Anestezili ameliyatlardan önce doldurulacak soru formu ÖGARI Ameliyat Öncesi Değerlendirme Çalışma Grubu’nun tavsiyeleri doğrultusunda Sayιn hasta! Sayιn hasta, Lütfen bu soru formunu itinalı ve eksiksiz biçimde doldurunuz ve doktorunuzun kullanıma veriniz. Bu sayede size ameliyatla müdahale sürecinde en optimal ve rizikosuz hizmeti sunabilmek ve gereksiz ve sıkıntı verici muayenelerden kaçınmak mümkün olacaktır. Lütfen hazırlık amaçlı görüşmeye gelirken elinizdeki tüm tıbbi evrakları da beraberinizde getiriniz. Tarih: ____________________________________________ LÜTFEN ŞUNLARI YANINIZDA GETİRİNİZ Soyadı: ___________________________________________ Adı: _____________________________________________ Doğum tarihi: ______________________________________ Mesleği: __________________________________________ Boy: _________ cm Ağırlık ___________ kg Halihazırda sürekli kullandığınız ilaçların listesi Doktor bulguları Anestezi karnesi Alerji karnesi Stent karnesi Kalp pili karnesi İmplant karnesi (Protez) Tarih:____________________________________ Vücut kütle endeksi: ______ (Doktor tarafından doldurulacaktır) Ağırlık derecesi belirtilerek müdahale türü: ___________________________________________________________________ . (Doktor tarafından doldurulacaktır) Lütfen ilgili olana çapraz işareti koyunuz ve gerekiyorsa ekleme yapınız: 1.Geçtiğimiz 4 hafta içerisinde üşütme, ishal veya kusma gibi şikayetleriniz oldu mu? □ EVET □ HAYIR 2.Başka bir enfeksiyonlu hastalıktan şikayetçi misiniz? Cevabınız evet ise, hangileri? □ EVET □ HAYIR 3. Geçtiğimiz 3 ay zarfında kilo kaybına uğradınız mı? □ EVET □ HAYIR 4. Geçtiğimiz hafta daha az mı beslendiniz? □ EVET □ HAYIR Tedaviyi yapan doktora not: 3 veya 4 numaralı soruya evet cevabı verilmişse, BMI < 20,5 ise veya kritik hastalarda lütfen „Beslenme Risk Taraması" (NRS 2002) için ÖGARI tarafından tavsiye edilen Avrupa Enteral ve Parenteral Beslenme Birliği’nin (ESPEN) algoritmasını kullanınız. İndirilecek link: http://www.oegari.at/arbeitsgruppe.asp?id=205 □ EVET □ HAYIR 5. İlaçlar: Cevabınız evet ise, hangileri? Yetişkinler için hastalık geçmişi formu ÖGARI- ARGE Ameliyet öncesi değerlendirme 1 Vers.1.0 ÖGARI [Logo] Geçtiğimiz haftadaki ilaç alımı Ağrι kesiciler Ateş düşürücü ilaçlar Antibiyotikler Bitki özlü ilaçlar Romatizma ilaçları □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR 6. Önceki ameliyatlar: □ EVET □ HAYIR 7. Ameliyatlardan sonra şikayetler □ Narkozu kaldıramama □ Mide bulantιsι □ Kusma □ Nefes yolu şikayetleri Diğerleri:_________________________ □ Kan hısımlarında narkozdan kaynaklanan komplikasyonlar □ EVET □ HAYIR □ Kan dolaşımı 8. Alerji ve uyuşmazlıklar İlaçlar, cevabınız evet ise, hangileri?_______________________________________________________ □ Yara bandı □ Lateks (Lastik, balon, silgi, lastik eldiven) □ İyot □ Hayvanlar □ Ev tozu □ Gıda maddeleri □ EVET □ HAYIR Tedaviyi yapan doktora not Pozitif alerji hastalık geçmişinde ÖGARI tarafından tavsiye edilen alerji soru formunu kullanınız. İndirme linki: http://www.oegari.at/arbeitsgruppe.asp?id=205 □ EVET □ HAYIR 9. Sigara Cevabınız evet ise, günde ne kadar ve ne Yılda paket: ____ (Doktor tarafından doldurulacaktır) Şu tarihten beri sigara içmiyor: □ < 6 Hafta □ > 6 Hafta □ EVET □ HAYIR 10. Yüksek tansiyon 11. Şeker hastalığı Cevabınız evet ise, ensülin iğnesi □ EVET □ HAYIR yapıyor musunuz? 12. Yüksek kan lipiti, yüksek kolesterol oranı □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR 13. Bedensel zorlanma kapasiteniz ne derecedir? □ Sınırsız (Örn. Hiç dinlenmeksizin bir solukta 3 katı çıkabilmek; dayanıklılık sporları) □ Biraz sınırlı (Örn. yokuş çıkarken sınırlı) □ Çok sınırlı( Örn. hafif ev işleri) □ Zorlanma mümkün değil (Bakıma muhtaç, yatalak) 14. Bedensel sınırlama mevcutsa, bunun nedeni nedir? □ Kas-İskelet sistemi □ Nefes darlığı □ Göğüste ağrı □ Diğerleri ________________________________________________________________________ □ EVET □ HAYIR 15. Zorlanma kapasitesinde son dönemde kötüleşme oldu mu? 16. Enfaktüs Cevabınız evet ise, ne zaman? □ EVET □ HAYIR □ 0-30 Gün □ >30 Gün Yetişkinler için hastalık geçmişi formu ÖGARI- ARGE Ameliyet öncesi değerlendirme 2 Vers.1.0 ÖGARI [Logo] 17. Kalp ameliyatı, kardiyak kateterizasyon, stent yerleştirme Cevabınız evet ise, ne zaman ve ne yapıldı?