Etnik aitlik, yeni bir kültüre uyum sağlama ve kişisel bildirilen sağlık

Etnik köken, yeni bir kültüre uyum sağlama ve kişisel bildirilen sağlık:
Polonya, Türkiye ve İran’dan İsveç’e göç eden popülasyona dayalı çalışma.
J Epidemiol Health 2004; 58:574-582
Ethnicity, acculturation, and self reported health. A population based study among immigrants from
Poland, Turkey, and Iran in Sweden
Etnisite (bir etnik gruba ait olmak), uzun dönem hastalık ve kötü sağlık ile ilişkilidir ve
sosyoekonomik statü (SES) ile eşit öneme sahiptir. Bireyler için etnik kimlik, yabancı bir
ülkede aynı dili konuşan belirli bir tarihe sahip olan ya da aynı dine mensup olan bir gruba
aitliktir. İşçi ya da mülteci olarak gelmeleri fark etmeksizin (kendi ülkelerini terk etmek
zorunda kalan insanlar için daha zor olmakla birlikte) göçmenler farklı bir toplum ve kültüre
uyum sağlamak durumundadırlar.
Popülâsyonda kişisel bildirilen sağlık durumu morbiditeyi için bir göstergedir ve göçmenler
arasında kötü sağlık durumunu tespit etmek için ilk basamak sağlık hizmetinde kullanılabilir.
Az çalışılan İsveç’deki Avrupa yabancı uyruklu Avrupalı olmayan popülasyonun sırasıyla %8
ve %12’sini oluşturan Türk ve İranlılar, artmış koroner kalp hastalığı ve psikiyatrik hastalıklar
riskine sahiptirler. Amsterdam’da, Türkiye, Fas ve yerli alman kolonileri genel populasyonla
kıyaslandığında “kötü sağlık” bildirimi açısından artmış riske sahipti. Dahası, kötü kültürel
etmenler ve kötü yaşam şartları, özellikle Türkiye ve Fas olmak üzere düşük SES’li
ülkelerden gelen göçmenlerde kötü sağlık durumuna katkıda bulunmaktadır. Bu özellikle
önemlidir çünkü SES ve kültürel farklılıklar göz ardı edilerek yalnızca sağlıkta etnik farklıklar
bu durum için suçlanmaktaydı. Ayrıca, ABD’de SES göz önüne alınmayarak sadece etnik
nüanslar gösterilir.
Bu yazıda, Türkiye’den gelen, genelde kötü eğitimli(özellikle kadınlar) ve İran’dan gelen
genellikle iyi eğitimli göçmenlerin kişisel sağlık bildirimleri karşılaştırılacaktır. Polonyalı
göçmenlerin durumu İsveçlilere benzediği için onlar kontrol grubu olarak alınacaktır. Ayrıca,
çalışma ethnicity ile kişisel kötü sağlık bildirimi arasında aracı varlığını araştıracaktır; şöyle
ki, kültürel uyum öneminden sonra ethnicity ve kişisel sağlık bildirimi arasında hala bir ilişki
kalacak mıdır ve Türkler ve İranlılar ile kontrol olarak alınan Polonyalı kadın ve erkekler
arasında yapılan ayrım göz önüne alınacak mıdır? Kültürel uyum sağlama (acculturation) iki
farklı kültürel grubun sürekli olan iletişimi sonucu kültürel değişim olarak tanımlanır.
Bu çalışmanın ilk amacı, ethnicity (Türk, İranlı, Polonyalı ve kontrol İsveçli ethnicity) ile
kişisel bildirilen sağlık arasında ilişkiyi incelemektir.
İkinci amaç ise, ethnicity ile kişisel bildirilen sağlık arasında hipotezi sunulan ilişkinin, İsveçli
grup referans alındığında SES ile açıklanabilirliğini incelemektir.
1
Üçüncü amaç da hipotezin SES ve kötü kültürel uyum ve referans grubu olarak alınan
Polonyalılar arasındaki ayrım ile ilişkilendirilmesi incelenecektir.
