T. C. UFUK ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEKOKULU HEM202 CERRAHİ HASTALIKLAR HEMŞİRELİĞİ UZAKTAN VAKA ÇALIŞMASI Veriler doğrultusunda bakım planı hazırlanacak ve kırmızı renkli tüm alanlar öğrenciler tarafından doldurulacaktır. ÖĞRENCİ ADI SOYADI: DERSİN ÖĞRETİM ÜYESİ: Dr. Öğr. Üyesi Nurcan ERTUĞ ANKARA MAYIS 2020 1 T.C. UFUK ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEKOKULU HEM412 KLİNİK PRATİK – CERRAHİ HASTALIKLAR HEMŞİRELİĞİ ALANI HASTA BAKIMINA İLİŞKİN VERİ TOPLAMA DEĞERLENDİRME FORMU Öğrenci Adı Soyadı: Veri toplama tarihi: 02.07.2020 (Bugün) Klinik adı: Ortopedi ve Travmatoloji Hasta Adı Soyadı: Y. Z. Cinsiyet: Kadın Erkek Yaş: 67 Eğitim: Ortaokul Meslek: Emekli işçi Yatış Tarihi: 30.06.2020 Adres: Altındağ-Ankara Bilgi Kaynağı: Kendisi Yakını: Eşi Sağlık Çalışanı: Hemşire Diğer.................. Kliniğe Geliş Şekli: Yürüyerek Sedye Tekerlekli sandalye Tıbbi Tanı: Sol diz gonartroz Uygulanan Cerrahi Girişimin Adı ve Tarihi: Sol Total Diz Protezi Ameliyatı / 01.07.2020 Cerrahinin aciliyet durumu: Acil Planlı SAĞLIĞIN ALGILANMASI VE SAĞLIK YÖNETİM BİÇİMİ Sağlık Şikayeti ve Öyküsü: Birkaç yıldır sol dizinde ağrı varmış. Asansörü olmayan bir binanın üçüncü katında yaşıyormuş ve özellikle merdiven inip çıkarken ve namaz kılarken ağrısı artıyormuş. Son zamanlarda şikayeti artınca hastaneye başvurmuş. Hastanede yapılan muayene ve tetkiklerden sonra gonartroz tanısı konarak operasyon kararı verilmiş. İki gün önce yatışı yapılmış ve dün (01.07.2020) sol total diz protezi ameliyatı yapılmış. Şu anda postoperatif birinci günündedir. Ameliyat olduktan sonra ilk kez biraz önce ayağa kaldırılmış ve birkaç adım atması sağlanmıştır. Özgeçmiş (Tarih): 8 yıl önce KOAH tanısı almış. Soygeçmiş: Anne: kalp yetmezliği. Baba: astım, hipertansiyon Geçmiş Cerrahi Öyküsü (Tarih) : 2016: Laparoskopik Kolesistektomi Alerji: Yok Var: Belirtiniz: ……………………………………………………………… Yaşam Stili Nedeniyle Sağlığı Tehdit Eden Risk Faktörleri: Yok Var: Sigara Alkol Aktivite Eksikliği Diğer: ……………………………. BESLENME – METABOLİZMA Boy: 168 cm Kilo: 81 Beden Kitle İndeksi: 28.7 (Fazla kilolu) Son 6 ayda kiloda artma/azalma Yok Var: Belirtiniz: ………………. Oral alım Var Yok Nedenini açıklayınız:………………. Hastane Öncesi Diyet Tipi: Normal diyet Hastanedeki Diyet Tipi: Normal diyet Yeme/Sindirim Problemleri: Yok Var: Yutma güçlüğü Bulantı Kusma İştahsızlık Abdominal Ağrı Tat almada bozulma Diğer/Açıklayınız : …….