Şizofreni ve psikotik bzoukluklar - Akdeniz Üniversitesi Akademik
advertisement
ŞİZOFRENİ VE DİĞER PSİKOTİK BOZUKLUKLAR DR. BUKET CİNEMRE PSİKOZ • Psikoz en dar anlamıyla sanrıların ve içgörü yokluğunda belirgin varsanıların olduğu bir klinik tabloyu tarif eder.Bu dar tanım hastanın varsanılarının gerçek yaşantılar olmadığını fark ettiği bir klinik tablo şeklinde genişletilmiştir bazı yerlerde. • En genel tanımıyla ise ego sınırlarının kaybolması ya da gerçeği değerlendirmede büyük oranda bir bozulma durumudur. Bir başka deyişle kişi gerçeklikten kopmuştur. • DSM tanı sistemi psikoz tablosunun yer aldığı bozuklukları – primer psikotik bozukluklar (şizofreni ve diğerleri) – Diğer etyolojilere bağlı psikotik bozukluklar • Genel tıbbi duruma bağlı • Madde kullanımının yol açtığı • Bir duygudurum bozukluğuna sekonder şeklinde sınıflandırır. • Genel tıbbi hastalık modellerinden farklı olarak psikiyatrik tanılar etyolojiye dayanmaktan çok belirtilerin kümelenme biçimine bağlıdır. • Genel tıbbi duruma bağlı ya da madde kullanımının yol açtığı psikotik bozukluk tanısı konurken aslında etiyoloji bilinmektedir. • Şizofreni ya da başka bir primer psikotik bozukluk tanısı koyarken psikotik belirtilerin değişik varyasyonlarda da olsa bir arada kümelenmesinin yanısıra şiddet, süre ölçütlerinin karşılanması ve diğer etyolojik nedenlerin dışlanması gereklidir (şayet bu yapılabilirse psikozun örneğin şizofreniye ait olduğu söylenebilir). • DSM tanı sistemi gibi fenomenolojiye dayanan bir tanısal sistem, klinik kullanılabilirlik açısından avantajlı olmakla birlikte, sınırları belli olmayan ve altta yatan biyolojik mekanizmaları yansıtmayan bir sistemdir • Yani sonuçta şizofreni tanısı aslında psikozun etyolojisine dair bize tam olarak bir şey söylemez. Bu yüzden bazılarına göre şizofreni birden çok etyolojisi olabileceği düşünülen heterojen bir hastalıktır. • Şizofrenide psikoz neredeyse en şiddetli biçimiyle görülmekle birlikte hiçbir belirti şizofreni için patognomonik değildir. • Şizofreninin tanınmasını sağlayan ya da kolaylaştıran bir biyolojik belirteç yoktur. • Pek çok tıbbi hastalık, madde yada psikotik özellikler gösteren diğer psikiyatrik hastalıklar aslında aynı nörokimyasal süreçleri etkilemektedir ve benzer nöropatolojik özellikler gösterir. – Şizofrenide frontal, mesiyal temporal bölgeler ve fronto-temporal bağlantıda, ventral tegmental alandan striatuma uzanan dopaminerjik yolaklarda anormallikler vardır. Teporal lob epilepsisi, frontotemporal demans gibi ikincil psikoza yol açan nörolojik hastalıklar bu bölgelerle ilişkilidir. – Benzer şekilde dopamin nörotransmisyonunu etkileyen kokain, metamfetamin ya da antiparkinsonyen ilaçlar psikoza yol açabilmektedir. • Tüm bunlardan hareketle psikotik bozukluk tanı kategorilerinin (primer ve sekonder) farklılığı olmayan ayrımlar olduğu ileri sürülmekte ve psikozun tıpkı afazi ya da apraksi gibi nörobiyolojik bir sendrom olarak kabul edilmesi önerisi sunulmaktadır. Psikoz sendromu • Frontal sistemler, temporal loblar ve bu bölgelere projekte olan dopaminerjik yolakların herhangi bir nedenle (ilaç, hastalık, travma ya da normal gelişimsel değişiklikler) belli bir eşiğin üstünde değişikliğe ya da hasara uğraması psikotik belirtilere yol açabilir. • Bu açıdan eşiği geçen herkes psikoza girme riski altındadır. • Benzer nörobiyolojik bozukluklar (lokasyon ya da nöral devreyi etkileyen) benzer belirtilere yol açar. • Hasarın az olması hafif belirtilerle sonuçlanır. • Altta yatan hastalık sürecini tedavi etmenin dışında, farklı etyolojilerden kaynaklanan belirtilerin tedavisi benzerdir • Psikoz antipsikotikle tedavi edilir. • Psikoz gelişimine katkıda bulunan etkenler – Genetik yatkınlık – Çevresel etkenler • Travma, hastalık, madde • Deneyimin nöronal yapılar ve nörokimyasal süreçler üzerine etkisi – Normal gelişim sırasında oluşan nöronal ve nörokimyasal değişiklikler PSİKOZ İÇİN ÖNERİLEN BOYUTLAR • • • • • Sanrı ve varsanılar Dezorganizasyon Negatif belirtiler Bilişsel işlev bozukluğu Affektif belirtiler • Gündelik klinik uygulamalarda sporadik ve hafif psikotik fenomenleri sıklıkla görürüz: – illüzyonlar, hafif sporadik halüsinasyonlar (isminin çağrıldığını duyma) alınganlık fikirleri, büyüsel düşünce, alışılmadık inançlar • Çalışmalarda subklinik psikotik belirtilerin genel popülasyonda görülme oranının hiç de düşük olmadığını göstermektedir. Ne var ki bunlarla yapılan değerlendirmelerde çok önemli bir kısmının herhangi bir psikotik bozukluk tanısı almadığı belirlenmiştir. • Bunlar psikotik olmakla birlikte sürekli değildir ve psikoz tanısı için eşik altı şiddettedir. • Bu yönüyle bakıldığında açık bir psikoz tablosu ile minör psikoz benzeri belirtiler arasındaki ayırım için süre ve şiddet dışında için net bir ayırt edici sınır görünmemektedir. • Psikoz çok sayıda alttiplerin ve değişik derecelerde pozitif belirtileri içinde barındıran bir klinik süreklilik gibi görünmektedir. • Bu klinik süreklilik şizofreni ve affektif psikozların premorbid ve prodrom belirtilerinde, psikotik bireylerin yakınlarındaki psikopatolojide, kişilik bozukluklarında çok iyi görülmektedir. • Psikoz gelişen hastalarda ise belli bir eşiğin geçildiğinden söz edilebilir. SINIFLANDIRMA (dsm 5) • ŞİZOFRENİ AÇILIMI KAPSAMINDA VE PSİKOZLA GİDEN DİĞER BOZUKLUKLAR – ŞİZOFRENİ – KISA PSİKOZ BOZUKLUĞU – ŞİZOFRENİFORM BOZUKLUK – ŞİZOAFFEKTİF BOZUKLUK – SANRILI BOZUKLUK – ŞİZOTİPAL KİŞİLİK BOZUKLUĞU – MADDENİN/İLACIN YOL AÇTIĞI PSİKOZ BOZUKLUĞU – BAŞKA BİR SAĞLIK DURUMUNA BAĞLI PSİKOZ BOZUKLUĞU – KATATONİ – TANIMLANMIŞ DİĞER BİR ŞİZOFRENİ AÇLIMI KAPSAMINDA VE PSİKOZLA GİDEN DİĞER BOZUKLUK – TANIMLANMAMIŞ ŞİZOFRENİ AÇLIMI KAPSAMINDA VE PSİKOZLA GİDEN DİĞER ŞİZOFRENİ • Beynin en karmaşık işlevlerini etkileyen bir hastalık – Düşünme – Duyguları yaşantılama ve ifade etme – Sosyal durumları okuyabilme ve kişilerarası ilişki kurma • Yıkımla giden ve genellikle kronikleşme eğilimi olan ve yine genellikle yaşamboyu devam eden bir beyin hastalığıdır. Tarihçe • Şizofreni terimi yüz yıllık bir geçmişe sahip olmakla birlikte, psikoz kavramı oldukça eskidir. • İnsanlık tarihinin son üç bin yılında şizofreni benzeri durumların görüldüğüne dair kanıtlar sunan tarihi ve edebi yazılı kayıtlar bulunmaktadır. • Eski Ahit’te savaştaki kahramanlıklarıyla halkın teveccühünü kazanan David’in kendi yerine geçeceği paranoyasına kapılan İsrail kralı SAUL’den söz edilir. • Yunan trajedilerinin pek çoğunda bugünkü tanımıyla psikoz denebilecek cinnetler geçirerek kendilerine ve sevdiklerine zarar veren kahramanlardan söz edilmektedir. • Hamlet, Kral Lear, Othello ve Lady Macbeth gibi ünlü Shakespeare kahramanlarının psikotik yaşantıları oyunlardaki önemli temalardandır. • Tıbbi literatürde de şizofreni benzeri hastalıkların tanımlarına Hipokrat zamanından beri rastlanmaktadır. • Bu hastalıklar günümüzdeki tanıya çok çarpıcı benzerlikler göstermektedir. • Yine ilginç bir biçimde “fiziksel” kökenli oldukları düşünülmüş, kimi zaman vücut sıvılarındaki (sarı safra, yeşil safra, balgam, kan) bir dengesizliğe kimi zaman da beyinde bir dengesizliğe bağlanmıştır. • Genel olarak, melankoli, frenit, mani, histeri ve epilepsi olarak beş grup hastalıktan söz edilmektedir. • Bugünki psikoz tanımına en çok uyan manidir. EMİL KRAEPELİN •En önemli katkısı olguların gidiş ve sonlanmasına bakarak genel bir kavram olan psikozu iki temel gruba ayırmış olmasıdır (1919). •İlk grupta yer alan hastalar epizodik bir seyrin sonunda tam remisyon göstermekte iken ( manik depresyon), diğer grupta yer alanlarda hastalığın seyri kronik ve kötüleşen (dementia praecox) nitelikteydi. EUGEN BLEULER •Şizofreni belirtilerini temel belirtiler ve aksesuvar belirtiler olarak ikiye ayırmayı tercih etmiştir. •Bleuler’e göre temel belirtiler tüm hastalarda vardır ve bu nedenle patognomoniktir. Öte yandan aksesuvar belirtiler bir dizi başka hastalıkta da olabilir (1950). •Düşüncedeki fragmantasyonun en önde gelen özellik olduğunu ve kronisitenin kaçınılmaz bir durum olmadığını vurgulamak için hastalığı yeniden adlandırmayı (ŞİZOFRENİ) tercih etmiştir. Temel belirtiler ( - A belirtileri) • Çağrışımlarda süreklilik kaybı( loss of continutiy of Associations • Affektif yanıtverebilirliğin kaybı (loss of affective responsiveness) • İrade kaybı (loss of volition) • Dikkat kaybı (loss of attention) • Ambivalans (Ambivalance) • Apati (Apathy) • Aksesuvar belirtiler ise sanrılar ve işitsel halüsinasyonlardır. • Bleuler’in bakış açısı yirminci yy’ın önemli bir kısmında şizofreni de hakim yaklaşım olarak kalmıştır. • 1960-70’lerle birlikte psikiyatri tanılandırmada geçerlilik ve güvenilirlik önem kazanmaya başladı. • Pozitif psikotik belirtiler görece tanınmaları ve tanımlanmaları daha kolay olduğu için şizofreni tanısının konulmasında