Slayt Başlığı Yok
advertisement
TİNNİTUS Hazırlayan: Dr. Aslıhan Külekçi UĞUR Tinnitus • Tanım: Kafa içinden köken alan bir sesin bilinçli olarak algılanması • Dış kökenli değil • Halüsinasyon: Müzik sesi, insan sesi, emirler Tinnitus Tarihçesi • Tinnitus, anlamı çalmak olan Latince “tinni(e)re” sözcüğünden köken alır. • En eski bilgiler Mısır yazıtlarına dayanır (İ.Ö. 1600 yılları). • Hipokrat İ.Ö. 400 yıllarında tinnitusun tedavisine ilişkin ilk yazıları yazmıştır ve venlerin pulsasyonundan kaynaklandığını, kollapsa yol açan bir sendrom olduğunu düşünmüştür. Tinnitus • • • • Hastalık değil semptomdur Genel topluluk %17 Yaşlı topluluk %33 Şiddetli tinnitus: %2 Tinnitus • • • • %75 ortalama 30 dB işitme kaybı En sık 3000-8000 Hz En sık 40-80 yaş Kadın/erkek oranı 1 Tinnitus • Tinnitus frekansı genelde 1-10 kHz arasındadır. • Alçak frekanslarda daha fazla • Hastaların %80’ninde tinnitusun şiddeti, bulunduğu frekansın işitme eşiği kadar veya 20 dB fazlası iken, • %5’inde 40 dB fazlasına kadar çıkabilir. Tinnitus Patogenezi • Her sinir lifinde istirahat halinde bile bir elektriki deşarj vardır. Buna o sinirin spontan aktivitesi denir. Tinnituslu hastalarda spontan aktivitede bir artış söz konusudur. Tinnitus Patogenezi • Tonndorf’a göre hücre membranı ile stereosiliyalar arasında kimyasal bir dengesizlik • Kiang’a göre anormal sterosiliyalar • Moller’de birbirine komşu sinir liflerinin bazılarında hasar • Eggermont (1984) sterosiliyalarda bir hipersensitivite • Sellick ve arkadaşlarına göre baziller membranın konumunda bir değişiklik • Spoendlin’e göre dış tüy hücrelerinde hasar Tinnitus • Objektif Tinnitus • Subjektif tinnitus Objektif Tinnitus • Hem hasta hem hekim tarafından duyulabilir • Subjektif tinnitustan daha nadir • Etiolojiye yönelik olarak tedavi edilebilir OBJEKTİF TİNNİTUS • Vasküler bozukluklar • Mekanik bozukluklar Vasküler bozukluklar • • • • Arteriovenöz şant Arterial kaynaklı tinnitus Venöz kaynaklı tinnitus Benign intracranial hypertension Mekanik bozukluklar • Patent östaki tüpü • Palatal Myoklonus • İdiopatik stapedial kas spazmı Patent östaki borusu • Östaki borusunun yeterli şekilde kapanamaması ve sürekli açık kalması • Deniz gürlemesi, rüzgar sesi • Solunumla senkronize • Otofoni Patent östaki borusu • Solunumla senkronize KZ hareketi • Timpanometri ile zardaki anormal komplians grafik olarak gösterilebilir Patent östaki borusu • Hızlı zayıflama: CA, AIDS, Rejim • Tuba bölgesine RT Palatal Myoklonus • Orta kulak kaslarının ve palatal kasların senkronize kasılmaları sonucu ortaya çıkan objektif tinnitus • Hızlı klik sesi (Dakikada 60-200) • Boyun ve gözde spazm olabilir • Stress ve yorgunluk Palatal Myoklonus • Timpanometri; tinnitus ritmine uygun olarak kompliansta ritmik azalma • EMG • Kas gevşetici, stress tedavisi İdiopatik Stapes kası kasılması • Gürültü ile kasın kasılması kulak zarında harekete • Şüpheli vakalarda timpanotomi ile stapes kası liflerine ayrılır. Aynısı tensor tympani için de yapılır. Vasküler bozukluklar • • • • Arteriovenöz şant Arterial kaynaklı tinnitus (arterial bruit) Venöz kaynaklı tinnitus (Venöz Hum) Benign intracranial hypertension Vasküler Tinnitus • Nabız