duygudurum bozuklukları - Ankara Ada Psikoteknik
advertisement
DUYGUDURUM BOZUKLUKLARI BECK DEPRESYON ENVANTERİ 60 55 50 45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 SEANSLAR Duygu durum bozuklukları başlığı Amerikan Psikiyatri Birliği (APA) ve Dünya Sağlık Örgütü (WHO) tarafından kullanılan bir başlıktır. Önceki yıllarda “Duygulanım(Affektif) Bozuklukları” başlığı ile tanımlanmaktaydı. Ancak “duygulanım” ve “duygu durum” sözcüklerinin tanımları değiştikten sonra bu bozukluk grubu duygu durum bozuklukları başlığı olarak nitelendirilmektedir. Bu nedenle öncelikle duygu durum ve duygulanımın tanımlamalarının yapılması yerinde olur. Duygulanım: Bireyin olaylara, anılara, düşüncelere neşe, öfke, üzüntü, keder gibi duygusal tepkimelerle katılabilme yetisidir. Duyguların gözlenebilen, olay sırasındaki, kısa süreli duygusal dışavurumudur. Yüz görünümü, mimikler ve sözel olarak dışa vurulur. Duygu durum: Bireyin bir süre belli bir duygulanım içinde bulunuşudur. Kişinin iç duygusal durumudur. Başkalarınca gözlenebilir, kendi tarafından anlatılabilir, yaygın ve kalıcı bir durumdur. Kişini dünyayı algıladığı renkler olarak da tanımlanabilir. Bu iki terimi bir benzetmeyle tanımlayacak olursak duygulanım için “hava durumu”, duygu durum için “iklim” benzetmesini yapabiliriz. Duygu durum bozukluklarında ana patoloji duygu durumdadır. Amerikan Psikiyatri Birliği’nin 4. Ruhsal Bozukluklar Tanı ve İstatistiksel El kitabına göre (DSM-IV); 2 ana duygu durum bozukluğu tanımlanmıştır. 1. Major depresif bozukluk 2. Bipolar I bozukluk Sıklık ve Yaygınlık (Epidemiyoloji): Majör depresif bozukluğun (MDB) yaşam boyu yaygınlığı genel olarak %9-20, erkeklerde %5-12, kadınlarda %10-25 arasındadır. Birinci basamak sağlık hizmetlerinde %10, tıbbi hastalıkları olanlarda %15’dir. Ülkemizde yapılan çalışmalarda yaygınlık %10 dolayındadır. Kadınlarda erkeklere oranla 2 kat fazladır. Başlama yaşı 20-50 arasında ortalama 40 yaşları dolayındadır. Her ırk ve sosyoekonomik düzeyde görülmektedir. Boşanmışlarda daha sık görülmektedir. Bipolar bozukluğun (BP) yaşam boyu yaygınlığı ise %1 dolayındadır. Kadın /erkek oranı eşittir. Başlama yaşı 6-50 arasında ortalama 30 yaş dolayındadır. Nedenleri (Etiyoloji): Duygu durum bozukluklarının nedenleri günümüzde biyolojik ve psikososyal nedenler olarak 2 ana başlıkta incelenmektedir. Bu etkenlerin birbirlerini etkileyerek bozukluğa yol açtıkları düşünülmektedir. A. BİYOLOJİK NEDENLER 1. Biyojenik aminler: Duygudurum bozukluklarının patofizyolojisinde en çok üzerinde durulan biyojenik aminler norepinefrin (NE), dopamin (DA) ve serotonindir (5HT2). Depresyonda genel olarak NE, DA ve 5HT2 düzeylerinde düşmeden, manide ise artıştan söz edilmektedir. Yapılan çalışmalarda BOS, plazma ve idrarda NE yıkım ürünü olan 3-metoksi 4-hidroksi fenilglikol (MHPG), DA yıkım ürünü olan homovalinik asit (HVA), 5HT2 yıkım ürünü olan 5-hidroksi indol asetikasit (5HIAA) düzeylerindeki değişiklikler gösterilebilmektedir. Kullanılan antidepresan ilaçların etkileri bu nörotransmiterler aracılığı ile ortaya çıkmaktadır. Ancak son yıllarda sadece tek bir nörotransmiterin azalması ya da artması gibi basit bir durumdan çok daha karmaşık bazı değişikliklerin olduğu kabul edilmektedir. Ayrıca nörotransmiterlerin düzeylerindeki değişikliklerden çok sinapstaki reseptörlerin etkinliğinden ve reseptör duyarlılığındaki değişikliklerden söz edilmektedir. 2. Nöroendokrin değişiklikler: Duygudurum bozukluklarında hipotalamus-hipofiz-tiroid ve hipotalamus-hipofiz-adrenal akslarındaki patolojilerden söz edilmektedir. Özellikle adrenal akstaki bozukluğa önem verilmektedir. Depresyonda hipofizden aşırı ACTH salınımı, adrenal bezin ACTH’ ya aşırı duyarlılığı nedeniyle adrenalden kortizol salınımında artış olduğu düşünülmektedir. Kortizol salınımı normal kişilerde sirkadiyen ritim gösterir. Sabah saatlerinde artar, akşama doğru düşer. Depresyonlu olgularda ise akşam saatlerinde artış gözlenir. Dışarıdan verilen steroidler kortizol salınımını normalde baskılarlar. Depresyonlu olgulardaki artışı gösteren inceleme Deksametazon Supresyon Testi (DST)’ dir. Ağızdan sentetik steroid olan deksametazon (1mg) verilir. Ertesi gün ölçülen kortizol değerlerindeki artış varsa DST’ inde nonsupresyon olduğu kabul edilir. Depresyonlu olgularda %50 dolayında nonsupresyon görülmektedir. Ancak DST nonsupresyonunun yalancı pozitiflik gösterdiği durumlar nedeniyle günümüzde sağaltıma yanıtı izlemek için yardımcı bir inceleme yöntemi olarak kullanılmaktadır. Diğer önemli değişiklik tiroid eksenindeki değişikliklerdir. Özellikle dirençli depresyonlarda subklinik hipotiroidi gözlenebilir. Depresyonda TRH’ ya TSH yanıtında azalma, T4 düzeyinde yükselme görülebilir. Hipotiroidizmin hızlı döngülü Bipolar bozuklukla ilişkili olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle depresyonlu olgularda tiroid hormonları, TSH, tiroid antikorları, gerekirse TRH stimülasyon testleri yapılmalıdır. 3. Kalıtımsal nedenler: Duygudurum bozukluklarında kalıtımsal yatkınlık söz konusudur. Yapılan aile çalışmalarında MDB’ da 1. yakınlarda depresyon riski normal kontrollere göre 2-3 kat, BP’ da ise 8-18 kat fazladır. İkiz çalışmalarında ise monozigot ikizlerde dizigot ikizlere göre risk daha fazladır. Moleküler biyoloji alanında yapılan çalışmalarda bu genetik geçişin türü kesin olarak belirlenememiştir. BP’ da 5,11 ve X kromozomu ile ilişkili çalışmalar yapılmaktadır. 4. Beyinde yapısal bozukluklar: Yapılan beyin görüntüleme çalışmalarında (BBT, MRI, SPECT) MDB’ da frontal lopta ve kaudat çekirdekte küçülme, frontal kortikal kan akımında azalma, BP’ da ventriküllerde genişleme gözlenmektedir. 5. Uyku bozuklukları: MDB’ da özellikle uyku EEG’sinde bazı değişiklikler gözlenmektedir. REM latansında kısalma, uyku başlangıcında REM yoğunluğunda artış, ilk REM periyodunun uzaması, uyku başlangıcının gecikmesi ve delta uykusunun azalması gibi değişiklikler görülür. Özellikle REM latansındaki kısalma depresyona yatkınlık göstergesi olarak ele alınmaktadır. Biyolojik beden saati: Duygudurum bozuklukları ile biyolojik beden saati arasında ilişki kurulmaktadır. Duygudurum bozukluklarının mevsimsel özellikler göstermesi, döngüsel oluşu, uyku bozukluklarının bulunuşu, biyolojik beden saatini düzenleyen melatonindeki değişikliklerin gösterilmesi bu varsayımı desteklemektedir. B. PSİKOSOSYAL NEDENLER 1. Yaşam olayları: Yaşam olayları ve çevresel stres etkenlerinin duygudurum bozukluklarında özellikle ilk atakta etkili oldukları, nörotransmiter düzeylerinde değişikliklere neden olarak daha sonraki ataklara yol açtığı düşünülmektedir. Ayrıca erken yaştaki kayıp ve ayrılıkların reseptör düzeyinde değişiklikler yaptığı ve ileri yaşlarda depresyona yatkınlık oluşturduğundan söz edilmektedir. 2. Hastalık öncesi kişilik: Hastalık öncesi kesin bir kişilik tipi belirlenememesine karşın oral bağımlı, obsesif kompulsif ve histrionik kişilik özelliği olanlarda depresyona eğilim olduğu düşünülmektedir. 3. Psikoanalitik kuram: Psikoanalitik kurama göre depresyonda bir sevgi nesnesi kaybı söz konusudur. Yaşamın erken dönemlerinde bozuk anne-çocuk ilişkisi nedeniyle sevgi nesnesine karşı ikili (ambivalans) duygular (sevmek-nefret etmek gibi) gelişmiştir. Bu sevgi nesnesi özsever (narsisistik) desteklerin sağlandığı bir nesnedir. Aynı zamanda bu kişiler katıacımasız, cezalandırıcı üst benlikleri (süperego) olan kişilerdir. Herhangi bir nedenle (bilinçdışı yada gerçek) bu nesneye karşı bir kayıp duygusu yaşandığında, kayıptan doğan gerginliği azaltmak için sevgi nesnesi içe atılır. Sevgi nesnesine karşı olan ikili duygular kişinin kendisine yöneltilir. Böylece kişinin özsaygısı azalır, kendini değersiz ve suçlu görmeye başlar, depresyon gelişir. 4. Benlik Psikolojisi: Bu kurama göre benliğin 3 alanda özsever amaçları vardır. Bunlar; değerli ve sevilen biri olmak; güçlü ve üstün olmak; iyi ve seven olmaktır. Eğer yaşamda bu istekler gerçekleştirilemezse, engellenirse benlik kaygı ve çatışmaya girer. Bu özsever engellenme sonucunda özsaygı düşer ve depresyon gelişir. 5. Bilişsel kuram: Çocukluk çağında yaşanan deneyimler bazı temel düşünce ve inanç sistemlerinin oluşmasına neden olur. Oluşan bu şemalar kişinin erişkin yaşamında kendine ve dünyaya bakışını ve davranışlarını biçimlendirir. Bu şemalar katı, değişime karşı dirençli ve aşırılık özelliklerini taşırlar. Herhangi bir yaşam olayında bu gizli kalmış şemalar alevlenir. Ortaya olumsuz otomatik düşünceleri çıkarır. Bu olumsuz otomatik düşünceler kişinin bulunduğu durumla ilgili verilerin işlenmesi sırasında oluşan bilişsel hatalar ve çarpıtmalar sonucunda oluşur. Depresyonda bu hatalı bilgi işleme süreci sonucunda ortaya olumsuz bilişsel üçlü çıkar. Bunlar dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz üçlü olarak tanımlanır. Bu olumsuz bakış sonucunda depresyon gelişir. 6. Davranışçı kuram: Erken yaşam dönemindeki deneyimlerle kişiler çeşitli davranış biçimlerini öğrenirler ve kendi yaşamlarında uygularlar. Bu kurama göre depresyon bir öğrenilmiş çaresizlik durumudur. TANI VE SINIFLAMA Duygudurum bozuklukları DSM-IV’ de MDB ve BP olarak 2 ana başlıkta sınıflandırılmıştır. Bu bozukluklarda gözlenen iki ana klinik tablo vardır. Bunlar depresyon ve manidir. Bu klinik tabloların bulunuş biçimine göre olgular değerlendirilir ve tanımlanır. Depresyon, derin üzüntülü bir duygudurum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde yavaşlama; değersizlik, yetersizlik, küçüklük duygu ve düşünceleri ile fizyolojik işlevlerde yavaşlama ile giden bir sendromdur. Mani ise neşeli, coşkulu bazen öfkeli bir duygudurum içinde düşünce, konuşma ve hareketlerde hızlanma; güçlülük ve büyüklük düşünceleri ile giden bir sendromdur. DSM-IV’ e göre Major Depresif Bozukluk tanı ölçütleri: A. En az 2 hafta süreyle aşağıdaki ölçütlerden 5 ya da daha fazlasının bulunması (1. ya da 2. Tanı ölçütü kesinlikle bulunmalıdır) Hemen her gün gün boyu süren çökkün duygudurum Hemen her gün gün boyu süren belirgin ilgi ve istek azlığı, zevk alamama Belirgin kilo kaybı Uykusuzluk ya da aşırı uyuma Psikomotor ajitasyon ya da retardasyon Enerji azalması, yorgunluk Dikkati toplamada güçlük, konsantrasyon kaybı Değersizlik, yetersizlik ve suçluluk duyguları Ölüm düşünceleri, planları ve girişimi B. Bu semptomlar bir mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. Sosyal, mesleki ve diğer alanlarda işlevsellikte bozulmaya neden olur. Madde kullanımına ya da genel bir tıbbi duruma bağlı değildir Bu belirtiler yasla açıklanamaz Bu tanı ölçütleriyle değerlendirilen MDB’ un şiddetine, gidişine ve ek özelliklerine göre alt tiplendirmeler yapılır. Depresyon şiddeti hafif, orta ve ağır olmak üzere 3’e ayrılır. Eğer olguda psikotik özellikler (sanrı, varsanı, gerçeği değerlendirmede bozulma) varsa “psikotik özellikli depresyon” olarak adlandırılır. Depresyonda sıklıkla depresif temalı sanrılar (suçluluk, hastalık, ölüm, cezalandırılma), nihilistik sanrılar görülür. MD’ nun %15’i psikotik özellikli depresyondur. Klinik olarak daha ağır ve kötü gidişli bir tiptir. Özkıyım düşünceleri psikotik depresyonda daha sıktır. Eğer depresyonlu hasta tek depresyon atağı geçirmişse “MDB-tek epizod” olarak tanı konur. Eğer birden fazla atak geçirilmişse, yineleyen depresyon atakları varsa “MDB-yineleyici” olarak tanı konur. Depresyon epizodunun kesitsel özelliklerine göre de alt tiplendirmeler yapılır. a) Melankolik özellikli: Tüm etkinliklere karşı ilgisizlik ve zevk alamama, çökkün duygudurum, sabaha karşı erken uyanma, sabahları belirtilerde artış, psikomotor ajitasyon ya da retardasyon, ağır suçluluk duyguları, belirgin kilo kaybı vardır. b) Katatonik özellikli: Motor hareketsizlik ya da stupor, ağır negativizm, mutizm, ekolali, ekopraksi, katalepsi, balmumu esnekliği, stereotipi gibi özellikler bulunur. c) A tipik özellikli: Duygudurumda tepkisellik, olumlu olaylarda geçici düzelmeler, kilo alımı, iştah artışı, aşırı uyuma, kol ve bacaklarda kurşun gibi olma duygusu, kişilerarası reddedilmeye karşı duyarlılık, birlikte bunaltı bozukluklarının bulunması gibi özellikler gösterirler. d) Postpartum (Doğum Sonrası) Depresyonu: Kadınlar, bir şekilde, doğumun otomatik olarak keyif ve neşe oluşturduğunu öğrenmişlerdir. Çocuk doğurmayı takip eden dönemin, hayatlarının en mutlu zamanı olması gerektiğine inanmaya yönlendirilmişlerdir. Gerçekte ailenin yaşam döngüsündeki en stresli ve endişe üreten dönemlerden biridir. Her sene, doğum yapan kadınların yarısından fazlası, akıl sağlıklarında olumsuz değişiklikler yaşamaktadır. Bu kadınlardan yüzde 10 ila 15'i için çocuk doğurmayı takip eden dönem, uykusuzluk, kafa karışıklığı, hafıza kaybı, ve zaten stresli olan annelik durumuna alışma sırasındaki endişeleri yaşadıkça bir kabusa dönüşür. Yeni anneler, doğumdan sonraki ilk sene içinde her an depresyona özellikle yatkındırlar. Bir çocuğun bakımını üstlenmenin bunaltıcı talepleriyle birlikte insanın eşiyle geçirdiği zamanın kaybı, yetişkin arkadaşlıklarının kaybı, özgürlüğün ve alışılmış gündelik hayatın kaybı da yanında gelmektedir. Yaşamlarının bir daha asla eskisi gibi olmayacağının bilinciyle, yeni yaşam tarzına uyum sağlamaya çalışırken bu bütün aile için de bir mücadele zamanıdır. Postpartum Depresyonu Nedir? Postpartum depresyonu, çocuk doğumunu takiben oluşabilen beyin kimyasındaki değişikliklerin neden olduğu bir çeşit biyolojik rahatsızlıktır. Gebelik sırasında, hormon, özellikle de progesteron ve östrojen düzeyleri, dikkate değer şekilde yükselir ve çocuğun doğumundan sonra da saatlerle günler arasında bir zaman içinde hızla düşer. Ayrıca gebelik sırasında plasentanın ürettiği, insana kendini iyi hissettiren hormonlar olan endorfinlerin miktarı da doğumdan sonra bariz şekilde düşer. Gebelik ve çocuk doğumuyla ilgili büyük hormonal değişikliklerden, tiroid bezleri bile, kadınları depresyon riskine daha fazla açık hale getirmek suretiyle etkilenir. Postpartum Depresyonun Belirtileri Uzmanlar, belirtilerin ciddiyeti ve süresine göre sınıflandırılmış olan üç genel postpartum ruh hali bozukluğu çeşidi tanımlamaktadır. "Bebek melankolisi", yeni annelerin ortalama yüzde 50 ila 75'ini etkilemekte ve genellikle doğumdan sonraki birkaç gün içinde ortaya çıkmaktadır. Annelik melankolisi olan kadınlar, genel bir bunalma hissinin yanında, alışılmıştan daha fazla gözyaşı dökme hissi, alınganlık ve endişe tarif etmektedir. Tıbbi veya psikolojik yardım olmadan iki hafta içinde bu belirtiler genellikle azaldığı için, bu hislerin normal ve geçici olduğuna dair telkin ve duygusal desteğin yanında biraz ek dinlenme ve çocuk bakımında fazladan yardım alarak çoğu kadın bu durumla gayet iyi başa çıkar. "Psikoz", postpartum depresyonunun daha ileri boyuttaki bir formudur. Az rastlanmakla beraber psikoz, sizi ve çocuğunuzu korumak için derhal tıbbi tedavi gerektiren, yaşamı tehdit edici bir acil durumdur. Psikozunuz varsa, aşağıdaki şu belirtileri yaşıyor olabilirsiniz: Hiç kimse olmadığı halde sesler duyma Acıdan kurtulmak için kendine zarar verebileceğinizden korku duyma Bebeğinize zarar vermeyle ilgili fikirlere kapılma Hızlı kilo kaybı ve yemek yemeyi reddetme Kırk sekiz saat veya daha fazla uyumadan devam etme Düşünceleriniz size ait değilmiş gibi hissetme Bebeğinizin bakımını, ona karşı pek fazla sevgi duymadan, "otomatik hareketlerle" yapıyor olduğunuzu hissetme Doğum yapan yaklaşık 10 kadından 1’inde postpartum depresyonu gelişmektedir. Onlardan biri olduğunuzu düşünüyorsanız, şunları yaşıyor olabilirsiniz: Normalden daha fazla ağlama Çoğunlukla kendini üzgün hissetme Konsantre olamama ve sıkıntı içinde hissetme Eşyaları nereye koyduğunuzu hatırlamakta zorluk çekme Eskiden keyif aldığınız şeylerden keyif alamama Çok yorgun olduğunuz halde bebeğiniz uyuduktan sonra bile hala uyuyamama Günün çoğunda yorgun olma Hep böyle hissedecekmiş gibi hissetme Yalnız kalmaktan korkma Böyle hissetmeye daha fazla devam etmek durumunda olmaktansa ölmüş olmayı isteme Genellikle, belirtiler fark edilmeden geçer çünkü bunların yeni bir bebeğin bakımının getirdiği stresin birer parçası sanabilirsiniz. Utanma, suçluluk ve "iyi bir anne"nin küçük veya hiç yardıma ihtiyaç duymadan yeni bir bebeğin bakımına ayak uydurmasının bunalımıyla başa çıkabilecek yetide olması gerektiği şeklindeki yanlış inanış gibi sebeplerle yardım istemekte gecikebilirsiniz. Ayrıca bir bebeğe göğüsten emzirmek ve adetlerin geri dönmesi, vücudun biyokimyasını değiştirebilecek ve bir depresyonun zamanlamasını etkileyebilecek önemli hormonal olaylardır. Postpartum Ruh Bozukluğu Riski Taşıyor mu? Bir postpartum depresyonunu önceden belirlemek için kesin bir yol olmamakla birlikte, bu rahatsızlığa yakalanma riskini arttıran faktörleri tanımlamak mümkündür. En önemli risk faktörü, sizin veya ailenizin depresyon veya manik-depresif rahatsızlık geçmişidir. Daha önce postpartum depresyonu geçirdiyseniz, bu da bir başka depresyon ihtimalinizi arttırır. İlaveten, gebelik sırasında depresyonunuz olduysa ve adet öncesi ruh hali sendromu geçmişiniz varsa risk artmaktadır. Evlilikte gerginlik, bebekle ilgili sağlık sorunları, komplike bir gebelik ve doğum, ve sosyal destek eksikliği gibi gerginlik verici durumlar postpartum depresyon riskinizi arttırır. Çocuklukta cinsel suiistimal veya travma geçmişi, ailenizde kimyasal bağımlılık, gebelik konusunda kafanızı karıştıran olumsuz hisler ve bir anne olarak yeni rolünüzle ilgili yaşadığınız zorluklar, sizi postpartum depresyonuna sokacak psikolojik faktörler arasındadır. Postpartum Ruh Bozukluğu Tedavileri Nelerdir? Postpartum ruh bozuklukları için tedaviyle ilgili kararlar belirtilerin ciddiyetine göre değişmektedir. Ancak, uzman görüşü, vasıflı bir aile terapistinden alınacak psikoterapiyle birlikte antidepresan ilaçların kullanımını genellikle destekler. Aile ve çift terapisi de, aileyi ve/veya partneri depresyonu daha iyi anlaması ve anneye destek kaynağı olmasını sağlamak suretiyle ayrıca etkilidir. Bir evlilik ve aile terapisti, her birinin hislerinin tarihçesini keşfetmek ve ailenin hemen uygulamaya koyabileceği çözümlere odaklanmak üzere çiftle birlikte çalışabilir. Grup psikoterapisinin, postpartum ruh bozukluğu yaşamakta olan diğer kadınların katılımını sağlayarak, çocuğun doğumundan sonraki ilk aylarda birçok kadının hissettiği "kabuğuna çekilme" hislerini azaltarak, depresyonu düzelttiği görülmüştür. Emziriyorsanız, antidepresan alırken bunu sona erdirmeniz gerekmeyebilir. Kendi özel koşullarınız için uygun olacak ilaç seçenekleri konusunda doktorunuzla mutlaka görüşün. Postpartum Depresyonu Engellenebilir mi? Postpartum depresyonun engellenmesi her zaman mümkün olmasa da, ortaya çıkması halinde belirtilerin ciddiyetinin azaltılması mümkündür. Hayatınızdaki stres etkenlerini doğumdan önce saptayın ve azaltmaya çalışın. Gebelik sırasında ve bebek geldikten sonra kendinizi daha az yalnız ve bunalmış hissetmeniz için, bir destek sistemi yerleştirin. Çocuğunuzun doğumunu takip eden aylarda, boş zamanlarınız için plan yapın, bol bol dinlenin, hislerinizi reddetmeyin ve böyle hissettiğiniz için kendinizi suçlu hissetmeyin. Erken teşhis ve düzgün tedaviyi sağlamak için kendinizi postpartum ruh bozuklukları konusunda eğitmek en iyi yollardan biridir. e) Maskeli Depresyon: Sınıflamalarda yer almamakla birlikte klasik kitapların çoğunda yer alır. Bu durumda klasik depresyon belirtileri yerine: Bedenin değişik yerlerinde ağrılar, sızılar, uyuşma, karıncalanmalar, hissiyat azlığı, karakter bozuklukları, Seksüel alanda ve beslenme ile ilgili davranışlarda bozukluklar, alkolizm, madde bağımlılığı gibi sorunlar ön plandadır. Yani temeldeki depresyon bu şekilde dışa yansımıştır. f) Postpsikotik depresyonlar: Şizofreni gibi gerçeği değerlendirme yeteneğinin bozulduğu, "akıl hastalıklarında da zamanla depresyon gelişebilir. g) Organik nedenlere bağlı depresyon: Birçok fiziksel bozukluğa bağlı depresyonlar görülebilmektedir. Örneğin; Hormonal sistemdeki bozukluklar, Nörolojik bazı hastalıklarda ( Örneğin Parkinson, Multipl skleroz) kan hastalıklarında, kanserde, enfeksiyon hastalıklarının bazılarında, kaza ve ameliyatlardan sonra depresyon gelişebilmektedir. Uzun süre kullanılan tansiyon düşürücü, ülser giderici bazı ilaçlar bağımlılık yapan uyarıcı ve uyuşturucular, kortizollü ilaçlarda depresyon yapabilirler. DSM-IV’ e göre Bipolar Bozukluk Tanı ölçütleri: Manik nöbet tanı ölçütleri: A. En az bir hafta süreyle yükselmiş, taşkın ya da irritabl duygudurum döneminin olması B. Aşağıdaki belirtilerden 3 ya da daha fazlasının bulunması Öz saygıda artma, büyüklük düşünceleri (grandiyosite) Uyku gereksiniminde azalma Aşırı konuşkan olma, baskılı konuşma Fikir uçuşmaları Dikkat dağınıklığı Psikomotor ajitasyon, amaca yönelik etkinliklerde artma Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere katılma C. Bu semptomlar mikst epizodun tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. D. mesleki ve toplumsal işlevlerde önemli sorunlara neden olur ya da başkasına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek kadar ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir. E. Bu belirtiler madde kullanımına bağlı değildir. Manik atak alt tiplendirmeleri: a. Atak şiddetine göre hafif, orta ve ağır olarak ayrılır. b. Psikotik özellikler varsa “psikotik özellikli mani” olarak adlandırılır. Sanrılar daha çok büyüklük, güçlülük, zenginlik, bilginlik temalı sanrılardır c. Kesitsel özelliklerine göre katatonik özellikli ve postpartum başlangıçlı olarak ayrılır. BP gidişine göre mevsimsel özellikli (atakların sıklıkla aynı mevsimlerde yinelemesi) ve hızlı döngülü (bir yılda 4’den fazla atak olması) olarak ayrılır. Hipomani tanı ölçütleri: A. Son 4 günde mizaçta kabarma, yükselme ve artışın olması B. Manik atak B tanı ölçütündeki belirtilerin 3 ya da daha fazlasının bulunması C. Bu epizod sırasında kişinin semptomatik olmadığı zamanlardakinden çok farklı olarak işlevsellikte belirgin bir değişiklik olur. D. Duygudurum bozukluğu ve işlevsellikteki değişiklik başkalarınca da gözlenebilir bir düzeydedir. E. Bu epizod toplumsal ve mesleki işlevsellikte bozulmaya neden olmaz ve psikotik özellik göstermez F. Bu belirtiler bir maddenin ya da tıbbi durumun direkt etkisine bağlı değildir. DEPRESYONDA KLİNİK ÖZELLİKLER Depresyon her yaşta görülebilen bir hastalıktır. Toplumun her kesiminde görülebilir. Psikiyatrik hastalıklar arasında en sık rastlanan bir tablodur. Yaşam boyunca her 100 erkekten 10'unun ve her 100 kadından 20'sinin Depresyon geçirdiği araştırmalarla saptanmıştır. Depresyonda ana belirti çökkün duygudurum ve ilgi-istek azalmasıdır. Genel olarak depresyon tanımlandığında 4 alanda bozulma görülür. 1. Duygudurum alanı: Çökkün, kederli, üzgün ve acı verici duygular baskındır. Bu duygular hastanın kendisi tarafından söze dökülebilir. Yüz görünümünden, ses tonundan ve davranışlarından anlaşılabilir ya da yakınları üzgün ve mutsuz olduğunu anlatır. İlgi ve istek azlığı, hoşlandığı etkinliklerden ve yaşamdan zevk alamama belirgindir. 2. Psikomotor etkinlik: daha sıklıkla psikomotor yavaşlama belirgindir. Devinimlerde yavaşlama, yorgunluk, bitkinlik, konuşmada yavaşlama, zamanın yavaş geçmesi görülür. Psikomotor ajitasyon da olabilir. 3. Bilişsel alan: Düşünce içeriğinde kayıp düşünceleri, umutsuzluk, karamsarlık, yetersizlik, değersizlik, suçluluk ve ölüm düşünceleri olur. Geçmiş hatalarla uğraşma, cezalandırılma düşünceleri ve depresif temalı sanrılar olabilir. 4. Vegetatif alan: Uyku ve iştah bozuklukları, menstürel düzensizlik, cinsel isteksizlik gözlenir. Ruhsal Durum: Genel görünüm: Dıştan bakıldığında depresyondaki hastalarda psikomotor alanda yavaşlama sıktır. Devinimlerde yavaşlama, belli postürde kalma, kendiliğinden devinimlerde azalma ile kendini gösterir. Olguların dış görünümü ağır çekimde bir filmi izliyormuş izlenimi verir. Katatonik davranış görülebilir. Yüz görünümlerinde kaşlar çatık, nasolabial sulkuslar belirginleşmiş, kederli bir görünüm olabilir, buna “omega melankolika” denir. Özellikle yaşlılarda psikomotor ajitasyon görülür. Huzursuzluk, sıkıntı, ellerini ovuşturma, giysilerini çekiştirme, saçlarını oynama gibi görünümlerle dışa vurulur. Konuşma ve ilişki kurma: Alçak ses tonu ve yavaş ritimde konuşurlar. Sorulan sorulara geç ve güç yanıtlar verirler. Konuşma ve ilişki kurma ağır durumlarda iyice bozulabilir, hiç konuşmayabilir. Konuşmaya karşı ilgisiz ve isteksizdir. Düşünce akışı: Çağrışımlar belirgin olarak yavaşlamıştır. Düşüncelerin birbirini izlemesi azalmıştır. Ağır durumlarda çağrışımlar durabilir. Düşünce içeriği: Genel olarak dünyaya, kendine ve geleceğe karşı olumsuz bir bakış vardır. Geçmişe pişmanlıkla, geleceğe umutsuz bakarlar. Yetersizlik, işe yaramama, değersizlik düşünceleri yoğundur. Günlük iş ve sorumluluklarını yerine getiremediklerinden, işe yaramadıklarından yakınırlar. Karamsarlık ve umutsuzluk vardır. Kendini suçlama ve cezalandırma eğilimi yoğun yaşanır. İyileşmeyeceğini, iyileştirilmeye değmeyen biri olduğunu düşünür. Psikotik özellikli depresyonlarda bu temaları içeren sanrılar görülebilir. Ayrıca kötülük görme, nihilistik ve somatik sanrılar da olabilir. Depresyonların 2/3’sinde ölüm düşünceleri, %15’inde özkıyım girişimleri görülür. Psikotik depresyonda bu oran 5-6 kat daha fazladır. Depresyonlarda görülen özkıyım girişimleri özellikle yalnızken, başkalarının yardım ulaştıramayacağı ortamlarda (sabaha karşı, kapıları kitleyerek, gizli yerlerde), sonuca kesin ulaşacak yöntemlerle (ası, ateşli silah, yüksekten atlama gibi) gerçekleştirilir. Çünkü hasta kesin olarak ölmeyi istemektedir. Yaşam anlamsız ve gereksizdir, yaşamdan zevk alınamamaktadır, böylece yaşamanın da bir anlamı yoktur. Duygudurum: Belirgin olarak çökkün duygudurum gözlenir. Elem, keder, üzüntü belirgindir. Hasta bunları sözel olarak dile getirebilir. Ya da yüz görünümünden, mimiklerinden anlaşılabilir. Sık ağlamaya görülür. Birlikte bunaltı olabilir. Özellikle sabaha karşı yoğun bunaltı depresyon için tipik kabul edilir (sabah bunaltısı). Belirtiler bu dönemde ağırlaşır. Bilişsel yetiler: Belirgin bir kayıp yoktur. Ancak ilgisizlik ve isteksizlik nedeniyle kayıp varmış gibi görünebilir. Bu durum özellikle yaşlı hastalarda demans açısından ayırıcı tanıda zorluk çıkarabilir. Bu tabloya “depresif yalancı demans” denir. Dikkat azlığı, dikkati yoğunlaştırmada güçlük, düşünme güçlüğü görülebilir. Ağır durumlarda algı bozuklukları görülebilir. Fizyolojik değişiklikler: Uyku bozuklukları (sıklıkla uykuya dalmakta güçlük, gece sık uyanma, sabah erken uyanma), iştah bozuklukları (sıklıkla iştahta azalma ve kilo kaybı), cinsel isteksizlik, menstürel düzensizlik, enerji kaybı ve çabuk yorulma görülür. Uzun süreli ağrılar, kabızlık-ishal, bulantı kusma gibi bedensel belirtiler görülebilir. Bu tür depresyon “maskeli depresyon” olarak adlandırılır. Gidiş ve Sonlanım: Belirtiler başlangıçta hafifi olduğundan rahatsızlık belli olmayabilir. Çeşitli bedensel yakınmalar, halsizlik, çabuk yorulma ve iştahsızlık nedeniyle diğer hekimlere ya da uzmanlık dallarına başvurabilirler. Hafifi ya da orta derecede depresyon nöbeti genellikle 2-3 haftadan birkaç aya kadar (ortalama 2-4 ay)sürebilir. Ağır depresyonlar ise ortalama 10 ay sürer. Nöbetlerin uzunluğu hastalığın gidişine, psikososyal etkenlere, tedavinin düzensiz ve eksik oluşuna bağlı olabilir. Bir kısım hasta tedavi görmese bile kendiliğinden iyileşebilir. Etkilenen hastaların %75’i genellikle ilk epizoddan sonraki 6 ay içinde ikinci bir depresyon atağı geçirirler. Yaşam boyu geçirilen ortalama depresyon atağı 5 tir. Sonlanım genel olarak iyidir; %50 düzelme, % 30 kısmi düzelme, % 20sinde kronik süreç gelişir. İkinci ve üçüncü nöbetlerde sağaltımın hemen başlamaması, ilk nöbetin uzun sürmesi, güç psikososyal stres etkenleri, düzensiz ve yetersiz sağaltım, ağır kişilik sorunları depresyonda süreğenleşmeyi artırmaktadır. Erken yaşta başlayan ünipolar depresyon bozukluğunda nöbetler daha seyrek olurken orta ve ileri yaştaki nöbetler daha sık aralıklarla gelişir. Kronik bir depresyon olan distimi üzerine binmiş depresyonun prognozu daha kötüdür. Sıklıkla kişilik bozukluğunun az olması, kişiliğin çevreye ve şartlara uyum yapma yetisinin gelişmiş olması, olumlu aile, iş ve uğraşı koşulları, erken tedavinin başlanması, yaşın genç olması, nöbetlerin seyrek ve iyilik dönemlerinin uzun olması, madde bağımlılığının olmaması depresyonda olumlu sonlanım belirtileridir. MANİ NÖBETİNDE KLİNİK ÖZELLİKLER Ana belirti yükselmiş, taşkın duygudurumdur. Birlikte konuşma, çağrışımlar ve hareketlerde hızlanma (psikomotor hızlanma) vardır. Psikomotor hızlanmanın yanı sıra büyüklük düşünceleri ve benlik kabarması tabloyu tamamlar. Ruhsal Durum: Genel görünüm: Canlı, aşırı hareketli, renkli giyinmiş, konuşkan ve coşkuludur. Ağır olgularda psikotik bulgular ve dezorganize davranışlar olabilir. Aşırı hareketlilik nedeniyle hasta dağınık ve bitkin durumda olabilir. Konuşma ve ilişki kurma: Yüksek ses tonuyla ve hızlı ritimdedir. Konuşmanın arasına girmek, kesmek zordur (baskılı konuşma). İnsanlarla kolay ilişki kurar, ancak ilişki yüzeysel ve kısa sürelidir. Bol, el kol hareketleriyle, yüksek sesle konuşma görülür. Konuşmada kelime oyunları, şakalar, konudan konuya atlama olabilir. Düşünce akışı: Düşünce akışı (çağrışımlar) hızlanmıştır. Düşünceler hızla birbirini izler, konuşurken konudan konuya atlamalar olabilir, buna fikir uçuşması denir. Ancak çoğu kez anlattıklarından bir anlam çıkarılabilir ve mantık bütünlüğü korunmuştur. Düşünceler genellikle birbirleriyle anlam ya da uyak bağlantıları gösterirler. Düşünce içeriği: Düşünce içeriği büyüklük ve kendine güven temaları ile doludur. Benlik kabarmasını yansıtan düşünceler vardır. Kimsenin yapamayacağı işleri yapacak güçtedir, üstündür ve yeteneklidir (büyüklük düşünceleri). Psikotik özellikli manide büyüklük sanrıları ön plandadır, ancak duyguduruma uygun olmayan kötülük görme (perseküsyon), alınma (referans) sanrıları da olabilir. Duygulanım: Coşku, aşırı neşe (öfori), zaman zaman da öfke egemendir. Buna yükselmiş, kabarmış duygudurum denir. Hastanın neşesi çevresindekilere de bulaşır. Ara ara duygulanım değişkenliği (labilite) görülür. Gülerken birden ağlayabilir, ağlarken gülmeye başlayabilir. Sıklıkla engellendiklerinde öfkeli, kızgın, saldırgan olabilirler. Başlangıçta hafif bir hızlanma ve coşku (hipomani) içinde olan hastanın duyguları, hareketleri ve kabarması tırmanarak ağır bir taşkınlık (mani) durumu ortaya çıkar. Bilişsel yetiler: Bilinç açık, yönelim, bellek ve algılama yerindedir. Dikkat kolayca dış uyaranlara çekilebilir (disraktibilite). Spontan dikkat artmış, iradi dikkat azalmıştır. Psikotik özellikli manide algı bozuklukları (varsanı ve yanılsamalar) görülebilir. Sıklıkla duygu duruma uygundur. Ağır dezorganize tablolarda bilinç bozukluğu varmış gibi görülebilir. Fizyolojik belirtiler: Uyku ileri derecede bozulur. Hasta günlerce uyumaz, sürekli dolaşır, bir şeylerle uğraşır. Ertesi gün ise enerjik ve hareketlidir. İştahı artsa bile yemek yemeğe fırsat bulamaz, kilo verir. Cinsel dürtülerini denetlemekte zorlanır. Bu enerjik davranışları nedeniyle bir süre sonra yorgun düşer. DUYGULANIM BOZUKLUĞUNDA PSİKOTERAPİ Taşkınlı durumunda hastaya değer veren, anlamaya ve yardım etmeye çalışan, taşkınlığı arttırıcı bir tutumdan sakınan insancıl bir yaklaşımın dışında bir psikoterapi etkili değildir. Çökkünlüklerde psikoterapinin yeri büyüktür. Ağır çökkünlüklerde kuşkusuz başlangıçta ilaç sağaltımı önceliklidir. Ancak hasta düzeldikçe çökkünlüğe neden olabilecek, çökkünlüğü süreğenleştirecek yada yeniletecek kişilik ve çevre etkinliklerini psikoterapötik yöntemlerle ele almak gerekir. Psikoanalitik yöntemli psikoterapi, kişiler arası terapi ve bilişsel sağaltım etkili yöntemlerdir. Çökkünlüklerin psikoterapisinde göz önünde tutulacak temel ilkeler şöyle özetlenebilir: 1- Çökkün hasta başlangıçta uzun konuşmalara, çözümlemelere dayanamaz. Konuşmaya zorlamakla hasta gereksiz yere yüklenmemelidir. Fakat hastayı dinlemek, onun istediklerini anlatabilmesi için zaman vermek gereklidir. 2- Nöbet sırasında hastanın günlük iş ve uyum beklentilerini en düşük düzeye indirmeleri için yardımcı olmak gerekir. Beklentiler yüksek tutulup da gerçekleştirilmedikçe yetersizlik, güçsüzlük, suçluluk duyguları artar ve çökkünlük duyguları derinleşir. 3- Klasik psikanalitik kurama göre çökkünlüklerde varsayılan ambivalans duyguların, bilinç dışı nefretin deşilmesi yada yorumlanması hastayı daha çok suçluluk duygusuna itebilir. Bu nedenle de çökkünlük derinleşebilir. Psikanalitik açıdan ego psikolojisi ilkeleri ile yaklaşım yapılmamalıdır. 4- Başlangıçta destekleyici bir yaklaşım olmalı, iyileşme olduktan sonra çökkünlüğe yatkınlık doğuran özellikleri ele alınmalıdır. Daha önce açıklandığı gibi bu hastalar herkesi hoşnut etmeye çalışan, aşırı verici, hayır diyemeyen, başkalarının dertlerini yüklenen, aşırı sorumluluk duyguları alan, öfkeyi belli etmekte güçlük çeken ileri derecede duyarlı ve bağımlı kişilerdir. Bu eğilimlilerin çökkünlük ile bağlantıları hastaya gösterdikçe bunların azaltılması, bırakılması için yol gösterilmeye çalışılır. Hiç öfke tepkisi gösteremeyen bir kişi duygularını daha rahat açığa vurmayı, hakkını savunmayı, hayır diyebilmeyi öğrenebilmedir. Geçirdiği çökkünlükten bir şeyler öğrenen ve içgörü kazanan hasta genellikle sonraki uyumda daha güçlü olur. 5- Bilişsel açıdan hastanın çocukluktan beri a. Kendi benliğine, b. Dünyaya, c. Geleceğe karşı geliştirmiş olduğu olumsuz ve karamsar değerlendirmeleri değiştirebilmesi için bunları görmesine ve değiştirebilmesine yardımcı olmak için bilişsel terapi yaklaşımı uygulanmalıdır. 6- Ailede biri çökkünlük geçiriyorsa bu çoğu kez o ailede bir şeylerin iyi gitmediğinin belirtisidir. Bunları aile bireyleri ile tartışmalı ve onların sağaltıma katkıları sağlanmaya çalışılmalıdır. 7- Orta yaş sonrası çökkünlüklerde yaşlanma, emekli olma yaşından beklenenlerin gerçekleşmemesi ile ilgili sorunlar, iş uğraşları, yaşamı anlamlı ve daha dolu yapacak konular açılır ve hastaya yol gösterilir. Depresif Dönemin Sağaltımı Depresif dönemin özellikleri, tipi, şiddeti, ayırıcı tanısı yapılarak uygulanacak sağaltım yöntemi kararlaştırılır. Eğer atağın özellikleri yeterince belirlenememişse, diğer uzmanlık dalları ile işbirliği gerekiyorsa, hasta yemiyor, ,içmiyor, ilaç kullanmayı reddediyorsa, özkıyım düşünce ve girişimleri varsa, psikotik özellikli depresyon ise, yeterli sağaltımı almasına karşın düzelme olmamışsa hastaneye yatırılarak izlenmesinde yarar vardır. Böyle yemiyor, içmiyor, fizik durumu kötüye gidiyorsa, konuşmuyorsa, ağır sanrıları, özkıyım düşünceleri ya da girişimleri varsa çoğu kez en etkili ve hızlı sağaltım yolu EKT (elektrokonvulsif terapi) dir. Depresyon sağaltımında kullanılan ilaçlar antidepresanlardır. Etki açısından antidepresanlar arasında belirgin bir fark yoktur. Ancak yan etkileri açısından farklılıklar göstermektedirler. Bu nedenle ilaç seçiminde yan etkiler dikkate alınarak hastanın durumuna göre ilaç seçilmelidir. Özellikle hastanın daha önce kullandığı ve yarar gördüğü ilaç ilk seçenek olmalıdır. Antidepresanların iyileştirici etkileri 10-15 günden sonra başlar, yan etkileri ise bu 10-15 gün içinde görülürler. Bu bilgilerin hasta ve yakınlarına ayrıntılı olarak verilmeleri ilaca uyumu arttırır. Kullanılan ilaçların etkin dozda ve etkin sürede kullanılmaları önemlidir. Bu nedenle depresyon belirtileri yatıştıktan sonra 6-9 ay süreyle ilaç kullanılmalıdır. Erken ilaç kesilmelerinde yinelemeler görülebilir. Sağaltımda öncelikle bir tür antidepresan ilaç verilmeli, 4-6 haftalık bir kullanımdan sonra alınan yanıt değerlendirilmelidir. Gerekirse başka grup bir antidepresan eklenebilir ya da değiştirilebilir. Sağaltıma dirençli olgularda tiroid hormonu, lityum sağaltıma eklenebilir. Manik Dönemin Sağaltımı: Ağır manik atakta hastaneye yatırılarak sağaltım yapılmalıdır. Hastanın beslenmesine, sıvıelektrolit dengesine, temizliğine ve fizyolojik işlevlerine özen gösterilmelidir. Başlangıçta hastaya anti psikotik ilaçlar verilmelidir. Ağızdan almayı kabul ediyorsa bu şekilde, daha ağır durumlarda, uyumsuzluk durumlarında parenteral yoldan yapılması uygun olacaktır. Gerekirse sedasyonu sağlamak için benzodiazepinler eklenebilir. Akut mani sağaltımında anti psikotiklerle birlikte ya da tek başına antimanik ve duygudurum düzenleyici özelliği olan lityumun önemli bir yeri vardır. Akut durumda kan seviyesi 0.8-1.4 mEq/lt olacak şekilde doz ayarlanmalıdır. Lityuma yanıt vermeyen durumlarda karbazepin ya da sodyum valproat kullanılabilir. Eksite olan ve anti psikotiklerle denetlenemeyen olgularda EKT etkili bir yöntem olabilir. Nöbet yatıştıktan sonra hasta ile hastalığın türü, nöbetlerin sıklığı gözden geçirilir. Uzun süreli sağaltım, bakım ve koruyucu önlemler hastaya ve ailesine açıklanır. TAŞKINLIK NÖBETİNİN ( AKUT MANİ) SAĞALTIMI Genel ilkeler: a) Ağır taşkınlık nöbeti ivedi ve yoğun bakım gerektirir. Zaman geçtikçe hastada durdurulamayan bir tırmanma olur. Bu nedenle de sağaltım zorlaşır. Bunun için hastanın hemen başlangıçta ele alınması gerekir. b) Hastayı coşturucu, öfkesini arttırıcı, kamçılayıcı söz ve tutumlardan sakınılmalıdır. Aşırı uyarıcı, hareketli ve gürültülü ortamlardan uzak kalması sağlamaya çalışmak gerekir. Başlangıçta çok ağır gibi görülmeyen taşkınlıklar dışında uyaranlarla kısa zamanda çok ağırlaşabilir. c) Hastaya hiçbir zaman şiddet kullanılmamalıdır. Gerekirse yardımcılarla açık, kesin, fakat zedelemeyen bir yaklaşımla hasta tutulabilir d) Hastanın beslenmesine, sıvı elektrolit dengesine, temizliğini ve fizyolojik işlevlerine özen gösterilmelidir. e) Ağır taşkınlık durumunda olan hastaya yoğun bakım gerekir. Bir odaya kapatılarak yalnız bırakılmamalıdır. Fakat çok sıkı denetim zorunludur. Bipolar Bozuklukta Koruyucu Sağaltım: Bipolar bozuklukta lityum koruyucu özelliği olan bir ilaçtır. Lityumun koruyucu etkinliği %80 dolayındadır. Hastanın lityumu yıllarca düzenli alması, düzenli kan düzeyi ölçümleri yaptırması, yan etkilere yönelik incelemeleri yaptırabiliyor olması zorunludur. Lityum sağaltımı başlanmadan önce yan etkilere yönelik böbrek, tiroid, karaciğer, kan ve kalp incelemeleri yapılmalıdır. Lityum başlandıktan 5-7 gün sonra lityum kan düzeyi ölçülür. Korunma amacı için uygun olan düzey 0.60.9 mEg/lt dir. Bipolar bozukluğun koruyucu sağaltımında lityum etkili olmazsa karbamazepin, sodyum valproat da kullanılabilir. DİSTİMİK BOZUKLUK Depresif belirtilerin daha hafif düzeyde en az 2 yıl boyunca sürdüğü bir klinik tablodur. Yaşam boyu yaygınlığı %6 dolayındadır. Daha süreğen gidişli bir durumdur. Depresyonun ve negatif belirtileri daha ön plandadır. Antidepresan ilaçlarla sağaltımı yapılır. SİKLOTİMİK BOZUKLUK En az 2 yıl süreyle hipomani ve major depresif bozukluğu karşılamayan nöbetler halinde gidiş gösteren bir klinik tablodur. Yaşam boyu yaygınlığı %1 dolayındadır. Antidepresanlar, antipsikotikler ve lityum sağaltımında kullanılabilir. Bunların dışında genel tıbbi duruma bağlı, madde kullanımına bağlı duygudurum bozuklukları görülebilir. Bipolar Bozukluk (İki Uçlu Mizaç Bozukluğu, Manik-Depresif Hastalık): Manik ve depresif atakların aynı hastada görülmesiyle belirli bozukluktur. Genelde hastane yatışı gerekli olur. KARIŞIK DUYGULANIM En az bir hafta süre ile hemen hemen her gün hem mani hem de depresyon tanıları konulabilecek düzeyde yakınmaların yaşandığı bir durumdur. İki uçlu duygu-durum bozukluğu hastalarının yaklaşık 1/3 ünde bu teşhisin söz konusu olduğu düşünülmektedir. Karışık (karma) duygu-durum epizodu ölçütleri: 1- Hem mani atağı hem de majör depresyon atağı ölçütleri bunların süre ölçütleri dışında, en az bir hafta boyunca, neredeyse her gün yaşanmalıdır. 2- Bu duygu-durum bozukluğunun yakınmaları kişide mesleki ya da toplumsal işlevsellikte belirgin bozukluğa yol açabilecek, kişilerle ilişkilerde sorunlara neden olabilecek, kendine veya çevresindekilere zarar verecek davranışları önlemek amacıyla hastaneye yatırma gereksinimi hissedilebilecek ya da olası psikotik belirtilere yol açabilecek düzeyde olmalıdır. 