kardiyovasküler sistem hastalarında dental yaklaşım
advertisement
T.C. Ege Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Oral Diagnoz Ve Radyoloji Anabilim Dalı KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALARINDA DENTAL YAKLAŞIM BİTİRME TEZİ Stj. Dişhekimi Yasemin KIRCI Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nesrin DÜNDAR İZMİR-2008 ÖNSÖZ Hayatımın her döneminde maddi-manevi desteğini benden esirgemeyen sevgili aileme, tezimi hazırlamamda bana yardımcı olan değerli hocam Prof. Dr. Nesrin DÜNDAR ’a ve Dt. Betül İLHAN ‘a teşekkürü bir borç bilirim. İZMİR, 2008 Stj. Dişhekimi Yasemin KIRCI İÇİNDEKİLER 1. GİRİŞ .........................................................................................................1 2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI.......................................2 3. DİŞHEKİMLİĞİ AÇISINDAN ÖNEMLİ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI 3.1. Kalp Yetmezliği....................................................................................3 3.1.1. Dişhekimi Açısından Önemi.......................................................6 3.2. Enfektif Endokardit...............................................................................8 3.2.1. Dişhekimi Açısından Önemi.....................................................11 3.3. Hipertansiyon.....................................................................................18 3.3.1. Dişhekimi Açısından Önemi.....................................................20 3.4. Kalp Kapak Hastalıkları 3.4.1. Mitral Stenoz.............................................................................25 3.4.2. Mitral Yetmezlik........................................................................26 3.4.3. Aort Stenozu.............................................................................26 3.4.4. Aort Yetmezliği.........................................................................26 3.4.5.Akut Romatizmal ateş (ARA)......................................................26 3.4.6.Protez Kapaklar.........................................................................30 3.4.7.Dişhekimi Açısından Önemi.......................................................30 3.5. Koroner Arter Hastalıkları 3.5.1. Angina Pectoris........................................................................32 3.5.1.1.Dişhekimi Açısından Önemi............................................33 3.5.2. Akut Miyokard İnfarktüsü..........................................................35 3.5.2.1 Dişhekimi Açısından Önemi............................................35 3.6. Aritmiler 3.6.1. Atriyal Aritmiler....................................................................... 38 3.6.2. Ventriküler Aritmiler..................................................................38 3.6.3. İletim Anormallikleri................................................................. 39 3.6.4. Bradikardi................................................................................ 39 3.6.5. Kardiyak Pacemakerler............................................................39 3.6.6. Dişhekimi Açısından Önemi ....................................................40 3.7. Kalp Operasyonu Geçiren Hastaların Dişhekimi Açısından Önemi...42 4. ÖZET.........................................................................................................44 5. KAYNAKLAR.............................................................................................45 6. ÖZGEÇMİŞ...............................................................................................47 1.GİRİŞ Toplumumuzda, ortalama yaşam süresinin uzaması ile yaşlı nüfus oranında ve buna bağlı olarak kardiyovasküler sorunlu insan sayısında artış olmuştur. Ayrıca, eski yıllar ile kıyaslandığında genç bireylerde görülen kardiyak problemlerde ve ani ölümlerde artış olduğu görülmektedir. Bu sorun dişhekimlerini yakından ilgilendirmektedir. Bu nedenle dişhekimleri, kalp hastalıkları ve alınacak tedbirler hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdır. 2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI Kardiyovasküler sistem hastalıkları, kalp ve kan damarlarını etkileyen hastalıklardır. Kalp kasının beslenmesini sağlayan damarları tutan koroner arter hastalığı, hipertansiyon, kalp kapaklarının, kalp kasının veya kalp yapısının bozulması ile ortaya çıkan kardiyovasküler hastalıklar dünyada ve Türkiye’de ölüm sebeplerinin başında gelir. Bu durum sağlık sektöründe çalışanların kalp ve damar hastalıklarını daha sık görmesi sebebi ile sorumluluklarını artırmaktadır. Dişhekimleri de bu grup içinde önemli bir yer almaktadır. Bu nedenle iyi bir anamnez ve dental tedaviden önce gerekli önlemleri almalı ya da gerekli ise antibiyotik profilaksisi yapmalıdır. Antibiyotik profilaksisi; tedavi sonrası mikrobiyal kolonizasyonu, bakteriyemik metastatik enfeksiyonları ve komplikasyonları önlemek veya azaltmak amacı ile enfeksiyon belirtisi göstermeyen hastalara yapılan antibiyotik kullanımıdır (1). Kullanılan antibiyotik dozunu belirlemede, en düşük doz, en az yan etki ile en kısa zamanda, en düşük maliyetle tedavi planının hazırlanması amaç edinilir (2). AHA tarafından 1997 yılında yayınlanan son bültende, antibiyotik profilaksisi düşünülen hastalarda: 1- Enfeksiyon riski yaratacak kardiyak problemin derecesi, 2- Yapılacak klinik uygulama ile bakteriyeminin görülme riski, 3- Kullanılan profilaktik antimikrobiyal ajanların potansiyel yan etkileri, 4- Önerilen profilaktik preparatların maliyet ve yararlılık durumları göz önünde bulundurularak, tedavi planlamasının buna göre yapılması önerilmiştir (3). 2 Antibiyotiklerin; kusma, ishal, döküntü gibi yan etkileri ortaya çıkabilir, hatta anafilaksi gibi ciddi komplikasyonlar oluşabilir. Ayrıca, bakterilerin antibiyotiklere artan oranlarda direnç geliştirmesi tüm dünyada endişe uyandırmaktadır. Bu nedenle antibiyotikler sadece gerekli oldukları durumlarda kullanılmalıdır. Detaylı bir anamnezle hastaların alerji durumları, hastanede yatışları, geçirilmiş operasyonlar, alınan medikasyonlar ve hastalıkları gibi bilgilerin temin edilmesinin önemi tartışılamaz. Riskli hastalarda dental müdahalelerden önce profilaksi gerekliliği konusunda hastanın doktoru ile konsültasyon yapılması gerekli olmakla birlikte, hastanın durumunun değerlendirilmesi ve antibiyotik verilmesinin gerekliliği konusunda karar verecek kişi dişhekimidir (1, 4). 