1- graves hastalığı - Endokrin Cerrahisi Derneği

Prof. Dr. M. Akyıldız
Op. Dr. Ö. Makay
Dr. H. Yıldırım
Dr. E. Alçı
Yöntem :

Bu kılavuz Amerikan Klinik Endokrinologlar Derneği
ile birlikte Amerikan Tiroid Derneği (ATA) tarafından
geliştirildi.

Bu iki dernek tarafından bu raporu yazan uzman
klinisyenlerden oluşan bir çalışma kolu oluşturuldu.

Sistematik Pubmed taraması ile yayınlanmış makaleler
ve diğer yayınlar incelendi.

Metnin ve spesifik önerilerin geliştirilmesinde bilgi ve
uzmanlıkla birleştirilmiş kanıta dayalı tıp yaklaşımı
kullanıldı
Belirlenen klinik başlıklar :

Graves’ e bağlı hipertroidizmin yönetiminde RAİ ,antitiroid

TMNG ve Toksik adenom yönetiminde RAİ kullanımı ve

Çocuklar ,adölesanlarda ve hamilelerde Graves hastalığı

Subklinik hipertiroidizm

Graves oftalmopatili hastalarda hipertiroidizm

Tirotoksikozun diğer çeşitli sebeplerinin yönetimi
ilaç kullanımı ve cerrahi
cerrahi

Tirotoksikozlu hastaların tedavisine yardımcı
olmak için 100 adet kanıta dayalı öneri
geliştirildi.
Giriş:
Tirotoksikoz :
Dokuların yüksek tiroid etkisine maruz kalma
durumu
Genellikle yüksek tiroid hormon düzeyine bağlı
 Hipertiroidi :
Tiroid bezi tarafından tiroid hormonunun aşırı
sentezi ve sekresyonu
Tirotoksikozun bir şeklidir

Giriş:

ABD’de hipertiroidizm prevalansı ≈ % 1.2
En sık sebepleri :



Graves Hastalığı
Toksik Multinodüler Guatr
Toksik Adenom
Giriş:

Bu kılavuzda
‘‘inandığımız güncel ,rasyonel ve optimal tıbbi
pratiğin ,ana hatlarıyla sınırlarını çizdik’’

Bu kılavuzun amacı klinik yargıların yerine bireysel
kararları veya hasta/hasta yakınlarının
isteklerini koymak değildir.

Aksine her öneri optimal tedavi için bu unsurlar
ışığında değerlendirilmelidir
Tirotoksikoz :

Tiroidin trofik faktörlerce uygunsuz uyarılması

Tiroid bezinden otonomik aşırı hormon salınımı

Otoimmun ,infeksiyöz ,kimyasal ,mekanik hasar

Ekstratiroidal kaynak
Ekzojen  Factitious thyrotoxicosis
Endojen  Struma ovarii,
Metastatik diferansiye tiroid kanseri
Subklinik hipertiroidizm :

Sıklıkla tiroid bezi tarafından aşırı hormon
salınımına bağlıdır

T-3 ve F-t4 normal sınırlardayken
TSH düşük veya ölçülemeyecek düzey
Graves Hastalığı :

Otoimmun ,Thyrotropin receptor antibodies(TRAbs)

TRAbs---------- TSH reseptörleri

Tiroid hormon üretiminde artış
Nodüler tiroid hastalığı :

Bir nodülün zamanla büyümesi

Yeni nodül oluşumu

Zaman içinde otonomi kazanması

ABD’de hipertiroidizmin en sık sebebi GH

TNG , GH’ na göre daha az sıklıkta ama
yaşla ve iyot eksikliği durumunda prevalansı
artmakta

TNG aslında iyot eksikliği bulunan bölgelerdeki
yaşlı hastalarda GH dan daha sık

Progresif seyreden TNG’ nin aksine ,
tedavi almayan GH’ nın ~%30’unda remisyon
bildirilmiştir.

