kardiyovasküler sistem hastalarında dental yaklaşım

advertisement
T.C.
Ege Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi
Oral Diagnoz Ve Radyoloji Anabilim Dalı
KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALARINDA
DENTAL YAKLAŞIM
BİTİRME TEZİ
Stj. Dişhekimi Yasemin KIRCI
Danışman Öğretim Üyesi: Prof. Dr. Nesrin DÜNDAR
İZMİR-2008
ÖNSÖZ
Hayatımın her döneminde maddi-manevi desteğini benden esirgemeyen
sevgili aileme, tezimi hazırlamamda bana yardımcı olan değerli hocam Prof.
Dr. Nesrin DÜNDAR ’a ve Dt. Betül İLHAN ‘a teşekkürü bir borç bilirim.
İZMİR, 2008
Stj. Dişhekimi Yasemin KIRCI
İÇİNDEKİLER
1. GİRİŞ .........................................................................................................1
2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI.......................................2
3. DİŞHEKİMLİĞİ AÇISINDAN ÖNEMLİ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
HASTALIKLARI
3.1. Kalp Yetmezliği....................................................................................3
3.1.1. Dişhekimi Açısından Önemi.......................................................6
3.2. Enfektif Endokardit...............................................................................8
3.2.1. Dişhekimi Açısından Önemi.....................................................11
3.3. Hipertansiyon.....................................................................................18
3.3.1. Dişhekimi Açısından Önemi.....................................................20
3.4. Kalp Kapak Hastalıkları
3.4.1. Mitral Stenoz.............................................................................25
3.4.2. Mitral Yetmezlik........................................................................26
3.4.3. Aort Stenozu.............................................................................26
3.4.4. Aort Yetmezliği.........................................................................26
3.4.5.Akut Romatizmal ateş (ARA)......................................................26
3.4.6.Protez Kapaklar.........................................................................30
3.4.7.Dişhekimi Açısından Önemi.......................................................30
3.5. Koroner Arter Hastalıkları
3.5.1. Angina Pectoris........................................................................32
3.5.1.1.Dişhekimi Açısından Önemi............................................33
3.5.2. Akut Miyokard İnfarktüsü..........................................................35
3.5.2.1 Dişhekimi Açısından Önemi............................................35
3.6. Aritmiler
3.6.1. Atriyal Aritmiler....................................................................... 38
3.6.2. Ventriküler Aritmiler..................................................................38
3.6.3. İletim Anormallikleri................................................................. 39
3.6.4. Bradikardi................................................................................ 39
3.6.5. Kardiyak Pacemakerler............................................................39
3.6.6. Dişhekimi Açısından Önemi ....................................................40
3.7. Kalp Operasyonu Geçiren Hastaların Dişhekimi Açısından Önemi...42
4. ÖZET.........................................................................................................44
5. KAYNAKLAR.............................................................................................45
6. ÖZGEÇMİŞ...............................................................................................47
1.GİRİŞ
Toplumumuzda, ortalama yaşam süresinin uzaması ile yaşlı nüfus oranında ve buna bağlı olarak kardiyovasküler sorunlu insan sayısında artış olmuştur. Ayrıca, eski yıllar ile kıyaslandığında genç bireylerde görülen kardiyak problemlerde ve ani ölümlerde artış olduğu görülmektedir. Bu sorun dişhekimlerini yakından ilgilendirmektedir. Bu nedenle dişhekimleri, kalp hastalıkları ve alınacak tedbirler hakkında yeterli bilgiye sahip olmalıdır.
2. KARDİYOVASKÜLER SİSTEM HASTALIKLARI
Kardiyovasküler sistem hastalıkları, kalp ve kan damarlarını etkileyen
hastalıklardır. Kalp kasının beslenmesini sağlayan damarları tutan koroner
arter hastalığı, hipertansiyon, kalp kapaklarının, kalp kasının veya kalp
yapısının bozulması ile ortaya çıkan kardiyovasküler hastalıklar dünyada ve
Türkiye’de ölüm sebeplerinin başında gelir. Bu durum sağlık sektöründe
çalışanların kalp ve damar hastalıklarını daha sık görmesi sebebi ile
sorumluluklarını artırmaktadır. Dişhekimleri de bu grup içinde önemli bir yer
almaktadır. Bu nedenle iyi bir anamnez ve dental tedaviden önce gerekli
önlemleri almalı ya da gerekli ise antibiyotik profilaksisi yapmalıdır.
Antibiyotik
profilaksisi;
tedavi
sonrası
mikrobiyal
kolonizasyonu,
bakteriyemik metastatik enfeksiyonları ve komplikasyonları önlemek veya
azaltmak amacı ile enfeksiyon belirtisi göstermeyen hastalara yapılan
antibiyotik kullanımıdır (1). Kullanılan antibiyotik dozunu belirlemede, en
düşük doz, en az yan etki ile en kısa zamanda, en düşük maliyetle tedavi
planının hazırlanması amaç edinilir (2).
AHA tarafından 1997 yılında yayınlanan son bültende, antibiyotik
profilaksisi düşünülen hastalarda:
1- Enfeksiyon riski yaratacak kardiyak problemin derecesi,
2- Yapılacak klinik uygulama ile bakteriyeminin görülme riski,
3- Kullanılan profilaktik antimikrobiyal ajanların potansiyel yan etkileri,
4- Önerilen profilaktik preparatların maliyet ve yararlılık durumları göz
önünde bulundurularak, tedavi planlamasının buna göre yapılması
önerilmiştir (3).
2
Antibiyotiklerin; kusma, ishal, döküntü gibi yan etkileri ortaya çıkabilir,
hatta anafilaksi gibi ciddi komplikasyonlar oluşabilir. Ayrıca, bakterilerin
antibiyotiklere artan oranlarda direnç geliştirmesi tüm dünyada endişe
uyandırmaktadır.
Bu
nedenle
antibiyotikler
sadece
gerekli
oldukları
durumlarda kullanılmalıdır. Detaylı bir anamnezle hastaların alerji durumları,
hastanede yatışları, geçirilmiş operasyonlar,
alınan medikasyonlar ve
hastalıkları gibi bilgilerin temin edilmesinin önemi tartışılamaz. Riskli
hastalarda dental müdahalelerden önce profilaksi gerekliliği konusunda
hastanın doktoru ile konsültasyon yapılması gerekli olmakla birlikte, hastanın
durumunun değerlendirilmesi ve antibiyotik verilmesinin gerekliliği konusunda
karar verecek kişi dişhekimidir (1, 4).
3. DİŞHEKİMLİĞİ AÇISINDAN ÖNEMLİ KARDİYOVASKÜLER SİSTEM
HASTALIKLARI
3.1. KALP YETMEZLİĞİ
Kalp yetmezliği, kalbe gelen ve dokular için gerekli olan oksijen ile diğer
metabolik maddeleri taşıyan kanın yeterince pompalanamaması sonucu
ortaya çıkar (5). Kalp yetersizliğinin ilk belirtileri, yorgunluk, dinlenme ve efor
sırasındaki dispnedir (6). Kalp yetmezliğini sağ ve sol kalp yetmezliği
şeklinde 2’ye ayırıyoruz (7). Sağ kalp yetmezliğinde kan dolaşımı venöz
kısımda toplanır. Sol kalp yetmezliğinde ise kan ilk anda akciğerlerde
toplanmıştır (8).
Sağ kalp yetmezliğinin semptomları
1- Venöz dolgunluk
2- Ödem
3
3- Konjestif hepatomegali
4- Asit
5- Plörezi (7)
Sol kalp yetmezliğinin semptomları
1- Dispne
2- Öksürük
3- Paslı renkte balgam
4- Plevpa epanşmanı (8)
Kalp yetmezliği akut yada kronik olabilir. Akut miyokard infarktüsü
(AMİ),
taşiaritmi, enfektif endokardit seyrinde oluşan kapak rüptürü akut
yetmezliğe neden olur. Bunların 2 ya da daha fazlasının bir arada olması da
kronik kalp yetmezliğine neden olur. Kalp yetmezliğinin düşük debili yada
yüksek debili formları olabilir. Klasik kalp yetmezliği düşük debili olandır.
Yüksek debili kalp yetmezliği ise, tirotoksikoz, arteriyovenöz fistül, beriberi,
paget, anemidir. Kalp yetmezliği sistolik ve diastolik olarak da ayrılır (7).
Kalbin sistolde kanı perifere pompalamama durumu sistolik, diastolde sol
ventrikülün sol atriumdan kan almasında bozukluk olduğunda ise diastolik
kalp yetmezliği söz konusudur. Sistolik kalp yetmezliğinin temel bulgusu öne
doğru atılan kardiyak debinin düşmesidir. Diastolik yetmezlikte ise pulmoner
ve sistemik konjesyon ön plandadır (9).
Kalp Yetmezliği Nedenleri
1- Koroner arter hasalığı
2- Hipertansif kalp hastalığı
3- Valvüler kalp hastalığı
4
4- Konjenital kalp hastalığı
5- Kardiyomiyopati
6- Miyokardit
7- Perikardit
8- Akut veya kronik akciğer hastalıkları
9- Tirotoksikoz
10-Hipotiroidizm
11-Farmakolojik supresyon (Propranolol) (5, 7)
Kalp Yetmezliğine zemin hazırlayan Nedenler
1- Tedavinin azaltılması
2- Aritmiler
3- MI veya iskemisi
4- Pulmoner emboli
5- Sistemik enfeksiyon
6- Fizik ya da emosyonel stres
7- Miyokardit
8- Kardiyak depresan (sitostatikler) ya da tuz tutucu ilaç alımı
(kortikosteroidler)
9- Araya giren başka bir hastalık. Akut ya da kronik böbrek yetersizliği
gibi.
