Oral Kavite ve Orofarenks Malign Tümörleri Dr. Harun Cansız ORAL KAVĠTE-Anatomi Vermilyondan orofarinkse kadar 1. Dudaklar 2. Bukkal mukoza 3. Retromolar trigon 4. Üst ve alt alveolar ark 5. Ağız tabanı 6. Sert damak 7. Dil 2/3 ön kısmı • Tüm oral kavite çok katlı yassı epitelle örtülüdür. Ağız tabanı ve dilin ventral yüzü atrofik ince mukoza ile kaplıdır. • Parotis kanalı (Stensen kanalı), üst ikinci molar diĢ hizasında küçük bir mukozal orifis yükseltisiyle (parotid papilla) bukkal vestibüle açılır. OK TÜMÖRLERĠ-Etyoloji • Sigara-tütün-alkol birlikte fazla • Ultraviyole, • Mekanik irritasyon • Kimyasal-Ġzopropil yağlar, sülfürik asit, nikel • Metabolik bozukluklar • Diyet- meyve sebze tüketim azlığı, • A vitamin, Riboflavin ve Fe azlığı • Viral-Human papilloma virus, HIV • Ġmmunolojik.... PREMALİN LEZYONLAR • Lökoplaki • Beyaz plaklar • En sık bukkal mukoza ve komissürde • Sigara, alkol, travma • Malign dönüĢüm(%515) • Tanı-biopsi • Tedavi-takip, lokal eksizyon Eritroplaki • Kırmızı plaklar • Histolojik olarak hemen her zaman displazi gösterir, • Malin dönüĢüm yüksek-%50’den fazla • Tedavi-lokal eksizyon, yakın takip • Mukozal atrofi • Liken planus: %5 malign transformasyon Malin Dönüşüm Riskini Arttıran Faktörler 1. Ağız tabanı, dil ventral yüzü, dudak mukozal yüzü, gingivobukkal sulkusta yerleĢmiĢ olması 2. Noduler olma 3. Ġleri yaĢ 4. Hastanın Kadın olması 5. Uzun süreden beri bulunması 6. Histolojik incelemede displazi görülmesi MALĠGN LEZYONLAR • Squamöz hücreli karsinom(%95) • Minör tükrük bezi tümörleri Adenoid kistik yada mukoepidermoid karsinom • Lenfoma: (Waldeyer halkası) • Melanom • Kaposi sarkomu Skuamöz Hücreli Karsinom • Ülseratif, eksofitik yada endofitikinfiltratif olabilir, endofitik olanlar daha tehlikelidir, ülseratif sık. • Ġlk muayenede %30 lenfatik met. (+), tümörün boyutu ile iliĢkili • Orta hatta yakın olanlarda kontralateral met olabilir. • Geç dönemde en sık kemik ve akciğere metastaz olur. • %15 multipl primer kanser vardır. • (Verrüköz karsinomda HPV 16 sorumlu. En sık yanak mukozası ve gingivada, lenf nod met. nadir) OK LENFATĠK YAYILIM • BaĢlangıçta I Bölgeye • sonra üstve orta juguler(II ve III) zincire • bazen direkt III. Bölgeye • Retrofarengeal nodlar, arka üçgen… • ileri ve orta hat yerleĢimli TM’lerde bilateral yayılım • T1--- %10, • T2--%10,20,30 TEġHĠS • Anamnez • BaĢ boyun klinik muayenesi • Panaromik grafi • BT • MRI • Biopsi SEMPTOMLAR • • • • • Persistan ağrı Disfaji Kilo kaybı Boyunda kitle ĠyileĢmeyen ülser ve halitozis • Trismus • Çiğneme sorunu, diĢlerde dökülme • Kitle EVRELEME • • • • • T0: primer TM yok T1: 2 cm veya daha az T2: 2-4 cm T3: 4 cm den büyük T4: komĢu yapılara invaze- kemik, cilt, maksiller sinüs, dil derin kasları, boyun yumuĢak dokuları... • N1: 3 cm den k., aynı taraf, tek • N2: 3-6 cm tek(N2a), ipsilat. 6 cm den küçük(N2b), bilat. 