3- Belirtiler bir madde, ilaç, tedavi ya da başka bir vücutsal hastalığa bağlı olmamalıdır. Görünüm şekli: Bu kişilerde kısa süreli gelip geçici ağlama hali, çökkün bir duygu-durum, hatta öz kıyım düşünceleri mani atağı belirtilerinin en yüksek olduğu dönemde ya da maniden depresyona geçiş evresinde görülebilir. Ayrıca depresyon esnasında kişide düşünce akışında aşırı hızlanmanın olması da diğer bir görünüm şeklidir. Bu kişilerde sinirlilik, panik atakları, yüksek sesle ve araya girilemeyen, durdurulamayan konuşma, saldırganlık hali, öz kıyım düşünceleri, uykusuzluk, büyüklük düşünceleri ve aşırı cinsel eylem ve düşünceler yanında kötülük görme sanrıları, davranışlarının farkında olmadığı bulanık bir bilinç yapısı görülebilmektedir. Daha çok gençlerde ve 60 yaş üzeri kişilerde görülmektedir. Sıkıntı düzeyleri daha çok olduğundan dolayı tedavi için daha çok başvurmaktadırlar. Karma duygu-durum bozukluğunun önemi: Bu durumun manik özellikleri şiddetli belirtilerle ( duygu-durumda dalgalanmalar, yoğun kaygı, suçluluk düşünceleri, psikotik belirtiler ) seyretmektedir. Bu tip duygu-durum bozukluğunda manik belirtiler de bilinen maniye göre daha uzun sürmektedir. Bu hastalarda intihara da daha yüksek oranda rastlanmaktadır. Tedavi: Rahatsızlığın tedavisinde ilaç tedavisi ve psikoterapi kullanılmaktadır. Tedavi ilkeleri depresif bozukluklardaki gibidir. ÇOCUK VE GENÇLERDE DEPRESYONUN GELİŞİMİ Depresif bozukluklar çeşitli gelişimsel süreçlerin sonucunda ulaşılan heterojen durumlardır ve tek bir risk faktörünün depresif bozukluğa yol açtığı hemen hemen hiç düşünülmez. Gelişimsel bakış açısı, depresif bozuklukların sadece bilişsel, duyuşsal, kişilerarası ve biyolojik yönlerini anlamak yerine, bizi bu yönlerin gelişimsel olarak nasıl değiştiğini ve bu yönlerin sosyal çevrede bulunan bireyin, biyolojik ve psikolojik sistemleriyle nasıl bütünleştiğini anlamaya zorlamaktadır. Tanımsal ölçütler ve bozukluğun doğası: Tipik olarak depresyon, depresif duygu durumu, depresif sendromlar ve depresif bozukluklar olmak üzere üç şekilde kullanılmaktadır. Depresif duygu durumu, disforik duyuşu içeren tek bir semptom ya da semptomlar grubuyla sınırlıdır. Depresif duygu durumunu ölçmek için şimdiye dek daha çok kişinin kendisinden bilgi alma yöntemleri kullanılmıştır. Depresif sendromlar görgül olarak birlikte görüldükleri kanıtlanmış semptom gruplarını içerir. Depresif bozukluklar DSM 4 ve ICD 10 da olduğu gibi teşhis kategorileri olarak yansıtılmaktadır. İki tip duygu durumu bozukluğu bulunmaktadır. Bunlardan biri bu makalede bahsedilmeyen bipolar bozukluk ve depresif bozukluktur. Depresif bozukluğun iki temel alt çeşidi vardır. Tek veya tekrarlayan depresif ataklarla ortaya çıkan Major Depresif Bozukluk ve kronik duygu durumu bozukluğu ile karakterize olan distimi. Bu bozuklukların semptomlarının çocuk ve gençlerde yetişkinlerden daha farklı şekillerde ortaya çıkabileceği vurgulanmasına rağmen çoğu zaman yetişkin kriterleri çocuk ve gençlere uygulanmakta, etiyoloji ve ilerlemesini etkileyebilecek gelişimsel faktörler göz ardı edilmektedir. Çocuk ve gençlerde depresif bozukluklar: Çocuk ve gençlerdeki duygu durumu bozuklukları, yetişkinlik dönemine göre daha az araştırılmış olmalarına rağmen son yıllarda bu alanda ilerlemeler sağlanmıştır. Depresif hastalıkların ergenlik çağından önce görülebilmesini sorgulayan önceki inanışların aksine, yakın zamanlarda teşhiste hangi ölçütlerin kullanılması gerektiği; epidemolojiye, nedenlerine, ilerlemesine ve sonuçlarına yönelik çalışmalarda daha ileri tekniklerin kullanımı; ayrıca depresif, distimik ve risk gruplarını oluşturan çocukların tedaviye tepkileri gibi konular üzerinde durulmaktadır. Epidemoloji ve çocuk ve genç depresyonunun klinik özellikleri Major Depresif Bozukluğun (MDB) çocukluktaki sıklığının % 0.4 ile % 2.5, gençlikte ise % 0.4 ile % 8.3 arasında değiştiği tahmin edilmektedir. Fakat çocukların bilişsel, dil, bellek ve kendini anlamalarındaki gelişimsel kısıtlılıkları düşünüldüğünde, Major Depresif Bozukluğun teşhis edilmesinde yanılgılar olabilir. MDB’ nin gençlikteki yaşam boyu görülme sıklığı (%15 ile % 20), yetişkinlerdeki yaşam boyu görülme sıklığına benzerdir. Bu benzerlik yetişkinlikte görülen depresyonun temellerinin gençlikte bulunduğuna işaret etmektedir. Distimik bozukluğun görülme sıklığı çocuklarda % 0.6 ile % 1.7 ve gençlerde % 1.6 ile % 8.0 dir. MDB çocukluk döneminde kızlarda ve erkeklerde aynı oranlarda görülürken, gençlik döneminde bu oran kızlarda erkeklere göre iki kat daha fazladır, bu da yetişkinlik dönemindeki oranlarla paralellik göstermektedir. MDB ile karşılaştırıldığında çocuklarda Distimik Bozukluğun önce görülmesi daha sonraki duygu durumu bozukluklarının görülme riskini arttırmaktadır. Çocuk ve gençlerde MDB’nin süresi yaklaşık 7 -9 aydır ve sıklıkla tekrarlandığı görülmektedir. Distimik Bozukluk ise yaklaşık 4 yıl sürmektedir. Bu çocuklar genellikle Distimik Bozukluğun başlamasından 2 yıl sonra MDB gösterirler. Distimik Bozukluk tekrarlanan depresif bozukluklara yol açtığı için, Distimik Bozukluk konusunda yapılacak erken tanı, tedavi ve önleme çalışmaları önemli stratejiler olmalıdır. Depresyonda olan çocuk ve gençlerin % 40 ile % 70’i bir başka bozukluk daha göstermektedir, bunların % 20 ile % 50’sinin iki veya daha fazla bozukluk gösterdikleri tahmin edilmektedir. En sık görülen komorbid bozukluklar, Distimik Bozukluk, Kaygı Bozuklukları, Davranış bozuklukları ve Madde kullanımıdır. Çocuk ve ergenlerde Kaygı Bozuklukları Depresif bozukluklardan önce gelirken, yetişkinlerde, Depresyon, Kaygı Bozukluklarından önce gelmektedir. MDB genellikle, alkol ve madde kullanımından yaklaşık 4.5 yıl önce gelir ve depresyonda olan gençlerde bağımlılıkların önlenmesinde önemli bir işaret oluşturur. Genellikle komorbidite depresyonun tekrarlama riskini, depresyonun süresini, intihar riskini, fonksiyon göstermeyi, tedaviye tepkiyi ve psikiyatrik servislerin kullanımını etkilemektedir. Gelişime organizasyonel yaklaşım Çocuklar gelişimin her basamağında çözümlemek durumunda oldukları farklı problemlerle karşılaşırlar. Bu problemler karşısında olumlu adaptasyon kişinin yeterliliğine katkıda bulunurken, zayıf çözümler bireyin gelecekte karşılaşacağı gelişimsel problemlere olumlu adaptasyonunu azaltır. Gelişim çok çeşitli sonuçlara varabildiğine göre, gelişimsel süreçlerde de farklılıkların bulunması beklenen bir durumdur. Çoklu sonuç prensibine göre tek bir etki farklı sonuçlara neden olabilir. Örneğin, depresyonlu ailelerin çocukları (kalıtsallığı da içine alacak şekilde) riskli grup olarak görülmelerine rağmen, hepsi depresif bozukluk geliştirmemekte ve adaptasyon gösterenleri de görülmektedir. Tekli sonuç prensibine göre, aynı sonuç farklı nedenlerden kaynaklanabilir. Örneğin, erkeklerde yetişkinlikte görülen depresyon okul öncesi dönemdeki zıt ve sosyal olmayan kişilerarası davranışlarla ilişkili bulunurken, kadınlarda ergenlik dönemindeki fazla sosyalleşme ve aşırı içedönüklük, yetişkinlikteki depresyonu yordayabilen özellikler olarak bulunmuştur. Çevresel etkileşim modeli Bu model çocukluk ve ergenlikte çoklu faktörlerin nasıl depresyona neden olduğunu anlayabilmek için bir çerçeve sunmaktadır. Bu perspektife göre, bireyin çevresi bireye yakın veya uzak olan aynı anda var olan düzeylerden oluşmaktadır. Etkinin bireye yakınlığına bağlı olarak, depresotipik organizasyonun ve depresif bozukluğun ortaya çıkmasındaki rolü farklılaşır. Bireyin özellikleri ve çevrenin her bir düzeyindeki süreçler zaman içerisinde birbirlerini karşılıklı etkiler ve çocuğun gelişim sürecini şekillendirirler. Depresotipik organizasyonun olup olmaması da buna bağlıdır. Bireyin çevresindeki en uzak iki düzey, inanç ve kültürel değerleri içeren makro-sistem ile çocukların ve ailelerin yaşadığı çevrenin özelliklerini içeren eko-sistemdir. Bireyin adaptasyonunu etkileyebilecek daha yakın faktörler, yakın çevre (mikro-sistem) özellikle aile ve bireye özgü özellikleri içermektedir. Değişim modeli çerçevesinde, süregelen risk ve koruyucu faktörlerin çevrenin düzeyleri içinde ve arasındaki geçişleri, depresotipik organizasyonun gelişimine ve depresif bozuklukların ortaya çıkmasına ya da tekrarlamasına katkıda bulunuyor olarak görülmektedir. Bireye özgü gelişim Depresif bozuklukların ve depresotipik organizasyonun farklı parçalarının gelişmesine teorik ilgilerinden dolayı, erken gelişim basamaklarına özgü dört gelişimsel nokta üzerinde durulmuştur. Homeostatik ve fizyolojik düzenlemenin gelişmesi Duyuşsal ayırım yapabilme ve dikkat ve uyarılmışlığın düzenlenmesi Güvenli bağlılığın gelişimi Benlik sisteminin gelişimi a. Homeostatik ve fizyolojik düzenlemenin gelişmesi Yaşamın ilk aylarında bebekler içsel fizyolojik durumlarda dengeyi sağlamak gereksinimindedirler. Homeostatik sistem bir denge noktasında kalmayı arar ve bu dengeden uzaklaşmak sıkıntı yaratır. Erken fizyolojik düzenleme bebeğe bakan yetişkinden destek arar. Bebekler ihtiyaçlarını ebeveynlerine duyuşsal tepkileriyle iletmeyi geliştirirler. Duyarlı ebeveynler de bu işaretleri doğru olarak tespit edebilmelidir. Bebeğin beyni gelişirken, bebek fizyolojik sıkıntının yarattığı uyarılmışlığı düzenlemede kendine artan bir şekilde yeterli olmaya başlar. Bu gelişen kapasite ön beyin kontrol fonksiyonları ile nörotransmitter sistemlerinin gelişimi sayesinde olur. Sağ beyin aktivasyonu stres ile, sol beyin aktivasyonu ve sağ beyinin aktivitesini kontrol etmek ise olumlu duygularla ilişkilendirilmiştir. Hemisferler arası bağlantının gelişmesi de bebeğin kendini kontrol edebilmesini geliştirir. Bu nörolojik gelişme deneyime bağlıdır. Bunun için ebeveynlerden gelecek dış uyaranlar gereklidir. Ebeveynler, homeostatik düzenlemenin sürekliliğinde bebeklerine verdikleri desteğin niteliğine bağlı olarak, bebeğin beyin gelişimi sürecine dolaylı bir şekilde etki ederler. Çok sık yeni deneyimler ve sürekliliği olmayan bir çevre, düzenli olarak sağ beyni aktive ederek negatif duyuş gösterimine neden olabilir. Karşıt bir durumda ise, çevrenin sürekliliği ve tutarlılığı sol beynin baskın olmasını destekleyerek negatif uyarılmışlığın azaltılmasını güçlendirebilir. Böylece anne babanın bebeğe karşı tutumu, bebeğin hemisferler arası bağlarının ve duygu kontrol becerilerinin gelişimini etkileyebilir. Annelerin depresyonlu anne rolünü oynadığı çalışmalar dahi bebekler üzerinde yukarıda açıklanan olumsuz etkilerin varlığını göstermişlerdir. Bebeklikten sonraki yaşlarda ebeveynleri duygu durumu bozukluğu gösteren çocuklarla yapılan çalışmalarda da bu çocukların duyuş kontrol güçlükleri yaşadıkları gözlemlenmiştir. Bu alandaki çalışmalar, bebeklikten itibaren başlayan düzenleme ve kontrol süreçlerindeki güçlüklerin, depresotipik organizasyonun değişimine katkıda bulunabileceklerini göstermektedir. b. Duyuşsal ayırım yapabilme ve dikkat ve uyarılmışlığın düzenlenmesi İçsel homeostatik düzenlemenin temellerinin atılmasıyla, bebek fiziksel çevresine daha çok dikkat eder ve tepki verir hale gelir. Farklı fonksiyon alanlarında da hızla beceriler kazanmaya başlar. Bebeğin ebeveynle olan ilişkisinde duyuşsal gösterim önemli bir araç haline gelmeye başlar. Bebek duyuşsal gösterim ve davranışlarını ebeveynine göre adapte eder, düzenler. Bebeğin anne babasının desteğine ihtiyacı olduğundan, ebeveynin bebekle nasıl ilişki kurduğu ve ona nasıl baktığı, bebeklerin duyuşsal ayırım yapabilme, duyuşsal ifade etme ve düzenleme becerilerinde, bireyler arası farklılıkların ortaya çıkmasına katkıda bulunmaktadır. Böylece, depresyonlu annelerin çocuklarının olumsuz duyuşsal etkileşimler yaşamaları, çocukların erken duyuş gelişimindeki farklılıklara yol açmaktadır. Bu erken duyuş farklılıkları, depresotipik organizasyonun gelişme ve değişmesinde itici güç rolünü oynar. c. Güvenli bağlanma ilişkisinin gelişimi Bebeğin annesine veya temel ihtiyaçlarını karşılayan kişiye karşı birinci yılın ikinci yarısında geliştirdiği bağlanma ilişkisi, çok önemlidir. Bu ilişki annenin duygusal ve fiziksel olarak sağladığı ortamın kalitesine bağlı olarak, bebeğin değişen ve gelişen duyuşu, bilişi ve davranışını organize eder. Anne dışarıdan gelebilecek tehditlere karşı güvenli bir nokta sağlamasıyla, bebeğin uyarılmışlığını dengelemeye ve böylece iç güvenliğini sağlamaya yardım eder. Anneye karşı geliştirilen bağlanma çeşitlerindeki farklılık, sosyo-duygusal, bilişsel, temsil edici ve biyolojik sistemlerdeki farklı organizasyonları anlamak açısından önemlidir. Bu farklılıklar depresotipik organizasyonla da ilgili olabilir. Bebeklikten itibaren kişinin anneyle olan bağlanma ilişkisi deneyimi, artan bir şekilde içsel olarak temsil edilmeye başlar. Ebeveynleri depresyonlu olan çocukların bakımlarında birtakım aksaklıklar meydana gelebilir ve bu daha sonraki güvensiz bağlanmaya yol açabilir. Güvensiz bağlanma çocuğun ebeveyninin depresyonu ile başa çıkmasını güç hale getirebilir ve çocukta depresyonun görülmesine yol açabilir. Bütün olarak bakıldığında, çalışmalar depresyonlu kişilerin çocuklarının güvensiz bağlanma geliştirme olasılığının anlamlı şekilde yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca çalışmalar, güvensiz bağlanması ileriki çocukluk yıllarında devam eden çocukların daha fazla davranış problemleri sergilediklerini ortaya koymuştur. Ergenlik çağında ise klinik depresyon tanısı alanların, ebeveynlerine karşı daha az güvenli bağlanma bildirdikleri bulunmuştur. Özetle, hem depresyon tanısı konulmuş gençlerde, hem de depresyonlu ebeveynlerin çocuklarında güvensiz bağlanmanın daha sık olduğu yönünde bulgularda bir artış görülmektedir. Bağlanma ilişkisinin niteliği, biliş, duyuş ve davranışı organize eden “ben” ve “başkaları” hakkındaki içsel temsilleri etkilemektedir. Bu modellerde gelişim süreci içerisindeki algı ve deneyimleri etkilemektedir. Güvensiz bağlanma geliştirmiş bireylerde bu modeller psikolojik ve biyolojik depresotipik organizasyonun gelişimine katkıda bulunmaktadırlar. d. Benlik-sistemi: Kendinin farkında olabilme ve kendini başkasından ayırt edebilme Bağlanma ilişkisinin gelişimini takiben, ikinci yılın ikinci yarısında çocuklar kendilerini diğer kişilerden ayrı ve bağımsız varlıklar olarak görmeye başlarlar. Duygusal ve bilişsel yapıların içsel temsillere eklendiği modellerde benlik, benin bağlanma objesiyle (anne) olan ilişkisine göre temsil edilmeye başlar. Çocuk büyüdükçe kendini kontrol edebilme becerisinin artmasına rağmen, ebeveyn ilişkisi önemini korumakta ve ebeveynin varlığı, ulaşılabilirliği ve tepkileri benliğin nasıl temsil edildiğini etkilemektedir. Ebeveynin olumlu tepkiler vermesi, ulaşılabilir olması benliğin kabul edilebilir ve değerli olduğuna, ebeveynin ulaşılamaz ve dışlayıcı olması benliğin sevilmez ve değersiz olarak temsil edilmesine yol açar. Araştırmalar, depresyonlu bireylerin çocuklarının benlik gelişimlerinde aksaklıkların olduğunu, bu çocuklarda benliklerine negatif atıfta bulunma riskinin bulunduğunu ve daha sonra depresyon geliştirme açısından olumsuz etkilendiklerini göstermektedir. Benlik sistemindeki aksaklıklar, depresyonlu kişilerde intihar olasılığını da etkilemektedir. Depresyonda gelişimsel biyolojik sistemler Birçok çalışma depresyonlu kişilerin akrabalarında duygu durumu bozukluklarının görülme sıklığının genel popülasyon oranlarından yüksek olduğunu ve bu oranın yakın akrabalarda daha da yükseldiğini göstermiştir. İkiz çalışmaları duygu durumu bozukluklarının ikizlerden ikisinde birden görülme oranlarının tek yumurta ikizlerinde çift yumurta ikizlerine göre daha yüksek olduğunu göstermektedir. Evlat edinilmiş çocukların aileleriyle yapılan çalışmalar ise biyolojik akrabalarda, evlat edinenlerin akrabalarına göre daha yüksek oranda depresyona rastlandığı bulunmuştur. Genlerin etkilerinin yaşamın farklı dönemlerinde farklı olması beklendiğinden, bu bilgiler gelişimsel depresyon modeli oluşturulurken göz önünde bulundurulup, değişen depresotipik gelişimsel organizasyona ilave edilmelidir. Depresyonlu çocuk ve gençlerle yapılan farklı biyolojik yapıları ve süreçleri inceleyen çok sayıda araştırma bulunmaktadır. Depresyon riskini artırabilecek karmaşık gelişimsel organizasyonu anlayabilmek için bütün bu biyolojik bulguların, psikolojik sistemlerle birleştirilmesi gerekmektedir. Yakın çevre (mikro-sistem) Kalıtsallık akrabalarda depresyonun görülmesini etkilemektedir, fakat tek başına depresyonun gelişimini açıklayamaz. Bazı çalışmalar da şiddetli depresyon durumlarında önemli çevresel etkilerin varlığını ortaya koymuştur. Bu durumda, çevresel faktörlerin depresyon üzerindeki etkileri küçümsenemez. Depresyonlu çocukların çevreleri değiştiğinde (hastaneye yatırılmaları gibi), duygu durumlarında düzelmelerin görülmesi, ailenin depresyon üzerindeki etkilerini göstermektedir. Çalışmalar ebeveynin psikiyatrik bir bozukluğunun olması, ailenin yapısı, olumsuz yaşam deneyimleri gibi aile ile ilgili faktörlerin depresyonun gelişimi ve sürekliliği üzerindeki etkisini ortaya koymuştur. Depresyonlu çocukların ailelerinde depresyon, kaygı durumu, madde kullanımı, antisosyal davranışlar, boşanma, tek ebeveynin olması, düşük sosyo-ekonomik düzey, çocuk istismarının varlığı pek çok çalışma tarafından gösterilmiştir. Çevresel etkileşim modeline göre bu faktörler, çevrenin farklı düzeylerinde etkileri olan diğer psikolojik, sosyal ve biyolojik mekanizmalarla birlikte düşünülmelidir. Eko-sistem (çocukların ve ailelerin yaşadığı çevrenin özellikleri) Daha önce açıklanan aile etkilerine ek olarak, okul ve çocuğun yaşadığı mahalle, özellikle temel eğitimden orta öğrenime geçiş döneminde çocuğun akademik ve psikolojik uyumuna katkıda bulunmaktadır. Bu yüzden okul çevrelerinin depresyonun gelişimi konusundaki önemi vurgulanmaktadır. Depresyonun orta öğrenim yıllarında artış göstermesi, akademik olarak başarılı olduğunu düşünen çocukların duygusal ve davranış güçlükleri çekme olasılığının düşük olması, buna karşıt akademik olarak kendini başarısız gören çocukların depresyon semptomları göstermesi de çevrenin önemini destekleyen araştırma bulguları arasındadır. Ergenliğin başlangıç döneminde görülen okul başarısızlığı, ufak çaptaki uygunsuz davranışlar, okulu sevmeme gibi özelliklerin, ergenliğin daha ileri yıllarında görülen depresyon ve psikolojik sağlık ile ilgili olduğu bilinmektedir. Okul çevresinin orta öğrenime geçiş döneminde çocuğun gelişimini destekleyici rol oynayamaması, motivasyon ve ruh sağlığı problemlerine katkıda bulunabilir. Okula uyum, akademik ilgi ve başarının ise ruh sağlığı açısından koruyucu bir rol oynama olasılığı yüksektir. Makro-sistem İlk bakışta, kültürel değer ve inançların gelişen depresotipik organizasyon ve duygu durumu bozukluklarıyla ilişkili olamayacağı düşünülebilir. Fakat makro sistemin bazı yönlerinin depresyonun ortaya çıkmasında etkili olduğunu gösteren çalışmalar bulunmaktadır. Bundan başka, toplumsal tutumlar, kaynak ve destekler, ailelerin arayacağı tedavilerin varlığını etkilediğinden, makro sistem depresyonun görülüp görülmemesini, görüldüğünde ise nasıl sergileneceğini önemli şekilde etkileyebilir. Bu konuda yapılan araştırmalar oldukça azdır. İntihar riskleri konusundaki araştırmalar bu konuya bir ölçüde açıklık getirmektedir. Çalışmalar, azınlık grubun üyesi olma, ya da toplumsal değişimin (gelenekselden batıya yönelim gibi) hızlı olduğu yerlerde yaşamanın, intihar riskini arttırdığını göstermiştir. Özet ve öneriler Gelişimsel psikopatoloji perspektifi depresyona dönüşen depresotipik organizasyonun engellenmesi ve depresyon ortaya çıktığında da tedavisi için önemli ipuçları sağlar. Depresyonlu ebeveynlerin çocuklarının ve depresyonlu çocuk ve gençlerin psikolojik ve biyolojik gelişimsel yapılarının organizasyonunu anlama, semptomların anlamını kavrama, farklı kişilerin farklı terapilerden nasıl faydalanacağını anlama açısından çok önemlidir. Depresotipik organizasyon bebeklik döneminde başlayabileceği için, erken döneme yönelik önleme çalışmaları, gelişim basamaklarında ilerlemenin başarılı olması için önemli olacaktır. Aileye özgü pek çok faktörün depresyonun ortaya çıkmasındaki rolü bilinmektedir. Bu nedenle aile destek programları çocuğun daha yetkin olmasını sağlayarak depresyonun ortaya çıkmasını engelleyecek ve toplumsal oranlarda düşüş sağlanacaktır. Depresyonlu ailelere sağlanacak önleyici destek programlarının uygulanabilmesi için, sosyal ve sağlık politikalarında değişiklikler yapılması gerekecektir. Depresotipik organizasyonun oluşmasında rol alan faktörlere yönelik önleme ve destek programları depresyonun ortaya çıkmasını engelleyebilmesi açısından önemlidir. DEPRESYONUN BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ Depresyonun bilişsel kuramı Beck ‘in bilişsel kuramı temelinde 4 temel öğeye dayanır. Bunlar: 1- Olumsuz üçlü: kendisini, dünya ve yaşantıları, geleceği olumsuz algılama. 2- Olumsuz düşüncelerin otomatik olarak ortaya çıkması 3- Bilgi işlemede ve algıda sistematik hataların olması 4- Temel işlevsel olmayan sayıtlıların ortaya çıkması Olumsuz Üçlü: İlk öğesi hastanın kendisini değersiz, yetersiz, ahlaken veya fiziksel olarak özürlü olarak algılamasını kapsar. Hasta geçmişte olan olumsuz olaylardan kendini sorumlu tutar ve başkaları tarafından beğenilmediğini düşünür. İkinci öğesi hastanın çevresi ile olan ilişkilerini ve yaşantılarını olumsuz olarak algılamasıyla ilgilidir. Kendinden çok şey talep edildiğini, dünyanın aşılamayacak güçlüklerle dolu olduğunu düşünür. Üçüncü öğesi aynı şekilde gelecek; karanlık, başarısızlıklara gebe, ümitsiz bir durum olarak algılanır. Otomatik düşünceler: Bu işlevsel olmayan düşünceler, hasta önceden planlamadan, yargılamadan, düşünmeden çabuk ve otomatik olarak ortaya çıkarlar. Bunlar hasta tarafından doğru olarak kabul edilirler. Bilişsel terapide ilk başta ele alınan konulardan biri de hastaya bu otomatik düşüncelerini yakalamayı öğretmek ve bu düşüncelerin duygu ve davranışları nasıl etkilediğini göstermektedir. Sistematik Hatalar: (Bilişsel Çarpıtmalar) Hastanın kendisini, çevresini ve geleceğini olumsuz olarak algılamasında önemli etkenlerden biri de bilişsel çarpıtmalarıdır. Seçici algılama, abartma, küçümseme gibi. Bu tip sistematik hatalar sadece hastalar tarafından yapılmamakta, sağlıklı insanlar tarafından da yapılmaktadır. Ancak depresyondaki kişide daha yoğun ve daha sıklıkla görülür. İşlevsel olmayan şemalar: Bu sayıtlı yada inançlar genellikle başlangıcı çocukluk döneminde olan, yaşam boyu gelişen, oldukça değişmez ve kalıcı özelliklerdir. Bireyin, ne yaparsa yapsın kendini değeli hissedebilmesi için başkalarının onayının gerektiğine inanması, başarılı sayılabilmek için her alanda başarılı olma zorunluluğu hissetme yada yaşamda her şeyin kontrol edilebileceğine inanma, işlevsel olmayan düşüncelere örnek olarak verilebilir. Bu çeşit fikir ve inançlar sürekli olarak bilişsel çarpıtmalarla desteklenmektedir. Şemaların tekrarlanarak gelişmeleri ve otomatik işleyen zihinsel birimler biçimine dönüşmeleri uzun yıllar sürmektedir. Depresyonun Gelişimi Erken yaşantılar hastanın kendi ve dünya ile ilgili bazı temel işlevsel olmayan şemaların gelişmesine yol açar. Ancak, yalnızca şema ve sayıtlıların olması tek başına depresyon oluşumunu açıklamaz. Sorun, bireyin yaşamında o şema yada şemaları aktive eden kritik olayların meydana gelmesi ile başlar. Otomatik düşünceler depresyonun diğer belirtilerine yol açar. Depresyon geliştikçe olumsuz otomatik düşünceler daha sıklaşırve şiddeti artar, rasyonel düşüncede azalma gözlenir. Bu süreç gittikçe artan devamlılık gösteren çökkün duygudurumla desteklenir. Böylece kısır döngü oluşur. Bir yandan depresyonun artması daha fazla depresif düşünceye yol açar ve bu düşüncelere inanma olasılığını arttırır. Diğer yandan ise depresif düşüncelerin çokluğu ve bunlara daha fazla inanama depresyonun derecesini arttırır. Bilişsel terapist bu kısır döngüyü, hastaya olumsuz düşüncelerini sorgulamasını, sonra da bu düşüncelerin temelindeki sayıtlılarını değiştirmesini öğreterek kırmaya çalışır. ERKEN YAŞANTILAR FONKSİYONEL OLMAYAN SAYILTILAR KRİTİK OLAYLAR OLUMSUZ OTOMATİK DÜŞÜNCELER BELİRTİLER Depresyonun bilişsel – davranışçı tedavisinin özellikleri Yapısal: Her terapi görüşmesi, hastanın ve terapistin anlaştığı şekilde planlanır. Aktif: Hem terapist hem de hasta aktif olarak terapi sürecine katılırlar. Direktif: terapist görüşmeyi idare eder. Esnek: Tedavinin gidişine göre, hastanın gereksinimleri göz önüne alınarak uygun teknikler ve ev ödevleri seçilir. 5- Kurama Dayalı: tedavi, psikiyatrik bozuklukların bilişsel kuramına dayalıdır. Çeşitli tekniklerin altta yatan bir rasyonele göre uygulamalarını içerir. 6- Kısa ve Zaman Sınırlı: Hastaların bağımsız başa çıkma yöntemlerini geliştirmelerini yüreklendirir. 7- Soruna Yönelik: Odak, sorunları sürdüren faktörleri anlamak ve ortadan kaldırmaktır. Hastalar depresyonu da içeren çeşitli sorunlarla başvururlar. Depresif düşünce tarzı sorunları çözmeyi engeller. Otomatik olumsuz düşüncelerle uğraşmak sonuç değil sonuca giden yoldur. İlk amaç belirtileri azaltmak, uzun vadede ise yaşam ile ilgili sorunları el almak, böylece ileride olabilecek depresyon nöbetlerini önlemektir. 1234- BİLİŞSEL TERAPİ İÇİN HASTA SEÇİMİ 1- Depresyonun Çeşidi nedir? Beck, şiddetli intihar eğilimi yüksek bipolar depresyonda daha standart yöntemlerin (ilaç,hastaneye yatırma) uygun olduğunu söylemektedir. Bilişsel tedavi endojen depresyonlarda çok başarılı olmaktadır. 2- Depresyonun şiddeti nedir? Şiddetli depresyonlarda hastaneye yatırma ve ilaç tedavisi düşünülebilir. Şiddetin değerlendirilmesi tedavi planını yapmak için de önemlidir. Böylece ilk müdahale edilecek belirtiler ve kullanılacak teknikler belirlenebilir. 3- Hasta olumsuz düşüncelerden söz ediyor mu? Depresyonda temel olarak görülen olumsuz bilişsel üçlü var mı? Ümitsizlik, intihar düşünceleri ve tedavi beklentilerinin olumsuz olmasıyla ilgili düşünceler, ilk açığa çıkarılması ve ele alınması gereken unsurlardır. 4- Hasta tedavi rasyonelini kabulleniyor mu? Tedavi rasyonelini kendilerine yakın görenler ve bu yöntemleri denemek isteyenler, bilişsel tedaviden daha çok yararlanmaktadırlar. 5- Hasta eşit işbirliğine dayalı ilişki kurabilir mi? Hastanın düşünce ve duygularını açıklamakta zorluğu varsa, kendi başına sorunlarını çözmesi gerektiğine inanıyorsa yada terapistin bütün sorumluluğu almasını bekliyorsa, bu çeşit tedaviden yararlanması güçtür. 6- Hastanın baş etme becerileri var mı? Baş etme becerileri dağarcığı zengin olan hastalar bu çeşit tedaviye daha çabuk cevap verirler. TEDAVİ GÖRÜŞMELERİNİN YAPILANDIRILMASI İLK GÖRÜŞME Bu görüşme tanının konduğu görüşmeden sonra gelir ve 1-1,5 saat sürer. Amacı, hastayla iyi bir ilişki kurmaya çalışmak ve tedaviye başlamaktır. İlk Tedavi Görüşmesinin Yapısı 1. Şu andaki sorunların değerlendirilmesi a. Belirtiler b. Yaşam sorunları c. Sorunlara ilişkin olumsuz düşünceler d. Depresyonun başlangıcı/gelişimi/bağlamı e. Ümitsizlik, intihar düşünceleri 2. Amaçların saptanması 3. Tedavi rasyonelinin anlatılması a. Pratik ayrıntılar b. Olumsuz düşünceler ve depresyonun kısır döngüsü c. Değişme olasılığı 4. Tedavinin başlaması a. İlk tedavi hedefinin seçilmesi b. Uygun ev ödevinin verilmesi Genel Amaçlar: İlişki kurma Ümidi arttırma Çalışma biçiminin anlatılması Şu andaki sorunların değerlendirilmesi: Amaç, hastayla ilgili her tür bilgiyi toplamak değildir. Hastanın algıladığı şekliyle şu anda karşı karşıya olduğu sorunlarla ilgili genel bir fikir edinmektir. Bunu yaparken önemli sorunlar, bu sorunların başlangıç, gelişim ve bağlamı (yaşam koşulları, kaynaklar, sosyal destek) ve bunlarla ilgili otomatik düşünceler üzerine odaklaşılır. Böylece terapist, bilişsel kuram bilgisi ışığında ilk formülasyonunu yapabilir. Şu anda karşılaşılan sorunlar, bir sorunlar listesi haline getirilir. Genellikle böyle bir listede iki çeşit sorun bulunmaktadır. Biri depresyon belirtileri, diğeri ise yaşam sorunlarıdır. Yaşam sorunları depresyonla ilişkili olan yada olmayan sorunları kapsar. Örneğin: a. Pratik Sorunlar (işsizlik, ev problemleri) b. Kişilerarası Sorunlar (yakın ilişki kurmada güçlük, eşle ilişkide sorunlar) c. Bireysel Sorunlar (kendine güvensizlik, öfke kontrolünde güçlük) Üzerinde anlaşılan böyle bir sorun listesi, hasta-terapist işbirliğini kuvvetlendirerek daha ilk görüşmeden itibaren bilişsel tedaviyi yaşayarak anlamaya başlamasına yardımcı olur. Görüşme sırasında terapist sıklıkla hastanın söylediklerini özetler ve geri bildirim alır. Problem listesi hazırlamak, problemleri sınıflayarak hastayı korkutan çok çeşitli problemlere bir düzen getirir. Bu şekilde problemlerin azalması, hastada problemlerin kontrol edilebilir olduğu duygusunu oluşturarak ümidini arttırır. Amaçların Açıklanması Her bir problem alanı için amaçların ne olduğu saptanmalıdır. Ancak tedavi sürecinde amaçlarda değişiklikler olabilir, bazı amaçlar önemini kaybedebilir ve yeni amaçlar belirlenebilir. Tedavi Rasyonelini Anlatmak Tedavinin temel ilkeleri basit ve anlaşılabilir biçimde açıklanır. Özellikle depresyondaki kısır döngü hastayla kendisinden örnekler verilerek anlatılmalıdır. Hastalara pratik konularda da bilgi verilir. Haftada kaç defa görüleceği, tedavinin ne kadar süreceği, ev ödevleri ve önemi anlatılır. Tedaviye Başlama: Belirgin bir problem üzerinde odaklaşılır ve ilk ev ödevleri verilir. İlk görüşmeden sonraki görüşmelerde o görüşmede hangi konuların ele alınacağı kararlaştırılır, o haftadaki olayla üzerinde durulur, ev ödevleri gözden geçirilir, yeni ev ödevleri verilir ve o görüşmenin değerlendirmesi yapılır. EV ÖDEVLERİ Ev ödevlerinin işlevleri 1- Tedavi görüşmeleri dışında tedavinin sürmesi için yapı oluşturur. 2- Tedavinin daha spesifik olmasını sağlar. 3- Tedavi görüşmesinde kazanılan içgörünün gerçek yaşam transferini kolaylaştırır. 4- Ev ödevlerinin sonuçları, hastanın ilerlemesi ile ilgili iyi bir geribildirimdir. Hem hasta hemde terapistin ilerlemeyi algılamalarını kolaylaştırır. 5- Hastanın tedaviye aktif katılmasına yardımcı olur. Ev ödevlerinin hem yararlı hem de uygulanabilir olması için şunlara dikkat edilir. a. Ev ödevlerinin o görüşmede konuşulanla ilgili olması gerekir. b. Ödevler açık ve somut olarak anlatılmalıdır. Kayıt formlarını önceden hazırlama ve görüşmedeki bir örneği ele alarak forma kaydetme hastaya çok yardımcı olmaktadır. c. Ödevlerin niçin verildiğinin altında yatan mantığın hasta tarafından iyi anlaşılması önemlidir. d. Ödevleri istenilen sonuç olumlu olsa da olmasa da hastanın bir şeyler öğrenebileceği şekilde hazırlanmalıdır. Temel bilişsel ve davranışçı stratejiler Temel stratejiler davranışçı, bilişsel-davranışçı ve önleyici olarak 3 grupta toplanabilir. Hangi stratejinin ne zaman kullanılacağı hedeflerin saptanmasına ve her hedef için en uygun yolun ne olduğuna bağlıdır. Hangi stratejinin uygun olduğunu saptamada aşağıdaki sorular yararlı olabilir. hastanın depresyonu ne kadar ağırdır? Hasta tedavinin hangi evresindedir? Hangi sorun hastaya en büyük sıkıntıyı vermektedir? Şu anda değişmeye en yatkın olan sorun hangisidir? DAVRANIŞÇI STRATEJİLER Davranışçı yöntemlerin genel amacı, duygudurumu değiştirici faaliyetlere katılmayı arttırmaktadır. Faaliyetlerin kayıt edilmesi, yeni faaliyetlerin planlanması gibi teknikler bilişsel bir çerçevede ele alınır. Bu aktiviteleri engelleyen düşüncelerin ve depresyonun sürmesine yardımcı olan, yaptıklarını küçümseme eğiliminin ortaya çıkarılmasına çalışılır. Hastadan her gün yaptığı şeyleri saatlere göre yazması istenir. Günlük faaliyetlerin kayıt edildiği bir tablo oluşturulabilir. Günlük faaliyetlerin kaydı, hastanın faaliyet düzeyiyle ilgili somut bilgi sağlar. Bu bilgi hasta ve terapist tarafından hiçbir şey yapmıyorum tarzındaki düşünceleri test etme amacıyla kullanılır. Bu düşünceler doğru yada yanlış olabilir. Eğer doğru değilse bu kayıt durumu açıkça ortaya koyar. Eğer doğruysa güçlüklerin nereden kaynaklandığı bulunmaya çalışılarak faaliyetlerin yeniden düzenlenmesine çalışılır. Yapılan faaliyetlerin kaydı yanı sıra faaliyetlerin başarı ve hoşnutluk yönünden değerlendirilmesi de istenebilir. 10 üzerinden yapılacak değerlendirmede; hoşnutluk; kişinin yaptığı işten ne kadar zevk aldığını, başarı ise; faaliyeti ne kadar iyi yaptığı ile ilgili değerlendirmedir. Bu çeşit bir değerlendirme aktivite ve duygudurum arasındaki ilişkiyi gösterme açısından önemlidir. Hastanın günlük faaliyetleri ve bunlardan olan hoşnutluğu objektif olarak öğrenildikten sonra kayıt yeni faaliyetlerin düzenlenmesi için tutulur. Amaç, faaliyet düzeyini ve bu faaliyetlerden alınan zevki arttırmaktır. Bu stratejinin yararları şunlardır: Yapılması gerektiği düşünülen ve gözde büyütülen aktiviteleri yapılabilecek bir listeye indirgemek. Şimdi ne yapacağım tarzındaki kararsızlığı kamçılayıcı düşnceleri önler. Ne yapacağının önceden planlanması faaliyetlerin düzeyi ve hoşnutluğun artmasıyla hastanın kendi yaşamını kontrole edebileceğini düşnmesi. Kayıtlardan elde edilen bilgilerin hiçbir şey yapamıyorum gibi düşnceleri test etmede kullanılması. Hastayı yeni faaliyetlere yöneltme yollarından biri de, yapılacak faaliyetlerin ufak adımlara bölünmesidir. BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI STRATEJİLER Tedavi görüşmelerinin birçoğu, hastaya olumsuz düşüncelerini tanıma, sorgulama ve denemeyi öğretmekle geçer. Bu becerilerin kazanılması, bilişsel terapinin temelini oluşturur. Bu beceriler öncelikle depresif belirtileri, daha sonra yaşam sorunlarını ortadan kaldırmak amacıyla kullanılır. Olumsuz Otomatik Düşünceleri Tanıma Hastalar ilk önce görüşme sırasında terapistin yardımıyla olumsuz otomatik düşünceleri fark etmeye başlarlar. Terapist, görüşme sırasında hastanın belli bir duyguyu yaşadığını fark ederse (kızgınlık, elem gibi) o sırada aklından neler geçtiğini ve neler düşündüğünü sorabilir. Olumsuz otomatik düşünceler, bu şekilde görüşme sırasında ortaya çıkarılabilir. Ayrıca, görüşme sırasında hasta bir olayı anlatırken o sırada aklından neler geçtiği, neler düşündüğü de sorulabilir. O duruma bağlı olarak aktive olan otomatik düşünceler bu yöntemle ortaya çıkarılabilir. Tedavinin ilk aşamalarında otomatik düşüncelerin fark edilmesi ve tanınması terapistin yardımıyla olurken daha sonra hasta tuttuğu kayıtlarla bunları yakalama ve tanıma becerisi geliştirir. Kayıtlar, olumsuz otomatik düşüncelerin tanınmasında, bunlara karşı alternatif geliştirilmesinde ve düşüncelerin sınanmasında önemli rol oynar. Kaydedilen olumsuz otomatik düşüncelere hastanın inanma derecesi de sorulabilir. Duyguların olumsuz yönde değişimi, olumsuz otomatik düşüncelerin varlığını gösteren önemli bir sinyaldir. Hatsalar için duygulardaki bu önemli değişimleri kaydetmeleri doğrudan düşüncelerini kaydetmelerinden daha kolaydır. Uygulamada, hastadan duygularını kayıt çizelgelerine kaydetmeleri ve 0-10 arasında puan vermeleri istenir. Terapist, aynı olay karşısında başka neler düşünebileceğini sorarak hastanın kendi alternatif düşüncelerini bulmasını sağlar. Bazen alternatif düşüncelerin ortaya çıkarılmasında terapistte yardımcı olabilir. Hastanın alternatif düşünceleri ortaya çıktıktan sonra hastadan, hemen problem durumu, otomatik düşüncelerini, duygu ve alternatif düşüncelerini görüşmede kayıt çizelgelerine kaydetmesi istenir. Böylece terapist, hastaya problemi nasıl kaydetmesi gerektiğini bizzat yaptırarak gösterir. Olumsuz otomatik düşünceleri tanımada şu güçlüklerle karşılaşabilir. 1- Hasta düşüncelerini kaydetmekten kaçınabilir. Gerçekte depresif düşüncelerin farkına varma sıkıntı verici ve kaçınılan bir durumdur. Hasta tedavinin rasyonelini anladıkça ve kabullendikçe bu kaçınma azalır. Tedavinin ilk aşamalarında olumsuz düşüncelere odaklanılan zamanı sınırlamak ve kontrol etmek için dikkatin başka yöne çekilmesi tekniklerinden yararlanılabilir. a. Bir Objeye Odaklanma: hastadan herhangi bir objenin tüm detaylarına dikkat etmesi istenir. Bazı sorularla hasta yönlendirilebilir. Nerede duruyor, ne renk, ne kadar büyük, neden yapılmış gibi. b. Duyumsal Farkındalık: Bu teknikte hastadan görme, dokunma, tat alma gibi duyularının tümünü kullanarak çevreye odaklanması öğretilir. Çevreye baktığında neler görüyorsun, oturduğun yeri, ayakkabını, saçlarını hissediyor musun, nasıl bir koku alıyorsun, neler işitiyorsun gibi sorularla hasta yönlendirilebilir. c. Zihinsel Egzersiz: Hastanın zihinsel aktivitelerini meşgul etmeye yönelik bir takım egzersizler yaptırılabilir. 1000 den geriye 7 şer sayın, A ile başlayan hayvanları sayın gibi d. Hoşa Giden Anılar: Geçmişe ait hoş anılar ve fanteziler olumsuz düşünceleri durdurmak amacıyla kullanılabilir. 2- Olumsuz otomatik düşünceleri tanıyamama: Üzüntülü durumlarda hasta olumsuz otomatik düşünceleri tanımlayamıyorsa terapist bazı sorularla bunlara ulaşmasına yardımcı olabilir. Bu durumun sizce anlamı neydi? Gibi. 3- Temel otomatik düşünceleri kaçırma: hastanın getirdiği düşüncelerin yaşanan duygunun yoğunluğuna uyup uymadığına bakmak oldukça önemlidir. Hastanın temel depresif düşünceyi doğru olarak tanımlayıp tanımlamadığından emin olmak oldukça önemlidir. Terapistin bunu öğrenmesinde şu tür bir soru yararlı olabilir; ben böyle düşünseydim acaba bu kara kötü hisseder miydim? 4- Düşüncelerden çok açıklama yönelik sorular sorma: Terapist, o anda kafanızdan neler geçiyordu gibi düşünceleri ortaya çıkarmaya yönelik tarzda sorular sorduğu zaman olumsuz otomatik düşüncelere daha rahat ulaşabilir. 5- Alternatif düşünce bulma güçlüğü: Terapist görüşme esnasında birkaç uygulama yaparak hastanın bu becerisini geliştirebilir. Olumsuz otomatik düşüncelerin sınanması Olumsuz otomatik düşüncelere karşı daha gerçekçi ve daha yararlı alternatif düşünceleri ortaya çıkarmada iki yol vardır. Bunlardan biri otomatik düşüncelerin geçerliliğini sözel olarak sorgulamaktır. Diğeri ise bazı davranışsal denemeler planlayarak hastanın bunları bizzat deneyerek sınamasıdır. Sözel Sorgulama: Burada amaç, hastanın kendi düşüncelerini tekrar değerlendirmesini sağlamaktır. Ancak, terapist bunu hastaya ders verir tarzda yorumlar katarak ve alternatif düşünceleri sıralayarak yapmamalıdır. Hastanın kendi alternatif düşüncelerini geliştirmesine sistematik ve duyarlı sorular sorarak yardımcı olur. Hastaya şu soruları sorması yararlı olur. 1- otomatik düşüncelerin doğruluğu ile ilgili kanıtların nelerdir? 2- Başka ne olabilir? Depresyonda olmadan önce ne düşünürdün? Yada kendini daha iyi hissettiğin bir zamanda ne düşünürdün? Güvendiğin bir kişi ne düşünürdü? Bir arkadaşın gelse san bu problemini anlatsa ona ne derdin? 3- Bu şekilde düşünmenin yararları ve zararları nelerdir? 4- Ne çeşit bir mantık hatası yapıyorum? Bir tek olaya dayanarak bir sonuca mı varıyorum? Yalnızca hatalarımı görüyor kuvvetli yanlarımı göz ardı mı ediyorum? Hemen sonuca mı gidiyorum gibi Davranışsal denemeler: Alternatif düşüncelerin ortaya çıkarılması tedavide önemli bir aşamadır. Tedavinin diğer aşamasında bunların günlük hayata yansıtılması yer alır. Bunun için hastalara bazı davranışsal denemeler yaptırılabilir. Kişiler genellikle günlük hayatta bazı tahminlerde bulunurlar. Depresyondaki kişiler ise daha sık tahminde bulunurlar. Bu tahminlerin doğru olup olmadığı bazı denemelerle hastaya gösterilebilir. Bu denemeler için şöyle bir sıra izlenir: 1- Tahmini veya olumsuz bir düşünceyi belirleyin. 2- Bu tahminin doğruluğu veya yanlışlığı ile ilgili kanıtlar var mı? Destekleyen kanıtlar neler, desteklemeyen kanıtlar nelerdir? 3- Bunu denemek için bir plan kurlur. 4- Sonuçta ne oldu? 5- Ne öğrendi? Bilişsel – davranışçı tedavide kalıcı iyileşmenin sağlanabilmesi için, hastanın işlevsel olmayan sayıtlılarının sorgulanarak değiştirilmesi gerekir. Tedavinin son aşamasında işlevsel olmayan sayıtlıların tanımlanması ve sorgulanması yer alır. İşlevsel olmayan sayıtlıların tanınması İşlevsel olmayan sayıtlılar olumsuz otomatik düşüncelerin altında yatan kalıplaşmış düşüncelerdir. Özellikleri şunlardır: Gerçekçi değildir. Katı, uçlarda ve genellenmiştir. Şartlara göre değişmez, esnek değildir. Kişinin gerçek performansını ortaya koymasını engeller. Aşırı, uç duygulara neden olur. Yaşanan günlük deneyimlerle değişmezler. Beck ve arkadaşları işlevsel olmayan sayıtlıları 3 grupta toplamışlardır. Bunlar; başarı, kabul edilme ve kontroldür. Kişi diğer insanların standartlarına ulaşamadığından, reddedilebileceğinden veya kontrolün elinden gideceğinden korktuğu için insanlarla yakın ilişkilere girmekten kaçınabilirler. Beck ayrıca 2 kişilik tipi tanımlamıştır. Bunlar otonomi ve sosyotropi dir. Otonom özellikler gösteren kişiler bağımsızlığa ve başarıya önem veren kişilerdir. Sosyotropik özellikler gösterenler ise sosyal bağların zayıflaması, ilişkilerin sonlanması ve reddedilme gibi durumlara aşırı duyarlı olan kişilerdir. İşlevsel olmayan sayıtlıların ortaya çıkarılması Bu sayıtlılar kurallardır, soyutturlar ve gözlenemezler. Bunları ortaya çıkarmada bazı ipuçlarından faydalanılabilir: 1- Tedavi sırasında bir araya gelen ortak düşünceler ve temalar yoluyla. Tedavi görüşmelerinde veya kayıtlarda hastanın getirdiği otomatik düşünceler ele alınıp incelenerek bunlardaki ortak genel kurallar ortaya çıkarılabilir. 2- Altta yatan işlevsel olmayan sayıtlılarda da olumsuz otomatik düşüncelerindeki mantık hatalarına benzer hatalar vardır. Bunlardan yararlanılarak işlevsel olmayan sayıtlılara ulaşılabilir. Örneğin: benim düşünceme katılmıyorsa her şey biter düşüncesinin altında bir kişiyle her konuda hemfikir olamazsam aramızdaki ilişkinin sürmesi imkansızdır sayıtlısı yer alabilir. 3- Geçmiş yaşantılara dayalı olarak bugün gelişmiş inançlar olabilir. Benzer duyguyu daha önce ne zaman hissettiğiniz? İlk olarak bu duyguyu ne zaman hissettiniz? Tarzında sorularla geçmiş yaşantılar ve temel inanca ulaşılabilir. 4- Aşırı duyguların araştırılmasıyla bunların altında yatan sayıtlılara ulaşılabilir. 5- Aşağı uzanan oklar tekniği ile temel sayıtlılara ulaşılabilir. Terapist bu teknikte, olumsuz duyguyu veya düşünceyi değiştirmek yerine farz edelim ki bu doğru, bunun senin için anlamı nedir? Yada buna benzer soruları tekrar tekrar sorarak temel sayıtlılara ulaşılabilir. İşlevsel olmayan sayıtlıların değiştirilmesi Temel sayıtlıların değiştirilmesinde kullanılan teknikler şunlardır: 1- Bu sayıtlı ne kadar gerçekçi? Gerçek hayata uygulanabilir mi? Kişinin bu kuralı ne derece yerine getirebileceği ve yaşam koşullarına ne kadar uyduğu sorgulanır. 2- Bu sayıtlının yararları ve zararları nelerdir? Bu kural hastaya neler kazandırıyor ve neler kaybettiriyor, bir liste halinde sıralanması istenir. Hayatta ulaşmak istediği amaçlara ulaşmada bu kuralın yardımı olabilir mi? 3- Bu sayıtlılar nereden geliyor? Erken yaşam olaylarına dayanıyorsa şimdiki yaşam koşullarına uymadığı gösterilebilir. 4- Bu işlevsel olmayan sayıtlının alternatifi ne olabilir? Bunun yerine daha farklı gerçekçi inanç ve kurallar olabilir mi? Olumsuz otomatik düşüncelerde olduğu gibi işlevsel olmayan sayıtlılardaki değişimler de davranışsal denemelerle sınanmalı ve pekiştirilmelidir. Temel işlevsel olmayan sayıtlısına ters gelen davranışlarda bulundurarak bunların sonuçlarının görülmesi sağlanır. BDE Adı SoyadI : Cinsiyeti veYaşı : Tarih : Sonuç : Aşağıda kişilerin ruh durumlarını ifade ederken kullandıkları bazı cümleler veril miştir. Her madde bir çeşit ruh durumunu anlatmaktadır. Her medde o ruh durumunu derecesini belirleyen 4 seçenekten oluşur. Lütfen bu seçenekleri dikkatle okuyunuz. Son bir hafta içindeki ( şu an dahil) kendi ruh durumunuzu göz önünde bulundurarak, size en uygun ifadeyi bulunuz. Daha sonra, o maddenin yanındaki harfin üzerine (x) işareti koyunuz. 1. 2. 3. 4. Kendimi üzgün hissetmiyorum. kendimi üzgün hissediyorum. her zaman için üzgünüm ve kendimi bu duygudan kurtaramıyorum. Öylesine üzgün ve mutsuzum ki dayanamıyorum. Gelecekten umutsuz değilim. Geleceğe biraz umutsuz bakıyorum. Gelecekten beklediğim hiç bir şey yok. Benim için bir gelecek yok ve bu durum düzelmeyecek. 1. 2. 3. 4. Kendimi başarısız örmüyorum. Çevremdeki insanlardan daha fazla başarısızlıklarım oldu sayılır. geriye dönüp baktığımda çok fazla başarısızlığım olduğunu görüyorum. Kendimi tümüyle başarısız bir insan olarak görüyorum. Herşeyden eskisi kadar zevk alabiliyorum. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. Herşeyden eskisi kadar zevk alamıyorum. Artık hiç bir şeyden gerçekten zevk alamıyorum. Bana zevk veren hiçbir şey yok. Herşey çok sıkıcı. Kendimi suçlu hissetmiyorum. arada bir kendimi suçlu hissettiğim oluyor. kendimi çoğunlukla suçlu hissediyorum. kendimi her an suçlu hissediyorum. Cezalandırıldığımı düşünüyorum. Bazı şeyler için cezalandırılabileceğimi hissediyorum. Cezalandırılmayı bekliyorum. Cezalandırıldığımı hissediyorum kendimden hoşnutum. kendimden pek hoşnut değilim. kendimden hiç hoşlanmıyorum. kendimden nefret ediyorum. Kendimi diğer insanlardan daha kötü görmüyorum. Kendimi zayıflıklarım ve hatalarım için eleştiriyorum. Kendimi hatalarım için çoğu zaman suçluyorum. Her kötü olayda kendimi suçluyorum. 1. 2. 3. 4. kendimi öldürmek gibi düşüncelerim yok. bazen kendimi öldürmeyi düşünüyorum fakat bunu yapmam. kendimi öldürmeyi isterim. bir fırsatını bulsam kendimi öldüreceğim her zamankinden daha fazla ağladığımı sanmıyorum eskisine göre şu sıralarda daha fazla ağlıyorum. Şu sıralarda her an ağlıyorum. Eskiden ağlayabilirdim, ama şu sıralarda istesem de ağlayamıyorum. 1. 2. 3. 4. her zamankinden daha sinirli değilim. her zamankinden daha kolay sinirleniyor ve kızıyorum. çoğu zaman sinirliyim. eskiden sinirlendiğim şeylere bie artık sinirlenemiyorum. 1. 2. 3. 4. Diğer insanlara karşı ilgimi kaybetmedim. Eskisine göre insanlarla daha az ilgiliyim. Diğer insanlara karşı ilgimin çoğunu kaybettim. Diğer insanlara karşı hiç ilgim kalmadı. kararlarımı eskisi kadar kolay ve rahat verebiliyorum. şu sıralarda kararlarımı vermeyi erteliyorum. kararlarımı vermekte oldukça güçlük çekiyorum. artık hiç karar veremiyorum. Dış görünüşümün eskisinden daha kötü olduğunu sanmıyorum. Yaşlandığımı ve çekiciliğimi kaybettiğimi düşünüyor ve üzülüyorum. Dış görünüşümde artık değiştirilmesi mümkün olnayan olumsuz değişiklikler olduğunu hissediyorum. Çok çirkin olduğumu düşünüyorum. 1. eskisi kadar iyi çalışabiliyorum. 2. bir işe başlayabilmek için eskisine göre kendimi daha fazla zorlamak gerekiyor. 3. hangi iş olursa olsun yapabilmek için kendimi çok zorluyorum. 4. 1. 2. 3. 4. 1. 2. 3. 4. hiçbir şey yapamıyorum. Eskisi kadar rahat uyuyabiliyorum. Şu sıralarda eskisi kadar rahat uyuyamıyorum. Eskisine göre 1-2 saat erken uyanıyor ve tekrar uyumakta zorluk çekiyorum. Eskisine göre çok erken uyanıyor ve tekrar uyuyamıyorum. eskisine oranla daha çabuk yorulduğumu sanmıyorum. eskisinden daha çabuk yoruluyorum. şu sıralarda nerdeyse herşey beni yoruyor. öyle yorgunum ki hiç birşey yapamıyorum. Iştahım eskisinden pek farklı değil. Iştahım eskisi kadar iyi değil. Şu sıralarda iştahım epey kötü. Artık hiç iştahım yok. son zamanlarda pek fazla kilo kaybettiğimi sanmıyorum. son zamanlarda istemediğim halde 3 kilodan fazla kaybettim. son zamanlarda istemediğim halde 5 kilodan fazla kaybettim. son zamanlarda istemediğim halde 7 kilodan fazla kaybettim. Sağlığım beni pek endişelendirmiyor. Son zamanlarda ağrı, sızı, mide bozukluğu, kabız gibi sorunlarım var. Ağrı, sızı gibi sıkıntılarım beni epey endişelendirdiği için başka şeyleri düşünmek zor geliyor. Bu tür sıkıntılar beni öylesine endişelendiriyor ki, artık başka hiç birşey düşünemiyorum. son zamanlarda cinsel yaşamımda dikkatimi çeken bir şey yok. eskisine oranla cinsel konularla daha az ilgileniyorum. şu sıralarda cinsellikle pek ilgili değilim. artık cinsellikle hiç bir ilgim kalmadı. 