……………………………… 2 Takma Diş: Yok Var: Üst Alt Oral Mokoza: Normal Kuru Lezyon: Açıklayınız: ………………………..………………… Tüple Beslenme: Yok Var: NG Gastrostomi Jejunostomi Total Parenteral Beslenme: Yok Var NG Dekompresyon Yok Var Drenler: Yok Var: Yer: 2 adet: sol dizde. Drenin takılma amacı: Drenaj Anastomoz kontrolü Drenajın Rengi: Seröz Hemorajik Serosanjinöz CİLT DEĞERLENDİRME Tırnaklar: Renk: Normal, pembemsi Şekil: Normal, yuvarlak Diğer ---Cilt rengi: Normal Soluk Siyanotik Cilt durumu: Ilık Soğuk Kuru Terli /Soğuk ve Nemli Diğer(açıklayınız)………. … Cilt Turgoru : Normal Gecikmiş Yer : ……………………..……… Ödem: Yok Var: Derecesi (0-4+): ++ Yeri (açıklayınız) pretibial İnsizyon bölgesinin yeri: Sol diz kapağı üzeri IV Yol: Yok Var: Periferal Santral Port Takılma Zamanı: 01.07.2020 Takıldığı damar: sağ kol basilic ven Arterial yol: Yok Var Takıldığı damar: BOŞALTIM Abdomen: Yumuşak Gergin Hassas Hastaneye yatmadan önceki bağırsak boşaltım sıklığı: 2 Günde 1 kez Mevcut bağırsak eliminasyonu: Normal Diyare Konstipasyon Fekal İnkontinans (Postoperatif birinci gündedir, ameliyat sonrası henüz gaita çıkışı olmamıştır.) Bağırsak sesi: Yok Var: 3 ses/dk Gaita: Renk: Henüz postop gaita çıkışı olmadı Anüs: Normal Lezyon Hemoroid Diğer: …………………………… Stoma: Yok Var: Kolostomi İleostomi Ürostomi İdrar: Normal İdrarı yapamama İnkontinans Acil idrar hissi Sızıntı /damla damla Sık Sık Ağrı Foley Kateter Suprapubik Kateter Prezervatif Sonda Bez İdrar görünümü: Şeffaf/Açık Sarı Bulanık Tortulu Kanlı Diyaliz: Yok Var: Hemodializ Periton Dializi AKTİVİTE-EGZERSİZ Yaşam bulguları: Ateş 37.2 0C Nabız 92/dk. Solunum 28/dk. Kan basıncı 100-65 mm-Hg Apikal Ritm: Düzenli Düzensiz Kapiller Dolum: Normal Gecikmiş Oksijen Kullanımı: Yok Var: Nazal Kanül 2 L/dk Maske …...… L/dk Sigara Kullanımı: Yok Var: 15 adet /gün 47 yıldır. Bırakma Zamanı: ---Solunum: Düzenli Düzensiz Solunum Derinliği : Normal Yüzeyel Derin Solunumda Zorluk: Yok Var: İstirahatte Eforla Öksürük: Yok Var: Kuru Balgamlı: Renk ……………… Triflow kullanımı: Yok Var: Sıklık ……………………. Ulaştığı Seviye 1 top 2 top 3 top Aspirasyon uygulama: Yok Var: Hangi sıklıkta Yapay Havayolu: Yok Var: Tipi ………………… / Yeri ………………………………… Göğüs Tüpü: Yok Var: Tipi: Plevral Mediastinal Yeri: Sağ Sol Orta 3 Günlük Yaşam Aktivitesi / Kendine Bakabilme Yeteneği: 1= Bağımsız 2= Yarı bağımlı 3= Bağımlı Skor Yeme/içme 1 Banyo Tuvalet 3 Pozisyon değiştirme Skor 3 Giysi giyme 2 Transfer Skor 2 3 Ambulasyon Skor 3 Günlük Yaşam Aktivitelerine Yanıtı: Normal Yorgunluk Dispne Diğer: ……………..