Erken Evre Meme Kanserinde Cerrahi Tedavi

İstanbul Cerrahi Derneği Buluşma Toplantıları - 2
7 Kasım 2012
Erken Evre Meme Kanserinde
Cerrahi Tedavi
Dr. Ali İlker Filiz
GATA Haydarpaşa Eğitim Hastanesi
Genel Cerrahi Servisi
Erken Evre Meme Kanseri
• Tanım
– Evreleme
• Preoperatif değerlendirme
• Cerrahi girişimler
– Meme koruyucu cerrahi
– Mastektomi
• Aksillaya yaklaşım
– Sentinel lenf bezi biyopsisi
23.7.2017
2
Erken Evre Meme Kanseri
Tanım
Palpe edilebilir veya edilemeyen kitle
Kitle 5 cm’den büyük olmayacak
Fikse lenf nodları olmayacak
Uzak metastaz olmayacak
23.7.2017
3
Erken Evre Meme Kanseri
Evreleme
Evre 0
Tis
N0
M0
Evre IA
T1
N0
M0
Evre IB
T0
N1mi
M0
T1
N1mi
M0
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
Evre IIA
Evre IIB
Evre IIIA
23.7.2017
AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed., 2010
4
Erken Evre Meme Kanseri
Preoperatif değerlendirme
•Anamnez, öykü, fizik muayene
•Hemogram
•KCFT, ALP
•Bilateral tanısal mamografi (USG gerekirse)
•ER, PR, HER-2
•Patoloji değerlendirilmesi
•Genetik konsültasyon
– Herediter meme kanseri yüksekse
23.7.2017
5
Erken Evre Meme Kanseri
Preoperatif değerlendirme
•Kemik sintigrafisi
– Kemik ağrıları ve yüksek ALP değerleri varsa
•Toraks BT
– Akciğer bulguları varsa
•Karın BT veya MR
– Yüksek KCFT ve ALP değerleri varsa
– Karın bulguları varsa
– Karın ve pelvis muayenesinde normal dışı bulgular varsa
•PET / PET-BT evrelemede önerilmiyor
23.7.2017
6
Erken Evre Meme Kanseri
Preoperatif değerlendirme
Manyetik rezonans gerekli mi?
Randomize kontrollü bir çalışma yok
Kanıt düzeyi yüksek bir öneri yok
Rutin kullanım önerilmiyor
Yanlış pozitiflik oranı yüksek
Rutin görüntüleme yöntemlerine ek bir getirisi yok
23.7.2017
Esserman L, J Clin Oncol, 2005
Houssami N, J Clin Oncol, 2008
Solin LJ, J Clin Oncol, 2008 7
NCCN Guidelines, 2012
Erken Evre Meme Kanseri
Preoperatif değerlendirme
MR gerekli mi?
Mammografik dens meme
Toraks duvarının değerlendirilmesi
İnvazif lobüler kanser
23.7.2017
NCCN, 2012
Skandarajah, Asia-Pas J Clin Oncol, 2012
8
Erken Evre Meme Kanseri
Meme koruyucu cerrahi (+RT)
Mastektomi
Mastektomi + rekonstrüksiyon
23.7.2017
9
Erken Evre Meme Kanseri
Çıkarımlar
Lokal yineleme
Hastalıksız sağkalım
Genel sağkalım
Kozmetik sonuç
23.7.2017
10
Erken Evre Meme Kanseri
• Evre I veya II meme kanserinde radyoterapi
almak şartıyla MKC yapılabilir
• MKC ve mastektomi arasındaki tercih
sırasında
– Lezyonun yeri ve boyutu
– Mamografi bulguları
– Memenin büyüklüğü
– Hastanın kişisel tercihi
23.7.2017
11
Erken Evre Meme Kanseri
MKC + RT / Mastektomi
Sarrazin D, 1989
DBCCG, 1992
EORTC 10801, 1992
Jacobson JA, 1995
Veronesi U, 1995
EORTC 10801, 2000
Fisher B, 2002
Veronesi U, 2002
EBCTCG, Lancet, 2011
23.7.2017
12
Erken Evre Meme Kanseri
Meme koruyucu cerrahi yapılamayacak
hasta grupları nelerdir?
Lokal yineleme riskini arttıran durumlar
Radyoterapi alınamayacak durumlar
Kozmezisin yeterince sağlanamayacağı durumlar
Hastanın net seçimi
23.7.2017
13
Erken Evre Meme Kanseri
Lokal yineleme riskini arttıran durumlar
Malign görünümde yaygın mikrokalsifikasyonlar
Multisentrik tümör
Temiz cerrahi sınır sağlanamayacağı düşünülen tümör
23.7.2017
14
Erken Evre Meme Kanseri
Radyoterapi alınamayacak durumlar
Daha önce RT alınmış olması
Gebelik
Altyapı veya ulaşılabilirliğin olmaması
Konnektif doku hastalığı
23.7.2017
15
Erken Evre Meme Kanseri
Kozmezisin yeterince
sağlanamayacağı durumlar
Meme hacmine göre tümör boyutunun büyük olması
Santral yerleşimli tümörler
23.7.2017
16
Erken Evre Meme Kanseri
Uygun hasta seçimi
Lokal yineleme
Tecrübe
Estetik
23.7.2017
17
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır negatif
Kozmetik sonuç mükemmel
Lokal tedaviyi sağlayacak en
uygun yöntem seçilmeli
23.7.2017
18
Erken Evre Meme Kanseri
Tartışmalı durumlar
Tümör tipi MKC için engel olabilir mi?