1. 2. 3. 4. ÇDÖ Adı Soyadı: Yaşı ve Cinsiyeti: Tarih: Sonuç Aşağıda gruplar halinde bazı cümleler yazılıdır. Her gruptaki cümleleri dikkatlice okuyunuz. Her grup içinden bugün de dahil olmak üzere son iki haftadır yaşadıklarınızı en iyi şekilde tanımlayan cümleyi seçip, yanındaki numarayı dire içine alınız. 0. kendimi arada sırada üzgün hissederim 1. kendimi sık sık üzgün hissederim. 2. kendimi her zaman üzgün hissederim. 0. işlerim hiçbir zaman yolunda gitmeyecek. 1. işlerimin yolunda gidip gitmeyeceğimden emin değilim. 2. işlerim yolunda gidecek. 0. işlerimin çoğunu doğru yaparım. 1. işlerimin çoğunu yanlış yaparım. 2. her şeyi yanlış yaparım. 0. bir çok şeyden hoşlanırım. 1. bazı şeylerden hoşlanırım. 2. hiçbir şeyden hoşlanmam. 0. her zaman kötü bir çocuğum. 1. çoğu zaman kötü bir çocuğum. 2. arada sırada kötü bir çocuğum. 0. arada sırada başıma kötü bir şeylerin geleceğini düşünürüm. 1. sık sık başıma kötü şeylerin geleceğinden endişelenirim. 2. başıma çok kötü şeylerin geleceğinden eminim. 0. kendimden nefret ederim. 1. kendimi beğenmem. 2. kendimi beğenirim. 0. bütün kötü şeyler benim hatam. 1. kötü şeylerin bazıları benim hatam. 2. kötü şeyler genellikle benim hatam değildir. 0. 1. 2. 0. 1. 2. kendimi öldürmeyi düşünmem. kendimi öldürmeyi düşünürüm ama yapamam. kendimi öldürmeyi düşünüyorum. her gün içimden ağlamak gelir. bir çok günler içimden ağlamak gelir. arada sırada içimden ağlamak gelir. 0. her şey her zaman beni sıkar. 1. her şey sık sık beni sıkar. 2. her şey arada sırada beni sıkar. 0. insanlarla beraber olmaktan hoşlanırım. 1. çoğu zaman insanlarla birlikte olmaktan hoşlanmam. 2. hiçbir zaman insanlarla birlikte olmaktan hoşlanmam. 0. 1. 2. 0. 1. 2. herhangi bir şey hakkında karar veremem. herhangi bir şey hakkında karar vermek zor gelir. herhangi bir şey hakkında kolayca karar veririm. güzel, yakışıklı sayılırım. güzel, yakışıklı olmayan yanlarım var. çirkinim. 0. 1. 2. 0. 1. 2. 0. 1. 2. 0. 1. 2. okul ödevlerimi yapmak için her zaman kendimi zorlarım. okul ödevlerimi yapmak için çoğu zaman kendimi zorlarım. okul ödevlerimi yapmak sorun değil. her gece uyumakta zorluk çekerim. bir çok gece uyumakta zorluk çekerim. oldukça iyi uyurum. arada sırada kendimi yorgun hissederim. bir çok gün kendimi yorgun hissederim. her zaman kendimi yorgun hissederim. hemen her gün canım yemek, yemek istemez. çoğu gün canım yemek, yemek istemez. oldukça iyi yemek terim. 0. 1. 2. 0. 1. 2. ağrı ve sızılardan endişe etmem. çoğu zaman ağrı ve sızılardan endişe ederim. her zaman ağrı ve sızılardan endişe ederim. kendimi yalnız hissetmem. çoğu zaman kendimi yalnız hissederim. her zaman kendimi yalnız hissederim. 0. 1. 2. 0. 1. 2. okuldan hiç hoşlanmam. arada sırada okuldan haşlanırım. çoğu zaman okuldan hoşlanırım. birçok arkadaşım var. birkaç arkadaşım var ama daha fazla olmasını isterim. hiç arkadaşım yok. 0. 1. 2. 0. 1. 2. okul başarım iyi. okul başarım eskisi kadar iyi değil. eskiden iyi olduğum derslerden çok başarısızım. hiçbir zaman diğer çocuklar kadar iyi olamıyorum. eğer istersem diğer çocuklar kadar iyi olurum. diğer çocuklar kadar iyiyim. 0. 1. 2. 0. 1. 2. kimse beni sevmez. beni seven insanların olup olmadığından emin değilim. beni seven insanların olduğundan eminim. bana söyleneni genellikle yaparım. bana söyleneni çoğu zaman yaparım. bana söyleneni bir çok zaman yapmam. 0. insanlarla iyi geçinirim. 1. insanlarla sık sık kavga ederim. 2. insanlarla her zaman kavga ederim. PANİK BOZUKLUĞU BELİRTİLER VE BULGULAR Panik nöbeti olduğu sırada hasta ileri derecede endişeli görülür. Nöbet sırasında hasta ağır korku ve panik durumu içerisinde rahat konuşamaz; sesi titrer. Klinik belirtilerin ağırlığı altında hasta ile ilişki kurmak güç olabilir. Nöbet sırasında hastada ileri derecede korku ve uyarılış durumu vardır. Ne zaman geleceği önceden kestirilemeyen, akut ve ağır bir korku nöbeti bütün duygulanıma egemendir. Nöbet yatıştıktan sonra hastanın en önemli yakınması panik nöbetini yeniden yaşama korkusudur. Nöbet sırasında hastada şiddetli bir ölüm, delirme, kontrolünü yitirme korkusu vardır. Nöbet geçtikten sonra bu korkular daha hafif olarak devam ederler. Hastaların önemli bir kısmında panik nöbetinden birkaç hafta yada ay önce yaşanmış önemli bir yaşam öyküsü olayı bulunabilir. Nöbet sırasında hasta zihinsel karışıklık, şaşkınlık içinde olabilir. Çevresini ve kendisini değişmiş olarak görme şeklinde algı bozuklukları yaşanabilir. Düşünce içeriğinde nöbet yenilerse kendisine ne olur ne yapar şeklinde kaygılar sık görülür. Nöbetler genellikle 10-15 dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. Fakat bütün süre boyunca hep aynı şiddette değildir. Panik nöbetlerinin ne zaman nerede geleceği belli olmaz. Fakat, örneğin kapalı, açık, yüksek yerde, kalabalıkta, yalnız kalınca oluyorsa o zaman panik nöbetinin fobik nitelik kazanmış olduğu anlaşılır. DSM- III- R ‘ de panik bozukluğu agorafobili ve agorafobisiz panik bozukluğu diye ikiye ayrılmıştır. AYIRICI TANI En çok yaygın bunaltıdan ve fobik bozukluktan ayırmak gerekir. Yaygın bunaltı bozukluğu uzun sürelidir; korkunun derecesi panik bozukluğu kadar şiddetli değildir. Fobilerde ise panik nöbetine benzer korkular ancak özel fobi nesnesi yada durumuyla karşılaşınca görülür. Eğer beklenmedik biçimde nöbetler geliyorsa, ortada bir fobi varsa bile tanı panik bozukluğudur. DSM – IV – TANI ÖLÇÜTLERİ Aşağıdaki semptomlardan dördünün yada daha fazlasının birden başladığı ve 10 dakika içinde en yüksek düzeyine ulaştığı, ayrı bir yoğun korku yada rahatsızlık duyma döneminin olması: 12345678- Çarpıntı, kalp atımlarını duyumsama yada kalp hızında artma olması. Terleme Titreme yada sarsılma. Nefes darlığı yada boğuluyor gibi olma duyumları. Soluğun kesilmesi. Göğüs ağrısı yada göğüste sıkıntı hissi. Bulantı yada karın ağrısı Baş dönmesi, sersemlik hissi,düşecekmiş yada bayılacakmış gibi olma. 9- Derealizasyon yada depersonalizasyon. 10- Kontrolü kaybedeceği yada çıldıracağı korkusu. 11- Ölüm korkusu. 12- Uyuşma yada karıncalanma duyumları. 13- Üşüme, ürperme yada ateş basmaları. AGORAFOBİ A. Beklenmedik bir biçimde ortaya çıkabilecek yada duyumsal olarak yatkınlık gösterilen bir panik atağın yada panik benzeri semptomların çıkması durumunda yardım sağlanamayabileceği yada kaçmanın zor olacağı yerlerde yada durumlarda bulunmaktan anksiyete duyma. Agorofobik korkular arasında belirli durumlar vardır ki bunlar arasında tek başına evin dışında olma, kalabalık bir ortamda bulunma yada sırada bekleme, köprü üzerinde olma sayılabilir. Not: Kaşınma bir yada birkaç özgül durumla sınırlı ise Özgül Fobi tanısını, toplumsal durumlarla sınırlı ise Sosyal Fobi tanısını düşününüz. B. Bu durumlardan kaçınılır yada panik atağı yada panik benzeri semptomlar olacak anksiyetesiyle yada yoğun bir sıkıntıyla bu durumlara katlanılır yada eşlik eden birinin arlığına gereksinilir. C. Bu anksiyete yada fobik kaçınma, sosyal fobik, özgül fobi, OKB, travma sonrası stres bozukluğu yada ayrılma anksiyetesi gibi başka mental bozuklukla daha iyi açıklanamaz. AGORA FOBİ OLMADAN PANİK BOZUKLUĞU A. Aşağıdakilerden hem (a) hem de (b) vardır. a. Yineleyen beklenmeyen panik atakları b. Ataklardan en az birini, 1 ay süreyle yada daha uzun bir süre aşağıdakilerden biri veya daha fazlası izler: i. Başka ataklarında olacağına ilişkin sürekli kaygı ii. Atağın yol açabilecekleri yada sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma. iii. Atakla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme. B. Agorafobinin olmaması. C. Panik atakları bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamaz. AGORAFOBİ İLE BİRLİKTE PANİK BOZUKLUĞU A. Aşağıdakilerden hem (a) hem de (b) vardır. a. Yineleyen beklenmedik panik atakları. b. Ataklardan birini en az birini, 1 ay süreyle yada daha uzun bir süre aşağıdakilerden biri yada daha fazlası izler: i. Başka ataklarında olacağına ilişkin sürekli bir korku ii. Atağın yol açabilecekleri yada sonuçlarıyla ilgili olarak üzüntü duyma. iii. Ataklarla ilişkili olarak belirgin bir davranış değişikliği gösterme. B. Agorafobinin olması. C. Panik atakları bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. D. Başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamaz. Panik Atak Nedir? Aniden başlayan ve zaman zaman tekrarlayan, insanı dehşet içinde bırakan yoğun sıkıntı ya da korku nöbetleridir. Hastalarımızın çoğu zaman "kriz" adını verdiği bu nöbetlere biz panik atak diyoruz. Panik atak birdenbire başlar, giderek şiddetlenir ve şiddeti 10 dakika içinde en yoğun düzeye çıkar, çoğu zaman 10-30 dakika, seyrek olarak da 1 saat kadar devam ettikten sonra kendiliğinden geçer. Panik Bozukluğu Nedir? Panik bozukluğu, tekrarlayan, beklenmedik panik atakları ve ataklar arasındaki zamanlarda başka panik ataklarının da olacağına ilişkin sürekli bir kaygı duyma. Panik ataklarının "kalp krizi geçirip ölme" , "kontrolünü yitirip çıldırma" yada "felç geçirme" gibi kötü sonuçlara yol açabileceği inancıyla sürekli üzüntü duyma yada ataklara ve olası kötü sonuçlarına karşı önlem alarak (işe gitmeme, spor, ev işi yapmama, bazı yiyecek yada içecekleri yiyip içmeme, yanında ilaç, su, alkol, çeşitli yiyecekler taşıma gibi ) bazı davranış değişikliklerinin görüldüğü ruhsal bir rahatsızlıktır. Panik Atak Nasıl Oluşur? İlk atak başlıyor: Hiçbir neden yokken ve birden bire başlayan çarpıntı, terleme, göğüste sıkışma, nefes darlığı yada baş dönmesi, dengesizlik, fenalaşma yada baygınlık gibi belirtiler kişiyi dehşet içinde bırakır. Kişi 'kalp krizi ' geçirdiğini yada felç geçirmekte olduğunu zannederek yoğun bir 'ölüm korkusu' ya da 'felç olma' korkusu yaşar. Bazen de başında bir tuhaflık, sersemlik hissi, kendisini veya çevresini bir garip ya da değişik hissetme gibi duyguların ortaya çıkmasıyla, 'kontrolünü kaybetmeye' yada 'çıldırmaya başladığını' düşünerek kendisine yada çevresindekilere bir zarar vermekten korkmaya başlar. Hasta hemen, en yakın doktor ya da acil servise götürülür. Orada yapılan birçok muayene, çekilen film, elektrokardiyografi, tomografi ve diğer incelemelerde hiçbir şey bulunmaz. Hastanın nesi olduğu sorulduğunda doktorlar 'hiçbir şeyi yok' ya da 'stresten olmuş ' derler. Çoğu zaman sakinleştirici bir iğne yapılarak evine gönderilir. Ataklar tekrarlıyor: Bir süre sonra panik atakları tekrarlar. Hasta, her yeni atak ile aynı dehşet ve korkuyu yeniden yaşamaya ve acil servislere taşınmaya başlar. Her seferinde yeniden muayene, yeniden incelemeler yapılır ancak hiçbir şey bulunmaz. Hasta, kalbinde ya da beyninde kötü bir şey olduğuna, ancak doktorların bunu bir türlü bulamadığına inanmaya başlar. Bazen de yanlış tanı konularak hasta, antibiyotikten nefes açıcıya, çarpıntı ilacından tansiyon ve kalp ilacına, vitamine kadar değişik ilaçlarla tedavi edilmeye çalışılır, ancak bir türlü iyileşemez. Beklenti Anksiyetesi gelişiyor: Ataklar tekrarlamaya devam ettikçe, hasta, ataklar arasındaki dönemde gergin, huzursuz ve endişeli bir şekilde her an yeni bir panik atağının geleceğini beklemeye başlar. Bu endişeli bekleyişe "beklenti anksiyetesi" adı verilir. Atakların çoğu zaman belirsiz zaman ve yerlerde gelmesi bu kaygıyı daha çok arttırır. Ataklar sıklaştıkça, kalp krizi geçirip ölme, felç olma ya da kontrolünü kaybedip çıldırma korkuları pekişir. Yoğun ve sürekli üzüntü: Hastalar, evde kimsenin olmadığı bir zamanda kalp krizi geçirmekten ve hastaneye ulaşamadan ölmekten ya da kontrolünü kaybederek çıldırıp intihar etmekten, kendisine ya da yakınlarına bıçak ve bu gibi bir şeyle zarar vermekten, başkalarının bulunduğu ortamlarda çılgınca ve garip davranışlarda bulunarak rezil olmaktan şiddetle korkar. Bu düşüncelerin sürekli aklına gelmesinden dolayı da yoğun bir üzüntü duyarlar. Yoğun davranışlar değişiyor: Bir süre sonra ataklara ve ataklar sırasında gerçekleşeceğine inandıkları " felaketler" e karşı bazı önlemler almaya ve kimi davranışlarını değiştirmeye başlarlar. Ataklara neden olabileceğini düşündükleri etkinliklerden, yiyecek ve içeceklerden vazgeçerler. Ataklara karşı evden çıkarken alkol / madde/ ilaç / kullanırlar. Ataklar sırasında kullanmak üzerede yanlarında ilaç, su, yiyecek v.b. taşırlar. Ataklar sırasında olabileceklere karşı önlem alırlar. Örneğin atak sırasında kontrolünü kaybederek çocuklarına zarar vereceğine inanan hastaların önlem alarak evdeki bütün bıçakları kilit altında tuttukları, çocuklarıyla yalnız kalmamaya çalıştıkları, atak sırasında fenalaşarak kendini yitireceğinden ya da bayılacağından korkan bayan hastaların, baygınken çalınır diye takılarını yanlarına almadıkları, onu baygın bulanların yardımcı olabilmesi için evinin / eşinin / ailesinin adresini, telefon numarasını, hatta tıbbi yardım için ulaşabilmek üzere doktorunun kartvizitini taşıdıkları görülmüştür. Bu hastalar, gerektiğinde acil yardımı çabuk alabilmek için bütün günlerini hastane bahçesinde geçirmeyi ya da güzergâhlarını muayenehane, eczane ve acil servis bulunan yerlerden seçmeyi tercih ederler Agorafobi Nedir? Hastaların %60'ından fazlası, atakların geleceği yer ve durumlardan kaçınmaya başlarlar. Yalnız başına evde kalamaz, sokağa yalnız çıkamaz, otobüs, vapur, deniz otobüsü gibi taşıt araçlarına, asansöre binemez, dar sokak yada köprülerden geçemez, Pazar yeri, büyük mağazalar gibi kalabalık yerlere giremez olurlar. bazen de, ancak yanlarında birisi ile yoğun bir endişe ve rahatsızlık duyarak bu tür yerlere gidebilirler. Hastaların, yalnız başlarına panik atak`ı geleceğini zannettikleri yerlere gidememe, o tür yerlerde kalamama durumlarına agorafobi denir. Panik Bozukluğu Nasıl Bir Hastalıktır? Panik bozukluğu psikiyatristler tarafından iyi bilinen ve çok sık görülen bir rahatsızlıktır. Öyle ki, toplum içinde herhangi 100 kişinin yaklaşık 3-4' ü bu hastalığı ya daha önce geçirmiştir ya da halen bu hastalığı yaşamaktadır. Her yaşta başlayabilmekle birlikte en sık 20-35 yaşları arasında başlar. Kadınlarda, erkeklere göre 2-3 kat fazla görülür. Panik Atak Neden Oluşur? Panik atak`in neden olduğuna ilişkin iki bilimsel açıklama vardır: 1. Panik atak, beynimizde nöron adı verilen sinir hücrelerinden salgılanan, heyecan ve duygusal yaşantılarımızı düzenleyen bazı beyin hormonlarının düzensiz çalışması sonucu oluşmaktadır. 2. Panik atak, günlük yaşantımızda yaptığımız bazı davranışlarımızın sonucunda ortaya çıkan ve tamamen 'doğal ve zararsız' olan çarpıntı, terleme, nefes sıkışıklığı ya da baş dönmesi gibi bedensel belirtilerin, hasta tarafından kötü bir hastalığın belirtileri olarak değerlendirilmesi ve bunun sonucunda da 'kalp krizi geçiriyorum, öleceğim' ,'çıldırıyorum' 'felç olacağım' şeklinde yanlış yorumlanması sonucu ile oluşur. Tedavisi Mümkün müdür? Panik atak, tedavisi mümkün bir hastalıktır. Bugün için etkinliği bilimsel araştırmalarla kanıtlanmış iki türlü tedavisi vardır. Bunlar: 1. İlaç tedavisi 2. Bilişsel-davranışçı tedavi 1.İlaç tedavisi: İlaçlar, beyin sinir hücrelerindeki hormon faaliyetlerini düzenleyerek panik atak`i iyileştirirler. Halen, ülkemizde bu hastalığa iyi gelen ilaçlar bulunmaktadır. İlaç tedavisi etkin dozda en az bir yıl sürdükten sonra, yavaş yavaş azaltılarak kesilmelidir. 2. Bilişsel-davranışçı tedavi: Bu tedavide iki amaç vardır. 1. Hastanın, aslında tamamen 'zararsız' olan panik atağı belirtileri hakkındaki yanlış bilgi ve inanışlarının düzeltilmesi ve hastanın bu belirtilerle korkmadan baş edebilmesinin öğretilmesi amaçlanır. 2. 'panik atak gelirse' endişesi ile, sokağa çıkma, vapur, otobüs, trene binme, kalabalık yerlere gitme gibi tek başına yapmaktan korktuğu şeylere bir plan dahilinde yeniden 'alıştırılması' amaçlanır. En iyi sonuç, bu iki tedavinin birlikte uygulanması ile alınmaktadır. Panik Atak Türleri 1-Beklenmedik Ataklar: Nedensiz, birden ortaya çıkan nöbetler, Panik Bozuklukta bu tür ataklar vardır. 2-Duruma bağlı olanlar: Korkulan herhangi bir nesneyle yada bir durum karşılığında ortaya çıkar. 3-Durumsal yatkınlık gösterilen panik ataklar: Genellikle destekleyici bir etken vardır, fakat bu etken herzaman atağa yol açmaz. Örneğin, hastada araba kullanırken panik atak oluşmasına karşın, bazen araba kullandıktan sonra atak geçirebilmektedir. Panik Bozuklukta Risk Faktörleri (Kimler paniğe daha yatkın?) —Birinci derece akrabalarında panik ya da başka anksiyete bozukluğu olanlar. —Sıkıntılı, telaşlı, aceleci, mükemmeliyetçi, insanlar. —Düşünce ve duyguların yeterince dışarıya yansıtamayan, "içsel insanlar." —Alkol yada başka bağımlılık yapabilen maddelere yatkınlık ve bağımlılık —Geçmişinde panik atak diğer anksiyete bozukluklarından bir rahatsızlık ya da depresyon geçirmiş olmak. —Sürekli baskı altında olmak, engellenmek yada kendi kendini baskılamak. —Sosyal fobik, kaçıngan kişilik yapıları Sürekli "verici" davranma "iyilik meleği" gibi davranma "hayır" diyememe. —Öfkesini, kızgınlığı dışarıya yansıtamayan insanlar —Dürtülerini sürekli bastıran insanlar -Cinselliği baskılamak, cinsel tatminsizlik ve yoğun bilinç dışı aldatma dürtüleri ve gizli homoseksüel eğilimleri olanlar. —Aşırı hırslı, sürekli başarı ile beslenen, başarısızlıklarda kendisini suçlayan yapı. Paniğin seyri, gidişatı: Panik bozukluk en çok 30'lu yaşlarda ortaya çıkar. Az sayıda çocuklukta başlar. 45 yaşında başlaması olağan değildir. Gidişatı kişiden kişiye değiştiği gibi aynı kişide bile belirtiler değişebilir. Uzun süreli izleme çalışmalarında % 40'nın belirtilerden arındığı, yaklaşık % 50'sinin belirtilerinin çok hafiflediği ve yaşamlarını engellemediği saptanmıştır. % 10-20 arası belirtilerin iniş-çıkışlarla devam ettiği görülmüştür. Atakların Oluşmaması İçin, Hastaların Geliştirdiği Davranışlar Panik Bozukluğu olan hastalar, yaşadıkları panik ataklar nedeniyle zamanla yaşamlarında bazı değişiklikler yaparlar. Çok şiddetli ölüm korkusu veya kontrolünü yitirme duygusu yaşadıklarından düşünce davranışların da aşırılıklar abartılar, korkular, dikkati çeker, fakat bütün bunlar hastanın elinde ve iradesinde değildir. Yapılan panik tedavisiyle bütün belirtiler ortadan kalkar. Örnekler: "Her an bana bir şey olabilir, düşüp bayılırım" korkusuyla aşağıdaki davranışlar geliştirilir: Yanında su taşıma, Sürekli kalbini ve nabzını dinleme ve tutma, Tansiyon aletiyle dolaşma, sürekli tansiyonunu ölçme ve ölçtürme, Yakınlarının adreslerini, telefonlarını özel bir şekilde yanında taşıma, Panik krizi yaşanır endişesiyle cinsel ilişkiden kaçma, sportif aktiviteleri bırakma, Sürekli yanında birilerinin bulunmasını isteme, yalnız kalamama, sokağa çıkamama, Kalabalık, kapalı yerlere girememe, toplu taşıma vasıtalarına binememe... Bulunduğu muhitten uzağa gidememe, Tatile seyahate çıkamama, Birçok sağlık sigortasına üye olup, kartları yanında taşıma, Bir yere gideceği zaman sağlık kuruluşlarının olduğu güzergahlar dan gitme, Sık sık, acil ünitelerine başvurup kalp grafikleri (EKG) çektirme, Check-Up,lar Yaptırma, Berbere diş hekimine gidememe, Boğazını sıkan bir şey giyememe, Sutyen takmaktan sıkıntı duyma, Cenaze arabası, ambulans, itfaiye aracı görünce hastanelere gidince fenalaşma hissi, Uykuda panikle ölürüm diye uyumama ve uykusunu kaçırma, Tansiyon yükselecek, kalp krizi geçirilecek veya felç kalınacak korkusu ile aşırı rejim-diyet uygulaması (bazı panik krizlerinde tansiyon ciddi bir şekilde yükselmekte ve yapılan kan tahlillerinde kolesterolde yüksek çıkmaktadır.), TV’lerdeki, basındaki intihar, cinayet, felaket haberlerinden aşırı etkilenme, onlar gibi olma korkusu, Otomobilde panik yaşarım korkusu ile, otomobiline binememe, otomobilini satma, Uçağa, vapura binememe, Tek başına banyo yapamama, tuvalete gidememe, kapıda birisini bekletme, Bayılırım, ölürüm diye aylarca banyo yapamama, Panik krizi geçtikten sonra, aşırı yorgunluk, keyifsizlik halinin ortaya çıkması. Tünellerden, köprülerden geçememe, yüksek yerlere çıkamama. Kendisini aşağı atma korkusu, Panik anında bayılırım korkusuyla organlarını ve cildini belli etmeyecek giysi giymek. Değerli takı takmamak, Panik sürecinde tuvalete gitme isteği, Daha fazla güvenebileceği birilerinin yanına taşınma (aileden biri, doktoru ya da hastanelere yakın...) Uyumadan önce dua etmek. Bir gün panikle ölebilirim diye yakınlarına ve sevdiklerine servetini dağıtma ve vasiyet yazma. Her gömleğinin, ceketinin cebine kriz anında kullanılmak üzere ilaç koyma, Issız ve şehirden uzak yerlere gidememe Panik Bozukluk Nedenleri 1- Genetik ve ailesel nedenler. 2- Biyolojik teoriler 3- Psikodinamik teoriler 4- Gelişimsel teoriler 5- Öğrenme kuramları 6- Bilişsel modeller 1- GENETİK VE AİLESEL ÇALIŞMALAR: Panik bozukluğu olan hastaların birinci derecede yakınlarında panik bozukluğu ve panik atak görülme oranı %15-30 arası bulunmuştur. Aynı yumurta ikizlerinde aynı anda panik bozukluk görülmesi %30-40 arası saptanmıştır. Panikte klinik belirtilerin hastaların çoğunda benzerlik göstermesi genetik nedenleri düşündürmektedir. Yapılan genetik çalışmalarda; 16g 22 kromozomunda bir genin bu konumdaki rolünden bahsedilmektedir. Fakat kesinlik için yeni araştırmalara ihtiyaç vardır. 2-BİYOLOJİK TEORİLER: Panik atağı esnasında oluşan biyokimyasal ve fizyolojik değişikliklerden yola çıkarak; beynin hangi bölgelerinde ne türlü reaksiyonlar ortaya çıktığı araştırılmıştır. Panik atağı olan ve olmayanlara "sodyum-laktat" enjeksiyonu yapılmıştır. Panikli insanlarda "panik atağı" ortaya çıkarken, kontrol gruplarında çıkmamıştır. Diğer yandan asırı egzersizle artan laktat panikte artmış, oksijen tüketimi, metabolik hızı artıran kafein, yohimbin ve karbondioksitinde panik atağı ortaya çıkardığı bilinmektedir. Karbondioksit beyinde katekolamin ve noradrenerjik siklusu artırarak paniğe neden olur. Panik esnasında aşırı noradrenalin salgısı olmakta ve otonomik belirtileri ortaya çıkarmaktadır. (Çarpıntı, ağız kuruluğu vs..) -LOKUS SERULEUS'UN PANİKTE ETKİSİ: Beyinde 4. ventrikül tabanında gelişmiş olan çok sayıda hücreden oluşan bir alandır. Beynin bir çok bölgesiyle bağlantıları vardır. Beyindeki noradrenalinin %70 inden fazlası bu bölgeden karşılanmaktadır. Beyindeki noradrenerjik aktivite artışı, korku ve bunaltı ortaya çıkarır. Maymunlarda yapılan çalışmalarda lokus seruleusa elektrikle uyarı verilmiş ve panik benzeri durum çıkmıştır. Hayvanlarda bu bölgenin lezyonları, çıkarılması vs. anksiyeteyi (bunaltı), tehlike ve ağrıya verilen yanıtları azaltmaktadır. Lokus seruleus aktivitesini azaltan ilaçlarda hayvanlarda korkuyu azaltmaktadır. Lezyonlarda ayrıca hayvanlar saldırgan olmakta ve yeme-içme davranışlarında artış gözlenmektedir. Bu çalişmalar sonucunda lokus seruleusun daha ziyade "alarm sistemi " olduğu ve zararlı, hatalı uyarıları diğerlerinden ayırdığı ileri sürülmektedir. Aşırı uyarı halinde bütün beyin fonksiyonları ve irade dışı çalışan sistemler uyarılmaktadır. Orta derecede ise uyanıklık ve dikkatte artış olmaktadır. Az uyarılma halinde korkusuzluk, ani impulsif davranışlar ve dikkatsizlik ortaya çıkmaktadır. -SEROTONIN VE PANİK İLİŞKİSİ: Sinir hücreleri arasında iletişim görevi olan önemli bir "norotransmitter" dir. Serotonin seviyesindeki değişiklikler, serotonin işlev bozukluklarında paniğe yol açtığı söylenmektedir. Beyin görüntüleme çalışmaları ve panik: Panik oluşturan kafein, yohimbin, laktat gibi ajanlarla PET ve SPECT çalışmaları yapılmıştır. Beyin kan akımında düzensizlikler saptanmıştır MRI da hipotalamus ve temporal bölgelerde bozukluklar saptanabilmiştir. 3-PSİKODİNAMİK TEORİLER: Alt benlikten kaynaklanan dürtülerle üst benliğin yasaklarının çatışması sonucu anksiyete ortaya çıkar. Benliğin savunma mekanizmaları bunu karşılamıyorsa panik ataklar ortaya çıkabilir. Bastırılan cinsellik, saldırganlık dürtüleri, yasak dürtülerde paniğe neden olabilir. 4-GELİŞİMSEL KURAMLAR: John Bowlby tarafından geliştirilmiştir. Anksiyetenin belirlenmesinde içgüdüsel dürtülerinin önemini dikkat çekmiştir. Birinci içgüdü bağlılıktır. Bağlılık figürünü kaybetme tehlikesinde anksiyete ortaya çıkar. Anksiyete korkunun bir bileşimidir. Çocuklukta aileden ayrılmanın, yetişkinde karışık anksiyete (panik)-depresyon oluşturduğuna inanmaktadır. Bowlby agorafobinin ayrılma anksiyetesi olduğunu açıklar. Bağlılık figürüne güvenle bağlanamamaktan kaynaklandığını söyler. 5-ÖĞRENME KURAMLARI: Koşullu refleks kuramına göre anksiyete; tehlikeli dış uyaranlara karşı organizmanın koşulsuz yanıtıdır. Fobiler klasik şartlanma yoluyla nötral uyarana bağlı bunaltıdadır. 6-BİLİŞSEL MODELLER: Bedende herhangi bir sebeple ortaya çıkan belirtileri (örneğin, çarpıntı, uyuşma..) kişinin gereksiz ve tehlikeli olarak algılaması ve "çarpıtıp" ciddi rahatsızlıklar olarak değerlendirmesi paniğe yol açmaktadır. Herhangi bir anksiyete durumuna eşlik edebilecek önemsiz kalp atışı, baş dönmesi, ağız kuruluğu; kişi tarafından bayılacağı, öleceği, kalbinin duracağı şeklinde yorumlanır. Bu modelle göre; dış uyaranlardan çok düşünce, imajinasyon, bedensel belirtiler gibi içsel uyarılar panik atakları ortaya çıkarabilir. Zararlı, tehlikeli yorumlanan uyaranlardan sonra ortaya çıkan bedensel kıpırtılar, duyumlar da yanlış yorumlanır ve "kısır döngüye" girilmiş olunur. Kişi artık dikkatini sürekli bedensel duyumlarına verir ve tetikte bekler ve olumsuz düşünceleri pekişir. Panik Atağın Alt Tipleri Panik atak yaşayanların hepsi aynı biçimde belirti ve korku yaşamayabilirler. Araştırmalara göre paniğin alt tipleri şunlardır; -KLASİK PANİK -KOGNİTİF PANİK -NONKOGNİTİF PANİK -NOKTURNAL PANİK -ALEKSİTİMİK PANİK -GASTRO İNTESTİNAL PANİKLER -KORKUSUZ (nonfearful) PANİK Klasik panik: kişide önce çarpıntı, heyecan başlar göğüste sıkışma, sol kola vuran ağrı ve uyuşma görülür. Bununla birlikte hızlı soluk alıp verme ve boğazda düğümlenme başlar. O anda kalbin solunumunun duracağı; kalp krizi geçirileceği hissi oluşur. Yakınlarından kalp krizi geçirenlerde daha sık görüldüğü gözlenmektedir. Kognitif panik: Bilinç sistemini etkiler. Kendisini tam algılayamama, ruhun bedenden ayrılması hissi.Etrafı sisli,cisimleri uzak farklı algılama baş dönmesi,boşlukta olma hissi görülür. Ayrıca kontrolün yitirileceği elde olmadan kötü şeylerin olabileceği, aklın kaçırılabileceği bazen ölüneceğinden korkulur. Nonkognitif panik: Kognitif panikteki belirtiler görülmez. Daha çok bir fenalık, göğüste baskı, çarpıntı hissi olur. Nokturnal panik: Uykudan ani bir çarpıntı ve korku ile uyanıldığı paniklerdir. Hemen pencere açılır ve hava alınmaya çalışılır uykuda "panikle ölürüm" diye kişinin uykusu kaçar bilinçli olarak uyumamaya çalışır. Zamanla uykusuzluğun getirdiği diğer sorunlarda ortaya çıkar. Aleksitimik panik: Nöbet nöbet bedensel belirtilerin olduğu bir türdür. Gastro intestinal panikler: Midede, karında başlayıp göğse doğru dalga dalga yayılan fenalık hissidir. Boğazda düğümlenme yumru hissi oluşturur. Beraberinde bulantı, şişkinlik , gaz, ishal olabilir. Bu türünün "abdominal epilepsiyle" ayırt edilmesi önemlidir. Korkusuz (nonfearful) panik: Panik bozukluğun teşhis kriterlerini karşılayan bir durumdur. Buradaki panik ataklarda korku, anksiyete görülmez. Bu gruptakiler nöroloji, kardiyoloji uzmanlarına daha çok müracaat ederler. Tahlillerde ve muayenede hiç bir şey saptanmaz. Panik Bozuklukla Görülen Diğer Psikiyatrik ve Biyolojik Bozukluklar: Psikiyatrik bozukluklar: 1- DEPRESYON: Panik hastalarının %40-50'sinde depresyon'da aynı zamanda görülmektedir. Bazen paniklerden sonra, aynı anda yada depresyondan sonra panikler ortaya çıkabilir. Panik atakların hemen ardından da birkaç saat veya bir gün depresif bir görünüm ortaya çıkabilmektedir. 2- AGORAFOBI: %50-70 oranında en sık görülen eş zamanlı bozukluktur. Yapılan araştırmada panik bozukluğu olan 3000 hastanın %65'inde agorafobi saptanmıştır. 3- SOSYAL FOBI: %10-15 oranda bulunur. Sosyal, ekonomik; yaşamsal aktivitelerden kendini geri çekme. Yeni ve yabancı insan ve durumlarla karşılaşmaktan kaçma davranışı sosyal fobik kişilerde görülür. Panikte ikincil olarak sosyal fobik özellikler görülüğü gibi, panikli insanın ayrıca bir sosyal fobisi olabilir. Tedaviyle paniğe bağlı olanlar ortadan kalkar. Sosyal fobi için ayrıca bir tedavi gerekebilir. 4-SOMATOFORM BOZUKLUK: %6-8 arasında eslik eder. Kadınlarda daha fazladır. Sosyoekonomik ve kültürel yetersizlik, ırk farkı önemlidir. Yoğun bedensel yakınmalar vardır ve hiç biri fiziksel sebebe bağlanmaz. 5-HIPOKONDRIYAZIS: Sürekli kendini dinleme ve sağlık kitaplarını okuma, hastalıklar bulma; doktor, doktor dolaşma; tahliller yaptırma durumudur. Panik bozuklukta %20-30 oranında eşlik eder. 6-MADDE KULLANIMI: Alkol başlangıçta sıkıntı ve paniği giderdiğinden panikli insanların bir kısmı "alkolle kendi kendini tedavı" yoluna gider. Zamanla bağımlılık gelişir sürekli alkolle dolaşılır ve sabahtan içilmeye başlanır. Alkol kullanım bozukluğu % 20-25 arasındadır. Diğer maddeler (yeşil reçete ilaçları uyarıcı ve uyuşturucu özelliği olan maddeler vs.) %5-10 oranda değişmektedir. Manik depresif bozukluk: Depresyon ve onun tam tersi coşma, uçuşma nöbetlerinin (mani) olduğu bu hastalığın panikle görülme oranı %10-12 arasındadır. KISILIK BOZUKLUKLARI: Kaçıngan Obsesif-kompulsif Paranoid Borderline Kişilik bozukluklarında % 40 oranda eşlik eder. Genel anksiyete bozukluğu: Burada sürekli kötü bir şeyler olacağı kaygısı ve " diken üzerinde olma" hali vardır. %15- 20 oranda görülebilir. Obsesif -kompulsif bozukluk: Takıntı ve saplantıların olduğu (temizlik kontrol, bulaşma takıntıları, tekrarlayıcı davranışlar) Biyolojik bozukluklar: 1-MITRAL VALV PROLAPSUSU: Kalp kapakçığı sarkması olan MVP'susu panik bozukluklu hastaların yaklaşık % 40-50'sinde bulunmaktadir. MVP'susunun toplumda görülme sıklığı % 5 ve kadınlarda iki kat daha fazladır. MVP'susunun belirtileri panik bozuklukla benzerdir. Sebep mi? Sonuç mu? Olduğu tartışmalıdır. —Göğüs ağrısı, çarpıntı ile acillere başvuran hastaların % 40'inda panik bozukluğu saptanmıştır. — Göğüs ağrısı nedeniyle anjiyografi yapılan hastaların % 40-60'ında panik bozukluğu bulunmuştur. Tedavi olmayan panikli hastalarda koroner arter hastalığına bağlı ölümler üç kat daha sık görülmüştür. 2- TIROID BEZI ANORMALLIKLERI: Panik bozukluklu hastalarda tiroid fonksiyon bozuklukları daha sıktır "hipertiroidi" genel nüfusa göre yüksektir. 3-IRRITABL KOLON SENDROMU: Bağırsakların aşırı duyarlı olması hali ve bağırsak problemlerinin yaşanması da panik bozuklukla birlikte bulunabilmektedir. Anksiyete tedavisiyle bu hastalar düzelebilmektedir. 4-AKCIGER HASTALIKLARI: Müzmin tıkayıcı akciğer hastalıklarında %8-20 arası panik bozukluğu bulunmaktadır. (Astım, bronşit, amfizem, allerjik akciğer hastalıkları....) 5- MIGREN: Migrenli olanların bir kısmında panik bozukluğu olabilmektedir. Baş ağrısı şikayeti olan erkek hastaların %12'sinde, kadınların ise %15inde panik bozukluğu saptanmıştır. 6-EPILEPSI (SARA NÖBETLERI): Temporal nöbetlerde görülen, korku, yabancılaşma, farklı algılama aşırı sıkılma ve taşikardi gibi belirtiler, panik atakta da görüldüğünden gözden kaçabilir. Ayrıca beynin sağ temporal bölümü alınan insanlarda panik benzeri belirtileri olabilmektedir. Bundan dolayı paniğin "temporalimbik" anormallik olduğu ileri sürülmektedir. 7-BEYIN-DAMAR HASTALIKLARI: Beyin-damar hastalıkları panik bozuklukta diğer hastalara göre iki kat fazladır. Panikteki tansiyon yükselmelerinin buna yol açtığı söylenmektedir. PANİK ATAK da TEDAVİ Panik atak tedavisinde ilaç ve psikoterapi birlikte yürütülür. Sadece antidepresan kullanarak panik atak panik atak tedavi edilemez. Hasta panik atağın ne olduğunu ve onunla savaşmayı öğrenmeli. Panik atağın ağırlıklı olarak stresle bir ilişkisi vardır. Ekonomik gelir düzeyi olarak bakıldığında alt ve orta gelir grubunda alt ve orta gelir grubunda da görüldüğü ama en fazla yüksek gelir grubunda rastlandığını biliyoruz. Tanı aşamasında öncelikle belirtilere bakılır. Çarpıntı, sıcaklık basması vs. ayrıca panik atağın önemli bir göstergesi kişinin korkularının olmasıdır. Korku olmayan panik atak yoktur. Tek bir atak yaşayan kişiye panik atak tanısı konulmaz. Birkaç atak geçirdikten sonra insanlar korkuya kapılabilirler ama tekrarladığı zaman ve kişinin hayatını etkileme durumu ortaya çıktığı zaman gerçekten tedavi edilmesi gerekir. Bununla birlikte diyabetle ilgili, kanla ilgili sorunlar var mı diye laboratuar tahlilleri isteriz. Aslında bize gelen hastalar fazlasıyla yaptırmıştır. Çünkü kişi hasta olduğuna inandığı için birçok doktoru dolaşmış, doktorlar da bunu araştırmak için birçok tahlil istemişlerdir. Tedavide ilk yapılan şey panik atağın ne olduğunu hastaya anlatmak. Panik atak tedavisi iki bacak üzerine oturur. Bunlardan bir tanesi ilaç tedavisi, ikincisi psikoterapidir. Psikoterapide kişi Panik atağı kendi kendisine durdurmayı öğrenir. Bunun için de mekanizmasını öğrenmesi gerekir. Kişi kendi kendine yardım etmesini öğrenir. Panik atağın tedavisi vardır. Tedavide başarı oranı %90 ‘ın üzerindedir. Ancak bunun için psikoterapi ve ilaç tedavisinin doğru olarak uygulanması gerekir. Sadece ilaç tedavisi uygulandığında panik atağın tekrarlandığı görülür. Panik atak geçiren kişide korkudan korkma duygusu gelişir. Kişinin panik atağı geçer ama bu kez de ‘’ya bu bana tekrar gelirse’’ diye korkmaya başlar. Yalnız kalmamaya çalışır. Otobüste, trafikte, köprünün üzerinden geçerken ‘burada bana bir şey olursa bana kimse yardım edemez’’ diye düşünmeye başlar. Evde yalnız kalamaz, dışarıya çıkamaz. Hep geçtiği yollarda acaba yakında bir hastane var mı? Diye düşünür. Bu döneme ‘’agorofobi’’ denilir. Bunun da ayrıca tedavisi yapılır. Bu durum bazen kısa bir sürede bazen de çok geç gelişir. Terapide öğretilenler: - Dikkati yönlendirme, - O düşünce ile yüzleşme ve savaşma, - Fiziksel aktivite. - Kişinin bedenine hakim olmayı öğrenmesi, gevşemeyi öğrenmesi gerekir. Panik ataklı kişinin yapması gerekenler 1- Düzenli olarak fiziksel aktivite 2- Çay, kahve, sigara veya kullandığı diğer maddelerden kesinlikle uzak durmalıdır. 3- Uykusunun ve yemek saatlerinin mutlaka düzenli olması gerekir. 4- Yaşantısındaki stresi ortadan kaldırması gerekmiyor ama mümkün olduğunca hafifletmelidir. 5- Kişinin kendisine zaman ayırması gerekir. Panik atak hastalığı nasıl oluşuyor? 1- Kalıtım. 2- Stres 3- Alkol ve sigara 4- Hayat tarzı 5- Bedene aşırı dikkat 6- Yaşantılar. BİRÇOK ÖZGÜL FOBİSİ İLE BİRLİKTE PANİK ATAĞI BULUNAN OLGUNUN BİLİŞSEL DAVRANIŞÇI YÖNTEMLE TERAPİSİ ÖZET Bu çalışma, Bilişsel-Davranışçı yaklaşımla bir çok özgül fobisi ve panik atağı bulunan olgunun terapi sürecinin tanımlanmasını amaçlamaktadır. Olgu 13 yaşında, anne ve babası öğretmen, ilköğretim VII. Sınıfa giden kız öğrencidir. Yakınması, ne zaman ortaya çıktığını anımsayamadığı bir çok fobilerinin olması ve 5 yaşındayken enjeksiyon yapılmasından sonra oluşan panik atağı idi. Olgunun “Karanlık”,”Evinde ve odasında yalnız kalmak”,”Böcek”,”Köpek”,”Apartman merdiveninden inip-çıkmak”,”Çöp konteynerleri”,”Enjeksiyon” özgül fobileri ile enjeksiyon yapılmasında oluşan panik atağının tedavisi sistematik duyarsızlaştırma, yüz yüze getirme ve bilişsel yaklaşımla gerçekleştirildi. Terapinin gelişimi olguyla birlikte planlandı. Terapide ilk üç oturum boyunca Jabcopson’un gevşeme tekniği öğretildi. Terapi 19 oturumda tamamlandı. Oturumların 14’ünde yüz yüze gelme uygulandı; Terapist bunların 8’ine doğrudan katıldı. Her oturumda olgudan imgelemelerde ve yüz yüze gelmelerde kaygısını 1-10 arasında değerlendirmesi istendi. Fobiler bilişsel yaklaşımla da ele alındı. Terapiden sonra olgu altı ay izlenmiştir. Olgu terapi bitiminden hemen sonra bir ardından birer ay ara ile üç kez panik atak geliştirmeden enjeksiyon yaptırtmıştır. Hiç bir fobi geri gelmemiştir ve panik atak gelişmemiştir. Bilişsel -Davranışçı yöntem ile gerçekleşen değişim, kaynaklarla gözden geçirilmiş ve tartışılmıştır. OLGU Olgu (S.K)13 yaşında, anne ve babası öğretmen, ilköğretim VII. Sınıfa devam etmekte olan bir kız öğrencidir. S.K Nazilli Devlet Hastane psikologuna 1.10.1997 de anne ve babası eşliğinde başvurdu. Temel yakınmalar bir çok özgül fobi ile birlikte enjeksiyon yapılma durumu ile yüz yüze geldiğinde başlayan panik atağı idi. Olgu ile ilk yapılan görüşmede fobilerinin hepsini belirtmemiş ve en önemli fobi ve fobik tepkilerini terapi süreci içinde ortaya koymuştur. YAKINMALAR Olguda korku uyandıran uyarıcılar şunlardı; —Oturdukları apartmanın merdiven boşlukları Üst kata ve alt katlara inme, çıkma —Sokaklardaki çöp taşıyıcılarının yanından geçmek —Köpekler. —Böcekler özellikle kalorifer böcekleri. —Karanlık. —Evde yalnız kalmak —Evindeki herhangi bir odada ve kendi yatak odasında karanlıkta kalmak —Enjeksiyon iğnesinin vücuduna batması Olguda enjeksiyon iğnesinin vücuda girmesinden sonra da kas gerilmesi, titreme el ve ayaklarını buz gibi olması, ölüm dehşeti yaşama kalp atım seslerini ve atışını algılama, bu semptomların giderek ilk on dakika içinde artması ve tepkinin başlamasından sonra yarım saat kadar bedensel tepkilerin sürmesi ardından saatleri bulan ağlama oluşuyormuş. YAKINMALARININ ÖYKÜSÜ: S.K’ ya göre korkuları doğduğundan beri varmış. Bazılarını da sonradan edinmiş. Bazı fobilerinin başlamasını yada artmasını belirli olaylarla açıklamıştı, örneğin; 1997 yazında amcasının köyünde tatilini geçirmekteyken gök gürültülü, sağanak yağmurlu bir gün amcasının köpeği tarafından kovalanmış, kaçarken büyük bir su birikintisinin içine düşmüş. Bu olaydan sonra önceden de var olan köpek korkusu daha da artmış. İki yıl önce bir arkadaşının yüzünü böcek sokmuş, arkadaşının yüzü değişmiş ve o andan sonra böceklerden daha da korkmaya başlamış. İlk okul I. Sınıfta iken okula aşı için gelinmiş olgu birinci katta olan sınıf penceresinden atlayıp kaçmış yakalanıp zorla aşısı yapılmış. Aynı yıl boğazından rahatsızlanan S.K ya yeniden enjeksiyon yaptırma gereği ortaya çıkmış, enjeksiyon için gittikleri köy sağlık ocağında enjeksiyonu yapacak hemşirenin elini ısırıp kaçmış. Sınıf öğretmeninin sıcak yaklaşımı ile enjeksiyonunu yaptırtmış. 9 yaşında sokakta yürürken ayağına sokağa atılmış bir enjektörün iğnesi batmış ve enjeksiyon korkusu yeniden başlamış. Terapi süresinde hep ağzında ortodontistin taktığı çelik aparatı taşıyan olgunun ağzındaki çürük dişin tedavisi için doktoru tarafından lokal anestezili yaklaşım önerilmiş. Olgu iğne yapılma ile yüz yüze gelmemek için kabul edilmemiş ve anestezisiz tedavi yaptırtmış. Terapiye başlamadan yaklaşık 10gün önce okulda aşı yaptırtmamış. Sınıf penceresinden atlayıp kaçmış. S.K evde cezalandırılmış ve hastanede zorla aşısı yaptırılmış ve ardından S.K saatler süren bir ağlama krizi geçirmiş. S.K psikoterapi ye başvurmadan 2 gün önce kan muayenesi için getirildiği hastanemiz biyokimya Laboratuarında ancak 8 kişi tarafından tutulup zorla kanı alınmış, bu arada S.K teknisyenlere tükürmüş, bağırmış, tekme ve yumruk atmış ve kan alınırken başlayan ağlaması uzun süre devam etmiş. OLGUNUN AİLESİ Anne 37, baba 43 yaşında, her ikisi de ilköğretimde çalışmakta olan öğretmen. Anne çocukluğundan beri köpek, karanlık ve yükseklik korkuları bulunduğunu, karanlık korkusu nedeni ile geceleri her odada gece lambası yaktığını, genellikle sakin olduğunu ancak bazen ani biçimde sinirlendiğini, eşi ile uyum içinde olduklarını, karşılıklı sevgi ve saygı duyduklarını anlamıştı. Baba oldukça sakin ve güler yüzlü, hiçbir korkusu ve ruhsal sorunu olmadığını söylemişti. Olgunun 6 yaşında bir kız kardeşi var. ÖZGEÇMİŞİ S.K 23.04.1985 ‘de Nazilli Devlet Hastanesinde normal doğumla doğmuş. Doğum öncesi annede herhangi bir travma yada hastalık öyküsü yok. S.K doğduğunda 3 kg. imiş. 12 ay anne sütü ile beslenmiş,10-11 aylıkken yürümüş.12 aylık iken ilk kelimelerini söylemiş ve ardından 4-5 aylık süre içersinde cümleleri ve sözcükleri tam olarak söyleyebilmiş. Tuvalet terbiyesini tam olarak 2 yaşında edinmiş ve sonra hiç bir gece yatağını ıslatmamış. Nazilli’de doğan S.K Giresun’da büyümüş. Giresun’un bir köyünde öğretmenlik yapmakta olan anne ve baba S.K yı bırakacak herhangi bir olanak sağlayamadıklarından S.K yı bir öğretmen arkadaşlarının sınıfına bırakırlarmış. S.K 4 yaşında iken çok iyi biçimde okuma ve yazma öğrenmiş. İlk çocukluk döneminde sakin ve uslu bir çocuk olan S.K 5-6 yaşlarında kavgacı olmuş bu dönemden önce pısırık ve korkakmış. . 9 yaşına kadar anne- baba yatak odasında yatmış ancak yaz tatillerinde Nazilli’ye geldiklerinde dedesinin evinde ayrı odada yatmış. S.K 9 yaşında iken babasının kullanmakta olduğu arabaya bir başka aracın çarpması ile korkmuş. Çarpmanın etkisi ile herhangi bir yaralanma yada bilinç kaybı olmamış. S.K ergenlik dönemine 11 yaşında girmiş, bu dönem ile ilgili bilgileri annesinden almış ve bu dönem onun için bir sorun olmamış. Annesi S.K’ nın kardeşi ile geçinemediğini, bazen kardeşini dövdüğünü anlatmıştı. S.K başarılı bir öğrenci. Her iki karne ile birlikte takdirname ile onurlandırıldı. Ayrıca okulunun hentbol takımında oynamakta, oldukça güzel resim yapabilmektedir. FİZİKSEL HASTALIK ÖYKÜSÜ 10 yaşında iken baş dönmesi yakınması üzerine yapılan incelemede babasında olduğu gibi ona da “epilepsi” tanısı konuş. Anneye göre S.K da hiç baygınlık yada bilinç kaybı gibi bir nöbet gözlenmemiş. Ancak S.K nın E.E.G’ sinde anomali saptayan Ege Üniversitesi Nöroloji bölümü tarafından kontrol ve tedavisi sürmekte. Olgu ve ailesi başkaca geçirilmiş bir hastalık öyküsü vermemiştir.. TANI DSM IV’ e göre olgunun yakınmalarının Anksiyete bozuklarından “Özgül Fobi” ve “Panik Atağı” tanı ölçütlerine uyduğu ve bu iki tanımın birlikte bulunduğu düşünüldü. TERAPİ YAKLAŞIMI VE PLANI Olgunun 13 yaşında olmasından dolayı psikoterapi iletişimine daha çok özen gösterilmiştir. Bunun içinde; anlaşılması güç sözcükler kullanmaktan kaçınılmıştır. Ne yapılıp edildiğinin algılanmasını ve anlamasının onun terapi sürecine katılmasının önemli olduğu çoğu kez yinelenmiştir. Yaklaşım Bilişsel-Davranışçı yaklaşımdı. Atılacak adımlar ve temel kavramlar S.K ya alabildiğine geniş ve kapsamlı olarak anlatılmıştır ki bunda amaç terapi planlamasını S.K ile birlikte yapabilmekti. Tasarımız üç oturum boyunca “Progressive Relaxation” tekniğini (Jabcobson 1938) ve Solunum Gevşemesini öğrenmekti (Davis,Eshelman & McKay 1995). Korkularına bilişsel yaklaşım için gerekli kayıtların nasıl tutulacağı, sistematik duyarsızlaştırma için gereken sıralama (hiyerarşi), imgelemede kaygısını 1-10 arasında belirlenmesi, imgelemelerdeki başarılardan sonra korkulan şeylerle nasıl yüz yüze gelineceği birlikte saptanmıştır. S.K ile birlikte yapılan tasara göre psikoterapi odasında ki deney ortamında korku uyandıran uyarıcıların imgelenmesi ve hemen ardından “hoş olmayan duygu” algısı 1 ile 10 arası şiddet üzerinden değerlendirilmesi sağlanmıştı. İmgesel değerlendirilmede ki başarı terapistle birlikte olgu tarafından da yeterli bulunursa yapılan imgelemeyi olgu yalnızken de denemişti. Burada yüzleştirme terapist yanında bulunmadan ama korku uyaran uyarıcıya nispeten yakın olarak ta yaptırılmıştır. Örneğin “evinde ev halkı varken yapacağı gevşeme egzersizinden sonra yalnız olduğunu imgelemesi ve yeniden gevşeme egzersizi yapması” gibi. S.K ‘ya korktu uyaran uyarıcıyla her yüz yüze gelişinde bir öncekinden daha az kaygı duyacağı deney ortamında saptanmıştır. Olgunun terapi oturumlarında çalışılan korku uyandıran uyarıcılıları ve bu uyarıcıların neden olduğu otonomik düşünceleri ve gelişen fizyolojik tepki kaygı ve şiddetleri ve gözlenen davranış biçimleri Çizelge 1. de gösterildi. Çizelge 1.Olgunun sorun alanlarının terapi öncesi durumu KORKU UYANDIRAN UYARICI DÜŞÜNCE FİZYOLOJİK TEPKİ –KAYGI ve ŞİDDETİ DAVRANIŞ Apartmanlarının merdivenlerinden inip çıkma “Başka birileri olabilir, bana zarar verirler, canımı acıtırlar, saklanmış biri olabilir.” Terleme, kalp atım seslerini duyması ve artması, ölüm korkusu.