Hipertansiyon

Hipertansiyona
Yaklaşım İlkeleri
Laboratuvar incelemeleri
(“zorunlu”)
• Hemogram
• Rutin idrar
• Serumda:
– Kreatinin
– AKŞ, total kolesterol, HDL
– Potasyum, sodyum
• EKG
• Göz dibi
Laboratuvar İncelemeleri (opsiyonel)
•Trigliserid, LDL, kreatinin klirensi
•Ürik asit, kalsiyum, TSH, Hb A1C
•Mikroalbüminüri
•24 saatlik idrarda protein,
•24 saatlik idrarda VMA
•Plazma metanefrinler
•Ekokardiyografi
• Hipertansyon çocuklarda artış
göstermektedir.
• Birçok çocukta esansiyel hipertansiyon
vardır.
• Basit ve ucuz bir tanı yolu seçilmelidir.
Angiografi ciddi hipertansiyon için
gereklidir.
• Feokromositoma için plasma
metanefrinleri en hassas tanı yöntemidir.
• Günlük tek doz ilaçlar tercih edilmelidir.
Hipertansiyonun hasarındaki
HEDEF ORGANLAR
• Kalb (EKG)
• Böbrekler (karında üfürüm, idrar
incelemesi, serum kreatinin)
• Beyin (semptomlar, gözdibi
muayenesi)
ÇOCUKLARDA KAN BASINCI
Yaş ve cins
normallerine göre;
<
90 %
90- 95 %
NORMAL
YÜKSEK NORMAL
95 %
HİPERTANSİYON
>
The Second National Heart, Lung, and Blood
Institute Task Force Report, 1987
Çocuklarda ve Adolesanlarda
Hipertansiyonda TedaviÖnerileri
Farmakolojik Tedavi
Normal
Gerek yok
Prehipertansiyon
Kronik böbrek yetersizliği (KBY),
diabetes mellitus, kalp yetersizliği, sol
ventriküler hipertrofi (LVH) gibi eşlik
eden bir neden yok ise tedaviye başlama
Evre 1 hipertansiyon
İndikasyonlara göre tedaviye başla
Evre 2 hipertansiyon
Tedaviye başla
Çocuklarda Evre 1 Hipertansiyonda
Antihipertansif Tedaviye Başlama Kriterleri
•
•
•
•
•
Semptomatik hipertansiyon
Sekonder hipertansiyon
Hipertansif hedef-organ hasarı
Diabetes (tip 1 ve 2), KBY, ?obesite
Nonfarmakolojik önlemlere karşı
persistan hipertansiyon
Recent Pediatric Phase III or IV
Antihypertensive Programs
1.
2.
3.
4.
5.
AstraZeneca
Felodipine (Plendil)*
Metoprolol (Toprol-XL)#
Candesartan (Atacand)
Bristol-Myers Squibb
Fosinopril (Monopril)**
Irbesartan (Avapro)#
Boehringer Ingelheim
Telmisartan (Micardis)
CibaGeneva
Benazepril (Lotensin)#
Merck
Enalapril (Vasotec)*
Lisinopril* (Prinivil/Zestril)
Losartan (Cozaar)*
*published
6.
Novartis
Valsartan (Diovan)
7.
Parke-Davis
Quinapril (Accupril)#
8.
Pfizer
Amlodipine (Norvasc)*
Eplerenone (Inspra)
9.
Sankyo
Olmesartan (Benicar)
10.
Wyeth-Ayerst/King
Bisoprolol-HCTZ (Ziac)*
Altace (Ramipril)
11.
ESCAPE Trial* Germany
Ramipril in CKD, proteinuria and
BP
Meta-analysis in progress
# completed; not yet published
İLAÇ TEDAVİSİ
• Düşük dozla başlanmalı
• Tercihan günde tek doz
• Tercihan uzun etkili ilaç
İLAÇ TEDAVİSİ
Düşük yan etki profili olmalı
Tercihan birbirini destekleyen
kombinasyonlar
Tercihan düşük maliyet
YENİDOĞAN
 Renal art. Trombozu/ stenozu
 Renal ven trombozu
 Konjenital renal anomaliler
 Aort koarktasyonu
 Bronkopulmoner displazi
Intraventriküler kanama
< 1 yaş
 Aort koarktasyonu
 Renovaskuler hastalık
 Renal parankimal hastalık
1 -6 yaş
6 - 12 yaş
 Renal parankimal hastalık
 Renovaskuler hastalık
 Aort koarktasyonu
 Wilms tumorü
 Nöroblastom
 Endokrin nedenler
 Esansiyel hipertansiyon
 Renal parankimal hast.
