öğrenme bozuklukları - Ankara Ada Psikoteknik
advertisement
YEME BOZUKLUKLARI GİRİŞ Yeme bozuklukları; beslenme yetersizliği, aşırı beslenme, depresyon, madde bağımlılığı, anksiyete gibi ciddi sorunlara neden olabilen, yeme alışkanlıklarındaki sapmalardır. En sık karşılaşılan çeşitleri anoraksıya nevroza, bulimiya nevroza ve obezitedir. ANOREKSİYA NERVOZA Anoraksıya nevroza da en önemli bulgu tartı alımından aşırı kaçınmadır. İştah kaybı yoktur. Çocuklarda görülen anoraksıya nevrozda bulgular, daha ileri yaşlarda görülenlerden farklıdır. Menstruasyonda düzensizlik, sekonder seks karakterlerinde azalma gibi bulgular çocuklarda daha nadirdir. Anoraksıya nervoza tanısı Amerikan Psikiyatri Birliğinin DSM IV tanı kriterlerinde belirtilen bulgularla konur (Tablo 1). Anoreksiya nevrozalı olguların üçte birinde yaşamlarının önceki dönemlerinde yeme problemleri, dörtte birinde obsesif semptomlar vardır. Vakaların yarısı hastalık sınırında depresiftir. Çocuklarda anoreksiya nevrozanın tipik başlangıç bulguları yoktur. Bu çocuklar genellikle mükemmeliyetçi, dürüst, dikkatli, çalışkan, popüler ve başarılıdır. Anoreksiya nevrozanın sebebinin multifaktöriyel olduğu kabul edilmektedir. Genetik, kişisel ve çevresel faktörler etiyolojide rol oynamaktadır. Alım gücünün yüksek, ancak zayıf olmanın popüler olduğu toplumlarda hastalık daha sık görülmekle birlikte, gelişmekte olan ülkelerde de sıklığı artmaktadır. Hastalık en sık puberte döneminde bulgu verir. Aşırı tartılı olma ve diyet yapan biriyle birlikte olma hastalığın gelişmesini kolaylaştıran diğer önemli faktörlerdendir. Ayrıca psikolojik travmalar, aile problemleri de hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. Anoreksiya nevroza: Amerikan Psikiyatri Birliğinin DSM IV tanı kriterleri. • Vücut tartısını yaşa göre kabul edilebilecek en düşük tartının üzerinde tutmayı reddetmek (örn. istenenin %85 eksiği) veya belirli bir süre içinde beklenen büyümeyi sağlayamayarak tartının istenen en alt değerden %15 daha düşük olması • Vücut tartısının düşük olmasına rağmen tartı alma ve şişmanlama korkusu • Beden imgesini yanlış algılama, kendini gerçekte olduğundan daha şişmanalgılama veya mevcut tartı kaybının ciddiyetini reddetme Kısıtlayıcı tip: Kişinin anoreksiya nevroza atağı sırasında genellikle aşırı yeme veyakusma şeklinde davranış göstermediği tablo Aşırı yeme veya kendini kusturma, laksatif ve diüretik kullanma davranışlarının yoğun olduğu anoreksiya nevroza tipi. GÖRÜLME SIKLIĞI Anoreksiya nevrozanın sık görüldüğü iki zirve dönem, 14.5 yaş ve 18 yaştır. Kadınların yarısından fazlasında 20, üçte ikisinde 25 yaşından önce başlar. Adolesan kızlar arasında insidans 1-2/1000, çocuklarda ise daha düşüktür. Adolesanlar arasında kız/erkek oranı 9/1, çocuklarda ise 4/1’dir: Genel popülasyonda insidans 1-8/100 000, orta ve üst sosyoekonomik düzeydeki kızlarda ise % 1’dir. Hastalığın ağır formu halen oldukça nadirdir. ETYOLOJİ Yeme bozukluklarının biyolojik, psikolojik ve sosyal sebeplere bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Genetik olarak yatkın olan bireylerde psikolojik özellikler biyolojik etkilenmeye neden olur. Sosyal etkiler ve beklentiler modern kadın rolünü üstlenen bireylerde yeme bozukluklarının oluşmasını kolaylaştırır. Pubertedeki endokrinolojik değişiklikler biyolojik faktörler olarak anoreksiya nervoza oluşmasında rol oynar. Kişisel gelişim ve davranış değişiklikleri psikolojik çatışmalara neden olarak diyete teşvik edici rol oynar. Zayıflığa karşı kültürel yatkınlığın etkili olduğu sosyal çevre psikolojik motivasyonu artırır. Bu üç faktör hastalığın geliştiği bireylerde farklı derecede etki gösterebilir. Diyet alışkanlığı genellikle menarştan hemen sonra, pubertede başlar. Değişen vücut yapısı ve hızlı tartı alımına aşırı duyarlı bireylerde öncelikle basit şekerden zengin, yüksek kalorili besinlere karşı alım kısıtlanır. Bu durum başlangıçta, kendi yaşıtlarının uyguladığı masum diyet alışkanlığına benzer gibi görünse de gittikçe ciddileşen sürekli besin kısıtlaması şeklinde kendini gösterir. Tartı kaybı besin kısıtlamasını artırır. Amaç daha düşük tartılara inmektir. Hastaların çoğunda aşırı egzersiz yapma eğilimi vardır. Fiziksel ve mental açlık bulguları gelişmeye başlar, hastalar açlığı inkar ederler. Sosyal ilişkilerden uzaklaşır, sessizleşir ve tartı verme amacına yönelik aktivitelerini artırırlar. Ailelerine karşı düşmanca davranırlar, aile bireyleriyle olan ilişkilerinde huzursuzdurlar. Fazla çalışmalarına rağmen okul performansları düşer, apatik ve çoğunlukla depresiftirler. TANI Anoreksiya nervozada en önemli bulgu, fiziksel bir hastalıkla açıklanamayacak tartı kaybıdır. Vücut imgesinin yanlış algılanması, şişmanlamaktan aşırı korkma hastalığın psikolojik karakteristik bulgularıdır. Hastalardaki üç majör klinik bulgu; 1. Şişmanlamamak için iştah azalması olmadan besin alımını keserek, kusarak, laksatif kullanarak veya aşırı egzersizle tartı kaybetmek, 2. Hipatalamo-hipofizer gonadal aksta sekonder değişikliklerin gelişmesi, 3. Şişmanlamak ve yemek yeme kontrolünü kaybetmek korkusunun merkezde bulunduğu psikolojik sorunların varlığı olarak tanımlanabilir. TEDAVİ Anoreksiya nervoza tedavisinde diyet tedavisi multidisipliner yaklaşımın önemli bir öğesidir. Amaç, öncelikle tartı kaybını durdurmak, nutrisyonel durumu düzeltmek, tartı alımını tercihen doğal beslenme yollarıyla kademeli olarak artırmaktır. Çoğu zaman özel ek gıdalar, total parenteral beslenme gerekli değildir. Hastalar gereksinimlerinden fazlasını tüketmeye zorlanmamalıdır. Tedavinin başlangıcında düşük tartı ve azalmış metabolik hız nedeniyle normalden daha az miktarda besin sunulması tercih edilir. Tercihen bazal metabolik hız hesaplanarak hastanın fizyolojik gereksinimleri sağlanmalıdır. Organizmanın adaptasyonuna göre tüketilen miktarlar kademeli olarak artırılmalıdır. Şişmanlamaktan aşırı korkan hastalara fazla miktarda yüksek enerjili besinlerin sunulması, hastaların reaksiyon vermesine neden olarak tedaviyi olumsuz yönde etkileyecektir. Fizyolojik olarak kabul edilecek amaç tartı, hastanın boyu, vücut yapısı ve hastanın hastalık öncesi tartısı göz önüne alınarak belirlenir. Hasta ile güvenli tartının ne olduğu kesin ve açık konuşulmalı, boya göre tartı oranının % 95-100’e erişmesi ve