YANIK YARALANMALARI - İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
advertisement
YANIK YARALANMALARI Prof. Dr. Oğuz ÇETİNKALE TANIM İnsanoğlu ateş ile iç içe yaşamaktadır ve yanık yaralanmaları ile sık sık karşılaşmaktadır. Teknolojinin gelişmesine parallel olarakta bu tip yaralanmalara ilave bir çok etyoloji eklenmektedir. Bunun sonucu olarakta yanığa bağlı sakatlıklar ve ölümlerde artmaktadır. Sıcak yaralanmalarında doku hasarının derecesi, ısının yüksekliğine ve temas süresine bağlıdır. Yanıklı hastada yaralanmanın ciddiyeti yanık yarasının derinliği ve genişliği ile belirlenir. Ayrıca inhalasyon yanığının olması ciddiyeti daha da arttırır. Bazı özel bölgelerin yanıklarıda (el, yüz ve perine gibi) yaralanmanın mortalite açısından olmasa bile morbidite açısından ciddiyetini arttırır. Yanık şoku tedavisindeki son gelişmeler, transport, resüssitasyon ve destekleyici tedavideki ilerlemeler, geniş ve ciddi yanıklarda erken mortaliteyi oldukça azaltmıştır. Bunun sonucu olarakta sepsis ve geç morbidite problemleri açığa çıkmıştır. Böylece termal yaralanmadan sonra gelişen en mortal komplikasyon infeksiyon ve sepsis birinci sırada yer almaya başlamıştır. Yanık sepsisi bugün bile hala en geliştirilmiş antibiyotiklere ve en ileri yara bakım olanaklarına rağmen mortal varlığını sürdürmektedir. Şok tedavisindeki başarı, infeksiyonla mücadelede yeni antibiyotiklerin kullanımı, erken eskar eksizyonu, yeni pansuman materyalleri ve bazı yeni kapama yöntemleri yanık konusundaki pozitif gelişmelerdir. Yanık tedavisi uzman bir çok uzmandan oluşan bir ekip tarafından yürütülür. Yanıklı hastayı tedavi eden ekibin başarısı, ancak tedavi bir bütün olarak kabul edildiğinde, yani, hastanın tedavi sonucu ve rehabilitasyon’unun etkinliğine göre değerlendirilir. Aynı tabloyu yapan elektrik, kimyasal maddeler ve radyasyon gibi bir çok etken olmasına rağmen bu bölümde ağırlıklı olarak sıcak yaralanmalarından bahsedilecektir. EPİDEMİYOLOJİ Yanık olayları çoğunlukla kaza ya da ihmal sonucu ortaya çıkarlar. Yapılan istatistiki bir çalışmada hastaların yarıdan fazlasının çocuk yaş grubunda olduğunu gösterilmiştir. ETYOLOJİ Sıcak yaralanmalarında yakıcı etken ya da ısı kaynağı alev, yanan bir cisim, soba, mangal, kızgın cisimler, sıcak su veya diğer sıvılar olabilir. Ayrıca elektrik çarpmaları, kimyasal maddeler (asit veya baz tuzlar veya çözeltiler) ve radyasyon gibi bir çok etkende yanık gibi zarar verir. SEMPTOMLAR ve KLİNİK BULGULAR Deri yanıklarında yanık derinliği üç’e ayrılarak değerlendirilir. Birinci, ikinci ve üçüncü derece yanıklar. Derinin altındaki dokularda yanıktan zarar görebilir veya yanık derin dokulara kadar inmiş olabilir. Bazı hekimler bunun için yanık derinliğini dördüncü derece gibi isimlendirirler. Ancak vucudumuzun her bölümü aynı anatomik yapıda olmadığından bu şekilde derecelendirmek yerine derinin altında yanmış dokuları isimleri ile belirtmek daha doğru bir yaklaşım olacaktır. Bilindiği gibi deri iki esas tabakadan oluşur; epidermis ve dermis. Epidermis, bazal membranın üzerinde ve üst tabakaları keratinize olan bölümdür. Dermis ise alttaki ve daha geniş olan bağ dokusundan zengin tabakadır. Dermis içinde kıl folikülleri, duyu cisimleri, ter ve yağ bezleri bulunur. Bazal tabakayı oluşturan bazal hücreler aynı zamanda bu elemanların iç yüzünüde astarlar ve böylece bu hücreler derinin daha derin bölümlerine kadar inerler. Dermisin altında derialtı yağ dokusu ve subkutan fasya gibi dokular bulunur. Birinci derece yanık Birinci derece yanıklar yüzeyel yanık olup hasar sadece epidermistedir. Ciddi olmayan tüm güneş yanıkları birinci derece olarak değerlendirilir. Bu yanıklar sadece epidermisi tutan, yaralayan yanıklardır. Ağrı ve eritem ile karakterizedir. Ağrı ödemle birlikte olur ve ödem arttıkça ağrıda artar. Genellikle yanıktan 12-24 saat sonra ağrı azalmaya başlar. Birinci derece yanık normal olarak bir hafta içinde iyileşir. İyileşirken üstteki epidermis soyulur ve alttan yenisi gelir. Yanık olduğunda hemen akabinde yanık bölgenin soğuk su ile soğutulması veya yanık bölgesine soğuk tatbik edilmesi yanık ödemini ve dolayısıyla da ağrıyı azaltır. Semptomatik olarak ağrıyı kaldırmak için yanık yüzeyine topik analjezik uygulanabilir. İkinci derece yanık İkinci derece yanıkta; yanık epidermisin tamamını ve dermisin bir bölümünü etkiler. Yanık bölgede cilt kırmızı ve pembemsi renktedir ve üzerinde büller vardır. Dermisin etkilenen bu bölümlerinde bulunan sinir uçları yanıktan etkilendiğinden hasta şiddetli ağrıdan şikayet eder. İkinci derece yanık alanındaki büller her hangi bir sebeble sıyrılmışsa plazma sızıntısı nedeniyle alttaki yüzey ıslak bir görünüme sahiptir. Bu yüzey kuru bırakılırsa ağrı artar. Bu yanık yüzey yumuşak ve ıslaktır. İkinci derece yanıklar da kendi arasında yüzeyel ve derin ikinci derece yanık olmak üzere ikiye ayrılır. Yüzeyel ikinci derece yanık Eritemli, ağrılı, dokununca yumuşak, sıklıkla bül vardır. Yüzeyel ikinci derece yanıkta sadece dermisin üst tabakaları hasar görürken derin ikinci derecede dermisin alt tabakalarına kadar hasar vardır ancak dermisin tamamı hasar görmemiştir. Yüzeyel ikinci derece yanık alanlar daha pembemsi, yumuşak ve iki parmak arasında tutulabilir (katlanabilir) özelliktedir. Yanık dokunun altında sağlam kalmış olan “rete ridges”, kıl folükülü, ter bezlerindeki epidermal yapılardan epitelize olarak yara kendiliğinden 7-10 gün içinde iyileşir Derin ikinci derece yanık Retiküler dermise kadar yanık inmiştir. Bu yanıklar yüzeyel olanına göre daha soluk ve alacalı görümdedir. Dokunmakla kısmen daha serttir, ancak ağrılıdır. Derin ikinci derece yanık alanlar zaman zaman daha koyu kırmızı renkte veya yer yer beyaz alanlar şeklinde alacalı görünümde olabilir. İki parmak arasında kolaylıkla katlanamayan sertliktedir. Burada yanık yüzeyi yüzeyel ikinci derece yanığa oranla daha kurudur Kıl folükülü ve ter bezlerindeki keratinositlerin re-epitelizasyonu ile 14-35 günde iyileşir. Dermiste kayıp olduğu için sıklıkla ciddi nedbe bırakarak iyileşirler. Üçüncü derece yanık Üçüncü derece yanıkta cildin tüm katları yanıktan etkilenmiş ve harab olmuştur ve bu nedenle tam kalınlıkta yanık olarakta isimlendirilir. Epidermis ve dermisin tamamı canlılığını yitirmiştir. Yüzeyi kurudur ve eritem yoktur. Canlılığını yitirmiş bu ölü dokuya eskar adı verilir ve adeta kösele gibi sert bir dokudur. Ağrısız, siyah, beyaz veya koyu kırmızı renkte sert bir eskar oluşur. Üçüncü derece yanık, sıcak sıvılarla oluşmuşsa yanık alanı beyaz renkte, eğer alev sonucu oluşmuşsa kömürleşme, is ve kurumdan dolayı siyah renktedir. Bir kaç gün sonra bu siyah renkteki kat kalktığında yine alttan beyaz ölü deri, eskar dokusu ortaya çıkar. Bu bölgede sadece derin bası duyusunu hissedebilir. Diğer yanıklarda ortaya çıkan ağrı burada yoktur. Eğer kıllı bir deri ise bu bölgedeki kıllar tutup çekildiğinde kolaylıkla ele gelirler ve hasta bu işlemden ağrı duymaz. Dermal ve epidermal yapılar canlılığını yitirmiştir, böylece bu yaralar kendiliğinden iyileşmez. Derin ikinci derece ve üçüncü derece yanıklarda, günümüz tedavi anlayışında eskar eksizyonu ve greftleme yapılır AYIRICI TANI Yanık derinliği tayini genellikle klinik gözlemle yapılır. En alışkın ve tecrübeli hekimler dahi zaman zaman derinlik tayini yaparken yanılabilirler. Bunun dışında derinlik tayini yapmada bazı yöntemler tarif edilmiş olsa dahi bunların hiç biri henüz genel kabul görmüş ve klinik kullanıma geçmiş yöntemler değildir. Yanık yarasının görünümünde ilk 2 veya 3. günlerde değişiklikler olur ve yaranın derinliğinin doğru olarak tanımlanması ilk 72 saatten önce oldukça zordur. Her hangi bir hareket planı yapmadan önce yaranın dikkatlice muayenesi ve tekrar muayenesi esastır. Alev sonucu oluşan üçüncü derece yanıklar genellikle kolay tanınır. Böyle üçüncü derece yanıklar adeta harita görünümünde, sert ve dokunmakla ağrısızdırlar. Derinlik tayinindeki esas zorluk özellikle çocuklarda sıcak sıvılarla haşlanma ile oluşan kısmi kalınlıktaki yanıklardadır. Daha yüzeysel olan yanıklar parlaktır ve cerrahi eldivenle tutulduğunda altta kolayca kayar ve cilt çok hassas olup katlanabilir. Daha derin olanları daha az hassas olup gittikçe sertleşmeye başlarlar. Tedavinin nasıl sürdürüleceğine dair karar vermek için ilk muayeneden sonra 48-72 saate kadar beklemek ve yeniden değerlendirme yapmak daha doğru olur. Yanığın Genişliği Yanık yüzeyinin doğru olarak hesaplanması yanık yaralanmasının ciddiyetini ortaya koyan asıl parametrelerden biridir. Hem verilecek sıvı replasman tedavisinin miktarını belirlemede önemli hem de hayatı tehlike ya da ölüm sebebi olup olmadığının değerlendirilmesi açısından önemlidir. Yanık alanlarının genişliği belirlenirken her bir yanık alanının genişliği değil tüm vucut yüzey alanının % kaçının yandığı şeklinde hesaplama yapılır. Normal bir erişkinin vucut yüzey alanı yaklaşık 1.72 m 2‘dir. Vucudun % 50’sini kaplayan bir yanık yüksek oranda direkt olarak ölüm sebebi olabilir. Vucudun % 30’unu aşan yanıklarda hayati tehlike vardır. Çocuklarda ve yaşlılarda bu sınır biraz daha aşağıda ve hastanın durumuna göre % 10-15’e kadar inebilir. Küçük çocuklarda % 10’dan geniş yanık hayati tehlike arzeder. Yanık yüzeyinin genişliği tayini başlıca iki yöntemle yapılır. Bunlarda birincisi ve en yaygın olarak pratikte kullanılanı “9 lar kuralı” dır. Tablo 1. Yanığın yaygınlığı ve boyutları genellikle bu “dokuzlar Kuralı” ile belirlenir Bu pratik yaklaşımla genel olarak kısa sürede kabaca ve yaklaşık olarak yanık alanlarının hesabı yapılır. Sadce erişkin hastalarda kullanılan bu kurala göre; baş %9, üst ekstremitelerin her bir % 9, alt ekstremitelerin her biri % 18, ekstremiteler ve baş hariç vucut ön yüz % 18, arka yüz % 18 ve perine % 1 olarak hesaplanır. Çocuklarda baş ve boyun bölgesi tüm vucud yüzeyinin genellikle daha büyük bölümüne sahiptir. Alt ekstremiteler ise daha az oranda vucud yüzeyini oluşturular. Bu nedenle bu kural 14 yaşın altında uygulanamaz. Bu farklılıklar için “Lund ve Browder” kartı veya “Berkow” kartları geliştirilmiştir. Bu kartlardan yararlanarak değişik yaş gruplarındaki farklılıklar dikkate alınarak yanık yüzeyi daha doğru olarak hesaplanır. Tablo-2. Daha küçük yanık alanları ile avuç içi kriteri de belirlenecektir. Hastanın avuç içi alanı vücut yüzeyinin yaklaşık %1’ne tekabül eder.