Tek Akciğer Ventilasyonu

ÖĞRENİM HEDEFLERİ

Tek akciğer ventilasyonunun (TAV)
endikasyon ve kontrendikasyonları

TAV’nda fizyolojik değişiklikler

TAV yöntemlerinin seçimi

TAV’na eşlik eden sorunların tedavisi
2/ 61
TEK AKCİĞER VENTİLASYONU

TANIM
• Ventilasyonun yalnızca bir akciğere
yönlendirilmesi

AMAÇ
• Sağlıklı akciğeri diğer akciğerden korumak,
• Hasarlı akciğer veya havayolunun
ventilasyonunu sonlandırmak,
• Cerrahi görüşü arttırmak
3/ 61
KESİN ENDİKASYONLAR




Sağlıklı akciğerin kontaminasyonunu önlemek için
diğer akciğerin izolasyonu
• Enfeksiyon (abse, enfekte kist)
• Masif hemoraji
Ventilasyonun tek bir akciğere yönlenmesinin kontrolü
• Bronkoplevral fistül
• Bronkoplevral kütanöz fistül
• Unilateral kist veya bül
• Majör bronşiyal yırtılma veya travma
Unilateral akciğer lavajı
Video-eşlikli torakoskopik cerrahi
4/ 61
RÖLATİF ENDİKASYONLAR



Cerrahi ekspojur – yüksek öncelikli:
•
•
•
Torasik aort anevrizması
Pnömonektomi
Üst lobektomi
Cerrahi ekspojur – düşük öncelikli:
•
•
Özofagus cerrahisi
Orta ve alt lobektomi
Genel anestezi altında torakoskopi
5/ 61
KONTRENDİKASYONLAR

Karinal / proksimal bronşiyal lezyonlar

Dolu mide

Küçük hastalar

Zor üst havayolu anatomisi

Genel durumu kötü hastalar
6/ 61
AKCİĞER FİZYOLOJİSİ - AYAKTA
1. Kollaps
Zon 1
2. Şelale
Alveolar
Arteryel
Venöz
Zon 2
Mesafe
3. Distansiyon
Zon 3
4.İnterstisyel basınç
Zon 4
Kan akımı
7/ 61
LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU
FİZYOLOJİSİ - 1
Zon 1
Nondependan
akciğer
Vertikal
mesafe
Zon 2
Dependan
akciğer
Zon 3
Kan
akımı
8/ 61
LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU
FİZYOLOJİSİ - 2
UYANIK
ANESTEZİ
ALTINDA
V
Q
V
Q
10/ 61
LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU
FİZYOLOJİSİ - 3
Kapalı göğüs
Açık göğüs
V
Q
V
V
Q
V
Q
Q
11/ 61
LATERAL DEKÜBİTÜS POZİSYONU
FİZYOLOJİSİ (ÖZET)
Açık
göğüs
Nondependan
akciğer
Mediasten
Dependan
akciğer
Paralizi
(flask
diyafragma)
Suboptimal
pozisyon
12/ 61
TEK AKCİĞER VENTİLASYONU
FİZYOLOJİSİ (ÖZET)
Açık
göğüs
Nondependan
akciğer
%40
Mediasten
Açık
göğüs
PAB
%22,5
Paralizi
(flask diyafragma),
(abdominal bası)
Mediasten
PAB
%60
Suboptimal
pozisyon
Çift Akciğer Ventilasyonu
Dependan
akciğer
%77,5
Suboptimal
Suboptimal
pozisyon pozisyon
Tek Akciğer Ventilasyonu
13/ 61
HİPOKSİK PULMONER
VAZOKONSTRİKSİYON
Cerrahi
müdahele
Nondependan akiğer
Yerçekimi
Hipoksik pulmoner
Vazokonstriksiyon
ve/veya
akciğer hastalığı
Ventilasyon
yöntemi
Dependan akiğer
Yerçekimi
Akciğer hastalığı
ve/veya
hipoksik pulmoner
Vazokonstriksiyon
15/ 61
LOKAL HPV’U ETKİLEYEN FAKTÖRLER
NORMOKSİK KOMPARTMAN
PEEP
HİPOKSİK KOMPARTMAN
HİPOKSİNİN
DİSTRİBÜSYONU
PACO2
DÜŞÜK V/Q
=ATELEKTAZİ ?
FiO2
PVO2
VAZODİLATÖR
İLAÇLAR ?
VAZOKONSTRİKTÖR
İLAÇLAR
ANESTEZİK
İLAÇLAR ?
16/ 61
AKCİĞER İZOLASYONU YÖNTEMLERİ