10-Kardiyak toksinler. Alkol gibi.
11-Yüksek debili durumlar. Anemi, hipertiroidi gibi.
Kalp yetmezliği bulunan hastaların fonsiyonel durumu New York Kalp
Cemiyeti (NYHA) tarafından önerilen bir sınıflama ile ifade edilir. Buna göre;
5
Sınıf 1: Olağan fizik aktivite herhangi bir yakınmaya yol açmaz.
Sınıf 2: Fiziksel aktivitede hafif kısıtlanma mevcuttur. Günlük aktivite şikâyete
yol açar.
Sınıf 3: Fizik aktivitede belirgin kısıtlanma vardır. Günlük aktivitenin altında
sayılabilecek bir efor, yakınma ortaya çıkarır.
Sınıf 4: İstirahatta bile şikâyetleri vardır (7).
Kalp yetmezliğinde tedavi için diüretikler, ACEI, anjiotensin II reseptör
blokerleri ve vazodilatatörler verilir. Hastaların günlük aktivitelerinde ve
diyette düzenlemeler yapılmalıdır (6, 8).
3.1.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ
Bu hastalarda kalp yetmezliğini oluşturan sebep kontrol altına alındığı
zaman dişhekiminin ağızda yapacağı uygulamalar için fazla bir kısıtlılık
yoktur. Lokal anestezik ajan olarak kullanılan 1.100 000’lik epinefrin içeren
solüsyonlar bir defada toplam 2 ampul/karpülü geçmemelidir (6).
A) Dental İşlem Sırasında Gelişebilecek Problemler
1- Kanamaya eğilim
2- Kardiyak arrest ya da aritmi sonucu ani ölüm
3- Miyokardiyal infarktüs
4- Serebrovasküler bozukluklar
5- Enfeksiyon
6- Kalp yetmezliği
6
7- Romatizmal kalp hastalığı olan hastalarda bakteriyel endokardit
8- İlaçlara bağlı yan etkiler;
-Diüretik ve vasodilatatörler-ortostatik hipotansiyona,
-Digoxin-aritmilere,
-Digoxin ve vasodilatatörler ilaçlar – mide bulantısı, kusmaya,
-Vasodilatatör ilaçlar – palpasyona neden olabilirler.
B) Dental Girişim Öncesi Alınacak Önlemler
1- Hastanın hekimi ile temasa geçilmelidir.
2- Çok iyi şartlar olmadıkça rutin dental tedaviler yapılmamalıdır.
3- Kalp yetmezliği nedenine yönelik dental tedavi planı hazırlanmalıdır.
4- Postoperatif enfeksiyonun önlenmesi için antibiyoterapi uygulanmalıdır.
5- Akciğer konjeksiyonunun gelişmemesi için hasta dik pozisyonda
tutulmalıdır.
6- Kanama zamanı (KZ) ve protrombin zamanı (PZ) belirlenmeli, uzun ise
hekimi ile temas kurulmalı.
7- Hasta yorulmuşsa seansa son verilmelidir.
8- Aldığı ilaçlara dikkat edilmelidir. (bulantı, kusma, kanamaya eğilim)
9- Genel anesteziden kaçınılmalıdır.
7
C) Dental Girişim Endikasyonları
1- Kalp yetmezliğinin sebebi, mevcut komplikasyonları, hastanın son durumu
göz önüne alınmalıdır.
2- Bazı hastalarda sadece acil dental tedaviler yapılmalıdır.
3- Komplikasyonsuz hastalarda çok iyi tıbbi şartlarda dental tedavi
uygulanmalıdır.
D) Oral Komplikasyonlar
1- Enfeksiyon
2- Kanama
3- Peteşi
4- Ekimoz
5- İlaca bağlı olarak xerostomi ve likenoid lezyonlar
E) Acil Dental Bakım
1- Akut konjestif kalp yetmezliği olan hastada sınırlı tedaviler uygulanmalıdır.
2- Ağrı kontrolü için çeşitli analjezik ilaçlar verilmelidir.
3- Enfeksiyonu önlemek için antibiyoterapi uygulanmalıdır (10).
3.2. ENFEKTİF ENDOKARDİT
Enfektif endokardit kalbin endokardiyal yüzeyinin enfeksiyonudur (9).
Görülme sıklığı düşük olmasına karşın hayatı tehdit eden önemli bir
8
hastalıktır.
Erkekler
kadınlara
göre
daha
yüksek
risk
altındadırlar.
Günümüzde vakaların yarısından çoğunun 60 yaş üstü bireylerde görüldüğü
ve 65 yaş üstünde de risk oranının % 8,8 olduğu bildirilmektedir (1).
Karakteristik erken lezyon değişen büyüklüklerde vejetasyondur,
içerisinde trombositler, fibrin, mikroorganizma ve enflamatuar hücreler
bulunur. Bakteri, mantar, mikobakteri, riketsiya, kladmiya ve mikoplazma
endokardite neden olabilir. Oral kavite ve üst solunum yollarında bulunan
streptokok, stafilokok, enterokok ve gram(-) koko basiller sıklıkla endokardite
neden olur (3, 9).
Enfektif endokardite en sık neden olanlar yapısal kalp hastalıkları, kalp
kapak hastalıkları ve doğumsal kalp hastalıklarıdır (7). İmmün sistemi
deprese olmuş hastalar ciddi bakteriyemi tehlikesi altındadır. (AİDS, organ
transplantasyonu
nedeniyle
immünosupresif
ilaç
kullananlar,
lösemili
hastalar, ilerlemiş lenfoma ve diğer neoplastik hastalıkları olanlar, kontrol
altında olmayan IgA yetersizliği, kontrol altında olmayan diabetes mellitus,
sistemik lupus eritematozus, romatoid artrit) (4, 11).
Enfektif endokardit 6 haftadan kısa süreli ise akut, 6 hafta ile 6 ay
arasında veya daha uzun süreli ise subakut olarak adlandırılır. Akut formda
sıklıkla etken S.Aureus, kronikte ise viridans streptokok, enterokok, koagülaz
(-)stafilokok yada gram (-) kokobasillerdir (9). Mantarlar ve S.Aureus
endokarditi damar içi uyuşturucu kullananlarda daha sık görülür. İntravenöz
kateteri olan ve kortikosteroit, geniş spektumlu antimikrobiyal ilaç veya
sitotoksik ilaç kullanımı olanlarda candida ve aspergillus endokarditi
gelişebilir. Uzun dönem diyaliz hastalarında bakteriyel endokardit insidansı
9
genel populasyona göre daha yüksektir. Tedavi edilmediği takdirde hayatı
tehdit eden bir hastalıktır. Kalp yetmezliği en çok görülen komplikasyon olup,
bunu arteriyel emboliler izlemektedir. Nörolojik komplikasyonlar içinde
kraniyel sinir tutulumları, ensefalit, mikotik anevrizmalar sayılabilir (7).
Klinik Bulgular
%90 olguda ateş mevcuttur. Halsizlik, iştahsızlık, kilo kaybı, terleme,
eklem ağrıları, bitkinlik, taşikardi, titreme atakları bulunabilir. Kalp yetmezliği
bulguları olabilir. Subkutan nodüller, peteşi, Osler nodülleri (el ve ayak
parmaklarının iç yüzünde ve avuç içinin tenar ve hipotenar bölgelerinde ağrılı
endüre bölgelerdir), tırnaklarda splinter kanamalar, janeway lezyonları (avuç
içi ve ayak tabanında düzgün ağrısız, mavi-kırmızı nokta şeklinde
lezyonlardır), anemi, emboli, çomak parmak, splenomegali, göz kapağı iç
yüzünde merkezi soluk peteşiler, retinada atılmış pamuk manzarası, Roth’s
lekesi (ortasında beyaz leke olan kanama odakları) görülen bulgulardır.
Böbrek hasarına bağlı hematuri ve proteinüri, glomerulopati (Löhlein), renal
infarktlar görülebilir (7, 9, 10).
Duke Kriterleri:
Kesin Enfektif Endokardit Tanısında;
a) Patolojik Kriterler: Mikroorganizmalar ve patolojik lezyonlardır.
b) Klinik Kriterler: 2 Majör, 1 Majör ve 3 Minör, 5 Minör kriter varlığında kesin
tanı koyulur.
10
Majör Kriterler;
- Pozitif kan kültürü
- Endokardiyal tutuluş varlığı
Minör Kriterler;
- Altta yatan kalp hastalığı veya intravenöz ilaç kullanımı
- 38 dereceden yüksek ateş
- Vasküler fenomen
- İmmünolojik fenomen
- Majör kriterlere uymayan mikrobiyolojik laboratuar bulguları
- Major kriterlere uymayan ekokardiyografi bulguları
Tedavisinde enfeksiyona neden olan patojenin antimikrobiyal ajanlarla
kesin eradikasyonu gerekir. Tedavide etken ajanlara bağlı olarak penisilin,
sefalosporin ve vankomisin asıl yer tutan antibiyotiklerdir (9). Penisilin alerjisi
olan kişiler için seçenek olarak önerilen eritromisinden, sık gastrointestinal
yan etkileri ve değişik formülasyonlarının karışık farmakokinetik özellikleri
nedeniyle vazgeçilmiştir (7).
