klinik çalışma rehberi
advertisement
KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ ÇALIŞMA KONUSU DÖNEM EĞİTİM YILI BAŞ AĞRISI V 2013-2014 SORUMLU ANABİLİM DALLARI Nöroloji, Radyoloji SORUMLU ÖĞRETİM ÜYELERİ Prof. Dr. Taner ÖZBENLİ Prof. Dr. Gülten TUNALI Prof. Dr. Hacer Erdem TİLKİ 1. Konunun tanımı Baş ağrısı, değişik formları bulunan ve değişik düzeylerde ağrıya yol açabilen bir sorundur. Primer baş ağrıları kronik ya da ağrı atakları ve buna bağlı sorunlara yol açarken sekonder baş ağrıları, acil yaklaşım gerektiren önemli bir hastalığın habercisi olabilir. Primer baş ağrısında organik bir neden belirlenemez ve bu durum olasılıkla santral sinir sistemindeki fizyolojik bozukluktan kaynaklanır. Sekonder baş ağrısında, ağrı patolojik sürecin semptomlarından biridir ve organik nedenler söz konusudur. 1 2. Konunun önemi Baş ağrısı, insanların en sık yaşadığı ağrı türlerinden birisidir. Nüfusun büyük bölümünü etkileyerek rahatsızlığa, günlük aktivitelerin olumsuz etkilenmesine ve başka etkinliklerde bulunmaya engel olacak düzeyde ağrıya neden olur. Yaşamları boyunca insanların % 90’ından fazlası en az bir kez baş ağrısından etkilenir. Kuzey Avrupa verilerine göre baş ağrısı prevalansı 7 yaşında % 39 iken, 15 yaşında % 75’e yakındır. Danimarka’da yaşam boyu migren prevalansı kadınlar için yaklaşık % 25, erkekler için % 8’dir. Türkiye’de her beş kadından ve on erkekten birinde migren baş ağrıları vardır. Baş ağrısı, okul ve iş devamsızlıkları ile boş zaman aktivitelerinin engellenmesine neden olur. Bir çalışmada, düzenli bir işte çalışan migren hastalarının % 43’ü ve gerilim baş ağrısından yakınan hastaların % 12’si, baş ağrısı nedeniyle yılda en az bir gün işe gidemediklerini bildirmiştir. Aynı çalışmada, migrenli hastaların üçte birinin hekimlerden yardım istemedikleri öğrenilmiştir. Hekime gitmeme nedenleri arasında, “baş ağrısını tedavi etmenin mümkün olmadığı” doğrultusundaki yanlış inanç ilk sırada yer almaktadır. Primer baş ağrıları içinde en sık görülen gerilim baş ağrıları populasyonun % 66’sını etkiler. Küme baş ağrısı ender görülür, fakat insanların karşılaşabilecekleri en şiddetli ağrı tipini oluşturur. Migren veya gerilim baş ağrısı hastalarının ağrı kesicileri ve spesifik migren ilaçlarını aşırı kullanmaları kronik günlük baş ağrılarına yol açabilir. İlaç aşırı kullanım baş ağrıları, ülkemiz gibi bilinçsiz ilaç tüketiminin yaygın olduğu ülkelerde önemli bir sorundur ve Baş Ağrısı Polikliniklerine başvuran hastaların yaklaşık üçte birinin sorunu budur. Sekonder baş ağrısı olasılığı, baş ağrısında tehlike işaretlerinin varlığı ile belirlenir ve gerekli araştırmalar yapılır. Her hekimin, baş ağrısı hastasında bu tehlike işaretlerini değerlendirmesi zorunludur. Sekonder baş ağrısı nedenleri arasında bulunan subaraknoid kanama olgularının yaklaşık dörtte biri başlangıçta yanlış tanı alır ve bu durum, sıklıkla etyolojik neden olan serebral anevrizmanın belirlenmesindeki gecikme nedeniyle, hastanın kaybı ile sonuçlanır. 2 3. Genel bilgiler Sınıflandırma Baş ağrılarının sınıflandırılması, bilimsel araştırmalarda ve klinik uygulamada sistematik yaklaşım olanağı verdiği için yararlıdır.Uluslararası Baş Ağrısı Derneği’nin 2004 yılında kabul ettiği sınıflandırma Tablo 1’de, eğitim programı amaçlarına göre değiştirilerek verilmiştir. Tablo I. Baş Ağrılarının Sınıflandırılması (2004) Primer Baş Ağrıları 1. Migren a. Aurasız migren b. Auralı migren c. Çocukluk çağı periyodik sendromları d. Retinal migren e. Migren komplikasyonları 2. Gerilim baş ağrısı a. Epizodik gerilim baş ağrısı b. Kronik gerilim baş ağrısı 3. Küme a. b. c. d. e. baş ağrısı ve diğer trigeminal otonomik baş ağrıları Epizodik küme baş ağrısı Kronik küme baş ağrısı Epizodik paroksismal hemikranya Kronik paroksismal hemikranya Konjunktival kanlanma ve yaşarmalı kısa süreli tek yanlı nevraljiform baş ağrısı atakları 4. Diğer primer baş ağrıları Sekonder baş ağrıları 1. Baş ve/veya boyun travmasına bağlanan baş ağrısı 2. Kranyal ya da servikal damarsal bozukluklara bağlanan baş ağrısı 3 3. Damarsal olmayan kafa içi bozukluklara bağlanan baş ağrısı 4. Bir maddeye ya da bunun bırakılmasına bağlanan baş ağrısı a. İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı b. Diğer madde kullanımına bağlı baş ağrıları 5. Enfeksiyona bağlanan baş ağrısı 6. Homeostaz bozukluğuna bağlanan baş ağrısı 7. Kranyal yapıların bozukluklarına (gözler, kulaklar, sinüsler, dişler) bağlanan baş ağrıları Diğer baş ağrıları 1. 2. 3. 4. Trigeminal nevralji Glossofaringeal nevralji Oksipital nevralji Yüz ağrısı Primer Baş Ağrıları Migren Tanım Migren, 4-72 saat süren ataklar halinde kendini gösteren, yineleyici baş ağrısı bozukluğudur. Tek yanlı yerleşim, zonklayıcı nitelik, orta veya şiddetli düzeyde ağrı, ağrıda günlük fiziksel aktiviteyle artış, bulantı ve/veya fotofobi ve fonofobi ile birliktelik tipik özellikleridir. Tanı kriterleri A. B-D kriterlerine uyan en az 5 atak B. 4-72 saat süren baş ağrısı atakları (tedavi edilmemiş veya başarısız tedavi edilmiş) C. Baş ağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahiptir: 1. Tek taraflı yerleşim 2. Zonklayıcı nitelik 3. Orta veya şiddetli ağrı 4. Günlük fiziksel aktiviteyle (yürüme veya merdiven çıkma gibi) artış ya da onlardan kaçınmaya neden olma D. Baş ağrısı sırasında aşağıdakilerden en az biri vardır: 1. Bulantı ve/veya kusma 2. Fotofobi ve fonofobi E. Baş ağrısının başka bir bozukluğa bağlanamaz. 4 Patofizyoloji Migren atağı, olasılıkla hipotalamik veya kortikal mekanizmalar yoluyla tetiklenmektedir. Ağrıya duyarlı intrakranyal yapılar, dura mater ve kan damarlarının trigeminal innervasyonu, ağrı uyaranlarının trigeminal ganglion yoluyla trigeminal nukleusa taşınmasını sağlar. Nukleus, medulladan C2’ye doğru uzanır ve talamusa lifler yollar. Kan damarları ve nöronlardaki serotonin reseptörleri vazokonstriksiyona ve presinaptik inhibisyona aracılık ederek CGRP’nin vazodilatör ve inflamatuvar etkilerini antogonize eder. Migren hastalarının beyinlerinin ataklar arası dönemlerde aşırı uyarılabilir olduğunu gösteren kanıtlar çoğalmaktadır. Nöronlardaki aşırı uyarılabilirlik durumu iyon kanalı bozuklukları, mitokondri defekti veya beyindeki magnezyum eksikliği gibi değişik mekanizmalarla açıklanabilir. Migren eğilimi, büyük oranda genetik faktörlere bağlıdır. Menstruasyon gibi iç ya da hava koşulları gibi dış faktörlerin etkisiyle migren atağı için spesifik mekanizmalar aktive olur. Santral sinir sistemindeki biyojenik aminlerin anormalliği, migrenlilerin stres ve bazı yiyecekler gibi tetikleyicilere daha fazla yanıt vermesine yol açar. Korteks ve beyin sapındaki etkilenmeler, dorsal raphe nukleus ve locus coerules’taki migren oluşturucu bölgenin aktive olmasına yol açar ve migren atağı başlar. Migren aurasının en iyi açıklaması, beynin arka tarafından başlayan ve öne doğru ilerleyen kortikal nöronal depresyonun yaygınlaşmasıdır. Kortikal nöronal depresyonun yaygınlaşmasında potasyumun hareketi ve uyarıcı bir aminoasit olan glutamatın salınımı temel rol oynar. Auralı migren olgularında, kortikal nöronal depresyonun ilerleme yönüne uygun biçimde, kanlanmada azalma olduğu da gösterilmiştir. Tedavi Migren tedavisi, konan tanının hastaya açıklanması ve hastalığın yönetimi konusunda hastanın işbirliğinin sağlanmasıyla başlar. Uykunun düzenlenmesi, düzenli egzersiz, düzenli beslenme, aşırı alkol ve kafein alımını sınırlama, ağrı kesicilerin akılcı kullanımı gibi önlemler pek çok hastanın atak sayısını anlamlı düzeyde azaltır. Migren atağı başlangıcında, sessiz, ışığı az bir odada uyumak yararlı olabilirse de pek çok hasta birçok atağında bu koşulları sağlayamaz. Migrenin farmakolojik tedavisi, akut atakların sonlandırılması veya önleyici (profilaktik) tedavi olarak iki düzeyde ele alınır. Baş ağrısı güncesinin değerlendirilmesinden sonra, hastanın yaşamını belirgin derecede etkileyen atakların varlığı durumunda, önleyici tedaviye hasta ile birlikte karar verilir. Pek çok hasta için önleyici tedaviye karar verme sınırı, aydan üçten çok atak geçirilmesidir. Migrenin atak ve önleyici tedavi seçenekleri Tablo II ve III’te gösterilmiştir. 5 Tablo II. Migrende Akut Atak Tedavi Seçenekleri İlaç Etkinlik Parasetamol Parasetamol+kafein Aspirin NSAİ Ergotamin Sumatriptan (SC)* Sumatriptan Naratriptan Zolmitriptan Eletriptan Frovatriptan ++ + + ++ Yan etkiler +++ + + ++ ++ ++ ++++ +++ ++ +++ +++ ++ + + + + + + * Subkutan enjeksiyon. Tablo III. Migrende Önleyici Tedavi Seçenekleri İlaç Propranolol Valproat Topiramat Flunarizin Verapamil Amitriptilin Pizotifen Naproksen SSRI MAOI Gabapentin Etkinlik ++++ ++++ ++++ ++++ ++ ++++ +++ ++ ++ ++++ ++ Yan etkiler ++ ++ ++ ++ ++ ++++ + ++ ++ + ++ 6 Gerilim Baş Ağrısı Tanım Gerilim baş ağrısı tipik olarak bilateral yerleşim gösterir, sıkıştırıcı veya basıcı niteliktedir. Ağrı hafif veya orta şiddettedir, günlük fiziksel aktiviteyle artmaz. Hafif bulantı, fotofobi veya fonofobi olabilir. Ayda 15 günden az ağrılı günü olan hastalar epizodik, ayda 15 gün veya daha fazla ağrılı günü olan hastalar kronik gerilim baş ağrısı olarak tanımlanır. Tanı kriterleri A. En az üç aydır ortalama 15 gün veya daha çok ortaya çıkan (epizodik için ayda 15 günden daha az) ve B-D kriterlerine uyan baş ağrısı B. Baş ağrısının saatler sürmesi veya sürekli olması C. Baş ağrısı aşağıdaki özelliklerden en az ikisine sahiptir: 1. Bilateral yerleşim 2. Sıkıştırıcı/basıcı (zonklayıcı olmayan) nitelik 3. Hafif veya orta şiddet 4. Yürüme ya da merdiven çıkma gibi günlük fiziksel aktiviteyle şiddetlenme olmaması D. Aşağıdakilerden her ikisi de bulunmalıdır: 1. Fotofobi,fonofobi veya hafif bulantıdan sadece biri 2. Bulantı ve kusmanın olmaması E. Baş ağrısının başka bir bozukluğa bağlanamaz. Patofizyoloji Gerilim baş ağrısının kaynağının baş ve boyun kaslarının kontraksiyonu ve iskemiye bağlı olduğu biçimindeki geleneksel görüşün doğru olmadığını gösteren kanıtlar vardır. Gerilim baş ağrılı hastalarda sık görülen anksiyete ve depresyon ile hastalığın nedensel ilişkiden daha çok birlikte görülme durumu söz konusudur. Gerilim baş ağrısında, miyofasyal reseptörler üzerinden gelişen mekanizmalarla perikranyal miyofasyal ağrı duyarlılığı artmıştır. Gerilim baş ağrısının oluşum mekanizmasında santral mekanizmaların daha önde geldiğine ilişkin veriler çoğalmaktadır. Perikranyal miyofasyal dokulardaki A-delta, C ve Abeta duysal aferentlerin uyarılmasıyla, beyin sapı ve medulla spinalisteki trigeminal sinir ile C2 ve C3’deki nosiseptif nöronların duyarlılığı artmakta, bu da supraspinal yapılara ağrı sinyali geçişini çoğaltmaktadır. Duyusal korteks ve talamus gibi supraspinal yapıların nosiseptif uyarısının artması, fasilitasyonu çoğaltırken medulla spinalis arka boynuz ve 7 trigeminal nukleus düzeyinde ağrı inhibisyonunu azaltır. Böylelikle ağrı oluşumu kolaylaşır. Tedavi Gerilim baş ağrılı hastaların çoğu hekime başvurmaz. Hekim yardımı isteyen olguların kaygılarının giderilmesi, stresle başa çıkma, gevşeme tedavileri ve biofeedback yöntemi yararlı olabilir. Sıcak veya soğuk uygulama, ultrason ve elektrik stimülasyonu, egzersiz ve traksiyon ile postür düzeltme gibi fiziksel tedavi yöntemleri bazı hastaların problemini azaltabilir. Basit analjezikler ve NSAİ’ler gerilim baş ağrısının akut tedavisinde etkilidir. Atakları sık olan hastalarda ilaç kullanımının sınırlandırılması önemlidir. Gerilim baş ağrısında önleyici tedavi, baş ağrısı ataklarının sıklığını ve şiddetini azaltmayı amaçlar. Baş ağrısı güncesinin değerlendirilmesinde, haftada ikiden fazla olan ve atakları dört saatten uzun süren ya da ağrı şiddeti yaşamı önemli düzeyde etkileyecek kadar çok olan olgulara önleyici tedavi önerilmelidir. Amitriptilin, fluoksetin, paroksetin ve tizanidin önleyici tedavi seçenekleridir. Küme Baş Ağrısı Tanım Küme baş ağrısı orbital, supraorbital veya temporal alanlarda, kesinlikle tek taraflı, 15-180 dakika süren şiddetli ağrı ile tanınır. Ağrı sıklığı, küme döneminde gün aşırı bir kezden günde 8 defaya kadar değişir. Ataklar sırasında, ağrı tarafında konjunktivada kanlanma, göz yaşarması, nazal konjesyon, burun akıntısı, alın ve yüzde terleme, miyozis, göz kapağında düşme ve göz kapağı ödemi görülebilir. Çoğu hasta atak sırasında huzursuz ya da ajitedir. Tanı kriterleri A. B-D kriterlerine uyan en az 5 atak B. Şiddetli ya da çok şiddetli,tedavisiz 15-180 dakika süren, unilateral orbital, supraorbital ve/veya temporal ağrı C.Baş ağrısına aşağıdakilerden en az biri eşlik eder: 1. Aynı tarafta konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması 2.Aynı tarafta nazal konjesyon ve/veya burun akıntısı 3.Aynı tarafta göz kapağı ödemi 4.Aynı taraf alın ve yüz yarısında terleme 5.Aynı tarafta miyozis ve/veya pitozis 6.Huzursuzluk veya ajitasyonun varlığı D. Atakların sıklığı gün aşırı birden günde 8’e kadar değişir. E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz. 8 Patofizyoloji Ağrıların, biyolojik saatin özelliklerini yansıtacak biçimde sirkadyen ritmisite göstermesi ve küme dönemlerinin ortaya çıkması suprakiazmatik bölgenin etkilendiğini düşündürür. PET görüntüleme çalışmalarının, küme baş ağrısı atağı sırasında posterior hipotalamusta gri maddede tek taraflı aktivasyonu ortaya koyması, hipotalamusun küme baş ağrısı üretim yeri olduğu görüşünü desteklemektedir. Hipotalamik bozukluk, atakların peryodisitesi ve küme dönemlerinden olduğu kadar, otonomik ve vasküler kontrol bozukluklarından da sorumlu olabilir. Tedavi Akut atakların sonlandırılmasında, 20 dakika süreyle, 7-12 L/dk akım hızında oksijenin maske ile verilmesi olguların % 70’inde etkilidir. Sumatriptan enjeksiyonu ve intranazal lidokain uygulaması, akut atak tedavisindeki diğer seçenekleri oluşturur. Önleyici tedavide verapamil, lityum, valproat, topiramat veya melatonin kullanılabilir. Kısa süreli önleyici tedavide prednisolon etkilidir. Ağrı ile aynı taraftaki büyük oksipital sinire lokal steroid ve anestezik enjeksiyonu atakları durdurabilir. Hipotalmusta lezyon bulunan bölgeye stimülatör yerleştirmeyle elde edilen parlak sonuçlar, küme baş ağrısı tedavisinin gelecekte kökten değişebileceğini göstermektedir. Paroksismal Hemikranya Tanım Paroksismal hemikranya’da görülen ağrı, eşlik eden belirti ve bulgular, küme baş ağrısına benzer özellikler gösterir. Paroksismal hemikranya ağrıları daha kısa sürelidir ve daha sık gelir. Daha çok kadınlarda görülür ve indometasine tam olarak yanıt verir. Tanı kriterleri A.B-D kriterlerine uyan en az 20 atak B.Tek yanlı, orbital, supraorbital veya temporal, 2-30 dakika süren, şiddetli ağrı atakları C.Baş ağrısına aşağıdakilerden en az biri eşlik eder: 1.Aynı tarafta konjunktival kanlanma ve/veya göz yaşarması 2.Aynı tarafta nazal konjesyon ve/veya burun akıntısı 3.Aynı tarafta göz kapağı ödemi 4.Aynı taraf alın ve yüz yarısında terleme 5.Aynı tarafta miyozis ve/veya pitozis D. Ağrılı dönemin yarısından fazlasında atak sıklığı günde 5’in üzerindedir; ancak daha az sıklık gösteren dönemler olabilir. 