Çocuk ve yaşlılarda % 10, bunun dışındaki yaş grubunda % 15 i geçen ikinci ve üçüncü derece yanıkları olan hastalarda hipovolemik şok gelişme olasılığı çok yüksektir. Bu değerlerin üzerine çıkan yanıkların hepsinde hemen yanık şoku tedavisi başlatılır ve hasta hastaneye yatırılarak takip ve tedavi edilir. Yanıkların genel olarak küçük, basit yanıklar veya büyük, ciddi yanıklar olarak ikiye ayrılmasında bir çok faktör etkilidir. Hastanede değerlendirilmesi veya yatırılarak tedavi edilmesi gereken yanıklar genellikle ciddi yanıklar olarak değerlendirilir. Ciddi Yanıklar (hastanede yatırılarak tedavi edilmesi gereken yanık hastalar) ; 1. Yaşı 50 nin üzerinde veya yaşı 10’un altında olan ve vucudunun % 10’u veya daha üzerindeki II. veya III. derece yanıkları olan olgular. 2. Yaşı 10 ile 50 arasında olan, % 15-20’den geniş II. ve III. derece yanıkları olan olgular 3. İnhalasyon yanıkları ve yaralanmaları 4. Perine, genital bölge, ekstremiteler, el, yüz ve eklem yüzeyleri gibi önemli bölgeleri tutan, estetik ve fonksiyonel açıdan tehlike doğurabilecek olan II. ve III. derece yanıklar 5. Vucut yüzeyinin % 5’ini aşan III. derece yanıklar 6. Elektrik yanıkları 7. Kimyasal yanıklar 8. Ekstremitelerde sirküler derin yanıkları olan olgular 9. Yanık öncesi sağlık durumu zaten bozuk olan yanıklı olgular 10. Yanıkla birlikte ilave yaralanması (kemik kırıkları, darp, kafa travması vs.) olan olgular Bu katagorilerin dışında kalan yanıklar genellikle basit ya da küçük yanıklar olarak kabul edilir ve ayaktan (hastaneye yatmadan) tedavilerini sürdürebilirler. Tablo 1: Dokuzlar Kuralı (Sadece 15 yaş ve üstü erişkinlerde kullanılır) Baş % 9 Gövde Ön % 18 Arka % 18 Üst ekstremite Her biri % 9 Alt ekstremite her biri % 18 Tablo 2: Lund ve Browder kartı Bölge Baş Boyun Ön Gövde Arka Gövde Sağ Kalça Sol Kalça Genital bölge Sağ Üst Kol Sol Üst Kol Sağ Önkol Sol Önkol Sağ El Sol El Sağ Baldır Sol Baldır Sağ Bacak Sol Bacak Sağ Ayak Sol Ayak TOPLAM 0-1 yaş 19 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 5,5 5,5 5 5 3,5 3,5 1-4 yaş 17 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 6,5 6,5 5 5 3,5 3,5 5-9 yaş 13 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8 8, 5,5 5,5 3,5 3,5 10-14 yaş 11 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 8,5 8,5 6 6 3,5 3,5 15 yaş 9 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9 9 6,5 6,5 3,5 3,5 Erişkin II. derece III. derece Genel Toplam 7 2 13 13 2,5 2,5 1 4 4 3 3 2,5 2,5 9,5 9,5 7 7 3,5 3,5 Yanık Yarasında Hasar ve Lokal Değişiklikler Sıcak yaralanması epidermis ve altındaki dokularda koagulatif tipte nekroza yol açar. Nekrozun derinliği derinin maruz kaldığı ısının yüksekliğine ve etki süresine göre belirlenir. Dokularda sıcak yaralanması iki aşamada olur. İlki, hemen ilk anda hücre hasarı ile birlikte oluşan sıcak yaralanmasıdır. Koagulasyon nekrozu-hücre hasarı ile olan sıcak yaralanmasıdır. İkincisi ise ilerleyici dermal iskemi sonucu (24-48 saat içinde) oluşan hücre ölümüne bağlı geçikmiş yaralanmadır. Jackson tarafından tarif edilen yanık bölgesinde, başlangıçta 3 adet konsantrik zon (halka) yani derideki hasarlı bölgede üç ayrı hasar bölgesi vardır: Koagulasyon zonu, staz zonu ve en dışta hipertermi zonu vardır. En içteki bölge, ısı kaynağına en yakın bölgedir ve en çok hasar buradadır ve koagulasyon nekrozu ile karakterize olup, koagulasyon (nekrotik) zonu adı verilir. Yanığın nekrotik zonunda hücreler tahrip olmuştur ve bu nedenle koagulasyon zonu olarak isimlendirilir. Bu bölgedeki doku yaralanma zamanında irreversibl olarak hasar görmüştür Bu santral bölgeden çevreye ve derine gittikçe yanık hasarı azalır. Bu bölgenin hemen dışındaki bölge staz (iskemik) zonu olarak isimlendirilir Nekrotik zonun hemen çevresindeki bu zonda orta derecede hasar vardır ve doku perfüzyonu bozulmuş ve azalmıştır. Yaranın çevresel şartlarına bağlı olarak bu bölge ya canlı kalarak iyileşir ya da koagulatif nekroza doğru sürüklenir. Bu bölge, iyi koşullar sağlanırsa canlı kalma eğiliminde olan bir bölgedir ve kısmen hasar vardır. Buradaki dermal iskemi sebebiyle ilerleyici bir yaralanma ve hasar görülür. Bu bölgedeki hücreler, dışardan ilave olumlu girişimler yapılmadığında 24-48 saat içinde progresif iskemi ile nekroze olurlar. Üçüncü ve en dıştaki bölge hiperemi zonu dur. Yanık hasarlı bölgedeki en dıştaki son katman olan hiperemi zonu, yanığı çevreleyen inflamasyondan dolayı vazodilatasyon ile karakterizedir. Burada minimal yaralanma vardır. Bu bölgedeki yaralanmış hücreler ilave bir hasara maruz kalmadıkça 7-10 gün içinde iyileşirler. Staz zonunun 24 saat sonra dermal iskeminin ilerleyici karakterine bağlı olarak nekroza uğraması dikkatleri buraya çekmiştir. Bu zondaki patolojik değişiklikler durdurulabilirse ikinci derece yanıkların ya da tam hasara uğramamış yanık cildin nekroze olması önlenebilir. Bu zonu kurtarmak için bir çok farmakolojik ajan araştırılmıştır ve bir çoğu halen denenmektedir. Tablo 3: Yanıkta Lokal hasar zonları Hiperemi Zonu İskemi zonu (Staz zonu) Koagulasyon Zonu Yanık şoku ve Patogenezi Yirmi saniye süre ile 51-60 derecelik ısının meydana getirdiği minor termal yaralanmayıda kapsayan travma inflamatuar bir reaksiyona sebeb olur. Yanık bölgesinde yaralanmaya ilk cevap olarak gelişen vazodilatasyonla birlikte inflamatuar reaksiyon gelişir. Geniş yanıklarda hem yanık bölgeden hem de diğer dokulardan sistemik yoğun bir inflamatuar mediyatör salınımı olur. Bu mediyatörler vazokonstrüksiyon ve sonrasında vazodilatasyon yaparlar. Kapiller permeabilite artar, damar dışına çıkan plazma hücreler arası mesafede birikerek hem yanık bölgesinde lokal hem de uzak organ ve dokularda sistemik olarak ödem gelişir. Küçük boyutlu yanıklarda maksimum ödem 812 saatte gelişirken, büyük yanıklarda maksimum ödem 12-24 saatte gelişir. Sistemik ödem genellikle % 25’i aşan yanıklarda oluşur. Permeabilite artışına neden olan maddeler mediyatör olarak isimlendirilir ve başlıcaları vazoaktif aminler, komplemanlar, prostoglandinler, katekolaminler ve lökotrienler’dir. Yanıkla birlikte hücresel değişikliklerde olur. Hem yanık olan hem de yanık olmayan dokularda hücre membranında geçirgenlik azalması olur. Yetersiz perfüzyon etkisine bağlı olarak Sodyum pompası bozulur. Hücre içine fazla Na birikimi ile fonksiyonel Na açığı oluşur, hücre içinde Na artışı olur ve hücreler şişer. Hücre membran potansiyeli azalmaya devam eder ve resüstasyon bu dönemde başlatılmaz ise hücre ölümü gerçekleşir. Yanıktan sonra gelişen yanık şoku hipovolemik tipte bir şoktur. Şoka yol açan hacim kaybı yani damardan dışarı çıkan hacim tam kan olmayıp kanın sadece plazma bölümüdür. Ödem sonucu dolaşımdan kaybolan sıvıya bağlı olarak hipovolemi ve buna ait semptom ve bulgularla şok gelişmeye devam eder. Hemokonsantrasyonla birlikte kan vizkositesi artar, kan akımı yavaşlar ve myokard hipoksisine sonucu kalp atım hacmi azalır, tüm dokularda perfüzyon yetersizliği olur. Hipovolemi ile birlikte böbrek kan akımı ve idrar miktarı azalır. Hipovolemi ve kan akımı yavaşlaması dokularda iskemiye sebeb olur. Bu oluşan iskemi sonucu tekrar bir çok mediyatörün ortama salgılandığı, serbest oksijen radikallerinin geliştiği ve bölgede nötrofil infitrasyonunun arttığı gösterilmiştir. Yanık bölgedeki ve diğer aktif nötrofillerden de toksik oksijen radikalleri ortama salınmaktadır. Yanıkta lokal iskemi sonucu oluşan oksijen radikallerinin lokal doku hasarına katkıda bulunduğu gibi yanık şokunun gelişmesine ve uzak organ hasarına da etkili olduğu gösterilmiştir. Tüm vucuttaki mikrovasküler permeabilite artışı dokulardaki oksijen diffüzyonunu bozar. Yaygın mikrotrombüsler vazoregülatuar mekanizmayı aksatarak kan akımı düzenini bozar. Oksijenli kan kapiller yatağa ulaşamaz ve böylece oksijen dağılımı bozularak hipoksi gelişir. Hipoksik hücre hasarı organ disfonksiyonuna yol açar Yanıkta Klinik olarak görülen Şok belirtilerini şöyle sıralayabiliriz: rengin kül gibi soluk bir hal alması, yanık olmayan bölgelerde derinin nemli ve soğuk olması yine yanık olmayan bölgelerde yüzeyel venlerin kollapsı kapiller dolmada bozulma hızlı nabız sayısı hızlı ve yüzeyel solunum hipotansiyon gittikçe artan hava açlığı idrar miktarında azalma Yanıkta İmmun sistem değişiklikleri Immun sistemdeki depresyon inflamatuar cevapta, humoral faktörlerin üretiminde ve hücresel immunitedeki fonksiyonel bozukluklarla kendini gösterir. Termal yaralanma immun cevabın baskılanmasına sebeb olur ve immunolojik değişiklikler sonucu hastanın survisi önemli ölçüde değişebilir ve hasta septik komplikasyonlardan ölebilir. Bu hastalarda yeterli immun cevap olmazsa verilen antibiyotikler infeksiyonu ortadan kaldıramaz. Immunglobulinlerin salgılanmasında azalma, spesifik antikorların yapımında azalma ile birlikte opsonik komponentlerin sentezi azalır. Lenfopeni, polimorfonükleer hücrelerin kemotaksis, fagositoz, oksijenasyon aktivitesi ve bakterisidal kapasitelerinde azalma olur. Yine monositlerde fagositoz kaybı ile birlikte migrasyon kabiliyetlerinde kayıp ve hücresel immun sistemde supresyon olduğu çeşitli şekillerde gösterilmiştir. Dış Örtü: Sıcak yaralanması, cildi yani ilk savunma hattını bozar ve mikrobik invazyona yol açar. İnhalasyon yanıklarında yani solunum yollarının yanıklarında farenks, nazal ve trakeal mukozada aşırı hasar oluşabilir. Koagule olmuş cilt ve biriken eksudasyonlar mikroorganizmalar için iyi bir ortamdır. Böylece eskar dokusu enfeksiyonun avasküler bir rezervuarıdır. Bu bölgeye sistemik antibiyotikler ulaşamaz. Buna ilaveten fekal floranın dolaşan kana ve sistemik yapılara girişini engelleyen intestinal mukozada patolojik değişiklikler olur. Hem cildin hem de intestinal rezervuarların patojenite kazanması yanık sepsisinde çok önemlidir. Termal yaralanmaya maruz kalan canlı hem eksojen hem de endojen enfeksiyona açık durumdadır. Non-spesifik sistem: Yaralanmış dokudaki hücrelerden veya mononükleer kan hücrelerinden prostoglandin, serotonin, hyaluronidaz, tromboksanaz ve lökotrienler gibi araşidonik asit metabolizmasını ürünlerini ihtiva eden kimyasal mediatörler açığa çıkar. Bu cevaba aracılık eden lökotrienler lokal vazodilatasyona, kapiller permeabilite artışına, PMN lökosit ve monositlerin kemotaksisine sebeb olurlar. Daha ciddi yanıklarda karakteristik değişiklikler olur. Venöz staz ve mikrovasküler trombozis oluşur. Endotelyal hücreler şişer. Kan akımı hücrelerin tabakalar halinde çökmesiyle değişir. Daha sonra canlı dokulara oksijen iletiminde bozulma olur. Kandaki makrofaj ve nötrofillerin fagositik aktivitesi azalır. Nötrofillerin intrasellüler öldürme gücü bozulur. Humoral İmmunite: Yanıktan sonra immunglobin kinetiklerinde bir çok değişiklik olur. Bunlar muhtemelen hastanın infeksiyonlara direnç kabiliyeti ile ilişkilidir. Artmış katabolizma ve kapiller kaçak, sirküle eden IgG, IgA ve IgM’nin azalmasına yol açar. Daha büyük moleküller kaçaktan daha az etkilenir. Bununla beraber büyük yanıklardan sonra 4. güne kadar uzayan zamanda, bu maddelerin konsantrasyonlarında geçici