 Renovaskuler hastalık
 Esansiyel hipertansiyon
 Aort koarktasyonu
 Endokrin nedenler
 Iatrojenik
Medikal Algoritma
Hipertansiyon
IHSS
Renal Hastalık
Beta Bloker
ACE İnhibitör
Cardizem
Angiotensin
Reseptör Bloker
Obesite
ACE İhibitör
Kalsiyum Kanal
Bloker
ACE İnhibitör
Diüretik
Diüretik
Angiotensin
Reseptör Bloker
Kalsiyum Kanal
Bloker
İkinci Kalsiyum
Kanal Bloker
ikinci Kalsiyum
Kanal Bloker
Başka bir sorun
yok
Kalsiyum Kanal
Bloker
ACE İnhibitör
İkinci Kalsiyum
Kanal Bloker
Kalsiyum Kanal Blokerleri
• Amlodipine
– Çocuk çalışmaları var
– 54 saat yarılanma zamanı
• Bir dozu kaçırma çok önemli değil
– Günde bir kez yeterli
– Kan basıncını etkili şekilde düşürüyor
• Cardizem
– Günde tek doz
– Negatif ionotrop
ACE İnhibitörleri
• Lisinopril
– Günde tek doz yeterli
– Pediatrik çalışma yapılmış
• Kaptopril
– Günde 3 doz gerekli
• Vasotec
– Günde 2 kez
ACE İnhibitör !
• Nephrogenesis 2 yaşa kadar devam eder.
• ACE İnhibitörleri TGF-β ve TNF-α
ekspresyonunu azaltır.
• Bu nefron miktarını azaltabilir.
• ACE inhibitörleri 2 yaşa kadar
kullanılmamalı!
Angiotensin Reseptör Blokerleri
• Tümü de çocuklarda çalışılmış
– Irbesartan
– Candesartan
– Losartan
– Telmesartan
• Beta blokerler
•
•
•
•
•
•
Asebutolul (Prent)
Esmolol (Brevibloc)
Metoprolol (Beloc)
Pindolol (Apo-Pindolol)
Propronolol (Dideral)
Sotalol (Darob)
Hipertansiyon
• Hastaların sadece %10-15'inde etyoloji saptanabilir:
ilaçlara bağlı, renovasküler hastalık, kronik böbrek
hastalığı, aort koarktasyonu, feokromositoma, uyku
apnesi, Cushing hastalığı, tiroid veya paratiroid
hastalığı ve primer aldosteronizm.
• Spesifik bir neden saptanamayan hastalar "esansiyel
hipertansiyon" kabul edilir. Kan basıncının
yüksekliği multifaktöriyeldir: genetik yatkınlık,
psikolojik stres, çevresel ve diyetsel faktörler (örn.
yüksek tuz alımı, obesite) hipertansiyon etyolojisine
katkıda bulunabilir.
• Hipertansif hastaların tümüne "sağlıklı yaşam
önerilerinde" bulunulmalıdır.
Kan basıncı
Sağlıklı yaşam
Başlangıç
sınıflaması
önerileri
tedavisi
Normal
Gerekli
ilaç tedavisi
endike değil
Prehipertansiyon
Mutlaka gerekli
ilaç tedavisi
endike değil
Stage 1
Mutlaka gerekli
hipertansiyon
Stage 2
hipertansiyon
ilaç tedavisi
endike
Mutlaka gerekli
Kombine ilaç
tedavisi endike
Parametre
Öneri
Beklenen sistolik
kan basıncı düşüşü
Kilo kaybı
Sağlıklı diyet
VKI 18.5-24.9 kg/m2 sınırları
Her 10 kg kaybına karşılık
içinde tutulmalıdır.
5-20 mm Hg.
Sebze, meyve, az yağlı süt
8-14 mm Hg.
ürünlerinden zengin, yağdan
fakir diyet önerilir. Doymuş
yağlar daha da kısıtlı
tüketilmelidir.
Diyette sodyum kısıtlaması
Günde 6 gr NaCl veya 2.4 gr
2-8 mm Hg
Na+ dan fazlası alınmamalıdır.
Haftada en az 5 gün
Fiziksel aktivite
günde enaz 30 dakika tempolu yürüyüş.
4-9 mm Hg
Alkol kısıtlaması
Erkekler için günde 2, kadınlar
2-4 mm Hg
ve zayıf kişiler için günde 1
kadehten fazlası
tüketilmemelidir.
Kilo Kaybının Etkisi
• Her 1 kg’lık zayıflama
sistolik kan basıncında 1 mm Hg 
diastolik kan basıncında 1.4 mm Hg 
Anjiotensinojen
Nitrik Oksit
EDHF
Renin
inhibitörü
ACE İnhibitörü
Beta
Blokerler
Anjiotensin I
Vazopeptidaz
İnhibitörü
Anjiotensin II
Bradikinin
Anjiotensin
Reseptör
Antagonisti
AT I
Reseptörü
MSS
Aktivasyonu
Norepinefrin
İnaktif
peptidler
Aldosteron
Reseptör
Antagonisti
Aldosteron
Hedef Hücreler
Hedef
Hücreler
Antihipertansif İlaçlar
• Diüretikler: Kan volümünü azaltırlar, vazodilatör
etkileri vardır.
• Sempatoplejikler: Periferik vasküler rezistansı
düşürürler, kalp fonksiyonlarını inhibe ederler,
kapasitans damarlarda venöz göllenmeyi
arttırırlar.
• Direkt vazodilatörler: Damar düz kasını
gevşetirler.
• Anjiotensin antagonistleri: Anjiotensin üretimini
veya etkilerini bloke ederek periferik vasküler
rezistans ve dolaşan kan volümünü azaltırlar.