Yöntem
Çalışma populasyonu: basit randomize yöntem ile İsveç doğumlu ulusal örneklem (n=2250),
Polonyalı göçmenler (n 840), Türk (n 840) ve İranlı (n 480); yaşları 27-60 arası değişen,
1996’da İsveç’de İstatistik dairesinin yaptığı anketten alınmıştır. Polonya ve Türkiye’den
gelen göçmenler, İsveç’e 1980-89da geldiklerinde yaşları 20-44 iken, görüşme yapıldığında
27-60 idi. İranlılar 1985-89da İsveç’e gelmişlerdir ve 27-55 yaş arası görüşme yapılmıştır.
Görüşme yapıldığında İsveçliler kontrol grubu olarak alındı ve yaşları 27-60 arasındaydı.
Sosyoekonomik etmenlerle ilgili veri toplamak amacıyla yapılan yüzyüze görüşmelerde
standardize edilmiş ve kültürel adaptasyon sağlanmış anketler kullanıldı.
Yanıtlanma oranı göçmenlerde toplam %68, Polonyalılarda %69,6, Türklerde %65,6,
İranlılarda %68,1 ve kontrol grubu İsveçlilerde %80 idi. Yanıtlamayanların yarısı araştırmaya
katılmayı reddederken diğer yarısı lokalize edilemediği için alınmadı. Katılmayan kişi
sayısının çok olmasının olası sebebi bazı göçmenlerin ülkelerine geri dönmüş olması ve bunu
İsveç makamlarına bildirmemiş olmasıdır. Yanıt veren ve vermeyenlerde yaş dağılımı
aynıydı. Türkiye ve İran göçmenleri ankete daha iyi yanıt verirken İsveç ve Polonyalılarda
aynı yaş grubuna tekabül edenlerde yanıtlama daha kötüydü. Türklerde böyle olmamakla
birlikte, yanıtlamaya İranlı ve Polonyalılarda erkekler kadınlardan daha fazla idi (60:40).
Büyük şehirlerde yanıtlamayanlar, yanıtlayanlara göre fazlaydı; İranlılar için %70’e %56,
Polonyalılarda %82’e %63, Türklerde %81’e %62. İranlılarda yanıtlamayanların %21’i
yanıtlayanların %7’sinin geliri yoktu. Polonyalılarda, yanıtlamayanların %11i ile
yanıtlayanların %4ünün geliri yoktu. Türklerde ise bu oran sırasıyla %19 ve %11 idi.
Açıklayıcı değişkenler
Yaş: 27-39, 40-49 ve 50-60 olarak gruplandı.
Etnik grup aitliği (ethnicity): örnekler Batı dışı ülkelerde doğanlar (Türkiye, İran) ve iki
Avrupa ülkesi referans grubu (Polonya, İsveç) olarak ayrıldı. İranlılar için göç politik, dini
veya savaş ile ilişkiliydi. Polonyalı göçmenler politikadan çok ailevi nedenlerle gelmişlerdi.
Eğitim düzeyi: okula devamı göstermesi niteliğinden ötürü eğitim seviyesi üç kategoriye
ayrıldı; düşük: <10 yıl, orta: 10-12 yıl ve yüksek >12 yıl okula devam etme süresi idi.
Medeni durum: medeni durum, yanıtlayanların bekar, evli ya da birlikte yaşama olarak
değerlendirildi.
Dil bilme durumu: göçmenler beş soruyu yanıtlamak durumundaydı:
1. Radyo ve TV’de haberleri anlayabilme
2. Tüm buluşmalarda İsveç dili konuşma
2
3. Makamlarla telefonda konuşabilme (sağlık bölümü, sosyal güvenlik ofisi, işsizlik
merkezleri
4. İsveç dilinde kitap okuma
5. İş için başvuruda yazılı formu doldurabilme
Göçmenler 3 gruba ayrıldı: bu sorulara yanıtlarına göre düşük, orta ve yüksek. Soruların dört
karşılığı bulunuyordu ve 1 en yüksek, 4 ise en düşük İsveç dili bilme derecesini gösteriyordu.
Katılımcıların cevapları 1 ve 2 olarak ikiye ana grupta toplandı (dikotomi yöntemi ile).
Dikotomi değerleri toplandı ve 3 seviyede sınıflandı; en düşük İsveç dili bilme seviyesi 3’ten
küçük toplamlar, orta seviye 3-4 arası toplamlar ve en yüksek seviye toplamı 5’in üzeri
olanlar olarak düzenlendi.
