OKS ve İnme

Uzun Dönem Kontrasepsiyonda
Risk Var mıdır?
Mustafa Uğur
Zekai Tahir Burak Hastanesi, Ankara, Türkiye
Suçlu Kim?
• Verilen endikasyon doğru muydu?
• Şeker gibi dağıtıyor muyuz?
• Hasta, olabilecek komplikasyonlar konusunda
bilgilendirildi mi?
• Risk araştırması (trombofili) yapılmalı mıydı?
• Onam formu alınmalı mıydı?
• İlaç firması sorumlu mudur?
• Bu durum tıbbi bir hata(malpractice)mıdır?
Expectant management of functional
ovarian cysts: an alternative to
hormonal therapy.
Fonksiyonel over kistlerinde düşük-doz
monofazik, yüksek-doz monofazik, multifazik
OKS ile tedavi ve beklentisel yaklaşım arasında
fark yok.
Turan C., Zorlu CG, Ugur M, Ozcan T, Kaleli B, Gokmen O.
Int J Gynaecol Obstet,1994
4
Hormonal Kontrasepsiyonda Riskler
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Venöz Tromboemboli (VTE)
Arteryel tromboz (MI)
İnme (stroke)
Safra kesesi hastalıkları
Karbonhidrat metabolizması değişiklikleri
Kanser riskinde artış (meme, serviks, karaciğer)
Kilo alımı
Yüzde kloazma
Seksüel disfonksiyon
Hipertansiyon
OKS Koagulasyon Sistemi
• EE
Faktör V, VIII, X, Fibrinojen
• Estrojen dozu ile ilişkili (50>35 µgr)
• Risk, yaş ve VKİ ile artar.
• Sigara kullanımı VTE de etkin değil.
OKS Venöz Tromboemboli
• Kullananlarda 3-4 kat daha fazla risk
• Desogestrel , CPA, gestoden, drosperinon ile daha
fazla risk (?)
• Trombofili varlığında çok artmış risk
• Risk artışı 4.aydan itibaren ilk yılda belirgin sonra
azalıyor.
Hormonal contraception and risk of venous
thromboembolism: national follow-up study.
Stud
y
Healthy Danish women 15-49 years, from 1995-2005, 10.4 M woman –
years
Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C., BMJ. 2009 Aug
13;339:b2890. doi: 10.1136/bmj.b2890.
Hormonal contraception and risk of venous
thromboembolism: national follow-up study.
Study Healthy Danish women 15-49 years, from 1995-2005, 10.4 M woman –
years
Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C., BMJ. 2009 Aug 13;339
Hormonal contraception and risk of venous
thromboembolism: national follow-up study.
Stud
y
Healthy Danish women 15-49 years, from 1995-2005, 10.4 M woman –
years
Lidegaard Ø, Løkkegaard E, Svendsen AL, Agger C., BMJ. 2009 Aug 13;339
MEGA: Venous thromboembolism increased with
OC use irrespective of progestin type
Study
1524 Premenopausal women <50 years old vs 1760 controls
MEGA study: multiple environmental and genetic assessment of risk factors for venous thrombosis-study.
van Hylckama Vlieg A, et al. BMJ. 2009 Aug 13;339:b2921. doi:0.1136/bmj.b2921.
Risk of venous thromboembolism* by
population characteristics
*Cases of non-fatal venous thromboembolism.
FDA. FDA Talk Paper. 1995. Ridker PM, et al. JAMA. 1997 Apr 23-30;277(16):1305-7.
Rutin Trombofili Araştırması
Yapalım mı?
• Anamnez ve aile öyküsü olanlarda trombofili
araştıralım.
• Olmayanlarda araştırma yapmak ekonomik değil.
• Kullanırken VTE olursa trombofili araştıralım
WHO Contraceptive Technology Update, 2004
OKS Arteriyel Tromboz (MI)
• Estrojen dozu önemli, progesteronlar arasında
fark yok
• 50 µg EE, 35 yaş üzeri, risk faktörü varlığında MI
riskinde artış.
• Yaş, sigara içimi, VKI eşitlendiğinde OKS
kullanımı riski artırmıyor. OR=1.14 (CI=0.24-4.72)
Sidney, 1998
• Önceki kullanıcılarda risk artışı yok
Risk of myocardial infarction in current
OC users by smoking status
WHO (Europe). 1997*
Croft P (RCGP). 1989**
Rosenberg L. 1990***
Heavy smokers defined as: *10 cigarettes/day; **15 cigarettes/day; ***25 cigarettes/day.
WHO Collaborative Study of Cardiovascular Disease and Steroid Hormone Contraception. Lancet 1997 Apr
26;349(9060):1202-9. Croft P, Hannaford P. BMJ. 1989 Jan;298(6667):165-8. Rosenberg L, et al. Am J
Epidemiol 1990 Jun;131(6):1009-16.
OKS ve İnme (Stroke)
• Uzun süreli ve daha önceki kullanımda risk artışı
yok
• Hipertansiyon ve sigara kullanımında belirgin risk
artışı.