bir düşüş görülür. In vivo olarak spesifik antikorlarıüretme yeteneği azalmıştır. IgG deki düşüş opsonik aktivitedeki bozulma ile ilişkilidir. Gram + ve - organizmalar için en önemli opsonik antikor olan IgG nin termal yaralanmadan sonraki azalışı septik komplikasyonlarla prognostik olarak ilişkilidir. Hücresel İmmunite: Yanıkta hücresel immun cevap azalır. Allogreft sürvisi uzar. Tümör hücrelerine ve antijenlere cevap azalmıştır. Yardımcı T hücre aktivitesini azaltır. Bu değişiklikler sonucu OKT4’ün OKT8’e oranında aşağıya doğru bir düşüş vardır. Bu düşüş direkt olarak antijenlere karşı bozulmuş cevap ile ilişkilidir. Ciddi bir yanıktan sonra yardımcı-T hücrelerinin fonksiyonları deprese olur ve bu durum interlökin-2 ve interferon-gama sitokinlerine dayalı yardımcı-T 1 (TH1) cevabının yardımcı-T 2 cevabına doğru polarizasyonu ile birliktedir. Yanık boyutu ile ilişkili olarak yanıkta sitotoksik T-lenfosit aktivitesi bozulur, böylece başta mantar ve virusler olmak üzere infeksiyonlara karşı risk artar. Yanıkta immun reaktiviteyi etkileyen diğer faktörler: Ciddi yanıklarda immun reaktivite tekrarlanan cerrahi işlemler, multipl kan transfüzyonları ve genel anestezi ile daha karmaşık bir hal alır. İlaveten yanık sonrası negatif nitrojen balansı ile ilişkili olan hiperkatabolik durum diğer vucut hücreleri gibi immun sistem hücrelerini de etkiler. Immunsupresif özellikli bazı antibiyotik ve topik ajanların kullanımı daha az öneme sahiptir. Yanık eskar dokusunun canlı organizma üzerinde bulunduğu sürece immunsüpresif etkisini sürdürdüğü ve eskar dokusu ekstrelerinin immundepresyona sebeb olduğu gösterilmiştir. KLİNİK YAKLAŞIM ve TEDAVİ Yanık hastanın olay yerinde değerlendirmesi ilk (primer) ve yeniden (sekonder) değerlendirme olarak iki aşamada yapılır. Primer değerlendirmede hızlı ve sistematik bir yaklaşımla hayatı tehdit eden durumlar belirlenir. Bu aşamada ilk girişimler, acil müdahale ve ilk yardım işlemleri yapılır. Yanıklı hastanın ilk tedavisi diğer travmalı hastalarda olduğu gibidir. Dikkatler sırasıyla hava yolu, solunum, dolaşım ve boyun vertebralarının immobizasyonuna çevrilir. İkinci aşamada daha ayrıntılı tepeden tırnağa yapılan değerlendirmedir. Daha sonra transportu gerçekleştirilir ve şok tedavisinin ardından idame tedavisi ve yara tedavisi sürüdürülür. 1- ACİL MÜDAHALE Her tür yaralanma ya da hastalıkta olduğu gibi yanık yaralanmasında da erken girişimlerin ve tedavinin önemi çok fazladır. Yanık yaralanmasından hemen sonra hastada dengelerin bozulmadığını görmekle birlikte bunların kısa bir süre sonra aşama aşama ortaya çıkacağı bir gerçektir. Yanık yaralanmalarında diğer tüm yaralanmalarda olduğu gibi ilk yaklaşım hemen hemen aynıdır. Erken dönemde hastanın hayati fonksiyonları değerlendirilir ve desteklenir. Her hangi bir girişime başlamadan önce hasta yangın bölgesinden çıkartılmalı ve yanma olayı sonlandırılmalı, alevler söndürülmelidir. Hastanın yangından kurtarılması esnasında kurtarıcıların yanmamasına özel dikkat gösterilmelidir. Kurtarmada görevli kişilerin bu işlemler sırasında eldiven, maske, takke ve gözlerine koruyucu gözlük giymesi gerekir. Hastaların üzerinden yanan giysiler söndürülerek çıkartılmalıdır. Hastanın üzerindeki bilezik, yüzük diğer kolye gibi takılar ve eğer varsa belindeki kemer çıkartılmalıdır. Bu metal cisimler hala sıcak olabilir ve yakmaya devam eder, ayrıca sirküler olan bu cisimler gelişen ödemle birlikte adeta turnike gibi dokuları sıkabilirler. Kimyasal yanıklarda yine derhal giysiler çıkartılmalı, eğer kimyasal madde toz halinde ise ilk önce fırça ile fırçalanmalı daha sonra bol su ile yıkanmalıdır. Su ile irrigasyon hastaneye gelene ve yara pansumanı yapılana kadar devam etmeli ve genellikle nötralize edici ajanlar kullanılmamalıdır. Aksi taktirde tekrar ısı ortaya çıkar ve cilde tekrar zarar verilebilir. Kurtarma ekibindeki elemanlarda bu kimyasal ajanlarla temas etmemeye ve kendilerini ve gözlerini korumaya dikkat etmelidirler. Elektrik çarpması sonucu yaralanan kişiyi kurtarmaya başlamadan önce elektrik bağlantısı kesilmelidir. Daha sonra yaralı kurtarılmalıdır. 2- İLK YARDIM VE İLK DEĞERLENDİRME (Hava yolu– Solunum - Dolaşım) Her türlü travma, yaralanma ve acil durumda olduğu gibi her yanıklı hastada yapılacak ilk iş yeterli hava yolu açıklığı ve solunumun sağlanmasıdır. Bu durum inhalasyon yanığı ya da göğüs, boyun ve yüz yanıkları olan hastalarda en sık rastlanan problemdir. Solunum problemi olan hastalar derhal ayırt edilmeli, özellikle inhalasyon yanığı olanlarına erken müdahale edilerek mortalite oranı düşürülmelidir. Yetersiz hava yolu ve soluma durumlarında hemen afet bölgesinde veya buradan sonraki her hangi bir yerde entübasyon ve ventilasyon gerekebilir. Yanan materyallerden çıkan duman ve ısınmış gazlar solunum yollarına zarar verebilir. Üst hava yollarına direkt sıcak etkisi ödeme yol açabilir ve bu da hava yolunu tıkayabilir. Hastanın göğsü giysileri çıkarılarak soyulmalı açılmalı ve ventilasyonu izlenmelidir. Eğer yaralı bir patlama ya da sarsıntılı bir olayda yanmışsa veya yangından kaçarken yüksekten atlamışsa hastada spinal yaralanma olabilir. Uygun bir servikal vertebra koruyucusu takılmalı ve durum değerlendirilene kadar boyun immobilize edilmelidir. Ilave yaralanmalardan (darp, tarfik kazası veya yüksekten düşme gibi) iskelet sistemine ait kırıklar varsa bunlara yönelik tedbirler alınır. Yapılacak işlemler kısaca sırasıyla şöyledir: 1- Solunum yolunun açık tutulması 2- Solunum distresinin çözülmesi 3- Oksijen vermek 45678910111213- Güvenilir 1 veya 2 damar yolu açmak Ağrı kesici ve sedatif vermek Üriner kateterizasyon yapmak Nazogastrik sonda koyarak dekompresyon sağlamak Temiz bir çarşafa sararak transportunu sağlamak Yanma zamanı ve etkenini öğrenerek kayıt etmek Ilave yaralanmalar varsa bunların ilk müdahelesi Çeşitli testler için kan almak CVP ölçmek için kateter yerleştirmek Tetanos profilaksisi yapmak Bunlardan mümkün olanları mutlaka yanık olay bölgesinde veya nakil sırasında yapmak gerekir. Yapılamayanlarda ulaştırılan ilk merkezde yapılır. Yanıklı hastada solunum problemleri çeşitli nedenlerle olabilir. En sık karşılaşılan neden larinks ödemi olmakla birlikte bunun haricinde çeşitli nedenlerle solunum distresi gelişebilir. Eşlik eden çene yüz yaralanmaları, ağızdaki yabancı cisimlerin sebeb olduğu solunum yolu obstrüksiyonları olabilir. Yanıkta solunum distresine yol açabilecek nedenleri kısaca şöyle sıralayabiliriz: 1234- inhalasyon yanığı toksik gaz inhalasyonu baş-boyun bölgesi yanıkları göğüs duvarını sirküler çevreleyen derin yanık Inhalasyon yanığı: solunum yollarının yanığıdır. Sıcak havanın ve yangında ortaya çıkan kimyasal atıkların inhalasyonu sonucu solunum yolu epitel örtüsü ve mukozalarının yaralanması ile oluşur. Sıklıkla solunum yollarında ödeme yol açtığından başlangıçta solunum yollarında darlığa ve hava geçişinde azalmaya neden olur. Yanık daha aşağılara yani akciğere ulaştığında ise oluşan interstisyel ve alveolar ödem kanın gaz alış verişini bozar. Ortamdaki toksik gazların uzun süre solunmasıda solunum yollarında reaksiyonel tablolara yol açabilir. Böyle durumlarda yapılması gereken işlemler kısaca: * Larinks ödemi varsa : entübasyon / trakeotomi uygulanır * CO zehirlenmesi olmuşsa : % 100 oksijen inhalasyonu yaptırılır * Bronko spazm gelişmişse : IV bronkodilatatör verilir * Karbon balgamı oluşmuşsa: aspirasyon yapılır * Toraks duvarının sirküler yanık sonucu toraks sıkışması varsa, toraks duvarının yeterince ekspansiyonuna izin verecek şekilde eskarotomi yapılır. Tüm yanıklı hastalara aşikâr solunum distres problemleri olmasa dahi her zaman % 100 oksijen verilmelidir. İlerleyici bir hırıltı hava yolu obstrüksiyonunun erken belirtisidir. Ödeme bağlı üst solunum yolu obstrüksiyonu yaralanmayı takiben hızla gelişebilir, bu nedenle hastanın solunumu devamlı olarak kontrol edilmeli hava yolu kontrolü ve ventilasyon ihtiyacı değerlendirilmelidir. Bu bölgede oluşan ödem anatomiyi bozmadan önce endotrakeal entübasyon yapılmalıdır. Şuuru kapalı, akut respiratuar distresli veya baş boyun yanığı olan hastalarda endotrakeal entübasyon gereklidir. Entübe edilen hastalara ventilasyonla verilen oksijenin nemlendirilmiş oksijen olması gerekir. Hava yolu uygun hale getirildikten sonra solunumda yeterli ekspansiyon olup olmadığı kontrol edilmelidir. Göğüs çevresindeki sirküler yanıklar solunumu ve göğüs hareketlerini sınırlayabilir. Baş boyun yanıklarında gelişen ödem hava yolu tıkanmasına yol açabilir. Yanıklı hastada kan basıncını tansiyon aleti ile ölçerek yapılacak bir takip doğru bir monitorizasyon olmaz. Özellikle ekstremitesi yanık hastalarda kan basıncını doğru olarak algılamak zordur. Nabız takibi sıvı replasmanını değerlendirmek için daha uygundur. 3- YENİDEN DEĞERLENDİRME İlk değerlendirme ve acil müdehaleleri tamamladıktan sonra tepeden tırnağa hasta tekrar değerlendirilmelidir. Yanık yaralarının ötesinde hastada diğer travmaların olup olmadığı araştırılmalıdır. Hayatı tehdit eden başka bir yaralanma ya da hasar olmadığı müddetçe hasta herhangi bir yere gönderilmeden önce mutlaka ikinci bir yeniden değerlendirme yapılmalı, servikal boyunluk, sırt tespiti ve atel gibi önlemler uygulanmalıdır. Bu yeniden değerlendirmede hastanın daha önceden mevcut tıbbi problemleri dinlenmeli, kullandığı ilaçlar ve varsa alerjileri ve asıl önemlisi yaralanma mekanizması öğrenilmelidir. Transport edilecek hastanın İV kanülü takılamayıp sıvı verilemediği durumlarda asla transportu geçiktirilmemelidir. Yanıklı hastalarda ilk 60 dakika içinde eğer hasta acil bir üniteye eriştirilebilinecekse IV sıvı başlanması şart değildir. Böyle bir zaman dilimi içinde IV sıvı başlanmaksızın hasta hastaneye sevk edilip hemen gönderilebilir. Eğer IV yol açılmışsa hastaya Laktatlı Ringer sıvı verilmeli ve hızı erişkinlerde 500 ml / saat, çocuklarda 250 ml / saat şeklinde olmalıdır. Beş yaşın altındaki çocuklarda IV sıvı tedavisine hemen başlanması önerilmez. Yanık yarasının hastane öncesi dönemde bakımı oldukça basittir. Sadece yaranın temiz tutulmasına gayret gösterilir ve yara temiz bir pansuman ya da örtü ile kapatılır. Bundan sonra ağrı kesici ya da sedatif verilebilir. Bunlar verilecekse sadece IV yolla ve küçük dozlarda verilebilir. Adale içi veya deri altı yolu asla kullanılmamalıdır. Afet bölgesinde ilk müdahalede yaraya topik olarak antibakteriyel pomad ya da krem kullanılmaz. Transport sırasında hastanın ısı kaybetmesini önlemek için hasta battaniyeye sarılmalıdır. Hastanın hayatını tehdit eden bir öncelik olmadıkça hastayı kontrolsuz bir şekilde acele ile hastaneye sevk etmek göndermek doğru değildir. 