Ayrımcılık
Göçmenlerin iş yerinde/ işçi bulma kurumunda, yerleşim alanı/ev sahibi/komşular, banka,
sağlık ofisi, sigorta acentası, sosyal servis, polis merkezinde ve restoranlarda ayrımcılık ile
ilgili soruları yanıtlamaları gerekiyordu. Soruların 6 karşılığı vardı; 1 en düşük, 5 ise en
yüksek ayrımcılığı gösteriyordu; 6 ise “ilişkisiz” olarak değerlendirildi. 15 sorunun her biri
dikotomize edildi; 1 kişinin ayrımcılığa uğradığını ( değerlendirmede 4-5’e tekabül ediyor)
gösteriyordu. Dikotomi değerleri toplandı ve 3 seviyeye gruplandı. Düşük seviye sıfıra eşit
toplamı, orta 1 ve 2’nin toplamını, yüksek ayrımcılık seviyesi ise ikiden büyük toplamları
içeriyordu.
Sonuç değişkeni
Katılımcılara sorulan “genel durumunuz nasıl?” sorusu ile “kişisel bildirilen sağlık” bağımlı
değişkeni ile ilgili bilgi elde edildi. Cevap seçenekleri 1: çok iyi, 2: iyi, 3: tolere edilebilir,
4:kötü, 5: çok kötü idi.
İstatiksel analiz
Ethnicity’e göre kötü kişisel bildirilmiş sağlık prevalansı, kadın ve erkekler için tablo 1ve 2 de
gösterilmiştir. Veriler “lojistik regresyon modeli” uygulanarak analiz edilmiştir. Sonuçlar
%95 güvenlik aralığı ile “olasılık oranı” gösterilmiştir. Eğer deviasyon , serbestlik derecesi ile
aynı büyüklükte ise, modelin uygunluğu tatmin edici kabul edildi. Yaş düzeltmeli lojistik
model (tablo 3) ve daha sonra başarılı ana etken modelleri oluşturuldu (tablo 4). Kadın (tablo
3B ve 4B) ve erkekler (tablo3A ve 4A) için ayrı olmak üzere kötü kişisel bildirilen sağlık riski
hesaplaması için açıklayıcı değişkenler tek tek ana etken modellerine iki ayrı analize dahil
edildi. Tablo 4A ve B’de medeni durum hariç tüm dahil edilen değişkenler için önceki modele
göre gelişme kaydedildi. Model gelişimi, daha küçük ve daha uzatılmış modeller ile
arasındaki -2xlog benzerlik (log likelihood) ve serbestlik derecelerindeki farka bakılarak
ölçüldü.
SONUÇLAR
İranlı ve Polonyalı’ların yaklaşık yarısı yüksek düzey eğitime sahip. İsveçli erkeklerde ise bu
oran %25 kadar. Türk kadınlarının yaklaşık %70 i de düşük eğitim düzeyine sahip (tabblo 1A
ve 1B). Evli veya birlikte yaşayanların sıklığı Türk erkeklerinde yüksek iken, iranlı erkeklerde
3
düşük bulunmuştur. İranlı ve Türklerin yarısı haftalık 1750 dolar kazanabilirken(düşük
ekonomik düzey), polanyalı göçmenlerin %75 i yüksek ekonomik düzeye sahiptir.
Türkiye doğumlu her 3 kadından yalnızca biri iyi bir İsveç bilgisine sahip. İranlı ve polonyalı
erkekler ve polonyalı kadınlar ise İsveç kültürüne en çok uyum sağlayanlar olarak görüldü.
Benzer şekilde bu kişilerde İsveç bilgidi de yüksek çıktı. İranlı erkekler arasında ayrımcılık
hissi en yüksek iken , İranlı kadınların yarısından fazlası böyle bir hisse hiç kapılmamış.
Ayrımcılık duygusu Türk kadınları arasında da yüksek bulundu. Polonya gurubundai sveç
bilgisi ile ayrımcılık konusunda enteresan sonuçlar bulundu. Poplonyalı erkek ve kadınların
%80 inde iyi bir isveç bilgisi varken, polonyalı kadınların yarıdan fazlasında yüksek
ayrımcılık düzeyi görüldü.
