Meme Kanserinde Erken Tanı

advertisement
Meme Kanserinde Erken Taný
Dr. Semih Aydýntuð*
Giriþ
Meme kanseri gün geçtikçe aðýrlýðý artan
bir saðlýk sorunudur. Batý ülkelerinde yaþamý
boyunca her 8-9 kadýndan birisi meme
kanserine yakalanmaktadýr. Bu oran %10 dan
daha fazladýr. Kadýnlarda en sýk rastlanan
kanserdir. Batý dünyasýnda kanserden ölümler
arasýnda, kadýnlarda akciðer kanserinden
sonra, meme kanseri ikinci sýklýkta gelmektedir.
Ülkemize ait verilerin çok güvenilir olduðunu
söylemek zor olmakla birlikte gözlemlerimiz
meme kanserinin ülkemizde de çok sýk
görüldüðü ve gün geçtikçe arttýðý yönündedir.
Meme kanseri nedir?
Meme, kadýnlarda süt üretimi için
düzenlenmiþ farklýlaþmýþ bir ter bezidir, tubuloalveolar bir bezdir. Süt üreten lobül sistemi ile
bunlarý meme baþýna aktaran duktus sisteminin
birleþiminden oluþur. Zengin kanlanma,
lenfatik yapý, bað dokusu, yað dokusu, sinirler,
deri, memenin þeklini verir ve ayný zamanda
sekonder bir seks organý olmasýný saðlar.
Meme kanseri, en çok lobül ile terminal duktus
birleþme yerindeki epitelden köken alan bir
adenokanserdir. Bugünkü bilgilere göre meme
kanseri (invaziv duktal kanser) geliþmeden
önce duktus epiteli, atipik duktal hiperplazi,
duktal karsinoma insitu gibi evrelerden geçer
ve sonunda meme kanseri geliþir. Bu dönüþüm
on yýllarca sürer. Baþlangýçta süt aktaran kanal
sistemi (duktus) içinde sýnýrlý olan kanser
hücreleri sonradan kendi bazal
membranlarýndan ilerleyip bað dokusu içine
geçerler. Bu aþamada tümör hücreleri kan
damarlarý ve lenfatiklerle karþýlaþarak metastaz
yapma yeteneðine sahip olurlar. Bir gram
meme kanseri dokusunun ortalama sekiz yýlda
geliþtiði tahmin edilmektedir. Ancak bu tüm
tümörler için geçerli olmayabilir. Bazý tümörler
daha çok küçükken metastaz yapma
potansiyeline sahipken, bazý tümörler 3-4 cm
çapa ulaþtýklarý halde aksiller lenf nodu
metastazý yapmamaktadýrlar. Bu heterojen yapý
meme kanserini tek bir hastalýktan çok, bir
hastalýklar topluluðu durumunda getirmektedir.
Meme kanseri tedavi edilmezse biyolojik
davranýþýna göre, uzak organ metastazlarý
yapar ve sonunda ölüme neden olur. Ortalama
* Prof.; Ankara Ü. Týp Fak. Genel Cerrahi AD, Ankara
olarak klinik taný konduktan sonra (klinikte
fark edilmeden uzun yýllar önce meme
kanserinin var olduðunu anýmsayalým,) hastalar
beþ yýl içinde ölürler. Ölümlerin büyük
çoðunluðu organ metastazlarýndan olur. Kemik
metastazlarý ile daha uzun süre yaþanabildiði
halde, beyin, karaciðer, akciðer metastazlarý
ortaya çýktýktan sonra yaþamda kalma süresi
aylarý geçmez. Uzak organ metastazlarý oraya
çýktýktan sonra bugün için bilinen küratif bir
tedavisi yoktur.
Meme kanseri ender olarak erkeklerde de
görülür. Klinikte her 100 -200 kadýn meme
kanserine karþýlýk, bir erkek meme kanseri ile
karþýlaþýlýr.
Meme kanseri daha çok 40 yaþýn
üzerindeki kadýnlarda görülür. Yaþ ilerledikçe
giderek daha sýk görülür ve önemi artar.
Genetik geçiþ gösteren formlar tüm meme
kanserlerinin %10'unu oluþturur ve bu
gruptaki hastalarda, daha genç yaþta ve her iki
memede kanser görülme sýklýðýnýn yüksek
olmasý dikkat çekicidir.
Meme kanserinin önemi nedir ?