4- YANIK YARASININ DEĞERLENDİRİLMESİ İlk ve ikincil genel değerlendirme yapıldıktan ve resüstasyon işlemleri başlatıldıktan sonra dikkatli bir yara muayenesi yapılmalıdır. Eğer yeterince zaman ve olanak varsa yanık yarasına soğuk su ile soğutma uygulanır. Ekstremiteler soğuk suda tutulurak soğutma uygulanır. Vucudun muhtelif yerlerine soğuk suda ıslatılmış kompreslerle soğutma yapılabilir. Geniş yanıklarda soğutma hipotermi tehlikesi nedeniyle yapılmaz. Geniş olmayan yanıklarda yapılacak bu soğutmanın yanıktan sonraki ilk 30 dakika içinde yapılması şarttır. Tüm yanık yarası fazla tahriş etmeden yıkanır, sıyrılmış bül artıkları debride edilir. Patlamamış ve kontamine olmamış büller ve avuç içi, ayak tabanı gibi derin yapılardaki büller debride edilmekten ziyade aspire edilirler. Böylece hastanın acı çekmesi azalır ve daha fazla rahat eder. Hastanın üzerindeki giysiler çıkarılıp soyulduktan sonra yanık yarası değerlendirmesi (genişlik ve derinlik) yapılır ve başlangıçta steril veya temiz bir örtü ile örtülür. Bu amaçla mutfak strech-film’i kullanılarak yaralar sarılıp örtülebilir. Daha sonra zorda kalmamak ve pansumanı tekrar açıp kapamamak için bu pansumandan önce yanık lokalizasyonu, genişliği ve derinliği hakkında düzgün kayıt tutmak gereklidir. Eskarotomi ve diğer işlemler hasta hastaneye yatana kadar ertelenebilir. Yanığın boyutlarını ve derinliğini değerlendirmek hastanın prognozu, yaralanmanın ciddiyeti ve hastanın transferi ile ilgili verileri ortaya koyar. 5- SIVI RESÜSTASYON TEDAVİSİ Sıvı tedavisi erken dönemde başlatılmalıdır. İlk 24 saat içinde başlatılacak tedavi çok önemlidir. Parkland formülüne göre 2 ve 3.derece yanık alanlar için 4 X Yanık % X kg şeklinde verilecek Laktatlı Ringer solüsyonun hacmi belirlenir . Aşağıdaki kriterlere sahip hastalarda şok tedavisi sıvı replasmanı başlatılmalıdır 1. Yaşı 50 nin üzerinde veya 10’un altında olan ve vucudunun % 10’u veya daha üzerindeki II. veya III. derece yanıkları olan olgular. 2. Yaşı 10 ile 50 arasında olan , % 15-20’den geniş II. ve III. derece yanıkları olan olgular 3. İnhalasyon yanıkları ve yaralanmaları Daha küçük boyutlu yanıklarda ağız yoluyla sıvı replasmanı yapılabilir. İlk 24 saat içinde kolloid verilmez. Tüm büyük yanıklarda, inhalasyon yanığı olanlarda ve ilave yaralanması olan yanık hastalarda mutlaka damar yolu açılarak sıvı verilmelidir. İlk olarak üst ekstremiteden damar yolu açılmalıdır. Eğer mümkünse yanık olmayan bölgelerden ve en az 2 adet damar yolu açılmalı ve kalın kateterler kullanılmalıdır. Hesaplanan miktarın yarısı ilk 8 saatlik periodda verilir. Geri kalan miktar 16 saatlik periodda verilir. Tüm yanık formülleri sadece kabaca verilecek sıvı miktarını ve hızını belirler. Fizyolojik tolerans ve verilen sıvıya cevap daha önemlidir. İnhalasyon yanıkları, elektrik yanıkları, ilave yaralanmalarda ve geçikmiş resüstasyonda genellikle ilaveten sıvı ihtiyacı olur. Formülde hesaplanan sıvı vücutta organ perfüzyonu için vital önemi olan miktarın alt sınırını sağlar. Tedavi sırasında bu süreç takip edilerek daha az veya daha fazla sıvı ihtiyacı duruma göre ayarlanır. Yetersiz sıvı resüstasyonu böbreklerde ve mezenter damarlarda perfüzyonu düşürürken fazla verilen sıvı istenmeyen yan etkilere, pulmoner ve serebral ödeme yol açabilir. Hesaplanan tüm sıvılar ve veriliş hızı 0,5-1 ml / kg / saat idrar çıkacak şekilde ayarlanmalıdır. Sıvı replasmanın dengeli olup olmadığını gösteren en güvenilir bulgulardan biri idrar çıkışıdır. Vucudun kabul edilebilir su dengesinde idrar çıkışı erişkin bir insanda saatte 30 ml veya üzerinde olmalıdır. Çocuklarda bu miktar 1 ml/kg/saat şeklindedir. Adale hasarı olan hastalarda bu değerler daha da arttırılmalı, yaşlı hastalarda ise azaltılmalıdır. Çünkü yaşlılıkta normal olarak nefronların azalmasına bağlı olarak glomerular filtrat hızı azalır. Erken resüstasyon döneminde diüretikler verilmez. Yüksek voltaj yaralanması olan veya “crush” yaralanması olan hastalarda idrarda myoglobin ve hemoglobin miktarı artar ve bu da renal tubüler tıkanma riskini arttırır. Verilen sıvıya idrarı alkalileştirmek için sodyum bikarbonat eklenmelidir. İdrarda bu pigmentler görüldüğü müddetçe idrar çıkışı 1-2 ml/kg/saat hızında tutulmalıdır. Bu pigmentlerin idrarla temizlenmesine yardım etmek için mannitol gibi osmotik diüretikler tedaviye eklenebilir. Formüle sıkı sıkıya bağlı kalmaksızın vital bulgular takip edilerek ayarlama yapılır. Şu değerler resüstasyonun iyi olduğuna işaret eder. - Şuurun açık olması, nabzın 120’nin altında olması, Htc’nin 60’ın altında olması, İdrar atımı erişkinde 30-50 ml/saat, çocukta 1 ml/kg/saat Santral venöz basıncın 8-12 cm su sütunu olması İlk 24 saatlik tedavi sürecinden sonra yukarıdaki prensiplere uygun olarak hastanın laboratuar ve klinik verilerine göre parenteral tedavisi sürdürülür. Bu dönemde oral beslenmeye de geçilir. Hastanın aldığı ve çıkarttığı sıvı dengesi kurulur. 6- ERKEN DÖNEMDE DİĞER İLAVE DEĞERLENDİRME VE TEDAVİLER Dört ekstremiteden de nabız varlığı bakılmalı, özellikle sirküler yanığı olan ekstremiteler daha dikkatli takip edilmelidir. Nabız takibi doppler ultrason ile de yapılabilir. Eğer nabız alınamıyorsa kısa sürede eskarotomi yapılmalıdır. Eğer göğüs çevresinde sirküler derin yanık varsa göğüs duvarını sıkışıklığını açmak ve ventilasyonu düzeltmek için eskarotomi gerekir. Eskarotomi işlemi hasta yatağında da elektrokoter kullanılarak yapılabilir. İntravenöz anestezi kullanılabilir. Genellikle çeşitli yönlerde yapılabilirse de “mid-aksiyel” yapılması önerilir. Tam eskar kalınlığınca kesilir ve derialtı dokusu kesilmez. Kollar kalp seviyesi üzerine kaldırılarak yükseltilmedir. Nabız takibi en az 48 saat sürdürülmelidir. Akut mide dialatasyonu ve gastrik ileus problemini çözmek için mideyi dekomprese etmek ve bunun içinde tüm geniş yanıklı hastalara nazogastrik tüp konmalıdır. Ayrıca tüm yanıklı hastalar transfer edilecekleri merkeze erişmeden önce ağızdan her hangi bir şey almamalıdırlar. Hasta mutlaka kuru ve sıcak tutulmalıdır. Travmatize hastalarda hipotermi çok tehlikelidir, bundan kaçınılmalı ve ısı kaybını azaltmak için battaniyeler kullanılmalıdır. Geniş yanıklarda ıslak pansumandan özellikle kaçınmak gerekir. Yanıklı hastanın ağrısı yaralarının ciddiyeti ile orantılıdır. Asla subkutan ya da adale içinden ağrı için ilaç verilmemelidir. Ciddi ağrı için 1-4 mg morfin her 2-4 saatte bir intravenöz olarak verilebilir. Yaranın ve hastanın daha önceki immunizasyon durumuna göre tetanoz immunprofilaksisi yapılır. Yanık genişliği % 10 veya daha fazla olan tüm hastalara 0.5 ml toksoid aşı yapılmalıdır. Geniş yanıklı ve yarası kontamine olgularda, eğer daha önceden immunprofilaksi yoksa veya anamnez güvenilir değilse veya son aşı son 10 yıldan önce yapılmışsa ayrıca 250 ünite tetanoz immunglobulini verilmelidir. 7- YANIK YARASINA İLK TEDAVİ ve GİRİŞİMLER Yara temizlendikten sonra yanık derinliği hakkında bir tespit yapılır. Tam kalınlıkta olmayan yanıklar yani kısmi kalınlıkta yanıklar belli bir zamanda kendiliğinden iyileşirler. I. derece yanıklar 4-7 günde, II. derece yanıklar ise 2-4 haftada iyileşirler. Bu iyileşme dönemi içinde yanık yarası uygun şekilde kapatılarak yara dış ortamdan korunur. Yani yara uygun materyallerle kapanarak kendiliğinden iyileşmesi için uygun zemin ve zaman hazırlanır. Yüzeyel yanıklarda yanık yarasını kalıcı bir pansumanla erken dönemde kapatmak en uygun yöntemlerden biridir. Eğer yanık alanı küçükse, hasta güvenilir ve ev yaşamı ve çevresi uygunsa hasta evine taburcu edilerek gönderilebilir ve yanık derinliği tam belirlenene ya da aşikar olana kadar hasta ayaktan tedavi olabilir. Eğer bu şekilde takip edilecekse, hasta haftada en az 2 defa görülmeli, bu arada hasta eğitimi, infeksiyon belirtilerinin tanınması, hijyen kurallarına uyulması ve beslenme desteği dikkate alınmalıdır. İkinci yada üçüncü derece yanıklarda analjezik, lokal topik antibiyotikli krem uygulaması ve tetanoz immunprofilaksisi yapılır. Erken dönemde bebek ve küçük çocukların haşlanma yanıklarında derinlik değerlendirmesinde karar vermek zordur. Yaşlı hastalarda yanığın derinliğini belirlemek erişkin ve çocuklardan daha uzun zaman alır. Yanık hastanın yara bakımı, hastanın genel durumu ve hayati fonksiyonlarını kontrol altına alma işlemleri tamamlanana kadar ertelenir ya da üzerine önemle etkin olarak gidilmez. Yara başlangıçta serum fizyolojikle yıkanır ve temizlenir. Eğer yara kirli ise hafif bir sabunla da yıkama yapılabilir. Antiseptik maddelerin kullanılmasına gerek yoktur. Yaraya her hangi bir girişim yapılmadan önce hastaya ağrı kesici verilmesi hastayı rahatlatır. Yaradan yabancı cisimlerin çıkarılması, giysilerin uzaklaştırılması başlangıçta yapılır. Yanık bölge kirli, kontamine ve infekte değil ise büller patlamamışsa genellikle sadece içinde toplanan mayi bir enjektör yardımı ile boşaltılır ve bül zarının alttaki zemin üzerine yapışması sağlanır. Böylece yanık yarası biyolojik örtü ile kapatılmış olur. Yanık bölge kirli, kontamine infekte ve transport veya hastayı soyma sırasında büller patlamış ve sıyrılmışsa bül artıkları debride edilir. İlk değerlendirmeyi yapmak amacı ile yanıkla gelen hastanın yanık yaraları temizlenmeli, ölü dokular ve patlamış büller debride edilmelidir. Üçüncü derece yanıklarda ilk başlangıçta her hangi bir lokal girişim yapılmaz. Sadece sirküler üçüncü derece veya derin ikinci derece yanıklarda yanık eskarı sirküler band oluşturmuşsa uygun bölgelerde eskarotomi yapılarak eskarın alttaki dokular üzerinde oluşturduğu bası kaldırılır. Tüm yanık yaralarına soğutma ve gerekli ise eskarotomi uygulanmalıdır. Bundan sonraki aşamada yanık derinliğine göre çeşitli işlemler yapılır. Yanıktan bir kaç gün sonra eksizyon ve greftleme yapılır. Hastanın genel durumu ve hayati fonksiyonlarını kontrol altına alma işlemleri tamamlanana kadar ertelenir ya da üzerine önemle etkin olarak gidilmez. Burada üç girişim ayrıcalık taşır, bunlar; yanık yarasının yıkanması, soğutulması eskar dokusuna eskarotomi işlemlerinin yapılmasıdır. Kimyasal yanıklar, radyasyon yanıkları, fosfor yanıkları gibi yanıklarda hemen erken dönemde yanık yarası bolca su ile yıkanmalıdır. Eğer çeşitli asit tuzları ile yanık olmuşsa bunlar ilk önce fırçalanır ve daha sonra bolca su ile yıkanır. Başlangıçta fırçalanmadan su dökülürse tuzlar su ile birleşerek sıvı asitler oluşarak daha geniş alanlarda kimyasal yanık gelişebilir. Yanık yarasının soğutulması ise, yanmış cildin soğuk uygulama ile ilk 30 içinde soğutulmasıdır. Ekstremite yanıklarında ekstremitenin akan soğuk çeşme suyuna 10-15 dakika süre ile tutulması ile olabileceği gibi, soğuk suda ıslatılmış kompreslerle de bu soğutma yapılabilir. Vucudun geniş alanlarını tutan yanıklar için asla hasta duşa sokulmaz ya da geniş alanlara soğuk uygulaması yapılmaz. Soğutma sadece yanık bölgesine uygulanmalıdır. Aksi taktirde tüm vucudun soğutulması hastada hipotermiye neden olur. Soğutmada yine asla buz ya da buzlu su kullanılmaz. Buz uygulayarak soğutma yapılmamalıdır Eğer kullanılırsa yanık yarasına ilaveten soğuk yaralanmasına neden olunur ve daha fazla hasara yol açabilir. Soğutmanın bir başka yararıda ağrıyı azaltmasıdır. İlk 30 dakikada yapılan soğutma ile - yanık bölgesine lökositlerin yapışması azalır tromboksan yapımı ve buna bağlı mikrotrombüslerin oluşumu azalır proteinlerin denaturasyonu azalır histaminin salgılanması baskılanarak gelişecek ödem miktarı azalır Yanık nekrozu ve derinliği azalır Yanık yarasına perfüzyon artar Yara iyileşme olayları daha erken başlar Sadece sirküler üçüncü derece veya derin ikinci derece yanıklarda yanık eskarı sirküler band oluşturmuşsa uygun bölgelerde eskarotomi yapılarak eskarın alttaki dokular üzerinde oluşturduğu bası kaldırılır. 