9 E.Ataklar, tedavi edici indometasin dozu ile tamamen önlenir. F.Başka bir bozukluğa bağlanamaz. Patofizyoloji Paroksismal hemikranya’nın patofizyolojisi belirsizdir. Kronik paroksismal hemikranya’da katekolaminlerin ve beta endorfinin salgılanmasında değişiklikler görülür. Görüntüleme sonuçlarından elde edilen sonuçlara göre, paroksismal hemikranya’nın major superfiyel petrozal sinir çıkış yolunda gerçekleşen parasempatik aktivasyon ve ılımlı bir parsiyel Horner sendromu ile ilişkisi olabilir. Tedavi Başlangıç için tek seçenek olan indometasin düşük dozlardan başlanarak yanıt alınana kadar artırılır. Günde 225 mg indometasinin etkilemediği olgularda daha sonra olumlu yanıt beklenmez. Naproksen ve verapamilin etkili olduğu hastalar bildirilmiştir. 10 Sekonder Baş Ağrıları Sekonder baş ağrıları başlığı altında ele alınan pek çok hastalık vardır (Tablo IV). Rehberde, hastanın yaşamını ciddi biçimde tehdit eden subaraknoid kanama ile yaygınlığı nedeniyle önemli bir sağlık sorunu oluşturan ilaç aşırı kullanım baş ağrısına yer verilmiştir. Tablo IV. Sekonder Baş Ağrısına Yol Açabilen Durumlar Damar hastalığıyla ilgili durumlar Subaraknoid kanama İskemik inme İntraserebral kanama Serebral venöz tromboz Diseksiyon Damar dışı intrakranyal bozukluklar İntrakranyal hipotansiyon İntrakranyal hipertansiyon Travma Beyin tümörleri Santral sinir sistemi enfeksiyonları Madde kullanımı ve kesilmeleri İlaç aşırı kullanımı Karbon monoksit intoksikasyonu Kafein kesilmesi Homeostaz bozukluğu Arteryel hipertansiyon Uyku apnesi Sinüzit ve nazal hastalıklar Eklampsi Göz hastalıkları Akut glokom Şaşılık Oküler inflamatuvar bozukluk Psikiyatrik hastalıklar Somatizasyon bozukluğu Psikotik bozukluk 11 Subaraknoid kanama Tanım Subaraknoid kanama ani başlangıçlı, yoğun ve dayanılmaz gök gürültüsü baş ağrısının en sık nedenidir. Genellikle hastaneye varmadan önce olmak üzere, hastaların yaklaşık yarısı subaraknoid kanama nedeniyle hayatını kaybeder. Hayatta kalanların da yaklaşık yarısı yaşamını sekelli olarak sürdürür. Subaraknoid kanama baş ağrısı sıklıkla, başlangıçta unilateraldir. Bulantı, kusma, bilinç bozukluğu, ense sertliği ve daha az sıklıkla ateş ve kardiyak ritm bozuklukları eşlik eder. Ani başlangıç anahtar özelliktir. Ani başlangıçlı ya da gök gürültüsü baş ağrısı olan her hasta subaraknoid kanama açısından değerlendirilmelidir. Tanı, ilk 24 saatte % 90’ın üzerinde duyarlılığa sahip kontrastsız BT ya da flair MRG ile doğrulanır. Beyin görüntülemesi negatif, kuşkulu ya da teknik olarak yetersizse lomber ponksiyon yapılmalıdır. Tanı kriterleri A.Ani başlangıçlı, C-D kriterlerine uyan şiddetli baş ağrısı B.Diğer klinik bulgularla birlikte ya da klinik bulgular olmaksızın, travmatik olmayan subaraknoid kanamanın beyin görüntüleme (BT, MRG T2 ya da flair) ya da BOS kanıtı C.Baş ağrısı kanama ile eş zamanlı olarak gelişir. D.Baş ağrısı bir ay içinde iyileşir. Patofizyoloji Travma dışında olguların % 80’inde etyolojik neden yırtılmış sakküler anevrizmalardır. Sakküler anevrizmalar, arterlerin kas ve elastik dokusundaki konjenital bozukluklar veya damar duvarında kazanılmış dejeneratif değişiklikler sonucunda oluşur. Anevrizmanın yırtılmasıyla subaraknoid kanamanın ortaya çıkmasından sonra görülen şiddetli baş ağrısının nedeni, serebral damarların ve komşu araknoidin distansiyonu ve gerilmesidir. Ağrının yayılımı, Willis poligonundaki arterler aracılığıyla V, IX ve X. kranyal sinirler ile üst servikal sinirlerin etkilenmesiyle ilişkilidir. Subaraknoid kanamanın neden olduğu intrakranyal basınç artışı da baş ağrısının şiddetlenmesinde rol oynar. İntrakranyal basınç artışı serebral perfüzyon basıncının düşmesine yol açınca bilinç kaybı görülür. Tedavi Tedavinin temeli, kanama nedeni olan anevrizmayı ortaya çıkartmak ve anevrizmayı dolaşımdan dışlayacak cerrahi girişimi hızla planlamaktır. Bu nedenle, subaraknoid kanamalı olgularda, olabildiği kadar kısa sürede serebral anjiyografi yapılarak kanamanın nedeni belirlenmeye çalışılır. Geç cerrahi girişim, yeniden kanama ve vazospazm komplikasyonları ile 12 mortaliteyi artırır. Klinik durumu kötü olan veya cerrahi girişimle ulaşılması güç bölgelerde anevrizması bulunan olgularda anevrizmayı tıkamaya yönelik endovasküler girişimler uygulanabilir. İlaç Aşırı Kullanımı Baş Ağrısı Tanım Sık baş ağrısı çeken hastaların basit analjezikler, ergotamin veya triptanları aşırı kullanmalarına bağlı olarak ortaya çıkan günlük baş ağrılarıdır. Aşırı kullanım, bir aydaki tedavi günlerine göre değerlendirilir. Aşırı analjezik ya da spesifik migren ilaçları kullanan hastalar, önleyici tedaviye dirençli duruma gelir. Tanı kriterleri A. Ayda 15 günden fazla olan, aşağıdaki özelliklerden en az biri ile C-D kriterlerine tam olarak uyan baş ağrısı 1. Bilateral yerleşim 2. Basınç/sıkıştırıcı biçimde (zonklayıcı olmayan) nitelik 3. Hafif veya orta şiddet B. Basit analjeziklerin 3 ay ya da daha uzun süreden beri, ayda 15 gün (ergotamin ve triptanlar için 10 gün) ya da daha fazla alımı C. Baş ağrısının ilaç aşırı kullanımı sırasında gelişmesi ya da belirgin biçimde kötüleşmesi D. Baş ağrısının aşırı kullanılan ilaç kesildikten sonra 2 ay içinde kaybolması veya eski şekline dönmesi Patofizyoloji İlaç aşırı kullanımı baş ağrısı, aşırı kullanılan ilacın tükenmesine bağlı bir tür tepki (rebound) baş ağrısıdır. Beyin sapındaki ağrı modülasyon sistemindeki bozukluk temel mekanizmadır. Trigeminal nukleus kaudalis’teki nosiseptörlerin sensitizasyonu kronik günlük baş ağrılarıyla sonuçlanır. Tedavi Günlük baş ağrılarının ilaçların aşırı kullanımına bağlı olduğunu hastaya açıklamak ilk adımdır. Aşırı kullanılan ilacın kesilmesinden baş ağrılarının sıklık ve şiddetinde geçici bir artış olabileceği konusunda hasta bilgilendirilmelidir. Bir çok hasta Tablo V’te belirtilen önleyici tedavi seçeneklerinden birisine gereksinim duyar. 13 Tablo V. İlaç Aşırı Kullanım Baş Ağrısında Önleyici Tedavi Seçenekleri İlaç Amitriptilin Valproat Topiramat Propranolol Verapamil Fluoksetin Etkinlik Yan etki +++ +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++ + + + Trigeminal Nevralji Tanım Trigeminal nevralji tek taraflı, kısa süreli, elektrik çarpması benzeri ağrılar ile tanınır. Ani başlar ve ani sonlanır. Trigeminal sinirin bir veya iki dalının dağılım alanı ile sınırlıdır. Ağrı, genellikle yüz yıkama, traş olma, sigara içme, konuşma ve/veya diş fırçalama gibi önemsiz uyaranlarla ortaya çıkabildiği gibi, sıklıkla kendiliğinden başlar. Nazolabial oluk ve/veya çenedeki küçük alanlar ağrının ortaya çıkmasında duyarlı bölgelerdir. Tanı kriterleri A. Saniyenin anlık bir bölümünden iki dakikaya kadar sürebilen, trigeminal sinirin bir veya iki dalını etkileyen ve B-C kriterlerine uyan paroksismal ağrı atakları B. Ağrı aşağıdaki özelliklerden en az birisini taşır: 1. Şiddetli, keskin, yüzeyel veya saplanıcı 2. Tetik alanlarından veya tetikleyici faktörler ile başlama C. Ataklar her bir hastada birbirini taklit eder. D. Klinik olarak belirgin bir nörolojik bozukluk yoktur. E. Başka bir bozukluğa bağlanamaz. Patofizyoloji Trigeminal nevralji yaşlılarda sıklıkla, trigeminal sinir kök giriş bölgesinde yer alan arter kıvrımlarının trigeminal sinir üzerinde oluşturduğu vasküler baskıdan kaynaklanır. 14 Vasküler baskı sinirde demiyelinizasyona ve aberan sinir aktivitesine neden olarak trigeminal kaudal nukleus’ta duyarlılaşma oluşturur. Trigeminal nevralji genç yaşlarda başladığında, multipl skleroz, trigeminal sinir kökünün çıkışında bası, akustik ve trigeminal nörinom, kolesteatom ve baziler arter anevrizması gibi olasılıklar uygun yöntemlerle dışlanmalıdır. Tedavi Yapısal lezyon bulunmayan olgularda karbamazepin pek çok hasta için ilk seçenektir. Karbamazepinden yarar görmeyen olgularda baklofen, klonazepam, lamotrijin, fenitoin veya valproik asit denenebilir. Baş Ağrısı Hastasında Tehlike İşaretleri Her hekim baş ağrısı hastasında tehlike işaretlerinin varlığını araştırmalı, bunlardan birinin varlığında uzmana sevki ya da beyin görüntülemesini düşünmelidir. Baş ağrısı hastasında “kırmızı bayrak” işareti olarak da bilinen bu belirtiler ve bulgular şunlardır: Aniden başlayan, yeni, şiddetli baş ağrısı Tekrarlayıcı baş ağrılarının ilk kez 50 yaşın üzerinde görülmesi Önceden baş ağrısı öyküsü olan hastada baş ağrısının özelliklerinde anlamlı değişiklik Baş ağrısında veya ilişkili belirtilerde ilerleyici kötüleşme Açıklanamayan nörolojik semptom ve bulguların bulunması Öyküde baş ağrısıyla birlikte bilinç değişikliğinden söz edilmesi Açıklanamayan kusma, bulantı ve ateşin olması Baş ağrısının fiziksel zorlanma, öksürük, eğilme veya cinsel aktivite ile başlaması Kanser hastası veya HIV (+) hastada yeni baş ağrılarının ortaya çıkması Şiddetli hipertansiyonun bulunması Fizik bakıda toksisite, enfeksiyon veya hemoraji bulgularının olması Nörolojik bakıda bilinç değişikliği, ense sertliği, kas gücü kaybı, papil ödemi veya fundus incelemesinde hemorajilerin varlığı 15 4. Bağlantılı konular – Anımsanacak bilgiler Ağrıya duyarlı intrakranyal yapılar Ağrı oluşumunun biyokimyasal süreçleribb Serebral korteksin fonksiyonel nöroanatomisi Sirkadyen ritm oluşumu Beyin görüntüleme yöntemleri Ağrı kesiciler ve spesifik migren ilaçlarının farmakolojik özellikleri Beta blokürler, trisiklik antidepresanlar, kalsiyum kanal blokürleri ve antikonvülzanların farmakolojik özellikleri BAŞ AĞRISI SORUNU OLAN BİR HASTADA: NELER YAPILMALI, NASIL YAPILMALI, NELER ÖĞRENİLMELİ? Y AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP ÖĞRENİNİZ. BUNU YAPARKEN HER BASAMAK İÇİN KUTU İÇİNDEKİ SORULARA YANIT ARAYINIZ. 1. Doğru öykü al, öykü alırken konuya özgü önemli noktaları öğren. Baş ağrısı ne zaman başlamış? Baş ağrısının başlangıcı nasıl? (Ani veya yavaş yavaş) Baş ağrısı başın neresinde? Baş ağrısını hasta nasıl tanımlıyor? (Zonklayıcı, sabit, batıcı, oyucu, yanıcı vb.) Baş ağrısı başın hareketleri ile artıyor mu? Baş ağrısı yürüme, merdiven çıkma gibi günlük fiziksel aktivitelerle artıyor mu? Baş ağrısı uyumakla azalıyor mu?, Baş ağrısı ilaç almakla azalıyor mu? Baş ağrısı uzanmakla azalıyor mu? Baş ağrısı ataklar halinde geliyorsa, ne kadar sürüyor? Baş ağrısı ataklar halinde geliyorsa, sıklığı nedir? Baş ağrısına eşlik eden bulantı, kusma, ışıktan ve sesten rahatsız olma gibi belirtiler var mı? Alkol, sigara, kahve ve çay tüketimi nasıl? Sürekli kullanılan bir ilaç var mı? 16 Baş ağrısı için ağrı kesici, ergotamin veya triptanlar alınıyorsa, kullanım sıklığı nedir? Açlık, uykusuzluk, aşırı fiziksel veya entelektüel aktiviteler baş ağrısını başlatıyor mu? Baş ağrısını başlatan bir yiyecek maddesi var mı? Menstruasyon ile baş ağrısı ilişkisi nasıl? Ateş var mı? Baş ağrısı dışında başka bir sağlık sorunu var mı? Ailede baş ağrısı sorunu olan başkası var mı? Hasta baş ağrılarının nedeni konusunda ne düşünüyor? 2. Çalışma konusuna özgü fizik bakı uygulamalarını öğren ve uygula. Hastanın vital bulgularını değerlendirdiniz mi? Oftalmoskop ile fundus incelemesi yaptınız mı? Diğer kranyal sinir işlevleri nasıl? Kas gücü kaybı var mı? Refleks değişikliği var mı? Patolojik refleks var mı? Serebellar testler başarılı mı? Duyu bakısı normal mi? Ense sertliği var mı? Yürüyüşü değerlendirdiniz mi? 17 3. Gerekli olacak incelemeleri öğren. Tam kan sayımı Karaciğer fonksiyon testleri İleri incelemeler Beyin BT Beyin MR Beyin BT anjiyografi MR anjiyografi MR spektroskopi Beyin DSAb Beyin SPECT Lomber ponksiyon ile BOS basıncı ölçümü BOS analizi 4. Klinik değerlendirme yap. Hastanın öyküsü ve bakı bulguları baş ağrısı hastasındaki tehlike işaretlerinden birini ya da birden çoğunun varlığı gösteriyor mu? Hastanın uzmana sevkini ya da ileri incelemeyi gerektiren durumu var mı? Hastanın baş ağrısı özellikleri primer baş ağrılarından birinin ya da daha çoğunun tanı kriterlerini karşılıyor mu? Hasta daha önceden baş ağrısı sorunu nedeniyle tedavi görmüşse, kullandığı ilaçların etkinlik düzeyi nedir? Hasta baş ağrısına yönelik olarak basit analjezik, ergotamin veya triptan kullanıyorsa, bir ayda bu ilaçları alma gereksinimi duyduğu gün sayısı yaklaşık olarak nedir? Hastanın baş etmek zorunda olduğu önemli stres nedenleri var mı? Hastanın baş ağrısı sorunu dışında başka yakınmaları ve aday olduğu başka tanılar var mı? Baş ağrısının hastanın yaşamını etkileme düzeyi nedir? 