6 cm den küçük(N2c). • N3: 6 cm den büyük TEDAVĠ Primer tedavi cerrahi ve kombine tedavi Evre I, II(Tı,T2) cerrahi ve RT eĢit sağ kalım %65-75 Evre III-IV(T3-T4) Cerrahi+ RT, sağ kalım %20-30 Hedef primer tümör ve boyun Ġleri evrede kozmetik ve fonksiyonel problemler Hastayı bilgilendirme.... Multidisipliner ekip çalıĢması..., PREOPERATĠF DEĞERLENDĠRME • • • • • • Histopatoloji, Tümörün yerleĢimi Evreleme: TNM, derinlik Genel durum Ġkinci primer-en sık eğız tabanı %30 Dental-periodontal değerlendirme CERRAHĠ YAKLAġIM (tümörün boyutu, lokalizasyonu ve mandibula) • • • • Transoral Transoral-transservikal Pull-Through rezeksiyon Mandibulotomi: mediyan-lateral • Marjinal rezeksiyon • Segmenter rezeksiyon: komando/çeneboyun/kompozit REKONSTRÜKSİYON REHABİLİTASYON • • • • sekonder iyileĢme, primer, serbest deri, lokal, pediküllü rejional veya • serbest flepler • Kozmetik görünüm, • konuĢma, yutma, çiğneme • Psikososyal fonksiyonlar DUDAK • En sık OK kanseri(%2530) • % 95 alt, % 5 üst dudak ve oral komisür. • % 99’u yassı e. hücreli ca • Üst dudakta bazal ca sık • Üst dudak ve komisür hızlı ilerler sık met. YANAK MUKOZASI • Ender(% 5’i) • En sık alt 3. Molar diĢ hizası • Verrüköz ca en sık bu bölgede Kaposi Sarkomu HIV+ / AIDS ile birlikte olabilir DĠL • Ġkinci sık OK kanseri • %97 SCC • Servikal met en sık ve boyutla ilgisiz • Kontralateral met sık • Erkeklerde ve ileri yaĢlarda sık • Dil orta 1/3 kısım lateralinde sık DİL • Hemiglossektomi, subtotal glossektomi, total glossektomi. • Marginal mandibulektomi, segmental mandibulektomi, komando... • Brakiterapi, RT, KT. • 5 yıllık sürvi kabaca %40 • %30 üst aerodigestif traktusta ikinci bir primer kanser geliĢebilir. AĞIZ TABANI • OKT’ nin %10-15’i • En sık multifokal • Erkeklerde, 5 ve 6. dekatlarda sık • %50 ilk tanıda servikal met +. • En sık submandibuler nod. ALVEOLAR ARK • Gingiva, proc. alveolaris ve diĢlerden oluĢur. • OK malign TM’nin % 10’u • Kadın/erkek 1/4 • %80 alt gingiva. Molar veya alveoler lökoplaki zemininde geliĢir. • Kemik invazyonu % 50 SERT DAMAK • Ender, % 0.5’i oluĢturur • Minör tükrük bezi kökenli TM’in en sık yer aldığı bölge** • Lenfatikler seyrek • Erken evre kemik invazyonu az OROFARENKS OROFARENKS • Sinirleri: • Duyu- 9 ve 10 • Dil motor- 12 • Çiğneme kasları motor- 5/2 • Kanlanma- Eksternal karotis • Lenf- Birinci bölge, üst juguler(II, III) , IV ve retrofaringeal-parafaringeal • Orta hat, bilateral drenaj OROFARENKS Anatomi • Ön:Sert-yumuĢak d. birleĢimi, dil kökü. • Lat:Tonsiller pilikalat farengeal duvar • Üst:Sert damaktan geçen hat • Arka:Post. farengeal duvar • Alt:Vallekula-hyoid hattı ile Anatomi • Lateral faringeal duvarlar • Posterior faringeal duvar • Tonsiller bölge • YumuĢak damak ve uvula • Dil kökü olmak üzere beĢ alt bölgeden oluĢur. OROFARENKS Posterior/Lateral farengeal duvar • Superior konstrüktör • • • • Kafa tabanı Medial pterygoid plate Pterygomandibular oluk Mandibulanın Myolohyoid çizgisi • Dil Laterali • Orta konstrüktor • Hyoid kemik • Stylohyoid ligament Medial Pterygoid yüzey Myolohyoid çizgi Kafa tabanı Farengeal duvar • Nonkeratinize stratifiye skuamöz epitel • faringobaziler fasya • kas • Fasyal kompartmanlar • Prevertebral fasya Farengeal Duvar Prevertebral fasya karotid Arter Orofarenks Mukozası 1. Skuamöz epitel(SCCa %90) 2. Lenfoid doku(lenfoma) 3. Minör tükrük bezi(adenoid kistik karsinom) Lenfoepitelyoma SCCa’nın bir varyantıdır ve kötü diferansiyasyon gösterir. Erken met. yapar. RT son derece duyarlı. Dil Kökü • • • • Sulkus Terminalis Sirkumvalat Papila İntrensek kaslar Ekstrensek kaslar • • • • Genyoglosus Stiloglosus Kondroglosus Hiyoglosus DİL KÖKÜ • Yansıyan kulak ağrısı • Boğazda ağrı ya da kitle hissi var, ağrı yutma öksürme ve dil hareketleriyle artar • Tanı geç konur, atlanabilir!!!. • Servikal nod erken ve bilateral tutulabilir • Kas invazyonu, larenkse yayılım ...kötü morbidite. • MRI önemli TONSİLLER BÖLGE • Waldeyer halkası • Tonsiler Plikalar • Tonsiler kan akımı (eksternal karotis dalları) • Asendan farengeal • Asendan palatin • Lingual ve fasiyal arterler Karotis lokalizasyonu* TONSİLLER BÖLGE • BaĢlangıc enfeksiyon görünümünde sonra ortası ülsere... • OF kanserelerinin %75-80’i, • Etraf dokulara-dil mandibula... yayılım • Lenfatik met oranı yüksek, üst juguler, submandibuler, orta ve alt jugulere, arka üçgene ayrıca retro ve parafarengeal nodlara... • Tosiller fossada, gizli met fazla, atlanabilir!!! • Boğaz ağrısı, kitle, trismus, kanama, yansıyan ağrı.... • Cerrahi+RT uygun seçenek. tonsil YumuĢak Damak • Fibromusküler yapı • • • • • Levator veli palatini Tensor veli palatini Palatopharyngeous Palatoglossus Muscularis uvulae • Lenfatikler- II. bölgeye • Inervasyon • Fonksiyonları • fonasyon • Deglutasyon • Özel duyu YUMUŞAK DAMAK • Tanı erken, prognoz iyi • En sık met II. Bölgeye • Boğaz ağrısı • Kanama • Yutkunma güçlüğü • Ses değiĢikliği • Cerrahi fonksiyon kaybı... OF-Amaç ve Fonksiyon Yutma İmmünolojik Kontrol Özel Duyular Respirasyon Fonasyon Orofarinks-Cerrahi Tedavi • • • • • Tam tümör kontrolü Yeterli ekspozisyon Fonksiyonların korunması Minimal kozmetik deformite Basit teknik Cerrahi Yaklaşım • Transoral • Transoral-transservikal • Pull-through • Mandibulotomi ile beraber • Transservikal • Pharengotomi • Laringotomi • Larenjektomi Transoral YaklaĢım • Fasiyal kemer, tonsiller, üst posterior faringeal duvar • küçük lezyonlar </= 1.5cm • Diğer yaklaĢımlarla kombine edilebilir • Avantajlar:basit, mandibula intakt, esnek dezavantaj: sınırlı ekspozisyon Transoral yaklaşım -retraktör -yumuşak damak elevasyonu Pull-through yaklaĢım • Bilateral seviye I (en az) boyun diseksiyonu • hypoglossal ve lingual sinir identifikasyonu • Ağız tabanı mukozası ve dil