Tablo 2A ve 2B, 27-39 yaş grubundaki Türk kadınlarının %43 ünde ve İranlı kadınların %41
inde düşük sağlık düzeyi olduğunu göstermekte. Bu oran Polonyalı kadınlarda %22 ve İsveçli
kadınlarda ise %13 olarak bulundu. Aynı yaş grubunda İran ve Türk erkeklerinin üçte
birinden daha azı düşük sağlık düzeyine sahip. Düşük eğitim düzeyine, düşük ekonomik
düzeye, düşük İsveç bilgisine sahip ve yüksek derecede ayrımcılık duygusu yaşayan Türk ve
İranlı kadınların yarısından fazlası düşük sağlık düzeyine sahip olduğunu bildirdi.
Tablo 3A ve 3B de erkek ve kadında düşük sağlık düzeyine neden olabilecek riskleri
görmekteyiz. Burada isveç referans grup. İran ve Türk erkeklerinde İsveçli erkeklere göre
düşük sağlık düzeyi riski 3 kat fazla iken, modele düşük ekonomik geliri dahil ettiğimizde bu
risk hafifça azalmaktadır. Türk kadınlarında 5 kat olan düşük sağlık düzey riski eğitim düzeyi
dahil edildiğinde %130, düşük ekonomik düzey dahil edildiğinde ise ek olarak %60 azalma
daha görüldü. İranlı kadınlarda ise düşük ekonomik düzey dahil edildiğinde risk azaldı.
Tablo 4 de ise aynı parametlerler bu defa Polonya referans grup olacak şekilde
değerlendirildi. Türk ve İran erkeklerindeki yüksek risk SES dahil edildiğinde azaldı, düşük
İsveç bilgisi dahil edildiğinde daha da azaldı. Türk kadınında ise 2,73 olan risk eğitim düzeyi
dahil edildiğinde 1,89 a, düşük ekonomik düzey dahil edildiğinde 1,70 e geriledi. Düşük isveç
bilgisi dahil edildiğinde ise farklılık görülmedi (OR: 1,32). Bu sonuçlar düşük SES ve düşük
kültürel kaynaşımın (acculturation) Türk kadınlarındaki sağlık düzeyinin düşüklüğünü
açıklamış oldu. Tablo 4B de düşük SES, düşük kültürel kaynaşım ve ayrımcılık İranlı kadınlar
arasındaki düşük sağlık düzeyini açıklamış oldu. İlginç olarak erkeklerde ve kadınlarda
yüksek olan riskler, İsveç bilgi dizeyi dahil edildiğinde azaldı, hatta bazı durumlarda farklılık
dahi görülmedi.
TARTIŞMA
Bu çalışmadaki temel bulgu etnisite ile düşük sağlık düzeyinin ilişkili olduğudur. Bu
hipotezimiz bu yönüyle teyyit olmadı. Çünkü SES bazı durumlarda etnisite ile düşük sağlık
4
düzeyini izah etti. 3. hipotezimiz ise doğrulandı. Düşük kültürel kaynaşım ve ayrımcılık hissi,
etnisite ile düşük sağlık düzeyi arasındaki ilişkiyi açıkladı. Bu nedenle kültürel kaynaşım ve
ayrımcılık iki önemli medyatör olarak görülmekte. Diğer bir ilginç nokta ise SES grupları
arasında sağlık düzeyleri kıyaslandığında büyük farklılıklar görülmesi idi. Bunu da düşük
kültürel kaynaşım ile açıklayabildik.
Etnisite ile düşük sağlık düzeyinin ilişkili olduğuna dair bulgumuz, İsveç, Hollanda, İsrail ve
Amerika’da yapılan çalışmalarla uyumlu çıktı.
SES’in etnisite ile düşük sağlık düzeyi ilişkisinin sadece bir kısmını açıklayabilmesi İsveç ve
Hollanda’daki çalışmalarla uyumlu idi. İsveç çalışmasında SES gözönüne alındığında
risklerde belirgin azalma görüldü. Özellikle Türk ve Mısırlı göçmelerde eğitim durumu, gelir
düzeyi ve mesleksel statüleri dahil edildiğinde risklerde belirgin azalma görüldü. Yine de bu
riskler bizim çalışmamıza kıyasla yükseklerdi.
