Kardiyopulmoner Arrest Sonrası HİE

Kardiyorespiratuvar Arrest Sonrası
Hipoksik İskemik Ensefalopati
Dr.Ayşe Özkan
Moderatör: Doç.Dr.Dinçer Yıldızdaş
Sağlık Slaytları İndir
http://hastaneciyiz.blogspot.com
Giriş



Serebral iskemi nedenlerinin çok büyük kısmını
kardiyorespiratuvar (KRA) arrest oluşturmaktadır.
İskemik mekanizmalar;
Travmatik beyin hasarlanması
Stroke
Akut hidrosefali
Ciddi intrakraniyal hipertansiyon
Komplike ensefalopati’ye bağlı olmaktadır.
Serebral iskemi mekanizmalarının bilinmesi, beyin
hasarlanmasının mekanizmalarının anlaşılmasını tam
olarak sağlamaktadır.
Giriş
Çocuklarda kardiyorespiratuvar arrest ile ilişkili 4 ayrı
evre vardır.
1)Pre-KRA fizyolojik gerileme
2)Akımın olmadığı period
3)Resüsitasyon boyunca düşük akımın olduğu period
4)Dolaşımın geri döndüğü period
 Kardiyorespiratuvar resüsitasyon algoritmleri ve bir çok
resüsitasyon araştırmaları, dolaşımın spontan geri
dönüşünün sağlanması üzerine yoğunlaşmaktadır.

Giriş



Dolaşımın spontan olarak erken dönüşümünü hedef alan
erken resüsitasyon ile mortalite ve morbidite derinden
etkilenmektedir.
KRA için risk altında olan çocukların tanımlanması, KRA
gelişiminin önceden belirlenmesi açısından önemlidir.
Hastanelerin erken uyarı sistemlerinin ve medikal acil
timlerinin organizasyonu bunda önemli rol oynamaktadır.
Giriş
Geliştirilmiş yaşam desteği tekniklerini kullanarak sadece
dolaşımın spontan dönüşünü sağlamak,
kardiyorespiratuvar arrestin etkilerini ve beyindeki
reperfüzyon hasarını azaltmaktadır.
 Kardiorespiratuvar serebral resüsitasyon medikal
bilince yavaşça girmeye başlamıştır.
 Kardiyorespiratuvar arrestten başarılı bir şekilde kurtulan
hastalar ile nörolojik belirtilerle ayrılan hastalar arasında
çok büyük farklılıklar vardır.
 Uzamış resüsitasyondan sonra beyinde önemli bir
hasarlanma gelişir ve bu ölümle veya anlamlı nörolojik
morbidite ile sonuçlanmaktadır.

Giriş


Extrakorporeal membran oksijenizasyonu (ECMO) gibi
invaziv teknikler başarılı bir şekilde dolaşımı sağlayabilir.
Klinisyenler resüsitasyon sürecinde nörolojik
olumsuzlukları en aza indirmek için nöroprotektif
stratejileri erken uygulamalıdırlar.
Epidemiyoloji
Verilerin toplanması ve tanımlanması ile ilgili farklılıklar
olduğundan pediatrik popülasyondaki gerçek KRA
insidansı bilinmemektedir.
 Tüm hastane popülasyonunun % 1-3’ünde KRA
görülmüştür ( Morris ve ark.)
 KRA, çocukların ortalama 1/3 ünde hastane dışında
görülmektedir.
 Pediatrik yoğun bakım ünitelerinde KRA sıklığının % 1.8
olduğu bildirilmiş.
 Bu sıklık % 6-14 arasında değişmektedir.
 Hastanedeki KRA’lerin % 75’i yoğun bakım ünitesinde
olmaktadır.