3. DİŞHEKİMLİĞİ AÇISINDAN ÖNEMLİ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI 3.1. KALP YETMEZLİĞİ Kalp yetmezliği, kalbe gelen ve dokular için gerekli olan oksijen ile diğer metabolik maddeleri taşıyan kanın yeterince pompalanamaması sonucu ortaya çıkar (5). Kalp yetersizliğinin ilk belirtileri, yorgunluk, dinlenme ve efor sırasındaki dispnedir (6). Kalp yetmezliğini sağ ve sol kalp yetmezliği şeklinde 2’ye ayırıyoruz (7). Sağ kalp yetmezliğinde kan dolaşımı venöz kısımda toplanır. Sol kalp yetmezliğinde ise kan ilk anda akciğerlerde toplanmıştır (8). Sağ kalp yetmezliğinin semptomları 1- Venöz dolgunluk 2- Ödem 3 3- Konjestif hepatomegali 4- Asit 5- Plörezi (7) Sol kalp yetmezliğinin semptomları 1- Dispne 2- Öksürük 3- Paslı renkte balgam 4- Plevpa epanşmanı (8) Kalp yetmezliği akut yada kronik olabilir. Akut miyokard infarktüsü (AMİ), taşiaritmi, enfektif endokardit seyrinde oluşan kapak rüptürü akut yetmezliğe neden olur. Bunların 2 ya da daha fazlasının bir arada olması da kronik kalp yetmezliğine neden olur. Kalp yetmezliğinin düşük debili yada yüksek debili formları olabilir. Klasik kalp yetmezliği düşük debili olandır. Yüksek debili kalp yetmezliği ise, tirotoksikoz, arteriyovenöz fistül, beriberi, paget, anemidir. Kalp yetmezliği sistolik ve diastolik olarak da ayrılır (7). Kalbin sistolde kanı perifere pompalamama durumu sistolik, diastolde sol ventrikülün sol atriumdan kan almasında bozukluk olduğunda ise diastolik kalp yetmezliği söz konusudur. Sistolik kalp yetmezliğinin temel bulgusu öne doğru atılan kardiyak debinin düşmesidir. Diastolik yetmezlikte ise pulmoner ve sistemik konjesyon ön plandadır (9). Kalp Yetmezliği Nedenleri 1- Koroner arter hasalığı 2- Hipertansif kalp hastalığı 3- Valvüler kalp hastalığı 4 4- Konjenital kalp hastalığı 5- Kardiyomiyopati 6- Miyokardit 7- Perikardit 8- Akut veya kronik akciğer hastalıkları 9- Tirotoksikoz 10-Hipotiroidizm 11-Farmakolojik supresyon (Propranolol) (5, 7) Kalp Yetmezliğine zemin hazırlayan Nedenler 1- Tedavinin azaltılması 2- Aritmiler 3- MI veya iskemisi 4- Pulmoner emboli 5- Sistemik enfeksiyon 6- Fizik ya da emosyonel stres 7- Miyokardit 8- Kardiyak depresan (sitostatikler) ya da tuz tutucu ilaç alımı (kortikosteroidler) 9- Araya giren başka bir hastalık. Akut ya da kronik böbrek yetersizliği gibi. 10-Kardiyak toksinler. Alkol gibi. 11-Yüksek debili durumlar. Anemi, hipertiroidi gibi. Kalp yetmezliği bulunan hastaların fonsiyonel durumu New York Kalp Cemiyeti (NYHA) tarafından önerilen bir sınıflama ile ifade edilir. Buna göre; 5 Sınıf 1: Olağan fizik aktivite herhangi bir yakınmaya yol açmaz. Sınıf 2: Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma mevcuttur. Günlük aktivite şikâyete yol açar. Sınıf 3: Fizik aktivitede belirgin kısıtlanma vardır. Günlük aktivitenin altında sayılabilecek bir efor, yakınma ortaya çıkarır. Sınıf 4: İstirahatta bile şikâyetleri vardır (7). Kalp yetmezliğinde tedavi için diüretikler, ACEI, anjiotensin II reseptör blokerleri ve vazodilatatörler verilir. Hastaların günlük aktivitelerinde ve diyette düzenlemeler yapılmalıdır (6, 8). 3.1.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ Bu hastalarda kalp yetmezliğini oluşturan sebep kontrol altına alındığı zaman dişhekiminin ağızda yapacağı uygulamalar için fazla bir kısıtlılık yoktur. Lokal anestezik ajan olarak kullanılan 1.100 000’lik epinefrin içeren solüsyonlar bir defada toplam 2 ampul/karpülü geçmemelidir (6). A) Dental İşlem Sırasında Gelişebilecek Problemler 1- Kanamaya eğilim 2- Kardiyak arrest ya da aritmi sonucu ani ölüm 3- Miyokardiyal infarktüs 4- Serebrovasküler bozukluklar 5- Enfeksiyon 6- Kalp yetmezliği 6 7- Romatizmal kalp hastalığı olan hastalarda bakteriyel endokardit 8- İlaçlara bağlı yan etkiler; -Diüretik ve vasodilatatörler-ortostatik hipotansiyona, -Digoxin-aritmilere, -Digoxin ve vasodilatatörler ilaçlar – mide bulantısı, kusmaya, -Vasodilatatör ilaçlar – palpasyona neden olabilirler. B) Dental Girişim Öncesi Alınacak Önlemler 1- Hastanın hekimi ile temasa geçilmelidir. 2- Çok iyi şartlar olmadıkça rutin dental tedaviler yapılmamalıdır. 3- Kalp yetmezliği nedenine yönelik dental tedavi planı hazırlanmalıdır. 4- Postoperatif enfeksiyonun önlenmesi için antibiyoterapi uygulanmalıdır. 5- Akciğer konjeksiyonunun gelişmemesi için hasta dik pozisyonda tutulmalıdır. 6- Kanama zamanı (KZ) ve protrombin zamanı (PZ) belirlenmeli, uzun ise hekimi ile temas kurulmalı. 7- Hasta yorulmuşsa seansa son verilmelidir. 8- Aldığı ilaçlara dikkat edilmelidir. (bulantı, kusma, kanamaya eğilim) 9- Genel anesteziden kaçınılmalıdır. 7 C) Dental Girişim Endikasyonları 1- Kalp yetmezliğinin sebebi, mevcut komplikasyonları, hastanın son durumu göz önüne alınmalıdır. 2- Bazı hastalarda sadece acil dental tedaviler yapılmalıdır. 3- Komplikasyonsuz hastalarda çok iyi tıbbi şartlarda dental tedavi uygulanmalıdır. D) Oral Komplikasyonlar 1- Enfeksiyon 2- Kanama 3- Peteşi 4- Ekimoz 5- İlaca bağlı olarak xerostomi ve likenoid lezyonlar E) Acil Dental Bakım 1- Akut konjestif kalp yetmezliği olan hastada sınırlı tedaviler uygulanmalıdır. 2- Ağrı kontrolü için çeşitli analjezik ilaçlar verilmelidir. 3- Enfeksiyonu önlemek için antibiyoterapi uygulanmalıdır (10). 3.2. ENFEKTİF ENDOKARDİT Enfektif endokardit kalbin endokardiyal yüzeyinin enfeksiyonudur (9). Görülme sıklığı düşük olmasına karşın hayatı tehdit eden önemli bir 8 hastalıktır. Erkekler kadınlara göre daha yüksek risk altındadırlar. Günümüzde vakaların yarısından çoğunun 60 yaş üstü bireylerde görüldüğü ve 65 yaş üstünde de risk oranının % 8,8 olduğu bildirilmektedir (1). Karakteristik erken lezyon değişen büyüklüklerde vejetasyondur, içerisinde trombositler, fibrin, mikroorganizma ve enflamatuar hücreler bulunur. Bakteri, mantar, mikobakteri, riketsiya, kladmiya ve mikoplazma endokardite neden olabilir. Oral kavite ve üst solunum yollarında bulunan streptokok, stafilokok, enterokok ve gram(-) koko basiller sıklıkla endokardite neden olur (3, 9). Enfektif endokardite en sık neden olanlar yapısal kalp hastalıkları, kalp kapak hastalıkları ve doğumsal kalp hastalıklarıdır (7). İmmün sistemi deprese olmuş hastalar ciddi bakteriyemi tehlikesi altındadır. (AİDS, organ transplantasyonu nedeniyle immünosupresif ilaç kullananlar, lösemili hastalar, ilerlemiş lenfoma ve diğer neoplastik hastalıkları olanlar, kontrol altında olmayan IgA yetersizliği, kontrol altında olmayan diabetes mellitus, sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit) (4, 11). Enfektif endokardit 6 haftadan kısa süreli ise akut, 6 hafta ile 6 ay arasında veya daha uzun süreli ise subakut olarak adlandırılır. Akut formda sıklıkla etken S.Aureus, kronikte ise viridans streptokok, enterokok, koagülaz (-)stafilokok yada gram (-) kokobasillerdir (9). Mantarlar ve S.Aureus endokarditi damar içi uyuşturucu kullananlarda daha sık görülür. İntravenöz kateteri olan ve kortikosteroit, geniş spektumlu antimikrobiyal ilaç veya sitotoksik ilaç kullanımı olanlarda candida ve aspergillus endokarditi gelişebilir. Uzun dönem diyaliz hastalarında bakteriyel endokardit insidansı 9 genel populasyona göre daha yüksektir. Tedavi edilmediği takdirde hayatı tehdit eden bir hastalıktır. Kalp yetmezliği en çok görülen komplikasyon olup, bunu arteriyel emboliler izlemektedir. Nörolojik komplikasyonlar içinde kraniyel sinir tutulumları, ensefalit, mikotik anevrizmalar sayılabilir (7). Klinik Bulgular %90 olguda ateş mevcuttur. Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, terleme, eklem ağrıları, bitkinlik, taşikardi, titreme atakları bulunabilir. Kalp yetmezliği bulguları olabilir. Subkutan nodüller, peteşi, Osler nodülleri (el ve ayak parmaklarının iç yüzünde ve avuç içinin tenar ve hipotenar bölgelerinde ağrılı endüre bölgelerdir), tırnaklarda splinter kanamalar, janeway lezyonları (avuç içi ve ayak tabanında düzgün ağrısız, mavi-kırmızı nokta şeklinde lezyonlardır), anemi, emboli, çomak parmak, splenomegali, göz kapağı iç yüzünde merkezi soluk peteşiler, retinada atılmış pamuk manzarası, Roth’s lekesi (ortasında beyaz leke olan kanama odakları) görülen bulgulardır. Böbrek hasarına bağlı hematuri ve proteinüri, glomerulopati (Löhlein), renal infarktlar görülebilir (7, 9, 10). Duke Kriterleri: Kesin Enfektif Endokardit Tanısında; a) Patolojik Kriterler: Mikroorganizmalar ve patolojik lezyonlardır. b) Klinik Kriterler: 2 Majör, 1 Majör ve 3 Minör, 5 Minör kriter varlığında kesin tanı koyulur. 