Sýk görülmesi, sýklýðýnýn giderek artmasý,
erken evrelerde tedavi edilebilir olmasý, erken
evrelerde günümüz koþullarýnda tanýnmasýnýn
olanaklý olmasý, meme kanserinin önemini
artýrmaktadýr. Ayrýca son yýllarda meme
kanserli hastalar giderek daha teknik olarak
tedavi edilmekte ve daha uzun süre
yaþamaktadýrlar. Bu sevindirici geliþme, yeni ve
"tümöre yönelik bireysel tedavi"lerle birlikte
oldukça pahalýya mal olmaktadýr. Taný için
harcanan para, cerrahi tedavi, kemoterapi,
radyoterapi, hormonal tedavi, immünolojik
tedaviler (Trastuzumab gibi), lokal rekürrensi
ve sistemik metastazý ortaya çýkarmak için
yapýlan incelemelerin hepsi tedavi masraflarýný
ciddi olarak artýrmaktadýr.
Ýnsan yaþamýnýn deðerinin ekonomik
yükünü tartýþmak duyarlý bir konudur. Fakat
birçok batý ülkesinde hýzla yaþlanan nüfusun,
saðlýk harcamalarýnýn boyutunu sigorta
þirketlerinin karþýlamakta zorlandýklarý da bir
gerçektir. Bu nedenle, meme kanserinde
olduðu gibi, birçok hastalýkta erken taný için
gereken testlerde sigortalarýn karþýladýklarý
• 2004 • cilt 13 • sayý 6• 226
tutar giderek düþürülmektedir. Ülkemizde bu
konu ile ilgili olarak net bir devlet politikasý
yoktur. Özel saðlýk þirketleri de þimdilik taný ile
ilgili olarak yapýlan ve bazen amacýný aþan
boyutlardaki harcamalara ses
çýkarmamaktadýrlar. Bu bakýþ açýsý ile yakýn bir
gelecekte yalnýzca meme kanserinin tanýsý ile
ilgili olarak yapýlan harcamalar açýsýndan bir
karmaþanýn eþiðinde olduðumuz söylenebilir.
Basit bir örnek vermek gerekirse bir hekim her
hastasýndan neden göstermeksizin meme
magnetik rezonans görüntülemesi isteyebilir ve
bu pahalý inceleme için ilgili taraf ödeme
yapmak durumundadýr.
Meme kanserinde erken tanýnýn anlamý
ve önemi nedir ?
Meme kanseri sistemik bir hastalýk olmakla
birlikte, sistemik hastalýðýn belirgin duruma
gelmesi için, yani metastaz geliþimi için
genellikle tümör çapýnýn 1 cm’den büyük
olmasý ve aksiller lenf nodu metastazýnýn
olmasý gerekir. Daha önce belirtildiði gibi
meme kanseri heterojen bir hastalýklar
topluluðudur. Çok daha küçük tümörlerin
agresiv bir davranýþla hematojen yolla
metastaz yapmalarý olanaklýdýr. Fakat genel
kural olarak, küçük tümörlerin saptanmasý,
metastatik hastalýðýn görülme sýklýðýný azaltýr.
Dolayýsýyla, ile hastalýksýz saðkalým ve genel
yaþamda kalma süresi uzar. Belki de bunlardan
daha da önemlisi erken taný, yaþam kalitesini
arrtýrýr. Çünkü erken evrede yakalanýp tedavi
gören bir hasta uzun süre yaþama þansýnýn
yüksek olduðunu bildiðinden, hastanýn yaþama
bakýþ açýsý ve yaþamdan zevk alýþý çok
deðiþecektir. Gene küçük tümörlerde meme
koruyucu cerrahi yapmak mümkündür. Meme
koruyucu cerrahi, mastektomi ile
karþýlaþtýrýldýðýnda yaþam kalitesini ileri
derecede artýran bir cerrahi giriþimdir.
Bugünkü teknoloji ve hastaya yaklaþým
sistemi meme kanserlerini 1 cm ya da daha
küçük boyutlarda yakalamaya uygundur.
Meme kanserinin tanýsý nasýl konur ?
Kesin taný histopatolojik olarak konur.
Ancak birçok kadýnýn memesinde ele gelen ya
da gelmeyen fakat görüntüleme yöntemleri ile
ortaya konan lezyonlar vardýr. Meme ile
ilgilenen hekimler bu lezyonlarý, hastanýn
kiþisel öyküsü (daha önce yapýlmýþ meme
biyopsileri ve kanser açýsýndan riskli lezyonlar)
ve aile öyküsü ile birleþtirerek bir karara
varýrlar. Ya biyopsi endikasyonu koyarlar ya da
bir süre gözlem altýnda tutarlar. Burada
gereksiz yere çok sayýda biyopsi yapmak ya da
biyopsi yapýlmadýðý için meme kanserinin geç
fark edilmesi ikilemi söz konusudur. Deneyimli
ve bilgili bir klinisyen, taný koymak için cerrahi
giriþim sayýsýný alt düzeyde tutarak en fazla
sayýda meme kanseri yakalamaya çalýþýr.