menstruasyonun olması amaçlanmalıdır. Vücut tartısı persentil eğrilerinin kullanımı, amaç tartının bu eğrilere işaretlenerek gösterilmesi bazı çocuklarda tedaviye yardımcı olabilir. Psikolojik yönden de desteklenen hastaya uygulanan tedavi, tartı almaktan daha az korktuğu dönemlerde amaç tartıya ulaşması için yeniden düzenlenir. Hastalığın farklı evrelerindeki her birey için farklı tedavi yaklaşımları uygulamak gerekir. Bu konu üzerinde yıllardır birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen etkili tedavi için halen yeterli bilgi yoktur. Ciddi besin reddi ve tanıyla ilgili obsesif davranışlar genellikle emosyonel problemlerin geç bulgusu ve problemlere karşı savunma mekanizmasıdır. Tedavi fiziksel ve psikolojik sorunları çözme prensibine yönelik olmalıdır. Fiziksel sorunların tedavisi Çocuklarda yeme bozuklukları ağır fiziksel problemlere neden olabilir. Hatta bazı çocuklar anoreksiya nervozanın komplikasyonlarından kaybedilebilirler. Tedavi öncelikle dehidratasyon, hipopotasemi, özofageal yırtılmalar gibi fiziksel sorunlara yönelik olmalıdır. Çocuğun fiziksel sağlık durumu korkulacak derecede bozulmuş değilse öncelikle altta yatan emosyonel sorunlara yaklaşılmalıdır. Hastaneye yatış endikasyonları: Aşırı tartı kaybı (yaşa ve boya göre tartının % 80’in altında olması) - Dehidratasyon - Hemodinamik bozulma - Devamlı kusma veya kan kusma - Belirgin depresyon veya diğer majör psikiyatrik sorunlar Etkili bir tedavi için multidisipliner bir ekiple çalışmak gereklidir. Farklı konularda uzman olan kişiler çocuğun fiziksel sorunlarını, duygu ve düşüncelerini, aile ilişkilerini ve okul sorunlarını birlikte değerlendirmelidir. Sosyal danışman eğer çocuk istismarı söz konusuysa ve aile çocuğun tedavisine destek göstermiyorsa bu konuda özel desteğin ve gereğinde kanuni güçlerin kullanılmasını isteyebilir. Çocuk hastaneye yatırıldığında acil yaklaşım kişiye yönelik olarak, tercihen çocuklarda yeme bozuklukları konusunda deneyimli bir ekip tarafından yapılmalıdır. Çok düşük tartılı çocuklara dengeli, yüksek enerjili sıvı formülalar sunulur. Oral alımı yeterli olmayanlara ise nazogastrik sonda ile alternatif beslenme tercih edilir. Kusan çocuklarda bu tedavi şekli riskli olabilir. Bu çocukların tedavisinde öncelikle yemek yeme anksiyetesini azaltacak psikolojik destek sağlanır, kusmanın durdurulması amaçlanır. Ayaktan tedavi edilen hastalarda en önemli yaklaşım, anne-babaya çocuklarının sağlığındaki yerleri ve çocuğun yediklerinin dikkatli izleniminin ne kadar önemli olduğunun hissettirilmesidir. Tedavide amaç, çocuğun beslenmesine zarar verici davranış şekillerinin kontrol altına alınmasını sağlamaktır. Anne-babadan biri çoğunlukla diğerinin aşırı rahat veya katı olduğunu düşünmektedir. Yeme bozukluğu olan çocuk genellikle ebeveynlerden birinin tarafındadır. Tedavide çocukla karşı tarafta olan ebeveyne çocuğun ne yemesi gerektiği, yemeği reddetme dönemlerinde nasıl davranması konusunda yardımcı olacak davranış tarzlarının geliştirilmesine destek olmalıdır. Burada tedavi edenin rolü taraf tutmamaktır, ebeveyn ile çocuğun anlaşmasını sağlayarak, çocuğun karşı gelmesine ve protesto etmesine izin verecek davranış şekillerinin oluşmasını engellemektir. Bu süreç içinde hem anne, hem de baba çocuğun tedavisinin sorumluluğunu paylaşmalı, bu zor ve rahatsız edici göreve katılmalıdır. Hiç bir zaman tartı ve kalori konusunda çocuğun yanında tartışılmamalıdır. Diyet tedavisi Bazı çocuklar ve Adolesan, diyeti düzenleyen ve nutrisyonel desteği sağlayan kişiyi tarafsız ve objektif olarak görürler. Yemek konusunda öneri almak, psikolojik sorunlara değinen psikiyatrik grubun üyeleri ile tartışmaktan daha kolaydır. Diyeti düzenleyen kişi için en önemli sorunlar, kendine yardımcı olamayan hasta için boşuna uğraşıldığını düşünerek sinirlenmesi, tedaviyi yapan ekibin diğer üyelerine hastanın diyet tedavisiyle ilgili doğru olmayan bilgi vermesi ve olaya aşırı karışma riskidir. Hastayla iletişim Yeme bozukluğu olan hastaların kendilerine güveni azalmıştır. Tedavide kendilerine güveni artırmaya yönelik yaklaşımlar uygulanmalı ve hastaların kendi düşüncelerini ifade etmelerine zaman ayırmak gereklidir. Besin tüketiminin artması ve hızla tartı alma pratiği ile hastaların ne kadar tükettikleri konusunda doğruyu söylemeyecekleri de unutulmamalıdır. Nutrisyonel desteği yapan kişi hastaya karşı dürüst davranmalı, tükettiklerini yansıtmada zorluk çeken hastaya bunu anladığını hissettirmelidir. Nutrisyonel destek olarak diyete karbonhidrat, protein eklendiğinde bu enerji kaynaklarına ilişkin hastayı bilgilendirmelidir. Besinlerin, vücudun gereksinimi olan ürünler olduğunu ifade etmesi tedavide yardımcı olabilir. Beslenme pratiği Kısa süreli dehidratasyon tedavisi dışında genellikle intravenöz beslenmeye gerek yoktur. Oral beslenmeye direnç gösteren çocuklar nazogastrik sonda ile beslenebilirler. Ancak nutrisyonel tedaviye başlarken oral beslenme ile yeterince tartı alınmadığında nazogastrik sonda ile beslenme gerekebileceği belirtilmelidir. Psikoterapiden fayda görmek için gerekli olan fiziksel ve entelektüel uygun durumun sağlanabilmesi için, günde 300-400 kcal alımı hızlı düzelmeyi sağlayabilir. Ancak hastaların fazla tartı alımını engellemek için kusma, laksatif kullanma gibi istenmeyen tehlikeli yolları deneyebilecekleri de akılda tutulmalıdır. Tartı alımı psikolojik tedavi ile birlikte olmalı, tartı alımının her basamağında vücudundaki değişiklikler psikolojik destekle kabul edilmelidir. Enerji sunumuna, yaşa göre gereken günlük gereksinimlerle başlanır, ancak tartı alımına göre artırılıp azaltılabilir. Dengeli, düzenli, tercihen 3 ana, 3 ara öğünden oluşan bir diyet planlanır. Günlük menü hastanın alışık olduğu, sevdiği ve tüketmekte olduğu besinlerden seçilmelidir. Ancak hasta sevmese de gerekli olanlar diyete eklenmelidir. Karar vermekte güçlük çeken hastaya çok fazla seçenek sunulmamalıdır. Günlük öğünlerini yeterince tüketemeyen hastalara güçlendirilmiş, genellikle sıvı şeklinde olan özel formülalar yudum yudum verilebilir. Malnütrisyonlu, ağızdan yeterli alımı olmayan hastalar multivitaminden fayda görürler. Konstipasyonu olan hastalara yeterince sıvı ve lif verilmelidir. Özellikle tedavinin ilk dönemlerinde besinler standart porsiyonlarda sunulmalı