18 5. Ayırıcı tanı yapmayı öğren. Baş ağrısı özellikleri, primer veya sekonder baş ağrısı özelliklerinden hangisini düşündürüyor? Tehlike işaretlerinin yokluğu durumunda migren, gerilim veya küme baş ağrısının doğal öykülerinden birine uygunluk aranır. Baş ağrısı sırasında hasta oturmayı ya da uzanmayı mı; yoksa hareket etmeyi mi tercih ediyor? Primer baş ağrılarından biri düşünüldüğünde, baş ağrısı sırasında oturma ya da uzanmayı tercih etme migren, hareket etme küme baş ağrısını akla getirir. Baş hareketi veya merdiven çıkma, yürüme gibi günlük fiziksel aktivitelerle baş ağrısında kötüleşme var mı? Tanımlanan koşullarda baş ağrısında kötüleşme migrende görülürken gerilim baş ağrısında artma olmaz. Baş ağrısına eşlik eden bulantı, ışıktan ve sesten rahatsız olma var mı? Bu belirtilerin varlığı migren tanısını destekler. Kusma var mı? Migrende ve intrakranyal basınç artışında kusma olabilir. Baş ağrısının gece uykudan uyandıran özelliği var mı? İntrakranyal basınç artışı, küme baş ağrısı veya ilaç aşırı kullanım baş ağrısı, ender olarak migren baş ağrısı olan hastalar gece uykudan ağrıyla uyanabilir. Baş ağrısı uzanınca yatışıyor ve ayağa kalkınca dayanılmaz şiddete ulaşıyor mu? Tanımlanan postural baş ağrısı özelliği, intrakranyal hipotansiyon baş ağrısı için tipiktir. 6. İlişkili pratik girişimleri öğren. Fundus değerlendirmesi Beyin görüntülemelerinin değerlendirilmesi Lomber ponksiyon yapılmasının izlenmesi 19 7. Tedavi ilkelerini öğren. Primer baş ağrılarının tedavisinde hedef nedir? Primer baş ağrılarının akut atak ve önleyici tedavisinde kullanılan ilaçların farmakolojik özellikleri ve kullanım ilkeleri nelerdir? Primer baş ağrılarını önlenmesinde hangi önlemlerin yararı olabilir? Primer baş ağrılarının tedavisinde hastanın bireysel olarak ele alınmasının anlamı nedir? Baş ağrısı hastasında birlikte olan sağlık sorunlarına göre tedavi nasıl planlanır? Sekonder baş ağrısı saptanan bir hastada yönlendirme nasıl yapılmalıdır? İlaç aşırı kullanım baş ağrısı hastasına yaklaşımın temel ilkeleri nelerdir? 8.Konu ile ilgili toplumsal boyutu irdele. Baş ağrısı yakınması olan hastaların yaşamlarını tehdit eden bir neden bulunma olasılığı nedir? Baş ağrısının sosyal ve ekonomik sonuçları nelerdir? Bilinçsiz ilaç tüketiminin yaygın olduğu bir ülkede ilaç aşırı kullanım baş ağrısının potansiyeli hakkında nasıl bir yorum yapılabilir? 9. Konu ile ilgili mesleksel değerler ve etik sorunları belirle. Baş ağrısı hastasında öykü alırken dikkat edilmesi gereken noktalar nelerdir? Primer baş ağrısı tanısı konulan bir hastaya tanı nasıl açıklanmalıdır? Sekonder baş ağrısı olasılığı için incelenecek hastaya durum nasıl anlatılmalıdır? Subaraknoid kanama olgularının yanlış tanı almalarında hekim sorumluluğu nedir? 20 10.Konu ile ilgili bilinmesi gereken klinik protokoller Baş ağrısı bozukluklarının uluslararası sınıflaması (Uluslararası Baş Ağrısı Derneği2004) Baş ağrısında tanı algoritmaları (Türk Nöroloji Derneği Baş Ağrısı Çalışma Grubu2007) 11.Tartışma konuları 1. Baş ağrısının toplumda görülme sıklığı nedir? 2. Baş ağrısı hastasının hekime başvurma oranının düşük olması nasıl açıklanabilir? 3. Migren tanısı koymak için ileri inceleme yapılması gereli midir? 4. Migrenin alt tipleri nelerdir? 5. Migren komplikasyonları nelerdir? 6. Migren ilerleyici bir hastalık mıdır? 7. Migren neden olur? 8. Migren atağı sırasında beyinde ne gibi değişiklikler olur? 7. Baş ağrılarının kronikleşmesi nasıl olur? 8. Migren ve gerilim baş ağrısı ayrımı nasıl yapılır? 9. Gerilim baş ağrısının oluşum mekanizmaları nedir? 10. Küme baş ağrılı hasta için ileri inceleme yapılmalı mıdır? Küme baş ağrısı hastasının ataklarının yalnız belirli dönemlerde olması nasıl açıklanabilir? 11. Küme baş ağrısı hastasında etkin atak tedavisi nasıl planlanır? 12. Sekonder baş ağrısı olasılığı akla getiren belirti ve bulgular nelerdir? 13. Baş ağrısı hastasında beyin görüntülemesi endikasyonları nelerdir? 14. Subaraknoid kanama veya iskemik inme olgularında haberci baş ağrılarından nasıl kuşkulanılabilir? 21 Kaynaklar: 1. Klinik uygulamada baş ağrısı. Silberstein SD, Lipton RB, Goadsby PJ. Yelkovan Yayıncılık, İstanbul, 2004. 2. Nöroloji. Editör: Emre Öge. İstanbul Tıp Fakültesi Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları, Nobel Tıp Kitabevi, İstanbul, 2004. 3. Nörolojide yeni ufuklar- Baş ağrıları. Editör: Levent Ertuğrul İnan. Güneş Tıp Kitabevleri, Ankara, 2011. 4. www.americanheadachesociety.org 5. www.cephalalgia.org 5. www.ahsnet.org.tr UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM Baş ağrısı hastasında ayrıntılı öykü alma Baş ağrısı sorununa odaklı nörolojik bakı Beyin görüntülemesinin değerlendirilmesi Lomber ponksiyonun izlenmesi 22 KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ ÇALIŞMA KONUSU DÖNEM Eğitim programının yer aldığı tarih : GÜÇSÜZLÜK / DUYU KAYBI : 5 : GÜÇSÜZLÜK 1. Tanımlar ve Genel Bilgiler Bir vücut bölümünü hareket ettirme yeteneğini azalması ya da kaybına paralizi denir. Motor sistemdeki kusur tam güç kaybına neden olmuşsa bu duruma pleji, kuvvette hafif ya da parsiyel bir azalmaya neden olmuş ise parezi terimleri kullanılır. Hemipleji/hemiparezi bir vücut yarısında yani hastanın aynı taraftaki kolu ve bacağındaki güç kaybıdır. Güç kaybı tek bir ekstremitede ise buna monoparezi, üç ekstremitede ise triparezi, her iki kol ve bacaklarda ise tetraparezi veya kuadriparezi, sadece bacaklarda ise paraparezi olarak adlandırılır. Spastik paralizi, güçsüzlük ile birlikte ektremite kaslarında tonusun da artmış olmasıdır. Flask paralizide ise güçsüzlük olan ekstremite kaslarında tonus azalmıştır. Kas atrofisi kas kitlesinde azalmayı, kas hipertrofisi ise kas kitlesindeki artmayı ifade eder. Fasikülasyon tek bir motor nöron tarafından innerve edilen bir grup kas lifinde ortaya çıkan istemsiz spontan kontraksiyonlardır. Kas gücü değerlendirilirken uluslarası bir skala (MRC-Medical Research Council scale) kullanılır. Bu skalaya göre kas gücü altı farklı değerde olabilir. 0- Kontraksiyon yok 1- Görülebilir kasılma var ancak eklem hareketi sağlayamıyor 2- Kasda kontraksiyon var ancak yer çekimi ortadan kaldırıldığında eklemde harekete yol açabiliyor. 3- Eklem yer çekimine aksi yönde hareket ettrielebiliyor ancak, dirence karşı koyamıyor 4- Yer çekimini yeniyor, dirence bir miktar karşı koyabiliyor ancak azalmış kas gücü 5- Normal, dirence tam olarak karşı koyabiliyor. Güçsüzlük tespit edilen bir hastada patoloji sinir sistemindeki şu yapılarda 23 olabilir: 1- Birinci motor nöron: İstemli hareketi sağlayan ilk nörondur. Üst motor nöron da denir. Hücre gövdeleri motor korteksde yer alan bu nöronların aksonlarının oluşturduğu yola piramidal yol (tractus corticospinalis) adı verilir. Bu yol motor korteksteden başlar, corona radiata, sentrum semiovale, kapsula interna ve beyin sapından geçerek aşağı doğru iner. Aksonların büyük kısmı bulbus alt kısmında çaprazlaşıp karşı tarafa geçer. Medulla spinalisin anterior ve lateral kolumnalarında seyreder. İnnerve edeceği myotoma geldiğinde medulla spinalis gri cevherine girer ve ön buynuzda yer alan ikinci motor nöronlarla sinaps yapar. 2- İkinci motor nöron: Alt motor nöron da denen bu nöronlar medulla spinalis boyunca ön boynuzda yerleşmişlerdir. Ön boynuz hücrelerinin uzantıları, önce medulla spinalisden çıkan ön kökleri, ardından brakial ve lumbosakral pleksusları ve daha sonra da periferik sinirleri oluşturur. 3- Sinir-kas kavşağı: Burada presinaptik nörondan (ikinci motor nöron) asetil kolin salınarak kasdaki muskarinik tipteki reseptörlerine bağlanırlar. 4- Kas: Asetil kolin reseptörüne bağlandıktan sonra hücre içi kalsiyum aracılığı ile kas liflerinde kasılma ve istemli hareket ortaya çıkar. Bu yapılar düşünüldüğünde güçsüzlüğün çok geniş bir ayırıcı tanı listesi olduğu görülür. Bunların arasında klinik olarak en sık karşılaşılan nedenler Tablo 1’de listelenmiştir. Nörolojik bakıda güçsüzlüğün bu yapılardan hangisine bağlı olduğunu anlamaya yardımcı olacak ayırt edici özellikler bulunmaktadır (Tablo 2). Piramidal yolların çaprazlaşması nedeni ile, örneğin, beynin sol hemisferindeki bir lezyon sağ hemipareziye neden olurken, piramidal yol hasarı bulbus altında, yani çaprazlaştıktan sonraki bir seviyede olursa güçsüzlüğün lezyon tarafında olması beklenir. Serebrum / beyin sapı Beyin Damar Hastalıkları Multipl skleroz Beyinde yer kaplayıcı lezyon (tümör, abse) Kafa travması Spinal kord Travma Kompresyon 24 Medulla spinalis tümörleri Transvers myelit Motor nöron Amiyotrofik lateral skleroz Poliomiyelit Radiks / Pleksus / Periferik sinir Radiks kompresyonu-disk fıtıklanması Pleksopatiler (immun, idiopatik, neoplastik, diyabetik) Polinöropatiler (herediter, immun, metabolik, infektif, paraneoplastik, ilaç veya toksinlerle ilişkili) Tuzak nöropatiler Periferik sinir yaralanmaları Sinir-kas kavşağı Myasthenia gravis Lambert Eaton Myastenik sendrom Botulizm Konjenital myasteniler Kas Kas distrofileri Edinsel sistemik-metabolik-endokrin myopatiler Toksik ve ilaca bağlı myopatiler İnflamatuar myopatiler İskelet kası iyon kanal hastalıkları Güçsüzlükte ayırıcı tanı listesi 3. Tablo II: Güçsüzlük nedenlerinin ayırt edici özellikleri I.motor nöron II. motor M.gravis nöron Güçsüzlüğün Kolda abduktor Segmenter Başlıca okuler, dağılımı ve ekstansör, veya periferik bulber ve bacakta fleksör sinir tipinde boyun kasları kas gruplarında egemen Tonus Artar Azalır Değişmez (spastisite) Tendon Artar Azalır veya Değişmez veya refleksleri kaybolur azalır 2. Tablo I: Kas hastalığı Proksimal kaslar Değişmez veya azalır Değişmez veya azalır 25 Yüzeyel refleksler Azalır kaybolur veya Değişmez veya etkilenen sinirde azalır veya kaybolur Yok Patolojik refleksler Var Kas atrofisi Yok Duyu kusuru Tek başına kortikospinal yol tutulmuşsa yok, duysal spinotalamik yollar da tutulmuşsa var Değişmez Değişmez Yok Yok Var Yok Var Lezyon periferik sinirde ise var, motor nöronda ise yok Yok Yok DUYU KAYBI 1. Tanımlar ve Genel Bilgiler Görme, işitme, koku ve tad dışındaki genel duyu iki bölümde değerlendirilir; yüzeyel ve derin duyular. 1. Yüzeyel duyu - Ağrı - Isı - Dokunma 2. Derin duyu - Derin ağrı - Eklem pozisyon - Vibrasyon Duyu fonksiyonunun normal olarak sürdürülebilmesi için şu yapıların sağlam olması gerekir. 1. Periferik reseptör: Serbest sinir sonuçları, nosiseptörler, mekanoreseptörler, termoreseptörler, golgi tendon organı gibi sinir sisteminin periferal reseptörleri duyunun ilk algılandığı yerdir. 2. Periferik sinir: Reseptörlerde algılanan duyu bir aksiyon potansiyeline çevirildikten sonra santral sinir sistemine doğru, periferik sinirler ile taşınır. Her periferik sinirin innerve ettiği (bir başka deyişle duysunu aldığı) cilt bölümü belirlidir. Periferik sinir içerinde yüzeyel duyu ince miyelinli ve miyelinsiz liflerle (A δ ve C tipi), derin duyu ise kalın miyelinli liflerle (A α tipi) taşınır. Periferik sinirler lumbosakral ve servikal pleksusların ve torakal paraspinal sinirlerin yapısına katılır. 26 3. Radiksler: Periferden gelen duyusal bilgi arka kökler aracılığı ile medulla spinalise ulaşır. Duyusal bipolar nöronun gövdesi spinal ganglionlarda yer alır. Duyusal spinal gangliyon hücresinin bir uzantısı periferik sinir içinde yer alırken diğer uzantısı arka kökden medulla spinalis içine girer. 4. Medulla spinalis: Arka köklerle medulla spinalise ulaşan ağrı ısı duyuları medulla spinalis gri cevherinin arka boynuzunda yer alan ikinci duyusal nöron gövdesi ile snaps yapar ve aynı segmentte çapraz yaparak karşı tarafta beyaz cevherdeki anterior ve lateral spinotalamik traktuslarla yukarı doğru taşınır. Yine arka köklerden giren derin duyuyu taşıyan nöronların aksonları ise medulla spinalis beyaz cevherinde arka kordonda yer alan fasikulus grasilis ve kuneatus boyunca çapraz yapmadan yukarı doğru taşınır. Bulbusdaki nukleus grasilis ve kuneatusda ikinci duyusal nöronunun gövdesi ile snaps yapar. Bu seviyede ikinci duyusal nöronun aksonu çapraz yapıp karşı tarafa geçerek üst merkezlere doğru ilerler. 5. Talamus. İnsan beyninde duyuların algılanmasında Talamik nukleuslarının büyük önemi vardır. Spinotalamik ve bulbotalamik traktuslar içinde yüzeyel ve derin duyu bilgisini taşıyan ikinci nöronların aksonları posterolateral ventral nukleusda üçüncü duyusal nöronlar ile bağlantı yapar. 