kolorektal tez - İstanbul Sağlık Müdürlüğü

T.C.
Sağlık Bakanlığı
Haseki Eğitim ve Araştırma
Hastanesi
Patoloji Bölümü
Şef: Doç. Dr. Fevziye Kabukçuoğlu
KOLOREKTAL KARSĐNOMLARDA p16
EKSPRESYONU VE PROGNOSTĐK
PARAMETRELERLE KARŞILAŞTIRILMASI
Dr. Mihriban GÜRBÜZEL
( Uzmanlık Tezi )
Đstanbul - 2008
ĐÇĐNDEKĐLER
GĐRĐŞ…………………………………………………………………3
GENEL BĐLGĐLER………………………………………………....4
MATERYAL VE METOD……………………………………….....35
BULGULAR…………………………………………………………39
TARTIŞMA……………………………………………………….....47
SONUÇLAR…………………………………………………………54
ÖZET…………………………………………………………………55
KAYNAKLAR……………………………………………………….56
2
GĐRĐŞ VE AMAÇ
Hücreler bölünme ve dinlenme dönemleri içerisindedirler. Bu dönemler kontrol
mekanizmaları ile sürekli düzenlenmektedir. 1,2
p16 geni, siklin bağımlı kinaz 4/6’nın kinaz aktivitesini inhibe ederek hücre
çoğalmasını düzenler. Retinoblastom hassas proteini/ p16 tümör süpresör yolu sıklıkla
çeşitli tümörlerde tahrip edilmiştir. 3,4,5,6,7
Đnsan tümörlerinde p16INK4a geni sıklıkla homozigot delesyonu, nokta mutasyonu
veya promotor bölgenin metilasyonu ile inaktive edilir. Hipermetile p16INK4a geni,
özofagus skuamöz hücreli karsinomu, kolorektal karsinom, hepatoselüler karsinom,
meme kanseri, mesane karsinomu, pankreatik karsinom, melanom, glioblastom ve
lenfoma gibi çeşitli insan malign tümörlerinde gözlenmiştir. 7
Kolorektal karsinom, gelişmiş ülkelerde üçüncü sıklıktaki malign tümördür.
Amerika Birleşik Devletlerinde
gastrointestinal sistemin en sık ve en iyi tedavi
edilebilir karsinomudur. Sebebi ve oluşum mekanizması çevresel ve genetik faktörlerle
ilişkilidir. Çevresel faktörler özellikle diyete bağlıdır. Kolorektal karsinom ile et
tüketimi ve hayvansal yağ alımı arasında yakın ilişki vardır. Genetik olarak yüksek
yatkınlık oluşturan iki durum; ailesel nonpolipozis kolon kanseri sendromları ve ailesel
polipozisli hastalardır. 7,8
Çalışmamızda
kolorektal
kanserlerde
p16INK4a
antikoru
ekspresyonu
değerlendirilip yaş, cinsiyet, lokalizasyon, invazyon derinliği ve lenf nodu metastazı
gibi prognostik faktörlerle ilişkisi araştırılmıştır.
3
GENEL BĐLGĐLER
HÜCRE SĐKLUSU
Kök
hücreden
tam diferansiye hücreye gelişimi esnasında hücreler;
bölünme(mitoz) ve dinlenme (interfaz) dönemleri halinde görünürler. Hücrelerin
sırasıyla gösterdiği bu aktivitelere hücre siklusu denir. 1,2
Đnterfaz dönemi: Hücre bu fazda dinleniyor gibi görünmekle beraber, mitozun
oluşabilmesi için gerekli bir dönemdir. Genelde memeli dokusunda 12- 24 saat sürer.
Bu dönemde sürekli RNA sentezi, protein üretimi ve boyutta büyüme meydana gelir.
Đnterfaz dört basamakta gerçekleşir: Gap0 (G0), Gap1 (G1), S (sentez) dönemi, Gap2
(G2). 1
G0 : Hücre bölünmeyi terk etmiştir. Bu dönem geçici veya nöral hücrelerde
olduğu gibi uzunca bir süre olabilir. 1
G1: Hücre boyutu artar, RNA üretimi ve protein sentezi
meydana gelir. Bu
dönemde bir hücre kontrol mekanizması aktif durumdadır. DNA sentezi için gerekli
herşeyin hazırlanması bu dönemde sağlanır. 1
S dönemi: DNA replikasyonu bu dönemde gerçekleşir. DNA elemanları iki katına
çıkar. 1
G2: DNA sentezi ve mitoz arası dönemdir. DNA sentezi durur, hücre büyümeye
devam eder ve yeni proteinler sentezlenir. Bu dönemin sonunda başka bir kontrol
noktası hücrenin mitoz ve bölünmeye ilerleyişini belirler. 1
Mitoz veya M dönemi: Hücre gelişimi ve protein üretimi genelde durur. Hücre
birbirinin benzeri iki hücreye ayrılır. Mitoz interfazdan kısa olup 1- 2 saat sürer. Mitoz
döneminin ortasında bir kontrol noktası ( metafaz kontrol noktası) bulunur ki hücrenin
tam bölünmesini sağlar. Mitozu takiben oluşan yeni hücreler G0 ya da G1 dönemine
girer (Şekil 1). 1
4
Şekil 1: Hücre siklusu dönemleri
Hücrelerin klasik gelişim evreleri, hücre siklusunun çeşitli fazları yoluyla olur. Bu
fazlar siklinler, siklin bağımlı kinazlar (CDK) ve bunların inhibitörleri ile kontrol
altındadır. 2,3
CDK, siklin denen protein ailesine bağlandıktan sonra fosforilasyon ile aktive olur.
Siklinler hücre siklusu sırasında sentezlenirler. CDK’yı aktive ederler. Bu faaliyet
tamamlanınca
siklin seviyesi hızla azalır. Onbeşden fazla siklin türü tanımlanmıştır.
Siklin D hücre siklusunda artan ilk siklindir. G1 ortasında görülür. Fakat S döneminde
uzun süre kalamaz. Siklin D, G1 fazında bağlanarak CDK 4’ü aktive eder ve siklin DCDK 4 kompleksi oluşur. Bu kompleks retinoblastom hassas proteinini (RB) fosforile
eder. RB, hipofosforile dönemde hücrenin çoğalmasını önler. 3
Hücreler dinlenme evresinde (G0 ve erken G1); büyüme faktörleri ile uyarılırlar,
siklin D ve E miktarı artar, G1/S kısıtlanma noktasında siklin E-CDK 2 ve siklin DCDK 4 aktivasyonu meydana gelir ve RB fosforilasyonuna sebep olur. 2, 3
G0 veya erken G1, aktif fosforile olmamış RB içerir. Bu dönemde RB, E2F
transkripsiyon faktörü ailesine bağlanma ile hücre çoğalmasını önler. 3
Hipofosforile RB; transkripsiyon (DNA’dan RNA sentezinde genetik koddaki
bilginin aktarılması) faktörleri E2F ve DP1’den oluşan protein kompleksine bağlanır.
E2F/DP1/RB kompleksi, E2F sorumlu geninin promotoruna bağlanır. Bu kompleks
5
sessizdir. Çünkü RB, histon deasetilaz enzimini toplar. Bu enzim kromatini sıkı hale
getirir ve transkripsiyon inhibisyonu yapar. Fosforilasyon ile RB, E2F/DP1/RB
kompleksinden ayrılır. Hiperfosforile RB kompleksten ayrılması ile S dönemi için
gerekli E2F hedef geninin transkripsiyonunu aktive eder. M döneminde hücresel
fosfatazlar ile RB’de fosfat grupları çıkarılır. Böylece yeniden hipofosforile şekil ortaya
çıkar. Hücre siklusunun ilerlemesinde ve hücre çoğalmasında,
RB fosforilasyonu
başlıca bariyerdir. 3
G1/S Kısıtlama Noktası Ötesine Hücre Siklusunun ilerlemesi
S dönemine ilerleme, DNA çoğalmasının başlaması, siklin E ve CDK 2 aktif
kompleksini gerektirir. Aktif E2F, DNA çoğalması için gerekli polimeraz ve siklin E
transkripsiyonunu arttırır. Böylece DNA sentezi uyarılır. 3
Bir diğer hücre siklusu kontrol noktası G2/M geçişidir. Bu geçiş siklin A’nın E2F
aracılığı ile transkripsiyonu tarafından başlatılır. Siklin A-CDK 2 kompleksi mitotik
profazı düzenler. Hücreyi profaz boyunca ilerleten başlıca mediyatör siklin B-CDK 1
kompleksidir. Bu kompleks protein fosfataz tarafından aktive edilir. Protein fosfataz
erken profazda nükleusta birikmeye başlar. Siklin B-CDK 1’in aktivasyonu nükleer
sarmalın yıkımına sebep olur ve mitoz başlar. Siklin A’lı CDK kompleksleri ve siklin
B-CDK kompleksleri G2/M geçişi, mikrotubul stabilitesi, sentrozomların ayrılması ve
kromozom kısalması gibi bazı kritik basamakları düzenler. 3
Siklin B-CDK 1 inaktivasyonu mitozdan çıkışı gerektirir. Yeni ayrılmış hücreler ya
G1 fazına dönerek yeni çoğalma dönemine başlar ya da istirahat fazına girer. 2, 3
Son bilgiler siklin E-CDK 2’nin prolifere hücrelerde siklin A2 ve CDK 1 arasında
bir kompleks tarafından bazı fonksiyonlarda yerini alabildiğini göstermiştir. Siklin E
yokluğu hücre siklusundan istirahat dönemine geçişi önler. 3
Hücre Siklusu Đnhibitörleri
Siklin-CDK kompleksinin aktivitesi, CDK inhibitörleri ile sıkı bir şekilde
düzenlenir. Başlıca iki tip CDK inhibitörü vardır: Cip/ Kip ve INK4/ ARF ailesi. Bu
inhibitörlerin tümör baskılayıcı gibi fonksiyonları vardır ve sıklıkla tümörlerde
değişirler. 3
6
Cip/ Kip ailesi; p21, p27, p57 bileşenlerinden oluşur. CDK ve siklin arasında
meydana gelen komplekslere bağlanarak inaktive ederler. p21’in transkripsiyonel
aktivasyonu p53’ün kontrolü altındadır. p53 tümör süpresör gendir. Đnsan kanserlerinin
büyük bir kısmında mutasyona uğramıştır. p53’ün hücre siklusundaki başlıca rolü;
tetikleyici kontrol noktalarını yavaşlatmak, hasarlı hücrelerde hücre siklusu ilerlemesini
durdurmak, apopitozise sebep olmaktır. 3
Đnsan INK4a/ ARF bölgesi iki protein kodlar: p16INK4a ve p14ARF. Bunlar hücre
siklusunu bloke ederler ve tümör baskılayıcı gibi faaliyet gösterirler. 3,4
p16INK4a, CDK 4’e bağlanmak için
siklin D ile yarışır. Siklin D-CDK 4
kompleksinin RB fosforilasyonunu inhibe eder. Böylece hücre siklusu geç G1’de durur.
p16INK4a, insan kanserlerinde sıklıkla hipermetilasyon ile inaktive veya mutasyona
uğramış durumdadır. 3,4,5,78
INK4 ailesi RB ve p53 yolu üzerinden G1’den S dönemine doğru hücre siklusunu
kontrol eden faktör olarak bilinir. p15INK4b ve p16INK4a proteinleri CDK 4/6’ya
spesifik olarak bağlanarak hücre siklusunun G1 fazında bloke ederler. p15INK4b ve
p16INK4a proteinleri 9p21 kromozomunun aynı bölgesinden kodlanırlar. p16 geni üç
exondan oluşur. 5,6
INK4a bölgesi p14ARF gen ürününü kodlar. p53’de işlev görür. p14ARF, INK4a
geninin alternatif
okunmasından kaynaklanır. p14ARF, gen kodlama basamağının
kullanılması için ekonomik bir yol sağlar.
4,5
p16INK4a ve p14ARF hücre siklusunu
bloke eder fakat hedefleri farklıdır. p16INK4a, siklin D-CDK 4 üzerinden etki
gösterirken, p14ARF, p53 azalmasını önler. 4,5
RB/p16 tümör süpresör yolu insan tümörlerinin çeşitli tiplerinde sıklıkla tahrip
edilir. Bu etki şekilleri; RB inaktivasyonu, p16 supresör protein inaktivasyonu, siklin
D1 onkoprotein aşırıekspresyonu, CDK 4 onkoprotein aşırı ekspresyonu gibi. Đnsan
genlerinin yaklaşık %60’ının promotoru içinde bulunan CpG adaları
CpG
dinükleotidlerinden zengin alanlardır. CpG adası bütün insan genlerinin yaklaşık
yarısında 5’ bölgesinde bulunur. Gen ekspresyonuna bakılmaksızın bu CpG adalarında
normalde DNA metilasyonu yoktur. Promotor metilasyonu genelde irreversible gen
transkripsiyonu inhibisyonuna yol açar. Bu neoplazi gelişimi esnasında tümör süpresör
gen inaktivasyonu için bölge mutasyonu kodlanmasında önemli bir değişen
mekanizmadır.
4,5
Son çalışmalar kolorektal kanserlerin % 30- 50’sinde p16 geninin
promotor bölgesinin CpG adasının hipermetile olduğunu göstermiştir. 9 (Şekil 2) 3
7
Şekil 2: Hücre siklusunun düzenlenmesinde siklinlerin rolünün şematik gösterim
INK4a/ ARF bölgesinin
mutasyonu ailesel melanomun %20’sinde mevcuttur.
Sporadik tümürler içinde pankreatik adenokarsinomların ve özofagusun yassı epitel
hücreli karsinomunun %50’sinde p16INK4a mutasyonu mevcuttur. Ayrıca mesane, baş,
boyun tümörlerinde ve kolanjiyokarsinomda da p16INK4a mutasyonu bulunmuştur.
Servikal kanser gibi bazı tümörlerde p16INK4a, mutasyon olmaksızın sıklıkla genin
hipermetilasyonu ile inaktivedir. 3,7
8
KOLOREKTAL KARSĐNOMLAR
EPĐDEMĐYOLOJĐ
Gelişmiş ülkelerde üçüncü sıklıkta görülen kanser tipi olup bütün kanserlerin
yaklaşık %9’unu oluşturur.
7,10,11
Kolorektal karsinomlar için her yıl tahmin edilen yeni
vaka sayısı 150.000’dir. Hayat boyunca kolorektal karsinom gelişme riski yaklaşık % 6
dır ve bu oran erkeklerde kadınlardan daha yüksektir. 13 Ortalama görülme yaşı 62’dir.
8
Gelişme riski 40 yaşından sonra erkek ve kadınlar için artmaktadır. 13
Kolorektal kanser 1990 yılında dünya çapındaki ölümlerin 472.000’inden
sorumludur ve kanserden ölümlerin dördüncü en sık sebebidir. 10
Kolorektal kanser geniş bir coğrafik alanda gözlenir. En sık Batı Avrupa, Kuzey
Amerika,Yeni Zelanda, Avustralya gibi endüstriyel ülkelerde görülür. Ayrıca, ülke
içinde de görülme sıklığı açısından farklı bölgeler mevcuttur. Örneğin Amerika Birleşik
Devletlerinde, endüstriyel kuzeydoğuda oran en fazla iken, kırsal güneydoğuda en azdır.
Japonya, Polanya gibi düşük riskli bölgelerden Amerika Birleşik Devletleri, Avustralya
gibi yüksek riskli bölgelere göç edenlerde kolon kanser oranları hızlı bir artış
göstermektedir. Kolorektal kanser, gelişmişlik ve batılılaşmanın artışıyla çoğalmaktadır.
10,14
Amerika Birleşik Devletleri gibi yüksek riskli ülkelerde beyaz ve siyah ırk oranları
benzer olmakla beraber Afrika kökenliler, Đspanyol ve Hint kökenlilerde hızla
artmaktadır. 10,11
ETYOLOJĐ
Kolorektal
karsinomlar
genellikle
displazik
adenomatöz
poliplerden
gelişmektedir. 15 Sağ kolon yerleşimli olanlar, kolorektal kanserlerin büyük bir kısmını
oluşturmakta ve düşük riskli toplumlarda,
yüksek riskli toplumlardan daha sık
görülmektedir. Neoplastik gelişimde çevresel ve genetik etkiler değişik noktalarda
9
faaliyet gösterirler. Đyi tanımlanmış birkaç kolon kanseri sendromu, genetik eğilimin
kolon kanseri patogenezinde önemli rol oynadığını göstermiştir. 10
1- Genetik faktörler
Herediter nonpolipozis kolon kanseri sendromları (HNPCC)
Ailesel kolon kanseri sendromlarının prototipidir. Otozomal dominanttır. 8,10, 13 Her
yıl tanı konan kolorektal karsinomlarının %10’undan sorumludur.
13
HNPCC iki
sendromdan (Lynch family I ve Lynch family II) oluşur. 10,13
Lynch I sendromu; otozomal dominant kalıtım, erken başlangıç, başlıca sağ taraf,
sıklıkla birden çok, kolon kanseri gösterir. 10,13
Lynch II sendromu; Lynch I sendromuna benzer ve ek olarak endometriyum,
meme, over, mide kanserleri gibi, kolon dışı kanserlere, eğilim gösterir. 10,13
HNPCC için Amsterdam kriterleri tanımlanmıştır. Buna göre:
- Kolorektal kanser en az üç aile üyesinde olmalıdır.
- Üç aile üyesinden birisi, diğer ikisinin birinci derece akrabası olmalıdır.
- Birbirini takip eden en az iki nesil etkilenmiş olmalıdır.
-Etkilenen aile üyesinin en az birinde 50 yaşından önce kolorektal kanser
gelişmelidir.