eksternsek kasları ayrılarak dil ağıza devrilir. • Lingual sinir ve sublingual gland mandibula ile kalır Pull-through yaklaĢımı Pull-through • Avantaj • transoraldan daha iyi yaklaşım • Dil duyusu korunur • Yüz kozmetiği iyi • Mandibulaya dokunulmaz • Dezavantaj ekspozisyon Lingual sinir kesilmesi kanama Ek girişim gerekebilir Lip-split Mandibulotomi • Dil, yumuĢak damak, posterior farengeal duvar, tonsillar fossa giriĢimlerinde... • Avantaj: dudak duyusu korunur, mükemmel ekspozisyon, boyun diseksiyonu ve diğer giriĢimler ile birlikte uygulanabilmesi. • Dezavantaj: mandibulotomi, lingual sinir feda edilir, anterior ekstrensek dil kasları kesilmesi, tümör mandibulayı tutmuĢsa geniĢ mandibulektomi, inferior posterior farengeal duvara kötü ekspozisyon. Mandibulotomi • Orta hat dudak insizyonu • Vermilion köşesi işaretlenir • Genelde çene kabartısın dönerek devam edilir • Periost minimal eleve edilerek vestibuler mukoza geçilir(mental sinir!) • Osteotomiden önce turla delikler açılır. • Ortahat yada paramedian yada lateral osteotomy • İnce blade yada Gigli teli • Düz yada basamak şeklinde Mandibulotomi • En azından bölge I boyun diseksiyonu (hypoglossal, lingual ) • Ağız tabanı mukoza insizyonu • Mylohyoid, digastrik kas ayrılır • Sublingual gland & lingual sinir insizyonun mandibuler yanında kalır • Mandibula laterale retrakte edilir Lip-split mandibulotomi • Pterigoid kasları daha iyi ekspozisyon için ayrırıabiliriz. • Yeniden oluĢturulma. Lip-split mandibulotomi ile birlikte lateral faringotomi Median Labio-Mandibulo Glossotomi • “Trotter Prosdürü” • Dil kökü, post. Farengeal duvarın üst kısmı, yunuĢak damak, nazofarenks • Damağı ayırmakla kombine edilebilir. • Avantaj: tüm duyular korunur, minimal morbidite • Dezavantaj: Lip-split mandibulotomi, trakeotomi Median Labio-Mandibulo Glossotomi • Lip-split mandibulotomi • Midline dil insizyon Lateral mandibulotomi • Tonsil lezyonları , dil kökü, parafarengeal alan, üst posterior farengeal duvar • Avantaj: XII KS riske edilmez, anterior ekstrensek dil kasları intakt, visör flap kullanılabilir. • Dezavantaj: Lingual sinir, Mental sinir, Alveoler damarlar zedelenir. • Osteotomi foramen mentalenin posteriorundan yapılır. Mandibulektomi • “Komposit Rezeksiyon” • Tonsil, dil, yumuĢak damak gibi mandibula tumörlerinde kullanılır. • Lip-split veya vizör insizyon • Yanak flepi • Subperiosteal diseksiyonla mukozal insizyon Mandibulektomi • Mandibulektomi yapılır • Mandibula spesimenle çıkarılır • Rekonstrüksiyon -mandibula -yumuĢak dokular Orofarenkse Servikal YaklaĢım • Faringotomi • • • • Suprahiyoid Transhiyoid/Subhiyoid Yüksek lateral Alt lateral • Larenjektomi (parsiyel veya total) • Suprahiyoid supraglottik larenjektomi • Subhiyoid supraglottik larenjektomi • Transthyroid supraglottik larenjektomi • Total larenjektomi (dil kökü rezeksiyonu ile) Ders Bitti