öncelikli belirtiler olmaya başladı. • Bunun böyle olmasında Kurt Schneider’in etkisi olmuştur. • Schneider’e göre kritik özellik “kendi ve kendi olmayan” arasındaki sınırı bulma becerisinin ve kişisel otonomi duygusunun ortadan kalkmasıdır • Bu fikir onun otonomi kaybıyla karakterize olan “birinci-sıra” belirtileri (düşünce sokulması ya da dış güçlerin kontrolüne girmiş olma sanrıları gibi) tanımlamasına yol açmıştır Birinci-sıra belirtiler • İşitsel varsanılar • Birbiriyle konuşan sesler – Yorum yapan sesler – Düşüncenin yankılanması (kişinin kendi düşünceleri bir ses olarak duyar) • Somatik varsanılar • Edilgenlik yaşantıları: kontrol edilme sanrıları (davranışlarını hislerini iradesini bir başka gücün etkisi altında olduğunu düşünme) • Düşünce çekilmesi • Düşünce sokulması (düşünceler hastanın zihnine zorla giren başkalarına aittir. • Düşünce yayınlanması (düşünce diffüzyonu) • Sanrısal algılama (normal bir duysal algı bizar bir şekilde yorumlanır; örneğin bir uçak görmek hastanın başbakan olduğu anlamına gelir) • Schneiderian yaklaşım şizofreniye ilişkin tanımlama girişimlerinde önemli bir etkiye sahiptir. • Nitekim; Bleuler’in tanımladığı belirtileri tanımlamak ve güvenilir bir biçimde ölçmek zordu. Zira bu belirtiler normali de içine alan bir yelpaze içinde iken pozitif belirtiler açıkça anormalliğe işaret ediyordu. • Günümüzde hastalıkla ilgili pozitif ve negatif belirtileri birlikte ve aynı önemle ele alma yaklaşımı benimsenmeye başlamıştır. • Negatif belirtiler hastalığın kognitif yönüne de ilgiyi arttırmıştır. Zira negatif belirtilerin çoğu aslında kognitif bir zeminde gelişir. • Giderek artan bir biçimde araştırmacılar Kreapelin ve Bleuler’in “hastalığın çekirdek belirtilerinin kognisyon ve emosyonlarda temel bir defisiti yansıttığı” görüşüne dönmektedir. • Yani kognitif mekanizmalara dair araştırmalar (çalışma belleği, bilgi işlemleme süreçleri, dikkat ve bellekle ilgili çalışmalar) önem kazanmaktadır. EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLER VE RİSK ETKENLERİ • Başlangıç 15-55 yaş arası (genellikle 25 yaş öncesi). 10 yaş öncesi ve 60 yaş sonrası başlangıç oldukça nadirdir. • Görülme sıklığı tüm dünyada %0.5 ile %1 arasındadır. • Kentsel bölgelerde daha sık görülmektedir. Ancak bunun bağımsız bir etken olup olmadığı konusu hala net değildir. Bu nedenle nasıl bir katkısı olabileceği yönünde de kesin bir bilgi bulunmamaktadır. • Göçmen topluluklarda görülme oranının o bölgenin yerlilerine göre daha fazla olduğu bildirilmiştir. • Alt sosyal sınıflar üst sosyal sınıflara göre daha fazla risk altındadır. • Kadın ve erkeklerde görülme oranı eşittir. Ancak erkeklerde daha erken yaşta başlar. • Hastalığın epidemiyolojisiyle ilgili çalışmaların sonucunda cinsiyet ve yaş dağılımına ilişkin en iyi istatiksel modele göre iki farklı normal dağılım bulunmaktadır. • Bunların ilkinde ort başlangıç yaşı 19-20 olup bu grupta erkek cinsiyet hakimiyeti, yüksek ailesel risk ve non-paranoid belirti profili bulunmaktadır. • Ortalama başlangıç yaşının 38-39 olduğu grupta ise kadınlar sayıca daha fazladır. Aile öyküsü daha seyrek ve paranoid semptomatoloji daha belirleyicidir. • Hastalığa ilişkin bazı özellikler seksüel dimorfizm göstermektedir: – Premorbid işlevsellik kadınlarda daha yüksektir – Beyin anomalileri erkeklerde daha sık görülmektedir. – Kadınlarda remisyon süreleri daha uzun ve hastanede kalış süreleri daha kısadır – Kadınlarda yeti yitimi daha az ve toplum içinde tutunabilme oranı daha yüksektir. • Bekar olma hastalıkla yüksek düzey bir ilişki göstermektedir. • Çoğu ilk atak hastası bekardır • Ancak bu hastalığın kendisinin ve hastalık öncesi belirtilerin evlenmeyi engelleyici olmasıyla da ilişkili olabilir (yani evliliğin koruyucu özelliği olduğu sonucunu çıkarmak pek doğru olamayabilir). • Atak öncesi evliliğin hastalığın iyi gidiş göstermesinde olumlu bir katkısı vardır. DİĞER RİSK ETKENLERİ • Baba yaşının ileri olması şizofreni riskiyle zayıf fakat pozitif bir ilişki göstermektedir. Bunun da paternal germ hücrelerinde yaşla birlikte ortaya çıkan denovo mutasyonların aktarımına bağlı olduğu ileri sürülmüştür. • Obstetrik komplikasyonlar (gebelik sırasında ortaya çıkan kanama, DM, pre-eklampsi gibi durumlar, fötal gelişme geriliği, asfiksi, acil sezaryen gibi doğum komplikasyonları) erişkin şizofrenisiyle ilişkili bulunmuştur. Ancak bu ilişkinin patogenezi hakkında yeterli bir bilgi bulunmamaktadır. • Viral enfeksiyonlar ve doğum mevsimi ile ilişkili gibi görünmektedir • Hastalar çoğunlukla kış ayları ve bahar aylarının başlangıcında doğmaktadır. Böyle olunca virüs enf ya da beslenme alışkanlıklarında değişme gibi mevsimsel bir risk faktörünün etkisinden söz edilebilir. • Viral ajanın (örn: influenza, gebeliğin ikinci trimestrinde) kendisi ya da aktive ettiği otoimmün bir reaksiyon hastalığın oluşumuna katkıda bulunabilir. • Yada tersine şizofreni açısından genetik predizpozisyonu olan bireyler mevsime özgü risk faktörlerine karşı duyarlılıkta değişkenlik gösterebilirler. Prenatal nütrisyon • Prenatal beslenme yetersizliği şizofreni için önemli bir risk faktörü olarak kabul edilmektedir • Özellikle folat (homosistein metabolizmasına etkisi nedeniyle) yükselmesine ve D vitaminin bebek anne karnındayken yetersiz alınması şizofreni geliştirme riskini arttırmaktadır. (örn: Hollanda ve Çin’de yaşanan kıtlık dönemlerinde anne karnında olan çocuklar) Madde kullanımı • Canabis kullanımı ne kadar fazlaysa şizofreni riski o kadar fazla olmaktadır. Stresli yaşam olayları ve çocukluk travmaları • Artmış stresin ve buna neden olabilecek yaşam olaylarının hastalığın nedeni mi yoksa sonucu mu olduğu tam olarak belirlenememiştir, ancak genetik yatkınlık stresin olumsuz etkilerinin hastalığın oluşuma katkıda bulunmasına yol açabilir. • Bazı çalışmalar çocukluk dönemi travmalarının şizofreni gelişmesi riskini arttırabileceğini söylemekle birlikte bu konuda yeterli görüş birliği oluşmamıştır. GENETİK • Şizofreni hastalarının birinci dereceden akrabalarında şizofreni riski genel popülasyona göre 10 kat daha fazladır (kardeşlerde %7.410.1; ebeveynlerde %2.3-5.6; çocuklarda %12.9-15) • İkiz çalışmalarında MZ ikizlerde konkordans %35-58 iken bu oran DZ ikizler için %9-27’dir ve kalıtsallık bu çalışmalara bakarak %80 olarak kestirilmiştir. • Ancak bir ikizin diğer ikiz için şizofreni riskini %100 oranında yükseltmiyor olması genetiğin hastalık oluşuma aracılık ettiğini, ancak tam belirleyicisi olmadığını göstermektedir. • 2014’de yayınlanan en son verilere göre şizofreniyle ilişkili 108 genetik locus belirlenmiştir. • Bu lokusların önemli bir kısmı beyinde eksprese olan genlerde bulunmaktadır. • Sözü edilen bu lokusların dışında hastalıklı ilişkili lokusların önemli sayılabilecek bir diğer kısmı da bağışıklık sistemine ait dokularda eksprese olan genlerde yer almaktadır. 24 varyasyon şizofreniyle ilişkili bulunmuş. • Bu lokuslara neredeyse her gün bir yenisinin eklendiğini söylemek mümkün. GÜÇLÜ ADAYLAR • Bugüne kadar yapılan çalışmalarda bazı genlerin şizofreniyle ilişkisi çok sayıda örneklemde replike edilmiştir. – DTNBP1 (dystrobrevin bağlayan protein1 ya da dysbindin 1)→ kromozom 6p22→ekspresyonun azalması presnaptik glutamat fonkisyonunu azaltabilir. – Neurogulin→kromozom 8p21-22→ hücre-hücre haberleşmesi, akson yönlendirme, glial fakılışama, sinaptogenez, miyelinasyonla ilişkili çok sayıda proteini kodlar. – DAOA/G72 (deaminooksidaz aktivatörü)→kromozom 13q14q32→glutamat nörotransmisyonu – DAO (D-aminoasit oksidaz)→kromozom 12q24→ DAOA/G72 ile birlikte glutamat nörotransmisyonu (risperidon bir DAO inhibitörüdür) – DISC1→ kromozomal translokasyon(1, 11) (q42;q14.3)→nöronal göç, nörit mimarisi, intraselüler transport (bipolar bozukluk ve rekürren depresyonla da ilişkili bulunmuş. – RGS4 →kromozom 1q23-q32→G protein uyarma düzenleyicisi VELOKARDİYOFASİYAL (DIGEORGE) SENDROM • İnsan delesyon sendromları arasında neredeyse en sık olanıdır. • Şizofreniyle ilişkisi ilk olarak ve en sık olarak bulunmuş delesyondur. • Kromozom 22q11.22nin hemizigot delesyonudur. • Bu delesyonu taşıyanlar oldukça yüksek bir fenotipik heterojenite gösterir. • En sık olarak kardiyak anomaliler, hipokalsemi, yarık damak/dudak, böbrek anomalileri, iskelet anomalileri, gelişimsel gerilik (özellikle konuşma), zeka sorunları, davranışsal sorunlar • Önerilen modeller: – Yatkınlık yaratan genlerin ve çevresel etkenlerin etkileri birbirine eklenerek hastalık riskinin lineer bir artış göstermesini sağlar – Genler beynin dışarıdan gelecek hasara karşı olan duyarlılığını kontrol eder – Genler kişinin belirli çevresel patojenlere maruz kalma olasılığını etkiler (belli bazı kişilik özelliklerini belirleyerek) • Bulguların ışığında en net olarak söylenebilecek şey şizofreninin pek