Tiroid hormonu neredeyse vücuttaki her doku
ve organı etkiler

Termogenez ve bazal metabolizmayı artırır

Serum kolesterol düzeyini azaltır

Sistemik vasküler direnci azaltır






Artmış tiroid hormon düzeyinin en ciddi
etkilerinin bazıları KVS üzerinedir
Kilo kaybı
Osteoporoz
Atrial fibrilasyon
Embolik olaylar
Kardiyovasküler kollaps ve ölüm

Belirgin ,ılımlı ve subklinik tirotoksikozda belirti
ve semptomlar benzerdir ,sadece şiddetleri
farklıdır.

Belirgin tirotoksikoz (endojen-ekzojen)
yüksek hormon düzeyleri ve baskılanmış TSH
(<0.01 mU/L) düzeyleri ile karakterizedir.

Tiroid hormon konsantrasyonundaki yükselme ile
klinik belirti ve semptomlar arasında sadece ılımlı
bir ilişki vardır

Taşikardi,anksiyete gibi artmış adrenerjik uyarının
sonucu olan semptomlar genç hastalarda ve büyük
guatrlılarda daha belirgindir
Tedavi :

Medikal

Cerrahi

RAİ (Graves ,Toksik adenom)
Klinik Olarak ya da İnsidental Saptanan
Tirotoksikoz Yönetimi





Hastalığın ciddiyeti belirlenmeli
Tirotoksik semptomlar ne kadar ciddi?
( KB, Nbz, SS, vücut ağırlığı)
Olası kardiovasküler komplikasyonlar?
( EKG, holter, EKO, MPS..)
Olası nöromusküler komplikasyonlar?
Biokimyasal Değerlendirme
TSH ( en sensitif ve spesifik )
T4 ve T3
Klinik Olarak ya da İnsidental Saptanan
Tirotoksikoz Yönetimi
• Öneri-1: Tirotoksikoz, Graves hastalığı için klinik olarak
tanısal değilse radyoaktif iyot tutulumu çalışılmalı
Klinik Olarak ya da İnsidental Saptanan
Tirotoksikoz Yönetimi
Öneri-2-3: Beta-blokerler şu hastalara verilmelidir:
a) Semptomatik yaşlı hastalar
b) Nbz >90 veya kardiovasküler komorbidite
1- GRAVES HASTALIĞI
Hipertiroidizm Nasıl Yönetilmelidir?
• Öneri-4: Graves hipertiroidizmli hastaların tedavi
seçenekleri:
a) Radyoaktif iyot (RAİ) tedavisi
b) Anti-tiroid ilaçlar
c) Tiroidektomi
1- GRAVES HASTALIĞI
A) RAİ Tedavisi









Kimlere uygulanmalı?
Disipline göre değişiyor
Cerrahi riski artıran komorbidite???
Opere ya da radyasyonlu boyun
Anti- tiroid ilaç kontrendikasyonu mevcutsa
Kontrendikasyonlar:
Gebelik -laktasyon
4-6 ay içinde gebe kalmak istiyen kadınlar
Eşlik eden tiroid kanser ya da kanser şüphesi
1-GRAVES HASTALIĞI
A) RAİ Tedavisi Premedikasyon nasıl
olmalıdır??
 Öneri-5: Komplikasyon gelişme riski yüksek hastalara
(ciddi semptomatik ya da FT4 değeri normalin 2-3 katından
yüksek) RAI tedavisi öncesi beta-bloker ilaç verilmeli (1/+)
• Öneri-6: RAİ tedavisi öncesi methimazol tedavisi,
komplikasyon gelişme riski yüksek hastalara verilmeli
(2/+)
• Öneri-7: RAİ verilmeyen önce komorbid hastalık
medikasyonu optimize edilmeli (1/+)
1-GRAVES HASTALIĞI
A) RAİ Tedavisi Premedikasyon nasıl
olmalıdır??