**** Yanında birisi olmadan merdivenlerden inip çıkamama. Köpekler. “Isırırlar, etimi kopartır yer canım çok acır.” Terleme, kalbinin attığını hissetme, soluğunun hızlanması, titreme. ***** Kaçma, ağlama. Çizelge1. (devam) Sokaklardaki çöp taşıyıcıları “Belki köpek var.” Terleme, titreme.*** Kaldırım değiştirerek taşıyıcıların yanından geçmeme Kalorifer böcekleri ve diğer böcekler. “Arkadaşımın yüzünü soktuğu gibi benim yüzümü de sokar ve çok şişer. Canım çok acır, yüzümün şekli değişir, iyileşmezse yüzüm çok çirkin olur.” Ağlama, titreme, terleme.**** Kaçma. Karanlık “Saklanmış hırsız olabilir, çünkü komşumuzun evine hırsız girmişti, hırsız kaçabilmek için beni öldürür, bana zarar verir” Ağlama, titreme, el ve ayaklarında uyuşma duygusu.**** Yattığı oda, koridorda sürekli ışık yaktırma Evde ve odasında yalnız kalmak “Saklanmış hırsız olabilir, komşumuzun evine hırsız gündüz girmişti, hırsız beni öldürebilir, zarar verir.” Ağlama, terleme.**** Evde yalnız kalamama Enjeksiyon iğnesinin vücuduna batması “Canım çok fazla acıyacak, yanlış iğne yaparlarsa zehirlenip ölürüm.” Çarpıntı, Kalp atımlarını ve seslerini duyma, terleme, baş dönmesi, ölüm korkusu ve dehşeti tepkilerinin yarım saat içinde giderek artması ve saatlerce ağlama.***** Enjeksiyon yapacak olanlara saldırma, fırsat bulduğunda yüksekliği ne olursa olsun pencereden atlayıp kaçma ve saatleri bulan ağlama. (***** Çok fazla,****Oldukça fazla,***Fazla,**Biraz,*Az) İlçe hastanesinin olanakları içinde psikolog ve danışanın yaşayan gerçeği içinde terapi çizelge 2 de özetlendiği gibi gelişti. Çizelge 2. Olgunun Terapi Süreci Oturum No Yaklaşım Çalışılan Korku Uyandıran Uyarıcı İmgesel Şiddet Terapi Başı Sonu Ödevler Yüz Yüze Gelmeler 1 ve 2 Terapiye baş vuru ve sorunun tanınması, Terapi sürecinin açıklanması ve terapi kontratı 3 Gevşeme egzersizi, terapi aşama ve sürecinin birlikte saptanması ve bilişsel yaklaşım. 1)Merdivenden inip çıkma. 2)Evde yalnız kaldığı an. Çizelge2. (devam) 4 Gevşeme egzersizi, terapi aşama ve sürecinin gözden geçirilmesi, bilişsel yaklaşım 5 Solunum egzersizi ağırlıklı gevşeme egzersizi, davranışçı yaklaşım Gündüz evde yalnız olduğu an. 8 2 Gevşeme+İmge evde yalnız kalmayı başarabilme. 4 Gevşeme egzersizi, tetrapi aşama ve sürecinin gözden geçirilmesi. Evde yalnız olduğu an yok 2 yok 5 Solunum egzersizi ağırlıklı gevşeme egzersizi, davranışçı yaklaşım. Gündüz evde yalnız kaldığı an. 8 2 Gevşeme +İmge Evde yalnız kalmayı başarma. 6 Gevşeme egzersizi, Davranışsal yaklaşım, Bilişsel yaklaşım. Gece evde yalnız kalma. 6 2 Gevşeme+İmge Gece yalnız kalmayı başarma 7 Gevşeme egzersizi, Davranışçı yaklaşım, bilişsel yaklaşım. Gece odasında yalnız kalma. 4 0 Gevşeme+İmge Gece odasında karanlıkta kalma+Çöp taşıyıcılarının yanından geçmiş 8 Bilişsel yaklaşım Köpek Merdivenden inip çıkma İstenmedi Gevşeme+İmge Sokak kapısını açıp bakmak 9 Davranışçı+Bilişsel Merdivenden inip çıkma 8 3 Gevşeme+İmge Merdivenden üst kata çıkma 10 Bilişsel Merdivenden inme 4 Gevşeme+İmge Merdivenden inme 11 Bilişsel+Davranışçı yaklaşım aşamalarının tasarlanması Enjeksiyon yapılma 10 YOK YOK 12 Bilişsel+Davranışçı Laboratuar kapısından içeri bakıldığı an 8 7 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte içeri bakıldı (4) 13 Bilişsel+Davranışçı Laboratuar kapısından içeri bakıldığı an 8 6 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte içeri bakıldı (2) 14 Bilişsel+Davranışçı Laboratuarda oturma 6 4 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte laboratuarda oturma(2) 15 Bilişsel+Davranışçı Bir önceki+kol sıvama 6 4 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte Laboratuarda oturulup kol sıvandı (2) 16 Bilişsel+Davranışçı Bir önceki+Kola turnike takılması +Alkollü pamukla kol sıvanması 4 2 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte korku uyaran uyarıcı gerçekleştirildi (0) 17 Bilişsel+Davranışçı Bir önceki +koluna enjeksiyon iğnesinin yatay olarak değdirilmesi 8 4 Gevşeme+İmge Terapistle birlikte korku uyaran uyarıcı gerçekleştirildi (4)+Böcekle yüz yüze geliyor 18 Bilişsel+Davranışçı Bir öncekinin aynısı 4 3 Gevşeme +İmge Çalışılan korku uyaran uyarıcı gerçekleştirildi (4) 19 Bilişsel+Davranışçı Bir önceki+Enjeksiyon iğnesinin damara girip kanının alınması 6 Gevşeme+İmge Korku uyaran uyarıcı ile yüz yüze gelindi (2) Şekil 2. Not: İlgili oturumlarda terapistle birlikte olgunun katılabildiği kadar korku uyandıran uyarıcılar gevşeme-imge-şiddet belirtme-gevşeme düzeninde yinelenerek çalışılmıştır. Terapistle gerçekleştirilen yüz yüze gelmelerden sonra kaygı şiddeti olguya göre belirlenmiş ve parantez içinde şekilde gösterilmiştir. Ödev olarak çalışılan imgeler o oturumda çalışılan korku uyaran uyarıcıdır. Ayrıca olgudan evinde de aynı çalışmayı gevşeme-imge-gevşeme biçiminde yüz yüze gelmelerden önce yinelemesi istenmiştir. TERAPİ SÜRECİ Süreç olarak terapi ise şu şekilde gelişti: 01.10.1997 -S.K anne ve babası ile birlikte Nazilli Devlet Hastanesi psikologuna geldi. Sorun dinlendi. 06.10.1997 -Terapinin ana hatları anlatıldı ve terapinin gelişim süreci detaylı olarak anlatıldı ve sonuçta ulaşacağımız davranış örüntüsü tasarlandı ve terapi kontratı sağlandı. 16.10.1997 -S.K ile ilk atılacak adımın evinde yalnız kalmak ve sırası ile odasında gece yalnız kalmak, apartman merdivenlerinden inmek, çıkmak ( alt ve üst katlara) biçiminde karar verildi. Diğer korkularına bu aşamadan sonra yaklaşılmasına karar verildi. Gevşeme eksersizi açıklandı ve ilk uygulama yapıldı. Merdiven inip çıkma durumundaki otomatik düşüncelerin farkına varması istendiğinde; Merdiven boşluğunda korktuğu an aklına gelen ilk şeyin “Başka birilerinin olması” ve “saklanmış biri varsa bana zarar verir, canımı acıtır zaten komşumuzun oğlu hasta olup hastaneye götürüldüğünde evlerine hırsız girmişti...” biçimlerinde idi. Düşünceleri derinleştirildiğinde ise düşünceler;”bana zarar verirler, canımı açıttırlar, zaten komşumuzun oğlu hasta olup hastaneye götürüldüğünde evlerine hırsız girmişti “ yine düşüncesi deşilince “onu engellemeye çalışınca o bize sert tepki verir bizi öldürür ” biçimlerinde idi. Oturum sonunda Merdiven ve evinde yalnız kaldığı anın 1- 10’luk şiddet üzerinden değerlendirmesi istendiğinde merdiven 8, ev 6 şiddetinde belirtildi. 20.10 1997- Gevşeme egzersizi ile birlikte terapi aşamalarının belirlenmesi yeniden gözden geçirildi. Yeneceğimiz ilk korkunun evde yaşadıkları olması karalaştırıldı. Yeniden korku uyaran uyarıcı olarak evde yalnız kaldığı an bilişsel olarak ele alındı. Oturum sonu olgu evde yalnız olduğu anı 8 şiddetinde imgeledi. 22.10.1997 -Gevşeme egzersizi yine yaptırıldı. Gevşeme egzersizlerini artık evinde de çalışması istendi. Gevşeme durumunu sadece solunum gevşemesi ile başarabileceğini örnek çalışma ile gösterildi. Bu oturumda evde yalnız kalma korkusuna karşı duyarsızlaşma çalışmasına başlandı. Olguya “Evde yalnız bulunduğu an” imgelemelerinden sonra gevşeme ve tekrar imgeleme biçiminde davranışçı yaklaşım yapıldı. Olgu imgelemelerden sonra sırasıyla 8.7.7.5.3.2.2.2 şiddetlerini bildirdi. Ayrıca o gün evde de ev halkı evdeyken oturumunda olduğu gibi gevşeme egzersizlerinden sonra “ evde yalnız olduğu an” imgelemesi ve yeniden gevşemeyi dört beş kez yinelemesi ödev olarak verildi. Olgu ev ödevinde evde yalnız kalmayı düşük şiddetli imgelerse bu imgeyi gerçekleştirebileceğini ve bunu ev halkından isteyeceğini belirtti. Bu oturumda ki simulation’da gerçekte olduğu gibi korktuğunu, kalbinin attığını, kaslarının gerildiğini, belirli bir düşünce olmadan sadece korku duyduğunu söylemişti. 24.10.1997 - S.K Oturuma geldiğinde mutlu görünüyordu, çünkü gündüz evinde yalnız kalmayı başarmış ve korkmamıştı. Böyle bir deneme olgunun ödevi içersinde yoktu. Evde yalnız kalma eylemini geçen oturumun hemen ardından evinde gündüz gerçekleştirmişti (yüz yüze gelme). Gece yalnız kalıp kalamayacağını bilemiyordu, bu durumu gevşeme egzersizleri ardından simulation imgelemesi istendiğinde ilk 6 şiddetinde gerilim belirtti. Simulation’da gevşeme, imgeleme ve şiddet belirtmelerde sırasıyla 6.4.3.2.2.2.2.2 olarak şiddet belirtti. 28.10.1997 -Yine son oturumun ardından o günün gecesi evinde yalnız kalmayı başarmıştı. Sıra gece odasında yalnız kalabilmekti. Olgu için annesinin de gece karanlıktan korkması onda bu konudaki başarısı için endişeye nedendi. Bu endişeyi göz ardı ederek duyarsızlaşma çalışmamızı sürdürdük. Yine “gevşeme- imgeleme - şiddet belirtme” biçimindeki yaklaşımla gece odasında yalnız kalabilmesi amaçlı sistematik duyarsızlaşmaya başladık. Belirlenen şiddetler 4.3.2.1.1.1.1.1.0.0 biçiminde idi. Olguyu ile birlikte o gece odasında gece lambası yanarken (daha öncelere göre çok daha zayıf bir ışıkta) önce gevşeme egzersizi yapıp ardından odasının karanlık olduğunun imgelenmesine karar verdik. Ayrıca bu oturumda yapılan bilişsel yaklaşımda odasında ışık yanmadığı zaman değişiklik olamayacağı buna ait hiç bir kanıt gösteremeyeceği, kendisinde karanlıkta gece hırsız geleceği korkusunun çok abartılı olduğunu Nazilli’deki hırsızlık insidansı içersinde gerçekte evlerine hırsız girme olasılığının 1/200000 olduğunu ve bu özgül düşüncesinin ne kadar abartılı olabileceğini birlikte algılamaya çalıştık. 31.101997 - Olgu bir önceki oturumdan sonra belirlediğimiz egzersizinin hemen ardından ışığı kapatıp odasında yalnız kalmayı başardığını ve kendisiyle hiç çalışmadığımız halde çöp taşıyıcılarının yanından korku duymadan geçebildiğini, bununda kendine duyduğu güven ve abartılı düşüncelerini algılayabilmesinin yardımı ile sağlayabildiğini anlattı. Ancak kendisinde çöp taşıyıcısı korku uyaranına neden olan uyarıcı köpek korkusu sürüyordu. Bu korkusu bilişsel olarak ele alındı. Olgu köpek korkusunda ne kadar abartı, aşırı genelleme ve bireyselleştirme bulunduğunu bilişsel yaklaşım içersinde görebildi. Örneğin köpek tarafından ısırılmanın felaket (awfulising) olmadığını görüştük. Ev ödevi olarak evde sadece sokak kapısını açarak alt ve üst katlara indiğini yada çıktığını imgelemesine ve bunu iki gevşeme arasında yapmasına karar verdik. 6.11.1997 -Merdivenlerden inip çıkma eylemine ait duyarsızlaştırma çalışmasına başladık. İlk olarak yukarı çıkmayı ele aldık çünkü yukarısı olgu için nispeten daha güvenliydi. Gevşeme, İmgeleme ve şiddet saptamada şiddetler 8,6. 4.3.3.3.3.3.3 idi. Korktuğu an oluşan düşüncelerini tanımlayamıyordu ve sadece korku duyduğunu söylüyordu. Onu gerçekte neyin korktuğunun yani otomatik düşüncelerinin farkına varması istendiğinde ise sadece gülüyordu. Korkusu ile birlikte oluşan kalp atışının 8 şiddetine kadar varabildiğini söylüyordu. Verilen ev ödevi oturumda çalışılan korku uyandıran uyarıcıyı evde de gevşeme egzersizinden sonra, açık ev kapısından bakarken imgelemesi ve yeniden gevşeme yapması biçiminde idi. 10.11.1997- Artık üst katlara çıkabiliyordu, alt katlara da daha güvenli inebiliyordu şu anda bu korkuyu aşabilecek gücü kendinde bulduğunu söylüyordu. Ayrıca artık bağlı köpeğin ya da çöp taşıyıcılarının yanından çok az tedirginlik duyarak geçebildiğini, duyduğu tedirginliği de zaman içinde aşacağını belirtti. 10 gün sonra iğne korkusunu ele almak üzere randevu verildi. Oturum sonu korku uyandıran merdivenden inme uyarıcısının imgelenmesi istendiğinde 4 şiddetini belirtti. 20.11.1997-Sağlık kontrol için gittikleri Ege Üniversitesi Hastanesinde yine kan aldırmadığını, babasının çok kızdığını annesi randevudan yarım saat önce telefonla bildirdi. Olgu ile “iğne” korkusunu nasıl yenebileceğimizi tasarlamaya başladık. Gerçekte iğne yapılma olgusu ile yüz yüze gelmeden paniğinin üstesinden gelemezdik, bunun için hastanemiz II. İntaniye Klinik şefi ile görüşülerek yardım istendi. Klinik şefi olgunun hepatit aşısı olmasının onun sağlığı için yaralı olacağı ve aşı yapılabilmesi için kan tetkiki yapılmasının uygun olduğunu belirtti. Olgu ile birlikte aşağıdaki aşamalar tasarlandı. .Aşamaların gevşeme-imgeleme- şiddet belirleme- gevşeme olarak çalışılmasına imge yüz yüze gelmelerdeki otomatik düşünce ve şiddetlerini saptamaya karar verdik. Aşamalar şu şekilde olacaktı; 1- Laboratuar kapısından bakma . 2- Laboratuarda oturup vücutlarına iğne batırılan hastaları izlemek 3- Laboratuarda kolu sıyrılmış yani kan aldırmaya hazır olarak oturmak. 4- Koluna turnike takılması ve alkollü pamuk ile kan alınacak bölgenin temizlenmesi. 5Eline enjektör alarak laboratuarda olduğunu imgeleyerek enjektörün iğnesini koluna değdirmesi. 6- Laboratuarda kan alınması pozisyonunda otururken sağlık teknisyenin (ki bu teknisyen S.K terapiye başlamadan önce yanındaki sekiz kişinin yardımı ile S.K’ nın kanını almıştı, bu Teknisyen de korku uyaranı olarak düşünülebilirdi) turnikeyi kullanarak, kolu alkolle temizledikten sonra enjektörün iğnesini batırmadan değdirmesi. 7- Kanını aldırma. Olarak tasarladık. Her uygulama sonu gerilim şiddetleri de belirlenecekti. Oturum sonunda korku uyandıran uyarıcı olarak enjeksiyonun şiddetini 10 olarak belirledi. 28.11.1997- Gevşeme, laboratuar kapısından içeri bakmayı imgeleme, şiddet belirtme biçimindeki çalışmamızda, 8.8.7.7.7.8.7 şiddetinde algılandı. Bu çalışmadan sonra laboratuar kapısından içeri terapist ile birlikte bakıldı. Olgu yüz yüze gelmenin şiddetini 4 olarak belirledi 02.12.1997- Randevudan 30’ önce dedesinin ölüm haberi alınmış olması üzerine terapiye gelecek yıla kadar ara verilmesine karar verildi. 12.01.1998 -Olgu 44 günlük aradan sonra daha önce yendiği korkularının geri gelmediğini belirtti. Bir önceki oturumdaki uygulama yinelendi. Bu kez olgu imgelemede 8.7.6.6.6.6.6 şiddetlerini belirtti. Terapisttin eşliğinde yapılan yüzleşmede kapıdan içeri bakma eylemi 4 şiddetinde idi. 14.01.1998 Laboratuarda oturma imgelemesi yapıldı, şiddetler 6,4,4,4,3,4,4 şiddetinde idi. Oturum sonu terapist eşliğinde laboratuarda oturuldu orada kanları alınmakta olan hastalar izlendi olgu yüzleşmedeki şiddeti 4 olarak bildirdi. 16.01.1998- Kan aldırmak için oturup kol sıvama imgelemesi yapıldı, 6.4.3.3.2.2.2.2.2 şiddetlerinde algılandı Laboratuarda aynı imgelemeyi terapist eşliğinde gerçekleştirmede şiddeti 2 olarak belirtti. İmgelendi.4.3.2.2.2.2.2 şiddetleri belirtildi. Kendisine temiz bir enjektör verilerek evde de sıkıntı duymadan enjektörü eline alması istendi. Yine Laboratuara birlikte gidildi daha önceden saptadığımız, S.K.’nın kanını güçlükle almış olan teknisyen tarafından koluna turnike takıldı kol pamukla silindi. Durum 0 şiddetinde algılandı. 25.01.1998- Bu gün koluna iğne değdirmeye hazır olmadığını ancak artık evde böceklerden korkmadığını onları öldürebildiğini iletti. Yaklaşım bir önceki oturumun aynısı idi ancak imgelemedeki şiddetler 8.6.4.3.3.3.2 ve yüz yüze gelmede ise 4 şiddetinde idi. 02.02.1998 -Bu oturumda bir önceki oturum çalışmasına enjektör iğnesinin yatay olarak koluna değdirilmesi idi. İmgelemede 4.4.3.3.3.3.3 şiddetleri saptandı. Laboratuarda terapist eşliğinde aynı imge ile yüz yüze gelmede ise 4 şiddeti belirtti. Gelecek oturumda kanı alınacağı için hastaneye sevk kağıdı ile gelmesi istendi. 06.02.1998- S.K.’ ya bu kez puanlama yapılmadan imgeleme ve gevşeme yaptırıldı, S.K. rahatlıkla imgeleme düzeyinde kanını aldırabildiğini yüz yüze gelmede ise bir önceki oturumda gerçekleştirilen iğnenin yatay olarak koluna değdirildikten sonra iğnenin koluna batırılmasını önerdi. Bu öneri kabul edildi. Tasar gerçekleştirildi, son terapist eşliğinde yüz yüze gelmede Olgu kanını aldırttı. Terapi odasına dönüldü durumun irdelemesi yapıldı, olgu önce terapi odasında iken 6 şiddetinde kaygısı olduğunu ancak kanı alınırken bu şiddetin 2 düzeyinde olduğunu söyledi. Terapi deneysel olarak tamamlandı. Artık izleme amaçlı görüşmeler için sözleşildi. İZLEME 14.02.1998 tarihinde izleme amacı ile yaklaşık iki hafta aralarla görüşmelere başlandı. 10.03.1998 İzmir’de sorunsuz olarak kanını aldırtmış.26.03.1998 de Hepatit-B aşısını rahatlıkla yaptırtmış ve ardından birer ay arayla 2 kez daha aşı yaptırtmış olan olgu, en son 24.08 1998 de görüldü. Olgu hiç bir korkunun geri gelmediğini belirtti. Yapılan aşılardan ve kan alınmalardan sonra bir daha enjeksiyon yapılma durumunda korku duymayacağını kesin olarak belirtti. Eğer yeniden herhangi bir korkusu döner yada yeni bir korku oluştuğu taktirde yine psikolağa gelmesi kararlaştırılarak terapi sonu izlemesine de son verildi. TARTIŞMA Bilişsel-Davranışçı yaklaşımla sistematik duyarsızlaştırma ve yüz yüze getirme tekniklerini içeren terapi ile 19 oturumda, iniş-çıkışlar yaşanmadan sonlanan bir terapi olarak dikkat çekmektedir. Üstelik terapi bir ilçe Hastanesinde gerçekleştirilmiştir; Uygulamalar bazen Jandarma tarafından getirilen adli bir olgu yada çocuğuna su içirmek isteyen bir anneler tarafından kesilmişti. S.K’ nın güdülenmesi olumlu gelişmelere büyük oranda yardımcı oldu. Sonuçta: olgu evden çıkamama, merdivenlerden kaçma, odada ya da karanlık bir mekanda tek başına kalma ve bu yüzden tuvalete bile gidememe, köpekler ile karşılaşma olasılığı nedeni ile arkadaşları ile gezememe, enjeksiyon olmama gibi yaşamını olumsuz etkileyen korkularından kurtuldu. Terapide başarıyı sağlayan önemli bir etkende olgunun terapist ile kurmuş olduğu iletişim ve uygulanan tekniği anlamış olması idi; 19. Oturumda terapistine enjektör iğnesinin bir kez daha yatay olarak koluna değdirilmesinden sonra damarına girilmesini önermişti. Ayrıca laboratuarda gerçekleştirilen her aşamayı tam olarak izlemiş bir kaç kez teknisyenin elini tam olarak göremediği için eylemi yineletmişti. Terapide başarılı olunmasının önemli bir nedeni de herhangi bir ilacın olgu tarafından kullanılmamasıydı. Olgu yabancı bir ajanın değil kendi üstesinden gelme becerisine güvenmek ve onu gerçekleştirmek zorundaydı. Doğaldır ki böyle bir yaklaşımla sağlanan sonuç kalıcı olacaktır, terapi tamamlanalı 6 ay olmasına rağmen hiç bir korkunun geri dönmemiş olması iyi bir delildir. İzleme çalışmalarında bilişsel terapinin bir ve iki yıllık izleme sürecinde farmakoterapiye göre anlamlı düzeyde etkili olduğu bilinir (Beck 1993).Ayrıca bu durumlarda kullanılmakta olan anti antidepresan ve yada anti anxiety ilaçları yan etkilerinden ötürü panik atak nedeni olabilir. Yukarıdaki nedenlerin yardımı ile kaynaklara uyumlu olarak temelde davranış alanlarına müdahaleyi içeren tekniğin, düşünce ve bilişsel süreç üzerinde değişim yaratması bu olguda çok belirgin biçimde gözlenmiştir. Günümüzde Bilişsel-Davranışçı yaklaşım giderek de etkinleşmektedir; Hellström ve Ost 52 örümcek fobisi olgusunu doğrudan doğruya yüz yüze getirme yöntemi ile birer oturumda tedavi etmişlerdir. Olgumuzun hala gece lambasız odasında uyuyamayan, terapiye gelmektense fobisinden kaçarak yaşayan annesi modeline rağmen geldiği noktayı Bilişsel- Davranışçı yaklaşımın etkinliği olarak kabul ediyoruz. YAYGIN BUNALTI BOZUKLUĞU Bunaltı, korkuya benzer bir duygudur. Kişi bunu içinde sanki kötü bir haber alacakmış, bir felaket olacakmış gibi nedeni belli olmayan bir sıkıntı, bir endişe duygusu olarak algılar ve tanımlar. Çok hafif tedirginlik ve gerginlik duygusundan panik derecesine varan değişik yoğunlukta olabilir. Ağır derecelerinde kişinin benliği bu ruhsal acı altında ezilir ve en güçlü fiziksel ağrıların bile bu denli rahatsız edici olmadığı anlatılır. Bunaltı bireyin gündüz, uyanık iken yaşadığı uzun süren ve kaynağı kişi tarafından açıklanamayan bir durumdur. YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞU TANI ÖLÇÜTLERİ ( çocukluğun aşırı anksiyete duyma bozukluğunu da kapsar) A. En az 6 ay süreyle hemen her gün ortay çıkan, birçok olay yada etkinlik hakkında endişeli beklentiler duyma, evham. B. Kişi kaygısını kontrol etmeyi zor bulur. C. Anksiyete ve kaygı, aşağıdaki 6 semptomdan üçüne yada daha fazlasına eşlik eder. Son 6 ay boyunca en azından bazı semptomlar bulunur. Çocuklarda sadece bir maddenin bulunması yeterlidir. a. Huzursuzluk, aşırı heyecan duyma yada endişe. b. Kolay yorulma. c. Düşüncelerini yoğunlaştırmada zorluk çekme yada zihnin durmuş gibi olması. d. İrritabilite e. Kas gerginliği. f. Uyku bozukluğu D. Anksiyete ve kaygı odağı bir Eksen 1 bozukluğunun özellikleri ile sınırlı değildir, örn: anksiyete yada kaygı bir panik atağı olacağı gibi. E. Anksiyete kaygı yada fizik yakınmalar klinik açıdan belirgin bir strese yada toplumsal, mesleki alanlarda yada önemli diğer işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. F. Bu bozukluk bir maddenin yada genel tıbbi bir durumun doğrudan etkileri sonucu olmaz. BELİRTİLER VE BULGULAR Hastada genel bir huzursuzluk, endişeli yüz, gergin duruş, hareketlerde tedirginlik, çabuk irkilme, çabuk kızma, sabırsızlık, yerinde duramama vardır. Hastanın sesinde heyecanlı bir titreklik, zor konuşma olabilir, fakat konuşma düzgündür. İlişkilerinde endişeli, huzursuz ve gergindir. Hasta, içinde korkuya benzer bir duygu olduğunu, sanki kötü bir haber alacakmış gibi hissettiğini anlatır. Fakat korkusunun nedenini ve nesnesini bilemez. Bilişsel yetilerinde temelde bir bozukluk yoktur. Aşırı ve yorucu olan sıkıntı nedeniyle dikkati çabuk dağılabilir ve bu nedenle geçici unutkanlıklar olabilir. Eğer bilişsel yetilerde belirgin bir bozukluk varsa, o zaman hastada başka bir rahatsızlığın da olabileceği düşünülmeli. Yakınmalarını büyük bir telaşla anlatmak istediğinden düşünce hızlanmış gibi görülebilir. Düşünce içeriğinde yakınmalarının dışında belirgin bir bozukluk yoktur. Kan basıncının yükselmesi, kalp atışlarının hızlanması, çarpıntı, kaslarda gerginlik, ağız kuruması, yüzde solukluk ve kızarma, terleme, sık dışkılama, soluk almada güçlük, karıncalanmalar görülebilir. AYIRICI TANI Panik bozukluğu: Bunda bunaltı önceden kestirilemeyen nöbetler halinde gelir ve nöbetler genellikle gün boyu sürmezler. Ayrıca bu nöbet sırasında şiddetli ölüm korkusu ya da kontrolünü yitirme, delirme korkusu olur. Nöbetler arasında ise hastada yaygın bunaltı değil, panik nöbetinin gene geleceği korkusu vardır. Fobiler: Fobik bozuklukta bunaltı özel durumlarda yada nesneler karşısında ortaya çıkar ve kişi bu durumdan kaçınmaya çalışır. Bu durum dışında hastada belirgin bunaltı genellikle görülmez. Saplantı- Zorlantı nevrozunda, hipokondriazis ve depresyonda bunaltı sık görülen bir belirtidir. Hastada bu bozukluklara ilişkin klinik belirtiler araştırılmalıdır. Şizofrenideki bunaltı genellikle garip, anlaşılması güç açıklamaları içerir. Nöroleptik alan hastaların ilaca bağlı sıkıntısı ve yerinde duramaması ile yaygın bunaltı ayırt edilebilir. GİDİŞ VE SONLANIŞ Hastalar zaman zaman hafifleyen yada sönen, fakat ağır uyum bozukluğuna yol açmayan bunaltıyı aylarca, yıllarca çekebilirler. Yaygın bunaltı bozukluğu tedavi edilmezse ve nedenler ortadan kaldırılmazsa süreğenleşebilir. En azından bizim toplumumuzda, hastaların çoğunda bir süre sonra konversiyon, hipokondriazis yada başka somatoform bozukluk belirtileri ortaya çıkar yada tipik depresyon başlar. SAĞALTIM PSİKOTERAPİ A. Gevşeme Yöntemleri: Hastalara kaslarını gevşetme, rahat soluma, düşünceleri rahatlık verici konulara yönelterek bunaltıyı azaltma egzersizleri yaptırılır. B. Bilişsel-davranışçı sağaltım: bunda hastanın bunaltı öncesi ve sonrası algıları, beklentileri ele alınarak yapılan bir bilişsel sağaltım söz konusudur. C. Destekleyici Psikoterapi: Sıkıntı verici bilinçli sorunlar ele alınarak bunlara çözüm yolları bulunmaya, hastaya güven verici ve rahatlatıcı yollar gösterilmeye çalışılır. D. Analitik Psikoterapi: bunaltının bilinçdışı kaynaklarını incelemeyi ve içgörü kazandırarak hastanın köklü çözüm yolları bulmasını amaçlayan psikoterapidir. Yaygın anksiyete bozukluğu olan kişilerin 1/3’ü kişilik bozukluğu gösterirler : En fazla bağımlı kişilik bozukluğu gösterirler. PANİK VE YAYGIN ANKSİYETE BOZUKLUĞUNUN BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ Anksiyete, tek bir dışsal uyaranla sınırlı olmayan, fobilerdeki gibi sürekli ve yaygın kaçınma davranışları ile birlikte görülmeyen, kolay giderilemeyen bunaltı, sıkıntı ve endişe duygusudur. Bu duygu hafif bir tedirginlik duygusundan panik derecesine varan yoğunlukta yaşanabilir. Anksiyete bozukluklarında, hastaların gerçek bir tehlike olmadığı durumlarda bunaltı, sıkıntı yaşadıkları görülmektedir. Bu tür hastalarla görüşüldüğünde, anksiyete yaşadıkları durumlar için, hastaların tehlike algıladıklarına işaret eden düşünce ve imajlara sahip oldukları dikkat çekmektedir. Ortamı ve kendilerini yanlış algılamaları sonucunda da anksiyete yaşadıkları düşünülmektedir. Bu düşünce ile hareket eden bilişsel – davranışçı terapistler, anksiyete bozukluklarında, hastalara tehlike algılarını tanımalarında, değerlendirmelerinde ve bu algılarını değiştirmelerinde yardımcı olmayı amaçlar. Ayrıca, tehlike algılarını sürdürmelerine yol açan davranışlarının da durdurulması ve değiştirilmesi amaçlanır. Anksiyete Türleri 1- En önemli problem, hemen her ortamda, beklenmedik zamanlarda ortaya çıkan ve tekrarlayan panik nöbetleridir. Nöbet sırasında rahatsız edecek derecede yoğun fiziksel duyumlar ortaya çıkar. Bu yoğun sıkıntı ve duyumlar nedeniyle hastalar gerçek bir tehlike ile karşı karşıya olduklarını düşünürler. Bu duyumları hemen gelmekte olan fiziksel yada ruhsal bir felaketin habercisi olarak yorumlanır. Örn: kalp krizi geçirecek, ölecek vb. 2- En önemli problem, panik nöbetlerinin geleceği beklentisi ile bağlı olmayıp, değişik yaşantılara bağlı olarak hissedilen, gerçekçi olmayan yoğun bunaltı, korku ve endişedir. Pek çok fiziksel belirti hissedebilir. Bilişsel Modele göre Anksiyete Kişilerin anksiyete, kızgınlık veya umutsuzluk gibi olumsuz duygular yaşamalarının en önemli nedeni, olayların kendisi değil, kişilerin bu olaylarla ilgili beklentileri ve girdikleri yorumlardır. ‘’Anksiyete Programı’’ evrimsel geçmişimiz sonunda kazandığımız ve kişisel deneyimlerle geliştirdiğimiz, gerçek bir tehlike karşısında gelebilecek zarardan korunmayı amaçlayan bir dizi tepkiyi içerir. Anksiyete programı gerçek bir tehlike olmadığı durumlarda sadece yanlış yorumdan dolayı aktive olduğundan işlevselliğini kaybeder. Hayatımızı kurtarmak yerine bu sefer kısıtlayıp zorlaştırır. Bilişsel Modele Göre Düşünce Biçimleri İki tip hatalı düşünme biçimi vardır: 1- Olumsuz Otomatik Düşünceler: Kişinin anksiyeteli olduğu belirli durumlarda var olan düşünceler ve hayallerdir. 2- İşlevsel Olmayan Sayıtlılar: Kişilerin kendileri ve yaşamla ilgili sahip oldukları genel inançlar ve kurallardır. Bu sayıtlılar, kişileri, belirli durumları olumsuz ve işlevsel olmayan yorumlamaya hazır hale getirebilir. Yaygın Anksiyetenin Bilişsel Modeli İnsanlar kendileri ve yaşamla ilgili inançları nedeniyle pek çok durumu tehdit olarak algılamaya yatkın oldukları için yaygın anksiyete yaşarlar. Kişi bir kez yaygın anksiyete geliştirdiğinde, Anksiyetenin sürmesine yol açan, dikkat ve davranışla ilgili bazı değişiklikler oluşur. Tehdit gibi algılanan ortamlarda, olası tehdit işaretlerini seçici dikkatle gözden geçirilmeye başlanır. Yaygın anksiyete hastaları tutarlı kaçınma davranışları geliştirmemiş olabilirler. Ancak bu olumsuz inançlarının sürmesine yol açan davranışları olabilir. Paniğin Bilişsel Modeli Yanlış yorumlanan bedensel durumlar genellikle çarpıntı, halsizlik gibi normal anksiyete tepkileridir. Bu bedensel duyumlar hemen gelmekte olan ruhsal yada fiziksel bir felaketin habercisi olarak yorumlanır. Pek çok uyaran panik atağı başlatabilir. Daha önce nöbet geçirilmiş bir mekanın görüntüsü nöbet başlatabilir. Ancak genellikle atağı başlatan, içsel uyaranlar, düşünceler, imajlar yada bedensel duyumlardır. Anksiyete uyandıran belirtiler, katastrofik biçimde yorumlandığında, ortada gerçek bir tehdit varmışçasına, bedensel tepkilerde artış ortaya çıkar. Anksiyete tepkilerinin artmasıyla kişi, katastrofik yorumunun doğru olduğunu düşünmeye başlar. Anksiyete belirtileri gittikçe daha da artar, böylece kısır bir döngü oluşur. Bazı panik nöbetleri, artan anksiyete nöbetlerini takiben gelişir, bazıları ansızın, ortada bir neden yokken ortaya çıkar. Değerlendirme Değerlendirme görüşmesinde ele alınacak konular Her problem için; 1. a) Ortam. b) bedensel duyumlar c) düşünceler d) davranışların detaylı araştırılması. 2. Nöbet olma olasılığı yüksek ortamların listesinin çıkarılması. 3. kaçınma davranışlarının belirlenmesi. 4. Problemi şiddetlendiren yada hafifleten uyaranların listesinin çıkarılması. 5. Diğer insanların tutum ve davranışlarının değerlendirilmesi 6. Problemle ilgili inancın değerlendirilmesi 7. Problemin başlamasına ve sürmesine yol açan durumların değerlendirilmesi. Getirilen her bir problem için terapist, detaylı bilgi almaya başlar. Detaylı bilgi alabilmek için, hastanın en yakın zamanda yaşadığı yada kendisi için en tehlikeli olan örnek üzerinde konuşulur. Detaylı bilgi için en sık sorulan sorular: - Tam o sırada neredeydiniz? (ortamla ilgili) - Ne yapıyordunuz? Bedeninizde ne gibi değişiklikler hissettiniz? (bedensel duyumla ilgili) Tam o sırada aklınızdan ne geçiyordu? (düşünce) Bu durumda ne yaptınız? (davranış) Etrafınızdaki diğer insanlar bu durumda ne dedi, ne yaptı? (başkalarının davranış ve tutum) Anlatılan olay detaylı olarak araştırıldıktan sonra, terapist bu örneğin diğer nöbetlerle benzer olup olmadığını araştırmalı. Varsa farklılaşan yönlerini tespit etmeli. Bilişsel – davranışçı tedavide ilerleme sağlayıp sağlamadığını anlamak amacıyla değerlendirme tedavi sonuna kadar sürebilir. Panik Ataklar İçin Değerlendirme Çizelgesi Çizelgenin doldurulması ve kayıt tutulması önemlidir. Her şeyden önce kayıtlar sıkıntı anında doldurulacağı için, unutma olasılığını azaltıp daha güvenilir bilgi edinmesine yardımcı olacaktır. Ayrıca hastaların o zamana kadar fark edemedikleri düşünce, imaj yada bedensel duyumlara dikkat etmelerini sağlayarak, tedavide ele alınması gereken noktalara ışık tutacaktır. Benzer şekilde, pek çok hasta, Anksiyetenin en yoğun olduğu dönemdeki bedensel belirtileri anlatıp öncü bedensel duyumların farkında olmayabilir. Böyle bir kayıt tutulması istendiğinde, anksiyete düzeyi fazla yükselmeden önceki belirtilerin de farkına varması Anksiyetenin şiddetlenmeden kontrol altına alınmasını kolaylaştırır. Panik Ataklar İçin Değerlendirme Çizelgesi TARİH DURUM FİZYOLOJİK BELİRTİ ŞİDDETİ DÜŞÜNCELER VE TEDAVİ Bilişsel – davranışçı tedavi, kişilere tehlike ile ilgili olumsuz düşünce ve buna bağlı davranışların nasıl tanınacağı, değerlendirileceği, kontrol edebileceğini ve değiştirebileceğini öğreterek anksiyeteyi azaltmayı amaçlar. Genellikle hastalar haftada bir kez 50-55 dk boyunca görülür. Ancak hastaya ve şartlara bağlı olarak görüşme süresi ve sıklığı değiştirilebilir. Tedavide amaç, kişilere kendi olumsuz bakış açılarından farklı, alternatif bakış açılarının da olabileceğini göstermektir. Alternatif bakış açılarını ve olumu yanlarını hastanın kendisinin bulması sağlanır. Genellikle tedaviler yapılandırılmıştır. Hastanın başka bir ihtiyacı olmadığı sürece görüşmenin başında bir önceki ev ödevi üzerinde durulur. Her görüşmenin sonunda o görüşmede ele alınan konularla ilgili uygun bir ev ödevi verilir. Olumsuz Otomatik Düşüncelerin Tanınması Başlangıçta olumsuz otomatik düşüncelerle ilgili kişileri bilgilendirmek gerekir. 1- En son örnek üzerinde çalışmak: Hastalara, en son olarak yaşadıkları ve kendilerinde anksiyete yaşatan durumu hatırlamaları istenir. Son durum detaylı olarak anlatıldıktan sonra, şu sorularla anksiyetenin ortaya çıkması ve sürdürülmesine yo açan düşünceleri netleştirmeye çalışır. - Tam o sırada aklınızda ne geçiyordu? - O sırada göz önünde bazı şeyler canlanıyor mu? - Sıkıntınızın en yoğun olduğu anda, nelerin olabileceğini düşünüyor musunuz? Bazı hastalar sakin olduklarında düşündüklerinin irrasyonel olduklarını görebildikleri için, anlatırken bazı düşüncelerini göz ardı edebilirler. Panik nöbetleri ile ilgili düşünceleri açığa çıkarmak için, terapist bazı bedensel duyumlarla düşünceler arasındaki bağlantıyı göstermede hastaya yardımcı olmalıdır. Çarpıntı Kalp krizi geçirmek üzereyim. Terapist, bunları araştırmak, olumsuz otomatik düşünceleri net olarak açığa çıkartmaya çalışmaktadır. 2- Hayalde Canlandırma yada Rol Oynayarak Benzer Sıkıntıların Açığa Çıkartılması Hastadan, geçirilen en son nöbeti gözünde canlandırması, o andaki bedensel duyumları yeniden yaşaması ve kendisini nöbet sırasında hayal etmesi istenebilir. Hastaları, hayalde canlandırmaya hazırlamak ve ayrıntılı hayal için birkaç küçük egzersizle başlamak yararlı olabilir. Örn: ‘’şimdi gözünüzü kapatın ve bir gül hayal edin.’’ Daha sonra ayrıntılı hayal edip edemeyeceğini test edebilmek için ‘’gülün yapraklarını görebiliyor musunuz,kokusu nasıl, elinize nasıl geliyor?’’ gibi sorular sorulabilir. Böylece hastanın ayrıntılı hayal etmesi kolaylaştırılmış olur. Daha sonra benzer şekilde, en son nöbete dönmesi ve o anı gözünde canlandırması istenebilir. Hastaya o durum anlattırılır ve hayal etme sırasında nöbeti yaşarken neler hissettiği, aklından neler geçtiği sorulur. 3- Görüşme Sırasındaki Duygu durum Değişiklikleri: Görüşme sırasındaki duygu durum değişiklikleri, otomatik düşüncelerin açığa çıkartılmasına çok elverişli kaynaklardır. Hastadaki duygu durum değişiklikleri fark edildiğinde, dikkati bu konuya çekip, ‘’şu anda aklınızdan neler geçiyor, bu düşünce az önce var mıydı?’’ gibi sorularla otomatik düşüncelerin çıkmasını kolaylaştırabilir. 4- Olayın Ne Anlama Geldiğini Anlamak Olumsuz Düşüncelerin ve Davranışların Değiştirilmesi TEDAVİNİN RASYONELİ Tedaviye başlamadan önce terapist, düşünceler, duygular ve davranışlar arasındaki ilişkiyi hastaya göstererek, tedavinin rasyonelini anlatmalıdır. Örn: Rahat rahat uzanmış bir şeyler okurken, içerideki odadan bir ses duyuyorsunuz. Bu sesi duyduğunuzda ‘’pencere açık kalmalı, duyduğum ses bunun sesi’’ diye düşünürseniz ne yaparsınız? Aynı sesi, ‘’içeride hırsız var, onun sesi’’ diye yorumlarsanız ne yaparsınız? Duyulan ses aynı olduğu halde getirilen yorumlar farklı olduğu için duyguların ve davranışların nasıl farklılaştığı hasta ile birlikte tartışılmalı. Hasta ile yapılan değerlendirme görüşmelerinden sonra hastanın yaşadığı bir durum örnek olarak hastaya anlatılıp, bu örnek üzerinde tedavinin rasyoneli gösterilmelidir. Anksiyete İle İlgili Bilgi Vermek Tedavinin başlangıcında, hastalara anksiyete ile ilgili aydınlatıcı bilgi vermek de önemlidir. Anksiyete belirtileri, anksiyetenin işlevi, anksiyete ile çıldırmak arasında bir ilişki olmadığı ve anksiyete ile oluşan otomatik düşüncelerin tehlikeli olmadığı hastalara anlatılmalıdır. Anksiyete ile ilgili yanlış bilgiler değiştirilmeye çalışılmalıdır. Dikkati Başka Yönlere Çekmek Belirtilerin hemen uzaklaştırılması için kullanılmalı. Tedavinin ilk aşamasında bu teknikler, hastaların anksiyetelerinin kontrolünün ellerinde olmadığı inancını çürütmek için önemlidir. Tedavinin ilerleyen aşamalarında ise, olumsuz otomatik düşüncelerin sorgulanamayacağı durumlarda, belirtilerin uzaklaştırılması için bu teknikten yararlanılabilir. Örn: görüşme sırasında hastanın anksiyetesi yükseldiğinde hastaya odanın içindekileri tarif etmesi söylenebilir. Böylece düşüncelerle belirtiler arasındaki bağlantı bir kez daha gösterilebilir. Aktivite Programları Böyle bir program hazırlanırken; amaç yapılacak işlerin listesi ve ayrılacak zaman, öncelikli işler ve bunların sırası belirlenir. Bu iş bittikten sonra bir sonrakine başlamadan önce, mutlaka dinlenmek için zaman ayrılmalı. Plan hazırlanırken, kişilerin kendilerine yapamayacakları kadar yüksek standart koymayıp gerçekçi planlar yapmaları sağlanmalı. Program uygulandıktan sonra kendilerine bir ödül vermeleri istenir. Otomatik Düşüncelerin Sorgulanması Görüşme sırasında terapist ve hasta olumsuz düşünceleri birlikte sorgulayıp alternatifler üretirken görüşme dışında hastaların ev ödevleri ve kayıtlar yoluyla bunu sürdürmesi istenir. Sorular: 1- Bu düşünce için ne gibi kanıtlarınız var? Bu durum için başka bir bakış açısı olabilir mi? Başka bir açıklama biçimi var mı? 2- Acaba bir başkası bu durumda ne düşünebilir? 3- Yargılarınız acaba ne hissettiğinize mi, yoksa gerçek hayatta ne yaptığınıza mı dayanıyor? Anksiyete bozukluğunda yapılan genel düşünce hatası, hastaların yaşadıkları anksiyete nedeniyle o ortamda baş edemeyecekleri inancıdır. Ancak, nasıl hissettikleri değil de gerçekten ne yaptıkları sorulduğunda, davranışlarının hiç de uygunsuz olmadığını ve durumla baş etmek için adaptif davranışlarda bulunmuş olabileceğini anlayabilirler. 4- Gerçekleri unutup, acaba gerçekçi olmayan yada ender rastlanan durumları mı çok abartıyorsunuz? Kişiler başarılı oldukları performansları unutup başarısız oldukları hatırlayabilirler. 5- Ya hep ya da hiç tarzında mı düşünüyorsunuz? 6- Kontrolünüzde yada sorumluluğunuzda olan şeyleri çok mu abartıyorsunuz? 7- Eğer düşündüğünüz gibi olursa ne olur? Hastaları en kötüsünü düşünmeye zorlamak, bekledikleri felaketlerin o kadar büyük olmadığını görmelerine fırsat verir. 8- Bir ay, bir yıl, on yıl.. sonra işler ne durumda olacak? 9- Acaba, olayın olma olasılığını mı abartıyorsunuz? Objektif verilerle olasılık tartışılmalı. 10- Sorunla baş etme becerilerinizi azımsıyor musunuz? 11- Geçmişte benzer sorunlarla karşılaştığınızda ne yaptınız? Davranış Denemeleri Panik nöbetlerinde kullanılacak davranış denemelerinin amacı, bedensel duyumlara getirilen katastrofik yorumların değiştirilmesidir. Alternatif adaptif düşünceler üretildikten sonra davranışlarla bunların doğruluklarının kanıtlanması gerekmektedir. Davranış denemeleri için en sık kullanılan hiperventilasyon egzersizleridir. Hiperventilasyon Egzersizleri Hastalardan, ağızlarından sık sık ve kısa kısa, hızlı bir şekilde nefes alıp vermeleri istenir. Karbondioksit kaybına bağlı olarak bu durumda her insanda, panik nöbeti sırasında yaşanan fizyolojik belirtilere benzer duyumlar ortaya çıkar. Daha sonra, nefes egzersizleri ile belirtilerin giderilmesiyle hastalar bu belirtilerin zannettikleri gibi bir fizyolojik rahatsızlıktan dolayı olmadığını yada belirtilerin aslında kendi kontrolleri ile başlatılıp giderilebileceğini uygulayarak göreceklerdir. Hiperventilasyonla açığa çıkarılan panik benzeri fizyolojik durumlardan sonra, kişilere nefes egzersizleri öğretilerek, hem belirtilerin kendi kontrollerinde olduğu inancı pekiştirilmiş olur. Hem de belirtilerden kurtulmak için hasta uygun bir davranışsal teknik öğrenmiş olur. Kaçınma Davranışlarını Ortadan Kaldırmak Hastalar, anksiyete yaratan durumlardan uzaklaşmaya özen gösterebilirler. Üç tip kaçınma davranışından söz edilebilir. 1- Belirli durumlardan kaçınma. 2- Bedensel duyumlara neden olacak aktivitelerden kaçınma. Örn: spor 3- Belirtiler başladıktan sonra, anksiyetenin kendiliğinden yatıştığını görmeye fırsat bırakmayan kaçınma davranışları. Örn: bayılacak gibi hissettiğinde bir yere tutunma. Hangisi olursa olsun, bu kaçınma davranışları, hastaların olumsuz inançlarının sürmesine neden olmaktadır. Bu nedenle, mutlaka hastaların aşamalı olarak korktukları ortamlara girmeleri veya aktivitede bulunmaları istenmelidir. Ayrıca, bu ödevler verilmeden önce, hastalara olabileceklerle ilgili beklentileri sorulmalı, ev ödevlerini yerine getirdikten sonra, olanlarla beklentilerinin farklı olup tartışılmalı. Hastalar bu gibi durumlarda bekledikleri kadar korku yaşayabilirler. Ancak felaket beklentileri gerçekleşmez. Bu yolla, felaketle ilgili beklentilerinin yanlış olduğunu görür. Hastalardan korktukları ortamlara girmeleri yada aktivitede bulunmaları istenirken, belirtiler başladıktan sonra kullandıkları kaçınma davranışlarını sürdürmemeleri özellikle istenir. Aksi halde olumsuz otomatik düşüncelerin değiştirilmesi güçleşir. SAPLANTI ZORLANTI BOZUKLUĞU OKB anksiyete bozuklukları içinde gruplanır. Günlük hayatta batıl inancı olan, en ufak şeylerden kaygı duyan veya şüphelenen insanlar çoktur. Bu gibi belirtileri gösteren herkes hasta olarak kabul edilemez, ancak bu düşünce ve davranışlar aşırıya kaçtığında obsesif kompulsif bozukluktan söz edilir. Bu hastalığın en önemli özelliği kişilerin takıntılı düşüncelerinin ve davranışlarının farkında olmasıdır. Bu kişilerde akla takılan düşünceler istemli olarak uzaklaştırılamaz veya saçma olduğunu bile bile aynı davranış çok defa tekrar edilir(uzun süre el yıkamak veya kapının kilitli olduğunu bilerek tekrar tekrar kontrol etmek gibi). Bu hastalığa yakalanmış kişilerin günlük işlevlerini yerine getirmesi güçleşir, iş hayatı ve sosyal ilişkileri genelde bozulur. OKB bir hastalık olarak tek başına görülebileceği gibi bir belirti olarak başka psikiyatrik hastalıklara eşlik edebilir. OKB sıklıkla depresyonla bir arada görülür. Hastanın değerlendirmesinde buna dikkat etmek gerekir. Yapılan araştırmalarda bu hastalığın toplumda %2-3 oranında görüldüğü tespit edilmiştir. Ancak tahmin edilen değerler bunun çok üstündedir. Bu hastalık herhangi bir yaşta başlayabilir. Okul öncesi çocukluk döneminde veya yaşlılıkta ortaya çıkabilir, ortalama çıkış yaşı 40’dır. Çeşitli nedenlerle hastaların OKB tanısı alması gecikebilir. Bunun değişik nedenleri olabilir; hastaların yaşadıklarının hastalık olduğunun farkında olmaması veya hekimler ayırt edici tanıda bu hastalığı düşünmemeleri bu nedenlerden bazılarıdır. Bazen depresyon, iş ve aile sorunları gibi başka tanılarında bu hastalıkla bir arada bulunması OKB tanısını güçleştirebilmektedir. Tedavide gecikmenin en büyük sakıncası depresyonun veya iş ve aile sorunlarının ortaya çıkma riskinin artmasıdır. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK BELİRTİLERİ Genelde obsesyon ve kompulsiyonlarla karakterizedir, ancak sadece obsesyon veya kompulsiyon yakınmaları olan hastalar da olabilir. Ancak genelde obsesyonlar düşünce kompulsiyonlarda davranış şeklindedir. Obsesyon (takıntı): kişinin kontrolü dışında tekrarlayan düşünce ve uyaranlardır. Hastalar bunun çok anlamsız olduğunu, kendilerini çok rahatsız ettiğini ancak bu düşüncelerden kurtulamadıklarını belirtirler. Bu takıntılar hastada iğrenme, korkma, şüphelenme veya anksiyete gibi duyguları da beraberinde getirir. Hastalar bu düşüncelerin kendi beyinlerinin ürünü olduğunun farkındadır. Sık görülen obsesyonlar şunlardır: Kirlilik: çevreden kan, tükürük, mikrop veya semen gibi kir bulaşması veya kişinin çevreye kir bulaştırması Kendi başına veya yakınlarının başına bir kötülük geleceği düşüncesi Kontrolünü kaybetme ve saldırgan davranışta bulunma korkusu Tekrarlayan ve kontrol edilemeyen cinsel düşünceler Dinle ve ahlaki değerlerle aşırı uğraşma v.b. Kompulsiyon (tekrarlayan davranışlar): hastalar takıntılı düşüncelerden kurtulmak için akıllarına başka düşünceleri getirirler veya bazı davranışlarda bulunurlar bu tür düşünce ve davranışlara kompulsiyon denir. Takıntılı düşünceler anksiyete artışına neden olurken kompulsiyonlar anksiyeteyi azaltır. Ağır OKB hastalarında bazen bu kompulsiyonlar tüm günü alabilir. Sık görülen kompulsiyonlar şunlardır: Temizlik: saatlerce el yıkama, banyo yapma veya tekrar tekrar ev temizleme gibi. Bu şekilde el yıkayarak günde bir kalıp sabun bitiren veya çamaşır suyu ile elini yıkayan hastalar sıktır. Tekrarlama: takıntılı düşünce ile oluşan sıkıntıyı gidermek için tekrarlayan davranışta bulunma veya akıldan başka düşünceleri geçirme gibi. Yakınlarının başına kötü bir şey geleceğini düşünen bir hasta bunun olmaması için halen yapmakta olduğu davranışı ikinci kez yaparak bu düşünceden kurtulabilir (yolda yürürken aynı yolu geri dönüp tekrar yürümek gibi) Kontrol etme: evine bir şey olacak veya yangın çıkacak korkusu ile tekrar tekrar kapıyı veya tüpün kapalı olup olmadığını kontrol etmek gibi. Biriktirme: işe yaramayan birçok eşyayı biriktirmek gibi. Örneğin bazı kişilerde yeterli yerleri olmadığı halde gazeteler, boş kavanozlar veya konserve kutuları gibi işe yaramayan şeyleri atamama davranışı görülebilir. Son birkaç yıldır yurdumuzda gazetelere yansıyan çöplük evler buna en güzel örnektir. Sayma: yolda yürürken kaldırım taşlarını sayma veya araba plakalarını okuma, günlük işleri yaparken belli sayılarda tekrar etme v.b.