- Kanser tanısı patolojik olarak doğrulanmalıdır. 10,13
HNPCC, ailesel polipozis koli sendromundan beş kat fazla görülmektedir. Lynch II
sendromlu hastaların birinci derece akrabalarında kolon kanser insidansı yedi kat
artmıştır. HNPCC hastaları, sporadik kanserli hastalardan daha genç yaşta ortaya çıkar
ve ortalama yaş erkeklerde 39 iken kadınlarda 37’dir. 10
Muir- Torre sendromu
Otozomal dominanttır. Lynch II sendromuna benzer. Kolon kanseri erken yaşta
gelişir. Sağ taraf kolon kanseri daha sıktır ve sporadik kolon kanserinden daha iyi
prognozu vardır. Bu hastalarda birden fazla deri lezyonu ve iç organ kanserleri gelişir. 10
Ailesel polipozis koli (FAP)
Otozomal dominant kalıtım gösterir.
8
APC tümör süpresör geninde mutasyon
vardır. 14 Sorumlu APC geni 5q21’de lokalizedir. Genellikle hayatın ikinci on yılında
görülür. Radyografik ve makroskopik olarak barsakda normal mukozanın çok hafif
kabarıklıklarından büyük kitlelere kadar değişen polipler vardır. 8
10
Hastada birkaç polip FAP varlığını göstermez. En az 100 polip olmalıdır. Tedavi
edilmeden bırakılırsa hemen hemen daima kalın barsakda bir veya daha fazla karsinom
gelişecekdir. Çoğu karsinom üçüncü dekatta başlayacağından profilaktik kolektomi en
geç 20- 25 yaşlarında yapılmalıdır. 8
Gardner sendromu
Otozomal dominant geçişlidir. Kalın barsakda adenomatöz poliplerle birlikte
kafatası ve mandibulada birden fazla osteomlar, deride birden fazla keratinöz kistler,
özellikle fibromatozis olmak üzere yumuşak doku neoplazilerinin görüldüğü ailesel bir
durumdur. Kalın barsak karsinomu gelişim potansiyeli ailesel polipozis kadar yüksektir.
8,12
Turcot sendromu
Otozomal dominant kalıtım gösterir. Kolorektal adenomatöz poliplerle birlikte
genellikle glioblastom tipi beyin tümörleri vardır. 8,12
Peutz-Jeghers sendromu
Otozomal dominat bir sendrom olup LKB1 gen mutasyonu sebebiyle oluşur. Ağır
derecede atipi gösteren adenomatöz poliplerin bazılarından kolorektal kanser gelişebilir.
Bu sendromda pankreas, meme, akciğer, over ve uterus kanser gelişim riski artmıştır. 8,12
Cowden sendromu
Mukokutanöz lezyonlar (fasial trişilemmoma, akral keratoz ve oral mukozal
papillom), kolorektal polipler ve değişik bölgelerde artmış malignite riski ile karakterize
otozomal dominant bir hastalıktır. 10. kromozomda lokalize PTEN geninde mutasyon
vardır. 8,12
2- Adenomlar
Benign glandüler neoplaziler olup kolon kanseri gelişiminin habercisi olabilirler.
Tek veya birden fazla görülebilir. Birden fazla olduklarında genetik bir sendrom ile
ilişkili olabilirler.
10
Adenomlar erkeklerde kadınlardan daha sık oluşur. Adenom
insidansı 60- 70 yaşlarında pik yapar. Sol kolon adenomları genç hastalarda sık
görülürken, sağ kolonda lokalize olanlar 65 yaş üstünde daha sıktır. 10
Makroskopik olarak; pediküllü (saplı), sesil (sapsız) ve yassı (deprese) olmak üzere
üç sınıfa ayrılır. Adenomlar yapılarına göre tubüler, villöz veya tubülovillöz olarak
ayrılır. Tubüler adenom % 75’den fazla tubüler yapı, villöz adenom % 50’den fazla
11
villöz yapı, tubülovillöz adenom ise % 25- 50 villöz yapı içerir. En sık tubüler adenom
görülürken , en az oranda da villöz adenom görülür. 10,12,14
Adenomlarda malignite riski boyut, histolojik yapı ve epitel displazisinin
derecesine bağlıdır. Tanısal olarak düşük ve yüksek dereceli displazi, karsinoma insitu,
intramukozal karsinom ve invaziv karsinomun tespiti önemli noktalardır. 10,12,61
Düşük dereceli displazide çok katlı displastik , silindirik epitel hücreleri vardır.
Çekirdek iğsi veya ovaldir. Çok katlı çekirdekler epitel yüksekliğinin ¾’ünü geçmezler.
Yüksek
dereceli
displazide
epitel
yüzeyine
kadar
gelmiş
nükleuslar
ve
nükleositoplazmik oranı artmış hücreler mevcuttur. Hücreler silindirikten yuvarlağa
dönerler. Polarite kaybı ve pleomorfizm vardır:
10,12
Đntraepitelyal karsinoma (karsinoma insitu)’da malign hücreler bazal membrana
sınırlıdır. Đntramukozal karsinomda neoplastik hücrelerin bazal membrandan lamina
propriaya geçişi söz konusudur. Đnvaziv karsinomda ise muskularis mukozadan
submukozal bölgeye geçiş vardır. 10,12
Yüksek dereceli displaziler metastaz yapmazlar. Klinik olarak benign lezyonlardır.
Lenfatik kanallar kolon mukozasında yok kabul edilir. Nadiren lamina propria bazalinde
izlenirler. Bundan dolayı intramukozal karsinom malign potansiyeli yok veya çok az
kabul edilir. 12
Patologlar kronik ve aktif enflamatuvar hastalıkta oluşan reaktif değişiklikleri
displaziden ayırmada bazen zorlanmaktadırlar. 8,10,16 Reaktif enflamatuvar durumda açık
renk kromatin yapısı ve sitoplazmik müsin azlığı vardır. Ayrıca yüzeyde maturasyon
görülür. Sitoplazmanın yoğun eozinofilik olması, reaktif veya rejeneratif epitelyal
hücreler için karakteristiktir ve glandüler yapı da korunmuştur. Aktif enflamasyonun bu
bulguları displazide görülmez. Displazilerde de enflamasyon bulunabileceğinden
şüpheli enflamasyon, agresif medikal tedavi ile azaltılmalı ve tekrar biyopsi
önerilmelidir. Tedaviden displazi etkilenmeyecektir. 16
3- Diyete bağlı faktörler
Yüksek yağ oranlı diyetlerde kolon kanseri riski artmıştır. Hayvansal protein içeren
kırmızı et tüketimi kolon kanserinde bağımsız faktör olarak görülmektedir.
8,10,13,14
Düşük oranlı yağ içeren balık, kümes hayvanları gibi ürünlerin tüketimi tavsiye
edilmektedir. 17
12
Lifli, yeşil yapraklı sebzeler ve meyveler antioksidan vitamin kaynağı olup kanser
oluşumunu engellemektedir.
8,10
C vitamini, tokoferol ve selenyum barsak epitelini
kuvvetli mutajen olan fekapentanlardan ve diğer karsinojenik (oksidatif) tahribatdan
korur. C vitamini nitritlerin nitrosamine ve nitratlara dönüşümüne engel olan bir
antioksidandır. E ve C vitaminleri polipektomi sonrası rektal adenom tekrar sayısını
azaltırlar. Sarımsak kolon kanseri riskini, detoksifiye enzim içermesi, tümör
çoğalmasına engel olması veya antibakteriyel aktivitesi ile güçlü olarak tersine çevirir.
10
Alkol alımı anormal DNA metilasyonundan dolayı kolon kanseri ve adenom
görülme riskini arttırır.
10, 17
Yeşil çay ve kahve,
kolon kanseri gelişimine karşı
koruyucu olabilir. Özellikle günde sekiz fincandan fazla kahve içilmesinin faydalı
olacağı iddia edilmektedir. 10
4- Obezite
Özellikle abdominal yağlanma ve artmış vücut kitle indeksi kolon kanseri riskini
ve kanserden ölümleri arttırmaktadır.
10,17
Fazla kilolu ve fiziksel olarak inaktif
erkeklerde kolon kanseri gelişimi riski yüksektir. 10, 15
5- Sigara içimi
Tütün kullanımı rektal kanser ve adenom insidansını önemli ölçüde arttırmaktadır.
Đlk kullanım yaşının erken olması ve yıllık paket sayısı kanser riskini artırır. 10,14
6- Divertikulozis ile ilişkisi
Divertiküler hastalığı olanlarda sol kolon neoplazilerinde artmış bir insidans vardır.
Batı toplumlarında divertikül ve adenom birlikteliği beklenirken, Asya toplumlarında
az sıklıkta görüldüğü bildirilmiştir. 10
7- Đdiyopatik inflamatuvar barsak hastalıkları ile ilişkisi
Ülseratif kolit ve Crohn hastalığı bulunan hastalarda kolorektal kanser gelişme
13
riski artış göstermektedir.Ülseratif kolitde 4,4 kat, Crohn hastalığında ise 3 kat artmış
risk vardır.
ilgilidir.
10,14
Kanser gelişimi hastalığın süresi ve tutulan bölgenin genişliği ile de
8,10,14
8- Radyasyon
Kolorektal kanserlerin çok az bir kısmında radyasyon etyolojik bir rol oynar.
Servikal, uterus veya prostat karsinomlarının tedavisi için radyoterapi alan hastalarda
rektal kanserin daha sık geliştiği bildirilmiştir. 10
9- Şistozomiyazis
Şistozoma japonikum ile enfekte Çinli hastalarda kolorektal neoplazi insidansı
artmıştır. 10
10- Diğer faktörler
Üreterosigmoidostomi uygulanan hastalarda kolon kanseri insidansı 500 kat artar.
10
Peptik ülser için cerrahi tedavi geçiren hastalarda kolorektal kanser gelişme riski
artmıştır. 10 Pernisiyöz anemi, diabetes mellitus, çöliak hastalığı, AIDS hastalarında
kolorektal adenokarsinom riski artmış olabilir. 10
KOLOREKTAL KARSĐNOGENEZ
Kolorektal karsinomların % 60-80’inde
APC (Adenomatous Polyposis Coli)
geninin kaybı vardır. APC, normal hücrelerde β-kateninin azalmasına sebep olan hücre
içi bir protein kompleksinin parçasıdır. β-katenin, farklılaşmış hücrelerde hücre
iskeletinin aktin flamanlarına E-kadherin epitelyal adezyon molekülünü bağlar. Azalma,
hücre içi β-kateninin miktarını düzenler ve sabit halde tutar. Đnsan neoplazilerinde APC
fonksiyon mutasyonlarının kaybı ile bir patolojik inhibisyon ortaya çıkar. Sonuçta hücre
içi β-katenin birikir ve çekirdeğe translokasyon oluşur. Nükleer β-katenin TCF4 gibi
diğer nükleer faktörlere bağlanır ve transkripsiyonel aktivasyon için çok etkili bir
kompleks oluşur. TCF4/β-katenin transkripsiyonel aktivitesinin hedefindeki ilk
14
genlerden birisi siklin D1’dir. siklin D1, E2F’den retinoblastom gen ürününün
ayrılmasını katalizleyen bir kinazı aktif hale getirir. Sonuçta hücre siklüsünün G1-S
geçişi için aktive genlerden oluşan nükleer kompleksi meydana gelir ve proliferasyon
oluşamaz. Bu bilgiler eşliğinde β-kateninin kolorektal kanser proliferasyonu için bir
faktör ve bir onkogen olduğu varsayılmıştır. 18
K-RAS geni kolon kanseri ve adenomlarda en sık gözlenen aktive onkogendir. Bu
gen hücre içi sinyal transdüksiyonunda rol oynar ve 1 cm den küçük adenomların
%10’undan daha azında, 1 cm den büyük adenomların yaklaşık %50’sinde,
karsinomların yaklaşık % 50’sinde mutasyona uğramış haldedir. 12
SMAD2 ve SMAD4 18q21’de bulunurlar ve TGF-B sinyali içerirler. SMAD42
‘ün yokluğu gastrointestinal tümör oluşumunu arttırmaktadır. 12
Kolon kanserlerinin %70-80’inde 17p kromozomunda kayıp bulunmuştur. Bu
kromozomal delesyon p53 genini etkiler. p53 geni hücre siklüsünün düzenlenmesinde
kritik rol oynar. 12
Telomeraz, kromozom sabitleşmesinde rol oynar. Katalitik bir alt unite gibi
davranan telomerik reverse transkriptaz (TERT) ile bir ribonükleoprotein komplesi
yapısındadır. Telomeraz aktivitesi telomere sabitlenmesini sağlar ve hücrelerin
ölümsüzlüğü için gereklidir. Çoğu adenomda telomeraz aktivitesi yokken kolorektal
karsinomu da içeren kanserlerin büyük çoğunluğunda telomeraz aktivitesi artmıştır. 12
HNPCC sendromunda ve sporadik vakaların %10-15’inde DNA yanlış yapım
tamir geninde genetik lezyon vardır. 12
LOKALĐZASYON
Karsinomların %50’si rektosigmoid bölgededir. Ancak bu özellik azalıyor gibi
görünmekte ve giderek proksimale doğru kaymaktadır.
8, 14
Düşük riskli ülkelerde
kolorektal karsinom çekum ve çıkan kolonda, sol kolondan daha sık oluşurken; yüksek
riskli ülkelerde rektosigmoid bölgede görülme oranı daha fazladır. 10,13
Sağ kolon karsinomları özellikle kadınlarda yaş ile beraber artmaktadır. Sağ kolon
kanserleri, kolon malignitelerinin %33-63,4’ünü oluşturur. 70 yaştan sonra erkek ve
kadınlarda baskın olarak proksimal kolon kanserleri görülmektedir.
10
Birden fazla
odaklı karsinom vakaların %3-6’sında bulunur. 8
15
KLĐNĐK ÖZELLĐKLER
Klinik, tümörün sağ veya sol kolon yerleşimine ve lezyonun erken veya ilerlemiş
olup olmamasına göre değişir. Başlangıç semptomları genellikle belirsiz ve
nonspesifiktir. Kilo kaybı ve iştahsızlık sıklıkla oluşur. Çekum ve çıkan kolon kanserleri
sıklıkla yassı veya polipoiddir. Ayrıca sağ kolonda feçes yumuşaktır. Bundan dolayı sağ
kolon kanserleri, melena ve tıkanıklık oluşturmazlar. Sıklıkla klinik olarak sessiz kalır.
Diğer taraftan rektosigmoid kanserler intestinal lümeni tıkar veya kanamaya sebep
olurlar. Yaşlı hastalar (>80 yaş) gençlere göre erken dönem hastalığa sahiptir. 10,15
Kolorektal karsinomlu hastaların %22-58’inde barsak alışkanlıklarında değişiklik
söz konusudur. Bu özellikle sol kolon yerleşimli karsinomlarda belirgindir.
Değişiklikler; ishal, tenesmus ve kabızlık şeklinde olabilir. 10
Rektal kanama hastaların yaklaşık %50’sinde başlangıç semptomudur. 10 Kanama
gözle görülmeyebilir ve sadece demir eksikliği anemisi ile farkedilebilir.
8,10,19
Belirgin
hematokezya bazen gelişebilir. Rektal kanama %70 sol kolon lezyonlarında, %25’den
az olarak da sağ kolon tümörlerinde gözlenir. Özellikle yaşlı kişilerde malignite
dışlanmadan rektal fissür ve hemoroid düşünülmemelidir. 10
Yaklaşık %50 hastada abdominal ağrı şikayeti olabilir. Özellikle tümör serozayı
invaze ettiğinde ortaya çıkar.
10
Đlioçekal valvdeki karsinomların % 25 i apendiks
lümenini tıkayarak apendisite sebep olabilirler. 8, 10
Anemi sıklıkla sağ kolon kanserlerinde oluşur.
10
%20 hastada kolon iskemisi
görülmektedir. Đskemik alan tümörün proksimalinde bulunur. 10
Tümör barsak duvarını invaze ettiğinde kolon-kolon fistül meydana gelebilir.
Nadiren sigmoid kolon kanseri akut barsak tıkanıklığı veya peritonit ile beraber akut
perforasyona sebep olabilir. 10
Erken tanı ve klinik tarama metodları
Son yapılan çalışmalar uygun tarama ve tedavi ile kolorektal kanserini ve bu
maligniteden ölüm sayılarını azalttığını göstermiştir. Adenomatöz poliplerin bulunması
ve çıkarılması kolorektal adenokarsinom gelişimini önleyebilir. Erken evre kanserlerin
tanı ve tedavisi kolorektal kanser mortalitesini düşürür. Polip ve erken evre kanserler
genelde asemptomatikdir. 8,10,13
16
50 yaşından itibaren çoğu kişi kolorektal kanser açısından ortalama risk
taşıdığından malignite ve polip açısından düzenli olarak taranmalıdır. Tavsiye edilen
tarama yöntemleri şöyledir:
1- Senede bir defa gaitada gizli kan testi
2- Her beş yılda bir fleksibl sigmoidoskopi
3- Senede bir gaitada gizli kan testi ve her beş yılda bir fleksibl sigmoidoskopi.
4- Her beş- 10 yılda bir çift kontrastlı baryum enema.
5- Her on yılda bir kolonoskopi. 19
Gaitada gizli kan testi spesifik olmayıp birçok küçük kanser ve prekanseröz
lezyonu bulmada yetersizdir. Bazı uzmanlar senede bir bu teste beş yılda bir fleksible
sigmoidoskopinin eşlik etmesi gerektiğini bildirmişlerdir. Fleksible sigmoidoskopi ile
bulunan adenomatöz polip sonucu kolonoskopi ile tüm barsağın muayenesini gerektirir.