Öneri-8: Hastayı hipotirodi kılacak yeterli radyasyon tek
dozda uygulanmalı (tipik olarak 10-15 mCi)

Öneri-9: Doğurganlık yaşındaki kadınlara tedavi öncesi
48 saat içinde gebelik testi uygulanmalı

Öneri-10: RAİ uygulayan hekim, tedavi sonrası
radyasyon güvenlik önlemleriyle ilgili yazılı
öneriler bulundurmalı,bu önlemler takip
edilemezse alternatif tedaviler seçilmelidir
1-GRAVES HASTALIĞI
A) RAİ Tedavisi Premedikasyon nasıl
olmalıdır??

Öneri-11: Tedavi sonrası takipte ilk 2 ay içinde
hastanın FT4 ve total T3 düzeylerine bakılmalı,
hasta tirotoksik kalmışsa 4-6 hafta aralıklarla
biokimyasal taramaya devam edilmelidir

Öneri-12: RAİ tedavisinden 6 ay sonra hasta
hipertiroidi devam ederse ya da 3. ayda minimal
yanıt izlenirse tedavi yeniden uygulanır
1-GRAVES HASTALIĞI
A) RAİ Tedavisi
TAKİP:
 Genellikle yanıt 4-8 hft içinde TFT ve semptomların
normalleşmesi şeklinde gözlemlenir.

Ötiroidizm sağlandıktan sonra yıllık TFT kontrol

Terapi sonrası 6. ayda hipertiroidizm sebat ederse RAI
tedavisi tekrarlanır
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi

Graves hastalığını tedavi etmez !!

Amaç hızlı şekilde ötiroidzm sağlamaktır

Etkisini tiroid hormon üretimini azaltarak
gerçekleştirir ( + immunuspresyon )
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi

Kimlere verelim??


Remisyon ihtimali yüksek hastalarda ( ılımlı hastalık,
küçük guatr, düşük TRab titreli)
Komorbiditeli, düşük yaşam beklentili ve yaşlı
hastalarda
Hipertiroidik her hastaya…

Kontrendikasyon:

İlaca karşı bilinen yan etkisi bulunan hastalar
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi
• Öneri-13: Metimazol daima anti-tiroid ilaç tedavisi olarak il
k seçilecek ilaçtır. (1/++)
İstisnalar:
 ilk trimester gebelerde propilthiourasil seçilir
 Methimazole minör reaksiyon görülmesi.
 Tiroid fırtınası tedavisinde
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi

Öneri-14: Hastalara anti-tiroid ilaçların yan
etkileri anlatılmalıdır. Pruritik raş, sarılık,
akolik gayta, koyu idrar, artralji, karın ağrısı ve
farenjit. Hepatik hasar ve agranülositoz
düşündüren bulgular ortaya çıktığında ilacı
keserek doktora başvurması gerektiği hastaya
anlatılmalıdır.
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi

Öneri-15: Tedavi öncesi hastaların tam kan sayımına
ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalıdır.

Öneri-16: Ateşli hastalık ve farenjit başlangıcında
beyaz küre sayımı yapılmalıdır. Rutin beyaz küre
sayımı önerilmez.
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi

METİMAZOL

Metimazol günde bir defa uygulanır (10-20 mg
ile başlanıp ötiroidz sağlanınca 5-10 mg idame)
Kolestatitizm
Embriyopati !! ( ilk trimesterde kullanılırsa
koanal ve özefageal atresi)
PTU’ da olduğu gibi nadiren Lupus-benzeri
sendrom ve artropati



1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi
PTU (Propil Tiyo-Urasil )

Günde 2-3 defa uygulanır

Yan etkisi fazla:
Agranülositoz
ANCA (+) vaskülit
Fulminan hepatik nekroz ( FDA güvenlik alarmı !)
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi

Öneri-17: PTU alan hastalarda pruritik raş, sarılık, akolik
gayta, koyu idrar, artralji, karın ağrısı, bulantı-kusma ve
iştahsızlık şikayetler olursa ilacı keserek doktora
başvurması gerektiği hastaya anlatılmalıdır.Bu hastalarda
karaciğer fonksiyonu değerlendirilmelidir (1/+)
Öneri-18: Minör kutanöz reaksiyonlar terapiyi
sonlandırmadan antihistaminik ilaçlarla yönetilebilir.
Persistan yan etkiler durumunda ilaç kesilerek RAİ veya
cerrahi tedavi düşünülmelidir. Bu durumlarda alternatif
antitiroid ilaç kullanmak önerilmez! (1/+)