…… Yürüme sorunu: Yok Var: Açıklayınız: Diz protezi ameliyatı olduğu için, yürümesi sınırlı. Kuvvet: Üst ekstremite: Eşit Eşit Değil Kuvvetli Orta Zayıf ROM: Tam Sınırlı Alt ekstremite: Eşit Eşit Değil Kuvvetli Orta Zayıf ROM: Tam Sınırlı Yardımcı araç kullanımı: Yok Var: Yürüteç Baston Tekerlekli Sandalye Koltuk Değneği Düşme öyküsü: Yok Var Açıklayınız :…………………………………………………………… UYKU- DİNLENME Evdeki Uyku Düzeni: Düzenli Düzensiz Hastanedeki Uyku Düzeni: Düzenli Düzensiz Evdeki Gece uykusu: 6-7 st Hastanedeki Gece uykusu: 3 st (Ameliyat olduğu gece iyi uyuyamamış) CİNSELLİK – ÜREME Tedavi ve Hastalığın Cinselliğe Etkisi: Yok Var: Açıklayınız: ………………… ……………. . Meme: Değişim: Yok Var: Açıklayınız………………………………………………………… Üreme Organları: Normal Akıntı Lezyon Kanama Diğer: ……………………………….. Yıllık/Aylık Kontrol: Meme: Hayır Evet Vajinal Muayene: Hayır Evet Prostat/Testis Muayenesi: Hayır Evet NÖROLOJİK/ALGISAL FONKSİYONLAR Oryantasyon: Kişi: Var Yok Yer: Var Yok Zaman: Var Yok Pupilla: SAĞ: Büyüklük: 2 mm Işık Reaksiyonu: Var Yok SOL: Büyüklük: 2 mm Işık Reaksiyonu: Var Yok Görme: Normal Gözlük Lens Duyma: Normal Zayıf Yardımcı Araç Kullanımı: Yok Var: Sağ Sol Periferal duyu algısı: Normal Sıcak/Soğuk İntoleransı Uyuşukluk/Karıncalanma STRESLE BAŞETME-TOLERANS BİÇİMİ Hastalığa Uyumunu/Uyumsuzluğunu Gösteren Tutum ve Davranışları: Ameliyat nedeniyle fiziksel hareketlerinde kısıtlılık olmasından hiç hoşlanmıyor, bir an önce eskisi gibi hızlıca yürümek istiyor. Hastanede sigara içememekten de şikayetçi. ROLLER-İLİŞKİLER Medeni Durum: Bekar Evli Sosyal Destek (eş, çocuk, aile, arkadaş vb): Yok Var (eşi ölmüş, yalnız yaşıyor ama çocukları var) Rol ve İlişkilerinde Değişim: Yok Var: Açıklayınız: ………………….. Emosyonel/Davranışsal Durum: Sakin Mutlu Üzgün Depresif Ajite Kızgın KENDİNİ ALGILAMA- BENLİK KAVRAMI Mevcut sağlık sorununuzla ilgili en önemli endişeniz/korkunuz nedir? Tekrar eski sağlığıma kavuşamamaktan korkuyorum. Yapılan cerrahi uygulamanın bedeninde yarattığı değişim; Yok Var: Düşünceler: Dizimde bir protez var, srtık onunla yaşamak zorundayım. Eskisi gibi hareketli olamayacağım, topal gibi hissediyorum. İletişim şekli: (sözel/sözsüz iletişimde, rahatlık, atılganlık, çekingenlik durumu) İletişime açık, konuşkan fakat halsizlikten dolayı istediği gibi konuşamadığını belirtiyor. 