BİPOLAR HASTALIKTA ALKOL
advertisement
T.C SAĞLIK BAKANLIĞI Prof. Dr. Mazhar Osman Bakırköy Ruh Sağlığı Ve Sinir Hastalıkları Eğitim Ve Araştırma Hastanesi Başhekim: Doç. Dr.Medaim Yanık 9.Psikiyatri Birimi Klinik Şefi. Doç.Dr.Hüsnü Erkmen BİPOLAR HASTALIKTA ALKOL-MADDE KULLANIMI VE ANKSİYETE BOZUKLUĞU ARASINDAKİ İLİŞKİNİN SAPTANMASI (Uzmanlık Tezi) Dr.Olga Gökbulut İstanbul-2008 1 ÖNSÖZ Uzmanlık eğitimim boyunca bilgi ve deneyimlerinden yararlandığım klinik şefim Doç. Dr. Hüsnü Erkmen’e, tez danışmanlarım şef muavinlerimiz Doç. Dr. Armağan Samancı’ ya ve Uzm. Dr. Murat Erkıran’a teşekkür ederim. Klinik bilgi ve tecrübesini esirgemeyen eğitimimde emeği geçen; Doç.Dr. Baki Arpacı, Doç.Dr. Tufan Tütek, Dr. Niyazi Uygur, Dr. Ali Rıza Çeliker, Dr. Muharrem Yaman, Dr. Meltem Efe Sevim, Dr.Tarık Kutlar, Dr.Krikor V. Kamberyan, Doç.Dr.Kemel Sayar, Doç.Dr. Levent Kayaalp, Doç.Dr.Duran Çakmak’a teşekkür ederim. Tezimin her aşamasında ilgi ve desteğini esirgemeyen sevgili dostlarım; Mustafa İzgördü, Aslıhan Yapıcı, Ergül Fidan’a, asistanlık eğitimimi beraberce geçirdiğim arkadaşlarım Meltem Bayrak, Şakire Erek, Nurcan Uslu, Rabia Çetin, Suzan Mert’e ve tüm birlikte çalıştığım asistan arkadaşlarıma, anlayışlarından ve yardımlarından ötürü sekreter Yasemin Hanıma teşekkür ederim. Mesleğime farklı bir bakış açısı sağlayan Dr. Elif Ertin Ziegler ve Günter Ziegler’e ve tüm grup arkadaşlarıma katkılarından dolayı teşekkür ederim. Kliniklerde birlikte çalıştığım sürelerde bilgi ve görüşlerini paylaşan hemşirelere, sağlık personeli, güvenlik personeline ve kendilerinden çok şey öğrendiğim hastalarıma teşekkür ederim. Desteğini esirgemeyen sevgili kardeşime ve eşine, sabrından dolayı anne ve babama teşekkür ederim. Dr.Olga Gökbulut 31/01/2008 2 İÇİNDEKİLER Giriş ve amaç 4 Genel bilgiler: 1. Bipolar bozukluğun tanım ve tarihçesi 7 2. Bipolar bozukluğun yaygınlığı 10 3. Bipolar bozukluğun etiyolojisi 11 4. Bipolar bozukluğun sınıflandırılması 12 • Majör Depresif epizod 13 • Manik Epizod 16 • Mikst(Karma) Epizod 18 • Maninin Fenomenolojik Alt Tipleri 19 5. Bipolar bozuklukta klinik seyri 21 6. Komorbidite kavramı 24 7. Anksiyete Bozuklukları ile komorbidite 26 8. Alkol-Madde kullanımı ile komorbidite 29 Yöntem ve araçlar 38 İstatistiksel yöntem 41 Bulgular 42 Tartışma 66 Sonuç ve öneriler 75 Özet 76 Summary 78 Kaynaklar 79 3 Giriş ve Amaçlar: Bipolar bozukluk sık gözlenen, ciddi ve hayat boyu kişinin yaşamını etkileyen bir hastalıktır. Toplumda prevalansı %1,3-1,7 olarak tespit edilmiştir (Regier ve ark.1990, Kessler ve ark. 1996). Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre Bipolar-I hasta grubunun %95,5`inde komorbid 1.eksen tanısı bulunmaktadır(Keller 2006). Bunların içerisinde birinci sırada anksiyete bozuklukları, ikinci sırada alkol-madde kullanımı, üçüncü sırada davranım bozuklukları tespit edilmiştir (Keller 2006). Bipolar Bozuklukta anksiyete bozuklukları komorbiditesi prevalansı %61 olarak tespit edilmiştir (Zutshi ve ark. 2006). Anksiyete bozuklukları içerisinde en çok obsesifkompulsif bozukluk ile ilişkili olduğu saptanmıştır (Zutshi ve ark. 2006). Boylan ve ark. (2004) tarafından yürütülmüş olan bir başka araştırma sonuçlarına göre en az bir anksiyete bozukluğu komorbiditesi olanların oranı %55,8, birden fazla anksiyete bozukluğu komorbiditesi olanlar %31.8 oranında saptanmıştır. Anksiyete bozuklukları içerisinde, %20.8`ini panik bozukluk, %30`unu Yaygın Anksiyete Bozukluğu, %7.8`ini Sosyal Fobi, % 3.2 sini Obsessif Kompulsif Bozukluk, %40`ını Post Travmatik Stres Bozukluğu oluşturmaktadır. Son yıllarda ki çalışmalar Bipolar Bozukluk ile anksiyete bozukluğu komorbiditesinin olduğu durumlarda artan intihar düşüncesi ve girişimi üzerine vurgu yapmaktadır(Simon ve ark. 2006). Anksiyete komorbiditesinin bulunduğu durumlarda, hastalıkta geçirilen gün sayısının iyilik haline göre daha da arttığı, depresif epizodun iyileşme sürecinin uzadığı, genç yaşta başlangıca sebep olduğu, relapsın arttığı, yaşam kalitesinin düştüğü, fonksiyonel yeti yitiminin olduğu, lityuma cevabın azaldığı, madde kullanımını ve intihar riskinin arttığını gösteren çalışmalar mevcuttur ( Keller 2006, Zutshi ve ark. 2006, Otto ve ark. 2006, Sajatovic ve ark. 2006). Bipolar bozuklukta ikinci sırada yer alan komorbid durum ise alkol ve madde kullanımıdır. 1920`lerde Krapelin bu duruma dikkat çekmiştir (Goodwin ve ark. 1990). Madde kullanımı prevalansı belirlenmesi için Amerika’da yapılan Epidemiyolojik Alan Araştırması sonuçlarına göre yaşam boyu alkol kötüye kullanımı oranı %13,5, madde 4 kullanımı oranı %6 olarak bildirilmiştir (Cassidy ve ark. 2001). Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre alkol kötüye kullanımı %23,5, madde kullanımı %11,9 olarak saptanmıştır (Cassidy ve ark. 2001). Bipolar bozukluk, alkolmadde kötüye kullanımı komorbiditesi oranları yüksek olarak bildirilmektedir. Yaşam boyu alkol kötüye kullanımı ile Bipolar Bozukluğun birliktelik yüzdesi 6 ile 69 arasında değişen oranlarda (ortalama olarak %46 ), madde kullanımı ile Bipolar Hastalık arası birliktelik ilişkisi yüzde olarak 14-60 arasında (ortalama olarak %43,9) saptanmıştır (Regier ve ark. 1990, Cassidy ve ark. 2001). Genel toplumda madde kötüye kullanımı oranının %6 olduğu düşünülürse bipolar-I hastalarında on kat daha fazla madde bağımlılığı gözlemlenmektedir (Cassidy ve ark. 2001, Brown ve ark 2001). Toplumda erkeklerde kadınlara kıyasla daha yüksek oranlarda madde bağımlılığı vardır. Bu fark sosyal rollerin dağılımından kaynaklanmaktadır (Cassidy ve ark. 2001). 1994 yılında Soone ve ark’nın. yaptığı bir çalışmaya göre erkek cinsiyet, düşük eğitim düzeyi, komorbid eksen-I tanı almış olmak, bipolar bozuklukta madde kullanımını riskini artırır (Brown ve ark. 2001). Alkolizm, Bipolar Hastaların ailelerinde %13,5 olarak saptanmıştır. Bu oran genel topluma kıyasla daha yüksektir ( Winokur ve ark. 1996). Komorbid madde kullanımı bipolar bozukluğun tedavisine daha az yanıt alınmasına sebep olan, tedaviye uyumunu bozan, prognoz üzerine negatif etkiler yaratan bir tablo oluşturmaktadır (Cassidy ve ark. 2001). Dolayısıyla madde kullanımına dair bilginin tedavi sırasında ve bozukluğun seyri açısından dikkate alınmasının oldukça önemli olduğu bildirilmektedir. Madde kullanımı komorbiditesi bipolar hastalık alttiplerinden en çok mikst tip ve hızlı döngülü alt tip ile ilişkili bulunmuştur (Cassidy ve ark. 2001) . Maddeler arasında en çok % 36 oranında kannabis kullanımı ile birliktelik saptanmıştır (Cassidy ve ark. 2001). Dolayısıyla bipolar hastalarda belli bir madde kullanımı paterninden bahsedilebileceği, en sık Kannabis olmak üzere kokain, 5 amfetamin, sedatif-hipnotik kullanımı ile ilişki olduğu söylenmektedir. Opiat ve halüsünojenlerin en az oranda kullanılan maddeler olduğu bildirilmektedir (Brown ve ark. 2001). Feinman-Dunner ve ark.`nın (1996), Winokur ve ark.`nın (1998) yaptıkları çalışmalarda erken başlangıçlı olgularda madde kullanımı komorbiditesi daha yüksek oranda izlenmektedir. Madde kullanımı komorbiditesine bağlı olarak tedaviye uyumsuzluk, daha sık karma ve ya disforik manik epizod, affektif semptomların daha erken yaşlarda başlaması, daha sık hastaneye yatış, artmış intihar girişimi gözlenir (Brown ve ark. 2001, Feinman-Dunner ve ark. 1996, Winokur ve ark.1998, Scott ve ark. 1998). Karma atak ile artan madde kullanımı gözlenmiş olup bunun açıklaması nöroendokrinolojik olarak yapılmıştır. Karma atak sırasında kan kortizol düzeylerinde artma olduğu tespit edilmiştir (Arena ve ark. 1985, Swann 1992). Kokain kullanımında da kortizol üretiminde artış olduğu için yüksek oranda kan kortizol düzeyinin miks epizodtaki Bipolar hastaları, madde kullanmaya ve bağımlılığına yatkınlaştırdığı düşünülmüştür (Moldow-Fischman ve ark. 1987, Forman-Estilow ve ark. 1988, Lewy ve ark. 1991, Mendelson ve ark.1992, Saphier ve ark. 1993, Baumann ve ark. 1995, Haesch ve ark.1995). Bu çalışmada bipolar Tip-I hastalarında ki alkol-madde kullanımı sıklığı, kullanılan maddelerin türlerinin belirlenmesi, bu madde kullanım bozukluğu komorbiditesini yordayıcı özelliklerin saptanması, ayrıca alkol / madde komorbiditesinin anksiyete bozukluğu ile ilişkisini belirlemeyi amaçlıyoruz. 6 GENEL BİLGİLER: BİPOLAR BOZUKLUK Bipolar Bozukluğun Tanımı Bipolar bozukluk, (iki uçlu bozukluk ya da daha önceki ismi ile psikoz manyak Depresif) belli bir düzen olmaksızın tekrarlayan depresif, manik ya da her ikisini de kapsayan karma(mikst) epizodlarla giden ve bu epizodlar arasında kişinin tamamen sağlıklı duygudurum haline(ötimik) dönebildiği, kronik seyirli bir hastalığı tanımlar (Işık 2003, Erek 2006). Her iki dönemin ortak özelliği, kişinin duygu durumunda olağan gidişten farklı nitelikte ve süreklilik gösteren emosyonel bir yaşantı olmasıdır. Bu farklılık, depresif dönemde duygulanımda izlenen elem ve keder yönünde artış(disfori) ya da manik dönemde izlenen neşe tarzında bir artıştır(öfori) (Işık 2003). Bipolar Bozukluğun Tarihçesi Mani ve depresyon kavramlarının tarihçesi antik Yunan ve Roma dönemlerine kadar uzanmaktadır. Maninin melankoli ile ilişkisi 2000 yıldır bilinmektedir (Işık 2003). Romalı Aurelianus, melankolide saldırganlığın belirgin bir rol oynadığını ve bu saldırganlığın intihar ile ilişkisi olduğunu vurgulamıştır (Kırlı 1999). Eski Yunanlılar yüksek duygudurumla kendini belli eden bir “delilik” durumunun farkına varmışlardır. Bu durumun melankoliyle bağlantısına ise M.S. birinci yüzyılda Soranus dikkat çekmiştir. Soranus maniyi kimi hastalarda melankoliyle nöbetleşe seyreden, azalıp çoğalan bir hastalık olarak; kimi zaman da sürekli uyanık olma hali ve aynı dönemde birbirinin yerini alan kızgınlık ve neşe, isteksizlik ve hüzün halleri olarak tanımlamıştır. Bu tanımlama günümüzdeki mikst atak tanımının ön habercisi niteliğindedir (Ciğerli 2007, Akiskal 2003). Tarih öncesi çağlara ait din kitaplarında, Yunan ve Latin eserlerde bu hastalığı geçiren kişilerden bahsedilmiştir (Akiskal 2003). Homeros’un kitapları depresyon yaşayan insanların tanımlandığı en eski yazılı örneklerdir (Kırlı 1999). Homeros; İlyada destanının giriş bölümünde “mani” sözcüğünü ilk kez kullanırken (mani, 7 Yunanca’da öfke ve gazap anlamına gelmektedir); keder, uykusuzluk, yememe, umutsuzluk, irritabilite halindeki görünüm için “melankoli” (kara safra) deyimini ilk olarak Hipokrat M.Ö. 450 yılında kullanmıştır (Akiskal 2003). Ayrıca Hipokrat anksiyete ve depresif durumlar arasındaki bağlantıları tanımlayan kişidir (Kırlı 1999). Depresyonun ve melankoliye yatkın mizacın klinik görünümlerini anlatan Grek tanımları DSM IV’de de yansımıştır (Akiskal 2003). Bugün bilindiği şekilde maninin ana belirtilerini tanımlayan Kapadokyalı Aretaeus ‘dur (M.S yaklaşık 150). Öforik maniyi çağdaş psikiyatride bildiğimiz haliyle tanımlayan Aretaeus, bu temelden gelişen daha ciddi taşkınlık durumlarını da betimlemiştir (Işık 2003, Akdeniz 1997). Melankoli ve mani arasında bir bağlantı olduğunu, aynı hastaların bu iki rahatsızlığı farklı zamanlarda yaşadığını gözlemlemiştir (Işık 2003). 19.yüzyılda, yatan hastalar üzerinde yapılan gözlemler sonucunda bazı psikotik hastaların diğerlerinden farklı olarak kendiliğinden iyileşme gösterdiği ya da hastalığın birbirine zıt şekiller içinde dalgalanan bir kliniğe sahip olduğu bulunmuştur. Bu gözlemler akıl hastanelerinde Philippe Pinel tarafından yapılan reformlar sayesinde ortaya çıkmıştır. Pinel 17.yüzyılda akıl hastalarının tedavi edilmesinin ve bu tedavi sırasında klinik gözlem ve vaka raporları yazılmasının gerekliliğini savunmuştur. Bu sayede Fransız psikiyatristleri aynı hastayı çeşitli ataklar sırasında uzunlamasına izleme şansını elde etmişlerdir (Kırlı 1999). 19.yüzyıldaki hümanist devrimin ardından hastaların beslenme koşulları da düzelmiştir. Böylece hastalığın başlangıcı, gidişi ve sonucunun göz önünde bulundurulmasını öneren Hipokratik yaklaşımın uygulanmasıyla hastalık süreçleri açıklık kazanmaya başlamıştır. (Kırlı 1999) Tüm bu gelişmeler özellikle düzelmeler gösteren duygudurum bozukluğu bulunan hastaların akıl hastanelerinden çıkabilmelerini sağlamıştır (Kırlı 1999, Ciğerli 2007). Bir Fransız hekimi olan Jean-Philippe Esquirol’ün (1840) çalışmaları da duygudurum bozukluğunu kronik akıl hastalığı sınıflamasının dışına taşımıştır. Onun gözlemleri bu hastalardaki hezeyan fikirlerinin veya manik belirtinin tek olduğunu ve bunların düşünce ve mantık süreçlerindeki bozukluklardan ziyade duygudurumdaki bir bozukluk sonucunda ortaya çıkabileceğini öne sürmüştür (Işık 2003, Kırlı 1999). 8 Mani ile melankolinin bağlantısı, Jean Pierre Falret’nin “folie circulaire” (döngüsel ruh hastalığı) ve Lules Baillarger’nin “folie á la double forme” (çifte biçimli ruh hastalığı) kavramlarıyla yeniden keşfedilmiştir ( Işık 2003, Kırlı 1999, Ciğerli 2007) . 19.yüzyıl sonlarında Emil Kraepelin, bu iki bilim adamından etkilenip 1896’da fonksiyonel psikozları “dementia prekoks” ve “manik-depresif psikoz” olmak üzere ikiye ayırmıştır (Işık 2003). Kraepelin depresyondaki temel patolojiyi ruh halinde düşme ile fiziksel ve mental işlevlerde yavaşlama; manideki temel patolojiyi ise ruh halinde yükselme ile fiziksel ve mental işlevlerde artma olarak belirtmiştir. 1895 yılında “ manik-depresif hastalığı” tanımlayarak, bu hastalık için üç önemli tanı ölçütü “depresyon ya da öfori tarzında yoğun emosyonel tonüs, daha önceki sağlıklı işlevselliğe geri dönebilme özelliği, hastanın yaşamı boyunca tekrarlayan bir çok atak yaşaması” olarak öne sürmüştür. Ayrıca “manik-depresif psikoz”da rol oynayan biyolojik etkenler üzerinde durmuştur (Kırlı 1999). 1930’larda Bleuler, depresif ve manik sendromları “afektif bozukluklar” başlığı altında bir araya toplamıştır (Işık 2003). 1959’da Leonard Kraepelin, manik depresif hastalık tanısını, manik ve depresif ataklarla giden “bipolar bozukluk” ve sadece depresif ya da sadece manik ataklarla giden “monopolar bozukluk” olmak üzere iki alt gruba bölmeyi önermiştir. Bu terimler kullanıma girdikten sonra bipolar bozukluk tanımı içine sadece manik epizodlarla gidenler dahil edilirken, sadece depresif ataklarla giden hastalar “unipolar” olarak adlandırılmış ve bu şekilde kullanıma girmiştir (Işık 2003). 1960’larda lityum tedavisinin yaygınlaşması ve bipolar hastalıkta etkinliğinin gösterilmesi ile farmakolojiye ve etyolojiye yönelik daha düzenli biyolojik araştırmalar da yapılmaya başlamıştır (Ciğerli 2007). 1970’lerde psikopatolojilerin sınıflandırılması ile ilgili önemli çalışmalar yapılmış ve bu hastaların tümü için “duygulanım bozukluğu” tanımı kabul görmüştür (Ciğerli 2007). 9 Bipolar Bozukluğun Yaygınlığı Bipolar bozukluğun genel popülasyonda yaşam boyu prevalansı, çeşitli çalışmalarda % 0,5 – 1,5 arasında değişmekte olup bipolar II bozukluğun yaşam boyu prevalansı yaklaşık %0.5 oranındadır (Sadock and Sadock, 2005). Bipolar I bozukluk erişkin popülasyonun %0.8’ini etkiler (Abood ve ark. 2002, Bebbington ve ark. 1995, Bijl ve ark. 2000) . Kültürel ve etnik grup arasında fark yoktur. Bipolar I bozukluk her iki cinste de eşittir. Manik dönemler erkeklerde, depresif dönemler kadınlarda sıktır (Sadock and Sadock, 2005). Bununla birlikte, erkeklerde ilk başlangıç sıklıkla mani, kadınlarda ise depresyondur (Işık 2003). Bipolar II bozukluk ise klasik bilgi olarak kadınlarda daha fazladır ve toplumun % 0,5’ ini etkilemektedir. Ancak bugün için toplanan bilgiler, bipolar II bozukluğun, bipolar I’ den daha yaygın olduğunu göstermektedir. Bu hastalar tipik olarak major depresyon şikayeti ile başvururlar ve araştırma sonunda hipomanik dönem öyküleri ortaya çıkar. Kesin tanı hastanın belleğine ve hekimlerin hipomanik dönemlerin varlığını titizlikle sorgulayıp sorgulamadığına ve daha da önemlisi, bu tarz soruları yanıtlayacak hasta yakınlarının olup olmadığına bağımlıdır. Bundan ötürü, bipolar II bozukluk oranları yakın geçmişe kadar gerçeği yansıtmamakta idi. Simpson ve ark., bipolar II’ nin bipolar bozukluğun en yaygın fenotipi olabileceğini öne sürmüşlerdir. Bipolar II bozukluğu olan kadınların sonraki epizodlarını hemen postpartum dönemde geliştirme olasılıkları daha yüksektir (Köroğlu 2004, Maj ve ark 2002). . Kadınlarda ayrıca hızlı döngülülük oranı daha fazladır(Sadock and Sadock, 2005). Yapılan on çalışmanın sonucunda kadınların hızlı döngülü bipolar hastaların %58-92’sini oluşturduğu (ortalama kadın/erkek oranı 3/1) bulunmuştur (Leibenluft 1996) . Ayrı yaşayan ya da boşanmış çiftlerde hızlı döngülülük riski artmaktadır. Ailesinde bipolar bozukluk öyküsü olanlarda bu oran daha yüksektir (Işık 2003). 10 Bipolar bozukluğun etiolojisi Bipolar bozukluğun etiolojisi kesin olarak gösterilmemiştir. Bipolar hastalarla yapılan aile çalışmaları hastalığın genetik temelleri olduğunu göstermektedir. BipolarI bozukluğu olan kişilerin birinci derecede akrabalarında bipolar bozukluk riski % 4.5, unipolar bozukluk oranı ise daha yüksek olarak %14.8 dir (McInnis 1997). Bipolar-I bozukluğu olanların birinci derecede akrabalarında bipolar-I bozukluğu gelişme olasılığı kontrol grubunu oluşturan kişilere göre 8-18 kat daha fazladır, major depresif bozukluk gelişme olasılığı ise 2-10 kat daha fazladır (Köroğlu 2004) . Aile çalışmaları, bağlantı (kromozm 4p üzerinde dopamin reseptörü D5 geni ile alfa 2 reseptör geni arasında bağlantı olduğu) çalışmaları (Kocabıyık 2001), kromozom çalışmaları (x kromozomu üzerinde yerleşmiş faktör 9) (Mendlewicz 1987), serotonin taşıyıcısı ile ilgili çalışmalar, triptofan hidroksilaz gen çalışmaları ve antisipasyon fenomeni (Işık 2003) ile genetik etkenler ortaya konulmaya çalışılmaktadır. Bütün bu araştırmalar, bipolar bozukluğun klasik Mendel genetik yasalarıyla kalıtımsal geçiş göstermediğini ve tek bir genetik alanla belirlenen dominant geçişe de uymadığını göstermektedir. Bipolar bozukluk, birden fazla geni ilgilendiren (polimorfik-poligenik) ve bir çok işlevsel etkenin rol oynadığı (multifaktöryel) bir kalıtım ile genetik geçiş göstermektedir (Işık 2003) . Ayrıca nörotrasmiter çalışmaları (noradrenerjik, serotinerjik, dopaminerjik, GABA sistemleri ile); iyon sistemleri (sodyum, kalsiyum) ile ilgili çalışmalarda bipolar bozuklukla ilgili etyolojik çalışmalar arasında yer almaktadır (Işık 2003). Epidemiyolojik çalışmalar ve ikiz çalışmaları bipolar bozukluğun kalıtsal bir hastalık olduğunu kuvvetle destekler. Ana-babadan birinin bipolar-I bozukluğu varsa çocuklarında bir duygudurum bozukluğu gelişme olasılığı %25’tir. Hem anne, hem de babada bipolar-I bozukluğu varsa çocuklarında bir duygudurum bozukluğu gelişme olasılığı %50-75 arasındadır (Köroğlu 2004). Bipolar bozukluğu olan hastaların birinci derecede akrabalarında mood bozukluğu, psikiyatrik hastalığı olmayan kontrol gruplarının yakınlarına göre belirgin şekilde daha fazladır. Major depresif bozukluğu olanların birinci derecede akrabalarında bipolar-I bozukluk gelişme olasılığı da kontrol grubunu oluşturan kişilere göre 1.5-2.5 kat daha fazladır 11 (Köroğlu 2004). Bipolar I bozukluğu olan hastaların %50’sinin, en azından anababasından birinin, büyük bir çoğunlukla major depresif bozukluk olmak üzere bir duygudurum bozukluğu vardır (Köroğlu 2004). Bipolar Bozukluğun Sınıflandırılması 1980’de DSM-III sınıflandırmasının kullanıma girmesiyle birlikte, o günlerde üzerinde fikir birliği olan “afektif bozukluklar” tanımı kabul edilmiş ve afektif bozukluklar içinde temel ayırım, bipolar bozukluk ile major depresyon arasında yapılmıştır (Işık 2003). 