Kültürel kaynaşımın, dil bilgisine kıyasla daha kompleks olmasına karşın, sağlık düzeyi ile
daha fazla ilişkili olduğu görüldü. Türk erkek ve kadınlarında ve İranlı erkeklerdeki düşük
sağlık düzeyindeki risk artışı düşük SES ve düşük İsveç bilgisi ile açıklanırken, iranlı
kadınlardaki artan risk ise düşük SES, düşük İsveç bilgisi ve ayrımcılık ile izah edildi. Bu
nedenlerle kültürel kaynaşım ve ayrımcılığın, etnisite ve düşük sağlık düzeyi arasındaki yolda
olduğunu iddia edebiliriz.
Yüksek İsveç bilgisini sahip olan İranlı erkeklerde neden ayrımcılık duygusunun fazla
miktarda hissedildiğine dair sadece tahminde bulunabiliriz. Çoğu İranlı erkek yüksek eğitim
düzeyine sahip ancak kendi eğitim düzeylerine uygun iş bulmakta sıkıntıları var. Polonyalı
kadınlar iyi bir İsveç bilgisine sahip olmalarına rağmen, onlar da muhtemelen benzer
problemlere sahipler. Türk kadınlarındaki ayrımcılık duygusunu ise düşük İsveç bilgisi ile
açıklamaktayız.
Bu çalışmada İranlılar ve Türklerde genetik ve biyolojik faktörler sınırlı ölçüde dahil
edilebilmiş. İranlı ve Türler İsveçlilerin büyük kısmında olduğu gibi beyaz bir çehreye
sahipler. Ayrıca doğduğu ülkeden İsveçe veya herhangi farklı bir ülkeye yerleşen göçmenlerin
sağlık durumları genelde doğdukları ülkeden göç etmeyenlere kıyasla daha iyi olmakta. Fakat
bu sağlık göçmen etkisi zamanla sona ermeye meyilli durumdadır. Bu çalışmada biz, İranlı ve
Türklerdeki düşük SES ve kültürel faktörlerin(kültürel kaynaşım, ayrımcılık) onların düşük
sağlık düzeyini açıkladığını gösterdik.
5
Limitasyonlar
Çalışmamızdaki limitasyonlardan biri sağlık statüsü teşhisli hastalıklar yerine kişinin
bildirdiği sağlık düzeyi idi. Fakat bu yöntem Avrupadaki ve Amerikadaki benzer çalışmalarda
yaygınlıkla kullanılmakta. “Kişini bildirdiği sağlık durumu” mortalite sebeplerinin bağımsız
bir prediktörü. Etnik gruplar arası kültürel farklılıklar onların fiziksel ve psikolojik
sağlıklıklarını farklı algıladıkları anlamına gelebilir. Ayrıca bu sağlığın nesnel bir göstergesi
olup kişinip kişinin genel hayat kalitesinden neyi anladığını yansıtmaktadır. “Kişini bildirdiği
sağlık durumu” yaş, cinsiyet ve sosyal duruma göre değişkenlik gösterebilir. Yine de “Kişinin
bildirdiği sağlık durumu” nun Amerikadaki etnik gruplar ile bu etnik grupların tüm mortalitesi
arasında güçlü bir ilişkinin olduğu bulunmuş. Bu ilişki küresel gözükmektedir.
Diğer bir limitasyon ise temel eğitimin farklı ülkelerde ve farklı yaşlarda farklılık göstermesi
idi. Yine de eğitim durumunun İranlı ve Türk erkek-kadınlarında önemli bir risk faktörü
olduğu görüldü. Son olarak kültürel kaynaşım ve ayrımcılığın bir çok değişkenle ilgili olması
nedeniyle bunların tümünün bu çalışmada araştırılmasını olanaksız kılmıştır.
“Yanıtsız oran”(non-response rate) göçmen grupta kontrol grubu olan İsveç grubuna göre
daha yüksek idi. Bu etnisiteye göre sonuçlar çizmenin güçlüğü anlamına gelmektedir.
Çalışmanın Güçlü Yönleri
Aynı sorular uzun yıllardır İsveç istatistiklerinde kullanılan sorular idi. Bu nedenle soru
kalitesi ve güvenilirlik yüksek idi. Ayrıca örnekler İsveçteki Türkler, İranlılar ve Polonyalılar
için tipik idi.
Bu çalışma SES, kültürel kaynaşım ve ayrımcılığın, etnisite ile “Kişini bildirdiği sağlık
durumu”arasındaki ilişkide medyatörler olduğunu ortaya koydu.
6