19
Çift kontrastlı baryumlu grafiler; 1 cm’den küçük polipleri %50-80, 1 cm’den
büyük polipleri %70-90 ve evre I ve II adenokarsinomları %50-80 oranında tespit
etmektedir. 19
Birinci derece akrabalarında kolorektal kanser veya adenomatöz polip hikayesi
olanlarda tarama 40 yaşında veya akrabanın tanı aldığı yaştan 10 yıl önce başlamalıdır.
Kolonoskopi ile tüm kolonun değerlendirilmesi gerekmektedir. 19
HNPCC’de tarama 21 yaşında başlamalıdır. Bir veya üç yılda bir kolonoskopi,
genetik danışma ve genetik testlerin uygulanması söz konusudur. 19
FAP’da tarama pübertede başlamalı; her bir-iki yılda bir fleksible sigmoidoskopi
veya kolonoskopi, genetik danışma , genetik test yapılması uygundur. 19
Đnflamatuvar barsak hastalıklarında özellikle ülseratif kolitte kolorektal kanser
riski artmıştır.
8,10,19
Crohn hastalığında da risk artmakla beraber iyi bir şekilde
tanımlanmamıştır. Ülseratif kolitte pankolit tanısından 7-8 yıl sonra, sol taraf kolitin
tanısından 12-15 yıl sonra tarama başlamalıdır. Tarama, her bir- iki yılda bir diplazi için
kolonoskopi ile biyopsi alınmalıdır. 19
MAKROSKOPĐK BULGULAR
Küçük karsinomlar 1- 2 cm çapında olup genelde kırmızı, granüler, düğme benzeri
mukozadan kabarık lezyonlardır. Sıklıkla keskin sınırlı ve makroskopik olarak
17
adenomlara benzerler.10
Makroskopik olarak çoğu kolorektal karsinom polipoid veya ülseroinfiltrandır. 8,10
Kolorektal karsinomlar makroskopik olarak polipoid, mantarımsı (egzofitik), ülsere,
diffüz-infiltratif olabilir. 8,9,13 Polipoid tipte, yüzeyde ülser olabilir ve genelde nodüler,
lobüler, papiller, sıklıkla adenom kalıntılı bir şekilde görülürler.
10
Ülseroinfiltratif tipte
ise santralde ülser vardır. Bu tipin bir varyantı olan flat veya deprese tipte polipoid
tipten daha fazla lenfovasküler invazyon eğilimi vardır. 8
Tümörlerin yaklaşık üçte ikisi ülseredir. Kolon duvarını derin olarak tutar. Diffüz
infiltre tip karsinomlar normal mukozadan hafifçe kabarık olup sıklıkla nodüler kitle
yapmaksızın barsak segmentini çepeçevre sararlar. 10 Mantarsı kanserler sıklıkla çekum
ve çıkan kolonda görülürler. Lümene doğru büyüme eğilimindedirler ve nadiren
tıkanıklığa sebep
olurlar.
8,10,14
Anemi
ile sonuçlanan
kan
kaybına kadar
semptomsuzdur. 8, 9
Transvers ve inen kolon adenokarsinomları genelde infiltre ve ülseratiftir. Daraltıcı
tümörlerdir.
8,10,14
Tümörün proksimalinde barsak lümeni genişlemiştir. Tümör barsak
duvarını kalınlaştırır. 10
Tümör barsak duvarına tamamen yayılıp komşu ince barsak, başka kalınbarsak
segmenti veya mideyi
tutabilir. Barsak duvarındaki perforasyon sonucu peritonit
oluşabilir. 8,10,12
Müsinöz tümörlerin kesiti jelatinöz, parlak görünümlüdür ve mukus barsak
tabakalarını ayırabilir. Midede sık görülen lateral yüzeyel yayılım kolorektal
karsinomlarda çok nadirdir. 8
Makroskopik incelemede tümörün barsak duvarına sınırlı olup olmadığı, kolon
etrafı dokulara yayılıp yayılmadığı, venlere makroskopik invazyon varlığı ve kalan
kolonda polip veya başka karsinom varlığı belirtilmelidir. 8
MĐKROSKOPĐK ÖZELLĐKLER
Adenokarsinom
Kalın barsak tümörlerinin %95’i
klasik adenokarsinomdur.
8,10
Bunlar değişik
derecede müsin salgılayan iyi, orta ve az gradede diferansiye adenokarsinomdur. 8
18
Tümör hücreleri silindirik ve goblet hücre kombinasyonu ile nadir endokrin
hücreler ve paneth hücrelerinden oluşur. Karsinom özellikle tümörün kenarlarında
olmak üzere enflamatuvar ve desmoplazik reksiyona sebep olur. Enflamatuvar
hücrelerin çoğu T- lenfositlerdir, fakat B- lenfositler, plazma hücreleri, histitositler ve S100 pozitif dendritik hücreler de bulunabilir. Nadiren bol eozinofil görülür ve tümör
stromasında metaplazik kemik oluşumu görülebilir. 8
Tümör kenarında rezidüel polip odağı görülebilir. Fakat tümör etrafındaki
glandlarda hiperplastik değişiklikler daha sıktır. Bu hiperplastik değişiklikler normal
mukozadan daha fazla goblet hücresi içeren daha uzun, daha kıvrımlı glandlar
şeklindedir. Bu değişiklik transisyonel mukoza olarak da tanımlanır. Bu mukoza normal
mukozadan histokimyasal olarak farklıdır. 8,10
Adenokarsinomlar infiltratif veya etraf dokuyu itici (ekspansil) tarzda gelişim
gösterirler. Ekspansif gelişimde tümör glandları nodüler küme oluştururken, infiltratif
gelişimde tümör hücreleri veya küçük gland yapıları duvar boyunca yayılmışlardır.
Ekspansif karsinomlar makroskopik olarak genelde polipoid veya mantarsı görünümde
iken infiltratif karsinomlar genelde ülseratif veya diffüz infiltratif görünümdedir. 10
Kolorektal kanserde diğer histolojik tipler
Müsinöz karsinom : Kolorektal karsinomların %10-15’ini ve rektal kanserlerin
%33’ünü oluşturur.
8,10
WHO’ya göre müsinöz karsinom tanımlaması için tümörün
%50’den fazlasının müsin içermesi gereklidir. 8,14,20 Müsinöz karsinom en sık rektumda
(%61,5) ve sigmoid kolonda (%15,3) gözlenir. 10 Bazı vakalarda hücre içi ve hücre dışı
müsin karışık halde bulunur. Hücre içi müsin oluşumu taşlı yüzük yapısına sebep olur.
8,10
Bu tümörler MUC2 proteini içeren müsin salgılarlar. Müsin, periyodik asid- Schiff
(PAS), müsikarmin ve asidik anilin mavi boyama pozitiftir. Klasik adenokarsinomlar
gibi adenomlardan kaynaklanırlar. 8,10 Bir çalışmada villöz adenomlarla %31, ülseratif
kolitle %7, kolitle %8, önceden uygulanan pelvik radyasyonla %5 birliktelik
saptanmıştır. 8,21
Müsinöz karsinomlar, klasik karsinomlardan farklı klinik ve patolojik özellik taşır.
Bu tümörler sıklıkla genç ve HNPCC hastaları etkiler. Hayatının ilk üç dekatında
kolorektal kanserli hastaların %83-79’unda baskın olarak müsinöz adenokarsinom
görülür. 8 Başvuru zamanı ileri evredir. Prognoz klasik adenokarsinomdan daha kötüdür.
8,10
19
Taşlı yüzük hücreli karsinom : Genelde genç hastaları tutar. Kolorektal kanserin
nadir bir tipidir.
8,10
Kolorektal kanserlarin yaklaşık %1,1’ini oluşturur. Taşlı yüzük
hücreli karsinomu olan hastalar, klasik adenokarsinoma göre tanı anında daha yaygın
hastalık oluştururlar. Neoplastik hücrelerle yaygın intramural infiltrasyon enflamatuvar
bir tabloyu düşündürür. Diffüz ve dairesel barsak duvarı infiltrasyonu sonucu intestinal
segmentte kalınlaşma ve katılaşma oluşur ki buna kolonik linitis plastika denir. Đleri
dönemde intestinal duvarda daralma, yaygın lenf nodu metastazı ve periton yüzeyine
yayılım görülür.
10
Metastazlar karaciğerden çok lenf nodları, peritoneal yüzey ve
overlerde gelişme eğilimindedir. 8,22 Mikroskopik olarak müsinin çoğu veya hepsi hücre
içindedir.
8
Tanı için tümör hücrelerinin %50’den fazlası intrasitoplazmik müsin
içermelidir. 10,14 Hücre içi müsinden dolayı nükleusun itilmesi ile (eksantrik yerleşim)
taşlı yüzük yapısı oluşur. 8,10,14,23,24 Taşlı yüzük hücreli karsinomun biyolojik davranışı
müsinöz karsinomdan kötüdür.
20,24,25
Müsinöz karsinom ve taşlı yüzük hücreli
karsinomun normal populasyona göre uzun dönemde ülseratif kolitli hastalarda gelişme
riski daha yüksektir. 20 Primer taşlı yüzük hücreli karsinom tanısı verilmeden önce mide
veya meme kanserinin kolorektuma metastazı olup olmadığı araştırılmalıdır.
Đmmünhistokimyasal olarak; keratin7 (CK7) -, keratin20 (CK20) +, kalınbarsak primer
tümörü lehine iken; CK7 +, CK20 – metastazı düşündürür. 8
Bazaloid (kloakojenik) karsinom: Anal kanaldaki eş değerine benzer.
nadirdir.
8,10
Çok
Ekzofitik veya ülsere kitle yaparlar. Bazoloid tümörler paratiroid hormon
veya adrenokortikotropik hormon üretebilirler. 10
Berrak hücreli karsinom: Spesifik bir tip değildir. Adenokarsinomun minör
çeşitidir. Gilojen birikimi sitoplazmanın berrak görünmesine sebep olur.
8
Böbreğin
berrak hücreli adenokarsinomuna benzer. Glikojen üretirler, müsin üretimi negatifdir.
CEA güçlü bir şekilde eksprese olur. Bu metastatik renal karsinom ayrımında önemlidir.
21
Hepatoid adenokarsinom : Daha yaygın olan gastrik eşdeğerine benzer.
8
Hepatoselüler karsinomdan ayrılamaz. Glandüler bileşende müsin üretimi vardır. 21
Medüller adenokarsinom : Genelde kadınlarda, çekum ve sağ kolon
yerleşimlidir. 8 Nadir görülür. Tümör hücreleri malign hücre adaları oluşturur. Hücreler
veziküler nükleuslu, belirgin nükleoluslu, bol pembe sitoplazmalıdır. Tümör adaları
çevresinde ve intraepitelyal olarak lenfositler görülür.
14
Nöroendokrin belirteçler
negatiftir. Davranışı histolojik görünümü kadar saldırgan değildir. 8
20
Anaplastik (iğsi ve dev hücreli,sarkomatoid) karsinom : Diğer karsinomlardan
ayırt edilmelidir. Görünümü diğer organlardakine benzer. Çok saldırgandır. 8
Kolorektal karsinomda skuamöz diferansiasyon : Çekum neoplazilerinde daha
sıktır ama kalın barsağın diğer bölgelerinde de görülebilir. Çoğu kez skuamöz bileşen
glandüler elemanlar ile beraberdir (adenoskuamöz karsinom). Nadiren tam skuamöz
komponent de görülür (skuamöz karsinom). 8 Tümör, kronik ülseratif kolitli hastalarda
artmış risk gösterir. Skuamöz hücreli karsinomlar, Crohn hastalığı ve uzun dönemli
rektal fistüllerde de gelişebilir. 10
Kolorektal
adenokarsinomda
karsinomda
fokal
olarak
trofoblastik
görülebilir.
diferansiasyon
Tümör
:
Kolorektal
hücrelerinde
hCG
immünhistokimyasal olarak gösterilebilir. Nadiren tümörün tamamı koryokarsinom
görünümdedir. 8
Kolorektal nöroendokrin tümörler:
- Đyi diferansiye endokrin tümör; fonksiyonel olmayıp çapı 2 cm veya daha
küçüktür. Mukoza ve submukozaya sınırlı olup anjiyoinvazyon göstermez.
- Malignite potansiyeli belirsiz nöroendokrin tümör; mukoza ve submukozaya
sınırlı, çapı iki cm’den büyük, anjiiyoinvazivdir.
- Đyi diferansiye nöroendokrin karsinom ; muskularis propriya veya daha derin
invazyon yapan veya metastazı olan tümörlerdir.
- Az diferansiye nöroendokrin karsinom 26
- Karsinoid form. En sık olarak rektumda görülür. Rektumda sıklıkla ön veya
lateral duvarda bulunur. Pratikte karsinoid sendrom ile birliktelik bildirilmemiştir.
Makroskopik olarak nöroendokrin tümörler yassı, hafif çökük plak veya polipoid lezyon
şeklindedir. Formol fiksasyonu sonucunda sarı renkte görünürler. Mikroskopik olarak
aynı şekilli hücreler kurdela şeklinde stromayı invaze ederler. Bu tümörler argirofil
içerirken genellikle argentaffin içermezler. Đmmunhistokimyasal olarak nöron spesifik
enolaz, kromogranin, sinaptofizin ve çeşitli peptid hormonlarla boyanır. Rektal
karsinoid tümörler CEA, hCG ve prostatik asit fosfataz immünreaktivitesi
gösterir.Rektal karsinoid iki cm’den küçük ve mukoza veya submukozaya sınırlı ise
lokal çıkarımla çok iyi tedavi edilir. 8
21
HĐSTOLOJĐK GRADE
Adenokarsinomlar bez yapıların varlığı temel alınarak derecelendirilir.
Histolojik grade prognostik değer olarak da kullanılır.
10
8,10,14,20,21
Kötü diferansiye olanlarda en
azından bazı bez yapıları ve müsin üretimi izlenmelidir. Karsinomlar karışık
diferansiasyon yapılanması gösterdiğinde derecelendirme en az diferansiye bileşene
göre yapılmalıdır. 10,13
Đyi diferansiye tümörler (Grade I): Tümörün % 75’inden fazlası bez benzeri
yapı içerir. 10,13 (Resim 1)
Orta derece diferansiye (Grade II): Tümörde bez benzeri yapı % 25-75
oranındadır. 10,13 (Resim 2)
Kötü diferansiye tümörler (Grade III): Bez benzeri yapı % 25’den azdır.
10,13
(Resim 3)
Müsinöz adenokarsinomlar ve taşlı yüzük hücreli karsinomlar genellikle grade III’
tür. 14 (Resim 4)
Resim 1: Đyi diferansiye adenokarsinom (H&E, x400)
22
Resim 2: Orta derece diferansiye adenokarsinom (H&E, x100)
Resim 3: Kötü diferansiye adenokarsinom (H&E, x100)
23
Resim 4: Müsinöz karsinom (H&E, x40)
HĐSTOKĐMYASAL VE ĐMMÜNHĐSTOKĐMYASAL
ÖZELLĐKLER
Histokimyasal olarak kolorektal karsinomların büyük çoğunluğu müsin için pozitif
boyanır. Đmmünhistokimyasal olarak kalın barsağın adenokarsinomu MUC1 ve MUC3
eksprese eder. 8
Kolorektal adenokarsinomlar keratin için pozitif boyanırlar. CK20 pozitif, CK7
negatiftir. Bu özellikler akciğer, over gibi organların adenokarsinomlarının ayırıcı
tanısında önemlidir. Kötü diferansiye karsinomlarda anormal boyanma paterni
görülebilir. 8
CEA (karsinoembriyojenik antijen) immünreaktivitesi kuraldır. Serum seviyesi ile
immünhistolojik reaktivite arasında iyi uyum varken evre ve diferansiasyon derecesi
arasında uyum yoktur.
prognozu gösterir.
8
Operasyon öncesi serum CEA ve CA 242 yüksekliği kötü
27
24
Đntestinal epitel hücrelerinin diferansiasyon ve proliferasyonunda rol oynayan
CDX2, immünhistokimyasal olarak kolorektal karsinomların büyük çoğunluğunda
mevcuttur. 8
Tümör bağlantılı glikoprotein (TAG-72), monoklonal antikor olarak tanınır,
invaziv kolorektal karsinomlarda % 100 bulunur. Ayrıca normal mukoza, hiperplastik
polip ve adenomatöz poliplerde de mevcuttur. 8,10
Tümör ile ilişkili antijenlerden büyük dış antijen (LEA), tümör dokusunda ve
kolorektal karsinomlu vakaların serumunda bulunur. 8
Kalın barsak karsinomları kan grubu izoantijenlerini kaybetmiştir ve HLA B ve C
ekspresyonu özellikle kötü diferansiye karsinomlarda görülür. 8
Villin hücre iskeleti proteinidir. Mikrovillüslerin fırçamsı kenarlarının aksiyal
mikroflaman bantlarıyla birlikte bulunur. Kolorektal karsinomlar diferansiasyonuna
bağlı olmaksızın villin eksprese eder. 8 Serum villin seviyesi, klinik seyir ve kolorektal
kanserin tekrarının takibinde özellikle faydalıdır. Seviye cerrahi sonrası düşer, tam
iyileşme döneminde aşağı seviyede kalır. Hastalığın tekrarında, özellikle karaciğer
metastazlı vakalarda önemli ölçüde serum seviyesi artar. 29
Kalretinin, kolorektal karsinomların çok az miktarında eksprese olur. Mezotelyoma
ile ayırıcı tanıda bu immün belirleyici akla gelmelidir.
8
Kalretinin ekspresyonu ile
tümör diferansiasyonu arasında bir uyum vardır. Çoğu az diferansiye kolorektal
adenokarsinomda kalretinin eksprese olurken iyi diferansiye tümörlerde sınırlı pozitiftir.