çok farklı genin etkileşimiyle ortaya çıkan kompleks bir hastalık olduğudur. ÖNEMLİ NOT • şizofreniye yatkınlık gösteren genler klasik sınıflandırmanın sınırlarına riayet etmemektedir. Yani genetik olarak aktarılan sadece şizofreniye değil, şizofreni spektrum kişilik bozuklukları ve bipolar bozukluk gibi diğer psikotik hastalıklara da yatkınlıktır. ŞİZOFRENİ PATOGENEZİ Şizofrenide hücresel ve moleküler patoloji • Şizofreninin temel patofizyolojisi hala tam olarak anlaşılmamıştır. • Diğer beyin hastalıklarında olduğu gibi yaşayan beynin araştırılması ancak dolaylı yöntemlerle olmaktadır. – Farmakolojik çalışmalar nörotransmitter sistemlerini – Görüntüleme çalışmaları ilişkili olabilecek beyin bölgelerini yapısal ya da fonksiyonel olarak – Postmortem doku çalışmaları ise nöropatolojiyi araştırır. Morfometrik ve sitoarkitektürel değişiklikler • Postmortem beyinin makroskobik yapısı şizofrenide normaldir. • Bir meta-analizde postmortem beyin ağırlığının düşük ama anlamlı düzeyde (yüzde 2) azaldığını ve bu azalmanın hastalığın başlangıç yaşıyla ters yönde ilişkili olduğunu göstermektedir. • Bu azalmanın nedeni bilinmemekle birlikte görüntüleme çalışmaları gri cevher hacimlerinde azalma olduğunu, beyaz cevherin ise göreceli olarak korunduğunu göstermektedir. • Çalışmalarda sıkça rastlanan bir diğer bulgu özellikle üçüncü ve lateral ventriküllerde görülen genişlemedir. Hastalığın başlangıcında da görülür. • Bu bulgu şizofreni için bir tanısal özgüllük taşımamaktadır. • Çalışmalar hastaların sağlıklı akrabalarında da genişlemiş ventriküllere işaret etmektedir. Hipokampus • MR çalışmaları şizofrenide hipokampus ve amigdalada volüm azalması olduğunu göstermektedir (%4). • Hipokampal volümde azalmanın hastalığın başlangıcında olduğu ve hastanın sağlıklı birinci derece akrabalarında olduğu bildirilmiştir. • Bu azalmanın neden olduğu bilinmemektedir. Şizofreni hastalarında hipokampal nöron yoğunluğunda bir azalma olmamakla birlikte hücreye özgü değişiklikler olabilir. Örneğin hastalarda hipokampal piramidal nöronların daha küçük boyutta olduğu bazı çalışmalarda bildirilmiştir. Prefrontal korteks • Yapısal beyin görüntüleme çalışmaları şizofrenide prefrontal lobun volümünün azaldığını göstermektedir. Bu hafif bir kortikal incelme şeklinde olup incelme daha çok gri cevherle ilişkilidir. • Hücre kaybı olmamakla birlikte hücrelerin küçülmesi söz konusudur. Talamus • Talamus duysal bilginin afferentlerini alması ve kortikal-subkortikal devreler için bir istasyon görevi görmesi nedeniyle önemli bir bölgedir. • Tüm çalışmalarda gösterilmemekle birlikte şizofrenide talamusun volümünün azaldığı hücre sayısı ve boyutlarının azaldığı bildirilmiştir. Bazal ganglionlar • Postmortem ve in vivo görüntüleme çalışmaları şizofreni hastalarında kaudatputamen kompleksinde volüm artışı bildirmektedir. • İlk önceleri bu durum patolojiyle İlişkilendirilirken şu anki ortak görüş bunun bir ilaç etkisi olduğu yönündedir. Şizofrenide Beyaz Cevher değişiklikleri • Şizofrenide beyaz cevher patolojilerine dair gözlemler bildirilmiştir. • DNA microarray çalışmaları miyelinle ilişkili genlerin şizofrenide farklı biçimde düzenlendiğini göstermektedir. • Yine postmortem çalışmalarda miyelinin kompaktlaşması ve lamellar düzenlenmesinde anormallikler olduğu gösterilmiştir Sinaptik patoloji • Boyutları daha küçük nöronların varlığı, artmış nöronal yoğunluk, dentritik spineların ve nöropilin (nöron hücre gövdesi, myelinsiz akson, dentrit ve etrafındaki glial hücrelerden oluşur) azalmış olması nöronal hücreler arasındaki iletişim ve bağın bozulduğuna işaret etmektedir. • Ancak sinaptik yapılar ve fonksiyonlara yönelik çalışmalar henüz bize bu konuda ayrıntı verecek düzeyde değildir. Dopamin Hipotezi • 1960’lı yıllarda dopamin disregülasyonun şizofreniyle ilişkili olabileceği öne sürüldü. • Bu D2 dopamin reseptörlerinin blokajının psikotik belirtileri azaltması gözleminin yanısıra, yüksek doz amfetaminin dopamin miktarını arttırarak psikozu tetiklediği gözlemlerine dayanmaktaydı. • İnsan olmayan primatlarda prefrontal kortekste dopamin azalmasının şizofrenidekine benzer kognitf defisitlere yol açtığının gösterildiği bir dizi çalışmadan sonra dopamin hipotezi yeniden modifiye edildi. • Buna göre şizofrenide dopamin transmisyonunda bir dengesizlik vardır: subkortikal bölgelerde (mezolimbik yolak) dopaminerjik hiperaktivite ve prefrontal kortikal bölgelerde (mezokortikal) dopaminerjik hipoaktivite • Pozitif belirtiler hiperaktiviteyle ilişkili iken negatif belirtiler hipoaktiviteyle ilişkilidir. Glutamaterjik hipotez • Glutamat beyindeki en önemli eksitatör nörotransmitterdir. İonotropik (AMPA, kainite ve NMDA) ve metabotropik reseptörleri (mGluR) vardır • Şizofrenide glutamat hipotezi fensiklidin ve ketamin gibi N-methyl-D-aspartate (NMDA) reseptör antagonistlerinin şizofreniden ayırt edilemeyen bir klinik tablo oluşturduğu gözlemine dayanarak yapılmıştır. • Şizofreni patofizyolojisinde sıklıkla işaret edilen beyin bölgeleri olan prefrontal corteks, hipokampus ve thalamus arasındaki başlıca bağlantılar glutamaterjiktir. GABA • Genel olarak prefrontal kortekste GABA sentezi ve geri alımında bir azalma olduğu düşünülmektedir. • GABAerjik anomaliler dentritik spine oluşumuyla da ilgili olabilir. Zira GABA nöronları tarafından salgılanan Reelin, bu oluşumda rol oynayan bir proteindir ve şizofrenide prefrontal korteks ve hipokampusta azalmıştır. • Şizofreni hastalarının bazılarında hipokampal GABAerjik nöronlarda kayıp olmaktadır. İnhibitör GABAerjik nöronların kaybı noradrenerjik ve dopmaninerjik hiperaktiye neden olabilir Asetilkolin • Şizofreni hastalar arasında sigara içme oranı daha yüksektir. • Normal sigara içenlerde görülen nikotinik reseptörlerin upregülasyonu şizofrenide görülmemektedir. • Tersine bu hastalarda hipokampus, prefrontal korteks, talamus ve striatumda nikotinik ve muskarinik reseptörlerde bir azalma vardır. • Kolinerjik transmisyon kognisyon ve bellek fonksiyonlarıyla ilişkilidir ve bu fonksiyonların şizofrenide bozulduğu bilinmektedir. • Sonuçta şizofrenide kolinerjik disfonksiyon da olduğu düşünülmektedir. Diğer nörotranmitterler • Serotonin: Günümüzde serotonin fazlalığının şizofrenide pozitif ve negatif belirtilerin sebebi olduğu düşünülmektedir. Klozapinin ve diğer ikinci kuşan antipsikotiklerin güçlü antiserotonerjik etkisi ve özellikle klozapinin kronik hasyalarda pozitif belirtileri düzeltmede etkinliği dikkate alındığında bu önerme doğru gibi görünmektedir. • Norepinefrin: Şizofrenide gözlenen anhedoninin norepineferin ödül sisteminde selektif bir nörodejenerasyona bağlı olabileceği ileri sürülmekle birlikte bunu destekleyen yeterli veri bulunmamaktadır. BEYİN GÖRÜNTÜLEME • Beyin görüntülemeyle elde edilen bulgular şizofreninin bir beyin hastalığı olduğu görüşünü kuvvetle desteklemektedir. Bununla birlikte bunların hiçbiri şizofreni için tanı koydurucu değildir. • BT ve MRG’de sıkça karşılaşılan bulgular: – Tüm beyin hacminde %3 oranında bir azalma – Beyinde gri cevherde beyaz cevhere göre %3-4 oranında azalma – Lateral ve üçüncü ventrikülde %20-30 oranında genişleme – Prefrontal korteks ve temporal lob volümünde %5 oranında azalma – Anterior cingulat girus, amigdala, hipokampus, parahipokampal ve superior temporal girus gibi neokortikal temporal bölgelerde volum azalması – Talamus hacminde azalma – Serebral asimetri – Serebellar hacimde azalma PSİKOSOYAL ETKENLER • Freud’a göre ego defekti ve gelişimin erken dönemlerine fiksasyon nedeniyle hastalık belirtileri ortaya çıkmaktadır. • Aile dinamikleri (double-bind mesaj, duygudışavurumunda artma vb) • Yani hastalık nörogelişimsel, nörodejeneratif yada heriki sürecin birlikte etkili olduğu bir gelişim gösterebilir. Tanı • Hiçbir belirti yada bulgu şizofreniye spesifik değildir. • Hastalar arasında belirtilerin başlangıcı ve nitelikleri ve şideeti açsısından belirgin değişkenlik gözlenir. Bir başka deyişle heterojenite hastalığın ayırıcı bir özelliğidir. • Ancak hastalık öncesi kişilik özellikleri dikkat çekici olabilir. • Başlangıç bazı hastalarda akut olmakla birlikte genelde birkaç haftadan birkaç yıla değişen bir prodrom dönemi vardır. • Bu nedenle hastalık öyküsü iyi alınmalıdır. • Hastanın eğitim düzeyi, entelektüel kapasitesi, kültürel altyapısı dikkate alınmalıdır. Premorbid ve prodromal belirti ve bulgular • Premorbid özelliklerine bakıldığında hastalar, – sessiz, pasif ve içekapanık insanlar olarak tarif edilirler – Çok fazla arkadaşları yoktur. – Genellikle tek başına yapılan etkinlikleri tercih ederler. • Prodromla birlikte – – – – – – – – – obsesif-kompulsif belirtiler depresif belirtiler ders başarısında düşme aşırı bedensel uğraş mistik-dinsel konulara aşırı ilgi tuhaf davranışlar Alınganlık ve/veya şüphecilik anormal