1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç Tedavisi Yönetimi



Öneri-19:Metimazol kullanan hastalarda tedaviye 12-18
ay devam edilmeli, bu süreç sonunda TSH normal ise
tedavi kesilmelidir.
Öneri-20: Antitiroid ilaç tedavisini sonlandırmadan
önce TRab düzeylerine bakılması önerilir. Normal
değerleri remisyon için yüksek şanşı gösterir. (1/+)
Öneri-21: Metimazol tedavisine rağmen hipertiroidi
devam ederse, hastalara RAİ veya tiroidektomi
önerilmelidir. Remisyonda olmayan hastalar için 12-18
aydan fazla düşük doz metimazol tedavisi hasta bu
yaklaşımı tercih ederlerse uygulanmalıdır
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Anti-tiroid İlaç ve L-tiroksin Kombine
Tedavisi

Sadece anti-tiroid ilaç tedavisine göre bir
avantaj içermez

İdame doz anti-tiroid ilaç tedavisi alan
hastalarda monitorizasyonu rahatlatmak
ve hipotiroidizm gelişmesini engellemek
amacıyla kullanılmalıdır.
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Cerrahi

Öneri-22: Tiroidektomi uygulanacak Graves hastaları
operasyon öncesi metimazol ile ötiroid hale getirilmelidir.
Potasyum iyodür hastalara ameliyattan önce
verilmelidir (1/+)

Öneri-23: İstisna durumlarda, tiroidektomi öncesi hasta
ötiroid hale getirilemiyorsa, tiroidektomi ihtiyacı acilse,
hasta anti-tiroid ilaçlara alerjik ise, erken preoperatif
dönemde yeterli sürede hastaya beta-bloker ve
potasyum tedavisi verilmelidir. Cerrah ve anestezist bu
durumda tecrübeli olmalıdır (1/+)
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Cerrahi
Endikasyonlar:






Semptomatik baskı yapan ve geniş guatr (>80 g)
Azalmış radyoaktif iyot alımı
Tiroid kanseri veya şüphesi
Eş zamanlı cerrahi gerektiren hiperparatiroidizm
4-6 aydan önce gebelik planlayan kadınlar
Orta-ciddi aktif Graves oftalmopatili hasta
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Cerrahi Yönetimi

Öneri-24: Totale yakın ya da total tiroidektomi
seçilecek operasyon prosedürüdür.

Öneri-25: Graves hastası için tiroidektomi
uygulanacaksa hasta tecrübeli merkeze
yönlendirilmelidir.
1-GRAVES HASTALIĞI
B) Cerrahi Yönetimi

Öneri-26: Postoperatif Ca ve iPTH bakılması önerilir.
Sonuçlara göre hastaya Ca ve Calcitriol verilir (2/+)

Öneri-27: Perioperatif dönemde anti-tiroid ilaçlar
kesilmelidir. Beta-blokör ilaç kullanımı operasyon
sonrasında terkedilmelidir.(1/+)

Öneri-28: Tirodektomi sonrası L-tiroksin hastanın kilosuna
uygun dozda başlanmalı ve 6-8 hafta sonra TSH düzeyi
kontrol edilmelidir (1/+)
1-Graves Hastalığı
Tiroid Nodül Yönetimi Nasıl Olmalı?