1987 yılında DSM-III-R sınıflandırmasında “duygudurum bozuklukları” tanımı tercih edilmiştir. Buradaki tercih sebebi ise, bu kavramın sadece şimdiki durum ile sınırlı kalmaması, sürekli bir emosyonel durumu tanımlamasıdır (Işık 2003) . 1994 yılında DSM-IV sınıflandırmasında bipolar bozukluk; bipolar-I, bipolar-II, siklotimi ve başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk şeklinde dörde ayrılmıştır. DSM-IV antidepresan tedavinin yol açtığı manik nöbetleri “maddenin neden olduğu manik epizod” tanımı altında ayrıca ele alarak, bunları bipolar-I bozukluğunun içine dahil etmemiştir. Öte yandan mikst ve hipomanik epizodlar için de ayrı ölçütler getirilmiştir (Işık 2003). Son olarak 2000 yılında yapılan DSM-IV-TR sınıflandırmasın da da DSM-IV’teki sınıflandırma esas alınmıştır (Işık 2003) . DSM IV’ e göre bipolar bozukluk özgül bir belirti ölçütleri dizisi ile tanımlanır. Bipolar bozukluğun DSM IV TR sınıflandırması (2000): 1. Bipolar I ve bipolar II bozukluk 2. Siklotimik bozukluk 3. Başka türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk 4. Genel tıbbi duruma ya da madde kullanımına bağlı duygu durum bozukluğu 5. Başka türlü adlandırılamayan duygu durum bozukluğu Bir manik dönem en az 1 hafta, eğer hasta hastaneye yatırılmak zorundaysa daha kısa süreyle, anormal düzeyde ve ısrarlı yükselmiş, ekspansif ya da irritable 12 duygudurumdan oluşan ayrı bir dönemdir. Bir hipomanik dönem en az dört günlük süreye sahiptir ve sosyal ya da mesleki işlevsellikte bozulmaya yol açmayacak şiddette olması ve psikotik özelliklerin bulunmaması ile mani belirtilerinin süre ve şiddet olarak daha hafif seyrettiği durumdur. Hem mani hem de hipomanide artmış özgüven, azalmış uyku gereksinimi, distraktibilite, aşırı fiziksel ve mental aktivite, zevk verici davranışlara aşırı katılım eşlik eder (Sadock and Sadock, 2005). Bir karma atak en az bir haftalık süreyle hemen her gün hem bir manik dönem hem de bir major depresif atağın görüldüğü bir dönemdir (Sadock and Sadock, 2005). Bu tabloya neşeden çok irritabilite (disforik mani) hakim olmaktadır (Işık 2003). Bipolar-I bozukluğunun başlıca özelliği, bir ya da birden çok manik epizodun ya da mikst epizodun ortaya çıkması ile belirli bir klinik gidişin olmasıdır. Tanı için manik epizodun görülmesi gereklidir (Işık 2003). Çoğu zaman daha önce bir ya da birden çok depresif epizod da olmuştur. Tanı için depresif epizodun görülmesi gerekli değildir. Manik ya da depresif epizodlar, genel tıbbi durum, ilaç tedavisi, ilaç kötüye kullanımı, ya da depresyon tedavisi için kullanılan ilaçlara bağlı olarak ortaya çıkmamıştır ve belirtiler şizofreni ya da sanrısal bozukluk gibi bir psikotik bozuklukla bağlantılı değildir (Işık 2003). Bipolar-II bozukluğunun başlıca özelliği ise, en az bir hipomanik epizodun yanı sıra bir ya da birden çok major depresif epizodun ortaya çıkması ile belirli klinik gidişin olmasıdır (DSM-IV-TR 2000). Bu bozukluk, bazen “hipomanik epizodlarla giden tekrarlayıcı (rekürren) maror depresif epizod” olarak da isimlendirilir (Işık 2003). Manik ya da depresif epizodlar bir yıl içinde dörtten fazla izleniyorsa, bu duruma “hızlı döngülü bipolar bozukluk ” adı verilmekte olup, bu tablolar kadınlarda daha sık olarak izlenmektedir (Işık 2003). Major Depresif Epizod Depresif duygudurum ve ilgi kaybı ya da zevk alınan etkinliklerden artık zevk alınmıyor olması, depresyonun ana semptomlarıdır. Hastalar kendilerini hüzünlü, kederli, umutsuz ya da değersiz hissedebilirler (Yazıcı 1997). 13 Depresyondaki hastaların hemen hepsi görevlerini yapmakta zorluk doğuran, okulda ve işte başarısızlıkla sonuçlanan bir enerji azlığından ve yeni tasarılar kurmak için istek azlığından yakınırlar (Ciğerli 2007). Hastaların yaklaşık % 80’i uyku sorunları olduğundan yakınırlar. Genellikle erken uyanırlar (terminal insomnia) ve gece sık sık uyanırlar ve “sorunlarıyla” ilgili olarak düşüncelere dalarlar. Hastaların birçoğunda iştah azalması ve kilo kaybı vardır. Ancak bazı hastalarda iştah artması ve aşırı uyuma görülebilir. Bu hastaların, özellikle bu semptomlarına yoğun bir anksiyete eşlik ettiği zaman, atipik depresyonlarının olduğundan söz edilir. Anksiyete, depresyonun sık görülen bir semptomudur ve depresyondaki hastaların % 90 kadarını etkiler. Diğer vejetatif semptomlar arasında menstruasyon bozuklukları ve cinsel ilgide azalma gibi semptomlar vardır (Yazıcı 1997). Hastaların yaklaşık yarısı semptomlarının diurnal değişkenlik gösterdiğini tanımlar. Bu hastaların semptomlarında sabah bir artma ve akşama doğru bir azalma görülür. Düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yeteneğinde azalma ve düşünce bozuklukları gibi kognitif semptomlar görülebilir (Ciğerli 2007). Depresyondaki hastaların yaklaşık üçte ikisi intihar etmeyi düşünür ve %1015’i intihar girişiminde bulunur. Hastalar genellikle düzelmeye başladıkları ve intiharı tasarlayabilecek ve bunu uygulayabilecek gücü kendilerinde buldukları zaman intihar girişiminde bulunurlar (paradoks intihar) (Ciğerli 2007). Psikomotor retardasyon en sık görülen semptomdur. Hastanın hareketlerinde yavaşlama, yüz ifadesinde donuklaşma, bakışlarında sabitleşme saptanır. Kaşları arasında dikey yerleşimli kırışıklıklar görülür (omega bulgusu). Ancak, özellikle yaşlı hastalarda, psikomotor ajitasyon da görülebilir. Kendilerine bakımları çok düşük olmamakla birlikte bunu önemsemeyen bir tutum içinde olabilirler (Ciğerli 2007). Unutkanlık, depresif hastaların tipik bir yakınmasıdır. Unutkanlığın, dikkatini ve düşüncelerini toparlama ve belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma güçlüğü ile ilişkisi olduğu düşünülür (Ciğerli 2007). 14 Düşünce içerikleri genellikle, hezeyan düzeyinde olmayan, kayıp, pişmanlık, suçluluk, intihar, ölüm düşünceleri ile yüklüdür. Sık karşılaşılan temalar, umutsuzluk, karamsar düşünceler, kişisel yetersizlik, karar vermede güçlüktür. Benlik saygıları azalmıştır. Psikotik depresyonda duygudurumla uyumlu hezeyanlar olarak, suçluluk, günahkarlık, değersizlik, yoksulluk, perseküsyon, somatik ve nihilistik hezeyanlar görülebilir (Yazıcı 1997) . DSM-IV-TR’ye göre major depresif dönem tanı ölçütleri: A. Aşağıdaki belirtilerden beş (ya da daha fazlası) aynı iki haftalık dönem içinde bulunmaktadır ve önceki işlevsellikten bir değişimi temsil eder; belirtilerden en az biri ya (1) deprese duygudurum ya da (2) ilgi ve zevk yitimidir. Not: Açıkça genel tıbbi bir duruma ya da duygudurumla uyumsuz sanrılar ya da varsanılara bağlı belirtileri dahil etmeyiniz. (1) Ya öznel bildirimle (örn. üzgün ya da boş hisseder) ya da başkalarının gözlemleriyle (örn. gözü yaşlı görünür) belirtilmiş günün büyük bölümünde ve hemen her gün deprese (çökkün) duygudurum. Not: Çocuklar ve ergenlerde, irritabl duygudurum olabilir. (2) Günün büyük bölümünde, hemen hemen her gün tüm ya da hemen hemen tüme yakın etkinliklere ilginin ya da zevk almanın belirgin olarak azalması (ya öznel değerlendirme ya da başkalarının gözlemlerine dayalı). (3) Diyet uygulamazken anlamlı kilo yitimi ya da kilo alma (örn. bir ay içinde beden ağırlığının %5’den daha fazla değişimi) ya da hemen her gün iştahta azalma ya da artma. Not: Çocuklarda beklenen ağırlığın alınmasındaki yetersizliği dikkate al. (4) Hemen her gün uykusuzluk ya da aşırı uyuma (5) Hemen her gün psikomotor ajitasyon ya da retardasyon (başkalarınca gözlenebilirdir, yalnızca öznel huzursuzluk ya da yavaşlama hisleri değildir). (6) Hemen her gün yorgunluk-bitkinlik ve enerji yitimi (7) Hemen her gün değersizlik ya da aşırı ya da uygunsuz suçluluk duyguları (sanrısal da olabilen) (yalnızca hasta olmakla ilişkili kendini kınama ya da suçlama değildir) (8) Hemen her gün düşünme ya da konsantre olma yetisinde azalma ya da kararsızlık (ya öznel değerlendirmeye ya da başkalarının gözlemlerine dayalı) 15 (9) Yineleyici ölüm düşünceleri (yalnızca ölüm korkusu değil), özgül bir plan olmaksızın yineleyici özkıyım düşünceleri, ya da bir özkıyım girişimi ya da özkıyımda bulunmak üzere özgül bir plan. B. Belirtiler bir karma dönem (episod) için ölçütleri karşılamaz. C. Belirtiler klinik olarak anlamlı rahatsızlık ya da toplumsal, mesleki ya da diğer önemli işlevsellik alanlarında bozulmaya neden olur. D. Belirtiler bir maddenin doğrudan fizyolojik etkisine (örneğin kötüye kullanılan bir madde, bir ilaç) ya da genel bir tıbbi duruma (örneğin hipotiroidizm) bağlı değildir. E. Belirtiler yas tutma ile daha iyi açıklanamaz, örneğin sevilen birisinin yitimi ardından, belirtiler iki aydan daha uzun sürer ya da belirgin işlevsel bozulma, değersizlik düşünceleri ile hastalık derecesinde uğraş, özkıyım düşünceleri, psikotik belirtiler ya da psikomotor retardasyon ile karakterizedir. Manik Epizod Hastada patolojik bir şekilde (gerçek durumla ve premorbid çizgisiyle uygunsuz) kendini yaşantılanmaktadır. sergilenmektedir. çok iyi hissetme, neşe, keyif, mutluluk, coşku (öfori) Ya da bir taşkınlık, hırçınlık, öfke ve saldırganlık (irritabilite) Duygudurum genellikle öfori ve irritabilite arasında dalgalanır, bunlara çok kısa süreli hüzün ve ağlamaların eklenmesi ters bir bulgu değildir (Ciğerli 2007). Benlik değer duygusu ve kendine güven abartılı bir şekilde yükselmiştir (grandiyözite). Bu yükseliş bazen psikotik düzeydedir (megalomani). aralıkları çiğneyen bir rahatlık ve girişkenlik ortaya çıkar. Sosyal Tüm psişik aktiviteler artmıştır. Yeni ilgi ve istekler ortaya çıkabilir. Kendine güvenin aşırı artışı ile riskli davranışlar ortaya çıkar. Spontan dikkat ve bellek artmış ve güçlenmiştir. Dikkatin her şeye yönelmesi nedeniyle bir konuya yoğunlaşamama ve konsantre olamama (distraktibilite) ortaya çıkar. Düşünce çağrışımı çok hızlanmıştır (Ciğerli 2007). Manik epizod psikotik boyutta ise, tabloya sanrı ve varsanılar eklenir. Bunların teması tipik olarak megalomanik niteliktedir. Atipik olarak ise belirtiler, megalomanik temayla ilişkili görünmeyen paranoid ve/veya Schneideryen nitelikte olabilir. 1994 yılında Gündoğan ve arkadaşları yatarak tedavi gören manik atakta hastalarda 16 kötülük görme sanrısının en sık görülen psikotik belirti olduğunu göstermişlerdir. Kontrol edilme ve düşünce yayılması gibi schneider’in birinci sıra belirtilerinin manik olgularda oldukça yüksek oranda görüldüğünü vurgulamışlardır (Ciğerli 2007). Konuşma artmış (lögore), hızlanmış, sözü kesilemez şekildedir (basınçlı konuşma). Çağrışımların çok hızlanması nedeniyle konudan konuya atlayan bir konuşma (düşünce uçuşması) sergilenmektedir. hızlanmıştır. Hareketler çok artmış ve Riskli davranışlar (o an için zevk verici ama acı sonuçları olan davranışların, düşünülmeksizin, sonuçları görülmeden yapılması) sergilenir (Ciğerli 2007). Hastanın uykusu çok azalmış ya da hiç uyumuyor ama uykusuzluktan yakınmıyordur, cinsel istek ve performansı çok artmış durumdadır (Yazıcı 1997). DSM-IV-TR’ye göre manik dönem tanı kriterleri: A. En az bir hafta (hastaneye yatırılmayı gerektiriyorsa herhangi bir süre) süren, olağandışı ve sürekli, kabarmış, taşkın ya da irritabl, ayrı bir duygudurum döneminin olması. B. Duygudurum bozukluğu dönemi sırasında, aşağıdaki semptomlardan üçü (ya da daha fazlası) (duygudurum irritabl ise dördü) belirgin olarak bulunur. (1) Benlik saygısında abartılı artma ya da grandiyözite (2) Uyku gereksiniminde azalma (örneğin sadece 3 saatlik bir uykudan sonra kendini dinlenmiş hisseder) (3) Her zamankinden daha konuşkan olma ya da konuşmaya tutma (4) Fikir uçuşmaları ya da düşüncelerin sanki yarışıyor gibi birbirinin peşi sıra gelmesi yaşantısı (5) Distraktibilite (dikkat dağınıklığı) (yani, dikkat, önemsiz ya da ilgisiz bir dış uyarana kolaylıkla çekilebilir) (6) Amaca yönelik etkinlikte artma (toplumsal yönden, işte ya da okulda, cinsel açıdan) ya da psikomotor ajitasyon (7) Kötü sonuçlar doğurma olasılığı yüksek, zevk veren etkinliklere aşırı katılma (örneğin elindeki bütün parayı alışverişe yatırma, düşüncesizce cinsel girişimlerde bulunma ya da aptalca iş yatırımları yapma) 17 B. Bu semptomlar karma dönemin tanı ölçütlerini karşılamamaktadır. C. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir. D. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. Not: Somatik antidepresan tedavinin (örneğin ilaç, elektrokonvülsif tedavi, ışık tedavisi) açıkça neden olduğu manik benzeri dönemler bipolar I bozukluğu olarak sayılmamalıdır. Mikst (karma) Epizod Manik ve major depresif epizod belirtilerinin birlikte bulunduğu epizodlar, mikst epizod adını alır. Hasta her iki epizod ölçütlerini dolduracak derecede ciddi dalgalanmaları, aynı epizod içinde ard arda yaşantılamakta ve sergilemektedir (Yazıcı 1997). DSM-IV-TR’ye göre mikst epizod tanı kriterleri: A. En az bir haftalık bir dönem boyunca hemen her gün, hem bir manik dönem, hem de bir major depresif dönem için tanı ölçütleri (süre dışında) karşılanmıştır. B. Bu duygudurum bozukluğu, mesleki işlevsellikte, olağan toplumsal etkinliklerde ya da başkalarıyla olan ilişkilerde belirgin bir bozulmaya yol açacak ya da kendisine ya da başkalarına zarar vermesini önlemek için hastaneye yatırılmayı gerektirecek denli ağırdır ya da psikotik özellikler gösterir. C. Bu semptomlar bir madde kullanımının (örneğin kötüye kullanılabilen bir ilaç, tedavi için kullanılan bir ilaç ya da diğer bir tedavi yöntemi) ya da genel tıbbi bir durumun (örneğin hipertiroidizm) doğrudan fizyolojik etkilerine bağlı değildir. 18 Not: Somatik antidepresan tedavinin (örneğin ilaç, elektrokonvülsif tedavi, ışık tedavisi) açıkça neden olduğu mikst benzeri dönemler bipolar I bozukluğu olarak sayılmamalıdır. Maninin Fenomenolojik Alt Tipleri Kraepelin, taşkın duygudurum, psikomotor ajitasyon ve grandiosite gibi maninin çekirdek bulgularının yanısıra psikotik, depresif ve labil özelliklerin de yüksek oranda bulunduğunu vurgulamıştır. Kraepelin, manik ve depresif durumlar arasında bir devamlılık bulunduğunu öngörmüş, bu görüşünü klinik gözlemler, uzunlamasına gidiş ve aile öyküsüne dayanarak ondokuzuncu yüzyıl sonlarında ortaya atmıştır. Hastalığı depresyonla başlayan bir çok hastanın daha sonra maniye döndüğünü veya tersinin geçerli olduğunu, bazı depresyonlu hastaların hipomaniye varan derecede kayma gösterdiğini ancak daha ileri gitmediğini, bazılarının ise mani veya ağır depresyon göstermeden siklik (döngüsel) gidiş gösterdiğini, öte yandan manik depresif hastalarla benzer mizaç özellikleri gösterdiklerini ortaya koymuştur. Daha önemlisi birçok hastada mani ve depresyonun aynı epizod içinde karışık bir halde bulunduğunu öne sürmüştür. Kraepelin (1921), afektif bozukluğu olan hastalardaki premorbid kişilik özelliklere dikkati çeken ilk yazardır. Bazı kişilik özelliklerinin afektif epizodların tekrarlamalarına neden olabileceğini ortaya koymuş ve ayrıca afektif epizodların bunlardan doğduğunu belirtmiştir (Kraepelin 1921). Daha sonraki araştırmacılar manideki disforik belirtilere işaret etmişler, 4 klasik tanımlayıcı özelliği belirtmişlerdir: Öforik duygudurum, psikomotor hızlanma, grandiosite ve irritablitesaldırganlık (Sönmez ve ark 2004, Erkıran ve ark 2007). Beigel ve Murphy (1971), 30 olgu ile gerçekleştirdikleri çalışmalarında maninin birbirinden farklı iki görünümü olduğunu, paranoid-yıkıcı ve taşkın-grandiöz tiplere ayrılabileceğini belirtmişlerdir. Manide görülen depresif belirtilerin paranoid-yıkıcı grupla ilişkili olduğunu gösterilmiştir (Sönmez ve ark 2004, Erkıran ve ark 2007). Double (1990) 81 olgudan oluşan örneklemde maninin faktör boyutlarını araştırdığı çalışmada duygudurumda anormal yükselme, konuşma-motor hareket 19 bozukluğu ve saldırganlık olarak üç ana faktör bulmuştur (Sönmez ve ark 2004, Erkıran ve ark 2007). Cassidy ve arkadaşları (1998) standart olmayan 20 maddeli bir derecelendirme ölçeği ile manik belirtilerin faktör analizini yaptıkları araştırmada 204 manik, 33 mikst yatan hastada 5 ortogonal faktör saptamışlardır. İlk ve en güçlü faktörün depresif duygudurum, dengesizlik, suçluluk düşünceleri, anksiyete ve intihar düşünce ve eylemleri ile belirli disfori kümesi olduğunu; diğer faktörlerin sırası ile psikomotor hızlanma, psikoz, zevk veren etkinliklere aşırı katılma ve irritabilite - saldırganlık olduğunu belirtmişlerdir. Dilsaver ve arkadaşları (1999) yatırılarak tedavi altına alınmış olan 105 hastadan oluşan grupta 4 ortogonal faktör bulmuşlardır. Bunları sırasıyla depresif durum kümesi, uyku bozukluğu kümesi, manik aktivasyon kümesi ve irritabiliteparanoya kümesi olarak saptamışlardır. Bu olgulara küme analizi yapıldığında iki gruba ayrılmışlardır. Birincisi, major depresif bozukluk ve manisi olan hastalar; diğeri klasik mani olarak ayrılmıştır. Bu çalışmaya göre manik epizodların klasik, disforik veya depresif olarak sınıflanabileceği ileri sürülmüştür. Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesinde Murat Erkıran ve ark.’