ve enerji miktarları kolay hesaplanabilir olmalıdır. Diyette tüketilemeyen besinlerin yerine eşdeğer sunulması, öğünler sırasındaki tartışmaları azaltabilir. Hastanın kendi diyetini kabul edebilir koşullar şartıyla planlaması, kendiyle ilgili konularda kontrolü olduğunu hissettirecektir. Bu dönemde hasta desteklenmeli ve cesaretini artırmaya yönelik davranış şekilleri kullanılmalıdır. Uygun ve yeterli tartı alımından sonra tartının korunması için takip ve psikoterapi uzun süre devam edilir. Bazı hastalar normal tartıya ulaştıklarında bile devamlı olarak diyetisyenin desteğini ve tavsiyesini isteyebilir. Yeme bozukluğu olan hastaların bir kısmı uzun yıllar kalori hesabı, bir kısmı egzersiz yaparak yemek yeme kontrollerini sağlamaya çalışır. Psikolojik sorunların tedavisi Hastalarda vücut ağırlığı ile aşırı ilgilenme altta yatan sorunların görünür şeklidir. Bu çocuklarda kendine güvenin yeterli olmaması, beklentilerinin fazla olması, duygularını ve gereksinimlerini yeterince ifade edememeleri, aileden ayrılma endişesinin yaşanması en önemli sorunları oluşturmaktadır. Aile çatışmalarının çözümlenmesi ve tedavi ile gelişen değişikliklerin oluşması sırasında birçok sorun yaşamaktadır. Adolesan dönemine girme, yeme bozukluklarında tetiği çeken en önemli faktörlerden biridir. 18 yaşın altındaki çocuklarda aile terapisi seçilecek tedavi şeklidir. Aile tedavisinde çocuğun emosyonel açıdan aileden ayrılması ve bağımsızlığı için ilk adımını başarı ile atabilmesine yardım edilir. Tedaviye uyumsuzluk, tedavi sırasında gerekli desteği sağlayamayan ve zaman içinde değişime uyum sağlayamayan aileler için bu tedavi şekli zor olabilir. Kişisel tedavi özellikle daha büyük çocuklar için seçilecek tedavi şeklidir. Bu tedavi şeklinde hastanın ihtiyaçlarının belirlenmesi, duygularını, beklentilerini ifade edebilmesi ve interaktif iletişim amaçlanmaktadır. Yeme sorunu olan çocuklar genellikle istekli, sabırsız, uysal çocuklardır. Kendine güven duygusunun artması gerektiği adolesan döneminde derin ve gizli bir uyumsuzluk, tek başına kalma ve yetersizlik duygularını hissetmelerine neden olur. Cinsellikle ilgili travmatik bir tecrübenin yaşanıp yaşanmadığı, okuldaki sorunlar aile ve öğretmenlerle birlikte araştırılmalıdır. Genellikle aşırı mükemmeliyetçi olan bu çocuklar, arkadaşları gibi okulda dersler dışındaki faaliyetlere katılmazlar. Yaşıtlarıyla olan ilişkilerinde iddiacı değildirler ve çevrelerindekiler tarafından saldırıya uğramış ve rahatsız edilmiş olarak hissetmektedirler. Aile ve hastanın tedavisi için çalışan ekip hastaların tedaviyi reddetmeleri üzerine boşuna uğraşıyorlar gibi hissedip, hayal kırıklığına uğrayarak öfkelenebilir. Aileler tedavi ile çatışmanın yemek yeme konularından hayat ile ilgili konulara kayabileceği, çocuklarının kendilerine düşmanca davranabileceği konusunda uyarılmalı, bu durumun çocuğun büyümesiyle gelişen istekler, gereksinimler ve uyarıların yarattığı olumlu bir gelişme olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. BULİMİA NERVOZA Sıklıkla geç adolesan ve genç erişkinlerde görülen bulimia nevroza, anoreksiya nevrozanın bir çeşidi olarak kabul edilebilir. Adolesan kızlarda sıklığı % 1 oranında bildirilmektedir. Çocukluk çağında oldukça nadirdir. Bulimiya nevrozada genellikle iki saatten daha kısa süreli aşırı besin tüketimi, bu dönemde aşırı yeme dürtüsünü durduramama korkusu ve bu epizotlardan sonra kusma, laksatif kullanma veya aşırı diyet yapma dönemleri vardır. Bulimia nervozada tekrarlayan yeme atakları haftada en az iki kez devam eder ve kısa sürede 5000-20000 kcal gibi yüksek tüketime neden olur. DSM-IV kriterleri esas alındığında tanı için yeme ataklarının en az 3 ay süreyle devam etmesi değerlendirilir. Kişi vücut şekli ve tartısına karşı aşırı duyarlıdır. Beden imgesi konusundaki duyarlılık sadece ataklar sırasında değildir. Aşırı yeme atakları kısa sürede aşırı tartı alımı nedenidir. Bozulmuş serotonin regülasyonuna bağlı açlık sinyallerinin tekrarlayan aşırı yeme ataklarına neden olduğu bildirilmektedir. Bulimik hastalarda özellikle parietal beyin korteksinde glikoz metabolizmasının düşük olduğu saptanmış, ancak bu durumun serebral glikoz metabolizması, vücut kitle indeksi, anksiyete ve depresyonla ilişkisi gösterilememiştir. Nöbetler genellikle sıkıntı yaratan olaylardan sonra olur. Nöbetlerden sonra hasta vicdan azabı ve pişmanlık duygularıyla tartı verebilmek amacıyla kendini uyararak kusma, laksatif, emetik ve diüretik kullanma, aşırı egzersiz yapma ve aç kalma gibi zararlı yollara başvurur. Bulimia nervozada 4 alt grup belirlenmiştir. 1. grup: Objektif veya subjektif bulimik epizotları olan, kusan ve laksatif kullananlar. 2. grup : Objektif bulimik epizotları olup, daha az kusan ve laksatif kullananlar. 3. grup: Subjektif bulimik epizotları olan, nadir kusan veya laksatif kullananlar. 4. grup: Üç grubun özelliklerini gösterebilen heterojen tip. Bu vakalar beden imgesine aşırı ilgilidirler ancak anoreksiya nervozadan farklı olarak beden imgesini yanlış algılama sorunu yoktur. Bu ataklar hastanın kontrolü dışındadır. Yardıma gereksinimleri olduğunun bilincindedirler. Ayırıcı tanıda merkezi sinir sistemi tümörleri ve epilepsi düşünülmelidir. Bulimia nervozada görülebilen komplikasyonlar, kusma sonucu gelişen hipopotasemi, metabolik alkaloz, dehidratasyon, kardiyak aritmiler, özofajit, özofagus rüptürleri, majör depresyon gibi psikiyatrik komplikasyonlar ve uyuşturucu kullanımıdır. TEDAVİ Amaç, düzenli yeme alışkanlığının sağlanması, hastayı kontrolsüz yama atakları ve açlık periyotlarından koruyabilmektir.Tedavinin başlangıcında yeme davranışının düzeltilmesi değil hastanın tartısının stabil tutulması amaçlanmalıdır. Normal tartısının % 70’inin altında olan hastalar çok dikkatli takip edilmelidir. Hastanın tartısının stabil tutulması için gerekli bazal metabolik hıza uygun kalori sağlanır, aktivitesi artmış ise gerekli olan enerji hesaplanan enerjiye eklenir. Tedavinin son aşamalarında düzenli beslenme alışkanlığı sağlanmış ve yeme davranışlarının kendi kontrolü altında olduğunu hissederek kendine güveni artan hastanın dengeli olarak tartı vermesini sağlayacak diyet programına geçilir.Tedavide bulimik davranış şeklinin nutrisyonel ve genel sağlık konusunda nasıl bir etki gösterdiğinin