3.2.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ
Bakteriyel endokardit olgularının %19’unun dental girişimler sonrası
oluşan bakteriyemi ile ilişkili olduğu saptanmıştır. Herhangi bir dental
uygulama yapılmasa bile, yalnızca kötü oral hijyen ve periodontitis veya
11
periapikal enfeksiyonlar sonucunda da bakteriyemi gelişebileceği bildirilmiştir.
Diş
fırçalama,
yerleştirilmesi
sert
ve
gıdaların
çıkarılması
çiğnenmesinin,
veya
sürmemiş
ortodontik
bantların
dişlerin
ortodontik
düzeltmesinin, hatta protez vuruklarının bile bakteriyemiye neden olabileceği
saptanmıştır. Dişeti ve mukozada kanamaya neden olacak her girişimin
bakteriyemi yaratabileceği bilinmeli ve hekimler gerekli önlemleri almalıdır
(3, 6).
AHA’ nın bültenine göre endokardit oluşma riskine göre şu şekilde bir
sınıflandırma yapılabilir:
Yüksek Risk Grubu
- Kalp kapağı protezi taşıyan hastalar
- Yapay kalp hastalıkları
- Diğer kalp hastalıkları bulunmamakla birlikte geçirilmiş endokardit hikâyesi
olan kişiler
- Kompleks siyanotik kalp hastalığı (tek ventrikül durumu, büyük arterin
transpozisyonu, Fallot tetrolojisi) olanlar
- Cerrahi olarak sistemik pulmoner shunt uygulanmış hastalar
Orta Risk grubu
- Konjenital kalp malformasyonlarının birçoğu (Patent ductus arteriozus,
ventriküler septal defekt, primum atrial septal defekt, aort koartasyonu,
biküspid aortik kapak)
12
- Edinsel kapak disfonksiyonları (romatizmal kalp hastalığı veya kollajen
vasküler hastalıklara bağlı)
- Hipertrofik kardiomyopati
- Valvar regürjitasyonlu mitral kapak prolapsı. (Mitral yetmezlik yoksa
profilaksi gerekmez.)
Profilaksi Önerilmeyen Düşük Risk Grubu
- İzole sekundum atrial septal defekt
- Cerrahi olarak tedavi edilmiş atrial septal defekt, ventriküler septal defekt
veya patent ductus arteriozus,
- Önceden geçirilmiş koroner arter by-pass operasyonu,
- Valvar regürjitasyonu olmayan mitral kapak prolapsı,
- Fizyolojik, fonksiyonel ve zararsız kalp sesleri,
- Kapak disfonksiyonu olmayan, geçirilmiş Kawasaki hastalığı,
- Kapak disfonksiyonu olmayan, geçirilmiş romatizmal ateş,
- Kardiyak pace-maker ve implante edilmiş defibrilatörler.
Hastanın
yaşının,
çekilen
diş
sayısının,
operasyon
süresinin
bakteriyemi oranını etkileyen diğer faktörler olduğu belirlenmiştir. En önemli
değişken hastanın oral hijyen durumudur. Endokardit riski taşıyan hastalarda
diş fırçası, diş ipi ve diğer plak kaldırıcı aletler rahatlıkla kullanılabilir. Ancak
püskürtmeli polisaj cihazlarının oral hijyeni kötü olan hastalarda kullanımı
sakıncalıdır (3). Kaye; dental işlemlerden önce, iyi bir ağız sağlığının
13
endokarditi
önleme
açısından,
uygulanacak
profilaktik
antibiyotik
tedavisinden daha önemli olduğu görüşünü savunmaktadır (1). Dental
işlemlerden önce klorheksidin glukonot, povidon iyodin, iyodin veya gliserin
içeren gargaraların kullanılması, bakteriyeminin sıklığını ve şiddetini
azaltacağından yararlıdır.
Endokardit Profilaksisi Önerilen Dental Uygulamalar
- Diş çekimleri
- Cerrahi, küretaj, kök planlaması ve sondlamayı içine alan periodontal
uygulamalar
- Dental implantların yerleştirilmesi ve avülse olmuş dişlerin reimplantasyonu
- Endodontik kök kanalı tedavisi veya apikal rezeksiyon
- Antibiyotik lifleri veya bantlarının subgingival olarak yerleştirilmesi
- Ortodontik bantların yerleştirilmesi ve çıkarılması
- İntraligamenter lokal anestezik enjeksiyonlar
- İmplant ya da dişler çevresinde kanama olması beklenen bölgede profilaksi
uygulaması (3).
Yapılan bir çalışmada kanal tedavisi yapılan 30 hastanın 9’unda (%30)
preoperatif kan kulturleri (-) iken tedaviden sonra bakteriyemi geliştiği
gösterilmiştir. Ayrıca 90 hastanın 10’unda (%11) benzer bakteri DNA’sı
görülmüş, paperpoint ve kandan izole edilen kültürlerin genetik özellikleri aynı
çıkmıştır (12). Bu, kanal tedavisinin enfektif endokardite neden olabileceğini
işaret eder.
14
Dental işlemler sırasında, bazı hastalarda beklenmeyen kanamalar
görülebilir. Bu durumda uygulamayı takiben 2 saat içinde yapılacak olan
profilaksinin yeterli olduğu, ancak 4 saat sonra yapılacak profilaksinin yararlı
olmadığı hayvan deneyleriyle gösterilmiştir.
Antibiyotik Profilaksisi Gerektirmeyen Dental Uygulamalar
- Restoratif tedaviler (çürük bir dişin doldurulması veya eksik bir dişin
replasmanı)
- Lokal anestezik enjeksiyonlar (intraligamenter olmayanlar)
- Kök kanalı içine sınırlı endodontik tedaviler (post yerleştirilmesi ve üst yapı)
- Rubber dam yerleştirilmesi
- Postoperatif dikiş alınması
- Hareketli protez ve ortodontik apareylerin yerleştirilmesi
- Ölçü alınması
- Flor uygulaması
- Oral radyografi alınması
- Ortodontik apareylerin ajuste edilmesi
- Süt dişi çekimleri
Total dişsiz hastalarda da kötü protezlerin yarattığı ülserlerden
bakteriyemi gelişebileceğinden hastaların periyodik kontrollere alınmaları
önerilir. Endokardit riski taşıyan hastalarda seri dental uygulamalar
15
gerektiğinde, tedavilerin tümü profilaksinin aynı periyodunda bitirilmeli, bu
mümkün olmadığında ise 9-14 gün ara ile çalışılmalıdır.
Mikrobiyal direnç olasılığını azaltmak amacıyla antibiyotik kullanımına
dental uygulamadan kısa bir süre önce başlanmalı, ancak uygulama sonrası
uzun süre devam ettirilmemelidir (6-8 saati geçmemelidir) Antibiyotik
kullanmakta olan hastalarda antibiyotiğin dozunu artırmak yerine, farklı
gruptan bir antibiyotik seçmek daha uygun olacaktır (3). Antikoagülan
(heparin
ve
kumadin)
alan
hastalarda
profilaksi
için
intramusküler
enjeksiyonlardan kaçınılarak, daha yüksek serum düzeyi sağlamak için
parenteral özellikle de intravenöz (IV) uygulamalar tercih edilmelidir (2).
Ayrıca operasyondan 2 gün önce antikoagülan kesilmeli, protrombin
zamanının normale döndüğü saptanmalıdır. Operasyondan 1 gün sonra
tekrar antikoagülana başlanır. Protrombin zamanı tayini ile takip edilir.
Amoksisilin,
gastrointestinal
sistemden
emiliminin
iyi
olması,
serum
seviyesinin devamlılığı ve yüksekliği nedeniyle tercih edilen preparattır (3).
Klaritromisinin gram (+) koklara eritromisinden daha etkili olduğu, dahi iyi
tolere edildiği ve GİS yan etkilerinin daha az olduğu kabul edilir. Eritromisinle
görülen GİS problemlerin, klindamisin ile daha az görülmesi de klindamisinin
daha yaygın kullanımına sebep olmuştur (11).
Tablo 1’ de enfektif endokardit profilaksisinde kullanılan ilaçlar ve
dozları verilmiştir.
16
TABLO 1.Dental, oral, solunum ve özefagus ile ilişkili girişimlerde
enfektif endokardit profilaksisi
Erişkin
Standart profilaksi
Amoksisilin
Klindamisin
Çocuk
2.0 g Oral
50 mg/kg Oral
1 saat preop.
1 saat preop.
600 mg Oral
20 mg/kg Oral
1 saat preop.
1 saat preop.
Penisilin
Sefaleksin* veya
2.0 g Oral
50 mg/kg Oral
duyarlılığı olan
Sefadroksil*
1saat preop.
1 saat preop.
Azitromisin veya
500 mg Oral
15 mg/kg Oral
Klaritromisin
1 saat preop.
1 saat preop.
Ampisilin
2.0 g IM, IV
50 mg/kg IM, IV
30 dk. preop.
30 dk. preop.
600 mg IM, IV
20 mg/kg IM, IV
30 dk. preop.
30 dk. preop.
1.0 g IM, I V
25 mg/kg IM, IV
30 dk. preop.
30 dk. preop.
Parenteral
Uygulama
Klindamisin
Penisilin
duyarlılığı olan
Sefazolin*
İlaçların total çocuk dozu erişkin dozunu geçmemelidir (6).
