Uploaded by User1826

Oral Kavite Orofarenks Neoplazmalari

advertisement
Oral Kavite ve
Orofarenks
Malign Tümörleri
Dr. Harun Cansız
ORAL KAVĠTE-Anatomi
Vermilyondan orofarinkse kadar
1. Dudaklar
2. Bukkal mukoza
3. Retromolar trigon
4. Üst ve alt alveolar ark
5. Ağız tabanı
6. Sert damak
7. Dil 2/3 ön kısmı
• Tüm oral kavite çok katlı yassı
epitelle örtülüdür. Ağız tabanı ve dilin
ventral yüzü atrofik ince mukoza ile
kaplıdır.
• Parotis kanalı (Stensen kanalı), üst
ikinci molar diĢ hizasında küçük bir
mukozal orifis yükseltisiyle (parotid
papilla) bukkal vestibüle açılır.
OK TÜMÖRLERĠ-Etyoloji
• Sigara-tütün-alkol
birlikte fazla
• Ultraviyole,
• Mekanik irritasyon
• Kimyasal-Ġzopropil
yağlar, sülfürik
asit, nikel
• Metabolik bozukluklar
• Diyet- meyve sebze
tüketim azlığı,
• A vitamin, Riboflavin
ve Fe azlığı
• Viral-Human papilloma
virus, HIV
•
Ġmmunolojik....
PREMALİN LEZYONLAR
• Lökoplaki
• Beyaz plaklar
• En sık bukkal mukoza
ve komissürde
• Sigara, alkol, travma
• Malign dönüĢüm(%515)
• Tanı-biopsi
• Tedavi-takip, lokal
eksizyon
Eritroplaki
• Kırmızı plaklar
• Histolojik olarak
hemen her zaman
displazi gösterir,
• Malin dönüĢüm
yüksek-%50’den
fazla
• Tedavi-lokal
eksizyon, yakın
takip
• Mukozal atrofi
• Liken planus: %5
malign
transformasyon
Malin Dönüşüm Riskini Arttıran
Faktörler
1.
Ağız tabanı, dil ventral yüzü, dudak
mukozal yüzü, gingivobukkal
sulkusta yerleĢmiĢ olması
2.
Noduler olma
3.
Ġleri yaĢ
4.
Hastanın Kadın olması
5.
Uzun süreden beri bulunması
6.
Histolojik incelemede displazi
görülmesi
MALĠGN LEZYONLAR
• Squamöz hücreli
karsinom(%95)
• Minör tükrük
bezi tümörleri
Adenoid kistik
yada
mukoepidermoid
karsinom
• Lenfoma:
(Waldeyer
halkası)
• Melanom
• Kaposi sarkomu
Skuamöz Hücreli Karsinom
• Ülseratif, eksofitik yada endofitikinfiltratif olabilir, endofitik olanlar daha
tehlikelidir, ülseratif sık.
• Ġlk muayenede %30 lenfatik met. (+),
tümörün boyutu ile iliĢkili
• Orta hatta yakın olanlarda kontralateral
met olabilir.
• Geç dönemde en sık kemik ve akciğere
metastaz olur.
• %15 multipl primer kanser vardır.
• (Verrüköz karsinomda HPV 16 sorumlu. En
sık yanak mukozası ve gingivada, lenf nod
met. nadir)
OK LENFATĠK YAYILIM
• BaĢlangıçta I Bölgeye
• sonra üstve orta
juguler(II ve III)
zincire
• bazen direkt III.
Bölgeye
• Retrofarengeal nodlar,
arka üçgen…
• ileri ve orta hat
yerleĢimli TM’lerde
bilateral yayılım
• T1--- %10,
• T2--%10,20,30
TEġHĠS
• Anamnez
• BaĢ boyun klinik
muayenesi
• Panaromik grafi
• BT
• MRI
• Biopsi
SEMPTOMLAR
•
•
•
•
•
Persistan ağrı
Disfaji
Kilo kaybı
Boyunda kitle
ĠyileĢmeyen ülser ve
halitozis
• Trismus
• Çiğneme sorunu,
diĢlerde dökülme
• Kitle
EVRELEME
•
•
•
•
•
T0: primer TM yok
T1: 2 cm veya daha az
T2: 2-4 cm
T3: 4 cm den büyük
T4: komĢu yapılara invaze- kemik, cilt,
maksiller sinüs, dil derin kasları, boyun
yumuĢak dokuları...