8- YANIK YARASI TEDAVİSİ ve KAPATILMASI Yanık yarası tedavisi yanığın derinliğine göre planlanır ve sürdürülür. Yanık yarası küçük ya da geniş olamayan yanıklı hastaların tedavisi genellikle ayaktan sürdürülür. Yanık yarasına yapılan pansumanlar eskiden bu yana açık ya da kapalı pansuman olarak iki grupta toplanırdı. İkinci dünya savaşından sonra oldukça popüler olan ancak günümüzde popüleritesini kaybeden açık pansuman yöntemi artık hemen hemen küçük yanıklar hariç pek kullanılmamaktadır. Yanık yarasının Açık pansuman tedavisi Yanık yarasında büller debride edildikten sonra yüzeye Povidon Iyot % 10, Rifampisin ampül, Gümüş Nitrat % 10 gibi solusyonlar sürülerek kurutulur. Kuru ve kalın kabuk oluşturulduktan sonra yara sadece takip edilerek açık bırakılır. Bu sırada kabuk üzerine çarşaf battaniye gibi örtülerin yapışıp değmesini önlemek amacı ile hastalar kafeslerle korunur. Bir müddet sonra yara epitelize oldukça kabuk yavaş yavaş kalkmaya başlar. Yanık yarasının açık bırakılarak tedavisi bir çok riskleri ve komplikasyonlarıda beraberinde getirir. Yarada kuruma ve ayrılmalara sebeb olabilir. Sadece birinci derece yanıklar veya yüzeyel ikinci derece küçük yüzey alanı olan yanıklar açık bırakılabilir. Pansumanın tutturulması zor olan yüz, boyun ya da eldeki küçük yanık yaraları tedavi amacı ile kullanılan krem ya da solusyonlar sürüldükten sonra açık bırakılabilir. Yanık yarasının kapalı pansuman tedavisi Prensip olarak tüm yanık yaraları kapalı olarak tedavi edilmelidir. Antibiyotikli ya da yağlı kremler uygulandıktan sonra yara gazlı bez veya petlerle sarılarak kapatılmalıdır. Yanık yarası pansuman ve tedavisi yanığın derecesine göre tasnif ve tarif edilir. - Birinci derece yanıklar genellikle açık bırakılır. Kapalı pansuman yapılmaz. Sadece semptomatik bazı uygulamalar yapılabilir. Ağız yoluyla ağrı gidericilere ilaveten yağlı krem ve yatıştırıcı, yumuşatıcı kremler sürülebilir. Antibiyotik verilmez. Birinci derece yanıklar 7-10 gün içersinde iyileşirler. - İkinci derece yanıklar 2-4 hafta içersinde iyileşirler. Derin ikinci derece yanıklar biraz daha geç iyileşirler. Yanık yarası serum fizyolojikle yıkandıktan sonra ya uzun süreli kapama materyallerinden biri ile kapatılır. Ya da yanık pomadlarından biri kullanılarak her gün değiştirilerek kapalı pansuman yapılır. Bu materyaller ikinci derece yanıklarda tedavi amacıyla yara iyileşene kadar kullanılır. Üçüncü derece yanıklarda ise ameliyata kadar geçen sürede eskar dokusunu infeksiyona karşı korumak ya da yerleşmiş infeksiyonu tedavi etmek amacı ile kullanılır. Eskar eksizyonu yapılmışsa ameliyattan sonra otogreft uygulanana kadar geçen sürede deri defektli alanları örtmek için kullanılır. Yanık pansumanında kullanılan pansuman materyalleri esas olarak 4 grupta toplanır: 1234- Konvansiyonel materyaller Biyosentetik materyaller Biyolojik Materyaller Diğerleri 1- Konvansiyonel materyaller a- Yağlı veya antibakteriyel pomad, krem ve merhemler Birinci derece yanıklarda genellikle klasik bir pansumana ihtiyaç olmaz. Semptomları azaltmak için etken maddesi “Dexpanthenol %5” olan Bephantol krem ve etken maddesi “Lidocain %5” olan Anestol pomad kullanılabilir. İkinci derece yanıklarda infeksiyon ya da kontaminasyon varsa bakterilere karşı etkinliği olan materyaller kullanılır. Bunlar: Etken madde Gümüş sülfadiazine (%1) Mafenide Acetate Nitrofurazon Povidon Iyot (%10) Bacitracin Polymyxin-B + Oxytetracycline Triticum Vulgare Sulu ekstresi Piyasadaki adı Silverdin, Silvaden krem Sulfamylon krem Furacin, Furaderm, Furagen pom Betadine pom Thiocilline pom Polimisin, Terramycin pom Fitokrem Yara tedavisinde en çok kullanılan topik antibiyotikler şunlardır: Silverdin krem veya Silvadene krem (%1’lik Gümüş Sulfadiazin), Sulfamylon krem (mafenide acetate), Furacin pomad veya Betadin pomad (%10 povidon iyod) olabilir. Yara temizlendikten sonra bu kremlerden birisi yara yüzeyine uygulanır. Başlangıçta günde iki kez uygulanabilen bu kremler yara iyileşmeye başladıkça günde bir kez ya da iki günde bire indirilerek uygulanır. Yanık ekstremiteler gerekli pansumandan sonra mutlaka elevasyona alınmalıdır. Böylece oluşacak ödem kontrol altına alınır ve azaltılır. Hatta ekstremitelerin bu ödemli dönemde atel içine konarak fizyolojik pozisyonlarında tutulması gereklidir. El ve bilek için yapılacak atelde bilek eklemi hafif dorsofleksiyonda, metakarpofalangial eklemler fleksiyonda, interfalangial eklemler ekstansiyonda tutulur. (Şekil 1) Ancak bu atelleme ve immobilizasyon devamlı ve uzun sürmemeli en kısa sürede erken hareketlere ve fizyoterapiye başlanmalıdır. Derin yanıklarda erken eksizyon ve greftleme yapıldıktan sonrada erken olarak hareketlere ve fizyoterapiye başlanmalıdır. b- Emdirilmiş tül veya gazlı bezler Eğer yarada infeksiyon ya da kontaminasyon yoksa antibakteriyel özelliği olmayan yağlı materyallerle yara örtülebilir. Bu materyallere genel olarak “tulle gres” veya tül gre” adı verilir. Yağlı olmasının özelliği, ertesi gün pansumanı değiştirilirken yağlı tabakanın üzerine konan gazlı bez ve pet gibi materyallerin yara yüzeyine yapışmasını engelleyerek kolayca yaraya zarar vermeden kalkmasını sağlamaktır. Vazelin ve parafin emdirilmiş materyaller bu amaçla en çok tercih edilen emdirilmiş materyallerdir. Eğer infeksiyon ya da kontaminasyon varsa antibiyotikli ya da antibakteriyel etkinliği olan farmakolojik ajanların emdirildiği materyaller kullanılır. Bunlar: Etken madde Petrolatum jel emdirilmiş tül Povidon Iyot emdirilmiş tül Klorhexidin emdirilmiş tül Framycetinsulfat emdirilmiş tül Bizmuth tribromophenate emdirilmiş tül Parafin emdirilmiş tabakalar Nitrofurazon emdirilmiş gaz Vazelin emdirilmiş gaz Piyasadaki adı Adaptic Inadine Bactigrass Sofra-Tüll Xeroform Jelonet Paranet Branolind Furacinli gazlı bez Vazelinli gazlı bez 2- Biyosentetik materyaller Son yıllarda kısmi kalınlıktaki yanıklarda genellikle biosentetik materyaller kullanılmaktadır. Antibiyotikli kremler yerine tek başına ince film şeklindeki örtüler ikinci derece yanık tedavisinde sıkça kullanılmaktadır Cildin çoğu özelliklerini taşıyan ve en sık kullanılan ince film şeklindeki örtü materyalleri Biobran Op-site Tegaderm Epi-Lock Omiderm Biobrane; naylonlardan düğümlenerek üretilen ve silikon bir membrana yapışık olan kollajen peptidlerle kaplı bir örtü maddesidir. Bu pansuman malzemeleri yüzeyel yanıkları örtmek için uygulanır Bu şeffaf malzemeler örtü olarak uygulandıktan sonra yaraya yapışır ve yara dışardan rahatça gözlenir. Bazen bunların altında bül şeklinde sıvı toplanabilir ve bu gerçekleşirse ya aspire edilir ya da materyal kısa süre sonra yenisi ile değiştirilir. Başlangıçta üzerine basınçlı pansuman uygulanarak bu materyallerin yaraya yapışması sağlanır. Daha sonra bu yerinde bırakılır ve epitelizasyon tamamlanana kadar bir daha çıkarılmaz. Yara iyileştikçe örtü yavaş yavaş yaradan ayrılır. Yaraya bir kere yapıştımı daha sonra üzerindeki pansuman sökülür atılır ve eğer hastanın hastanede kalması gerekmiyorsa bu şekilde evine gönderilebilir. Biraz daha derin ikinci derece yanıklarda örtü malzemesi yaraya yapışıncaya kadar bir kaç gün süre ile mükerrer uygulama yapılabilir. Eğer materyal yaraya yapışmıyorsa yanık yarası tahmin edildiğinden daha derindir. Dolayısıyla bu pansuman sistemi derin yaraları yüzeyel olanlardan ayırmaya da yarar. Yapışmayanlarda eskar eksizyonu ve greftleme gerekir. 3- Biyolojik materyaller Yanık yarasının kapatılmasında biyolojik materyallerde kullanılabilir. Bunlar daha sıklıkla otojen otogreft uygulaması geçiktirilmiş üçüncü derece yanıklarda eskar eksizyonundan sonra tercih edilirler. Bunlar geçici pansuman olarak kullanıldığında mutlaka daha sonra bu alanların otogreftlerle kapatılması gereklidir. İkinci derece yanıklarda da pansuman malzemesi seçeneği olarakta epitelizasyon tamamlanana kadar kullanılabilirler. Allogreft (Homogreft) Amnion zarı Ksenogreft Ksenogreftlerden en çok tercih edileni domuzlardan elde edilen epidermal veya dermal greftlerdir. Pahalı oluşu ve teminindeki güçlükler ülkemizde bu materyalin kullanımını kısıtlamaktadır. Amnion zarları doğumdan hemen sonra alınır ve bazı özel işlemlerden geçirildikten sonra yara örtülmesinde bazı merkezler tarafından kullanılmaktadır. Günümüzde pek yaygın değildir. Bu biyolojik örtülerden en sık tercih edileni diğer insanlardan elde edilen allogreftlerdir (Homogreft). Tarihi çok eski olan bu teknik iki amaçla kullanılmaktadır. Canlı ya da cansız olarak homogreft uygulaması biyolojik pansuman olarak oldukça yaygın kullanılmıştır. Kısa sürede rejekte olması ve bazen teminindeki güçlükler kullanımını kısıtlamıştır. Ancak termal travmanın genel olarak immunsupresif bir travma olduğu ve homogreft uygulamalarında greft rejeksiyon süresini uzattığı bilinen bir gerçektir. Allogreftler - erken dönemde yara kapatılmasında kullanılabilir - bir biyolojik pansuman materyalidir - diğer biyolojik pansuman yöntemlerine göre daha fizyolojiktir - canlı olarak uygulandığında geç rejeksiyon şansı vardır - canlı uygulandığında, immunsupresyonla reddi geçiktirilebilir. Yanık hastadan değilde başka bir insandan canlı deri greftleri elde edilmesi ve kullanılması oldukça cazip bir yöntem olarak görünmektedir. Cazip görünmesine rağmen tek yumurta ikizleri haricinde kalıcı bir yöntem değildir. Allogreftler hastada kalıcı olmamakla birlikte uzun süren bir yara kapanması sağlar. Bu süre isteğe bağlı olarak hastanın genel durumunun tekrar ameliyatlara izin verecek duruma gelmesine kadar uzatılabilir. Doku grubu yakınlığı olan olgularda bu süre daha da uzundur. Yeni immunsupresiflerden FK506 ümit verici bir ilaç olarak araştırmalarda kullanılmaktadır. Ancak allogreft kullanımının tüm organ transplantasyon-larında olduğu gibi dikkat edilmez ise HIV, Hepatit-B ve benzer bazı virüslerin bulaştırılması gibi önemli bir dezavantajı vardır. 