İzole bronşiyal blokerler

Bronşiyal blokerli tek lümenli endotrakeal tüp

Endobronşiyal tüpler

Çift lümenli endotrakeal tüpler
• Arndt (wire-guided) endobronşiyal bloker set
• Cohen Flexitip endobroşiyal bloker
• Balon uçlu luminal kateterler
• Univent Tube
• Tek lümenli endotrakeal tüp
17/ 61
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
1. Arndt Endobronşiyal Bloker set
18/ 61
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
1.Arndt Endobronşiyal Bloker
19/ 61
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
2.Cohen Fleksitip Endobroşiyal Bloker
20/ 61
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
Cohen Fleksitip Endobroşiyal Bloker
21/ 61
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
3.Balon uçlu kateterler
•Fogarty embolektomi kateteri
•Swan Ganz kateteri (< 10 kg)
•Magill veya Foley kateteri
22/ 61
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
Sağ bronşiyal
bloker
Sol bronşiyal
bloker
23/ 61
İZOLE BRONŞİYAL BLOKERLER
AVANTAJLAR
 Çok kullanımlık
 Küçük çocuklarda
(<12 y)
kullanılabilirlik
DEZAVANTAJLAR
 Bronkoskop gerektirmesi
 Cerrahi sırasında
yerinden oynayabilmesi
 Balonun yüksek basınç
oluşturması
• Traeka içine geri
•
kayabilir
Ventilasyonu
güçleştirebilir
24/ 61
BRONŞİYAL BLOKERLİ ETT (Univent)
25/ 61
BRONŞİYAL BLOKERLİ ETT (Univent)
AVANTAJLAR
 Stabilizasyonu kolay
 Endotrakeal tüpün
dışında tüpe yapışık bir
kanal içinde olması
 Tüp değişimi için kılavuz
rolü görmesi
 Çocuklarda
kullanılabilirlik
DEZAVANTAJLAR
 Doğru yerleşim için
bronkoskopi gerekliliği
 Doğru
pozisyonlandırmanın
zorluğu
 Pozisyonun bozulması
26/ 61
ENDOBRONŞİYAL TEK LÜMENLİ
TÜPLER



Bir akciğeri diğerinden
ayırmanın en kolay yolu
Pediatrik olgularda kullanımı
daha sık
Ciddi hipoksemi veya ciddi
bronş hasarı olasılığı daha
yüksek
27/ 61
ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER

Ortak yönleri:
• Çift lümen:
•Trakeada sonlanan trakeal lümen
•Bronşta sonlanan bronşiyal lümen
• Çift körv
•Orofarengeal
•Bronşiyal
• Çift balon
•Trakeal ( 5-7 ml )
•Bronşiyal (1-3 ml )
28/ 61
ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER
(KOMPONENTLERİ)
Konektör
Anahtar
Konektör
Kateter
29/ 61
ÇİFT LÜMENLİ ENDOTRAKEAL TÜPLER

Carlens

Bryce-Smith

White

Robertshaw
30/ 61
CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ
1949, Eric Carlens
31/ 61
CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ
32/ 61
CARLENS ENDOTRAKEAL TÜPÜ
33/ 61
BRYCE-SMITH TÜPÜ
34/ 61
WHITE ENDOTRAKEAL TÜPÜ
35/ 61
WHITE ENDOTRAKEAL TÜPÜ
36/ 61
ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ
SOL
SAĞ
37/ 61
ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ
(SOL)
38/ 61
ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ
(SAĞ)
39/ 61
ROBERTSHAW ENDOTRAKEAL TÜPÜ
Sağ
Sol
40/ 61
ÇİFT LÜMENLİ TÜP SEÇİMİ…


Robertshaw tüpü
Sol bronşa giren çift lümenli tüp:
• Avantajları:
•Sağ üst lob ventilasyonu garanti
• Dezavantajları:
altında
•Pozisyonlandırılması zor
•Kontrendikasyonlar:
• Sol ana bronş stenozu, tümörleri
41/ 61
… ÇİFT LÜMENLİ TÜP SEÇİMİ

Doğru tüp büyüklüğü:
• Ufak tüp
•Akciğer izolasyonunda yetersizlik
•Kaf basıncının yüksekliği nedeniyle bronş hasarı
• Büyük tüp
•Trakea veya bronş rüptürü
• Erkek hastalar: 39-41 Fr
• Kadın hastalar: 37-39 Fr
42/ 61
TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI…

İlk hazırlıklar:
• Tüpün hazırlanması ve kontrolü
• Tüpün kremlenmesi
• Hasta monitörizasyonu
• Preoksijenasyon (3-5 dk)
• Anestezi indüksiyonu
43/ 61
…TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI

İntübasyon:
• Laringoskopi (yeterli kas gevşekliği)
• Distal körv anteriora bakacak şekilde tüpün
ilerletilmesi
• Kord vokaller geçildiğinde stilenin çıkarılması
• Tüpün 90 derece rotasyonu
• Rezistans ile karşılaşıncaya dek tüpün
ilerletilmesi (dudak hattı= 29 ± 2 cm)
44/ 61
…TÜPÜN POZİSYONLANDIRILMASI
45/ 61
POZİSYONUN KONTROLÜ