İlk seçenek ilaçlar: ABCD
•
•
•
•
ACE inhibitörleri
Beta blokerler
Ca2+ kanal blokerleri
Diüretikler
ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR
• A (ACE inh) Sinoretik veya Konveril Plus
12.5 mg thiazid de içerir. 9-10 YTL
• B (Beta bloker) Beloc Zok 50 mg 5 YTL
• C (Ca ant) Norvasc 5 mg (20YTL),
Amlodis 5 mg (12 YTL), Adalat Crono 30
mg (15 YTL)
• D (Diüretik) Regreton 5 YTL, Aldactazid 6
YTL, Fludex SR 12 YTL
Diüretikler
•
•
•
•
•
•
Bumetanid (Bumid)
Furosemid (Lasix)
İndapamid (Fludex)
Spironolakton (Aldactone)
Hidroklorotiazit + spironolakton (Aldactazide)
Hidroklorotiazit + triamteren (Triamteril)
• Hidroklorotiazit + amilorid (Moduretic)
Furosemid iyi bir antihipertansif ajan değil
İndapamid zayıf diüretik-periferik
vazodilatatör
Spironolaktonda dikkatli olmak gerekir
Thiazid dozu 25 mg’ı geçmemeli
BAZI DİÜRETİKLER
• ALDACTAZİDE (25 veya 50)
Thiazid 25/50mg Spironolacton 25/50mg
• FLUDEX, İNDAMİD vs
İndapamid 2.5mg, SR tablet 1.5mg
• LASİX, DESAL vs
Furosemid 40mg
BAZI DİÜRETİKLER
• MODURETİC
Thiazid 50mg Amilorid 5mg
• REGROTON
Chlorthalidon 50mg Reserpin 0.25mg
• TRİAMTERİL kapsül!
Thiazid 25mg Triamteren 50mg
DİÜRETİKLERİN YAN ETKİLERİ
• Thiazid grubu:
Hipokalemi, kramp, hiperglisemi ve
hiperlipidemi, hiperürisemi
• Furosemid:
Hipokalemi, ototoksisite, hiperürisemi
• Spironolakton:
Hiperkalemi, jinekomasti
Beta Blokerler
•
•
•
•
•
•
•
Asebutolol (Prent)
Atenolol (Tensinor)
Karvedilol (Dilatrend)
Labetalol (Trandate)
Metoprolol (Beloc)
Nadolol (Corgard)
Propranolol (Dideral)
BETA BLOKERLER
• “selektif” ve uzun etkili olanları
tercih edilmeli
• Ortak yan etkileri:
Bradikardi, bronkospazm, depresyon,
libido kaybı, yorgunluk, hipoglisemiyi
gizleme, kalb yetmezliği
Beta Blokerler
• Atenolol
(Tensinor, Nortan 50-100mg)
25-100 mg/gün
• Bisoprolol (Concor 5-10 mg)
2-3 x 20-80 mg/gün
• Metoprolol
(Beloc Zok 50-100mg,
Lopresor 100-200mg)
25-200 mg/gün
Alfa Blokerler
•
•
•
•
Doksazosin (Cardura)
Prazosin (Minipress)
Terazosin (Hytrin)
Trimazosin (Cardovar BD)
Alfa blokerler
• Prazosin (Minipress 1-2-5 mg)
2 x 1-10 mg/gün
• Doksazosin (Cardura, Doksura 2-4 mg)
1-16 mg/gün
Ortostatik hipotansiyon, başdönmesi, başağrısı
Santral etkili sempatoplejikler
• Klonidin (Catapres)
• alfa-Metildopa (Alfamet)
• Rilmenidin (Hyperium)
Santral etkili ajanlar
• Alfa-2 reseptör agonistleri
Alfametil dopa (Aldomet, Alfamet)
2-3 x 250-500 mg/gün
• İmdazolin-1 reseptör agonistleri
Rilmenidin (Hyperium)
1-2 mg/gün
Yorgunluk, uyku artışı, ağız kuruması
ACE inhibitörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Benazepril (Cibacen)
Enalapril (Renitec)
Fosinopril (Monopril)
Kaptopril (Kapril)
Kinapril (Acui tel)
Lisinopril (Rilace)
Moeksipril (Univasc)
Perindopril (Coversyl)
Ramipril (Delix)
Silazapril (Inhibace)
Trandolapril (Gopten)
ACE İNHİBİTÖRLERİ
• Ramipril
(Delix)
2.5-10 mg/gün
• Trandolapril
(Gopten)
2-4 mg/gün
• Cilazapril
(İnhibace)
2.5-5 mg/gün
• Fosinopril
(Monopril)
10-20 mg/gün
Öksürük, anjioödem, kreatinin artışı, hiperkalemi
ACE İNHİBİTÖRLERİ
• Kaptopril [SL!] (Kaptoril)
2-3 x 25-50 mg/gün
• Enalapril
(Konveril, Enapril vs)
2 x 10-20 mg/gün
• Lisinopril (Sinopryl, Rilace, Zestril)
10-20 mg/gün
• Quinapril
(Acuitel)
20-40 mg/gün
• Perindopril
(Coversyl)
2-4 mg/gün
Anjiotensin reseptör blokerleri
•
•
•
•
•
•
Eprosartan (Teveten)
İrbesartan (Karvea)
Kandesartan (Atacand)
Losartan (Cozaar)
Telmisartan (Micardis)
Valsartan (Diovan)
AT - I reseptör antagonistleri