Reseptör durumu önemli mi?
Yaş önemli mi?
Aile öyküsü ve genetik mutasyon önemli mi?
Cerrahi sınır ne olmalı?
Yaygın intraduktal komponent varlığının etkisi?
23.7.2017
19
Erken Evre Meme Kanseri
Tümör tipi önemli mi?
•879 hasta, Evre I-II
•İnvazif duktal
•İnvazif lobüler
•İnvazif duktal + lobüler
•Medüller
•Kolloid
•Tübüler
23.7.2017
Sağkalım ve lokal yineleme oranları
arasında fark yok
Moran MS, Breast J, 2009
Weiss MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1992
Salvadori B, Br J Surg, 1997
20
Erken Evre Meme Kanseri
Reseptör durumu önemli mi?
•753 hasta, T1 ve T2 tümör, 3 grup incelenmiş
– ER (+) ve PR (+)
– ER (-) ve PR (-) ve cerb-B2 (+)
– Triple (-)
Lokal yineleme açısından fark yok
23.7.2017
Freedman GM, Cancer, 2009
21
Erken Evre Meme Kanseri
Yaş önemli mi?
•558 hasta, ≥ 50 yaş, Evre I ve II
– 385 hasta 50-64 yaş
– 173 hasta ≥ 65 yaş
Genel sağkalım
Hastalıksız sağkalım
Lokal yineleme
23.7.2017
Fark yok
Yaş belirleyici değil
Solin LJ, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995
22
Erken Evre Meme Kanseri
Yaş önemli mi?
•Genç hastalarda ( < 50 yaş) MKC sonrası
– Lokal yineleme riski daha fazla
•
•
•
•
Yaygın intraduktal komponent prevalansı yüksek
Nükleer grad yüksek
Agresif biyolojik davranış
ER ve PR negatifliği daha fazla
– Lokal yineleme riskinde anlamlı bir değişiklik yok
23.7.2017
Bijker N, J Clin Oncol, 2001
Fisher B, Lancet, 1999
Jhingran A, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2002
23
Fisher B, J Clin Oncol, 1998
Erken Evre Meme Kanseri
Yaş önemli mi?
Genç yaş MKC için kontrendikasyon değildir
Cerrahi sınıra dikkat edilmeli
Tümör özellikleri iyi incelenmeli
Hastalar sürece dahil edilmeli
Horst KC, Clin Breast Cancer, 2005
White JR, J Am Coll Radiol, 2008
Schwartz GF, J Am Coll Surg, 2006
23.7.2017
24
Erken Evre Meme Kanseri
Yaş önemli mi?
RT almayabilecek bir grup var mı?
• CALGB çalışması (Cancer and Leukemia Group B)
• 9343 hasta, >70 yaş, Evre I
Küçük tümör
ER (+)
Nod (-)
23.7.2017
RT yerine
Endokrin tedavi
25
Hughes KS, N Engl J Med, 2004
Erken Evre Meme Kanseri
Aile öyküsü veya genetik mutasyon
durumunda MKC yapılır mı?
•Aile öyküsü olması MKC için engel değil
•BRCA taşıyıcılarında
–
–
–
–
–
23.7.2017
Geç dönemde lokal yineleme fazla
Lokal yineleme ? İkinci primer ?
Diğer memede de risk artışı var
MKC yapılabilir
Tamoksifen ve profilaktik ooferektomi önerilebilir
Vlastos G, Ann Surg Oncol, 2002
Pierce LJ, J Clin Oncol, 2006
26
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır ne olmalı?
•NSABP-B06
– Pozitif cerrahi sınır  mürekkepli kenarda tümör (+)
– Negatif cerrahi sınır  mürekkepli kenarda tümör (-)
•EORTC
– 1 cm
•Milan-1 çalışması
– 2-3 cm
•Pozitif sınır re-eksize edilmeli
– Ortalama %50 rezidüel tümör
23.7.2017
Schmidt-Ulrich RK, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1993
27
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır ne olmalı?
• 351 meme cerrahı arasında anket çalışması
– DKİS ve invazif kanserde minimum kabul edilebilir
sınır nedir?
23.7.2017
İnvazif kanser
DKİS
Her türlü negatif sınır
%15
%12
1 mm
%21
%22
2 mm
%50
%52
5 mm
%11
%10
10 mm
%3
%4
Blair SL, J Am Coll Surg, 2009
28
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır ne olmalı?
•Metaanaliz, 1965-2010, 21 çalışma
– Cerrahi sınırın lokal yineleme riskine etkisi var mı?
• 1 mm, 2 mm, 5 mm
– Lokal kontrolü sağlamak için ideal bir negatif sınır uzaklığı
var mıdır?