Ekspresyonun derecesi, bölgesel lenf nodu metastazı ve diğer organ metastazı
sayısındaki artış ile orantılıdır. 29
Kolorektal karsinomun büyük oranı, özellikle müsinöz ve kötü diferansiye
tümörler, hCG (human koryonik gonodotropin) ile pozitif boyanır. 8
PLAP (plasental alkalin fosfataz) bütün kolorektal karsinomların % 10’unda
bulunur. 8,30 Östrojen ve progesteron reseptörleri genellikle yoktur. 8
MOLEKÜLER GENETĐK ÖZELLĐKLER
Kalın barsağın ailesel birkaç tipi bu tümörlerde bazı genetik değişikliklerin
belirlenmesine yol açmıştır. Bu, sporadik kolon kanserlerinde de genlerde somatik
mutasyon olduğunu
göstermiştir. Bu genlerin en önemlileri APC, mismatch tamir
genleri, p53, k- ras, MAD (mother against DPP), MADR (MAD- related genes) ve
DCC’ dir. 3, 8,10,31
25
MSI (mikrosatellit instabilitesi) ile birlikte tümörler, müsinöz veya az diferansiye
olmaya eğilimlidir. Bu tümörler; sınırlı gelişim, sağ tarafa yerleşim ve belirgin stromal
reaksiyona sebep olurlar. 8 MSI durumunun tespiti tümör evre ve gradenin histopatolojik
değerlendirmesi için fayda sağlayabilir. 32, 33
APC geninde mutasyon ile inaktivasyon FAP’da bulunur. 10,34 APC kolon epitel
çoğalmasında negatif düzenleyicidir. Kolorektal kanserlerin %60’ında ve adenomların
%63’ünde APC geninde en azından bir adet somatik mutasyon vardır.
karsinomlu
hastalarda
normal
kolon
mukozası
ile
premalign
10
Kolorektal
adenomlar
karşılaştırıldığında CpG alanında APC geninin promotor bölgesi ağır metile olduğu
bulunmuştur. 35,36
Kolorektal karsinom patogenezde önemli rol oynayan bir diğer moleküler grup ise
E- kadherin ve katenindir. β-katenin APC proteini ile birliktedir. Adenom karsinom
dönüşümünün bütün dönemlerinde düzeni bozar. 8 Kolorektal karsinomda E- kadherin
ve alfa- katenin ekspresyonu bölgesel invazyon ve metastaz ile orantılıdır. 8,37,38
p53 mutasyonu kolorektal karsinomların büyük çoğunluğunda bulunmuştur.
p53 geni 17. kromozomun kısa kolunda lokalizedir.
10,12
8,10,12
p53 proteini, hücre çoğalması,
diferansiasyonu, DNA tamir ve sentezi kontrolü ve programlanmış hücre ölümünde rol
oynar.
10
Apopitozisi bcl-2/ Bax yolu üzerinden düzenler.
39
Anormal genlerle oluşan
protein kodunun yüksek ekspresyonu ile de uyumludur. 8,10
Kolorektal karsinomun az miktarında, özellikle de metastatik grupta “ ras”
onkogen mutasyonu mevcuttur.
8
ras protoonkogenleri, normal hücre gelişiminde ve
diferansiasyonunda önemli rol oynar. ras GTP, çeşitli hücre hedeflerini harekete geçirir
sonuçta hücre döngüsü ilerlemesi, hücre iskeleti organizasyonu değişiklikleri, hücre
adezyonu ve çoğalması meydana gelir.
oluşumunda etkili olduğu söylenmektedir.
10,40
Bu genin ekspresyonunun erken kanser
8,10,12
DCC (deleted in colorectal cancer) geni, 18. kromozomun uzun kolunda
lokalizedir. tümör süpresör gendir. Đmmünhistokimyasal olarak DCC proteini hücre içi
müsin granüllerine yerleşmiştir. DCC kaybı, p53 delesyonundan erken gelişir.
Kolorektal kanserin genelinde allelik kaybı vardır. DCC ekspresyonu, evre II ve III
kolorektal karsinomun gidişatı için güçlü pozitif tahmin sağlar. 10,41
Kolorektal karsinomların yine büyük bir kısmında von Hippel Lindau gen
delesyonu bulunmuştur. 8
bcl-2 bir protoonkojendir. Apopitozu engeller. Normal gastrointestinal sistemde
kriptlerin
bazal
hücrelerinde
eksprese
edilmektedir.
Kolorektal
adenomların
26
çoğunluğunda (%85’den fazla) eksprese edilmekte ve invaziv karsinoma ilerlerken
ekspresyon azalmaktadır.
39
Kolon kanserinde bcl-2 ekspresyonunun kemoterapötik
tedaviye direnci açıkladığı da belirtilmiştir. 42
Kolorektal karsinomların %90’ında
mevcuttur.
8
c-myc onkogen
güçlü ekspresyonu
Artmış çoğalma faaliyeti S- dönemine özgü Ki-67, PCNA, AgNOR
boyaları ile saılarak bulunur. 8
Yukarıda sayılan tüm bu belirleyiciler tek başlarına prognoz hakkında fikir
verebilirken, hiçbiri mikroskopik grade ile yakından ilişkili değildir. 8
TÜMÖR YAYILMASI VE METASTAZ
Kolonik adenokarsinomlar yavaş büyüyen tümörlerdir. Karsinomun 6 cm’ye
ulaşması için tahmini süre 6- 8 yıldır. Đnvazyon ve metastaz birden fazla adımda
gerçekleşir. Bu adımların çoğu iyi bir şekilde tanımlanmıştır. Bunlardan birisi tümör
içerisinde yeni kan damarlarının (anjiyogenezis) oluşmasıdır. Artmış vaskülarizasyon
tümör hücrelerini başka alanlara taşır. Đnvazyon ve metastazda tümör hücreleri diğer
hücrelere ve/veya matriks proteinlerine tutunur ki bu esnada adhezyon molekülleri kilit
rol oynar. Metastatik hücreler diğer alana ulaşıp da kolonize olduğunda büyüme
faktörleri ile büyümeye başlar.
10
Kolorektal adenokarsinomlar; perinöral, lenfatik ,
venöz invazyon, direk ekstansiyon ile bitişik yapılara, ekilme ile periton ve serozal
membranlara, implantasyon ile cerrahi yaralara ve anastomoz alanlarına yayılırlar. 8,10,12
Tümör geliştiğinde birkaç yönde büyümeye devam eder. Bu lümene, kolon
duvarına doğrudur. Kasa penetrasyon, bitişik organ ve dokulara direk yayılım ile
sonuçlanır. 10
Tümör yanlara doğru lenfatiklerle yayılabilir. Lenfatik invazyon oranı evre ve
gradenin ile ilişkilidir. Lenfatik invazyon rektosigmoid yerleşimli olanlardan daha çok
kolonun diğer alanlarına yerleşenlerde gözlenir. Kolon kanserleri sıklıkla bölgesel lenf
nodlarına metastaz yapar. Düşük gradeli tümörler lenf nodlarına %30, yüksek gradeli
tümörler ise %81 oranında metastaz yapar. 10
Venöz invazyon üç histolojik özellik taşır. 1) Tümör hücreleri ven duvarından
ayrıdır. 2) Tümör hücreleri ven lümenini doldurmuştur. Merkezinde rekanalizasyon
olabilir. 3) Tümör lümende vasküler kalınlaşma, duvar ve etraf dokuda enflamatuvar
reaksiyon ile büyür.10
27
Kolorektal karsinom en sık bölgesel lenf nodlarına,
karaciğere ve akciğere
8
metastaz yapar. Metastaz; tümör boyutu, lokalizasyonu ve bölgesel lenf nodu tutulumu
ile ilgilidir. 8,10,12
KOLOREKTAL KARSĐNOMDA EVRE
Kolorektal karsinom için çok sayıda evre şeması geliştirilmiştir. Bunlar genelde
barsak duvarına invazyon derinliği ve lenf nodu tutulumu olup olmamasına bağlıdır.
Dukes
8,10
8,10
, bir önceki Lockhart and Mummery sınıflandırmasını bir şekle sokarak,
1932’de kendi ismini verdiği bir evreleme sistemi geliştirdi. Buna göre:
-Dukes evre A’da; tümör barsak duvarında olup (submukoza veya muskülaris
propria), seroza invazyonu yoktur.
-Dukes evre B’de; tümör muskularis propriadan serozaya invaze olmuştur.
-Dukec evre C’de; tümör bölgesel lenf nodlarına metastaz yapmıştır. 8,10
Bir diğer evreleme sistemi ise Astler- Coller sınıflandırmasıdır. Buna göre :
-Evre A: Tümör mukozaya sınırlıdır.
-Evre B1: Tümör muskularis propriayı invaze eder fakat onun tamamını tutmaz.
-Evre B2: Tümör muskularis propria boyunca invazedir.
-Evre C1: Evre B1’in özellikleri ile beraber lenf nodlarının tutulması.
-Evre C2: Evre B2’nin özellikleri ile lenf nodlarının tutulması.
-Evre D: Yaygın metastaz
43,44
1954’de Denoix TNM sistemini uyguladı. Bu sistem UICC (Union International
Contre Cancer) ve AJCC (American Joint Commission on Cancer) tarafından
uyarlanmıştır. (Tablo 1) 8,10 (Şekil 3) 43
Tablo 1: Kolorektal karsinomda evreleme
Primer tümör(T)
TX
Primer tümörün olmaması
T0
Primer tümör için hiçbir delil yoktur
Tis
Karsinoma insitu ( intraepitelyal ve intramural)
T1
Tümör submukozayı invaze eder
T2
Tümör muskularis propriayı invaze eder
28
T3
Tümör muskularis propriadan geçerek subserozaya
veya periton ile kaplı olmayan perikolik veya perirektal
dokuya invazedir
T4
Tümör diğer organları veya yapıları invaze eder veya
visseral peritonu perfore eder
Bölgesel lenf nodları(N)
NX
Bölgesel lenf nodları değerlendirilemedi
N0
Bölgesel lenf nodlarında metastaz yoktur
N1
Perikolik veya perirektal lenf nodlarına 1- 3 metastaz
N2
Perikolik veya perirektal lenf nodlarına ≥4 invazyon
Uzak metastaz (M)
MX
Uzak metastaz varlığı değerlendirilememiştir
M0
Uzak metastaz yoktur
M1
Uzak metastaz vardır
Evre gruplandırması
Dukes evrelemesi
Evre 0
Tis
N0
M0
---
Evre 1
T1
N0
M0
A
T2
N0
M0
---
T3
N0
M0
B
T4
N0
M0
---
Herhangi bir T
N1
M0
C
Herhangi bir T
N2
M0
---
Herhangi bir T
Herhangi bir N
M1
---
Evre 2
Evre 3
Evre 4
29
Şekil 3: TNM evreleme sisteminin şematik gösterimi 43
KOLOREKTAL KARSĐNOMDA PROGNOZ
Kolorektal kanser prognozunu birçok faktör etkilemektedir. En önemli prognostik
faktör tümörün evresidir. 8,10,45
1- Tümör evresi: Barsak duvarına invazyon derecesi, lenf nodu metastazı varlığı,
uzak metastaz varlığı prognozu olumsuz etkiler. 8,10,12,13,45
2- Histolojik grade ve tip: Az diferansiye adenokarsinomlu vakaların %50’sinden
fazlasında lenf nodu metastazı görülürken, iyi-orta diferansiye tümörlerde daha az lenf
nodu metastazı görülür. Grade barsak duvarı yayılımı ile de doğru orantılıdır.
Ayrıca müsinöz karsinom, küçük hücreli karsinom ve taşlı yüzük hücreli karsinom
klasik adenokarsinomdan çok daha kötü prognozludur. 8,10,22,23,24,25
30
3- Tümör lokalizasyonu: Đnen, sigmoid kolon ve rektumdan kaynaklanan
tümörlerin çoğunda geç dönemde tekrarlama vardır. 8,10 Sol kolon karsinomu daha iyi
prognozlu iken sigmoid ve rektum yerleşimli karsinomların daha kötü prognozlu
olduğunu çal ışmalar göstermiştir. 8,10, 46
4- Boyut: Tümör boyutu ile prognoz arasında uyum vardır. Nodal metastaz ile
boyut arasında çok az bağlantı vardır. 8 Tümör kalınlığı lenf nodu, karaciğer metastazı
ve prognozla uyumludur. 8
5- Makroskopik yapı: Polipoid ve egzofitik kanserlere göre ülsere tip karsinomlar
kötü prognozludur. Egzofitik tümörlerin ülsere olanlara göre duvar invazyonu daha az
sıklıktadır. Yassı karsinomlar, polipoid kanserlere göre daha derine invazyon ve lenfatik
invazyon gösterirler. 8, 10
6- Cerrahi sınırlar: Cerrahi sınırlarda tümör varlığı prognozda çok önemlidir. 10,47
Rektal tümörler genellikle, makroskopik olarak normal dokuya benzediğinden, kısa
cerrahi sınır (low anterior resektion) ile çıkarılır. Fakat lokal tekrar ihtimali fazladır. 10
7- Radyal sınır: Rektal kanserde barsak duvarı boyunca yayılım prognostik
belirleyicidir. Gerçekte prognozu belirlemede bu sınır, lateral sınırdan daha değerlidir.
8,10
8- Lenfatik yayılım: Lenfatik invazyonun artışı düşük sağ kalım ile beraberdir.
Lenfatik invazyonun artışı ile tümör evre ve gradesi artar. Ayrıca bölgesel tekrar oranı
ile de orantılıdır. Lenfatik invazyon hayatta kalım için bağımsız prognostik faktördür.
8,10
9- Venöz invazyon: Duvar dışında, kalın duvarlı ven invazyonu, intramural
invazyondan kötü prognozludur. Duvar dışı venlerde tümör varlığı ile metastatik
hastalıklardan ölenler arasında güçlü uyum vardır. Kan damarı invazyonu ile tümör
evre ve gradesi artar. 8,10
10- Perinöral invazyon: Evre III ‘de perinöral invazyon görülme oranı
artmaktadır ve perinöral invazyon olmayan evre III hastalara göre perinöral invazyonlu
evre III hastalarda bölgesel tekrar oranı artmıştır. 8,10
31
11- Lenf nodu tutulumu: Tümör lenf nodlarına yayıldığında beş yıllık sağ kalım
oranı keskin bir şekilde düşmektedir.
8
Tutulu lenf nodu sayısı fazla ise prognoz
kötüdür. 8,10,46 Altıdan fazla lenf nodu tutulumunda beş yıldan fazla sağ kalım %10’dan
azdır. 8
12- Tıkanma ve perforasyon: Tam tıkanık kalın barsak karsinomlarında, aynı
evredeki tıkalı olmayan hastalara göre beş yıllık sağ kalım daha azdır.
10,47
Tümör
barsak duvarına yaygın invazyonu neticesinde perforasyon geliştiğinde hasta kötü
prognozludur.
8,10
13- Đnvaziv sınırlar: Đtici karakterde tümör yayılımı olan hastalar, infiltratif
yayılıma göre daha iyi prognozludur. 8,10,48
14- Peritümoral lenfositik infiltrasyon: Belirgin tümör etrafı lenfositik
infiltrasyon sağ kalım süresi üzerine olumlu etki yapar. 10
15- Reaktif lenf nodları: Đmmunolojik reaksiyon sonucu oluşan reaktif lenf
nodları kolorektal kanserli hastalarda sağ kalımı düzelttiği bildirilmiştir. 8,10
16- Kemik iliğine mikrometastaz: Kemik iliğine metastaz hastalığın yayıldığının
habercisidir. Kemik iliği aspirasyonunda kanser hücrelerinin varlığı hastalıksız dönemi
kısaltmaktadır. 10
17- Peritoneal ve serozal tutulma: Bölgesel peritoneal tutulum, intraperitoneal
tekrarlama veya hastalığın ilerlemesi ile güçlü ilişkilidir. 10
18- Anjiyogenez: Tümör yayılımı tümör içinde ve içine doğru yeni kan damarları
gelişmesine dayanır. Yeni gelişen damarlar, zayıf bazal membranlıdır. Tümör hücreleri
bu damarlara kolayca penetre olurlar. Tümör alanındaki vasküler yoğunluk; klinik
sonuç tahmininde, tümör agresifliğinde, lenfatik veya venöz invazyonda bağımsız
prognostik belirleyicidir. 8
32
19- Tümör hücre proliferasyonu: S fazındaki hücrelerin yüksek proliferasyon
aktivitesi kötü prognozla bağımsız olarak orantılıdır. 8,10
20- Hasta yaşı: Gençler, özellikle çocuklar ile çok yaşlılar kötü prognozludur. Bu
sonuç genç hastalarda hastalığın hızlı ilerlemesinden kaynaklanabilir.
8,10
Genç
hastalarda yüksek gradeli tümör oranı %53 civarında iken; yaşlılarda bu oran %20’dir.
Çok yaşlı hastalarda ise sıklıkla acil yaklaşımlar uygulandığından yüksek mortalite
oranı vardır. 40 yaş altındaki hastalar yaşlı hastalardan daha iyi prognozludur. 10
21- Cinsiyet: Prognoz kadınlarda erkeklere göre daha iyidir. 8
22- Serum CEA seviyesi: CEA seviyesi >5.0 ng/ ml, prognozla ters ilişkilidir.
Tümörün evresinden bağımsızdır.
8
Hepatik metastazın taramasında çok duyarlı bir
biyolojik parametredir. Hastalığın tekrarında önemli bir belirleyicidir. 49 Ayrıca serum
CEA, CA19-9, CA 242, CA 72-4 ve ß hCG yüksekliği kötü prognoza işaret eder.