sesi, rüzgar esintisi ya da akıntı • Arteriyel tinnitus sıklıkla sert, keskin, nabız veren ses • Venöz sesler daha çok ritmik vurguları olan makine gürültüsü • Merdiven çıkma, ya da diğer egzersizler sonucu kalp hızında artma ile ritmin hızlanması, baş ya da vücut pozisyonu ile sesin kalite ve şiddetinde meydana gelen değişimler Arteriyovenöz Malformasyonlar • Büyük çoğunluğu konjenitaldir • İlk yakınması pulsatil tinnitustur • Akkiz AVM’ler arasında en önemlileri glomus jugulare ya da glomus tympanicum’dur • Tinnitus yanında İTİK • Ayrıca tümörün yakın sinirlere basısı ile 9., 10. ve 12. sinirlere ilişkin parezi ve paraliziler de ortaya çıkar. Arteriovenöz shunt • Konjenital • Akkiz: – Glomus timpanikum – Glomus Jugulare Glomus tümörleri • • • • Orta yaşlı kadın hasta Daha çok subjektif tinnitus Otoskopi: Retrotimpanik kitle CT : Glomus jugulare vs glomus timpanikum ayrımı Glomus Timpanikum Glomus Timpanikum Glomus Timpanikum Glomus Timpanikum Arteriyel Gürültüler • Pulsatil, nabızla senkron gürültülerdir • Aberrant carotis interna bu gürültülerin en önemli nedeni • Özellikle iletim tipi işitme kayıplarında ve sessiz ortamda pulsasyonlar • Arteriyel gürültülerin en önemlisi a. auditory interna’nın iç kulakda anormal loop yapması • Arter 8. sinire bası yaparak nabızla senkron gürültü • Posterior fossa’daki damarların 8. sinir üzerine bası yapması da tinnitusa neden Arterial kaynaklı tinnitus • • • • Atherosklerotik karotid arter hastalığı Yüksek seyreden karotid arteri Karotid stenozu Vasküler loop (İnternal karotid) Atherosklerotik karotid arter hastalığı • 50-60 yaş • Predispozan: HT, AP, DM, Nikotin • Boyunda thrill Atherosklerotik karotid arter hastalığı • Tanı : Duplex Ultrasonografi • Obstruksiyon %60’dan fazlaysa karotid endarterektomi Venöz kaynaklı tinnitus • Dehisan juguler bulbus • Yüksek juguler bulbus • Hipertansiyon Pseudotumor Cerebri (Benign intracranial hypertension) • Predispozan faktör: Aşırı kilolu, genç bayan hasta • İpsilateral internal juguler vene basıyla tinnitus hafifler (venöz kaynaklı) • Papilledema • Frontooksipital başağrısı • Nadiren 6-7. sinir paralizisi SUBJEKTİF TİNNİTUS • % 90 otolojik kaynaklı • En sık – Presbiakuzi – Gürültüye bağlı işitme kaybı Subjektif Tinnitus • • • • • • • Otolojik Nörolojik Metabolik Kardiyovasküler Farmakoloji Dental Psikolojik Otolojik • • • • • • Presbiakuzi Gürültüye bağlı işitme kaybı Meniere Hastalığı Akustik nörinom Otoskleroz Kronik otitis media Presbiakuzi • • • • Yaşla birlikte Yüksek frekansı tutan işitme kaybı Yüksek frekanslarda tinnitus Dengesizlik ve başdönmesi Presbiakuzi • Gürültüye bağlı işitme kaybı • 85 dB ve üstünde sesler • Akut: Silah patlaması • Kronik: – Mesleki hastalık • Madenciler • Pneumatic drill – Müzik: Walkman Gürültüye bağlı işitme kaybı Meniere Hastalığı • Klasik meniere – Fluktuan sensörinöral işitme kaybı, – Fluktuan tinnitus: Düşük frekans – Etkilenen kulakta dolgunluk hissi olur. – Tinnitus, dolgunluk hissi ve duyma azalması şiddetlendiği zamanlarda 30 dakika ile 2 saat süren bir epizodik vertigo atağı • Kohlear Menier Hastalığı – fluktuan sensörinöral işitme kaybı ve tinnitus • Vestibüler Menier Hastalığı – episodik vertigo