hasta tarafından anlaşılması sağlanmalıdır. Aşırı yeme atakları ve aç kalma ataklarının sıklığı, bunlara neden olan sebepler belirlenmelidir. İzlem ve nutrisyonel açıdan danışmanlık tartının stabil olmasından ve yeme davranışlarının regülasyonundan uzun yıllar sonrasına kadar devam edebilir. Bireyin gereksinimleri esas alınarak kişiye ve aileye, sosyal çatışmaları çözmeye yönelik psikoterapi uygulamak gereklidir. Hızlı tartı kaybı, malnütrisyonun derecesi, kusma, laksatif kullanmanın kontrol altında tutulamaması, elektrolit dengesizlikleri, ağır depresyon, intihar girişimleri, tedaviye yanıtsız aile ile ilgili çatışmalar ve hastanın değişime isteksiz olması hastaneye yatış endikasyonlarıdır.Kısa süreli antidepresan tedavi bulimik davranış şeklinin düzeltilmesinde yardımcı olabilir. Genellikle açlık ve intihara bağlı mortalite riski % 0-5 arasındadır. Bir çalışmada Bulimia nervozalı hastaların % 50’si, 12 yıl sonunda % 75’i iyileşir. On iki yıl sonunda düzelmeyen hastalar genellikle tedavi edilemezler. DİĞER YEME BOZUKLUKLARI 1. YEMEK SEÇME – YEMEK REDDİ Birçok çocuk sınırlı sayıda besin çeşidini seçip, sadece meyve suları, şeker, cips gibi genellikle karbonhidrat ağırlıklı besinleri tüketmeyi tercih edebilir. Bu tip alışkanlık uzun sürmez ve çocuk üzerinde olumsuz etki bırakmaz. Genellikle bu çocukların annesi çocuğunun yetersiz beslendiğini düşünmektedir. Bu durum bazen geç çocukluk dönemine kadar devam edebilir. Beslenme geriliği ile birlikte değildir. Yemeği reddetme erken çocukluk döneminde görülen diğer bir problemdir. Bu çocuklar okulda veya arkadaşlarının yanında normal yeme alışkanlığı gösterirler. Bir gün tamamıyla normal olan davranış şekilleri, bir başka gün tüm besinlerin reddedilmesi şeklinde görülebilir. Bu durum genellikle geçicidir ve zamanla düzelir. 2. GENEL REDDETME SENDROMU Çocuk sadece yemeği değil, konuşmayı, yürümeyi ve kendiyle ilgili tüm gereksinimleri yapmayı reddeder. Bu durum hastaneye yatmayı ve özel beslenmeyi gerektirebilir, hayatı tehdit edebilir. Prognoz nedene bağlıdır. 3. HASTALIK SIRASINDA AZALMIŞ İŞTAH DURUMU Lokalize veya sistemik kronik hastalıklar genellikle iştahı azaltır ve hastalığı ağırlaştırır. Hastalığa sekonder gelişen depresyon veya primer sorun olarak depresyon iştahın azalmasına neden olabilir.Bu durum genellikle uyku durumunda bozulma, konsantrasyonda azalma, ağlama krizleri ve letarji ile birlikte olabilir. Nadir olarak çocukluk dönemindeki depresyon davranış problemleri ile birliktedir. YEME BOZUKLUKLARI TANI ÖLÇÜTLERİ ANOREKSİYA NEVROZA Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda yada bunun üzerinde vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme Beklenenin altında bir vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan yada şişman biri olmaktan aşırı korkmak. Kişinin vücut ağırlı ve biçimini algılama biçiminde bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı yada biçiminin anlamsız etkisinin olması yada o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme. Bayanlarda menarş sonrası amenore, yani üç ardışık menstürel siklusun olmaması. Tipini Belirtiniz: Kısıtlı Tip: Anoreksiya Nevrozanın o sıradaki epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkanırcasına yeme yada çıkartma davranışı göstermemiştir. Tıkanırcasına yeme / Çıkartma Tipi: Anoreksiye nevrozanın o sıradaki epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkanırcasına yeme yada çıkartma davranışı göstermiştir. BULİMİA NEVROZA Yineleyen tıkanırcasına yeme epizodlarının olması. Bir tıkanırcasına yeme epizodu aşağıdakilerden her ikisi ile belirlidir. Aynı zaman diliminde ve benzer koşullarda çoğu insanın yiyebileceğinden hiç tartışmasız çok daha fazla miktarda olan yiyeceği belirli bir zaman diliminde yeme. Bu epizot sırasında yeme kontrolünün kalktığı duyumunun olması. Kilo almaktan sakınmak için, kendisinin yol açtığı kusma, laksatiflerin, diüretiklerin, lavmanların yada diğer ilaçların yanlış yere kullanımı, hiç yemek yememe yada aşırı egzersiz yapma gibi uygunsuz dengeleyici davranışlarda tekrar tekrar bulunma. Tıkanırcasına yeme ve uygunsuz davranışların her ikisi de 3 ay süreyle ortalama olarak en az haftada iki kez ortaya çıkmaktadır. Kendisini değerlendirirken anlamsız bir biçimde vücudunun biçimi ve ağırlığından etkilenir. Bu bozukluk sadece anoreksiya nevroza epizodları sırasında ortaya çıkmamaktadır. Tipinin Belirtiniz. Çıkartma Olan Tip: Bulimia nevrozanın o sıradaki epizodu sırasında kişi düzenli olarak kendi kendine kusmuş yada laksatifler, lavmanların yanlış yere kullanmıştır. Çıkartma Olmayan Tip: kişi hiç yemek yememe yada aşırı egzersiz yapma gibi diğer uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunmuş ancak kendi kendine kusmamış yada ilaç kullanmamıştır. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN YEME BOZUKLUĞU Bunun kategorisi, herhangi özgül bir yeme bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanamayan yeme bozuklukları içindir. Örnekler: Bayanlarda, bireyin düzenli menstürasyonlarının olması dışında anoreksiya nevrozanın bütün tanı ölçütleri karşılanır. Belirgin bir kilo kaybının olmasına karşın kişinin o sıradaki vücut ağırlığının olağan sınırlarda olması dışında anoreksiya nevrozanın bütün atanı ölçütleri karşılanır. Tıkanırcasına yemenin ve uygunsuz dengeleyici düzeneklerin haftada iki kezden daha az bir sıklıkta yada 3 aydan daha kısa süreli olarak ortaya çıkması dışında bulimia nevrozanın bütün tanı ölçütleri karşılanmaktadır. Olağan vücut ağırlığını koruyan birinin az miktarda yemek yedikten sonra düzenli olarak uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunması. Büyük miktarda yiyeceği sürekli çiğneyip tükürme, ancak yutmama. RUMİNASYON BOZUKLUĞU Olağan bir işlevsellik döneminden sonra, en az 1 ay süreli olarak, yiyeceklerin yinelenen regürjitasyonu ve yeniden çiğnenmesi. Bu davranış genel tıbbi duruma bağlı değildir. Bu davranış sadece anoreksiye yada bulimia nevrozanın gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. Bu semptomlar sadece menral retardasyon yada bir yaygın gelişimsel bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek derecede ağırdır. PİKA En az 1 ay süreyle, yenilebilir olmayan maddeleri sürekli olarak yeme. Yenilebilir olmayan maddelerin yenmesi gelişim düzeyine göre