*Penisilinlere aşırı duyarlılık reaksiyonu (ürtiker, anjioödem, anafilaksi)
gösteren bireylerde sefalosporinler kullanılmamalı (2).
17
3.3. HİPERTANSİYON
Hipertansiyondan söz ederken 2 tür basınçtan söz ederiz. Sistolik
basınç, kalbin sistol esnasında, sol ventrikülden aortaya kanı attığı zaman
kaydedilen basınçtır. Diastolik basınç ise, sol ventrikülün diyastolü sırasında,
arter sisteminde basıncın düştüğü en düşük seviyedir (10). Sistolik kan
basıncının 140 mmHg, diastolik kan basıncının da 90 mmHg ve ya üzerinde
bulunması yada kişinin antihipertansif ilaç kullanıyor olması hipertansiyon
olarak tanımlanır. Yaşla birlikte görülme sıklığı da artmaktadır (9). Tablo 2’ de
hipertansiyon sınıflandırılması gösterilmiştir.
Hipertansiyon primer ve sekonder olarak 2’ye ayrılır. Yüksek tansiyonun
sebebi çok büyük oranda primerdir (%90-95), sebep tam olarak bilinmez.
Sekonder olandan ise böbrek, damar veya hormon hastalıkları sorumludur.
Tuz, fazla alkol ve sigara kullanımı, stres, hareketsizlik ve şişmanlık gibi
değiştirilebilir sebepleri vardır (6). Sigara içmek, diabet, 60 yaşın üstünde
olmak, erkek ya da post menapozal dönemdeki kadınlar, ailesinde 65 yaş altı
kadınlarda ve 55 yaş altı erkeklerde kalp hastalığı olan bireyler, cinsiyet, ırk
ve çeşitli hayat tarzlarının hipertansiyon için ana risk faktörü olduğu
gösterilmiştir (13).
Primer hipertansiyonun fizyopatolojisinde: Genetik yatkınlık, sodyumun
böbrek tarafından aşırı tutuluşu, hücre transport ve bağlanmasındaki
bozukluklar, vasküler hipertrofi, sempatik sinir sistemi hiperaktivitesi, reninanjiotensin-aldosteron sistemi, hiperinsülinemi, endotel hücre disfonksiyonu
ve diğer nedenler (obezite, sigara, beslenme vb.) sayılabilir (7, 9).
18
Sekonder hipertansiyon nedenleri: Renal nedenler, endokrin nedenler,
kardiyovasküler nedenler, gebelik toksemisi, merkezi sinir sistemi hastalıkları,
akut strese bağlı hipertansiyon, alkol ve ilaca bağlı hipertansiyonlar ve ilacın
kesilmesine bağlı olan hipertansiyonlardır (9, 10).
TABLO 2. Erişkinlerde Kan Basıncı Sınıflaması JNC VI (13)
KATEGORİ Sistolik ve/veya Diyastolik (mmHg) (mmHg) Optimal <120 Ve <80 Normal <130 Ve <85 Veya 85‐89 Evre 1 140‐159
Veya 90‐99 Evre 2 160‐179
Veya 100‐109 Evre 3 Veya ≥110 Yüksek‐Normal 130‐139
HİPERTANSİYON ≥180 Klinik Bulgular
Bulanık görme, baş dönmesi, göz kararması, kulakta çınlama, başta
dolgunluk hissi, bazen de sendeleme, boğazda sıkışma hissi, yorgunluk,
sindirim
sistemine
ait
psikonörotik
şikayetler,
seksüel
problemler,
huzursuzluk, sinirlilik, nefes darlığı, öksürük, depresyon, göğüs ağrısı, yüzde
kızarma, hematüri,eklem ağrıları, ekstremitelerde soğukluk, çarpıntı, deri
döküntüleri, kilo kaybı, terleme gibi semptomlar araştırılmalıdır (7, 10).
19
Komplike olmamış olgularda hipertansiyona bağlı en sık yakınma sabah
saatlerinde, uyandıktan sonra oksipital bölgede tanımlanan baş ve ense
ağrısı, bazen de burun kanamasıdır. Oskültasyonda 4.kalp sesi duyulabilir.
Eğer aort kökü genişlemişse buna bağlı üfürüm olabilir (9).
Hipertansiyona neden olan ilaçlar: Oral kontraseptifler, glukokortikoidler,
nonsteroid antienflamatuar ve ilaçlar, trisiklik antidepresanlar, monoamin
oksidaz inhibitörleri, sempatomimetikler, kokain, eritropoietin, siklosporindir.
Tedavi edilmemiş olgularda kalp, beyin, böbrek, damarlar ve retinada
bir takım komplikasyonlar görülebilir (7).
Hipertansiyon tedavisinin ana ilkeleri:
1- Diyet tedavisi
2- Sakinleştirme-Sedasyon tedavisi
3- Sebebe yönelik tedavi
4- İlaç tedavisi (10)
3.3.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ
Hipertansiyon; felç, kalp hastalıkları, böbrek ve retinal hastalıklar gibi
önemli komplikasyonlara ve akut medikal problemlere neden olabilecek
önemli bir hastalıktır (14). Günümüzde dişhekimleri, görülme sıklığı yüksek
olan hipertansiyon hastalarıyla sık sık karşılaşmaktadır. Tanı konmamış, tanı
konmuş ancak kontrol altında olmayan ve kontrol altında olan hipertansiyon
hastalarında, dental tedavi öncesinde oluşabilecek komplikasyonlara karşı
20
önlem almak çok yararlı olacaktır. Yeni ve randevulu hastalarda her seansta
tansiyon ölçülmesi çok önemlidir. Hasta 5 dakika dinlenmiş olmalı, 30 dakika
içinde kahve ve sigara içmemiş olmalıdır. En az 5 dakika arayla bir kaç kez
ölçüm yapılmalı ve ortalaması alınmalıdır (13).
Beyaz önlük ve fotöy korkusu da tansiyonu yükseltir. Bu nedenle
tedaviden önce hastanın ilacını aldığından emin olunmalı, üzerinden bir süre
geçmiş olmalı, randevular genellikle sabah saatlerine verilmeli ve hastanın
stresini azaltıcı önlemler alınarak işlem kısa sürede bitirilmelidir.
Hipertansiyonlu hastalarda özellikle de kontrol altında olmayanlarda
epinefrinli lokal anestezik kullanımı sakıncalıdır. Ancak bu hastalarda yeterli
anestezi sağlanamaması daha ciddi problemlerin ortaya çıkmasına neden
olabilir. Ağrı ve stres anında salgılanan epinefrin ve diğer katekolaminlerin
miktarının
10
ampuldeki
vasokostriktör
miktarına
eşit
olduğu
ifade
edilmektedir (14). Kontrol altında olmayan hastalarda stres ve ağrı, kan
basıncının artmasına yol açabilir (6). Stres ve ağrının azaltılmasında hekimin
dürüst olması ve hastanın yerine kendini koyabilmesi önemlidir. Hekim,
hastanın sorularına açık ve net bir şekilde cevap vermelidir. Anksiyetik
hastalara küçük dozda (5 mg) diazepam ya da daha kısa sürede etki
gösteren benzodiazepam (örn.30 mg oxazepam) 1 gece önce ve
operasyondan 1 saat önce verilebilir. Daha anksiyetik hastalarda nitröz oksit
sedasyonu uygulanabilir (6, 13).
21
A) Dental Girişimler Sırasında Oluşabilecek Problemler
1- Dişhekimine gelmenin yarattığı stres ve endişe, hipertansif hastalarda kan
basıncında artışa sebep olabilir, angina pectoris, miyokard infarktüs, konjestif
kalp yetmezliği, kanama ve serebro-vasküler olayları hızlandırabilir.
2- Kan basıncı belirgin ölçüde yükselmişse, cerrahi uygulama veya küretaj
sonrası aşırı kanama olabilir.
3- Antihipertansif ilaçlarla tedavi görmekte olan hastalarda mide bulantısı
ortaya çıkabilir, hipotansiyon gelişebilir ya da postural hipotansiyon oluşabilir.
4- Vasopressörlerin aşırı kullanımı tansiyonda tehlike yaratabilecek ciddi
yükselmelere neden olabilir.
5- Antihipertansif ajanların pek çoğu barbitüratların sedatif etkilerini ortaya
çıkarabilir.
6- Hipotansif tablolara sebep olabilen bazı antihipertansif ilaçları alan
hastalarda, sedatif ilaçlarla hipotansif etki azaltılabilir.
7- Lokal sebebe bağlı olmayan ağrılar görülebilir. (pulpa hiperemisi) (5, 10).
B) Medikal Komplikasyonların Önlenmesi
1- Tetkikler yaptırılmalıdır.(Tam idrar, üre, kreatinin, kanama zamanı,
pıhtılaşma zamanı, protrombin zamanı vs.)
2- Antihipertansif ilaçlarla tedavi edilenlerde;
- Endişe, korku ve stres azaltılır.
- İlgili ve güvenli bir atmosfer sağlanır.
22
- Randevular kısa tutulur.
- Hastada aşırı stres oluşuyorsa seansa son verilir.
- Hasta koltuğunun pozisyonu yavaş hareketlerle değiştirilir.
- Hasta koltuktan inerken yardımcı olunur. (Ortostatik kollaps)
- Yutma refleksinin uyarılmamasına çalışılır.
- Premedikasyon için sedatifler kullanılır.
