek Fak Derg, 2013, 34,s:79-85 26. Angulo F, Panoramic Radiograph in Edentulous and Partially Edentulous Patients, Acta Odontol Venez, 1989, 27, s:60-7 27. Kircos LT, Preprosthetic Imaging in Prospective, Chicago, 1990 28. Misch CE, Crawford EA, Predictable Mandibular Nerve Location : A Clinical Zone of Safety, Int J Oral Implantol, 1990, 7, s:37-40 29. Klinge B, Petersson A, Maly P, Location Of The Mandibular Kanal : Comparison of Macroscopic Findings, Conventional Radiography, and Computed Tomography, Int J Maxillofac Implants,1989, s:327-31 30. Mason R, Bourne S, Guide To Dental Radiography, Oxford University Pres , 1998 37 31. Kassebaum DK, Reader CM, Kleier DJ, et al., Localization of Anotomic Structures Before Endodontic Surgery With Tomograms , Oral Surg Oral Med Oral Pathol, 1991, 72, s:610 32. Wyatt CCL, Phoroah MJ, Imaging Techniques and Image Interpretation for Dental Implant Treatment, Int J Prosthodont, 1998, 11, s:442 33. Schropp L, Wenzel A, Kostopoulos KL, Impact of Conventional Tomography on The Prediction of The Appropriate Implant Size, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2001, 92, s:458 34. Jacobs R, Adrianses A, Naert J, et al., Predictability of Reformatted Computed Tomography for Preoperative Planning of Endosseous Implants, Dentomaxillofac Radiol, 1999, 28, s:37 35. Potter BJ, Shrout MK, Russell CM, Implant Site Assessment Using Panoramic Kesit Tomographic Imaging, Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 1997, 84, s:436 36. Naitoh M, Kawamata A, Lida H, Kesit Imaging of the Jaws for Dental Implant Treatment: Accuracy of Linear Tomography Using a Panoramic Machine in Comparison with Reformatted Computed Tomography, Int J Oral Maxillofac Imp, 2002, 17, s:107 37. Tyndall DA, Brooks SL, Hill C, Selection Criteria for Dental Implant Site Imaging: A Position Paper of the American Academy of Oral and Maxillofacial Radiology Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod, 2000, 89, s: 630 38. Patel S, Dawood A, Pitt Ford T, The potential Applications of Cone Beam Computed Tomography in The Management of Endodontic Problems, Int Endod J, 2007, 40, s:818-830 38 39. İplikçioğlu H, Akça K, Çehreli MC, The Use of Computerized Tomography for Diagnosisand Treatment Planing in Implant Dentistry, J Oral Implantol, 2002, 28, s:29-36 40. Mraiwa N, Jacobs R, Cleynenbreugel JV, et al., The Nasopalatinal Canal Revisited Using 2D and 3D CT Imaging, Dentomaxillofacial Radiology, 2004, 33, s:396-402 41. Au-Yeung KM, Ahuja AT, Dentascan in Oral Imaging, Clinical Radiology, 2001, 56, s:700-713 42. Besimo C, Lambrecht JT, Nidecker A, Dental Implant Treatment Planning Using Conventional Radiography and Computed Tomography, Dentomaxillofac Radiol, 2001, 30, s:255-264 43. Göktaş A, Dental İmplant Planlamalarında Uygulanan Görüntüleme Yöntemleri, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İZMİR, 2009 44. Akar GC, Köseoğlu K, Temporomandibular Eklem Rahatsızlıklarının Tanısında Kullanılan Radyolojik Yöntemler ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Değerlendirme Kriterleri: Derleme Çalışması, Ege üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2006, 27, s:107-116 45. Erdem T, Aydın KC, Diş Hekimliğinde Kullanılan İleri Görüntüleme Teknikleri, Türk Diş Hekimleri Birliği Dergisi, 2006, 96, s:48-52 46. Scarfe WC, Farman AG, Sukoviç P, Clinical Applications of Cone Beam Computed Tomography in Dental Practice, J Can Dent Assoc, 2006, 72, s:75 47. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, et al., Endodontic Applications of Cone Beam Volumetric Tomography, J Endod, 2007, 33, s:1121-1132 48. Helberg C, Steinhauser S, Geis P, Cone Beam Computed Tomography in Orthodontics : Benefits and Limitations, J Orofac Orthop, 2005, 66, s:454-44 39 49. Kau CH, Richmond S, Palomo JM, et al., Three Dimensional Cone Beam Computerized Tomography in Orthodontics, J Orthod, 2005, 32, s:282-293 50. İyidiker B, İmplant Hastasının Cerrahi Öncesi Değerlendirilmesi ve İmplant Operasyonuna Hazırlanması, Bitirme Tezi, E.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi, İZMİR, 2011 51. Sakakura CE, Morais J, Loffredo LCM, et al., A Survey of Radiographic Prescription in Dental Implant Assessment, Dentomaxillofac Radiol, 2003, 32, s:397-400 52. Borrow JW, Smith JP, Stent Marker Materials for Computerized Tomograph assisted Implant Planning, Int J Periodontics Restorative Dent, 1996, 16, s:60-7 53. Siu AS, Li TK, Chiu FC, et al., The Use of Lipiodal in Spiral Tomography for Dental Implant Imaging, Implant Dent, 2003, 12, s:35-40 54. Koyanagi K, Development and Clinical Application of a Surgical Guide for Optimal Implant Placement, J Prosthet Dent, 2002, 88, s:548-552 55. Englaman MJ, Sorensen JA, Moy P, Optimum Placement of Osseointegrated Implants, J Prosthet Dent, 1998, 59, s:467-473 56. Abbott JR, Netherway DJ, Wintage PG, Computer Generated Mnadibular Model: Surgical Role, Aust Dent, 1998, 48, s:373-378 57. Lal K, White GS, Morea DN, et al., Use of Stereolithographic Templates for Surgical and Prosthodontic Implant Planning and Placement, Part 1 The Concept J Prosthodont, 2006, 15, s:51-58 58. Ewers R, Schicho K, Undt G, et al., Basic Research and 12 Years of Clinical Experience in Computer Assisted Navigation Technology: a Review, Int J Oral Maxillofac Surg, 2005, 34, s:1-8 40 59. Ersoy E, Ozan O, Oral İmplantoloji Öncesi Güncel Radyolojik Yaklaşımların Değerlendirilmesi, Dentalmedya, 2006, 16, s:38-45 60. Naitoh M, Ariji E, Okumura S, et al., Can Implants Be Correctly Angulated Based on Surgical Templates Used for Osseintegrated Dental Implants, Clin Oral Impl Res, 2000, 11, s:409-414 61. Alnıaçık G, İnan Ö, Dolanmaz D, Computed Tomography Derived Stereolithographic Surgical Guides in Implant Placement and The Prosthodontic Rehabilitation of a Patient: a Case, S.Ü. Diş Hekimliği Fakültesi Dergisi, 2010, 19, s:241-247 41 9. ÖZGEÇMİŞ 1991 yılında Afyonkarahisar’da doğdum. İlk ve orta öğrenimimi İzmir Bayraklı Osmangazi İlköğretim Okulu’nda, lise öğrenimimi İzmir Bornova Anodolu Lisesi’nde tamamladım. 2010 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesini kazandım. 42
