çocukluk çağı lösemisi - Ankara Üniversitesi Açık Erişim Sistemi

LTESİ ÇOC
UK
KÜ
FA
AN
KA
Dr. Mehmet ERTEM
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Pediatrik Hematoloji-Onkoloji Bilim Dalı
RI
LA
ÇOCUKLUK ÇAĞINDA
LÖSEMİLER
1945
I VE HAST
AL
IK
RA
LIĞ
İVERSİTES
ÜN
İT
I
Ğ
SA
P
Yaş Gruplarına Göre Kanser Sıklığı
Tanı anında yaş
< 15
15-19
20-29
30-39
40+
Sıklık/Milyon
140
200
430
1,078
10,079
ÇOCUKLUK ÇAĞI LÖSEMİLERİ
 Çocuklarda en sık rastlanan malign hastalık
 Tüm çocukluk çağı malignitelerinin %30’u
 Her yıl 100,000 çocuğun 5’i lösemi olabilir
 Her yıl Türkiye’de 1500, Ankara’da 70 yeni
pediatrik lösemi olgusu
Çocukluk Çağında Lösemi Tiplerinin Görülme Sıklığı
LÖSEMİ
KRONİK: %3
AKUT: %97
ALL: %75
B-ALL: %80
AML: %25
T-ALL: %20
KML: %100
Akut Lösemide Semptom ve Klinik Bulgular
Akut Lösemide Tam Kan ve Klinik Bulgular
- Kemik İliği İlfiltrasyonuna Bağlı -
 Anemi
 Halsizlik, solukluk, taşikardi
 Nötropeni
 Ateş, enfeksiyon
 Trombositopeni
 Burun veya dişeti kanaması
 Peteşi ve purpura
Akut Lösemide Semptom ve Klinik Bulgular
- Kemik İliği Dışında Organ İnfiltrasyonuna Bağlı  Retiküloendothelial sistemin ilfiltrasyonu


Lenfadenopati
Hepatomegali ve/veya splenomegali
 Diğer organların infiltrasyonu




Eksoftalmus (orbitooküler granülositik sarkom)
Diş eti hiperplazisi
Eklem veya kemik ağrısı
SSS veya testis tutulma bulguları
Orbito-Oküler Granülositik Sarkom
Akut Lösemide
Akciğer Grafi
Bulgular
Mediastinal Genişleme
Akut Lösemide Ayırıcı Tanı
 Burun kanaması
 Peteşi, purpura veya ekimoz
 Uzun süreli ateş
 Lenfadenopati
 Hepatosplenomegali
 Kemik veya eklem ağrısı
Akut Lösemide Ayırıcı Tanı
 Aplastik anemi
 İmmün trombositopenik purpura (İTP)
 Enfeksiyon hastalıkları

Enfeksiyöz mononükleaz (EBV, CMV)
 Juvenil romatoid artrit
 Kemik iliği tutulumu olan maliniteler

Lenfoma, MDS, Nöroblastom
Akut Lösemide Laboratuvar
 Tam Kan İncelemesi
 Lökositoz (%50)
 Anemi (%85)
 Trombositopeni (%75)
 Biyokimya
 LDH:
 Tümör lizis bulguları (Ürik asit, BUN, Cr, K :
)
Akut Lösemide Periferik Yayma
Kemik İliği Aspirasyon İncelemesi
Akut Lösemide Kemik İliği
Akut Lösemide Kemik İliği
Akut Löseminin Histokimyasal
Özelliklerine Göre Sınıflandırılması
BOYALAR
Myeloperoksidaz
Sudan Black
Non-spesifik esteraz
PAS
Asit fosfataz
ALL
+
+/-
AML
+
+
+
-/+
Kemik İliğinin Histokimyasal İncelemesi
PAS
MPO
Normal Hematopoez
AML’nin Morfolojik Olarak
FAB Sınıflandırması
Subtipleri
M0
M1
M2
M3
M4
M5
M6
M7
PAS
+
-
MPO
+
+
+
+
-
NSE
+
+
±
LÖSEMİ
KRONİK: %3
AKUT: %97
ALL: %75
AML: %25
AML-M0-7
B-ALL: %80
T-ALL: %20
KML: %100
AKUT LÖSEMİLERİN İMMÜN TİPLENDİRİLMESİNDE
KULLANILAN MONOKLONAL ANTİKORLAR
B-Lenfosit
CD19
CD 20
CD 21
CD 22
CD 24
HLA-DR
T-Lenfosit
Myeloid
Diğerleri
CD 2
CD 3
CD 4
CD 5
CD 7
CD 8
CD 11b
CD 13
CD 14
CD 15
CD 33
CD 64
CD 34
CD 41
CD 42
CD 61
Gly-A
Çocukluk Çağı Akut Lösemilerinde Etyoloji
veya Hazırlayıcı Faktörler
 Çevresel Faktörler
 Radyasyon
 Benzen
 Kematörapotikler
 Etoposide (VP-16)
 Siklofosfamid
 Nitrojen mustard
 Melphalan
 Genetik Faktörler
 Down Sendromu
 Fanconi Anemisi
 Bloom Sendromu
 Noonan Sendromu
 Nörofibromatozis
 Ataksi telenjiektazi
Çocukluk Çağı
Akut Lenfoblastik Lösemisinde
Tedavi Yaklaşımları
Çocukluk Çağı Lösemi
Tedavisinin Geç Yan Etkileri
 İkincil maligniteler

