TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE İLAÇ YAN ETKİLERİ

TÜBERKÜLOZ TEDAVİSİNDE İLAÇ
YAN ETKİLERİ
1.Grup Tbc ilaçları
INH
RMP
PZA
EMB
SM
2.Grup Tbc ilaçları
PAS
CYC
ETH
Kinolonlar
Aminoglikozidler
(Amik.,Kap.Kn.Vio.)
Klofazamin
Tüberküloz tedavisinde farklı etkileri
nedeni ile birden fazla ilaç kullanmak
zorundayız.
Bazı ilaçlar benzer yan etkilere neden
olduklarından
hangi
ilacın
sorumlu
olduğunu ayırt etmek zor olabilir.
Bazı
yan
etkiler
ilaç
kesilmesini
gerektirmeyecek kadar hafif olabildiği gibi
bazıları tedavi kesilmezse ölümcül olabilir
veya kalıcı engellere neden olabilir.
Tüberküloz tedavisi başlanmasına karar
verilmiş bir hasta ilk ilaç dozunu almadan
önce mutlaka ilaç yan etkileri hakkında
bilgilendirilmiş olmalıdır.
Bu bilgilendirme hastanın hekime güveni
ve tedaviye uyumu açısından şarttır.
KARACİĞER TOKSİSİTESİ VE HEPATİT
Tüberküloz tedavisinde kullanılan ilaçların
bir kısmı karaciğerde metabolize olur.
Tedavinin ilk haftalarında semptomsuz
olarak karaciğer enzim sevilerinde artış
görülebilir.
Sorumlu ilaçlar :
RMP, PZA, INH’dır.
RMP kolestatik tipte sarılık yapar.
PZA izole transaminaz yüksekliğine neden
olur ve uzun sürelidir.
INH transaminaz yüksekliği ve Rif’le
beraber sarılığa ve ölümcül hepatite neden
olabilir.
Bir Tbc hastasında tedavi altında hepatit
gelişmişse bunun ilaca bağlı bir toksisite
mi yoksa viral hepatit sonucu mu olduğu
araştırılmalıdır.
• Alkol kullanım alışkanlığı
• İleri yaş
• Malnütrisyon
• Altta yatan karaciğer hastalığı
İlaca bağlı toksisite için risk faktörlerdendir.
İlaca bağlı toksisitede;
SGOT, SGPT normalin 3katı veya bazal
değerin 5 katı yükselmişse ve/veya bilüribin
2 mg/dl veya üstünde ise
• Tüm Tbc ilaçları kesilir.
•
Viral hepatit için serolojik testler
uygulanır.
• Hastanın
alkol alışkanlığı
kullandığı ilaçlar sorgulanır.
ve
diğer
• Haftalık karaciğer fonksiyon testleri takibi
yapılır.
• Değerler normale dönünce ilaçlar ya hepsi
birden yada teker teker küçük dozlardan
giderek artan dozlarda tedaviye tekrar
başlanır.
• Hasta semptomlar açısından takipte
tutulur.
NEFROTOKSİSİTE
Sorumlu ilaçlar:
EMB, RMP, SM dahil tüm aminoglikozidler
Akut tubüler nekroz sonucu
• Protein üri
• Silendüri
• Üre yüksekliği
• Kreatinde artma
• Kreatin klirensinde azalma
RMP hariç diğer ilaçlarla olan toksisite geri
dönüşümlüdür. Doz azaltılır veya doz arası
artırılır.
• RMP bağlı akut böbrek yetmezliği RMP
karşı gelişen antikorlar nedeni iledir
• RMP bir daha tedavide yer alamaz.
NÖROLOJİK YAN ETKİLER
PERİFERİK NÖROPATİ
• Kr. Beslenme bozukluğu olanlarda
• Kr. Alkolizm anemnezi olanlarda
• Gebelerde
• Genç kızlarda
• İleri yaşlarda
• Epileptiklerde
• Malignitesi olan hastalarda
Sorumlu ilaç: INH’dır
INH piridoxin ile birleşerek onu bağlar,
serum
ve
dokularda
vitamin
B6
avitaminozu gelişir.
• Çorap, eldiven tarzı duyu kaybı
• El ve ayaklarda keçelenme , dikenleşme
• İlaç kesilmez
• Tedaviye g/25 mgr piridoxin (vitamin B6)
ilave edilir.
Epileptik nöbet
Sorumlu ilaç :
INH ve Sikloserin
• İlaç kesilmez
• Antiepileptik ilacın dozu arttırılır
• Tedaviye g/25 mgr piridoxin ilave edilir.
VESTİBULER TOKSİSİTE
Sorumlu ilaç :
SM, amikasin, kanamisin, kapreomisin,
viomisin
OTOTOKSİSİTE
Denge kaybı
• İlaç kesilir
• Geri dönüşümlüdür.
OPTİK NÖRİT
Sorumlu ilaç : EMB
• Bulanık görme
• Santral skotom
• Kırmızı-yeşil ayırımı yapamama
Bilinci
yerinde
olmayan
çocuklara EMB verilmez.
hastalara,
• Yetişkinlerde ilaç kesilir.