ın 2004 yılında 75 vaka üzerine yaptıkları çalışmanın faktör analizi sonuçlarına göre 7 komponent faktör bulunmuştur. Birinci faktör disfori faktörü (% 23.4), 2. faktör psikomotor hızlanma faktörü (% 12.2), 3. faktör psikoz faktörü (% 8.6), 4. faktör irritabilite (sinirlilik) faktörü (% 6.7), 5. faktör düşmanca tutum faktörü (% 6.2) ve 6. faktör grandiözite faktörüdür (%6.02), 7.faktör cinsel ilgi faktörü olarak belirlenmiştir (%4.9). Faktörler ve ölçek maddeleri arasında pozitif korelasyon ilişkisi bulmuşlardır. Sonuç olarak manide klinik görüngünün birbirinden bağımsız disfori, sinirlilik ve psikoz boyutlarından oluştuğunu, maninin çekirdek belirtisi olarak kabül edilen psikomotor hızlanma ile zemindeki hipertimik mizaç arasında ilşki bulunduğunu göstermişlerdir ( Erkıran ve ark 2007). İki uçlu duygudurum bozukluğu olan hastalarda siklotimik, hipertimik ve sinirli mizaç oranlarının birbirine yakın olduğu ve affektif mizaç özelliklerinin hastalığın görüngüsünü etkilediği 2005 yılında Kesebir ve ark. tarafından gösterilmiştir. 20 Depresyon ve maniye ait özgül mizaç özellikleri olduğu varsayımı ileri sürülmüş, siklotimik ve özellikle hipertimik mizacın iki uçlu bozuklukla ilişkili olduğu ve karma dönemin ise zemindeki depresif mizaçla ilişkili olduğu üzerinde durulmuştur (Erkıran ve ark 2007). Diğer araştırmacıların gözlemlediği gibi maninin semptomatolojik alt tiplere ayrılması, farmakolojik yanıt, biyolojik, klinik bağlantılar ile temel psikopatolojik boyutların kombine edilmesi duygudurum bozukluklarını daha farklı değerlendirme imkanı sağlayacaktır (Sönmez ve ark 2004). Bipolar Bozukluğun Klinik Seyri Tüm duygu durum bozukluklarının %10-20’ sini bipolar bozukluklar oluşturmaktadır (Işık 2003). Bipolar-I bozukluğun başlangıç yaşı major depresif bozukluktan daha erkendir. (ortalama 5-6 yıl daha erken) Puberte öncesi seyrek olan bipolar bozukluk, ortalama erkekte 18, kadında 20 yaşlarında başlamaktadır. En sık başlama yaşı 20’lerin ortaları gibi gözükse de, ilk belirtinin ortaya çıkması en sık 1519 yaşlarında olmakta, bunu 20-24 yaşların arasında ikinci bir çıkış izlemektedir.(Işık 2003) Ancak başlangıç yaşı çocukluktan (5 ya da 6 yaş kadar erken) 50 yaşına ya da daha ender olgularda daha ileri yaşlara kadar değişmektedir (Sadock and Sadock 2005). Bununla birlikte,12 yaşın altında mani başlamasının nadir olduğu düşünülmektedir. 50 yaşın üzerinde başladığında organik bir neden araştırılmalıdır (Işık 2003). Bipolar bozukluk büyük oranda depresyonla başlar (kadınların %75’i, erkeklerin %67’si) ve yineleyen bir bozukluktur. Birçok hasta hem manik hem depresif dönem yaşar, hastaların %10-20’si sadece manik dönem yaşar. Manik dönemler tipik olarak hızlı başlar (saatlerden günlere) fakat bazen 1-2 hafta içinde yavaş yavaş da gelişebilir. Tedavi edilmemiş manik dönem yaklaşık 3 ay sürer ve dolayısıyla klinisyen bu süreden önce ilaçları kesmemelidir. Hastalık ilerledikçe dönemler arasındaki süre sıklıkla kısalır. Ancak nedeni bilinmemekle birlikte yaklaşık 5 dönem sonra dönemler arasındaki süre 6 ile 9 ay arasında sabitleşir. Bazı bipolar-I bozukluğu olan hastalar hızlı döngülüdür (Ciğerli 2007). 21 Tedavi edilmemiş bir depresif dönem 6-13 ay sürer. Tedavi edilmiş olanlar aşağı yukarı 3 ay sürer. Üç aydan önce antidepresan tedavinin kesilmesi sıklıkla belirtilerin geri dönmesiyle sonuçlanır. Major depresif bozukluğun gidişi ilerledikçe daha uzun süren, sık dönemler geçirme eğilimi başlar (Ciğerli 2007). Hastalığın kalıtsal yüklülüğü sonucunda başlama yaşı daha erken olmakta, prognozu daha kötü seyretmektedir. 18 yaşından önce başlayan olgularda psikotik epizod, mikst epizod ve panik bozukluk daha fazla görülmektedir. Bunların hastalığı daha ağır seyretmekte ve tedaviye daha az yanıt vermektedirler (Işık 2003). Bipolar hastalardaki intihar oranı genel toplumdan 30 kat daha fazla olup, hastaların %15-25’i intihar girişiminde bulunmakta, bunların %15’i hayatlarını kaybetmektedirler. Bipolar depresyondaki hastalarda intihar davranışı ise bipolar manidekinden 35 kat daha fazladır (Işık 2003, Dilsaver ve ark 1997). Gitlin ve ark. (1995) hastalığın gidişi ile ilgili göstergeleri incelediklerinde, cinsiyet, başlangıç yaşı, aile öyküsü, eğitim ve medeni durum açısından relaps gösteren hastalarla relaps geçirmeyenler arasında bir farklılık saptanmadığını belirtmişlerdir. Bipolar-I bozukluk boşanmış ve yalnız yaşayan insanlarda evli insanlara kıyasla daha sık görülmektedir, ancak bu fark erken başlangıcı ve hastalığın evlilikte uyumsuzluk özellikleriyle sonuçlanmasını yansıtıyor olabilir (Sadock and Sadock 2005). Hastalar yaşam boyu ortalama 8-10 epizod geçirirler. Ancak hızlı döngülü bipolar hastalarda olduğu gibi, bazı hastalar çok fazla sayıda atak geçirmektedirler.(Işık 2003, Coryell 1993) Hastaların % 28’ inde epizodlar mevsimsel özellik göstermektedir (Işık 2003). Major depresif bozukluğa göre bipolar-I bozukluğu olan hastaların prognozu daha kötüdür. Sadece manik semptomları olan hastalar depresif ya da mikst semptomları olan hastalara göre daha büyük bir iyilik hali gösterirler. Hastaların yaklaşık %40-50’si ilk dönemden sonraki 2 yıl içinde ikinci manik dönemi geçirirler. 22 Çoğu olguda (%50-60) manik atağın hemen öncesinde ya da hemen sonrasında, arada ötimi dönemi olmaksızın bir major depresif epizod bulunur. Kişi yaşlandıkça epizodlar arasında geçen süre kısalma eğilimi taşır (Köroğlu 2004). Manik atakların %26’sı ve depresif atakların %7’sinde hastanede tedavinin gerektiği belirtilmiştir (Gitlin ve ark. 1995). Lityum, bipolar-I bozukluğun gidişi ve prognozunu iyiye götürse de büyük olasılıkla hastaların sadece %50-60’ı belirtileri üzerinde lityumla belirgin kontrol sağlarlar (Ciğerli 2007). Bipolar-I bozukluğu olan vakaların 1-4 yıl süreyle izlendiği çalışmada hastalık öncesi kötü iş yaşantısı, alkol bağımlılığı, psikotik özellikler, depresif özellikler, dönemler arasında depresif özellikler, erkek olmak zayıf prognostik belirteçler olarak saptanmıştır (Ciğerli 2007). Kişinin psikotik özellikleri olan manik epizodları varsa, daha sonraki manik epizodlarda da büyük bir olasılıkla psikotik özellikler olacaktır. O sıradaki atağa duyguduruma uygun olmayan psikotik özellikler eşlik ediyorsa epizodlar arasında tam bir düzelme olmama olasılığı daha yüksek olmaktadır (Köroğlu 2004). Hastalığın kalıtsal yüklülüğü sonucunda bir sonraki nesilde tekrarladığı zaman başlama yaşı daha erken, prognoz daha kötü seyretmektedir (ışık 2003). Manik dönemlerin süresinin kısa olması, başlangıç yaşının ileri olması, intihar düşüncelerinin az olması, eşlik eden psikiyatrik ya da tıbbi sorunların az olması iyi prognozu gösterir (Ciğerli 2007). Bipolar-I bozukluğu olan hastaların; %7’si tam iyileşir, %45’i birden fazla dönem geçirir ve %40’ı süregenleşir. Uzun dönem izlemde; bipolar-I bozukluğu olan hastaların %15’i iyidir, %45’i de iyidir ama birçok depreşme yaşamışlardır, %30’u kısmi düzelir ve %10’u süregenleşir. Bipolar-I bozukluğu olan hastaların üçte biri süregen belirtiler ve belirgin sosyal düşüş yaşarlar (Ciğerli 2007). 23 KOMORBİDİTE Komorbidite, genellikle apayrı veya örtüşen etiyolojileri olan iki ya da daha fazla sayıda farklı bozukluğun eş zamanlı olarak bir arada bulunması biçiminde tanımlanmaktadır (Weaver 1999). 17. yüzyıldan bu yana tıpta her hastada tek bir tanının bulunabileceği inancı egemendi. 1970 yılında Feinstein, bir kişide iki veya daha fazla bozukluğun birlikteliği ile hibrit (melez) klinik kavramını ortaya atmış; kanser hastalığını ele alarak, diğer tıbbi durumların, hastalığın teşhis bulgularını, erken tanınmasını, hastalığın gidişini, tedavinin planını, tedavinin sonucunu ve ölüm riskini fazlaca etkilediğinden yola çıkarak komorbidite kavramından söz etmiştir (Erek 2006). Psikiyatrik araştırmalarda standardize kriterlerin ilerlemesi, farklı tanısal kategorilerin tarif edilmesi ve yapılandırılmış testlerin tanımlanması, komorbiditelerin doğası, etkileri ve yaygınlığı üzerine pek çok çalışmaların yapılmasına yol açmıştır (Erken 2002). Gerek klinik içi ve gerekse toplum içi örnekler üzerinde yapılan araştırmalar psikiyatrik bozukluklarda komorbiditenin çok yaygın olduğunu göstermektedir (Erken 2002). Bu araştırmalara göre, bir psikiyatrik bozukluğa ait kriterleri karşılayan bireylerin yarısı aynı zamanda farklı bir veya daha fazla ek bozukluğa ait kriterleri de doldurmaktadır: Komorbidite oranı Epidemiyolojik Alan Çalışmasında %54 iken, ABD Ulusal Komorbidite Çalışmasında (NCS) %56 ve Hollanda Ruh Sağlığı ve İnsidans Çalışmasında (NMHSİS) %45 olarak belirlenmiş, komorbidite prevalansının tek bir bozukluğa ait prevalanstan daha sık olduğu bildirilmiştir (Andrews ve ark 2002). Hem sağaltım araştırmaları ve hem de alan çalışmalarında, komorbid durumların saf tanılı durumlara nazaran daha süregen bir gidiş gösterdiği, daha sık sağaltım komplikasyonları ve daha şiddetli gidiş yanında, belki de bunların bir sonucu olarak, toplumsal sonuçlarıyla da saf bozukluk tablolarına göre daha zedeleyici olduğu ortaya konmuştur. ABD Ulusal Komorbidite Çalışması’nda (NCS) komorbid durumların boşanma, toplumsal izolasyon ve çatışmalı sosyal ilişkilere açık olma gibi toplumsal işlev sorunları ile düşük eğitim düzeyi, işsizlik ve ciddi ekonomik sorunlar gibi mesleki işlev sorunlarına yol açarak yeti yitimine sebep oldukları saptanmıştır (Regier 1990). Aynı kişide birden fazla bozukluğun birarada bulunması etiyolojik ya da patogenetik anlamların var olduğunu düşündürmektedir (Erken 2002). 24 Komorbidite fenomenine yaklaşımda primer, sekonder ayrımının kullanılması önemlidir. Bu ayrım başlangıçta Washington Üniversitesi grubu tarafından, kronoloji gözönüne alınarak yapılmıştır. Primer, sekonder ayrımının 3 kullanım biçimi vardır (Tabo 1997): 1. Kronolojiye bağlı olan kriterdir. Bu kullanımda primer durumlar zamansal olarak ilk ortaya çıkan durumlardır. 2. Genel medikal sınıflandırma sisteminde, primer, sekonder ayrımı sebeple ilişkilidir. Sekonder durumlar genellikle bir sebebe bağlı olarak ortaya çıkarlar. Bu durum tanı ve tedavinin planlanmasında önem kazanır. DSM III-R, bu temelde bir primer, sekonder ayrımını göz önüne alır. Örneğin organik bir neden klinik sendromla ilişkili ise, DSM III-R’ de organik anksiyete bozukluğu, organik mizaç bozukluğu gibi tanılar konulur. 3. Baskın olan klinik özelliğe göre bir ayrımdır. Bu sınıflamada klinisyenin hangi klinik durumun daha önde olduğuna ilişkin kanaati öne çıkar. Bu yaklaşım bilhassa tedavi için önemlidir. Araştırmalarda ise daha az kabul görür. Yakın dönem çalışmaları iki tip komorbidite kavramından bahsetmektedir: 1)Homotipik komorbidite: Aynı tanısal grup içinde, iki farklı bozukluğun eş zamanlı olarak bir arada bulunmasıdır (örneğin esrar ve alkol kullanımı). 2)Hetereotipik komorbidite: Farklı tanısal gruplar içinde iki farklı tanı grubuna ait bozukluğun eş zamanlı olarak birarada bulunmasıdır (bipolar ve madde kullanım bozukluğu gibi) (Angold ve Costello 1999, Degenhardt 2001). Psikiyatrik tanılar “herhangi bir tanının hiyerarşide daha yüksek konumdaki bütün bozuklukların belirtilerini dışladığı, daha düşük konumdaki bütün bozuklukların belirtilerini kapsadığı” bir hiyerarşiye göre sıralanırlar (Uçar 2005). DSM IV’ün, eksen I’de çoklu tanılara izin vermesi, psikiyatrik eş tanılılık üzerine birçok çalışmanın yolunu açmıştır. Ne var ki DSM IV hiyerarşik olarak daha aşağı sıradaki bir bozukluğun daha yukarıdaki bir bozukluk tarafından “daha iyi açıklanamaz” olması koşulunu getirmiş ancak bunun nasıl belirleneceğine ilişkin bir yol göstermemiştir (Bermanzohn ve ark. 2000). 25 Bipolar hastaların hayatları boyu % 66’ sında bir diğer eksen I bozukluğun eşlik etme ihtimali bulunmaktadır. Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre ise bipolar-I hasta grubunun %95.5’ine eşlik eden en az bir komorbid tablo mevcut bulunmuştur (Keller 2006). Bipolar bozuklukta komorbid durumlar en sık olarak anksiyete (obsesif kompülsif bozukluk, panik bozukluk, sosyal fobi), alkol-madde kullanımı, davranış bozukluğu (conduct disorder) ile ilişkilidir (Keller 2006). Bu üçünü somatizasyon bozuklukları ve ADHD takip etmektedir (DSMIV-TR 2000). Komorbidite bipolar bozukluğun prognozunu ve tedavi sürecini negatif yönde etkilemektedir. Bipolar bozukluğu olan hasta grubunda çok fazla komorbid tablo eşlik etmekte olduğu için bipolar bozukluğun normal seyrinin komorbid tablolar ile beraber değerlendirilmesi gerektiği önerilmiştir (Keller 2006). Anksiyete Bozuklukları ile Bipolar Bozukluk Arasındaki Komorbidite: Majör depresyon ile anksiyete bozuklukları arasında, klinik ve fenomenolojik açıdan belirgin bir ilişki olduğu uzun zamandır bilinmektedir. Diğer bir duygudurm bozukluğu olan bipolar bozukluk ile anksiyete bozukluklarının birlikteliğinin klinik özellikleri, epidemiyolojisi tedavisi üzerinde ise aynı yoğunlukta durulmamıştır. Anksiyete bozukuluğu ile bipolar bozukluk arasında ki ilişkiyi araştıran ilk çalışmalardan biri olan Epidemiyolojik Alan Araştırmasında panik bozukluk ek tanısı alan bipolar hastaların oranının unipolar depresyona göre daha yüksek bulunduğu bildirilmiştir ( Dilsaver ve ark. 1997). Bipolar bozukluğu olan hasta grubunda genel popülasyona oranla anksiyete bozukluğu oranları yüksek bulunmuştur (Keller 2006). Bipolar bozukuluğu olan hastaların %55.8’inde eşlik eden en az bir anksiyete bozukluğu, %31.8’inde çoğul anksiyete bozuklukları ile komorbidite oranları gözlenmiştir. Sıklıkla çoğul anksiyete bozuklukları ile komorbidite oluştuğu gözlenmiştir. Bipolar bozukluğu olan ve komorbid anksiyete bozukluğu olan hastaların klinik görünümleri bipolar bozukluğun semptomlarının daha belirginleşmesi şeklinde gözlenmiştir (Keller 2006). 26 Bu komorbiditenin bipolar bozukluk hastalarının prognozu üzerine etkileri alkolmadde komorbiditesine benzerdir. Başlangıç yaşı komorbid tabloda daha erken yaşlarda gözlenir. Başlangıç yaşı anksiyete komorbiditesinde 15.6’yken, komorbidite olmadığında 19.4 olarak STEB-BD (The Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) sonuçlarında verilmiştir. Lityuma ve diğer antikonvülzan tedavilere cevap anksiyete komorbiditesinde azalır. İntihar riski komorbid tablo da artar. Anksiyete komorbiditesi alkol-madde komorbiditesi ihtimalini arttırır. STEP-BD sonuçlarına göre bipolar bozukluğu olan eşlik eden anksiyete ve alkol-madde komorbiditesinde “bağımlılık” oranları daha yüksektir. Sık hastane yatışlarına, daha uzun süre hastane de kalış süresine, sık tekrara hastalık seyrinin ciddileşmesine, kötü prognoza sebep olur. Sonuç olarak komorbid tablo varlığında oluşan ekonomik ve sosyal sıkıntılar hayat kalitesini düşürür (Simon ve ark. 2004). 2004 yılında Boylan ve arkadaşlarının yaptığı araştırmanın sonuçlarına göre %20.8’inde panik bozukluk ile, %30’unda genelleşmiş anksiyete bozukluğu ile, %7.847.2 arasında sosyal fobi ile, %3.2-35 arasında obsesif kompülsif bozukluk ile, %40’ ında post travmatik stres bozukluğu ile ilişkili bulunmuştur (Boylan ve ark. 2004). Epidemiyolojik Alan Araştırması sonuçlarına göre ise, bipolar-I ve -II hastaların bulunduğu bir grupta hastaların % 21’ i ömür boyu PB, % 21’ i ömür boyu OKB’ e sahip idi. Genel popülasyonda ise bu oran % 0,8 ile % 2,6 olarak bulunmuştur. (Regier ve ark. 1991) Anksiyete komorbiditesi bipolar-I bozuklukla bipolar-II ile kıyaslandığında daha yüksek ilişkili bulunmuştur (Keller 2006). Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasın da ömürboyu bipolar-I bozukluğu kriterlerini karşılayan kişilerin % 92,9’ u aynı zamanda ömürboyu anksiyete bozukluğu kriterlerini de karşılamıştır. Bu oran genel popülasyon sorgulamasında % 24,9 olarak bulunmuştur (Kessler ve ark.1994, Kessler ve ark. 1997). STEP-BD (The Systematic Treatment Enhancement Program for Bipolar Disorder) ve NIMH (National İnstitude of Mental Health) çalışması sonuçlarına göre sırasıyla anksiyete bozukluğu komorbiditesi oranları %51.2 ve % 30.5 bulunmuştur (Keller 2006). 27 Son zamanlarda Macaristan’ da yapılan epidemiyolojik bir çalışmada, bipolar bozukluğunun, GAB, PB ve özgül fobi için artmış bir risk oluşturduğu saptanmıştır (Szadockzy ve ark. 1998). İsviçre’ de DSM IV’ e göre hipomani ve kısa süreli hipomani için yapılan bir epidemiyolojik çalışmada, hipomaninin bütün subgrupları ile DSM IV anksiyete bozuklukları (özellikle de PB ve SF) ile önemli bir birliktelik olduğu tespit edilmiştir (Angst ve ark. 1998). Afektif bozukluklar ile diğer çeşitli anksiyete bozuklukları arasındaki birliktelik, çeşitli klinik, ailesel ve epidemiyolojik çalışmalarla ortaya konulmuştur (Erek 2006). Bipolar bozukluğu ve komorbid anksiyete bozukluğu olan hastaların ailelerinde hem anksiyete bozukluğu hem de bipolar bozukluk genetik yüklülüğü gözlenmiştir (NİMH) (Keller 2006). Bipolar bozukluk ile anksiyete bozukluğu arasındaki birliktelik en az 3 model ile açıklanabilir. Birincisinde bipolar ve anksiyete bozuklukları patofizyolojik olarak farklı antitelerdir. Aynı hastada birlikte bulunmaları şans ile ilgilidir, çünkü her ikisi de en yaygın psikiyatrik hastalıklardandır. İkinci modelde bu iki hastalık patofizyolojik olarak farklı antiteler olmasına karşın, birbirleri ile ilişkili bozukluklardır. Üçüncü modelde bu iki bozukluğun birlikte olması, ikisinin de afektif disregülasyonun aynı temel patofizyolojisini paylaştıkları içindir. Bu yüzden de altta yatan benzer anomalinin manifestasyonları olarak değerlendirilebilirler (Chen ve ark. 1995). Birinci model, yüksek derecede komorbid anksiyete bozukluğu olan bipolar hastaların lityum tedavisine daha az yanıt vermeleri durumu ile kısmen desteklenebilir (Young ve ark. 1993, Fekse ve ark. 2000). Benzodiazepinler de bu hastalarda uzun dönem mood stabilize edici ajan olarak başarılı değildirler. Bu durumun da birinci teoriyi kısmen destekleyebileceği söylenebilir (Aronson ve ark. 1989). Bununla birlikte epidemiyolojik çalışmalar, bu teoriyi desteklememektedir. Çünkü, bu iki hastalığın birliktelik oranı, şans ile olabilecek düzeyin çok üstündedir (Kessler ve ark. 1994, Angst ve ark.1998, Chen ve ark.1995, Freeman ve ark. 2002). Ayrıca genetik çalışmalarla da bu iki hastalık arasında bir link olabileceği (PB ile BB arasında) iddia edilmiştir (Mc Kinnon ve ark. 1998). 