- Genel anestezi için hastane ortamı tercih edilmelidir (5, 10).
3- Kullanılan ilaçlarla şu noktalara dikkat edilmelidir.
- Düşük konsantrasyonlu vasopressor içeren (1/100.000’lik adrenalin)
yada vasopressor içermeyen lokal anestezikler kullanılmalıdır.
- Anestezi madde çok yavaş enjekte edilmelidir.
- Ayrıca vasopressor içeren gingival materyaller, topik ilaçlar
kullanılmamalıdır.
- Genel anesteziden kaçınılmalıdır.
C) Dental Girişim Endikasyonları
1- Şiddetli (SSS bulguları olan ağır hipertansiflerde) durumda, kontrol
edilemeyen hipertansiflerde (Tip 3 HT ) rutin dental tedavi uygulanamaz. Acil
tedavi yapılarak tıp doktorunu yönlendirilmelidir.
2- Medikal tedavi altında, normotansiyonlu ve komplikasyonsuz (böbrek
yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği olmayan) hastalarda endike olan basit
23
cerrahi girişimler ve dental tedaviler yapılabilir. Komplike cerrahi işlemler için
nitröz
oksit
inhalasyon
anestezisi,
diazepam
ve
oral
sedatiflerle
premedikasyon yapılarak işlem uygulanır.
3- Komplikasyonlu hastalar, mutlaka öncelikle iç hastalıkları uzmanına sevk
edilmelidir (6, 10).
Epinefrin kontrol altında olan hastalarda dikatli olunarak kullanılabilir. (2
ampul
1:100.000
hipertansiyon
epinefrin
hastalarında
içeren
acil
%2’lik
tedavide
lidokain
epinefrin
verilebilir)
içeren
Tip
3
solüsyon
kullanılmamalıdır (13).
D) Oral Komplikasyonlar
1- Aşırı kanama oluşabilir. (cerrahi işlemler sırasında ve sonrasında)
2- Antihipertansif ilaçlarla xerostomi oluşabilir. (diüretikler, alfa ve beta
blokerler)
3- Antihipertansif ilaçlar gingival hiperplaziye neden olabilir.( özellikle
nifedipin olmak üzere tüm kalsiyum kanal blokerleri)
4- Bazı antihipertansif ilaç kullananlarda tat kaybı (ACEI ile), oral ülserasyon
veya stomatitis gelişebilir. (alfa ve beta blokerlerle)
5- Acetazolamide (Diazomide-Diamox) fasiyal parestezi yapabilir.
6- Malign hipertansiyonlularda fasiyal paralizi görülebilir.
7- Bazı antihipertansif ilaç kullananlarda likenoid reaksiyonlar gelişebilir.
(Thiazid, Metildopa, Propranolol gibi)
24
8- Hydralazine bağlı lupus benzeri reaksiyonlar görülebilir (6, 10).
İlaçların ağızda neden olduğu yan etkileri kontrol altına almak için hastanın
ağız hijyeni kotrol altında tutulmalı, hasta motive edilmeli, gerekirse
doktoruyla görüş alış verişi yapılarak ilaç değişikliğine gidilmelidir. Ağız
kuruluğu için yapay tükürük preparatları kullanılabilir (6, 13).
E) Acil Dental Bakım
1- Diyastolik kan basıncı 115 mmHg veya yukarı olanhastalarda, acil
tedaviler bile yapılamaz.
2- Enfeksiyonlarda antibiyoterapi yapılmalıdır.
3- Diğer gruptaki hastalarda, endike olan her türlü tedavi uygulanabilir (10).
3.4. KALP KAPAK HASTALIKLARI
Mitral kapak hastalığı, aort kapak hastalığı ve protetik kalp kapağı
durumu kalp kapağı hastalıkları olarak bilinir. Bu kapak lezyonlarından en
çok görülen tip mitral stenozdur (6).
3.4.1. MİTRAL STENOZ
Mitral stenoz, romatizmal ateş sonrası en sık görülen kapak hastlığıdır
(7). Efor dispnesi, çabuk yorulma, öksürük, çarpıntı, ortopne, pretibial ödem,
hepatomegali, asit, plevral epenşman sık görülen bulgularıdır. Mitral stenozlu
hastalarda atrium içindeki trombüslerin kopmasıyla değişik organlarda emboli
görülebilir (10).
25
3.4.2. MİTRAL YETMEZLİK
Bozulmuş hemodinaminin sebebi antomik strüktür değişişikliklerinden
ileri gelir. Regürjitasyonun başka bir sebebi de papiller adelelerin
disfonksiyonudur. Kronik mitral yetersizlikte sol atrium ve sol ventrikül
dilatasyonu meydana gelir. Yorgunluk, efor dispnesi ve çarpıntı ilk
semptomlardır. İleri dönemlerde akut akciğer ödemi görülebilir.
3.4.3. AORT STENOZU
Etiyolojide genellikle romatizmal endokardit vardır. Yorulma, angina
pectoris, baş dönmesi, senkop nöbetleri sıktır. Bu semptomlar serebral
iskemiye bağlıdır (8).
3.4.4. AORT YETMEZLİĞİ
En sık rastlanan nedeni romatizmal kalp hastalığıdır. Doğumsal nedenli
de olabilir. İlk semptomu efor dispnesidir. Baş dönmesi ve çarpıntı ise diğer
minör semptomlardır. Ortopne ve angina pectoris ağrılarına benzer ağrılar
oluşabilir. Aort yetersizliğinde birdenbire yükselen ve düşen bir nabız görülür.
Sistolik basınç anormal derecede yüksek, diastolik basınç ise anormal
derecede düşük saptanır (10).
3.4.5. AKUT ROMATİZMAL ATEŞ (ARA)
Akut romatizmal ateş, A Grubu Beta Hemolitik streptokokların neden
olduğu üst solunum yolu enfeksiyonu sonrası ortaya çıkan sistemik
enflamatuar bir klinik tablodur. Kalp, eklemler, merkezi sinir sistemi, deri ve
26
subkutan dokuları tutar (7). 5 yaşından önce nadir görülür, 5-15 yaş arası en
sık görülür, 25 yaşından sonra ilk atak görülmesi de çok nadirdir (8). Akut
romatizmal ateş gelişimi için daha önceden Grup A Streptokoklar ile üst
solunum yolu enfeksiyonu geçirmiş olması gerekir. Spesifik bir tanı testi
bulunmaz (9). Birçok organı tutan sistemik bir hastalık olmasına rağmen en
korkulan ve en önemli mortalite ve morbidite nedeni kardiyak tutulumdur.
Kardiyak tutulum akut dönemde kardit tablosuyla kalp yetersizliği ve ölüm
nedeni olabilir. Daha sık görülen tablo, uzun dönem sonra ortaya çıkan kalıcı
kalp kapak hasarıdır (7). Nadir olmakla birlikte subakut bakteriyel endokardit
de önemli bir komplikasyondur (10).
Daha iyi yaşam koşulları ve antibiyotiklerin yaygın kullanımı ARA
sıklığını azaltır. Soğuk, nemli ortamlar ve kötü ekonomik koşullar ise artırır.
Etken streptokokların virulansı ve bireylerin genetik duyarlılığı ARA sıklığında
etkilidir (7).
Klinik Bulgular
Genel
Yüksek ateş
Halsizlik
Bitkinlik
Taşikardi
Kilo kaybı
Genel durum bozukluğu
27
Kardiyak
Kardiyomegali,konjestif kalp yetmezliği
Akut perikardit, perikardiyal efüzyon
Apikal pansistolik üfürüm(mitral yetmezlik)
Apikal middiyastolik üfürüm(Carey Coombs)
Bazal diyastolik üfürüm (Aort yetmezliği)
Dermatolojik
Subkutan nodüller
Eritema marginatum
Romatolojik
Artralji
Gezici poliartrit
Nörolojik
Sydenham koresi (9)
Romatizmal kardit pankardit şeklindedir, endokard, miyokard ve
perikard değişik derecelerde tutulur. Atakların çoğu poliartritle başlar (7).
ARA, genellikle kollojen doku hastalığı veya kollojen-vasküler bir hastalık
olarak adlandırılır (9). Histopatolojik olarak ARA’da enflamasyonun en erken
bulgusu fibrinoid nekrozdur. Miyokarddaki Aschoff Nodülleri tanı için
patognomoniktir (7).
28
Jones Kriterleri
A) Majör Kriterler
1- Poliartrit
2- Kardit
3- Korea minör (Sydenham Koresi)
4- Eritema marginatum
5- Subkutan nodüller
B) Minör Kriterler
1- Artralji
2- Ateş, eritrosit sedimantasyon hızının artması
3- Lökositoz
4- Karın ağrısı, prekordial ağrı, epistaksis
5- ASO titrajı yüksekliği
6- C reaktif protein pozitifliği
7- EKG’de PR mesafesinde uzama
8- Anemi
C) Destekleyici Bulgular
1- Geçirilmiş A Grubu Beta Hemolitik Streptokok enfeksiyonu anamnezi
2- Pozitif boğaz kültürü
29
3- Antisteptolizin O (ASO) titrelerinin artması
Bunlardan 2 majör veya 1 majör+2 minör kriterin bulunması ile tanı
konur.
ARA için spesifik bir tedavi yoktur. Akut dönemde hastaya mutlak yatak
istirahati önerilir ve antienflamatuar ajanlar, aspirin ve kortizon verilir (5,10).