__________________________________________________ □ EVET □ HAYIR 18. Diğer kalp veya akciğer hastalıkları Cevabınız evet ise, hangileri?_____________________________________________________________________ 19. Nefes darlığı Cevabınız evet ise, hangi durumlarda? □ Bedensel zorlanmada □ Yatarken □ Hareketsiz dururken 20. 21. 22. 23. Akciğer veya bacaklarda su Düzensiz nabız Kalp kapakçığı hastalığı Kalp pili veya kardiyoverter-defibrilatör 24. Akciğer □ Kronik bronşit □ Tüberküloz □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ Astım □ Anfizem 25. Böbrek hastalıkları Cevabınız evet ise, hangileri? □ İltihap □ Taş □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ Akciğer iltihabı □ Uyku apnesi □ EVET □ HAYIR □ Fonksiyon bozukluğu □ Diyaliz 26. Karaciğer hastalιklarι Cevabınız evet ise, hangileri? □ Sarılık □ Hepatit □ Siroz □ Diğerleri:___________________________________________________________________________ 27. Mide-Barsak hastalιklarι Cevabınız evet ise, hangileri? □ Ülser □ Daralma □ Sindirim bozuklukları □ Kanama □ Geri akış □ Mide yanması □ Diğerleri: _________________________________________________________________________ □ EVET □ HAYIR 28. Guatr hastalıkları Cevabınız evet ise, son kontrol ne zaman yapıldı? □ < 6 Ay □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ >6 Ay 29. Damar hastalıkları Cevabınız evet ise, hangileri? □ Varis □ Tromboz (Akciğer embolisi) □ Kan dolaşιmι bozukluklarι □ Damarlarda genişleme (Anevrizma) □ Diğerleri: ____________________________________________________________________________________ __________________________________________________________ 30. Sebepsiz şekilde aşağıda sıralanan kanamalar gözlemlediniz mi? □ Artan biçimde ani burun kanamaları □ Atipik bölgelerde artan biçimde morluklar veya noktasal kanamalar □ Mafsal içi kanaması veya yumuşak dokular ya da kaslarda kanama □ Diş çekiminden sonraki kanamalar □ Bir yerin kesilmesi halinde uzun süreli ve şiddetli kanamalar □ Ameliyatlardan sonraki kanamalar □ Kan hısımlarında anormal kanama eğilimi (özellikle anne-babada veya kardeşlerde) □ Yaralarda göze çarpıcı biçimde iyileşme bozukları □ Bilinen kanama bozukluğu Sadece kadınlar cevaplandıracaktır: □ Çok fazla adet kanaması 1. günden itibaren süresi □ > 7 Gün □ > 7 Adet bezi / Gün Yetişkinler için hastalık geçmişi formu ÖGARI- ARGE Ameliyet öncesi değerlendirme 3 Vers.1.0 ÖGARI [Logo] 31. Sinir sistemi hastalιklarι Cevabınız evet ise, hangileri? □ Kasılma □ İnme □ Alzheimer □ Felç – Cevabınız evet ise □ < 6 Ay □ Diğerleri:___________________________ □ EVET □ HAYIR □ Morbus Parkinson □ > 6 Ay 32. Ruhsal bozukluklar Cevabınız evet ise, hangileri? □ Depresyon □ Korku rahatsιzlιklarι □ Şizofreni □ Diğerleri:__________________________________________________________________ □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR 33. Kas hastalιklarι Cevabınız evet ise, hangileri? 34. Kas-İskelet sistemi hastalıkları veya ağrıları □ Sırt ve bel ağrıları □ Bel fıtığı □ Omuz-Kol-Sendromu □ Servikal omurga □ Diğerleri:__________________________________________________________________ 35. Göz hastalıkları: □ Katarakt, glokom □ Görme bozukluğu □ Kontakt lens takıyor musunuz? □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR □ Yüksek göz basıncı 36. Ağır işitme □ İşitme cihazı takıyor musunuz? □ EVET □ HAYIR 37. Dişler: □ Diş protezi □ EVET □ HAYIR □ Sallanan diş □ Kaplama, implant □ EVET □ HAYIR 38. Tümör rahatsızlıkları □ Kemoterapi veya ışın tedavisi □ EVET □ HAYIR 39. Alkol: □ Arasıra □ 1 Bira/ 1/4 l Şarap / Gün □ Yılda pek çok kez büyük miktarda (Çeyrek yılda bir içen) □ Alkolik 40. Uyuşturucu: □ Kenevir □ Opioid □ 2-5 Bira / Gün □ EVET □ HAYIR □ Kokain □ Eroin □ Sentetik uyuşturucular (Ekstazi, LSD) □ Uyuşturucu yerine geçebilen maddeler 41. Teşhis konulamamış başka bir hastalıktan şikayetçi misiniz? Cevabınız evet ise, hangisi?_____________________________________________________ 42. Herhangi başka bir bedensel ya da zihinsel rahatsızlığınız var mı? Cevabınız evet ise, hangisi?_____________________________________________________ □ EVET □ HAYIR □ EVET □ HAYIR Yetişkinler için hastalık geçmişi formu ÖGARI- ARGE Ameliyet öncesi değerlendirme Vers.1.0 ÖGARI [Logo] 4