23.7.2017
Houssami N, Eur J Cancer, 2010
29
Erken Evre Meme Kanseri
Cerrahi sınır ne olmalı?
•Pozitif sınırda lokal yineleme yüksek
•5 mm lik sınırda lokal yineleme daha düşük
– İstatistiki fark çok düşük
– Adjuvan tedavi verilecekse ihmal edilebilir
•Psikolojik ve sosyal yarar düşünüldüğünde 5 mm konusunda
ısrarcı olmanın ek bir getirisi yok
23.7.2017
Houssami N, Eur J Cancer, 2010
30
Erken Evre Meme Kanseri
Yaygın intraduktal komponent varlığı
İnvazif kanser alanının %25’inden fazlasında
intraduktal kanser varlığıdır
Negatif sınırlar sağlanabilirse MKC güvenle
yapılabilir
23.7.2017
Smitt MC, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2003
31
Erken Evre Meme Kanseri
Meme Koruyucu Cerrahi
Hasta bilgilendirilmeli !
MKC sonrası RT alması gerektiği
RT’nin yan etkileri
Reeksizyon ihtimali olduğu
Lokal yineleme durumunda mastektomi ihtimali
23.7.2017
32
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi
Ne zaman tercih edelim?
Kesin
Hastanın isteği
Gebelik
RT almış olmak
Yaygın mikrokalsifikasyonlar
Multisentrik tümör
Reeksizyonlar sonrası sınır pozitifliği
Nüks olgularda
23.7.2017
Göreceli
Konnektif doku hastalığı
Fokal pozitif cerrahi sınır
Genetik yatkınlık
Meme-tümör uyumsuzluğu
RT alma imkanı olmaması
Ekonomik nedenler
Sosyal nedenler
33
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi sonrası RT verelim mi?
Evre 3
> 5 cm tümör
≥ 4 LN (+)
Evre 1 -2
23.7.2017
RT verilmeli
Tartışmalı
34
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi sonrası RT
•Lokal yinemele riski tümör ve hasta özelliklerine de bağlı
olabilir
•Lokal yineleme riski
–
–
–
–
Premenopozal durum
Östrojen reseptör (-)
Lenfovasküler invazyon
Patolojik Grade 3
– T ve N durumu
23.7.2017
Anlamlı risk faktörleri
Lokal yineleme riski ile ilişkili bulunmamış
Jags R, Int J Radiat Oncol Biol Phys, 2005
Trovo M, Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012
35
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi sonrası RT
•T1-T2 tümör
•N1 (1-3 lenf nodu pozitifliği)
•318 hasta, 10 yıl takip
– Lenfovasküler invazyon varlığı
– Pozitif lenf nodu oranı ≥ 25
• pozitif lenf nodu sayısı / toplam lenf nodu sayısı
RT nüks ve hastalıksız sağkalımı düşürüyor
23.7.2017
Huang, CJ, Jpn J Clin Oncol, 2012
36
Erken Evre Meme Kanseri
Mastektomi sonrası RT
•Medical Research Council SUPREMO
– Selective Use of Postoperative Radiotherapy aftEr MastectOmy
23.7.2017
37
Erken Evre Meme Kanseri
Aksilla Cerrahisi
Aksiller diseksiyon
23.7.2017
Sentinel lenf nodu
biyopsisi
38
Erken Evre Meme Kanseri
Aksiller diseksiyon
Önemli yan etkileri (komplikasyonlar) olan bir girişim
Kol ödemi
Hissizlik
Kol hareket kısıtlılığı
Uzamış seroma
Cerrahi alan enfeksiyonu
23.7.2017
39
Erken Evre Meme Kanseri
Sentinel lenf nodu biyopsisi
Belirlenme
oranı %9298
23.7.2017
40
Erken Evre Meme Kanseri
Sentinel lenf nodu biyopsisi
•NSABP-B32
–
–
–
–
–
–
–
23.7.2017
Randomize kontrollü faz 3 çalışma
80 merkez (ABD + Kanada)
5611 hasta, nod (-), operabl meme kanseri
1999-2004
SLN + AD (Grup 1)
Sadece SLN (+)  AD (Grup 2)
Takip süresi ortalama 8 yıl
Krag DN, Lancet Oncol, 2010
41
Erken Evre Meme Kanseri
Sentinel lenf nodu biyopsisi
•NSABP-B32
– Genel sağkalım
– Hastalıksız sağkalım
– Lokal kontrol
– Morbidite
23.7.2017
Her iki grup
arasında fark yok
SLND daha üstün
Krag DN, Lancet Oncol, 2010
42
Erken Evre Meme Kanseri
Sentinel lenf nodu biyopsisi
ACOSOG Z-0011 çalışması
Erken evre meme kanseri olgularında, 1-2 SLN (+)’liğinde
MKC ve RT uygulanacak ise aksiller diseksiyon
yapılmayabilinir
23.7.2017
Giuliano AE, JAMA, 2011
43
Erken Evre Meme Kanseri
23.7.2017
44
‘‘Meme kanseri ile mücadelenin
son satırları halen yazılmayı bekliyor’’
23.7.2017
Alıntıdır