uyun değildir. Bu yeme davranışı kültürel açıdan onanan bir uygulamanın bir parçası değildir. Bu yeme davranışı sadece başka bir mental bozukluğun gidiş sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek kadar ağırdır. ANOREKSİYA NEVROZA Genel olarak 12-18 yaşları arasında başlayan ve şişmanlamaya karşı ağır korku yüzünden bilinçli olarak aşırı zayıf kalma çabaları ile belirli bozukluktur. OLUŞ NEDENLERİ Psikososyal Etkenler: Psikodinamik açıdan, ağır cinsel çocuksuluk, cinsel ilişki kurma ve gebe kalmaya karşı aşırı korku, büyüme, anneden ayrılma, bireyleşmeye karşı aşırı korku gibi çekirdek çatışmalar tanımlanmıştır. Bu hastalar ergenlik çağında göğüsleri, kalçaları normal olarak gelişen, cinsel istekleri bulunan genç bir kız olmaya ve böyle görünmeye; yani cinsel kimlik ve çekicilik kazanmaya karşı aşırı bir direnç göstermektedirler. Sanki bir deri bir kemik kalarak bütün cinsel çekicilikten ve cinsel isteklerden arınmış olmaktadırlar. Entelektüel başarıya, cinsellik dışında beğenilmeye büyük özen gösteren bu hastalar cinsellikle ilgili her şeyden kaçınmaktadırlar. Bu hastalarda çocuğun özerk gelişmesini güçleştiren, onun çocuksu kalmasını destekleyen bir aile patolojisinin bulunduğunu savunanlar vardır. Bu hastalığı bir depresyon eşdeğeri olarak yorumlayan ve depresyon psikopatolojisinin bunda da geçerli olduğunu savunan görüşler vardır. Şişman olmamaya çok değer veren kesimlerde bu hastalığın sık görüldüğü ve zayıflık şişmanlık konusunda toplumsal değer yargıları ile bir miktar bağlantısı olabileceği ileri sürülmüştür. KLİNİK BELİRTİLERİ Hasta, olması gereken kilodan en az, %15, kimi yayınlara göre %25 eksiklik göstermelidir. Bu aşırı zayıflamaya karşın hasta kendisini şişman yada şişmanlayacak gibi hissederek yemekten kaçınmaktadır. Bu duruma karşın hasta canlı ve hareketlidir. Ancak çok ileri durumlarda çok halsiz düşebilir ve yatalak olabilir. Kızlarda aybaşlarının kesilmesi, erkeklerde cinsel isteğin yitimi. Hastalık ergenlik döneminde başlamışsa beden ve cinsel yapıda gelişme geriliği belirtileri olabilir. Kimi hastalarda zaman zaman aşırı yeme nöbetleri, yediklerini kusarak, ishal yapıcı, idrar sökücü ilaçlar kullanarak düşük kiloyu koruma çabaları görülür. GİDİŞ VE SONLANIŞ Hastalık genellikle ilk gençlik çağında başlar ve yıllarca sürer. İyileşme, yinelenme dönemleri sık görülür. Bu hastaların büyük çoğunluğunda sıklıkla ruhsal çökkünlük, obsesifkompulsif bozukluk ve psikoseksüel bozukluklar birlikte görülür. Hastaların çoğu hastane sağaltımından kaçar. Hastaneye yatanların %40 ‘ı tam, %30’u oldukça iyi iyileşir. Yinelemeler olabilir. Ölüm oranı %6-9 olarak bildirilmiştir. BULİMİYA NEVROZA Dönem dönem gelen aşırı yemek yeme, kilo alma ve bir yandan da kilo almayı durdurma çabaları ile belirli bir bozukluktur. Hasta aşırı yeme nöbeti başlayınca bütün çabalarına, korkularına, üzüntüsüne karşın yeme tutkusunu durduramaz. Kilo almayı önlemek için hasta yediklerini kusar, iştah kesici, sürgün yapıcı, idrar sökücü ilaçlar kullanır. Çoğu zaman fazla kiloları da olmayabilir. BEBEKLİK VE ERKEN ÇOCUKLUKTA YEME VE BÜYÜME BOZUKLUKLARI GİRİŞ Yeme ve büyüme bozuklukları, somatopsişik etkileşimlerle ortaya çıkan, tek bir nedene bağlanamayacak denli karmaşık ve komplike bozukluklardır (2,13,14). Psikiyatrik tanı sistemi (4), erken çocuklukta sadece 3 yeme bozukluğunu yani pika, ruminasyon ve beslenme bozukluğunu tanımlar. Erken çocukluk dönemindeki beslenme ve büyüme bozuklukları alanında veriler azdır ve tanı karışıklığı vardır. Örneğin, psikiyatri tanı sistemlerinde yeme bozukluğu tanı kategorisinde yer almayıp kalorik nutrisyonel durum biçiminde ele alınan obezitenin psikopatolojisi konusunda yeterli çalışmalar yoktur. Büyüme gelişme yetersizliği (failure to thrive) ve psikososyal cücelik sıklıkla eşanlamda kullanılabilmekte, ruminasyon, gastroözofagial reflu ve psikofizyolojik kusma ayrımına pek değinilmemektedir. Daha da ötesi etiyoloji konusunda tartışmalar katı dikotomik biçimde, bir organik neden ("hasta bebek") ile bir çevresel neden ("kötü anne") arasında sınırlı olabilmektedir (13). Böyle organik /nonorganik dikotomik yaklaşımların, örneğin büyüme gelişme yetersizliği sendromundaki araştırmalarda uygun olmadığı görülmüştür. Bir çalışmada, organik olmayan büyüme gelişme yetersizliği tanımlanan 47 çocuğun 30'unda oral-motor disfonksiyon bulunmuş ve "nonorganik" denilen olguların dikkatle incelenmesi önerilmiştir (10). Son 20 yıldır büyüme gelişme yetersizliğinde bir üçüncü karma kategoriye, organik ve nonorganik etkenlerin kombinasyonuna işaret edilmektedir (1,9). Beslenme anne çocuk arasındaki ilksel etkileşimin önemli ve özel bir alanıdır. Bu alandaki zorluk her ne nedenle başlamış olursa olsun tedavi ve yaklaşımda anne ve çocuğun birlikte ele alınması önemlidir. Neonatal dönemdeki beslenme davranışı ve bebeğin beden özelliklerine bakarak ileride sorun olabilecek yeme bozukluklarının öngörülebileceği bildirilmektedir (12). Bu alanda bebek psikiyatrları, yenidoğan pediatrları ve çocuk cerrahlarının işbirliğinin gerekeceği düşünülebilir. Bu psikiyatri yazınını gözden geçirme yazımızın amacı, ilgili tarafların yönelimine bir basamak oluşturmasıdır. PİKA DSM-IV'de beslenme/yeme bozuklukları listesi içinde ilk yer alan pikadır ve en az 1 ay süreyle yiyecek olmayan maddeleri gelişimsel düzeye ve kültürel pratiğe uymayan biçimde yemek olarak tanımlanır (4). Çocukların boya, yapıştırıcı, kağıt, bez, saç, toprak, çakıl taşı, kurşun kalem silgisi, çiğ patetes, tırnak, buz, yanık kibrit, hayvan gübresi yedikleri görülmüştür. Pika bir yeme bozukluğu olarak homojen küçük bir gruba sınırlı değildir. Normal gelişim gösteren oyun çocuklarında da görülebilir. Çocukluk çağında pika 2-3 yaşlarında başlar ve çocukluk çağı boyunca devam eder. İlk yaşta çocuklar her şeyi ağızlarına götürdüklerinden pika ayrımı zordur (2,15). Pediyatrik literatürde kurşun zehirlenmesine ilgi artışı sonucunda pikanın neredeyse boya kırıntılarını yeme ile eşanlamlı olduğu düşünülmektedir. Kanda toksik düzeyin biraz aşıldığı durumlarda dikkatsizlik, hiperaktivite ve irritabilite görülebilirken, daha yüksek düzeylerde öğrenme ve okuma problemleri, büyümede gecikme ve işitme kaybı olabilir. Daha ileri düzeylerde konvülziyonlar, kalıcı beyin hasarları ve hatta