Losartan
(Cozaar)
50-100 mg/gün
Valsartan
(Diovan)
80-160 mg/gün
Candesartan
(Atacand)
8-16 mg/gün
İrbesartan
(Karvea)
150-300 mg/gün
Telmisartan
(Pritor, Micardis)
80 mg/gün
Kalsiyum kanal blokerleri
Fenilalkilaminler
Verapamil (İsoptin)
80-360 mg/gün
Kabızlık, bradikardi, başağrısı, ödem
Benzotiazepinler
Diltiazem (Diltizem, Dilticard vs)
1-2 x 30-120 mg/gün
Periferik ödem, başağrısı, yorgunluk
Ca2+ kanal blokerleri
•
•
•
•
•
•
•
•
Amlodipin (Norvasc)
Diltiazem (Diltizem)
Felodipin (Plendil)
İsradipin (Dynacirc)
Lerkadipin (Lercadip)
Nifedipin (Adalat Crono)
Nizoldipin (Syscor)
Verapamil (Isoptin)
Kalsiyum kanal blokerleri (devam)
Dihidropiridinler
Amlodipin
(Norvasc, Amlodis vs)
5-10 mg/gün
Felodipin
(Plendil)
2.5-10 mg/gün
Nifedipin SR
(Adalat Chrono)
30-60 mg/gün
Nitrendipin
(Baypress)
10-20 mg/gün
Başağrısı, periferik ödem, ateş basması
Diğer vazodilatörler
•
•
•
•
•
Diazoksit (Hyperstat)
Fenoldopam (Corlopam)
Hidralazin (Apresoline)
Minoksidil (Loniten)
Sodyum nitroprussit (Nipruss)
Kombine preparat örnekleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Benazepril + hidroklorotiazit (Cibadrex)
Enalapril + hidroklorotiazit (Konveril Plus)
Fosinopril + hidroklorotiazit (Monopril Plus)
Kinapril + hidroklorotiazit (Accuzide)
Lisinopril + hidroklorotiazit (Rilace Plus)
Ramipril + hidroklorotiazit (Delix Plus)
Silazapril + hidroklorotiazit (Inhibace Plus)
Losartan + hidroklorotiazit (Hyzaar)
Valsartan + hidroklorotiazit (Co-Diovan)
Perindopril + indapamid (Coversyl Plus)
Trandolapril + verapamil (Tarka)
Diüretiklerin antihipertansif
amaçla kullanımı
• Diyetle sodyum kısıtlamasının, hipertansif hastalarda kan basıncını
düşürdüğü uzun yıllardır bilinmektedir. Sodyum kısıtlaması rölatif
olarak nontoksik bir tedavidir hatta önleyici olduğu da söylenebilir.
Diüretikler primer olarak sodyum depolarını azaltarak etki gösterirler.
Başlangıçta kan volümü ve kardiyak output azalır; periferik vasküler
rezistans artabilir. 6-8 hafta sonra kardiyak output normale dönerken
periferik vasküler rezistans düşer. Sodyum, Na+/Ca2+ değişimi
vasıtasıyla intraselüler kalsiyumu arttırır. Bu etkiler diüretikler veya
sodyum kısıtlamasıyla önlenebilir.
• İndapamid gibi bazı diüretiklerin direkt vazodilatör etkileri vardır.
• Amilorid, sodyum ekskresyonu yapıcı etkisinden bağımsız olarak,
kontraktil uyarıların damar düz kasını kasmasını, transmembranal ve
intraselüler kalsiyum hareketini önleyerek inhibe eder.
Diüretiklerin antihipertansif amaçla
kullanımı
• Diüretikler çoğu hastada kan basıncını 10-15 mm Hg
düşürürler. Bu şekilde orta ve hafif hipertansiyonda tek
başlarına etkili olabilirler. Daha şiddetli hipertansiyonda,
sempatoplejik ve vazodilatör ilaçlarla kombine
kullanılırlar ve onların sodyum retansiyonu yapma
eğilimine karşı koyarlar. Pek çok hasta için tiazit grubu
diüretikler uygundur. Ancak kalp veya böbrek yetmezliği
olan hastalarda (glomerüler filtrasyon 50 mUdakikanın
altındaysa), şiddetli hipertansiyonda ve sirozda belirgin
miktarda sodyum retansiyonu olabilir. Bu durumlarda bir
loop diüretiği kullanılmalıdır.
• Potasyum-koruyucu diüretikler hem aşırı potasyum
kaybını önlemek hem de natriüreze katkıda bulunmak
için kuIlanılırlar.
B-blokerlerin antihipertansif amaçla
kullanımı
• Beta blokerlerin miyokard infarktüsünden sonra faydalı
etkileri kanıtlanmıştır. Şiddetli hipertansiyonda özellikle
direkt vazodilatörlerle oluşturulan refleks taşikardinin
önlenmesinde faydalıdırlar.