ve kulakta dolgunluk hissi • Lermozey Sendromu – giderek artan tinnitus, işitme kaybı ve kulakta dolgunluk hissi epizodik bir vertigo atağı ile son bulur • Tumarkin krizi (drop atağı) Akustik Nörinom • Vestibüler Schwannoma • En sık VIII. sinirin superior vestibüler dalından • Çoğunda epizodik vertigodan ziyade dengesizlik hissi (unsteadiness) • Tek taraflı tinnitus, • Progressif işitme kaybı – Ani işitme kaybıplarının %2’si – Konuşmayı ayırdetme skoru Akustik Nörinom Akustik Nörinom Kronik Otitis Media Nörolojik • • • • Kafa travması, kafatası kırıkları %5 Whiplash travması Multiple skleroz Menenjit sonrası Multiple Sclerosis Multiple Sclerosis Kardiyovasküler • Hipertansiyon • KVS bozukluklarının 50 yaş üzerinde meydana geldiği göz önüne alınırsa presbiakuzi de bunlara eklenir. • Kalp yetmezliği, anemi, arterioscleroz diğer rastlanan bulgulardır. • Tinnitusa sık rastlanır Metabolik • • • • Hipotiroidi Hipertiroidi Hiperlipidemi Vitamin eksikliği (A ve B vit.) Farmakolojik • • • • Aspirin NSAİİ Aminoglikozitler ACE inhibitörü (enalapril, verapamil) Dental • Temporomandibüler eklem sendromu (Costen sendromu) Psikolojik • Depresyon • Anksiete Klinik değerlendirme • • • • Tam hikaye Fizik muayene Otomikroskopi Kulak yolları, baş ve boyun, göğüs oskültasyonu • Saf ses odyometrisi • Konuşma odyometrisi Tinnitusun Lokalizasyonu • Tinnitusun lokalizasyonu tanı için bir değer taşımaz. • Bunun nedeni tek taraflı tinnituslarda, tinnitusun diğer kulaktan verilen gürültü ile maskelenebilmesidir. • Başlangıçta tek taraflı olan tinnitus zamanla iki kulakta birden ortaya çıkabilir. Tinnitusun Tonu (pitch) • • • • Tinnitus pür ton ses değildir. Tinnitus larenksten çıkan bir sesle kıyaslanabilir. Bu ses tek bir frekanstan ibaret değildir. Bu tür seslerde frekans yerine pitch terimi kullanılır. • Buna türkçede perde denilebilir. • Hastaların büyük çoğunluğunda pitch 2000 frekansın üstündedir Loudness’in Ölçümü • Tinnitus şiddeti • Tinnitusun şiddeti o frekanstaki işitme seviyesinden 3-4 dB daha yüksek • İşitme kaybı olmayan normal kişilerde tinnitus şiddeti işitme kaybı olan kişilerden daha yüksektir. • Bunun nedeni sensorinöral cochlear kayıp olan kişilerde recruıtman’ın bulunmasıdır. • Recruıtman’ı olanlar normal kişilerden daha fazla birbirine yakın sesleri ayırt edebilirler Maskeleme • Bazı hastalarda tinnitus pür ton bir sesle ya da gürültü ile tamamiyle ortadan kaldırılabilir ya da maskelenebilir • Tinnitusun maskelenmesi bize, verilen sesle, tinnitusun işitme merkezine nakledilmesinde işitme yollarının herhangi bir yerinde aynı sinir kanalını kullandıklarını gösterir. • Burada her iki ses aynı kanalda birleşir ve yüksek olan ses diğerini maskeler. tinnitus-masking pattern • 1.Elverişli vakalar: Tinnitus, şiddetinin hemen üstündeki bir sesle maskelenebilir. Maskeleme sesi her frekanstaki bir ses olabilir. • 2.Aralıklı vakalar: Tinnitus ancak oldukça yüksek şiddetteki bir sesle maskelenebilir. Bunun için herhangi frekanstaki bir ses kullanılabilir. • 3.