duygulanım tuhaf algısal yaşantılar gibi belirtiler görülebilir • Şizofreninin Karmaşıklığını Basitleştirmek için Semptomlar iki ana gruba bölünebilir: – Pozitif: normal işlevlerin abartılı veya bozuk olması – Negatif: Normal işlevlerin azalması ya da kaybolması Pozitif Negatif •Halüsinasyonlar (varsanı) •Hezeyanlar(sanrı) •Afektif (duygulanım) küntlük/yüzeyellik •Yapısal düşünce bozuklukları •Konuşmada veya içeriğinde fakirlik •Garip davranışlar SCH •kendine bakımda azalma •motivasyon eksikliği •Katatoni •sosyal çekilme Bilişsel semptomlar •dikkat bozuklukları •yürütücü işlev bozuklukları •Hafıza bozuklukları vs... Ruhsal durum muayenesi • Genel görünüm: – Tamamen dağınık, ajite -------------tamamen sessiz ve hareketsiz, otistik – Özbakım ve giyim kuşamda bozulma, tuhaflık – Tik, stereotipi, manyerizm, otomomatizm, ekopraksi gibi tuhaf davranışlar, kendi kendine konuşma, koprofaji, enürezis, enkomprezis KATATONİ: Mutizm, negativizm, balmumu esnekliği, postür alma, otomatik itaat Ruhsal durum muayenesi (devam) • Algı bozuklukları – Varsanılar (halüsinasyonlar) – Yanılsamalar (illüzyonlar) – Derealizasyon – Depersonalizasyon Varsanılar • Varsanılar yapılan çalışmalarda normal popülasyonda da yaygın olarak görülen bir durumdur. • Varsanıların varlığı şizofreni tansını tam olarak doğrulamaz ya da başka bir tanıyı dışlamaz. • Varsanı türleri: İşitsel (en sık olarak),görsel, dokunma (taktil),koku ve tat, viseral ve derin doku varsanıları (senestetik varsanılar: örn; beynim yanıyor, iç organların yer değiştirmesi) • Hipnogojik ve hipnopompik varsanılar İşitsel varsanılar • Genel olarak en sık rastlanan varsanılardır. • Şizofreni hastalarının en az yüzde 70’inde görülüyorlar. • Eskiden düşünülenin aksine şizofreni hastaları işitsel varsanıları kafalarının içinden ya da dışarıdan gelen bir ses olarak yaşayabilir ve bunlarla ilgili içgörüsü de olabilir • Hastalar bu sesleri bir gerçeklik olarak yaşar. • Genel olarak içerikleri tehditlar ya da eleştireldir. • Hastalar bu seslere kızabilir, korkabilir ya da endişe duyabilirler. • • Sesler genellikle açık ve kolay anlaşılır sesler olmakla birlikte uzaktan gelen mırıldanma ya da fısıltı şeklinde de olabilir. • İnsan sesi dışında ayak sesleri, telefon sesi, vızıldama ya da müzik sesi şeklinde olabilir. • Sesin cinsiyeti genellikle ayırt edilir. Görsel halüsinasyonlar • Şizofreni hastalarının üçte birinin hastalığın bir aşamasında görsel halüsinasyonları olduğu bildirilmiştir. • İşitsel varsanıları olan hastaların yaklaşık yarısında görsel varsanılar da bulunmaktadır. • İşitsel varsanı olmadan görsel varsanının olması şizofreni için nadir bir durumdur. • Görsel varsanılar çok çeşitlidir. • En sık olarak bildirilenler canlı nesneler , kişiler ya da kişilerin vücut parçaları (kafa yüz), dinsel imgeler, fantastik yaratıklar ve hayvanlardır. • Işık çakmaları, renk çizgileri olabilir. • Görüntüler renkli ya da siyah-beyaz ya da gölge şeklinde olabilir. • Yanılsamalar, insan ya da hayvana benzer gölgeler, şekil ve büyüklüğü değişen nesneler, nesnenin etrafında dalgalanan nesne sınırları, saydam nesneler olabilir. • Daha nadiren dünya distorte olarak görülebilir, zemin tuhaf şekilde açılı olabilir. • Lilliputyen varsanılar: küçük insanlar sıklıkla bir işle uğraşan (sıklıkla ensefalopatik süreçle ilişkili olmakla birlikte nadiren şizofrenide de görülebilir. Diğer varsanılar • • • • • • • • • • Dokunma varsanıları (haptik varsanılar) şizofreni hastalarının yüzde 1525’inde görülür. Deride ya da altında gezen böcekler (formikasyon) tarzında başka mental hastalılarda da görülebilir. Dokunma varsanıları dokunulma, yanma ya da kesilme hissi şeklinde olabilir. Önemli sayıda hastada cinsel organ ya da anüslerinde bir tür cinsel saldırıya maruz kalıyormuş gibi hisler olabilir. Kol-bacak ve sırtta elektrik çarpması, yırtılma gibi durumlar olabilir. Dokunma varsanıları olan hastalar birlerinin ya da doğa üstü yaratıkların vücutlarına girip çıktığı şeklinde fiziksel duyumla alabilirler. Koku ve tat varsanıları hastaların az bir kısmında görülür. Bu varsanılar daha sık olarak organik beyin hastalığıyla ilişkilidir. Örn: temporal lob epilepsisi Koku varsanıları genellikle çürümüş et, dışkı ya da çöp kokusu şeklinde nahoş kokulardır. Tat varsanıları genellikle kan ya da metal tadı şeklindedir. SANRILAR • Standart tanımı yanlış sabit fikirlerdir • Dış gerçeklikle ilgili olarak kişinin aksini gösteren açık kanıtlar olmasına rağmen inatla sürdürdüğü sabit yanlış inançlardır. Ve bu inançlar kişinin bulunduğu kültüre ait insanlar tarafından kabul görmez. • Tıpkı varsanılar gibi sanrılar da sadece ruhsal hastalığı olanlarda görülen durumlar değildir. Ruhsal hastalığı olmayanlarda da görülebilir. • Şizofrenide sanrılar için ayırt edici olan sanrıyla uğraşın şiddeti ve hastaya verdiği rahatsızlık düzeyidir. • • • • • • • Şizofreni hastalarında sanrı görülme sıklığı %70 civarındadr. Şizofreni hastalarında en sık görülen sanrılar kötülük görme sanrılarıdır (%80) (insanların kendine karşı kötü niyetleri olduğu, ya da en şiddetli şekliyle öldürme planı yaptığı gibi). Sıkça karşılaşılan diğer sanrılar bedeninin kontrol edildiği ya da düşüncelerinin başkaları tarafından duyulabildiği şeklindeki sanrılardır ve hastada ciddi sıkıntıya yol açarlar. Alınganlık(referans) sanrılarında nötral uyaranlar, olaylar ya da insanlar hastalar için özel bir anlam taşır. Bu sanrılarda genellikle persekütuvar bir eğilim olmakla birlikte bazen kişiyi yücelten ya da dini bir anlamı da taşıyabilir. Düşünce yayınlanması: Hasta düşüncelerinin başkaları tarafından duyulduğunu düşünür. Düşünce sokulması: Hasta bir düşünce düşüncelerin zihnine dışarıdan sokulduğunu düşünür. Büyüklük sanrısı: hasta özel bir gücü, yeteneği ya da dini önemi ya da görevi olduğunu düşünür. Presekütuvar ya da grandiyöz içerikte olabilir. • Bizar sanrılar fiziksel olarak olması mümkün olmayan bir şeye işaret eder. Şizofrenide diğer hastalıklara göre daha sıktır. • Grandiyöz ve dini sanrılar hastaların yarısı ya da daha azında görülür. • Sanrılarla ilgili önemli bir gözlem, sanrıları olan hastaların daha az veriyle sonuca ulaşması (sonuca atlama) ve destekleyici verilerin zayıf olmasına rağmen güçlü bir şekilde hasta tarafından benimsenmesidir. • Sonuca atlama özelliği hastalarda sanrılar ortadan kaybolduktan sonra bile devam eden bir özelliktir ve ilginç bir şekilde hastlar yeterli veri sunulduğunda normal insanların ulaştıkları sonuçlara ulaşabilmektedir. Negatif Belirtiler • Negatif belirtilerin şizofreni hastalığında en önemli belirtiler olduğu söylenebilir, çünkü bu belirtilerin şiddeti psikotik belirtiler ya da dezorganizasyon belirtileriyle kıyaslandığında hastalığın yol açtığı yeti yitiminin daha güçlü şekilde belirler. • Negatif belirtiler sosyal işlevselliğinde en önemli ön görücüsü olabilir. – – – – – Günlük Yaşam aktivitelerini yerine getirmede zorluk İş sahibi olma Okula gitme Arkadaşlık kurma Yakın aile ilişkileri sürdürme • Negatif belirtiler normal işlevlerin kaybı ya da azalması olarak değerlendirilebilir. • Negatif belirtiler sadece şizofrenide ya da psikiyatrik hastalıklarda gözlenmez. Bu belirtiler beyin hasarı olan bireylerde de ya da daha hafif biçimiyle herhangi bir tanı almamış olan bireylerde de görülebilir (%5-10) • Ancak sürekli ve kalıcı belirtilerle tarif edilen bir negatif sendrom şizofreniye özgüdür. Negatif Semptomlar Semptom Aloji Afektif Küntlük Avolisyon Anhedoni Anerji Asosyalite Apati Azalan İşlev Konuşma/düşünce akıcılığı Duygusal İfade Motivasyon Zevk alma Enerji azalması Sosyal içe çekilme Genel ilgi Avolüsyon • Avolüsyon irade ve itki kaybıdır. Kişi hedef-yönelimli işleri başlatıp sürdürmez. • Avolüsyonda harekete geçmekle ilgili bir yetersizlik vardır. • Avolüsyon özellikle kılık-kıyafet hijyen kendine bakım gibi işlerde kendini gösterir. • Eğitim hayatı ya da iş hayatında önemli sorunlara neden olabilir. Anhedoni • Anhedoni etkinlik ya da diğer kişilerle olan ilişkilere olan ilginin ve onlardan alınan keyifin kaybolmasıdır. • Negatif belirtiler arasında en sürekli olanıdır. • Depresyonda olmakla birlikte şizofrenide görüldüğünde depresyon belirtisi olarak değil, negatif sendromun bir parçası olarak değerlendirilmelidir. Affektif küntleşme • Affektif küntleşme, hem diğerlerinin duygu dışavrumlarını tanıma ve anlamada hem de duygularını göstermede bir yetersizliği tarif eder. • İfadenin küntleşmesi duygunun üretiminde, yüz ifadesinde, jest ve mimiklerde ve ses ve vurgularda yetersizlikle kendini gösterir. • Kişi aynı şekilde bu sosyal işaretleri dışarıdan geldiğinde de anlayamaz. • Muayenede hastanın yüzünün ifadesiz ve duygusal karşılıktan yoksun olduğu, göz temasının yetersiz olduğu, ses tonunun monotonlaştığı ve beden hareketlerinin azaldığı şeklinde