4 TABURCULUK EĞİTİM PLANI (Taburculuk kararı henüz verilmemiş olsa da plan hazırlanacaktır) 5 AĞRI TANILAMA Ağrı Yok Akut Ağrı 0 1 2 Kronik ağrı 3 4 5 6 7 8 Ağrı yok 0 Yok 9 10 En şiddetli ağrı 1-2 Çok az 5-6 Çok 3-4 Biraz fazla 7-8 Fazla 9-10 Dayanılmaz Toplam Puan: 15 (GKS 13 ve üzeri hafif, 9 ile 12arası orta ve 8 ya da aşağısı ciddi beyin hasarını gösterir.) BASI YARALARI RİSK TANILAMA Bu bölümü bası yaraları açısından risk altında olduğunu düşündüğünüz hastalara uygulayınız. DUYUSAL ALGILAMA VÜCUT TEMİZLİĞİ AKTİVİTE Tamamen İmmobil 1 Çok Sınırlı 2 Biraz Sınırlı 3 4 Aktif 4 Sürekli Islak 1 Kaşektik 1 Çok Sık Islak 2 Kısmen Yeterli 2 Ara-Sıra Islak 3 Yeterli 3 Çok Seyrek Islak 4 Çok İyi 4 Yatağa Bağımlı 1 Problem Var 1 Sandalyeye Oturabilir 2 SÜRTÜNME VE ÇİZİLME Problem Olabilir 2 Ara-Sıra Yürür 3 Problem Yok 3 Sık Sık Yürür 4 Tamamen Sınırlı 1 Çok Sınırlı 2 Hafif Sınırlı 3 Normal MOBİLİZASYON BESLENME TOPLAM PUAN:* 18 *TOPLAM PUAN: Total Puan 16’dan düşük ise hasta risk grubuna alınmalı ve her gün izlenmelidir. 6 İTAKİ DÜŞME RİSKİ ÖLÇEĞİ 1 1 1 1 1 5 5 15 7 TANISAL TESTLER/İŞLEMLER (Tarih/Saat ve Tanısal Bulgular/Sonuçları) Xray: 29.06.2020: Diz grafisi: Diz ekleminde dejeneratif değişiklikler, 29.06.2020: Akciğer grafisi: KOAH bulgularıyla uyumlu (Opere olabilir) SFT: 29.06.2020: FEV1/FVC: %61, FEV1 %64 (Orta derecede obstrüktif bozukluk) EKG: 29.06.2020: Normal Eritrosit 4,20 – 5,60 Değerlendirme 1. Her bir testin hasta için neden istendiğini açıklayın. 30.06.20 02.07.20 2. Anormal bulguların hastanın durumuyla ilişkisini açıklayın. 4,88 3,65 Hemoglobin 13-17 15,4 12,6 Hemotokrit 40-51 44,9 37,3 Trombosit 150 - 450 391 147 Lökosit 4,23 – 11,0 8,7 15,3 Na+ 136 - 145 141 142 K+ 3,7 – 5,5 4,1 4,0 Ca 8,8 – 10,2 9,72 9,66 Açlık kan glikozu 80-110 103 115 BUN 0 - 20 9 11 Kreatinin 0,50 – 0,90 0,86 0,84 Albumin 3,4 – 4,8 3,9 3,6 Total bilirubin 0,0 – 0,2 0,06 0,04 CRP 0,0 – 5,0 2,13 11,6 INR 0,8 – 1,2 0,93 1,87 TEST NORMAL DEĞER TARİH TARİH 8 ALDIĞI-ÇIKARDIĞI SIVI İZLEM FORMU TARİH 30.06.2020 ALDIĞI SAAT 08 – 16 IV Oral ÇIKARDIĞI Enteral İdrar 1400 850 16 – 24 1300 700 24 – 08 0 300 2700 1850 TOPLAM GENEL TOPLAM TARİH 2700 NG Dren Kusma Gaita Terleme 1850 01.07.2020 ALDIĞI SAAT IV Oral 08 – 16 500 100 16 – 24 1000 24 – 08 TOPLAM ÇIKARDIĞI İdrar Dren Kusma 300 70 100 450 700 80 500 100 200 50 2000 650 1200 200 GENEL TOPLAM 2650 Enteral NG Gaita Terleme 100 1500 Sıvı dengesine ilişkin DEĞERLENDİRME: 9 İSTEM VE İLAÇ UYGULAMA FORMU İlaç istemi İlaç dışı istem Tarih İlaç adı ve dozu