PSİKOLOJİK SEMPTOMLAR
Sorumlu ilaçlar :
Sikloserin, Etionamid
• Depresyon
• İntihar eğilimi
• Somnolans
• Uyum ve davranış bozuklukları
• Halüsinasyonlar
• Uykusuzluk
• İrritabilite
• Epileptik hastalara
• Psikolojik bozukluğu olanlara
• Alkolizm hikayesi olanlara
Hastanede ve psikiyatri gözetiminde verilir.
GİS YAKINMALARI
Sorumlu ilaç :
RMP, PZA, PAS, Kinolonlar,
ETH,Klofazamin.
• Bulantı-kusma
• İştahsızlık
• Şişkinlik, meteorizm
• Psödomemranöz kolit
• Ağızda metalik tat, salyalanma
• İlaç kesilmez
• Bölünmüş dozlarda verilir
• Antiasit, antiemetik, H2 reseptör
blokörleri ilave edilir.
CİLT REAKSİYONLARI
Sorumlu ilaçlar :
INH, RMP, SM, PZA, PAS, Thiasetazon
• Ciltte eritematöz papüler, maküler kaşıntılı
döküntüler
• Ateş
• Göz kapaklarında şişme
• Lenfadenopati
• Müköz zarlarıda tutan ve ölüme neden olabilen
Stevens-Johnson Send
• Eozinofili
Bu tablolar ilaca karşı gelişen
Hipersensibilite reaksiyonu sonucudur.
• Hastaya verilen tüm ilaçlar kesilir
• Kortikosteroid, antihistaminiklerle hasta
tedavi edilir.
• Lezyonlar sönünce ilaçlar küçük dozlarda
teker teker yeniden başlanır
• Sorumlu ilaç saptanırsa kesilir
DERİDE RENK DEĞİŞİKLİĞİ
Sorumlu ilaç :
RMP: Kırmızı adam sendromu
ETH : Esmerleşme
Klofazamin : Portakal rengi
• İlaç kesilmez
• Hastaya yan etki önceden söylenir
• Geri dönüşümlüdür.
HEMATOLOJİK TOKSİSİTE
Sorumlu ilaç :
RMP, INH, Thiasetazon
• Trombositopenik purpura
• Hemolitik anemi
• Agranülositoz
• İlaç hemen kesilir;
• Bir daha asla kullanılmaz
BAZI ÖZEL YAN ETKİLER
FLU-LİKE SENDROM
Sorumlu ilaç : RMP
• İlaç kesilmez
• Kendiliğinden geçer
LUPUS-LİKE SENDROM
Sorumlu ilaç : INH
• İlaç kesilmez
JİNEKOMASTİ
Sorumlu ilaç : ETH
• İlaç kesilmez
ARTRALJİ
Sorumlu ilaç : PZA
PZA
;
metaboliti
pirozinoik
asit
böbreklerden ürik asit atılımını bozar ve
hiperürisemiye neden olur.
• Diz, omuz, parmaklarda gut benzeri ağrı
• İlaç kesilmez
• Anti enflamatuar ve aspirin ile geriler.
İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ
Sorumlu ilaç : RMP
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Kortikosteroidler
Coumadin
Oral antidiyabetikler
Anti konvülsanlar
Anti aritmikler
ß blokörler
Oral kontraseptifler
Kalsiyum kanal blokörleri
Antiretroviral ajanlar
TEDAVİ KESİLMESİNİ GEREKTİRMEYEN
YAN ETKİLER
•
•
•
•
•
GİS rahatsızlıkları
Cilt reaksiyonları
Artralji
Grip benzeri sendrom
Periferik nöropati
İLAÇ KESİLMESİNİ GEREKTİRENLER
•
•
•
•
•
•
•
Hepatotoksisite
Görme bozukluğu
İşitme kaybı
Denge kaybı
Hemolitik anemi
Akut böbrek yetmezliği
Trombositopenik purpura
Bazı ilaçlar kullanılmadığında tedavi süreleri:
• INH yoksa ; 9 ay
• RMP yoksa ; 12 ay
• PZA yoksa ; 9 ay
• RMP VE PZA yoksa ; 18 ay
ÖZEL DURUMLARDA TBC TEDAVİSİ
GEBELERDE
Tedavi edilmemiş bir hamile kadında
oluşabilecek komplikasyonlar, tedavinin
neden olacağı komplikasyonlardan daha
tehlikelidir.
Anti tüberküloz tedavi hamileliğin
sonlandırılması için bir endikasyon değildir.
ÇİD Tbc tedavisi gören kadın sınırlı sayıda
ilaç kullanabileceği için tıbbi abartus
endikasyonu olabilir.
Tedavi;
2/HRZE 4/HR + Vitamin B6 veya
2/HRE 7/HR + Vitamin B6 şeklinde
olmalıdır.
Hamilelerde SM dahil tüm aminoglikozidler
kontrendikedir.