• Propranolol: Hem beta 1- hem de beta 2-reseptörleri
bloke eder. Başlangıçta kardiyak output düşüşüne bağlı
olarak kan basıncını düşürür. Beyin, böbrek ve adrenerjik
nöronlardaki beta reseptörlerin blokajının da
antihipertansif etkilerine katkıda bulunduğu öne
sürülmüştür. Katekolaminler tarafından renin
salgılanmasının stimüle edilmesini (beta1 reseptör
aracılıdır) inhibe eder.
• Önemli miktarda ilk geçiş etkisi olduğu için oral dozlarıyla
İV dozları arasında belirgin farklar vardır.
Beta blokerlerin yan etkileri
• Majör yan etkileri (kalp yetmezliği,
bronkospazm) daha çok kalp yetmezliği, astımı,
periferik damar yetmezliği ve diabeti olanlarda
ortaya çıkar. Halsizlik, ekstremitelerde soğukluk
yapabilir. Glikojenolizi azaltıp hipoglisemiye
neden olabilir. Uzun süre kullanımı sonrasında
birden bırakılırsa, reseptörlerin yukarı
regülasyonuna bağlı sinirlilik, taşikardi, anjinanın
şiddetlenmesi ve kan basıncı artışı ortaya çıkar.
Propranolol plazma trigliseritlerini arttırabilir,
HDL-kolesterolü düşürebilir, VLDL'yi arttırabilir.
Propranolol dışı beta blokerler
•
•
•
•
•
•
Metoprolol: beta1-reseptörlere afinitesi propranolol kadardır ancak beta 2
reseptörlere 50-100 kat daha az afinite gösterir. Bu özelliği ile astım, diabet
ve periferik vasküler hastalığı olanlarda kullanılabilme avantajı sağlanır.
Nadolol ve karteolol: Nonselektiflerdir, metabolize olmazlar ve doğrudan
idrarla atılırlar.
Atenolol: beta 1 selektiftir, metabolize olmaz.
Betaksolol ve bisoprolol: beta 1 selektiftir, karaciğerde metabolize olurlar
ancak yarı ömürleri uzundur.
Pindolol, asebutolol, penbutolol: Parsiyel agonistlerdir. Muhtemelen beta 2
reseptörler üzerine antagonist olmaktan çok agonist etkililerdir.
Labetalol ve karvedilol: Labetalol 4 stereoizomere sahiptir. ikisi inaktif, biri
beta-bloker, biri de alfa-blokerdir. alfa- ve beta-reseptör blokajının kombine
olması nedeniyle Iabetalol hem feokromositomada hem de hipertansif acil
durumlarda faydalı bir iıaçtır. Karvedilol 2 stereoizomere sahiptir. S izomeri
hem alfa- hem de beta-blokerdir, R izomeri alfa-blokerdir. Karvedilolün aynı
zamanda antioksidan etkisi de vardır.
alfa-blokerlerin antihipertansif
amaçla kullanımı
• Prazosin, terazosin, doksazosin, trimazosin,
alfuzosin, tamsulosin, indoramin: alfa 1-selektif
blokerlerdir. alfa2 reseptörler intakt kaldığı için
noradrenalinin feedback mekanizmaları çalışır
ve daha az refleks taşikardi gözlenir .
• Kan basıncını düşürücü etkilerini hem rezistans
hem de kapasitans damarlarını gevşeterek
gösterirler. beta-blokerler veya diüretiklerle
birlikte kullanıldıklarında tek başına
kullanıldıklarından daha fazla etkililerdir.
alfa-blokerlerin antihipertansif
amaçla kullanımı
• Postural hipotansiyon hatta buna bağlı ilk doz
senkobu oluşturabilirler; bu nedenle düşük bir
dozla başlanmalı ve mümkünse gece yatarken
uygulanmalıdır. Uzun etkili ilaçlar (örn. terazosin,
doksazosin) prazosinden daha iyi tolere edilir.
• Diüretiklerin ve beta-blokerlerin aksine plazma
lipid profillerine olumsuz etkileri yoktur.
• Genellikle tek başlarına değil kombinasyon
tedavilerinde kullanılırlar.
Nonselektif alfa blokerler
• Fentolamin ve fenoksibenzamin:
Nonselektif alfa-blokerlerdir.
• Feokromositomanın teşhis ve tedavisinde,
ayrıca klonidini aniden bırakma
durumunda olduğu gibi katekolaminlerin
aşırı salındığı durumlarda propranolol ile
kombine olarak kullanılırlar
Santral etkili sempatoplejik ilaçların
antihipertansif amaçla kullanımı
• alfa-Metildopa: Levodopa analoğudur ve aynı enzimatik
yolları kullanarak alfa-metildopamin ve alfametilnoradrenaline dönüşür. Her ikisi de yanlıştransmitterlerdir. Muhtemelen etkisi bu transmitterin
alfa2-reseptör stimülasyonu yapmasına bağlıdır.
• Avantajlarından birisi renal vasküler rezistansı
düşürmesidir. Böbrek yetmezliği olan hastalarda ve
hamilelerde hipertansiyon tedavisinde kullanılır.
• Postural hipotansiyon, AV blok, sedasyon, vertigo,
hemolitik anemi, Coombs testi pozifleşmesi, hepatit, ilaç
ateşi, ağız kuruluğu, galaktore, jinekomasti yapabilir.