ölüm olabilir. Kil ve nişasta gibi özellikle besleyici değeri olmayan maddeleri yemenin kültürel ve ailesel etkenlere bağlı olduğu, yoksul ve kırsal toplumlarda sık görüldüğü bildirilir. Ayrıca yeterli gözetim ve bakım sunulmayan oyun çocuklarının uygun olmayan maddeleri yeme riski yüksektir (15). Pika, küçük çocuklarda %10, hastanelere zehirlenme kazaları ile gelenlerde %55 sıklığında bulunmuştur. Mental retarde bireylerde pika çocukluk çağında başlar ve orta yaştan sonra azalabilir. Bu grupta pika mental retardasyonun ağırlığı ile ilişkilidir (14). Sıkıntı, anksiyete ve depresyon pikayı alevlendirebilir ancak bu psikopatolojilerin ilişkisi konusunda çok az çalışma yapılmıştır (2). Süreğen anksiyöz çocuklarda veya erişkinlerde pikanın görülmesi ve trikotillomani veya diğer kompulsif davranışlarla ilişkisi konusunda literatürde çalışma yoktur. Demir eksikliği, diyette kalsiyum azlığı pika ile ilişkili olabilir. Çocukluğunda pika öyküsü olanlarda anoreksiya ve bulimiya nervozaya sık rastlandığı bildirilmiştir (6). Bozukluğun tıbbi komplikasyonları, ağır metal zehirlenmesi, mineral/vitamin eksikliği, parazit enfeksiyonları ve intestinal obstrüksiyondur. Bu çocuklarda oral aktivitelerde artma, konuşma gecikmesi, parmak emme, tırnak koparma görülür, bağımlılık gereksinimleri ve agresif duyguları fazladır. Ergenlik dönemine geldiklerinde depresyon ve ciddi kişilik bozuklukları, tütün, alkol, madde kullanımı sık görülür. Pika öyküsü olan çocuklarda ev ortamının ve aile işlevselliğinin dikkatlice sorgulanması, aileye komplikasyonlarla ilgili bilgi verilmesi ve pikanın önlenmesi gerekir. Ayrıca bu çocuklar bilişsel işlevler ve psikiyatrik bozukluklar yönünden incelenmelidir (2). RUMİNASYON BOZUKLUĞU Ruminasyon bozukluğu, DSM-IV tanı sisteminde, gastrointestinal bir hastalık olmaksızın (örn. özofageal reflu), normal işlevselliğin edinildiği bir dönemi izleyerek en az 1 ay süreyle, tekrarlayan regürjitasyon ve yeniden çiğnemenin olmasıdır. Ne yazık ki klinik tablo DSM-IV'ün belirlediğinden daha komplikedir. Elektrolit dengesizliği, kilo kaybı, dehidratasyon ve ölüm olabilir. Bazı bebekler ve retarde erişkinler mide içeriğini yeniden çiğneme ve yutma olmadan kusabilirler; ruminasyon ve kusmanın ayrımı zordur. Ruminasyonun gastroözofageal reflu, hiatal herni ve diğer özofageal anormalliklere (11) ya da gastrik fundus hipomotilitesi ve geciken mide boşalmasına bağlı olduğu (8) düşünülmüştür ancak organik etkenlerin rolü hala belirsizdir. Ruminasyon görünüşte nadirdir, bildirilen olgu sunumları ve küçük olgu grupları vardır. Normal gelişen bebeklerde ilk yaşta, mental retardelerde ileri yaşlarda, hatta erişkinlikte başlayabilir. Olguların bir kısmında kendiliğinden düzelme olurken, bir grup olguda prognoz kötü olabilir; aspirasyon, ciddi malnütrisyon, büyüme yetersizliği, gelişimsel gecikme ve ölümle sonuçlanabilir. Ruminasyonun sıklığı konusunda çok az şey biliyoruz. Cinsiyet dağılımı da belli değildir; bir olgu serisinde erkeklerde daha sık bulunmuştur (7). Pek çok yazar ruminasyonun oluşumunda asıl rolün psikososyal çevredeki bozukluklar olduğunu savunur. Anne-çocuk ilişkisindeki yetersizlik çocuğun haz yaşantısını içsel kaynaklarda aramasına yol açar. Annenin özenle, sevgiyle, rahat bakım sunamaması ve bebeğin gerginliğini gidermede yetersizliği söz konusudur. Öğrenme teorisi ruminasyonun ortaya çıkışını ve sürekli hal alışını işlemsel şartlanma ile açıklar. Ruminasyon ile çocuğun içsel uyarımdan haz alması ve annenin dikkatini çekmesi olumlu pekiştirici, anksiyeteyi ortadan kaldırması olumsuz pekiştirici olarak işlev görür. Annenin kınayıcı davranışı da ilgisinin çekilmesini sağlama bakımından güçlü bir pekiştirici olabilir. Tedavide ebeveyn- bebek ilişki dinamikleri, bebeğin bu belirtiyi nasıl kullandığı değerlendirilerek uygun yaklaşım sağlanmalıdır. TRAVMA SONRASI BESLENME BOZUKLUĞU Doğumsal veya edinsel sindirim sistemi patolojileri nedeniyle orofarinkse endotrakeal tüp veya beslenme tüpü yerleştirilmesi, orofarinksin temizlenmesi işlemini veya öğürme, kusma ile bir boğulma epizodunu izleyerek ani başlangıçlı beslenmeyi reddetmedir; bebek zorla beslenmeye çalışılırsa sıkıntıya girer. Beslenme işleminden korku duyabilir, ağız çevresine dokunulduğunda, biberonu veya yüksek mama sandalyesini gördüğünde ağlamaya, kusmaya başlayabilir. Ciddi durumlarda akut kilo kaybı ve dehidratasyon görülür. Beslenme pratiğinin olmaması nedeniyle oral motor gelişme gecikmesi olur, ikincil davranışsal beslenme problemleri ortaya çıkar (2). Tedavi üç basamaklıdır: Duyarsızlaştırma, yiyeceğe başlama, yiyecek alımının düzenlenmesi. Duyarsızlaştırmada beslenme ile ilgili sıkıntıyı tetikleyen etken bulunur. Sıklıkla biberon veya yüksek sandalye olan bu etken, beslenme ile ilişkilendirilmeden ortamda bulundurularak, tolerans artırılır. Bebek ağız çevresine dokunulmasından korkuyorsa haz verici biçimde anne ağızına dokunur, oyuncaklar ve daha sonra kaşık ağıza götürülerek oyunlar yapılır. Yiyecek denemesine su ile başlanır. Suyu rahat aldıktan sonra meyva suyu daha sonra süte geçilir. Bazı bebekler yoğurt, puding, dondurma gibi yarı katı gıdalara daha iyi cevap verirler. Katı gıdalara geçilirken oromotor koordinasyonun değerlendirilmesi, çiğneme ve yiyeceğin ağızda yayıldığının görülmesi, yutmanın başarılması gerekir. Annenin ağzına yiyecek alarak model olması da yararlı olabilir. Çocuk becerileri kazandıkça ağzını güzel açtın, iyi çiğnedin, iyi yuttun gibi ifadelerle olumlu pekiştirmenin yapılması da önemlidir. Bebek ya da küçük çocuğun eline bir tabak ve kaşık verilerek yeme işlemine katılması sağlandığında daha az sıkıntılı olacaktır. Beslenme becerileri edinildikten sonra açlık deneyiminin yaşanması yeni, önemli bir aşamadır. Fizyolojik gereksinimlere göre besin alımının düzenlenmesi, tüple beslenmede kesintilerin yapılması gerekir. Dowling (1977) gastrostomi ile beslenen özofagus atrezili 7 bebekle çalışmış, bunların emme, çiğneme ve yutmayı öğrenmelerinde ciddi güçlüklerinin olduğunu göstermiştir (5). BEBEKLİK VEYA ERKEN ÇOCUKLUK BESLENME BOZUKLUĞU DSM-IV'e göre bebeklik veya erken çocuklukta beslenme bozukluğu tanısı koyabilmek için: a) beslenme bozukluğu sonucu kilo alımı yetersizliği veya kilo kaybı en az 1 ay süreyle vardır, b) eşlik eden tıbbi durum veya gastrointestinal bozukluk (gastroözofageal reflu gibi) bulunmamaktadır, c) bir başka mental bozuklukla veya yiyecek bulamama ile açıklanamaz, d) başlangıç yaşı 6 yaş öncesidir. Bu tanı kategorisini destekleyen kapsamlı çalışmalar yoktur (4). Bebeklik döneminde büyüme ve beslenme yetersizlikleri 3 ayrı gelişimsel döneme göre ele alınabilir (2). Bebek 2-3 aylık olunca uyku- uyanıklık, açlık- tokluk ve boşaltma işlevlerini dengelemeye başlar. Anne çocuğun fizyolojik ve afektif yaşantılarını düzenlemesinde yardımcı olur. Bu dönemde "homeostazis beslenme bozukluğu"ndan sözedilebilir. 