Uploaded by User1618

Enfeksiyöz İshal Yönetimi – Acilci.Net

advertisement
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
Enfeksiyon
Gastroenteroloji
Enfeksiyöz İshal Yönetimi
Burak Bekgöz   • 21 Şubat 2018
0
 7.255
 3 dakika okuma süresi

https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
1/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
Dünyada en sık konulan klinik tanılardan biri olan ishal, gelişmekte
olan ülkelerde; çocuk ölümlerinin en sık 5 nedeninden birisidir.
Enfeksiyöz ishal, dünyada mortalite ve morbidite nedeni olarak 2. Sırada yer almaktadır. Gelişmiş
ülkelerde sadece rahatsızlık verici bir hastalık olmasına rağmen, özellikle gelişmekte olan
ülkelerdeki salgınlarda ölümcül seyredebilmektedir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) verilerine göre her
yıl 2 milyar kişi akut gastroenterit tanısı almaktadır.
Infectious Diseases Society of America (IDSA), 2017 yılında bebekler, çocuklar, ergenler ve yetişkinlerde
meydana gelen akut veya persistan enfeksiyöz ishallerde kullanılmak üzere yeni bir kılavuz yayınlarken;
Türk Klinik Mikrobiyoloji ve İnfeksiyon Hastalıkları Derneği ise, gastroenterit uzlaşı raporu yayınladı. Bu
yazımızda, bu iki kılavuzu acil servis açısından inceleyerek gastroenteritin infeksiyöz-noninfeksiyoz
yönünden tanı ve tedavi önerilerini özetleyeceğiz.
DSÖ, ishali 24 saatte 3’den fazla yumuşak veya sulu dışkılama ya da kişinin rutininden daha fazla
dışkılaması olarak tanımlamaktadır. Gastroenterit ise sindirim kanalının tamamının mukoz membranını
etkileyen bir hastalıktır. Gastroenteritte 2 klinik bulunmaktadır; ishal ve bulantı kusma.