Santral etkili sempatoplejik ilaçların
antihipertansif amaçla kullanımı
• Klonidin: Kan basıncını düşürücü etkisi kalp hızını
azaltması ve kapasitans damarların relaksasyonu
sonucu kardiyak outputu düşürmesine bağlıdır. Renal
vasküler rezistans da düşer.
• Etki mekanizması alfa2-agonist olmasının yanı sıra
imidazolin reseptörlerine (I1) agonist etkilerine bağlıdır.
Bu şekilde endojen opioid peptit salgılanması
gerçekleşir.
• Klonidin uygulaması sonrasında dolaşımdaki
katekolaminlerin miktarı azalır.
• Antihipertansif olarak TTS preparatları kullanılır. AV blok,
sedasyon, ağız kuruluğu, tükürük bezinde şişme
yapabilir.
Santral etkili sempatoplejik ilaçların
antihipertansif amaçla kullanımı
• Guanabenz ve guanfasin: Klonidine
benzer etki gösteren ilaçlardır.
• Moksonidin ve rilmenidin: alfa 2-agonist
etkileri çok azdır, asıl etkileri I1-reseptör
agonisti etkilerine bağlıdır.
Gangliyon blokerlerinin
antihipertansif amaçla kullanımı
• Postgangliyonik otonomik nöronların
asetilkolin ile stimülasyonunu inhibe
ederler .
• Trimetafan: İV kullanımı hipertansif krizler,
akut aort diseksiyonu ve nöroşirurjide
kontrollü hipotansiyon için yarar sağlar.
Çabuk ve kısa etkilidir.
Adrenerjik nöron blokerlerinin
antihipertansif amaçla kullanımı
• Postgangliyonik sempatik nöronlardan noradrenalin salımını
engellerier.
• Guanetidin, betanidin, debrisokin: Hücre içine reuptake1 ile alınırlar
ve sempatik sinir uçlarından noradrenalin salımını engellerier.
Kokain, amfetamin, trisiklik antidepresanlar, fenotiazin ve
fenoksibenzamin gibi reuptake1 inhibitörlerinin etkilerini azaltırlar.
Eksojen olarak uygulanan sempatomimetik aminlerin hipertansif
etkilerini arttırırlar. Ejekülasyon inhibisyonuna ve tükürük bezinde
şişmeye neden olabilirler.
• Reserpin: Aminerjik transmitterlerin veziküller içinde biyolojik
aminleri almasını ve depolamasını inhibe eder. Eskiden sıkça
kullanılırdl. Depresyon, ülser, hiperprolaktinemi (galaktore,
jinekomasti), ejekülasyon inhibisyonu yapabilir.
Anjiotensin dönüştürücü enzim
(ACE) inhibitörleri
• Kaptopril ve bu gruptaki diğer ilaçlar anjiotensin
I'i anjiotensin lI'ye hidrolize eden dipeptidil
dipeptidazı (diğer isimleri anjiotensin
dönüştürücü enzim, kininaz 2, plazma kininazı)
inhibe eder.
• Aynı enzim potent bir vazodilatör olan bradikinini
inaktive ettiği için, ACE inhibitörlerinin etkilerinin
bir kısmı da nitrik oksit ve prostasiklin
stimülasyonuna bağlıdır.
• Oluşumu engellenen anjiotensin II
vazokonstriktördür ve sodyum tutucu aktiviteye
(aldosteron sekresyonu üzerinden) sahiptir.
Anjiotensin dönüştürücü enzim
(ACE) inhibitörleri
• Kaptopril ve Iisinopril oral yoldan aktif ilaçlardır. Enalapril
bir ön ilaçtır, karaciğerde aktif formu olan enalaprilata
dönüşür. Enalaprilat sadece hipertansif acil durumlar için
intravenöz yolla uygulanır. Benazepril, fosinopril,
moeksipril, kinapril, perindopril, silazapril ve ramipril de
ön ilaçlardır ve karaciğerde hidrolizle aktif formlarına
dönüşürler.
• ACE inhibitörleri kan basıncını periferik vasküler
rezistansı azaltarak düşürürler. Kardiyak output ve kalp
hızı belirgin olarak değişmez. Refleks sempatik
aktivasyon yapmadıkları için iskemik kalp hastalığı
olanlarda güvenlidirler. Refleks taşikardiye yol
açmamaları, baroreseptörleri daha aşağıda bir seviyeye
ayarlamalarına bağlı olabilir.
Anjiotensin dönüştürücü enzim
(ACE) inhibitörleri
• ACE inhibitörleri diabetik nefropatili hastalarda
proteinüriyi azaltarak ve böbrek fonksiyonlarını
stabilize ederek etkili olurlar. ACE inhibitörleri
aynı zamanda konjestif kalp yetmezliğinde sol
ventrikül hipertrofisini geriletebilirler. Miyokard
infarktüsü sonrasında kullanımlarının faydalı
etkileri kanıtlanmıştır.
• Fosinopril, moeksipril, ramipril ve trandolapril
dışındaki tüm ACE inhibitörleri böbreklerle atılır.