Etiyoloji







Son güncel çalışmalara göre KRA öncesi hastaların
çoğunda % 71’inde kronik sağlık sorunları vardır.
Kardiyak % 20-21.6
Nörolojik % 11-16
Solunumsal % 6-13
Konjenital malformasyonlar % 3-11.7
Onkolojik % 2.9-13
Diğer hastalıklar % 13.8-19
Etiyoloji
Toplumda kardiyorespiratuvar arrest gelişen hastalarda;
 Ani bebek ölüm sendromu % 23
 Travma % 20
 Sepsis % 12
 Suda boğulma % 9
 Kardiyak hastalıklar % 7
 Nöbetler % 7 (Schindler ve ark. Toronto 1996)

Etiyoloji







Kardiyak arrestler respiratuvar arrestlerden daha fazladır.
¾’ ü Kardiyak arrest
¼’ ü Respiratuvar arrest
Kardiyorespiratuvar arrestlere neden olan olayların % 60’ı
solunum sistemi ile ilişkilidir.
KRA anında bradikardi ve asistol gelişir (% 88).
Nabızsız ventriküler aritmiler daha az yaygındır (%10).
Erişkin popülasyonda ventriküler taşiaritmiler daha sık
görülmektedir.
Patofizyoloji
Enerji Eksikliği






Kardiyak arresti takiben kan akımının bozulması ile beyin
oksijen ve glukozdan mahrum kalır.
Beyin hücreleri oksidadif fosforilasyondan anerobik
solunuma geçiş göstererek kalan glukoz ve glikojeni hızlı
bir şeklide laktata metabolize eder.
Laktat seviyesi hızlı bir şekilde artar.
ATP hidrolizasyonu olur, H iyonu artar.
Hiperglisemi hipoksik beyin hasarlanmasını daha da
kötüleştirir.
İskemi beyinin enerji üretim yeteneğinin kaybına neden
olur.
Enerji Eksikliği





ATP adenosine ve organik fosfata yıkılır.
Sonrasında AMP, ADP ve kreatin fosfokinaz ile
tamponize edilir.
Erken dönemde beyin, membran hiperpolorizasyonu ile
nöronal aktiviteyi inhibe ederek enerjiyi depolar.
Bunu da ilk olarak voltaj bağımlı K kanallarını açarak,
daha sonrada ATP bağımlı K kanallarını açarak yapar.
Klinik olarak KRA ilk dakikası içinde izoelektirik EEG ile
izlenebilir.
Enerji Eksikliği


K hücre dışına, Na ve Ca hücre içine girmesi ile
sonuçlanan hızlı bir depolarizasyon olur.
Bunun sonucunda iki major olay meydana gelir.
1) Hücre membranında yapısal değişiklikler olur.
Bazı hücreler hızlı bir şekilde lizise veya nekroza
giderler.
2) Anoksik depolarizasyon olarak bilinen hızlı, kontrolsüz
sinaptik aktivite olur.
Bu eksitatör nörotransmiterlerin aşırı salınımına neden
olur ki bu eksitoksisite olarak bilinir.
Eksitoksisite ve Kalsiyum




Kalsiyumun hücre içine girmesi hücrenin ölümüne neden
olan ana olay olarak kabul edilmektedir.
Ca fosfolipaz aktivasyonu sonucu hücre lipidlerin
yıkımına, nükleaz aktivasyonu sonucu DNA yıkımına,
proteaz aktivasyonu sonucu hücre proteinlerinin
yıkımına, Ca-ATP az aktivasyonu sonucu ATP
azalmasına neden olur.
Nörotransmitter salınımında artış sonucu daha fazla
kalsiyumun hücre içine girmesine ve serbest radikal
salınımına neden olur.
NO sentaz aktivasyonu, nöronlar üzerinde toksik etkisi
olan NO salınımına neden olur.
Eksitoksisite ve Kalsiyum





Primer nöron ölümünden sonra reperfüzyon ve gelişen
olaylar sonucu sekonder nöronal ölüm gelişir.
Hücre ölümü daha çok reperfüzyon döneminde olur.
Hipoksi ve iskemi sonrası saatler içinde reperfüzyon
dönemi oluşmaktadır.
Bu dönemde (sekonder nöronal ölüm) hücre ölümünün
daha çok olduğu dönem olarak kabul edilir.
Bu kritik dönem geç beyin ölümünü engelleme
şansımızın olduğu duyarlı dönem olarak kabul
edilmektedir.
Nötrofiller


Akut etkilenmeden sonra damar endotelinde nötrofil
aktivasyonunda artış ve damar endotel zedelenmesi ve
küçük damarlarda tıkanma saptanmıştır.
Deneysel çalışmalarda nötropeni varlığında
zedelenmenin daha az olduğu gösterilmiştir.
PAF ve Eikosanoidler