• N1: 3 cm den k., aynı taraf, tek
• N2: 3-6 cm tek(N2a), ipsilat. 6 cm den
küçük(N2b), bilat. 6 cm den küçük(N2c).
• N3: 6 cm den büyük
TEDAVĠ
Primer tedavi cerrahi ve
kombine tedavi
Evre I, II(Tı,T2) cerrahi
ve RT eĢit sağ kalım
%65-75
Evre III-IV(T3-T4)
Cerrahi+ RT, sağ kalım
%20-30
Hedef primer tümör ve
boyun
Ġleri evrede kozmetik ve
fonksiyonel problemler
Hastayı bilgilendirme....
Multidisipliner ekip
çalıĢması...,
PREOPERATĠF DEĞERLENDĠRME
•
•
•
•
•
•
Histopatoloji,
Tümörün yerleĢimi
Evreleme: TNM, derinlik
Genel durum
Ġkinci primer-en sık eğız tabanı %30
Dental-periodontal değerlendirme
CERRAHĠ YAKLAġIM
(tümörün boyutu, lokalizasyonu ve mandibula)
•
•
•
•
Transoral
Transoral-transservikal
Pull-Through rezeksiyon
Mandibulotomi: mediyan-lateral
• Marjinal rezeksiyon
• Segmenter rezeksiyon: komando/çeneboyun/kompozit
REKONSTRÜKSİYON
REHABİLİTASYON
•
•
•
•
sekonder iyileĢme,
primer,
serbest deri,
lokal, pediküllü
rejional veya
• serbest flepler
• Kozmetik
görünüm,
• konuĢma, yutma,
çiğneme
• Psikososyal
fonksiyonlar
DUDAK
• En sık OK kanseri(%2530)
• % 95 alt, % 5 üst dudak
ve oral komisür.
• % 99’u yassı e. hücreli
ca
• Üst dudakta bazal ca
sık
• Üst dudak ve komisür
hızlı ilerler sık met.
YANAK MUKOZASI
• Ender(% 5’i)
• En sık alt 3.
Molar diĢ hizası
• Verrüköz ca en
sık bu bölgede
Kaposi Sarkomu
HIV+ / AIDS ile birlikte
olabilir
DĠL
• Ġkinci sık OK kanseri
• %97 SCC
• Servikal met en sık ve
boyutla ilgisiz
• Kontralateral met sık
• Erkeklerde ve ileri
yaĢlarda sık
• Dil orta 1/3 kısım
lateralinde sık
DİL
• Hemiglossektomi, subtotal glossektomi,
total glossektomi.
• Marginal mandibulektomi, segmental
mandibulektomi, komando...
• Brakiterapi, RT, KT.
• 5 yıllık sürvi kabaca %40
• %30 üst aerodigestif traktusta ikinci
bir primer kanser geliĢebilir.
AĞIZ TABANI
• OKT’ nin %10-15’i
• En sık multifokal
• Erkeklerde, 5 ve 6.
dekatlarda sık
• %50 ilk tanıda
servikal met +.
• En sık
submandibuler nod.
ALVEOLAR ARK
• Gingiva, proc. alveolaris ve diĢlerden
oluĢur.
• OK malign TM’nin % 10’u
• Kadın/erkek 1/4
• %80 alt gingiva. Molar veya alveoler
lökoplaki zemininde geliĢir.
• Kemik invazyonu % 50
SERT DAMAK
• Ender, % 0.5’i
oluĢturur
• Minör tükrük bezi
kökenli TM’in en sık
yer aldığı bölge**
• Lenfatikler seyrek
• Erken evre kemik
invazyonu az
OROFARENKS
OROFARENKS
• Sinirleri:
• Duyu- 9 ve 10
• Dil motor- 12
• Çiğneme kasları motor- 5/2
• Kanlanma- Eksternal karotis
• Lenf- Birinci bölge, üst juguler(II, III) , IV
ve retrofaringeal-parafaringeal
• Orta hat, bilateral drenaj
OROFARENKS
Anatomi
• Ön:Sert-yumuĢak d.
birleĢimi, dil kökü.
• Lat:Tonsiller pilikalat farengeal duvar
• Üst:Sert damaktan
geçen hat
• Arka:Post.
farengeal duvar
• Alt:Vallekula-hyoid
hattı
ile
Anatomi
• Lateral faringeal
duvarlar
• Posterior faringeal
duvar
• Tonsiller bölge
• YumuĢak damak ve
uvula
• Dil kökü
olmak üzere beĢ alt
bölgeden
oluĢur.