6. Korteks: Talamusdan sonra duyu bilgisini taşıyan nöronların uzantıları talamokortikal traktusu oluşturur. İnternal kapsül posterior bacağı arka kısmından geçerek korona radiataya katılır. Pariyetal korteksde postsentral girusdaki primer duyusal alanda (Brodman’ın 3,1,2. alanları) sonlanarak algılanır. Bu yapılardan herhangi birisinde lezyon olduğunda duyu defisiti ortaya çıkar. Tek başına periferik resptörleri ve serbest sinir uçlarını etkileyen bir patoloji yoktur. Periferik sinirlerin hastalıklarında deride ilgili periferik sinirin innerve ettiği cilt bölgesinde duyu kaybı ortaya çıkar. Yüzeyel duyunun (ağrı, ısı veya dokunmanın) normalde olması gerekenden daha az hissedilmesine hipoestezi, hiç algılanamamasına anestezi denir. Örneğin humerus fraktürü nedeniyle radial siniri zedelenen bir kişide sadece etkilenen tarafta el sırtı, ilk üç parmak dorsali, dördüncü parmak dorsalinin yarıya kadarı ve birinci parmak palmar yüzünde duyu kaybı olacaktır. Aynı hastada humerus çevresindeki bölümde motor ve duyusal lifler bir arada seyrettiği için radial sinirin motor fonksiyonu da etkilenecek ve önkolda radial sinir tarafından innerve edilen el parmak ve elbileğinin ekstansör kaslarında güç kaybı olacaktır. Yine aynı hastada etkilenen tarafta refleks arkı içinde radial sinirin yer aldığı triseps refleksi de ya tamamen kaybolacak ya da hipoaktif olarak alınacaktır. 27 Tüm periferik sinirlerin distalden başlayarak etkilendiği polinöropatilerde ise simetrik olarak ekstremite distallerinden başlayan ve ekstremite proksimaline yaklaştıkça giderek azalan bir duyu kaybı olur ki bu eldiven ve/veya çorap hipoestezi olarak tanımlanır. Polinöropatisi olan hastada distal yüzeyel duyu kaybının yanında eğer derin duyu bilgisini taşıyan kalın miyelinli lifler de etkilendiyse eklem posizyon ve vibrayon duyuları da ekstremite distallerinde daha belirgin olarak azalır. Hastanın derin tendon reflekslerinde de kayıp veya azalma vardır. Sensorimotor polinöropatide ise motor lifler de etkilendiği için eşlik eden ekstremite distal kaslarında belirgin güçsüzlük eşlik eder. Parsiyel olarak hasar görmüş dokunma, basınç, ısı ve ağrı lifleri zamanla, patoloji kronikleştikçe, aşırı duyarlı hale gelirler. Periferal ve santral ağrı modulasyon sistemleri fonksiyonunu kaybettiği için duyusal kayıp olan bölgelerde herhangi bir uyaran olmadan veya çok hafif bir uyaran ile anormal duyusal semptomlar ortaya çıkar. Bu şekilde, uyaranın olması gerekenden farklı olarak algılanmasına parestezi denir. Yanma, karıncalanma, uyuşukluk, batışma, dikenlenme gibi tanımlanan bu anormal duyum şiddetli ve kişiyi rahatsız edici nitelikte ise dizestezi adını alır. Artmış kutanöz duyarlılık hiperestezi olarak isimlendirilir. Hiperaljezi ağrılı uyarana artmış bir duyarlılık ve ağrılı uyaranı algılama eşiğinin düşmesini ifade eder. Normalde ağrı uyandırmayacak dokunma gibi bir uyaranın ağrı oluşturmasına allodini denir. Tüm bu algılamalar nöropatik ağrı başlığı altında toplanır. Arka köklerin patolojilerinde ise etkilenen kökün innerve ettiği deri üzerinde duyu kaybı olur. Bu dermatomal hipoestezi olarak isimlendirilir. Aynı zamanda aynı segmentten innerve olan derin tendon refleksi de azalır ya da alınamaz. Genelde kök patolojileri ön ve arka kökleri birlikte etkiler. Eğer ön kök de aynı patoloji nedeni ile etkilendiyse bu segmentten innerve olan kaslarda kuvvet kaybı olacaktır. Kök patolojilerin en sık nedeni intervertebral disklerdeki fıtıklaşmalardır. Herniye olan nukleus pulpozus radiksleri sıkıştırır ve fonksiyon kaybına yol açar. Örneğin sağ servikal 5-6 (C5-6) seviyesinde boyun fıtığı olan hastada sağ kola vuran boyun ağrısı vardır ve nörolojik bakısında sağ kol dış yüzünde C5 dermatomunda hipoestezi biseps ve styloradial reflekslerinde azalma ve C5 miyotomundan innervasyonlu kol abduktor, önkol fleksör ve supinator kaslarında zayıflık tespit edilir. Medulla spinalis patolojilerinde ise duyu kusuru etkilenen omurilik bölümüne ve segmentine bağlıdır. Üst ekstremiteye ait bilgi servikal sekizinci ve torakal birinci (T1) segmentten itibaren medulla spinalise katılır. Bu nedenle C8T1 segmenti altındaki lezyonlarda üst ekstremiteye ait semptom ve bulgu olmaz. Yüzeyel duyu bilgisi medulla spinalis anterolateral segmentinde derin duyu bilgisi 28 de posterior segmentinde taşındığı için medulla spinalisin parsiyel lezyonlarında sadece etkilenen bölümde taşınan fonksiyonlar bozulur. Örneğin torakal 4-5 seviyesinde medulla spinalis posterior bölümüne yerleşimli bir multipl skleroz plağı sadece alt ekstremitelerde derin duyu bozukluğuna yol açacaktır. Torakal 4-5 seviyesinde medulla spinalisin tamamını etkileyen bir transvers miyelit olgusunda ise T4-5 seviyesi altında yüzeyel duyu iki taraflı kaybolur. Buna seviye veren duyu kusuru denir. Bu hastada alt ekstremitelerde derin duyu bozukluğu ve birinci motor nöron tipinde paraparezi de beklenir. Ayrıca mesane ve rektum innervasyonunu sağlayan sakral merkezlerin üst merkezler tarafından kontrolü de bozulacağı için bu hastada sfinkter disfonksiyonu da olacaktır. Medulla spinalisin yarı kesilerinde ise Brown-Sequard Sendromu ortaya çıkar. Genelde yaralanma sonucunda görülür. Örneğin servikal bölgede orta hattın sağında bir lezyon olduğunda, sağ üst ve alt ekstremitelerde birinci motor nöron tipinde güçsüzlük, sağda altta ve üstte derin duyu bozukluğu ve sol üst ve alt ekstremitelerde ağrı ısı duyusunda kayıp olur. Dokunma duyusu hem medulla spinalise girdiği seviyede çapraz yapan liflerle oluşan spinotalamik traktus hem de çapraz yapmadan ilerleyen liflerden oluşan postrior funikulus ile taşındığından korunmustur. Siringomiyeli bazen de intramedüller tümör gibi santral kanal ve çevresinden başlayan patolojilerde sadece ilgili segmentte santral kanalın önünden çapraz yaparak karşı tarafa geçen ağrı ve ısı duyuları etkilenir. Arka kordon aracılığı ile taşınan derin duyular medulla spinalis santralindeki bu lezyondan etkilenmez. Ağrı-ısı duyusunun kaybolduğu diğer duyuların korunduğu durumlar için disosiyatif duyu kaybı terimi kullanılır. Talamus gövde ve ekstremitelerle ilgili tüm duyusal bilginin uğradığı ve işlendiği bölümdür. Ağrının algılanmasında talmusun fonksiyonu büyüktür. Talamus lezyonlarında karşı tafrada üst ve alt ekstremitelerde hiperrefleksi ve spastik hemiparezi ile birlikte tüm duyu modalitelerinde kayıp olur. Bununla birlikte lezyon kronikleştikçe duyu kaybı olan ekstremitelerde spontan ya da hafif uyaranlarla şiddetli ağrılar ortaya çıkar. Bu tabloya talamik ağrı denir. Serebral lezyonlarda talamokortikal lifler etkilendiyse yüzde de dahil, lezyonun karşı tarafında tüm genel duyular kaybolur (hemihipoestezi). Ancak ağrı, ısı ve dokunma duyularının kaybı hem semptom hem de bulgu olarak derin duyu bozukluğunun önünde olur. Lezyon piramidal yoları da etkiliyorsa duyu kaybı olan tarafta birinci nöron tipinde güçsüzlük de eşlik eder. Nadiren, yüzün duyusunu alan trigeminal sinir nukleusunun etkilendiği pons-bulbus lezyonlarında, lezyonla aynı tarafta yüzde, lezyonun karşı tarafındaki kol ve bacakda duyu kaybı ortaya çıkar ki bu bulguya alternan hipoestezi denir. 29 Bağlantılı konular – Anımsanacak bilgiler 1. Primer motor korteks, motor asosiasyon korteksi, suplementer motor alanın anatomik lokalizasyonları, 2. Primer duyu korteksi, duyusal asosiasyon korteksi loklaizasyonları, 3. kortikospinal traktusun anatomik seyri, 4. Spinotalamik traktusun anatomik seyri, 5. Motor homunkulus, duyusal homunkulus, 6. Medulla spinalis anatomisi, 7. Brakial ve lumbosakral pleksuslar, 8. Periferik sinir anatomisi (spinal sinirler, musculokutanöz sinir, radial, unlar ve median sinirler, siatik sinir, posterior tibial ve peroneal sinirler, femoral sinir) 9. Nöronal iletim, sinaptik iletim, 10. Üst ve alt ekstremite kas anatomisi, 11. Refleks tanımı, refleks arkını oluşturan yapılar, 12. Nöromusküler kavşağın fonksiyonel yapısı, 13. Nöromüsküler kavşağa etkili ilaçlar. Güçsüzlük-Duyu Kaybı olan hastadan anamnez alırken öğrenilmesi gerekenler. (Örnek sorular) 1. Güçsüzlük hangi kas grubunda? 2. Güçsüzlük ne zaman başlanmış? 3. Güçsüzlük ne yaparken başlanmış? 4. Güçsüzlük birdenbire mi ortaya çıkmış yoksa yavaş yavaş mı gelişmiş? 5. Güçsüzlük ne yaparken ortaya çıkmış? 6. Güçsüzlük şiddetinde zaman içinde değişiklik oluyor mu? 7. Eşlik eden nörolojik semptom var mı? (Baş ağrısı, görme kaybı, konuşma bozukluğu, duyusal kayıp, sfinkter dsifonksiyonu ve benzeri) 8. Duyusal semptomlar ne zaman başlamış? 9. Duyusal yakınmalar hangi ekstremiteden başlıyor? 10. Duyusal yakınmalar özellikle günün hangi saatlerinde oluyor? 11. Duyusal yakınmalar hareketsizlikle artıyor, hareket ile azalıyor mu? 12. Otonom disfonksiyon düşündürecek yakınma var mı? UNUTMADIM-YAPTIM-ÖĞRENDİM Güçsüzlüğü olan hastadan öykü alma Duyusal yakınması olan hastadan öykü alma 30 Kas gücü değerlendirmesi Refleks Bakısı Tonus bakısı Duyusal Bakı Beyin ve medulla spinalis radyolojik görüntülerini temel değerlendirme Akut güçsüzlük olan hastada ayırıcı tanı ve acil müdahaleler Kaynak Kitaplar: 1. Resimli Açıklamaları İle NÖROLOJİ ve NÖROŞİRURJİ. LindsayBone-Callander. Nobel Tıp Kitapevleri. Çev Doç.Dr. Mustafa Bozbuğa 2. NÖROLOJİ Tanıda Lokalizasyon. Peter Duus. Palme Yayıncılık. Çev. Dr. Yurttaş Oğuz, Dr. Sibel Özkaynak, Dr. M.Zülküf Önal. 3. Basic Neurology. John Gilroy.McGraw-Hill.3rd Ed. 4. NÖROLOJİ Ders Kitabı, Palme Yayıncılık. Prof.Dr. Korkut Yaltkaya, Prof.Dr.Sevin Balkan, Doç.Dr.Yurttaş Oğuz ) 5. NÖROLOJİ İ.Ü.T.F. Temel ve Klinik Bilimler Ders Kitapları (Nobel Tıp Kitabevi) 6. Fonksiyonel Nöroanotomi.Metu Pres. Ed. Doğan Taner 7. Klinik NÖROLOJİ. Nobel & Güneş. Erhan Oğul. 31 TASK ADI : NÖBET KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ ÇALIŞMA KONUSU : NÖBET DÖNEM : V Eğitim programının yer aldığı tarih : 1- EPİLEPSİ VE EPİLEPTİK NÖBET TANIMI Epileptik nöbet santral sinir sisteminde belirli bir nöron topluluğunun ani , anormal ve hipersenkron boşalımları ile , bu nöronların işlevleri ile ilgili klinik belirtilerin ortaya çıkması veya baskılanması sonucu ortaya çıkar. Epilepsi ise beyni etkileyen çeşitli nedenler sonucu epileptik nöbetlerin provake edilmeden tekrarladığı bozukluktur. Epilepsi eski Yunanca “ epilepsia” teriminden gelmiş olup , “ yakalanmak , tutulmak “ anlamındadır. 2- ÖNEMİ Epilepsi nörolojik hastalıklar içerisinde görülme sıklığı açısından çocukluk çağında ilk , erişkinlerde ise beyin- damar hastalıkları ve baş ağrısından sonra üçüncü sırada yer alır. Epilepsi insidansı gelişmiş ülkelerde 40-70/100000, gelişmekte olan ülkelerde 100-190/ 100.000 dir. İnsidans çocukluk çağında ve ileri yaşlarda pik yapar. Epilepsi prevalansı yaklaşık % 1 dir. Kişinin yaşamında bir nöbet geçirme olasılığı yaklaşık % 8 dir. Kronik bir bozukluk olan epilepsi hastalarında işsizlik , depresyon , günlük yaşamda bağımlılık önemli toplumsal boyutları olan bir sorundur. 3- EPİLEPTİK NÖBETLERİN SINIFLAMASI Epileptik nöbetlerin klinik ve elektroensefalografik sınıflaması, (ILAE 1981) I-Parsiyel (fokal, lokal) nöbetler A. Basit parsiyel nöbetler (bilinç durumu bozulmaksızın) 1-Motor semptomlu a)Fokal motor b)Yayılan fokal motor (Jacksonyen) c)Verzif d)Postural e)Fonatuvar (vokalizasyon veya konuşmanın durması) 2-Somatosensoryel veya özel duysal semptomlu a)Somatosensoryel b)Vizüel c)Odituvar d)Olfaktor e)Gustatuvar f)Vertigo hissi 3-Otonomik semptomlu 4-Psişik semptomlu a)Disfazik b)Dismnezik (ör:déja-vu ) 32 c)Kognitif (hayal durumu, zaman hissinin bozulması) d)Affektif (korku, öfke v.b.) e)İllüzyonlar (ör:makropsi) f) Halüsinasyonlar (ör:müzik parçaları) B. Kompleks parsiyel nöbetler (bilinç bozukluğu ile giden) 1-Basit parsiyel başlangıcı izleyen bilinç bozukluğu a)Basit parsiyel özelliklerin ardından bilinç bozukluğu b)Otomatizmlerle giden 2-Bilinç durumunun başlangıçtan itibaren bozulması a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden b)Otomatizmlerle giden C. Sekonder jeneralize nöbete dönüşen 1-Basit parsiyel nöbetin (A) jeneralize nöbete dönüşmesi 2-Kompleks parsiyel nöbetin (B) jeneralize nöbete dönüşmesi 3-Basit parsiyel nöbetin kompleks parsiyel nöbete dönüşmesi ve ardından jeneralize nöbete dönüşmesi II-Jeneralize nöbetler (konvülzif veya non-konvülzif) A.1-Absans nöbetleri a)Sadece bilinç bozukluğu ile giden b)Hafif klonik komponentli c)Atonik komponentli d)Tonik komponentli e)Otomatizmli f)Otonomik komponentli 2-Atipik absans a)Tonus değişikliği A.1 den daha belirgin olan b)Başlangıç ve/veya sonlanmanın ani olmaması B.Miyoklonik nöbetler (tek veya çok) C.Klonik nöbetler D.Tonik nöbetler E.Tonik-klonik nöbetler F.Atonik nöbetler (astatik) III-Sınıflandırılamayan epileptik nöbetler (yetersiz bilgi) Tablo 2. Epilepsilerin ve epileptik sendromların uluslarası sınıflaması (ILAE, 1989) I. Lokalizasyona bağlı ( fokal,lokal,parsiyel) epilepsiler ve sendromlar 1.