4- Diğer materyaller Yaranın özelliğine göre çeşitli sentetik hazır materyaller seçilerek kullanılabilir. Değişik özellikteki bu materyaller şu şekilde sınıflandırılırlar. Yaygın olarak yanık yaralarında kullanılmazlar. Kompozit örtüler Köpükler Absorbanlar Hidrojeller Kserojeller Hidrokolloidler - üçüncü derece yanıklar Tam kalınlıktaki yanık yarasının erken dönemde kapatılması, son 30 yıl içinde yanık tedavisinde altın standart olarak kabul edilmektedir. Buna göre; derin yani tam kalınlıkta yanığı olan olgularda cerrahi girişim yapılarak eskar eksizyonu yapılır ve hemen akabinde yara deri greftleri ile kapatılır. Erken yara kapatılmasının yanıklı hastalarda mortaliteyi azalttığı açıkca gösterilmiştir. Yaranın erken kapatılması ile hastanın hastanede kalış süresi kısalır ve böylece tedavi masraflarının azalmasının yanı sıra rehabilitasyon programlarına da erken dönemde geçilir. Resüstasyon döneminde ve durumu stabil olmamış hastada erken dönemde yapılan girişim uygun değildir, ancak girişimin geçiktirilmesi de hastayı yaradan gelişecek enfeksiyon ve sepsis riskine sokar. Erken eskar eksizyonu ve greftleme ideal olan yaklaşımdır. Ciddi yanıkların tedavisinde erken eskar eksizyonu ve ardından yara kapatılması yanık merkezlerinin çoğunda esas tedavi prensibi olarak uygulanmaya başlandığından bu yana primer lokal yara tedavisi ve topik uygulamalar artık eski önemini kaybetmeye başlamıştır. Eğer yanık eskarının spontan ayrışmasını ya da zeminde granulasyon dokusunun oluşmasını bekleyip daha sonra greftleme yapılırsa sonuç erken eksizyon ve greftlemeden daha kötü olur. Beklenerek greftleme yapılan olgularda hipertrofik nedbe ve kontraktür oluşumu daha ağır ve daha sıktır. Estetik ve fizyolojik olarak uygun bir nedbe bırakmayacağı gibi eklemlerde hareket kısıtlılıklarına yol açabilir. Bununla birlikte eksizyon öncesi dönemde veya eksizyon girişimi uzayacaksa bu uzun bekleme periyodunda yine bakteriyolojik etkili ajanlar infeksiyon riskinden korunmak için geniş olarak kullanılmaktadır. Erken eskar eksizyonu Eskar eksizyonu erken dönemde veya geç dönemde olmak üzere iki şekilde yapılır. Geç dönem eskar eksizyonuna eskar ayrışması adı da verilir ve bu işlem spontan gerçekleşir. Erken eksizyon ise gerçek bir cerrahi işlem olup 2 şekilde yapılabilir. Tanjansiyel eksizyon ve tam kat (fasya) eksizyon. Tanjansiyel eksizyon elle, Humby dermatomu, Goulian-Weck dermatomu veya diğer mekanik dermatomlarla yapılır. Altta sağlıklı ve kanamalı dokulara gelene kadar eskar dokusu ince dilimler halinde kesilerek alınır. Hemostaz sağlandıktan sonra yara kapatılır. Tanjansiyel eksizyonun yapıldığı en uygun yanıklar derin ikinci derece yanıklardır ve en sık el sırtı yanıklarında uygulanır. Eğer klinik olarak tam kat yanık olduğu ve hatta cilt altı yağ dokusununda yandığı düşünülüyorsa tanjansiyel eksizyon tekniği değil fasya eksizyonu tekniği kullanılır. Cilt altı yağ dokusu zaten az vasküler olduğundan üzerine greftin tutma şansıda az olur, halbuki fasya üzerine konan greftlerin tutma şansı daha fazladır. Fasya eksizyonunda amaç fasyaya kadar olan tüm nekrotik dokuların eksizyonudur. Bu işlem bistüri, koter veya laser ile yapılabilir. İnsizyon ve kesiler genellikle yanık alanın tüm çevresi boyunca ve tam kalınlıkta yapılarak eskar çıkartılır. Fasya derinliğine indikten sonra bu plandan ilerleyerek üzerindeki tüm nekrotik dokular eksize edilir ve hemen dikkatli bir hemostaz yapılır. Bu işlem, tanjansiyel eksizyon tekniğine göre daha az kanamalıdır, ancak subkutan yağ dokusu da çıkarıldığından daha büyük kozmetik deformite bırakır. Eskarektomi veya nekrektomi deyimleri daha geç yapılan eksizyonlar için kullanılır ve ayrışmakta olan eskar dokusunun cerrahi olarak çıkarılması ve alttaki alanın greftleme için hazır hale getirilmesi anlamına gelir. Eskarı vucuttan uzaklaştırmak için cerrahi dışı yöntemlerde kullanılabilir. Bunlardan biri beklemektir. 3 hafta kadar beklendiğinde eskar kendiliğinden ayrışmaya başlar ve tekrarlayan yardımcı debridmanlarla eskar tamamen uzaklaştırılır. Önerilen bir yöntem olmamakla birlikte erken eskar eksizyonu için ameliyata alınamayan hastalarda bu yol izlenebilir. Bir diğer eskar uzaklaştırma yoluda enzimatik debridmandır. Bu amaçla (Novuxol) pomad veya benzerleri kullanılabilir. El yanıklarında bu enzimatik debridman özellikle yararlıdır. Böylece cerrahi eksizyon sırasında olası yüzeyel sinir, ven ve tendon yaralanmalarının önüne geçilmiş olunur. Enzimatik debridman ile birlikte mutlaka antimikrobiyal ajanlar kullanılmalıdır, aksi taktirde sepsis riski artar. Enzimli pomadlar kullanıldığında hafif bir ateş yükselmesi olabilir Yanık yarasının kapatılmasında esas prensip yaranın ince deri grefi ile kapatılmasıdır. Eğer yanık küçük ve hem fonksiyonel hem de kozmetik olarak önemli bir bölgede ise (el sırtı gibi) tek parça otogreft kullanılmalıdır. Alınan deri greftlerinin delinerek ağ şekline (mesh) getirilmesi veya genişletilmesi alınacak alanların durumuna bağlıdır. Alınan deri greftlerinde uygulanacak genişletme teknikleri sonuçta azda olsa bir takım izler ve şekiller bırakır. Vucudun “langer” çizgileri yönünde yerleştirilen mesh edilmiş greftlerin bırakacağı izler daha az dikkat çekici olabilir. Çok geniş olan yanıkları kapamada kullanılan greftleri 1/3, hatta 1/6 oranında genişletmek gerekebilir, tabi ki bu durumda kozmetik görüntü iyi olmayacağı gibi elde edilen sonuç sadece yaranın kapatılmış olmasıdır. Yeterince otogreft yoksa yara “geçici pansuman” materyalleri ile kapatılır. Geçici pansuman materyali kullanıldığında bundan anlaşılan, mutlaka daha sonra bu alanların otogreftlerle kapatılacak olmasıdır. Genel olarak kullanılan geçici örtü materyalleri şunlardır: - Silastik veya diğer maddelerden üretilmiş tabakalar (Integra) Allogreft Ksenogreft Amnion zarı Diğer; örneğin: dermogreft vs gibi (Non-biyodegradable) Bu gibi yetersizlik durumunda hastanın kendinden alınan ince deri grefti dışında kullanılan kalıcı örtüler ise: - kültür epiteli otogreftleri - deantijenize edilmiş allojeneik dermis (alloderm) bunun üzerine otojen epidermis ihtiyacı vardır - Kompozit greft: silastik + sığır kollajeni (integra) Burada da silastik çıkarıldıktan sonra üzerine otojen epidermis konmaktadır. Yanıkta sistemik ve lokal Yara Enfeksiyonu Yanık hastada yaygın immun defektler gelişir. Tedavi sırasında bu defektler replase edilmez ise hasta tek başına enfeksiyonla mücadele edemez. Termal yaralanmaya maruz kalan hasta hem eksojen hem de endojen enfeksiyona açık durumdadır. Yanık hastada sepsise yol açan infeksiyon odakları şu başlıklar altında toplanabilir 1- Yanık yarası florası 2- Gastrointestinal sistem florası 3- Diğerleri (Üst solunum yolu, idrar yolu, kateter infeksiyonları gibi) İlk bakteriyel atak beta-hemolitik streptococci’ler tarafından olur. Klinik olarak az görülmesine rağmen tüm yanıklarda tetanus immunprofilaktik aşılama yapılmalıdır. Enfeksiyonla mücadelede hastaların yeni mikraorganizmalarla karşılaşmasını önlemek için hastalar “gelişmiş ve steril ortamlı yanık bakım üniteleri“nde yatırılarak tedavi edilir. Enfeksiyon varsa sistemik gelişmiş antibiyotikler kullanılır. Lokal olarakta yara antibakteriyel maddelerle pansuman yapılır. Canlılığını kaybetmiş cilt ve biriken eksudasyonlar mikroorganizmalar için iyi bir ortamdır. Gram dokuda 10 5 bakterinin bulunması ciddi invazyon seviyesini işaret eder ve esas önem buna verilmelidir. Mutlaka erken dönemde eskar eksizyonu yapılarak mikroorganizmalar için ideal bir ortam olan yanık eskarı vucuttan uzaklaştırılır. Eskar dokusu enfeksiyonun avasküler bir rezervuarıdır. Bu bölgeye sistemik antibiyotikler ulaşamaz. Yine yanıklı hastalarda önemli bir sepsis nedeni olan “Bakteriyel translokasyon“un azaltılmasına yönelik önlemler alınır. Yanık şoku ile birlikte gelişen doku perfüzyonu bozukluğu barsak duvarında bazı iskemik değişikliklere sebeb olur. Bu olay sonucu barsak florasındaki bazı bakteriler barsak duvarını geçerek mezenter lenf ganglionlarına ulaşır ve buradan da karaciğer, portal dolaşım ve nihayet kana geçerler (bakteriyel translokasyon). Yanık septisemisi tedavisinde bu olasılık ve bakterilerinde varlığı göz önüne alınarak tedavi yönlendirilmelidir. 9- YANIK SONRASI KAPANMIŞ YARALARIN TAKİBİ Yara kapatılması sağlandıktan ve hastanın tüm organ fonksiyonları normale döndükten sonra hastaya etkili bir fizyoterapi ve rehabilitasyon programı başlatılır. Yanık yarasıda klasik olarak bilinen yara iyileşme safhalarına benzer şekilde iyileşir. Maturasyon safhası yine ortalama 1 yılın sonuna kadar uzar. Bu süre özellikle çocuklarda 2 yıl veya daha uzun sürebilir. Maturasyon safhası sonuna kadar tüm yanık yaraları hekim tarafından takip edilmelidir. Tüm yanıklarda yara tedavisi mutlaka uygun fizyoterapi ile tamamlanmalı derin yanık yarası nedbeleri ve greftlenmiş alanlar yara olgunlaşana kadar donör alanlarda dahil olmak üzere bası oluşturan giysilerle takip edilmelidir. İyileşen yarada görülen hipertrofik nedbe, keloid, kontraktür, tekrarlayan veya iyileşmeyen yaralar gibi sekonder komplikasyonlar zamanında tedavi edilmelidir. İyileşmesi tam olmayan ve kronik yara şekline dönüşen “tekrarlayan veya iyileşmeyen“ yaralar belli bir süre sonra (8-10 yıl) deri kanserine dönüşebilir. Bu deri kanserlerine “marjolin ülseri” adı verilir. Bu tür yaraların kansere dönüşebileceği riski daha önceden hastaya bildirilmeli ve kanser ortaya çıkmadan bu yaralar tedavi edilmelidir. Eklem bölgelerinde oluşan kontraktürler eklem sertliğine ve kısıtlılığına yol açmadan önce plastik cerrahi yöntemlerle düzeltilmelidir. Yanık izleri özellikle el yüz gibi görünen alanlarda belirgin ise önemli estetik kusurlara neden olabilir. Bu izleri tam olarak ortadan kaldırmak mümkün olmasa bile belli oranlarda azaltılabilir. Günümüzde geliştirilen yeni greftleme teknikleri, lokal ya da serbest fleplerin kullanımı veya genişletilmiş deri fleplerinin kullanımı ile daha estetik görünüm elde etmek mümkündür. ELEKTRİK ÇARPMALARI Elektrik akımı ile canlı dokular temas ettiğinde elektrik çarpması ve elektrik akımıda ısı ürettiği zaman elektrik yanığı oluşturur. Elektrik yaralanmalarında doku hasarının oluşma mekanisması komplekstir. Ancak iki mekanizma öne çıkmaktadır. Elektrik yaralanmasında akım hücre membranındaki protein ve lipitlerde denatürasyona neden olur ve hücre membranı geçirgenliğini arttırarak bozar. Diğer mekanizma ise, elektrik akımı solid bir dokudan geçişi sırasında elektrik enerjisi ısı enerjisine dönüşür