<7 gün: Akut sulu ishal
7-13 gün: uzamış ishal
14-29 gün: kalıcı (persistan ishal)
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
2/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
>30 gün: kronik ishal
Norovirus, erişkinde sporodik ve epidemik ishalin en sık etkeni olup, viral gastroenteritlerin %80’inden
sorumludur. Türkiye’de en sık bakteriyel etkenler ise Campylobacter, Salmonella, Shigella türleridir.
Clostridium difficile ise hastane kaynaklı ishallerin en önemli sebeplerindendir. Protozoal infeksiyonlar,
Güneydoğu bölgesinde sıktır. İshali olan hastalarda, Giardia lamblia ve Entamoeba histolytica pozitifliği
ile ilgili birçok çalışma vardır.
Her yıl gelişmekte olan ülkelere gidenlerin % 40-60’ında seyahat ilişkili ishal görülmektedir. (Asya
(Singapur hariç), Afrika (Güney Afrika dışında), Güney ve Orta Amerika ile Meksika yüksek riskli
bölgeler)
Hastanede > 3 gün yatan hastalarda gelişen ishal nazokomiyal ishal olarak adlandırılır.
Florokinolonlar, klindamisin, sefalosporinler, penisilinler en sık antibiyotik ilişkili ishale yol açan
antibiyotikler arasında yer alır.Bunun yanında metranidazol ve vankomisin de dahil olmak üzere tüm
antibiyotikler neden olabilir.
Tanı
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
3/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
Her hastada ayrıntılı klinik bilgi alınmalı ve temas öyküsü sorgulanmalıdır. Enfeksiyon dışı nedenler
(ilaç alımı, toksinler) ekarte edilmelidir.
Kusma ön planda ise besin zehirlenmesi (bakteri toksinine bağlı) veya virüsler nedendir
Viral akut gastroenteritte (AGE) ani kusma ve karın kramplarından sonra ishal başlar
Yarısında ateş, baş ağrısı, kas ağrıları, üst solunum yolu enfeksiyonları semptomları görülebilir.
Kreşler, yaşlı bakım evleri, sağlık bakımı, yiyecek içecek sektöründe çalışan veya buralarda bulunan
hastalar varlığında enfeksiyon kontrolü için belirlenmiş önlemler ve salgın bildirimleri
uygulanmalıdır.
Akut ishalde batında defans, rebound, rijidite ve hassasiyet olmamalıdır
Varsa, başka nedenler düşünülmelidir.
AGE tanısında kültürün tanıya katkısı düşüktür.
Sulu ishal; immünkompetan hastada dışkı kültürü çoğunlukla gereksizdir
Ancak, kolera şüphesinde kültür önerilmektedir
Yaşlılarda ishal (>65 yaş), turist ishali, antibiyotiğe bağlı ishal, hemorojik kolit, salgın şeklindeki
ishal, immün yetmezlikli hastada ishal, bakımevinde görülen ishal, nozokomiyal ishal, septik
görünümlü akut ishal olgularında ve kolera şüphesi varlığında kültür önerilmektedir.
Kan kültürü;
<3 yaş bebekler, septisemi, enterik ateş şüphesi, sistemik bulguları olanlar, immünsuprese
hastalar, hemolitik anemi, enterik ateşin (=tifo) endemik görüldüğü bölgelere seyahat eden,
nedeni bilinmeyen ateşi olanlarla temas öyküsü olan kişilerden alınmalı
Acil hekimleri açısından bu hastalara enfeksiyon hastalıkları konsültasyonu istemek mantıklı
olabilir.
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
4/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
Etken patojenlerin endemik olduğu bölgelere seyahat öyküsü olan veya yakın zamanda endemik
bölgelere seyahat öyküsü olan kişilerce hazırlanmış gıda tüketimi olan hastaların varlığında enterik
ateşten şüphelenilmelidir.
Olası salgın durumunda bu kriterler aranmaksızın viral, bakteriyel ve parazitik etkenler için daha
geniş testler yapılmalıdır.
Primer veya sekonder immün yetmezliği olanlarda daha ayrıntılı tetkikler yapılmalıdır
Salgın sırasında ishali olan hastalardan halk sağlığı bölümü önerileri doğrultusunda uygun örnek
alınarak test edilmelidir.
Fekal lökosit tayini inflamatuar ishali sekretuar ishalden ayırt etmede önemli ancak etyolojiyi
saptamada yetersiz (İnflamasyonun enfeksiyöz nedenlerden olup olmadığını ayırt edemez). Fekal
lökositler hızlıca parçalanabildiği için bunun yerine fekal laktoferrin kullanılabilir.
Tam Kan Sayımı, etyolojiyi aydınlatmak konusunda yetersiz ancak hastanın klinik durumunu
değerlendirmek için kullanılabilir.
Tedavi
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
5/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
Hedef; hastaneye yatışları azaltmak, gereksiz IV tedavi girişiminden hastayı korumaktır.
Tüm hastalar, özellikle bebekler ve yaşlılar, dehidratasyon açısından değerlendirilmelidir
Hafif veya orta şiddette akut ishali olan herkese veya kusma ve ciddi ishali olup hafif-orta şiddette
dehidratasyonu olanlarda oral rehidratasyon sıvıları (ORS) kullanılmalıdır.
Oral tolere edemeyen hastalara veya bilinç durumu normal olup aşırı halsizlilk nedeniyle oral
alamayanlara veya çocuklara nazogastrik ile ORS verilebilir.
Ciddi dehidratasyon, şok, bilinç değişikliği veya ORS’nin başarısız olduğu durumlarda RL veya SF
gibi izotonik mayi ile iv hidrasyon uygulanmalıdır.
Ciddi dehidratasyonda iv hidrasyon; hastanın vital bulguları normal düzeylerde, bilinci açık,
aspirasyon riski ve ileus bulgusu yok ise tedavi durdurulabilir, hafif veya orta derecede
dehidratasyonu olan hastalarda ise; ORS, klinik dehidratasyon düzelene kadar devam edilmelidir.
Hasta rehidrate edildikten sonra ishal ve kusma kesilene kadar idame mayi desteğine devam
edilmelidir.
Ülkemizde ORS’nin yeterince kullanılmadığını ve ORS kullanımının yaygınlaşması gerektiğini
düşünüyorum.
Enfeksiyöz İshallerde Ampirik Tedavi
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
6/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
İmmünkompetan erişkin ve çocuklarda tetkik sonuçları çıkana kadar tedavi başlanmamalıdır
<3 ay, bakteriyel enfeksiyon düşünülen bebekler
Sağlık biriminde ölçülmüş ateş, karın ağrısı olan ve etkenin basilli dizanteri olduğu düşünülen
hastalar
≥ 38,5 ˚C ateşi ve sepsis bulguları olan, uluslararası seyahat öyküsü olan hastalarda tedavi
verilebilir.
Akut veya persistan sulu ishali olan asemptomatik kişilerle temas edenlere tedavi önerilmez
Akut sulu ishali olan ve seyahat öyküsü olmayanlarda tedavi önerilmez
Antibiyotik
Ateşle birlikte seyreden ishal tablosu
Seyahat esnasında oluşan ‘turist ishali’
Nazokomiyal diyare
7 günden uzun süren diyare
Bağışıklığı baskılanmış hastalarda antibiyotik tedavisi başlanmalıdır.
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
7/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
Antibiyotik kullanımının en yaygın olduğu ishal, turist ishalidir. Diyare süresinin 3-5 günden 1-2 güne
indirilmesi amaçtır. Erken başlamak kaydı ile erişkinde kinolonlar, çocuklarda
trimetoprim/sulfometaksazol tedavisi bu amaca uygundur.
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
8/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
Kanlı ishal, karın ağrısı, karında hassasiyeti var, ateş yoksa Enterohemorajik E.coli (EHEC) düşünülür.Bu
durumda Shiga toksin üretimini indüklememek ve hemolitik-üremik sendrom riskini artırmamak için
antibiyotik ve antimotiliter ajanlardan sakınmak gerekir.

