Oğuz Y. Özerkliğe Saygı İlkesi - Prof. Dr. Neyyire Yasemin YALIM

ÖZERKLİĞE SAYGI İLKESİ
(Aydınlatılmış Onam)
Dr. Yasemin OĞUZ
Özgürlük; insanın her türlü dış etkiden bağımsız olarak kendi istencine, kendi düşüncesine göre karar vermesi durumudur. Özerklik ise; kişinin kendi kendine serbestçe karar verebilme hakkıdır. Bu sözcüğün
İngilizce karşılığı olan "autonomy"ye bugün yeni bir anlam daha
yüklenmektedir. Autonomy'nin ve dolayısıyla özerkliğin bu yeni anlamı;
kişinin kendi hakkında karar verme, özgür istencini ve düşünme
yeteneğini kullanarak verdiği bu özgün karan eyleme dönüştürme
özelliğidir. Görüldüğü gibi özerklik bir kişinin insan olmasının en temel
özelliklerinden biridir ve bir insan ancak özerk olduğu sürece insan
sayılabilir. Ancak bilmemiz gereken bir nokta da bu özerkliğin ancak
sınırlı bir özerklik olduğudur. Özerkliğin sınırlanışı öncelikle kişinin
ruhsal gelişimi sırasında başlar. Kişinin sınırsız arzu ve dürtüleri
toplumun baskı ve kuralları ile sınırlanır. Bu sınırlılık bilinçaltına
itilir, yani kişi bunların ayırdına varmaz. Ardından kişinin içinde
yaşadığı toplumun ona sunduğu olanaklar ve koyduğu yasalar özerkliğe
yeni ve daha dar sınırlar getirir. Ekinç de önemli sınırlayıcı etkenlerden
biridir. Kişi, sahip olduğu ekinç düzeyiyle belirlenen bir alanda
özerkliğini kullanabilir ve özerkliğini gerçekleştirmesi için kullanacağı
yöntemleri ancak ekinciyle orantılı bir yetkinliğe ulaştırabilir. (1)
Tıpta özerkliğe saygı ilkesinin uzantısı hastanın özerkliğine saygıdır. Hastanın özerkliğini gerçekleştirmenin en etkili yolu aydınlatılmış
onam uygulamasıdır. Aydınlatılmış onam; hastanın kendisine uygulanacak tanı ve tedavi yöntemlerinin kapsamını, yararlarını, olası istenmeyen sonuçlarını; söz konusu yönteme seçenek oluşturabilecek öteki yöntemleri ve bunların yapısal ve sonuçsal özelliklerini bilerek bu uygulamayı kabul etmesidir. Bu durumda hastanın kendisi ile ilgili karan kendisinin verdiği söylenebilir. Tıpta aydınlatılmış onamın her zaman sınırlı
bir özerkliğe dayanması, bir ölçüde hastalığın özerkliği sınırlayıcı etkisi
ile de açıklanabilir. Tıbbın amacı, hastalığın ortadan kaldırılması ya da
hafifletilmesi, dolayısıyla özerkliğin onanmasıdır.
Hastanın her durumdaki onamı aynı biçimde alınamaz. Örneğin basit bir kan alma işlemindeki onam hastanın kolunu açıp uzatması gibi
35
sözsüz olabilirken, bir batın operasyonunda her zaman yazılı ve imzalı
olmak zorundadır.
Ancak bazı durumlarda hastanın özerkliğini gerçekleştirmesi
olanaksızlaşır. Örneğin ağır zekâ geriliklerinde, bazı ruh
hastalıklarında, komada. Hastanın yaşamının hiçbir döneminde özerk
olmadığı durumlarda bile, onun insan olması dolayısıyla varsayılan bir
özerklik söz konusudur. Bireyin özerkliğini kullanıp kullanamayacağı
konusundaki ölçütümüz yeterliktir. Yeterlik hukuksal bir kavram ve
terimdir. Kişinin bir eylemde bulunmak ya da bir karar vermek için
gereken özelliklere sahip olup olmadığını tanımlar. Özerklik, kişinin
tümüyle özerk olması gibi ideal bir durumdan, özerkliğin tümüyle yok
olması gibi bir durum arasında derecelendirilebilir. Buna karşın yeterlik,
bir açma-kapama düğmesi gibidir. Bir kişinin yeterliği ya vardır ya da
yoktur. Yeterliğin olması, bireyin hangi derecede var olursa olsun
özerkliğini kullanabileceğini gösterir. Yeterliğin olmadığı durumda,
yasalar devreye girerek bu en temel insan hakkının nasıl
gerçekleştirileceğini düzenler. Ancak bu açıdan ülkemizdeki yasalar
çok yetersizdir. Genellikle kullanılan, ancak ülkemizde pek sık
rastlamadığımız iki yöntem vardır.
a. Hastanın özerkliğini gerçekleştirme yeterliğine sahip olduğu dö
nemden şu andaki durum için çıkarımlar yapmak. Bu çıkarımın dayana
ğı yazılı bir komutlar listesi olabileceği gibi, sözel ve yorumsal da olabilir.
b. Hastanın özerkliğini gerçekleştirme yükümlülüğünün bir kişiye,
bir gruba ya da bir kuruma verilmesi.