OROFARENKS
Posterior/Lateral farengeal
duvar
• Superior konstrüktör
•
•
•
•
Kafa tabanı
Medial pterygoid plate
Pterygomandibular oluk
Mandibulanın Myolohyoid
çizgisi
• Dil Laterali
• Orta konstrüktor
• Hyoid kemik
• Stylohyoid ligament
Medial Pterygoid yüzey
Myolohyoid çizgi
Kafa tabanı
Farengeal duvar
• Nonkeratinize
stratifiye
skuamöz epitel
• faringobaziler
fasya
• kas
• Fasyal
kompartmanlar
• Prevertebral
fasya
Farengeal
Duvar
Prevertebral fasya
karotid Arter
Orofarenks Mukozası
1. Skuamöz epitel(SCCa %90)
2. Lenfoid doku(lenfoma)
3. Minör tükrük bezi(adenoid kistik
karsinom)
Lenfoepitelyoma SCCa’nın bir varyantıdır
ve kötü diferansiyasyon gösterir.
Erken met. yapar. RT son derece duyarlı.
Dil Kökü
•
•
•
•
Sulkus Terminalis
Sirkumvalat Papila
İntrensek kaslar
Ekstrensek kaslar
•
•
•
•
Genyoglosus
Stiloglosus
Kondroglosus
Hiyoglosus
DİL KÖKÜ
• Yansıyan kulak ağrısı
• Boğazda ağrı ya da kitle hissi var, ağrı
yutma öksürme ve dil hareketleriyle
artar
• Tanı geç konur, atlanabilir!!!.
• Servikal nod erken ve bilateral
tutulabilir
• Kas invazyonu, larenkse yayılım ...kötü
morbidite.
• MRI önemli
TONSİLLER BÖLGE
• Waldeyer halkası
• Tonsiler Plikalar
• Tonsiler kan akımı
(eksternal karotis
dalları)
• Asendan farengeal
• Asendan palatin
• Lingual ve fasiyal
arterler
Karotis lokalizasyonu*
TONSİLLER BÖLGE
• BaĢlangıc enfeksiyon görünümünde sonra ortası
ülsere...
• OF kanserelerinin %75-80’i,
• Etraf dokulara-dil mandibula... yayılım
• Lenfatik met oranı yüksek, üst juguler,
submandibuler, orta ve alt jugulere, arka üçgene
ayrıca retro ve parafarengeal nodlara...
• Tosiller fossada, gizli met fazla, atlanabilir!!!
• Boğaz ağrısı, kitle, trismus, kanama, yansıyan
ağrı....
• Cerrahi+RT uygun seçenek.
tonsil
YumuĢak Damak
• Fibromusküler yapı
•
•
•
•
•
Levator veli palatini
Tensor veli palatini
Palatopharyngeous
Palatoglossus
Muscularis uvulae
• Lenfatikler- II. bölgeye
• Inervasyon
• Fonksiyonları
• fonasyon
• Deglutasyon
• Özel duyu
YUMUŞAK DAMAK
• Tanı erken, prognoz iyi
• En sık met II. Bölgeye
• Boğaz ağrısı
• Kanama
• Yutkunma güçlüğü
• Ses değiĢikliği
• Cerrahi fonksiyon kaybı...
OF-Amaç ve Fonksiyon
Yutma
İmmünolojik Kontrol
Özel Duyular
Respirasyon
Fonasyon
Orofarinks-Cerrahi Tedavi
•
•
•
•
•
Tam tümör kontrolü
Yeterli ekspozisyon
Fonksiyonların korunması
Minimal kozmetik deformite
Basit teknik
Cerrahi Yaklaşım
• Transoral
• Transoral-transservikal
• Pull-through
• Mandibulotomi ile beraber
• Transservikal
• Pharengotomi
• Laringotomi
• Larenjektomi
Transoral YaklaĢım
• Fasiyal kemer, tonsiller, üst
posterior faringeal duvar
• küçük lezyonlar </= 1.5cm
• Diğer yaklaĢımlarla kombine
edilebilir
• Avantajlar:basit, mandibula
intakt, esnek
dezavantaj: sınırlı ekspozisyon
Transoral yaklaşım
-retraktör
-yumuşak damak elevasyonu
Pull-through yaklaĢım
• Bilateral seviye I (en az) boyun diseksiyonu
• hypoglossal ve lingual sinir identifikasyonu
• Ağız tabanı mukozası ve dil eksternsek
kasları ayrılarak dil ağıza devrilir.