Tedavi, hastalığa neden olan A grubu beta hemolitik streptokokların
eradikasyonu, artrit, kardit, kore gibi klinik bulguların tedavisi ve atakların
tekrarını önlemeye yönelik sekonder profilaksiyi içerir (7).
3.4.6. PROTEZ KAPAKLAR
Doğal kapağı yeterli işlev göremez hale gelen olgularda hastaya protez
kapak yerleştirilir. Protez kapağı olan hastaları bekleyen en önemli sorunlar
tromboz, enfeksiyon ve kanama eğilimidir. Kapak dejenerasyonu ve hasta
kapak
uyumsuzluğu
diğer
sorunlardır.
Obstrüksiyon,
hemoliz,
tromboz/tromboemboli, sol kalp yetmezliği, parça kırılması/kaçak ve
dejenerasyon gibi komplikasyonlar görülebilir. Protez kapaklı hastalarda
enfektif endokardit için yüksek risk söz konusudur (7). Protez kapak
endokarditi operasyondan sonra ilk 60 gün içinde görülürse erken, daha
ileriki bir dönemde görülürse geç olarak adlandırılır. Protez kapak endokarditi
etkeni ilk 60 günde stafilokokus epidermidistir. S.Aureus, Gram (-) Basil,
difteroid ve mantarlar sonraki sık görülen ajanlardır (9).
3.4.7. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ
Dişhekimi, hastasını bakteriyel endokardit riskinden korumak için kalp
kapağı hastalığı olanlarda antibiyotik profilaksisi uygulamalıdır. Bu hastalarda
30
standart
enfektif
endokardit
profilaksisi
uygulanır
(6).
Kalp
kapak
hastalıklarının etiyolojisinde genellikle akut eklem romatizması olduğu için,
romatizmal fever’ı re-aktive etmemek ve otaya çıkabilecek bir enfeksiyon
tablosunu da, mevcut tabloyu ağırlaştırabileceği için, bu hastalarda dental
girşim öncesi başlamak ve girişimi takibeden 2 veya 3 gün devam etmek
üzere
geniş
spektrumlu
(tercihen
penisilin
türevi)
bir
antibiyoterapi
uygulaması yapılmalıdır.
Kalp kapak hastalığı olan hastalarda kalp yetmezliği mevcut tabloya
eklenmiş olabilir veya eklenebilir. Bu nedenle de hastanın yetmezlik içinde
olup olmadığı mevcut semptomları değerlendirilerek irdelenmelidir. Kalp
yetmezliği bulgusu olan hastalar vakit geçirilmeden bir uzmana sevk edilmeli
ve dental tedavi hastanın kontrol altına alınmasından sonra yapılmalıdır (10).
3.5. KORONER ARTER HASTALIKLARI
Miyokardiyal oksijenin yetersiz olması sonucu ortaya çıkan angina
pectoris ve kalbin uzun süreli iskemik yaralanması sonucu oluşan miyokard
infarktı
koroner
arter
hastalığı
olarak
bilinir.
En
önemli
sebebi
aterosklerozdur. Ateroskleroz çok fazla miktarda lipidin arter duvarlarına
toplanarak plak oluşturması durumudur (6). Atherom plakları damar çapını
daraltarak iskemiye neden olur. Koroner arterin daralması; anginal
yakınmalar, miyokard infarktüsü, aritmi, konjestif kalp yetmezliği ve ani
ölümlere neden olabilir (5).
Koroner Kalp Hastalığı Nedenleri: Aterosklerozis, arteritis, emboli,
koroner mural kalınlaşma, koroner lümeni daraltan nedenler, konjenital
koroner arter hastalıkları, kalp transplantasyonu sonrası (9).
31
Koroner Kalp Hastalığı Risk Faktörleri: Yaş, cinsiyet, ailede KKH
öyküsü: Erkek <55 yaş
Kadın <65 yaş, hipertansiyon, postmenapozal
dönemde olmak, stres,doğum kontrol ilaçları, sigara, diabetes mellitus,
dislipidemi, hareketsizlik ve obezite
(VKİ > 30kg/m²) (5, 7, 9)
3.5.1. ANGİNA PECTORİS
Angina pectoris koroner kan akımının zaman zaman yetersiz bir
duruma düşmesi yüzünden retro-sternal bölgede yerleşen ve yeri, karakteri,
hareketle olan ilgisi ve süresi bakımından özellikler gösteren ağrılı ve ağır
prognozlu bir klinik sendromdur. Ağrının yayılması genellikle kolun ve göğsün
soluna, çene altına ve dişlere doğrudur (10). Angina pectorisi; stabil (kararlı),
unstabil (kararsız) ve variant olarak 3 ‘ye ayırıyoruz.
Stabil Angina pectoris: Çoğunlukla hasta tarafından retrosternal bir
ağrı, baskı, yanma, huzursuzluk, sıkıştırıcı rahatsızlık olarak tanımlanır.
Yayılıcı özelliği vardır. Ağrı birkaç dakika sürer, dilaltı nitratlara iyi yanıt verir.
Eforla ortaya çıkar, istirahat edince birkaç dakikada kaybolur, yani efor
anginasıdır. Ağır bir yemekten sonra veya soğukta semptomlar artabilir.
Unstabil Angina Pectoris: Burada olay gerileyerek stabil hale
gelebileceği gibi, miyokard infarktüsüne kadar ilerleme ve ölüme kadar da
gidebilir. Angina ağrısının 5-10 dakika İçeriinde kaybolmaması, nitratlara
cevap vermemesi unstabil anginayı düşündürür. Ağrı daha şiddetlidir, kişiyi
uykudan uyandırır, istirahat veya hafif eforla ortaya çıkar, yani istirahat
anginasıdır.
32
Variant Angina Pectoris: Provoke eden neden olmaksızın oluşan
koroner tonus artışı (vasospazm) koroner akımı iskemi oluşturacak kadar
azaltır ve olgu anginadan yakınır (9).
Tedavisinde; diyetin düzenlenmesi, sigara kullanımının yasaklanması,
kan basıncının kontrol altına alınması, diabet veya gut varsa tedavisi,
şişmanlamanın engellenmesi önerilir (5).
3.5.1.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ
Koroner arter hastalığı olan hastalarda dişhekiminin ilk dikkat etmesi
gereken nokta yeni bir iskemi veya infarktüsün önüne geçmektir. Bu yüzden
hastanın iskemik olaylarının tekrarlama sıklığını bilmek gerekir (6).
Hafif Stabil Angina (Ayda 1 atak )
Cerrahi olmayan uygulamalar ve kök yüzeyi düzleştirmesi
Endodonti, diş çekimi
Normal
Sedasyon
Orta Derecede Angina (Haftada 1 atak)
Muayene ve profilaksi
Normal
Kök yüzeyi düzleştirmesi,diş çekimi,gingivoplasti
Sedasyon ve
Nitrogliserin
Şiddetli Angina (Günlük ataklar)
Muayene
Normal
Profilaksi, basit girişimler
Sedasyon ve
Nitratlar
33
Anginalı hastaların tedavisi sırasında; anginal ağrı, miyokard infarktüsü
yada kardiyak arrest sonucu ölüm görülebilir. Bu yüzden;
- Seanslar kısa tutulmalı ve sabah saatlerine randevu verilmeli
- Stres ve ağrı oluşturmaktan kaçınılmalı
- Stresli hastalarda sedasyon uygulanmalı (5-10 mg Diazepam, medizepam
peroral verilebilir.)
- Ortostatik hipotansiyon, bradikardi gibi yan etkilere karşı tedbirli olunmalı
- Lokal anestezi tercih edilmeli ve adrenalin içermeyen lokal anestezikler
seçilmelidir.
- Ağrı oluşturmayacak şekilde derin anestezi sağlanmalı
- Anginalı hastalarda ağrı oluşuyorsa tedavi bırakılmalı ve hastaya dilaltı
nitrogliserin tableti verilmelidir. Nonstabil angina hastalarının vital belirtileri
izlenmelidir (5, 6).
Gingivitis, diş çürüğü ve diş kaybının angina pectoris oluşumu için
birçok
risk
etiyolojisinde
faktörüyle
birçok
ilişkili
olduğu
enflamatuar
rol
tespit
oynar.
edilmiştir.
Periodontitisin
Bunlar
aterosklerozun
patogenezinde de etkili olabilir. CRP (C re-aktif protein) seviyesi ile gingivitis
ve diş çürüğü arasında ilişki bulunmuştur. CRP enflamasyonun işaretidir ve
kardiyovasküler olaylarda da etkilidir. Serbest bırakılması aterosklerotik
olaylara neden olabilir (2).
34
3.5.2. AKUT MİYOKARD İNFARKTÜSÜ
Aterosklerotik zeminde trombüs gelişimi sonucu koroner arterin tam
tıkanmasıyla o arterin beslediği bölgede nekroz gelişimidir.
Klinik Bulgular
Temel semptom göğüs ağrısıdır. Ağrı uzun sürer ve genellikle 30
dakikadan fazladır. Opiatlar, genellikle morfin ağrıyı geçirir. Transmural m.i.
(tüm katmanları tutan) ve şiddetli göğüs ağrısı olan hastaların yarıdan
fazlasında bulantı ve kusma olur. Hastaların çoğunda yüz soluk, gergin ve
kötü görünümlüdür. Endişe infarktüs hastalarında yaygındır ve ölüm korkusu
tabloya hâkimdir.