10 Majör Kriterler; - Pozitif kan kültürü - Endokardiyal tutuluş varlığı Minör Kriterler; - Altta yatan kalp hastalığı veya intravenöz ilaç kullanımı - 38 dereceden yüksek ateş - Vasküler fenomen - İmmünolojik fenomen - Majör kriterlere uymayan mikrobiyolojik laboratuar bulguları - Major kriterlere uymayan ekokardiyografi bulguları Tedavisinde enfeksiyona neden olan patojenin antimikrobiyal ajanlarla kesin eradikasyonu gerekir. Tedavide etken ajanlara bağlı olarak penisilin, sefalosporin ve vankomisin asıl yer tutan antibiyotiklerdir (9). Penisilin alerjisi olan kişiler için seçenek olarak önerilen eritromisinden, sık gastrointestinal yan etkileri ve değişik formülasyonlarının karışık farmakokinetik özellikleri nedeniyle vazgeçilmiştir (7). 3.2.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ Bakteriyel endokardit olgularının %19’unun dental girişimler sonrası oluşan bakteriyemi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Herhangi bir dental uygulama yapılmasa bile, yalnızca kötü oral hijyen ve periodontitis veya 11 periapikal enfeksiyonlar sonucunda da bakteriyemi gelişebileceği bildirilmiştir. Diş fırçalama, yerleştirilmesi sert ve gıdaların çıkarılması çiğnenmesinin, veya sürmemiş ortodontik bantların dişlerin ortodontik düzeltmesinin, hatta protez vuruklarının bile bakteriyemiye neden olabileceği saptanmıştır. Dişeti ve mukozada kanamaya neden olacak her girişimin bakteriyemi yaratabileceği bilinmeli ve hekimler gerekli önlemleri almalıdır (3, 6). AHA’ nın bültenine göre endokardit oluşma riskine göre şu şekilde bir sınıflandırma yapılabilir: Yüksek Risk Grubu - Kalp kapağı protezi taşıyan hastalar - Yapay kalp hastalıkları - Diğer kalp hastalıkları bulunmamakla birlikte geçirilmiş endokardit hikâyesi olan kişiler - Kompleks siyanotik kalp hastalığı (tek ventrikül durumu, büyük arterin transpozisyonu, Fallot tetrolojisi) olanlar - Cerrahi olarak sistemik pulmoner shunt uygulanmış hastalar Orta Risk grubu - Konjenital kalp malformasyonlarının birçoğu (Patent ductus arteriozus, ventriküler septal defekt, primum atrial septal defekt, aort koartasyonu, biküspid aortik kapak) 12 - Edinsel kapak disfonksiyonları (romatizmal kalp hastalığı veya kollajen vasküler hastalıklara bağlı) - Hipertrofik kardiomyopati - Valvar regürjitasyonlu mitral kapak prolapsı. (Mitral yetmezlik yoksa profilaksi gerekmez.) Profilaksi Önerilmeyen Düşük Risk Grubu - İzole sekundum atrial septal defekt - Cerrahi olarak tedavi edilmiş atrial septal defekt, ventriküler septal defekt veya patent ductus arteriozus, - Önceden geçirilmiş koroner arter by-pass operasyonu, - Valvar regürjitasyonu olmayan mitral kapak prolapsı, - Fizyolojik, fonksiyonel ve zararsız kalp sesleri, - Kapak disfonksiyonu olmayan, geçirilmiş Kawasaki hastalığı, - Kapak disfonksiyonu olmayan, geçirilmiş romatizmal ateş, - Kardiyak pace-maker ve implante edilmiş defibrilatörler. Hastanın yaşının, çekilen diş sayısının, operasyon süresinin bakteriyemi oranını etkileyen diğer faktörler olduğu belirlenmiştir. En önemli değişken hastanın oral hijyen durumudur. Endokardit riski taşıyan hastalarda diş fırçası, diş ipi ve diğer plak kaldırıcı aletler rahatlıkla kullanılabilir. Ancak püskürtmeli polisaj cihazlarının oral hijyeni kötü olan hastalarda kullanımı sakıncalıdır (3). Kaye; dental işlemlerden önce, iyi bir ağız sağlığının 13 endokarditi önleme açısından, uygulanacak profilaktik antibiyotik tedavisinden daha önemli olduğu görüşünü savunmaktadır (1). Dental işlemlerden önce klorheksidin glukonot, povidon iyodin, iyodin veya gliserin içeren gargaraların kullanılması, bakteriyeminin sıklığını ve şiddetini azaltacağından yararlıdır. Endokardit Profilaksisi Önerilen Dental Uygulamalar - Diş çekimleri - Cerrahi, küretaj, kök planlaması ve sondlamayı içine alan periodontal uygulamalar - Dental implantların yerleştirilmesi ve avülse olmuş dişlerin reimplantasyonu - Endodontik kök kanalı tedavisi veya apikal rezeksiyon - Antibiyotik lifleri veya bantlarının subgingival olarak yerleştirilmesi - Ortodontik bantların yerleştirilmesi ve çıkarılması - İntraligamenter lokal anestezik enjeksiyonlar - İmplant ya da dişler çevresinde kanama olması beklenen bölgede profilaksi uygulaması (3). Yapılan bir çalışmada kanal tedavisi yapılan 30 hastanın 9’unda (%30) preoperatif kan kulturleri (-) iken tedaviden sonra bakteriyemi geliştiği gösterilmiştir. Ayrıca 90 hastanın 10’unda (%11) benzer bakteri DNA’sı görülmüş, paperpoint ve kandan izole edilen kültürlerin genetik özellikleri aynı çıkmıştır (12). Bu, kanal tedavisinin enfektif endokardite neden olabileceğini işaret eder. 14 Dental işlemler sırasında, bazı hastalarda beklenmeyen kanamalar görülebilir. Bu durumda uygulamayı takiben 2 saat içinde yapılacak olan profilaksinin yeterli olduğu, ancak 4 saat sonra yapılacak profilaksinin yararlı olmadığı hayvan deneyleriyle gösterilmiştir. Antibiyotik Profilaksisi Gerektirmeyen Dental Uygulamalar - Restoratif tedaviler (çürük bir dişin doldurulması veya eksik bir dişin replasmanı) - Lokal anestezik enjeksiyonlar (intraligamenter olmayanlar) - Kök kanalı içine sınırlı endodontik tedaviler (post yerleştirilmesi ve üst yapı) - Rubber dam yerleştirilmesi - Postoperatif dikiş alınması - Hareketli protez ve ortodontik apareylerin yerleştirilmesi - Ölçü alınması - Flor uygulaması - Oral radyografi alınması - Ortodontik apareylerin ajuste edilmesi - Süt dişi çekimleri Total dişsiz hastalarda da kötü protezlerin yarattığı ülserlerden bakteriyemi gelişebileceğinden hastaların periyodik kontrollere alınmaları önerilir. Endokardit riski taşıyan hastalarda seri dental uygulamalar 15 gerektiğinde, tedavilerin tümü profilaksinin aynı periyodunda bitirilmeli, bu mümkün olmadığında ise 9-14 gün ara ile çalışılmalıdır. Mikrobiyal direnç olasılığını azaltmak amacıyla antibiyotik kullanımına dental uygulamadan kısa bir süre önce başlanmalı, ancak uygulama sonrası uzun süre devam ettirilmemelidir (6-8 saati geçmemelidir) Antibiyotik kullanmakta olan hastalarda antibiyotiğin dozunu artırmak yerine, farklı gruptan bir antibiyotik seçmek daha uygun olacaktır (3). Antikoagülan (heparin ve kumadin) alan hastalarda profilaksi için intramusküler enjeksiyonlardan kaçınılarak, daha yüksek serum düzeyi sağlamak için parenteral özellikle de intravenöz (IV) uygulamalar tercih edilmelidir (2). Ayrıca operasyondan 2 gün önce antikoagülan kesilmeli, protrombin zamanının normale döndüğü saptanmalıdır. Operasyondan 1 gün sonra tekrar antikoagülana başlanır. Protrombin zamanı tayini ile takip edilir. Amoksisilin, gastrointestinal sistemden emiliminin iyi olması, serum seviyesinin devamlılığı ve yüksekliği nedeniyle tercih edilen preparattır (3). Klaritromisinin gram (+) koklara eritromisinden daha etkili olduğu, dahi iyi tolere edildiği ve GİS yan etkilerinin daha az olduğu kabul edilir. Eritromisinle görülen GİS problemlerin, klindamisin ile daha az görülmesi de klindamisinin daha yaygın kullanımına sebep olmuştur (11). Tablo 1’ de enfektif endokardit profilaksisinde kullanılan ilaçlar ve dozları verilmiştir. 