(örneğin kazağını beş kere giyip çıkarma veya aynı yere üç kere gitmeme gibi) Tamamlama: bu kompulsiyonu olan hastalar bir dizi davranışı mükemmel olana kadar tekrar tekrar yaparlar. Örneğin kirlilik takıntısı olan bazı hastalar el yıkamadan önce lavaboyu, musluğu ve sabunu yıkar (genelde belli sayıda) daha sonra belli sayıda elini yıkar ve elini yıkadıktan sonra tekrar aynı işlemi tekrarlar. Aşırı tertipli ve düzenli olma: örneğin çalışma odasında her şeyin simetrik durması veya masanın üstündeki her şeyin belirli bir sıra ile dizilmesi gibi. Yukarıda sayılanlar dışında sayı sayma, aşırı liste yapma veya aşırı dua etme gibi başka kompulsiyonlarda olabilir. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞUN NEDENLERİ NELERDİR? OKB’ nin bilinen tek nedeni yoktur. Çeşitli etkenlerin bir araya gelmesi ile bu hastalığın ortaya çıktığı belirtilmektedir. Genetik bir yatkınlıktan söz edilmektedir. OKB’ ye neden olan bir gen bulunamamıştır, ancak OKB hastalarının yakınlarında bu hastalığın görülme olasılığı artmaktadır. Aynı ailede görülen OKB semptomlarının aynı olması gerekmez. Örneğin annede kontrol etme kompulsiyonları görülürken kızında sık el yıkama olabilir. Beyinde kimyasal haberci görevi üstlenen serotonin seviyesinde düşmenin bu hastalığa neden olduğu söylenmektedir. Serotonin seviyesini artıran ilaçlar bu nedenle tedavide kullanılmakta ve tedavi edici etkisi görülmektedir. Bazı araştırmacılar bu hastalarda beynin ön kısmı olan frontal kortex ile içyapılardan bazal ganglionlar arasında iletişim kopukluğu olduğunu ileri sürmektedir. Aile içi sorunlar veya stres yaratan durumlar bu hastalığa yol açmaz ancak var olan hastalığın alevlenmesine yol açabilir. Obsesif kişilikteki kişilerle OKB’ yi ayırmak gerekir. OKB hastalarının hastalık öncesi dönemlerinde genelde kompulsif davranışlara rastlanmaz. OKB hastalarının %15-35’inde hastalık öncesi dönemde obsesif uğraşlara rastlanır. HASTA YAKINLARINA DÜŞEN GÖREVLER Bu hastaların kendi hastalıkları konusunda genelde iç görüleri yoktur. Bu nedenle bu hastalarla yaşayan kişilere çok iş düşmektedir. Bu hastalığın aslında tedavi edilebilir olduğunu anlatmak ve doktora gelme konusunda bu hastaları ikna etmek genelde yakınlarına düşmektedir. Hastalığın tedavisi yorucudur ve hastayı oldukça gerginleştirir, bu dönemlerde hastanın yanında olmak ve destek vermek çok önemlidir. Belirtileri tartışarak düzeltmek mümkün değildir. Hastalar zaten bu düşünce ve davranışın saçma olduğunun farkındadır, onlarla bunu tartışarak üzerlerine gitmek hastanın sıkıntısını artırmaktan başka işe yaramaz. Bunun yerine onları anladığınızı ve yanlarında olduğunuzu belirterek destek olmak tedavinin seyri açısından oldukça olumludur. Davranış tedavisinde amaç takıntılı düşünceleri ortadan kaldırmak değil hastanın bu düşüncelerle barışık yaşamasını sağlamaktır. Örneğin çöp bidonunun yanından geçerken eline kir bulaştığını düşünerek defalarca elini yıkayan bir hastaya “hayır kir bulaşmadı” demek yerine “eline kir bulaşıp bulaşmadığına karar vermek için çaba harcamamalısın, kir bulaştığını kabul etsen bile elini tekrar tekrar yıkamamak için direnmelisin” düşüncesi aşılanır ve hastanın bunu başarması istenir. Bu nedenle hasta yakınlarının bu düşünceye uymayan yaklaşımları tedaviyi zora sokmaktan başka işe yaramaz. Bu tür yaklaşımlar OKB belirtilerinin artmasına sebep olabilir. Aile içi sorunlar bu hastalığın sebebi olmaz ancak çoğu zaman hastalığın belirtileri aile içinde sorunlara neden olur. Bu hastalık pek çok hastalıktan daha fazla hasta yakınlarını rahatsız eder. Örneğin yıkanma obsesyonu olan bir hasta gün boyu banyoyu işgal ettiği için, hasta yakınları banyoyu kullanamaz hale gelebilir veya dışarıdan kir bulaşacak diye obsesyonları olan bazı hastalar sadece kendileri değil ailenin diğer fertlerini de bazı davranışlar yapmaya zorlayabilirler (örneğin dışarıdan gelir gelmez soyunup banyo yapmak gibi). Bu nedenle tedaviye gelindiğinde çoğu zaman hasta yakınları da hastalar gibi yorgun ve tükenmiştir. Yakınları OKB tedavisi gören kişilerin zaman zaman tedaviyi yapan doktoru ziyaret ederek tedavinin seyri konusunda bilgilendirmesi ve ne yapacakları konusunda bilgi alması oldukça faydalıdır. YALNIZ DEĞİLSİNİZ ABD'lerinde nüfusun %3'ü yani yaklaşık 5 milyon kişi bu tanıyla izlenmektedir. Genel nüfusun %23'ünü etkileyen OKB, sık rastlanır bir hastalık olup tüm dünyada 100 milyonun üzerinde insanı etkilemektedir. Pratik olarak her 50 kişiden birinde OKB bulunmaktadır. OKB, her yaş ve etnik gruptan kadın ve erkeklerde görülmekle birlikte, çoğu kez ergenlik veya erken erişkinlik dönemlerinde ortaya çıkar. OKB hastalarının yaklaşık %70-80'inde depresyon gelişebilir. Obsesif düşünceler veya kompulsiyonlar size ve hayatınıza ciddi bir yük olabilir. Bu korkuların ve düşüncelerin gerçek olmadığından eminsinizdir; ancak gerçek olan tek şey bunlardan artık bıkmış olduğunuzdur. Obsesyonlarınız o kadar güçlü olabilir ki; zihniniz şüpheyle doludur. BİR OLGU SUNUMU İLE BİRLİKTE ÇOCUK VE ERGENLERDE OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUĞA BİR BAKIŞ ÖZET: Çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluk nadir ve tedaviye dirençli bir sendrom olduğu düşünülmesine rağmen, araştırma bulguları epidemiyolojik çalışmalar, obsesif kompulsif bozukluğun prevalansının çocuk ve ergenlerde düşünülenden daha yüksek olduğunu göstermiştir. Çocuk ve ergenlerdeki obsesif kompulsif bozuklukta, erişkinle karşılaştırıldığında kısmen farklı belirtiler gözlenmektedir. Çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluk sıklıkla aile çatışmaları, sosyal çekilme ve okulda başarısızlığa yol açmaktadır. Çocuklar ritüellerine aile bireylerini ve arkadaşlarını ortak edebilmekte, %90 vakada semptomlar zamanla değişim gösterebilmektedir. Özellikle ergenlerde obsesif kompulsif bozukluğu erken başlangıçlı şizofreniden ayırmakta güçlükler olabilmektedir. GİRİŞ: Obsesyonlar (saplantı); kişinin kendi zihninin ürünü olarak tanımladığı (düşünce sokulmasından farklı olarak), yok varsaymaya veya bastırmaya ya da başka düşünce veya hareketlerle nötralize etmeye çalıştığı, benliği rahatsız eden (ego-distonik) yineleyici ve ısrarlı her türlü düşünce, fikir, dürtü ve imgelemlerdir. Kompulsiyon; çoğu kez obseden düşünceleri kovmak için yapılan irade dışı yineleyen hareketlerdir. Son yıllara kadar obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) çocuk ve ergenlerde nadir görüldüğüne inanılırdı. Ancak yeni çalışmalar bu bozukluğun sanıldığı kadar seyrek olmadığını göstermektedir. Yapılan epidemiyolojik bir çalışmada OKB prevalansı yaklaşık % 0.05 bulunmuştur. Flament ve arkadaşları(1989) yaptıkları epidemiyolojik bir çalışmada beş bin lise öğrencisinde yaşam boyu yaygınlığı % 2 olarak saptamışlardır. Yani her 200 genç kişiden biri OKB' ye sahiptir. Retrospektif çalışmalarda yetişkinlikte OKB tanısı alanların 1/3–1/2'sinde hastalığın başlangıcının çocukluk veya ergenlik döneminde olduğu saptanmıştır. Erken başlangıçlı grup ve ergende en erken başlama yaşı 7, ortalama başlama yaşı 10 yaştır. Çalışmalarda OKB' ye erkek çocuklarda kızlardan daha sık görüldüğü bulunmuştur. OKB' li erkek çocukları daha büyük olasılıkla prepubertal başlangıçlı olup ve aile üyelerinden birisi OKB veya tourette sendromlu iken, kızlarda büyük olasılıkla adölesan başlangıçlıdır. Aşağıda erken başlangıçlı şizofreniyle karışabilen obsesif kompulsif bozukluklu bir olgunun klinik özellikleri anlatılacaktır. OLGU: Ö.B Erkek, 15 yaşında, lise I' de okuyor. Hasta 1996 Mayıs ayında babası tarafından GATA Ruh sağlığı ve hastalıkları kliniğine getirildi. Görüşme başlangıcında aşırı derecede anksiyetesi ve sürekli kalkıp oturma şeklinde ritüelleri mevcuttu. Zaman zaman sıkıntıdan "yeter yeter" diye bağırıyordu. Durmadan hareket halindeydi. Yerinde sürekli kalkıyor ve oturuyordu. Hasta engelleyemediği hareket tekrarları ve kafasından bir türlü atamadığı genellikle cinsel içerikli kötü düşüncelerden şikayet ediyordu. Bazı isimleri son harf benzerliğine göre tekrar ediyordu. Dezorganize klinik tabloya rağmen ilk görüşme sonrası tanımız OKB idi. Hastanın yatışına karar verildi. Babası ile yaptığımız görüşmede; son 10 gündür kardeşini dövdüğünü, camları kırdığını, iki kez pantolonunu indirip cinsel organını gösterdiği, küfür ettiği, flört eden kızlara sinirlenip "Orospu" dediğini ifade ediyordu. Yatırıldığının birinci günü kendisiyle görüşmemizde; "Aklıma kötü işler yapan insanlar geliyor, özellikle cinsel konularda, örneğin Sheron Stone gibi artistlerin cinsel filmleri aklıma geliyor, o zaman huzursuz oluyorum. Bunlar aklıma geldiğimde ne hareket yapıyorsam, bu düşünce ve hayaller aklımdan çıkana dek o hareketi tekrarlıyorum. Örneğin bu düşünce sırasında otururken kalkmışsam, sürekli oturup, kalkıyorum, kapıdaysam girip çıkıyorum veya giyinip soyunuyorum" diyordu. Yine "Hastayım ben, galiba problemim ruhsal, aklıma gelen düşünceler var; kötü kadınlar (bu sırada sürekli oturup kalkma şeklinde ritüelleri vardı). Yaptıklarımın mantıklı olmadığını biliyorum, tekrarlamalarım var ama kendimi engelleyemiyorum" şeklinde yakınıyor ve sıkıntısını belirgin bir şekilde dışa vuruyordu. Görüşmede " 1994' de arkadaşlar ile birlikte porno film seyretmiştim, o filmi aklımdan atamıyorum. O film bende sıkıntı oluşturuyor, filmin ismi "Sevgili" idi. Birisi "sevgili anneciğim" dese, filmin ismi sevgili olduğundan film aklıma geliyor, filmdeki adam anneme zarar verir mi?" (sallanmaya başladı). "sevgili" kelimesi sürekli bana bunu çağrıştırıyor. Filmi Bora ve Tayfunla seyretmiştik, ikisinin de isimlerinin içeriğinde "a" harfi var. Sıkıldığımda kafiyeli kelimeler söylerim; Metin, Çetin. gibi tarzındaki yakınmalarını da belirtti. Ajite iken enjeksiyon yapıldıktan sonra; "hani siz iğne yaptıktan sonra popomu ovuşturdunuz, taciz yapmadınız değil mi?, ovuşturduğunuz zaman pipiniz kalktı mı?" diye bize soruyordu. Yatırıldığının ikinci günü yapılan görüşmede; "Kulağıma sesler geliyor, o kadının ilişki sırasında çıkardığı sesler geliyor (Bunu söyledikten sonra kapıdan üç kez girip çıktı). Bana elini sürdüğünde pipin kalkıyor mu? Yine pipinize baktım bir şey olur mu?" soruları oluyordu. (Hastanın tekrarlayan şekilde giyinip soyunduğu görülüp ne yaptığı sorulduğunda) "Serdar ORTAÇ' ın ismi aklıma geldi, isminin içindeki "OR" orospu anlamına gelir, onu düşünürken giyinip soyundum."Koltuğun üzerine oturuyorum, bir şeyin üzerine oturmuş sayılmam değil mi?, şimdi pipinize bakıyorsam intikam olsun diye bir kerede poponuza bakıyorum". Hasta yataktan çıkmıyor, sürekli uyumak istiyor, sebebi sorulunca; "Uyuyunca o kötü düşünceler aklıma gelmiyor." Şeklinde ifade ediyordu. Yatışının üçüncü günü;"Poor insight Obsesif Kompulsif Bozukluk " tanısı düşünülerek fluoxetin kapsül 20 mg/gün, anksiyete ve ajitasyonundan dolayı diazepam 10 mg/gün başlandı. Hasta günün büyük kısmını yatağında uyuyarak geçiriyordu. 7. günde diazepam 5 mg/gün'e azaltıldı, flouksetin 40 mg/gün'e çıkarıldı. Onuncu günde; hastanın hareketliliği arttı, merdivenleri 3-4 kez çıkıp inmeleri başladı, rituellerini personele de yaptırmak istiyor, odanın kapısından tekrar tekrar çıkıp girmemizi istiyordu. Muhtemelen flouxetinin etkisiyle hareketliliği arttı, bakışları canlandı, dönem önem öfke patlamaları oluyordu. Sonrasında diazepam kesilerek yerine Trifluperazin (stilizan) 2 mg/gün eklendi. Flouksetin artırılarak ikinci haftada 60mg/gün'e çıkıldı. Tedavinin 21. gününde görüşmemizde; düşünceler ve tekrarlarda azalmalar başlamıştı. 10 gün sonra, ayaktan takip edilmek üzere taburcu edildi. İki ay sonraki görüşmemizde; hareket tekrarlarının kalmadığını, kötü düşüncelerin çok nadiren geldiğini ifade ediyordu. Ekim 1996 ziyaretinde; okula başladığını, okulla ilgili problemlerinin olmadığını, ders çalışırken eskisi gibi konsantrasyon güçlüğü çekmediğini, hareket tekrarlarının olmadığını ifade etmekteydi. Hastanın özgeçmişi incelendiğinde; doğumu erken olmuş, psikomotor gelişimi normal, küçükken çok hareketli, herkesin ilgisini çeken bir çocukmuş, 5 yaşında sünnet olmuş, ilkokulda başarılı bir öğrenciymiş, ilkokul 5. sınıfta A,B,C, diye tekrarları olmuş, ailesi tarafından bir psikiyatriste götürülmüş ve aldıkları tavsiyelerle zamanla geçmiş. Eskiden çiş yapmada korkusu olurmuş, bu sebeple yatağa girmeden önce 3-4 kez tuvalete gidermiş. İlk olarak rahatsızlığı 1995 Ağustos' unda; "Anneme, kardeşime kötülük yapar mıyım? Onların ırzına geçer miyim? başkalarına kötülük yapar mıyım?, başkaları bana kötülük yapar mı ?" tarzında cinsel içerikli.kuşkularıyla ve arabanın içine tekrar tekrar girip çıkma tarzında hareket tekrarları ile başlamış. İlk şikâyetleri başladıktan sonra Ö.B.'u birçok. psikiyatriste götürdüklerini Anafranil (klomipramin) verdiğini, fayda görmediğini, sonrasında başka bir psikiyatriste götürmüşler. Psikiyatrist haloperidol, biperiden ilaç tedavisi başlamış ve bir ay içinde şikayetleri kaybolmuş. Baba rahatsızlığın iyileştiğini düşünüp ilacı kesmiş, bir süre sonra rahatsızlık tekrarlamış. Aynı psikiyatriste tekrar götürülmüş, aynı ilaçlara tekrar başlanmış. fakat bu kez faydasını görmemiş. Premorbid kişiliğinin annesiyle yapılan görüşmede; "küçükten beri çok titiz, defterinin kenarı kıvrık olmaz, tertipli, düzenli, yataktan kalkar kalkmaz pijamasını düzenli katlar. Büyüklerine karşı aşırı saygılıdır. Sınıfının en çalışkanıdır, çok hırslı ve kıskanç bir çocuktur" olduğu anlaşılmıştı (obsesif kişilik özelliklerini tanımlıyor). Aile öyküsü incelendiğinde; babanın titiz, mükemmeliyetçi (obsesif kişilik özellikleri taşıyan), mesleği hakim, hastanın babaya bağımlılığı mevcut. Anne öğretmen, annesiyle ilişkilerinde problem yok. 8 yaşında erkek kardeşini kıskandığını ifade ediyor. Kendisine benzer problemleri kuzeninin de yaşadığını, psikiyatrik tedavi ile tamamen iyileştiği öyküden anlaşıldı. Fizik muayenede (kardiovaskuler ve nörolojik sistem muayenesinde) ve laboratuar ve radyodiagnostik tetkiklerde (kan tetkikleri, tiroid fonksiyon testleri ve MRI) patolojik bulgu tespit edilmemiştir. Hastamızın saplantılarının şiddeti ve neredeyse sanrısal nitelikte oluşları endişe verici olsa da, bu inançların yanlış oldukları yolundaki iç görüsünü ve bunlarla mücadele eden tek kişinin kendisi olduğu hissini hep korumuştur. Bu hastaya rahatsızlık verici, isteği dışında kafasına takılan düşünceleri ve bu düşüncelerin doğurduğu bunaltıdan kurtulmak için geliştirdiği törensel davranışları göz önüne alınarak OKB tanısı konuldu. OKB düşünülen hastaya flouksetin başlanmış ve zaman içinde 60 mg /gün'e çıkılmıştır. Ayrıcı anksiyolitik dozda trifluoperazin 2 mg/gün flouksetinin yanına eklenmiştir. Aynı zamanda psikoterapi seanslarına başlandı. TARTIŞMA Çocuk ve ergenlerdeki obsesif kompulsif bozukluğun (OKB) klinik görüntüsü erişkinlerdekine çok benzemektedir. Ö.B.'da da belirtiler erişkin OKB belirtilerine benzer klinik belirtilerle ortaya çıkmıştır. Ayrıca çocukların çoğunda normal yaşla ilişkili obsesif kompulsif davranışlar gözlenebilmektedir. Obsesif kompulsif bozukluğun 4 çeşit semptom örüntüsü vardır: 1. En sık görüleni bulaşma obsesyonudur. Bunu yıkama, yıkanma, temizleme yada bulaşık olduğu düşünülen nesneden kompulsif kaçınma izler. Korkulan nesne genellikle kaçınılması zor olan bir nesnedir (idrar, toz yada mikrop gibi). Korkulan nesneye karşı en çok duyulan duygusal tepki anksiyete olursa da obsesif utanç, iğrenme ve tiksinmede sık görülür. 2. En sık gözlenen ikinci semptom örüntüsü Kuşku obsesyonudur. Bunu kontrol etme kompulsiyonu izler. 3. En sık görülen üçüncü örüntü; bir kompulsiyon olmaksızın, zihne yerleşen obsesyonel düşüncelerin taşınmasıdır. Bu obsesyonlar genellikle cinsel yada saldırgan bir eylemle ilintili yineleyici düşüncelerdir ve hasta bu düşüncelerinden ötürü kendi kendini kınamaktadır. 4. En sık görülen dördüncü örüntü, bakışıklık(simetri) yada kesin olma obsesyonudur. Bunu yavaşlama kompulsiyonu izler. Bu hastaların bir yemek yemeleri, traş olmaları saatler alır. Obsesif kompulsif hastalarda dinsel obsesyonlar ve istifçilikte sık gözlenir . OKB' nun tipik semptomları OKB olan çocuk ve ergenlerde en sık görülen obsesyon; yetişkinlere benzer şekilde kirleme ve mikrop bulaşma korkusudur. Kendine ve sevdiklerine zarar geleceği korkusu, simetri ve düzenle ilgili obsesyonlar, saldırganlık, cinsellik ve dinle ilgili obsesyonlar diğer sık görülen obsesyonlardır. Cinsel içerikli obsesyonlar çocuklardan çok ergenlerde gözlenir. Bizim olguda da daha çok cinsel içerikli obsesyonlar hakimdi. Obsesif çocuklar erişkinlerden farklı olarak belirtilerine ailelerini de ortak edebilirler. Tekrarlayıcı sorularına yanıt beklerler, ailelerinin kompulsiyonlarına katılmalarını isterler Ayrıca bir çok genç hasta, zaman içinde, belli semptom dizisinin aylar hatta yıllar boyunca baskın olup daha sonra başka bir paterne dönüştüğünü bildirmişlerdir. Örneğin bir çocuk, sayma ritüellerinden yıkama ritüellerine düşüncelerden şikayetçi olabilir. geçerken, daha sonraki bir dönemde yalnız obsesif Yapılan çalışmalarda OKB' si olan çocuk ve ergenlerin ailelerinde çeşitli psikopatolojilerin sık bulunduğunu gösterilmiştir. OKB' si olan hastaların anne, baba ve yakın akrabalarında obsesif kişilik ve OKB başta olmak üzere belirgin psikopatoloji bulunmuştur. OKB' u olan çocuk ve ergenlerde aynı tanıyı alan anne ve babalarını inceleyen çalışmalarda, hastalardaki obsesif kompulsif belirtilerin anne yada babalarındaki belirtilere benzemediği bulunmuş, obsesif ve kompulsif belirtilerin öğrenme veya örnek almaya bağlı olarak ortaya çıkmadığı belirtilmiştir. Bazı klinik vakalarda obsesyonel düşünce ile sanrısal düşünceyi birbirinden ayırabilmek güç olmaktadır. Bu sebeple şizofreni ile karışabilmektedir. Adölesan dönemde şizofreni, OKB' yi andıran bir tarzda başlayabilir veya şizofrenik bozukluğu olan hastada obsedan düşünceler ve kompulsiyonlar bulunabilir. Şizofreninin özellikle başlangıç döneminde, obsesif kompulsif nevrozdakine benzer belirtiler olabilmektedir. Şizofrenideki obsesyon ve kompulsiyonlar genellikle absurd ve stereotipiktir. Şizofrenide obsedan düşünceler egosintoniktir. Ayrıca hastanın aksiyetesi azdır ya da künt duygulanım mevcuttur.. OKB' de ise anksiyete yoğundur. Şizofrenik genellikle obsesyon ve kompulsiyonlarını önlemek için uğraşmaz, bunların kendisine çok sıkıntı verdiğini, yaşamını kısıtladığını belirtmez. Ö.B'de obsedan düşünceler kendini rahatsız ediyor ve sıkıntı veriyordu. Aşırı stres altında, ciddi (aşırı) obsesyonel hastalar psikotik olarak gözlenebilir ve klinisyenler bu durumu nöroleptiklerlerle tedavi etmeye çalışırlar. Bu sebeple OKB kliniklerine başvuran hastalarda öncesinde nöroleptik kullanım öyküsü sıktır. Ö.B.'de obsesyonel tablo başlangıçta psikiyatristlerce psikotik olarak algılanmış ve birden fazla nöroleptik kullanımı mevcut idi. OBSESİF KOMPULSİF BOZUKLUK NASIL TEDAVİ EDİLİR? Tedavide amaç öncelikle var olan hastalığı tedavi etmek sonra da hastalığın tekrarlamasını önlemektir. Bu amaçla iki tedavi yöntemi kullanılmaktadır: 1. Seçici serotonin geri alım inhibitörleri kullanmak 2. Bilişsel davranışçı tedavi uygulamak Hastaların hastalıkları konusunda kendilerini eğitmeleri çok önemlidir. Tedavinin başlarında bilişsel ve davranışçı tedaviyi oturtmak ve tedavi dozunu ayarlamak amacı ile haftada en az bir kez doktor kontrolüne gitmek gerekir. Hastalık yatıştıkça kontroller seyrekleşir, tamamen düzeldikten sonra da yılda bir kez bile olsa kontrole gitmekte fayda vardır. İyileştikten sonra belirtiler tekrar başlar ve kognitif davranışçı tekniklerle kontrol edilemez ise, beklenmeyen ilaç yan etkileri görülürse, depresyon, anksiyete bozukluğu gibi başka ruhsal hastalık belirtileri görülürse veya bir yakınını kaybetmek gibi hastalığı kötü etkileyebilecek önemli bir yaşam olayı ile karşılaşılırsa vakit kaybetmeden psikiyatriste başvurmak gerekir. Hastalığın tedavisi uzun süreli ve hastayı çok zorlayıcıdır. Tedavi süresince hastanın kendi kaygısını kontrol etmesi gerekir ki bu bazen imkansız hale gelebilir. Böyle yorucu bir tedaviyi geçtikten sonra aniden tedaviyi kesmek kesinlikle önerilmez. Tedavinin seyri sırasında tedavi ile ilgili sorunlar ortaya çıktığında bunun doktor ile paylaşılmasında fayda vardır. OBSESİF – KOMPÜLSİF BOZUKLUK VE BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ Obsesif – Kompulsif bozukluk, temelde obsesyon ve kompulsiyon olarak adlandırılan belirtilerin oluşturduğu ruhsal bir bozukluktur. Obsesyonlar; bireyin zihninden uzaklaştıramadığı, iradesi ve kontrolü dışında zihnine hücum eden, rahatsız edici, çoğu zaman tehdit edici, ısrarcı ve tekrarlayıcı düşüncelerdir. Bu düşünceler, çoğu zaman hastanın kendisine de saçma ve anlamsız gelir. Obsesyonlar, gerçeğe yakın ve gerçekleşebilecek nitelikte düşünceler olabileceği gibi, zaman zaman gerçekten oldukça uzak ve sanrısal nitelikte olabilir. Ancak bu durumda da, böyle bir düşüncenin obsesyon olarak adlandırılabilmesi için, hastanın bu düşüncesinin gerçekleşemeyeceğini ve anlamsız olduğunu kabul etmesi gerekir. Obsesyonlar, çoğu zaman bir tereddüt içerirler ve hiçbir zaman kesin cümleler olarak ifade edilmezler. Kompulsiyonlar, çoğunlukla obsesyonlara tepki olarak ortaya çıkan davranışlardır. Bu davranışlar gözlenebilir olabileceği gibi, dışarıdan gözlenemeyen zihinsel davranışlar yani düşünceler şeklinde de olabilir. Bu belirtilerin görevinin, obsesyonların neden olduğu kaygıyı azaltmak yada nötrleştirmek olduğu düşünülür. Obsesyonlar bir tehdit, kompulsiyonlar ise bu tehdide karşı tedbir niteliğindedir. Hastalığın ortaya çıkışı yada en azından yardım talebi, genellikle kompulsiyonların kendisinin de bir kaygı kaynağı haline gelmesiyle olur. Kompulsiyonların kaygıya neden olma sebepleri şunlardır: 1- Çok vakit alırlar ve hastanın diğer fonksiyonlarını engeller hale gelirler. 2- Hastaya ve ya çevresine fiziksel zararlar verebilecek düzeye ulaşabilirler. 3- Saçma ve anlamsız davranışlardan oluşabilir, bu durum hastada kaygıya neden olabilir. 4- Çoğu zaman dışarıdan gözlenebilen davranışlardır ve çevre tarafından fark edilirler. Obsesif – Kompulsif bir hastanın sergileyebileceği tüm belirtileri 4 grupta toplayabiliriz. Tekrarlayıcı yada Kaçınamadığı Davranış Düşünce 1 3 Kaçtığı yada Kaçındığı 2 4 1- Bunlar hastanın kompulsiyonlarıdır ve bu kompulsiyonlar gözlenebilir davranışlardan oluşur. 2- Bildiğimiz Fobik kaçınmadan farklı değildir. Bu nedenle obsesif – Kompulsif hastalar bu grup belirtilerinden dolayı bir anlamda fobiktirler ve Fobik gibi davranırlar. 3- Bu düşünceler gene kompulsiyonlardır, ancak dışarıdan gözlenemezler. 4- Bunlar hastanın obsesyonlarıdır. Bu düşüncelerinden kaçmaya, onları durdurmaya yada kompulsiyonlar yoluyla nötrleştirmeye çalışırlar. Bu 4 grup belirti hemen hemen daima birbirleriyle bağlantılıdır. Aralarında ikili, üçlü ve hatta dörtlü bağlantı olabilir. 1.2. ve 3. grup belirtiler sırasıyla tedaviye daha kolay cevap verirken, 4. grup belirtilerde yararlılık daha sınırlı kalmakta veya daha uzun zaman gerektirmektedir. Örnek(4-1); Kirlilik obsesyonları sebebiyle ellerini defalarca yıkması. (4-1-2); hasta buzdolabının kapağını açık unutabileceği ve açık unutması halinde başına çok kötü bir şey gelebileceği düşüncesinden kurtulamamaktadır.(4) Bu nedenle buzdolabını her açtığında kapanıp kapanmadığından emin olmak için defalarca kapısını açıp kapatması gerekecektir.(1) Bu davranış o kadar vaki alır ve engelleyici hale gelir ki, hasta yemek yapmaktan bütünüyle vazgeçer.(2) (4-3-1-2) Hasta sevmediği bir kişinin belirli bir özelliğinin kendisine geçeceği düşüncesini zihninden uzaklaştıramaz. (4) bu düşünce aklına her geldiğinde bu düşünceyi nötrleştirmek için sevdiği belirli kişileri yine belirli bir sıraya göre aklına getirmeye çalışır.(3) bu sırayı bozmamak ve tam olarak aklına getirdiğinden emin olmak o kadar zor ve sıkıntılı bir hale gelir ki bunu durdurmak için kara sallamaya başlar (1) kafa sallamak çok dikkat çekici bir hale gelir ve bunu engelleyemez, bu nedenle sosyal ortamlara girmekten kaçınmaya başlar.(2) Obsesif – Kompulsif hastanın değerlendirilmesi ve İlk Görüşmeler İlk görüşmelerde, obsesif – kompulsif hastaların değerlendirilmesine gözlenebilir kompulsiyonları ile başlamanın bazı yararları vardır. 1- Hastalar, genellikle bu bilgiyi vermeye hazır olarak gelirler. Yakınları da aynı zamanda davranışa yönelik bilgiyi daha kolaylıkla verebilirler. 2- obsesif – Kompulsif hastalar, başlangıçta çok kaygılı olduklarından somut davranışlarına yönelik bir görüşmeyi daha kolay sürdürebilirler. 3- Çoğu zaman obsesyonların hastalar için büyüsel bir değeri vardır. Dolayısıyla başlangıçta hastanın çok daha özel saydığı obsesyonları deşmemek, bu hastalar için çok daha önemli olan kontrol duygusunu yitirmelerine yol açacak zorlamalara terapistin girişmeyeceği güvencesini verebilir. Hastalık öncesinde kolaylıkla yapabildikleri, ancak hastalık ortaya çıktıktan sonra artık hiç yapmadıkları, yapmaktan korktukları davranışlar hastaya sorulabilir.ve bu yolla kaçınma davranışlarıyla ilgili başlangıç bilgileri elde edilebilir. Değerlendirmede, tedavi ilerledikçe hastanın kaçınma kompulsiyonları ve obsesyonları için e aynı ilkeler izlenir. davranışları, gözlenemeyen Bu aşamada karşılaşılabilecek bir güçlük, çok sık olan kompulsiyonlarını hastanın yazmak istememesi şeklinde ortaya çıkabilir. Bu durumda hastanın günün belli bir bölümünde kayıt tutması ve günün kalan bölümünde kompulsiyonlarının daha sık olup olmadığını değerlendirmesi istenebilir. Kompulsiyonlarla ilgili kayıt tutmanın yararları şöyle sıralanabilir: 1- Bazı hastalar kompulsiyonlarının gerçekte olduğundan çok daha abartılı olduğunu düşünebilirler ve yanlış bilgi verebilirler. Bunun bilinmesi gerekir, çünkü bu düşünceyle, tedavi için gerekli bazı egzersizlerden kaçınabilirler. 2- Bir öncekinin tam aksine hastanın kompulsiyonları anlattığından çok daha abartılı olabilir. 3- Bazı durumlarda sadece kayıt tutmak, kompulsiyonların sıklığını azaltabilir. Bu aşamada ilk birkaç görüşme içinde hastaya, biraz gayret gösterebilirse hastalığının en azından kısmen düzelebileceği bilgisi verilmelidir. Ayrıca, hastanın yakınları hastalık hakkında bilgilendirilmelidir. Obsesif – kompulsif Bozuklukta Bilişsel ve Davranışçı Tedavi İlkeleri Bilişsel tedavide doğrudan obsesyonlar ele alınmaz. Çünkü, obsesif hastalar gerçek dışı düşüncelere sahip olduklarının farkındadırlar ve sıkıntılarının önemli bir bölümü bu farkındalıktan kaynaklanır. Bu nedenle, obsesyonlarla, hastanın bu düşünceleri yerine daha gerçekçi, alternatif düşünceler üretebilmesi temelinde çalışılamaz. Depresyonun tedavisinde olduğu gibi, obsesyonlar birer kalıplaşmış düşünce hatası gibi ele alınamazlar. Bilişsel terapistler genellikle şu ilkelere uyarlar: 1- Hastanın düşüncelerinin farkına varması. 2- Bu düşüncelerdeki bilişsel hataların incelenmesi 3- Yerine daha dengeli düşüncelerin konması 4- Yeni düşünce örüntüleri için plan yapılması Bu ilkeler ışığında tedavide şu tür sorular yer alır: Bu düşünceye karşı kanıtlar nelerdir? Yorumlamalar gerçekten ne kadar uzaktır? Hastanın gerçeğe bakışı ile gerçeğin kendisi ne ölçüde uyuşuyor? Düşünceler aşırı yada abartılı mı? Yargılar gerçekten çok, duygulara mı dayanıyor? Obsesif – kompulsif hastalarda kontrol temel bir eğilimdir. Hastaya tedavi ilkeleri aktarılırken, amacın bu defa hastalığı kontrol etmek olduğu önemle vurgulanmalıdır. obsesif – kompulsif hastanın belirtileri benliğe yabancıdır. Bu nedenle hastalık hastadan ayrı olarak hasta ile tartışılabilir. Obsesyonlar için hastalıklı düşünce, takıntı veya tehdit, kompulsiyonlar ve kaçınma davranışları için ise tedbir kavramları, hastayla birlikte kullanılabilir. Hastaya bu çerçevede bir tedavi rasyoneli çizildikten sonra, hasta için en kolay olabilecek bir örnek davranış seçilerek bu ilke uygulamalı olarak hastaya yaşatılmalıdır. İlkenin doğruluğunu hastanın yaşayarak görmesi, tedavinin ileri aşamalarındaki işbirliği açısından oldukça önemlidir. Ayrıca, davranışçı uygulamaların her aşamasında, bu ilkeler hasta ile birlikte tekrar hatırlanmalıdır. Davranışçı tedavi Obsesif kompulsif bozukluğun davranışçı yolla tedavisinde temel ilke, kaçınma davranışlarının ele alınmasıdır. Bu hastalar farklı kaçınma davranışları gösterirler. Fobik kaçınma: kirlenme yada mikrop bulaşması korkusuyla belirli yerlere gitmemek, dokunmamak. Kompulsif kaçınma: obsesyonların neden olduğu kaygıyı azaltmak yada nötrleştirmek amacıyla belirli hareketleri sık sık tekrarlamak. Kompulsiyondan kaçınma: kompulsiyona yol açacak belli davranışlardan kaçınmadır. Televizyonu açtıktan sonra ellerini defalarca yıkaması gerektiği için televizyonu açmamak gibi. Fobik yada kompulsiyondan kaçınmada anksiyeteden kurtulmak amacıyla belirli bir davranış tamamen ortadan kalkarken, kompulsif kaçınmada belli bir davranışın sıklığı olağandışı artar. Dolayısıyla tedavideki hedefler de farklıdır. Fobik kaçınma için üstüne gitme teknikleri yararlı olurken, kompulsif kaçınma için durdurma teknikleri yararlı olmaktadır. Gerek üstüne gitme gerekse durdurma tekniği için ilk adım kompulsiyonların yada fobik kaçınma davranışlarının ayrıntılı bir listesini hazırlamaktır. Bu liste hasta ile birlikte hazırlanmalı ve zorluk sırasına göre hiyerarşik bir düzende olmalıdır. Listenin en üst sırasında hangi davranışın yer alacağı hastaya bırakılmalı. Hastanın hızına ve motivasyonuna göre zaman zaman listedeki her bir aşama bir görüşme alırken, bazı durumlarda listenin tamamı tek bir görüşmede başarılabilir. Dolayısıyla hastanın hızına uymak önemlidir. Kompulsiyondan kaçınma durumunda, önce kaçınma davranışının üstüne giderek hastanın kaçındığı davranışı yapmasını yüreklendirmek, bunun arkasından ise kompulsiyonuna izin vermek, tedavide kolaylaştırıcı bir rol oynayabilir. Bu başarıldıktan sonra kompulsiyonunu durdurma aşmasına geçmek uygun bir yol olabilir. Gerek üstüne gitme gerekse durdurma aşamalarında, başlangıçta hasta ile birlikte olmak tedaviyi kolaylaştırabilir ve hastanın cesaretini arttırabilir. Ancak, kısa bir süre sonra hasta uygulamaları tek başına yapması konusunda teşvik edilmelidir. Tedavinin sonlandırılması Tedavinin sona erdirilmesi aşamasında, başlangıçta belirlenmiş olan hedeflerin gözden geçirilmesi gerekir. Bu hedeflere ne ölçüde ulaşıldığı hasta ile tartışılmalıdır. Ulaşılan hedefler hasta ve terapist tarafından yeterli görülüyorsa tedavi sona erdirilebilir. Ulaşılan hedefler yeterli görülmüyorsa hasta ile birlikte yeni hedefler belirlenerek sürdürülebilir. Tedavinin sona erdirilmesi daima bütün belirtilerin ortandan kalkması anlamına gelmez. Gerek bilişsel gerekse davranışçı teknikler, hastanın hastalığını anlamasına, kavramasına ve hastalıkla baş etme becerilerini kazanmasına yöneliktir. Dolayısıyla bir eğitim niteliği taşımaktadır. SOSYAL FOBİ Sosyal fobi kişinin başkalarınca değerlendirilmesi mümkün olan birden çok ortamdan sürekli korkma ve bu ortamlarda olabildiğince kaçınma davranışları gösterme hali; aşağılanacağı, utanç duyacağı ya da gülünç duruma düşecek biçimde davranacağıyla ilgili sürekli endişe duyma durumu olarak tanımlanabilir. Sosyal fobisi olan insanlar sosyal ortamlarda veya performans gerektiren durumlarda olumsuz değerlendirilip aşağılanacağı konusunda aşırı bir korku duyarlar. Bu korku duyulan ortamlarda aşırı düzeyde kendilerinin farkında olma ve kendilerini eleştirme eğilimleri olan bu kişilerde kızarma, çarpıntı, terleme ve titreme gibi fiziksel belirtiler meydana gelir. SF utangaçlığın ötesinde utanma korkusudur ve bundan fazlasını da kapsar. Başkalarının beklentilerine fazla önem verme, kendi isteklerini açıkça ortaya koyamama, hayır diyememe, aşırı düzeyde kendinin farkında olma, kendini fazla eleştirme, hataları gözünde büyütme, incelendiği düşüncesiyle kalabalık ortamlarda göz önünde bulunmaktan rahatsızlık duyma gibi eğilimler SF lilerin belirgin nitelikleri olarak sayılabilir. SF nin temelinde onaylanmama korkusu vardır ve "Başkaları ne der?" sorusu arttıkça SF ye yatkınlık da artar. SF yle aynı kategoride değerlendirebileceğimiz çekingen kişilik bozukluğu da kendine güven eksikliği ve düşük özsaygı, sosyal becerilerde yetersizlik inancı, kabul göreceğinden emin olmadıkça sosyal ilişkiye girmekten kaçınma gibi belirtileri içerir. DSM-IV komitesi performans tipi, sınırlı etkileşimsel tip ve yaygın tip olmak üzere 3 ayrı alt tipi ayrıştıran yeni bir sistemin oluşturulmasını önermiştir. Performans tipi, kişinin yalnızken yaptığında anksiyete yol açmayan bir veya daha fazla etkinlik nedeniyle toplumsal performans yaşama kaygısı olarak tanımlanmıştır. Sınırlı etkileşimsel alt tipi ise bir veya iki etkileşime yol açan sosyal durumlarda korku duyan olguları içermektedir. Sosyal fobinin başlangıç yaşı 13-24 arasında değişmektedir. Sosyal fobinin DSM-IV’ e göre tanı ölçütleri A. Sosyal ortamlarda ya da performans gerektiren durumlarda veya tanımadık insanlar önünde çıkan belirgin ve inatçı korku. Kişi burada aşağılanmasına veya utanmasına neden olabilecek biçimde davranacağından ya da anksiyete belirtileri göstereceğinden korkar. Not: Çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete yalnızca erişkinlerle olan ilişkilerle değil, akranları ile olan ilişkilerle de ortaya çıkmalıdır. B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Bu duruma bağlı veya durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atağı biçimini alabilir. Not: Çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk yapma , dona kalma veya tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurulabilir. Kişi, korkusunun aşırı veya anlamsız olduğunu bilir. Not: Çocuklarda bu özellik olmayabilir. Korkulan toplumsal veya performans durumlardan kaçınır veya yoğun anksiyete veya sıkıntı ile katlanılabilir. Korkulan toplumsal veya performans durumlarda kaçınma, kaygılı beklenti veya sıkıntının kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini (ya da eğitim ile ilgili olan), toplumsal etkinliklerini veya ilişkilerini bozar veya fobi olacağına dair yoğun bir sıkıntı vardır. 18 yaşın altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır. Korku veya kaçınma bir maddenin (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi amaçlı kullanılabilen bir ilaç) doğrudan fizyolojik etkilerine veya genel tıbbi bir duruma bağlı değildir ve başka bir mental hastalık ile daha iyi açıklanamaz. (örneğin, agorafobi ile birlikte olan veya olmayan panik bozukluğu, ayrılma anksiyetesi bozukluğu vücut dismorfik bozukluğu, yaygın bir gelişimsel bozukluk ya da şizotipal kişilik bozukluğu) Genel bir tıbbi durum veya başka bir mental bozukluk varsa bile A tanı ölçütünde sözü edilen korku bununla ilişkisizdir. Örneğin kekemelik, Parkinson hastalığındaki titreme veya Anoreksia nevroza ya da bulimia nevrozdaki anormal yeme davranışına ait korku değildir. Varsa belirtiniz: Yaygın: korkular çoğu toplumsal durumları kapsıyorsa (örn: söyleyişleri başlatma ya da sürdürme, küçük topluluklara katılma, karşı cins ile çıkma, üstleri ile konuşma, partilere gitme). Not: Çekingen kişilik bozukluğu ek tanısı da koymayı düşününüz. Etiyoloji Psikodinamik Model İnsanların sağlıklı gelişimleri sırasında doyum sağlayıcı bir bağlanma (attachment) istekleri mevcuttur. Bağlanma davranışı kendine bakım veren kimsenin yeni doğana yakın olmasını sağlar. Bu kişilerin yakınlığı yaşamı sürdürmek için gerekli olan yetilerin öğrenilmesini sağlar. Bağlanma varsayımına göre bakım veren kişi ile olan erken yaşantılar “nesne ilişkileri” şeklinde yani, “interpersonal şemalar” olarak içselleştirilir. Burada nesne ilişkileri kavramı gerçek interpersonal yaşantılardan farklı olan kendilik ile ilintili diğer insanların içselleştirilmiş zihinsel şemaları yerine kullanılmaktadır. Erken ilişkilerin kalitesi ve sürekliliği nesne ilişkilerinin temelini oluşturur. Bu içselleştirilmiş nesne reprezantasyonları başkalarının davranış ve tutumları ile ilgili beklentileri oluşturur. Sürekli ve doyum sağlayıcı nesne reprezantasyonları tehlikelere karşı güven ve emniyet duygusunun geliştirilmesini sağlar. Nesne ilişkilerindeki bozukluklar kişisel güvenliği sarsar ve anksiyeteye yatkınlığı arttırır. Psikobiyolojik Model Savunma / güvenlik modeline göre: — Doğuştan savunma düzeneği yapısal olarak çok güçlü ise. — Doğuştan güvenlik düzeneği yapısal olarak çok zayıf ise, — Ebeveyn rolü disiplin yönelimli ise, — Ebeveyn rolünde işbirliği yönelimi zayıf ise, aşırı sosyal anksiyete ve sosyal fobi gelişebilir. Öğrenme (koşullanma) modelleri Diğer özgül fobilerde olduğu gibi ya da daha fazla travmatik koşullandırıcı yaşantının sonucu olarak sosyal fobi gelişebileceği önemli bir varsayımdır. Doğrudan travmatik koşullanmada sosyal fobikler fobilerinin kaynağını oluşturan yaşantıları belleğe geri çağırabilirler. Gözlemsel koşullanmada ise belirli bir durum veya nesne karşısında bir başkasının korkusunun gözlenmesi korku veya fobi oluşması için yeterli olmaktadır. Bilişsel model Sosyal fobinin çekirdeğinde başkaları üzerinde olumlu bir izlenim yaratma isteğine karşın bunun sağlanabileceği konusunda belirgin bir güvensizlik vardır. Korkulan sosyal durum ile karşı karşıya gelince doğuştan davranış yatkınlıkları yanı sıra daha önceki yaşantı ve deneyimlere ait olumsuz düşüncelerin etkileşimi sonucu sosyal fobiklerde mevcut durumla ilgili tehlike algısı oluşturarak bir dizi kabullenme oluşur. Sosyal fobikler bu tür ortamlara girdiklerinde, (1) beceriksiz ve kabul görmeyecek biçimde davranacakları tehlikesi ile karşı karşıya olduklarına, (2) bu davranışlarının reddedilme, değer ve sosyal mevki kaybına neden olacak bir felaketle sonuçlanacağına inanmaktadırlar. Sosyal fobik böyle bir tehdit algıladığında “anksiyete programı” otomatik ve refleks olarak aktive olur ve anksiyetenin somatik ve davranışsal belirtileri algılanan tehlike ve anksiyetenin kaynağı haline gelir. Ortaya çıkan rahatsız edici bedensel belirtiler ve sosyal olarak olumsuz değerlendirme korkularına odaklanma nedeniyle temel sosyal ipuçlarını kaçırırlar. Sosyal fobiklerin olumsuz değerlendirileceklerine ilişkin düşünce ve inançlarına kanıt bulmak için dikkatlerini seçici olarak olumsuz durumlara yoğunlaştırmalarında anksiyete durumunu arttırmaktadır. Kendilik sunumu (Self presentation) modeli Sosyal anksiyetenin kendilik sunumu varsayımına göre insanlar şu iki durum birlikte oluşunca sosyal anksiyete yaşarlar: Kişi, (1) diğer insanlar üzerinde iyi izlenim bırakma konusunda özellikle isteklidir, (2) isteği izlenimi elde etme konusunda şüpheleri vardır. Bu iki durumdan herhangi biri olmazsa sosyal anksiyete de gelişmez. Sosyal beceri modeli Bu varsayıma göre sosyal anksiyete sosyal beceri eksikliği sonucu oluşur. Bu modelde hem olumsuz değerlendirme korkusu, hem de koşullanma dönemleri hastaların temel zorlamalarının epifenomenini oluşturur. Hatta bu etmenler korkuyu daha da yoğunlaştırabilir. Sosyal beceri eksikliği sosyal fobiden çok çekingen kişilik bozukluğunda görülmektedir. Gelişimsel Etmenler Çocukluk ve ergenlikte utangaçlık ile sosyal fobinin ilişkisi tam olarak açıklanamamış olmasına karşın hir iki bozukluğun temelinde var olan bir veya birden fazla ortak yatkınlık olabilir. Duygusallık, davranışsal ketlenme ve aşırı dikkatlilik gibi kalıtsal olarak geçtiği belirtilen özelliklerin olumsuz sonuçları (örneğin zorbalık gibi) aşırı korunma ve kollama gibi davranışlar sergilemeyen ve aile bireylerinin duygularını ifade etmelerine izin veren aile tutumu ile azaltılabilir. Orta ve geç çocukluk döneminde, (1) Çocuk yetiştirme konusunda ebeveynler arası uyumsuzluk (2) olumsuz akran ilişkileri ve (3) benlik saygısındaki bozukluklar tek başına veya birlikte yatkınlığa neden olurlar. Utangaçlık ve sosyal fobinin davranışsal ve bilişsel özellikleri birbirine benzemektedir. Kişilik Bozuklukları Sosyal fobi yeni tanımlanan bir hastalık olması nedeniyle kişilik yapısı ile olan ilişkisine açıklık kazandıracak yeterli veri yoktur. Ancak sosyal fobisi olanlarda psikiyatrik bozukluğu görülmektedir. Özellikle çekingen kişilik bozukluğu ve obsesif kompulsif kişilik bozukluğu sosyal fobi ile yakından ilişkilidir. SF nin ortaya çıkışında da ana babanın kişilik özellikleri ve çocuk yetiştirme tarzlarının büyük etkisi vardır. SF lilerin çoğunun ana babalarının da sosyal korkuları bulunan, başkalarının düşüncelerine fazla duyarlı kişiler olduğu söyleniyor. Ailenin aşırı koruyucu bir tutum içinde bulunması çocuğun pasifize olmasına yol açabilir ve böylece kendi başına kararlar alıp uygulamaktan korkan çekingen bireyler yetişir. Dış dünyanın güvenli bir yer olmadığını öğrenen çocuk büyüyünce de kendini güvensiz hissetmeye ve insanlara kuşkuyla bakmaya devam eder. Bu yüzden de insanlarla sağlıklı ilişkiler geliştirmekte zorlanır. Ezilen, sövülen, dövülen, aşağılanan, küçük görülen, alay edilen bir çocuğun içinde "Sen değersizsin, dövülecek bir nesnesin, sevilmeye layık değilsin." mesajı yer edinir. Kendisini ezilmiş hisseden, değersiz bulan, sevilmeye layık görmeyen biri de insanlarla iletişim kurarken rahat davranmakta zorlanır ve aşağılık duygusuyla ya çekingen, pısırık, haklarını korumaktan aciz ya da başkalarını ezmeye çalışan, baskın, saldırgan bir kimliğe bürünebilir. Olduğu gibi kabul edilmeyen, nasıl olduğuna değil, nasıl olması gerektiğine önem verilen, sözleri önemsenmeyen, duygularını olduğu gibi ifade etmesine izin verilmeyen, ana babasının istediği kalıplara girmek zorunda bırakılan bir çocuk zamanla kendi özünden kopar ve duygularına yabancılaşır. Çocuğun isteklerini bastırarak ona -örneğin- neyi, ne zaman yemesi veya giymesi gerektiğini dayatan bir ana baba çocuğa onda bir eksiklik, bozukluk olduğu mesajını verir ve bu yolla kendi hissettiklerine güvenmemeyi öğretir. Giyeceği çorabın kalınlığı bile annesi tarafından belirlenen bir insanın da kendi başına girişimlerde bulunup sorumluluk alması kolay olmaz. Sosyal ortamlara alışkın olmak SF nin ortaya çıkma olasılığını düşürebilir. Yüz yüze iletişimin yoğun olduğu bir ortamda yetişen kişilerde SF görülme riskinin daha az olduğunu tahmin ediyorum. Gözlemlerime göre çocukluğunda dış dünyayla teması fazla olan, özellikle de çok sayıda insanla muhatap olmayı gerektiren satış ve pazarlama türünden işler yapmış kişiler genellikle daha aktif, girişken, dışa dönük, kolay iletişim kurabilen bir yapıda oluyorlar. (Çalışmak muhtemelen çocuğun değil, ailenin tercihidir ve çocuk genellikle yaşam koşulları öyle gerektirdiği için bir işte çalışır. Bence onun için insanlar böyle işleri mizaçlarına uygun olduğu için yapmış değillerdir. Tersine, bu işlerde çalıştıkları için öyle bir kişilik geliştirmişlerdir.) Bu durum sosyal beceriyle açıklanabilir. İnsanlarla ne kadar birlikte olunursa bireyler arası iletişimde toplumun beklentileri o kadar iyi öğrenilebilir ve kişi nerede ne söyleyeceğini, nasıl davranacağını bildiği için sosyal ortamlarda kendini rahat hissedebilir. Dört duvar arasından çıkma fırsatını çocukluğumda yeterince bulamamanın olumsuz etkisini bu yönden de yaşadığımı söyleyebilirim. Çevrenin çocuktan beklentileri yüksekse ve bu beklentileri yerine getiremediğinde çocuk kınanıyor, eleştiriliyor, başkalarıyla kıyaslanıyorsa; yaptıklarında hep bir kusur aranıyor, hatalarına hoşgörü gösterilmiyorsa çocuk muhtemelen kendisine ve başkalarına karşı aynı tutum ve davranışları sergileyecektir. Kabul görebilmek için hiç hata yapmaması