28 İkinci model, yukarıdaki bahsedilen epidemiyolojik ve genetik çalışmalar ile desteklenmektedir. Bu iki hastalığın yüksek noradrenerjik ve dopaminerjik aktivite gibi biyolojik mekanizmaları da bu teoriyi desteklemektedir. Üçüncü modeli destekleyen çalışma ise, genel anksiyetenin, diğer anksiyete bozuklukları gibi, mikst durumlarda ve disforik manide yaygın olarak bulunmuş olmasıdır (Aronson ve ark. 1989). Bu model, yüksek anksiyete dereceli maninin lityum tedavisine olan zayıf cevabını da açıklayabilir (Swann ve ark. 1997). Bu model ayrıca, antidepresan kullanımı ile mani veya hipomaninin ortaya çıkışını da açıklayabilir (Himmelhoch ve ark. 1998). Şu anda bu üç modelden hangisinin doğru olduğunu söylemek imkansız görünmektedir. Belki her 3 modelin de farklı hastalarda doğru olabileceği, bu konunun ancak ileri genetik çalışmalar ile daha iyi aydınlanabiceği düşünülmektedir (Erek 2006). Sonuç olarak, komorbiditenin doğru değerlendirilmesi, tanı, prognoz ve tedavi açısından önem taşır. Bu nedenle, bipolar bozukluklarında anksiyete bozukluğu ile bağlantısının, daha ileri araştırmalar yapılmasını gerektirdiği öne sürülmektedir (Erek 2006). Alkol ve Madde Bağımlılığı ve Komorbidite 1920’li yıllarda Kraepelin manik-depresif hasta grubunda gözlediği alkolizm sıklığından bahsetmiştir. Bu yıllardan beri bir çok çalışmada bipolar bozuklukta alkol kullanımı üzerine yayınlar yapılmıştır (Brown ve ark. 2001). Tüm toplumda alkol kullanımı %14 prevalanstayken yapılan toplum bazlı çalışmalarda bipolar hastalarında %46 olduğu gösterilmiştir. Bipolar bozukluğu olan hastaların ailesinde alkolizm prevalansı yüksektir. Epidemiyolojik Alan Çalışmasının sonuçlarına göre, affektif bozukluklar da alkol bağımlılığı riski 1,9 kez fazladır (Brown ve ark. 2001). Madde kullanımı prevalansı da bipolar hasta grubunda %41 ile sıktır. Genel popülasyonla kıyaslanarak görece risk hesabı yapıldığında bipolar hastalarda alkol 29 kullanımından daha da fazla komorbidite oranları (odds ratio 11’e 6) bulunmuştur (Brown ve ark. 2001). 1990 yılında Regier tarafından yayınlanan toplum bazlı çalışmanın sonuçlarında bipolar -I hasta grubunda madde kullanımı prevalans % 61, bipolar-II hastalarında prevalans % 48 olarak tespit edilmiş. Gene aynı çalışmada toplumda madde kullanımı oranı %6 olarak bulunmuştur. Daha sonra yapılan çalışmalar da elde edilen sonuçlar %40 ile % 55 arasında değişmektedir (McElroy ve ark. 1997, D’Mello ve ark. 1995). Poliklinik vakaları üzerine yapılan üç çalışmanın sonuçlarına göre bugünkü (current) madde kullanım prevalansı %5 (Winokur ve ark.1998), hayat boyu madde kullanım prevalansı %14-%42-%45 olarak tespit edilmiştir (FeinmanDunner ve ark.1996, Winokur ve ark.1998, Suppes ve ark. 2000). Bipolar bozukluk ile Major depresif bozuklukta ki oranların kıyaslanmasın da bipolar bozuklukta iki kat oranında daha fazla madde kullanımı sonuçları elde edildiği belirtilmiştir (Regier ve ark. 1990). Çok eksenli tanı sistemlerinin yaygın olarak kullanılması psikiyatrik bozuklukları daha ayrıntılı inceleyebilme ve eşlik eden psikoaktif madde kullanım bozuklukları ile birlikte değerlendirme olanağı sunmuştur. Alkol bağımlılığının, bipolar bozukluğun veya bipolar bozukluğun alkol bağımlılığının gidişine etkileri henüz yeterince araştırılmamıştır (Textbook of mood disorders 2005). Bipolar bozukluğun farmakolojik tedavi yöntemleri, eşlik eden alkol bağımlılığı varlığında tedavi yetersiz kalmaktadır. 1996 yılında Kessler tarafından yapılan bir çalışmada hayat boyu madde kullanım prevalansı duygu durum bozuklukları ve anksiyete bozuklukları arasında en çok bipolar bozukluk-I de gözlendiği yayınlanmıştır (Brown ve ark. 2001). Bipolar ve unipolar mizaç bozuklukları ile siklotimik, distimik bozukluklarda alkol kullanımını, alkol bağımlılığını araştıran çalışmacılar (Merikangas ve ark.1990, Reich ve ark.1974, Bernadt ve Murray 1986, Dunner ve ark.1979) tarafından yapılan çalışmalar, bipolar mizaç bozukluğunda yoğun alkol kullanımının depresyondan çok manik epizodlara eşlik ettiğini ortaya koymaktadır (Strakowski ve ark. 2000). Madde kullanımı komorbiditesinin bipolar hastalarda unipolar depresyona oranla yüksek olması, manik atak sırasında depresyona kıyasla daha yüksek oranlarda madde 30 kullanımı oranlarının elde edilmesi, maninin madde kullanımı ile daha fazla ilişkili olduğunu gösterir (Brown ve ark. 2001) . Pektaş’ın Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları hastanesinde yaptığı çalışmada da alkol bağımlılarında affektif bozuklukların, anksiyete bozukluklarının ve kişilik bozukluklarının normal popülasyona göre daha sık bulunduğunu; affektif bozukluk ve alkol bağımlılığı arasında bir ilişkinin varlığını doğrulamaktadır. Alkol kullanımı, bipolar bozukulğu tanısı alan hastalarda %6.2, kontrol grubunda ise %2.7 olarak tespit edilmiştir. Hastalar arasında alkol kullanım bozukluğu kontrol grubuna göre 2,3 kat fazla bulunmuştur. 1994 yılında Sonne ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre madde kullanımına sebep olabilecek risk faktörleri olarak erkek cinsiyet, düşük eğitim düzeyi, eşlik eden diğer bir eksen-I hastalığın varlığı belirlenmiştir (Brown ve ark. 2001). Akiskal (1988), subaffektif bozukluklar başlığı altında tanımladığı siklotimik, hipertimik, irritabl ve distimik kişilik özelliklerini anlatırken, bu kişilerin depresif ya da hipomanik dönemlerinde alkol-madde kötüye kullanımlarını bir self medikasyon çabası olarak yorumlar. Kendi kendini tedavi hipotezi (self medication hypothesis) : Alkol ve madde kullananlarda, eşlik eden psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin, rahatsızlıkları ile başa çıkmak için bu maddeleri kullanması ve zaman içinde bu maddelere karşı bağımlılık geliştirmesidir. Kendi kendini tedavi hipotezine göre hastalar, istenmeyen mizaç durumlarını değiştirmek, dayanılmaz anksiyetelerini azaltmak, bazı bilişsel bozuklukları ile başa çıkabilmek için bu maddeleri kullanmaya başlamaktadır. Khantian’ın (1997) opiatların öfke ve agresyon duygularını kontrol altına aldığını ve opiat bağımlılığının bu etkiden faydalanmak için opiat kullandıkları şeklindeki görüşü, “kendi kendini tedavi” hipotezine örnek verilebilir (Can 2002).Bu görüşe sahip diğer bir çalışmacı Weiss-Griffin (1992)’e görede, bipolar hastalar alkolmaddeyi affektif semptomlar ile baş etmek amacıyla kullanıyorlardır. (Self medikasyon teoremi) Sonne ve arkadaşlarına göre; self medikasyon amacıyla 31 kullanılan alkol ve maddeler maninin semptomlarını dengelemek amacıyla psikotropik etkilerinden faydalanmak için kullanılıyorlar. Alkol-madde kullanımı olan 25 bipolar hastaya Sonne ve arkadaşları görüşmüşler ve bunların 24 tanesi (%95’i) duygu durumlarını düzenlemek amacıyla alkol-madde kullandıklarını belirtmişlerdir. Bu 25 hastanın 9’u (%38’i) manik semptom yatışsın diye alkol, 3’ü (%13’ü) depresif semptomları yatışsın diye kokain, 7’si (%29’u) depresyondayken alkol, 2’si (%8’i) hem depresyonda hem manideyken alkol kullandığını ve 3’ü de ayırt edemediğini belirtmiştir. Bipolar hastaların bir kısmının alkol ve maddeyi self medikasyon amacıyla kullanıyor oldukları söylenebilir. Alkol-madde kullanımının bipolar hastalarda maninin zevk veren aktivitelere aşırı katılma davranışına bir örnek olup olmadığı üzerine durulmuştur.1990 yılında Goodwin ve Jamison’a göre böyledir. Maninin DSM-IV semptomlarının bir parçası olarak kabül edilebilir olarak yorumlamışlardır. 1969 yılında Winokur, Clayton, Reich aynı şeyin depresyon için de geçerli olduğunu belirtmiştir. Fakat, ECA ve NİMH topluma dayalı çalışmalarının sonuçlarına kullanımının yüksek oranlarda olmasının(%60), dayanarak bipolar alkol-madde ayrıca bipolar hastalarda sadece kullanım değil aynı zamanda bağımlılık oranlarının da genel topluma kıyaslanırsa daha yüksek olmasının (yani sadece dönemsel alkol-madde kullanmaktan öteye olmasının); tek başına zevk veren aktivitelere düşkünlük ile açıklanamayacağına, altta yatan başka sebeplerin de mevcut olduğunu düşündürmüştür. Tek bir sebebe bağlı olmaktan çok çoğul sepelerden kaynaklı olabileceği görüşü hakim olan görüştür. Hızlı döngülü bipolar ve mikst-disforik alt tiplerinde madde kullanımı oranları öforik manik ataklara oranla daha fazla ilişkili bulunmuştur (McElroy ve ark. 1992, Sonne ve ark. 1994, Feinman-Dunner ve ark. 1996). Karma ataklar sırasında madde kullanımının yüksek bulunması neuroendokrinolojik sebeplere dayandırılmıştır. (Brown ve ark. 2001) Karma atakta kan kortizol düzeylerinde yükselme, dekzametzon süprasyon testinde non-süpresyon gözlenmiştir. Kokain kullanımıyla da kan kortizol düzeylerinin arttığı bulunmuştur (Arana ve ark. 1985, Swan ve ark. 1992). Stres anında ya da hayvan deneylerinde ki kortikosteroid enjeksiyonun da; kokain ve amfetamin için kendi kendine uygulamanın (self-administrasyonunun) arttığı gözlenmiştir. Buna karşın, adrenalektomi ya da kortikosteroid sentez inhibitörü 32 (ketakonazol) verilince kokainin kendi kendine uygulanmasında azalma tespit etmişler ve bunun bipolarlar da daha fazla stimulan kullanımını da açıkladığı belirtilmiştir (Brown ve ark. 2001). Bazı çalışmaların sonuçlarına göre madde kullanımı duygu durum semptomlarının erken ortaya çıkmasına sebep olmaktadır (Feinman-Dunner ve ark.1996, Winokur ve ark.1998, Sonne ve ark.1994). Aynı zaman da karşı savı savunan çalışma sonuçlarıda elde edilmiştir (Suppes ve ark 2000). Bazı çalışma sonuçlarına göre madde ile başlangıç yaş arasında bir ilişki bulunamazken alkol kullanımı ile başlangıç yaşı ileri yaşlara kaymaktadır (Brown ve ark. 2001). Bipolar bozuklukta madde kullanma paternleri araştırılmış, en çok cannabis, kokain, amfetamin, sedatif –hipnotik -anksiyolitikler, daha az oranda halüsünojen ve opiatlar ile ilşkili bulunmuştur. Bu çalışmalar ile işaret edile bipolar bozuklukta kannabis ve stimulan kullanımı üzerine yoğunlaşmak gerekmektedir. Sedatifler tercih edilmemektedir ya da stimulanlar sedatiflere oranla daha fazla tercih edilmektedir (Brown ve ark. 2001). Bipolar bozuklukta kullanılan madde tür tesbiti içinde yapılan bir çok çalışmaların sonuçlarına göre 8-22% arasında kannabis, 10% kokain, 10% LSD/halüsünojen, 5-10% opiat kullanım oranları tespit edilmiştir. Hayat boyu risk hesabına göre en fazla %30-64 ile kannabis, %6-44 ile çoğul madde kulanımı (polysubstance), %21-39 arasında amfetamin, % 15-39 arasında kokain, %31 LSD/halüsünojen kullanımı gözlenmiştir. En düşük oranlar %3 ile barbitüratlar ve benzodiazepinler için bulunmuştur (Miller ve ark.1989, Marken ve ark. 1992, Muesser ve ark.1992). Depresyon ile manik ataklar arasında seçilen madde türüne göre farklılıklar gözlenmiş olup manik atak sırasında amfetamin ve çoğul madde (polysubstance) kullanımı ön planda iken depresyonda değildir (Brown ve ark. 2001). 1974 yılında Reich-Davis-Himmelhoch 40 bipolar hastanın 1/3’ünün manik atakta alkol kullanımının arttığı, %5’nin depresif atakta alkol kullanımını arttırdığı rapor edilmiştir. 33 1979 yılında Hensel-Dunner-Feive 173 hastada yaptığı çalışmanın sonucuna göre; %10 manik ataktayken, % 15 depresif ataktayken daha fazla alkol kullandıklarını, %16 hastanın ise depresif ataktayken alkol kullanımının azaldığını belirtmişler. 1986 yılında Bernadt ve Murray 30 manik hastanın %20’sinin alkol kullanımının arttığını,%23’ünün ise azaldığını ve 8 depresif ataktaki hastanın %25’inin alkol kullanımının azaldığını, %38’nin ise arttığını belirtmişlerdir. Winokur ve ekibi 1969 yılında 61 yatan bipolar hastayı değerlendirmiş olup 100 manik atak tespit etmişler, bu epizotların %42’sin de alkol hastalarda arttığı, hiç bir manik atakta alkol kullanımının azalmadığı, 33 depresif epizotta ise %24’ünde alkol kullanımının artığı tespit edilmiştir. Sonuçta; tüm bu çalışmalara dayanarak diyebiliriz ki manik atakta hastaların ¼’inin alkol kullanımının arttığı, geriye kalan ¾’ünün ise alkol kullanımının değişmediği tahmin edilebilirdir. Fakat depresif hecmede karar vermek daha zordur. Çünkü; ortalama olarak %15 artış ise %15 azalma tespit edilmiştir. Gene depresif hastaların çoğunda (%70’inde) ne artma ne azalma gözlenmemiştir. DelBello’ya göre; alkol-madde kullanımı ile bipolar hastalık arasında ortak risk faktörleri mevcut olabilir.1990 yılında Goodwin ve Jamison ortak gen hipotezini öne sürmüştür. DelBello ortak gen henüz tespit edilemediği için aileleri inceleyerek hem alkol-madde hem de bipolar geçişini benzer oranlarda olmasının Goodwin’in teoremini doğrulatacağını düşünmüştür. • 1969’da Winokur ailede bipolar bozukluk geçişini %10 ; alkol kullanımı oranını ise %7 olarak ; • 1975’ te Morrison ailede bipolar bozukluk geçişini %18; alkol kullanımı oranını % 15; • 1979’da Dunner ise ailede bipolar bozukluk geçişini %12; alkol kullanımı %9; • 1987’de Dwyer-Delog ailede bipolar bozukluk geçişini %14; alkol kullanımı %13; 34 • 1996’da Maier-Merikangas ailede bipolar bozukluk geçişini %9, alkol kullanımını %9; • 2000’de DelBello ailede bipolar bozukluk geçişini % 8; alkol kullanımını %9 olarak tespit etmişlerdir. • 1982 Gershan’ın sonuçlarına göre; 43 sağlıklı bireylerin ailelerinde madde kullanımı %6.8 ,akrabalarında bipolar hastalık tespit edilmemiştir. 96 bipolar hastanın akrabalarında da bipolar hastalık ve madde kullanımı da toplumdakiyle benzer tespit edilmiştir. DelBello genel popülasyonda bipolar bozukluğun %0.8-1.6 oranda gözükmesine rağmen çalışmalarda ailede geçiş oranlarının %10’lar civarında; genel toplumda alkol kullanımının %14’ler civarındayken bipolar hastaların akrabalarında toplumdakine benzer (%14) oranında tespit edildiğine dikkat çekmiştir. Bu çalışmaların sonuçlarına göre; hastaların ailelerinde affektif bozukluk oranları genel toplumdan yüksek fakat alkol-madde kullanımı için bu durum geçerli değildir, genel toplumda ki kadardır. Yapılan araştırmalarda alkol ve madde kullanım bozukluğu olan hastaların, eşlik eden psikiyatrik bozukluklar ile birlikte tedaviye başvurularının daha fazla ve tedaviyi bırakma sıklığının daha yüksek olduğu görülmüştür (Akiskal HS, Akiskal K 1998). Reich ve arkadaşları (1974) alkol maddenin daha sık hastaneye yatışlara sebep olduğunu, Tohan ve arkadaşları (1990) iş kaybının bu grup hastalarda daha fazla olduğunu, Goldberg ve arkadaşları (1999) daha az lithüril tedavisine cevap gözlendiğini, Keck ve arkadaşları (1998) tedaviye uyumun da azaldığını belirlemişlerdir. Uzunlamasına takip çalışmalarında, % 5 ile %37’sinin halen alkol kullanımını sürdürdüğünü belirtilmiştir. Komorbid durumlar, bipolar hastalıkta ciddi risklerin oluşmasına sebep olmaktadır. Amerikan Ulusal Ektanı Taraması çalışmasının sonuçlarına göre Bipolar-I hasta grubunun %95,5`inde komorbid 1.eksen tanısı bulunmaktadır (Keller 2006). Bunların içerisinde birinci sırada anksiyete bozuklukları, ikinci sırada alkol-madde Kullanımı üçüncü sırada davranım bozuklukları olarak tespit edilmiştir (Keller 2006). Komorbid alkol- madde kullanımı bipolar bozukluğun tedavisinde daha az yanıt 35 alınmasına sebep olan, tedaviye uyumu bozan, prognoz üzerine negatif etkiler yaratan bir tablo oluşturmaktadır (Cassidy ve ark. 2001). Bipolar tip-I hastalardaki alkol-madde kullanımı genel popülasyona göre daha yüksek oranlarda saptanmıştır. Bipolar-I hastalarında yaşam boyu alkol-madde kullanım oranlarına bakıldığında; % 48.5 oranında alkol, %41-60 aralığında madde kullanım oranları daha önceki çalışmalarda tespit edilmiştir (Cassidy ve ark. 2001, Strakowski ve ark. 2000). Genel toplumda madde kötüye kullanım oranının %6 olduğu, alkol kullanımının da %14 olduğu düşünülürse; bipolar-I hastalarında on kat daha fazla alkol ve madde kullanımı ve de bağımlılığı gözlemlenmektedir (Brown ve ark. 2001, Cassidy ve ark. 2001). Bu maddeler arasında en çok %36 oranı ile kannabis, % 24.2 oranı ile amfetamin ve kokain kullanım öyküsü saptandığı bildirilmiştir (Brown ve ark. 2001, Cassidy ve ark. 2001). Dolayısıyla Bipolar hastalarda belli bir madde kullanımı paterninden bahsedilebileceği, en sık kannabis olmak üzere kokain, amfetamin, sedatif-hipnotik kullanımı ile ilişki olduğu söylenmektedir. Opiat ve halüsünojenlerin daha az oranda kullanılan maddeler olduğu bildirilmektedir. En az tercih edilen maddeler olarak benzodiazepin türevleri ve barbitüratlar belirlenmiştir (Brown ve ark. 2001). Alkol-madde kullanımının bazı hastalarda, kullanılmadığında gözlenmiyebilecek olan affektif semptomların başlangıcını tetiklediği bildirilmiştir (Winokur ve ark. 1995). Alkol-madde kullanımının eşlik ettiği bipolar hastalarında en çok karma atak ve hızlı döngülü atak gözlenmiştir (Cassidy ve ark. 2001). Anksiyete bozukuluğu (panik bozukuluğu) komorbid bipolar tip-I hastalarında alkol ve madde kullanım insidansının arttığı gözlenmiştir. STEP-BD araştırmasında bipolar hastalarında alkol-madde komorbiditesinin sıklığına vurgu yapılarak, buna eklenen anksiyete bozukluğunun varlığında alkol kullanımının iki kat artığı belirtilmiştir (Keller 2006). Biz iki uçlu mizaç bozukluğu olan hastalarda alkol madde kullanım sıklığını, kullanım özelliklerini, hangi madde türlerinin kullanıldığını, alkol ve madde 36 kullananlarla kullanmayanların arasındaki klinik özelliklerindeki farkları, alkol madde kullanımı için yordayıcıları ve alkol madde eştanısının anksiyete bozukluğu ile ilişkisini inceledik. 37 YÖNTEM VE ARAÇLAR Örneklem: Bu çalışma, Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nde genel psikiyatri servislerinde, 2007 yılı mart-ağustos ayları içerisinde yatarak tedavi gören DSM-IV tanı kriterlerine göre bipolar tip-I manik, karma veya depresif atak tanısı alan hastalardan oluşmaktadır. Çalışmaya hastalar ardışık olarak alındı. Hastalara öncelikle bilgilendirilmiş onam verildi. Çalışmaya katılmaya yazılı olarak onay veren hastaların yatışlarının üçüncü günü ile yedinci günü arasında görüşüldü. Toplumumuzda kadınlar arasında alkol madde kullanım oranı çok düşük olduğu için kadın hasta almadık. Görüşmeye alınan 102 hastanın 7’sinin tanısının maddeye bağlı mizaç bozukluğu, atipik mizaç bozukluğu, şizoaffektif bozukluk olduğu için ve bir hasta yazılı olarak onay vermek istemediği için çalışmaya alınmadı. Sonuç olarak, çalışma toplam 95 bipolar tip-I hasta ile tamamlandı. Dışlama kriterleri olarak, deliryumdemans ve diğer organik mental bozukluğun olması, mental retardasyonun bulunması, diabet hipertansiyon gibi organik rahatsızlıkların bulunması, bipolar tip-I dışında psikiyatrik tanı almış olması belirlendi. Çalışmamıza katılan hastalar ile birebir görüşme yapılarak, ölçekler uygulandı. Hastaların yattıkları ilk günde idrarda madde tetkiki için örnek ve yatışlarının ertesi sabahı kan tahlilleri alındı. Kan da MCV, GGT düzeylerine bakıldı. Hastaların yatış dosyalarından, varsa geçmiş yatış dosyalarından kaç kez yatışlarının olduğu, yatış sıklığı, en son yatışın süresi, aile yüklülüğü, bu yatışındaki alkol madde kullanımına dair ailenin verdiği bilgilerden yaralanıldı. Ulaşılabilinen ailelerden alkol madde kullanımına dair bilgiler edinildi. Hastalara sırasıyla; sosyodemografik veri formu, SCİD-I, Young Mani Derecelendirme Ölçeği, Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği(bu ölçeğin agresyon profili ölçen bölümü de dahil edildi.), Michigan Alkolizm Tarama Testi, Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği, Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, Durumluluk Süreklilik Ölçeği(STAİ 1-2) uygulandı. 