Bu yöntemlerden biri ya da olguların özelliklerine göre hepsi kullanılabilmektedir. Ülkemizde geçerli olan hastanın sorumluluğunun onun
ailesine verilmesidir. Bu yasal düzenlemelerin yürürlüğe girmesi için gereken temel koşul hastanın yeterliğinin olmamasıdır. Yeterlik değerlendirmesi her hekimin kabaca yapabileceği, ancak kuşkulu durumlarda en
ayrıntılı ve yetkin biçimde ruh hekimi tarafından saptanabilecek teknik
bir konudur.
Organ Aktarımı Sorunu: Yaşama ve özerkliğe saygı ilkeleri doğrultusunda ele alacağımız, önemli etik sorunları barındıran bir uygulama da organ aktarımlarıdır. Bildiğiniz gibi başta böbrek ve kornea olmak
üzere kalp, karaciğer ve pankreas aktarımları yapılabilmektedir. Son yıllarda tartışılan bir başka önemli aktarım türü de beyin hücrelerinin aktarılmasıdır. Özellikle böbrek ve karaciğer hem canlıdan hem de ölüden
aktarılabildiği için hem yaşama saygı hem de özerkliğe saygı ilkeleri açısından ele alınabilirler. Organ aktarımları ile ilgili en önemli etik sorunlar ölümün tanımı ve canlı vericinin durumudur.
Canlı verici hasta değildir ve her operasyonda var olan oranda,
ancak kendisi için gerekli olmayan bir risk almaktadır. Hekimle ilişkisi
hasta36
dan farklı olarak yarar amacına yönelik değildir. Canlı vericinin kararındaki temel motifler altruizm (özgecilik) ve özveridir. Canlı vericinin
özerkliğinin gerçekleşmesi ile ilgili tüm denetim de hekimin elinde değildir. Çoğu zaman ailenin, yakın çevrenin ve bizzat alıcının açık ya da örtük baskısı söz konusu olabilmektedir. Hekim ancak organ verme kararının baskı altında verilip verilmediğini sorgulayabilir, ama canlı vericinin
üzerinde olabilecek tüm baskıları engelleyemez. Canlı vericiden organ
aktarımında, verici üzerinde oluşan baskı genellikle doku uyumu sorunu
ile ilintilidir. Bilindiği gibi, alıcı ile verici arasındaki doku uyumu organ
aktarımında gerek koşuldur. Bu uyumun düzeyiyle ilgili bilgi hekimin
denetimindedir ve hekim bunu vericinin özerkliğini koruyacak biçimde
kullanabilir. Canlı vericiden organ aktarımında var olan tıbbı ve etik sorunlar nedeniyle, genellikle ölü vericiden organ aktarımı desteklenmektedir.
Ölü vericide sorun bir anlamda daha ciddidir, çünkü ölmeden önce
organlarını verme arzusunu belirtip belgelememiş bir kişinin bu isteğini
öldükten sonra kestirmek çok güç, neredeyse olanaksızdır. Üstelik bu
kestirimi yapmak için kullanılabilecek süre de çok kısıtlıdır. Ölü vericinin bugünkü yasal durumu şöyledir; 18 yaşını aşmış ve medeni ehliyeti
olan her kişi, iki tanık önünde organlarını bağışladığını bildiren bir belge
oluşturur ya da bunu sözle belirtirse, ölümünden sonra organları alınabilir. Elbette ölüm anında bu belgenin üzerinde bulunması, aktarım için
organların uygun biçimde alınması, taşınması ve saklanması gerekmektedir. Ayrıca her organ için değişen, sınırlı bir süre içinde de uygun alıcı
bulunup aktarımın gerçekleştirilmesi gereklidir. Yasanın bir başka maddesi kaza ve doğal afetlerde ölen ve yakım bulunamayan kişilerden organ
alınabileceğini belirtir. Kornea içinse izin gerekmemektedir. Ancak sağlığında organ ve dokularının alınmaması yönünde istek belirtmiş kişilerden organ alınamaz.
Bugün bu yasa değiştirilmek istenmektedir. Buna göre, sağlığında
organ bağışında bulunmayı istemediğini bildirmeyen ve bunu belgelemeyen kişinin ölümünden sonra organları alınabilecektir. Ancak bu değişiklik henüz gerçekleşmemiştir. Dersimizin tartışma konularından biri, bu
iki uygulamanın farklarını saptamak ve tıp etiği açısından değerlendirmektir.
KAYNAKLAR
1. OĞUZ NY. Psikiyatride Onam ve Aydınlatılmış Onanı: Etik, Hukuk ve Bilim
Açısından. A.Ü. Sağlık Bilimleri Enstitüsü Doktora Tezi. Ankara. 1994.
■37