gözlemlenir. • Erkeklerde, hastalığı erken başlayanlarda ve premorbid uyumu kötü olanlarda daha yaygındır. Asosyalite (Sosyal içe çekilme) • Hasta sosyal ilişkilere karşı kayıtsızdır ve sosyalleşmek için çaba göstermez. • Bu sosyal ilişkiler aile üyeleri, arkadaşlar ve karşı cinsle ilişkileri içerir. • Sosyal ilişkiler sınırlı ve yakınlık ve samimiyet hissinden yoksundur. • Asosyalitesi olan hastalar “zihin kuramı” (karşısındaki insanın nasıl düşünebileceğini anlayabilme becerisi) yetersizliği de gösterirler. Aloji • Aloji sözel iletişimde azalma anlamına gelir ve hastaların %25’inde bulunmaktadır. • Aloji kimilerince hem üretim miktarı hem de normal miktarda olmakla birlikte içerik fakirliği olarak düşünülse de gerçekte negatif belirti olarak kabul edilen üretimin azalmasıdır. İkincisi daha çok düşüncenin dezorganizasyonu olarak görülür. • Konuşma üretiminin azalması verbal kognisyonun azalmasının bir sonucu olarak kabul edilmektedir. Bu yönüyle negatif bir düşünce bozukluğudur. • Üretim miktarının azalması hastada kendini uzun sorucevap aralığı, kısa yanıtlar, ve konuşmayı kendiliğinden başlatamama şeklinde görülür. • Negatif belirtiler diğer psikiyatrik belirtilere de bağlı olabilir. • Persekütuvar sanrılar ya da canlı halüsinasyonlar korku nedeniyle aktif bir sosyal geri çekilmeye yol açabilir. • Halüsinasyonlar yine dikkati dağıttığı için sosyal geri çekilmeye ya da hareketlerde azalmaya yol açabilir. • Şizofreni hastalarında sıkça görülen depresyonun belirtileri de negatif belirtilerle karışabilir. Dezorganizasyon • Dezorganizasyon sendromunun sınırları psikotik belirtiler ya da negatif belirtilere göre daha belirsizdir. • Dezorganizasyon belirtileri yapısal düşünce bozukluklarını, bizar ve katatonik davranışları ve uygunsuz affekti içermektedir. • Son zamanlarda dikkat bozukluklarını ve konuşmada içerik fakirliğini de da dezorganizasyon sendromuna dahil edilmektedir. • Dezorganizasyon her tür davranışı etkileyebilir ve her tür yapısal düşünce bozukluğuna yol açabilir. • Affekt tuhaf ya da abartılı jest ve mimiklerle uygunsuz olabilir. Konuşmada şarkı söyler gibi ya da çocuksu bir tarz olabilir. Yine affektte aptalca bir yüz ifadesi ve anlamsız bir gülümseme olabilir. • Beklenmedik ajitasyon ya da agresyon atakları, postür alma, küfür etme, amaçsız el kol hareketleri olabilir. • Kişisel hijyen bozuktur. Hastalar gündelik yaşam aktivitelerine karşı kayıtsızıdır. • Kılık kıyafet sıradışı ya da uygunsuzudur. (ergen gibi giyinen bir erişkin, sıcak olmasına rağmen kat kat giyinme, ya da tersine kış günü ince giysilerle gezme ) • Dezorganizasyon belirtileri pek çok hastada değişken bir seyir izlemekle birlikte az sayıda hastada tüm hastalık boyunca sebat eder ya da ilerleme gösterir. Bu grup şizofreninin hebefrenik alttipini oluşturmaktadır. • Motor aktivite bozuklukları genellikle dezorganizasyon sendromuyla birlikte değerlendirilir. • Anormal motor davranışlar tekrarlayıcı ince el hareketleri şeklinde ya da daha kaba, karmaşık amaçsız hareketler şeklinde olabilir. Anormal hareketler kol ve bacaklarda ya da tüm bedende olabilir. • Bu hareketler konuşma esnasında ortaya çıkabilir ve neolojizim eşdeğeri olarak görülürler. • Hastalar karşılarındaki kişinin hareketlerini taklit edebilir: ekopraksi • Oturur durumda ya da ayaktayken sallanma, kendini kucaklama, ellerini ovuşturma, saç ya da kıyafetiyle oynama olabilir. • Yine tekrarlayan amaçlı hareketler olabilir (jest mimik yapma, başkalarına sarılma, tekrar tekrar aynı kitabı okuma (ters haldeyken bile), saatlerce aynaya bakma olabilir. • Motor hareketlerin erken başlaması hastalıkta belirgin düşünce bozukluğu, kötü gidiş ve yeti yitimiyle ilişkili bulunmuştur. KATATONİ • Katatoni dezorganizasyon belirtisi olarak görülmekle birlikte beyin hasarı ya da depresyonda da görülebilen bir durumdur. • Katotoni çevreye karşı tepkililik halinin belirgin biçimde azaldığı bir motor hareket bozukluğudur. • Katotoninin yüksek düzey planlama merkezleri olan frontal bölgelerden gelen yönlendirmenin olmadığı motor programlardan kaynaklandığı düşünülmektedir. • Katotoninin değişik belirtileri olabilir. • Katotonik coşku sürekli ve amaçsız motor hareketliliği tarif etmektedir. Çoğunlukla alt ve üst ekstremiteleri içerir. • Katatoninik negativizm kol ve bacakların hareket ettirilmesine, postürün değiştirilmesi ya da bedenin hareket ettirilmesine otomatik bir dirençtir. • Katatonik postür almada hasta tuhaf ve abartılı duruşları uzun süre muhafaza ederler. • Katatoninin rijidite buna benzerdir, ancak basit, sabit duruşlar alır. • Katatonik stuporda hasta uyanık olabilir, ancak rijidite olmaksızın hareketsiz haldedir ve hareket ettirilene kadar bu pozisyonda kalacaktır • Katotonide katalepsi balmumu esnekliğine tekabül eder. Hasta kendisinde verilen postürü sürdürür. • Katatoni çözüldükten sonra hastalar genellikle çok az şey hatırlar. Hatırladıkları genellikle parça parça hayal meyal denilecek şeylerdir. • Bazı hastalar ise dışarıdaki aktiviteyi fark ettiklerini ancak karşılık veremediklerini ifade ederler. • Katatoni daha çok gelişmekte olan ülkelerde görülmektedir. Adeta endüstrileşmiş olmak proflaktik bir etkiye sahip gibidir. Düşünce bozukluğu • Düşünce bozukluğu (yapısal düşünce bozukluğu, kavramsal dezorganizasyon) bir dezorganizasyon belirtisidir. • Şizofrenide düşünce bozukluğunu konuşmadan anlamak ya da fark etmek kolay ancak tarif etmesi zordur. • Düşünce bozukluğu içerik değil düşüncenin yapısının bozulmasıyla ilişkilidir. • Hafif formlarında düşünce bozuklukları iletişimi belirgin biçimde bozmayabilir. • Konuşma genellikle resmi ve müphem ifadelerle doludur. • Konuşmada teğetsellik, çağrışımların gevşemesi, raydan çıkma ile normal izleğinden kayar. • • • • • • Belirgin düşünce bozukluğunda konfabulasyon, somut düşünce örnekleri ve sembolik konuşma daha fazladır. En şiddetli şeklinde ise mutizm, neolojizm (yeni kelime üretme: kelimenin tuhaf ya da saçma bir anlamı vardır), ekolali (papğan gibi tekrarlama) ve hiçbir anlamı ve kendi içinde tutarlılığı olmayan enkoherans vardır (kelime salatası). Düşünce bozukluğu hastaların %20-50’sinde gözlemlenir. Bu oran akut alevlenme dönemlerinde %70 ‘e kadar çıkar. Bunların önemli bir kısmı hafiforta şiddette olup tedaviye yanıt verebilir. Dil ve düşünce bozuklukları başka psikiyatrik hastalıklarda da görülebilir. Ancak şizofreni hastalarında anlama, dikkat, semantik organizasyon, konuşmanın akıcılık ve karmaşıklığında daha fazla sorun vardır. Hastalığın başlangıcında belirgin düşünce bozukluğu kötü prognozla ilişkilidir. Yine tedaviyle düzlemeyen düşünce bozukluğu da kötü prognoz işaretidir. Düşünce bozukluğu belirtileri psikotik belirtilere göre şiddet açısından daha stabil bir seyir izler Şizofrenide eşhastalanım • • • • • • • • Şizofreni hastaları hastalıklarının seyri boyunca depresyon ve anksiyete yaşayabilirler. Hastaların depresyonu negatif belirtiler ya da pozitif belirtiler nedeniyle fark edilmeyebilir. Ancak şizofrenide negatif belirtiler ve depresyon arasında bir konkordans olmadığı belirtilmektedir. Ayrıca hastalığın tanı ölçütlerinde depresyonun dışlanması gerektiği için yinne gözden kaçan bir durumdur. Depresyon hastalığın erken dönemlerinde özellikle prodrom ve atak döneminde hastaların yarısında vardır. Yapılan bir çalışmada hastalık başlangıcında depresyonu olan hastalarda depresyonun psikotik belirtilerle birlikte düzeldiği gösterilmiştir. Şizofrenide depresyon uyku,iştah, enerji be konsantrasyon bozukluğunun şizofrenide sık görülen belirtiler olması medeniyle gözden kaçabilir Antipsikotik ilaçlar da depresyon benzeri bir tablo yapabilir ve bu nedenle duygudurum belirtilerini, düşük benlik saygısının olup olmadığını araştırmak ayırıcı tanıda yararlı olabilir. • POSTPSİKOTİK DEPRESYON: Psikotik belirtilerin düzelmesinden sonra hastanın içgörüsünün oluşması ve demoralizasyona bağlı olarak ortaya çıkabildiği düşünülmektedir. İntihar riski bu dönemlerde yüksek olabilir. • Ancak depresyon stabilizasyon dönemlerinde de ortaya çıkabilen ve içgörünün artmasıyla birlikte intihar riskini her dönem için arttıran bir durumdur. • Anksiyete şizofrenide çok yaygın bir durum olmakla birlikte çok az şey bildiğimiz bir durumdur. • Şizofrenide OKB’nin normal popülasyondan fazla görüldüğü (hastaların yaklaşık üçte birinde komorbid OKB vardır) yine agorafobi ve yaygın anksiyetenin ve sosyal fobinin sık görüldüğü bildirilmektedir. • Anksiyete belirtilerinin şiddet ve intihar düşüncelerini, psikoz ve dezorganizasyon belirtilerini arttıracağı görüşleri araştırmalardan çok klinik deneyimlere dayanmaktadır. İntihar • • • Son zamanlarda yapılan çalışmalara göre şizofreni hastalarında intihar girişimi oranı %5 civarındadır. Son yıllarda intihar oranının şizofreni hastalarında depresyon