VP-16, CYC, kraniyal radyasyon
 Kardiyomiyopati

Antrasiklinler
 Nöroendokrin bozukluklar

MTX, CYC, radyasyon
RİSKE ÖZGÜ TEDAVİ
 T-hücre ALL
 B-hücre ALL
İnfant lösemi
Standart risk
Yüksek risk
Çok yüksek risk
Matür B-ALL (FAB-L3)
ALL’de Prognostik Faktörler
 Yaş
 Lökosit sayısı
 Sitogenetik
 İmmunolojik tipi
 Cinsiyet
 Santral sinir sistemi tutulumu
 Belirgin hepatosplenomegali / lenfadenopati
 Tedaviye alınan yanıt
ALL Prognozunda Yaşın Önemi
BEBEK
ÇOCUK
YETİŞKİN
İndüksiyon sonrası
tam remisyon
5 yıl EFS
% 95
% 99
% 75
% 30-40
% 75-80
% 30-40
ALL’de Lökosit Sayısının Prognostik Önemi
Çocukluk Çağı ALL’de
Translokasyonların Prognostik Önemleri
 B – ALL’de translokasyonlar

t (9; 22):
Çok kötü prognoz

t (4;11):
Çok kötü prognoz

t (12; 21):
İyi prognoz
Çocukluk Çağı ALL’de Prognostik Faktörler
 Yaş
 SSS tutulumu
 Lökosit sayısı
 Belirgin LAP veya
 Sitogenetik
hepatosplenomegali
 Hemoglobin değeri
 Trombosit sayısı
 FAB sınıflaması
 İmmunolojik tipi
 Tedaviye yanıt
 Cinsiyet
 Mediastinal kitle
Pediatrik ALL Tedavi Protokolları
“USA Children’s Oncology Group (COG)”
 T-ALL (COG AALL 0434)
 B-ALL

Infant ALL (COG AALL P9407)

Standard Risk ALL (COG AALL 0331)

High Risk ALL (COG AALL 0232)

Very High Risk ALL (COG AALL 0031)
AKUT LÖSEMİNİN TEDAVİSİ
 Kemoterapi

İndüksiyon (1 ay)

Konsodilasyon (6-9 ay)

İdame (2,5 yıl)

SSS profilaksisi / tedavisi

Toplam tedavi süresi: ≈ 3 yıl
 Kemik iliği transplantasyonu
Çocukluk Çağı ALL’sinin
Tarihsel Süreçte Prognozu
Pediatrik ALL’de Hastalıksız Yaşam
- St. Jude Children’s Research Hospital -
Boissel et al; J Clin Oncol 21:774, 2003
5-yr EFS
%67
P< .0001
%41
Boissel et al; J Clin Oncol 21:774, 2003
 Kesin olan tek faktör pediatrik hematologların erişkin
hematologlardan DAHA İYİ olduğu
 Daha iyi değilse bile FARKLI (?) oldukları kesin
 Pediatrik hematologlar tedavi protokollarının doz ve
zamanlamasına “askeri bir duyarlılıkla” uyuyorlar
Schiffer CA; J Clin Oncol 21:760, 2003
Akut Myeloid Lösemide (AML) Tedavi
 Çok yoğun ama kısa süreli (≈ 5 ay) kemoterapi
 AML’de en etkin olan kemoterapötikler:

Antrasiklinler (idarubicin, daunomycin)

Cytosine arabinoside (Ara-C)

Etoposide (VP-16)
 Düşük risk dışında tüm hastalara doku tipi uygun
vericisi varsa birinci tam remisyonda HKHT
AML Risk Gruplarının Tanımlaması
DÜŞÜK
Risk
ORTA
Risk
YÜKSEK
Risk
t (8; 21)
t (15; 17)
inv (16), t (16;16)
Down Sendromu
NPM1 mutasyonu
CEBPA mutasyonu
VE
1. indüksiyon
sonrası blast < %1520
“Düşük” veya
“Yüksek” risk
grubunda
olmayan
hastalar
monosomi 7 veya 5
5q-, 7q11q23 [non-t (9;11)]
t (9;22), t (2;12)
t (6;9), t (7;12)
kompleks (≥ 3)
FLT3-ITD mutasyonu
VEYA
2. indüksiyondan
sonra blast > %5
Akut Promyelositik Lösemi (AML-M3)
TEDAVİSİNDE FARKLI YAKLAŞIMLAR
 All-trans retinoic acid (ATRA)
 Arsenic trioxide (ATO)
Akut Promyelositik Lösemide (AML-M3)
PROGNOZ
AML’de Prognoz
 Remisyona girme oranı
: % 80 - 90
 Kemoterapi ile kür oranı
: % 45 - 55
 HKHT ile kür oranı
: % 60 - 65
Pediatrik AML’de Yaşam Oranları
NIH; SEER Data, 2011
Pediatrik AML’de Yaşam Oranları
- COG Çalışma Sonuçları -
0.62
Lösemide Destekleyici Tedavi
 Anti-emetikler
 Eritrosit ve trombosit transfüzyonu
 Psikososyal destek