50
Serum villin seviyesi klinik seyir ve kolorektal kanserin tekrarının takibinde ve
karaciğer metastazında faydalıdır. 28
23- Asiner yapı: Mikroasiner gelişme kötü prognoz ile beraberdir. Fakat bağımsız
prognostik faktör değildir. 8
24- Nöroendokrin hücre varlığı: Prognostik önemi henüz anlaşılmamıştır. 8,51
25- Müsin- bağlı antijen: MUC1 ve sialyl-Lewis immünreaktif
prognoz kötüdür. MUC1 bağımsız prognostik faktördür.
tümörlerde
8
26- HLA-DR ekspresyonu: HLA-DR ve HLA-A ekspresyonu gösteren tümörlerin
daha iyi prognozlu olduğu gösterilmiştir. 8
27- 18q kromozomunun allelik kaybı: Bu değişiklik güçlü negatif prognostik
önemdedir. 8,41
28- TGF-ß1 mutasyonu: Yüksek sınırlarda mikrosatellit instabilitesi ile TGF-ß1
iyi prognoz göstergesidir. 8
33
29- Onkogen ekspresyonu: K-ras mutasyonlu hastalarda hastalık tekrar oranının
arttığı görülmüştür. K-ras mutasyonu taşlı yüzük hücreli karsinomda da tespit edilmiştir.
8,24,40
p53 aşırı ekspresyonu, sağ kalımın tahmininde bağımsız prognostik belirleyici
olarak bulunmuştur.
39,42
8
p53 ve bcl-2 ekspresyonu faydalı prognostik bilgi sağlayabilir.
c-myc onkogeni tümör diferansiasyonu ile orantılıdır.
8
E- cadherin ekspresyonu
kolorektal karsinomun prognozunu tahmin etmede faydalı olabilir.
37,38
Kalretinin
ekspresyonu ile tümör diferansiasyonu arasında uyum vardır. Ekspresyon derecesi
arttıkça, lenf nodu metastazı sayısı, diğer organ metastazı sayısı da artmaktadır. 29
KOLOREKTAL KARSĐNOMDA TEDAVĐ
Kolorektal karsinomun standart tedavisi cerrahidir.
8,10,12,13,20,21,40,44
Operasyonun
tipi tümör bölgesine bağlıdır. Çıkan kolon ve çekum karsinomlarında ileokolektomi
tercih edilirken, peritonla kaplı olmayan bölgede klasik abdominoperineal çıkarma
tercih edilir. Abdominoperineal rezeksiyon yerine, özenle seçilmiş vakalarda sfinkter
koruyucu
yaklaşımlar
uygulanmaktadır.
Kalın
barsağın
diğer
bölgelerindeki
karsinomlar ise anteriör çıkarma ile tedavi edilir. Operasyon tutulumu şüpheli lenf
nodlarının çıkarımı ile genişleyebilir. Đşlem esnasında tümör hücrelerinin ekilmesi ile
anostomoz hattında tümör nüksü gelişebilir. 8,10
Kolorektal karsinom için cerrahi çıkarım ile tedavi oranı %92, operasyon sırasında
ölüm oranı ise %2’dir. Cerrahi sonrası ilk yıl endoskopik takip çok önemlidir. 8
Rektumda tümör küçük, yüzeyel ve iyi diferansiye ve / veya hasta
abdominoperineal rezeksiyon için kötü bir aday ise fulgürasyon (hareketli bir elektrotla,
etkisi ayarlanan elektrik akımıyla dokuların yakılma işlemi), endoskopik transrektal
rezeksiyon ve tam kalınlıkta lokal eksizyon, alternatif tedavi yöntemleridir. Lokal
rezeksiyona adjuvan kemoterapi eklenebilir.8,10 Kolon rezeksiyonlu lenf nodu pozitif
hastalarda hayatta kalımı düzelten, 5-fluorouracil (5-FU) ve levamizol adjuvan tedavisi
uygulanmaktadır. 10
Tek, bazen birden fazla, karaciğer ve diğer organlara uzak metastazda, hastalar
cerrahi çıkarımdan fayda görmüşlerdir. 8,52
34
MATERYAL VE METOD
Bu çalışmada 2006-2007 yıllarında Haseki Eğitim ve Araştırma Hastanesi Patoloji
bölümüne gönderilen kolorektal karsinom tanısı ile kolektomi uygulanmış 58 vakada
geriye dönük olarak tarandı. Seçilen 54 vaka bu çalışma kapsamına alındı.
Olgulara ait tüm preparatlar 2 gözlemci tarafından gözden geçirilerek histolojik tip,
grade, invazyon derinliği, metastatik lenf nodu durumu, cerrahi sınır, lenfovasküler
invazyon, perinöral invazyon, yayılım paterni, iltihabi ve desmoplazik reaksiyon,
tümöre komşu mukozada displazi varlığı, mitoz, pleomorfizm gibi parametreler tekrar
değerlendirildi. Olgulara ait preparatlardan immünhistokimya için uygun olanlar,
özellikle tümör etrafı kolon dokusu içerenler p16 antikoru ile boyanmak üzere seçildi.
ĐMMÜNHĐSTOKĐMYA
Đmmünhistokimya için seçilen preparatların parafin bloklardan hazırlanan 2-3
µm’lik kesitler, önceden Histogrip’le (Zymed) muamele edilmiş lamlara alınarak, bir
gece etüvde 37˚C’de bekletildi. 3 defa 5’er dakika ksilenden ve 3 defa 5’er dakika
derecesi azalan alkollerden geçirilerek deparafinize edildi. Distile suyla yıkanıp, antijen
gerikazanımı amacıyla sitrat buffer pH:6 ile mikrodalga fırında 750 watt ayarında 5’er
dakika bırakılıp, bu işlem 3 defa tekrarlandı. Oda sıcaklığında 20 dakika soğumaya
bırakıldı. Dokuların etrafı hidrofobik kalem ile çizildikten sonra kesitler Tris Buffered
Saline (TBS)’de 5 dakika bekletildi. Dokudaki endojen peroksidaz aktivitesini önlemek
için kesitler üzerine %3’lük hidrojen peroksit çözeltisi damlatılıp 10 dakika bekletildi.
Kesitler tekrar TBS’de 5 dakika bekletilip, nonspesifik bağlanmaları önlemeye yönelik
5 dakika blokaj (Ultra v Block Nonspesific blocking Reagent, Lab Vision Corporation,
USA) uygulandı. Kesitlere p16-423 ( Klon 6H12, Mouse Monoclonal Antibody,
Novocastra Laboratories Ltd, Bailliol Business Park West, Benton Lane, Newcastle
Upon Tyene, NE12 8EW, UK, 45 dak.) antikoru damlatılıp 1 saat bekletildi. 5 dakika
TBS’de bekletilen kesitler üzerine sekonder antikor (Biotinylated Goat Anti-Polyvalent,
Lab Vision Corp.,USA) uygulandı ve 10 dakika bekletildi. Kesitler tekrar TBS’de
bekletilip, immun reaksiyonu gözlemlemek için işaret olarak streptavidin peroksidaz
damlatılarak 10 dakika bekletildi. TBS’de 5 dakika bekletilen kesitlerin üzerine AEC
35
(Aminoetil karbezil) kromojen damlatıldı ve 15 dakika bekletildi. Daha sonra kesitler
distile suyla yıkanarak Mayer hematoksilen ile boyandı. Su bazlı kama solüsyonu ile
kapatıldı. Pozitif kontrol amacıyla daha önceden p16 ile 3(+) yoğunlukta boyanan
serviks dokusuna ait displazi tanısı almış preparatların parafin blokları kullanıldı.
ĐMMÜNHĐSTOKĐMYASAL BOYAMANIN
DEĞERLENDĐRĐLMESĐ
p16 pozitif boyanması için nükleer ve sitoplazmik boyanma esas alındı. Boyanma
yaygınlık ve yoğunluk olmak üzere iki gruba ayrıldı. Yaygınlık skorlaması:
Skor 0: Hiç boyanma olmaması
Skor 1: < %30 oranında boyanma
Skor 2: ≥ %30 ve < %70 oranında boyanma
Skor 3: ≥ %70 oranında boyanma
Yoğunluk ise: hafif derece (+ / +++), orta derecede ( ++ / +++), belirgin derecede
( +++/ +++) şeklinde değerlendirildi. (Resim 5,6,7,8)
Değerlendirmeler, Olympus Cx31 ışık mikroskopunda, 400x (40x objektif lens,
10x oküler lens) büyütmede yapıldı.
Đstatistiksel Analiz
Verilerin değerlendirilmesinde SPSS for windows 10.0 istatistik paket programı
kullanıldı. Đki grup karşılaştırıldığında Mann-Whitney testi, ikiden fazla grup
karşılaştırıldığında ise Kruskal-Wallis testi kullanılmıştır. 0,05’in altındaki p değerleri
anlamlı kabul edilmiştir.
36
Resim 5: Grade I adenokarsinomda, tümör hücrelerinde p16 ile ++/+++ yoğunlukta
boyanma (x 400)
Resim 6: Grade II adenokarsinomda p16 ile tümör hücrelerinde +++/+++ yoğunlukta
boyanma, (x 400)
37
Resim 7: Grade III adenokarsinomda, p16 ile tümör hücrelerinde +/+++ yoğunlukta
boyanma (x 400)
Resim 8: Müsinöz karsinomda, p16 ile tümör hücrelerinde ++/+++ yoğunlukta
boyanma (x 400)
38
BULGULAR
-
54 vakanın 30’u erkek (% 55,6),
24’ü (% 44,4) kadındır.
-
Vakalarda ortalama yaş 61,9 olup en büyük yaş 85, en küçük yaş 27’ dir. 65 yaş ve
üzerindekilerin sayısı 25 (%46,3) iken, 65 yaşından küçüklerin sayısı 29
(%53,7)’dir.
-
Gönderilen kolon rezeksiyonlarında : distal bölge 19, proksimal bölge 22 ve bölge
belirtilmeyen 13 vaka mevcut olup lokalizasyon araştırmamıza dahil edilmemiştir.
-
Tümör çapı 2 cm ile 10 cm arasında değişmekte olup ortalama çap 5,6 cm idi. 5 cm
altı vaka sayısı 19 (% 35,2) iken, 5 cm üstü vaka sayısı 35 (% 64,8) ‘dir.
-
Makroskopik tiplere göre ; vakaların 39’u (% 72,2) ülserovejetan, 11 vaka (%20,4)
ülsere, 3 vaka (%5,6) polipoid, 1 vaka (%1,9) vejetandır.
-
Vakalarımız arasında iki histolojik tip gözlenmiş olup;
adenokarsinom vakaların
46’sını (% 85,2), müsinöz kanser ise 8’ini (%14,8) oluşturmaktadır.
-
Histolojik grade: Tümörlerin 3’ü (%5,6) grade I, 41’i (%75,9) grade II, 10’u
(%18,5) grade III’dür.
-
Đnvazyon derinliğine göre; pT1 tümörler 2 adet (%3,7), pT2 tümörler 8 adet
(%14,8), pT3 tümörler 44 adet (%81,5) olarak tespit edilmiştir.
-
Lenf nodu metastazı: 22 vakada lenf nodu pozitif (%40,7); 32 vakada lenf nodu
negatif (%59,3)’ dir. Pozitif lenf nodlarında 17 vaka (% 77,3) N1, 5 vaka (%22,7)
N2 olarak saptanmıştır. Metastatik lenf nodu sayısı en fazla 6 iken, en az 1’dir.
Ortalama diseke edilen lenf nodu sayısı ise 12’dir.
-
Cerrahi materyallerin tümünde cerrahi sınır salim olarak izlenmiştir.
-
Lenfovasküler invazyon:43 vakada (%79,6) yok iken, 11 vakada (%20,4) mevcuttur.
-
Perinöral invazyon: 35 vakada (%64,8) yok iken, 19 vakada (%35,2) mevcuttur.
-
Yayılım paterni 48 vakada (%88,9) infiltratif iken, 6 vakada (%11,1) ekspansiftir.
-
Tümöre karşı iltihabi reaksiyon; 30 vakada (% 55,6) hafif derecede, 14 vakada
(%25,9) orta derecede, 10 vakada (%18,5) ağır derecededir.
-
Tümöre karşı desmoplazik reaksiyon; 15 vakada (%27,8) hafif derecede, 22 vakada
(%40,7) orta derecede, 17 vakada (%31,5) ağır derecededir.
-
Tümör çevresi mukozada displazi varlığı 8 (%14,8) vakada tespit edilmiş olup, 46
vakada (%85,2) yoktur. Tüm vakalarda kronik nonspesifik enflamasyon mevcuttur.
39
-
On büyük büyütme alanındaki mitoz sayısı: 3 vakada (%5,6) 0 , 14 vakada (%25,9)
5 ve 5’den az, 11 vakada (%20,4) 5’den fazla ve 10’dan az, 26 vakada ise (%48,1)
10 ve 10’dan fazladır.
-
Nükleer pleomorfizm; 1 vakada (%1,9) hafif, 2 vakada (%3,7) orta, 51 vakada
(%94,4) belirgin olarak değerlendirilmiş olup
istatistiksel analize dahil
edilmemiştir.
-
p16 immünhistokimyası: Tümör hücrelerinde sitoplazmik ve nükleer boyanma
gözönüne alınmıştır. Yaygınlık ve yoğunluk ayrı olarak değerlendirilmiştir. Hiç
boyanma görülmeyen 2 (%3,7) vaka mevcut olup yaygınlık; 8 vakada (%14,8)
< %30, 7 vakada (%13,0) ≥ %30 ve < %70, 37 vakada (%68,5) ≥ %70 olarak
değerlendirilmiştir. Yoğunluk; 15 vakada (%27,8) +/+++, 18 vakada (%33,3)
++/+++,
19 vakada (%35,2) +++/+++ olarak tespit edilmiştir. Yaygınlık ve
yoğunluk ile cinsiyet, yaş, boyut, makroskopik tip, histolojik tip, histolojik
grade, invazyon derinliği, lenf nodu özelliği,
lenfovasküler
invazyon,
perinöral invazyon, yayılım paterni, iltihabi ve desmoplazik reaksiyon, çevre
mukozada displazi varlığı, mitoz ve nükleer pleomorfizm arasında istatistiksel
olarak anlamlı bir ilişki gözlenmemiştir. (Tablo 2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,
14,15,16) Boyanma olmayan vakalar analize dahil edilmemiştir.
Tablo:2 Cinsiyete göre yaygınlık ve yoğunluk düzeyleri farklılık göstermemektedir.
Cinsiyet
yaygınlık
Erkek
Kadın
< %30
3 (% 10,3)
5 (%21,7)
≥ % 30 ve < % 70
4 (% 13,8)
3(% 13,0)
≥ %70
22 (%75,9)
15(% 65,2)
+/+++
7 (%24,1)
8 (%34,8)
++/+++
10 (%34,5)
8 (%34,8)
+++/+++
12 (%41,4)
7 (%30,4)
Ki-kare
p
1,29
0,524
0,92
0,630
yoğunluk
40
Tablo: 3 Yaş ortalamaları yaygınlık ve yoğunluk gruplarına göre farklılık
göstermemektedir.
Yaygınlık
N
Aritmetik
Ki-
ortalama
kare
p
1,31
0,520
0,084
0,959
< %30
8
31,00
≥%30 ve <%70
7
22,07
≥ %70
37
26,36
Yoğunluk
+/+++
15
26,03
++/+++
18
27,33
+++/+++
19
26,08
Tablo: 4 Tümör çapı ortalamaları yaygınlık ve yoğunluğa göre farklılık
göstermemektedir.
Yaygınlık
N
Aritmetik
ortalama
< %30
8
27,19
≥ %30ve < %70
7
23,50
≥ %70
37
26,92
+/+++
15
32,30
++/+++
18
23,58
+++/+++
19
24,68
Ki-kare
p
0,32
0,851
3,17
0,205
Yoğunluk
41
Tablo: 5 Makroskopik tip (ülserovejetan ve ülsere) yaygınlık ve yoğunluk gruplarına
göre farklılık göstermemektedir.
Yaygınlık
Ülserovejetan
Ülsere
< %30
5 (% 13,5)
3 (% 27,3)
≥%30ve <%70
7 (% 18,9)
≥ % 70
25 (% 67,6)
8 (% 72,7)
+/+++
9 (% 24,3)
4 (% 36,4)
++/+++
13 (% 35,1)
3 (% 27,3)
+++/+++
15 (%40,5)
4 (% 36,4)
Ki-kare
p
3,077
0,746
0,648
0,563
yoğunluk
Tablo: 6 Histolojik tip (adenokarsinom ve müsinöz kanser) yaygınlık ve yoğunluk
gruplarına göre farklılık göstermemektedir.
Yaygınlık
Adenokarsinom
Müsinöz kanser
< %30
6 (% 13,6)
≥%30 ve <%70
7 (% 15,9)
≥ %70
31 (% 70,5)
6 (% 75)
+/+++
13 (%29,5)
2 (%25)
++/+++
15 (%34,1)
3 (%37,5)
+++/+++
16 (%36,4)
3 (%37,5)
Ki-kare
p
1,861
0,813
0,074
0,856
2 (% 25)
Yoğunluk
Tablo: 7 Histolojik grade (II ve III) yaygınlık ve yoğunluk gruplarına göre farklılık
göstermemektedir.
Yaygınlık
Grade II
Grade III
< %30
6 (%15,4)
2 (%20)
≥%30 ve <%70
5 (%12,8)
1 (%10)
≥ %70
28 (%71,8)
7 (%70)
11 (%28,2)
3 (%30)
Ki-kare
p
0,159
0,813
Yoğunluk
+/+++
42
++/+++
13 (% 33,3)
4 (%40)
+++/+++
15 (%38,5)
3 (%30)
Tablo: 8
0,266
0,722
Đnvazyon derinliği, yaygınlık ve yoğunluk gruplarına göre farklılık
göstermemektedir.