16 TABLO 1.Dental, oral, solunum ve özefagus ile ilişkili girişimlerde enfektif endokardit profilaksisi Erişkin Standart profilaksi Amoksisilin Klindamisin Çocuk 2.0 g Oral 50 mg/kg Oral 1 saat preop. 1 saat preop. 600 mg Oral 20 mg/kg Oral 1 saat preop. 1 saat preop. Penisilin Sefaleksin* veya 2.0 g Oral 50 mg/kg Oral duyarlılığı olan Sefadroksil* 1saat preop. 1 saat preop. Azitromisin veya 500 mg Oral 15 mg/kg Oral Klaritromisin 1 saat preop. 1 saat preop. Ampisilin 2.0 g IM, IV 50 mg/kg IM, IV 30 dk. preop. 30 dk. preop. 600 mg IM, IV 20 mg/kg IM, IV 30 dk. preop. 30 dk. preop. 1.0 g IM, I V 25 mg/kg IM, IV 30 dk. preop. 30 dk. preop. Parenteral Uygulama Klindamisin Penisilin duyarlılığı olan Sefazolin* İlaçların total çocuk dozu erişkin dozunu geçmemelidir (6). *Penisilinlere aşırı duyarlılık reaksiyonu (ürtiker, anjioödem, anafilaksi) gösteren bireylerde sefalosporinler kullanılmamalı (2). 17 3.3. HİPERTANSİYON Hipertansiyondan söz ederken 2 tür basınçtan söz ederiz. Sistolik basınç, kalbin sistol esnasında, sol ventrikülden aortaya kanı attığı zaman kaydedilen basınçtır. Diastolik basınç ise, sol ventrikülün diyastolü sırasında, arter sisteminde basıncın düştüğü en düşük seviyedir (10). Sistolik kan basıncının 140 mmHg, diastolik kan basıncının da 90 mmHg ve ya üzerinde bulunması yada kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması hipertansiyon olarak tanımlanır. Yaşla birlikte görülme sıklığı da artmaktadır (9). Tablo 2’ de hipertansiyon sınıflandırılması gösterilmiştir. Hipertansiyon primer ve sekonder olarak 2’ye ayrılır. Yüksek tansiyonun sebebi çok büyük oranda primerdir (%90-95), sebep tam olarak bilinmez. Sekonder olandan ise böbrek, damar veya hormon hastalıkları sorumludur. Tuz, fazla alkol ve sigara kullanımı, stres, hareketsizlik ve şişmanlık gibi değiştirilebilir sebepleri vardır (6). Sigara içmek, diabet, 60 yaşın üstünde olmak, erkek ya da post menapozal dönemdeki kadınlar, ailesinde 65 yaş altı kadınlarda ve 55 yaş altı erkeklerde kalp hastalığı olan bireyler, cinsiyet, ırk ve çeşitli hayat tarzlarının hipertansiyon için ana risk faktörü olduğu gösterilmiştir (13). Primer hipertansiyonun fizyopatolojisinde: Genetik yatkınlık, sodyumun böbrek tarafından aşırı tutuluşu, hücre transport ve bağlanmasındaki bozukluklar, vasküler hipertrofi, sempatik sinir sistemi hiperaktivitesi, reninanjiotensin-aldosteron sistemi, hiperinsülinemi, endotel hücre disfonksiyonu ve diğer nedenler (obezite, sigara, beslenme vb.) sayılabilir (7, 9). 18 Sekonder hipertansiyon nedenleri: Renal nedenler, endokrin nedenler, kardiyovasküler nedenler, gebelik toksemisi, merkezi sinir sistemi hastalıkları, akut strese bağlı hipertansiyon, alkol ve ilaca bağlı hipertansiyonlar ve ilacın kesilmesine bağlı olan hipertansiyonlardır (9, 10). TABLO 2. Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması JNC VI (13) KATEGORİ Sistolik ve/veya Diyastolik (mmHg) (mmHg) Optimal <120 Ve <80 Normal <130 Ve <85 Veya 85‐89 Evre 1 140‐159 Veya 90‐99 Evre 2 160‐179 Veya 100‐109 Evre 3 Veya ≥110 Yüksek‐Normal 130‐139 HİPERTANSİYON ≥180 Klinik Bulgular Bulanık görme, baş dönmesi, göz kararması, kulakta çınlama, başta dolgunluk hissi, bazen de sendeleme, boğazda sıkışma hissi, yorgunluk, sindirim sistemine ait psikonörotik şikayetler, seksüel problemler, huzursuzluk, sinirlilik, nefes darlığı, öksürük, depresyon, göğüs ağrısı, yüzde kızarma, hematüri,eklem ağrıları, ekstremitelerde soğukluk, çarpıntı, deri döküntüleri, kilo kaybı, terleme gibi semptomlar araştırılmalıdır (7, 10). 19 Komplike olmamış olgularda hipertansiyona bağlı en sık yakınma sabah saatlerinde, uyandıktan sonra oksipital bölgede tanımlanan baş ve ense ağrısı, bazen de burun kanamasıdır. Oskültasyonda 4.kalp sesi duyulabilir. Eğer aort kökü genişlemişse buna bağlı üfürüm olabilir (9). Hipertansiyona neden olan ilaçlar: Oral kontraseptifler, glukokortikoidler, nonsteroid antienflamatuar ve ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, monoamin oksidaz inhibitörleri, sempatomimetikler, kokain, eritropoietin, siklosporindir. Tedavi edilmemiş olgularda kalp, beyin, böbrek, damarlar ve retinada bir takım komplikasyonlar görülebilir (7). Hipertansiyon tedavisinin ana ilkeleri: 1- Diyet tedavisi 2- Sakinleştirme-Sedasyon tedavisi 3- Sebebe yönelik tedavi 4- İlaç tedavisi (10) 3.3.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ Hipertansiyon; felç, kalp hastalıkları, böbrek ve retinal hastalıklar gibi önemli komplikasyonlara ve akut medikal problemlere neden olabilecek önemli bir hastalıktır (14). Günümüzde dişhekimleri, görülme sıklığı yüksek olan hipertansiyon hastalarıyla sık sık karşılaşmaktadır. Tanı konmamış, tanı konmuş ancak kontrol altında olmayan ve kontrol altında olan hipertansiyon hastalarında, dental tedavi öncesinde oluşabilecek komplikasyonlara karşı 20 önlem almak çok yararlı olacaktır. Yeni ve randevulu hastalarda her seansta tansiyon ölçülmesi çok önemlidir. Hasta 5 dakika dinlenmiş olmalı, 30 dakika içinde kahve ve sigara içmemiş olmalıdır. En az 5 dakika arayla bir kaç kez ölçüm yapılmalı ve ortalaması alınmalıdır (13). Beyaz önlük ve fotöy korkusu da tansiyonu yükseltir. Bu nedenle tedaviden önce hastanın ilacını aldığından emin olunmalı, üzerinden bir süre geçmiş olmalı, randevular genellikle sabah saatlerine verilmeli ve hastanın stresini azaltıcı önlemler alınarak işlem kısa sürede bitirilmelidir. Hipertansiyonlu hastalarda özellikle de kontrol altında olmayanlarda epinefrinli lokal anestezik kullanımı sakıncalıdır. Ancak bu hastalarda yeterli anestezi sağlanamaması daha ciddi problemlerin ortaya çıkmasına neden olabilir. Ağrı ve stres anında salgılanan epinefrin ve diğer katekolaminlerin miktarının 10 ampuldeki vasokostriktör miktarına eşit olduğu ifade edilmektedir (14). Kontrol altında olmayan hastalarda stres ve ağrı, kan basıncının artmasına yol açabilir (6). Stres ve ağrının azaltılmasında hekimin dürüst olması ve hastanın yerine kendini koyabilmesi önemlidir. Hekim, hastanın sorularına açık ve net bir şekilde cevap vermelidir. Anksiyetik hastalara küçük dozda (5 mg) diazepam ya da daha kısa sürede etki gösteren benzodiazepam (örn.30 mg oxazepam) 1 gece önce ve operasyondan 1 saat önce verilebilir. Daha anksiyetik hastalarda nitröz oksit sedasyonu uygulanabilir (6, 13). 21 A) Dental Girişimler Sırasında Oluşabilecek Problemler 1- Dişhekimine gelmenin yarattığı stres ve endişe, hipertansif hastalarda kan basıncında artışa sebep olabilir, angina pectoris, miyokard infarktüs, konjestif kalp yetmezliği, kanama ve serebro-vasküler olayları hızlandırabilir. 2- Kan basıncı belirgin ölçüde yükselmişse, cerrahi uygulama veya küretaj sonrası aşırı kanama olabilir. 3- Antihipertansif ilaçlarla tedavi görmekte olan hastalarda mide bulantısı ortaya çıkabilir, hipotansiyon gelişebilir ya da postural hipotansiyon oluşabilir. 4- Vasopressörlerin aşırı kullanımı tansiyonda tehlike yaratabilecek ciddi yükselmelere neden olabilir. 5- Antihipertansif ajanların pek çoğu barbitüratların sedatif etkilerini ortaya çıkarabilir. 