• Lingual sinir ve sublingual gland mandibula
ile kalır
Pull-through yaklaĢımı
Pull-through
• Avantaj
• transoraldan daha
iyi yaklaşım
• Dil duyusu korunur
• Yüz kozmetiği iyi
• Mandibulaya
dokunulmaz
• Dezavantaj
ekspozisyon
Lingual sinir kesilmesi
kanama
Ek girişim gerekebilir
Lip-split Mandibulotomi
• Dil, yumuĢak damak, posterior farengeal duvar,
tonsillar fossa giriĢimlerinde...
• Avantaj: dudak duyusu korunur, mükemmel
ekspozisyon, boyun diseksiyonu ve diğer
giriĢimler ile birlikte uygulanabilmesi.
• Dezavantaj: mandibulotomi, lingual sinir feda
edilir, anterior ekstrensek dil kasları kesilmesi,
tümör mandibulayı tutmuĢsa geniĢ
mandibulektomi, inferior posterior farengeal
duvara kötü ekspozisyon.
Mandibulotomi
• Orta hat dudak insizyonu
• Vermilion köşesi
işaretlenir
• Genelde çene
kabartısın dönerek
devam edilir
• Periost minimal eleve
edilerek vestibuler
mukoza geçilir(mental
sinir!)
• Osteotomiden önce turla
delikler açılır.
• Ortahat yada paramedian
yada lateral osteotomy
• İnce blade yada Gigli
teli
• Düz yada basamak
şeklinde
Mandibulotomi
• En azından bölge I boyun
diseksiyonu (hypoglossal,
lingual )
• Ağız tabanı mukoza
insizyonu
• Mylohyoid, digastrik kas
ayrılır
• Sublingual gland & lingual
sinir insizyonun mandibuler
yanında kalır
• Mandibula laterale
retrakte edilir
Lip-split mandibulotomi
• Pterigoid kasları daha
iyi ekspozisyon için
ayrırıabiliriz.
• Yeniden oluĢturulma.
Lip-split mandibulotomi ile
birlikte lateral faringotomi
Median Labio-Mandibulo
Glossotomi
• “Trotter Prosdürü”
• Dil kökü, post. Farengeal duvarın üst
kısmı, yunuĢak damak, nazofarenks
• Damağı ayırmakla kombine edilebilir.
• Avantaj: tüm duyular korunur,
minimal morbidite
• Dezavantaj: Lip-split mandibulotomi,
trakeotomi
Median Labio-Mandibulo
Glossotomi
• Lip-split mandibulotomi
• Midline dil insizyon
Lateral mandibulotomi
• Tonsil lezyonları , dil kökü, parafarengeal
alan, üst posterior farengeal duvar
• Avantaj: XII KS riske edilmez, anterior
ekstrensek dil kasları intakt, visör flap
kullanılabilir.
• Dezavantaj: Lingual sinir, Mental sinir,
Alveoler damarlar zedelenir.
• Osteotomi foramen mentalenin
posteriorundan yapılır.
Mandibulektomi
• “Komposit Rezeksiyon”
• Tonsil, dil, yumuĢak
damak gibi mandibula
tumörlerinde kullanılır.
• Lip-split veya vizör
insizyon
• Yanak flepi
• Subperiosteal
diseksiyonla mukozal
insizyon
Mandibulektomi
• Mandibulektomi
yapılır
• Mandibula
spesimenle çıkarılır
• Rekonstrüksiyon
-mandibula
-yumuĢak
dokular
Orofarenkse Servikal YaklaĢım
• Faringotomi
•
•
•
•
Suprahiyoid
Transhiyoid/Subhiyoid
Yüksek lateral
Alt lateral
• Larenjektomi (parsiyel veya total)
• Suprahiyoid supraglottik
larenjektomi
• Subhiyoid supraglottik
larenjektomi
• Transthyroid supraglottik
larenjektomi
• Total larenjektomi (dil kökü
rezeksiyonu ile)
Ders Bitti
Download
Random flashcards
qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

321işletme

2 Cards oldcity

Create flashcards