Meme kanserinde erken için izlem
Daha önce belirtildiði gibi, her kadýn meme
kanseri açýsýndan risk altýndadýr. Ancak meme
kanserinin heterojen bir hastalýklar topluluðu
olmasý nedeniyle, her kadýn meme kanseri
geliþimi açýsýndan ayný derecede risk altýnda
deðildir. Öncelikle bu risk gruplarýnýn ayýrt
edilmesi ve ona göre davranýlmasý gerekir.
Temel ilke, riskli ve yüksek riskli kadýnlarý
belirlemek ve bu kiþileri belirtileri olsun
olmasýn belli aralýklarla kontrole çaðýrmaktýr.
Meme kanserinde erken taný koymanýn en
kestirme yolu budur.
Daha önce belirtildiði gibi eðer kadýnýn öz
ve soy geçmiþinde meme kanseri ile ilgili hiçbir
ek risk etmeni yoksa bile, bu kadýnýn yaþamý
boyunca meme kanseri olma þansý %12' ye
yakýndýr. Bu kadar yüksek bir olasýlýk
karþýsýnda, erken tanýda baþarýlý olabilmek için
önce tüm dünyada kabul edilmiþ tarama
programlarýný tartýþmak gerekir.
Meme kanseri açýsýndan ek risk etmeni
olmayan bir kadýn 30 -35 yaþlarýnda ilk defa
bir doktor tarafýndan deðerlendirilmelidir. Fizik
incelemede kuþkulu bir lezyon yoksa
görüntüleme yöntemlerine baþvurmak için bir
neden yoktur. Bu karþýlaþmada hastaya kendi
kendisini muayene etmesi öðretilmelidir.
Hastanýn kendi kendini deðerlendirebileceði
konusunda yüreklendirilmesi çok önemlidir.
Hastalarýn çoðu, “elime birçok kitle geliyor,
hangisinin önemli olduðunu nasýl anlayacaðým
ki,” diye umutsuzluða kapýlýr. Oysa bunun
yanýtý çok zor deðildir. Hastaya zaman içinde
geliþen ve gerilemeyen deðiþikliklerin önemli
olduðu anlatýlmalýdýr. Hastalar 40 yaþýna kadar
ayda bir ya da iki ayda bir kendi kendilerini
deðerlendirmelidirler. En iyi muayene zamaný
mensturasyon baþladýktan 4-5 gün sonrasýdýr.
Hastanýn memesinde bir kitle geliþmemiþse,
meme baþý akýntýsý ortaya çýkmamýþsa, 40
yaþýna dek bir daha hekimle karþýlaþmasý
gerekmez. 40 yaþýndan sonra, tüm kadýnlara
yýlda bir kez mamografik kontrol ve meme
muayenesi gerekir. Kendi kendini muayenenin
etkili bir erken taný yöntemi olduðu bilimsel
araþtýrmalarla kanýtlanmýþtýr. Bu yöntemin ucuz
olmasý, noninvaziv olmasý baþlýca yararlarýdýr.
• 2004 • cilt 13 • sayý 6• 227
Kaynak:
1-Manual of Breast
Diseases. Ed: Ýsmail
Jatoi.
Lippincott Williams
& Wilkins. 2002
Bu yönteme uyum saðlamasý olanaklý olmayan
hastalarýn (dil sorunu, eðitim eksikliði, aþýrý
korku gibi) tanýnmasý klinisyenin görevidir.
Ailede meme kanseri öyküsü olan ya da
daha önce yapýlan biyopsilerinde proliferatif
lezyonlar saptanan kadýnlar 40 yaþýndan daha
önce rutin doktor kontrolüne alýnmalýdýrlar.
Bunun ne sýklýkta olacaðýna doktor karar
vermelidir. Örneðin Gail iki modeline göre
önümüzdeki beþ yýl içinde %1.67 den daha
çok meme kanseri olma olasýlýðý olan bir kadýn
ya da kendisinde/ailesinde BRCA1 /2 gen
mutasyonu saptanan bir kadýnda periyodik
kontrol yaþý 20'li yaþlara kadar geri çekilebilir.
Gene görüntüleme yöntemlerinde patoloji
saptanan hastalar, lezyonun geliþimini
gözlemek açýsýndan daha sýk kontrole
çaðrýlabilirler.
Meme kanserinden korunmak olanaklý
mý?