Öneri-29: Nodül yönetimi ötiroid hasta
nodullerindeki yönetim gibi olmalıdır (1/++)
Tiroid Fırtınasına Yaklaşım
 Öneri-30: Multimodaliter yaklaşım:






Anti-tiroid ve beta-blokör ilaçlar,
İnorganik iyot
Kortikosteroid terapi
Volum replasmanı
Asetaminofen ile serinletme ve serinletici battaniye
Solunum desteği ve yoğun bakım izlemi
2- TMNG ve TA Nedeniyle Oluşan
Hipertiroidi Yönetimi
Öneri-31:
Bu hastalara tiroidektomi yada RAI tedavisi
uygulanmalıdır. Nadir durumlarda uzun dönem düşük
doz metimazol tedavisi uygun olabilir (2/++)
2- TMNG ve TA Nedeniyle Oluşan
Hipertiroidi Yönetimi

Öneri-32-33: Hipertiroidizmin kötüleşmesine bağlı
yüksek riskli hastalara ( yaşlı, kardiovasküler
komorbidite ve ciddi hipertiroidizm) RAI terapisi
öncesi ötiroidi sağlanana kadar beta-bloker
verilmelidir.

Öneri-34: Radyonükleid sintigrafide gösterilen
nonfonsiyone noduller ya da US'de kuşkulu
noduller ötiroid nodullerdeki yaklaşım ile
yönetilmelidir.
2- TMNG ve TA Nedeniyle Oluşan
Hipertiroidi Yönetimi

Öneri-35-36: TMNG ve TA için yapılan RAİ
terapisinde yeterli radyasyon tek dozda
verilmelidir.

Öneri-37: RAİ sonrası takipte ilk 2 ay içinde FT4,
FT3ve TSH düzeylerine bakılmalı, stabil değerler
oluşana kadar 1-2 ayda bir
tekrarlanmalı ve
sonrasında yıllık kontroller uygulanmalıdır.

Öneri-38:RAi sonrası 6.ayda hipertiroidi
ederse tedavi tekrarlanmalıdır.
devam
3- TOKSİK MNG
Cerrahi?? RAI??
TMNG
Tedavi
başarısızlığı
Ötiroidizm
Hipotiroidizm
Riski ve
Tiroid Hormon
Replasmanı
CERRAHİ
< 1%
RAI
20 %
Cerrahi sonrası 3. ayda %50-60
birkaç günde
6. ayda %80
%100
1.Yılda % 3
2. Yılda % 64
3- TOKSİK ADENOM
Cerrahi?? RAI??
TA
Tedavi
Başarısızlığı
Ötiroidizm
Hipotiroidizm
Riski ve Tiroid
Hormon
Replasmanı
CERRAHİ
< 1%
Cerrahi sonrası
birkaç günde
Lobektomi % 2.3,
İstmusektomi sonrası
daha düşük
RAI
6-8 %
3. Ayda
% 75
1.Yılda %7
2.Yılda
%64
2-TMNG ve TA
Cerrahi

Öneri-39: Cerrahi tedavi öncesinde ciddi
hipertiroidizmli hastalar allerjik durum yoksa
metimazol ile ötiroid hale getirilmelidir.
Preoperatif iyot denenmemelidir
(1/+)

Öneri-40: TMNG için cerrahi totale yakın ya da total
tiroidektomi prosedürüdür (1/++)

Öneri-41: TMNG cerrahisi için hasta tecrübeli
merkeze yönlendirilmelidir.
2-TMNG ve TA Tedavisinde Cerrahinin
Yönetimi

Öneri-42-43: TA için uygulanacak cerrahi prosedür
ipsilateral tiroid lobektomi ya da adenom istmusda
lokalizeyse istmusektomi olmalıdır

(1/++) (2/++)
Öneri-44: TMNG cerrahisi sonrası postoperatif Ca ve
iPTH bakılması önerilir. Sonuçlara göre hastaya
Ca veya Calcitriol verilir.
2-TMNG ve TA Tedavisinde Cerrahinin
Yönetimi

Öneri-45: Perioperatif dönemde metimazol
kesilmelidir. Beta-bloker ilaç kullanımı
operasyon sonrasında terkedilmelidir

Öneri-46: TMNG cerrahisi sonrası hastanın
kilosuna ve yaşına uygun dozda L-tiroksin
başlanmalı ve 6-8 haftada bir stabil düzey
sağlanana kadar ve sonrasında yıllık TSH düzeyi
kontrol edilmelidir.
2- TMNG ve TA Tedavisinde Cerrahinin
Yönetimi