Anjiotensin dönüştürücü enzim
(ACE) inhibitörleri
• Hipovolemik hastalarda (örn. diüretik kullanma, tuz
kısıtlaması, gastrointestinal sıvı kaybı nedeniyle), ACE
inhibitörlerinin ilk dozlarında şiddetli hipotansiyon
görülebilir.
• Kuru öksürük, bazen wheezing ve anjioödem,
hiperkalemi, özellikle bilateral renal arter stenozlu
hastalarda akut böbrek yetmezliği yapabilirler. Kuru
öksürük ve anjioödem bradikinin etkilerinin artmasına
bağlıdır.
• ACE inhibitörleri hamileliğin 2. ve 3. trimesterinde fötal
hipotansiyon, anüri, böbrek yetmezliği, bazen de fötal
malformasyonlar oluşturması nedeniyle kontrendikedir.
Anjiotensin reseptör blokerleri
• Losartan, valsartan, kandesartan, eprosartan,
irbesartan, telmisartan, olmesartan
• Hepsi oral yoldan verilebilirler ve günde tek doz
uygulanırlar.
• Anjiotensin lI'nin sürrenal medulla ve damarlarda
bulunan AT1 tipi reseptör blokerleridir. AT1reseptörlerinin uyarılması İP3-DAG yolunu aktive
eder ve G proteini araeıli bir etkiyle (dikkat etki
doğrudan tirozin kinaz üzerinden değil)
sitokinlerin kullandığına benzer bir şekilde
Jak/Stat yolunu aktive eder.
Anjiotensin reseptör blokerleri
• Kandesartan ve losartan ön ilaçtır ve metabolitleri
reseptörün nonkompetetif inhibitörüdür. Eprosartan,
irbesartan ve valsartan ise ön ilaç değildir ve anjiotensin
reseptörlerini kompetetif olarak inhibe ederler.
• Anjiotensin reseptör blokerlerinin yan etkileri ACE
inhibitörlerine benzer ancak öksürük ve anjioödem
gözlenmez. Fetotoksisite bildirildiği için hamilelerde
kontrendikedirler.
• Anjiotensinin etkilerini azaltmada ACE inhibitörlerinden
daha etkin olabilirler. Çünkü ACE'den başka anjiotensinII
oluşumunu sağlayan enzimler de vardır.
Kalsiyum kanal blokerlerinin
antihipertansif amaçla kullanımı
• Fenilalkilaminler (verapamil): En fazla kalp kası üzerine
etkilidir. Verapamil kalp hızı ve kardiyak outputu
azaltabilir.
• Dihidropiridinler (amlodipin, felodipin, lerkadipin,
isradipin, nikardipin, nifedipin, nizoldipin): En fazla
arteriyel düz kas üzerine etkilidirler. Çok az
kardiyodepresiflerdir. Bu nedenle özellikle yaşlılarda ve
kalp kasılma gücü sınırlı olanlarda oluşan
hipertansiyonun tedavisinde yarar sağlarlar. Refleks
sempatik aktivasyon ve hafif taşikardi, kardiyak outputun
korunmasını, hatta biraz artmasını sağlar.
• Benzotiazepinler (diltiazem): Etkileri ikisinin arasındadır.
Hidralazin
• Arteriolleri gevşetirken venlere etkisizdir. Tek
başına kullanılırsa taşiflaksi gelişir; şiddetli
hipertansiyonun kontrolünde kombinasyon
tedavisi içinde yer alır.
• Biyoyararlanımı düşüktür. Metabolizmasında
genetik farklılıklar vardır. Dozu bireysel cevaba
göre belirlenmelidir.
• Baş ağrısı, perikardit, periferik nöropati
oluşturabilir.
Minoksidil
• Oral yolla verilebilen etkili bir vazodilatördür. Etkisi damar
düz kas membranında potasyum kanallarının açılmasına
bağlıdır.
• Hidralazin gibi arteriolleri dilate eder. Klinik cevaplar
hidralazinden daha iyidir; özellikle böbrek yetmezliğinde
hidralazine tercih edilir.
• Topikal minoksidil (Rogaine) kellik tedavisi için piyasaya
sürülmüştür.
• Eğer beta-bloker ve diüretikler yeterli dozda
kullanılmıyorlarsa taşikardi, çarpıntı, anjina ve ödem
gözlenebilir.
• Minoksidil perikardiyal efüzyona da neden olabilir.
Diazoksit
• Efektif ve rölatif olarak uzun etkili parenteral
arteriolar dilatördür.
• Etkisi minoksidil gibi potasyum kanallarının
açılmasına bağlıdır.
• Kan basıncını düşürücü etkisi 5 dakika içinde
başlar ve 4 12 saat sürer.
• Pankreastan insülin salgılanmasını inhibe eder.
Böbreklerde su-tuz tutulumunun artmasına
neden olabilir. Özellikle kadın ve çocuklarda
hirsutizm yapabilir.
Sodyum nitroprussit
• Hipertansif krizlerde ve konjestif kalp yetmezliğinde
kullanılan güçlü bir parenteral vazodilatördür. Hem
arterleri hem de venleri dilate eder.
• Etkisi nitrik oksit salgılanması ve enzim stimülasyonu
sonucu guanilat siklaz aktivitesinin artmasına bağlıdır.
Sonuçta intraselüler cGMP artar ve düz kas
relaksasyonu gerçekleşir.