Yaygınlık
pT2 *
< %30
1 (%12,5)
≥%30ve<%70
≥ %70
pT3**
Ki-kare
p
1,534
0,441
2,286
0,205
7 (% 16,7)
6 (% 14,3)
7 (% 87,5)
29 (% 69)
+/+++
3 (%37,5)
11 (% 26,2)
++/+++
4 (% 50)
14 ( % 33,3)
+++/+++
1 (% 12,5)
17 (% 40,5)
Yoğunluk
* muskularis propriyaya invazyon
** seroza veya subserozaya invazyon
Tablo: 9 Lenfovasküler invazyon varlığı yaygınlık ve yoğunluk gruplarına göre
farklılık göstermemektedir.
Yaygınlık
Lenfovasküler invazyon
Var
yok
< %30
5 (%12,5)
3 (% 27,3)
≥%30ve<%70
5 (%12,5)
2 (%18,2)
≥ %70
31 (%75,6)
6 (%54,5)
+/+++
11 (%26,8)
4 (%36,4)
++/+++
15 (%36,6)
3 (%27,3)
+++/+++
15 (%36,6)
4 (%36,4)
Ki-kare
P
2,053
0,157
0,491
0,724
Yoğunluk
43
Tablo: 10 Perinöral invazyon ile yaygınlık ve yoğunluk gruplarına göre farklılık
göstermemektedir.
Perinöral invazyon
yaygınlık
Yok
Var
< %30
6 (%17,6)
2 (%11,1)
≥%30ve<%70
5 (%14,7)
2 (%11,1)
≥ %70
23 (%67,6)
14 (%77,8)
+/+++
11 (%32,4)
4 (%22,2)
++/+++
14 (%41,2)
4 (%22,2)
+++/+++
9 (%26,5)
10 (%55,6)
Ki-kare
p
0,610
0,447
4,365
0,098
Yoğunluk
Tablo: 11 Yayılım paterni
yaygınlık ve yoğunluk gruplarına göre farklılık
göstermemektedir.
Yayılım paterni
yaygınlık
Infiltratif
< %30
8 (%17)
≥%30ve<%70
7 (%14,9)
≥ %70
32 (%68,1)
Ekspansif
Ki-kare
P
5 (%100)
2,243
0,326
2,644
0,267
Yoğunluk
+/+++
15 (%31,9)
++/+++
15 (%31,9)
3 (%60)
+++/+++
17 (%36,2)
2 (%40)
44
Tablo: 12 Tümöre karşı iltihabi reaksiyon yaygınlık ve yoğunluk gruplarına göre
farklılık göstermemektedir.
Iltihabi reaksiyon
yaygınlık
Hafif
< %30
7 (%24,1)
≥%30ve<%70
5 (%17,2)
1 (%7,7)
1 (%10)
≥ %70
17(%58,6)
12(%92,3)
8 (%80)
+/+++
10(%34,5)
2(%15,4)
3 (%30)
++/+++
8 (%27,6)
6 (%46,2)
4 (%40)
+++/+++
11(%37,9)
5 (%38,5)
3 (%30)
Orta
ağır
Ki-kare
p
5,919
0,205
2,284
0,920
1(%10)
Yoğunluk
Tablo: 13
Desmoplazik reaksiyon yaygınlık yoğunluk gruplarına göre farklılık
göstermemektedir.
Desmoplazik reaksiyon
yaygınlık
Hafif
Orta
Ağır
Ki-kare
< %30
2 (%13,3)
2 (%10)
4(%23,5)
≥%30ve<%70
2 (%13,3)
4 (%20)
1 (%5,9)
≥ %70
11(%73,3)
14 (%70)
12(%70,6)
+/+++
4 (%26,7)
7 (%35)
4 (%23,5)
++/+++
5 (%33,3)
9 (%45)
4 (%23,5)
+++/+++
6 (%40)
4 (%20)
9 (%52,9)
p
2,52
0,640
4,48
0,344
Yoğunluk
Tablo: 14 Tümör çevresi mukozada diplazi varlığı yaygınlık ve yoğunluk gruplarına
göre farklılık göstermemektedir.
Tümör çevresinde displazi
yaygınlık
Yok
< %30
8 (%18,2)
≥%30ve<%70
7 (%15,9)
Var
Ki-kare
p
45
≥ %70
29 (%65,9)
8 (%100)
+/+++
13 (%29,5)
2 (%25)
++/+++
16 (%36,4)
2 (%25)
+++/+++
15 (%34,1)
4 (%50)
Mitoz
yaygınlık
3,833
0,147
0,770
0,513
Yoğunluk
Tablo:
15
sayısı,
yoğunlık
gruplarına
göre
Ki-kare
p
8,49
0,075
7,108
0,130
farklılık
göstermemektedir.
Mitoz sayısı (10 BBA)
yaygınlık
≤5
≥ 10
>5 ve <10
< %30
5 (%35,7)
2 (%8,3)
≥%30ve<%70
2 (%14,3)
1 (%9,1)
4 (%16,7)
≥ %70
7 (%50)
10 (%90)
18 (%75)
Yoğunluk
+/+++
4 (%28,6)
9 (%37,5)
++/+++
5 (%35,7)
7 (%63,6)
6 (%25)
+++/+++
5 (%35,7)
4 (%36,4)
9 (%37,5)
Tablo:16 Metastatik lenf nodları yoğunluk ve yaygınlık gruplarına göre farklılık
göstermemektedir.
Metastatik lenf nodu
yaygınlık
Yok
Var
< %30
4(%12,9)
4(%19)
≥%30ve<%70
5 (%16,1)
2 (%9,5)
≥ %70
22 (%71)
15 (%71,4)
+/+++
11 (%35,5)
4 (%19)
++/+++
10 (%32,3)
8 (%38,1)
+++/+++
10 (%32,3)
9 (%42,9)
Ki-kare
p
0,713
0,789
1,681
0,432
Yoğunluk
46
TARTIŞMA
Kolorektal karsinom batılı toplumlarda sık görülen tümörlerdendir. 12,13 Afrika ve
Asyada en az; Avrupa, Kuzey Amerika ve Avustralya’da en sık oranda görülür.
Amerika Birleşik Devletlerinde üçüncü sıklıkta tanımlanan kanserdir.
makalede kolorektal karsinomun batılı toplumlarda,
7,10,11,13,40
15
Bir
kadınlarda meme kanserinden
sonra ikinci, erkeklerde akciğer ve prostat kanserinden sonra üçüncü sıklıkta olduğu
bildirilmiştir.
15
Đngiltere’de kansere bağlı ölümlerin ikinci en sık sebebi iken
Amerika Birleşik Devletlerinde kadın ve erkeklerde üçüncü en sık ölüm sebebidir.
53
13
Kolorektal karsinomun etyolojisi, tanısı, prognozu ve tedavisine yönelik çalışmalar
devam etmektedir.
Hasta bir kere tanı aldıktan sonra, tedavinin ve hastalığın seyrinin belirlenmesi
önem kazanmaktadır. Kolorektal karsinomun prognozunun belirlenmesinde en önemli
kriter tümörün evresidir. 15,45,77 Evre arttıkça hastanın sağ kalım süresi azalmaktadır.
45
Rich ve arkadaşlarının 54 makalesinde beş yıllık hayatta kalım oranı; Duke evre A’da %
77, Duke evre B’de % 44 ve Duke evre C’de % 23 olarak bildirilmiştir. Prognoz
değerlendirilmesinde, histolojik tip, tümörün diferansiasyon derecesi 45, tümör boyutu,
lenf nodu metastazı, lokalizasyon, yaş, cinsiyet, lenfovasküler invazyon, perinöral
invazyon, tümöre karşı oluşan desmoplazik ve iltihabi reaksiyon gibi parametreler de
önem arz etmektedir. 8,10
p16 geni; MTS-1 (multiple tümör süpresör geni) 56 , INK4a (sikline bağımlı kinaz
inhibitör 4a), CDKN2a (sikline bağımlı kinaz inhibitör 2a) olarak da bilinir. 6 p16, G1
spesifik hücre siklusu düzenleyici gendir.
lokalizedir.
kodlar.
6
5, 6,56,59
5,6,7,78
Kromozomun 9p21 bölgesinde
Üç exondan meydana gelir. 156 aminoasit ve 15.8 kD protein
Protein CDK 4 veya 6’ya bağlanarak hücre siklusu ilerlemesini durdurur ve
siklin D’nin faaliyetini inhibe eder. 4,6,7,9,55 p16 süpresör bir gendir 59 ve hücre siklüsünü
G1/S sınırında durdurur. p16 fonksiyonunun kaybı hücresel çoğalmaya izin vererek
kanser gelişimine yol açabilir.
6
Đnsan tümörlerinde p16 geni sıklıkla homozigos
delesyonu 78, nokta mutasyonu 6,7,9 veya promotor bölgenin ilk kez metilasyonu 7,57 ile
inaktive edilir. Hipermetile p16 geni özofagus skuamöz hücreli karsinomda, kolorektal
karsinom, hepatoselüler karsinom, meme karsinomu, mesane karsinomu, pankreatik
47
karsinom,
melanom,
glioblastom
ve
lenfomada
gözlenmektedir.
7
MTS-1
hipermetilasyonu çocukluk çağı T-ALL’de nadirken, delesyon ile inaktivasyon TALL’de sıktır. 56
Kolorektal kanserlerin çoğunluğunda p16 aşırı ekspresyonu bildirilmiştir.
55
Bir
çalışmada p16 aşırı ekspresyonu gösteren hastaların % 78,9’unda sağ kalım beş yıldan
fazla iken, zayıf ekspresyon gösteren % 61,5 hastada opersyon sonrası sağ kalım beş
yıldan azdır.
4
Çalışmamızda p16 immünhistokimyasal ekspresyonunu, belirlediğimiz
prognostik parametrelerle karşılaştırdık.
Liang ve arkadaşları
6
, p16 hipermetilasyonunun
p16 inaktivasyonunu
gösterdiğini ve kolorektal kanserli vakalarda % 24 bulunduğunu bildirmişlerdir. Aynı
çalışmada p16 hipermetilasyonu bulunan tümörlerin, hipermetile olmayan tümörlere
göre prognozunun daha kötü olduğu görülmüştür. Beş yıllık sağ kalım hipermetile
grupta %25 iken, metile olmayan grupta % 72 bulunmuştur.
Bazı araştırmalarda, p16 ekspresyonunun kanser hücrelerinin nükleusunda zayıf
iken, sitoplazmasında ise kuvvetli derecede boyandığı gözlenmiştir.2,4,7,55,59 Yayınların
bir kısmında
sadece nükleer boyanmanın varlığı değerlendirilmiştir.
9,58
Bazı
çalışmalarda tümöre bitişik neoplazik olmayan mukozada ekspresyon izlenmediği
belirtilirken
7,9,58,59
,
diğerlerinde
ekspresyonun
bulunduğu
bildirilmiştir.
4,55,57
Çalışmamızda seyrek nükleer, çoğunlukla sitoplazmik boyanma gözlenmiştir. Tümör ve
tümöre komşu dokuda da durum farklı değildir.
Çalışmamızda p16 belirteci, 52 (%96) vakada tümör ve bitişik alanı boyamış, iki
vakada (%4) ise hiç boyanma görülmemiştir. King-Yin Lam ve arkadaşlarının
58
yaptıkları çalışmada p16 ekspresyonu % 78 oranında gözlenmiştir. Tümör boyanma
yaygınlığı tümör hücrelerinde, %30’ dan küçük, % 30’dan büyük ve % 70’den küçük,
%70’den büyük olarak boyanmasına göre üç gruba ayrılmıştır. Tada ve arkadaşları 9,
normal kolon mukozasında p16 ekspresyonunu negatif gözlemlerken, kolorektal
karsinom alanlarında ise yüksek oranda (%98) pozitif bulmuşlardır. Zhao ve arkadaşları
4
, tümöre bitişik mukozada nükleusta zayıf, sitoplazmada orta derecede pozitif boyanma
gözlemlerken, karsinom alanında sitoplazmik pozitif boyanma izlemişlerdir. Makaleler
arasındaki farklılıklar, p16’nın immünhistokimyasal olarak nükleer ve/ veya sitoplazmik
boyanmayı pozitif kabul edilişine, vaka sayısındaki değişikliklere, çalşmada arşiv
parafin bloklarının kullanılması gibi faktörlere bağlı olabilir.
Servikal kanser hastalarında, p16INK4a aşırı ekspresyonu yüksek riskli HPV ile
enfekte servikal intraepitelyal neoplazi (CIN)’de gözlenmiştir. Bundan dolayı p16, aktif
48
yüksek riskli HPV ile enfekte servikal lezyonların tespitinde kullanılmaka olan bir
biyobelirteç olmuştur. 65 Meyer ve arkadaşları 66, melanotik olmayan deri kanserlerinde,
özellikle de skuamöz hücreli karsinom (SCC)’da normal deri ile karşılaştırıldığında
yüksek HPV sıklığı gözlemlemişlerdir. Yine Nindl ve arkadaşları 67, melanom olmayan
deri kanserlerinde ve prekanseröz lezyonlarında yaptıkları inceleme sonucunda, aktinik
keratoz ve SCC’nin displastik hücrelerinde p16 aşırı ekspresyonu tespit etmişlerdir.
Mihic-Probst ve arkadaşları
68
, benign nevüs, metastassız melanom ve metastazlı
melanomda p16 ekspresyonunun kademeli olarak azaldığını tespit etmişlerdir.
Sitoplazmik p16 ekspresyonu
ve metastaz yokluğu arasında önemli bir uyum
bulmuşlardır. Pür sitoplazmik p16 immün boyanmasının primer malign melanomdaki
lenf nodu durumunun tahminine yarayabileceğini belirtmişlerdir. Bu nedenle p16
immün boyanmasının melanom cerrahisinde tedavi
planlamasında değerli olduğu
sonucuna varılmıştır.
Epitelyal over kanserleri tanı anında, ilerlemiş evre ve jinekolojik maligniteden
ölüme sebep olan en sık kanser tipidir. Bir çalışmada 190 epitelyal over tümörü analiz
edilmiş. Tümör hücrelerinde yüksek p16 ekspresyonunun, giderek ilerleme ve kötü
prognozu gösterdiği halde, stromal hücrelerdeki yüksek ekspresyonun uzun sağ kalım
ile birlikte olduğu belirtilmiştir. 69
Kolorektal karsinom dünyada çok sık tanı konan kanserlerden biridir. 59 Kolorektal
karsinomun çoğunluğu adenomlardan gelişir.
60
Adenomun karsinoma dönüşümü üç
bağımsız özellikle uyum gösterir : Polip boyutu, histolojik tip, epitelyal displazinin
derecesi. 10,12,61 Carneiro ve arkadaşları 59, p16 ekspresyonu ile tubüler, tubulovillöz ve
villöz adenom
veya displazi dereceleri arasında önemli bir bağlantı olmadığını
göstermişlerdir. Yine aynı çalışmada hücre diferansiasyon derecesi ile p16 ekspresyonu
arasında ilgi bulamadıklarını bildirmişlerdir.
59
Çalışmamızda, nükleer pleomorfizm
kanser hücrelerinde % 94 oranında belirgin derecede izlenirken p16 ekspresyonunun
yaygınlığı ve yoğunluğu ile arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.
Zhao ve arkadaşları 55, p16’nın kolorektal normal-adenom-karsinom dönüşümünde
reaktif ve displazik mukoza alanlarında ekspresyonunu incelemişlerdir. Çoğu
karsinomda, adenom ve bitişik mukozaya göre sitoplazmik p16 ekspresyonu
gözlenirken, normal epitelde adenom ve karsinomlara göre daha çok nükleer boyanma
izlediklerini bildirmişlerdir. Vakalarımızda, 8 vakada (%15) tümöre komşu mukozada
displazi izlenmiş olup p16 ekspresyonu boyanma paterninde önemli farklılık
görülmemiştir.
49
Müsinöz ve taşlı yüzük hücreli karsinom kolorektal kanserlerin %5-15’ini
oluşturur. 62 King-Yin Lam ve arkadaşlarının 58 yaptıkları çalışmada, müsinöz ve taşlı
yüzük hücreli karsinom oranını %14 olarak bildirmişlerdir. Yine aynı çalışmada klasik
adenokarsinomlar ile karşılaştırıldığında, bu tip tümörlerin sıklıkla proksimal kolon
yerleşimli olduğu belirtilmiştir. p16 ile taşlı yüzük hücreli karsinomda negatif; müsinöz
karsinomlarda, tümör yerleşimi distale kaydıkça pozitif olduğu bildirilmiştir. Genel
literatür bilgilerine göre müsinöz karsinom sıklıkla distal kolon yerleşimlidir. 10 Bizim
çalışmamızda ise taşlı yüzük hücreli karsinom görülmemiştir, olguların 46’sı (%85)
adenokarsinom ve 8’i (%15) müsinöz karsinom olarak değerlendirilmiştir. Müsinöz
karsinomların (MK) 7’si proksimal kolon, 1’i ise distal kolon yerleşimlidir.
MK’larda p16 ekspresyonu izlenirken; 6’sında yaygınlık ≥ %70 , 2’sinde
Tüm
< %30
oranında tespit edilmiştir.
Tada ve arkadaşlarının
9
yaptığı çalışmada, azalmış p16 ekspresyonu gösteren
kolorektal karsinomlu vakalarda lenfatik invazyon oranının yüksek olduğu bildirilmiştir.