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç) *Sentrotemporal dikenli selim çocukluk çağı epilepsisi *Oksipital paroksizmli çocukluk çağı epilepsisi *Primer okuma epilepsisi 33 1.2.Semptomatik *Temporal lob epilepsisi *Frontal lob epilepsisi *Parietal lob epilepsisi *Oksipital lob epilepsisi *Çocukluk çağının kronik progresif epilepsia parsiyalis kontinuası *Spesifik faktörlerle uyarılan nöbetlerle karakterize sendromlar 1.3. Kriptojenik II. Jeneralize epilepsiler ve sendromlar 2.1. İdyopatik (yaşa bağlı başlangıç-yaş sırasına göre sıralanmıştır) *Selim ailesel yenidoğan konvülzüyonları *Selim yenidoğan konvülzüyonları *Süt çocukluğunun selim miyoklonik epilepsisi *Çocukluk çağı absans epilepsisi (piknolepsi) *Jüvenil absans epilepsisi *Jüvenil miyoklonik epilepsi (impulsif petit mal) *Uyanırken gelen grand mal nöbetli epilepsi *Diğer jeneralize idyopatik epilepsiler *Belirli aktivasyon yöntemleriyle uyarılan epilepsiler 2.2. Kriptojenik veya semptomatik (yaş sırasına göre) *West sendromu (infantil spazmlar, Blitz-Nick-Salaam Kraempfe) *Lennox-Gastaut sendromu *Miyoklonik astatik nöbetli epilepsi *Miyoklonik absanslı epilepsi 2.3. Semptomatik 2.3.1. Nonspesifik etyoloji *Erken miyoklonik ensefalopati *(Supression-burst)' lu erken infantil epileptik ensefalopati *Diğer semptomatik jeneralize epilepsiler 2.3.2. Spesifik sendromlar III. Fokal veya jeneralize oldukları belirlenemeyen epilepsiler 3.1. Jeneralize ve fokal konvülzüyonlu epilepsiler *Yenidoğan konvülzüyonları *Süt çocuğunun ağır miyoklonik epilepsisi *Yavaş dalga uykusu sırasında devamlı diken-dalgalı epilepsi *Edinsel epileptik afazi (Landau-Kleffner sendromu) 34 *Diğer belirlenemeyen epilepsiler 3.2. Net jeneralize veya fokal konvülzüyon özelliği olmayanlar IV. Özel sendromlar 4.1. Duruma bağlı nöbetler (Gelegenheitsanfaelle) *Febril konvülzüyonlar *İzole nöbet veya izole status epileptikus *Akut metabolik veya toksik nedenlere bağlı nöbetler 4- EPİLEPSİ NEDENLERİ Epileptik nöbetlerin % 60’ı idyopatiktir. İdyopatik nöbetlerin bir kısmında herediter ve genetik faktörler rol oynar. Benign familyal neonatal konvulsiyonlar , benign familyal infantil konvulsiyonlar, , juvenil miyoklonik epilepsi , familyal frontal lob epilepsisi , çocukluk çağı absans epilepsisi , infantların benign miyoklonusu , uyanırken gelen grand mal nöbetler bunlara örnektir. Ayrıca çeşitli kromozom anomalilerinde , metabolik ve moleküler anormalliklerde epilepsi nöbetleri görülebilir. Santral sinir sistemini etkileyen her patoloji epilepsi nedeni olabilir. Beyin tümörleri , santral sinir sistemi enfeksiyonları , kafa travmaları , meziyal temporal skleroz , beyin damar hastalıkları , dejeneratif beyin hastalıkları , çeşitli ilaçlar , alkol ve uyuşturucu ilaçların ani kesilmesi , gelişimsel kortikal anomaliler epilepsi nedenlerindendir. 5- STATUS EPİLEPTİKUS Bir çok epileptik nöbet bir girişim gerektirmeden kendiliğinden dakikalar içinde sonlanmaktadır. Bir nöbetin 30 dakikadan uzun sürmesi ya da bu süre içinde hasta düzelmeden birden çok nöbetin ard arda tekrarlamasına status epileptikus (SE) adı verilir. Son yıllar içinde status epileptikus tanısı için gereken süre giderek kısalmış ve bazı yayınlarda 10 dakikadan uzun süren nöbetler bile bu tanım içinde ele alınmıştır. Jeneralize konvülzif status epileptikus en sık karşılaşılan, en iyi tanınan ve en tehlikeli tipidir. Hayatı tehlikeye sokan bu tablonun zamanında uygulanan ve doğru tedaviye cevap vermesi konunun önemini arttırmaktadır. Ancak hemen tüm epileptik nöbet tiplerinin status epileptikus tarzında belirmesi mümkündür. En basit sınıflama konvülzif SE ve nonkonvülzif SE şeklinde yapılabilir. ANAMNEZ VE MUAYENE Epilepsi nöbeti bir semptomdur. Altta yatan çok sayıda sebepten hangisinin sorumlu olduğunu bulmak kimi zaman sadece iyi alınmış ayrıntılı bir anamnezle (örneğin tipik genetik geçişli idyopatik jeneralize ve parsiyel epilepsi sendromlarında olduğu gibi) mümkündür. Bazen en ayrıntılı MRG gibi yapısal görüntüleme yöntemleri bile uygulanmış bir hastada kan Ca düzeyi bakılmadığı için gerçek etyoloji anlaşılamayabilir. Epilepsi tanısı ve değerlendirmesinde anamnezde hastanın perinatal öyküsü, gelişme basamakları, kafa travması, MSS infeksiyonu, ailede epilepsi ve diğer sık görülen hastalıkların defalarca ve ayrıntılı bir şekilde sorgulanması çok önem taşımaktadır. Hastalığın başlangıç yaşı da etyolojik açıdan en önemli faktördür (bkz Figür 1) Epilepsi nöbeti beynin hemen her hastalığının sonucu olabileceği gibi sistemik bir çok hastalıkta ve iatrojenik çeşitli nedenlerle de epileptik nöbet oluşabileceği (intoksikasyonlar, postoperatif metabolik anoksik nedenler, çeşitli 35 ilaçların terapötik dozda bile epilepsi eşiğini düşürmesine bağlı olarak vb... ) unutulmamalıdır. Bu nedenle hastanın çok ayrıntılı anamnez alınmasını izleyerek detaylı bir nörolojik ve sistemik muayene mutlaka yapılmalıdır. LABORATUVAR İNCELEMELERİ Epileptik hastanın tanısında ve takibinde klinik değerlendirmenin önceliği ve vazgeçilmez olduğu yadsınamaz bir gerçektir. Bununla birlikte günümüzde çeşitli laboratuvar yöntemleri bu konuda hekime çok yararlı bilgiler sunacak duruma gelmiştir. - Elektroensefalografi (EEG): İlk olarak 1940'larda kullanılmaya başlayan bu yöntem bugün için de epilepsi biliminin temel direğini oluşturmaktadır. EEG beyindeki geniş bir nöron grubunun elektriksel aktivitesindeki dalgalanmanın kayıtlanması ilkesine dayanmaktadır. Saçlı deriden kayıtlanan potansiyellerin çoğu piramidal hücrelerdeki toplam sinaptik potansiyellerin ekstrasellüler akımlarla ilişkisinin sonucudur . EEG'nin epileptik olgunun değerlendirilmesine başlıca katkılarını 3 ana maddede özetlemek olasıdır : e veya dolaylı bazı bulgularla nöbet tipi ve buradan hareketle epilepsi sendromunu belirlemesi Giderek geliştirilen ve bilgisayarlarla bağlantılı hale getirilen klasik EEG cihazlarının yanı sıra telemetrik incelemeler ve video-EEG bağlantıları ile epilepsi elektrofizyolojisi konusundaki bilgilerimiz giderek artmıştır. Epilepsi cerrahisindeki ilerlemelere paralel olarak invazif ve yarı-invazif yöntemlerle değişik derin/intrakraniyal elektrod yerleşimleri ortaya atılmış ve epilepsi cerrrahisi yapılan merkezlerde rutin kullanıma girmiştir. Bilgisayarlı tomografi (BT) ve magnetik rezonans görüntüleme (MRG): X ışınlarını kullanan bilgisayarlı tomografi yönteminin nöroloji pratiğinde yerini alması özellikle semptomatik parsiyel epilepsiler açısından bir devrim niteliğinde olmuştur. Günümüzde ise beyin anatomisini çok detaylı bir şekilde gösteren MRG epileptik hastalarda ilk tercih edilecek görüntüleme yöntemi olarak BT'nin yerini almış durumdadır. Bazı glial tümörler, vasküler malformasyonlar, kavernoma, hamartoma, lokalize atrofi ve nöronal migrasyon anomalileri gibi çeşitli yapısal lezyonları göstermede MRG'nin BT'den üstün olduğu saptanmıştır. Buna karşın serebral kalsifikasyonları gösterme açısından BT MRG'ye üstün konumdadır .Kompleks parsiyel nöbetlerin etyolojisinde %70-80 civarında görülen meziyal temporal sklerozun MRG ile tespitinin mümkün olabildiği ortaya konmuştur. MRG'nin radyasyon içermemesi, kontrast madde verilmesine çoğu zaman gerek olmaması, BT'ye oranla kemik artefaktlarının olmaması nedeniyle meziyal temporal lobu ve arka çukur yapılarını daha iyi görüntülemesi ve rekonstrüksiyonla her planda görüntü elde edilebilmesi diğer üstün yanlarıdır . Fonksiyonel görüntüleme: 36 SPECT ülkemiz gibi PET olanağı bulunmayan yerlerde fonksiyonel görüntüleme amacıyla başvurulabilecek yegane yöntemdir. Geniş klinik kullanım olanaklarıyla epileptik hastaların incelenmesinde BT, MRG, EEG ile birlikte klinik bilgilere katkısı olabileceği düşünülmektedir. Epileptojenik odağın lokalizasyonu açısından kullanılan hiç bir yöntem tek başına tam güvenilir değildir, bu çeşitli yöntemlerin kombinasyonunu gerektirmektedir. SPECT bu multidisipliner yelpaze içinde epileptik odak belirlenmesinde, invazif tanı yöntemlerine geçmeden önce katkı sağlayabilecek ve diğer metodları tamamlayıcı bir yöntemdir. Özellikle iktal SPECT ile saptanan hiperperfüzyon ile odak lokalizasyonu açısından çok yararlı bilgiler elde edilir. AYIRICI TANI Epilepside tanı öncelikle klinik olarak konur ve dolayısıyla geçirilen atakların çok ayrıntılı olarak hasta ve görenler tarafından tarif edilmesine dayanır. Eğer olay şüpheli kalırsa yanlış bir etiket yapıştırmaktansa sadece araştırmaları yapıp izlemek daha doğru bir yaklaşımdır. Yanlış konan bir epilepsi tanısı hastayı ciddi biçimde çok boyutlu (ömür boyu epileptik sayılmak, doğru tedavinin gecikmesi, uzun süre antiepileptik ilaçların maddi yükü ve yan etki olasılıkları vb.) sıkıntılarla karşı karşıya bırakmak demektir. Bu nedenle epilepsi tanısı koyarken ayırıcı tanıya çok önem vermek gerekmektedir. Epilepside nöbet tiplerinin ne kadar çok çeşitli ve değişken olduğu düşünüldüğünde ayırıcı tanı yelpazesinde yer alan hastalıkların da ne kadar çok ve çeşitli olacağı açıktır. En sık karşılaşılan ve sorun yaratan diğer olasılıklar senkop ve yalancı nöbetlerdir. EEG tanıda çok yardımcı olabilir ama bazen yeterli bilgi sahibi olmayanlar tarafından yorumlandığında ciddi yanılgılara yol açar. Örneğin yavaş dalgalar gibi nonspesifik bozuklukların epilepsi lehine yorumlanması sık rastlanan bir yanılgıdır. Bunun dışında nonepileptik olgularda % 5'e varan oranda epileptiform anomalilerin görülebildiği ve de epilepsi olgularında ilk EEG' nin 1/3'lere varan oranda normal bulunabildiği unutulmamalıdır. EPİLEPSİDE TIBBİ TEDAVİ İLKELERİ VE NÖBET ÖNLEME TEDAVİSİ Antiepileptik tedavi yıllarca süren ve hatta hastaların önemli bir bölümünde yaşam boyu devam eden bir uygulamadır. Bu nedenle, böyle bir tedavi kararını alacak hekim bu uygulama sonucu gelişecek ve hastasının bütün yaşam modalitelerine yansıyacak bir dizi tıbbi, ekonomik ve sosyal sorunu dikkate almak zorundadır. TEDAVİYE BAŞLARKEN GÖZ ÖNÜNDE BULUNDURULMASI GEREKEN ÖNEMLİ KONULAR Tedaviye ne zaman başlanmalı? Tek nöbet geçirmiş hastada ne yapmalı? Monoterapi mi? Politerapi mi? Tedaviye hangi ilaçla başlanmalı? Tedavide hangi farmasötik form kullanılmalı? Hangi doz ve doz aralıkları seçilmeli? Hastanın yaşı tedaviye nasıl yansıyacaktır? Hastanın tedaviye uyumu nasıl sağlanacaktır? Başlangıçtaki tedavi başarısız ise ikinci tedavi nasıl düzenlenecektir? İlaçlara dirençli hastalarda tedavinin değerlendirilmesi Tedavi hastanın yaşamını nasıl etkileyecektir? EEG’nin tedaviyi izlemede yeri var mıdır? Gebelikte antiepileptik tedavi prensipleri. 37 Başka hastalıklarda tedavinin sürdürülmesi. İlaç kan düzeyi ölçümleri ve tedavinin izlenmesi. Tedaviye ne zaman ve nasıl son verilecektir? EPİLEPSİ TEDAVİSİNDE KULLANILAN ANTİEPİLEPTİK İLAÇLAR Epilepsi, toplumda yaklaşık %1 oranında görülür ve epileptik hastaların %20 ila %30’unda kullanılan konvansiyonel antiepileptik ilaçlara rağmen nöbetler devam eder. Eski Antiepileptikler Fenitoin (Difenil hidantoin-Hidantoin) Fenobarbital Karbamazepin Valproik Asit Klonazepam Ethosüksimit Pirimidon • • FFFFFFFFePhenytoin Phenobarbital Phenytoin Yeni Antiepileptikler Lamotrijin Okskarbazepin Topiramat Levetirasetam Vigabatrin Gabapentin Pregabalin Felbamat Tiyagabin Zonisamit • Phenytoin • LamotirijinLamotrigine • Phenobarbital • Felbamate • Prim done Eski Antiepileptikler • Topiramate • Carbamazepine Fenobarbital İnhibitör bir nörotransmiter olan gamma-aminobutirik acid (GABA) nın etkisini artırır ve klor • Gabapentin • açıkEthosuximide kanallarının kalma süresini uzatır ve sodyum kanallarını bloke eder. • Tiagabine • Valproate (valproic acid) Primer jeneralize tonik-klonik , myoklonik ve parsiyel tedavisinde kullanılır. • nöbetlerin Vigabatrin • Trimethadione (not currently in use) Ağızdan alımından sonra hızla ve tam olarak absorbe•olur. Oxycarbazepine Fenobarbital plazma proteinlerine % 55 oranında bağlanır ve•vücutta geniş bir dağılım alanı vardır. Yaklaşık %60 - %80 i karaciğerde(KC) Sitokrom P 2C9 ve Phenobarbital • Levetiracetam 2C19 (CYP2C9 ve CYP2C19) enzimleri tarafından metabolize olur daha sonra glukuronidasyon yolu ile • Primidone metabolize olur. Fenobarbitalin yarı ömrü uzundur, 72 125 saattit. Sabit plazma düzeyine (steady state ) • andFosphenytoin ulaşması 3 hafta kadar uzun sürebilir bu nedenle doz değişiklikleri çok yavaş yapılmalı. Fenobarbital potent • Carbamazepine enzim indükleyicidir. • Ethosuximide • Valproate (valproic acid) 38 • Trimethadione (not currently in use) Fenobarbital kulanımı yan etkilerinden dolayı azalmıştır. Erişkinde SSS depresyonuna bağlı sedasyon, letarji ve kognitif bozukluklara yol açıyor. Yaşlılarda düşme sıklığında artışa neden olur. Diğer yan etkileri porfiri, folat eksikliği , osteomalazi ve megaloblastik anemidir. Çocuklarda paradoksal hiperaktivite agresyon sendromuna yol açabiliyor. Fenitoin Voltaja bağlı sodyum kanallarında iletimi inhibe eder. Primer jeneralize tonik-klonik nöbetlerin özellikle status epileptikus ve parsiyel nöbetlerin tedavisinde yaygın olarak kullanılan bir ilaçtır. Absans nöbetlerinde etkili değildir. Fenitoinin KC de yıkımından sorumlu olan enzimler sitokrom P 2C9 ve 19 dur (CYP2C9, CYP2C19) . Fenitoin bazı ilaçların (0ral kontraseptifller, carbamazepin) yıkımını hızlandırır. Fenitoin % 90 oranında plazma proteinlerine bağlanır. Fenitoinin yan etkileri doza bağlı ve idiyosenkratik olmak üzere ikiye ayrılabilir. Doza bağlı santral sinir sistemi yan etkileri letarji, çift görme, koordinasyon güçlü ve nistagmustur. Bu bulgular serum fenitoin düzeyinin yüksek olduğu toksik düzeylerde ortaya çıkabilir. Jinjiva hiperplazisi, hirşituzm, akne, osteomalazi, folik asit eksikliği ve yüzde hatlarında kalınlaşma gibi yan etkileri kullanım süresine bağlı olarak ortaya çıkar. Deri döküntüleri, lenfadenopati, kemik iliği depresyonu ve hepatit idiyosenkratik reaksiyonlardır. Karbamazepin Voltaja bağlı sodyum kanallarında iletimi inhibe ederek etki eder. Fokal nöbetler ( Basit ve kompleks parsiyel) ve primer jeneralize tonik klonik nöbetlerin tedavisinde kullanılıyor. Karbamazepinin KC de yıkımından sorumlu olan enzimler sitokrom (CYP3A4) dür ve bu enzimler karbamazepinin kendi yıkımını da hızlandırır. Bu otoindüksiyon nedeniyle tekrarlayan dozlardan sonra yarılanma ömrü belirgin olarak kısalır. Tekrarlayan dozlardan sonra serum konsantrasyonu düşer. Karbamazepinin plazma proteinlerine bağlanma oranı %10 ile 50 arasındadır. Karbamazepin diğer bazı ilaçların yıkımını hızlandırır. En sık görülen yan etkisileri SSS ile ilgili olanlar, çift görme, sesemlik hissi, baş ağrısı, sedasyon, bulantı, kusma ve letarjidir. Bu yan etkiler tepe(pik) konsantrasyonları ile ilgilidir. Yavaş salınımlı tabletlerde tepe konsantrasyonu düşük olduğu üçin bu yan etkiler daha az görülür. Diğer yan etkileri hiponatremi ve nadiren kemik iliği supresyonudur. Valproik Asit GABA’nın etkisini artırır. T tipi kalsyum kanal iletimini ve potasyum iletimini etkiler. Geniş spektrumlu bir antiepileptiktir. Absans ve miyoklonik nöbetleri de içine almak üzere jeneralized nöbetlerin tüm tiplerine ve fokal nöbetlere etkilidir. Valproik asit oral alımdan sonra iyi absorbe olur ve biyoyararlanımı intravenöz dozla karşılaştırıldığında %90 dan yüksektir. Enterik kaplı tabletler ince bağırsaklara ulaşana kadar salınımı geciktirerek gastrik yan etkilerini önlemek amacı ile üretilmiştir. Valproat % 90 oranında albümine bağlanır. 