İskemik zedelenme süresince lipid membranlardan
fosfolipaz A2 ile artan PAF sekresyonu ve PAF uyarısı ile
nötrofil artışı ve trombosit agregasyonu hızlanır.
PAF etkisiyle artan damar geçirgenliği sonucu beyin
ödemi artar.
Serbest Radikaller



Serbest radikaller beyindeki membranlarda bulunan
çoklu doymamış serbest yağ asitlerinde peroksidasyona
neden olurlar.
İskemi süresince ATP’den hipoksantine dönüş serbest
radikal oluşumuna neden olur.
Serbest radikaller Kan-BOS geçirgenliğini, nötrofil
aktivasyonunu arttırır ve PAF yapımını uyarırlar.
Eksitatör Amino Asitler
Kalsiyumun hücre içine girmesi ile oluşan uyarı
nörondan hızlı olarak eksitatör nörotransmiter olan
glutamat sekresyonuna neden olur.
 Glutamat N-Metil, D Aspartat (NMDA) reseptör üzerinden
aktive ederek kalsiyumun hücre içine alımını sağlar.
 Glutamatın neden olduğu nöron ölümü iki şekilde
olmaktadır.
 Dakikalar içinde olan hızlı hücre ölümüdür.
 Üç glutamat reseptörünün aktivasyonu (NMDA, AMPA,
KA-AMPA) ile hücre içine Na ve Cl ve su geçer ve ölüm
olur.

Eksitatör Amino Asitler


İkincisi ise, saatler içinde oluşan geç hücre ölümüdür.
NMDA reseptör aktivasyonu ile kalsiyumun hücre içine
geçişi sonucu oluşan hücre ölümüdür.
NO


NO’nun nörotoksik ve ve diğer yandan yararlı vasküler
etkileri gösterilmiştir.
Ca ile aktive olan nörondaki formunun inhibisyonunun
koruyucu, endotelyal formunun inhibisyonunun ise
toksisiteyi arttırıcı etkisi olabileceği kabul edilmektedir.
Nöron Yenilenmesi



İskemiden sonra 72 saat içinde MSS’de trofik faktörler
salgılanır.
Zedelenmiş bölgede astrositler tarafından sentez edilen
ve nörotrofik olan insüline benzer büyüme faktörü (IGF1) vardır.
Sekonder hücre ölümünden bilinmeyen bir mekanizma
ile bu trofik faktörlerin koruduğu düşünülmektedir.
Nöropatoloji




Hipoksik iskemik olayın etkisi olayın şiddetine,
zamanına, etkilediği alanın genişliğine, lokal vasküler
faktörlere ve NMDA reseptörlerin dağılımına bağlıdır.
İnfantlarda nöron kaybı hipokampüste, olivede ve
diensefalonda daha çok olur.
Büyük çocuklarda ve yetişkinlerde ise nöron kaybı daha
çok korteksin 3. ve 5. tabakasında olur.
Özellikle watershed zonda (anterior middle ve posterior
serebral arterler arasında) olur.
Nöropatoloji




Ayrıca serebellumun purkinje tabakaları ve
hipokampüsün CA1 ve CA3 bölümünde olur.
Olayın başlangıcından 24-36 saat içinde değişiklikler
başlar.
Hücrede fragmantasyon ve 1-2 gün içinde nekroz oluşur.
Krep ve ark. KRA sonrası resüsite edilen hayvanlarda
difüzyon-perfüzyon MRI ile metabolik düzelme rapor
etmiştir.
Tedavi



Çocuklar için nörolojik korunmayı amaçlayan spesifik bir
tedavi yoktur.
Klinisyen patofizyoloji bilgisini kullanarak, spontan
dolaşımın dönüşünden sonra tedaviyi ayarlayabilir.
Tedavide serebral kan akımının ve oksijen taşınmasının
düzenlenmesi, metabolik aktivitenin azaltılması beynin
korunmasında temel prensiplerdir.
Tedavi
Spontan dolaşımın dönüşünden sonra tavsiye edilen
algoritm:
 Normal oksijen
 Normal karbondioksit
 Normal kan basıncı
 Normotermi
 Normoglisemi
 Normal hematokrit
 Nöbetlerin tedavisi