2-6 aylar arasında anne çocuk arasında sosyal etkileşimler olur. Çocuk anneyi daha açıkça tanır. Annenin duygusal destekleyici tutumundaki yetersizlikle ilişkili olarak "bağlanma beslenme bozukluğu" ortaya çıkabilir. Normalde 6-36 aylar arası hareketlilikte, ince motor becerilerde, dil işlevleri edinilmesinde, sembolik reprezantasyon kapasitesinde, kendini ayrı bir birey olarak algılamasında gelişme olur. Bebek kendini beslemeye çalışır, otonomisi gelişir. Çocuğun otonomisi ve ebeveynin kontrolü arasında çatışma olabilir. Burada da separasyon bozukluğuna (infantil anoreksiya) işaret edilebilir. Beslenme problemleri ve büyüme yetersizliğinin ebeveynle organize ve güvenli bağlanma ilişkisi içinde görülebildiği, infantil anoreksiyalı 33 olgunun 2/3'ünde güvenli bağlanma olduğu, ancak güvensiz bağlanma ilişkisinin beslenme problemlerini artırarak daha ağır malnütrisyona yol açtığı ortaya konmuştur (3). Yiyecek seçme, infantil anoreksinin subklinik formu olarak tanımlanmıştır. Malnutrisyon yoktur ancak en az 1 aylık sürede yiyecek seçme, tek bir çeşit yeme durumu vardır. Ebeveynlerin tutumunda farklılıklar görülür. Yeme ve beslenme bozukluğu tedavisinde öncelikle çocuğun birincil bakım verenlerle ilişkisini tanımlamak, ebeveynlerin her birini ayrı bireyler olarak, yaşam öyküleriyle, gereksinimleriyle değerlendirmek, daha sonra ailenin sosyoekonomik durumunu, zor yaşam olaylarını, sosyal destek sistemlerini gözden geçirmek önemlidir. Çocuğun bakım verenlerle ilişkisi, beslenme, oyun, uyku düzeninde yaşanan etkileşimler değerlendirilmelidir. Etkileşimde gözlenen işlevselliği bozucu davranış kalıplarına ebeveynin dikkati yöneltilir. Terapötik yaklaşım 6 aşamada ele alınabilir: 1-Anne ile terapötik işbirliği oluşturulur, 2Bebeğin mizacındaki zorluklar ele alınır, 3-Bebeğin bilişsel gelişimi konusunda ebeveynler rahatlatılır, 4-Çocukların yaşadıkları gelişimsel çatışmalar konusunda bilgi verilir, 5-Bebeğin yeme davranışının nasıl değiştirilebileceği ele alınır, 6- Bebeğin uygun olmayan davranışlarına sınır konulması tartışılır. Bebekler, çocuklar, gelişen otonomileriyle uyumlu yeme alışkanlıklarını edindiklerinde, sağlıklı büyüme ve gelişmelerinin yolu açılır (2). YEME BOZUKLUKLARINDA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TEDAVİLER Yememe davranış örüntüsünün gözlendiği Anoreksiya Nevroza (AN) ve yemeyi durduramama davranış örüntüsünün belirleyici olduğu Bulimia Nevroza (BN) olgularından oluşan iki ana tanı sınıfını içerir. Anoreksiya Nevroza, yaş ve boy uzunluğu için olağan sayılan bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme, kilo almaktan aşırı korkma, beden imgesinde bozukluk ve menstürasyonların kesilmesi belirtilerinin gözlendiği bir yeme bozukluğudur. Bulimia Nevroza ise, yineleyen tıkanırcasına yemek yeme dönemlerinin olduğu, fazla miktarda yemeyi durdurmama, kilo almaktan sakınmak için kusam, laksatif vb kullanma, yemek yememe egzersiz yapmak gibi uygunsuz dengeleyici davranışlarda tekrar tekrar bulunma, kendini değerlendirirken anlamsız bir biçimde vücudun biçimi ve ağırlığından etkilenme belirtilerinin görüldüğü bir yeme bozukluğu olarak sınıflandırılmaktadır. AN ve BN ayrı kategorilerde ele alınmalarına karşın klinik gözlemler, AN sorunu ile tedaviye başvuran çoğu vakanın öykülerinde BN dönemi olabildiğini yada tam tersinin gözlenebildiğini göstermektedir. Bilişsel – Davranışçı Yaklaşımın Anoreksiya Nevrozanın Doğasına İlişkin Görüşleri Bilişsel davranışçı yaklaşımı benimseyen kuramcılar, AN’ daki nedensel değişkenler olarak ince olma gerekliliği ile ilgili inanaç, tutum ve temel sayıtlıların varlığının, sözü edilen yeme(me) davranış örüntüsüyle sürdürüledüklerine dikkat çekmektedirler. Onlara göre AN’ yi başlatan birçok öncü olabilmektedir, ancak sorun davranışın şu andaki sürdürücüleri olumlu ve olumsuz pekiştireçlerin varlığına işaret etmektedir. Özellikle kaçınma paradigması olarak ele alındığında, korku uyandıran uyarıcı olarak şişmanlıktan kaçınmak, kusma, diyet yama, laksatif kullanmak, beden hareketleri yapmak gibi faaliyetler, olumsuz pekiştireç özellikleri taşımalarından dolayı, söz konusu davranışın olma olasılığını arttırmaktadır. Ayrıca, diğer fobik bozukluklardan farklı olarak korkulan uyarıcıdan kaçınmak kişi için doyun sağlayıcı olduğundan olumlu pekiştireçler de sorunun devamına katkıda bulunmaktadır. Kişi, kaçınma davranışına neden olan durumlarla yüz yüze gelip bu durumların olumsuz sonuçlar doğuracağı ile ilgili beklentilerinin geçerliği olmadığını göremediği için kaçınma davranışı sönmeye dirençli hale gelmektedir. Özellikle AN sorunu olan bireylerin, yiyecekler ve kilo ile ilgili kaygılarının, kaçınma davranışlarını kolaylaştırdığı için geçmesini istemedikleri gözlenmektedir. Bilişsel – Davranışçı Yaklaşımın Bulimia Nevrozanın Doğasına İlişkin Görüşleri BN sorunu olan kişiler, vücut biçimlerinin ve kilolarının çok önemli olduğuna ve her ikisinin de katı bir kontrol altında tutulması gerektiğine inanırlar. Tedavide sorunun sürdürücüleri olmaları açısından inanç ve değrlere odaklanmak önemlidir. Aç kalma davranışı, tıkanırcasına yeme davranışına bir tepki olarak yapılsa da, psikolojik ve fizyolojik mekanizmalardan dolayı tıkanırcasına yem davranışını tekrar ortaya çıkarmaktadır. Kendini kusturma, laksatif kullanma vb davranışlarda, tıkanırcasına yeme davranışını arttırmaktadır; çünkü alınan kalorinin atıldığı inancı, kişiyi aşırı yemeye yöneltmektedir. Vücudun biçimi ve kilo ile ilgili aşırı endişe, özellikle kendilik ile ilgili yargılamalar, aşırı diyet davranışını, dolayısıyla yeme sorununu arttırmaktadır. Vücudun biçimi ve kilo ile ilgili aşırı endişeler, yetersizlik ve değersizlik ile ilgili