39 Valproik asit CYP2C9, epoksid hidroksilaz, ve UDP-glukuronosiltransferase (UDPGT) enzimlerini inhibe eder. Yan etkileri gastrik iritasyona bağlı bulantı, kusma, dispepsi ve hiperamonemidir. Ayrıca tremor, saçlarda dökülme, kilo artışı ve menstruel siklus düzensizliği, polikistlik over sendromu gibi yan etkileri vardır. Üç yaşından küçük, birden fazla ilaç alan çocuklarda karaciğer etmezliğine yol açma riski var. İdiosenkratik yan etkileri trombositopeni, pankreatittir. Valproik asit in teratojenitesi yüksektir. Yeni Antiepileptikler Yeni antiepileptiklerin hastalara konvansiyonel ilaçlara göre 5-10 misli maliyetleri vardır. Ayrıca ülke ekonomisi düzeyinde de düşünüldüğünde hiç de azımsanamayacak maliyetleri olduğu görülecektir. Bu yüzden yeni geliştirilen ilaçların yan etki profilleri, konvansiyonel ilaçlara göre üstün olsa da yeni başlayan nöbetlerde ilk ilaç ve monoterapi olarak kullanımları kolay gözükmemektedir (okskarbazepin hariç). Bir de çok uzun kullanımda ortaya çıkacak yan etkiler de yeni geliştirilen antiepileptiklerde daha belli değildir. Yeni ilaçların nöbetleri tamamen durdurma yüzdesi çok azdır (nöbetleri diğer ilaçlara dirençli olanlarda). Bu yüzden yeni ilaçlarda başarı diye verilen sonuçlar nöbetlerin % 50 veya daha çok oranda azalması şeklindedir. Epilepsi cerrahisine uygun olmayan veya cerrahiyi reddeden ve konvansiyonel ilaçları tolere edmeyen veya bunlara cevapsız hastalarda bu yeni ilaçlar yeni bir umutdur. Lamotrijin Lamotrigin, diğer antiepileptiklerin antifolat etkisinden yola çıkılarak, antifolat etkili ilaçlar araştırılırken sentezlendi ve antiepileptik etkisi olduğu ortaya çıkarıldı. Halen Türkiye’de de ruhsatlandırılmıştır. Ticari adı “Lamictal® ” olup piyasada 5, 25, 50, 100 mgr. lık tabletleri vardır. Presinaptik voltaj sensitif sodyum kanallarının patolojik fonksiyonunu baskıladığı düşünülmektedir. Glutamat salınımını inhibe eder. Normal sinaptik iletime etkisi yoktur. Eksitatör ve inhibitör transnmitter salınımına ve postsinaptik reseptör fonksiyonuna etkisi yoktur. Fenitoin ve karbamazepin gibi diğer sodyum kanalları üzerinden etkili ilaçlar gibi voltaj bağımlı olsa da , fenitoin LTG gibi (yavaş inaktivasyona etkili) selektif değildir. Fenitoin ve karbamazepin (CBZ) normal sinaptik fonksiyonu da NMDA ve non NMDA reseptörleri ile ilşkili olarak inhibe ederler. LTG, kültüre rat nöronlarda kalsiyum akımlarını inhibe eder. Absans nöbetlerindeki etkisinin, etosüksimid gibi transient voltaj bağımlı kalsiyum akımları supresyonu yapmasına bağlı olup olmadığı bilinmemektedir. Oral alındığında biyoyararlanımı çok iyidir. İdrardan %8’i değişmeden atılır. Metabolitlerinin aktif olduğu düşünülmemektedir. Plazma proteinlerine %55 oranında bağlanır. Lineer farmakokinetiği vardır. Maksimum konsantrasyona 2-3 saatte ulaşır. Yarı ömrü ortalama 29 saattir (14-68 saat). Hepatik enzim indükleyici antiepileptik ilaçlarla alındığında (DPH ve CMZ gibi) yarı ömrü azalırken (ortalama 15 saat olur), Valproik asit (VPA) ile birlikte alındığında uzar (ortalama 59 saat). V PA ve hepatik enzim idükleyici ilaçlar birlikte alınıyor ve bunlarla kombine edilecekse yarı ömrü hiç ilaç almayanlara benzer (ortalama 29 saat gibi). Oniki yaş altında bu rakamlar değişiklik gösterebilir. Oral kontraseptif ve diğer antiepileptiklerin metabolizmalarını etkilemez. Bazı çalışmalarda CBZ-10,11-epoxid metabolitini arttırdığı gösterilmiştir. VPA ile birlikte alındığında absans nöbetleri üzerine sinerjistik etkisi olduğu iddia edilmektedir. CBZ ile alındığında CBZ yan etkilerini arttırabilir. VPA ile birlikte alındığında tremoru arttırabilir. 40 Etkili doz, VPA ile birlikte alındığında 100-200mgr/gün (çocuklarda 1-5mgr/kgr) günde tek doz, diğer enzim indükleyen ilaçlarla birlikte alındığında 200-400mgr/gün (çocuklarda 5-15mgr/gün) günde iki doza bölünerek tavsiye edilir. Ancak ilk ilaç başlanırken az dozlarda başlanıp tedricen bu dozlara ulaşılır. VPA ‘e LTG eklenecekse erişkinde 12,5-25 mgr/gün ile başlanır ve 2 hafta sonra bu dozun iki katına çıkılır. İki haftada bir doz arttırılır. Diğer ilaçlara kombine başlandığında 50mgr/gün ile başlanıp 2 hafta sonra bu dozun iki katına çıkılır. İlaç kesilirken de en az iki haftada kesilmesi nöbet artmalarını önlemek açısından tavsiye edilmektedir. Yan etkilerinin dozla ilgili olarak asteni, çift görme, başağrısı, uykululuk, dengesizlik, başda sersemlik hissi, sinirlilik olabileceği bildirilmiştir. Karşılaştırmalı monoterapi çalışmalarında DPH ve CBZ’e göre sedasyon yan etkisi daha azdır. Konsantrasyon, iş ve okul performansı, davranış ve öğrenme güçlüğü olan hastalarda düzelme rapor edilmiş ve bu iyilik hali nöbet kontrolü ile ilgi değildir. Hayat kalitesi ile ilgili çalışmalarda bunlar gösterilmiştir. Hematolojik ve hepatik fonksiyon testleri üzerine yan etkisi yoktur. En önemli yan etkisi % 2-3 hastada görülen rush (döküntü)dır. Makülopapüler döküntüler genellikle ilk 2 hafta içinde ortaya çıkabilir ve ilaç kesilince düzelir. Müköz membranları ve sistemleri tutan allerji daha az oranda görülür. Allerjik döküntü riski ilacın az dozlarda başlanıp yavaş doz arttırımına gidilmesiyle azaltılır. Ciddi yan etkiler, bire vaka olarak rapor edilen hepatik yetmezlik, lökopeni-septik şok, dissemine intravasküler koagülasyon ve multiorgan yetmezliğidir. LTG, gerek hayvan gerek klinik çalışmalarda geniş spektrumlu bir antikonvülsan profili çizmektedir. İlk klinik çalışmalar, ilaca dirençli parsiyel başlangıçlı nöbetleri olan hastalarda diğer ilaçlarla kombine edilmesi şeklinde olmuştur. Ortalama %32 hastada nöbetleri %50 ve daha yüksek oranda azalttığı gösterildi. Piyasaya verilip de başka tip nöbetleri olanlarda da denendiğinde semptomatik jeneralize epilepsisi olanların atonik ve atipik absans nöbetleri üzerine de etkili olduğu bildirilmeye başlandı. Hatta jeneralize nöbetlere etkisinin parsiyel nöbetlere göre daha üstün olduğu görüldü. İdyopatik jeneralize epilepsilerde, ilaca dirençli vakalarda VPA ile kombine edildiğinde oldukça iyi sonuçlar alındı. Progresif myoklonik epilepsi hastalarının bazıları bu ilaca iyi cevap verirken bazı hastalar da nöbetler artabilmektedir ve bu konudaki bilgiler yeterli değildir. Çocuklarda da idyopatik ve semptomatik jeneralize epilepsilerde (örn.Lennox-Gastaut sendromunda) etkili bulunmuştur. CBZ ve DPH ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda etkinlik benzer bulunmuştur. Yan etki profilinin ise daha iyi olduğu iddia edilmektedir. Felbamat 1954 yılında sentezlendi. Epilepsi tedavisinde kullanılabileceği 1982 yılında anlaşıldı. Klinik çalışmalarda çok ciddi bir yan etki olan aplastik anemi (1/2000 kişi/yıl) görülmesi üzerine 1994 yılında Amerika Birleşik Devlet’lerinde eğer çok gerekliyse sınırlı vakada kullanılabileceğine dair izin çıktı. Halen Türkiye’de olmayan bir ilaçtır. Oral alındıktan sonra % 90’ı emilir; 2-6 saatte plazmada pik düzeye erişir. Yarı ömrü 13-30 saat arası değişir (DPH alanda kısa, VPA alanda daha uzun). Karaciğerde P450 sistemi tarafından metabolize edilir. Karaciğer ve böbrekten yarı yarıya atılır. Dörtte biri proteine bağlanır. Tablet formu 400 ve 600mgr. olarak bulunur. Eriskinlerde 60 mgr/kgr (3600 mgr) , çocuklarda 45 mgr/kgr/gün tavsiye edilir. Diğer ilaçlara eklendiğinde ilaç etkileşimleri unutulmamalıdır. DPH, VPA ve PB 41 konsantrasyonlarını arttırabileceğinden bu ilaçların dozu % 20-30 azaltılmalıdır. CBZ’inin konsantrasyonunu azaltmakla birlikte epoxid metabolitini arttırır. Nispeten genis spektrumlu bir antiepileptik (hem parsiyel hem jeneralize epilepsilerde etkili) olsa da özellikle jeneralize epilepsilerde (Lennox-Gastaut sendromu gibi) görülen astatik nöbetlerde ve diğer jeneralize nöbetlerde eğer diğer ilaçlara cevap yoksa başlanabilir. Genel olarak % 30 hastada nöbetlerde % 50 veya daha çok oranda azalma olduğu bildirilmiştir. Bu oran astatik nöbetler için biraz daha yüksektir. Otoimmün bozukluğu ve kandiskrazileri olanlarda verilmez. Haftada bir kan sayımı ve karaciğer fonksiyon testlerine bakılmalıdır. En önemli yan etkisi aplastik anemi olup, erken teshis edilse de geriye dönüssüz olabilir. Dermatit, hepatit, lenfadenopati yanısıra gastrointestinal semptomlar, dengesizlik, çift görme, anksiyete, insomni gibi doza bağlı yan etkiler de gelisebilir. Takipte nöbetler üzerine etkisi yoksa kesilmelidir. Etki mekanizması tam olarak bilinmemekle beraber NMDA ile oluşan akımları bloke ettiği, GABA’erjik cevapları arttırdığı gösterilmiştir. Barbütirat benzeri module edici etkisi vardır. Muhtemelen NMDA reseptörü glisin bölgesinin kompetetif antagonisti veya non kompetetif allosterik antogonizm gösteriyor olabilir. Gabapentin GABA yapısına benzer formülü olmakla beraber terapotik etkisinin postsinaptik GABA reseptörleri üzerinden olduğu şüphelidir. Kan-beyin bariyerini L-aminoasit transport sistemi yolu ile geçer. GABA A ve B reseptörleri ile etkilesimi yoktur ve GABA yıkım ve geri alımı ile de ilgili değildir. Oral alımından 3 saat sonra pik plazma düzeylerine ulaşır. Plazma proteinlerine bağlanmaz. Beyinde plazma düzeyinin % 80’i kadar bulunur. Metabolize edilmez ve değişmeden idrarla atılır. Diğer antiepileptiklerle etkileşimi yoktur. Uykululuk, sersemlik, dengesizlik, yorgunluk gibi bazı yan etkiler bildirilmekle beraber ciddi yan etkiler bildirilmemiştir. Toksikolojik çalışmalarda farelerde pankreas bening tümörleri olabileceği gösterilmiştir. Diğer yeni ilaçlarda olduğu gibi çalışmalar parsiyel başlangıçlı ilaca dirençli nöbetleri olan vakalarda diğer ilaçlara ekleme ve plasebo kontrollü olarak yapılmış ve çalışmalarda 600, 1200, 1800, 2400 mgr/gün dozları kullanılmıştır. Plaseboya göre etkili bulunmuştur. Daha yüksek dozlarda da çalışmalar devam etmektedir (4800 mgr/gün gibi). Jeneralize epilepsi sendromlarında, parsiyel epilepside olduğu gibi etkili değildir. Yeni tanı konan hastalarda ilk ilaç olarak CBZ ile karşılaştırmalı monoterapi çalışması tam sonuçlanmasa da etkinlik olarak CBZ daha etkili olarak gözükmekte ancak yan etkiler açısından gabapentin belirgin üstünlük göstermektedir. Kapsülleri 100-300-400 mgr.lık olarak vardır. Günde 300 mgr. olarak başlanıp her gün 300 mgr. arttırılarak 900 veya 1200 mgr/güne çıkılır. Daha yavaş olarak 3-7 günde de doz arttırımı yapılabilir. Günlük doz üçe bölünmelidir. Çocuklarda klinik deneylerde 25-35 mgr/kgr/gün denenmiştir. İlaç kesimi de 3-4 günde bir 300 mgr. Okskarbazepin Karbamazepin formülünden yola çıkılarak CBZ tolerabilitesinin arttırmak amacıyla geliştirilmiş bir CBZ keto-analogudur. Türkiyede’de ruhsatlandırılmış olup ticari adı “Trileptal® ”dir. Oral tabletleri 300 ve 600mgr olarak piyasada bulunur. 