Öneri-47: TA cerrahisi sonrası 4-6. haftada TSH ve
FT4 düzeylerine bakılmalı, TSH düzeyinde persistan
yükseklik saptanırsa tiroid hormon replasmanı
yapılmalıdır (1/+)

Öneri-48: TMNG ve TA için yapılan yetersiz
cerrahi sonucu oluşan hipertiroidi için RAI terapisi
uygulanmalıdır (1/+)
2- TMNG ve TA Tedavisinde Anti-tiroid
İlaçların Rolü
Öneri-49: Bazı yaşlı ve yaşam süresi kısaltan
komorbiditesi olan ve bu tedaviyi kendileri seçen
hastalar dışında uzun süreli metimazol tedavisi
önerilmez (2/+)
Subklinik Hipertiroidizm Nasıl
Yönetilmelidir?







Öneri-65: TSH düzeyi persistan olarak <0.1 mU/L ise:
> 65 yaş hastalarda
HRT almayan postmenopozal kadınlarda
Kardiyak risk faktörlü ve osteoporozlu hastalarda
tedavi ciddi olarak düşünülmelidir.
Öneri-66: N >TSH > 0.1 mU/L ise:
> 65 yaş hastalarda
Kardiyak risk faktörlü hastalarda
tedavi düşünülmelidir.
Subklinik Hipertiroidizm Nasıl
Yönetilmelidir?

Öneri-67: Subklinik Hipertiroidizm tedavi edilecekse,
tedavi yöntemi tiroid disfonksiyonunun etiyolojisine
göre ve aşikar hipertiroidizm tedavi prensiplerinde
olduğu gibi seçilmelidir.
3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi

Öneri-68: Gebelikte hipertiroidizm tanısı normal TSH,
TT4 ve TT3 referans degerlerinin 1.5 katı ya da
trimestere özgü FT4 ve FT3 değerleri baz
alınarak konur.

Öneri-69: Erken gebelikte, geçici hCG bağımlı
tirotropin supresyonu anti-tiroid ilaçlar ile tedavi
edilmemelidir.
3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi

Öneri-70: Gebelik sırasında tedavi gerektiren Graves
hastalığına bağlı hipertiroidizm anti-tiroid ilaçlar ile
tedavi edilmelidir. İlk trimesterde PTU, sonraki
dönemlerde metimazol kullanılmalıdır (1/+)

Öneri-71: Metimazol tedavisi alan hastalar gebe
kalmak istediklerinde, tedavi PTU olarak
değiştirilmeli ve ikinci trimester başlangıcında
yeniden metimazole geçilmelidir (2/+)
3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi

Öneri-72: Anti-tiroid ilaç dozu normal TT4 ve TT3
düzeylerini minimal aşıcak ve TSH supresyonu
sağlayacak en düşük dozda verilmelidir (1/+)

Öneri-73: Gebelikte hipertiroidizm tedavisinde cerrahi
uygulanacaksa operasyon mümkünse ikinci trimesterda
yapılmalıdır (1/+)
Öneri-74: Hipertiroidizmin etiyolojisi bilinmiyorsa
TRAb düzeylerine bakılmalıdır.

3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi

Öneri-75: Gebelik öncesi GD için RAI veya cerrahi
uygulanan hastalarda gebeliğin 22-26 haftalarında ya da
ilk trimesterda (yüksek ise tekrar 22-26. haftalarda)
TRAb düzeyine bakılmalıdır.

Öneri-76: Gebelikte Graves hastalığı tanısı alan
bireylerde ilk tanı anında ve yüksek ise gebeliğin 22-26
haftalarında TRAb düzeylerine bakılmalıdır.
3- Gebelikte Hipertiroidizm Yönetimi

Öneri-77: Neonatal monitorizasyon için karar
vermede gebeliğin 22-26.haftalarında bakılan TRAb
düzeyleri kullanılır.