ve ortaya çıkan ısı doku hasarı yapar. Böylece doku proteinleri ısı ile denatüre olur. Oluşan ısı miktarı elektrik akımının karesi, doku direnci ve temas süresi ile orantılıdır. Yüksek enerji arkı oluştuğu zaman, kuvvetli bir termoakustik blast kuvveti ortaya çıkar. Sert adale kasılmaları oluşturarak ilaveten künt mekanik travmaya neden olur. Elektrik çarpmalarıyla birlikte yüksekten düşmeler sıktır. Elektrik hasarlarında yanık teriminin kullanılması doku hasarı mekanizmasınının sıcak orjinli olduğunu gösterir. Ancak elektrik yanıkları hem sıcak hem de sıcak olmayan mekanizmalardan gelişir. Elektrik yaralanmalarında sıcak yaralanmalarına benzer klinik tablonun ortaya çıkması, elektrik çarpmalarından sonrada benzer olayların geliştiğini göstermektedir. Akımın kat ettiği mesafede buna bağlı hasar ortaya çıkar. Elektrik yanıklarından sonra genellikle temasa gelen ekstremitede hasar görülmekle birlikte, akımın kat ettiği yol boyunca değişik derecelerde hasar oluşur. Elektrik akımının önemli yollarından biride içi sıvı dolu olan kan damarlarıdır ve akım buradan geçerken şekilli kan elemanlarıda dahil olmak üzere damar çevresinide etkilemektedir. Periferik sinir. iskelet ve kas dokuları, elektriğin oluşturduğu membran permeabilizasyonuna en çok yatkın olan dokulardır. Çok kısa sürede temas ile deri ve deri altı dokuda geniş yanık hasarı oluşur. Fizyolojik seviyenin üzerindeki ısı yayılımı, yayılım yolu boyunca değişik dokularda ısı hasarına yol açar. Dokunun ısınma hızı doku akım geçirgenliği ya da iletkenliği ile orantılıdır. Ekstremitede akım dansitesinin değişikliği ile doku hasarının anatomik dağılımı değişir. Ekstremiteler hemen hemen her zaman etkilenirler. Çünkü çoğu hastalar elleri ile sanayi alanında veya inşaatta çalışan işçileridir. Mekanik direkt temas olmadan da sanayi yüksek voltaj şokları, vücuda elektrik arkı geçişiyle olabilirler. Geniş elektrik arkı veya ark patlaması kişiyi akımın içine sokabilir. Elektrik akımının yol açtığı istemsiz adele spazmı sonucu eklem çıkmaları ve omur kırıklarına neden olabilir. Akut yaralanmadan hemen sonra hemen hastaların çoğunluğunda kardiyak aritmiler görülür. Bazen ani kardiyak arrest görülebilir. EKG’de anormal bulgular ve aritmi tespit edilebilir. Kalp durması veya EKG’de bu durumun devam ettiği tespit edilmedikçe devamlı kardiyak monitorizasyona ihtiyaç duyulmaz. Bu gibi durumlarda yoğun resüstasyon girişimlerine ihtiyaç vardır. 100 miliamperden yüksek akım elden ele, elden ayağa geçerse, kalpte (kardiyak aritmiler) yeterli elektrik şoku oluşur. Tetanoz proflaksisi önerilen şekilde yapılmalıdır. Akımın vücuda girdiği ve çıktığı temas noktalarından başka deri sağlam olmakla birlikte derin dokularda akımın geçtiği dokularda da hasar olur. Akımın girdiği çıktığı ve elektrik arkının oluştuğu bölgelerde veya elbiselerin yanması sonucu cilt yanıkları oluşur. Giriş ve çıkış noktalarından sonra en sık rastlanan doku hasarı adalelerin nekrozudur. Yanan cilt altında hasarlı iskelet kası ve sinir lifleri bulunur. Adale hasarını tam olarak görmek ancak sintigrafik yöntemlerle mümkündür. Deride görünen yanık alanlar gerçek yanık doku miktarını göstermez. Genel olarak Elektrik yanığı Klinik Bulguları: - Genellikle ekstremitelerde akım giriş ve çıkış yerleri Giriş ve çıkış yerlerine yakın deri yanıkları Kardiyak aritmiler Serum elektrolit bozuklukları İdrarda myoglobin ve hemoglobin İskelet kası ve sinir hasarı Geçici paraliziler Adele kompartman sendromları Omurga yaralanmaları Termoakustik blast travma TEDAVİ Erken Girişimler: İlk yapılacak şey hastayı elektrik güç kaynağından ayırmaktır. Yüksek kapasiteli akım arkı olduğunda, bu arkın enerjisi kaybolmadan güç kaynağından ayrılma girişimi yapılamaz. Düşme veya adale spazmına bağlı ekstremite kemikleri veya servikal omurga kırığı olabilir ve aksi görülmedikçe kırık var gibi davranılır. Kalp ritmi normal olana kadar kardiyo-pulmoner resusitasyon ve monitörizasyon uzatılır. Önemli cilt yanığı yoksa, başlangıç sıvı tedavisi; kan basıncı, nabız hızı, idrar çıktısına ve klinik durum gözönüne alınarak ayarlanır. Saatte 30-50 ml idrar olacak şekilde sıvı tedavisi ayarlanır. Foley kateter ve dengeli tuz solüsyonu ile damar yolları açık tutulur. Yanıklı her hastada derhal vital organları desteklenmeli ve hasta stabilize edilmelidir. Başlangıçta, kan biyokimyası bilinene kadar, fizyolojik serum gibi potasyumsuz solüsyonlar kullanılır. Deride yanıkları olan hastalarda yukarıda verilen Parkland formülüne göre sıvı tedavisi düzenlenir ancak bu miktar yeterli olmaz ve ilave sıvı verilerek idrar çıkışı gibi diğer parametreler takip edilir. Özellikle yüksek voltaj yaralanması olan hastalarda idrarda myoglobin ve hemoglobin gibi hemokromatinlere bağlı pigmente görünüm varsa renal tubüler tıkanma riskini arttırır. İdrarda bu pigmentler görüldüğü müddetçe idrar çıkışı 1-2 ml/kg/saat (veya 100-125 ml / saat) hızında tutulmalıdır. İntravenöz sıvı, idrar berraklaşana dek normal çıkışın 2 katına kadar yüklenilmek suretiyle arttırılabilir. Verilen sıvıya idrarı alkalileştirmek için sodyum bikarbonat eklenmelidir. İdrar pH’sı intravenöz solüsyonlara bikarbonat ilavesiyle 6.0 üzerinde alkali hale getirilebilir. Bu pigmentlerin idrarla temizlenmesine yardım etmek için mannitol gibi osmotik diüretikler tedaviye eklenebilir. Kan biyokimyası sık sık değerlendirilmelidir. Metabolik asidoz ve iskelet kası yıkımıyla serum potasyum seviyesi artar. Serum kreatin fosfokinaz değerlerinde uzun süren artışlar olur. Elektrik akım arkına bağlı ve giyeceklerin etkisiyle genellikle büyük cilt yanıkları oluşur. Yanık bölge üzerindeki giysiler ve yanık doku artıkları uzaklaştırılmalı ve yaralar temizlenmelidir. Akan su ile yaranın bolca yıkanarak hücresel yıkım ürünlerinin sistemik absorbsiyonu azaltılır. Böylece yaraya soğuk uygulamada yapılmış olur. Özellikle aksilla veya el bileği gibi akımın kısa yol kat etmeye çalıştığı eklem bölgelerinde geniş doku hasarı ve kanamalar olabilir. Açık yaradan ani kan kaybı önlenmelidir. Damar hasarına bağlı tam dolaşım kayıplarında doku perfüzyonu olmaz ve doku ödemi de görülmez. Ciddi ısı damarları koagüle eder ve ödem olmaksızın doku hasarı vardır. Adale hasarı gelişirse tabloya genellikle kompartman basınç artışı eşlik eder. Kompartman sendromunun ciddi iskemik nekrozlar yapabileceği akılda tutularak yanık bölgedeki yumuşak doku kompartmanları devamlı kontrol edilerek basınç ve dolaşım takibi yapılmalıdır. Bu nedenle kompartman sendromu gelişmeden gerekli tedavisi “eskaratomi ve/veya fasyatomi” yapılmalıdır. Gerekirse nekrotik doku debridmanları yapılır. Akut kompartman sendromunun ağrısı elektrik yanığıyla olan sinir hasarına bağlı olarak hasta tarafından duyulmayabilir. Tam çevresel yanık durumunda eskarın basısıyla kompartman basınçları yükselir. Eskaratomi sonrası adale içi basınç yüksekse fasyatomi yapılmalıdır. Akımın geçtiği adele kompartmanları gevşetilmesi yapıldığında, buna komşu adeleler de dekompresse edilir. Kalıcı adele hasarı sıcak iskeminin 2 ci saatinden itibaren olabilir ve 6 saat sıcak iskemiden sonra no-reflow fenomeni gelişerek akım durabilir. Fasyatomi yaparak gevşetilen adeleler hemen balonlaşır ve doku dolaşımının düzeldiği kısa sürede gözlenir. Adele kompartmanlarının dekompresyonu yanısıra ödemli fibroosseöz kanallar içersinde (karpal tünel, guyon kanalı, tarsal kanal) giden sinirler de rahatlamalı ve kompresiv nöropatiler önlenmelidir. Bu aşamada dokunun kuruması ve nekrozu önlenmelidir. Topikal antimikrobial ajan kullanımı yanısıra, yarada buharlaşmaya izin veren örtücü biyolojik materyallerle bölge kapatılmalıdır. Yara Tedavisi Yaşamayan dokunun debridmanı, hasta stabil duruma getirildiğinde ameliyathanede yapılır. 48 saat sonra tam bir debridman için tekrar değerlendirme yapılır. 48-72 saatte yapılacak debridman sistemik toksisite ve lokal enfeksiyon riskini azaltır. Yara kapatması tüm ölü dokuların uzaklaşıp, bakteri sayısı sepsis düzeyinden aşağıya ininceye dek beklenir. Isı yanığı olmayan sinir ve tendonlar ameliyathanede ilk debridman sırasında debride edilmez. Eklemler fonksiyonal pozisyonlarında splint ile stabilize edilirler ve damarsal beslenme korunur. Modern cerrahide amputasyona daha az gerek duyulur. Enfeksiyon riski her zaman akılda tutulmalıdır. Devaskülarize iskelet adelesinin anaerobik bakteriyel enfeksiyonuna dikkat edilmelidir, intravenöz penisilin-G veya hiperbarik oksijen tedavisi kullanılabilir, fakat etkinliği çok değildir. Birlikte olan kemik kırıklarını görmek için radyografiler gerekir ve alınan grafide subkutan dokularda hava habbeleri görülebilir. Bunlar muhtemelen ısınmaya bağlı kaynama sonucudur ve geri dönüşümsüz ısı hasarını işaret eder. Lokal yara bakım ilkeleri sıcak yaralanmalarında olduğu gibidir. Lokal yara tedavisinde en çok tercih edilen ürün güçlü antimikrobiyal etki ve derin dokulara penetre olması nedeniyle “Sulfamylon krem”dir. Eğer açığa çıkarsa canlılığını sürdüren tendon, sinir ve damar gibi yapılar mutlaka korunmalı ve kapatılmalıdır. Açığa çıkan kemik yapılarda bunlar gibi lokal ya da uzak fleplerle kapatılmalıdır. Yara kapamada lokal fasyakutan flepler veya deri greftleri kullanılır. fleplerle kapatılana kadar tendonlar ve sinirler nemli tutularak korunur. mümkünse ilk haftalarda yapılır. Kısa sürede vasküler Etkin yara kapaması Rehabilitasyon ve işe başlama elektrik yanıklı hastada oldukça önemlidir. Ciddi yaralanmalardan sonra fonksiyonal adele ve sinir tamirleri ile skar kontraktür düzeltmeleri gerektirir. Psikolojik problemler oluşabilir ve psikiyatri hekimleriyle uzun tedavi süreçleri gerekir. KİMYASAL HASARLAR Günlük hayatımızda birçok tehlikeli kimyasal madde ile iç içe yaşıyoruz. Günlük aktivitelerimizin her hangibirinde bu tehlikeli maddelerle temas ederek yaralanabiliriz. Genellikle vucudun açık alanları kimyasal yanıklara maruz kalmakla birlikte bol kimyasal maddelerle geniş alanlar etkilenebilir. Genel olarak bu yanığa neden olan kimyasallar alkaliler, asitler ve organik bileşikler olarak sınıflandırılabilir. Alkali cinsi maddeler hidroksidler, karbonatlar ve kostik sodalar olup sanayi tipi temizleyiciler, fertilize edici ürünler, soba ve kanal temizleyici ürünler içinde bulunurlar. Alkaliler çimento ve harç içinde de önemli oranda bulunurlar. Banyoda bulunan temizleyiciler ve kir çıkarıcılar içinde de bulunurlar. Bundan başka yüzme havuzu suyu temizleyiciler ve arıtıcı kimyasallar içinde de bulunurlar. Asitler bilinen asit solusyonlardır. Organik bileşikler hem temas ettikleri bölgede hasar yaparlar hem de sistemik etki gösterirler. Fenol, solvent ve petrol ürünleri bu tür kimyasallardır. Kimyasal hasarın ciddiyeti kimyasal ajanın