38 ÇALIŞMADA KULLANILAN GEREÇLER A-Sosyodemografik Veri Formu: Hastaların sosyodemografik özelliklerini değerlendirmek amacıyla hazırlanan bu form; yaş, cinsiyet, öğrenim düzeyi, medeni durum, sosyoekonomik durum, çalışma ve barınma durumu, yaşanılan coğrafik bölge, adli hikaye, saldırganlık ve intihar öyküsü, ailede psikiyatrik hastalık ve alkol madde kullanım öyküsü, en son ne zaman alkol madde aldığı, madde kullanımı olanlar için madde türü, ailede anksiyete bozukluğu öyküsü, stresörlerin tespiti, okul fobisine dair sorulardan oluşmaktadır. Bu veriler; hasta, hasta yakınları ve hastane kayıtlarından yararlanılarak temin edilmiştir. B-DSM-IV Eksen Tanıları İçin Yapılandırılmış Klinik Görüşme Ölçeği (SCID-I): SCID-I First ve arkadaşları tarafından 1997’de DSM-IV Eksen I bozuklukları için yapılandırılmış klinik görüşmedir. (First ve ark. 1997). SCID I tanısal değerlendirmenin standart bir biçimde uygulanmasını sağlayarak tanının güvenilirliğinin ve DSM-IV tanı ölçütlerinin taranmasını kolaylaştırarak tanıların geçerliğinin arttırılması, belirtilerin sistematik olarak araştırılması için geliştirilmiştir. SCID-I’in Türkiye için geçerlik ve güvenilirlik çalışmaları Çorapçıoğlu ve arkadaşları tarafından 1999’da yapılmıştır. (Çorapçıoğlu ve ark. 1999). C-Young Mani Derecelendirme Ölçeği : Young ve arkadaşları tarafından 1978’de geliştirilmiş olan bu ölçek, manik belirtilerin şiddetini ölçen 11 maddeden oluşan her biri 5 şiddet derecesi içeren bir ölçektir. Ölçekteki maddeler, manik ataktaki tanımlanmış çekirdek belirtileri (hafiften ağıra doğru değerlendirebilecek şekilde) kapsamaktadır. Ölçeğin doldurulması hastayla son 48 saatlik süre dilimi içindeki durumu esas alınarak yapılan görüşmeye ve görüşme sırasındaki gözlemlere dayanarak yapılır. İki bağımsız görüşmecinin toplam puanlar arasındaki doğrusal bağlantı katsayısı 0.93 ve her bir madde puanları arasındaki doğrusal bağlantı katsayılarının 0.66-0.92 arasında değiştiği bulunmuştur. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenirlilik çalışması Karadağ ve ark. (2001) tarafından yapılmış olup; iç tutarlılık katsayısı %79 olarak, çalışmacıların örnek maddeleri 39 arasındaki fikir birliği %63.3-%95.5, Kappa değerleri 0.114-0.849 arasında bulunmuştur. D-Montgomery-Asberg Depresyon Derecelendirme Ölçeği : Stuart A.Montgomery ve Marie Asberg tarafından 1979 yılında geliştirilmiş olan bu ölçek, depresyonun şiddetini (0-2-4-6) ölçen basamaklar ile aralarında derecelendirmesini yapan (1-3-5) basamaklardan oluşmuş 10 madde içeren bir ölçektir. Ölçekteki maddeler, hastadaki depresyonun çekirdek belirtilerinin düzeyini ve şiddet değişimini gösterir. Temel olarak ilaç çalışmaları sırasında hastaların aldıkları antidepresan tedavi nedeniyle belirgin somatik yan etkiler yaşamaları beklendiği durumlarda ya da depresif belirtileri olan hastaların aynı zamanda bedensel hastalıklarının da olduğu koşullarda uygulanmaktadır. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Özer, Demir, Tuğal , Kabakçı ve Yazıcı tarafından 2001 yılında yapılmış olup; pearson korelasyon katsayısı r: 0.64-0.68 (p<0,01) arasında orta-iyi dereceli korelasyon saptanmıştır. E-Pozitif Belirtileri Değerlendirme Ölçeği: Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeği (The Positive and Negative Syndrome Scale-PANSS) Kay ve arkadaşları tarafından geliştirilen 30 maddelik ve yedi puanlı şiddet değerlendirilmesi içeren yarı yapılandırılmış bir görüşme ölçeğidir. (Kay ve ark. 1987). 30 psikiyatrik parametreden yedisi pozitif belirtiler alt ölçeğine, yedisi negatif belirtiler alt ölçeğine ve geri kalan on altısı genel psikopatoloji alt ölçeğine aittir. Ölçeğin Türkçe güvenilirlik ve geçerlik çalışması Kostakoğlu ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. (Kostakoğlu ve ark. 1999). F-Michigan Alkolizm Tarama Testi : Gibbs tarafından 1983 yılında geliştirilmiş olan bu ölçek, her bir sorusu farklı puanlandırılmış “evet-hayır” şeklinde değerlendirilen 25 adet sorudan oluşan bir ölçektir. Bir kişinin alkol kullanım sorunlarıyla karşı karşıya kalıp kalmadığını, varsa düzeyini ölçmektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Coşkunol, Bağdiken, Sorias, Saygılı tarafından 1995 yılında yapılmış olup; işlemsel geçerlilik açısından bakıldığında kesme noktası 5 ile 9 arasında alındığı zaman en iyi ayırıcılığı olduğu belirlenmiştir. Kesme noktası 5’te 0.99 kesme noktası 9 alındığında 0.95, duyarlılık ise 5 kesme noktası içn 0.79, 9 için 0.91 olarak bulunmuştur. 40 G-Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği : Hamilton tarafından 1959 yılında geliştirilmiş olan bu ölçek, ruhsal ve bedensel belirtileri sorgulayan 14 soru içermektedir. Beşli likert tipi ölçüm sağlamaktadır. Hastalarda ki anksiyete düzeyini ve belirti dağılımını belirler ve şiddet değişimini ölçer. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Yazıcı ve arkadaşları tarafından 1998 yılında yapılmış olup; ölçeğin değerlendiriciler arası güvenilirliği tek tek maddeler için 0.51-0.91(ortalama 0.72) arasında bulunmuştur. Değerlendiriciler arası tanı korelasyonu bakıldığında 0.94-0.95 korelasyon katsayıları hesaplanmıştır. H-Durumluluk Süreklilik Kaygı Envanteri (STAİ 1-2): Spielberger, Gorsuch, Lushene tarafından 1970 yılında geliştirilmiş olan bu ölçek, her biri 20 madde içeren iki envanterden oluşmaktadır. Durumluluk kaygı ölçeği bireyin belirli bir anda ve belirli koşullarda kendini nasıl hissettiğini belirlemektedi. Süreklilik kaygı ölçeği, bireyin içinde bulunduğu durum ve koşullardan bağımsız olarak, genellikle kendini nasıl hissettiğini belirlemektedir. Ölçeğin Türkçe geçerlilik ve güvenilirlik çalışması Öner ve Le Compte tarafından 1985 yılında yapılmıştır.Her iki ölçek güvenilirlik çalışması 197 üniversite öğrencisine uygulanmış, pearson momentler çarpımı korelasyonu hesaplanmış, süreklilik ölçeği için 0.73-0.86, durumluluk envanteri için 0.16-0.54 bulunmuştur. Geçerlilik çalışmasında, sürekli kaygı envanteri ile diğer ölçekleri arasında ki korelasyon katsayıları kız öğrenciler için 0,52-0.80, erkek öğrenciler için 0.58-0.79,hasta grubun da ise 0.77-0.84 arasında değişmiştir. İstatistiksel Yöntem: Alınan sonuçlar SPSS for Windows 7.5 istatistik programında oluşturulan veri tabanına aktarıldı. Çalışmada kullanılan veriler için frekans dökümleri yapıldı, kategorik değişkenler arasındaki ilişkileri değerlendirmek için ki-kare testi uygulandı. Gerekli durumlarda Fisher’in kesin ki-kare testi kullanıldı. Önemlilik düzeyi olarak 0.05 değeri alındı. 41 BULGULAR Çalışmaya 102 hasta alınmıştır. Bu hastalardan 95’i SCİD ile bipolar bozukluk kriterlerini karşılamaktadır. Örneklem de, SCİD kullanılarak, 89 hastada manik atak, 4 hastada karma epizod, 2 hastada depresif atak tanısı konmuştur. Örneklem grubun genel yaş ortalaması 36.53(SS 11.61) olup, minimum 19 maksimum 70 olarak saptanmıştır. Tablo-1: Sosyodemografik özellikleri Doğum Yeri Medeni Hali Beraber Yasadığı Kişi İkamet Ettigi Yer Yaşadığı Yer Şu Anda İşi Var mı Aylığı Evin Toplam Gelir Durumu Eğitim Durumu İl Merkez İlçe Kasaba-Köy Evli-Beraber Dul-Ayrı Bekar Yanlız Anne-Baba Eşi-Çocugu Diğer İl Merkez İlçe Kasaba-Köy Apartman Gecekondu Evsiz Hayır Düzenli Olarak Ara Sıra Yok 65-130 130-350 >350 Yok 65-130 130-350 >350 Yok İlkögretim Lise Üniversite Sayı 35 19 41 37 14 44 5 40 37 13 36 48 11 65 11 19 24 34 37 29 4 20 42 5 3 15 72 5 68 15 7 % 36,8 20 43,2 38,9 14,7 46,3 5,3 42,1 38,9 13,7 37,9 50,5 11,6 68,4 11,6 20 25,3 35,8 38,9 30,5 4,2 21,1 44,2 5,3 3,2 15,8 75,8 5,3 71,6 15,8 7,4 42 Alkol-Madde Kullanım Oranları 95 hastadan oluşan örneklem grubunda 56(58.94%) hastada alkol ve ya madde kullanımı tespit edilmiştir. 46(48.42%) hastada alkol kullanımı mevcuttur. Bu 46(48.42%) hastanın 14(30.43%)’ünde alkol kullanımı, 19(41.30%)’unda alkol kötüye kullanım, 13(28.26%)’ünde alkol bağımlılığı saptanmıştır. 5(5.26%)hastada hem alkol hem madde kullanımı saptanmıştır. Tablo-2: Alkol-Madde Kullanım Oranları Alkol Kulanımı Madde Kullanımı Sayı 49 46 82 13 Yok Var Yok Var % 51.57 48.42 86.31 13.68 Tablo-3: Alkol Kullanım Özellikleri Alkol (N:46 48.42%) Sayı 49 14 19 13 Yok Alkol Kullanım Kötüye Kullanım Bağımlı % 51.57 30.43 41.30 28.26 Madde Tür Dağılımı: Toplam 15(15.78%) hastada alınan alkol-madde kullanımı annamnez bilgilerine ve idrarda madde tetkiklerine göre madde kullanımı tespit edilmiştir. Kendi beyanlarına göre 11 hastanın daha önce madde (4’ü kannabis, 4’ü kannabis+kokain, 2’si cannabis+ biperiden) kullanımı mevcuttur. 13 hastanın yapılan idrarda madde tetkiki pozitif bulunmuştur. Hastalardan 7(46.66%) kişide benzodiazepin kullanımı, 6(40.00%) kişide amfetamin kullanımı, 2(13.33%) tanesinde cannabis kullanımı, 1(6.66%) kişide opiat kullanımı ve kendi beyanlarına göre 2 tanesinde akineton kötüye kullanımı saptanmıştır. Benzodiazepin değerlerinin yüksek bulunması hastanede yattığı süre içerisinde verilen ek tedavilere bağlanmıştır. 43 Tablo-3: Madde tür dağılımı Sayı % Cannabis Amfetamin 2 13.33% 6 40.00% 1 6.66% 7 46.66% Opiat Madde tür dağılımı Benzodiazepin Alkol ve madde kullanım özelliklerine göre iki gruba ayrıldıklarında gruplar arası sosyodemografik özelliklerin dağılımı: 95 hastada yataklı erkek servislerinde yatan erkek hastalardan oluşmaktadır. 60 , 1, 50 40 30 20 10 0 2 Grafiği -1: Alkol-Madde kullanım özelliklerine göre iki grubun dağılımı :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu Alkol-madde kullanımı olmayan hastalar örneklemin 39(41.1%)’unu, alkol-madde kullanımı olan hastlar örneklemin 56(58.9%)’unu oluşturmaktadır. 44 Tablo-4: Çalışmaya Katılan Hastaların Yaş Dağılımı Yaş dağılımı ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR (N:39 41.1%) Ortalama SS 36,69 10.79 ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (N:56 58%) t Ortalama 36.41 12,24 P SS 0,116 0,908 Her iki grup arasında yaş ortalamaları açısından fark saptanmamıştır. Herhangi bir alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunmayan hastaların yaş ortalaması 36.69 (SS: 10.79) iken, alkol-madde kullanımı/ kötüye kullanımı/ bağımlılığı bulunan hastalarda 36.41(SS: 12.24) olarak belirlendi. (t:0.116 ; P: 0.908) Tablo-5: Çalışmaya Katılan Hastaların Eğitim Durumu EĞİTİM DURUMU Okur-yazar değil ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 4 (10.3%) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) 28 (71.8%) 40 (71.4 %) 4 (10.3%) Üniversite 3 (7.7%) A.D.*: Anlamlı Değil P 4.47 A.D.* N(%) 1 (1.8%) İlköğretim Lise χ2 11(19.6 %) 4 (7.1%) Eğitim-öğretim düzeyleri açısından her iki grup arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır. (P:0.219)Alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı olmayan ve komorbidite mevcut olan gruplar eşit dağılım göstermiş, her iki grupta ağırlıklı olarak ilköğretim mezunu olarak bulunmuştur. 45 40 , 30 20 10 0 ,00 1,00 2,00 3,00 Eğitim durumunu gösteren Grafik-2 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu Tablo-6: Çalışmaya Katılan Hastaların Medeni Durumu ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) Evli veya birlikte yaşıyor 18(46.2%) 19(33.9%) Dul veye ayrı yaşıyor 8(38.5%) 6(33.9%) Bekar 13(33.3%) 31(55.4%) MEDENİ HALİ χ2 P 4.78 A.D.* N(%) A.D.*: Anlamlı Değil 46 1, 30 20 10 0 1,00 2,00 3,00 Medeni halini gösteren Grafik−3 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu Karşılaştırılan iki grup arasında medeni durum açısından anlamlı fark bulunamadı.(P: 0.91) İki grup arasında dağılım; komorbid alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/ bağımlılığı olan grupta 18(46.2%)’ si evli ya da eşi ile beraber yaşıyorken, 13(33.3%) bekar, 8(38.5%) dul olarak; komorbid tablonun bipolar-I hastalığına eşlik etmediği grupta 19(33.9%) evli yada eşi ile beraber yaşıyor, 31(55.4%) bekar, 6(33.9%) dul olarak, birbirine benzer sonuçlar elde edilmiştir. Tablo-7: Çalışmaya Katılan Hastaların Birlikte Yaşadığı Kişi ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) 5 (12.8%) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) ANNE ve/veya BABAYLA 14 (38.5%) 26 (33.9%) EŞ ve/veya ÇOCUKLA 18 (46.2%) 19 (33.9%) 2 (5.1%) 11 (19.6%) BİRLİKTE YAŞADIĞI KİŞİ YALNIZ χ2 P 12.207 0.002 0 (0.0%) KARDEŞİ ile 47 Alkol-Madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı olmayan bipolar-I hasta grubu 18(46,6%)’ i eşiyle çocuklarıyla beraber, 14(38.5%)’ü anne ve/veya babasıyla beraber yaşamakta olarak bulundu. Alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı olan bipolar-I grubunda ise 19(33.9%) eşi ve çocuklarıyla, 26(33.9%) anne ve /veya babasıyla beraber yaşadığı anlaşıldı. Her iki grupta da yalnız yaşayanların sayısı azdı. İstatistiksel olarak anlamlı sonuçlar elde edildi.(P: 0.002) 30 , 25 20 15 10 5 0 1,00 2,00 3,00 4,00 Grafik-4: her iki grubun birlikte yaşadığı kişiye gore dağılımı :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu Tablo-8: Çalışmaya Katılan Hastaların Doğum Yerleri DOĞUM YERİ YURT DIŞI İLÇE ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(n:39) N(%) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (n:56) N(%) 0 (0.0%) 1(1.8%) 15 (38.5%) 19 (33.9%) İL 6 (15.4%) MERKEZ KASABA18 (46.2%) KÖY A.D.*: Anlamlı Değil χ2 P 1.67 A.D.* 13 (23.2%) 23 (41.1%) Doğum yeri bakımından da bu iki grup birbirleriyle benzerdi.(P: 0.643) 48 25 1 20 15 10 5 0 ,00 1,00 2,00 3,00 Grafik-5: Her iki grubun doğum yerine göre dağılımı :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu Tablo-9: Çalışmaya Katılan Hastaların İkamet Ettiği Yer İKAMET ETTİĞİNİZ YER ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) İl merkezi 13(33.3%) 23(41.1%) İlçe merkezleri 20(51.3%) 5(8.9%) Kasaba veya köy 6(15.4%) χ2 P 1.19 A.D.* 31(55.4%) A.D.*: Anlamlı Değil Tablo-10: Çalışmaya Katılan Hastaların Yaşadığı Mekan YAŞADIĞI MEKAN ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) Apartman 29(74.4%) 36(64.3%) Gecekondu 4(10.3%) 7(12.5%) Evsiz 6(15.4%) 13(23.2%) χ2 P 1.14 A.D.* A.D.*: Anlamlı Değil 49 Yaşadığı yer ve mekan açısından her iki grup birbirlerine benzer bulundu.(P:0.549, P: 0.564) Alkol-madde kullanımı olan bipolar-I hastalar 31(55.4%) ile kasaba-köy de, 23(41.1%) ile il-merkezinde,36(64.3%) ile apartman ya da müstakil evde yaşamlarını sürdürdüğü; alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubunda ise 20(51.3%) ile ilçede,13(33.3%) ile il-merkezinde, 29(74.4%) ile apartman yada müstakil evde yaşadığı anlaşıldı. Alkol-madde komorbiditesi olmayan bipolar-I hastaların ancak 6(15.45)’ü evsiz iken, alkol-madde komorbiditesi olan grupta 13(23.2%)’ü evsiz hastalardan oluşmaktaydı. Bu veriler arasında anlamlı bir fark bulunamadı. Tablo-11: Çalışmaya Katılan Hastaların Çalışma Durumu ÇALIŞMA DURUMU Çalışmıyor Düzenli Çalışma hayatı var Ara sıra çalışıyor ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 12 (30.8%) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) χ2 P 2.05 A.D.* N(%) 12 (21.4%) 14 (35.9%) 19 (33.9%) 13 (33.4%) 25 (43.9%) A.D.*: Anlamlı Değil Tablo-12: Çalışmaya Katılan Hastaların Aylık Gelir Durumu AYLIK GELİR DURUMU MAAŞI YOK 60-130YTL ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 13 (33.3%) 2 (5.1%) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) χ2 P N(%) 16 (26.8%) 2 (3.6 %) O.612 A.D.* 130-300 YTL 7(17.9%) >300 YTL 17 (43.6%) A.D.*: Anlamlı Değil 13(23.2%) 25 (44.6%) 50 Tablo-13: Çalışmaya Katılan Hastaların Ailelerinin Toplam Gelir Durumu ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 3 (7.7%) Evin Toplam Gelir Durumu MAAŞI YOK 60-130YTL ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) χ2 P 2.126 A.D.* N(%) 2 (3.6%) 2 (5.1%) 1 (1.8%) 7(17.9%) 8(14.3%) 130-300 YTL 27 (69.2%) 45 (80.4%) >300 YTL A.D.*: Anlamlı Değil Komorbid alkol-madde kullanımı eşlik etmeyen bipolar-I hasta grubunun 14(35.9%) düzenli olarak çalışmakta, 13(33.45) ara sıra çalışmakta ve 12(30.8%)’sinin işsiz olduğu ve 17(43.6%)’sinin >300YTL’den fazla maaş aldığı, 13(33.3%)’ünün ise maaş almadığı, 27(69.2%)’sinin ailesinin gelir durumunun >300 YTL’nin üzerinde olduğu; oysa komorbid alkol-madde kullanımı olan hasta grubunda ise 25(43.9%)’u ara sıra çalışıyor, 19(33.9%)’u düzenli çalışıyor, 12(21.4%)’si işsiz olduğu, 25(44.6%)’inin >300 YTL’den fazla maaş aldığı, 13(23.2%)’sinin daha düşük maaşla çalıştıkları, 16(26.8%)’inin maaşının olmadığı, 45(80.4%)’ünün ailesinin gelir durumunun >300 YTL’yi geçtiği tespit edildi. 25 20 15 10 5 0 0 1 2 3 Grafik-6: Her iki grubun toplam gelir durumuna göre dağılımı :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 51 Tablo-14: Çalışmaya Katılan Hastaların Psikiyatrik Özgeçmişi ALKOL-MADDE PSİKİYATRİK KULLANIMI OLMAYAN HASTALIK BİPOLAR SEBEBİYLE YATARAK HASTALAR(N:39) TEDAVİLERİ YATARAK TEDAVİ YOK χ2 ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) 9 (23.1%) 9(16.1%) 30 (76.9%) 47(83.9%) P 0.735 A.D.* YATARAK TEDAVİ VAR A.D.*: Anlamlı Değil Her iki grup yatarak tedavi açısından ele alındığında birbirlerine benzer bir dağılım içerisinde oldukları gözlendi. Alkol-madde kullanımı olmayanlarda yatış oranı 29(74.4%) iken, alkol-madde kullanımı olan bipolar-I hastalarda 36(64,3%) ‘idi, bu fark istatistiksel olarak anlamlı değildi. (P:0.391) 50 Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar-1 hastalar 40 30 Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu 20 10 0 ,00 1,00 Grafik-7: Psikiyatrik hastalık sebebiyle yatarak gördükleri tedavileri açısından her iki grubun karşılaştırması 52 Tablo-15: Çalışmaya Katılan Hastaların Ailede Hastalık Özgeçmişi Birinci Derece akrabada psikiyatrik hastalık öyküsü Hastalık öyküsü olmayanlar ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 23 (59.0%) χ2 ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) N(%) 17(30.4%) Şizofreni 0 (0.0%) 1 (1.8%) Belirlenemeyen psikotik bozukluk 4(10.3%) 11(19.6%) 10 (25.6%) 21(37.5%) Affeftif Bozukluk M.Depresyon 2(5.1%) A.D.*: Anlamlı Değil P 8.293 A.D.