Yanýt olarak, kýsmen denebilir. Yaþamý
boyunca %12’den daha fazla meme kanserine
yakalanma olasýlýðý olan kadýnlar "yüksek riskli"
kadýnlardýr. Bu kadýnlarýn çoðunda ailede
meme kanseri öyküsü, geçirilmiþ meme
biyopsisi, çocuk doðurmamýþ olmak gibi
hazýrlayýcý etmenler vardýr. Gail ve ark.; yaþý da
dikkate alarak, sorduklarý basit sorularýn
matematiksel bir kombinasyonunu
yaratmýþlardýr. Hastalar bu sorulara yanýt
verirler ve bir bilgisayar programý yardýmý ile
ortaya bir rakam çýkar. Bu model Gail modeli
olarak bilinmektedir ve hastanýn önündeki
yýllarda meme kanserine yakalanma olasýlýðý
hakkýnda bir sayý vermektedir. Bu modelin bazý
eksiklikleri olmakla birlikte, (örneðin herediter
geçiþ yeterince ayrýntýlý iþlenmemiþtir) tüm
dünyada kabul görmüþtür. Buna göre
önündeki beþ yýl içinde meme kanserine
yakalanma riski %1.67'den fazla olan bir
kadýn, tamoksifen ile kemoprofilaksi programý
içine alýnabilir. Bu durumdaki kadýnlarda
genetik çalýþmalar (BRCA1 mutasyon
araþtýrmasý) ve sýk kontrol önerilebilir. Uç
noktadaki uygulamalardan birisi profilaktik
mastektomi ya da ooferektomidir. Ancak bu
konu tartýþmalýdýr.
Erken taný ile lezyon saptananlarda izlem
Düzenli kontrolleri sýrasýnda mamografi ya
da ultrasonografi ile memesinde bir lezyon
saptanan kadýnda iki yol izlenebilir. Öncelikle
bu lezyon çoðu zaman doktorun palpe
edemediði kadar küçük yani "ele gelmeyen" bir
lezyondur. Ele gelmeyen lezyonlar çoðu kez 1
cm’den küçük kitleler ya da küme halinde
mikrokalsifikasyonlardýr.
Eðer lezyon kanser açýsýndan çok riskli ise
çýkarýlýr. Klinisyen lezyonun çok riskli olduðunu
düþünmüyorsa, lezyon 3-6 ay gibi aralýklarla
izlenir. Deðiþikliðe uðrarsa o zaman çýkarýlýr.
Cerrahi olarak eksizyon kararý alýnmýþsa
lezyon, "ele gelmeyen" olduðundan özel bir
yöntem gerekir. Lezyon bir radyoloðun yardýmý
ile "tel" ile iþaretlenir. Tel, mamografi ya da
ultrasonografi yardýmý ile lezyonun içine
sokulur. Telin ucu cilt dýþýnda kalýr. Cerrah deri
üzerinde yaptýðý kesi ile meme içinde yol alan
teli izler. Telin ucu gemi çapasý biçimindedir ve
hareket etmez. Cerrah telin ucundaki lezyonu
ve çevresindeki 1 cm kadar normal meme
dokusunu birlikte çýkarýr ve patolojiye
gönderir. Eðer sonuç kötü huylu gelirse, meme
koruyucu cerrahinin birinci basamaðý
tamamlanmýþ olur. Ýyi huylu gelirse baþka bir
iþlem yapýlmaz.
Meme kanseri açýsýndan ülkemizde erken
taný ile ilgili durum
Kurumsal olarak, ABD ya da herhangi bir
Avrupa ülkesi ile ayný durumdayýz. Fakat bu
konudaki olanaklardan yararlanma oraný batý
ülkelerine göre çok düþüktür. Bu konuda
elimizde kesin rakamlar olmamakla birlikte,
Ankara Meme Hastalýklarý Derneði’nde
yaptýðýmýz toplantýlarda dolaylý olarak bu
gerçeði fark ediyoruz. Birbirinden nitelik olarak
çok farklý meme hastalarý vardýr. Olgu sunumu
olarak seçilen hastalarýn meme kanseri
açýsýndan niteliklerine bakýlýnca, özel
muayenehaneye gelen, üniversite hastanesine
gelen ve devlet hastanesine gelen hastalarýn
çok farklý olduklarýný görüyoruz. Bir grup,
çoðunlukla lokal ileri evre meme kanserlerini
nasýl tedavi edeceðini tartýþýrken, baþka bir
grup 7 mm’lik bir tümörü nasýl tedavi
edeceðini tartýþmak istiyor. Baþkent Ankara’da
birbirine birkaç kilometre mesafede karþýlaþýlan
hastalar bu kadar farklý olunca ülke genelinde
bunun çok daha heterojen olduðunu
düþünmek olanaklýdýr.
Bu konuda ilk yapýlmasý gereken yeterli
eðitimdir. Kadýnlarýn eðitilmesi kadar saðlýk
personelinin eðitilmesi ve herkesin,
mamografik taramalardan yararlanma hakkýnýn
saðlanmasý gerekmektedir. Meme kanseri ile
ilgili olarak her gün yeni bir geliþme
saðlanmakta; geliþmelerin pratik yaþama
girmesi, eski yýllarla kýyaslanýnca baþ
döndürücü bir hýzla olmaktadýr.
• 2004 • cilt 13 • sayý 6• 228
Download