Trakeal kafın şişirilmesi

Göğsün oskültasyonu

Bronşiyal kafın şişirilmesi

Göğsün oskültasyonu
• < 20 ml
• Bilateral solunum seslerinin varlığı
• < 3 ml
• Bilateral solunum seslerinin varlığı
46/ 61
POZİSYONUN KONTROLÜ

Trakeal lümenin diskoneksiyonu
47/ 61
POZİSYONUN KONTROLÜ

Bronşiyal lümenin diskoneksiyonu
48/ 61
49/ 61
POZİSYON HATALARI
BRONŞİYAL KAF,
TRAKEAL LÜMENİ
TIKIYOR
BRONŞİYAL KAF,
TRAKEAL LÜMENİ
TIKIYOR
ÇOK
DIŞARIDA
ÇOK İÇERİDE
ÇOK İÇERİDE
50/ 61
FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ İLE
KONTROL
Bronşiyal
karina
Trakeal
karina
Sağ lümen,
sağ tarafta
görüntüde
Sol (trakeal) lümenden
görünüm
Sağ üst lob
bronş ağzı
Sağ (bronşiyal) lümenden
görünüm
51/ 61
FİBEROPTİK BRONKOSKOPİ İLE
KONTROL
Trakeal
karina
Aşırı
luminal
daralma
Bronşiyal
karina
Çok hafif
luminal
daralma
Trakeal
karinanın
sağa doğru
deviasyonu
Bronşiyal kaf
herniasyonu
Sol lümen,
sol tarafta
görüntüde
Sol bronşiyal
kafın üst
yüzeyi
Hatalı
İstenen
Sol (bronşiyal) lümenden görünüm
Hatalı
İstenen
Sağ (trakeal) lümenden görünüm
53/ 61
KOMPLİKASYONLAR

Hipoksemi

Pozisyon hatası:
• Bronşiyal kaf herniasyonu
• Sağ üst lob kollapsı

Travmatik larinjit

Trakea rüptürü

Bronş rüptürü
55/ 61
ÖNLEMLER







Mümkün olan en geniş lümenli tüpü kullanın
Vokal kordları geçer geçmez stileyi çıkarın
Kafları yavaşça ve dikkatlice şişirin
Bronşiyal kafı 3ml. ile şişirin
N2O kullanılıyorsa kafları salin veya N2O/O2
karışımı ile şişirin
Hastayı hareket ettirmeden önce kafları
söndürün
İhtiyaç kalmadığında bronşiyal kafı söndürün
56/ 61
TEK AKCİĞER VENTİLASYONU…

Başlangıç:
• Mümkün olduğunca çift akciğer ventilasyonu
• FiO2 = 1.0
• Tidal volüm = 10 ml/kg ( 8-12 ml/kg )
• Solunum hızı ( + % 20-30 )
• PaCO2 = 40 mmHg
• PEEP = 0 - 5 cm H2O
• Sürekli monitörizasyon
• Oksijenasyon ve ventilasyon
• SpO2, kan gazları ETCO2
57/ 61
…TEK AKCİĞER VENTİLASYONU

Ciddi hipoksemi oluştuğunda:
• Tüpün pozisyonunun kontrolü
• Fiberoptik bronkoskopi
• Hemodinamik durumun kontrolü
• CPAP
• 5-10 cm H2O, 5 l/dk, nondependan akciğere
• PEEP
• 5-10 cm H2O, dependan akciğere
• Aralıklı çift akciğer ventilasyonu
• Pulmoner artere klemp (pnömonektomide)
58/ 61
…TEK AKCİĞER VENTİLASYONU

Hipokseminin diğer nedenleri:
• Oksijen temininde mekanik sorun
• Havayolu obstrüksiyonu (tüp lümeni vb.)
• Hipoventilasyon
• Pnömotoraks
• Klempe akciğerin residüel oksijeni resorbsiyonu
• Sv02’u azaltan faktörler
• CO,
• O2 tüketimi
59/ 61
CPAP
Sistemi
Endobronşiyal tüp
Optiportlu dik açılı
dönebilen konektörler
Basınç regülasyon valvi
Basınç ayarları
1 – 10 cmH2O
CPAP valvi
Oksijen
Anestezi balonu (1 lt)
60/ 61
ÖZET

Tek akciğer ventilasyonu,
• Torasik cerrahide sık olarak kullanılmaktadır.
• Pek çok yöntem kullanılabilir
• Yöntemini; endikasyon, hasta, hekimin deneyimi
belirler
• Fiberoptik bronkoskopi gerektirir
• Başlıca fizyolojik değişiklik, pulmoner kan akımının
redistrübisyonudur.
• Yakın takip, bilgi, deneyim ve pratik gerektirir.
61/ 61