Tanı EKG ile kolayca konabilir ayrıca serum enzimleri
tanıda çok yararlıdır (7, 9, 10). Bu hastalarda çarpıntı, solunum güçlüğü,
anormal nabız ve şok belirtileri de görülebilir (5).
Tedavide ana prensip: Oksijen temini, damar yolunun açılması,
kardiyak heodinamiğin düzenlenmesi il yapılacaklardır. Sonra medikal ve
trombolitik tedaviye geçilir (10).
3.5.2.1. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ
- İlk 6 ayda dental tedavi uygulanmamalı
- Doktoru ile konsültasyon yapılmalı
- Tedaviden önce sedasyon yapılmalı
- Aşırı kanamaya karşı tedbirli olunmalı (Aspirin ve antikoagülanlar)
- Cerrahi operasyon öncesi PT ve PTZ ölçülmeli
35
- Randevular sabah saatlerine verilmeli
- Seanslar kısa tutulmalıdır
- Tedavi sırasında ağrı oluyorsa tedaviye son verilmelidir
- Ağrı oluşturmayacak şekilde derin anestezi sağlanmalı (5)
- Saf lokal anestezikler yavaş enjekte edilerek kullanılmalıdır.
- Hastalarda diş çekiminden ziyade pulpatomi yapılması tercih edilir.
-
Hastanın
kullanmakta
olduğu
ilaçlara
bağlı
olarak
gelişebilecek
komplikasyonlara dikkat edilmeli (6).
Eğer hastada acil tedavi gerekiyorsa ve kanama zamanı 15-20
dakikadan fazla ise aşırı kanamaya karşı hemostaz, desmopressin ile
desteklenebilir. Desmopressin vücut ağırlığının her kilogramı için 0. 3
mikrogram olacak şekilde parenteral olarak verilir. Bir saatlik cerrahi işlem
süresince maksimum doz 20-24 mikrogramı geçmemelidir (6).
Unstabil angina ve miyokard infarktüsünden sonraki ilk 6 ayda yalnız
acil konservatif tedaviler yapılabilir, genel olarak dental tedavi kontrendikedir.
Çünkü bu süre içinde yapılan cerrahi işlemler ve anestezinin tekrar infarkt
geçirme olasılığını artırdığı görülmüştür. Dental tedavi sırasında kanda
kateşolamin artışı miyokarddaki oksijen dengesini bozar, koroner spazm ve
iskemiye sebep olur. Bu riskler dişhekimi tarafından herzaman göz önünde
bulundurulmalıdır (15). İskemik kalp hastalıklarının tedavisindeki gelişmeler
(Revaskülarizasyon terapisi ve girişimsel kardiyak rehabilitasyon gibi)
sayesinde kardiyak problemli hastaların dental tedavilerinin, gerekli önlem
36
alındığı taktirde yapılabileceğini ve eğer iskeminin devam etmediği görülürse
miyokard infarktüsünden 6 hafta sonra dental tedaviye başlanılabileceğini
savunan araştırmacılar da vardır. Bu araştırmacılar ihtiyacı olan dental tedavi
yapılmadığı taktirde hastanın zarar görebileceğini ve dişhekiminin gerekli
önlemleri alarak tedavi yapabileceğini söylemektedir. Konsültasyon, hastanın
iyi değerlendirilmesi ve ağrı kontrolü çok önemlidir. Nitrat premedikasyonu,
oksijen kullanımı, derin anestezi, stresin azaltılması ve hastayı monitorize
etmek tavsiye edilir (16). Lokal anesteziklerde felypressin kullanılabilir.
Felypressin vazopresinin bir analoğudur. Meechan ve arkadaşları kalp
transplanttasyonlu
hastalarda
felypressinin
epinefrinden
daha
az
hemodinamik etkiye sahipolduğunu göstermiştir. Koroner arteri daraltmasına
rağmen hastalarda göğüs ağrısı ve ECG değişiklikleri görülmemiştir.
Kadın hastalarda postoperatif komplikasyon görülmesi riski erkek
hastalardan 4.7 kat fazla bulunmuştur. Ayrıca dental tedaviden önceki 2 hafta
içinde göğüs ağrısı olan hastalarda post operatif komplikasyon görülmesi
riski daha yüksektir. Postoperatif ağrının önlenmesi çok önemlidir (15).
3.6. ARİTMİLER
Kalbin normal ritminin bozulmasına aritmi denir. Aritmiler akut veya
kronik şekilde oluşurlar. Kronik olanlar kalıcı ve tekrarlayan aritmilerdir.
Kardiyak
ritim
ve
iletim
bozuklukları
ölümcül,
semptomatik
veya
asemptomatik olabilir (9). Hipertansiyon, koroner arter hastalığı ve
yaşlanmaya bağlı olarak kalp ileti sistemindeki bozukluk aritmi sebebidir.
Aritmiler atriyal veya ventriküler olabilirler.
37
3.6.1. ATRİYAL ARİTMİLER
1- Sinüs taşikardisi
2- Sinüs aritmisi
3- Atriyal erken vurular
4- Paroksismal atriyal taşikardi
5- Atriyel flutter
6- Atriyal fibrilasyon (10)
Sinüs taşikardisi en sık rastlanan atriyal aritmidir. Kalp atım sayısının
100-180 vuruş olmasıdır. Ateş, ağrı, anksiyete, heyecan, hipertiroidizm,
sigara, sık tüketilen kafeinli içecekler, hipovolemi, sol ventrikül disfonsiyonu,
pulmoner emboli, ilaç zehirlenmesi sinüs taşikardisine neden olur. Dişhekimi
korkusu da sinüs taşikardisine sebep olabilir (6, 10).
3.6.2. VENTRİKÜLER ARİTMİLER
1- Ventriküler erken vurular
2- Ventriküler taşikardi
3- Ventriküler fibrilasyon
Bunlardan en çok ventriküler fibrilasyondan korkulmalıdır. Yaşamla
bağdaşmaz. Nabız ve kan basıncı alınamaz (10).
38
3.6.3. İLETİM ANORMALLİKLERİ
İletim sisteminde uyarı oluşturmada ve bu uyarıların iletiminde ortaya
çıkan bozukluklar ritim bozuklukları, atriyoventriküler bloklar ve dal bloklarına
neden olur.
AV bloklar ise kendi içinde 1. derece AV bolk, 2.derece AV blok, 3.
Derece AV blok (tam blok) olarak 3’e ayrılır (9).
3.6.4. BADİKARDİ
Kalbin atım hızı <60 düzenlidir.
Sinüs Bradikardisi: Parasempatis S.S. aktivitesinin arttığı durumlarda,
parasempatik etkili ilaç kullananlarda, tümörlerde, şiddetli kolik ağrıları, kafa
içi basıncının arttığı durumlarda, miyokard infarktüsünde ve hasta sinüs
sendromunda görülür.
Bradikardilerin; baş dönmesi, bayılma, konvülsiyonlar, şuur kaybı,
siyanoz, nabız alınamaması ve solunum derinleşmesi gibi semptomları
görülebilir.
3.6.5. KARDİYAK PACEMAKERLER
Normal kalp atımları sırasında miyokardın kasılmasını başlatan uyarıları
yapay olarak oluşturan cihazlardır. Kasılmayı başlatan bu uyarıların spontan
olarak oluşamadığı ya da oluşan uyarıların gerektiği şekilde iletilemediği
durumlarda bu uyarıları üretip gerekli yerlere ileterek işlev görürler. Geçici ve
kalıcı olmak üzere 2 tipi vardır (7).
39
3.6.6. DİŞHEKİMİ AÇISINDAN ÖNEMİ
Kalp atım sayısı dakikada 100’ün üzerinde ve 60’ın altında olan veya
düzensiz kalp atışı olan kişiler dental tedaviye alınmadan önce tıp doktoruna
yönlendirilmelidirler. Hastanın kalp ile ilgili hikâyesinin iyi alınması ve
gerekliyse konsültasyona gönderilmesi gereklidir. Çalışırken sorun olacağı
düşünülen kişilerde hastanın monitorize edilebileceği bir merkezde işlemlerin
yürütülmesinde yarar vardır (6).
A) Dental İşlemler Sırasında Gelişebilecek Problemler
1- Ciddi ölümcül aritmilere geçiş
2- Miyokard infarktüs
3- Senkop
4- Kadiyak arrest (Ani kalp durması)
5- Pacemaker ritminin bozulması (Özellikle elektriksel aletlerin kullanımı
halinde)
Bu aletler; ultrasonik diş temizleme cihazları, elektrikli cerrahi aletler,
vitalometreler, metal dedektörleri, radar akımları, fizik tedavi araçları,
topraklaması kötü elektrikli cihazlardır (5).
B) Dental İşlem Öncesi Alınacak Önlemler
1) - Aritmili hastaların dental tedavi öncesi stres ve endişesi giderilmelidir.
- Dişhekiminin hastasının stresini ve endişesini artırıcı davranışlardan ve
sözlerden kaçınması gerekir.
40
- Gerekirse tedaviden önce sedatif etkili ilaçlardan birisi verilebilir.
- Tedavi seansları mümkün olduğunca kısa tutulmalıdır.
- Hekim tedavi sırasında ortaya çıkabilecek aritmi semptomlarına karşı
uyanık olmalıdır.
2) Şayet tedavi sırasında semptomlar ortaya çıkıyorsa, tedaviye derhal son
verilmeli, hasta dinlendirilmeli, nabız ve kan basıncı takip edilmelidir. Eğer
hastanın durumu düzelmiyorsa derhal hastaneye acil tedavi için sevk
edilmelidir.