Yine bu çalışmada p16 ekspresyonu ile sağ kalım arasında önemli ölçüde uyum
olmamasına rağmen p16 negatif grupta kötü prognoza eğilim gözlendiği bildirilmiştir. 9
Özofagus skuamöz hücreli karsinomunda p16 ekspresyonu kaybının önemli ölçüde
63
lenfatik invazyon ve lenf nodu metastazı ile beraber olduğu bildirilmiştir.
Çalışmamızda p16 ekspresyonu, lenfovasküler invazyon ve lenf nodu metastazı
arasında anlamlı bir ilişki bulunmamıştır.
Çalışmamızda on büyük büyütme alanındaki mitoz değerlendirilmiş olup 3 vakada
mitoz görülmemiş, 26 (%48) vakada mitoz 10 ve 10 dan büyük olarak tespit edilmiştir.
p16 yaygınlığı yoğunluğu ile mitoz karşılaştırılmasında anlamlı uyum görülmemiştir.
Bunun vaka sayısı ile ilişkili olduğu düşünülmüştür. Palmqvist ve arkadaşları
84
,
proliferasyon aktivitesini, lümene bakan alanda invaziv alanlara göre önemli oranda
yüksek bulunmuştur. Aynı çalışmada düşük proliferasyon gösteren invaziv sınırlı
tümörlerde kötü prognoz da tespit edilmiştir. Literatürde Jie ve arkadaşları
57
, p16
ekspresyon kaybı alanlarında güçlü Ki-67 indeksi gözlemlediler. Ayrıca Ki-67
seviyesini, rektal kanserde kolon kanserine göre yüksek derecede eksprese olduğunu
tespit ettiler. Bir çalışmada da nükleer Ki-67 boyanması tümör merkezinde belirginken,
tümör invazyon bölgesinde çok düşük olduğu tespit edilmiştir. p16 ile Ki-67
ekspresyonu arasında ters uyum gözlenmiştir. Tümör invazyonu bölgesinde p16 nükleer
ekspresyonu güçlü olarak izlenmiştir. 64
50
Kolorektal kanser hakkındaki
çalışmalar göstermiştir ki çevresel faktörler
etyolojide önemli rol oynamaktadır. Düşük riskli bölgelerden kolorektal karsinomun
yüksek riskli bölgelerine göç edildiğinde tek nesilde yüksek riskli toplum riski
kazanılmıştır. 11,53,70 Whittmore ve arkadaşları 71 yaptıkları araştırmada, günlük doymuş
yağ alımının 10 gr’ı geçmesi ile fiziksel aktivitedeki yeterizliğin kolon kanser sıklığını
Çinli Amerikan erkeklerde %60,
Çinli Amerikan kadınlarda ise %40 arttırdığını
gözlemlemişlerdir.
Lifli gıda alımının kolorektal karsinom riskine etkisi konusunda yapılan
araştırmada ise bilinenlerin aksine yüksek oranda lifli gıda tüketiminin kolorektal
karsinomu azalttığına dair bir sonuca ulaşılmadı. 72 Ströhle ve arkadaşları 17, özellikle iç
organ obezitesinde bu hastalık için risk olduğunu belirttiler. Çalışmalarında,
ortalamadan daha fazla folik asit ve multivitamin alımının kolorektal kanser riskini
düşürdüğünü gördüler. Slattery ve arkadaşları 73 CYP1A1 genotipinin kolon veya rektal
karsinom ile birlikte olmadığını; CYP1A1 ve sigara içimi birlikteliğinde kolorektal
kanser riskinin arttığını belirttiler. Sitokrom P-450 (CYP), tütün ürünlerinde polisiklik
aromatik hidrokarbon metabolizmasında ve aktivasyonunda rol oynar. Yine Mizoue ve
arkadaşları
74
, Japon halkında sigara içiminin kolorektal karsinom riskini arrtırdığını
gördüler.
Ülseratif kolitli hastalarda kolorektal kanser için artmış risk söz konusudur.
10,14,19,86
Bu risk hastalığın süresi ve kolitin anatomik yayılımına bağlıdır.
10,14,86
Literatürde hastalıktan 10 yıl sonra kanser riskinin her yıl % 0,5-1 oranında arttığı
bildirilmektedir. ABD’de ülseratif kolit her yıl 2-7/ 100.000 kişiyi etkilemektedir. Yassı
mukozada yüksek dereceli displazi bulgusu kolektomi endikasyonu iken, düşük dereceli
displazi bulgusu yüksek dereceli neoplaziye dönüşümü engellemek için kolektomi
endikasyonu oluşturmaktadır. 86
Kadınlarda bütün yaş gruplarında sağ taraf kolorektal kanser daha fazla iken,
erkeklerde sol taraf yerleşim daha fazladır.
belirtilmeyen 13 vaka olduğu için, lokalizasyon
11,75
Çalışmamızda lokalizasyonu
değerlendirme dışı bırakılmıştır.
Schneider-Stock ve arkadaşları 85, 43 vaka üzerinde yaptıkları çalışmada, 14 vakada p16
ekspresyonunu negatif gözlemlemişlerdir. Bu 14 vakanın 10’unda p16INK4 geninin
promotor bölgesinde metilasyon olduğu bildirilmiştir. Metilasyon p16INK4 kaybı ile
önemli ölçüde uyumludur. Bu çalışmada p16 tümör süpresör geninin inaktivasyonu ile
proksimal lokalizasyon uyumlu bulunmuştur.
51
Literatürde, kolorektal karsinom için ortalama tanı yaşı yedinci dekat olarak
verilmiştir.
13
50 yaşından küçük ve 70 yaştan büyük tanı alan vakalar kötü prognoz ile
beraberdir.
45
Lee ve arkadaşlarının 7 yaptığı çalışmada, ortalama yaş 61, ortalama tümör
çapı 4,9’dur. p16 negatif veya pozitif ekspresyonu ile klinikopatolojik parametreler
arasında uyum görülmemiştir. Yine p16 INK4a metilasyonu ile yaş, cins, boyut, bölge,
invazyon derinliği ve lenf nodu metastazı arasında önemli bağlantı gözlenmemiştir. p16
INK4a
geni az diferansiye tümörlerde iyi- orta derecede diferansiye tümörlerden önemli
oranlarda sık metile olduğu gözlenmiştir. Çalışmamızda ise ortalama yaş 62, ortalama
tümör çapı 5,6 cm olup yaş ve boyut ile p16 ekspresyonu arasında herhangi bir bağlantı
görülmemiştir.
56 larinks vakasında yapılan çalışmada ortalama tümör çapı yaklaşık olarak 3 cm
olup p16 ekspresyonu ile arasında anlamlı ilişki bulunmuştur. 87
p16INK4a immünhistokimyasal tespiti HPV etkili oral yüksek dereceli skuamöz
displazide güvenilir bulunmuştur.
76
Vakalarımızda tümör etrafı mukozada diplazi 8
vakada mevcuttu. p16 ekspresyonunun yaygınlığı ve yoğunluğu arasında anlamlı ilişki
bulunmamıştır.
Çalışmamızda
submukozaya invazyon(pT1) 2 vakada, muskularis propriyaya
invazyon(pT2) 8, subseroza veya serozaya invazyon(pT3) 44 vakada tespit edilmiş
olup,
p16 ekspresyonu ile uyum gözlenmemiştir. Kolorektal kanserin prognoz ve
tedavisinin yönetiminde TNM evrelemesi güçlü bir araç olarak görülmektedir.
77
Lenf
nodu tutulumu olmaksızın pT2’de beş yıllık sağ kalım % 72-85 iken bu oran pT3’de
%44- 83, pT4’de %8’e düşmektedir. 15 Liang ve arkadaşları 6, T3N0M0 evre kolorektal
kanserde p16 hipermetilasyon varlığının kısa sağ kalım gösterdiğini belirtmişlerdir.
Yine radikal prostatektomiler üzerinde yapılan bir çalışmada, yüksek dereceli prostat
intraepitelyal neoplazilerde (HGPIN), p16 aşırı ekspresyonu gözlenmiştir. HGPIN’li
vakaların p16 aşırı ekspresyonu,
kanser patolojik evresi ile uyumlu bulunmuştur.
HGPIN’in invaziv prostat kanserinin prekürsörü olduğuna inanılır. HGPIN tespit edilen
vakalarda tekrarlayan biyopsilerde yaklaşık %50 oranında karsinom tespit edilmiştir.78
Lenf nodu değerlendirmesi kolorektal kanserde önemli bir prognostik faktördür.
46,79
Erdamar ve arkadaşlarının
79
502 hasta üzerinde yaptığı incelemede, lenf nodu
metastazı ile invazyon derinliği arasında güçlü uyum bulunmuştur. Pozitif lenf nodu
sayısı ve prognoz arasında ters orantı tespit edilmiştir. Metastaz olup olmadığına
bakılmaksızın toplam lenf nodu sayısı bağımsız bir risk faktörüdür.
46
Kolorektal
ameliyat materyalinin değerlendirmesinde, uygun evrenin tespiti için en az 12 lenf nodu
52
gerekmektedir.
80
Çalışmamızda
ortalama bulunan lenf nodu sayısı 12’ dir. p16
ekspresyonu ile lenf nodu arasında anlamlı ilişki izlenmemiştir.
Krasna ve arkadaşları 81 , 77 vasküler ve/ veya nöral invazyolu kolorektal karsinom
vakası üzerinde yaptıkları çalışmada üç tip vasküler invazyon tanımlamıştır:
-
tümörün epiteli çevrelemesi
-
tümör trombüsü varlığı
-
tümörün damar duvarını harab etmesi
Sonuç olarak vasküler ve nöral invazyon varlığında sağ kalım azalmakta, metastaz oranı
artmaktadır. Başka bir çalışmada ise, ekstramural ve kalın duvarlı ven invazyonlu
vakalar
adenokarsinomun diferansiasyonundan bağımsız olarak kötü prognoz
göstermiştir. Ayrıca venöz invazyon rektal karsinomun bölgesel invazyonu ile de
ilişkilidir.
82
Çalışmamızda lenfovasküler invazyon olan vaka sayısı 11 iken, perinöral
invazyon 18 vakada gözlenmiştir. p16 ekspresyonunun yaygınlığı ve yoğunluğu ile bu
değerler arasında anlamlı ilişki bulunamamıştır.
Tümör etrafı belirgin lenfosit reaksiyonu sağ kalım üzerine olumlu etki
yapmaktadır.
10
Çalışmamızda iltihabi reaksiyon, 29 vakada hafif; 10 vakada şiddetli
derecede izlenmiştir. p16 ekspresyonu ile anlamlı ilişki gösterilememiştir.
George ve arkadaşları
83
, tümör gelişimine göre yaptıkları çalışmada polipoid
olmayan karsinomların polipoidlere göre kötü prognozlu olduğunu tespit etmişlerdir.
Ayrıca K-ras mutasyonlarını polipoid tümörlerde, polipoid olmayanlardan daha sık
gözlemlemişlerdir. Çalışmamızda 3
polipoid, 37 ülserovejetan ve 11 ülsere tümör
mevcuttur. p16 ekspresyon yaygınlığı ve yoğunluğu ile makroskopik yapı arasında
uyum gözlenmemiştir.
53
SONUÇLAR
Çalışmamızda 2006- 2007 yılları arasında, Haseki Eğitim Araştırma Hastanesi
Genel Cerrahi Kliniğinde kolorektal karsinomu sebebiyle opere edilen ve Patoloji
bölümünde incelenen 54 adet kolektomi vakası incelendi.
Đmmünhistokimyasal inceleme ile kolorektal adenokarsinomlarda p16 ekspresyonu
değerlendirildi. p16 ekspresyonu 2’si hariç tüm vakalarda gözlendiğinden yaygınlık ve
yoğunluk olarak iki parametre halinde değerlendirilip hasta yaşı, cinsiyeti, tümör
lokalizasyonu, boyutu, makroskopik tip, histolojik tip, histolojik grade, invazyon
derinliği, lenf nodu metastazı, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, tümörün
yayılım paterni, tümöre karşı iltihabi ve desmoplazik reaksiyon, tümöre bitişik
mukozada displazi varlığı, nükleer pleomorfizm ve on büyük büyütme alanındaki mitoz
sayısı ile ilişkisi araştırıldı.
Tümör hücrelerinde p16 ekspresyonunun yaygınlık ve yoğunluk derecesi ile yaş,
cinsiyet, çap, makroskopik tip, histolojik tip, histolojik grade, invazyon derinliği, lenf
nodu metastazı, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon, yayılım paterni, iltihabi ve
desmoplazik reaksiyon, bitişik mukozada displazi varlığı, mitoz sayısı arasında
istatistiksel olarak anlamlı ilişki gösterilemedi.
54
ÖZET
Hücreler bölünme ve dinlenme dönemleri halindedirler. p16
INK4a
, RB
fosforilasyonunu inhibe ederek hücre siklüsünü, G1 evresinin geç döneminde durdurur.
Son yıllarda yapılan çalışmalar, kolorektal kanserlerin % 50-30’unda p16 geninin
promotor bölgesinin CpG adasının hipermetile olduğunu göstermiştir. Kolorektal
karsinom gelişmiş ülkelerde üçüncü sıradaki kanserdir. Çoğu vakada kolorektal
karsinom displazik adenomatöz poliplerden gelişmektedir. Kolorektal karsinomun
başlıca tedavisi cerrahi çıkarımdır. Bu kanserin prognozunun tahmininde bazı
prognostik parametreler kullanılmaktadır. Çalışmamızda kolorektal kanserlerde p16
tümör
süpresör
geninin
ekspresyonunun
prognostik
önemi
diğer
prognostik
parametrelerle karşılaştırarak araştırılmıştır. Çalışmaya dahil edilen 54 vakanın ikisinde
boyanma gözlenmemiştir. Diğer vakalarda p16 ekspresyonu yaygınlık ve yoğunluk
açısından diğer prognostik faktörlerle karşılaştırılmıştır. Sonuç olarak; p16 yaygınlık ve
yoğunluğu ile yaş, cinsiyet, çap, makroskopik tip, histolojik tip, histolojik grade,
invazyon derinliği, lenf nodu metastazı, lenfovasküler invazyon, perinöral invazyon,
yayılım paterni, iltihabi ve desmoplazik reaksiyon, bitişik mukozada displazi varlığı,
mitoz sayısı arasında istatistiksel olarak anlamlı ilişki görülmemiştir.
55
KAYNAKLAR
1. Sullivan J. (2006) In: Cells alive. http://www.cellsalive.com/cell_cycle.htm
2. Sangfelt O, Erickson S, Castro J, Heiden T, Gustafsson A, Einhorn S, Grander
D. Molecular mechanism underlying interferon –α - induced G0 / G1 arrest:
CKI- mediated regulation of G1 Cdk- complexes and activation
of pocket
proteins. Oncogene, 1999; 18: 2798- 2810.
3. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Neoplasia. In: Robbins and Cotran Pathologic
Basis of Disease. 7 th ed. Philadelphia: Elsevier Saunders Company, 2005:
289-342.
4.
Zhao P, Hu YC , Talbot I C. Expressing patterns of p16 and CDK4 correlated
to prognosis in colorectal carcinoma. World J Gastroenterol 2003;
9: 2202-2206.
5.
Ishiguro A, Takahata T, Saito M, Yoshiya G, Tamura Y, Sasaki M. Influence
of methylated p15INK4b and p16INK4a genes on clinicopathological
features in colorectal cancer. J Gastroenterol and Hepatol 2006; 21:1334-1339.
6.
Liang JT, Chang KJ, Chen JC, Lee CC, Cheng MY, Hsu HC. Hypermethylation
of the p16 gene in sporadic T3N0M0 stage colorectal cansers: Association
with DNA replication error and shorter survival. Oncology; 1999; 57: 149-156.
7.
Lee M, Han WS, Kim OK, Sung SH, Cho MS, Lee SN. Prognostic value of
p16INK4a and p14ARF gen hypermethylation in human colon cancer. Pathol
Res Pract 2006; 202: 415-424.
8.
Rosai J. Gastrointestinal tract. In: Rosai and Ackerman’s Surgical Pathology,
Volume 1. 9th ed. Mosby, 2004: 776-855.
56
9.
Tada T, Watanabe T, Kazama S, Kanazawa T, Hata K, Komuro Y. Reduced
p16 expression correlates with lymphatic invasion in colorectal cancers.
Hepatogastroenterology 2003; 50: 1756- 1760.
10. Fenoglio- Preiser CM, Noffsinger AE, Stemmermann GN, Lantz PE, Listrom
MB, Rilke FO. Carcinomas and
other
epithelial
tumors of the large intestine. In: Gastrointestinal
and text.
2
nd
and
neuroendocrine
pathology an
atlas
ed. Philadelphia: Lippincott-Raven Publishers, 1999: 909-
1068.
11. John K. Wiencke, Shichun Zheng, Amalia Lafuente, Maria Jose Lafuente,
Corita
Grudzen,
Margaret R.
p16INK4a in anatomicand
Wrensch.
Aberrant
methylation
of
gender-specific subtypes of sporadic colorectal
cancer. Cancer Epidemiology, Biomarkers & Prevention 1999; 8: 501-506.
12. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. The gastrointestinal tract. In: Robbins and
Cotran
Saunders
Pathologic
Company,
Disease. 7 th ed.
Basis
of
2005:
857- 869.
Philadelphia:
Elsevier
13. Christine A. lacobuzio-D., Elizabeth M. Epithelial neoplasms of the colorectum.
In: Gastrointestinal and Liver Pathology. Churchill Livingstone Elsevier, 2005:
367-394.
14. Figen D. Kolorektal karsinomda sınıflama ve prognostik faktörler. Türk Patoloji
Derneği Mezuniyet sonrası Eğitim Toplantısı Gastrointestinal Sistem Patolojisi
Günleri, Đstanbul. 2005: 47- 56.