gerektiğine inanacak, bu mükemmeliyetçiliği nedeniyle de hata yapmaktansa hiçbir şey yapmamayı tercih edecek, mesela derste öğretmenin sorduğu bir soruya -yanlış ya da eksik bir şeyler söyleme endişesiyle- cevap vermekten kaçınacaktır. Zihinsel altyapısı önceden hazırlanmış olan SF bazen belirli bir olaydan sonra gün yüzüne çıkmış ve travmatik sosyal koşullanma ile yerleşmiş olabilir. Örneğin öğrenci sınıfta ders anlatırken bir hata yapmış ve arkadaşları ona gülmüştür. O da küçük düştüğünü, rezil olduğunu düşündüğü için utanç hissine kapılmış ve bedensel belirtiler göstermiştir. Bir dahaki sefere ders anlatmak için yine tahtaya çıktığında önceki deneyimi olumsuz beklentilere yol açacak, bulunduğu ortam duygularını tetikleyecek ve bu defa benzer bir hata yapmasa ve kimse ona gülmese bile o yine aynı şeyleri yaşayabilecektir Klinik Tanı Belirti değerlendirme ölçekleri Liebowitz Sosyal Anksiyete Ölçeği (LSAS): Liebowitz’in 1987’de geliştirdiği 13 performans ve 11 sosyal etkileşim durumunu içeren toplam şiddetin yanı sıra performans korkusu, performans kaçınması, sosyal korku ve sosyal kaçınmayı ölçen 24 maddeden oluşur. Kısa Sosyal Fobi Ölçeği (BSPS): Davidson arkadaşları tarafından 1991’de geliştirilen, gözlemci tarafından belirtilerin şiddetinin, zaman içinde tedaviye bağlı gelişen değişikliklerin, aktif ve aktif olmayan tedavi farklılıklarının değerlendirildiği 11 maddeden oluşmuştur. Sosyal Fobi ve Anksiyete Ölçeği (SPAI): 1989’da Turner ve arkadaşları tarafından geliştirilen 32 maddesi sosyal fobi ve 13 maddesi agorafobi ilgili 45 maddeden oluşmuştur. Korku Soru Formu: Marks ve Mathews tarafından 1976’da geliştirilen agorafobi, sosyal fobi ve kanyaranlanma fobisi olmak üzere toplam 15 madde ve üç alt ölçekten oluşmuştur. Davranışın değerlendirilmesi Sosyal Fobi Ölçeği (SPS), Sosyal Etkileşim Ölçeği (SIAS), Sosyal Kaçınma ve Sıkıntı Ölçeği (SAD), Olumsuz değerlendirme ölçeği (FNE) davranışı değerlendirmede kullanılan ölçeklerden önemli olanlardır. Ayırıcı Tanı ve Eş tanılar Panik bozukluğu: Sosyal fobisi olan hastalarda yaşam boyu ek tanı olarak panik bozukluğu görülme sıklığı %17-50 arasında değişmektedir. Ayrıca klinik özellikler göz önüne alındığında sosyal anksiyete ve panik atakların her iki sendromda da görülmesi ayırıcı tanının yapılmasını güçleştirmektedir. Sosyal fobinin sosyal ortamlarda gelişmesi; utanma, aşağılanma ve olumsuz değerlendirilme korkularının varlığı; utanacağı veya küçük düşeceği bir şey yapma veya söylemekten kaçınma ayırıcı tanıda göz önüne alınması gerekli özelliklerdendir. Sosyal fobide kızarma, terleme sıklıkla görülen yakınmalar iken panik bozukluğunda çarpıntı, göğüs ağrısı, soluk alamama, baş dönmesi, görme bulanıklığı ve baş ağrısına daha sık rastlanır. Ayrıca sosyal fobikler anksiyete atakları sırasında nadiren öleceklerinden korkarlarken agorafobili panik bozukluğunda panik atağı sırasında ölme, kontrolünü kaybetme ve çıldırma korkusu klasik özelliklerdir. Sosyal fobiklerde sorunun çok daha erken yaşlarda başladığı da unutulmamalıdır. Obsesif-kompulsif bozukluk: Sosyal fobisi olan kişilerin yaşam boyu obsesif-kompulsif bozukluk tanısı alma oranı %4-11 arasında değişmektedir. Ayırıcı tanıda fobik kaçınmanın nedeni araştırılmalıdır. Örneğin obsesif-kompulsif olan kişiler obsesyonların içeriği nedeniyle çevresinde başka insanlar varken anksiyete sergilerlerken sosyal fobisi olanlar bu kişiler tarafından olumsuz değerlendirilecekleri nedeniyle yoğun bir anksiyete yaşarlar. Beden dismorfik bozukluğu: Bu kişiler görünüşlerindeki bozukluk ile ilgili aşırı uğraş içinde olup dış görünüşlerinden utandıkları için sosyal ilişkiden kaçınırlarsa da sosyal ortamlardan uzak durmak sorunları azaltmaz. Majör depresyon: Sosyal fobisi olan hastalarda yaşam boyu majör depresyon görülme sıklığı %35- 80 arasında değişmektedir. Bazı araştırıcılara göre panik bozukluğu olan hastalarda sosyal anksiyetenin varlığı depresyon için bir risk oluşturmaktadır. Ayrıca majör depresyonu olan hastaların depresif dönemlerinde sosyal fobi benzeri bir tablo oluşmaktadır. Ancak bu enerji kaybı ve anhedoniye ikincil olarak gelişmektedir. İki bozukluğun birlikte olduğu durumlarda eğer majör depresyonun birlikte olduğu durumlarda eğer majör depresyonun olmadığı daha önceki bir dönemde de sosyal fobi belirtileri mevcutsa tanı sosyal fobi olarak konulmalıdır. Yeme bozuklukları: Özellikle bulimikler olmak üzere yeme bozukluğu olan kadınlarda sosyal fobinin ek tanı olması çok çarpıcı bir bulgudur. Madde kötüye kullanımı: Alkolik hastalarda sosyal fobi görülme sıklığı %8-56 arasındadır. Sosyal fobikler, sosyal anksiyeteleri ile baş etmede ilaç yerine alkol kullanırlar. Şizofreni spektrumu bozuklukları: Bu hastalar sıklıkla utanma korkusundan çok zarar görecekleri sanrısı veya sosyal ilgi azlığı nedeniyle sosyal ortamlardan korkar ve kaçınırlar. Çekingen kişilik bozukluğu: DSM-III-R tanı ölçütleri incelendiğinde bir çok ölçütün ortak olması nedeniyle iki tanı sıklıkla üst üste binişmektedir. Tek başına yaygın sosyal fobisi olanlara kıyasla çekingen kişilik bozukluğu olanlarda anksiyete düzeyi daha yüksek, işlevsel kayıp daha fazladır. Eleştirilme korkusu ile kişiler arası ilişkilerden kaçınma, alay konusu olacağı korkusuyla yakın ilişkilerden uzak durma, sosyal ortamlarda reddedileceği konusunda aşırı uğraşma ve yeni kişilerarası ortamlarda ketlenme, sosyal olarak tümüyle beceriksiz olduğuna inanma, utanacağı korkusuyla yeni aktivitelerden kaçınmayı içeren çekingen kişilik bozukluğu tanı ölçütleri sosyal fobi ölçütlerine benzemektedir. Bu nedenle bu iki bozukluğu ayırt etmek yerine DSM sistemine göre eksen I ve II tanılarını koymak daha uygun olacaktır. SOSYAL FOBİ TANI ÖLÇÜTLERİ A. Tanımadık insanlarla karşılaştığı yada başkalarının gözünün üzerinde olabileceği, bir yada birden fazla toplumsal yada bir eylemi gerçekleştirdiği durumdan belirgin ve sürekli bir korku duyma. Kişi, küçük duruma düşeceği yada utanç duyacağı bir biçimde davranacağından korkar. NOT: çocuklarda, tanıdık kişilerle yaşına uygun toplumsal ilişkilere girebilme becerisi olmalı ve anksiyete, sadece erişkinlerle olan etkileşimlerinde değil, yaşıtlarıyla karşılaştığı ortamlarda da ortaya çıkmalıdır. B. Korkulan toplumsal durumla karşılaşma hemen her zaman anksiyete doğurur. Bu da duruma bağlı yada durumsal olarak yatkınlık gösteren bir panik atağı biçimi alabilir. NOT: çocuklarda anksiyete, ağlama, huysuzluk gösterme, donakalma yada tanıdık olmayan insanların olduğu toplumsal durumlardan uzak durma olarak dışa vurur. C. Kişi, korkusunun aşırı yada anlamsız olduğunu bilir. NOT: çocuklarda bu özelik bulunmayabilir. D. Korkulan toplumsal yada bir eylemin gerçekleştirildiği durumlardan kaçınılır yada yoğun anksiyete yada sıkıntıyla bunlara katlanılır. E. Kaşınma, anksiyöz beklentisi yada korkulan toplumsal yada eylemin gerçekleştirildiği durumlarda sıkıntı duyma, kişinin olağan günlük işlerini, mesleki işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini yada ilişkilerini bozar yada fobi olacağına ilişkin bir sıkıntısı vardır. F. 18 yaşının altındaki kişilerde süresi en az 6 aydır. G. Korku yada kaçınma bir maddenin yada genel bir tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. H. Başka bir bozukluk ile daha iyi tanımlanamaz. NOT: korkular çoğu toplumsal durumu kapsıyorsa çekingen kişilik bozukluğu ek tanısı koymayı da düşününüz. Fiziksel Belirtiler Nelerdir? Sosyal Fobisi olan kişiler korku duydukları toplumsal durumlarda hemen her zaman kaygı semptomları yaşarlar. Korkulan bu durumlarla karşılaşıldığında genellikle yüz kızarması olur. Yüz kızarması çok yakınılan ama kontrol edilemeyen bir belirtidir. Dışardan kolayca fark edildiği içinde rahatsızlık vericidir. Yüz kızarması dışında terleme, çarpıntı, göğüste sıkışma hissi, ses titremesi ve kısılması, ağız kuruması, mide rahatsızlıkları, sıcak ve soğuk basmaları, kaslarda gerginlik, düşünce akışında yavaşlama, başta ağırlık hissi ya da baş ağrısı oluşabilir. Sosyal Fobide Kaygı Oluşturan Durumlar Nelerdir? Sosyal fobik insanların korktukları durumlar iki ana gruba ayrılabilir. Bunlardan ilki sosyal etkileşim gerektiren durumlar, ikincisi ise sosyal performans gerektiren durumlardır. Sosyal etkileşim gerektiren durumları Sohbete katılma (özellikle de karşı cinsle )otorite olan kişilerle ilişkiler, parti ve eğlence gibi sosyal faaliyetlere katılım, başkalarının önünde yeme, içme ,yazma,yardım isteme, yer veya adres sorma, yeni birileri ile tanışma, göz kontağı gerektiren durumlar, hakkını savunmayı gerektiren durumlar olarak sıralayabiliriz. Sosyal performans gerektiren durumlara bir topluluk önünde konuşma, konferans verme, sorulara cevap verme,bir enstrüman çalma spor yapma, genel tuvaletlerde başkalarının olduğu bir anda ihtiyacını giderme örnek olarak verilebilir. Sosyal Fobiyle Sosyal Heyecan Arasındaki Farklar Nelerdir? Ülkemizde sosyal fobi olmasa da topluluğa girme, toplulukta konuşma, özgürce davranabilme konularında çekingenlik oldukça sık görülen bir durumdur. Bunların büyük bir kısmı klinik düzeyde bir rahatsızlık olarak ele alınmayabilir. İnsanların bir iş yaparken, herhangi bir davranışta bulunurken, özelliklede birilerinin önünde kendilerini ortaya koymaya çalışırken belli bir heyecan duymaları olağan bir durumdur. Hatta böylesi bir heyecanın ilişkileri motive edici hazırlayıcı etkisi olduğundan, insanın daha iyiyi yapabilme isteğini arttırdığından söz edilebilir. Bir dereceye kadar sosyal ortamlardan çekinme doğal kabul edilmelidir. Çekingenlik ya da utangaçlık da kişiye ciddi bir yük korku getirmiyorsa problem olarak yer almaz. Temelinde başkaları tarafından gülünç bulunma, aşağılanma korkusu ile beslenen ve sonrasında izolasyona kadar götürebilecek olan sosyal fobiyi normal ve sağlıklı olduğunu düşündüğümüz sosyal heyecan ile karıştırmamak gerekir. Sosyal heyecanı sosyal fobiden ayıran en önemli özellik, bireyin topluluk önünde bir şeyler yapmaya devam ettikçe bu konuda deneyim kazandıkça sosyal heyecan azalırken, fobik durumlarda deneyim kazanmanın heyecan üzerinde etkili olmaması aksine kişilerin bu durumdan şiddetle kaçmaya çalışmalarıdır. Bu kaçınmanın da kişinin olağan günlük işlerini, mesleki ya da eğitimle ilgili işlevselliğini, toplumsal etkinliklerini ya da ilişkilerini önemli ölçüde bozmalıdır ya da kişi fobisi olacağına ilişkin belirgin bir sıkıntı duymalıdır. Sosyal Fobi Günlük Yaşamda Hangi Sorunlara Yol Açabilir? Sosyal fobisi olan kişiler, çoğu zaman sınav kaygıları ya da sınıf içi katılımdan kaçınmaları nedeniyle okulda yeterli bir başarı gösteremezler. Öğrenciler bildikleri halde parmak kaldıramaz, sözlülerde başarısız olurlar. Etkinliklere girmekten kaçınırlar. İş sahipleri gerekli atılımları yapamaz, çalışanlar kendilerini ortaya koyamaz, insiyatif kullanamaz, fikirler ileri süremez, iş değiştiremez, ulaşmaları gereken düzeylerden daha alt düzey işlere razı olup ilerleyemezler. İş kayıpları ve okul başarıları azalır üniversiteyi bırakmak durumunda kalabilirler. İşsiz kalmak sık görülen bir durumdur. Bazıları karşı cins ile ilişkilerinde benzer durumlar yaşadıklarından kendi başlarına arkadaş sahibi olamaz, bekar kalabilirler. Bulundukları ve yetiştikleri ortamı değiştirmek istemez, yakın aile dışındaki kişiler haricindekiler ile iletişimlerini sınırlarlar. Sosyal Fobide Kaçınma Davranışını Belirleyen Olumsuz Düşünceler Nelerdir? Bunlar, a) Kişinin iç diyaloğunda yer alan kendini küçümseyen ve aşağılayan ifadeler b) Kişisel performansı değerlendirmede mükemmeliyetçi beklentiler c) Kişisel performansı değerlendirmede sadece olumsuz örneklere odaklanma d) Sosyal başarı ve başarısızlıklarının nedenlerini belirlemede patolojik bir örüntü geliştirme. Negatif sosyal durumları (beceriksizlik, zayıflık, vs.) pozitif sosyal durumları (şans,kader,diğerlerinin olumlu tutumu,vs.) Sosyal fobisi olanlar genelde aşağıdaki durumlarda sosyal fobi belirtilerini yoğun olarak yaşarlar. - Topluluk önünde konuşmak - Bir işle uğraşırken seyredilmek. - Başkalarının önünde yemek yemek-içmek - Otorite konumundaki kişilerle temas etmek - Misafir kabul etmek - Başkaları ile tartışmak - Toplulukta telefonla konuşmak Tanımadığı kişilerin gözlerinin içine bakmak, İlgi odağı olmak Başkalarının önünde yazı yazmak SOSYAL FOBİNİN BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI TEDAVİSİ Dünya Psikiyatri Birliği Sosyal Fobi Çalışma Grubu, sosyal fobinin temel özelliklerini üç boyutta toplamaktadır. 1- Sosyal bağlamlarda diğer kişiler tarafından incelenme ve yargılanma korkusu 2- Küçük düşme, utanç duyma olasılığı olan koşullarda belirgin ve sürekli performans korkusu 3- Korku duyulan koşullardan kaçma Erken başlangıç yaşı (15–25 yaş), hızla kronikleşme eğilimi, sosyal fobinin tedavi edilmediği durumlarda toplumsal ve bireysel önemli kayıplara yol açabileceğine işaret etmektedir. Akademik ve mesleki başarısızlık, sosyal yeti yitimi, maddi bağımlılık, somatik belirtiler nedeniyle gereksiz tıbbi incelemeler sosyal fobide sık rastlanan sonuçlardır. Sosyal fobinin doğasında var olan utangaçlık ve olumsuz değerlendirme korkusu, yardım alma davranışını engelleyen bir faktördür. Bir başka engelleyici faktör ise sosyal fobiklerin somatik belirtileri nedeniyle diğer tıp birimlerine başvurmalarıdır. Sosyal fobi, kişiyi hızla yetersizleştiren bir ruhsal bozukluk olduğundan psikolojik tedavilerde semptomatik müdahalenin ön plana alınması gerekmektedir. Sosyal fobiklerin bilişsel çarpıtmaları için iki varsayım ileri sürülmektedir. 1- Sosyal durumlarda başa çıkma açısından kişisel yeteneklerini azımsama 2- Kişinin performansına rağmen tehdit edici sosyal olayların ortaya çıkma olasılığını abartması Arkowitz, sosyal fobiklerin kaçınma davranışlarını, belirli hatalı bilişlerin neden olduğu yoğun anksiyeteye bağlamaktadır. Bu bilişler şunlardır: Kişinin iç diyaloğunda yer alan kendini küçümseyen ve aşağılayan ifadeler Kişisel performansı değerlendirmede mükemmeliyetçi beklentiler Kişisel performansı değerlendirmede sadece olumsuz örneklere odaklanma Sosyal başarı ve başarısızlıkların nedenlerini atıflamada patolojik bir örüntü geliştirme Erken yaşlarda başlama eğilimi olan sosyal fobide, bir dizi kaçınma davranışı nedeniyle sosyal performansın işlevselliği ve alanı önemli derecede kısıtlanmakta ve bazı sosyal becerileri gelişmektedir. Ayrıca çekingen kişilik tanısı alanların sosyal beceri eğitimi almaları, tedavide zorunlu görülmektedir. Vurgulanan noktalardan biri de grup tedavisinin bireysel tedaviye oranla avantajlı olduğudur. Bilişsel yeniden yapılandırma Bilişsel yeniden yapılandırmanı, tedavinin anksiyeteye maruz bırakma denemelerindeki başarı yüzdesini arttırdığı bilinmektedir. Bilişsel tedavide 2 genel amaç üzerinde çalışılır. a. Başarısızlık, rezil olma, küçük düşme gibi konulara odaklanan dikkati, esas etkileşim alanlarına çevirerek maruz bırakma denemelerini başarılı kılmak. b. Başarılı geçen maruz bırakma denemelerini kişinin mükemmeliyetçi ve gerçek dışı beklentilerle sabote etmesini engellemek, sonuçta kendilik değerlendirmesini gerçekçi standartlara oturtabilmek. Herhangi bir bilişsel yeniden yapılandırma programının ilk basamağı, sosyal fobinin ne olduğunu bilişsel davranışçı bir çerçeve içinde izah etmekle başlar: bilgilendirmede, konferans, videokaset ve yardımcı okuma materyallerinden yararlanılabilir. Yanlış kavramlaştırma ve çaresizliği arttıran ve kısır döngülere dayanan bireysel anlamlandırma sistemini değiştirmek amaçlanır. Hatalı sistemi rasyonel, anlaşılır bir anlam şemasına oturtmak, çözümlenebilir bir sorunlar dizisi oluşturmak bilişsel tedavilerde esastır. Sosyal fobik davranışa yol açan hatalı bilişlerin tanımlanması ve analizi ikinci basamağı oluşturur. Sosyal fobide sıklıkla rastlanan bilişler oldukça homojen 3 grupta toplanabilir. a. Sosyal etkileşimde diğer kişilerin anksiyeteyi fark etmesi ve sosyal fobik kişi hakkında olumsuz yargıya varması b. Küçük düşme, rezil olma düşünceleri c. Kendisini değerlendirirken sosyal performansını olumsuz yargılama Maruz bırakma tekniği Maruz bırakma tekniğinin optimal etkinliği, zorluk açısından aşamalı bir biçimde anksiyete tetikleyicileriyle karşı karşıya kalma, bu denemelerin tekrarı ve anksiyete azalıncaya kadar maruz kalma süresini uzatmaya bağlıdır. Aynı zamanda, kişinin anksiyete uyarıcılarından içsel ve dışsal kaçınma yapmaksızın, aktif katılımını gerektirir. Maruz bırakma tekniği, kaçınılan durumlarla sık sık yüz yüze kalma, süresi ne olursa olsun denemeleri çoğaltmakla çözümlenmeye çalışılır. Olumsuz yargılanma korkusu temeline dayanan sosyal fobide, bilişsel yeniden yapılandırma olmadan, salt anksiyete duyulan durumlara maruz bırakmak sosyal anksiyeteyi ortadan kaldırmayacaktır. Maruz bırakma tekniğinin tek başına kullanılması yerine bilişsel tedavi teknikleriyle birleştirilmesi, denemelerin etkinliğini arttırmaktadır. Sosyal beceri eğitimi Sosyal fobinin nasıl oluştuğunu anlamış, hatalı bilişlerini değiştirmiş, dikkatini sosyal etkileşime yöneltebilmiş kişinin, bu etkileşimi başlatacak ve sürdürecek becerileri eksik veya yetersizse tedavi başarılı olamaz. Bu nedenle ek bir tedavi tekniği olarak sosyal beceri eğitiminin gerekliliğini vurgulamaktadır. Sosyal etkileşimde aktif dinleme, göz teması, sözlü iletişim becerileri gibi uygulamalı bir eğitim, sosyal becerilerin yetersizliğinde önemli düzenlemeler sağlamaktadır. Sosyal beceri eğitiminin temeli, rol oynama tekniğine dayanır. Rol oynamanın yapay olduğu üzerinde duran vakalarda, tüm beceri öğrenimlerinin aynı biçimde başladığı, diğer davranışlardan örnek getirilerek açıklanır. Daha sonra, görüşmede provası yapılan yeni davranış ödev olarak verilir. Burada dikkat edilecek husus, terapistin önerileri hakkında vakanın düşünce ve değer yargılarının kontrol edilmesidir. Farklı düşünce ve yargılar üzerinde yine bilişsel yeniden durulur ve gerekli değişimler sağlanır. Sonuçta, hem terapistin hem de sosyal fobisi olan kişinin uzlaştığı davranış provaları uygulamaya alınır. Bu husus ihmal edildiği takdirde, davranış provalarının gerçek yaşama genellenme düzeyi düşük olabilir. Sosyal beceri eğitiminde genellikle ele alınan temel beceriler şunlardır: Dikkat ederek dinleme ve hatırlama Bir konuşmayı başlatma, sürdürme ve sonlandırma Bir talepte bulunma veya talebi reddetme Beğeni belirtme veya beğeniye tepki verme Eleştirme veya eleştiriye tepki verme Görüş belirtme Kendinden söz etme Tüm bu sözel becerilere eşlik eden göz teması, postür, ses tonu ve konuşma hızı gibi motor becerilerinde öğrenimi, sosyal beceri öğretiminin önemli bir parçasıdır. Her görüşmede tek bir konu üzerinde odaklanarak rol oynama ve gerçek deneme provası yapmak, denemeyle ilgili bilişlerin ele alınması, görüşme içi uygulamaların temelini oluşturur. Ödev tamamlandıktan sonra terapist denemeyi ayrıntılı bir biçimde gözden geçirir ve başarılar için övgü ve destek verir. Başarılı olmayan hususlar ve bunların kaynakları araştırılır, gelecekteki uygulamalar için somut öneriler getirilir. Görüldüğü gibi, sosyal fobinin psikolojik tedavisi, anksiyete ile başa çıkma kombine tekniklerinin uygulanması ile mümkün olmaktadır. Bilişsel yeniden yapılandırma, anksiyeteye maruz bırakma ve sosyal beceri eğitimi bu tedavi paketi içinde birlikte yer almaktadır. CİNSEL İŞLEV VE BOZUKLUKLARI CİNSEL İŞLEV Cinsellik, sosyal kurallar, değer yargıları ve tabularla belirlenmiş, biyolojik, psikolojik, sosyal yönleri olan özel bir yaşantı olarak tanımlanabilir. Biyolojik boyut, temel olarak üremeyi içermektedir. Hayvan türünde neslin devamlılığına hizmet eden cinsel dürtülenmenin güçlülüğü dikkate alındığında biyolojik boyutun anlamı ortaya çıkmaktadır. Sosyal boyut ise bir yanda iki insanın birlikte oluşu, diğer yanda toplumsal değer yargılarıyla kendini göstermektedir. Toplumsal örgütlenme açısından cinselliğin insanlığın eski çağlarından beri üst yapı kurumları içinde bir dizi kurallara bağlanmış olduğu dikkati çekmektedir. Bu yanıyla cinsellik, değer yargılarından, inançlardan, geleneklerden bağımsız bir şekilde ele alınamamaktadır. Psikolojik açıdan cinsellik, bireyin seçtiği, tasarladığı ve zaman zaman erteleyerek de olsa yaşadığı bir boyuttur. Burada “yakınlaşma, bütünleşme, bir olma” gereksinim ve isteği belirgindir. Duygusal paylaşımın yoğunluğu, yakınlaşmayı ve cinsel işlevi belirleyici rol oynamaktadır. Bireyin, paylaşımları doğrultusunda davranış biçimleri de değişebilmektedir. Bu tanımlar çerçevesinde, böylesine özel bir yaşantı modelinde normalite sınırlarının çizilmesi gerekmektedir. Sağlıklı cinsel yaşamın sınırları, anksiyete ve suçluluk uyandırmayan yaşantılar olarak çizilebilir. Farklı gibi görünen davranışlar, kompulsif ve tek doyum yolu olmadıkça sağlıklı kabul edilebilir. NORMAL CİNSEL CEVAP DÖNGÜSÜ Periferik ya da santral, nasıl bir uyarımla başlıyor olursa olsun cinsel cevap, sinir sisteminin tetiklediği bir dizi vasküler değişiklikle kendini göstermektedir. Cevabın ortaya çıkışında özellikle psikolojik durum, endokrin, nörolojik ve vasküler sistem yoğun bir etkileşim içinde rol oynamaktadır. Cinsel cevap dört temel aşamayı içermektedir: 1. Uyarılma: Bireyin iç (fantezi) ya da dış uyaranı algılaması ve yaşamasıyla başlamaktadır. Uyarılma, santral ve periferik sinir sisteminin aktive olması anlamına gelmektedir. Uyarılma, kadında vajinal lubrikasyon ve küçük dudakların kanla dolması, erkekte peniste, kadında klitoriste ereksiyon ile karakterize olup, birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilir. Uyarılma dönemi, bireyin uyarılmaya hazır ya da açık olması gibi bir temel içsel durumda, uygun bir uyaranla başlayan tetiklenmedir denilebilir. Hazır olma, o zamana kadar yaşadıkları ışığında cinsel uyarıyı algılamaya açık olma şeklinde tanımlanabilir. Her birey için farklı olan geçmiş ve gelişim ışığında, her yaşantıda farklı bir hazır olma hali de denilebilir. 2. Plato: Uyarılma sürerken cinsel organda vasküler değişikliklerin tamamlanmasıyla erkekte ereksiyon, kadında vajinal salgılama ve kaslarda gevşeme ortaya çıkmaktadır. Uyarılmanın sürmesi ile erkeğin testisleri büyüyerek yükselir. Kadının vajinal duvarının dış dörtte üçü boyunca orgazmik platform diye bilinen kasılmalar görülür. Kadında göğüs büyüklüğü % 25 artar. Büyük kas gruplarında kasılmalar olur. Kalp vurumu ve solunum hızlanır, kan basıncı yükselir. Plato dönemi 30 saniye ile birkaç dakika arasında sürer. 3. Orgazm: Plato döneminin sonunda orgazmla kendini gösteren, yoğun haz duygusunun yaşanmasıdır. Özellikle orgazm yaşantısının bireysel farklılıklar nedeniyle ortak bir tanımı yapılamamaktadır. Erkekte semenin güçlü bir şekilde emisyonu ile ejakülasyon ve orgazm olur. Erkek orgazmına prostat, çevre yapıları/kasları ve uretranın dört-beş ritmik spazmı da eşlik eder. Kadında orgazm, vajinanın alt bölümünün istemsiz kasılması ile uterusun güçlü ve sürekli kasılmaları ile karakterizedir. Büyük kas gruplarında, dış ve iç anal sfinkterde kasılmalar olur. Kan basıncı yükselir, kalp atışı artar. Orgazm, üç-beş saniye sürer ve bilincin hafif sislenmesi ile karakterizedir. Uretradan sıvının geçişi erkeğe ejakülasyonun kaçınılmazlığı dönemi adı verilen yaklaşan doruk duygusunu verir. Prostat bir kez kasıldıktan sonra ejakülasyon kaçınılmaz olur. 4. Çözülme: Çözülme, genital organlardan kanın çekilmesiyle, tüm değişmelerin geriye dönüşü olup, buna sübjektif bir iyilik duygusu eşlik eder. Orgazm olduğunda çözülme hızlıdır, olmazsa iki ile altı saat sürebilir. Çözülme döneminden sonra kişiye göre değişen sürelerde refrakter dönem bulunmaktadır. Refrakter dönem, erkekte birkaç dakikadan birkaç saate kadar sürebilir ve bu dönemde cinsel yönden yeniden uyarılmaya görece uzakken, kadında refrakter dönem olmadığı, çoklu ve art arda orgazm kapasitesi olduğu öne sürülmektedir. Sağlıklı cinsel işlev için gerekli temel öğeler: * Sağlıklı anatomik ve fizyolojik yapı Uygun fiziksel ve duygusal cinsel uyaran Uyaranın algılanmasını önleyen etkenlerin olmaması Cinselliği olumlu yönde etkileyen etkenler CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARI TANI ÖLÇÜTLERİ Cinsel İstek Bozuklukları CİNSEL İSTEKTE AZALMA A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, cinsel fantezilerin ve cinsel istekte bulunma isteğinin az olması yada hiç olmaması. Klinisyen, kişinin yaşı ve yaşam koşulları gibi cinsel işlevselliğini etkileyen etkenleri göz önünde bulundurarak cinsel isteğin azaldığı yada hiç olmadığı yargısına varır. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu cinsel işlev bozukluğu, başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Sadece bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. CİNSELLİKTEN TİKSİNME A. sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, bir cinsel eş ile genital ilişki kurmaktan aşırı tiksinti duyma ve bundan tümüyle kaçma. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir Eksen I bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz. Cinsel Uyarılma Bozuklukları KADINDA CİNSEL UYARILMA BOZUKLUĞU A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, cinsel uyarılmanın yeterli bir ıslanma – kabarma tepkisini sağlayamama yada cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir Eksen I bozukluğu ile daha iyi açıklanamaz. ERKEKTE EREKTİL BOZUKLUĞU A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, yeterli bir ereksiyon sağlayamama yada cinsel etkinlik bitene dek bunu sürdürememe. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir Eksen I bozukluğu, bir maddenin kötüye kullanımı yada genel tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Orgazmla İlgili Bozukluklar KADINDA ORGAZM BOZUKLUĞU A. B. C. Olağan bir cinsel uyarılma evresinden sonra orgazmın sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde gecikmesi yada hiç olmaması. Kadınlar, orgazmı tetikleyen uyaranın türü yada yoğunluğu açısından büyük değişiklik gösterirler. Kadında orgazm bozukluğu tanısı, kadını yaşı, cinsel deneyimi ve aldığı cinsel uyaranların yeterliliği açısından baktığında Klinisyen kadının orgazm olma yetisinin beklenenden daha az olduğu yargısına varması temeline dayanmaktadır. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. Başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. ERKEKTE ORGAZM BOZUKLUĞU A. Klinisyen, kişinin yaşını göz önünde bulundurduğunda, yoğunluğunun ve süresinin yeterli olduğunu düşündüğü cinsel etkinlik sırasında, olağan bir cinsel uyarılma evresi sonrası, sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, orgazmın gecikmesi yada hiç olmaması. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. PREMATÜR EJAKÜLASYON (Erken Boşalma) A. Sürekli olarak yada yineleyici bir biçimde, çok az bir cinsel uyarılma ile ve kişinin istemesinden önce, vajinaya girme öncesi, girer girmez yada hemen sonra ejakülasyonun olması. Klinisyen, yaş, cinsel eş yada durumun yeni olması ve son zamanlardaki cinsel etkinliğin sıklığı gibi uyarılma uyarılma evresinin süresini etkileyen etkenleri göz önünde bulundurmalıdır. B. Bu bozukluk, belirgin bir sıkıntı yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bir maddenin doğrudan etkilerine bağlı değildir. Cinsel Ağrı Bozuklukları DİSPARONİ A. Erkekte yada kadında cinsel ilişkiye, yineleyici bir biçimde yada sürekli olarak eşlik eden genital ağrının olması. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada kişiler arası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Bu bozukluğa sadece vajinismus yada ıslanmanın olmaması neden olmamaktadır. Başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. VAJİNİSMUS A. Vajinanın dış üçte birindeki kaslarda koitusu engelleyecek bir biçimde, yineleyici bir biçimde yada sürekli olarak istem dışı spazmın olması. B. Bu bozukluk belirgin bir sıkıntıya yada kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olur. C. Başka bir Eksen I bozukluğuyla daha iyi açıklanamaz. Bir maddenin yada genel tıbbi durumun doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Alt Tipleri Aşağıdaki alt tipler bütün primer cinsel işlev bozuklukları için geçerlidir. Cinsel işlev bozukluğunun nasıl başladığını göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılabilir. Yaşam Boyu Tipi: Cinsel işlevselliğin başladığından beri cinsel işlev bozukluğu varsa bu alt tip kullanılır. Edinsel Tip: Cinsel işlev bozukluğu olağan bir işlevsellik döneminden sonra ortaya çıkmışsa bu alt tip kullanılır. Cinsel işlev bozukluğunun ortaya çıktığı genel çerçeveyi göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılır. Yaygın Tip: Cinsel işlev bozukluğu belirli bir takım uyarılar, durumlar yada cinsel işlerle sınırlı değilse bu alt tip kullanılır. Durumsal Tip: Cinsel işlev bozukluğu belirli bir takım uyarılar, durumlar yada cinsel eşlerle sınırlı ise bu alt tip kullanılır. Cinsel işlev bozukluğuna eşlik eden etiyolojik etkenleri göstermek için aşağıdaki alt tiplerden biri kullanılır. Psikolojik Etkenlere Bağlı: cinsel işlev bozukluğunun başlaması, şiddetlenmesi, alevlenmesi yada sürmesinde psikolojik etkenlerin başlıca rolü oynadığı ve cinsel işlev bozukluğunun etiyolojisinde genel tıbbi durumların ve maddelerin herhangi bir rol oynamadığı yargısına varıldığında bu alt tip uygulanır. Bileşik Etkenlere Bağlı: Cinsel işlev bozukluğunun başlaması, şiddetlenmesi, alevlenmesi yada sürmesinde psikolojik etkenlerin rolünün olduğu yargısına varıldığında ve genel tıbbi bir durum ve ya madde kullanımının da katkıda bulunduğu, ancak cinsel işlev bozukluğunu açıklamaya yetmediği yargısına varıldığında da bu alt tip uygulanır. Genel tıbbi durum yada madde kullanımı cinsel işlev bozukluğunu açıklamaya yeterse GENEL TIBBİ DURUMA BAĞLI CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU ve / veya MADDE KULLANIMININ YOL AÇTIĞI CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞUTANISI KONUR. …’e BAĞLI CİNSEL İŞLEV BOZUKLUĞU A. Belirgin bir sıkıntı yada kişilerarası ilişkilerde zorluklar doğuran, klinik açıdan önemli bir cinsel işlev bozukluğu klinik görünümün önde gelen bozukluğudur. B. Öykü, fizik muayene yada laboratuar bulgularından elde edilen verilerde, cinsel işlev bozukluğunun genel tıbbi bir durumun doğrudan fizyolojik etkileri ile açıklanabileceğine ilişkin kanıtlar vardır. C. Bu bozukluk başka bir bozuklukla daha iyi açıklanamaz. ETİYOLOJİ Son yıllardaki gelişim ışığında, organik kaynaklı cinsel işlev bozukluklarının yapısal, vasküler, nörolojik, hormonal ve otonom sinir sistemi disfonksiyonuna bağlı olanları ayırt edilebilmektedir. Psikolojik kaynaklı olanların sınıflandırması çeşitli şekillerde yapılsa da tabloyu tanımlamakta yeterli olduklarını söylemek güçtür. İnsan doğasının zenginliği ve bunun yansıması olarak kişiler arası ilişkilerdeki farklılıklar cinsel işlev bozukluklarının değerlendirilmesini güçleştiren en önemli faktörler olarak sıralanabilir. 1. Psikolojik etkenler: Hazırlayıcı Etkenler Başlatıcı Etkenler Sürdürücü Etkenler Tutucu Ortamda Büyüme Bedensel Hastalıklar Performans Anksiyetesi Travmatik Cinsel deneyimler Yaşlanma Eşin Çekiciliğini Yitirmesi Cinsel Bilgi Eksikliği Cinsel Bilgi Eksikliği Patolojik Aile İçi İlişkiler Sadakatsizlik İlişkide İletişim Güçlükleri Stresli Yaşam Biçimi Gerçekçi Olmayan Beklentiler Yakınlık Korkusu Kişilik Yapısı Psikiyatrik Bozukluklar Yetersiz Eş İlişkisi Eş Kaybı 2. Organik Nedenler Genel popülasyonda cinsel işlev bozukluklarında organik faktörlerin yaş ilerledikçe daha çok yer aldığı dikkati çekmektedir. Hastalıklar Sistemik hastalıklar Karaciğer hastalıkları Endokrin bozukluklar Lokal genital hastalıklar Cerrahi girişimler Nörolojik bozukluklar Damar hastalıkları İlaçlar Psikotroplar Stimülanlar Halusinojenler Antikolinerjikler Antiadrenerjikler Mizaç düzenleyicileri Sedatifler Hormonlar Nörotransmitterler DEĞERLENDİRME Değerlendirme sürecinde, hekimin psikolojik etkenlerin yanı sıra cinsel işlev ve bozukluklarının anatomisi, fizyolojisi, nörolojisi ve hormonal yönlerine ilişkin temel bilgilere sahip olması gerekmektedir. Çeşitli tıbbi tabloların ve cerrahi girişimlerin cinsel işlev üzerindeki etkilerini bilmek değerlendirmeyi kolaylaştıracaktır. Öncelikle, güvenli bir ortamın oluşturulmalıdır. Hasta, sorunlarını anlatırken kendi izni dışında başkalarına bilgi verilmeyeceğinden emin olmalı, görüşmenin gizliliğine uyulacağı konusunda endişe duymamalıdır. Görüşme sırasında yorumlara gitmeksizin sorunu anlamaya yönelik açık uçlu sorular yöneltmek en sağlıklı yol olacaktır. İncelemeler konusunda adım adım bilgi vermek, planlı ve hızlı bir şekilde hareket etmek hastaya güven verecek, katılımını kolaylaştıracaktır. Cinsel işlev bozukluğunun eşler arasındaki sorunların nedeni ya da sonucu olabileceği göz önüne alınarak mümkün olursa değerlendirme sürecinde başvuranın izni alınarak eşin de yer alması sağlanmalıdır. Öncelikle temel yakınmanın belirlenmesi ve üzerinde durulması gerekmektedir. Çoğu zaman hastalar, yakınmalarını tanımlamakta güçlük çektikleri için temel yakınmanın ortaya konması ve sınırlarının çizilmesi önem taşımaktadır. Bu aşamada, gerçekten bir cinsel işlev bozukluğu olup olmadığına karar verilmesi önemli noktalardan birini oluşturmaktadır. Normal cinsel yaşantılarını sürdürmekte olan kişiler sadece cinsellikle ilgili endişeleri nedeniyle hekime başvurabilmektedirler. Predispozan ve presipitan faktörlerin ortaya konmasından sonra sorunun nasıl ortaya çıktığı ve geliştiğinin araştırılması gerekmektedir. Bu bağlamda tablodaki değişmeler ve hangi koşullarda nasıl bir değişim gösterdiği dikkatle incelenmektedir. Geçmişte cinsel işlev bozukluklarının hemen her zaman psikolojik kaynaklı olduğu kabul edilirken günümüzde, organik faktörlerin rolü üzerinde de durulmaktadır. Değerlendirmede organik ve psikolojik faktörler tek tek ele alınsa da bunların yoğun bir etkileşim içinde oldukları gözden uzak tutulmamalıdır. Etkileşimin analiz edilerek aydınlatılması değerlendirmenin en önemli bölümünü oluşturmaktadır. Cinsel işlev bozuklukları, genel olarak organik ve psikolojik kaynaklı olarak iki ana gruba ayrılmaktadır. I. Organik Etkenlerin Değerlendirilmesi Temel olarak cinsel organlarda yapısal, nörolojik (somatik, otonomik) ve vasküler bozukluklar ya da bunlara yol açan ameliyat, travma, metabolik hastalıklar, ilaç yan etkileri gibi diğer faktörlerdir. Anamnez alındıktan sonra, gerekli bulunduğunda organik faktörlerin incelenmesine geçilmelidir. 1. Genel Fizik Muayene: Rutin fizik muayene yapılmalıdır. 2. Genital Bölge Muayenesi: Genital organların yapısal bozukluğu olup olmadığının araştırılması için muayenesi yapılmalıdır. 3. Nörolojik Muayene: Sistemik nörolojik muayeneye ek olarak Bulbocavernoz Reflex Latensi (BCR) ve Somatosensoriyel Evoked Potential (EP) çalışmaları yapılmaktadır. BCR latensinin 40 msn ya da daha kısa olması, normal kabul edilmektedir. 4. Vasküler Muayene: Özellikle erkeklerde erektal yetersizlikle başvuranlarda en yaygın organik faktör vasküler patolojiler olduğu için özel testler geliştirilmiştir. Bunlardan başlıcaları penis arterlerinde (iki taraflı dorsal ve kavernöz arterleri) kan basınçlarının ölçülerek brakial basınca bölünmesiyle elde edilen penile/barakial index (PBI) değerleridir. PBI % 80'den aşağı olanlarda vasküler patoloji düşünülmektedir. Papaverin enjeksiyonuna verilen cevabın yetersizliği de vasküler patoloji için önemli bir göstergedir. Vasküler sistemin değerlendirilmesinde penografi, ultrasonografik incelemeler, arteriografi de yapılabilmektedir. Venöz sistem incelemelerinde de radyolojik teknikler kullanılmaktadır. 5. Otonom Sinir Sistemi Muayeneleri: Otonomik disfonksiyonu araştırmak için kullanılan testler arasında en kolay uygulanabileni yatar ve ayakta tansiyon, nabız sayılarını kaydetmektedir. Pozisyona bağlı olarak ortaya çıkan değişmeler otonomik disfonksiyonu düşündürecektir. 6. Endokrin İncelemeler: Diabetes Mellitusun araştırılmasının yanı sıra Luteinize edici Hormon (LH), Follikül Stimule edici hormon (FSH), Total ve serbest testosteron, prolaktin düzeyleri genel olarak endokrin sistem fonksiyonları hakkında bilgi vermektedir. 7. Nocturnal Penile Tumescence (NPT): Uyku sırasında, özellikle REM döneminde erkeklerde ereksiyon olduğu bilinmektedir. Bu gözlem yola çıkılarak uyku çalışmalarında, penise yerleştirilen özel elektrodlarla ereksiyon oluşumu ve sürekliliği değerlendirilebilmekte, ereksiyon sırasındaki penis rijiditesi ölçülerek erektal kapasite konusunda sonuca ulaşılabilmektedir. Bu teknik, erkekte cinsel işlev konusunda ayırıcı tanıda güvenirliği yüksek bir testtir. II. Psikolojik Değerlendirme: Psikiyatrik görüşmeye ek olarak kişilik testleri ve çeşitli sorun alanlarında bilgi toplamak için özel ölçekler kullanılmaktadır. Cinsel İlgi ve İstek Bozuklukları Sürekli olarak ya da yineleyici bir biçimde cinsel fantezilerin ve cinsel etkinlikte bulunma isteğinin az olması, hiç olmaması ile karakterizedir. Cinsel ilgi ve istek azalmasının erkekte erektil yetmezliğe yol açması nedeniyle bu yakınma ile başvuru nadirdir. Kadınlar arasında ise en sık rastlanan başvuru nedenidir. Cinsel ilgi ve istek, kadınlar arasında büyük farklar göstermektedir. Bireyde, bir cinsel işlevin azalmış olduğunu söyleyebilmek için bu işlevin aynı bireyde daha önceki düzeyini bilmek gerekir. Böylelikle sorunun birincil veya ikincil nitelikte olduğu da anlaşılacaktır. Cinsel ilgi ve istek düzeyi yalnızca partnerle ilişkiye girme sıklığına bakılarak değerlendirilemez. Mastürbasyon sıklığı, karşı cinse olan ilgi, cinsel hayal ve fantezileri ve cinselliğe ilişkin düşünceleri de araştırılmalıdır. Böylelikle sorunun durumsal ya da total olduğu da anlaşılacaktır. Bireyin cinsel ilgi ve istek azlığını bir sorun olarak algılayıp algılamadığı araştırılmalıdır. Bazı bireyle çözümünü, kendinden çok eşini memnun etmek için istiyor olabilir. Bazı durumlarda ise kişide ilgi ve istek azlığı olmadığı halde, eşindeki artmış istek nedeniyle görece bir azlık sorunu tanımlanabilir. Birincil cinsel ilgi ve istek azlığının nedenleri arasında olumsuz cinsel yaşam deneyimleri ve endokrin bozuklukla, ikincil cinsel ilgi ve istek azlığının oluşumunda ise eşler arasındaki sorunlar daha çok rol oynamaktadır. İkincil cinsel ilgi ve istek azlığı, geçirilmiş depresyonu ya da doğum gibi fizyolojik bir olayı izleyerek ortayla çıkabilir. Çiftin cinsel yaşamının giderek olağanlaşması, cinsel hayal ve fantezi eksikliği gibi durumlar ikincil bir cinsel ilgi ve istek azlığına neden olabilir. Azalmış cinsel ilgi ve istek azlığı cinsel işlev bozukluklarına oranla tedaviye dirençli bir gruptur. Seks terapileri ile evlilik terapilerinin kombinasyonu, yalnızca seks terapileri ile alınan sonuçlardan çok daha olumlu bulunmuştur. Kadında Cinsel Uyarılma Bozuklukları Cinsel aktivitenin uyarılma aşamasında fizyolojik değişikliklerin olmamasına bağlı bir bozukluktur. Uyarılma aşamasında genitallere yönelen kan akımı ve damarlardaki yerel değişiklikler vajinal dolgunluğa ve lubrikasyona yol açar. Cinsel uyarılma bozukluğunda tüm uyarma veya uyarılma çabalarına karşın fizyolojik değişiklikler oluşmamakta ve uyarılma ile ilgili haz verici duyumlar alınamamaktadır. Bu bozukluk genellikle cinsel ilgi ve istek azlığı ve orgazm bozukluğu ile birlikte olup cinsellik konusunda belirgin inhibisyonları olan kadınlarda görülür. Erektil İşlev Bozukluğu Erektil yetmezlik cinsel aktiviteyi tamamlamak için gerekli ereksiyonun oluşmasında veya sürdürülmesinde ortaya çıkan tekrarlayıcı ve inatçı yetersizlik olarak tanımlanabilir. Koitusu gerçekleştirebilecek nitelikte ereksiyona ulaşamayan ya da sürdüremeyen bireyler primer, en az bir kez başarılı ilişkide bulunmuş olanlar ise sekonder erektil bozukluk olarak tanımlanmaktadır. Cinsel işlev bozuklukları arasında tedavi amacıyla başvuru nedenleri arasında en sık görülenidir. Erişkin erkek popülasyonunun % 10 – 20’sinde görülmekte ve 60 yaşından sonra belirgin olarak artmaktadır. Yaşamın bir döneminde benzeri bir güçlükle en az bir defa karşılaşan erkeklerin oranı ise % 70 – 75’lere ulaşmaktadır. Bu oranlar erektil yetmezliğin ancak tekrarlayıcı ve inatçı özellikler gösterdiği zaman patolojik olarak kabul edilmesi gerektiğini göstermektedir. Görüşme sırasında özellikle üzerinde durulması gereken noktalar: Ereksiyon hiç mi oluşmuyor, yoksa belirli bir noktada mı kayboluyor? Erektil yetmezlik ilk cinsel aktiviteden beri mi var, yoksa tetikleyici etkenlerle mi ortaya çıkıyor? Erektil yetmezlik yavaş yavaş mı, yoksa aniden mi ortaya çıkmış? Sabah ereksiyonları var mı? Uygun yer, uygun zaman, uygun kişi gibi koşulların varlığında ereksiyon kusuru oluşuyor mu? Yan etki olarak ereksiyon kusuru oluşturabilecek bir ilacın yakın geçmişte ya da halen kullanılıyor olması, tabloya eşlik eden psikiyatrik bozukluk öyküsünün varlığı organik-fonksiyonel ayırımını yapmayı güçleştirmektedir. Bu nedenle, psikolojik ve organik faktörlerin tabloya katkısı tanımlanarak ayırıcı tanıyı yapmak gerekmektedir. Ereksiyon bozukluğunun depresyon ve anksiyete ile ilişkisinde hangisinin diğerine neden olduğu ayırt edilmelidir. Erektil bozukluğun ortaya çıkışında ve devamında en önemli psikojen etken performans ile ilgili olumsuz beklenti ve değerlendirmelerdir. Bireyin performansının yetersiz olacağına ilişkin beklentisi ve yetersiz performans sonucunda ortaya çıkabilecek komplikasyonlar ile ilgili düşünceleri zaman içinde yoğun anksiyeteye veya erektil bozukluğa yol açabilmektedir. Kadın Orgazm Bozukluğu Orgazm sorunu genellikle orgazmla ilgili bilgi ve beklentilerle ilintili olarak yaşanmaktadır. Masters ve Johnson’un araştırmaları sonucunda elde ettikleri önemli bulgulardan biri cinsel birleşme sırasındaki orgazm ile klitoral uyarılma sonucu (mastürbasyon gibi) oluşan orgazm arasında fizyolojik farkın bulunmadığıdır. Bazen kadındaki orgazm güçlüğünün temel nedeni, erkekteki erken boşalmadır. Bu nedenle orgazm sorunundan yakınan kadına sorunun hangi koşullarda ortaya çıktığı sorulmalıdır. Orgazm sorunu ele alınırken öncelikle birincil ve ikincil, durumsal veya total olup olmadığı araştırmalardır. Durumsal olanda kadın mastürbasyon sırasında orgazm olabilirken, partneriyle orgazmı yaşayamadığından yakınır. Birincil bozuklukta ise kadın ilk cinsel deneyiminden başlayarak hiç orgazm olmamıştır. İkincil durumsal orgazm bozuklukları sıklıkla eşle genel ilişkilerdeki güçlüklerin bir yansıması olarak ortaya çıkmaktadır. İkincil cinsel ilgi ve istek bozukluğunun sonucu olarak ortaya çıkan orgazm bozukluklarında tedavi cinsel ilgi ve istek bozukluğuna odaklanmalıdır. Orgazm Nedir? Sevişme öncesi partneri çıplak olarak görme, tatma, dokunma, işitme yani partnerin sesini duyma, koku gibi seksüel uyarı veya düşünceler ile başlayıp beyin ve vücudun ortak hareket etmesi sonucu yaşanan zevk anına orgazm denir. Orgazm, çeşitli cinsel uyaranlarla beynin uyarılması ile başlayan ve uyaranların etkisiyle kişide hem bedensel hem de ruhsal olarak algılanan cinsel yanıtın son aşamasındaki hoş bir histir. Orgazm normal bir vücut fonksiyonudur. Orgazm öğrenilebilir istemli bir reflekstir. Orgazmın İşlevi Nedir? Beden ve ruhun kendi kendini tatminle veya cinsel ilişkiyle kişinin haz almasını sağlamasıdır. Ancak orgazm ilişkinin amacı değildir ve olmamalıdır. Orgazmın Faydaları *Bedensel ve ruhsal olarak bir rahatlama sağlar, *Daha kolay hamile kalınır. Orgazm Sorunları ve Bozukluklarının Tipleri 1-Anorgazmi:Hiç orgazm olamama durumudur. Bu durum iç sıkıntısı, kişinin kendi kendine olan saygısı yitirmesi ve depresyon ile sonuçlanabilir. 2-Rastgele anorgazmi: Zaman zaman orgazm yaşanamaması durumudur. 3-Koital anorgazmi:Cinsel birleşme ile orgazm olamama ancak mastürbasyon vb. gibi ile orgazm olma durumudur. 