* 6(10.7%) Her iki grup aile yüklülüğü açısından incelendiğinde alkol-madde kullanımı ailede hastalık öyküsü ile ilişkili olarak gözlenmiştir. Birinci grupta ailede hastalık hikayesi olmayanların sayısı 23(59.0%) iken, ikinci grupta 17(30.4%)’dir. Bu ikinci grupta ailede en çok 21(37.5%) ile affektif bozukluk, 11(19.6%) ile belirlenemeyen bir psikotik bozukluk bulunduğu tespit edilmiştir. Fakat bu sonuçlar istatistiksel olarak anlamlı çıkmamıştır.(P: 0.081) 25 Alkol-Madde 1 kullanımı olmayan bipolar hastalar 20 15 Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu 10 5 0 yok sizofren belirlenememis psikotik hastalýk affektif bozukluk M. DEPRESYON Grafik-8: Ailede psikiyatrik hastalık hikayelerine göre grupların karşılaştırılması 53 Tablo-16: Çalışmaya Katılan Hastaların Ailelerinde Alkol-Madde Kullanımı Birinci Derece akrabada alkolmadde kullanımı Kullanımı olmayanlar ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 16 (41.0%) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) χ2 P 8.509 0.037 N(%) 10 (17.9%) Sosyal içici 9 (23.1%) 14 (25.0%) Kötüye kullanım 6(15.4%) 21(37.5%) Bağımlı 8 (20.5%) 11 (19.6%) A.D.*: Anlamlı Değil Ailede alkol-madde kullanımı, kötüye kullanım, bağımlılık açısından bakıldığında gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark elde edildi. (P:0.037) Alkol madde kullanımı olan grupta ailelerinde de alkol madde için kullanım, kötüye kullanım, ailede bağımlılık hikayesi diğer gruba kıyasla yüksektir. Tablo-17: Çalışmaya Katılan Hastaların Yasal Durumları YASAL SORUN Yasal Sorun yok Bir kez ALKOL-MADDE KULLANIMI OLMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 23 (59.0%) 12 (30.8%) ALKOL-MADDE χ2 KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) P N(%) 31(55.4%) 19 (33.9%) 1.987 A.D.* İki kez 2(5.1%) Üç kez 1(2.6%) Üçten fazla 1(2.6%) 3(5.4%) 0(0.0%) 3(5.4%) A.D.*: Anlamlı Değil 54 Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar 30 Count 20 Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu 10 0 ,00 1,00 2,00 3,00 4,00 Grafik-9: Her iki grubun polis veya yasa ile ilgili durumları açısından karşılaştırılması Her iki grup polis ve yasalarla başının derde girmesi açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında anlamlı bir fark görülmemiştir.(P:0.738) Tablo-18: Çalışmaya Katılan Hastaların Adli Psikiyatri Öyküsü Adli psikiyatri tedavi öyküleri ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) YOK 37(94.9%) 46(82.1%) BİR KERE 1(2.6%) 10(17.9%) χ2 P 6.506 0.039 ÜÇ KERE 1(2.6%) 0(0.0%) Adli sorunlar açısından karşılaştırıldığında ise alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I grubunda 37(94.9%), kullanımı olan bipolar-I grubunda ise 46(82.1%)’ ın da bir adli hikaye alınmamıştır. Kullanımı olan bipolar-I’ler de 10(17.9%) bir kez adli bir hikaye alınmıştır.P değeri 0.039 ile anlamlı bulundu. 55 Tablo-19: Çalışmaya Katılan Hastaların İntihar Öyküsü ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 27 (28.4%) Şimdiye Kadar İntihar Girişimi İntihar girişimi yok ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) P 1.062 A.D.* N(%) 34 (35.8%) 6 (6.3%) İntihar girişimi bir kere χ2 9 (9.5%) İntihar girişimi ikiüç kere 5 (5.3%) 10(10.5%) İntihar girişimi üçten fazla 1 (1.1%) 3 (3.2%) A.D.*: Anlamlı Değil Her iki grup bilinen intihar girişimi açısından değerlendirildiğinde gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamıştır. (P:0.786) 40 , Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar 30 20 0: alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu 1: alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 10 0 0 1 2 3 Grafik10: Her iki grubun intihar girişimleri açısından karşılaştırılması 56 Tablo-20: Çalışmaya Katılan Hastaların Saldırgan Davranış Öyküsü Saldırgan Davranış Öyküsü Saldırgan davranışı olmamış ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) N(%) 8 (20.5%) ALKOL-MADDE χ2 KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) P N(%) 10(17.9%) 5.195 A.D.* Sözel saldırganlık göstermiş Kendine karşı fiziksel saldırganlık göstermiş Nesnelere karşı fiziksel saldırganlık göstermiş 12 (30.8%) 0(0.0%) 9(23.1%) Diğer 10(25.6%) insanlara karşı saldırganlık göstermiş A.D.*: Anlamlı Değil 9 (16.1%) 3(5.4%) 14(25.0%) 20(35.7%) Bu iki grup saldırgan tutum açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte (P: 0.268 ), komorbiditesi olmayan grupta 12(30.8%) sözel olarak agresif, 10(25.6%) ile diğer insanlara saldırganlık, 9(23.1%) ile nesnelere saldırganlık görüldüğü, buna karşın 8(20.5%) saldırgan davranış gözlenmediği, komorbid grupta ise 20(35.7%) ile diğer insanlara saldırgan tutum, 14(25.0%) ile nesnelere saldırganlık, 9(16.1%) ile sözel agresif tutum, 3(5.4%) ile kendine karşı agresif tutum gözlendiği, komorbid grubun 10(17.9%)’ sinde saldırgan tutum görülmediği bildirilmiştir. 57 20 Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar 15 Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu 10 5 0 yok sözel kendine karsý fiziksel nesnelere karsi fiziksel iger insdanlara karsi fiziksel Grafik-11: Her iki grubun saldırgan davranış açısından kıyaslanması Tablo-21: Çalışmaya Katılan Hastaların Sosyal Desteği SOSYAL DESTEĞİ ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR(N:39) ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR(N:56) HİÇ YOK 1(2.6%) 1(1.8%) YETERLİ 23(59.0%) 32(57.1%) χ2 P 0.119 A.D.* YETERSİZ 15(38.5%) 23(41.1%) A.D.*: Anlamlı Değil Her iki gruptan aile desteğini değerlendirmesi istendiğinde komorbid olan ve olmayan bipolarlar arasında anlamlı bir fark tespit edilmedi. (P:0.942) 58 40 , Alkol-Madde kullanımı olmayan bipolar hastalar 30 20 Alkol-Madde kullanımı olan hastalar grubu 10 0 ,00 1,00 3,00 Grafik-12: Sosyal desteğin değerlendirilmesi Tablo-22: Çalışmaya Katılan Hastaların Klinik Özellikleri KLİNİK ALKOL-MADDE ÖZELLİKLERİ KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR (N:39 41.1%) Ortalama SD ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (N:56 58%) Ortalama SD t P YATIŞ SAYISI 4.33 4.13 4.03 3.20 0,395 0,694 EN SON YATTIĞI GÜN SAYISI PSİKİYATRİK HASTALIĞINI SÜRESİ (yıl) 17.56 15.60 19.46 17.07 -0,552 0,582 10.15 7.70 11.50 9.95 -0,714 0,477 İki grup klinik özellikler yönünden; kaç yıllık hastalık bulunduğu, yatış süresi ve sayısı olarak ele alınmıştır. Komorbid olan ve olmayan gruplar arasında klinik açıdan istatistiksel olarak anlamlı bir sonuç bulunmamıştır.(sırasıyla P:0,477-t:-0.714, P: 0.582-t:-0.552, P:0.694-t:0.395) 59 Tablo-23: Çalışmaya Katılan Hastaların SCİD sonuçları ALKOLMADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR (N:39 41.1%) ALKOLMADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (N:56 58%) Ortalama SD Ortalama SD ALT-TİPİ 2.95 0.51 ŞİDDET 2.33 0.49 BİPOLAR HASTALIK TANI KRİTELERİSCİD t P 3.00 0.46 -0,507 -0.614 2.45 0.51 -0,634 -0.531 Örneklem grubu bipolar atak tipine göre değerlendirildiğinde 4 miks atak, 2 depresif atak, 10’nu ilk atak manik epizod olmak üzere 89 manik atakta hastadan oluşmaytaydı. Komorbid olan ve olmayan gruplar arasında karşılaştırma yapıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunamamıştır.(P: -0.614, t:-0.507) Hastalığın şiddeti SCİD-I ölçü kriterine göre değerlendirilmiştir. Eşlik eden psikotik tablonun varlığını da göstermektedir. 63 hastada psikotik bulgu tespit edilmiştir. 32 hasta da psikotik tablo görülmedi.14 hastada psikotik tablonun eşlik etmediği fakat ağır şiddette hastalık,19 hasta da orta derecede hastalık gözlendi. Her iki grup psikotik özellikleri açısından karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı bir fark tespit edilmedi.(P:-0.531, t:-0.634) 60 Tablo-24: Çalışmaya Katılan Hastaların Test Sonuçları TEST SONUÇLARI ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAMAYAN BİPOLAR HASTALAR (N:39 41.1%) Ortalama SD ALKOL-MADDE KULLANIMI OLAN BİPOLAR HASTALAR (N:56 58%) Ortalama SD t -0,053 P 0,958 PANS-pozitif alt ölçeği 24.10 6.64 24.17 7.10 PANS-Agresyon alt ölçeği 14.51 4.11 15.96 14.27 -0,617 0,539 YOUNG MANİ Derecelendirme Ölçeği 28.79 14.33 26.48 9.58 0,943 0,348 MADRS 10.35 5.78 11.57 6.54 -0,931 0,354 HARS 5.38 2.82 7.30 5.65 -1,953 0,054 STAİ-TX-1 46.28 4.40 46.94 7.74 -0,484 0,630 STAİ-TX-2 46.74 4.87 56.60 60.88 -1,008 0,316 PANS pozitif ve agresyon alt ölçeği toplam skorları değerlendirildi. Her iki grup arasında ortalama toplam skorlarında anlamlı bir fark gözlenmedi. (P:0.958, t:-0.053) Young mani derecelendirme ölçeğinin toplam skorları açısından her iki grup arasında istatistiksel anlamlı bir fark bulunmadı.(P:0.348, t: 0.943) Montgomery-Asberg depresyon ölçek toplam skorlarında gruplar arasında fark gözlenmedi.(P: 0.354, t: 0.931) Hamilton anksiyete ölçeği toplam skor sonuçları değerlendirildiğinde iki grup arasında bir fark bulundu.(P: 0.054, t:-1,953) Durumluluk-süreklilik kaygı envanteri (STAİ) sonuçları her iki grupta birbirine benzerdi.(P:0.630-t: -0.484, P: 0.316-t:-1,008) 61 30 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 25 20 :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 15 10 5 0 ,00 1,00 Grafik-13: Çocukluk döneminde aile kaynaklı çevresel-gelişimsel etmenler açısından her iki grubun kıyaslanması Anksiyete komorbiditesi açısından her iki grup incelendiğinde; çocukluk döneminde aile kaynaklı çevresel-gelişimsel etmenlerin değerlendirilmesi için hazırlanan sorular için P:0.148 olarak bulundu, her iki grup arasında anlamlı fark gözlenmedi. 50 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 40 :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 20 10 0 ,00 1,00 Grafik-14: Anne-babadan ayrılma Anne ve babadan ayrılık sorusuna verilen cevaplar için her iki grup arasında anlamlı farklılık elde edilmedi.(P:0.213) 62 50 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 40 30 :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 20 10 0 ,00 1,00 Grafik-15: Çocukluk çağı ayrılık anksiyetesi Çocukluk çağı ayrılık anksiyetesi sorusu için P değeri 0.105 ile anlamlı değildi. 50 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 40 30 :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 20 10 0 ,00 1,00 Grafik-16: Çocukluk çağında şiddet Çocukluk çağında şiddete maruz kalma sorusuna verilen cevaplar için P: 0.737’di ve anlamlı değildi. 63 50 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 40 30 :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 20 10 0 ,00 1,00 Grafik-17: Okul fobisi-başka fobi Okul fobisi sorusu için verilen cevaplarda P değeri 0.991 olarak tespit edildi.(P>0.05) 30 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 25 20 15 :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 10 5 0 ,00 1,00 2,00 3,00 Grafik-18: Ailde evhamlı kişi varlığı Ailede evhamlı kişi olup olmadığını sorgulayan soruya verilen cevaplar için P değeri 0.282 ile anlamlı çıkmadı.(P>0.05) 64 :alkol-madde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 40 30 :alkol-madde kullanan bipolar-I hasta grubu 20 10 0 ,00 1,00 Grafik-19: Hastalıktan önce stresörler açısından her iki grubun karşılaştırılması Hastalığın başlangıcını tetikleyen stresörlerin varlığını sorgulayan sorunun P değeri 0.505 olarak tespit edildi. (P>0.05) 50 :alkolmadde kullanımı olmayan bipolar-I hasta grubu 40 30 20 :alkolmadde kullanan bipolar-I hasta 10 0 ,evli Boşanmış Grafik-20: Boşanmışlık durumlarının kıyaslanması 65 TARTIŞMA SOSYODEMOGRAFİK ÖZELLİKLER Çalışmamızda, yaş ortalamasının alkol-madde kullanımının eşlik etmediği grupta 36.69(±10.79) iken, alkol-madde kullanımının eşlik ettiği grupta 36.41(±12.24) olduğu saptandı. Cassidy ve arkadaşlarının (2001); ocak 1993 ve eylül 1999 tarihleri arasında, 392 bipolar-I hasta üzerine yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre alkol-madde kullanımı eştanısı bulunmayan grupta yaş ortalaması 46.6(±14.7) , eştanı saptanan grupta yaş ortalaması 38.9(±14.0) olarak tespit etmişlerdir. Bizim çalışmamızdaki yaş ortalamalarına kıyasla eştanı bulunmayan grup bir dekat daha yaşlı olarak, eştanılı grup için ise benzer sonuçlar gözlendi. Strakowski ve arkadaşları (2000) tarafından 50 bipolar-I hasta alınarak 1996 haziran ayından itibaren 24 ay boyunca takip çalışması (prospektif bir çalışma) yapılmış ve hastaların alkol ve madde (özellikle cannabis) kullanımı değerlendirilmiştir. Bu çalışmanın sonuçlarına göre yaş ortalamaları eştanı bulunmayan grup için 25(±9), eştanılı grup için 25(±7), ortalama olarak ise 25(±8) saptanmıştır. Morrison ve ark. (1974), Mc Elroy ve ark. (1996), Starkowski ve ark. (1998) alkol kullanımının hastalığın başlangıç yaşını geciktirdiği ( 23 yerine 27y.) görüşünü savunurken Winokur ve ark. (1996) tam tersine alkol kullanımının bipolar hastalık başlangıcını erkene çekeceği görüşünü belirtmiştir. Bizim çalışmamızda başlangıç yaşı açısından hastalar değerlendirilmedi. Başlangıç yaşı üzerine bir çok çalışma yapılmış olup, Sonne ve arkadaşlarına (1994) göre, alkol-madde geliştirenlerin %60’ının kullanımı sonucu eştanı olarak bipolar hastalık geç başlangıç yaşı (27 y.) gösterdiği ve geriye kalan %40’nında bipolar hastalığa seconder olarak alkol-madde kullanımı geliştirdiği 66 bunların erken başlangıç yaşlı (19 y) grubu oluşturduğu belirtilmiştir. Daha sonraki yıllarda Winokur ve arkadaşlarının (1995) getirdiği açıklamaya göre bu geç başlangıç olan grubun alkol-madde kullanmazsa bipolar hastalık geçirmeyecekleri öngörülmüş ve yine Winokur ve ark. göre bipolar hastalığa seconder alkol madde kullanımı gelişen grubun ise diğer bipolarlara kıyasla bile erken başlangıçlı olduğu ve hastalıklarının daha ağır bir seyir gösterdiği açıklama olarak öne sürülmüştür. Çalışmamızda tüm vakalar erkek yataklı servisinde yatan erkek hastalardan alındığı için arkadaşlarının cinsiyetin kullanım araştırmalarının üzerine etkisi sonuçlarında kıyaslanamadı. istatistiksel Cassidy olarak ve anlamlı (P<0.0000001) bulunan erkeklerde daha fazla alkol-madde kullanımı belirtilmiştir. Genel toplumda da hayat boyu alkol-madde kullanımının erkeklerde daha fazla olduğu, (erkekler için %32.6 buna kıyasla kadınlarda %14.6) fakat bipolar tip I hastalarında hayat boyu riskin, erkeklerde %59.7 kadınlarda %37.8 ile genel toplumdan da yüksek olduğunu gözlemişlerdir. Bu çalışmanın bugün için geçerli olan (current) sonuçlarına göre de; erkekler de %54.5 kadınlarda %33.8 ile genel toplumda ki sonuçlara kıyasla (erkeklerde %14.9 kadınlarda %9.4) bu fark korunmuştur. Cassidy ve arkadaşları (2001) alkol ve cannabis için geçerli olan bu farkın kokain de gözlenmediğini de sonuçlarına eklemişlerdir. Strakowski ve arkadaşlarının (2000) takip çalışmasının sonuçlarına göre; 50 bipolar tip-I hastanın; 29’u alkol-madde kullanmayanlardan oluşuyor, bunların içinde 13’ü (%45’i) kadın ve 21’i alkol-madde kullanımı olan bipolarlardan oluşuyor, bunların içinde ise 5’i(%24’ü) kadın olarak belirlenmiştir. 2001 yılında yayımlanan Cassidy ve ark. sonuçları ile kıyaslandığında daha düşük fakat genel toplumla kıyaslandığın da yüksek oranlar elde etmişlerdir. Medeni durumlarına bakıldığında; alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunmayan grupta yarısının evli ve çocuğu ile yaşadığı, alkolmadde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunan grupta ise yarısının bekar ya da boşanmış olduğu, her iki grupta da yalnız yaşayanların azınlıkta olduğu daha çok eş- çocuklar ya da anne-baba ile yaşadıkları belirlendi. Bu eştanının direk etkileri ile açıklanabilir. Hastalık üzerine alkol ve maddenin de katılması ile bipolar hastaların sosyal ilişkilerinin zedelendiği düşünülebilir. 67 Eğitim düzeyinin her iki grupta da bir biri ile aynı ve sekiz yıl (ilköğretim seviyesinde) olduğu gözlendi. Literatürde bizim çalışmamızın sonuçlarına parelel sonuçlar yayımlanmıştır. Starakowski ve arkadaşlarının (2000) çalışmasına göre; eştanı olan ve olmayan grupta eğitim düzeyi eşit ve 12 yıl (orta öğretim düzeyinde) saptanmıştır. Alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunmayan grubun ilçe de ikamet ettikleri buna karşın alkol-madde kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı bulunan grubun yaşam alanlarının il merkezi ya da kasaba ve ya köyler olduğu belirlendi. Çalışmamızda her iki grupta da hastaların üçte birinin düzenli bir iş hayatı olduğu, üçte birinin ara sıra bir işte çalıştığı, üçte birinin de işsiz olduğu bulundu. Strakowski ve arkadaşlarının 2000 yılındaki çalışmasında işsizlik oranları alkolmadde eştanısı olmayan 29 bipolarlar hastada 11’inde( %38’inde), 21 eştanılı hastanın 6’sında( %29’unda) gözlenmiştir. Bu sonuçlar ile bizim çalışmamızın sonuçları birbiriyle örtüşmektedir. Hastaların %60’nın aile desteklerini yeterli olarak değerlendirdiği, %40’nın yetersiz bulduğu öğrenildi. KLİNİK ÖZELLİKLER Yatarak tedavi açısından, bizim çalışmamızda vakaların 18’inin (%18.9) ilk yatışı olduğu gözlendi. Bu ilk yatışı olan hastaların yarısında alkol-madde kullanımı tespit edildi. Yatış sıklığı açısından değerlendirildiğinde; 95 hastanın 60 tanesi 5’ten az, 10 tanesi 5 kez, 25 hastada 6 ile15 kez arasında yatışı olduğu anlaşıldı. 5 sefere eşit ya da daha az yatışı olanların alkol-madde kullanımı açısından değerlendirilmesinde; 14 (%20)’ünde madde kullanımı, 31 (%44.2)’inde alkol kullanımı/kötüye kullanımı/ bağımlılığı; 5’ ten fazla yatışı olanlarda ise 2 (%8)’sinde madde kullanımı, 11 (%44)’inde alkol kullanımı/kötüye kullanım/bağımlılığı bulundu. 68 Yatış süresi açısından değerlendirildiğinde; 35 vakada 15 günden az, 4 vakada 15-20 gün kadar, 27 vakada bir ay, 5 hastada 45 gün, üç hastada iki ay, bir hastada üç ay olduğu gözlendi. Literatürde; hastaneye yatış sıklığının ve yatış süresinin alkol madde kullanımı ile arttığına dair bir çok yayın bulunmaktadır. Cassidy ve arkadaşlarının (2001) yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre; alkolmadde eştanısı bulunan grup ile bulunmayan grup arasında, hastaneye yatış sıklığı, ilk hastalığın başlangıcından bu yana geçen süre, ilk hastaneye yatış yaşları açısından kıyaslanmış olup; sadece hastaneye yatış sıklığı açısından iki grup arasında istatistiksel anlamlı bir fark elde etmişlerdir. İki grup arasında hastaneye ilk yatış yaşları için, eştanı bulunmayan grupta 26 yaş olarak, eştanılı grupta ise 29 yaş olarak bulunmuştur. İlk hastalığın başlangıcından bu yana geçen süre açısından; eştanı bulunmayan grup için 15.6 yıl, eştanılı grupta 11.7 yıl olarak tespit edilmiştir. Hastaneye yatış sıklığı açısından ise; eştanı bulunmayan grupta 5.9 kez, eştanılı grupta 6.8 kez; P<0.01 olarak anlamlı bir fark elde etmişlerdir. Bizim çalışmamızda eştanı bulunmayan grupta hastaneye yatış sıklığı 4.33, eştanılı grupta 4.13 olarak tespit edildi. Bizim verilerimize göre eştanı bulnmayan grup için ilk hastalığın başlangıcından bu yana geçen süre 10.15; eştanılı grupta ise ilk hastalığın başlangıcından bu yana geçen süre 11.52 olarak belirlendi. Çalışmamızda 63 hastada psikotik tablo mevcuttu. 