Öneri-78: Doğum sonrası tirotoksikozlu kadınlarda,
postpartum tiroiditi postpartum Graves hastalığından
ayıracak selektif tanı yöntemleri yapılmalıdır.

Öneri-79: Semptomatik postpartum tirotoksikozlu
hastalarda beta-bloker ajanlar önerilir.
Graves Oftalmopatili Hastalarda
Hipertiroidizmin Yönetimi



Öneri-80: Ötiroidizm sağlanmalı ve korunmalıdır
Öneri-81: Aşikar oftalmopatisiz Graves
hipertiroidizmli ve sigara içmeyen hastalarda
RAI terapisi, metimazol ve cerrahinin eşit
tedavi edici özellikte olduğu düşünülmelidir.
Öneri-82: Sigaranın terkedilmesi önerilmeli ve
sigaraya maruz kalan hastalara bu durumun
olumsuz etkileri anlatılmalıdır.
Graves Oftalmopatili Hastalarda
Hipertiroidizmin Yönetimi

Öneri-83: Ilımlı oftalmopatisi olan ,ancak göz
hastalığının ilerlemesi için risk faktörü
taşımayan hastalarda RAI terapisi, metimazol ve
cerrahinin eşit tedavi edici özellikte olduğu
düşünülmelidir.

Öneri-84: Ilımlı oftalmopatisi olan, ancak göz
hastalığının ilerlemesi için risk faktörü taşımayan
hastalar RAI terapisini seçerlerse eş zamanlı
kortikosteroid kullanmalılar.
Graves Oftalmopatili Hastalarda
Hipertiroidizmin Yönetimi
 Öneri-85: Ilımlı oftalmopatisi olan hastalar sigara
içiyorlarsa ve RAI terapisini seçerlerse eş zamanlı
kortikosteroid kullanmalılar.

Öneri-86: Orta-ileri derece ya da görüşü tehtit edici
oftalmopatisi olan hastalarda metimazol tedavisi ya
da cerrahi tercih edilmelidir.
İlaçlar Nedeniyle Oluşan Tirotoksikoz
Yönetimi

Öneri-88: İlaçların tetiklediği tirotoksikoz tedavisinde
metimazol ile beraber veya yalnız beta-blokör tedavisi
kullanılmalıdır.

Öneri-89: İnterferon ve interlökin-2 tedavisi alan
hastalarda gelişen tirotoksikoz durumunda etiyolojiye
göre (tiroidit ya da Graves hastalığı) tedavi edilmelidir

Öneri-90: Amiodaron terapisinin başlangıcında, 1. ve 3.
aylarında, takiben 3-6 ay aralıklarla TFT yapılmalıdır.
İlaçlar Nedeniyle Oluşan Tirotoksikoz
Yönetimi

Öneri-91-92-93-94-95: Amiodaronun tetiklediği
tirotoksikozda Tip-1(iyota bağlı) ve Tip-2(tiroidit)
ayırımını yapan testler yapılmalı Amiodaronun bırakılma
kararı etkili anti-aritmik tedavinin olup olmamasına bağlı
kardiyoloji konsultasyonu ile alınmalıdır. Tip-1
tedavisinde metimazol, tip-2 tedavisinde kortikosteroid
kullanılmalıdır. Tek tedavi modalitesine cevap vermeyen
hastalarda kombine terapi kullanılabilir. Medikal
tedaviye cevapsızlık durumunda tiroidektomi önerilir.
Yıkıcı Tiroidite Bağlı Tirotoksikozda
Yönetim
Öneri-96:
Ilımlı sepmtomatik subakut tiroiditte beta-bloker ve
NSAİ kullanılmalı.

Cevapsız olgular ve orta-ileri derece semptomatik
hastalarda kortikosteroid tedavi verilmelidir.
Diğer Nedenlere Bağlı Tirotoksikoz
Yönetimi

Öneri-97-98-99-100:
TSH salgılayıcı hipofiz tümörleri: Cerrahi
Struma ovari : Cerrahi
Koriokarsinom: Metimazol ve cerrahi