SSS Hasarının Tanımlanması



Kısa kardiyorespiratuvar arrest (1-5 dk)
Orta kardiyorespiratuvar arrest (5-20dk)
Uzamış kardiyorespiratuvar arrest (>20dk)
Klinik Karar Verilmesini Etkileyen Faktörler
Hastalık öncesi klinik bozulmanın ciddiyeti
 Kronik medikal durum
 Resüsitasyon ve müdahale durumu
 Hasta sahiplerinin dilekleri
 Anlamlı bir iyileşmenin ihtimali

Tedavi


Geleneksel tedavi;
Erken nörolojik değerlendirme
Normal fizyolojik parametrelere dikkat etme
Deneysel tedavi;
Sedasyon
Hiperosmalar tedavi
Ilımlı hipotermi (32-34 °C)
Hipotermi tedavisi
Hipotermi tedavisinde amaç;
 Serebral metabolizmanın düşürülmesi
 Serbest radikallerin azaltılması
 Lipid peroksidasyonunun azaltılması
 Glutamat konsantrasyonunun azaltılması
 Kinaz aktivasyonu ve ısı şok proteinlerinin azaltılmasıdır.
 Nükleer faktör kappa B’nin salınımını ve serebral
endotelyal hücrelerden İL-8 sekresyonunu azaltarak
hipoterminin selektif bir antienflamatuvar etkisinin olduğu
gösterilmiştir.

Hipotermi tedavisi


Ilımlı hipoterminin iskemiyi takiben ilk 1-6 saatde, 12-48
saat süreyle uygulanması, histolojik ve fonksiyonel
sonuçlarda iyileşmeye neden olmaktadır.
Ilımlı hipotermi iskemik olayı takiben hemen ve uzun
süre kullanıldığında (48 saat vb. ) yararlı olmaktadır.
İlaç Tedavisi





Sedasyon tedavisi sadece yoğun bakım ünitesinde
uygulanabilmektedir.
Anksiyeteyi azaltır.
İnvaziv işlemlerin yapılmasını
Mekanik ventilasyonun uygulanmasını kolaylaştırır.
Anestejik ajanlar ve sedatifler doz bağımlı olarak
oksijenin serebral metabolik oranının azaltılmasına
yardımcı olur.
Sedasyon



Sedasyon tedavisi KRA sonrasında vakaların çoğunda
kullanılmaktadır.
Klinisyen çeşitli sedasyon ajanlarını bilmeli, hastaya
uygun ajanı seçebilmelidir.
Prognoz ciddi olduğunda, hastanın nörolojik durumunu
değerlendirmek gerektiğinde sedatif ajanlar
verilmemelidir.
İnhale Anestezik İlaçlar





İzofloran oksijenin serebral metabolik oranını düşürür.
İskemiden sonra fentanyl NO kombinasyonundan daha
az nekroz oluşturur.
Antiapopitotik protein kinaz B’yi düzenleyerek
nöroprotetik etki yaptığı gösterilmiştir.
İnvitro olarak endoplazmik retikulumda Ca salınımı ile
proapopitotik etki yaptığı da gösterilmiştir.
Nöroanestezik bir seçim olarak belirlenmiştir, fakat
kullanımı pratik olmadığından rutin olarak henüz
kullanılmamaktadır.
Barbütüratlar



Kardiyorespiratuvar arresten sonra tiopental ve
hipoterminin sinerjistik nöroprotektif etkisi olduğu
gösterilmiştir.
Propofol metabolik supresyon sağlar ve potansiyel
nöroprotektif özelliğe sahiptir.
Çocuklarda propofol infüzyon sendromu raporlarının
yayınlanmasıyla çocuk yoğun bakım ünitelerinde
propofolün uzun süreli kullanımı tavsiye edilmemektedir.
Eksisitotoksisite ve Ca Akımının Supresyonu




Çalışmalarda Ca kanal blokerleri kullanılarak Ca’un
hücre içine girişi önlenerek nöronal zedelenmenin
azaldığı gösterilmiştir.
Hipoksi-İskemiyi takiben fazla salgılanan Glutamat,
NMDA reseptörlerini uyarır ve hücre içine Ca girişi artar.
NMDA reseptör antogonistlerinin hipokampüsteki nöron
nekrozuna karşı % 90 koruyucu etkisi olduğu
gösterilmiştir.
Nimodipin, Dantrolen, Flunarizin bunlardan bazılarıdır.
Kanlanmanın Arttırılması