hastalarınınkine eşit ya da daha fazla olduğu bildirilmiştir. Risk etkenleri – – – – – – – – – • Genç ve erkek olma Hastalığın erken dönemi ve taburculuk sonrası Paranoid sanrılar Sık relaps Hastalığın yıkıcı gidişinin farkında olma Depresyon ve ümitsizlik Madde kullanımı Tedaviye olan inancın kaybolması motor huzursuzluk, ajitasyon, impulsivite ve kaygıdır Sürekli ve kalıcı negatif belirtileri olan hastalarda intihar riski daha düşüktür. Şiddet davranışı • Şiddet davranışının şizofreni hastalarında dört kat daha fazla olduğu bildirilmiştir. • İşitsel varsanılar şiddet davranışını ancak diğer şiddete eğilimi arttıran belirtiler varsa tetikler. Tek başına belirleyici değildir. • Kronik hastalarda şiddet daha nadiridir, genellikle yakın çevredekilere yöneliktir. Klinik ortamlarda hastanın davranışlarına müdahale edildiğinde ortaya çıkabilir. Bunun nedeni hastaların duygu ve dürtülerini kontrol etmek için yeterli deneyime sahip olmalarını engelleyen izole ve sığlaşmış yaşam biçimleri olabilir. İÇGÖRÜ • Şizofrenide çok sık olarak karşılaşılan bir belirti olan içgörü yoksunluğu halen tanımlanamamaktadır. • İçgörü üniter bir fenomen değildir ve içgörü yoksunluğu tek bir nedene bağlı değildir. , • İçgörünün olmaması tedavi uyumunda azalma, kötü işlevsellik, artmış psikopatoloji, tekrarlayan ataklar ve kötü gidişle ilişkilidir. • İçgörünün olması ise intihar eğiliminin artması, depresyonla ilişkilidir. • Hastalığın başlangıcında içgörünün olması iyi bir prognostik faktör olarak düşünülürken içgörünün iyileştirmesine yönelik girişimlerin olumlu sonuçları olabileceği şeklinde bir sonuç çıkarmak henüz mümkün görünmemektedir. DSM-5 • • • • • Karakteristik semptomların en az 1 ay sürmesi Sosyal/Mesleki Bozukluk Genel Bozukluk için Süre > 6 ay DD bozukluğu ile açıklanamaz Genel tıbbi duruma veya madde kötüye kullanımına bağlı değil A kriteri : Karakteristik Semptomlar • en az 2 ya da daha fazlası, en az 1 aylık(eğer iyi tedavi edilmişse daha az da olabilir)bir sürenin önemli bir kesiminde bulunur. Bunlardan en az birinin (1), (2) ya da (3) olması gerekir. 1. Sanrılar 2. Varsanılar 3. Dezorganize konuşma 4. Dezorganize ya da katatonik davranış 5. Negatif semptomlar (duygulanımda donukluk, konuşma azlığı, istenç azlığı) B Kriteri: Sosyal/Mesleki Bozukluk • Hastalığın başlangıcından itibaren zamanın büyük bir bölümünde, çalışma, kişiler arası ilişkiler veya kendine bakım gibi majör işlevsellik alanlarında belirgin düzeyde bozulma • VEYA çocukluk veya ergen dönemde başlamışsa, beklenen kişiler arası, akademik veya işlevsel başarıya ulaşamama C Kriteri: Süre • Hastalığın süregiden belirtileri en az 6 aydır devam etmektedir • Bu altı aylık süre içinde A kriteri(aktif dönem semptomu) en az 1 aydır sürmelidir ve prodromal-rezidüel semptom dönemleri de dahil edilebilir • Prodromal veya rezidüel dönem boyunca, hastalık belirtileri sadece negatif semptomlar veya A kriterlerindeki 2 veya daha fazla semptomun hafif şekliyle( garip inanışlar, alışılmadık algılar) kendini gösterebilir Diğer kriterler • Şizoaffektif bozukluk ya da psikotik özellikler gösteren duygudurum bozuklukları dışlanmalıdır. – Acık evre belirtileriyle birlikte depresyon ya da mani dönemleri olmamalıdır. – Bu dönemlere ilişkin belirtiler olmuşsa bile hastalığın tümüne bakıldığında süre olarak açık evre ve postpsikotik evrenin toplam süresinden kısa olmalıdır. • Maddeye bağlı ya da genel tıbbi duruma bağlı psikoz dışlanmalıdır. Laboratuvar tetkikleri ve görüntüleme • Standart laboratuvar testleri yoktur • yapılacak incelemeler klinik görünüm, başlangıç şekli ve hastalık öyküsüne göre seçilir Geleneksel Alt tipler • Belirgin olarak kendini gösteren semptomlara göre hastaları ayırır Geleneksel Tipler • • • • • • Paranoid: Paranoid sanrılar ve/veya işitsel halüsinasyonlarla karakterizedir. Prognozu en iyi olan tiptir. Dezorganize (hebefrenik): Davranış, konuşma tamamen dezorganizedir. Düşünce bozukluğu belirgindir ve gerçeklikle bağlantısı oldukça zayıflamıştır. Erken yaşta başlar. Katatonik: katatonik özelliklerle belirlidir. Klinik görünümün ürkütücülüğüne rağmen prognozu iyidir. Farklılaşmamış: Şizofrenik olduğu düşünülen ama tam olarak bir tipe girmeyen hastalar için kullanılır. Basit şizofreni: Hastalar pozitif psikotik belirtiler göstermezler. Ancak ilerleyici bir biçimde motivasyon ve irade kaybı vardır. Kişi sosyal olarak giderek içe çekilir. Kalıntı: Belirtilerin aktif olmadığı, ancak hafif de olsa devan ettiği formdur. Ayırıcı tanı • Psikozun görüldüğü tüm ruhsal (diğer primer psikotik bozuklar, mani ve depresyon, demans) ve fiziksel hastalıklardan ve ilaç ve madde kullanımına bağlı bozukluklardan ayırt edilmesi gereklidir. Tedavi • 1951 yılında klorpromazinin sentez edilmesi ve sonrasında antipsikotik olarak kullanılmasına kadar geçen sürede hastalar daha bromid, barbitürat gibi ilaçlarla ya da hidroterapi ve ıslak çarşaf yöntemiyle sedatize ediliyor ve uzun süreler yataklı kurumlarda tutuluyorlardı. • 1930’larda insülin koma terapisi kullanılmaya başladı • 1935’te Morinz lobotomi yapmaya başladı. Antipsikotiklerin kullanılmasına kadar sıkça başvurulan bir tedavi yöntemi oldu. • Lobotimi psikotik belirtileri düzeltmekle birlikte diğer alanlarda ciddi bozulmalara yol açıyordu. • Bazı hastaların epileptik nöbet geçirdikten sonra düzeldiğinin gözlenmesi bunun bir tedavi aracı olarak kullanılması fikrine yol açtı. • Nitekim kamfor ve pentilentetrazol gibi ilaçlar nöbet oluşturmak için kullanılmaya başladı (LadislaS j. Meduna, 1934). Ancak Cerletti ve Bini (1937) nöbetleri elektriksel olarak uyarmayı önerdiler ve böylelikle EKT kullanılmaya başladı. • 1950’lilerin başında ilk antipskotiklerden olan Rezerpin üretildi. Rauwolfia bitkisinin alkoloidi olan rezerpin bu etkinliğine rağmen sonrasında ciddi depresyona yol açması nedeniyle yerini dopamin antagonistlerine bıraktı. • Yine 50’li yılların başlarında klorpromazin üretildi. • Paris’te bir cerrah olan Laborit cerrahi işlem öncesine hastalarına klorpromazin vermenin hastalardaki anksiyeteyi azalttığını gözlemledikten sonra Delay ve Deniker’i psikotik ve ajite hastalarına bu ilacı kullanma konusunda ikna etti (1952). • Klorpromazinin hastalarda varsanıları ve sanrıları, ayrıca ajitasyonu etkili bir biçimde ortadan kaldırdığı ve parkinsona benzer yan etkiler yaptığı gözlemlendi. • Klorpromazin kullanımıyla birlikte hastanede kalan hastaların sayısı ciddi biçimde azaldı • Klorpromazini thioridazin, flufenazin, butirifenon (haloperidol) ve tioksanten grubu ilaçların geliştirilmesi izledi . Klorpromazin: İlk Nöroleptik • Diğerlerine göre yan etkileri oldukça az olan klozapin 1958’de üretildi ve 1960’larda hastalara uygulanmaya başladı. • Ancak 1976’da agranülositoz yapması nedeniyle kullanımdan kaldırıldı • 1990’da ABD’de yeniden kullanılmaya başlandı, ancak kullanımı diğer ilaçlara yanıt vermeyen hastalarla sınırlandırıldı. • İkinci kuşak antipsikotikler kullanıma sunuldu: – – – – – – risperidone 1994 olanzapin 1996 Ketiapin 1997 ziprasidon 2001 aripiprazol 2002 Paliperidon 2007 Hedef Semptomlar Nelerdir? • Pozitif Semptomlar – Varsanılar – Sanrılar – Dezorganize Davranış ve düşünce • Negatif Semptomlar • Bilişsel Bozukluklar Tedavinin aşamaları • Akut dönem: psikotik belirtilerin olduğu bu dönemde amaç bu belirtileri yatıştırmaktır. Genellikle 4-8 hafta sürer. • Stabilizasyon dönemi: akut dönemi takip eden bu dönemde psikotik belirtiler kontrol altına alınmış olmakla birlikte hasta tedavi kesildiğinde ya da stres arttığında alevlenme riski taşırlar. Bu dönemde tedavi akut dönemde kullanılan tedavilerin sürdürülmesiyle terapötik kazanımların konsolide edilmesi amaçlanır. Bu dönem akut belirtilerin düzelmesinden sonrasında 6 ay kadar devam eder. • Denge ya da sürdürüm dönemi: Hasta remisyona girmiştir ya da semptomatik olarak stabildir. Bu dönemde amaç rölapsın önlenmesi ve hastanın işlevselliğinin arttırılmasıdır. Akut dönem tedavisi • Neredeyse akut psikotik belirtileri olan tüm şizofreni hastaları bir antipsikotikten fayda görürler. • Bu dönemde tedavi verilmesinin bir önemi de ilaç tedavisini geciktirmenin hastalığın uzun dönem gidişini olumsuz etkilemesidir. • Ancak bu tüm hastaların ivedikle tedavi edilmesi gerektiği anlamına gelmez. • Hastanın tedavisine başlamadan önce yapılması gereken daha önemli işler olabilir. Örneğin kısa süreli bir ilaçsız dönem hastanın daha iyi değerlendirilmesi ve madde kullanımı, aşırı stres, tıbbi hastalık ya da diğer bir psikiyatrik hastalığın dışlanması için gerekli olabilir. Tedavi öncesi yapılması önerilenler • Fizik ve nörolojik muayene • Laboratuvar testleri – – – – – – – – – Tam Kan Sayımı Kan şekeri Elektrolitler TFT KCFT BFT Lipit profili EKG Gebelik testi, HIV ve sifilis testleri ANTİPSİKOTİK İLAÇLAR Birinci kuşak (Klasik/tipik) antipsikotik ilaçlar • Şizofrenide özellikle pozitif belirtilerin sağaltımında etkin olan dopamin reseptör antagonistleridir. • Etki düzenekleri birbirine benzeyen klasik antipsikotikler, sağaltımın başında D2 reseptörlerini bloke ederek dopaminerjik aktiviteyi azaltırlar. • Ventral tegmental bölgedeki nöronların inaktivasyonu antipsikotik etkiyi oluşturur • Striatumdaki etkinin ise ekstrapiramidal sendrom (EPS) ve geç diskinezi gibi yan etkilerden sorumlu olabileceği bildirilmektedir. • Birinci kuşak antipsikotikler yüksek, orta ve düşük potensli olanlar olarak da ayrılmaktadır. • Yüksek potensli olanları D2 reseptörleri için spsesifitesi ve afinitesi yüksekken ekstrapiramidal sendrom (EPS) belirtilerine yol açma potansiyeli yüksektir. • Düşük potensli olanlarsa daha az EPS çıkarmakla birlikte, diğer nörotransmitterler üzerindeki etkileri fazladır, bu nedenle daha fazla postural hipotansiyon, sedasyon ve antikolinerjik yan etki yaparlar. İkinci kuşak (atipik) antipsikotikler • İkinci kuşak antipsikotikler serotonindopamin antagonistleridir. • 5-HT2 (tip 2A) reseptörlerine affiniteleri D2 reseptörlerine olan affinitelerinden daha fazladır. • . • Nigrostriatal nöronlardan çok mezolimbik nöronlarda etkilidirler. • Mezokortikal yolaklarda dopamin artışına yol açacakları için hastalığın negatif ve kognitif belirtilerinde iyileşmeye yol açarlar. • Prolaktin düzeylerinde uzun süreli artış yapmazlar. • EPS oluşturma potansiyelleri de düşüktür Atipik (yeni / ikinci kuşak) Antipsikotikler Jenerik adı Klozapin Risperidon Olanzapin Ketiyapin Sülpirid Amisülpirid Melperon Ziprasidon Sertindol Paliperidon Aripiprazol Ticari adı LEPONEX RİSPERDAL Ticari şekli 25 ve 100 mg tab 1, 2, 3 ve 4 mg tab 1ml=1 mg sol 5 ve 10 mg tab 25, 100 ve 200 mg tab 50 mg tab 200 mg tab 200 ve 400 mg tab 25 ve 100 mg dr ZYPREXA SEROQUEL SÜLPİR DOGMATİL SOLİAN BURONON ZELDOX 20, 40, 60 ve 80 mg cap SERDOLECT 4, 12, 16 ve 20 mg tab INVEGA 3, 6, 9, 12 mg tab ABİLİFY 5, 10, 15 ve 30 mg tab Dozu (mg/gün) 450-900 2-8 5-20 400-800 600-1800 400-800 300-600 40-160 20-24 6-12 mg 10-30 mg • Klozapin dışında antipsikotik ilaçların tedavi edici etki bakımından birbirlerine üstünlükleri yoktur. Klozapin • Klasik antipsikotiklerle karşılaştırıldığında antipsikotik etki spektrumu oldukça geniştir. • Klasik antipsikotiklere dirençli, ekstrapiramidal yan etkileri tolere edemeyen ve geç diskinezi gelişen hastalarda uygun bir seçenektir. • Genel olarak iki antipsikotik ilaç yeterli doz ve sürede kullanıldıktan sonra klozpin kullanımınına geçmek önerilmektedir. • Bilişsel ve negatif belirtilerde iyileşmeye yol açtığı, işlevselliği arttırdığı ve intihar riskini azalttığı bildirilmiştir. • Agranülositoz riski nedeniyle (%2) sürekli kan tablosunun izlenmesi zorunludur. – ilk 16 hafta haftalık, daha sonra ayda bir tam kan sayımı • Antipsikotik tedavi çoğunlukla hastalara ağız yoluyla başlanabilir. • Ancak oral alımı reddettiğinde ve kısa süre içinde bir etki istendiğinde IM uygulama gerekebilir. • Uzun sürede etki eden depo antipsikotikleri stablizasyon ve sürdürüm tedavisi için uygundur. • İlaca başlamadan önce mümkünse hastayla, değilse yakınlarıyla tedavinin etkinlik ve yan etkileri konusunda konuşmak bilgi vermek ve onam almak önemlidir. • En uygun antipsikotik dozunu bulmak önemli olmakla birlikte zordur. Zira uygulama ve klinik yanıt arasında birkaç günden birkaç haftaya kadar değişen sürelerle gecikme olmaktadır. Bu nedenle dozun nasıl titre dileceği konusu bir sorundur. • Verilere göre 4-6 haftalık bir ilaç tedavisi süresince belirtilerdeki en belirgin düzelme ilk hafta içinde olmaktadır. İlk bir ya da iki hafta içinde yanıtsızlık ya da zayıf yanıt sonrasında kötü gidiş için bir öngörücüdür. Yan Etkiler: Klasik Nöroleptikler • Düşük potensli antipsikotiklerle sedasyon, postural hipotansiyon, and antikolinergic etkiler • Parkinsonizm (ekstrapiramidal yan etkiler veya EPS) • Akatizi • Distoni • Geç Diskinezi(geç dönemde kalıcı hareket bozuklukları) • Prolaktin Yükselmesi(Cinsel Yan etkiler) Tipik (Konvansiyonel) Antipsikotikler Antikolinerjik yan etkiler Antihistaminerjik yan etkiler Antiadrenerjik yan etkiler Santral antikolinerjik sendrom Ağız kuruluğu Bulanık görme Sinüzal taşikardi Sedasyon İştah ve kilo artışı Refleks taşikardi Postural hipotansiyon Başdönmesi İdrar retansiyonu Konstipasyon DİĞER YAN ETKİLER Hematolojik Oftalmolojik Epileptojenik Nöroleptik malin sendrom Ekstrapiramidal yan etkiler Akut distoni Parkinsonizm Akatizi Tardiv diskinezi ve distoni Hiperprolaktinemi Galaktore Menstruasyon bozuklukları Empotans Ejekülasyon bozukluğu EKSTRAPİRAMİDAL SENDROM • EPS’nin en yaygın biçimi akatizidİr. • Hasta subjektif bir huzursuzluk hisseder. Bu his genellikle bacak ve ayaklardadır. • Bu nedenle hasta sürekli yürüme isteği hisseder ya da otururken bacaklarını sürekli hareket ettirir. • Ciddi akatizi anksiyete ve iritabiliteye neden olabilir. • Hatta ciddi akatizi ajitasyon ya da intihar girişimine neden olabilir. • Tedavide propranolol (30-90 mg/gün), ya da antikolinerjik bir antiparkinsonyen ilaç yararlı olabilir. • En sonunda ilaç değişimi de düşünülebilir. . DİSTONİ • Distoniler aralıklı ya da sürekli kas spazmıdır. • Genellikle baş ve boyun kaslarını etkilemekle birlikte kolbacak ve gövde de olabilir. • Sık görülen biçimleri tortikolis, disfaji, dilde hipertoni ya da şişme, okülojirik krizdir. • Bu yan etki genellikle tedavinin ilk günlerinde görülür. • Yine bu yan etki genç ve erkek hastalarda daha sık görülür. • Tedavide antikolinerjik ya da antihistaminik ilaçlar parenteral ya da oral olarak kullanılır. – Biperiden (akineton) – Benztropin – Difenhidramin • Tedavide ilaç dozunun azaltılması ya da başka bir ilaca geçmek uygun olabilir. PARKİNSONİZM • tremor, kas rijiditesi ve bradikneziden oluşr. • Glabellar tap testi pozitiftir (Myerson işareti). • İlk belirtileri kol sallamanın azalması ya da yüz ifadesinin donuklaşması olabilir. • Risk faktörleri ileri yaş, yüksek doz, parknsonizm öyküsü ve altta yatan bazal ganglia hasarı olabilir.. • EPS orta çıktığında birkaç alternatif müdahale olabilir. – İlacın dozunu azaltma – Biperiden (proflaktik olarak da başlanabilir, genç erkek hastalarda) – İlaç değiştirme • İlaçlar ararasında en az EPS riski olanlar klozapin ve katiapindir. • Risperidon, olanzapine, paliperidon, ziprasidon ve aripiprazol doza bağlı EPS yapabilir. Tardif dizkinezi • • • • • • • • • • • • • Tardif dizkinezi BKA’lerle yüksek (%20-30) İKA’lerle daha nadirdir. Genellkile ağız, yüz, gövde ve ektremiteleri içeren anormal hareketler vardır. Nadir olarak yürüme , solunum ya da konuşma kaslarını tuttuğunda rciddi sorun yaratabilir. Profasiyal hareketler hastaların dörtte üçünde vardır. (Ağız şapırdatma, emme, dudak büzme ve fasiyal grimas) Parmaklarda koreatetoid hareketler, gövdede yavaş kıvrılma hareketleri. Bu anormal hareketler etkilenen bölgenin istemli hareketlerinde azalır, etkilenmeyen bölgelerin istemli hareketlerinde artar. Yine emosyonel uyarılma ile artar, uykuda kaybolur. Tanı için bu hareketlerin en az dört haftadır olması, en az 3 ay botunca antipsikotğe maruz kalma gerekir. Anormal hareketlerin hasta ilaç kullanmaya devam ederken ya da oral ilaç kullanımının bırakılmasından sonraki dört hafta içinde ya da depo ilacın kesilmesinden sonraki 8 hafta içinde çıkması gerekir. Risk yaşlı hastalarda, organik mental bozuklukta ve affektif bozukluklarda daha yüksektir. Önlemek açısından doğru endikasyonla antipsikotik kullanmak ve minimum etkin dozda kullanmak, düzenli aralıklarla bu açıdan muayene etmek gereklidir. Yine çocuk, yaşlı ve duygudurum bozukluğu olanlarda kullanımı dikkatli olmalıdır. Ortaya çıktığında ilacı kesmek ya da başka bir antipsikotik ilaca geçmek gerekir. Klozapin tardif dizkinzei ve distonide yararlı olabilir. Diğer yan etkiler • Sedayon ve postural hiptansiyon düşük potensli antipsikotiklerin ve klozapinin yan etkilerindendir. • Tüm BKA’ler ve İKA’lerden paliperidon ve risperidon prolaktin düzeylerini yükseltebilir. Bu etki galaktore ve adet düzensizliği yapmanın yanısıra uzun dönemde gonadal hormonların belirgin biçimde baskılanmasına bu da seksüel disfonksiyon oluşmasına ve ayrıca osteoproza yol açabilir. • Klozapin, olanzapin, ziprasidon, ketiapine ve aripiprazol prolaktin düzeylerini normalin üstüne pek çıkarmaz. Bu nedenle prolaktin düzeyi yüksek olan hastalarda bu ilaçlardan birine geçilebilir. • Klozapin nöbet riskini yükseltir (600 mg’ın üstünde %5). Nöbet ortaya çıkarsa dozu azaltmak ve bir antikonvülzan (genellikle valproat) eklemek gerekir. • Nadir de olsa klozapin kullanan hastalarda miyokardit bildirimiştir. • Klozapinle karşılaşılan diğer yan etkiler hipersalivasyon, sedayon, taşikardi, kilo alma, ateş ve postural