4-Erken orgazm: Çok nadir olarak görülür. Orgazm Sorunları ve Bozukluklarının Nedenleri *Ön sevişmenin eksik ve aceleye getirilmesi, *Partnerin erken boşalma sorununun olması, *Partnerin ereksiyon sorununun olması, *Partnere karşı olan ilgi kaybı, *Alkolizm, *Depresyon ve üzüntü, *Menopoza ilişkin östrojen azlığı, *Vaginal akıntılar, *Vaginanın geniş olması, *Şeker hastalığı, *Nörolojik bozukluklar ve nörolojik ilaç kullanımı, *Problemli bir çocukluk geçirilmiş olunması, *Düzenli ve sağlıklı bir aile yaşantısının olmaması, *Ergenliğe geçiş döneminde problemli ve travmatik cinsel deneyimlerin yaşanması, *Cinsel kimlik çatışmaları, *Sosyo-kültürel yasaklamalar ve aşırı dinsel inançlar, *Bilgisizlik, *Cinsel taciz veya tecavüz yaşamak, *Aldatılmak, *Gebe kalma korkusu, *Partnere güvenmeme, *Cinsel ilişkiye zorlanmak, *Duyarlı, bilgili, sıcak, yaşamı seven bir kadının nasıl olduğuna ilişkin yeterli rol modelinin bulunmayışı, *Güvenilir, emin, sosyal açıdan kabul edilebilir ve özel bir atmosferde, ödüllendirici ve destekleyici koşullarda bir cinsel deneyime girişme olanağını bulamama vb. Orgazm Sorunları ve Bozukluklarının Tedavisi Tedaviden amaç orgazmı cinselliğin en önemli amacı olarak görmekten vazgeçip, ön sevişme, uyarılma, cinsel tecrübe, zevk ve çiftlerin birbirlerinin bedenlerini daha yakından tanımaları için terapi veya cinsel danışmanlık hizmetleri, kadının üstte olduğu cinsel pozisyonların denenmesidir. Kadın gelmeye başlayınca, erkek mümkün olabildiğince hareketsiz kalmalı ve sert hareket etmemelidir. Meme uçları, kulak arkaları, bacakların iç yüzleri gibi erojen bölgeler uzun süre uyarılmalıdır. Cinsel istek, uyarılma, orgazm ve doyum döngüsünde ayrıntılar ne olursa olsun önemli olan klitoris uyarısının uygun şekilde, yaygın, ritmik, kesintisiz ve yeterli süre yapılmasıdır. *Vakum Cihazı:Negatif basınç yaratan el kadar küçük bir cihazdır ve kitorise belirli süre bellirli bir protokolle uygulandığında orgazm olmayı kolaylaştırmaktadır. Orgazm Hakkında Bilinmeyenler *Kadınlarda sadece düşünce yolu ile hiçbir fiziksel temas olmadan da orgazm yaşanabilir. *Her ilişkide orgazm yaşanacak diye bir kural yoktur. Zaman zaman orgazm olunmaması da son derece normal bir durumdur. *Orgazm her iki eşte de aynı anda meydana gelebileceği gibi ayrı zamanlarda da olabilir. Aynı anda orgazma ulaşmak çok keyifli olsa da bir o kadar zor bir durumdur. Eşlerden birinin önce gelmesi hiçbir şekilde diğerinin orgazma ulaşmasını engellemez. *Kadınların yaklaşık %50’i çeşitli nedenlerden ötürü orgazm taklidi yapmaktadır. *Penis uzunluğunun kadının tatmin olmasıyla yani orgazmın şiddeti ile penis büyüklüğü arasında hiçbir ilişki yoktur. Ancak orgazm beyinde gelişen bir olaydır, kişinin psikolojisi ile yakından ilgilidir. Uzun ve kalın bir penisi görmek bir kadını daha fazla heyecanlandırabilir. *Cinsel tepkileri normal olan her kadın cinsel birleşmede ya da mastürbasyonla her seferinde bir ya da birkaç orgazma ulaşabilir. *Kadınlarda en şiddetli orgazmlarını 35'li yaşlarda yaşarlar. *Kadın uyarılmaya başladıktan sonra orgazma ulaşabilmesi için ara vermeden aynı tempoda uyarılmaya devam edilmelidir. *Kadın orgazma varacağı anın geldiğinde eşine penisin girmesini istediğini söylemelidir. Çünkü bu arada kadının uyarılması durdurulursa isteği söner ve yeni baştan sevişmeye başlamak gerekir. *Kadınlar uykuda da orgazm yaşayabilmektedir. *New Scientist dergisinin haberine göre Amerikalı bir cerrah olan Dr.Stuart Meloy cinsel ilişkiye girmeden kadının orgazm olmasını sağlayan deri altına yerleştirilen implant adını verdiği bir aygıt geliştirdi. *ABD'de kadınlarda orgazmı artıran “Viacreme” adı verilen bir krem piyasaya çıktı. *Orgazmın süresi ve şiddeti kişiden kişiye değişir. *Kadınlar eşlerine mükemmel olduklarını hissettirmek ya da zevk almadıkları bir cinsel ilişkiyi kısa yoldan bitirmek istedikleri veya eşine onun "yetersiz" olduğu duygusunu yaşatmamak ve öte yandan da yine eşinde kendisinin "yetersiz olduğunu" kanısını uyandırmayı engellemek için çoğu zaman orgazm taklidi yaparlar. *En yoğun orgazm yaklaşık ilk 5 dakika içinde gerçekleşmektedir. Erken Boşalma (Prematür Ejakülasyon) Erken boşalma, genellikle eşin cinsel doyuma ulaşmasından önce oluşan ejakülasyon olarak tanımlanabilir. İlk kez ilişkiye giren genç erkeklerde sık görülür. Sorunun hafif yaşandığı durumlarda en iyi ölçüt cinsel birleşmenin her iki eş için tatmin edici olup olmadığının sorgulanmasıdır. Erken boşalma genellikle birincil bir sorundur. Erken boşalma, gerginlik, stres ve seyrek cinsel ilişki sonucu geçici ve ikincil bir sorun olarak da ortaya çıkabilir. Boşalma Yetmezliği Yoğunluğu ve süresi yeterli bir cinsel etkinlik sırasında, olağan bir cinsel uyarılma evresi sonrası, sürekli ya da yineleyici bir biçimde orgazmın gecikmesi ya da olmaması şeklinde tanımlanır. Boşalmanın hiç olmaması (mastürbasyon, uyku ve cinsel ilişki sırasında), kısmen oluşması (mastürbasyonda oluşan ancak cinsel partnerle ilişkide gerçekleşmeyen boşalma) ya da uzun süren bir uyarılma veya cinsel birleşmeye karşın ejakülasyonda gecikme şeklinde ortaya çıkabilir. Boşalmanın hiç olmaması çoğu kez organik patolojiye işaret eder. Bazı ilaçların kullanımı boşalmayı geciktirebilmektedir. Benzer bir tablo olan retrograd ejakülasyonda orgazm duyumu alınmakta ancak penisten dışarıya bir ejakülat çıkmamaktadır. Mesanedeki iç sfinkter aktivitesinin inhibe olması sonucu ejakülatın mesane için atılmasıyla oluşan genellikle prostatektomi, diyabet, nöroleptik kullanımı gibi organik nedenlere bağlı ortaya çıkan bir sorundur. Seminal sıvı içermesi nedeniyle ilişkiden sonraki idrarın bulanık gelmesi tanıda değerli bir bulgudur. Cinsel Ağrı Bozuklukları 1. Vajinismus: Vajen girişindeki kasların spazmı sonucu, cinsel birleşme girişiminin olanaksız hale geldiği ya da son derece ağrılı olduğu durumdur. Kasılmalar cinsel birleşme girişimine koşut olarak ortaya çıkmakta ve vajinismuslu kadın bu kasılmalar üzerinde kontrolü olmadığını düşünmektedir. Birincil tipte bir cinsel işlev bozukluğu olup, uygun biçimde tedavi edilmezse yaşam boyu sürebilir. Evlilik içi sorunlar tabloya eklenmemişse tedaviye iyi yanıt vermektedir. Vajinismus, birincil bir cinsel işlev bozukluğu olmakla birlikte, nadiren vajinal travmalara, iyi yapılmamış epizyotomiye ya da tekrarlayıcı vajinal enfeksiyonlara ikincil olarak gelişebilir. Bu tür durumlarda cinsel birleşmenin ağrılı olması zaman içinde perine kaslarında spazma neden olarak ikincil vajinismus sorununa yol açabilir. Vajinismuslu kadınların çoğunda vajinal penetrasyona ilişkin korku vardır. Bu nedenle vajinismuslu kadınlar tampon kullanmaz ve jinekolojik muayeneden kaçınırlar. Zaman zaman da doğum yapmayla ilgili korkular yaşarlar. Çoğu, genital bölgelerinin çirkin ve rahatsızlık verici bir görüntüsü olduğuna inanırlar. Vajenlerin çok küçük, penisin ise iri olduğunu düşündüklerinden cinsel birleşmenin ağrılı ve kanlı olacağından endişe ederler. Vajinismuslu olgularda çoğunlukla sınırlı da olsa uyarılma ve orgazm yaşarlar. Bu nedenle, cinsel birleşme sağlanmasa da doyurucu bir cinsel yaşam sürdürebilirler. Cinsel ilgi azalması ve orgazm bozukluğunun tabloya eklendiği durumlarda tedavi güçleşmektedir. Vajinismus sorunu çözülmediğinde, eşlerinde erken boşalma, cinsel ilgi ve istek azalması ya da erektil yetmezlik gibi sorunların görülme sıklığı oldukça fazladır. Vajinismusda, profesyonel yardım, konuyu bilen, seks terapilerinin yanı sıra evlilik terapileri konusunda da deneyimi olan terapistler tarafından verilmelidir. Vajinismus sorunuyla ilgili bir başka gerçek, hekimlerin uygunsuz tedavi girişimleridir. Önerilen anestezik ve ağrı giderici pomatlar, hastanın ağrı duyacağına ilişkin beklentilerini artırmakta, himenektomi ise psikoterapötik yaklaşımları olumsuz yönde etkilemektedir. Bu tür fiziksel girişimleri ya da öğüt verici olmaktan öteye gitmeyen ve terapistten daha çok “baba” tavrını andıran “psikolojik” yaklaşımların yararı olmamakta, tersine kadındaki çaresizlik duygularını artırmaktadır. Sorunun özüne inmeyi amaçlayan psikoanalitik yönelimli yaklaşımlar ise tedavisi aciliyet gerektiren vajinismus sorunun çözümünü geciktirmekte ve hastanın umutsuzluk ve çaresizlik duygularını pekiştirebilmektedir. 2. Disparoni: Ağrılı cinsel birleşme anlamına gelir. Ağrı vagen girişinde hissediliyorsa etyolojide daha çok uyarılma eksikliği, vajinal enfeksiyon ve Bartolin kisti gibi nedenler araştırılmalıdır. Ağrı derin penetrasyonla artıyorsa etiyolojide vajinal veya pelvik enfeksiyonlar, over patolojileri ve endometriozis gibi organik nedenler aranmalıdır. Ağrı cinsel birleşmenin süresi uzadıkça azalıyor ve kayboluyorsa uyarılma eksikliği düşünülmelidir. Çünkü süre uzadıkça uyarılmanın artmasına bağlı vajinal lubrikasyon artar, vagen kasları gevşer ve ağrı kaybolur. Sürenin uzaması ağrının şiddetini azaltmıyor, tersine artırıyorsa organik nedenlerin bulunma olasılığı artar. Ağrılı Boşalma ve Disparoni: Nadir görülen bir bozukluktur. Ağrılı ejakülasyon genellikle uretra, prostat ve mesane enfeksiyonu gibi durumlarda oluşur. Bu tür sorunu olan erkekler ejekülasyon sonrasında peniste yanma hissinden yakınırlar. Ağrılı ejakülasyon veya ejakülasyon sonrası oluşan ağrı, erkeğin ejakülasyonla ilgili kaygısı nedeniyle perine kaslarında spazm oluşmasına bağlanmıştır. Dispareninin nedeni çoğunlukla fiziksel olup, lokal bir enfeksiyon veya frenulum yırtıkları en sık nedenlerdir. Diğer (Başka Türlü Adlandırılamayan) Cinsel İşlev Bozuklukları 1. Cinsel Fobiler: Tek bir sorun olarak ortaya çıkabileceği gibi cinsel ilgi, istek ve uyarılma bozukluğu ile birlikte de görülebilir. Korkular, sınırlı olabileceği gibi, her türlü fiziksel yakınlaşmadan kaçınma gibi yaygın biçimlerde de görülebilir. Bu tür yaygın fobiler cinsel uyarılmayı tümüyle engellediğinden cinsel doyumu belirgin olarak azaltırlar. Cinsel fobilerin çoğu yanlış bilgi ve abartılı beklentilerle ilişkilidir. 2. Cinsel Doyum Bozuklukları: Cinselliğin önemli bir boyutu da verdiği doyumdadır. Bir bireyin cinsel yaşamının doyuruculuk düzeyi cinsel işlevlerinin niceliği kadar, eşler arasındaki ilişkinin niteliği ile de belirlenir. Araştırmalar, cinsel doyum eksikliğinin, cinsel işlev bozukluklarından çok çeşitli cinsel güçlüklerle (yetersiz sevişme, zevke konsantre olamama gibi) daha yakından bağlantılı olduğunu ortaya koymaktadır. 3. Maskelenmiş Bozukluklar: Depresyon, çeşitli ilaçlar, bazı jinekolojik hastalıklar, anksiyete bozuklukları ve infertilite gibi durumlar cinsel işlev bozukluklarına neden olabilecekleri gibi mevcut cinsel işlev bozukluğunu da maskeleyebilirler. TEDAVİ İncelemeler sonunda sorunun kaynağının organik olduğuna karar verilen hastalarda uygun tıbbi ve cerrahi tedaviler uygulanmaktadır. Son yıllarda organik kaynaklı ereksiyon yetersizliklerinde penis protezi uygulamaları oldukça yaygınlaşmıştır. Psikolojik tedaviler ise organik ve psikolojik kaynaklı tüm olgularda endikedir. Özellikle yeterince hazırlanmamış, psikolojik yardım almamış olgularda organik etiyolojiye yönelik tedavilerin başarısı düşmektedir. Psikolojik tedavilerde ilk adım, hastadaki hatalı bilgi ve inanışların düzeltilmesi olmalıdır. Bundan sonraki aşamada, günümüzde en yaygın kullanılan yöntem davranışçı kurama dayalı uygulamalardır. Özellikle prematür ejakulasyon ve performans anksiyetesinde başarılı sonuçlar alınmaktadır. Tedaviye, cinselliği yaşamada koitus, ejakulasyon gibi belirli bir noktaya yönelmemekle başlanabilir. Yaşamın bütünlüğü içinde cinsellik, çeşitli boyutlarıyla yaşanabilecektir. Bu nedenle öncelikle hastanın rahat olabilmesi sağlanmalıdır. Ancak, en önemli noktalardan birisi, hastaya "rahat ol" demek yerine nasıl rahat olunacağının öğretilmesidir. Burada da genellikle “gevşeme teknikleri” kullanılmaktadır. Tedavinin ileri aşamalarında hasta; çeşitli egzersizlerle kendi ve eşinin bedenini tanıma, korkusuzca dokunabilme, yaklaşabilmeyi öğrenecektir. Endikasyon konulduğunda psikoanalitik, davranışçı ya da bilişsel psikoterapi teknikleri de kullanılmaktadır. CİNSEL İŞLEV BOZUKLUKLARININ TEDAVİSİNDE BİLİŞSEL – DAVRANIŞÇI TEDAVİ 1950’ lerin sonunda, öğrenme teorisine dayanan müdahaleler ilk kez ortaya çıktı. Wolpe (1958) cinsel işlev bozukluğunu, cinsel bir duruma karşı koşullu anksiyete tepkisi olarak ve dolayısıyla gevşeme ve sistematik ve aşamalı duyarsızlaştırma ile tedavi edilebilir olarak kavramlaştırdı. Çoğu cinsel işlev bozukluğunun öne sürülen sebebi performans anksiyetesi, danışma ve iletişim yetersizlikleri ve cinsel aktivite boyunca bir seyirci rolünde olma varsayımı idi. Cinsel ilişki, ilgi ve istek, uyarılma, doyum ve rahatlama olmak üzere 4 aşamadan oluşur. Bu aşamaların birinde veya birkaçında engellemenin ortaya çıkması cinsel işlev bozukluğuna yol açar. Seks terapisinin temelini oluşturan ve özel duruma bağlı çeşitli önem dereceleri olan birkaç prensip vardır. 1- Performans anksiyetesinin giderilmesi 2- Eğitim 3- Tavır değişimi teşvik etme 4- İletişimi arttırma 5- Yıkıcı seks rollerini ve yaşam biçimlerini değiştirme 6- Fiziksel veya tıbbi müdahaleler 7- Cinsel davranışı değiştirme ve etkili seks tekniğini öğretme 8- Değişiklik için karşılıklı sorumluluğun önemini belirtme Tedavi edilen en yaygın işlev bozuklukları şunlardır: Orgazm ile ilgli işlev bozukluğu: Odak ve süre bakımından yeterli olan ve başka bir Eksen I tanısı veya bir maddenin yada tıbbi koşulun doğrudan etkileri tarafından açıklanmayan normal bir cinsel heyecanın ardından orgazmın gecikmesi veya olmaması. Erken Boşalma: Gerçekleşmesi istenen zamandan daha önce asgari bir cinsel uyarılma ile ve bir maddenin doğrudan etkileri olmaksızın erkeğin erken boşalması sorunu. Kadının Cinsel Uyarılma İşlev Bozukluğu: Kadını uyarılmasının fiziksel belirtisi olan sulanmakabarma tepkisine ulaşamaması veya bu tepkiyi sürdürememesi. Problem bir maddenin ve ya tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Erkeğin Ereksiyon İşlev Bozukluğu: Erkeğin cinsel aktivitenin bitimine kadar yeterli ereksiyona ulaşamama veya ereksiyonu sürdürememesi. Problem bir maddenin ve ya tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Yetersiz Cinsel Arzu: Cinsel aktivitede, yaş ve kişinin yaşam bağlamını dikkate alarak, şehvetin ve cinsel fantezinin yetersiz olması veya hiç olmaması. Problem bir maddenin ve ya tıbbi durumun doğrudan etkilerine bağlı değildir. Cinsel Soğukluk: Bir partnerle hemen her türlü cinsel temastan kaçınma veya cinsel temastan aşırı derecede nefret etme. Tedavi Sorunları: En yaygın biçimde çoğu seks terapisinin bir parçası olarak yer alan tedavi müdahalesi, cinsel ilişkiyi yasaklamanın yanında ev ödevi olarak ten mesajı (duyusal odak) ile başlayan cinsel görevlerin aşamalı bir dizinidir. Bu, teorik olarak, performans anksiyetesini azaltır. Önemli olan yeni tensel deneyimler keşfetmektir. Egzersizlerin 3 amacı vardır; 1- Cinsel ilişkiye odaklı olmayan yaklaşımlara getirerek performans anksiyetesini gidermek 2- Çifti kendi cinsel deneyimlerine ve duygularına kapılmaya teşvik ederek seyirci rolünü yok etmek 3- Cinsel iletişimi arttırmak Terapinin bilişsel yönleri başlangıçta basitçe duyguları harekete geçirmek gibi görülebilir. Fakat çoğu cinsel performans endişesi, temel inançlar, çarpık otomatik düşünceler ve işlevsiz şemalarda yatmaktadır. Bilişsel çalışmanın önemli bir kısmının gerçek cinsel aktiviteye hazırlık aşamasında yapılması gerekir. Dolayıyla ev ödevleri davranışsal görevlerin yanı sıra, hastaların cinsel tepkisini engelleyen kendi ifadelerini belirlemeye odaklanır. En tipik çarpık düşünceler arasında; ereksiyonu cinsel istek ve erkeklikle bir tutmak, orgazmı cinsel zevkle bir tutmak ve cinsel istek eksikliğini çekicilikle bir tutmak yer alır. Seksin performans olarak kavramlaşmasına meydan okumak çoğu kez bilişsel çalışmanın temel meselesidir. Terapistin yardımıyla, hastaların cinsel duruma karşı olağan reaksiyonları olan korku, anksiyete ve nefret veya kaçınma gibi tepkilerin üstesinden gelmelerine yardımcı olmaya yönelik bireysel başa çıkma ifadeleri oluşturur. Hastalara yatak odasındaki başarısızlık hakkındaki en kötü korkularını belirleyip tekrar değerlendirmeleri ve yatak odasının çoğu zaman bireysel problemlerin ve ilişki sorunlarının ortaya çıktığı bir arena olduğu anlamaları konularında yardımcı olmak terapinin önemli bileşenleridir. Hastaların, biliş ve duyguları arasındaki mesafeyi kapatmalarına yardım etmeye yarayan klinik araçlardan biri değiştirilmiş bir işlemsel analiz çerçevesidir. Hastalardan, kafalarının içinde çocukluklarından bu yana önemli bilgilerini kaydettikleri iki kaset olduğunu tahayyül etmeleri istenir. Çocuk adı verilen kaset kişinin tüm duygusal anlarını bilen bir sırdaştır. Kasetin bir yüzünde (ürkek, sinirli, muhtaç çocuk) tüm korku ve duygusal geri çekilme tepkileri yer alır. Arka yüzünde (neşeli çocuk) tüm mutlu, çekinmesiz, neşeli duygusal anılar kayıtlıdır. Ana-baba denilen kasetinde iki yüzü vardır. Yargılayıcı ana-baba kasetin, tüm emirlerin ve yasakların, olması gerekenlerin ve olmaması gerekenlerin ve çocukluğun ilk döneminden bu yana ana babadan, öğretmenden, dinden ve toplumdan biriken diğer eleştirel tavırların yer aldığı yüzüdür. Bu kasetin arka yüzü sadece başkalarının eğitimi değil, asıl önemlisi özeğitimi sağlayan eğitici ana-babadır. Böylece duygusal tepkiler çocuk kasetinden gelirken, tavı ve fikirler de ana baba kasetinden gelir. Üçüncü bir eleman (yetişkin) kasetlerden ve çevreden gelen girdileri, mantıklı kararlar vermek için işleme tabi tutar. Terapide yapılacak olan şeyin, güzel bir seks yaşamak için neşeli çocuğun yatak odasına getirilmesi olduğu açıklanmaktadır. Terapide yapılacak olan diğer şey, bazı yargılayıcı ana-baba ifadelerini, ürkek/sinirli çocuk, kendini güvende hissedip, neşeli çocuğun gelip oynaması için yatak odasını terk etsin diye, eğitici anababa ifadeleri ile değiştirmektir. Bilişsel – Davranışçı Bakış Açısı Cinsel fonksiyonlar biyofiziksel ve psikososyal cinsel sistemlerin etkileşimi sonucu ortaya çıkarlar. Bu sistemlerden herhangi birinde meydana gelen olumsuz belirtiler fonksiyon bozukluğuna yol açarlar. Davranışçı açıdan bakıldığında, tüm diğer davranışlar gibi cinsel davranışlarda öğrenilmiş davranışlardır. Cinsel açıdan normal fonksiyonda bulunabilen kişiler cinsel uyaranlara karşı doğru tepkiyi vermeye öğrenmişlerdir. Cinsel fonksiyon bozukluğu gösteren kişiler ise çeşitli nedenlerden dolayı yanlış tepkiler vermeyi öğrenmişlerdir. Tedavide yanlış tepkilerin düzeltilmesinde ev ödevlerinden yararlanılır. Ancak, bazı durumlarda ev ödevlerine karşı gösterilen olumsuz tepkiler kaçınma davranışına yol açmakta ve ödevler yapılamamaktadır. Bilişsel bakış açısına göre ise ödevlere karşı gösterilen olumsuz tepkiler çeşitli düşünce ve imajlardan kaynaklanmaktadır. Bu düşünce ve imajlar otomatik olarak ortaya çıkarlar. Otomatik düşünceler aynı zamanda olumsuz duygularla ilgilidir. Terapide ödevlerin yapılmasını engelleyen otomatik düşünce ve imajlar cinsellikle ilgili daha genel ve olumsuz tutumları yansıtırlar. Bu olumsuz tutumlar ise kişinin ve yakın ve uzak geçmişindeki yaşantılardan kaynaklanmaktadır. Bilişsel – davranışçı bakış açısına göre, yanlış cinsel tepkilerin öğrenilmesi ‘’hazırlayan’’, ‘’ortaya çıkaran’’^ve ‘’sürdüren’’ faktörlere ve bu faktörler arasındaki ilişkilere bağlıdır. Hazırlayan Faktörler Ailenin ve toplumun cinselliğe bakış tarzı Aşırı tutucu, dindar yetiştirilme biçimi Eksik yada yanlış cinsel bilgi Cinsellikle ilgili gerçek dışı beklentiler Anne- baba arasındaki olumsuz ilişki biçimi Erken travmatik yaşantılar Eşler arasındaki iletişim biçimi Uyarılma eşiğinin yüksek olması Nevrotik kişilik özellikleri Yakınlaşma sorunları Cinsel istismara maruz kalma Ortaya Çıkaran Faktörler Eşler arasında uyumsuzluk Cinsel iletişim sorunları Eşin cinsel bir sorununun olması Performans anksiyetesi Fiziksel yada psikiyatrik hastalıklar Yorgunluk ve stres Aşırı alkol veya ilaç kullanımı Hamile kalma korkusu Evlenme Evlilik öncesi ve dışı ilişkiler Travmatik cinsel yaşantı Sürdüren Faktörler Sorunun çözümü ile ilgili yanlış uygulamalar Çok sık cinsel ilişkide bulunma Cinsel ilişkiden kaçınma İlişkiye kendini verememe Performans anksiyetesi Suçluluk ve utanç duyguları Eşin tepkileri Bilişsel davranışçı tedavilerde amaç, yanlış öğrenilmiş tepkilerin yerine yeni ve doğru tepkilerin öğrenilmesine olanak sağlamaktır. Yeni ve doğru tepkilerin öğrenilmesi için de öncelikle nelerin yanlış öğrenilmiş olduğunun bilinmesi gerekir. Bu nedenle, tedaviye başlamadan önce çok yönlü ve detaylı bir değerlendirme yapılması çok önemlidir, çünkü tedavinin başarılı olup olamayacağı buna bağlıdır. DEĞERLENDİRME Değerlendirme aşaması çiftin ve sorunun özelliklerine bağlı olarak değişmekle birlikte, genellikle 2-4 görüşmede tamamlanır. Değerlendirme sırasında hasta ve eşi ile hem ayrı ayrı hem de birlikte görüşülür. Görüşme sıklığı hafta bir veya iki kezdir. Değerlendirme görüşmesinin amaçlarını şöyle özetleyebiliriz. 1- Sorunun ne olduğunu ve sorunla ilgili nelerin değiştirilmek istendiğini anlamak ve tedavinin amacını belirlemektir. 2- Sorunu hazırlayan, ortaya çıkaran ve sürdüren faktmrleri saptamak. 3- Bu formülasyon çerçevesinde uygulanacak tedavi planını oluşturmak. 4- Hastayı/çifti, sorunu ortaya çıkaran ve sürdüren faktörler ve olası çözümler konusunda düşünmeye cesaretlendirerek terapi sürecini başlatmak. Terapistin özellikle şu noktalara dikkat etmesi gerekir. 1- Anlayışlı ve destekleyici olmak: Terapist, özellikle ilk görüşmelrde sırf bilgi almak uğruna çifti çok fazla zorlamamalı, biraz zaman tanımalıdır. Ayrıca bu konudaki sorunlarını fark edip çözüm aramaya geldikleri ve cesaretle sorunlarını anlatmaya çalıştıkları için onları desteklemelidir. 2- Cinsel konular hakkında rahat ve açık bir biçimde konuşmak 3- Ortak bir dil oluşturabilmek: genel olarak kural, hastanın sorunu anlatılırken kullandığı kelimelere dikkat ederek mümkün olduğu kadar aynı kelimeleri kullanmaktır. Değerlendirme sırasında genel olarak çiftten şu alanlarda bilgi toplanır. Cinsel sorun: Tanımı, ilk ortaya çıkışı, gelişmesi, nedenleri, uygulanan çözüm yolları, soruna eşlik eden düşünce ve duygular, sorunu yaşamı ve evliliği etkileme derecesi ve biçimi vb. Aile geçmişi ve erken çocukluk yaşantıları: anne- babasının birbiriyle ilişkileri,hastanın anne babasıyla ilişkileri, ailenin cinsel konulardaki tutumları, yetiştiriliş biçimi, travmatik yaşantılar vb. Cinsel gelişim ve yaşantılar: Ergenlik dönemi, menstürasyon, gece boşalması, mastürbasyon, ilk cinsel yaşantı, cinsel deneyimler, homoseksüel yaşantı, cinsel travmalar vb. Cinsel bilgi ve inançlar: Bilgi düzeyi, bilgi kaynakları, cinsiyeti ile ilgili düşünce ve duyguları, vücudu ile ilgili düşünce ve duyguları, karşı cins ile ilgili duygu ve düşünceleri, beklentileri vb. Eşi ile ilişkileri: Evlenme şekli, eşine karşı duyguları, ortak ve ayrı yönleri, sosyal yaşantıları, iletişim biçimi vb. Stres kaynakları: mesleki sorunlar, ekonomik sorunlar, günlük zorluklar, ilişkisel sorunlar vb Ev ortamı: Evdeki kişi sayısı, oda sayısı, evin fiziksel özellikleri, yatılı misafirlik vb Sağlık durumu: Önemli hastalıklar, ameliyatlar, kullanılan ilaçlar, alkol kullanımı vb. Eğer hastada tedavi edilmesi gereken biyojenik bir bozukluk varsa, tedavi edilmeden cinsel tedaviye başlanmamalı. Evlilik sorunlarının bulunması durumlarında tedaviye evlilik sorunlarından başlanmalı, evlilik ilişkisinde düzelme olmadıkça cinsel tedaviye geçilmemeli. Eğer hastada cinsel soruna eşlik eden diğer bir psikiyatrik belirti varsa, tedaviye önce bu psikiyatrik sorunun tedavi ile başlanmalı. Belirgin bir düzelme olmadan cinsel tedaviye geçilmemeli. TEDAVİ Bilişsel – Davranışçı cinsel terapi yaklaşımının amaçları şöyle özetlenebilir: 1- Cinsel bilgi eksikliğinin giderilmesi 2- Eşler arasındaki iletişimin zenginleştirilmesi 3- Ev ödevlerinin yapılmasını engelleyen olumsuz otomatik düşüncelerin ve hatalı düşünme biçimlerinin fark edilmesi, bunların yerine olumlu ve doğru düşüncelerin geliştirilmesi 4- Sorunun ortaya çıkmasına yok açan hatalı davranışların fark edilmesi, bunların yerine doğru davranışların geliştirilmesi ve davranış repertuarının genişletilmesi. Cinsel bilgi eksikliğinin giderilmesi ve yanlış bilgilerin düzeltilmesi: Cinsel bilgi düzeyinin yükseltilmesinde çeşitli resim, çizim, kitap, yada kasetlerden yararlanılabilir. Görüşmede hastaya/çifte cinsel konularda bilgi veren bir kitap satın almaları ve her hafta bu kitabın bir bölümünü okumalarını ev ödevi olarak verilir. Daha sonraki görüşmede ise okunan bölümle ilgili geri bildirim alınır. Tedavi açısından özellikle üzerinde durulması gereken yanlış inançlardan biri, bir kadın ile bir erkeğin bir araya gelmesi ile tam ve tatminkar bir ilişki kendiliğinden gerçekleşirdir. Böyle durumlarda eşlere, cinsel ilişkinin öğrenilmesi gereken bir beceri olduğu anlatılmalıdır. Eşler arasındaki iletişimin zenginleştirilmesi: Önce çift ile birlikte birbirlerini ifade etmekte zorluk çektikleri konular belirlenir ve bu konularla ilgili liste hazırlanır. İfade etmekte en az zorlanılan konu listede birinci sırada yer alır. Listenin hazırlanmasında zorluk derecesine göre aşamalı olarak kolaydan zora doğru bir sıralama yapılır. Hazırlanan listeye göre her görüşmede bir madde ele alınır. Söz konusu maddeyi eşler sırasıyla birbirlerine anlatırlar. Daha sonra aynı madde ev ödevi olarak verilir. Ev ödevlerinin yapılmasını engelleyen olumsuz otomatik düşüncelerin ve hatalı düşünme biçimlerinin fark edilmesi, bunların yerine olumlu ve doğru düşüncelerin geliştirilmesi: Her görüşmenin sonunda o görüşmede ele alınan konularla ilgili ev ödevleri verilir. Ev ödevleri bilgi düzeylerinin arttırılması, iletişim becerilerinin geliştirilmesi, cinsellikle ilgil yanlış inanç ve tutumların fark edilmesi yada yeni cinsel yaşantıların oluşturulması gibi farklı şekillerde olabilir. Ödevler hastanın/çiftin sorunlarına göre ve tedavinin hızına göre belirlenir. Ödevlerle ilgili dikkat edilmesi gereken noktalar şunlardır: Ödevin ne olduğu, amacı ve mantığı açık ve detaylı bir bir biçimde anlatılmalı. Hastanın/çiftin ödevi tam olarak anlayıp anlamadığından emin olabilmek için ödevin ne olduğu tekrarlattırılamlıdır. Hatanın/çiftin ödev ile ilgili duygu ve düşünceleri araştırılmalı, olumsuz düşünce ve tutumlar varsa üzerinde çalışılmalıdır. Her görüşmenin başında o haftadaki ödev hakkında geribildirim alınmalıdır. Verilen bir ödev tam anlamıyla yapılmadan bir sonraki aşama ile ilgili ödev verilmemeli. Her görüşmede tek bir aşama ile ilgili ödev verilmeli, hastanın kendi kendine bir sonraki aşamaya geçmesine izin verilmemelidir. Cinsel tedavi sırasında verilen ödevlerin yapılmasında bazı zorlukların ortaya çıkması doğaldır. Genellikle, uzun süredir sorun olan bir konu ile ilgili yeni öğrenilmeye çalışılan bir ödevi yapmak elbette kolay değildir. Ödevlerin yapılmamasında pek çok neden rol oynayabilir. Terapist, öncelikle ödevin neden yapılmadığını ve ödevle ilgili ne gibi zorlukların yaşandığını iyice soruşturmalıdır. Bazı durumlarda ödevin yapılmaması tedaviye gösterilen dirençle ilgili olabilir. Böyle durumlarda direncin nedenlerinin araştırılması ve bilişsel model esas alınarak üzrinde çalışılması gerekir. Sorunun ortaya çıkmasına yok açan hatalı davranışların fark edilmesi, bunların yerine doğru davranışların geliştirilmesi ve davranış repertuarının genişletilmesi: Cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde hatalı davranışlar yerine doğru davranışların geliştirilmesi ve davranış repertuarının genişletilmesi için yararlanılabilecek tekniklr iki grupta özetlenebilir. Birincisi bütün cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde ortak olarak yararlanılan davranışsal teknikler, ikinci grupta ise işlev bozuklukları için stesifik olarak yararlanılabilecek davranışsal teknikler yer alır. Tüm cinsel işlev bozukluklarında ortak olarak kullanılan davranışsal teknikler: Cinsel Birleşme Yasağı: Tüm cinsel işlev bozukluklarının tedavisinde, ilk olarak yapılması gereken, hastaya/çifte tedavide belli bir aşamaya gelene kadar cinsel birleşmede bulunmanın yasak olduğunun anlatılmasıdır. Cinsel birleşme yasağı konulmasının iki nedeni vardır. Birincisi, hatalı davranışların yerine doğrularını koymadan yapılacak olan cinsel birleşme girişimleri büyük olasılıkla gene başarısız olacaktır, buda çiftin tedaviye olan motivasyonunu azaltacaktır. İkincisi ise zaten cinsel birleşme nedeniyle kaygılanmakta olan hastanın kaygılarını ortadan kaldırmaktır. Bu arada çifte, sadece cinsel birleşmenin yasaklandığı ama bunun dışındaki her türlü cinsel yaklaşmanın serbest olduğu ifade edilmelidir. Duyumlara Odaklanma Egzersizleri: Özellikle, cinsel işlev bozukluğunun uzun süre devam ettiği durumlarda bazı çiftler, giderek her türlü cinsel yakınlaşmadan kaçınmaya, hatta zamanla birbirlerine dokunmamaya başlarlar. Böyle vakalarda, tedaviye duyumlara odaklanma egzersizleri ile başlanır. Cinsel ilişkide en temel davranış dokunmaktır. Dolayısıyla tatminkar bir cinsel ilişki için eşlerin birbirlerine yeterince dokunmaları ve nasıl dokunacaklarını bilmeleri gerekir. Duyumlara odaklanma egzersizlerinin 3 aşaması vardır. Bunlar: 1- Genital alan dışındaki duyumlara odaklanma egzersizleri: Bu egzersizin amacı; eşlerin rahat ve endişesiz bir durumda fiziksel yakınlık kurabilmelerine, cinsel arzu ve duygularını birbirlerine açıkça ifade edebilmelerine yardımcı olmaktır. Ayrıca bu egzersizler yoluyla eşler birbirlerine cinsel bir teklifte bulunabilme ve istekli olmadıklarında bu teklifi kabul etmeme cesareti de kazandırır. Bu egzersizle ilgili çifte verilen ödev, çiftin çıplak olarak ve kaşık pozisyonunda yatağa uzanmalarıdır. Kaşık pozisyonunda eşler yüzleri aynı yöne dönük olarak yan yatarlar. Önce eşlerden birinin Genital bölgeler hariç olmak üzere eşini okşaması istenir. Bu arada diğer eş hareketsiz bir şekilde yatmaya devam eder. Hareketsiz durumda yatana ‘alıcı’ diğerine ise ‘verici’ denir. Bu arada alıcı durumunda olan eş nerelerine dokunulduğunda hoşlandığını yada hoşlanmadığını, nasıl dokunulmasından daha çok hoşlandığı gibi konularda verici durumunda olan eşine sözel veya davranışsal olarak geribildirimde bulunur. Daha sonra alıcı ve verici olan eşler değişirler. Bu egzersizde kesinlikle cinsel uyarılma olması amaçlanmaz. Ancak uyarılma olursa çiftlere bunu engellemeye çalışmamaları söylenir. Eşlerden biri veya ikisi bu egzersizden sonra mastürbasyon yapmak isterse, birbirlerinin yanında olmamak şartıyla, buna izin verili. Çiftin bu ve bundan sonraki egzersizleri hafta 3 defa yapması istenir. 2- Genital Duyumlara Odaklanma Egzersizleri: Amaç; eşlerin rahat ve endişesiz bir durumda cinsel arzu ve duygularını açıkça ifade edebilmelerine ve birbirlerine erotik zevk vermelerine yardımcı olmaktır. Çifte verilen ödev, çiftin çıplak olarak kaşık pozisyonunda veya istedikleri bir pozisyonda yatağa yatmalarıdır. Genital bölgelere ve göğüslere dokunmak serbesttir. Yine eşler birbirlerine önceki egzersizde olduğu gibi geri bildirim verirler. 3- Vajinal Duyumlara Odaklanma Egzersizleri: Amaç; eşlerin rahat ve cinsel açıdan uyarılmış bir konumda iken tam bir cinsel birleşmede bulunmadan vajinal duyumlardan zevk alabilmelerine yardımcı olmaktır. Çifte verilen ödev, her iki eşte belirli bir uyarılma olduktan sonra, penisin vajina içine girmesi ancak hareket ettirilmemesidir. Bu egzersiz yapılırken çeşitli pozisyonlar denenebilir. Bu aşamadan sonra Genital duyumlara odaklanma, son olarak da Genital olmayan duyulara odaklanma egzersizleri yapılarak ödev tamamlanır. Farklı Cinsel İşlev Bozukluklarına Özgü Davranışsal Teknikler Kadın Cinsel İşlev Bozukluklarının Tedavisi Cinsel Ağrı Bozukluğu: Vajinismus Tedaviye Vajinismus işlev bozukluğu ve uygulanacak tedavi biçimi hakkında çifte bilgi verilerek başlanmalı. Daha sonra yapılan değerlendirme görüşmesine göre, farklı tekniklerin uygulanmasına geçilir. Yararlı olabilecek bazı egzersizler: a) Bedeni ve vajeni tanıma egzersizleri: Bazı hastalar çıplakken kendi bedenlerine yada vajenlerine bakmaktan aşırı derecede anksiyete duyarlar. Böyle durumlarda hastalara, her gün belli bir süre ayna karşısında çıplak olarak bedenlerini incelemeleri ödev olarak verilir. Daha sonra aşamalı olarak ayna ile vajene bakma ve vajene dokunma egzersizlerine geçilir. b) Nefes alma ve gevşeme egzersizleri: Bazı hastalarda, birleşme denemeleri sırasında vajen kaslarına ek olarak karın, kalça ve bacaklarda da kasılmalar ortaya çıkabilir. Bu kasılmalara düzensiz nefes alma, nefesin hızlanması veya kesilmesi gibi belirtiler eşlik edebilir. Bu hastalara nefes egzersizleri yaptırmak ve söz konusu kas gruplarına ilişkin gevşeme egzersizlerini öğretmek yerinde olur. Sonra bu egzersizler ev ödevi olarak verilir ve hergün yapması istenir. c) Aşamalı genişletme egzersizleri: Amaç, vajenin genişletilmesi ve içine bir şey girmesine alıştırılmasıdır. Bu amaca ulaşabilmek için çeşitli ebatlarda dilatörlerden yararlanılabileceği gibi hasta parmaklarını da kullanabilir. Genişletme egzersizlerinin en önemli özelliği aşamalı olarak yapılmasıdır. Egzersize işaret parmağının ilk boğumundan başlanır. Vejinaya sokulan işaret parmağı bir süre orada tutulur, sonra çıkarılır ve sonra yine sokulur ve bunu günde 10-15 kez yapması ödev olarak verilir. Bu başarıldıktan sonra ikinci boğuma kadar olan kısmın vajene sokulmasına geçilir. Bundan sonraki kısım iki parmağın yine aşamalı olarak vajene sokulmasıdır. Bu egzersizler aynı şeklide eşin parmakları ve farklı büyüklükteki tamponlarla da yapılabilir. Bu egzersiz için kayganlaştırıcılar kullanılabilir. d) Aşamalı koitus egzersizleri: Buna önservişme sırasında penisin vajen değidirilmesi ödevi ile başlanır. Daha sonra penisin vajen girmesi ile ilgili egzersize geçilir. Bu egzersiz sırasında kontrolün kadında olması ve erkeğin hareketsiz olması istenir. Farklı pozisyonlar denenebilir ve kayganlaştırıcı yağlar kullanılabilir. e) Hayallem yoluyla sistematik duyarsızlaştırma: Aşamalı koitus egzersizleri sırasında bir zorlukla karşılaşılırsa, hata ile birlikte bir liste hazırlanarak hasta için anksiyeteli durumlar hafiften zora doğru sıralanır. Daha sonra hasta görüşme sırasında rahat ve gevşek bir durumda iken listede yer alan bu durumlardan birini gözünde canlandırması söylenir. Hastaya anksiye duyduğunda hemen gevşemesi ve nefesini düzenlemesi ile ilgili yönergeler verilir. Sonra hastanın yine aynı durumu gözünün önünde canlandırması istenir. Buna hasta, söz konusu durumla ilgili anksiyete duymamaya başlayana kadar devam edilir ve aynı çalışma listede yer alan sonraki durum için tekrarlanır. Orgazm Bozukluğu: Tedaviye başlamadan önce çifte, tedavinin amacının birleşme sırasında orgazm değil, cinsel ilişki sırasında orgazm olmasının daha gerçekçi olduğu anlatılmalıdır. Tedavide olabilecek bazı egzersizler: a) Bedeni ve Vajeni Tanıma Egzersizleri: b) Mastürbasyon ve Birleşme Egzersizleri: Bu egzersize başlamadan önce hastanın mastürbasyon hakkındaki düşünce ve duygularının araştırılması önemlidir. Tedavinin başlangıcında verilen mastürbasyon egzersizinin amacı orgazma ulaşmak değil, kendi bedeninden erotik bir zevk alabilmeyi öğrenebilmektir. Hastaya, istemekle orgazma ulaşılamayacağı, yeterli kadar uyarılma olduğunda orgazmın kendiliğinden ortaya çıkacağı anlatılmalıdır. Bazı hastalarda, paradoksikal bir uygulama ile mastürbasyon sırasında orgazma ulaşmanın yasaklanması, orgazmın ortaya çıkmasından yararlı olabilir. Hastanın mastürbasyon yoluyla orgazma ulaşması sağlandıktan sonra eşinin yanında mastürbasyon yapması eşine geribildirim vermesi istenir. Bundan sonraki aşama hastanın eşinin hastaya mastürbasyon yapmasıdır. c) Hayalleme ve Rol Yapma Egzersizleri: Orgazma ulaşabilmek için kontrolün elden bırakılması gerekir. Bazı hastalar için kontrolü elden bırakmak çok zor ve utanç verici olabilir. Böyle hastalarla çalışırken hastaya, kendisini orgazma ulaşmış olarak gözünün önünde canlandırması yada orgazm olmuş gibi rol yapması ödev olarak verilebilir. Erkekte Cinsel İşlev Bozukluklarının Tedavisi Orgazm Bozukluğu: Erken Boşalma Tedavinin amacı, boşalma refleksinin denetim altına alınabilmesi ve boşalma olmadan sertleşmenin sürdürülmesidir. Yararlı olabilecek bazı egzersizler: a) Dur ve Yeniden Başla: Amaç; sertleşme ortaya çıktıktan sonra, boşalma olmadan sertleşmenin azalmasını yada kaybolmasını sağlamaktır. Bunun için hastaya, penisini uyararak sertleşmeyi sağlaması, ancak boşalma refleksi ortaya çıkmadan hemen önce uyarmayı durdurması ve sertliğin kaybolmasını beklemesi, sonra tekrar uyarması ev ödevi olarak verilir. Bu arada uyarma sürelerinin uzatılması istenir. Daha sonra bu egzersizin duyumlara odaklanma ve ön sevişme sırasında uygulanmasına geçilir. Çifte, sertleşme ortaya çıktıktan sonra birbirlerinden uzaklaşarak, yan yana yatmalrı ve sertleşme tamamen kaybolana kadar birbirlerine dokunmamaları, sonra yeniden uyarmaya başlamaları ve bunu her seferinde 3-4 kez tekrarlamaları söylenir. Bundan sonraki aşamada ise penis vajene sokulur, ancak boşalma olmadan önce çıkarılır. b) Sıkma Egzersizi: Amaç, Sertleşme olduktan sonra sertleşmenin giderilmesidir. c) İki elle germe Egzersizi: Amaç, Sertleşme olduktan sonra sertleşmenin giderilmesidir. d) Hayalleme Yoluyla Sistematik Duyarsızlaştırma: Boşalmanın Olmaması ve Geç Boşalma a) Mastürbasyon ve Birleşme egzersizleri: b) Hayalleme Egzersizleri Uyarılma Bozukluğu a) Mastürbasyon Egzersizleri b) Birleşme Egzersizleri YEME BOZUKLUKLARI GİRİŞ Yeme bozuklukları; beslenme yetersizliği, aşırı beslenme, depresyon, madde bağımlılığı, anksiyete gibi ciddi sorunlara neden olabilen, yeme alışkanlıklarındaki sapmalardır. En sık karşılaşılan çeşitleri anoraksıya nevroza, bulimiya nevroza ve obezitedir. ANOREKSİYA NERVOZA Anoraksıya nevroza da en önemli bulgu tartı alımından aşırı kaçınmadır. İştah kaybı yoktur. Çocuklarda görülen anoraksıya nevrozada bulgular, daha ileri yaşlarda görülenlerden farklıdır. Menstruasyonda düzensizlik, sekonder seks karakterlerinde azalma gibi bulgular çocuklarda daha nadirdir. Anoraksıya nervoza tanısı Amerikan Psikiyatri Birliğinin DSM IV tanı kriterlerinde belirtilen bulgularla konur (Tablo 1). Anoreksiya nervozalı olguların üçte birinde yaşamlarının önceki dönemlerinde yeme problemleri, dörtte birinde obsesif semptomlar vardır. Vakaların yarısı hastalık sınırında depresiftir. Çocuklarda anoreksiya nervozanın tipik başlangıç bulguları yoktur. Bu çocuklar genellikle mükemmeliyetçi, dürüst, dikkatli, çalışkan, popüler ve başarılıdır. Anoreksiya nervozanın sebebinin multifaktöriyel olduğu kabul edilmektedir.Genetik, kişisel ve çevresel faktörler etyolojide rol oynamaktadır. Alım gücünün yüksek, ancak zayıf olmanın popüler olduğu toplumlarda hastalık daha sık görülmekle birlikte, gelişmekte olan ülkelerde de sıklığı artmaktadır. Hastalık en sık puberte döneminde bulgu verir. Aşırı tartılı olma ve diyet yapan biriyle birlikte olma hastalığın gelişmesini kolaylaştıran diğer önemli faktörlerdendir.Ayrıca psikolojik travmalar, aile problemleri de hastalığın ortaya çıkmasını kolaylaştırabilir. Anoreksiya nervoza: Amerikan Psikiyatri Birliğinin DSM IV tanı kriterleri. • Vücut tartısını yaşa göre kabul edilebilecek en düşük tartının üzerinde tutmayıreddetmek (örn. istenenin %85 eksiği) veya belirli bir süre içinde beklenenbüyümeyi sağlayamayarak tartının istenen en alt değerden %15 daha düşükolması • Vücut tartısının düşük olmasına rağmen tartı alma ve şişmanlama korkusu • Beden imgesini yanlış algılama, kendini gerçekte olduğundan daha şişmanalgılama veya mevcut tartı kaybının ciddiyetini reddetme Kısıtlayıcı tip: Kişinin anoreksiya nervoza atağı sırasında genellikle aşırı yeme veyakusma şeklinde davranış göstermediği tablo Aşırı yeme veya kendini kusturma, laksatif ve diüretik kullanma davranışlarınınyoğun olduğu anoreksiya nervoza tipi. GÖRÜLME SIKLIĞI Anoreksiya nervozanın sık görüldüğü iki zirve dönem, 14.5 yaş ve 18 yaştır. Kadınların yarısından fazlasında 20, üçte ikisinde 25 yaşından önce başlar. Adolesan kızlar arasında insidans 1-2/1000, çocuklarda ise daha düşüktür. Adolesanlar arasında kız/erkek oranı 9/1, çocuklarda ise 4/1’dir: Genel populasyonda insidans 1-8/100 000, orta ve üst sosyo-ekonomik düzeydeki kızlarda ise % 1’dir. Hastalığın ağır formu halen oldukça nadirdir. ETYOLOJİ Yeme bozukluklarının biyolojik, psikolojik ve sosyal sebeplere bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir. Genetik olarak yatkın olan bireylerde psikolojik özellikler biyolojik etkilenmeye neden olur. Sosyal etkiler ve beklentiler modern kadın rolünü üstlenen bireylerde yeme bozukluklarının oluşmasını kolaylaştırır. Pubertedeki endokrinolojik değişiklikler biyolojik faktörler olarak anoreksiya nervoza oluşmasında rol oynar. Kişisel gelişim ve davranış değişiklikleri psikolojik çatışmalara neden olarak diyete teşvik edici rol oynar. Zayıflığa karşı kültürel yatkınlığın etkili olduğu sosyal çevre psikolojik motivasyonu artırır. Bu üç faktör hastalığın geliştiği bireylerde farklı derecede etki gösterebilir. Diyet alışkanlığı genellikle menarştan hemen sonra, pubertede başlar. Değişen vücut yapısı ve hızlı tartı alımına aşırı duyarlı bireylerde öncelikle basit şekerden zengin, yüksek kalorili besinlere karşı alım kısıtlanır. Bu durum başlangıçta, kendi yaşıtlarının uyguladığı masum diyet alışkanlığına benzer gibi görünse de gittikçe ciddileşen sürekli besin kısıtlaması şeklinde kendini gösterir. Tartı kaybı besin kısıtlamasını artırır. Amaç daha düşük tartılara inmektir. Hastaların çoğunda aşırı egzersiz yapma eğilimi vardır. Fiziksel ve mental açlık bulguları gelişmeye başlar, hastalar açlığı inkar ederler. Sosyal ilişkilerden uzaklaşır, sessizleşir ve tartı verme amacına yönelik aktivitelerini artırırlar. Ailelerine karşı düşmanca davranırlar, aile bireyleriyle olan ilişkilerinde huzursuzdurlar. Fazla çalışmalarına rağmen okul performansları düşer, apatik ve çoğunlukla depresiftirler. TANI Anoreksiya nervozada en önemli bulgu, fiziksel bir hastalıkla açıklanamayacak tartı kaybıdır. Vücut imgesinin yanlış algılanması, şişmanlamaktan aşırı korkma hastalığın psikolojik karakteristik bulgularıdır. Hastalardaki üç majör klinik bulgu; 1. Şişmanlamamak için iştah azalması olmadan besin alımını keserek, kusarak, laksatif kullanarak veya aşırı egzersizle tartı kaybetmek, 2. Hipatalamo-hipofizer gonadal aksta sekonder değişikliklerin gelişmesi, 3. Şişmanlamak ve yemek yeme kontrolünü kaybetmek korkusunun merkezde bulunduğu psikolojik sorunların varlığı olarak tanımlanabilir. TEDAVİ Anoreksiya nervoza tedavisinde diyet tedavisi multidisipliner yaklaşımın önemli bir öğesidir. Amaç, öncelikle tartı kaybını durdurmak, nutrisyonel durumu düzeltmek, tartı alımını tercihen doğal beslenme yollarıyla kademeli olarak artırmaktır. Çoğu zaman özel ek gıdalar, total parenteral beslenme gerekli değildir. Hastalar gereksinimlerinden fazlasını tüketmeye zorlanmamalıdır. Tedavinin başlangıcında düşük tartı ve azalmış metabolik hız nedeniyle normalden daha az miktarda besin sunulması tercih edilir. Tercihen bazal metabolik hız hesaplanarak hastanın fizyolojik gereksinimleri sağlanmalıdır. Organizmanın adaptasyonuna göre tüketilen miktarlar kademeli olarak artırılmalıdır. Şişmanlamaktan aşırı korkan hastalara fazla miktarda yüksek enerjili besinlerin sunulması, hastaların reaksiyon vermesine neden olarak tedaviyi olumsuz yönde etkileyecektir. Fizyolojik olarak kabul edilecek amaç tartı, hastanın boyu, vücut yapısı ve hastanın hastalık öncesi tartısı göz önüne alınarak belirlenir. Hasta ile güvenli tartının ne olduğu kesin ve açık konuşulmalı, boya göre tartı oranının % 95-100’e erişmesi ve menstruasyonun olması amaçlanmalıdır. Vücut tartısı persentil eğrilerinin kullanımı, amaç tartının bu eğrilere işaretlenerek gösterilmesi bazı çocuklarda tedaviye yardımcı olabilir. Psikolojik yönden de desteklenen