6- Hipotansif tablolara sebep olabilen bazı antihipertansif ilaçları alan hastalarda, sedatif ilaçlarla hipotansif etki azaltılabilir. 7- Lokal sebebe bağlı olmayan ağrılar görülebilir. (pulpa hiperemisi) (5, 10). B) Medikal Komplikasyonların Önlenmesi 1- Tetkikler yaptırılmalıdır.(Tam idrar, üre, kreatinin, kanama zamanı, pıhtılaşma zamanı, protrombin zamanı vs.) 2- Antihipertansif ilaçlarla tedavi edilenlerde; - Endişe, korku ve stres azaltılır. - İlgili ve güvenli bir atmosfer sağlanır. 22 - Randevular kısa tutulur. - Hastada aşırı stres oluşuyorsa seansa son verilir. - Hasta koltuğunun pozisyonu yavaş hareketlerle değiştirilir. - Hasta koltuktan inerken yardımcı olunur. (Ortostatik kollaps) - Yutma refleksinin uyarılmamasına çalışılır. - Premedikasyon için sedatifler kullanılır. - Genel anestezi için hastane ortamı tercih edilmelidir (5, 10). 3- Kullanılan ilaçlarla şu noktalara dikkat edilmelidir. - Düşük konsantrasyonlu vasopressor içeren (1/100.000’lik adrenalin) yada vasopressor içermeyen lokal anestezikler kullanılmalıdır. - Anestezi madde çok yavaş enjekte edilmelidir. - Ayrıca vasopressor içeren gingival materyaller, topik ilaçlar kullanılmamalıdır. - Genel anesteziden kaçınılmalıdır. C) Dental Girişim Endikasyonları 1- Şiddetli (SSS bulguları olan ağır hipertansiflerde) durumda, kontrol edilemeyen hipertansiflerde (Tip 3 HT ) rutin dental tedavi uygulanamaz. Acil tedavi yapılarak tıp doktorunu yönlendirilmelidir. 2- Medikal tedavi altında, normotansiyonlu ve komplikasyonsuz (böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği olmayan) hastalarda endike olan basit 23 cerrahi girişimler ve dental tedaviler yapılabilir. Komplike cerrahi işlemler için nitröz oksit inhalasyon anestezisi, diazepam ve oral sedatiflerle premedikasyon yapılarak işlem uygulanır. 3- Komplikasyonlu hastalar, mutlaka öncelikle iç hastalıkları uzmanına sevk edilmelidir (6, 10). Epinefrin kontrol altında olan hastalarda dikatli olunarak kullanılabilir. (2 ampul 1:100.000 hipertansiyon epinefrin hastalarında içeren acil %2’lik tedavide lidokain epinefrin verilebilir) içeren Tip 3 solüsyon kullanılmamalıdır (13). D) Oral Komplikasyonlar 1- Aşırı kanama oluşabilir. (cerrahi işlemler sırasında ve sonrasında) 2- Antihipertansif ilaçlarla xerostomi oluşabilir. (diüretikler, alfa ve beta blokerler) 3- Antihipertansif ilaçlar gingival hiperplaziye neden olabilir.( özellikle nifedipin olmak üzere tüm kalsiyum kanal blokerleri) 4- Bazı antihipertansif ilaç kullananlarda tat kaybı (ACEI ile), oral ülserasyon veya stomatitis gelişebilir. (alfa ve beta blokerlerle) 5- Acetazolamide (Diazomide-Diamox) fasiyal parestezi yapabilir. 6- Malign hipertansiyonlularda fasiyal paralizi görülebilir. 7- Bazı antihipertansif ilaç kullananlarda likenoid reaksiyonlar gelişebilir. (Thiazid, Metildopa, Propranolol gibi) 24 8- Hydralazine bağlı lupus benzeri reaksiyonlar görülebilir (6, 10). İlaçların ağızda neden olduğu yan etkileri kontrol altına almak için hastanın ağız hijyeni kotrol altında tutulmalı, hasta motive edilmeli, gerekirse doktoruyla görüş alış verişi yapılarak ilaç değişikliğine gidilmelidir. Ağız kuruluğu için yapay tükürük preparatları kullanılabilir (6, 13). E) Acil Dental Bakım 1- Diyastolik kan basıncı 115 mmHg veya yukarı olanhastalarda, acil tedaviler bile yapılamaz. 2- Enfeksiyonlarda antibiyoterapi yapılmalıdır. 3- Diğer gruptaki hastalarda, endike olan her türlü tedavi uygulanabilir (10). 3.4. KALP KAPAK HASTALIKLARI Mitral kapak hastalığı, aort kapak hastalığı ve protetik kalp kapağı durumu kalp kapağı hastalıkları olarak bilinir. Bu kapak lezyonlarından en çok görülen tip mitral stenozdur (6). 3.4.1. MİTRAL STENOZ Mitral stenoz, romatizmal ateş sonrası en sık görülen kapak hastlığıdır (7). Efor dispnesi, çabuk yorulma, öksürük, çarpıntı, ortopne, pretibial ödem, hepatomegali, asit, plevral epenşman sık görülen bulgularıdır. Mitral stenozlu hastalarda atrium içindeki trombüslerin kopmasıyla değişik organlarda emboli görülebilir (10). 25 3.4.2. MİTRAL YETMEZLİK Bozulmuş hemodinaminin sebebi antomik strüktür değişişikliklerinden ileri gelir. Regürjitasyonun başka bir sebebi de papiller adelelerin disfonksiyonudur. Kronik mitral yetersizlikte sol atrium ve sol ventrikül dilatasyonu meydana gelir. Yorgunluk, efor dispnesi ve çarpıntı ilk semptomlardır. İleri dönemlerde akut akciğer ödemi görülebilir. 3.4.3. AORT STENOZU Etiyolojide genellikle romatizmal endokardit vardır. Yorulma, angina pectoris, baş dönmesi, senkop nöbetleri sıktır. Bu semptomlar serebral iskemiye bağlıdır (8). 3.4.4. AORT YETMEZLİĞİ En sık rastlanan nedeni romatizmal kalp hastalığıdır. Doğumsal nedenli de olabilir. İlk semptomu efor dispnesidir. Baş dönmesi ve çarpıntı ise diğer minör semptomlardır. Ortopne ve angina pectoris ağrılarına benzer ağrılar oluşabilir. Aort yetersizliğinde birdenbire yükselen ve düşen bir nabız görülür. Sistolik basınç anormal derecede yüksek, diastolik basınç ise anormal derecede düşük saptanır (10). 3.4.5. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA) Akut romatizmal ateş, A Grubu Beta Hemolitik streptokokların neden olduğu üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası ortaya çıkan sistemik enflamatuar bir klinik tablodur. Kalp, eklemler, merkezi sinir sistemi, deri ve 26 subkutan dokuları tutar (7). 5 yaşından önce nadir görülür, 5-15 yaş arası en sık görülür, 25 yaşından sonra ilk atak görülmesi de çok nadirdir (8). Akut romatizmal ateş gelişimi için daha önceden Grup A Streptokoklar ile üst solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş olması gerekir. Spesifik bir tanı testi bulunmaz (9). Birçok organı tutan sistemik bir hastalık olmasına rağmen en korkulan ve en önemli mortalite ve morbidite nedeni kardiyak tutulumdur. Kardiyak tutulum akut dönemde kardit tablosuyla kalp yetersizliği ve ölüm nedeni olabilir. Daha sık görülen tablo, uzun dönem sonra ortaya çıkan kalıcı kalp kapak hasarıdır (7). Nadir olmakla birlikte subakut bakteriyel endokardit de önemli bir komplikasyondur (10). Daha iyi yaşam koşulları ve antibiyotiklerin yaygın kullanımı ARA sıklığını azaltır. Soğuk, nemli ortamlar ve kötü ekonomik koşullar ise artırır. Etken streptokokların virulansı ve bireylerin genetik duyarlılığı ARA sıklığında etkilidir (7). Klinik Bulgular Genel Yüksek ateş Halsizlik Bitkinlik Taşikardi Kilo kaybı Genel durum bozukluğu 27 Kardiyak Kardiyomegali,konjestif kalp yetmezliği Akut perikardit, perikardiyal efüzyon Apikal pansistolik üfürüm(mitral yetmezlik) Apikal middiyastolik üfürüm(Carey Coombs) Bazal diyastolik üfürüm (Aort yetmezliği) Dermatolojik Subkutan nodüller Eritema marginatum Romatolojik Artralji Gezici poliartrit Nörolojik Sydenham koresi (9) Romatizmal kardit pankardit şeklindedir, endokard, miyokard ve perikard değişik derecelerde tutulur. Atakların çoğu poliartritle başlar (7). ARA, genellikle kollojen doku hastalığı veya kollojen-vasküler bir hastalık olarak adlandırılır (9). Histopatolojik olarak ARA’da enflamasyonun en erken bulgusu fibrinoid nekrozdur. Miyokarddaki Aschoff Nodülleri tanı için patognomoniktir (7). 