hipotansiyondur. • Kilo alımı hemen tüm antipsikotiklerle ortaya çıkan bir sorundur. • CATİE çalışmasında en fazla kilo alımını ve lipit profilinde bozulmaya yol açan antipsikotik olarak olanzapin bulunmuştur. Olanzapin yine glikolize olmuş hemoglobinin artmasıyla dolayısıyla diabetle ilişkili bulunmuştur. • Ketiyapinin daha az düzeyde olmakla birlikte benzer yan etkileri olduğu, risperidonun kilo aldırmakla birlikte lipit profiline etkisi olmadığı gösterilmiştir. • Ziprasidon minimal ya da hiç kilo alımı yapmaz. Hatta kolesterol ve lipit parametreleri düzelme bile gösterebilir. • Kilo alımı ciddi olduğunda kilo aldırmayan başka bir antipsikotikle değiştirilebilir. NEGATİF BELİRTİLER, DEPRESYON VE BİLİŞSEL BELİRTİLER • • • • • • • Negatif belirtiler primer ve sekonder olarak ayırt edilmişlerdir. Sekonder olanlar ilaç yan etkilerine, psikotik belirtilere ya da depresyona bağlı olarak ortaya çıkabilir. Bu nedenle negatif belirtiler görüldüğünde tüm bu nedenler ayırıcı tanıda akılda tutulmalıdır. Örneğin depresyona bağlıysa bir antidepresan eklemek, ya da EPS ile ilişkili ise dozu azaltmak ve antiparkinsonyen bir ilaç eklemek iyileşme sağlar. Primer negatif sendromun düzeltilmesinde IKA’lerin özellikle de klozapinin etkili olduğu bildirilmiştir. Şizofreni hastalarında bellek, dikkat ve bilgi işlemleme gibi kognitif özelliklerde bozulma sıkça görülür ve bu bozulma sosyal ve mesleki işlev kaybına yola açabilir. Kognitif belirtiler primer ve sekonder olabilir. Antipsikotik ilaçların ya da antiparkinsonyen ilaçların antikolinerjik etkileri kognitif bozulmaya yol açabilir. Bu durumda ilaç dozunu düşmek ya da ilaç değiştirmek yararlı olabilir. Tedavi yanıtı • Hastaların yaklaşık yüzde ellisi antipskotik ilaca tam remisyon ya da çok hafif belirtilerin kalması şeklinde iyileşmeyle yanıt verir. • Geri kalan yüzde elli tedaviye dirençli bir kısım belirtiyle yanıt verecektir. • Bu nedenle hastaları yanıt verenler ve vermeyenler diye ayırt etmek yerine ilaçla düzelmenin ne düzeyde olduğunu belirlemek daha uygundur. • Bir ilacın işe yarayıp yaramadığına karar vermek için yeterli dozda 6 haftalık bir dönem geçmesi gerekir. • Tedavi yanıtı yeterli olmadığında başka bir ilaca geçmek önerilir. • En az iki laç denendikten sonra tedaviye yanıtsız hastalarda klozapine geçiş önerilmektedir. • Refraktör hastalarda EKT son seçenek olarak uygulanabilir. Stabil dönem ya da sürdürüm tedavisi • Bu dönemde amaç belirtileri önemli düzeyde düzelmiş olan hastanın alevlenmeden korunması ve işlevsellik düzeyinin yükseltilmesidir. • Bu dönemde ilaç tedavisinin devam etmesi gerekir. Bu alevlenmenin önlenmesi için öncelikle gereklidir.Zira bir yıl içinde ilaç kullanırken rölaps görülme oranı %15-25 iken ilaç kullanılmadığında bu oran %50-75 civarındadır. • İlaç kullanırken rölaps olsa bile belirtiler daha hafif geçmektedir. • İlk atağı takiben sürdürüm tedavisinin ne kadar devam edeceğine dair kesin bir zaman bildirilmese de son zamanlardaki veriler 1-2 yılın uygun olacağını göstermektedir. • Birden çok atak geçiren hastaların sürdürüm tedavisinin en az 5 yıl olması gerektiği söylenmektedir. Ancak bu noktada bile ilacı kesmenin bir risk olduğu kabul edilmelidir. Nitekim pek çok uzman ilaç kullanmayı çok daha uzun sürelerle neredeyse yaşam boyu ta tavsiye etmektedir AKUT AJİTASYON • Şizofrenide ajitasyon psikotik belirtilerden ya da akatizi ya da parkinsonyen belirtilerden dolayı olabilir. • Bazen bunun ayırıcı tanısını yapmak zor olabilir. Zira hasta yaşadığı deneyimi yeterince açık ifade edemeyebilir. Bu durumda biperiden ya da propranolol denenebilir. • Psikoza bağlı ajitasyonda tek doz IM haloperidol, olanzapin, ya da ziprasidon aşırı sedasyon yapmadan sakinleşmeyi sağlayacaktır. • Yine olanzapinin ağızda eriyen formu da yararlı olabilir. • Akut psikotik ajitasyonda benzodiazepinler de yararlı olabilir. • Lorazepam (Ativan) oral ya da IM yolla iyi emilen bir ilaçtır. Özellikle bir antipsikotikle kombine kullanıldığında daha yüksek doz DA kullanılmasından daha etkili olduğu bildirimektedir. Psikososyal tedaviler • • • • • • Psikoterapi Psikoeğitim Sosyal beceri eğitimi Uğraş terapisi Grup terapisi Meslek edindirme Şizofrenide iyi gidiş belirleyicileri • Duygulanım Semptomlarının belirgin olması • Akut başlangıç • Ailede duygulanım bozukluğu • Premorbid işlevselliğin iyi olması • İçgörü olması Kötü Gidiş Belirleyicileri • • • • • • • Negatif semptomların belirgin oluşu Erken Başlangıç Sinsi başlangıç Kötü hastalık öncesi uyum Düşük eğitim seviyesi Ebeveynin sosyal sınıfı düşük Erkek • Şizofreni hastalığı için olsı beş farklı sonuçtan söze debiliriz. – Tam ve kalıcı iyileşme: %2-4 oranında görüldüğü bildirilmiştir. – Bir ya da daha fazla atak olmakla birlikte tam düzelme (remisyon) – Kişilik defekti gibi görünen özelliklerin devam ettiği sosyal düzelme: Hastada inisiyatif alma, istek ve enerj azalmıştır. Çevreye karşı ilgisizdir. Bencil bir izlenim verebilir. İş yaşamında işlevsel olarak gerileme olabilir. Sorumluluk alamaz. İnsan ilişkilerini yeterli düzeyde sürüdüremez. (Hastaların çoğunluğu bu kısımda yer alır) – Stabil kronisite: Tüm tedavi girişimlerine rağmen hastaların yine önemli bir kısmı daha fazla yıkım olmadan ve terminal yıkıma gitmeden stabil bir kronisite gösterir (%30-40). Hastalık belirtileri aktif dönemdeki gibi devam eder. Hastaneye yatış-çıkışlar sıktır. – Terminal yıkım: Adeta bitki gibidir. Bu durum artık çok nadir olarak görülmektedir. • AS,43 yaş, Erkek • Alanya’da yalnız yaşıyor, bekar • Üniversite mezunu, lisede beden eğitimi öğretmeni olarak çalışıyor • ŞİKAYETİ: insanlardan zarar görme, dışkısından kan ve mukus gelmesi • ÖYKÜSÜ: Hastanın şikayetleri yaklaşık 1.5 yıl önce başlamış. Dışarıda yediği bir gıdadan zehirlenmesi sonucu kanında zehirlenme ve iltihaplanma olmuş. Dışkısından kan ve mukus gelmeye başlamış. Zehrin bu şekilde temizlenip vücuttan atıldığını düşünüyormuş. Bu nedenle doktora başvurmamış. • Kötü niyetli diye tanımladığı insanlar (tanıdığı veya tanımadığı) ona bakarak negatif enerji geçirip zarar veriyormuş. Karşısındaki kişinin kötü ruhlu biri olduğunu hissedince bu his bütün vücuduna elektrik çarpar gibi yayılıyormuş. Midesinde bir basınç ve kafasında bir ağırlık hissediyormuş. Bu kişiler onun düşüncelerini ve konuşmalarını da yönlendirip anlamsız konuşmasına yol açabiliyormuş. Bu durum ortalama 1hafta -10 gün sürüyormuş. Eğer bu kişi çok kötü ruhlu birisiyse 1 ay kadar sürdüğü de oluyormuş. Hastalanma periyotlarında kendi kendini iyileştiriyormuş. Bu konuda özel bir yeteneği olduğunu düşünüyormuş. İyileşmek için beslenmesine dikkat ediyormuş, dışarıdan herhangi bir şey yiyip içmiyormuş. Bu insanların ona niye zarar vermek istediğini bilmiyormuş. Ancak o iyi olursa onların mutsuz olacağını ve bunun savaş gibi bir durum olduğunu düşünüyormuş. Market vb. gibi yerlerden bir şey aldığında satış yapan kişi kötü niyetli birisiyse ve ona zarar vermek istiyorsa aldığı şeye okuyup üfleyerek ona büyü yapıyormuş. O da eve gelince okuduğu dualarla bu büyüyü bozabiliyormuş. • • • • Arabası ile arasında özel bir bağ olduğuna inanıyormuş. Arabası düzgün bir şekilde çalışıyorsa onun mutlu olduğunu ve mutluluğunun ona yansıdığını düşünüyormuş. Eğer arabası bozulduysa ona küstüğü anlamına geldiğini düşünüyormuş. Yaklaşık 5 yıl boyunca kardeşi ve diğer yakınları ona zarar vermek için pek çok kez yediği şeylere alkol katarak zehirlemeye çalışmış. Neden böyle yaptıklarını bilmiyormuş. 3-4 yıl önce kaygıları nedeniyle yakınının desteğiyle ilk kez psikiyatriye başvurmuş. Solian 200 mg ve akineton başlanmış.2 ay kullandıktan sonra kendini iyi hissettiği için ilacı kendisi bırakmış ve ara ara kullanmış. En son 1 ay önce bankamatikte karşılaştığı ve ona yapacağı işlemle ilgili soru soran kötü ruhlu diye tariflediği kişi bakışlarıyla ona kötü sinyaller göndermiş. Bütün vücuduna yayılmış. Yine önceki hastalık diye tanımladığı şikayetleri oluşmuş. Bu kez kendini iyileştirmekte yetersiz kalmış ve şikayetleri uzayınca kendi isteğiyle tarafımıza başvurmuş. Poliklinikte değerlendirilen hastanın 11/09/2015 te servisimize yatışı yapıldı. • ÖZGEÇMİŞ: Çocukluğundan itibaren çok fazla arkadaşı olmamış. Genellikle bir tane yakın arkadaşı olurmuş ve hep onunla vakit geçirirmiş. Lise, üniversite ve iş yaşamında da böyle devam etmiş. Görev yaptığı okulda spor takımları oluşturup onları aktif bir şekilde yönetiyormuş. Öğrencileriyle arası çok iyiymiş. Bu onu mutlu ediyormuş. Kendi başına vakit geçirmeyi severmiş. Kalabalıklar onu rahatsız ediyormuş. Aynı zamanda ilkokuldayken öğretmeni olan amcası hastanın çocukluğundan beri diğer çocuklardan biraz farklı olduğunu, genellikle arkadaş gruplarına çok katılmayan, kendi başına hareket eden, sessiz biri olduğunu belirtiyor Teşekkürler ve başarılar