Florokinolonlar çocuklar ve hamilelerde
kullanılmamalıdır.
PAS geçmişte INH ile beraber kullanılmıştır.
EMZİRME
HRZE süte düşük dozda geçer.
Florokinolonlar bebekte sütle beslenmede
yan etkiye neden olmamıştır.
TBC BULAŞICISI AÇISINDAN
ANNE-BEBEK İLİŞKİSİ
Akciğer Tüberkülozu bulaştırıcılık riski taşır.
Anne balgam ARB (+), basil ilaçlara
duyarlı ise 2 haftalık tam doz tedavide
bulaştırıcılık yok denecek kadar azdır.
Annede ÇİD Tbc varsa yada Rif direnci
varsa bebek anneden ayrılmalıdır.
Anne: Balgam ARB (+), tedavi 2 haftayı
tamamlamamış, bebek annenin yanında
kalmış;
• Bebeğe INH başlanır
• 3 ay sonra PPD yapılır (-) ise tedavi 6 aya
tamamlanır
PPD yapılır menfi ise aşılanır
• 3 ay sonra PPD (+) ise hastalık bulgusu
araştırılır. Hasta ise tedavi verilir, değilse
INH’a devam edilir.
Bebek;
• Placenta yolu ile
• Göbek kordonu yolu ile
• Amnios sıvısı aspirasyonu ile enfekte olur.
BEBEKTE HASTALIK BULGULARI
•
•
•
•
•
•
•
•
Hepatosplenomegali
Solunum sıkıntısı
Ateş
Lenfadenopati
Anormal PA grafi
Milier yayılım
PPD(+)
Mide suyu ARB (+)
Çocuğa;
2HRZ 4/HR
EMB verilmez
ETH, amikasin, kanamisin, capreomisin
gerekirse ÇİD Tbc tedavisi ile verilebilir.
SİLİKO TÜBERKÜLOZ
Silikozisde tüberküloz ilaçlarının fibrotik
akciğer dokusuna penetrasyonu zordur.
Silikoziste makrofaj fonksiyonları bozuktur.
Bu nedenle ;
•
•
Tedavi 9 ay olmalıdır
Başlangıçta PZA kullanılmamışsa tedavi
12 ay olmalıdır.
DİYABET + TÜBERKÜLOZ
Diyabet Tüberküloz gelişimi için bir risk
faktörüdür.
2/HRZE
4/HR + g/25 mg Vitamin B6
• Oral antidiyabetiklerin dozu artırılmalıdır
• PZA kan şekeri regülasyonunu zorlaştırır.
KRONİK BÖBREK YETMEZLİĞİ
• Bazı Tüberküloz ilaçlarını böbrek yolu ile
atıldığı için diyalize giren hastaların
ilaçlarının doz ve doz araları ayarlanır.
• İlaçları diyaliz sonu verilir.
• INH ve Rif tüme yakın karaciğerden
metabolize oldukları için günlük olarak
verilebilir.
• EMB ve PZA haftada 2-3 doz verilir.
• ETH ve PAS için doz azaltılır.
• SM, CYC, Kinolonlar için doz azaltılır, doz
intervalleri artırılır.
• İLERLEMİŞ KARACİĞER HASTALIĞI
• Tedavide daha az sayıda hepatotoksik ilaç
seçilir.
• INH içermeyen;
2/RZE
4/RZE
• PZA içermeyen;
2/HRES
7/HR
• Rif ve PZA içermeyen;
2/HES
10/HE
• INH ve PZA içermeyen;
2/RES
7/RE
• HRZ içermeyen;
2/E Kn.CYC.S
16/E.Kn.CYC
YAŞLILIK ve TÜBERKÜLOZ
• Standart kısa süreli tedavi verilir
• Hepatik ve renal klirensin azaldığı hatırlanmalıdır
• Bu kişilerin diğer hastalıkları ile ilgili aldıkları
•
ilaçlarla tüberküloz ilaçları arasında etkileşim
olabileceği hatırlanmalıdır.
SM ototoksik ve nefrotoksik olabileceği için
düşük dozda başlanmalıdır.
BİLİNCİ YERİNDE OLMAYAN HASTALARDA
• Gözle ilgili semptomları ifade
edemeyecekleri için EMB verilmez
• Rifam şurup olarak verilir
• 2/HRZS 4/HR
• PZA ve INH kırılarak içirilir
HIV + TÜBERKÜLOZ
HIV ile enfekte olanlarda Dissemmine
Tüberküloz ve Extra Pulmoner Tüberküloz
gelişme riski yüksektir.
Anti retroviral tedavi almıyorsa
2/HRZE 4/HR verilir.
Anti retroviral tedavi de verilecekse önce
tüberküloz tedavisi başlanıp 4-8 hafta
sonra anti retroviral tedavi başlanır.
Rif anti retroviral ilaçlarda özelliklede
proteaz inhibitörleri ile etkileştiği için
a) 2/HRZE 10/HE
b) 2/HZES 16/HE
c) 2/H. Rifabutin E Z 4/ H. Rifabutin verilir.