42 Etki mekanizması karbamazepine benzer ve voltaj bağımlı sodyum kanallarının oluşturduğu aksiyon potansiyellerinin yüksek frekanslı tekrarlayan ateşlemelerini inhibe eder. Gastrointestinal absorbsiyonu tamdır ve aktif metabolitine çevrilir (MHD=10,11 dihidro-10 hidroksi-5Hdibenzoazepin 5-carboxamide). Lipofilik olduğundan kan-beyin bariyerini kolaylıkla geçer ve %38’i proteine bağlanır. Hemen tamamı böbrekten atılır. Plasentadan da kolaylıkla geçer. Anne sütünde plazma konsantrasyonunun yarısı kadar bulunur. CBZ’inin çoğu yan etkilerinden sorumlu epoxide formasyonu olmaz. CBZ ile karşılaştırmalı çalışmalarda benzer etkinlik bulunmakla beraber ciddi yan etkile okskarbazepin (OKSCBZ) ile daha az oranda görülmüştür. CBZ’inin yan etki yaptığı veya etkisiz olduğu vakalarda OKSCBZ’e geçildiğinde bazı hastaların nöbetsiz hale geldiği bildirilmiştir. En çok rapor edilen yan etkiler yorgunluk, başağrısı, sersemlik, dengesizlikdir. Sistemik yan etki olarak serum sodyum düzeylerinin düşmesi olabilir. Bazı karaciğer enzimleri hafif derecede yükselebilir. CBZ’e göre daha az olarak allerjik yan etkiler görülebilir. CBZ’e allerjisi olanlarda OKSCBZ’e geçildiğinde %27 oranında bu ilaca da allerji geliştiren olduğu görülmüştür. Gebelikte kullanımına dair yeterince veri yoktur. OKS CBZ ve aktif metaboliti MHD eliminasyonu sitosolik redüktaz ile olur. P-450 sistemi indüklenmesi, CBZ’e göre daha az olur. Politerapide kullanışını bu durum daha avantajlı hale getirir. CBZ’e göre doz arttırımı daha kolaydır. Çocuklarda 10mgr/kgr başlanıp, 30mgr/kgr’a kadar arttırılabilir. Erişkinde günde 600mgr ile başlanıp 900-3000mgr’a kadar çıkılabilir. Günde iki veya üç doza bölünüp verilir. OKSCBZ’inin 300 mgr’ı, CBZ’inin 200mgr’na denk gelir ve kolaylıkla CBZ’den OKCBZ’e geçilebilir. Yalnızca politerapi durumlarında, CBZ’den OKSCBZ’e geçiliyorsa diğer antiepileptik ilaçların düzeylerinin de değişebileceği (enzim indüksiyonuna farklı etkilerinden dolayı) gözönünde bulundurulmalıdır. Epilepsi tedavisinde ilk ilaç olarak seçilebilir. Vigabatrin Etki mekanizmasından yola çıkarılarak geliştirilen birkaç antiepileptik ilaçtan biridir. Bilindiği gibi çoğu antiepileptik ilaçlar sentezlendikten sonra tesadüfen etkileri anlaşılmıştır. Türkiye’de de ruhsatlandırılan ve ilaç piyasasında olan bu ilacın ticari adı “Sabril® ” olup 500mgr.lık tabletleri bulunmaktadır. Gama amino bütirik asit (GABA) ‘in vinil eklenmiş analogu olup GABA’yı yıkan enzim olan GABA transaminazı irreversibl inhibe eder. Yüksek oranda suda çözünen bir aminoasittir. Hayvan ve insan çalışmalarında beyinde GABA düzeylerini arttırdığı gösterilmiştir. Vigabatrin dozu ve GABA artışı lineer ilişki gösterse de doz ve etkinlik daha kompleks bir iliski gösterir. Rat modelinde maksimal elektrik sok ile olan nöbetlere 5. Günden sonra cevap alınması, GABA transaminaz enziminin yeniden sentezlenme hızının 5 gün olduğunu göstermektedir. Oral alımdan sonra pik plazma konsantrasyonuna 2 saatte ulaşır. Biyoyaralanımı %60-80 arasıdır. Yarı ömrü 57 saat arasıdır. Çoğu idrardan değişmeden atılır. Proteine bağlanmaz. Beyin omurilik sıvısında kandaki konsantrasyonunun % 10’u kadar bulunur. Hepatik enzim indüksiyonu yapmaz. Diğer asidik aminoasitler kadar düşük oranda plasentadan geçer. Çocuklarda biyoyararlanımı daha düşük olduğundan aynı etki için daha yüksek dozlar gerekebilir. Çok yaşlılarda ve böbrek yetmezliği olanlarda atılım yarı ömrü uzar. Atılım yarı ömrü 5-8 saat arası olsa da biyolojik yarı ömrü günlerle ölçülür. Vigabatrin metabolize edilmediği ve idrardan 43 değişmeden atıldığı için diğer antiepileptiklerle etkileşmemektedir. Klinik olarak anlamlı olmasa da DPH konsantrasyonunu %20 oranında azaltabilir. Sedasyon ve yorgunluk en sık rapor edilen yan etkidir. İlacın tolere edilemeyip devam edilememesi %2 oranında görülür. Depresyon, konfüzyon, davranış anomalileri %5’e varan oranlarda rapor edilmistir. Özellikle geçmisinde psikiyatrik problemler olanlarda (psikoz, depresyon öyküsü) dikkatli olmalıdır. Psikoz %1 oranında bildirilmiştir. İdyosenkratik yan etkiler bildirilmemiştir. Teratojenik yan etkiler için yeterli bilgi yoktur. Ancak Krauss ve ark. 1998’de kronik VGB alan 38 hastanın 4’ünde retinal kon sistemde fonksiyon bozukluğuna bağlı bulanık görme ve görme alan daralması olduğunu rapor ettiler. Eriskinde 2-4gr/gün, infantlarda 100-200mgr/kgr/gün, çocuklarda 50-150 mgr/kgr/gün tavsiye edilir. Eriskinde ilk baslarken günde 0.5 veya 1 gr ile baslayıp 1-2 haftada bir bunun iki katına çıkılır. Günde bir veya iki doza bölünüp verilir. VGB, kesilirken de yavaş kesilmesi gerekir. Böylelikle ani ilaç kesilmelerinde görülen nöbetlerde kaçınılmış olur. Klinik çalışmalarda 2-3gr/gün olarak ve parsiyel başlangıçlı ilaçlara dirençli nöbetleri olan vakalarda diğer ilaçlara ekleme şeklinde kullanılmıştır. Parsiyel nöbetlere etkili olduğu gösterilmişken sekonder jeneralize nöbetlere etkisi istatistiki anlamlılığa ulaşmamıştır. Yaklaşık vakaların yarısında parsiyel nöbetler %50 veya daha çok oranda azalmaktadır. Uzun süreli takiplerde de çoğu hastada bu etkinin devam ettiği gösterilmiştir. Absans ve myoklonik nöbetleri olanlarda verilmemelidir. İnfantil spazmlarda ise etkilidir ve 1/3 hastada nöbetler durur. Çoğu hastada ise nöbetler belirgin derecede azalır. Spazmların kontrolüne rağmen progresif serebral deteriorasyon devam edebilir. Yeni tanı konan hastalardaki diğer ilaçlarla karşılaştırmalı monoterapi çalışmalarının bazıları tamamlanmıştır. CBZ ile etkinlik çalışmasında nöbetsiz kalma oranı CBZ’e göre daha az (%32 vs %52) bulunmakla beraber hasta populasyonunun heterojen olması bunda rol oynayabilir. Tiyagabin Epilepsi tedavisinde, GABA geri alınımını önlemek üzere spesifik olarak sentez edilen yeni ilaçlardandır. Halen Türkiye’de yoktur. Ticari adı “Gabitril® ”dir. Bir nipekotik asit türevidir. Presinaptik nöronlarca GABA geri alınımını önleyerek GABA’yı arttırır. Oral alımından 2 saat sonra pik plazma düzeyine ulaşır. Atılım yarı ömrü 4-9 saat arasındadır. Emilim ve atılımı lineer bir ilişki gösterir. Karaciğerde P450 sistemi tarafından metabolize edilir. Ancak bu enzim sistemini indüklemediği ve inhibe etmediğine dair çalışma sonuçları vardır. Proteine %95 oranında bağlanır. Enzim indükleyen ilaçlarla birlikte alındığında dozu biraz arttırılmalıdır. Klinik çalışmalarda 3 veya 4’e bölünmüş dozlarda 32 mgr/gün tiagabinin minimum etkili dozu olduğu, günde 64 mgr’a kadar çıkılabildiği gösterilmiştir. Başdönmesi, konsantrasyon güçlüğü, uykululuk ve tremor gibi yan etkiler görülebilir. Parsiyel nöbetleri (ilaca dirençli) olanlarda diğer ilaçlara eklenerek denediğinde %25-46 oranında hastada nöbetleri %50 veya daha yüksek oranda azalttığı bildirilmiştir. Hayvan çalışmalarında geniş spektrumlu bir antiepileptik profili verdiğinden şimdi diğer nöbet tiplerinde de denenmekte ve monoterapi karşılaştırmalı çalışmalaı yapılmaktadır. Topiramat Antiepileptik profili CBZ ve DPH’e benzer. 44 Zayıf bir karbonik anhidraz inhibitörüdür. Voltaj bağımlı sodyum ve kalsiyum kanallarını ve hızlı nöron ateşlemelerini bloke eder. GABA’ya bağlı klor akımlarını arttırdığı da gösterilmistir. Glutamat reseptör subtiplerinden AMPA üzerinden de etkisi olabilir. Yarı ömrü 18-24 saatdir. Proteine %14’den az oranda bağlanır. Hepatik ve renal atılımı vardır. CBZ;in düzeyini arttırırken, DPH düzeyini düşürür. Böbrek taşı, kilo kaybı ve kognitif yan etkileri vardır. Hayvan modellerinde teratojenikdir. Bugüne kadar 22 gebelikde yalnızca 7 normal doğum olup, 7’sinde kürtaj veya düsük, bir hipospadias, bir intrauterin ölüm, 4 de bilinmeyen seklinde rapor edilmistir. Genis spektrumlu bir antiepileptik olup parsiyel ve jeneralize nöbetlerde, Lennox-Gastaut sendromunda denenmistir. Parsiyel nöbetleri olan vakalarla yapılan plasebo kontrollü çalışmalarda plaseboya göre etkili olduğu rapor edilmistir. Zonisamide Japonya’da 1972’de 1,2-benzisoxazolderivasyonlarından biri olarak sentezlendi ve rutin testlerde antikonvülsan etkisi anlaşıldı. Türkiye’de bulunmamaktadır. DPH gibi intraselüler aksiyon potansiyellerinin süregen tekrarlayan ateslemelerini bloke eder. Nöbet propagasyonunun inhibisyonunun yanýsıra epileptojenik foküsdeki deşarjları da suprese ettiği gösterilmiştir. Sodyum ve T tipi kalsiyum kanalları blokajı ile nöronal hipersenkronizasyonu suprese eder. Pik plazma düzeyine, oral alımından 2-5 saat sonra ulaşır. İdrar ile atılır. Proteine %50-60 oranında bağlanır. Plazma eliminasyon yarı ömrü 50-68 saattir. Tabletleri 100mgr.lıkdır. Bir veya ikiye bölünmüş dozlarda 100-200 mgr/gün başlanır. Bir yaşından büyük çocuklarda 2-4 mgr/kgr/gün dozunda başlanır. Bir-iki haftada bir doz arttırılır. Erişkinde 200-400mgr/gün, Çocukta 4-8mgr/kgr/gün dozuna kadar çıkılabilir. İlaç kesimi de uygulanırken yavaş yavaş olmalıdır. CBZ ile kullanıldığında eliminasyon yarı ömrü 36 saate, DPH ile birlikte alındığında 27 saate kadar azalır. DPH, CBZ veya VPA ile birlikte alındığında plazma konsantrasyonu azalır. VPA veya DPH’inin proteine bağlanmalarını etkilemez. Uykululuk, dengesizlik, anoreksi, konfüzyon gibi yan etkiler bildirilmiştir. Çalışmalarda %14 hasta yan etkiler nedeniyle ilacı bırakmıştır (Amerika çalışması). Avrupa çalışmasında bu oran %3’dür.Japonya’da CBZ ile Zonisamide (ZNS) karşılaştırmalı çalışmada yan etki yüzdeleri benzer bulunmuştur. Anoreksi ise daha sıkdır. Ayrıca çocuklarda ve yaz aylarında olmak üzere terleme azalması ve ates görülebilir. Bir çalışmda 505 hastanın 13’ünde böbrek taşı gelişmiştir. Geçmişte taş olanlarda bu daha sık olmaktadır. İdrarda sitrat konsantrasyonu azalmaktadır. Hipersensitivite reaksiyonları %6 oranında görülür. Hayvanlarda teratojenik etkisi olduğu gösterilmiştir. İnsanlarda ne olduğu bilinmediğinden gebelikte kullanımından kaçınılmalıdır. Parsiyel nöbetlerde (sekonder jeneralize nöbetler dahil), tonik klonik nöbetlerde ve atipik absans nöbetleri olanlarda kullanıldığında etkili bulunmuştıur. Geniş spektrumlu olduğu düşünülmektedir. Parsiyel epilepsili ve ilaca dirençli nöbetleri olanlarda diğer ilaçlara eklendiğinde %30 hastada nöbetlerin %50 veya daha çok oranda azaldığı gösterilmiştir. Monoterapi çalısmasında CBZ ile karşılaştırıldığında etkinliğin benzer olduğu gösterilmiştir. Progresif myoklonik epilepsilerde az vakada da denense etkili olduğu bildirilmiştir. Clobazam CLB, 1,5-benzodiazepindir ve Türkiye’de yoktur. 45 Klonazepamdan daha az sedatif yan etkileri vardır ve diğer benzodiazepinler gibi tonik klonik, absans, myoklonik, atonik nöbetlerde etkilidir. Yarı ömrü 18 saat olup, aktif N-desmetil metabolitinin yarı ömrü 92 saatdir. Tek noktürnal doz şeklinde verilebilir. Etkili doz 0.5-1 mgr/kgr/gün. CBZ, DPH ile birlikte alındığında CLB düzeyi artar. Kendisi de bu ilaçların toksisitesini arttırabilir. Sedasyon, dengesizlik, hafıza ve davranış problemleri yan etkilerindendir. Hatta psikoz bile bildirilmiştir. Diğer benzodiazepinlerde olduğu gibi etkisine tolerans gelişir ( neredeyse vakaların yarısında). Vakaların yarısında nöbetler %50 veya daha yüksek oranda azalır. Nöbetsiz kalma oranı %14 oranındadır. Pirasetam: GABA’nın siklik analogu olarak geliştirilmiştir. Ancak ne GABA’erjik etkisi vardır ne de GABA düzeylerini arttırı. Etki mekanizması esasen bilinmemektedir. Nootropik etkileri nedeniyle zaten kullanılmakta olan bu ilaç Türkiye’de bulunmaktadır. Antiepileptik etkisi 1978’de postanoksik aksiyon myoklonisi olan bir hastada etkili olduğunun gösterilmesi ile anlaşılmış ve bugüne kadar kortikal myoklonuslu ve progresif myoklonik epilepsili vakalarda denenmiştir. Özellikle primidon, VPA veya klonazepama eklendiğinde oldukça faydalıdır. Oral alındıktan sonra 1.5 saatte etkili düzeye ulaşır. Proteinlere bağlanmaz. Atılım yarı ömrü 5 saattir. İdrardan metabolize edilmeden atılır. Diğer antiepileptik ilaçlarla etkilesimi yoktur. Günde 2.4 gr. ile başlayıp , 3-4 günde bir dozu 4.8gr./gün arttırıp 20gr/güne kadar çıkılabilir. Hiperkinezi, kilo alımı, uykusuzluk, sinirlilik, depresyon görülebilir. Levatiracetam: Pirasetam’ın etil analogunun s-enantiomeridir. Tam mekanizması bilinmese de GABABenzodiazepin-klor iyonofor kompleksi ve NMDA reseptörleri üzerinden indirek etkisi olabilir. Pik plazma düzeyine yarım saatte ulaşır ve atılım yarı ömrü 5-8 saattir. DPH ile beraber alındığında DPH düzeyini arttırır. Uykululuk, duygu durum değişiklikleri ve hafıza problemlerine yol açabilir. Avrupa’da 500-1000 mgr/gün, Amerika’da 500-1500mgr/gün ile yapılan çalışmalarda (ilaca dirençli yaklaşık 300’er parsiyel başlangıçlı nöbet vakalarında) %22-40 oranında hastada nöbetlerde %50 veya daha fazla oranda azalma bildirilmiştir. %2-8 oranında nöbetsiz vakalar da vardır. Fosfenitoin: Bir fenitoin prodrug’ıdır. Fenitoin ile aynı etki mekanizması vardır. Status epileptikusda intravenöz kullanımı için geliştirilmiştir. DPH bilindiği gibi IV kullanıma elverişli değildir. Halen çalışmalar sürmekte ve ülkemizde bulunmamaktadır. İntravenöz İmmünglobulin tedavisi: İlk defa Pechadre (1977) intramusküler olarak, daha sonra Ariizumi (1983) intravenöz olarak epileptik hastalarda immünglobulin tedavisini denemişlerdir (21,1). Daha sonra bir çok çalışma yayınlanmıştır. West sendromu, Lennox Gastaut sendromu, Landau Kleffner sendromu gibi bir çok ilaca dirençli olduğu bilinen çocukluk çağı epilepsilerinin yanı sıra ilaca dirençli kriptojenik parsiyel epilepsilerde de denenmiştir 46 (2,3,9,12,24). Vakaların yarısına yakınında nöbetlerde azalma olduğu bildirilmiştir. Ancak çift kör plasebo kontrollü çalışmalar çok azdır. Doz ve süre konusunda da netlik yoktur. Bir çalışmada 100, 250, 400 mgr kgr dozları plasebo ile karşılaştırılmış ve doz- etki arasında ilgi olmadığı gösterilmiştir (4). Aylık olarak tekrar edilen dozlarda 3. aydan sonra sonuçlar plasebodan farklı değildir . Etki mekanizması tam olarak bilinmemektedir. Eğer kan beyin bariyeri fiziki ve fonksiyonel olarak bozuksa immünglobulinlerin direkt olarak beyine etkileri olabilir. Nöbetler kan beyin bariyerini bozabilir. IgG Fc parçası nöronlara myeline veya oligodendrositlere direkt olarak bağlanabilir. Voltaj bağımlı iyon kanallarına direkt etkileri olabilir. Patolojik otoantikorlar varsa (antinöral otoantikorlar membran depolarizasyonuna yol açabilirler). IgG bunlara etkili olarak hipereksitabiliteyi önleyebilirler. Düşük Ig A düzeyi olan hastalarda immünglobulin tedavisinin daha etkili bulunması immünogenetik predispozisyon üzerine etkili olabileceklerini düşündürmektedir. Ayrıca polivalan IgG nonimmünoglobulin faktörleri (sitokinler, sitokin reseptörleri, MHC molekülleri gibi) de içerir ve bunlar da immünojik denge restorasyonunda yardımcı olabilirler. KAYNAK LİSTESİ 12345678- Neurology in clinical practice , Bradley , Merrit’s text book of neurology Principles of neurology Adams and Victor Essentials of clinical epilepsy, Guberman , Bruni The treatment of epilepsy , Wyllie İstanbul Tıp Fakültesi e- kitap , www/ http.itfnoroloji.org Neurology e-book , www/http.e-book.com Nöroloji Ders kitabı , Uludağ Üniversitesi Tıp fak. 47 KLİNİK ÇALIŞMA REHBERİ Çalışma Konusu : Unutkanlık Dönem : 5 Eğitim programının yer aldığı tarih : 1. Konunun tanımı Unutkanlık, yaşlı populasyonda, demansiyel sendromlar olarak anılan kognitif bozuklulara yol açan hastalıkların çoğunun ortak belirtisidir. Demans, en az iki kognitif alanın, hastanın günlük yaşam aktivitelerini olumsuz etkileyecek derecede bozulması olarak tanımlanır. 