hastaya uygulanan tedavi, tartı almaktan daha az korktuğu dönemlerde amaç tartıya ulaşması için yeniden düzenlenir. Hastalığın farklı evrelerindeki her birey için farklı tedavi yaklaşımları uygulamak gerekir. Bu konu üzerinde yıllardır birçok çalışma yapılmış olmasına rağmen etkili tedavi için halen yeterli bilgi yoktur. Ciddi besin reddi ve tanıyla ilgili obsesif davranışlar genellikle emosyonel problemlerin geç bulgusu ve problemlere karşı savunma mekanizmasıdır. Tedavi fiziksel ve psikolojik sorunları çözme prensibine yönelik olmalıdır. Fiziksel sorunların tedavisi Çocuklarda yeme bozuklukları ağır fiziksel problemlere neden olabilir. Hatta bazı çocuklar anoreksiya nervozanın komplikasyonlarından kaybedilebilirler. Tedavi öncelikle dehidratasyon, hipopotasemi, özofageal yırtılmalar gibi fiziksel sorunlara yönelik olmalıdır. Çocuğun fiziksel sağlık durumu korkulacak derecede bozulmuş değilse öncelikle altta yatan emosyonel sorunlara yaklaşılmalıdır. Hastaneye yatış endikasyonları: Aşırı tartı kaybı (yaşa ve boya göre tartının % 80’in altında olması) - Dehidratasyon - Hemodinamik bozulma - Devamlı kusma veya kan kusma - Belirgin depresyon veya diğer majör psikiyatrik sorunlar Etkili bir tedavi için multidisipliner bir ekiple çalışmak gereklidir. Farklı konularda uzman olan kişiler çocuğun fiziksel sorunlarını, duygu ve düşüncelerini, aile ilişkilerini ve okul sorunlarını birlikte değerlendirmelidir. Sosyal danışman eğer çocuk istismarı söz konusuysa ve aile çocuğun tedavisine destek göstermiyorsa bu konuda özel desteğin ve gereğinde kanuni güçlerin kullanılmasını isteyebilir. Çocuk hastaneye yatırıldığında acil yaklaşım kişiye yönelik olarak, tercihen çocuklarda yeme bozuklukları konusunda deneyimli bir ekip tarafından yapılmalıdır. Çok düşük tartılı çocuklara dengeli, yüksek enerjili sıvı formülalar sunulur. Oral alımı yeterli olmayanlara ise nazogastrik sonda ile alternatif beslenme tercih edilir. Kusan çocuklarda bu tedavi şekli riskli olabilir. Bu çocukların tedavisinde öncelikle yemek yeme anksiyetesini azaltacak psikolojik destek sağlanır, kusmanın durdurulması amaçlanır. Ayaktan tedavi edilen hastalarda en önemli yaklaşım, annebabaya çocuklarının sağlığındaki yerleri ve çocuğun yediklerinin dikkatli izleniminin ne kadar önemli olduğunun hissettirilmesidir. Tedavide amaç, çocuğun beslenmesine zarar verici davranış şekillerinin kontrol altına alınmasını sağlamaktır. Anne-babadan biri çoğunlukla diğerinin aşırı rahat veya katı olduğunu düşünmektedir. Yeme bozukluğu olan çocuk genellikle ebeveynlerden birinin tarafındadır. Tedavide çocukla karşı tarafta olan ebeveyne çocuğun ne yemesi gerektiği, yemeği reddetme dönemlerinde nasıl davranması konusunda yardımcı olacak davranış tarzlarının geliştirilmesine destek olmalıdır. Burada tedavi edenin rolü taraf tutmamaktır, ebeveyn ile çocuğun anlaşmasını sağlayarak, çocuğun karşı gelmesine ve protesto etmesine izin verecek davranış şekillerinin oluşmasını engellemektir. Bu süreç içinde hem anne, hem de baba çocuğun tedavisinin sorumluluğunu paylaşmalı, bu zor ve rahatsız edici göreve katılmalıdır. Hiç bir zaman tartı ve kalori konusunda çocuğun yanında tartışılmamalıdır. Diyet tedavisi Bazı çocuklar ve Adolesan, diyeti düzenleyen ve nutrisyonel desteği sağlayan kişiyi tarafsız ve objektif olarak görürler. Yemek konusunda öneri almak, psikolojik sorunlara değinen psikiyatrik grubun üyeleri ile tartışmaktan daha kolaydır. Diyeti düzenleyen kişi için en önemli sorunlar, kendine yardımcı olamayan hasta için boşuna uğraşıldığını düşünerek sinirlenmesi, tedaviyi yapan ekibin diğer üyelerine hastanın diyet tedavisiyle ilgili doğru olmayan bilgi vermesi ve olaya aşırı karışma riskidir. Hastayla iletişim Yeme bozukluğu olan hastaların kendilerine güveni azalmıştır. Tedavide kendilerine güveni artırmaya yönelik yaklaşımlar uygulanmalı ve hastaların kendi düşüncelerini ifade etmelerine zaman ayırmak gereklidir. Besin tüketiminin artması ve hızla tartı alma pratiği ile hastaların ne kadar tükettikleri konusunda doğruyu söylemeyecekleri de unutulmamalıdır. Nutrisyonel desteği yapan kişi hastaya karşı dürüst davranmalı, tükettiklerini yansıtmada zorluk çeken hastaya bunu anladığını hissettirmelidir. Nutrisyonel destek olarak diyete karbonhidrat, protein eklendiğinde bu enerji kaynaklarına ilişkin hastayı bilgilendirmelidir. Besinlerin , vücudun gereksinimi olan ürünler olduğunu ifade etmesi tedavide yardımcı olabilir. Beslenme pratiği Kısa süreli dehidratasyon tedavisi dışında genellikle intravenöz beslenmeye gerek yoktur. Oral beslenmeye direnç gösteren çocuklar nazogastrik sonda ile beslenebilirler. Ancak nutrisyonel tedaviye başlarken oral beslenme ile yeterince tartı alınmadığında nazogastrik sonda ile beslenme gerekebileceği belirtilmelidir. Psikoterapiden fayda görmek için gerekli olan fiziksel ve entelektüel uygun durumun sağlanabilmesi için, günde 300-400 kcal alımı hızlı düzelmeyi sağlayabilir. Ancak hastaların fazla tartı alımını engellemek için kusma, laksatif kullanma gibi istenmeyen tehlikeli yolları deneyebilecekleri de akılda tutulmalıdır. Tartı alımı psikolojik tedavi ile birlikte olmalı, tartı alımının her basamağında vücudundaki değişiklikler psikolojik destekle kabul edilmelidir. Enerji sunumuna, yaşa göre gereken günlük gereksinimlerle başlanır, ancak tartı alımına göre artırılıp azaltılabilir. Dengeli, düzenli, tercihen 3 ana, 3 ara öğünden oluşan bir diyet planlanır. Günlük menü hastanın alışık olduğu, sevdiği ve tüketmekte olduğu besinlerden seçilmelidir. Ancak hasta sevmese de gerekli olanlar diyete eklenmelidir. Karar vermekte güçlük çeken hastaya çok fazla seçenek sunulmamalıdır. Günlük öğünlerini yeterince tüketemeyen hastalara güçlendirilmiş, genellikle sıvı şeklinde olan özel formülalar yudum yudum verilebilir. Malnütrisyonlu, ağızdan yeterli alımı olmayan hastalar multivitaminden fayda görürler. Konstipasyonu olan hastalara yeterince sıvı ve lif verilmelidir. Özellikle tedavinin ilk dönemlerinde besinler standart porsiyonlarda sunulmalı ve enerji miktarları kolay hesaplanabilir olmalıdır. Diyette tüketilemeyen besinlerin yerine eşdeğer sunulması, öğünler sırasındaki tartışmaları azaltabilir. Hastanın kendi diyetini kabul edebilir koşullar şartıyla planlaması, kendiyle ilgili konularda kontrolü olduğunu hissettirecektir. Bu dönemde hasta desteklenmeli ve cesaretini artırmaya yönelik davranış şekilleri kullanılmalıdır. Uygun ve yeterli tartı alımından sonra tartının korunması için takip ve psikoterapi uzun süre devam edilir. Bazı hastalar normal tartıya ulaştıklarında bile devamlı olarak diyetisyenin desteğini ve tavsiyesini isteyebilir. Yeme bozukluğu olan hastaların bir kısmı uzun yıllar kalori hesabı, bir kısmı egzersiz yaparak yemek yeme kontrollerini sağlamaya çalışır. Psikolojik sorunların tedavisi Hastalarda vücut ağırlığı ile aşırı ilgilenme altta yatan sorunların görünür şeklidir. Bu çocuklarda kendine güvenin yeterli olmaması, beklentilerinin fazla olması, duygularını ve gereksinimlerini yeterince ifade edememeleri, aileden ayrılma endişesinin yaşanması en önemli sorunları oluşturmaktadır. Aile çatışmalarının çözümlenmesi ve tedavi ile gelişen değişikliklerin oluşması sırasında birçok sorun yaşamaktadır. Adolesan dönemine girme, yeme bozukluklarında tetiği çeken en önemli faktörlerden biridir. 18 yaşın altındaki çocuklarda aile terapisi seçilecek tedavi şeklidir. Aile tedavisinde çocuğun emosyonel açıdan aileden ayrılması ve bağımsızlığı için ilk adımını başarı ile atabilmesine yardım edilir. Tedaviye uyumsuzluk, tedavi sırasında gerekli desteği sağlayamayan ve zaman içinde değişime uyum sağlayamayan aileler için bu tedavi şekli zor olabilir. Kişisel tedavi özellikle daha büyük çocuklar için seçilecek tedavi şeklidir. Bu tedavi şeklinde hastanın ihtiyaçlarının belirlenmesi, duygularını, beklentilerini ifade edebilmesi ve interaktif iletişim amaçlanmaktadır. Yeme sorunu olan çocuklar genellikle istekli, sabırsız, uysal çocuklardır. Kendine güven duygusunun artması gerektiği adolesan döneminde derin ve gizli bir uyumsuzluk, tek başına kalma ve yetersizlik duygularını hissetmelerine neden olur. Cinsellikle ilgili travmatik bir tecrübenin yaşanıp yaşanmadığı, okuldaki sorunlar aile ve öğretmenlerle birlikte araştırılmalıdır. Genellikle aşırı mükemmeliyetçi olan bu çocuklar, arkadaşları gibi okulda dersler dışındaki faaliyetlere katılmazlar. Yaşıtlarıyla olan ilişkilerinde iddiacı değildirler ve çevrelerindekiler tarafından saldırıya uğramış ve rahatsız edilmiş olarak hissetmektedirler. Aile ve hastanın tedavisi için çalışan ekip hastaların tedaviyi reddetmeleri üzerine boşuna uğraşıyorlar gibi hissedip, hayal kırıklığına uğrayarak öfkelenebilir. Aileler tedavi ile çatışmanın yemek yeme konularından hayat ile ilgili konulara kayabileceği, çocuklarının kendilerine düşmanca davranabileceği konusunda uyarılmalı, bu durumun çocuğun büyümesiyle gelişen istekler, gereksinimler ve uyarıların yarattığı olumlu bir gelişme olduğu konusunda bilgilendirilmelidir. BULİMİA NERVOZA Sıklıkla geç adolesan ve genç erişkinlerde görülen bulimia nervoza, anoreksiya nervozanın bir çeşidi olarak kabul edilebilir. Adolesan kızlarda sıklığı % 1 oranında bildirilmektedir. Çocukluk çağında oldukça nadirdir. Bulimiya nervozada genellikle iki saatten daha kısa süreli aşırı besin tüketimi, bu dönemde aşırı yeme dürtüsünü durduramama korkusu ve bu epizotlardan sonra kusma, laksatif kullanma veya aşırı diyet yapma dönemleri vardır. Bulimia nervozada tekrarlayan yeme atakları haftada en az iki kez devam eder ve kısa sürede 5000-20000 kcal gibi yüksek tüketime neden olur. DSM-IV kriterleri esas alındığında tanı için yeme ataklarının en az 3 ay süreyle devam etmesi değerlendirilir. Kişi vücut şekli ve tartısına karşı aşırı duyarlıdır. Beden imgesi konusundaki duyarlılık sadece ataklar sırasında değildir. Aşırı yeme atakları kısa sürede aşırı tartı alımı nedenidir. Bozulmuş serotonin regülasyonuna bağlı açlık sinyallerinin tekrarlayan aşırı yeme ataklarına neden olduğu bildirilmektedir. Bulimik hastalarda özellikle parietal beyin korteksinde glikoz metabolizmasının düşük olduğu saptanmış, ancak bu durumun serebral glikoz metabolizması, vücut kitle indeksi, anksiyete ve depresyonla ilişkisi gösterilememiştir. Nöbetler genellikle sıkıntı yaratan olaylardan sonra olur. Nöbetlerden sonra hasta vicdan azabı ve pişmanlık duygularıyla tartı verebilmek amacıyla kendini uyararak kusma, laksatif, emetik ve diüretik kullanma, aşırı egzersiz yapma ve aç kalma gibi zararlı yollara başvurur. Bulimia nervozada 4 alt grup belirlenmiştir. 1. grup: Objektif veya subjektif bulimik epizotları olan, kusan ve laksatif kullananlar. 2. grup : Objektif bulimik epizotları olup, daha az kusan ve laksatif kullananlar. 3. grup: Subjektif bulimik epizotları olan, nadir kusan veya laksatif kullananlar. 4. grup: Üç grubun özelliklerini gösterebilen heterojen tip. Bu vakalar beden imgesine aşırı ilgilidirler ancak anoreksiya nervozadan farklı olarak beden imgesini yanlış algılama sorunu yoktur. Bu ataklar hastanın kontrolü dışındadır. Yardıma gereksinimleri olduğunun bilincindedirler. Ayırıcı tanıda merkezi sinir sistemi tümörleri ve epilepsi düşünülmelidir. Bulimia nervozada görülebilen komplikasyonlar, kusma sonucu gelişen hipopotasemi, metabolik alkaloz, dehidratasyon, kardiyak aritmiler, özofajit, özofagus rüptürleri, majör depresyon gibi psikiyatrik komplikasyonlar ve uyuşturucu kullanımıdır. TEDAVİ Amaç, düzenli yeme alışkanlığının sağlanması, hastayı kontrolsüz yama atakları ve açlık periyotlarından koruyabilmektir.Tedavinin başlangıcında yeme davranışının düzeltilmesi değil hastanın tartısının stabil tutulması amaçlanmalıdır. Normal tartısının % 70’inin altında olan hastalar çok dikkatli takip edilmelidir. Hastanın tartısının stabil tutulması için gerekli bazal metabolik hıza uygun kalori sağlanır, aktivitesi artmış ise gerekli olan enerji hesaplanan enerjiye eklenir. Tedavinin son aşamalarında düzenli beslenme alışkanlığı sağlanmış ve yeme davranışlarının kendi kontrolü altında olduğunu hissederek kendine güveni artan hastanın dengeli olarak tartı vermesini sağlayacak diyet programına geçilir.Tedavide bulimik davranış şeklinin nutrisyonel ve genel sağlık konusunda nasıl bir etki gösterdiğinin hasta tarafından anlaşılması sağlanmalıdır. Aşırı yeme atakları ve aç kalma ataklarının sıklığı, bunlara neden olan sebepler belirlenmelidir. İzlem ve nutrisyonel açıdan danışmanlık tartının stabil olmasından ve yeme davranışlarının regülasyonundan uzun yıllar sonrasına kadar devam edebilir. Bireyin gereksinimleri esas alınarak kişiye ve aileye, sosyal çatışmaları çözmeye yönelik psikoterapi uygulamak gereklidir. Hızlı tartı kaybı, malnütrisyonun derecesi, kusma, laksatif kullanmanın kontrol altında tutulamaması, elektrolit dengesizlikleri, ağır depresyon, intihar girişimleri, tedaviye yanıtsız aile ile ilgili çatışmalar ve hastanın değişime isteksiz olması hastaneye yatış endikasyonlarıdır.Kısa süreli antidepresan tedavi bulimik davranış şeklinin düzeltilmesinde yardımcı olabilir. Genellikle açlık ve intihara bağlı mortalite riski % 0-5 arasındadır. Bir çalışmada Bulimia nervozalı hastaların % 50’si, 12 yıl sonunda % 75’i iyileşir. On iki yıl sonunda düzelmeyen hastalar genellikle tedavi edilemezler. DİĞER YEME BOZUKLUKLARI 1. YEMEK SEÇME – YEMEK REDDİ Birçok çocuk sınırlı sayıda besin çeşidini seçip, sadece meyve suları, şeker, cips gibi genellikle karbonhidrat ağırlıklı besinleri tüketmeyi tercih edebilir. Bu tip alışkanlık uzun sürmez ve çocuk üzerinde olumsuz etki bırakmaz. Genellikle bu çocukların annesi çocuğunun yetersiz beslendiğini düşünmektedir. Bu durum bazen geç çocukluk dönemine kadar devam edebilir. Beslenme geriliği ile birlikte değildir. Yemeği reddetme erken çocukluk döneminde görülen diğer bir problemdir. Bu çocuklar okulda veya arkadaşlarının yanında normal yeme alışkanlığı gösterirler. Bir gün tamamıyla normal olan davranış şekilleri, bir başka gün tüm besinlerin reddedilmesi şeklinde görülebilir. Bu durum genellikle geçicidir ve zamanla düzelir. 2. GENEL REDDETME SENDROMU Çocuk sadece yemeği değil, konuşmayı, yürümeyi ve kendiyle ilgili tüm gereksinimleri yapmayı reddeder. Bu durum hastaneye yatmayı ve özel beslenmeyi gerektirebilir, hayatı tehdit edebilir. Prognoz nedene bağlıdır. 3. HASTALIK SIRASINDA AZALMIŞ İŞTAH DURUMU Lokalize veya sistemik kronik hastalıklar genellikle iştahı azaltır ve hastalığı ağırlaştırır. Hastalığa sekonder gelişen depresyon veya primer sorun olarak depresyon iştahın azalmasına neden olabilir.Bu durum genellikle uyku durumunda bozulma, konsantrasyonda azalma, ağlama krizleri ve letarji ile birlikte olabilir. Nadir olarak çocukluk dönemindeki depresyon davranış problemleri ile birliktedir. YEME BOZUKLUKLARI TANI ÖLÇÜTLERİ ANOREKSİYA NEVROZA A. Yaşı ve boy uzunluğu için olağan sayılan en az kiloda yada bunun üzerinde vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme B. Beklenenin altında bir vücut ağırlığına sahip olmasına karşın kilo almaktan yada şişman biri olmaktan aşırı korkmak. C. Kişinin vücut ağırlı ve biçimini algılama biçiminde bozukluk olması, kendini değerlendirmede vücut ağırlığı yada biçiminin anlamsız etkisinin olması yada o sırada vücut ağırlığının düşük olmasının önemini inkar etme. D. Bayanlarda menarş sonrası amenore, yani üç ardışık menstürel siklusun olmaması. Tipini Belirtiniz: Kısıtlı Tip: Anoreksiya Nevrozanın o sıradaki epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkanırcasına yeme yada çıkartma davranışı göstermemiştir. Tıkanırcasına yeme / Çıkartma Tipi: Anoreksiye nevrozanın o sıradaki epizodu sırasında kişi düzenli olarak tıkanırcasına yeme yada çıkartma davranışı göstermiştir. BULİMİA NEVROZA A. B. C. D. E. Yineleyen tıkanırcasına yeme epizodlarının olması. Bir tıkanırcasına yeme epizodu aşağıdakilerden her ikisi ile belirlidir. a. Aynı zaman diliminde ve benzer koşullarda çoğu insanın yiyebileceğinden hiç tartışmasız çok daha fazla miktarda olan yiyeceği belirli bir zaman diliminde yeme. b. Bu epizot sırasında yeme kontrolünün kalktığı duyumunun olması. Kilo almaktan sakınmak için, kendisinin yol açtığı kusma, laksatiflerin, diüretiklerin, lavmanların yada diğer ilaçların yanlış yere kullanımı, hiç yemek yememe yada aşırı egzersiz yapma gibi uygunsuz dengeleyici davranışlarda tekrar tekrar bulunma. Tıkanırcasına yeme ve uygunsuz davranışların her ikisi de 3 ay süreyle ortalama olarak en az haftada iki kez ortaya çıkmaktadır. Kendisini değerlendirirken anlamsız bir biçimde vücudunun biçimi ve ağırlığından etkilenir. Bu bozukluk sadece anoreksiya nevroza epizodları sırasında ortaya çıkmamaktadır. Tipinin Belirtiniz. Çıkartma Olan Tip: Bulimia nevrozanın o sıradaki epizodu sırasında kişi düzenli olarak kendi kendine kusmuş yada laksatifler, lavmanların yanlış yere kullanmıştır. Çıkartma Olmayan Tip: kişi hiç yemek yememe yada aşırı egzersiz yapma gibi diğer uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunmuş ancak kendi kendine kusmamış yada ilaç kullanmamıştır. BAŞKA TÜRLÜ ADLANDIRILAMAYAN YEME BOZUKLUĞU Bunun kategorisi, herhangi özgül bir yeme bozukluğu için tanı ölçütleri karşılanamayan yeme bozuklukları içindir. Örnekler: 1- Bayanlarda, bireyin düzenli menstürasyonlarının olması dışında anoreksiya nevrozanın bütün tanı ölçütleri karşılanır. 2- Belirgin bir kilo kaybının olmasına karşın kişinin o sıradaki vücut ağırlığının olağan sınırlarda olması dışında anoreksiya nevrozanın bütün atanı ölçütleri karşılanır. 3- Tıkanırcasına yemenin ve uygunsuz dengeleyici düzeneklerin haftada iki kezden daha az bir sıklıkta yada 3 aydan daha kısa süreli olarak ortaya çıkması dışında bulimia nevrozanın bütün tanı ölçütleri karşılanmaktadır. 4- Olağan vücut ağırlığını koruyan birinin az miktarda yemek yedikten sonra düzenli olarak uygunsuz dengeleyici davranışlarda bulunması. 5- Büyük miktarda yiyeceği sürekli çiğneyip tükürme, ancak yutmama. RUMİNASYON BOZUKLUĞU A. Olağan bir işlevsellik döneminden sonra, en az 1 ay süreli olarak, yiyeceklerin yinelenen regürjitasyonu ve yeniden çiğnenmesi. B. Bu davranış genel tıbbi duruma bağlı değildir. C. Bu davranış sadece anoreksiye yada bulimia nevrozanın gidişi sırasında ortaya çıkmamaktadır. Bu semptomlar sadece menral retardasyon yada bir yaygın gelişimsel bozukluğun gidişi sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek derecede ağırdır. PİKA A. B. C. D. En az 1 ay süreyle, yenilebilir olmayan maddeleri sürekli olarak yeme. Yenilebilir olmayan maddelerin yenmesi gelişim düzeyine göre uyun değildir. Bu yeme davranışı kültürel açıdan onanan bir uygulamanın bir parçası değildir. Bu yeme davranışı sadece başka bir mental bozukluğun gidiş sırasında ortaya çıkıyorsa bile ayrıca klinik değerlendirmeyi gerektirecek kadar ağırdır. ANOREKSİYA NEVROZA Genel olarak 12-18 yaşları arasında başlayan ve şişmanlamaya karşı ağır korku yüzünden bilinçli olarak aşırı zayıf kalma çabaları ile belirli bozukluktur. OLUŞ NEDENLERİ Psikososyal Etkenler: Psikodinamik açıdan, ağır cinsel çocuksuluk, cinsel ilişki kurma ve gebe kalmaya karşı aşırı korku, büyüme, anneden ayrılma, bireyleşmeye karşı aşırı korku gibi çekirdek çatışmalar tanımlanmıştır. Bu hastalar ergenlik çağında göğüsleri, kalçaları normal olarak gelişen, cinsel istekleri bulunan genç bir kız olmaya ve böyle görünmeye; yani cinsel kimlik ve çekicilik kazanmaya karşı aşırı bir direnç göstermektedirler. Sanki bir deri bir kemik kalarak bütün cinsel çekicilikten ve cinsel isteklerden arınmış olmaktadırlar. Entelektüel başarıya, cinsellik dışında beğenilmeye büyük özen gösteren bu hastalar cinsellikle ilgili her şeyden kaçınmaktadırlar. Bu hastalarda çocuğun özerk gelişmesini güçleştiren, onun çocuksu kalmasını destekleyen bir aile patolojisinin bulunduğunu savunanlar vardır. Bu hastalığı bir depresyon eşdeğeri olarak yorumlayan ve depresyon psikopatolojisinin bunda da geçerli olduğunu savunan görüşler vardır. Şişman olmamaya çok değer veren kesimlerde bu hastalığın sık görüldüğü ve zayıflık şişmanlık konusunda toplumsal değer yargıları ile bir miktar bağlantısı olabileceği ileri sürülmüştür. KLİNİK BELİRTİLERİ Hasta, olması gereken kilodan en az, %15, kimi yayınlara göre %25 eksiklik göstermelidir. Bu aşırı zayıflamaya karşın hasta kendisini şişman yada şişmanlayacak gibi hissederek yemekten kaçınmaktadır. Bu duruma karşın hasta canlı ve hareketlidir. Ancak çok ileri durumlarda çok halsiz düşebilir ve yatalak olabilir. Kızlarda aybaşlarının kesilmesi, erkeklerde cinsel isteğin yitimi. Hastalık ergenlik döneminde başlamışsa beden ve cinsel yapıda gelişme geriliği belirtileri olabilir. Kimi hastalarda zaman zaman aşırı yeme nöbetleri, yediklerini kusarak, ishal yapıcı, idrar sökücü ilaçlar kullanarak düşük kiloyu koruma çabaları görülür. GİDİŞ VE SONLANIŞ Hastalık genellikle ilk gençlik çağında başlar ve yıllarca sürer. İyileşme, yinelenme dönemleri sık görülür. Bu hastaların büyük çoğunluğunda sıklıkla ruhsal çökkünlük, obsesif- kompulsif bozukluk ve psikoseksüel bozukluklar birlikte görülür. Hastaların çoğu hastane sağaltımından kaçar. Hastaneye yatanların %40 ‘ı tam, %30’u oldukça iyi iyileşir. Yinelemeler olabilir. Ölüm oranı %6-9 olarak bildirilmiştir. BULİMİYA NEVROZA Dönem dönem gelen aşırı yemek yeme, kilo alma ve bir yandan da kilo almayı durdurma çabaları ile belirli bir bozukluktur. Hasta aşırı yeme nöbeti başlayınca bütün çabalarına, korkularına, üzüntüsüne karşın yeme tutkusunu durduramaz. Kilo almayı önlemek için hasta yediklerini kusar, iştah kesici, sürgün yapıcı, idrar sökücü ilaçlar kullanır. Çoğu zaman fazla kiloları da olmayabilir. BEBEKLİK VE ERKEN ÇOCUKLUKTA YEME VE BÜYÜME BOZUKLUKLARI GİRİŞ Yeme ve büyüme bozuklukları, somatopsişik etkileşimlerle ortaya çıkan, tek bir nedene bağlanamayacak denli karmaşık ve komplike bozukluklardır (2,13,14). Psikiyatrik tanı sistemi (4), erken çocuklukta sadece 3 yeme bozukluğunu yani pika, ruminasyon ve beslenme bozukluğunu tanımlar. Erken çocukluk dönemindeki beslenme ve büyüme bozuklukları alanında veriler azdır ve tanı karışıklığı vardır. Örneğin, psikiyatri tanı sistemlerinde yeme bozukluğu tanı kategorisinde yer almayıp kalorik nutrisyonel durum biçiminde ele alınan obezitenin psikopatolojisi konusunda yeterli çalışmalar yoktur. Büyüme gelişme yetersizliği (failure to thrive) ve psikososyal cücelik sıklıkla eşanlamda kullanılabilmekte, ruminasyon, gastroözofagial reflu ve psikofizyolojik kusma ayrımına pek değinilmemektedir. Daha da ötesi etiyoloji konusunda tartışmalar katı dikotomik biçimde, bir organik neden ("hasta bebek") ile bir çevresel neden ("kötü anne") arasında sınırlı olabilmektedir (13). Böyle organik /nonorganik dikotomik yaklaşımların, örneğin büyüme gelişme yetersizliği sendromundaki araştırmalarda uygun olmadığı görülmüştür. Bir çalışmada, organik olmayan büyüme gelişme yetersizliği tanımlanan 47 çocuğun 30'unda oral-motor disfonksiyon bulunmuş ve "nonorganik" denilen olguların dikkatle incelenmesi önerilmiştir (10). Son 20 yıldır büyüme gelişme yetersizliğinde bir üçüncü karma kategoriye, organik ve nonorganik etkenlerin kombinasyonuna işaret edilmektedir (1,9). Beslenme anne çocuk arasındaki ilksel etkileşimin önemli ve özel bir alanıdır. Bu alandaki zorluk her ne nedenle başlamış olursa olsun tedavi ve yaklaşımda anne ve çocuğun birlikte ele alınması önemlidir. Neonatal dönemdeki beslenme davranışı ve bebeğin beden özelliklerine bakarak ileride sorun olabilecek yeme bozukluklarının öngörülebileceği bildirilmektedir (12). Bu alanda bebek psikiyatrları, yenidoğan pediatrları ve çocuk cerrahlarının işbirliğinin gerekeceği düşünülebilir. Bu psikiyatri yazınını gözden geçirme yazımızın amacı, ilgili tarafların yönelimine bir basamak oluşturmasıdır. PİKA DSM-IV'de beslenme/yeme bozuklukları listesi içinde ilk yer alan pikadır ve en az 1 ay süreyle yiyecek olmayan maddeleri gelişimsel düzeye ve kültürel pratiğe uymayan biçimde yemek olarak tanımlanır (4). Çocukların boya, yapıştırıcı, kağıt, bez, saç, toprak, çakıl taşı, kurşun kalem silgisi, çiğ patetes, tırnak, buz, yanık kibrit, hayvan gübresi yedikleri görülmüştür. Pika bir yeme bozukluğu olarak homojen küçük bir gruba sınırlı değildir. Normal gelişim gösteren oyun çocuklarında da görülebilir. Çocukluk çağında pika 2-3 yaşlarında başlar ve çocukluk çağı boyunca devam eder. İlk yaşta çocuklar her şeyi ağızlarına götürdüklerinden pika ayrımı zordur (2,15). Pediyatrik literatürde kurşun zehirlenmesine ilgi artışı sonucunda pikanın neredeyse boya kırıntılarını yeme ile eşanlamlı olduğu düşünülmektedir. Kanda toksik düzeyin biraz aşıldığı durumlarda dikkatsizlik, hiperaktivite ve irritabilite görülebilirken, daha yüksek düzeylerde öğrenme ve okuma problemleri, büyümede gecikme ve işitme kaybı olabilir. Daha ileri düzeylerde konvülziyonlar, kalıcı beyin hasarları ve hatta ölüm olabilir. Kil ve nişasta gibi özellikle besleyici değeri olmayan maddeleri yemenin kültürel ve ailesel etkenlere bağlı olduğu, yoksul ve kırsal toplumlarda sık görüldüğü bildirilir. Ayrıca yeterli gözetim ve bakım sunulmayan oyun çocuklarının uygun olmayan maddeleri yeme riski yüksektir (15). Pika, küçük çocuklarda %10, hastanelere zehirlenme kazaları ile gelenlerde %55 sıklığında bulunmuştur. Mental retarde bireylerde pika çocukluk çağında başlar ve orta yaştan sonra azalabilir. Bu grupta pika mental retardasyonun ağırlığı ile ilişkilidir (14). Sıkıntı, anksiyete ve depresyon pikayı alevlendirebilir ancak bu psikopatolojilerin ilişkisi konusunda çok az çalışma yapılmıştır (2). Süreğen anksiyöz çocuklarda veya erişkinlerde pikanın görülmesi ve trikotillomani veya diğer kompulsif davranışlarla ilişkisi konusunda literatürde çalışma yoktur. Demir eksikliği, diyette kalsiyum azlığı pika ile ilişkili olabilir. Çocukluğunda pika öyküsü olanlarda anoreksiya ve bulimiya nervozaya sık rastlandığı bildirilmiştir (6). Bozukluğun tıbbi komplikasyonları, ağır metal zehirlenmesi, mineral/vitamin eksikliği, parazit enfeksiyonları ve intestinal obstrüksiyondur. Bu çocuklarda oral aktivitelerde artma, konuşma gecikmesi, parmak emme, tırnak koparma görülür, bağımlılık gereksinimleri ve agresif duyguları fazladır. Ergenlik dönemine geldiklerinde depresyon ve ciddi kişilik bozuklukları, tütün, alkol, madde kullanımı sık görülür. Pika öyküsü olan çocuklarda ev ortamının ve aile işlevselliğinin dikkatlice sorgulanması, aileye komplikasyonlarla ilgili bilgi verilmesi ve pikanın önlenmesi gerekir. Ayrıca bu çocuklar bilişsel işlevler ve psikiyatrik bozukluklar yönünden incelenmelidir (2). RUMİNASYON BOZUKLUĞU Ruminasyon bozukluğu, DSM-IV tanı sisteminde, gastrointestinal bir hastalık olmaksızın (örn. özofageal reflu), normal işlevselliğin edinildiği bir dönemi izleyerek en az 1 ay süreyle, tekrarlayan regürjitasyon ve yeniden çiğnemenin olmasıdır. Ne yazık ki klinik tablo DSM-IV'ün belirlediğinden daha komplikedir. Elektrolit dengesizliği, kilo kaybı, dehidratasyon ve ölüm olabilir. Bazı bebekler ve retarde erişkinler mide içeriğini yeniden çiğneme ve yutma olmadan kusabilirler; ruminasyon ve kusmanın ayrımı zordur. Ruminasyonun gastroözofageal reflu, hiatal herni ve diğer özofageal anormalliklere (11) ya da gastrik fundus hipomotilitesi ve geciken mide boşalmasına bağlı olduğu (8) düşünülmüştür ancak organik etkenlerin rolü hala belirsizdir. Ruminasyon görünüşte nadirdir, bildirilen olgu sunumları ve küçük olgu grupları vardır. Normal gelişen bebeklerde ilk yaşta, mental retardelerde ileri yaşlarda, hatta erişkinlikte başlayabilir. Olguların bir kısmında kendiliğinden düzelme olurken, bir grup olguda prognoz kötü olabilir; aspirasyon, ciddi malnütrisyon, büyüme yetersizliği, gelişimsel gecikme ve ölümle sonuçlanabilir. Ruminasyonun sıklığı konusunda çok az şey biliyoruz. Cinsiyet dağılımı da belli değildir; bir olgu serisinde erkeklerde daha sık bulunmuştur (7). Pek çok yazar ruminasyonun oluşumunda asıl rolün psikososyal çevredeki bozukluklar olduğunu savunur. Anne-çocuk ilişkisindeki yetersizlik çocuğun haz yaşantısını içsel kaynaklarda aramasına yol açar. Annenin özenle, sevgiyle, rahat bakım sunamaması ve bebeğin gerginliğini gidermede yetersizliği söz konusudur. Öğrenme teorisi ruminasyonun ortaya çıkışını ve sürekli hal alışını işlemsel şartlanma ile açıklar. Ruminasyon ile çocuğun içsel uyarımdan haz alması ve annenin dikkatini çekmesi olumlu pekiştirici, anksiyeteyi ortadan kaldırması olumsuz pekiştirici olarak işlev görür. Annenin kınayıcı davranışı da ilgisinin çekilmesini sağlama bakımından güçlü bir pekiştirici olabilir. Tedavide ebeveyn- bebek ilişki dinamikleri, bebeğin bu belirtiyi nasıl kullandığı değerlendirilerek uygun yaklaşım sağlanmalıdır. TRAVMA SONRASI BESLENME BOZUKLUĞU Doğumsal veya edinsel sindirim sistemi patolojileri nedeniyle orofarinkse endotrakeal tüp veya beslenme tüpü yerleştirilmesi, orofarinksin temizlenmesi işlemini veya öğürme, kusma ile bir boğulma epizodunu izleyerek ani başlangıçlı beslenmeyi reddetmedir; bebek zorla beslenmeye çalışılırsa sıkıntıya girer. Beslenme işleminden korku duyabilir, ağız çevresine dokunulduğunda, biberonu veya yüksek mama sandalyesini gördüğünde ağlamaya, kusmaya başlayabilir. Ciddi durumlarda akut kilo kaybı ve dehidratasyon görülür. Beslenme pratiğinin olmaması nedeniyle oral motor gelişme gecikmesi olur, ikincil davranışsal beslenme problemleri ortaya çıkar (2). Tedavi üç basamaklıdır: Duyarsızlaştırma, yiyeceğe başlama, yiyecek alımının düzenlenmesi. Duyarsızlaştırmada beslenme ile ilgili sıkıntıyı tetikleyen etken bulunur. Sıklıkla biberon veya yüksek sandalye olan bu etken, beslenme ile ilişkilendirilmeden ortamda bulundurularak, tolerans artırılır. Bebek ağız çevresine dokunulmasından korkuyorsa haz verici biçimde anne ağızına dokunur, oyuncaklar ve daha sonra kaşık ağıza götürülerek oyunlar yapılır. Yiyecek denemesine su ile başlanır. Suyu rahat aldıktan sonra meyva suyu daha sonra süte geçilir. Bazı bebekler yoğurt, puding, dondurma gibi yarı katı gıdalara daha iyi cevap verirler. Katı gıdalara geçilirken oromotor koordinasyonun değerlendirilmesi, çiğneme ve yiyeceğin ağızda yayıldığının görülmesi, yutmanın başarılması gerekir. Annenin ağzına yiyecek alarak model olması da yararlı olabilir. Çocuk becerileri kazandıkça ağzını güzel açtın, iyi çiğnedin, iyi yuttun gibi ifadelerle olumlu pekiştirmenin yapılması da önemlidir. Bebek ya da küçük çocuğun eline bir tabak ve kaşık verilerek yeme işlemine katılması sağlandığında daha az sıkıntılı olacaktır. Beslenme becerileri edinildikten sonra açlık deneyiminin yaşanması yeni, önemli bir aşamadır. Fizyolojik gereksinimlere göre besin alımının düzenlenmesi, tüple beslenmede kesintilerin yapılması gerekir. Dowling (1977) gastrostomi ile beslenen özofagus atrezili 7 bebekle çalışmış, bunların emme, çiğneme ve yutmayı öğrenmelerinde ciddi güçlüklerinin olduğunu göstermiştir (5). BEBEKLİK VEYA ERKEN ÇOCUKLUK BESLENME BOZUKLUĞU DSM-IV'e göre bebeklik veya erken çocuklukta beslenme bozukluğu tanısı koyabilmek için: a) beslenme bozukluğu sonucu kilo alımı yetersizliği veya kilo kaybı en az 1 ay süreyle vardır, b) eşlik eden tıbbi durum veya gastrointestinal bozukluk (gastroözofageal reflu gibi) bulunmamaktadır, c) bir başka mental bozuklukla veya yiyecek bulamama ile açıklanamaz, d) başlangıç yaşı 6 yaş öncesidir. Bu tanı kategorisini destekleyen kapsamlı çalışmalar yoktur (4). Bebeklik döneminde büyüme ve beslenme yetersizlikleri 3 ayrı gelişimsel döneme göre ele alınabilir (2). Bebek 2-3 aylık olunca uyku- uyanıklık, açlık- tokluk ve boşaltma işlevlerini dengelemeye başlar. Anne çocuğun fizyolojik ve afektif yaşantılarını düzenlemesinde yardımcı olur. Bu dönemde "homeostazis beslenme bozukluğu"ndan sözedilebilir. 2-6 aylar arasında anne çocuk arasında sosyal etkileşimler olur. Çocuk anneyi daha açıkça tanır. Annenin duygusal destekleyici tutumundaki yetersizlikle ilişkili olarak "bağlanma beslenme bozukluğu" ortaya çıkabilir. Normalde 6-36 aylar arası hareketlilikte, ince motor becerilerde, dil işlevleri edinilmesinde, sembolik reprezantasyon kapasitesinde, kendini ayrı bir birey olarak algılamasında gelişme olur. Bebek kendini beslemeye çalışır, otonomisi gelişir. Çocuğun otonomisi ve ebeveynin kontrolü arasında çatışma olabilir. Burada da separasyon bozukluğuna (infantil anoreksiya) işaret edilebilir. Beslenme problemleri ve büyüme yetersizliğinin ebeveynle organize ve güvenli bağlanma ilişkisi içinde görülebildiği, infantil anoreksiyalı 33 olgunun 2/3'ünde güvenli bağlanma olduğu, ancak güvensiz bağlanma ilişkisinin beslenme problemlerini artırarak daha ağır malnütrisyona yol açtığı ortaya konmuştur (3). Yiyecek seçme, infantil anoreksinin subklinik formu olarak tanımlanmıştır. Malnutrisyon yoktur ancak en az 1 aylık sürede yiyecek seçme, tek bir çeşit yeme durumu vardır. Ebeveynlerin tutumunda farklılıklar görülür. Yeme ve beslenme bozukluğu tedavisinde öncelikle çocuğun birincil bakım verenlerle ilişkisini tanımlamak, ebeveynlerin her birini ayrı bireyler olarak, yaşam öyküleriyle, gereksinimleriyle değerlendirmek, daha sonra ailenin sosyoekonomik durumunu, zor yaşam olaylarını, sosyal destek sistemlerini gözden geçirmek önemlidir. Çocuğun bakım verenlerle ilişkisi, beslenme, oyun, uyku düzeninde yaşanan etkileşimler değerlendirilmelidir. Etkileşimde gözlenen işlevselliği bozucu davranış kalıplarına ebeveynin dikkati yöneltilir. Terapötik yaklaşım 6 aşamada ele alınabilir: 1-Anne ile terapötik işbirliği oluşturulur, 2-Bebeğin mizacındaki zorluklar ele alınır, 3-Bebeğin bilişsel gelişimi konusunda ebeveynler rahatlatılır, 4Çocukların yaşadıkları gelişimsel çatışmalar konusunda bilgi verilir, 5-Bebeğin yeme davranışının nasıl değiştirilebileceği ele alınır, 6- Bebeğin uygun olmayan davranışlarına sınır konulması tartışılır. Bebekler, çocuklar, gelişen otonomileriyle uyumlu yeme alışkanlıklarını edindiklerinde, sağlıklı büyüme ve gelişmelerinin yolu açılır (2). YEME BOZUKLUKLARINDA BİLİŞSEL-DAVRANIŞÇI TEDAVİLER Yememe davranış örüntüsünün gözlendiği Anoreksiye Nevroza (AN) ve yemeyi durduramama davranış örüntüsünün belirleyici olduğu Bulimia Nevroza (BN) olgularından oluşan iki ana tanı sınıfını içerir. Anoreksiya Nevroza, yaş ve boy uzunluğu için olağan sayılan bir vücut ağırlığına sahip olmayı kabul etmeme, kilo almaktan aşırı korkma, beden imgesinde bozukluk ve menstürasyonların kesilmesi belirtilerinin gözlendiği bir yeme bozukluğudur. Bulimia Nevroza ise, yineleyen tıkanırcasına yemek yeme dönemlerinin olduğu, fazla miktarda yemeyi durdurmama, kilo almaktan sakınmak için kusam, laksatif vb kullanma,yemek yememe egzersiz yapmak gibi uygunsuz dengeleyici davranışlarda tekrar tekrar bulunma, kendini değerlendirirken anlamsız bir biçimde vücudun biçimi ve ağırlığından etkilenme belirtilerinin görüldüğü bir yeme bozukluğu olarak sınıflandırılmaktadır. AN ve BN ayrı kategorilerde ele alınmalarına karşın klinik gözlemler, AN sorunu ile tedaviye başvuran çoğu vakanın öykülerinde BN dönemi olabildiğini yada tam tersinin gözlenebildiğini göstermektedir. Bilişsel – Davranışçı Yaklaşımın Anoreksiya Nevrozanın Doğasına İlişkin Görüşleri Bilişsel davranışçı yaklaşımı benimseyen kuramcılar, AN’ daki nedensel değişkenler olarak ince olma gerekliliği ile ilgili inanaç, tutum ve temel sayıtlıların varlığının, sözü edilen yeme(me) davranış örüntüsüyle sürdürüledüklerine dikkat çekmektedirler. Onlara göre AN’ yi başlatan birçok öncü olabilmektedir, ancak sorun davranışın şu andaki sürdürücüleri olumlu ve olumsuz pekiştireçlerin varlığına işaret etmektedir. Özellikle kaçınma paradigması olarak ele alındığında, korku uyandıran uyarıcı olarak şişmanlıktan kaçınmak, kusma, diyet yama, laksatif kullanmak, beden hareketleri yapmak gibi faaliyetler, olumsuz pekiştireç özellikleri taşımalarından dolayı, söz konusu davranışın olma olasılığını arttırmaktadır. Ayrıca, diğer fobik bozukluklardan farklı olarak korkulan uyarıcıdan kaçınmak kişi için doyun sağlayıcı olduğundan olumlu pekiştireçler de sorunun devamına katkıda bulunmaktadır. Kişi, kaçınma davranışına neden olan durumlarla yüz yüze gelip bu durumların olumsuz sonuçlar doğuracağı ile ilgili beklentilerinin geçerliği olmadığını göremediği için kaçınma davranışı sönmeye dirençli hale gelmektedir. Özellikle AN sorunu olan bireylerin, yiyecekler ve kilo ile ilgili kaygılarının, kaçınma davranışlarını kolaylaştırdığı için geçmesini istemedikleri gözlenmektedir. Bilişsel – Davranışçı Yaklaşımın Bulimia Nevrozanın Doğasına İlişkin Görüşleri BN sorunu olan kişiler, vücut biçimlerinin ve kilolarının çok önemli olduğuna ve her ikisinin de katı bir kontrol altında tutulması gerektiğine inanırlar. Tedavide sorunun sürdürücüleri olmaları açısından inanç ve değrlere odaklanmak önemlidir. - Aç kalma davranışı, tıkanırcasına yeme davranışına bir tepki olarak yapılsa da, psikolojik ve fizyolojik mekanizmalardan dolayı tıkanırcasına yem davranışını tekrar ortaya çıkarmaktadır. - Kendini kusturma, laksatif kullanma vb davranışlarda, tıkanırcasına yeme davranışını arttırmaktadır; çünkü alınan kalorinin atıldığı inancı, kişiyi aşırı yemeye yöneltmektedir. - Vücudun biçimi ve kilo ile ilgili aşırı endişe, özellikle kendilik ile ilgili yargılamalar, aşırı diyet davranışını, dolayısıyla yeme sorununu arttırmaktadır. Vücudun biçimi ve kilo ile ilgili aşırı endişeler, yetersizlik ve değersizlik ile ilgili duygularla eşleşmektedir. TEDAVİ İLİŞKİSİ Yeme bozukluğu olan kişilerin, genellikle, psikoterapötik yardım alma konusunda tereddütlü davrandıkları ve direnç gösterdikleri gözlemi dikkate alındığında, terapötik ilişkinin önemi daha belirgin hale gelmektedir. Bu nedenle, tedavi süreci ve tekniklere geçmeden önce, etkili bir tedavinin gerekli koşulu olarak terapist ve hasta arasındaki ilişki üzerinde durulacaktır. Kontrolün bu kişiler için oldukça önemli olduğu ve sürdürdüklerini yeme örüntüsünü bu kontrolün bir göstergesi olarak algıladıkları dikkati çekmektedir. Paradoksal bir iletişim biçimi kullanılabilir. Böylece, bir iletişimde terapist, kontrolün hastada olduğunu hissettirerek bir üst kontrol elde edebilir. DEĞERLENDİRME VE TEDAVİ SÜRECİ DEĞERLENDİRME a) Genel Değerlendirme: Öngörüşme sürecinde alınacak öyküde, sosyodemografik özellikler, yeme sorunu ve gelişimi, eşlik eden diğer sorunlar, tedaviye getirilen koşullar, önceki tedavi yaşantıları, yeme sorununa ilişkin tutumlar, baş etme mekanizmaları, fizikel sorunlar, menstürasyon sorunu, kilo ve boyun ne olduğu, hastanın kilo, boy ve yiyeceklere ilişkin tutumları, sosyal koşullar, aile arkdaşa ilişkileri gibi alanlarda bilgi alınması gerekmektedir. Yeme bozukluklarına sıklıkla eşlik eden depresif belirtilerin düzeyi iyi araştırılmalı ve eğer depresyonun birincil olduğu gözlemlenirse, öncelikle bu belirtilere odaklaşılmalı, gerekirse ilaç tedavisine başvurulmalıdır. b) Hastanın Tuttuğu Kayıtlar: ilk görüşmeden itibaren tedavi süreci boyunca hastadan yazması istenen haftalık kayıtlarla, yeme davranış örüntüsünün başlangıçtaki durumunun ve süreç içindeki değişiminin ayrıntılı değerlendirmesi yapılmaktadır. Bu değerlendirmenin mantığı hastaya aktarılarak, kendisinden zaman, koşullar, ne gibi yiyecekler yediği, tıkanırcasına yeme, kusma, laksatif kullanımı olup olmadığı gibi alanlarda kayıt tutulması istenmektedir. Bu kayıtlara, sürece göre durum-düşünce-duygu- fizyolojik belirtiler davranış-sonuçlardan oluşan alanların değerlendirilmesine yönelik kayıtlarda eklenebilmektedir. c) Aile Görüşmesi: Yeme bozukluğu olan kişilerin tedavi süreçlerinde, aile yada birlikte yaşanılan yakın arkadaşlarla da görüşmek önemlidir. Tedavi mantığının bu kişilere de aktarılmasıyla, diğer kişilerin vakanın yeme davranışlarını kontrol edebileceği bir ortam hazırlamaları sağlanabilmektedir. Hasta ve aile tarafından kabul edildiği koşullarda, bu kişilerin zaman zaman tedavi sürecine katılmaları istenebilmektedir. TEDAVİ SÜRECİ Tedavi, yeme davranışı üzerinde kontrol kurulmasıyla ilgili davranışçı teknikler; işlevsel olmayan düşünceler, inançlar ve değerlerin belirlenmesi ve değişimlenmesi ile ilgili bilişsel teknikler ve oluşturulan değişimin sürekliliğinin değerlendirilmesi olmak üzere 3 aşamadan meydana gelmektedir. Bulimia Nevrozada Davranışçı Teknikler Yeme davranışı üzerinde kontrol kurulmasındaki temel amaçlar, tıkanırcasına yeme, kendini kusturma gibi davranışların ortadan kaldırılmasıdır. Davranışçı tekniklerin uygulanmasına geçmeden önce hastalar aşağıdaki konularda bilgilendirilmelidir. a) Vücut Ağırlığı: Hastaya, kesin bir kilonun belirlenmesinden kaçınması gerektiği, kilonun günlük değişmeler gösterdiği için böyle bir amaca ulaşmanın gerçekçi olmayacağı, bunun yerine 3 kg lık bir ranjın belirlenebileceği ve bu belirlenen kilonun standart ağırlığın %85’ inin altında olmaması gerektiği iletilmelidir. b) Tıkanırcasına yeme, kendini kusturma gibi davranışların fiziksel zararları hakkında ayrıntılı bilgi verilir. Bu bilgilendirmelerden sonra hastadan, aşağıdaki yeme kontrolüyle ilgili davranışçı önerilere uymaları istenebilir. 1- Düzenli Yeme Örüntüsünün Tanımlanması: Öğünlerin üçer saatlik aralarla 6 öğüne çıkarılması, bu arada kalori hesabı yapılması, istediği yiyecekleri yasaklamaması, belirli bir miktar yedikten sonra bekleyip tokluk hissinin geldiğini görmesi, midesinde şişkinlik hissi ve kusma ihtiyacı duyduğunda 1 saat beklemesi, bu sürenin sonunda kusma ihtiyacının kaybolacağı ile ilgili öneriler verilebilir. 2- Uyarıcı Kontrolü: Yiyecek miktarının yavaş yavaş azaltılması, yiyecekleri tabağa koyarak ve tabağı tepelemeden yemek gibi öneriler verilebilir. 3- Alternatif Davranış: Hastaya, hoşuna giden aktiviteler listesi hazırlatılıp bunları özellikle öğün ararlında yapması istenerek hem yeme kontrolünün daha rahat kurulması hem de kilo almakla ilgili düşüncelerden uzaklaşılması kolaylaştırılabilir. Anoraksiya Novrozada Davranışçı Teknikler Diyetisyen, doktor, terapist ve hemşireden oluşan bir tedavi ekibinin düzenledikleri program (6 öğün içeren), ağırlıklı olarka hemşire bakımı altında haftalık olarak belirlenen bir kiloya ulaşmak amacıyla uygulanır. Hemşire bakımının yeterli olmadığı durumlarda, edimsel öğrenme programları çerçevesinde, ödül ve cezaya dayalı uygulamalar yapılabilir. Diğer taraftan, tedavi ekibi, hastanın kilo almaya başlamsı ile birlikte kaygı yaşayabileceğine duyarlı olmalı ve gözlenen bu kaygılar üzerinde açıkça konuşulmalı; gerekirse bilgilendirme döneminde aktarılanlar tekrar anlatılmalıdır. BİLİŞSEL TEKNİKLER Yeme sorununun sürdürücüleri olan düşünce, inanç ve değerlerin belirlenerek değişimlenmesinin amaçlandığı bu aşamada AN ve BN’ de benzer şekilde kullanılır. Hastaların düşünce içeriği genellikle vücudun biçimi ve kilo ile ilgili olmaktadır. Yeme bozukluğu olan hastalarda sıklıkla rastlanan işlevsel olmayan inanç ve değerler, mükemmeliyetçilik, aşırı genelleme, abartma, siyah/beyaz düşünceler, seçici soyutlama, kişiselleştirme, batıl düşünceler olarak gözlenmektedir. Bu inanç ve değerler tedavi sırasında doğrudan ifade edilmemektedir. Bunlar, işlevsel olmayan düşünceler gibi ele alınamamakta; terapist ve hasta arasındaki sokratik diyalog çerçevesinde tartışılmaktadır. Bu inançlar, güçlü, kişisel öneme sahip ve katı oldukları için, terapistin rolü hastaya olanak tanıyıcı, temel tutumların anlamını ve önemini keşfetmesine olanak sağlayıcı olmalıdır. Sonuçta, hastaya, daha az uç, esnek inançlar geliştirmesinde, kontrolünü daha olumlu kullanabilmesinde yardımcı olunmalıdır. Bu süreçte, yine diğer insanların değerleri tartışılarak, hastanın inançlarının kısa süredeki avantajlarının uzun sürede nasıl dezavantaja dönüşebileceği gösterilmelidir.