duygularla eşleşmektedir. TEDAVİ İLİŞKİSİ Yeme bozukluğu olan kişilerin, genellikle, psikoterapötik yardım alma konusunda tereddütlü davrandıkları ve direnç gösterdikleri gözlemi dikkate alındığında, terapötik ilişkinin önemi daha belirgin hale gelmektedir. Bu nedenle, tedavi süreci ve tekniklere geçmeden önce, etkili bir tedavinin gerekli koşulu olarak terapist ve hasta arasındaki ilişki üzerinde durulacaktır. Kontrolün bu kişiler için oldukça önemli olduğu ve sürdürdüklerini yeme örüntüsünü bu kontrolün bir göstergesi olarak algıladıkları dikkati çekmektedir. Paradoksal bir iletişim biçimi kullanılabilir. Böylece, bir iletişimde terapist, kontrolün hastada olduğunu hissettirerek bir üst kontrol elde edebilir. DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ SÜRECİ DEĞERLENDİRME Genel Değerlendirme: Öngörüşme sürecinde alınacak öyküde, sosyodemografik özellikler, yeme sorunu ve gelişimi, eşlik eden diğer sorunlar, tedaviye getirilen koşullar, önceki tedavi yaşantıları, yeme sorununa ilişkin tutumlar, baş etme mekanizmaları, fizikel sorunlar, menstürasyon sorunu, kilo ve boyun ne olduğu, hastanın kilo, boy ve yiyeceklere ilişkin tutumları, sosyal koşullar, aile arkdaşa ilişkileri gibi alanlarda bilgi alınması gerekmektedir. Yeme bozukluklarına sıklıkla eşlik eden depresif belirtilerin düzeyi iyi araştırılmalı ve eğer depresyonun birincil olduğu gözlemlenirse, öncelikle bu belirtilere odaklaşılmalı, gerekirse ilaç tedavisine başvurulmalıdır. Hastanın Tuttuğu Kayıtlar: ilk görüşmeden itibaren tedavi süreci boyunca hastadan yazması istenen haftalık kayıtlarla, yeme davranış örüntüsünün başlangıçtaki durumunun ve süreç içindeki değişiminin ayrıntılı değerlendirmesi yapılmaktadır. Bu değerlendirmenin mantığı hastaya aktarılarak, kendisinden zaman, koşullar, ne gibi yiyecekler yediği, tıkanırcasına yeme, kusma, laksatif kullanımı olup olmadığı gibi alanlarda kayıt tutulması istenmektedir. Bu kayıtlara, sürece göre durum-düşünce-duygu- fizyolojik belirtiler davranış-sonuçlardan oluşan alanların değerlendirilmesine yönelik kayıtlarda eklenebilmektedir. Aile Görüşmesi: Yeme bozukluğu olan kişilerin tedavi süreçlerinde, aile yada birlikte yaşanılan yakın arkadaşlarla da görüşmek önemlidir. Tedavi mantığının bu kişilere de aktarılmasıyla, diğer kişilerin vakanın yeme davranışlarını kontrol edebileceği bir ortam hazırlamaları sağlanabilmektedir. Hasta ve aile tarafından kabul edildiği koşullarda, bu kişilerin zaman zaman tedavi sürecine katılmaları istenebilmektedir. TEDAVİ SÜRECİ Tedavi, yeme davranışı üzerinde kontrol kurulmasıyla ilgili davranışçı teknikler; işlevsel olmayan düşünceler, inançlar ve değerlerin belirlenmesi ve değişimlenmesi ile ilgili bilişsel teknikler ve oluşturulan değişimin sürekliliğinin değerlendirilmesi olmak üzere 3 aşamadan meydana gelmektedir. Bulimia Nevrozada Davranışçı Teknikler Yeme davranışı üzerinde kontrol kurulmasındaki temel amaçlar, tıkanırcasına yeme, kendini kusturma gibi davranışların ortadan kaldırılmasıdır. Davranışçı tekniklerin uygulanmasına geçmeden önce hastalar aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir. Vücut Ağırlığı: Hastaya, kesin bir kilonun belirlenmesinden kaçınması gerektiği, kilonun günlük değişmeler gösterdiği için böyle bir amaca ulaşmanın gerçekçi olmayacağı, bunun yerine 3 kg lık bir ranjın belirlenebileceği ve bu belirlenen kilonun standart ağırlığın %85’ inin altında olmaması gerektiği iletilmelidir. Tıkanırcasına yeme, kendini kusturma gibi davranışların fiziksel zararları hakkında ayrıntılı bilgi verilir. Bu bilgilendirmelerden sonra hastadan, aşağıdaki yeme kontrolüyle ilgili davranışçı önerilere uymaları istenebilir. Düzenli Yeme Örüntüsünün Tanımlanması: Öğünlerin üçer saatlik aralarla 6 öğüne çıkarılması, bu arada kalori hesabı yapılması, istediği yiyecekleri yasaklamaması, belirli bir miktar yedikten sonra bekleyip tokluk hissinin geldiğini görmesi, midesinde şişkinlik hissi ve kusma ihtiyacı duyduğunda 1 saat beklemesi, bu sürenin sonunda kusma ihtiyacının kaybolacağı ile ilgili öneriler verilebilir. Uyarıcı Kontrolü: Yiyecek miktarının yavaş yavaş azaltılması, yiyecekleri tabağa koyarak ve tabağı tepelemeden yemek gibi öneriler verilebilir. Alternatif Davranış: Hastaya, hoşuna giden aktiviteler listesi hazırlatılıp bunları özellikle öğün ararlında yapması istenerek hem yeme kontrolünün daha rahat kurulması hem de kilo almakla ilgili düşüncelerden uzaklaşılması kolaylaştırılabilir. Anoraksiya Novrozada Davranışçı Teknikler Diyetisyen, doktor, terapist ve hemşireden oluşan bir tedavi ekibinin düzenledikleri program (6 öğün içeren), ağırlıklı olarka hemşire bakımı altında haftalık olarak belirlenen bir kiloya ulaşmak amacıyla uygulanır. Hemşire bakımının yeterli olmadığı durumlarda, edimsel öğrenme programları çerçevesinde, ödül ve cezaya dayalı uygulamalar yapılabilir. Diğer taraftan, tedavi ekibi, hastanın kilo almaya başlamsı ile birlikte kaygı yaşayabileceğine duyarlı olmalı ve gözlenen bu kaygılar üzerinde açıkça konuşulmalı; gerekirse bilgilendirme döneminde aktarılanlar tekrar anlatılmalıdır. BİLİŞSEL TEKNİKLER Yeme sorununun sürdürücüleri olan düşünce, inanç ve değerlerin belirlenerek değişimlenmesinin amaçlandığı bu aşamada AN ve BN’ de benzer şekilde kullanılır. Hastaların düşünce içeriği genellikle vücudun biçimi ve kilo ile ilgili olmaktadır. Yeme bozukluğu olan hastalarda sıklıkla rastlanan işlevsel olmayan inanç ve değerler, mükemmeliyetçilik, aşırı genelleme, abartma, siyah/beyaz düşünceler, seçici soyutlama, kişiselleştirme, batıl düşünceler olarak gözlenmektedir. Bu inanç ve değerler tedavi sırasında doğrudan ifade edilmemektedir. Bunlar, işlevsel olmayan düşünceler gibi ele alınamamakta; terapist ve hasta arasındaki sokratik diyalog çerçevesinde tartışılmaktadır. Bu inançlar, güçlü, kişisel öneme sahip ve katı oldukları için, terapistin rolü hastaya olanak tanıyıcı, temel tutumların anlamını ve önemini keşfetmesine olanak sağlayıcı olmalıdır. Sonuçta, hastaya, daha az uç, esnek inançlar geliştirmesinde, kontrolünü daha olumlu kullanabilmesinde yardımcı olunmalıdır. Bu süreçte, yine diğer insanların değerleri tartışılarak, hastanın inançlarının kısa süredeki avantajlarının uzun sürede nasıl dezavantaja dönüşebileceği gösterilmelidir.