2. Önemi Demansiyel hastalıklar genellikle 60 yaşından sonra ortaya çıkarlar. Beklenen yaşam süresinin giderek uzaması nedeniyle görülme sıklığı giderek artan hastalıklardandır. Doğru ve erken tanı koymak tedavi başarısını olumlu etkilemektedir. Toplumda, yaşlı bireylerde görülen unutkanlıkların normal olduğuna ilişkin yaygın bir kanı vardır. Bu açıdan demans sendromları önemli bir halk sağlığı sorunudurlar. 3. Genel Bilgiler Demans sendromları primer ve sekonder demanslar olarak ikiye ayrılarak incelenir. Primer demanslar, şu an için kesin nedeni bilinmeyen nörodejeneratif hastalıları oluşturur; Alzheimer hastalığı, frontotemporal demanslar, Lewy cisimcikli demans gibi. Sekonder demanslar ise demans nedeninin gösterilebildiği durumları betimler; Vitamin B12 eksikliği, hipotiroidi, vasküler demans gibi. Alzheimer hastalığı (AH): İstisnaları olmakla birlikte, ileri yaş grubunda görülür. En en sık demans nedenidir (Tüm demans olgularının 2/3’ü). Ülkemizde 70 yaşın üzerindeki kişilerde yaklaşık %8 oranında görüldüğü bildirilmiştir. Sinsi başlaması ve yavaş ilerlemesi en önemli özelliğidir. Yakın bellek kusuru ile yeni bir bilginin öğrenilmesinin zorlaşması ve giderek olanaksız hale gelmesi en belirgin başlangıç belirtisidir. Yakın bellek kaybı yanı sıra kelime bulma güçlüğü şeklinde dil bozuklukları, dikkat, frontal yürütücü işlevler ile görsel mekânsal işlevler gibi kognitif alanlarda bozuklular klinik tabloya zamanla katılır. Bunların yansıması olarak; eşya kayıpları, işte-alışverişte unutkanlıklar, isim anımsayamama, yemek yaparken yemeğin altını tutturma ya da yakma, sorulan soruların tekrar tekrar sorulması gibi yakınmalar görülür. Davranışsal sorunlar, tabloya daha sonra eklenir. AH’nin patolojik belirleyicileri nörofibriler yumaklar ve senil plaklardır. Patolojik süreçten en çok etkilenen nörotransmitter asetilkolindir. Asetilkolin AH’li hastaların beyinlerinde giderek azalır. Belirti ve bulgular azalan asetilkolin ile orantılı olarak şiddetlenir. Beyinde görülen patolojik değişikler rastgele olmayıp, hastalığın klinik belirti ve bulgularını yansıtır şekilde öncelikle bellekle ilgili nöral şebekelerde (mezial temporal yapılardan) başlar. Bu bölgelerden paryetal ve frontal bölgelere yayılır. AH’nin kesin tanısı biyopsi/otopsi materyalinde nörofibriller yumakların ve senil plakların gösterilmesi ile konur. Ancak öykü ve mental muayene özelliklerine dayanarak klinik tanıyı doğru koyma olasılığı %95-97’dir. Tanı koyma sürecinde öykü vazgeçilmezdir. Öykü hem hastadan, eğer hastanın yakınmalarını unuttuğu ya da gizlediği izlenimi alınırsa hem de onu yakından tanıyan birinden ayrı 48 ayrı alınmalıdır. Bazen hastanın yanında onunla ilgili öykü almak hastayı rahatsız edebilir. Bu durumda, hasta yakını ile daha sonra görüşülmelidir. Hastaya nörolojik muayeneden sonra mental muayene yapılmalıdır. Mental muayenede, özellikle tanıma sürecinin de bozulduğu bellek bozukluğunun saptanması, AH tanısı için çok değerlidir. Bellek bozukluğu yanı sıra, hastalığın evresine göre çeşitli şiddetlerde dikkat, dil, görsel mekansal işleve yürütücü işlev bozuklukları saptanır. Laboratuvar incelemeleri AH için tanıya ulaşmaktan ziyade, benzer tablolara yol açma potansiyeli taşıyan klinik durumları dışlamak ve başka risk faktörlerini belirlemek amacıyla kullanılır. İstenecek incelemeler, kan biyokimyası, kan sayımı, B12 vitamin düzeyi, tiroih hormon düzeyleri, sifilis serolojisi, kraniyal görüntüleme (Bilgisayarlı tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme). Şüphe duyulduğunda HIV, lomber ponksiyon, EEG. Kesin tedavisi yoktur. Tedavide kolinesteraz inhibitörleri kullanılır. Bu ilaçlar hastalık sürecine kısmen ılımlı etkide bulunur. Tanısı konulan AH’li bir hastadan yavaşça ilerleyen bir klinik tablo sergilemesi beklenir. Bu ilerleme tarzına aykırı bir durum, hastalık sürecine başka bir durumun karıştığını (enfeksiyon, dehidratasyon, vs.) düşündürür. Bu durumda yeni olayın saptanması ve tedavi edilmesi, AH’nı eski seyrine döndürmeye yeter. Lewy Cisimcikli Demans (LCD) Demans, parkinsonizm bulguları, görsel halüsinasyonlar ve klinik tablonun dalgalı seyretmesi temel belirtilerdir. AH gibi 60 yaşından sonra ortaya çıkar. Demans belirtileri ve buna ilişkin muayene bulguları AH’den ayrılamayabilir. Bu durumda halüsinasyonlar, parkinsonizm belirtileri ve dalgalanma tanı için yardımcıdır. Patolojik olarak beyinsapı ve kortikal bölgelerde Lewy cisimcikleri bulunur. AH’de olduğu gibi, LCD’da da kolinerjik defisit belirgindir. Tedavisinde, AH gibi kolinesteraz inhibitörleri kullanılır. LCD için önemli olan bir durum da nöroleptiklerin kullanımıdır. Hastalık seyri boyunca ortaya çıkması olası davranışsal belirtiler için nöroleptik ilaçlar kullanılmak zorunda kalınabilir. Nedeni kesin bilinmemekle beraber, nöroleptik ilaçların yan etkilerine karşı LCD hastaları özellikle duyarlıdırlar. Bu durumda yan etki proıfilleri nispeten daha az olan atipiknöroleptikler tercih edilmelidir. Frontotemporal demans Sıklıkla 45-65 yaş arasında başlar. Kişilik değişiklikleri, disinhibisyon, sosyal uygunsuzluk, yerinde duramama, sürekli dolaşma, uyarana bağımlılık temel klinik özelliklerdendir. AH’nin tersine bellek bozukluğu erken dönemde görülmez. Bu hastalarda iç görü de bozulmuştur. Hastalar genellikle kendileri hastaneye başvurmazlar, yakınları tarafından getirilirler. Muayeneye de koopere olmaları zordur. Yürütücü işlev bozuklukları, dikkat bozuklukları saptanır. Primitif refleksler sıklıkla bulunur. Tipik öykü, muayene bulguları olduğunda tanı koymak zor değildir. Beyin görüntüleme ve diğer incelemeler, AH’de olduğu gibi, benzer durumları dışlamak amacıyla kullanılır. Tedavisi yoktur. Davranışsal belirtilere yönelik atipik nöroleptiklerden yararlanılabilir. Vasküler demans 49 Beyin damar hastalığına sekonder gelişir. Her ne kadar hemorajik beyin damar hastalığına bağlı olabileceği gibi sıklıkla iskemik beyin damar hastalığına bağlı gelişir. Tıkalı damar büyükse, tıkalı damarın yol açtığı klinik tablo daha ağır olacağından demans tablosu anlamını yitirir ve saptanması olanaksızlaşır. Eğer tıkanan damarlar küçükse, ciddi bir fiziksel defisite yol açmadan önplanda zihinsel işlevleri bozar. Başlangıcı anidir. Başka beyin damar hastalığı gelişinceye kadar tablo stabil gider. Yeni bir beyin damar hastalığı gelişirse yeniden ani bir kötüleşme olur. Tablo bu şekilde basamaksı tarzda seyreder. Dikkat bozukluğunun ön planda olduğu demans, Parkinson hastalığına benzer belirtiler, idrar inkontinansı, temel belirti ve bulguları oluşturur. Tedavisi, bir başka beyin damar hastalığından hastayı korumaya yöneliktir. Subdural hematom Dura altına kanama sonrasında gelişen subakut demans nedenidir. Demans karakteri dikkat bozukluğunun önplanda olması şeklindedir. Fokal nörolojik muayene bulguları saptanabilir. Depresyon Depresyon tek başına görülebileceği gibi bazen demans sendromunun bir parçası olarak da ortaya çıkabilir. Dikkat bozukluğunun önplanda olduğu kognitif defisit görülür. Bazen depresyon ve demans iç içe geçebilir. Ayrım mental muayenede bellek bozukluğunun tipine göre yapılır. Depresyona özgü bellek bozukluğunda belleğin tanıma süreci korunmuşken AH’de tanıma süreci bozulmuştur. Bazı durumlarda demans-depresyon ayrımı depresyon tedavisine alıınan yanıta göre yapılır. Depresyon tedavisi ile düzelme olursa demansdan uzaklaşılır. Bağlantılı konular-Anımsanacak bilgiler - Kognitif işlevler nelerdir? Bellek şebekesinin elemanları nelerdir? Lisan şebekesinin elemanları nelerdir? Yürütücü işlevler nelerdir? Yürütücü işlevler şebekesinin elemanları nelerdir? Dikkat şebekesinin elemanları nelerdir? Görsel mekansal işlevler şebekesinin elemanları nelerdir? Mental muayene Unutkanlık yakınması ile başvuran bir olguda neler yapılmalı ve neler öğrenilmeli? AŞAĞIDAKİ BASAMAKLARI ÇALIŞILAN KONU ÖZELİNDE UYGULAYIP ÖĞRENİNİZ. BUNU YAPARKEN HER BASAMAK İÇİN KUTU İÇİNDEKİ SORULARA YANIT ARAYINIZ 50 1. Doğru öykü al, öykü alırken konuya özgü önemli noktaları öğren - Hastadan ve gerekirse bir yakınından öykü alınmalı. - Ne iş yapıyor, kimlerle kalıyor? - Yakınmalar ne zaman başladı? - Yakınmalar nasıl başladı; ani, sinsi, subakut? - Günlük yaşam aktivitelerini ne derecede etkiliyor? - Belleğin hangi komponenti etkilenmiş; yakın, orta, uzak bellek? - Yeni bir bilgiyi öğrenme kapasitesi nasıl? - Daha önce tanı almış mı? - Başka hastalığı var mı? - Yakın zamanda kafa travması geçirmiş mi? - Sosyal uygunluğu nasıl? - Yakınmalarının farkında mı? - Disinhibisyon belirtileri var mı? - Halüsinasyon var mı? - Yakınmaların seyri nasıl; hızlı, basamaksı, yavaş, dalgalı? - Tedavi almış mı? - Yürüme bozukluığu var mı? - İnkontinans var m? - Aile öyküsü var mı? 2. Çalışma konusuna özgü fizik bakı uygulamalarını öğren ve uygula - TA, nabız, ateş parametrelerine bakılmalı - Nörolojik muayene - Mental muayene 3. Gerekli olan incelemeleri öğren - Kan biyokimyası Kan sayımı Vitamin B12 Tiroid hormon düzeyleri Sifilis serolojisi Beyin görüntüleme (BT veya MRG) Risk gruplarında HIV Gerekirse LP ve EEG 4. Klinik değerlendirme yap - Öykü güvenli alınabildi mi? 51 - Hipertansiyon, diyabet ya da kalp hastalığı var mı? Yakınmaların başlangıcı ve seyir özellikleri nasıl? Hangi kognitif işlev önplanda tutulmuş? Fokal nörolojik bulgu var mı? Yakınmalar günlük yaşam aktivitelerini ne derecede etkiliyor? Daha önce, kognitif bozukluk nedeniyle tanı almış mı? İlaç kullanmış mı? Tedaviye yanıt nasıl? İnkontinans var mı? Klinik tabloda dalgalanma var mı? Düşme, yürüyüş bozukluğu var mı? 5. Ayırıcı tanı yapmayı öğren - Klinik tablo demans mı? Primer ya da sekonder demans ayrımını yap. Ön planda hangi kognitif işlev bozulmuş? Vasküler risk faktörleri var mı? 6. İlişkili pratik girişimleri öğren - Mental durum muayenesi 7. Tedavi ilkelerini öğren - Kesin tedavinin olası mıdır? Hangi ilaçlar kullanılır? İlaçların komplikasyonları nelerdir? İlaç seçiminde nelere dikkat edilmelidir? İlaç dozları ne zaman, hangi gerekçeyle artırılır ya da azaltılır? Ne zaman ikinci ilaca geçilir? İlaç dışı tedaviler var mıdır? Tedavide fizik tedavi girişimlerinin rolünedir? 8. Konu ile ilgili toplumsal boyutu irdele - Demans türlerine göre, görülme sıklığı nedir? Demansın ileri yaşlarda normal olduğunu ilişkin kanını dayanağı nedir? İleri evre demansı olan hastalardaki bakım zorlukları nelerdir? Demanslı bir hastaya bakmanın bakıcıya getireceği yük nedir? Bakımevlerine hasta bırakmak konusunda kültürel eğilimiz nasıldır? Bunun avantajları ya dezavantajları nelerdir? 52 9. Konu ile ilgili mesleki değerler ve etik sorunları belirle - Hastalık ile ilgili hasta ve yakınlarına tanıyı açıklamak. - Hastalığın doğası hakkında bilgi vermek - Tedaviden beklentileri açıkça anlatmak. - Tedavi sırasında oluşması muhtemel komplikasyonlar karşısında neler yapılabileceğini anlatmak. - Hastaya nasıl davranılması gerektiği konusunda hasta yakınlarına bilgi vermek. - Kognitif işlevleri giderek bozulan hastanın mali, sosyal sorumlulukları hakkında gerçekçi karar verme kapasitesinin de giderek bozulacağı konusunda uyarıcı olmak. - İleride çıkması olası hukuki sorun ve sorumlulukların çözümlenmesine de yardımcı olması açısından, hastanın muayene bilgilerini iyi tutmak. Olası ise muayene sırasında hastanın kaleminden çıkmış muayene biçimlerine de yönelmek. - Hastanın tercih edeceği tek bir Davranış Nörolojisi-Demans polikliniğinden izlenmesinin, hastalığın yönetilmesi açsından çok değerli olduğu konusunda bilgi vermek - Evde yapılabilecek değişiklikler konusunda bilgi vermek. - Hastalıkla ilgili eğitim broşürleri sunmak. - Demans derneklerinden hasta ve yakınını haberdar etmek. İletişim kurmak konusunda yardımcı olmak. 10. Konu ile ilgili bilinmesi gereken klinik protokoller - Demans evreleme ölçekleri nelerdir? 11. Tartışma konuları - Kognitif işlevler nelerdir? - Kognitif işlevlerin nöral alt yapısı nasıldır? - Kognitif bozukluklarla seyreden hastalıklar nelerdir? - Demans nedir? - Mental muayene nasıl yapılır? 12. Kaynaklar - İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Nöroloji Ders Kitabı. Editör: A. Emre Öge Nobel Tıp Kitapevleri, 2004. - Davranışsal ve Kognitif Nörolojini İlkeleri Çeviri Editörüğ. Dr. Hakan Gürvit, 2000 13. Unutmadım –Yaptım-Öğrendim - Mental muayene Mini mental durum muayenesi 53