Sıklık/Saatler İstem adı Sıklık/Saatler 01.07.2020 10.00-22.00 Nazal oksijen 2lt/dk PCA infüzyon Dren takibi 01.07.2020 Tazoper flk 2x4,5gr Contramal amp. Dikloron amp 2x1 10.00-22.00 Rejim-3 diyet 01.07.2020 Clexane 2x4000 IU 10.00-22.00 1 ünite ES (Eritrosit süsp) 01.07.2020 Metpamid amp 2x1 Panto flk 2x40mg Ventolin nebül 4x2 Combivent nebül 4x2 Pulmicort nebül 2x2 %0,9 NaCI 2000 cc 10.00-22.00 01.07.2020 01.07.2020 01.07.2020 01.07.2020 01.07.2020 01.07.2020 01.07.2020 02.07.2020 15.00 10.00-22.00 10.00-14.00-22.00-02.00 10.00-14.00-22.00-02.00 10.00-22.00 Sürekli infüzyon %5 Dextroz 500 cc Sürekli infüzyon 01.07.2020 ile aynı 1 Ü. ES hariç 01.07.2020 ile aynı HEMŞİRE GÖZLEM FORMU YAŞAM BULGULARI Tarih-Saat Ateş Nabız Solunum Diğer izlemler Kan Basıncı SaO2 Ağrı (VAS) 01.07.20 11.00 36.0 88 24 140/85 92 2 11.15 11.30 36.0 36.1 90 86 25 23 140/90 135/90 92 90 2 3 11.45 36.1 85 23 130/85 91 3 12.00 12.30 36.0 36.1 85 86 24 23 135/90 135/90 92 90 3 13.00 13.30 36.2 36.0 80 82 22 21 135/85 140/85 90 93 4 14.00 36.4 82 23 135/90 93 5 16.00 18.00 36.1 36.2 78 79 23 22 130/85 140/90 92 94 5 6 02.07.20 00.00 36.6 81 25 110/60 95 3 04.00 36.9 84 27 110/60 94 5 08.00 37.3 83 27 115/65 93 7 20.00 10 CERRAHİ HASTALIKLAR HEMŞİRELİĞİ HASTA BAKIM PLANI FORMU (Bu form tanı sayısına göre çoğaltılacak, her tanı için ayrı bir sayfa kullanılacaktır) Hastanın Adı Soyadı: Y. Z. ….….…/…..…/ 2020 Tarih Sıra No TANILAMA Öğrencinin Adı-Soyadı: PLANLAMA AMAÇ/SONUÇ KRİTERLERİ Hemşirelik Tanısı: Amaç: Etyolojik Faktörler: Sonuç kriterleri: PLANLAMA Tanımlayıcı kriterler: 11 T.C. UFUK ÜNİVERSİTESİ HEMŞİRELİK YÜKSEKOKULU CERRAHİ HASTALIKLAR HEMŞİRELİĞİ VAKA ÇALIŞMASI DEĞERLENDİRME FORMU ÖĞRENCİNİN ADI- SOYADI: PUAN Taburculuk planlaması yapma 15 Laboratuvar bulgularını değerlendirme 10 Sıvı dengesini değerlendirme 10 ÖĞRENCİ PUANI HEMŞİRELİK SÜRECİ TANILAMA Veriler doğrultusunda hemşirelik tanılarını NANDA’ya uygun koyma 7 Yeterli hemşirelik tanısı koyma 13 Tanı etiyolojisi ve tanımlayıcı kriterleri belirleme 12 Tanıları, sorunların öncelik sırasına göre belirleme 3 Bölümden Alınan Puan 35 HEMŞİRELİK SÜRECİ PLANLAMA Tanıya uygun amaç belirtme 6 Tanıya uygun sonuç kriterlerini belirtme 6 Planladığı girişimleri gereksinimlere uygun bir şekilde belirleme ve uygulama önceliğine göre sıralama 16 .Sağlık meslek üyeleri ile gerekli işbirliğini yapma 2 Bölümden Alınan Puan 30 TOPLAM PUAN 100 Değerlendirenler: Dr. Öğr. Üyesi Nurcan ERTUĞ 12