Hipertonik salin gibi ozmotik tedaviler dolaşan volümü
arttırırlar, beyin ödemini azaltırlar.
Antienflamatuvar mekanizmaları da vardır.
Akımın yokluğuna bağlı olan tıkanıklar heparin ve doku
plazminojen aktivatörleri ile açılabilir.
Antiinflamatuvar Tedaviler ve
İmmünomodülasyon




COX-2 inhibitörlerinin iskemide yararlı etkileri vardır.
İbuprufenin ve immünosüpresiflerin nöroprotektif etkisi
vardır.
Adezyon molekülleri KRA sonrası önemli rol
oynamaktadır.
Etkisini selüler inflamatuar cevap ve kan akımı üzerine
gösterir.
Prognoz



KRA sonrası resüsite edilen hastalar çeşitli zaman
peryodunda komada kalabilir.
Prognozu belirlemede klinik, radyolojik, biyokimyasal,
elektrofizyolojik testler mevcuttur.
Ancak bu testler prognozun belirlenmesinde yeterince
güvenilir değildir.
Prognoz




Kardiyak arrestin yeri ve süresi hayatta kalış üzerine etki
etmektedir.
Kronik olarak hipoksik çocuklar, daha önceden sağlıklı
olan çocuklara göre KRA’i daha iyi tolere ederler.
Muayenede pupil reflekslerin yokluğu, konjüge göz
hareketlerinin yokluğu, fleksör motor yanıt, beyin sapı
reflekslerin kaybı kötü prognoz işaretleridir.
Spontan konjüge göz hareketleri ile pupil cevabının
olması ve ekstansör motor yanıtının olması iyi prognoz
işaretleridir.
Prognoz




KRA sonrası 3 biyokimyasal markerın prognostik değeri
olduğu bildirilmiştir.
Bunlar; NSE, S-100 Beta protein ve nöroflaman
proteinidir.
EEG’de kötü prognoz göstergeleri izoelektirik EEG, burst
supresyonu, değişken olmayan ve reaktif olmayan düşük
amplitüd kayıtları ve alfa dalgalarıdır.
EEG’de iyi prognoz göstergeleri ise; Ilımlı ve yavaş bir
EEG ve uyku paternine dönüştür.
Prognoz


Hipoksik-İskemik beyin hasarlanmasında median sinir
kullanılarak prognozun tahmin edilmesinde SSEP
(somato sensory evoked potentials) kullanılır.
MRI skoru prognozun tahmin edilmesinde CT’den daha
anlamlıdır.
Sonuç




Çocuklarda KRA’in sonuçları kötüdür.
Respiratuvar arrestin hayatta kalma sonuçları, kardiyak
arrestten daha iyidir. (% 70 -% 33)
En kötü prognoz hastane dışı KRA de görülür.Bunda
spontan dolaşımın geri dönüş oranı % 14, hayatta kalma
oranı %7, tam nörolojik hayatta kalma oranı % 3 dür.
Hastanede olan KRA in daha iyi sonuçları vardır.
Spontan dolaşımın geri dönüş oranı % 60, ilk 24 saatte
hayatta kalma oranı % 30, 1 yılda % 15 dir.
Sonuç




KRA için risk altında olan çocukların erken tanınması
önemlidir.
Hastaların % 70 i YB Ünitesinde KRA geçirmektedir,
zaten bu hastalar yüksek risk altındadır.
KRA ve spontan dolaşımın gerı dönüşünden sonra,
hipoksi, hipotansiyon, hipo veya hıperglisemi, nöbetler
ve hipertermiden olan ikincil beyin hasarından korunmak
için bu hastaların ÇYB Ünitelerinde monitörize ve tedavi
edilmeleri gerekmektedir.
Bu hastaların tedavisi,nörolojik görüntülenme ve
prognozlarının belirlenmesinde daha fazla çalışmaya
ihtiyaç vardır.
Sağlık Slaytları İndir
http://hastaneciyiz.blogspot.com