• Kalp yetmezliği yoksa kan basıncı düşerken kardiyak
output değişmez. Kalp yetmezliğinde artryük düşüşüne
bağlı kardiyak output artabilir.
• Solüsyon ışığa duyarlıdır. Molekülünde demir ve siyanür
içerir, 10 mg/kg/dakikayı aşan infüzyon dozlarında
siyanür toksisitesi gözlenir: metabolik asidoz, aritmi,
hipotansiyon, ölüm.
Fenoldopam
• Hipertansif aciller için kullanıma yeni
sunulmuş bir periferik vazodilatör ilaçtır.
• D1 dopamin reseptörlerinin agonistidir.
• Yarılanma ömrü 5 dakika olduğu için
sürekli intravenöz infüzyonla verilir.
• Ticari olarak Carlopam
• BREVIBLOC PREMIKS 10 MG/ML
İNFİZYON İÇİN SOLÜSYON (ESMOLOL
HCI)
• BREVIBLOC FLAKON 10 MG/ML IV
KULLANIM İÇİN FLAKON (ESMOLOL
HCI)
Yeni ve Aday İlaçlar
• Endotelin reseptör antagonistleri
• Vazopeptidaz inhibitörleri
EŞLİK EDEN SORUNLARDA İLAÇ SEÇİMİ
• KAH: Beta bloker, Ca+2 antagonisti,
ACE inh
• DM II: ACE inh, düşük dozda diüretik,
alfa bloker
• Dislipidemi: Alfa bloker, imidazolin
agonisti
EŞLİK EDEN SORUNLARDA İLAÇ SEÇİMİ
• Periferik damar hastalığı: Ca+2 antagonisti
• Raynaud: Ca+2 antagonisti
• Migren: Beta bloker
• “The angiotensin II receptor blocker
candesartan provided effective migraine
prophylaxis, with a tolerability profile
comparable with that of placebo.”
JAMA. 2003;289:65-69
EŞLİK EDEN SORUNLARDA İLAÇ SEÇİMİ
• Hipertiroidi: Beta bloker
• Panik-anksiyete: Alfa bloker, beta
bloker
• Esansiyel tremor: Beta bloker
EŞLİK EDEN SORUNLARDA İLAÇ SEÇİMİ
• Romatoid artrit: Kaptopril
• Gut:
Metabolik nötr ilaç, (losartan)
• BPH: Alfa bloker
ANTİHİPERTANSİF İLAÇLARIN YAN ETKİLERİ
İlaç
SIK GÖRÜLEN
SEYREK
NADİR
Diüretik
Kramp
Yorgunluk
Metabolik
Alfa bloker
Ortostatik
hipotansiyon
Başağrısı
 Bloker
Bronkospazm
Yorgunluk
Ca+2
Antagonisti
Ateş basması
Ayak bileği
ödemi
ACE
İnhibitörü
Öksürük
Hiperkalemi
Empotans
Anjioödem
MUTLAK KONTRENDİKASYONLAR
•
•
•
•
ASTMA:
CLAUDİCATİO:
ANJİO-ÖDEM:
KALB YETMEZLİĞİ:
Beta bloker
Beta bloker
ACE inhibitörü
*Beta bloker,
*doksazosin
(*) tartışmalı
ANTİHİPERTANSİF İLAÇLAR ve
KANSER RİSKİ
• Diüretikler: Renal cell ca. riskinde
kadınlarda artış var (RR:2.4) fakat bu
tümör zaten nadir
• Reserpin: Düşük bir meme ca. risk artışı
• Atenolol: Kuşkulu akciğer ca. risk artışı
• ACE inh: Risk artışı yok
• Klasiyum ant: Kanser riskinde azalma?
METABOLİK SENDROM
•
•
•
•
•
Abdominal obezite
VKİ >25 kg/m2
Düşük HDL kolesterol
<40 mg/dL
Yüksek trigliserid
>140 mg/dL
Hipertansiyon
DM veya glukoz intoleransı
açlık kan şekeri
>110 mg/dL
• 3/5 pozitif ise “Metabolik Sendrom”
METABOLİK SENDROM
• İnsülin direnci, diabetes mellitus’un
prekürsörüdür ve ilerdeki kardiovasküler
hastalıkların habercisidir.
• Beta-blokerler ve diüretikler insülin
direncini arttırırlar.
Julius S, Majahalme S, Palatini P Am J Hypertens 2001;14:310S-316S Antihypertensive
treatment of patients with diabetes and hypertension.
METABOLİK SENDROM
• Alfa-adrenerjik blokerler ve santral
imidazoline reseptör agonistleri ise insülin
duyarlılığını arttırırlar.
• ACE inhibitörleri ve anjiotensin blokerleri de
insülin duyarlılığını arttırabilirler ama veriler
çelişkili.
Julius S, Majahalme S, Palatini P Am J Hypertens 2001;14:310S-316S Antihypertensive treatment
of patients with diabetes and hypertension.
Hipertansif Acillerde İlaç Seçimi
•
•
•
•
Parenteral nitroprussid
Parenteral hidralazin
Parenteral labetolol
Parenteral enalaprilat (Vazotec)
• Oral (sublingual) kaptopril