Çocuklarda florokinolonların güvenli olduğunu söyleyen kanıtlar vardır, ancak genç av
köpeklerinde yapılan preklinik çalışmalarda “eklem kıkırdağı hasarı” görülmesi sebebi ile,
çocuklarda kullanılırken dikkat edilmelidir.
Destek tedavi
Yeterli hidrasyonun ardından antimotilite, antiemetik gibi destek tedaviler kısa süreli verilebilir
ancak sıvı elektrolit desteği tedavinin yapı taşı olduğu unutulmamalı.
<18 yaş akut ishali olan hastalara antimotilite ilaçları verilmemeli (loperamid)
Akut sulu ishali olan, şüpheli/ispatlanmış toksik megakolon veya ateşli hastalar haricindeki
immünkompetan hastalara verilebilir
>4 yaş antiemetik verilebilir
İmmünkompetan çocuk ve erişkinlerde belirtilerin şiddetine ve süresini kısaltabilmek amacıyla
probiyotik kullanılabilir
6 ay-5 yaş arası çocuklarda çinko kullanımı, çinko eksikliğinin sık görüldüğü yerlerde yaşayanlarda
veya malnutrisyonu olanlarda önerilir
Diyet
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
9/10
01.07.2019
Enfeks yöz İshal Yönet m – Ac lc .Net
4 saatten uzun açlık önerilmez.
Yağdan zengin besinler hariç patates, pirinç, buğday, yulaf, muz, kraker ve çorba tüketilebilir.
Özellikle çocuklarda beslemeye ve emzirmeye asla ara verilmemeli
İshal sonrası geçici laktoz intoleransı oluşabilir ve aylarca sürebiliceği akılda tutulmalıdır.
İshal Durdurucular
Sebebe değil sonuca yöneliktir. Hafif venorta şiddette turist ishalinde kullanılabilir.
Kanlı ishalde ve ateşli hastada sakınılmalıdır.
Editör: Doç. Dr. Serkan Emre Eroğlu
 Etiketler
ishal
This site uses Akismet to reduce spam. Learn how your comment data is processed.
https://www.ac lc .net/enfeks yoz- shal-yonet m /
10/10
Download
Random flashcards
canlılar ve enrji ilişkileri

2 Cards oauth2_google_d3979ca9-59f8-451c-9cf7-08c5056d5753

qweeqwqwe

5 Cards oauth2_google_78146396-8b44-4532-a806-7e25cc078908

En Mimar Architecture LTD ŞTİ XD

2 Cards asilyasar069

Create flashcards