45 hastanın psikotik semptomu mizacı ile uyumluyken; 18 vakkanın mizacı ile uyumsuzdu. Literatürde alkol madde kullanımının yaşam boyu görülen psikoz prevalansını arttırdığı belirtilmiştir (Escamilla ve ark. 2001). İntihar girişimi açısından ele alındığında; 34 (%35.78) hastada en az bir kez intihar girişimi gözlendi. Alkol madde kullanımı bulunan grupta, bulunmayana kıyasla çoklu sayıda intihar girişimi daha fazla oranlarda tespit edildi. İntihar girişimlerinin üçte ikisi alkol madde kullanımı olan bipolar grubundaydı. Literatürde; alkol-madde kullanan bipolarlarda intihar oranının yüksekliğine dair yayınlar mevcuttur. Çalışmamızda saldırgan tutum açısından da iki grup arasında benzer bir seyir gözlendi. 69 Regier ve arkadaşlarının (1990) yaptığı çalışmaya göre; bipolar bozuklukta unipolar bozukluktan daha yüksek oranlarda alkol-madde kullanımı tespit edilmiştir. Regeir ve ark. (1990), Estroff ve ark. (1985) manide depresyona oranla daha fazla alkol madde kullanımının gözlenmesi ve bipolarlar da unipolarlardan daha yüksek oranda kullanımın varlığına dayanarak manin depresyona kıyasla daha fazla alkolmadde kullanımına zemin oluşturduğunu belirtmişlerdir. Bipolar spektrumdaki diğer hastalıklarla kıyaslandığında ise; Gawin ve ark. (1984), Weiss ve ark. (1988), Wilens ve ark. (1997)’ın sonuçlarına göre bipolar tip-II ve siklotimide bipolar tip-I’den daha yüksek oranlarda, Regier (1990), D’mello(2000) ‘nun sonuçlarına göre ise bipolar tip-I’den daha düşük oranlarda alkol madde kullanımı mevcuttur. 1974 yılında Morrison’ın ve arkadaşlarının çalışmasına göre; alkol kullanımı olan bipolar hastalar ile alkol kullanımı olmayan bipolar hastalar kıyaslandığında daha fazla depresyona girip, daha uzun sürede tedaviye yanıtın alındığı (203 gün X 37 gün), daha uzun süre hastanede yattıkları belirtilmiştir. Literatürde; karma atağın alkol-madde kullanımına sebep oluşturduğuna dair birçok yayın bulunmaktadır. Himmelhock (1976), McElroy (1992), Sonne (1942), Feinman ve Dunner (1996)’ın karma atakta-disforik manide alkol madde kullanımının arttığına dair yayınları mevcuttur. 2001’de Cassidy ve Dell’osso ise böyle bir farkın gözlenmediğine dair karşıt görüşlü yayınlarının olduğu belirlendi. Karma atağın manik ya da depresif atağa göre daha zor tedavisinin olması, daha ciddi bir alt tip olması alkol madde kullanımında ki artışı açıklayabilir görüşü mevcutur. Strakowski ve arkadaşları (2000), 50 bipolar-I tanılı hastanın takip çalışmasında; 20 tane karma atakta hasta tespit edilmiş olup, bunların 6’sı(%30’u) alkol-madde kullanımı tariflememekteyken, 14’ü(%70’i) alkol madde kullanımı tariflemekte olarak belirlemişlerdir. Ayrıca, alkol-madde kullanımı olan grubun %48’ini karma ataktaki hastaların oluşturduğu bulunmuştur. 1994 yılında Sonne ve arkadaşları da benzer bir sonuç elde etmişlerdir. Bizim çalışmamızda 95 bipolar hastanın; 4 hastasında (%4.2 ’sinde) karma atak, 2 hastasında (%2.1’inde) depresif atak gözlendi. Bu vakaların iki kişisinde alkol 70 madde kullanımı belirlendi. Vakalardan birincisin de “madde(amfetamin)” kullanımı, ikincisinde “alkol kötüye kullanımı” bulundu. Diğerlerinde alkol madde kullanımı gözlenmedi. Erken başlangıçlı bipolarlar da karma atağın ve hızlı döngülü alt tipinin sık gözlenmesinin “alkol madde kullanımı ile karma atak ilişkisine” açıklık getireceği düşünülmüştür. Strakowski ve DelBello’nun (2005), 5 yıllık takip çalışmasının ilk verilerine göre; 144 bipolar hastadan üç grup oluşturularak, bipolar tip-I (erken başlangıçlı ve normal başlangıçlı olanlar) ile alkol-madde kullanımı üzerine komorbid bipolar gelişen grubun özellikleri arasında kıyaslama yapılmıştır. Erken başlangıçlı grubun karma atak oranı % 59, normal başlangıç yaşında ki bipolarlarda bu oran %54, alkol-madde’ye sekonder gelişen bipolar grubunda %26 saptanmış, bunun erken başlangıçlı bipolar hastalarda alkol madde kullanımı ile karma atak ilişkisini gösterdiği belirtilmiştir. AİLE YÜKLÜLÜĞÜ Çalışmamızda hastaların üçte ikisinin (%57.8’inde) aile yüklülüğü olduğu gözlendi. Ailede en sık gözlenen (% 30.52’ sinde) bir duygu durum bozukluğunun (bipolar bozukluk, M.depresyon) tanısının varlığıydı. 1982’de Winokur, Cook, Liskow, Fowler’ın alkol kullanımı olmayan bipolarların ailelerinde hastanede yatış ve/ve ya psikiyatrik tedavi hikayesinin alkol kullanımı olanlardan daha fazla olduğu öngörüşünü belittikleri fakat bu konuda yeterince araştırma yapılmadığı belirlendi.(Strakowski ve ark. 2000) Son günlerde Strakowski ve DelBelle’nun bu konuya değindiği gözlendi. Strakowski ve DelBello’ nun hipotezine göre alkol kullanımına seconder gelişen bipolar bozukluk olan hastaların ailelerinde görece olarak daha az psikiyatrik hastalık hikayesi mevcut olduğu, erken başlangıç gözlenen ve alkol kullanımı bulunan bipolarların ailelerinde daha yüksek oranlarda psikiyatrik hastalık hikayesi alındığı belirtilmiştir. 2001 yılında Escamila’nın Costa Rica da yaptığı çalışmanın sonuçlarına göre; bipolar olan hastaların ailelerinde bipolar bozukluk görülme oranı %35 (genel toplumda bu risk %17) Costa Rica için alkolmadde kullanımının iki kat daha fazla risk oluşturduğunu tespit etmişlerdir. 71 Ayrıca çalışmamız ailede alkol-madde kullanımı açısından değerlendirildiğinde; hastaların % 72.8’inde ailede alkol-madde kullanımı/kötüye kullanım/bağımlılığı tespit edildi. Hastaların 27 tanesi ailede kötüye kullanım, 19 tanesi alkol bağımlılığı tarifledi. Bipolar hastalarda genel toplumla karşılaştırılırsa kullanımdan da yüksek oranlarda bağımlılık geliştirdikleri Strakowski ve arkadaşları (2000) tarafından belirtilmiştir. Maier-Merikangas’nın (1996) çalışma sonuçlarına göre; kullanım tespit edilen hastaların ailelerinde de genel toplumdan daha yüksek oranlarda alkol bağımlılığı gözlenmiştir. Fakat alkol bağımlılığının bipolar hastaların ailelerinde sıkça görülmesi genetik olarak ortak bir faktöre bağlanmamıştır. (independent transmision) Genetik ortaklıktan çok çevresel faktörler de ortaklık (psikososyal stresörler) olduğu kabül gören görüştür. ALKOL MADDE KULLANIMI Bizim çalışmamızın sonuçlarına göre; hastaların 6(40.00%) tanesinde benzodiazepin kullanımı, 6(40.00%) tanesinde amfetamin kullanımı, 2(13.33%) tanesinde cannabis kullanımı, 1(6.66%) tanesinde opiat kullanımı saptandı. Literatürde benzodiazepin ve barbitüratların manik atakta tercih edilmediği belirtilmiştir fakat bizim çalışmamızda manik atakta benzodaizepinin (rivotrilin) kötüye kullanıldığı bulundu. 4 karma atakta ki hastanın birinde alkol bağımlılığı, bir diğerinde hem alkol kötüye kullanımı hem de amfetamin kullanımı, diğerinde sadece madde (benzodiazepin) kullanımı ve dördüncü hastada alkol kötüye kullanımı saptandı. Depresif atakta olan iki hastadan birinde alkol kötüye kullanımı tespit edildi. Amfetamin kullanımı açısından incelenirse 6 hastanın sadece bir tanesi karma atak, 5 hastanın manik atak sırasında amfetamin kullanımı bulundu fakat depresyonda olup amfetamin kullanan saptanmadı. 1987 yılında Weiss ve Mirin’in çalışma sonuçlarına göre ise bipolar hastalar manideyken sitimulanları (amfetamin, kokain) kullanarak maninin yükseklik duygularını daha da arttırmak istedikleri için tercih ediyorlardır. 72 Çalışmamızda, cannabis kullanan iki hastanın da manik atak sırasında cannabis kullandığı tespit edildi. Strakowski ve arkadaşları cannabis kullanımının süresi ile maninin gün sayısı arasında bir ilişki bulmuşlardır. 1987 yılında Weiss ve Mirin bipolar ve siklotimik hastaları takip etmişler, hastaların manik atak ya da hipomanik atakta iken (depresyona kıyasla) kokain kullandıklarını gözlemişlerdir. Bizim çalışmamızda hastaların 2’sinin kokain kullandıklarına dair beyanları olmuştur fakat idrarlarında tespit edilmemiştir. Alkol kullanımı açısından değerlendirildiğinde; 46 hastanın alkol kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı gözlendi. Bu hastaların 14(30.43%)’ünde alkol kullanımı, 19(41.30%)’unda alkol kötüye kullanım, 13(28.26%)’ünde alkol bağımlılığı saptandı. Alkol bağımlılığı bulunan 13 hastanın sadece biri karma atakta, diğerleri manik atakta olarak tespit edildi. Alkol kötüye kullanımı olan 19 hastanın ikisi karma atakta, biri depresyonda, 16 hasta manik atakta saptandı. Literatür, “madde türü” açısından ele alındığında; 1968 yılında 59 bipolar hasta üzerine yapılan bir çalışmanın sonuçlarına göre;(:Mayfield ve Coleman’ın 59 bipolar hastanın hastalıkları boyunca alkol kullanımında ki değişimi kayıt etmişler) %32 hasta manik ataktayken alkol kullanılarının arttığı, %10 depresif ataktayken alkol kullanımının arttığı gözlenmiştir. %17 hasta da ise depresyondayken alkol kullanımının azaldığını belirtmişlerdir. ANKSİYETE BOZUKLUĞU İLE KOMORBİDİTESİ Çalışmamızda bipolar bozukluk ile anksiyete bozukluğu komorbiditesine ilişkin olarak DSM-IV tanı kriterlerini dolduran; 8 hastada panik bozukluk eştanısı, 4 hastada obsesif kompülsif bozukluk eştanısı, 4 hasta da travma sonrası stres bozukluğu eştanısı, 6 hastada agorofobi, 21 hastada sosyal fobi, 12 hastada özgül fobi, 2 hastada yaygın amksiyete bozukluğu eştanısı tespit ettik. Bu hastalar manik atak ya da karma atakları sırasında sürmekte olan ikinci bir hastalık (anksiyete bozukluğu) tariflemişlerdir. Bu ilişki istatistiksel olarak ta anlamlı bulundu.(P: 0.054) 73 Boylan ve arkadaşları bir anksiyete bozukluğunun bipolar bozukluğa eşlik etme oranını %55.8, birden fazla anksiyete bozukluğu ile olan birlikteliği % 31.8 olarak bulmuşlardır. Ulusal akıl sağlığı enstitüsünün (NİMH) verilerine göre; hayat boyu komorbidite oranları % 51.2, bugün için geçerli olan sonuçlar % 30.5 olarak tespit edilmiştir. Bioplar bozuklukta %20.8 panik bozukluk eştanısı, % 30.0 yaygın anksiyete bozukluğu eştanısı, bazı literatürlerde %7.8 ile bir başka literatüre göre %47.2 oranında geniş bir aralıkta sosyal fobi ile ilişkili, gene obsesif kompülsif bozukluk için ise bazı literatürde % 3.2 ile % 35.0 oranlar ve %40 oranında travma sonrası stres bozukluğu eştanısı belirlenmiştir. Anksiyete bozukluğu ile bipolar tip-I bozukluk arasında, bipolar tip-II ile kıyasla daha yüksek oranlarda komorbidite tespit edilmiştir. Eşlik eden alkol madde kullanımı ve anksiyete bozukluluğunun varlığı bipolar bozukluğun prognozunu ve tedavi sürecini negatif yönde etkilemektedir. Uygun sağaltımın sağlanabilmesi için manik döneme ait görüngüsel (davranışsal/boyutsal) alt tiplerinin belirlenmesi gerekmektedir. Hastalık gidişinin yordanması açısından önem kazanmaktadır. 74 SONUÇ ve ÖNERİLER Çalışmamızın sonuçlarına göre; bipolar bozukluğa eşlik eden alkol ve madde kullanımının 56 (%58.94), anksiyete bozukluğu ile komorbiditesinin (%8.42 panik bozukluk, %4.21 OKB, %4.21 TSSB, %6.31 Agarofobi,% 22.10 sosyal fobi, %12.63 özgül fobi, %2.10 YAB) yüksek oranlarda olduğunu göstermektedir. Alkol madde kullanımına göre oluşturulan gruplar, sosyodemografik özellikleri açısından kıyaslandığında birbirlerine benzer sonuçlar sergiledikleri gözlendi. Ailede alkol madde kullanımı değerlendirildiğinde, alkol madde kullanımı bulunan grupta daha yüksek oranlarda belirlendi. Adli hikayeleri alınan hastalarda alkol madde kullanımı gözlenen grupta daha yüksek olarak tespit edildi. Fenomenolojik alt tipler açısından saldırganlık bir faktör olarak belirlemiştir. Adli hikaye de gözlenen oran farkı bundan kaynaklanıyor olabilir. Yalnız yaşamanın alkol madde kullanımı olmayan bipolarlarda olanlara oranla fazla olduğu, alkol madde kullananların ailelerinin yanında barınmaya ihtiyaç duyduğu gözlendi. Alkol madde kullanımı açısından grupların klinik özelliklerinin de birbiriyle benzer olduğu tespit edildi. Madde türleri açısından incelendiğinde hastaların 6(40.00%) tanesinde benzodiazepin kullanımı, 6(40.00%) tanesinde amfetamin kullanımı, 2(13.33%) tanesinde cannabis kullanımı, 1(6.66%) tanesinde opiat kullanımı saptadık; alkol kullanımı açısından değerlendirildiğinde ise 46 hastada alkol kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı gözlendi. Bu hastaların 14(30.43%)’ünde alkol kullanımı, 19(41.30%)’unda alkol kötüye kullanım, 13(28.26%)’ünde alkol bağımlılığı saptandı. Çalışmamızın bazı kısıtlılıkları vardır. Sadece yatan bipolar hastalar üzerine yapıldığı için bu hastalar daha ağır seyirli bir grubu temsil ediyor olabilir. Bundan dolayı daha yüksek alkol madde kullanımı verilerine ulaşınılmış olabilir. Araştırmaya kadın hastalar dahil edilmediği için bu hasta grubuna dair bilgileri içermemektedir. Bipolar bozukluğu olan hasta grubunda çok fazla komorbid tablo eşlik etmekte olduğu için bipolar bozukluğun normal seyrinin komorbid tablolar ile beraber değerlendirilmesi gerektiği önerilir. 75 ÖZET Çalışmamızda, yatarak tedavi görmekte olan DSM-IV tanı kriterlerine göre bipolar-I tanısı alan 95 erkek hastanın; alkol madde kullanımı, kullanım özellikleri, hangi madde türlerinin kullanıldığı, alkol madde kullanımı için yordayıcılar ve alkol madde eştanısının anksiyete bozukluğu ile ilişkisi araştırıldı. Tüm hastalar alkol madde kullananlar ve kullanmayanlar olarak iki alt gruba bölündü. Bu iki alt grup, aralarındaki klinik özellikleri açısından (farklar-benzerlikler olarak) karşılaştırıldı. Bipolar bozukluğa eşlik eden alkol ve madde kullanımının oranının 56 (%58.94) olduğu gözlendi. Alkol madde kullanımına göre oluşturulan iki grup, sosyodemografik özellikleri açısından kıyaslandığında birbirlerine benzer sonuçlar sergiledikleri bulundu. Ailede, alkol madde kullanımı bulunan grupta daha yüksek oranlarda alkol madde kullanımı belirlendi. Adli hikayeleri alınan hastalarda alkol madde kullanımı gözlenen grupta daha yüksek olarak tespit edildi. Fenomenolojik alt tipler açısından saldırganlık bir faktör olarak belirlemiştir. Adli hikaye de gözlenen oran farkı bundan kaynaklanıyor olabilir. Yalnız yaşamanın alkol madde kullanımı olmayan bipolarlar da olanlara oranla fazla olduğu, alkol madde kullananların ailelerinin yanında barınmaya ihtiyaç duyduğu gözlendi. Alkol madde kullanımı açısından grupların klinik özelliklerinin de birbiriyle benzer olduğu tespit edildi. Madde türleri açısından incelendiğinde hastaların 6(40.00%) tane hastada benzodiazepin kullanımı, 6(40.00%) tanesinde amfetamin kullanımı, 2(13.33%) tanesinde cannabis kullanımı, 1(6.66%) tanesinde opiat kullanımı saptadık; alkol kullanımı açısından değerlendirildiğinde ise 46 hastada alkol kullanımı/kötüye kullanımı/bağımlılığı gözlendi. Bu hastaların 14(30.43%)’ünde alkol kullanımı, 19(41.30%)’unda alkol kötüye kullanım, 13(28.26%)’ünde alkol bağımlılığı saptandı. Anksiyete bozukluğu eştanısının da yüksek oranlarda olduğunu gösterildi. %8.42 panik bozukluk, %4.21 OKB, %4.21 TSSB, %6.31 Agarofobi,% 22.10 sosyal fobi, %12.63 özgül fobi, %2.10 YAB eşlik ettiği bulundu. Alkol- madde kullanımı ya da eşlik eden ikinci bir birinci eksen hastalığın varlığı (örneğin; anksiyete bozuklukları) bipolar bozukluğun tedavisinde daha az yanıt 76 alınmasına sebep olan, tedaviye uyumu bozan, prognoz üzerine negatif etkiler yaratan bir tablo oluşturmaktadır. Bipolar bozukluğun değerlendirilmesinde, eştanılar mutlaka göz önünde bulundurulmalı ve tedavi programları bu doğrultuda düzenlenmelidir. 77 SUMMARY In our study, we interviewed 95 inpatients who are defiant as DSM-IV bipolar disorder-I. The aim is to define the amount of alcohol and drug use, usage characteristics, the types of drugs being used, and phenomenological attributes of these kind of bipolar disorders, as well as alcohol-drug’s effects over comorbid anxiety disordered bipolar. We grouped inpatients into two according to their alcoholdrug usages. These two groups are compared with each other against their clinical properties. In our study, we observed that 56 bipolar disorders use alcohol and drugs together (58.94%). The groups, which are constructed according to patients’ alcoholdrug usage, produce similar results when compared against their sociodemographic characteristics. More alcohol-drug usage is detected if alcohol-drug is used in the family. Crime is found at a higher amount in the alcohol-drug using group. This may be a subgroup of irritable bipolar. Living alone is found to be higher amount in the non-users. Alcohol-drug users need to live with their families. It is also observed that the clinical characteristics of both of the groups are very similar. When analyzed according to the types of the drugs, we found that 6 patients (40.0%) use benzodiazepines, 6 patients (40.0%) use amphetamine, 2 patients (13.33%) use cannabis, 1 patient (6.66%) uses opiate. Analysis according to the alcohol usage resulted in 46 patients using alcohol or being addicted to it; 14 patients (30.43%) alcohol using, 19 patients (41.30%) alcohol abuse, 13 patients (28.26%) alcohol dependant. Comorbid anxiety disorder is observed in a high amount as well. We found 8.42% panic disorder, 4.21% OKD, 4.21% PTSD, 6.31% Agoraphobic, 22.10% social phobic, 12.63% specific phobic, 2.10% GAD. Existence of alcohol-drug usage or comorbid anxiety disorder, together with bipolar disorder, yields worse bipolar prognoses outcome. In addition, response to treatment is less than expected, and hospitalization is more often and prolonged. For this reason, bipolar disorders’ alcohol-drug use story and comorbid diseases must be searched and the treatment program should be reorganized accordingly. 78 KAYNAKLAR: Abood Z., Abood A., Sharkey M., Weeb A., Kelly and M.Gill. (2002) Are patients with bipolar affektive disoreder socially disadvantaged ? A comparison with a control group. Bipolar Disord. 