3) Ciddi taşiaritmileri olan hastalarda aşırı adrenalin içeren lokal anestezikler
kullanılmamalıdır. Çünkü bu ölümcül aritmilere neden olabilir.
4) Ultrasonik cihazlarla vitalometreler gibi ağız içine az da olsa elektrik akımı
verebilen
elektrikli
diş
aletleri
pacemaker
cihazını
etkileyerek
ritmi
bozabilirler, ölümcül değişikliklere yol açabilirler. Bu nedenle bu cihazlar
kullanılmamalıdır (10).
C) Dental Girişim Endikasyonları
- Nabız sayısı dakikada 60-100 arasında olduğu ve semptomların olmadığı,
antiaritmik ilaçlarını düzenli kullananlarda konservatif diş tedavileri yapılabilir.
- Antiaritmik tedavi altında olan, semptomları bulunmayan hastalarda,
konsültasyon yapıldıktan sonra, sedasyonla basit cerrahi girişimler yapılabilir.
- İleri cerrahi girişim gerektiren hastalarda ise, daha geniş imkânları olan
hastane ortamında yapılması tercih edilmelidir.
41
D) Oral Komplikasyonlar
Genellikle olmaz
E) Acil Dental Tedavi
- Hasta sakinleştirilmeli
- Sedasyon yapılmalı
- Taşiaritmisini önleyebilmek için kalsiyum antagonistleri verilebilir.
- Acilen tam teşekküllü bir hastaneye sevk edilmelidir (10).
3.7. KALP OPERASYONU GEÇİREN HASTALARIN DİŞHEKİMİ
AÇISINDAN ÖNEMİ
Bu hastalarda dental işemler sırasında bakteriyel endokadit ve
antikoagülan kullanımı nedeniyle cerrahi uygulamalar ve küretajı takiben
oluşabilecek uzun süreli kanama problemine dikkat edilmelidir (10).
Operasyon sonrası endokardit riskini azaltmak için, kardiyak cerrahi
uygulanacak hastaların dental açıdan değerlendirilmeleri ve gereken tüm
tedavileri operasyondan önce tamamlanmalıdır (3).
Koroner by-pass operasyonu ve sekundum tipte atriyal septal defekt
operasyonu geçirecek hastalarda profilaksi gerekmez. Sentetik greft
kullanılan konjenital anomalilerin cerrahi tedavisi ve valvüler replasmanda
profilaksi gereklidir. Kapak protezi uygulamalarında da yüksek risk olduğu
için
antibiyotik
profilaksisi
gereklidir
(5).
Stent
takılan
hastalarda
endotelizasyonun gerçekleştiği 1 aylık süre beklenerek subakut tromboz riski
42
kontrol altına alınmalı, antikoagülan tedaviye ara verilmemeli ve dental
tedaviler ertelenmelidir. Yapılacak işlem acilse endokardit riskini önlemek için
profilaksi yapılmalıdır (6).
Bu hastalarda:
- Seanslar kısa tutulmalı ve sedasyon uygulanmalı
- Epinefrin kullanımı kısıtlanmalıdır
- İleri dental uygulamalarda hastane ortamı tercih edilmeli
- Postoperatif bakteriyel endokardit riski düşük hastalarda tüm akut
enfeksiyonlar tedavi edilmeli
- Postoperatif bakteriyel endokardit riski yüksek hastalarda akut enfeksiyonlu
dişler ve pulpal/periodontal nedenlerle prognozu kötü olan dişler çekilmeli.
- Antikoagülan doz ayarlaması yapılmalıdır (5).
Kalp transplantasyonu yapılmış hastalarda; immünosupresyon, steroid
tedavisi ve ilk 6 ayda enfektif endokardit riski nedeniyle konsültasyon ve
profilaksi
gereklidir.
Antikoagülan
kullanımı
nedeniyle
aşırı
kanama
görülebilir. İmmünosupesyon nedeniyle lokal enfeksiyon, tümör gelişimi,
kanama oluşabilir (10).
Siklosporin kullanan hastalarda gingival hiperplaziler oluşabilir, oral
hijyene dikkat edilmeli. Ayrıca anestezik madde içindeki epinefrine hasasiyet,
hepatit B ve HIV riski olabileceği de göz önünde bulundurulmalıdır (3).
43
4.ÖZET
Dişhekimleri, hastalıkların özellikleri, olguların tanısı ve ilk girişimi,
temel yaşam desteği ve kardiopulmoner resusitasyon, gerekli olan her bir
ilacın hangi durumlarda ve ne şekilde uygulanacağı (endikasyonu,
kotrendikasyonu, veriliş şekli ve dozu) konularında tam bir eğitim almalıdır.
Karşılaşılan acil durumların en aza indirgenmesi, iyi bir anamnezle hastaların
sistemik açıdan değerlendirilmeleri ve riskli hastalarda gerekli önlemin
alınmasıyla sağlanabilir. Böylece, acil bir durumun gelişmesi halinde hastanın
anamnezine göre olayın nedeni daha kolay anlaşılarak, hazır tutulan ilaç ve
ekipman vakit kaybetmeden kullanılır. Bu konuda kaydedilecek ilerlemelerle,
dişhekimlerinin hekimlik nosyonlarının iyileştirilmesi ve mesleki saygınlığın
arttırılması sağlanabilir.
44
5. KAYNAKLAR
1-Doğan N, Üçok CÖ, Üçok C, Şençimen M. Bakteriyel endokardit
profilaksisine dişhekimlerinin yaklaşımının değerlendirilmesi. T Klin J Dental
Sci 2002; 8: 7-11
2-Ylöstalo PV, Järvelin MR, Laitinen J, Knuuttila ML. Gingivitis, dental caries
and tooth loss: risk factors for cardiovascular diseases or indicators of
elevated health risks. J Clin Periodontol 2006; 33: 92–101
3-Çankaya H. Bakteriyel endokardit profilaksisinde yeni yaklaşımlar. Ege
Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 1999; 20: 164-170
4-Kömerik N. Serbest dişhekimleri ve profilaktik antibiyotik uygulamaları. T
Klin J Dental Sci 2003; 9: 69-74
5-Çankaya H. Kardiyovasküler sistem hastalıkları. Oral diagnoz ders notları.
Bornova, 2003.
6-Yücetaş Ş. Kardiyovasküler sistem hastalıklarının dişhekimi açısından
önemi. Kapak 2007; 5: 31-37
7-Aydınlar A, Alper E, Cankur NŞ, Cordan J, Çil E.Kardiyoloji. Editörler:
Cordan J, Yeşilbursa D, Baran İ, Güllülü S. Bursa, 2005 S: 123- 157, 245319, 367- 411
8-Bayındır Ü, Demiroğlu C, Dinç İ, Hatemi H. İç hastalıkları. Editör: Öbek A
Bursa, 1990 S: 257- 320, 356- 365
9-Çağatay G, Soydan İ, Akıllı A, Gürgün C. Klinik kardiyoloji. Editörler:
Çağatay G, Soydan İ. İzmir, 2004. S:115-130, 131-170, 247-252, 327-356
45
10-Terci A. İç hastalıkları. Ege Ünv. Mat. Bornova İZMİR 1994. S:61-114
11-Mutlu MN, Uçkan İS, Erganiş O. Bakteriyel endokardit profilaksisinde
klaritromisin ve klindamisin etkinliğinin karşılaştırılması. T Klin J Dental Sci
1998; 4: 77- 81
12- Savarrio L, Mackenzie D, Riggio M, . Saunders W.P, . Bagg J. Detection
of bacteraemias during non-surgical root canal treatment. Journal of Dentistry
2005; 33: 293–303
13-Little JW. The impact on dentistry of recent advances in the management
of hypertension. Oral Surgery Oral Medıcıne Oral Pathology 2000; 90:
591- 599
14-Güngörmüş M, Dayı E, Büyükkurt C. Normal ve hipertansiyonlu
hastalarda kullanılan farklı lokal anestezik solüsyonun kan basıncı ve nabız
üzerine etkilerinin klinik olarak araştırılması. Ondokuz Mayıs Üniversitesi
Dişhekimliği Fakültesi Dergisi 2002; 3: 94-97
15- Niwa H, Sato Y, Matsuura H. Safety of dental treatment in patients with
previously diagnosed acute myocardial infarction or unstable angina pectoris.
Oral Surgery Oral Medıcıne Oral Pathology 2000; 89: 35- 41
16- Roberts HW, Mitnitsky EF. Cardiac risk stratification for postmyocardial
infarction dental patients. Oral Surgery Oral Medicine Oral Pathology 2001;
91: 676- 681
17-Kömerik N. Serbest dişhekimleri ve tıbbi acil durumlar. T Klin J Dental Sci
2003; 9: 87-92
46
6. ÖZGEÇMİŞ
14.07.1985 Kütahya doğumluyum. İlkokulu Gazi İlkokulu, orta öğrenimimi ve
lise öğrenimimi Gediz Lisesi’nde (Y.D.A) tamamladım. 2003 yılında Ege
Üniversitesi Diş Hekimliği Fakültesi’ne kaydımı yaptırdım.
47
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

Merhaba

2 Cards oauth2_google_861773e1-0890-4522-834a-6a5babb58e76

asd

2 Cards oauth2_google_9d5f59ca-def3-4a5d-af49-e66040ecd5ff

Create flashcards