cinsi, konsantrasyonu, hacmi ve temas süresi ile doğru orantılıdır. Ancak zaman faktörü her zaman hasarla direkt olarak ilişkilidir. Kimyasal maddelerin çoğu sıcak yanıkları gibi hasar oluşturmaz. Kimyasal maddeler doku ile temas ettiklerinde doku proteinlerini koagüle eder ve akabinde nekroz gelişir. Madde dokuyla temas ettiği sürece hasar vermeye devam eder. Asit maddeler koagulasyon nekrozu, alkali maddeler ise likefaksiyon nekrozu yaparlar. Lokal hasarla birlikte sistemik toksisite de gelişir. Kimyasal reaksiyon sonucu ısı ortaya çıkarsa ayrıca sıcak yaralanmasıda tabloya eşlik eder. İlk Yardım ve Tedavi prensipleri Kimyasal ajan hastanın üzerinde olduğu sürece verdiği hasar devam eder. Bunun için kimyasal ajanı uygun şekilde ve zamanda hastadan uzaklaştırmak çok önemlidir. Uzaklaştırırken, bunu yapan yardımcı elemanların yaralanma riski çok yüksektir. En küçük temasla bile kolaylıkla yaralanabilirler. Yaralanmaya neden olan kimyasal ajanların pek azının antidot’u vardır. Ancak kimyasal ajan hangisi olursa olsun ilk müdehale giysilerin çıkarılması ve etkilenen vucut bölgesinin kimyasal tozlardan fırça ile arındırılmasıdır. Daha sonra hemen akabinde bol su ile yıkama yapılır. Suyun yerini tutacak daha etkili ve ekonomik bir alternatif yoktur. Solusyon değil toz kimyasallar ile olan yaralanmalarda ilk önce toz kimyasallar fırça ile temizlenmelidir. Fırçalanmadan su ile temas olursa, ilk temas eden su tozlarla birleşerek kimyasalı toz halinden solusyon haline çevirir ve daha geniş alana yayılan kimyasal daha fazla alanda temas olanağı bulur ve daha fazla alanda hasar oluşturur. Bu nedenle ilk önce tozlar uzaklaştırılır, daha sonra bol su ile birden uzaklaştırılır. Spesifik antidotunu aramak için zaman kaybedilmemeli, su bolca kullanılmalıdır. Su ile temasta da ortaya ısı çıkabilir. Bu nedenle su hem bol olmalı hemde akıp gitmeli ve böylece yüksek ısı oluşmasına ve süresinin uzun olmasına izin verilmemelidir. Kural olarak su ile yıkama yaparken hastanın ağrı ve yanma hissi duymayıncaya kadar işleme devam edilmelidir. Bazen bu yıkama işlemi 1-2 saat devam edebilir. Asit tuzları ile temasta ilk önce fırçalama ardından su ile bolca yıkama yapılır. Asit solusyonlarda hemen bol su ile yıkama yapılır. Sodyum bikarbonat solusyonu ile nötralizasyon yapılabilir. Alkaliler asitlerden farklı olarak doku proteinlerine bağlanırlar ve bu nedenle daha uzun süre su ile yıkayarak seyretilmeli ve etkisi azaltılmalıdır. Fenol bileşikleri suda çözünmez. Fenol ile olan yaralanmalarda polietilen glikol veya sıvı yağlar kullanılır. Yağ ile kimyasal etkisi nötralize edilir. Sodyum ve Lityum metalleri ile yanıklarda veya Hardal gazı yanıklarında yine yanık alanları yağ ile örtülür. Hidroflorik asit yanıklarında kalsiyum glukonat kullanılarak nötralizasyon yapılır. Topik uygulama yeterli olmazsa yanık bölgeye cilt altına enjeksiyon yapılabilir. Fosforlu cisimler genellikle yanıkla birlikte cilt içine penetre olduklarından su ile yıkama onları uzaklaştırmakta çok başarılı olmayabilir. Su ile yıkamanın yanında bölge devamlı ıslak tutularak hem hava ile teması kesilmeli hem de ısı düşürülmelidir. % 1 bakır sülfat ile lavaj yaparak fosforlu cisimler görülerek debride edilebilir. Oluşan kimyasal reaksiyon deriye gömülen fosforu siyah fosfide dönüştürdüğünden bunlar tek tek debride edilir. Katran ve gres yanıklarında “Neosporin merhem” kullanılır. Hem antibiyotik özelliği hem de petrol bazlı olduğundan çözücü özelliğinden yararlanılır. Cilde penetre olan kimyasallara irrigasyon yapılan su veya antidot olarak kullanılan maddede ulaşmıyorsa yapılabilecek en etkin yöntem debridmandır. Hem nekrotik doku hem de etken madde beraberce bölgeden uzaklaştırılır. Kimyasal yanık tam kat deri nekrozuna neden olmuşsa kalıcı lokal tedavi debridman, eskar eksizyonu ve sonrasında deri greflemesi ile olur. Tam kat deri yanığı olmamışsa kapalı pansuman yöntemlerinden biri kullanılarak tedavi yapılır. Lokal tedavinin yanı sıra kimyasalların sistemik etki ve toksisiteleri de önemli olduğundan ciddi kimyasal yanıklarda hastalar yatırılarak tedavi edilmeli, yanık alanına göre sıvı replasmanı yapılmalıdır. Hasar gören alan genellikle dışardan tespit edilen yanık alandan daha geniştir. Sıvı tedavisi ile birlikte hastanın vital parametreleri ve kan biyokimyası yakından takip edilir. Hiponatremi, hipokalsemi, hipomagnesemi ve hepatotoksisite ve nefrotoksisite olasılıkları kontrol edilmelidir. Resim 1: Göğüste yüzeyel ve derin ikinci derece yanık Resim 1: devamı Resim 2: Sırtta yüzeyel ve derin ikinci derece yanık. Tedavi sonrası 15. Gün, 6. Ay ve geç sonuç Resim 3: Sağ ayakta 3. Derece yanık, tanjensiyel eksizyon, greftleme sonrası 3. gün, 8 gün, 26. gün ve 2 yıl sonrası. KAYNAKLAR 1. Klein MB. Thermal, Electrical, and Chemical injuries. In Thorne CHM, Beasley RW, Aston SJ, Bartlett SP, Gurtner GC, Spear SL. Eds. Grabb & Smith’s Plastic Surgery, Sixth Ed. Philadelphia, 2007, Wolters Kluwer / Lippincott Wiliam & Wilkins, p:132-149. 2. Mındıkoğlu AN. Yanıklar ve Tedavileri. Plastik ve Rekonstrüktif Cerrahi Dersleri I. İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi. İstanbul, 1993. 3. Selmanpakoğlu N. Yanıklar ve Tedavileri, Ankara, 1998, GATA Basımevi. 4. Towsend Jr. CM. Burns, Text Book of Surgery, Sixteenth edition, Philadelphia, 2002, WB Saunders Company, 184 -194. 5. Çetinkale O. Çocuk Yanıkları, Çocuk Cerrahisi, Editör: Yeker D, İstanbul, 2005, Avrupa Tıp Kitapçılık, 135156. 6. Gupta S. Kimyasal Yaralanmalar, Plastik Cerrahinin Sırları, Weinzweig J, Ed. Arıncı A. Çeviri Ed. İstanbul, 2007, Nobel Tıp Kitabevleri, 389–395. 7. Yıldırım İ, Çetinkale O, Şenyuva C, Müftüoğlu T. Son onbeş yıllık Cerrahpaşa verilerindeki yanık olguların retrospektif değerlendirilmesi ve yanık tedavisindeki ülkemiz gerçekleri. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi, 1992, 23; 119-125. 8. Çetinkale O. Yanıklara İlk Yaklaşım. Acil Hekimlik, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu, Yayın No: 3,. Ed: Prof. Dr. Ertuğrul Göksoy, 1997: 255-268. 9. Arıncı A. Yanıklar ve Tedavileri, İstanbul 2002, Nobel Tıp Kitapevleri. 10. Mankani MH, Lee RC. Elektrik Yaralanmaları, Plastik Cerrahinin Sırları, Weinzweig J, Ed. Arıncı A. Çeviri Ed. İstanbul, 2007, Nobel Tıp Kitabevleri, 386–389. 11. Demling RH. Fluid replacement in burned patients. Surg Clin North Am 1987; 67: 15-30. 12. Moran K, Munster AM. Alterations of the host defense mechanism in burned patients. Surg Clin North Am 1987; 67: 47-56. 13. Çetinkale O, Çaşkurlu H, Ayan F, Şenyuva C, Pusane A. Bağışıklık sisteminde yanıktan sonra oluşan baskı ile infeksiyona karşı direncin azalması arasındaki ilişkinin araştırılması. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi, 1992: 23; 369-374. 14. Çetinkale O. Yanık Yarasında tedavi. Yara Bakım ve Tedavi Kursu kitabı. İstanbul, 2000, İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi,, 161-174. 15. Çetinkale O., Demir M., Sayman HB., Ayan F., Önsel C. Effects of Allopurinol, Ibuprofen and Cyclosporine-A on local microcirculatory disturbances due to the burn injuries. Burns, 1997; 23: 43-49. 16. Heimbach D, Mann R, Engrav L. Evaluation of the burn wound. Management decisions. In: Total Burn Care, ed. Herndon DN. London, 1996, WB Saunders Co. p: 81-87. 17. Çetinkale O., Belce A., Konukoğlu D., Şenyuva C., Gümüşoğlu K., Taş T. Evaluation of lipid peroxidation and total antioxidant status in plasma of rats following thermal injury. Burns, 1997: 23; 114-116. 18. Çetinkale O., Şenel O., Bulan R. The effect of antioxidant therapy on cell-mediated immunity following burn injury in an animal model. Burns, 1999; 25: 113-118. 19. Çetinkale O, Ayan F, Şenyuva C, Farahmend M, Pusane A. Termal Yaralanmanın Hücresel İmmun Cevap Üzerine Etkilerinin Sıçan Modelinde invivo Yõntemlerle Araştırılması. Yeni Symposium, 1994: 32; 107-114. 20. Çetinkale O, Ulualp K, Ayan F, Düren M, Çizmeci O, Pusane A. Early wound excision and skin grafting restores cellular immunity after severe postburn trauma. Br J Surg, 1993: 80; 1296-1298. 21. Çetinkale O, Ayan F, Şenyuva C, Çaşkurlu H, Pusane A. Yanık ve eskar dokusunun immun fonksiyonlar, bakterilere karşı direnç ve lökositer popülasyonda ortaya çıkardığı değişikliklerin hayvan modelinde araştırılması. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Dergisi, 1992: 23; 1-8. 22. Çetinkale O. Yangın afeti ve kitlesel yanıklarda ilk yardım ve organizasyon. İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu, Yayın No: 19, Editörler: Prof. Dr. Feridun Şirin ve Prof. Dr. Ertuğrul Göksoy, İstanbul, 2000: 217-234. 23. Çetinkale O. Yanık Yaraları. Çeviri: Güncel Cerrahi Tedavi, Çeviri editörleri: Ergüney S, Çiçek Y. İstanbul, 2001, Avrupa Tıp Kitapçılık Ltd. Şti. s: 986-991. 24. Stil JM, Law EJ. Primary excision of the burn wound. Clin Plast Surg 2000; 27: 23-48. 25. Çetinkale O, Çizmeci O, Ayan F, Şenyuva C, Büyükdevrim S, Pusane A. The restorative effect of early eschar excision and grafting on deppressed immune responce in burned mice. Türk Plastik Cerrahi Dergisi, 1993:1;1-5. 26. Çetinkale O, Anğ Ö, Bilgiç L, Şenyuva C, Pusane A. Yanık eskarının erken eksizyonu ve greftlemenin barsakta oluşan Bakteriyel translokasyon üzerine etkisinin deneysel olarak araştırılması. Çağdaş Cerrahi Dergisi 1992: 6; 35-41. 27. Anğ Ö, Çetinkale O, Şenyuva C. Termal yaralanmadan sonra bağırsakta oluşan bakteriyel translokasyonun yanık sepsisindeki rolü. (Deneysel Çalışma) İnfeksiyon Dergisi, 1991: 5; 1-5. 28. Çetinkale O. Yara tedavisinin genel ilkeleri ve yeni yaklaşımlar. Yara Bakım ve Tedavi Kursu kitabı. İstanbul Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, İstanbul, 2000: 21-42. 29. Cetinkale O., Cizmeci O., Ayan F., Senyuva C., Pusane A. The use of FK506 and skin allografting for the treatment of severe burns in an animal model. Br. J. Plast. Surg. 1993; 46: 410-415. 30. Çetinkale O., Konukoğlu D., Şenel O., Demiriz Kemerli G., Yazar Ş. Modulating the functions of neutrophils and lipid peroxidation by FK506 in a rat model of thermal injury. Burns, 1999: 25; 105-112. 31. Çetinkale O., Şenyuva C., Ayan F., Çokneşeli B., Pusane A. An alternative treatment of massive burns; Skin allografts and cyclosporine immunosuppression without severe additional depression of cell-mediated immunity in an animal model. Burns, 1993; 19: 215-219. 32. Çetinkale O. Yanıklara İlk Yaklaşım. Acil Hekimlik, İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu, Yayın No: 3. Ed: Prof. Dr. Ertuğrul Göksoy, İstanbul,1997, 255-268. 33. Çetinkale O. Yanıklar, Travma, Editörler: C. Ertekin, K. Tavillioğlu, R. Güloğlu, M. Kurtoğlu, İstanbul, 2005, İstanbul Medikal Yayıncılık, 563-593.