4 : 243-248. Akdeniz F. (1997) Hızlı Döngülü Bipolar Bozukluk. Ege Psikiyatri Sürekli Yayınları, İzmir, Ege Üniversitesi Basımevi, s 1-5. Akiskal HS, Downs J, Jordan P, Watson S, Daugherty D, Pruitt DB. (1985) Affective disorders in referred children and yuonger siblings of manic-depressives: mode of onset and prospective course. Arch. Gen. Psychiatry 42: 996-1003. Akiskal H. (2003) İki Uçlu Bozukluk. WPA Yayınları, ed: Maj M, Akiskal H, Sartorius N, Lopez-İbor JJ, s.5-40. Akiskal HS, Akiskal K. (1998) Cyclotimik, hypertimic and depressive temperament as subaffective variant of mood disorders. İn: A.Tasman (Ed) Psychiatry update: The American Psychiatric Association Annuel Review. American Psychiatric Pres. Washington DC. pp. 271-292. Andrews G, Slade T, İssakidis C. (2002) Biritish journal of psikiatry. , 81:306-314. Angold A, Costello EJ. (1999) Co-morbidity. Journal of Child Psychology and Psychiatry. , 40: 57-87. Angst J. (1998) The emerging epidemiology of hypomania and bipolar II disorder. Journal Affect Disorder , 50:143-151. Arena GW, Baldessarini RJ, Ornsteen M.(1985).The dexametahasone supression test for diagnosis and prognosis in psychiatry. Arch. Gen. Psychiatry. 42 : 1193-1204. Aronson TA, Shukla S, Hirschovitz J. (1989) Clonazepam treatment of five lithium refractory pateint with bipolar disorder.Am.J.Psychiatry. , 146:77-80. Baumann MH, Gendro TM, Becketts KM, Heningfield JE, Gorelick DA, Rothman RB (1995). Effects of inravenous cocaine on plasma cortisol and prolactin in human cocaine abusers. Biol.Psychiatry . 38: 751-755. Bebbington P.,Ramana R. (1995) The epidemiology of bipolar affektive disorder. Soc Psychiatr Epidemiol , 30 : 279-292. Bermanzohn PC, Port L, Siris SG. (2000) Hierarchical diagnosis in chronic schizophrenia: a clinical study of co-occuring syndromes. Schizophr Bull. , 26: 519527. Bernadt MW, Murray RM. (1986) Psychiatric disorder, drinking and alcoholism: What are the links? Br. J.Psychiatry 148:393-400. 79 Bijl RV.,Rayelli A. (2000) Current and residual functional disability associated with psychopathology: Findings from the Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESİS). Psychol Med. , 30 : 657-668. Bijl RV.,Rayelli A. (2000) Psychiatric morbidity, service use and need for care in the general popülation: results form the Netherlands mental health survey and incidence study (NEMESİS). Psychol Med. , 90: 602-607. Boylan KR, Bieling PJ, Marriott M, et all. (2004) Anxiety disorder on outcome in a cohort of patients with bipolar disorder. J. Clin. Psychiatry. 65: 1106-1113 Brown SE, Suppes T, Adinoff B, Thomas NR. (2001) Drug abuse and bipolar disorder: comorbidity or misdiagnosis.J.of Affec.Dis. , 65: 105-115. Can S. (2002) Alkol Bağımlılarında Erektil Bozukluk Komorbiditesi ve Diğer I.Eksen Tanıları ile İlişkisi. Uzmanlık tezi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Cassidy F.,Ahearn EP,Carroll BJ. (2001) Substance A buse İn The Bipolar Disorder. J.Bipolar Disorder. , 3(4):181-188 Cassidy F, Forest K, Murry E. and et alls. (1998) A F actor Analisis of the Signs and Symptoms of Mania. Arch. Gene. Psychiatry. 55: 27-32. Chen YW, Dilsaver SC. (1995) Comorbidity of panic disorder in bipolar illness: evidence from the epidemiologic catchment area survey. Am.J.Psychiatry. , 152:280282. Ciğerli G. (2007) Travma sonrası stres bozukluğunun bipolar bozukluk üzerine etkisi: Uzmanlık tezi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Coşkunol H, Bağdiken İ, Sorias S, Saygılı R. (1995) Mishigan Alkolizm Tarama Testinin Geçerliliği. Ege Tıp Dergisi. 34(1-2): 15-18. Coryell W, Scheftner W, Keller M. and at all. (1993) The enduring psychosocial consequences of mania and depression. Am J Psychiatry. , 150 (5):720-727. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M, ve ark.(1999) DSM-IV Eksen I Bozuklukları (SCID I) için yapılandırılmış klinik versiyon-klinik görüşme. Hekimler Birliği Yayınevi, Ankara. Degenhardt L, Hall W. (2001) Alcohol, cannabis and tobacco use among Australians: A comparison of their associations with other drug use and use disorder, affective and anxiety disorders and psychosis. Addiction. , 96:1603-1614. Dilsaver SC, Chen YW, Swann AC, Shoaib AM, Tsai-Dilsaver Y,Krajewski KJ. (1997) Suicidality, panic disoder and psychosis in bipolar depression, depressive-mania and pure-mania.Psychiatry Res. , 73 (1-2) : 47-56. 80 Dilsaver SC, Chen YR, Shoaib AM, and et alls (1999) Phenomenology of Mania:Evidence for Distinct Depressed, Dysphoric, and Euphoric Presentations. Am J Psychiatry 156(3):426-430, Dunner DL,Hensel BM, Fieve RR.(1979) Bipolar illness: Factors in drinking behavior. Am. J. Psychiatry 136:583-585. DSM-IV-TR (Diagnostic and Statistical Manuel of Mental Disorders, Fourth Edition, Text Revision). (2000) American Psychiatry Association, Washington D.C. , 419-439. D’Mello DA, Boltz MK, Msibi B. (1995) Relationship between concurrent substance abuse in psychiatric patient and neuroleptic dosage.Am.J.Drug Alcohol Abuse. , 21:257-265. Erek Ş. (2006) Obsesif kompülsif bozukluk ve panik bozukuğu olan hastalarda bipolar bozukluk komorbiditesi ve afektif temperament özelliklerinin karşılaştırılması: Uzmanlık tezi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Erken B. (2002) Alkol bağımlılarında kişilik bozukluğu komorbiditesi, I. Eksen psikiyatrik tanılar ve dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtileri ile işliksi. Uzmanlık tezi; Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Erkıran M, Karamustafalıoğlu N, Tomruk N, Kahraman E, Alpay N. (2003) Ergen Ve Erişkin Başlangıçlı Maninin Fenomenolojik Farkları Karşılaştırılmalı Çalışma.Türk Psikiyatri Dergisi, 14(1) : 21-30. Erkıran M, Sönmez G, Evren C, Aytaçlar S, Oral T. (2007) Manik Dönem Faktör Analizine Dayanan Alt-Tipleri ve Mizaçla İlişkisi. Türk Psikiyatri Dergisi, 18(3) :1-10 Escamilla MA, Batki S, Reus VI, Spesny M, Molina J, Service S., Vinogradov S. et alls. (2001) Comorbidity of bipolar disordervand substance abuse in Costa Rica: pedigre and population – based studies.J. of Affect. Disored. 71: 71-83 Estroff TW, Dackis CA, Gold MS, Pottash ALC. (1985) Drug abuse and bipolar disorders. İnt. J.Psychiartry Med. 15: 37-40.EST(8 (2001 Feinman JA, Dunner DL. (1996).The effect of alcohol and substance abuse on the course of bipolar affective disorder. J.Affect.Disord.37: 43-49. Fekse V, Frank E, Mallinger AG,Houck PR, Fagiolini A,Shear MK et all. (2000) Anxiety as a correlate of response to the acute treatment of bipolar I disorder. Am.J. Psychiatry 157: 956-962. Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL. (2002) The comorbidity of bipolar and anxiety disorders: prevalence, psychobiology and treatment issues. L.Affect Disorder. 68: 1-23. First MB, Spitzer RL, Gibbon M, Williams JBW. (1997) Structured Clinical İnterview for DSM-IV Axis I Disorders (SCİD-I), Clinical vertion first published in the United States by American Psychiatric Pres., İnc, Washington DC, and London, England. 81 Forman LJ, Estilow S. (1988) Cocaine influences beta-endorphin levels nad release. Life Sci. 43: 309-315. Gawin FH, Kleber HD. (1984) Cocaine abuse treatment: open pilot trial with desipramine and lithium carbonate. Arch. Gen. Psychiatry. 41: 903-909. Goodwin FK, Jamison KR. (1990) Alcohol and drug abuse in manic-depressive illness. Oxford, chapter (9), p 210-226 Gibbs LE.(1983) Validity and Reliability of The Michigan Alcoholism Screening Test: A review. Drug Alcohol Depend. 12: 279- 285. Gitlin MJ, Swendsen J, Hellar TL and at all. (1995) Relapse and impairment in bipolar disorder. American Journel of Psychiatry. ,152 (11): 1635-40. Heesch CM, Negus BH, Keffer JH, Synder RW, Risser RC, Eichorn EJ.(1995) Effects of cocaine on cortisol secretion in humans.Am.J.Med. 320: 61-64. Hamilton M. (1959) The Assesment of anxiety states by rating. Br. J. Med. Psychol. 32: 50-55. Himmelhoch JM. (1998) Social anxiety, hypomania and bipolar spectrum: data, theory and clinical issues. J.Affect Disorder , 50: 203-213. Işık E. (2003) Depresyon ve Bipolar Bozukluklar.1.Baskı, Ankara, Görsel sanatlar yayınevi, s:467-483 Karadağ F, Oral ET, Aran Yalçın F, Erten E. (2001) Young Mani Derecelendirme Ölçeğinin geçerlilik güvenilirlik çalışması. Türkiye Psikiyatri D Gisi .13: 107- 114. Kay SR, Fietzbein A, Opler LA.(1987) The Pozitif and Negatif syndrome scale (PANSS) for schizophrenia. Schizophrenia Bull. 13(2) : 261- 276. Kessler RC, Mc Gonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Higher M, Eshleman S, Wittchen HU, Kendler KS. (1994) Lifetime and 12 months prevalence of DSM-R psychiatric disorder in the United States: Results from the national comorbidity survey. Arch. Gen. Psychiatry. , 52:8-19 Kessler RC, Nelson CB, McGonagle KA, Edlund MJ, Frank RG, Leaf PJ. (1996) The epidemiology of co-occurring addictive and mental disorders: implications for prevention and service utilization. Am. J. Orthopsychiatry. , 66: 17-31 Kessler RC, Rubinow DR, Holmes C, Abelson JM, Zhao S. (1997) The epidemiology of DSM-IIIR bipolar disorder in general population survey. Psychological Med. 27: 10791089. Kırlı S. (1999) Psikiyatri ve Yaratıcılık. Psikiyatri ve Sanat Yayınevi, s:165-171 82 Kocabıyık A. (2001) Bipolar bozuklukta duygu dışa vurumu ile relaps ilişkisi: Uzmanlık tezi Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Kostakoğlu E, Batur S, Tiryaki A, Göğüş A. (1999) Pozitif ve Negatif Sendrom Ölçeğinin (PANSS) Türkçe Uyarlamasının Geçerlilik Güvenilirliği. Türk Psikoloji Dergisi 14 (44): 23-32. Köroğlu E. (2004) Psikonozoloji. Tanımlayıcı Klinik Psikiyatri. Hekimler Yayınlar Birliği Yayıncılık, Ankara. Le Compte A, Öner N. (1975) Durumluluk Süereklilik Kaygı Envanteri (State Trait Anxiety inventory ) Türkçe adaptasyon ve standadizasyonu. IX. Psikiyatri ve Nörolojik Bilimler Kongresi. 457-462. Leibenfult E. (1996) Women with bipolar illness: clinical and research issues. American Journel of Psychiatry. 153 (2): 163-73. Review. Lewy AD, Li Q, Kerr JE, Rittenhouse PA, Milonas G, Cabrera TM, B attaglia G, Alvarez Sanz MC, Van deKar LD.(1991).Cocaine-induced elevation of plasma adrenocorticotropic hormone and corticosterone is medicated by serotonergic neurones. J.Pharmacol.Exp.Ther. 259: 495-500. Maj M. , Akiskal HS. , Lopez- Ibor JJ. , Sartorius N. (2002) İki uçlu bozukluk. Türkçe basım, ed: Oral T.CSA Medikal yayın ajansı. Marken PA, Stainslav SW, Lacombe S, Pierse C, Horstra R, Sommi RW. (1992) Profile of a sample of subjects admited to an acute care psychiatric facilities with manic symptoms. Psychofarmacol. Bull. , 28: 201- 205. Merikangas KR, Angst J, Eaton W. et alls.(1996) Comorbidity and boundaries of affective disorders with anxiety disorders and substance misuse: Result of an international task force.Br. J. Psychiatry.168:58-67. Mc Elroy SL, Keck Jr.PE, Pope Jr.HG, Hudson JL, Faedda GL, Swann AC, Stokes PE, Casper R and et alls. (1992) Hypothalamic-pitütary-adrenokortical function in mixed and pure mania.Acta Psychiatr.Scand. ,85: 270-274. Mc Elroy SL, Strakowski SM, Keck Jr. PE, West SA. (1996) The effects of antecedent substance abuse on the development of first epizod psychotic mania. J.Psychiat. Res. 30: 59-67. McElroy SL, Strakowski SM, West SA, Keck Jr, PE, McConville BJ. (1997) Phenomenology of adolescent and adult mania in hospitalized patient with bipolar disorder. Am. J. Psychiatry. 1541: 44-49. McInnis MG. (1997) Recent advances in the genetics of bipolar disorder. Psychiatric Annals, 27: 482-488. 83 Mc Kinnon DF, Xu J, McMahon FJ, Sİmpson SG, Stine OC, Mcİnnis MG, Depaulo JR. (1998) Bipolar disorder and panic disorders in families:an analysis of chromosome 18 data. Am.J.Psychiatry. 155: 829-831. Mendlewicz J.(1987) Genetic linkage in bipolar illness. American Journel of Psychiatry. 142: 520. Mendelson JH, Teoh SK, Mello NK, Ellingboe J.(1992). Bupronorphine attenuates the effects of cocaine on ACTH secretion and mood states in man. Neuropsychopharmokology.7: 157-162. Miller FT, Bush F, Tanenbaum JH, (1989)Drug Abuse in schizophrenia and bipolar disorder. Am.J.Drug Alcohol Abuse15: 291-295. Moldow RL, Fischman AJ.(1987). Cocaine induced secretion of ACTH , beta-endorphin and corticosterone. Peptides. 8: 819-822. Montgomary SA, Asberg M. (1979) A new depression scale designed to be sensitive to change. Br. J. Psychiatry 134: 382-389. Morrison JR. (1974) Bipolar Affective disorder and alcoholism. American Journal of Psichiatry. 131: 1130-1133. Mueser KT, Yarnold PR, Bellack AS.(1992) Diagnostic and demographic correlates of substance abuse in schizophrenia and major affective disorder. Acta Psychiatr. Scand. 85: 48-55. Otto MW, Simon NM, Wisniewski SR, Miklowitz DJ, Kogan JN, Reilly-Harrington NA and et alls. (2006) Prospective 12-month course of bipolar disorder in out-patients with and without comorbid anxiety disorders. Br. J. Psychiatry. ,189:20-25 Ömer S, Demir B, Tuğal Ö, Kabakçı E, Yazıcı MK.(2001) Montgomery Asberg Depression Derecelendirme Ölçeği: Değerlendiriciler Arası Güvenilirlik ve Geçerlilik Çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi . 12(3) : 185-194. Regier DA, Farmer ME, Rae DS, Locke BZ, Keith SJ, Judd LL and et all. (1990) Comorbidity of mental disorders with alcohol and other drug abuse. Journal of American Medical Association , 264: 2511-2518 Regier DA, Robins LN. (Eds) (1991) Psychiatric disorder in America: The ECA study The free Pres, New York. Reich LH, Davies RK, Himmelhoch JM. (1974) Excessive alcohol use in manicdepressive illness.Am. J. Psychiatry. 131: 83-86. Sadock BJ, Sadock VA. (2005) Mood disorders. Kaplan & Sadock’s Concise Textbook of Clinical Psychiatry, Aydın H, Bozkurt A (ed). Lippincott Williams & Wilkins, s. 173210. 84 Sajatovic M.,Kales HC. (2006) Diagnosis and management of bipolar disorder with comorbid anxiety in the elderly.J.Clin.Psychiatry. , 67(1): 21-27 Saphier D, Welch JE, Farrar GE, Goeders NE.(1993). Effects of intracerebroventriculer and intrahypothalamic cocaine administration on ACTH secretion. Neuroendocrinology. 57: 54-62. Scott H, Johnson S, Menezes P, Thornicroft G, M arshall J, Bindman J, Bebbington P, Kupiers E.(1998). Substance missuse and risk of aggression and offending among the severly mentally ill.Br.J.Psychiatry . 172: 345-350. Simon NM, Otto MW, Wisniewski SR et all.(2004)Anxiety disorder comorbidity in bipolar disorder patients: data from the first 500 participants in the Sistematic Treatmant Enchancement Program for Bipolar Disorder (STEP-BP). Am.J. Psychiatry. 161: 2222-2229. Simon NM, Pollack MH, Ostacher MJ, Zalta AK, Chow CW, Fischmann D and et alls (2006) Understanding the link between anxiety symptoms and suicidal ideation and behaviors in outpatients with bipolar disorder. Spielberger CD, Gorsuch RL, Lushene RE. (1970) Manual for State-Trait Anxiety İnventory. California. Counsulting Psychologists Pres. Strakowski SM, DellBello MP, Sax KW, Mc Elroy SL, Keck Jr. PE, West SA. (1998). Familial rates of affective and substance use disorders in patients with first-epizode mania. J.Affect. Disorder 56:55-60. Strakowski SM, DelBello MP, Fleck DE and Arndt S. (2000). The İmpact of Substance Abuse on the Course OF Bipolar Disorder. Biological Psychiatry. 48(6): 477-485 Strakowski SM, DelBello MP.(2000).The Co-occurence of Bipolar And Substance Use Disorders. Clinical Psychology Review. 20(2):191-206 Sonne SC, Bardy KT, Morton WA.(1994). Substance abuse and bipolar affective disorder. The J. OF Nervous and Mental disease. 182: 349-352. Swann AC (1992). Clinical and research implications of the diagnosis of dysphoric or mixed mania or hypomania. Am. J. Psychiatry. 149: 1633-1644. Swann AC, Bowden CL, Morris D. et all. (1997). Depression during mania: Treatment response to lithium or divalproex. Arch. Gen. Psychiatry. 54: 37-42. Sönmez G, Erkıran M, Cengiz Y, Alantar Z, Çelik S,Yaman M.(2004). Maninin Faktör Analizine Dayalı Fenomenolojik Alt Tipleri. Suppes T, Leverich GS, Keck Jr. PE, Nolen WA, Denicoff KD, Altsshuler LL, Melroy SL. Et all. (2000).The Stanley Foundation Bipolar TreatmentOutcomeNetwork: II.Demographics and illness characteristics of the first 261 patient. J.Affect.Disorder.in press. 85 Szadockzy E, Papp ZS, Vitrai J, Rihmer Z, Fiirdei J. (1998) The prevalence of major depressive and bipolar disoerders in Hungary.Results from a national epidemiyolojic survey. J.Affect Disorder. 50: 153-162. Tabo A. (1997)Obsesif kompulsif bozuklukbve diğer psikiyatrik bozkuluklar ile komorbiditesi. Uzmanlık tezi; Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Textbook of mood disorders.The Amerikan Psychiatric Publishing.Inc. Stein JD, Kupper DJ, Schatzberg AF. (Ed) First ed. 2005; syf: 663. Uçar C.(2005). Şizofreni ve alkol-madde bozuklukları komorbiditesi. Uzmanlık tezi; Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi İstanbul. Weaver T, Renton A, Stimson G. (1999).Severe mental illness and substance misuse. BMJ. 318: 137-138. Weiss RD, Mirin SM, Griffin ML, Michael JL. (1998). Psychopathology in cocaine abusers.J.Nerv.Ment.Dis. 176: 719-725. Wilens TE, Biederman J., Abrantes AM, Spencer TJ,.(1997) Clinical characteristics of psychiatrically referred adolecent outpatients with substance use disorder. J.Am.ACAD. Child.Adolesc. Psychiatry. 36: 941-947. Winokur G., Coryell W., Akiskal H.S., Maser J.D.,Keller M.B., Endicott J., et all. (1995) Alcoholism in Manic-Depressive(Bipolar)illness:familial illness,course of illnessand the primary-secondery distinction. American Journel of Psychiatry.152:365-372 Winokur G, Coryel W, Endicott j, Keller M, Akiskal H, Solomon D. (1996). Familial alcholism in manic-depressive (bipolar) disease. Am.J.Genet.(Neuropsychiatr. Genet.) 67: 197-201. Winokur G, Turvey C, Akiskal H, Coryell W, Solomon D, Leon A, Mueller T, Endikott J,Maser J, Keller M. (1998). Alcoholism and drug abuse in three groups- bipolar I, unipolars and their acquaintances. J.Affect.Disorder. 50: 81-89. Yazıcı O. (1997). İki Uçlu Duygudurum Bozuklukları ve Diğer Duygudurum Bzouklukları. Temel Psikiyatri, Güleç C, Köroğlu E (ed), Ankara, Hekimler Yayın BirliğiYayıncılık, s.429-448. Yazıcı MK, Demir B, Tanrıverdi N, Karaağaoğlu E, Yolaç P.(1998) Hamilton Anksiyete Değerlendirme Ölçeği, değerlendiriciler arası güvenilirlik ve geçerlilk çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi. 9: 114-117. Young RC, Biggs JT, Ziegler VE, Meyer DA. (1978) A rating scale for mania: relability, validity and sesitivity. Br. J. Psychiatry. 133: 429- 435. Young LT, Cooke RG, Robb JC, Levitt AJ, Joffe RT. (1993). Anxious and non-anxious bipolar disorder.J.Affect Disorder. 29: 49-52. 86 Zutshi A, Reddy YC, Thennarasu K, Chandrashekhar CR.(2006)..Comorbidity of anxiety disorders in patients with remitted bipolar disorder. Eur.Arch.PsychiatryClin. Neurosci. Jun.16: Epub ahead of print 87