15. Anne B B, Clive A. Colorectal cancer. Clinical review. BMJ, 2007; 335: 715-8.
16. Lisa Y. Pre-cancerous lesions of the colon: Problems in the diagnosis of
dysplasia June,
2007.
21st European Congress of Pathology,
Istanbul.
2007: 346-348.
57
17. Ströhle A, Maike W,
Hahn A.
Nutrition and colorectal
cancer. Med
Monatsschr Pharm, 2007 ; 30 : 25- 32.
18. Thomas K. Molecular pathology and morphogenesis of colorectal canser.
Türk Patoloji Derneği Mezuniyet Sonrası Eğitim Toplantısı Gastrointestinal
Sistem Patolojisi Günleri, Đstanbul. 2005: 38- 46.
19. Thomas E. R, Ira J.K. Colorectal cancer: Risk factors and recommendations
for early detection. American Family Physician, 1999 : 1-12.
20. Silverberg SG, De Lellis RA, Frable WJ, Li Volsi VA, Wick MR. Neoplastic
diseases of the small and large intestines. In: Silverberg’s Principles
Practice of Surgical Pathology and
and
th
Cytopathology, Volume 2. 4 ed.
Philadelphia: Churchill Livingstone Elsevier, 2006: 1419- 1464.
21. Mills SE, Carter D, Reuter V, Greenson JK, Stoler MH, Oberman HA.
Intestinal neoplasms. In: Stenberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Volume 2.
4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2004: 1543- 1601.
22. Bon SO, Yik HH, Kong WE, Francis SC. Primary colorectal signet- ring
cell carcinoma in Singapore. ANZ J Surg, 2001; 71: 703-706.
23. Shin S, Tadahiko M, Naoyuki U, Noriaki F, Hidehiko Ando, Tetsuichiro
M. Characteristics in primary signet-ring cell carcinoma of the colorectum,
from clinicopathological observations. Jpn J Clin Oncol, 1998; 28: 202-206.
24. Wistuba II, Behrens C, Albores- Saavedra J, Delgado R, Lopez F, Gazdar AF.
Distinc K-ras mutation pattern characterizes signet ring cell colorectal
carcinoma. Clin Cancer Res, 2003; 9: 3615-3619.
25. Bittorf B, Merkel S, Matzel KE, Wein A, Dimler A, Hohenberger W. Primary
signet-ring cell carcinoma of the colorectum. Langerbecks Arch Surg 2004 ;
389: 178-183.
58
26. Gülen D. Duodenal ve intestinal endokrin tümörlerde tanı ve prognostik
özellikler Türk Patoloji Derneği Meslek Đçi Eğitim Toplantıları I. Endokrin
patolojisi günleri, Đstanbul. 2006: 60- 65.
27. Carpelan- Holmström M, Haglund C, Lundin J, Jarvinen H, Roberts P.
Pre- operative serum levels of CA 242 and
colorectal
cancer. Eur J Cancer, 1996;
CEA predict outcome in
32A: 1156-1161.
28. Dudouet B, Jacob L , Beuzeboc P, Magdelenat H, Robine S, Chapuis Y.
Presence of villin, a tissue- specific cytoskeletal protein, in sera of patients
and a initial clinical evaluation of its
value fort he diagnosis
and
follow-up of colorectal cancers. Cancer Res, 1990; 50: 438- 443.
29. Gotzos V, Wintergerst ES, Musy YP, Spichtin HP, Genton CY. Selective
distribution of calretinin in
adjacent
adenocarcinomas of the human colon and
tissues. Am J Surg Pathol, 1999 ; 23: 701- 711.
30. Watanabe H, Tokuyama H, Ohta H, Satomura Y, Okai T, Ooi A, Mai M.
Expression of placental alkaline phosphatase in gastric and colorectal cancers.
An immunhistochemical study using the prepared monoclonal antibody.
Cancer, 1990; 66: 2575- 2582.
31. Laurent-Puiq P, Bons H, Cuqnenc PH. Sequence of molecular genetic events
in colorectal tumorigenesis. Eur J Cancer Prev, 1999; 1: 539-547.
32. Fukushima T, Takenoshita S. Colorectal carcinogenesis. Fukushima J Med
Sci, 2001.
33. Piard F, Martin L, Chapusot C, Ponnelle T, Faivre J. Genetic pathways in
colorectal cancer: interest fort he pathologist. Ann Pathol. 2002 Sep;
22: 277-88.
34. Carneiro F. Premalignant lesions of hereditary GI cancer. 21 st European
Congress of Pathology, Đstanbul, 2007: 345- 346.
59
35. Hiltunen MO, Alhonen L, Koistinaho J, Myöhanen S, Paakkönen M, Marin
S. Hypermethylation of the APC (adenomatous polyposis coli) gene promoter
region in human colorectal carcinoma. Int J Cancer, 1997; 70: 644-648.
36. Etseller
Peinad
M,
Sparks A, Toyota M, Sanchez-Cespedes M, Capella G,
MA. Analysis
hypermethylation
37. Dorudi
of
adenomatous
polyposis
coli
promoter
in human cancer. Cancer Res, 2000; 60: 4366-4371.
S, Hanby AM, Poulsom R, Northover J, Hart IR. Level of
expression of E-cadherin mRNA in colorectal cancer correlates with clinical
outcome. Br J Cancer, 1995 ; 71: 614-616.
38. El- Bahrawy MA, Poulsom R, Jeffery R,
expression of E-cadherin and catenins in
Hum
Alison MR. The
sporadic colorectal carcinoma.
Pathol, 2001; 32: 1216-1224.
39. Watson NF, Madjd
Z, Scrimegour D, Spendlove Ian, Ellis I, Scholefield
J, Durrant LG. Evidence that
is an
Tolbot I,
the p53 negative / Bcl-2 positive phenotype
independent indicator of good
prognosis in
colorectal
cancer: A
tissue microarray study of 460 patients. World J Surg Oncol, 2005; 3: 47.
40. Lebedeva IV, Su ZZ, Emdad L, Kolomeyer A, Sarkar D, Kitada S, Waxman
S. Targeting inhibition of K- ras enhances Ad. mda-7- induced growth
suppression and apoptosis in mutant K-ras colorectal cancer cells. Oncogene,
2007; 26: 733- 744.
41. Fearon ER, Cho KR, Nigro JM, Kern SE,
Simons JW,
Rupport JM.
Đdentification of chromosome 18q gene that is altered in colorectal cancers.
Science, 1990; 247: 49-56.
42. Hague A, Moorghen M, Hicks D, Chapman M, Paraskeva C. bcl-2 expression in
human colorectal adenomas and carcinomas. Oncogene, 1994; 9:3367.
60
43. Mahapatra AK. (2008) Staging of colorectal cancers. In: On-line seminars and
tutorials. http://www.sgpgi.ac.in/path/seminars/ccastage.html
44. Haber MH, Gattuso P, Spitz DJ, David O. Gastrointestinal System. In: Differential
diagnosis in surgical pathology. W.B. Saunders Company, 2002: 105-202.
45. Cerottini JP, Caplin S, Pampallona S, Givel JC. Prognostic factors in colorectal
cancer. Oncol Rep, 1999; 6: 409-414.
46. Vogel C, Kirtil T, Oellig F, Stolte M. Lymph node preparation in resected colo
rectal carcinoma specimens employing the acetone clearing method. Pathol Res
Pract, 2008; 204: 11-15.
47. Wolmark N, Wieand HS, Rockette HE, Fisher B, Glass A, Lawrence W, Lerner H.
The prognostic significance of tumor location
and bowel obstruction in
Dukes B and C colorectal cancer. Findings from the NSABP clinical trials.
Ann Surg, 1983; 198: 743-752.
48. Cianchi F, Messerini L, Palomba A, Boddi V, Periqli G, Puacciani F.
Character of the invasive magrin in colorectal cancer: does it improve prognostic
information of Dukes staging? Dis Colon Rectum, 1997; 40: 1170-1175.
49. Eche N, Pichon MF, Quillien V, Gory- Delabaere G, Riedinger JM, Basuyau JP,
Daver A. Standards, options and recommendations for tumor markers in colorectal
cancer. Bull Cancer, 2001; 88: 1177-1206.
50. Louhimo J, Carpelan- Holmström M, Alfthan H, Stenman UH, Järvinen HJ,
Haglund C. Serum HCG beta, CA 72-4 and CEA are independent prognostic
factors in colorectal cancer. Int J Cancer, 2002; 101: 545-548.
51. Lloyd RV, Schroeder G, Bauman MD, Krook JE, Jin L, Goldberg RM, Farr GH
Jr. Prevalence and prognostic significance of neuroendocrine differantiation
in colorectal carcinomas. Endocr Pathol, 1998; 9: 35-42.
61
52. Imamura H, Sano K, Harihara Y, Noie T, Hasegawa K, Minagawa M, Takayama T
Makuuchi M. Complete remission of disease for 5 years following initial
and
repeat resection of the liver fort he removal of 22 metastases of
colorectal
origin. Hepatobiliary Pancreat Surg, 2003; 10: 321-324.
53. Breeze J. Colorectal
cancer. Nursing Times, 2001; 97: 11.
54. Rich T, Gunderson LL, Lew R, Galdibini JJ, Cohen AM, Donaldson G.
Patterns of recurrence of rectal cancer after potentially curative surgery.
Cancer, 1983 ; 52 : 1317-1329.
55. Zhao P, Mao X, Talbot C I. Aberrant cytological localization of p16 and
CDK4 in colorectal epithelia in the normal adenoma carcinoma sequence.
World J Gastroenterol, 2006 ; 12: 6391-6396.
56. Özkul Y, Jurickova I, Findley H W.N. p16 geninin T hücreli akut lenfoblastik
lösemili ve cell lines hipermetilasyonu ve değişik ekspreyonu. Turkish J
Hematol, 2002; 19: 391-397.
57. Jie G, Zhixiang S, Lei S, Hesheng L, Xiaojun T. Relationship between expression
and methylation status of p16 INK4a and the proliferative activity of different areas
tumour cells in human colorectal cancer. Int J Clin Pract, 2007; 61: 1523-1529.
58. King-Yin Lam A, Ong K, Ho Yh. Colorectal mucinous adenocarcinoma: the
clinicopathologic features and significance of p16 and p53 expression. Dis Colon
Rectum, 2006; 49: 1275-1283.
59. Carneiro F P,
Ramalho LNZ, Britto- Garcia S, Silva AR, Zucolote S.
Đmmunhistochemical expression of p16, p53 and p63 in colorectal adenomas
and adenocarcinomas. Dis Colon Rectum, 2006; 49: 588-594.
60. Bond JH. Polyp guideline: diagnosis, treatment and surveillance for patients
with colorectal polyps. Am J Gastroenterol, 2000; 95: 3053-3063.
62
61. O’Brien MJ, Winawer SJ, Zauber AG, Gottlieb LS, Sternberg SS, Diaz B.
The national polyp study. Patient and polyp characteristics associated
with
high-grade displasia in colorectal adenomas. Gastroenterology, 1990; 98:
371-379.
62. Nozoe T, Anai H, Nasu S, Sugimachi K. Clinicopathologic characteristics of
mucinous carcinoma of the colon and rectum. J Surg Oncol, 2000; 75: 103-107.
63. Takeuchi H, Ozawa S, Ando N, Shih CH, Koyanagi K, Ueda M, Kitajima M.
Altered
p16 /MTS1/CDKN2
and cyclin D1/PRAD-1 gene expression is
associated with prognosis of squamous cell carcinoma of the esophagus.
Clin Cancer Res, 1997; 3:2229-2236.
64. Jung A, Schrauder M, Oswald U, Knoll C, Sellberg P, Palmquist R. The invasion
front of human colorectal adenocarcinomas shows co-localization of nuclear Bcatenin, Cyclin D1 and p16INK4a and is a region of low proliferation. Am J
Pathol, 2001; 159: 1613-1617.
65. Klaes R, Friedrich T, Spitkousky D, Ridder R,
Rudy W,
Petry U.
Overexpression of p16(INK4A) as a specific marker for dysplastic and
neoplastic epithelial cells of the cervix uteri.
Int J Cancer, 92: 276-284.
66. Meyer T, Arndt R, Christophers E, Nindl I, Stockfleth E. Importance of
human papillomaviruses fort he development of skin cancer. Cancer Detect
Prev, 2001; 25: 533-547.
67. Nindl I, Meyer T, Schmook T, Ulrıch C, Rıdder R, Audring H. Human
papillomavirus and overexpression of p16INK4a in nonmelanoma skin cancer.
Dermatol Surg, 2004; 30: 409-414.
68. Mihic-Probst D, Mnich CD, Oberholzer PA, Seifert B, Sasse B, Moch H,
Dummer R. p16 expression in primary malignant melanoma is associated
with prognosis and lymph node status. Int J Cancer, 2006; 118: 2262-2268.
63
69. Dong Y, Wals MD, Mcguckın MA, Gabrielli BG, Cummıngs MC, Wright RG.
Increased
expression of cyclin-dependent kinase inhibitor 2 (CDKN2A)
gene product p16 INK4A in ovarian cancer is associated with progression and
unfavourable prognosis. Int J Cancer , 1997; 74: 57-63.
70. McMicheal AJ,
Giles GG. Cancer in migrants to Australia: extending the
decriptive epidemiologic data. Cancer Res, 1988; 48: 751-756.
71. Whittemore AS, Wu-Williams AH, Lee M, Shu Z, Gallagher RP, Deng-ao J.
Diet, physical activity and colorectal cancer among Chinese in North America
and China. JNCI J Natl Cancer Inst, 1990; 82: 915-26.
72. Park Y, Hunter DJ, Spiegelman D, Bergkvist L, Berrino F, van den Brandt PA.
Dietary fiber intake and risk of colorectal cancer: a pooled analysis of
prospective cohort studies. JAMA, 2005; 294: 2849-2857.
73. Slattery ML, Samowtiz W, Ma K, Martaugh M, Sweeney C, Levin TR, Neuhausen
S.
CYP1A1, cigarette smoking and
colon and
rectal cancer. AM
J
Epidemiol, 2004; 160: 842-852.
74. Mizoue T, Inoue M, Tanaka K, Tsuji I, Wakai K, Nagata C, Tsugane S.
Tobacco smoking and colorectal cancer risk: an evaluation based on a systematic
review of
epidemiologic evidence among the Japanese population. Jpn J
Clin Oncol, 2006; 36: 25-39.
75. Dubrow R, Jhansen C, Skov T, Holford TR . Age-period-cohort modelling
of large- bowel-cancer incidence by anatomic sub-site and sex in Denmark.
Int J Cancer, 1993; 53: 907-913.
76. Cunningham LL Jr, Pagano GM, Li M, Tandon R, Holm SW, White DK, Lele SM.
Overexpression pf p16INK4 is reliable marker of human papillomavirus- induced
oral high- grade squamous dysplasia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol
Endod, 2006; 102: 77-81.
64
77. Kehoe J, Khatri VP. Staging and prognosis of colon cancer. Surg Oncol Clin
N Am, 2006; 15: 129-146.
78. Henshall SM, Quinn
DI, Lee CS, Head DR, Golovsky D, Brenner PC,
Delprado W. Overexpression of the cell cycle inhibitor p16INK4a in highgrade Prostatic intraepithelial neoplasia predicts early relapse in prostate
cancer patients. Clin Cancer Res, 2001; 7: 544-550.
79. Erdamar S, Sakız D, Kayaselçuk F, Gursan N, Gönül II, Demirkan N, Kırımlıoglu
H. The crucıal role of pathologist in determining the prognosis of colorectal
carcinoma cases: An analysis of 502 cases with colorectal carcinoma by Turkish
national working
group of gastrointestinal
pathology. Virchows Arch,
2007; 451: 2; 176.
80. Fielding LP, Arsenault PA, Chapuis PH, Dent O, Gatright B, Hardcastle JD.
Clinicopathologic staging for colorectal cancer. An International Documentation
System (IDS) and an International Comprehensive Anatomical Terminology
(ICAT), J Gastroenterol Hepatol, 1991; 6: 325-344.
81. Krasna MJ, Flancbaum L, Cody RP, Shneibaum S, Ben Ari G. Vascular and
neural invasion in colorectal carcinoma. Incidence and prognostic significance.
Cancer, 1998; 61: 1018-1023.
82. Talbot IC, Ritchie S, Leighton M, Hughes AO, Bussey HJ, Morson BC. Invasion
of veins by carcinoma of rectum: method of detection, histological features and
significance. Histopathology, 1981; 5: 141-163.
83. George SM, Makinen MJ , Jernvall P, Makela J, Vihko P, Karttunen TJ.
Classification
advanced colorectal carcinomas by tumor edge morphology
evidence for different pathogenesis and significance of polypoid and nonpolypoid
tumors. Cancer, 2000; 89: 1901-1909.
65
84. Palmqvist R, Sellberg P, Oberg A, Tavolin B, Rutegard JN, Stenling R.
Low tumour cell proliferation at the invasive magrin in associated with a
poor prognosis in Dukes’ stage B colorectal cancers. Br J Cancer, 1999; 79:
577-581.
85. Schneider-Stock R, Boltze C, Peters B, Höpfner T, Meyer F, Lippert H,
Roessner A. Differences in loss of p16INK4 protein expression by promoter
methylation between left and
right
sided
primary colorectal carcinomas.
Int J Oncol, 2003; 23: 1009-1013.
86. Kornbluth A, Sachar DB. Ulcerative colitis practice guidelines in adults
(update): American college of gastroenterology, practice parameters committe.
Am J Gastroenterol,
2004; 99: 1371-1385.
87. Dönmez M. Larinksin yassı epitel hücreli karsinomlarında p16 ekspresyonu
ve HPV ile ilişkisi. (uzmanlık tezi) Đstanbul- 2005.
66