• Migren inme riski için bağımsız risk faktörü.
• Migrende Aura semptomları varsa riskte belirgin
artış
Migren İnme ve OKS Kullanımı
• Genç kadınlarda oluşabilecek absolut risk
–
–
–
–
–
–
–
6 / 100,000 ♀ / yıl – sağlıklı
12 / 100,000 ♀ / yıl – migren
18 / 100,000 ♀ / yıl – aura ile migren
12 / 100,000 ♀ / yıl – sağlıklı OKS kullanan
19 / 100,000 ♀ / yıl – migren OKS kullanan
30 / 100,000 ♀ / yıl – aura ile migren OKS
34 / 100,000 ♀ / yıl – gebelikte inme
Gillum et al,JAMA 2000
18
OKS Meme Kanseri
• Halen kullananlarda minimal bir risk artışı var.
• Kestikten sonra risk azalıyor. 10 yıl sonra kalkıyor.
• Kullanan hastalardaki meme ca. daha az metastatik.
• Aile öyküsünde meme kanseri olanlarda risk artışı yok.
• BRCA1, BRCA2 mutasyonu taşıyanlarda risk artışı var.
OKS Servikal Kanser
• Epidemiolojik çalışmalarda minimal risk artışı.
• HPV riski artıran kofaktör.
• Risk kullanım süresi ile artar.
Oral Kontraseptif ve Serviks
Kanseri
HPV
E6
E7
p53
Rb
Seks Steroid
hormonlar
OCP use and Cervical Cancer
Study Meta-Analysis: 28 studies, 12531 cases
Smith JS, et al,, Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1159-67.
OCP use and Cervical Cancer: HPV POSITIVE
Study Meta-Analysis: 28 studies, 12531 cases
Smith JS, et al,, Lancet. 2003 Apr 5;361(9364):1159-67.
OKS Kloazma Yapar mı?
Carruthers R. 1967 British Medical Journal
OKS Seksüel Disfonksiyon Yapar mı?
OKS Seksüel Disfonksiyon Yapar mı?
• Hipoaktif seksüel istek disfonksiyonu (HSDD)
olan kadınların OKS kullananlarında daha düşük
testosteron ve yüksek SHBG seviyleri
Warnock 2006 J. Sex Med.
• Anti-androjenik OKS Kullanımı varsa androjenik
progestagene değiştirilebilir.
OKS-Karşılaştırmalı etkiler
Progestogenik
etki
Androgenik
etki
Antiandrogenik
etki
Antimineralokortikoid
etki
Glukokortikoid
etki
Progesteron
+
–
(+)
+
–
Drospirenon
+
–
+
+
–
Siproteron asetat
+
–
+
–
(+)
Desogestrel
+
(+)
–
–
–
Dienogest
+
–
+
–
–
Gestoden
+
(+)
–
(+)
–
Levonorgestrel
+
(+)
–
–
–
Norgestimate
+
(+)
–
–
–
+ etki;
(+) terapötik dozlarda ihmal edilebilir;
– etkisiz
OKS Kilo alımına neden olur
mu?
•Progesteron
•EE
anabolizan etki
Na ve su tutulumu, iştah artımı
•44 çalışmanın meta analizinde (3’ünde plasebo
var) OKS ile kilo alımı arasında sebep sonuç
ilişkisi yok.
Gallo MF, 2006. Cochrane Systematic Review.
Kontraseptif Metodlarda WHO Sınıflaması
WHO 1
Metodu kullanabilir. Kullanımda
kısıtlama yok.
WHO 2
Metodu kullanabilir. Metodun faydası
riskinden daha yüksek.
WHO 3
Metodu kullanmamalı. Ancak bir
doktor veya hemşire metodu
kullanmasında yarar görüyorsa
kullanabilir.
WHO 4
Metod kullanılmamalı. Kabul edilemez
bir sağlık riski oluşabilir.
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/wheel
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/wheel
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/wheel
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/wheel
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/wheel
http://www.who.int/reproductivehealth/publications/family_planning/wheel
Hormonal Kontrasepsiyon Değerlendirme
• Anamnez (VTE, kanser, migren, safra kesesi-kolestaz)
• Pelvik muayene, ultrason, smear.
• AKŞ, AST, ALT, Lipid profili
• Yan etkiler ve yararlar konusunda bilgilendirme
• Tehlike işaretleri
Hormonal Kontrasepsiyon Tehlike
İşaretleri
• Abdominal pain
• Chest pain and shortness of breath
• Headaches
• Eye problems (blurred vision, flashing light, blindness)
• Severe leg pain
Sigmund Freud
Hormonal Kontrasepsiyonda Resmin
Bütünü
• Sıfır risk yok, fayda zarar oranı hesaplanmalı.
• İstenmeyen bir gebeliğin riskleri çok daha büyük.
• Hormonal kontraseptifler güvenli yöntemler.
• Küçük bir grup hastada önemli yan etki
oluşturablirler.
• Kullanım öncesi ve süresince uygun
değerlendirme ve takip gerekli.