28 Jones Kriterleri A) Majör Kriterler 1- Poliartrit 2- Kardit 3- Korea minör (Sydenham Koresi) 4- Eritema marginatum 5- Subkutan nodüller B) Minör Kriterler 1- Artralji 2- Ateş, eritrosit sedimantasyon hızının artması 3- Lökositoz 4- Karın ağrısı, prekordial ağrı, epistaksis 5- ASO titrajı yüksekliği 6- C reaktif protein pozitifliği 7- EKG’de PR mesafesinde uzama 8- Anemi C) Destekleyici Bulgular 1- Geçirilmiş A Grubu Beta Hemolitik Streptokok enfeksiyonu anamnezi 2- Pozitif boğaz kültürü 29 3- Antisteptolizin O (ASO) titrelerinin artması Bunlardan 2 majör veya 1 majör+2 minör kriterin bulunması ile tanı konur. ARA için spesifik bir tedavi yoktur. Akut dönemde hastaya mutlak yatak istirahati önerilir ve antienflamatuar ajanlar, aspirin ve kortizon verilir (5,10). Tedavi, hastalığa neden olan A grubu beta hemolitik streptokokların eradikasyonu, artrit, kardit, kore gibi klinik bulguların tedavisi ve atakların tekrarını önlemeye yönelik sekonder profilaksiyi içerir (7). 3.4.6. PROTEZ KAPAKLAR Doğal kapağı yeterli işlev göremez hale gelen olgularda hastaya protez kapak yerleştirilir. Protez kapağı olan hastaları bekleyen en önemli sorunlar tromboz, enfeksiyon ve kanama eğilimidir. Kapak dejenerasyonu ve hasta kapak uyumsuzluğu diğer sorunlardır. Obstrüksiyon, hemoliz, tromboz/tromboemboli, sol kalp yetmezliği, parça kırılması/kaçak ve dejenerasyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Protez kapaklı hastalarda enfektif endokardit için yüksek risk söz konusudur (7). Protez kapak endokarditi operasyondan sonra ilk 60 gün içinde görülürse erken, daha ileriki bir dönemde görülürse geç olarak adlandırılır. Protez kapak endokarditi etkeni ilk 60 günde stafilokokus epidermidistir. S.Aureus, Gram (-) Basil, difteroid ve mantarlar sonraki sık görülen ajanlardır (9). 3.4.7. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ Dişhekimi, hastasını bakteriyel endokardit riskinden korumak için kalp kapağı hastalığı olanlarda antibiyotik profilaksisi uygulamalıdır. Bu hastalarda 30 standart enfektif endokardit profilaksisi uygulanır (6). Kalp kapak hastalıklarının etiyolojisinde genellikle akut eklem romatizması olduğu için, romatizmal fever’ı re-aktive etmemek ve otaya çıkabilecek bir enfeksiyon tablosunu da, mevcut tabloyu ağırlaştırabileceği için, bu hastalarda dental girşim öncesi başlamak ve girişimi takibeden 2 veya 3 gün devam etmek üzere geniş spektrumlu (tercihen penisilin türevi) bir antibiyoterapi uygulaması yapılmalıdır. Kalp kapak hastalığı olan hastalarda kalp yetmezliği mevcut tabloya eklenmiş olabilir veya eklenebilir. Bu nedenle de hastanın yetmezlik içinde olup olmadığı mevcut semptomları değerlendirilerek irdelenmelidir. Kalp yetmezliği bulgusu olan hastalar vakit geçirilmeden bir uzmana sevk edilmeli ve dental tedavi hastanın kontrol altına alınmasından sonra yapılmalıdır (10). 3.5. KORONER ARTER HASTALIKLARI Miyokardiyal oksijenin yetersiz olması sonucu ortaya çıkan angina pectoris ve kalbin uzun süreli iskemik yaralanması sonucu oluşan miyokard infarktı koroner arter hastalığı olarak bilinir. En önemli sebebi aterosklerozdur. Ateroskleroz çok fazla miktarda lipidin arter duvarlarına toplanarak plak oluşturması durumudur (6). Atherom plakları damar çapını daraltarak iskemiye neden olur. Koroner arterin daralması; anginal yakınmalar, miyokard infarktüsü, aritmi, konjestif kalp yetmezliği ve ani ölümlere neden olabilir (5). Koroner Kalp Hastalığı Nedenleri: Aterosklerozis, arteritis, emboli, koroner mural kalınlaşma, koroner lümeni daraltan nedenler, konjenital koroner arter hastalıkları, kalp transplantasyonu sonrası (9). 31 Koroner Kalp Hastalığı Risk Faktörleri: Yaş, cinsiyet, ailede KKH öyküsü: Erkek <55 yaş Kadın <65 yaş, hipertansiyon, postmenapozal dönemde olmak, stres,doğum kontrol ilaçları, sigara, diabetes mellitus, dislipidemi, hareketsizlik ve obezite (VKİ > 30kg/m²) (5, 7, 9) 3.5.1. ANGİNA PECTORİS Angina pectoris koroner kan akımının zaman zaman yetersiz bir duruma düşmesi yüzünden retro-sternal bölgede yerleşen ve yeri, karakteri, hareketle olan ilgisi ve süresi bakımından özellikler gösteren ağrılı ve ağır prognozlu bir klinik sendromdur. Ağrının yayılması genellikle kolun ve göğsün soluna, çene altına ve dişlere doğrudur (10). Angina pectorisi; stabil (kararlı), unstabil (kararsız) ve variant olarak 3 ‘ye ayırıyoruz. Stabil Angina pectoris: Çoğunlukla hasta tarafından retrosternal bir ağrı, baskı, yanma, huzursuzluk, sıkıştırıcı rahatsızlık olarak tanımlanır. Yayılıcı özelliği vardır. Ağrı birkaç dakika sürer, dilaltı nitratlara iyi yanıt verir. Eforla ortaya çıkar, istirahat edince birkaç dakikada kaybolur, yani efor anginasıdır. Ağır bir yemekten sonra veya soğukta semptomlar artabilir. Unstabil Angina Pectoris: Burada olay gerileyerek stabil hale gelebileceği gibi, miyokard infarktüsüne kadar ilerleme ve ölüme kadar da gidebilir. Angina ağrısının 5-10 dakika İçeriinde kaybolmaması, nitratlara cevap vermemesi unstabil anginayı düşündürür. Ağrı daha şiddetlidir, kişiyi uykudan uyandırır, istirahat veya hafif eforla ortaya çıkar, yani istirahat anginasıdır. 32 Variant Angina Pectoris: Provoke eden neden olmaksızın oluşan koroner tonus artışı (vasospazm) koroner akımı iskemi oluşturacak kadar azaltır ve olgu anginadan yakınır (9). Tedavisinde; diyetin düzenlenmesi, sigara kullanımının yasaklanması, kan basıncının kontrol altına alınması, diabet veya gut varsa tedavisi, şişmanlamanın engellenmesi önerilir (5). 3.5.1.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ Koroner arter hastalığı olan hastalarda dişhekiminin ilk dikkat etmesi gereken nokta yeni bir iskemi veya infarktüsün önüne geçmektir. Bu yüzden hastanın iskemik olaylarının tekrarlama sıklığını bilmek gerekir (6). Hafif Stabil Angina (Ayda 1 atak ) Cerrahi olmayan uygulamalar ve kök yüzeyi düzleştirmesi Endodonti, diş çekimi Normal Sedasyon Orta Derecede Angina (Haftada 1 atak) Muayene ve profilaksi Normal Kök yüzeyi düzleştirmesi,diş çekimi,gingivoplasti Sedasyon ve Nitrogliserin Şiddetli Angina (Günlük ataklar) Muayene Normal Profilaksi, basit girişimler Sedasyon ve Nitratlar 33 Anginalı hastaların tedavisi sırasında; anginal ağrı, miyokard infarktüsü yada kardiyak arrest sonucu ölüm görülebilir. Bu yüzden; - Seanslar kısa tutulmalı ve sabah saatlerine randevu verilmeli - Stres ve ağrı oluşturmaktan kaçınılmalı - Stresli hastalarda sedasyon uygulanmalı (5-10 mg Diazepam, medizepam peroral verilebilir.) - Ortostatik hipotansiyon, bradikardi gibi yan etkilere karşı tedbirli olunmalı - Lokal anestezi tercih edilmeli ve adrenalin içermeyen lokal anestezikler seçilmelidir. - Ağrı oluşturmayacak şekilde derin anestezi sağlanmalı - Anginalı hastalarda ağrı oluşuyorsa tedavi bırakılmalı ve hastaya dilaltı nitrogliserin tableti verilmelidir. Nonstabil angina hastalarının vital belirtileri izlenmelidir (5, 6). Gingivitis, diş çürüğü ve diş kaybının angina pectoris oluşumu için birçok risk etiyolojisinde faktörüyle birçok ilişkili olduğu enflamatuar rol tespit oynar. edilmiştir. Periodontitisin Bunlar aterosklerozun patogenezinde de etkili olabilir. CRP (C re-aktif protein) seviyesi ile gingivitis ve diş çürüğü arasında ilişki bulunmuştur. CRP enflamasyonun işaretidir ve kardiyovasküler olaylarda da etkilidir. Serbest bırakılması aterosklerotik olaylara neden olabilir (2). 34 3.5.2. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ Aterosklerotik zeminde trombüs gelişimi sonucu koroner arterin tam tıkanmasıyla o arterin beslediği bölgede nekroz gelişimidir. Klinik Bulgular Temel semptom göğüs ağrısıdır. Ağrı uzun sürer ve genellikle 30 dakikadan fazladır. Opiatlar, genellikle morfin ağrıyı geçirir. Transmural m.i. (tüm katmanları tutan) ve şiddetli göğüs ağrısı olan hastaların yarıdan fazlasında bulantı ve kusma olur. Hastaların çoğunda yüz soluk, gergin ve kötü görünümlüdür. Endişe infarktüs hastalarında yaygındır ve ölüm korkusu tabloya hâkimdir. Tanı EKG ile kolayca konabilir ayrıca serum enzimleri tanıda çok yararlıdır (7, 9, 10). Bu hastalarda çarpıntı, solunum güçlüğü, anormal nabız ve şok belirtileri de görülebilir (5). Tedavide ana prensip: Oksijen temini, damar yolunun açılması, kardiyak heodinamiğin düzenlenmesi il yapılacaklardır. Sonra medikal ve trombolitik tedaviye geçilir (10). 3.5.2.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ - İlk 6 ayda dental tedavi uygulanmamalı - Doktoru ile konsültasyon yapılmalı - Tedaviden önce sedasyon yapılmalı - Aşırı kanamaya karşı tedbirli olunmalı (Aspirin ve antikoagülanlar) - Cerrahi operasyon öncesi PT ve PTZ ölçülmeli 35 - Randevular sabah saatlerine verilmeli - Seanslar kısa tutulmalıdır - Tedavi sırasında ağrı oluyorsa tedaviye son verilmelidir - Ağrı oluşturmayacak şekilde derin anestezi sağlanmalı (5) - Saf lokal anestezikler yavaş enjekte edilerek kullanılmalıdır. - Hastalarda diş çekiminden ziyade pulpatomi yapılması tercih edilir. - Hastanın kullanmakta olduğu ilaçlara bağlı olarak gelişebilecek komplikasyonlara dikkat edilmeli (6). Eğer hastada acil tedavi gerekiyorsa ve kanama zamanı 15-20 dakikadan fazla ise aşırı kanamaya karşı hemostaz, desmopressin ile desteklenebilir. Desmopressin vücut ağırlığının her kilogramı için 0. 3 mikrogram olacak şekilde parenteral olarak verilir. Bir saatlik cerrahi işlem süresince maksimum doz 20-24 mikrogramı geçmemelidir (6). Unstabil angina ve miyokard infarktüsünden sonraki ilk 6 ayda yalnız acil konservatif tedaviler yapılabilir, genel olarak dental tedavi kontrendikedir. Çünkü bu süre içinde yapılan cerrahi işlemler ve anestezinin tekrar infarkt geçirme olasılığını artırdığı görülmüştür. Dental tedavi sırasında kanda kateşolamin artışı miyokarddaki oksijen dengesini bozar, koroner spazm ve iskemiye sebep olur. Bu riskler dişhekimi tarafından herzaman göz önünde bulundurulmalıdır (15). İskemik kalp hastalıklarının tedavisindeki gelişmeler (Revaskülarizasyon terapisi ve girişimsel kardiyak rehabilitasyon gibi) sayesinde kardiyak problemli hastaların dental tedavilerinin, gerekli önlem 36 alındığı taktirde yapılabileceğini ve eğer iskeminin devam etmediği görülürse miyokard infarktüsünden 6 hafta sonra dental tedaviye başlanılabileceğini savunan araştırmacılar da vardır. Bu araştırmacılar ihtiyacı olan dental tedavi yapılmadığı taktirde hastanın zarar görebileceğini ve dişhekiminin gerekli önlemleri alarak tedavi yapabileceğini söylemektedir. Konsültasyon, hastanın iyi değerlendirilmesi ve ağrı kontrolü çok önemlidir. Nitrat premedikasyonu, oksijen kullanımı, derin anestezi, stresin azaltılması ve hastayı monitorize etmek tavsiye edilir (16). Lokal anesteziklerde felypressin kullanılabilir. Felypressin vazopresinin bir analoğudur. Meechan ve arkadaşları kalp transplanttasyonlu hastalarda felypressinin epinefrinden daha az hemodinamik etkiye sahipolduğunu göstermiştir. Koroner arteri daraltmasına rağmen hastalarda göğüs ağrısı ve ECG değişiklikleri görülmemiştir. Kadın hastalarda postoperatif komplikasyon görülmesi riski erkek hastalardan 4.7 kat fazla bulunmuştur. Ayrıca dental tedaviden önceki 2 hafta içinde göğüs ağrısı olan hastalarda post operatif komplikasyon görülmesi riski daha yüksektir. Postoperatif ağrının önlenmesi çok önemlidir (15). 3.6. ARİTMİLER Kalbin normal ritminin bozulmasına aritmi denir. Aritmiler akut veya kronik şekilde oluşurlar. Kronik olanlar kalıcı ve tekrarlayan aritmilerdir. Kardiyak ritim ve iletim bozuklukları ölümcül, semptomatik veya asemptomatik olabilir (9). Hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve yaşlanmaya bağlı olarak kalp ileti sistemindeki bozukluk aritmi sebebidir. Aritmiler atriyal veya ventriküler olabilirler. 37 3.6.1. ATRİYAL ARİTMİLER 1- Sinüs taşikardisi 2- Sinüs aritmisi 3- Atriyal erken vurular 4- Paroksismal atriyal taşikardi 5- Atriyel flutter 6- Atriyal fibrilasyon (10) Sinüs taşikardisi en sık rastlanan atriyal aritmidir. Kalp atım sayısının 100-180 vuruş olmasıdır. Ateş, ağrı, anksiyete, heyecan, hipertiroidizm, sigara, sık tüketilen kafeinli içecekler, hipovolemi, sol ventrikül disfonsiyonu, pulmoner emboli, ilaç zehirlenmesi sinüs taşikardisine neden olur. Dişhekimi korkusu da sinüs taşikardisine sebep olabilir (6, 10). 3.6.2. VENTRİKÜLER ARİTMİLER 1- Ventriküler erken vurular 2- Ventriküler taşikardi 3- Ventriküler fibrilasyon Bunlardan en çok ventriküler fibrilasyondan korkulmalıdır. Yaşamla bağdaşmaz. Nabız ve kan basıncı alınamaz (10). 38 3.6.3. İLETİM ANORMALLİKLERİ İletim sisteminde uyarı oluşturmada ve bu uyarıların iletiminde ortaya çıkan bozukluklar ritim bozuklukları, atriyoventriküler bloklar ve dal bloklarına neden olur. AV bloklar ise kendi içinde 1. derece AV bolk, 2.derece AV blok, 3. Derece AV blok (tam blok) olarak 3’e ayrılır (9). 3.6.4. BADİKARDİ Kalbin atım hızı <60 düzenlidir. Sinüs Bradikardisi: Parasempatis S.S. aktivitesinin arttığı durumlarda, parasempatik etkili ilaç kullananlarda, tümörlerde, şiddetli kolik ağrıları, kafa içi basıncının arttığı durumlarda, miyokard infarktüsünde ve hasta sinüs sendromunda görülür. Bradikardilerin; baş dönmesi, bayılma, konvülsiyonlar, şuur kaybı, siyanoz, nabız alınamaması ve solunum derinleşmesi gibi semptomları görülebilir. 3.6.5. KARDİYAK PACEMAKERLER Normal kalp atımları sırasında miyokardın kasılmasını başlatan uyarıları yapay olarak oluşturan cihazlardır. Kasılmayı başlatan bu uyarıların spontan olarak oluşamadığı ya da oluşan uyarıların gerektiği şekilde iletilemediği durumlarda bu uyarıları üretip gerekli yerlere ileterek işlev görürler. Geçici ve kalıcı olmak üzere 2 tipi vardır (7). 39 3.6.6. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ Kalp atım sayısı dakikada 100’ün üzerinde ve 60’ın altında olan veya düzensiz kalp atışı olan kişiler dental tedaviye alınmadan önce tıp doktoruna yönlendirilmelidirler. Hastanın kalp ile ilgili hikâyesinin iyi alınması ve gerekliyse konsültasyona gönderilmesi gereklidir. Çalışırken sorun olacağı düşünülen kişilerde hastanın monitorize edilebileceği bir merkezde işlemlerin yürütülmesinde yarar vardır (6). A) Dental İşlemler Sırasında Gelişebilecek Problemler 1- Ciddi ölümcül aritmilere geçiş 2- Miyokard infarktüs 3- Senkop 4- Kadiyak arrest (Ani kalp durması) 5- Pacemaker ritminin bozulması (Özellikle elektriksel aletlerin kullanımı halinde) Bu aletler; ultrasonik diş temizleme cihazları, elektrikli cerrahi aletler, vitalometreler, metal dedektörleri, radar akımları, fizik tedavi araçları, topraklaması kötü elektrikli cihazlardır (5). B) Dental İşlem Öncesi Alınacak Önlemler 1) - Aritmili hastaların dental tedavi öncesi stres ve endişesi giderilmelidir. - Dişhekiminin hastasının stresini ve endişesini artırıcı davranışlardan ve sözlerden kaçınması gerekir. 