İnatçı vakalar: Tinnitus her çeşit ve şiddetteki sesle maskelenemez. • 4.Odaksal vakalar: Bu gibi vakalarda alçak frekanslı sesler yüksek şiddette verilerek maskeleme yapılabilir. • 5.Iraksak vakalar: Tinnitusu maskelemek için alçak frekanslı sesler düşük şiddette, yüksek frekanslı sesler yüksek şiddette verilerek maskeleme yapılabilir. post masking effect • 1.Maskeleme kesildikten hemen sonra tinnitus aynen ve eski şiddetinde devam eder. • 2.Maskeleme kesildikten hemen sonra tinnitusun şiddeti önemli derecede düşer. Ancak bir süre sonra giderek artar ve eski seviyesine ulaşır. • 3.Maskelemeden sonra tinnitus kaybolur, bir süre sonra düşük şiddette başlar ve giderek artarak eski seviyesine ulaşır. • 4.Maskelemeden sonra tinnitus kaybolur, ancak bir süre sonra eski şiddetinde olmak üzere yeniden başlar. • 5.Maskelemeden sonra tinnitus eski şiddetinin çok üstünde bir şiddetle başlar ve zamanla eski şiddetine yeniden döner. Otoakustik Emisyonlar ve Tinnitus • Tinnituslar herhangi bir ses situmulasyonu olmadan algılanan sesler oldukları için OAE’larla tinnitus arasında bir ilişki varlığı düşünülebilir • Spontan OAE ile tinnitus arasındaki ilişki açık değildir İşitsel Uyarılmış Beyinsapı Yanıt Odyometrisi • İşitme sisteminin nöral yapılarını değerlendirmek için kullanılan ABR ile yapılan çalışmalarda, tinnitusu olan hastaların işitsel uyarılmış beyinsapı potansiyelleri normal olarak tespit edilmiştir. • Tinnituslu olan ve olmayanların ABR’lerinde önemli fark bulunamamıştır. Tedavi • Hastaya tinnitusun ne olduğu ve sebepler konusunda genel bilgi verilmesi • Hastaya tümor veya hayatı tehdit edici bir hastalık olmadığına dair güven verilmesi Tedavi • Gürültüden korunma • Kaffein (kola, kahve), çay, çikolata, nikotin • Aspirin ve NSAİİ içeren ilaçlar: ilacı değiştirmek veya dozajı azaltmak Tedavi •1. Medikal Tedavi •2. Cerrahi Tedavi •3. Diğer Tedavi Yöntemleri • • • • • • Elektriksel uyarı Elektroşok tedavisi Maskeleme tedavisi İşitme cihazları Psikiyatrik tedavi Alternatif tedavi: Lazer ve hipnoterapi Tedavi (Medikal) • • • • • • • Betahistin Hidroklorür Ginkgo biloba ekstresi Antidepresanlar Lokal anestetikler Nimodipin Misoprositol Baklofen Tedavi (Cerrahi) • • • • Otoskleroz Meniere Hastalığı Akustik nörinom Glomus tümörleri Maskeleme • Maskeleme tinnitusu tamamen ortadan kaldırmaz • Kısa süreli olarak tinnitusu başka bir sesle maskeler • Tinnitus ile maskeden çıkan ses yer değiştirir • Tinnituslu hastaların %20’si maske ister ve bunların %60’ı maskeden yarar görür. İşitme cihazları • Maskeleme için kullanılan ilk aletlerdir • İşitme cihazının şiddetinin artırılması • Tinnitusun işitme kaybı ile birlikte olması ve hastanın bu işitme kaybı için işitme cihazı kullanması gereklidir. • Hastaların ancak %25’inde işitme cihazı maskelemede Tinnitus Aletleri • • • • İşitme cihazlarına kombine cihazlar 1500-8000 frekansları arasında ses Sesin şiddeti 45-90 dB arasında Bu ek parça ile tinnitus masking seviyesi üstünde ses verilerek tinnitus maskelenir ve hasta bizzat kendisi bu ek parçayı kullanarak maskeleme yapabilir Masker’lar • İşitmesi normal olan tinnituslu kişilerde kullanılırlar. • Hastaların ancak %30’u masker’lardan fayda gördüğünü belirtmiştir. TİNNİTUS Hazırlayan:Dr. Aslıhan Külekçi UĞUR Danışman öğretim görevlisi: Prof. Dr. Yusuf KEMALOĞLU Gazi Ün. Tıp Fak. KBB AD. Odyoloji Bilim Dalı