40 - Gerekirse tedaviden önce sedatif etkili ilaçlardan birisi verilebilir. - Tedavi seansları mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır. - Hekim tedavi sırasında ortaya çıkabilecek aritmi semptomlarına karşı uyanık olmalıdır. 2) Şayet tedavi sırasında semptomlar ortaya çıkıyorsa, tedaviye derhal son verilmeli, hasta dinlendirilmeli, nabız ve kan basıncı takip edilmelidir. Eğer hastanın durumu düzelmiyorsa derhal hastaneye acil tedavi için sevk edilmelidir. 3) Ciddi taşiaritmileri olan hastalarda aşırı adrenalin içeren lokal anestezikler kullanılmamalıdır. Çünkü bu ölümcül aritmilere neden olabilir. 4) Ultrasonik cihazlarla vitalometreler gibi ağız içine az da olsa elektrik akımı verebilen elektrikli diş aletleri pacemaker cihazını etkileyerek ritmi bozabilirler, ölümcül değişikliklere yol açabilirler. Bu nedenle bu cihazlar kullanılmamalıdır (10). C) Dental Girişim Endikasyonları - Nabız sayısı dakikada 60-100 arasında olduğu ve semptomların olmadığı, antiaritmik ilaçlarını düzenli kullananlarda konservatif diş tedavileri yapılabilir. - Antiaritmik tedavi altında olan, semptomları bulunmayan hastalarda, konsültasyon yapıldıktan sonra, sedasyonla basit cerrahi girişimler yapılabilir. - İleri cerrahi girişim gerektiren hastalarda ise, daha geniş imkânları olan hastane ortamında yapılması tercih edilmelidir. 41 D) Oral Komplikasyonlar Genellikle olmaz E) Acil Dental Tedavi - Hasta sakinleştirilmeli - Sedasyon yapılmalı - Taşiaritmisini önleyebilmek için kalsiyum antagonistleri verilebilir. - Acilen tam teşekküllü bir hastaneye sevk edilmelidir (10). 3.7. KALP OPERASYONU GEÇİREN HASTALARIN DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ Bu hastalarda dental işemler sırasında bakteriyel endokadit ve antikoagülan kullanımı nedeniyle cerrahi uygulamalar ve küretajı takiben oluşabilecek uzun süreli kanama problemine dikkat edilmelidir (10). Operasyon sonrası endokardit riskini azaltmak için, kardiyak cerrahi uygulanacak hastaların dental açıdan değerlendirilmeleri ve gereken tüm tedavileri operasyondan önce tamamlanmalıdır (3). Koroner by-pass operasyonu ve sekundum tipte atriyal septal defekt operasyonu geçirecek hastalarda profilaksi gerekmez. Sentetik greft kullanılan konjenital anomalilerin cerrahi tedavisi ve valvüler replasmanda profilaksi gereklidir. Kapak protezi uygulamalarında da yüksek risk olduğu için antibiyotik profilaksisi gereklidir (5). Stent takılan hastalarda endotelizasyonun gerçekleştiği 1 aylık süre beklenerek subakut tromboz riski 42 kontrol altına alınmalı, antikoagülan tedaviye ara verilmemeli ve dental tedaviler ertelenmelidir. Yapılacak işlem acilse endokardit riskini önlemek için profilaksi yapılmalıdır (6). Bu hastalarda: - Seanslar kısa tutulmalı ve sedasyon uygulanmalı - Epinefrin kullanımı kısıtlanmalıdır - İleri dental uygulamalarda hastane ortamı tercih edilmeli - Postoperatif bakteriyel endokardit riski düşük hastalarda tüm akut enfeksiyonlar tedavi edilmeli - Postoperatif bakteriyel endokardit riski yüksek hastalarda akut enfeksiyonlu dişler ve pulpal/periodontal nedenlerle prognozu kötü olan dişler çekilmeli. - Antikoagülan doz ayarlaması yapılmalıdır (5). Kalp transplantasyonu yapılmış hastalarda; immünosupresyon, steroid tedavisi ve ilk 6 ayda enfektif endokardit riski nedeniyle konsültasyon ve profilaksi gereklidir. Antikoagülan kullanımı nedeniyle aşırı kanama görülebilir. İmmünosupesyon nedeniyle lokal enfeksiyon, tümör gelişimi, kanama oluşabilir (10). Siklosporin kullanan hastalarda gingival hiperplaziler oluşabilir, oral hijyene dikkat edilmeli. Ayrıca anestezik madde içindeki epinefrine hasasiyet, hepatit B ve HIV riski olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır (3). 43 4.ÖZET Dişhekimleri, hastalıkların özellikleri, olguların tanısı ve ilk girişimi, temel yaşam desteği ve kardiopulmoner resusitasyon, gerekli olan her bir ilacın hangi durumlarda ve ne şekilde uygulanacağı (endikasyonu, kotrendikasyonu, veriliş şekli ve dozu) konularında tam bir eğitim almalıdır. Karşılaşılan acil durumların en aza indirgenmesi, iyi bir anamnezle hastaların sistemik açıdan değerlendirilmeleri ve riskli hastalarda gerekli önlemin alınmasıyla sağlanabilir. Böylece, acil bir durumun gelişmesi halinde hastanın anamnezine göre olayın nedeni daha kolay anlaşılarak, hazır tutulan ilaç ve ekipman vakit kaybetmeden kullanılır. Bu konuda kaydedilecek ilerlemelerle, dişhekimlerinin hekimlik nosyonlarının iyileştirilmesi ve mesleki saygınlığın arttırılması sağlanabilir. 44 5. KAYNAKLAR 1-Doğan N, Üçok CÖ, Üçok C, Şençimen M. Bakteriyel endokardit profilaksisine dişhekimlerinin yaklaşımının değerlendirilmesi. T Klin J Dental Sci 2002; 8: 7-11 2-Ylöstalo PV, Järvelin MR, Laitinen J, Knuuttila ML. Gingivitis, dental caries and tooth loss: risk factors for cardiovascular diseases or indicators of elevated health risks. J Clin Periodontol 2006; 33: 92–101 3-Çankaya H. Bakteriyel endokardit profilaksisinde yeni yaklaşımlar. Ege Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 1999; 20: 164-170 4-Kömerik N. Serbest dişhekimleri ve profilaktik antibiyotik uygulamaları. T Klin J Dental Sci 2003; 9: 69-74 5-Çankaya H. Kardiyovasküler sistem hastalıkları. Oral diagnoz ders notları. Bornova, 2003. 6-Yücetaş Ş. Kardiyovasküler sistem hastalıklarının dişhekimi açısından önemi. Kapak 2007; 5: 31-37 7-Aydınlar A, Alper E, Cankur NŞ, Cordan J, Çil E.Kardiyoloji. Editörler: Cordan J, Yeşilbursa D, Baran İ, Güllülü S. Bursa, 2005 S: 123- 157, 245319, 367- 411 8-Bayındır Ü, Demiroğlu C, Dinç İ, Hatemi H. İç hastalıkları. Editör: Öbek A Bursa, 1990 S: 257- 320, 356- 365 9-Çağatay G, Soydan İ, Akıllı A, Gürgün C. Klinik kardiyoloji. Editörler: Çağatay G, Soydan İ. İzmir, 2004. S:115-130, 131-170, 247-252, 327-356 45 10-Terci A. İç hastalıkları. Ege Ünv. Mat. Bornova İZMİR 1994. S:61-114 11-Mutlu MN, Uçkan İS, Erganiş O. Bakteriyel endokardit profilaksisinde klaritromisin ve klindamisin etkinliğinin karşılaştırılması. T Klin J Dental Sci 1998; 4: 77- 81 12- Savarrio L, Mackenzie D, Riggio M, . Saunders W.P, . Bagg J. Detection of bacteraemias during non-surgical root canal treatment. Journal of Dentistry 2005; 33: 293–303 13-Little JW. The impact on dentistry of recent advances in the management of hypertension. Oral Surgery Oral Medıcıne Oral Pathology 2000; 90: 591- 599 14-Güngörmüş M, Dayı E, Büyükkurt C. Normal ve hipertansiyonlu hastalarda kullanılan farklı lokal anestezik solüsyonun kan basıncı ve nabız üzerine etkilerinin klinik olarak araştırılması. Ondokuz Mayıs Üniversitesi Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2002; 3: 94-97 15- Niwa H, Sato Y, Matsuura H. Safety of dental treatment in patients with previously diagnosed acute myocardial infarction or unstable angina pectoris. Oral Surgery Oral Medıcıne Oral Pathology 2000; 89: 35- 41 16- Roberts HW, Mitnitsky EF. Cardiac risk stratification for postmyocardial infarction dental patients. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 2001; 91: 676- 681 17-Kömerik N. Serbest dişhekimleri ve tıbbi acil durumlar. T Klin J Dental Sci 2003; 9: 87-92 46 6. ÖZGEÇMİŞ 14.07.1985 Kütahya doğumluyum. İlkokulu Gazi İlkokulu, orta öğrenimimi ve lise öğrenimimi Gediz Lisesi’nde (Y.D.A) tamamladım. 2003 yılında Ege Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne kaydımı yaptırdım. 47
