SEREBRAL PALSİ Prof. Dr. Mintaze KEREM GÜNEL

SEREBRAL PALSİ HAKKINDA BİLGİLENDİRMEFİZYOTERAPİST GÖZÜYLE
Prof. Dr. Mintaze KEREM GÜNEL (Danışman)
Hacettepe Üniversitesi,
Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü, Serebral Paralizi Ünitesi, Ankara.
Hazırlayanlar
Uz. Fzt. Özgün KAYA KARA
Uz. Fzt. Duygu TÜRKER
Uz. Fzt. Cemil ÖZAL
Uz. Fzt. Duygu KORKEM GÜVEN
Uz. Fzt. Ayşe NUMANOĞLU
Mısırda bulunan bu
tabletteki kişinin
Serebral Palsi’li
(SP) bir çocuk
olabileceği
düşünülmektedir.
SEREBRAL PALSİ (SP)
 İlk kez 1862 yılında William Little tarafından tanımlanmıştır.
TANIM
 Gelişmesini tamamlamamış beyinde oluşan hasar
nedeni ile
 ilerleyici olmayan
 öncelikle hareket ve duruş bozukluğu, ek olarak duyu
ve bilişsel sorunların da görülebildiği
erken çocukluk çağında en sık görülen sorunlar
bütününün ortak adlandırılmasıdır.
SP bir hastalık değil,
kalıcı ama ilerleyici
olmayan bir tablodur.
SP’li çocuk, beynindeki hasar ile
gelişmek zorundadır.
GÖRÜLME SIKLIĞI
Dünyadaki farklı ülkelerde SP’nin görülme sıklığı ile
ilgili farklı oranlar belirtilmiştir.
 Birçok ülkede SP görülme sıklığının 1000 canlı
doğumda ortalama 2 olduğu gösterilmiştir.
Türkiye’de ise bu oran (yapılmış en kapsamlı
çalışmada) 1000 canlı doğumda 4 olarak bildirilmiştir.
TÜRKİYE’DE BU ORANIN FAZLA OLMASININ
NEDENLERİ
Akraba evlilikleri
Hamilelik döneminde geçirilen hastalıklar
Bebeklerde görülen bulaşıcı ve ateşli hastalıkların fazla
olması
Bebek bakım şartları ve hizmetlerinin eksikliği
Doğum şartlarının olumsuzluğu
Beslenme yetersizliği ..... vb.
SP NEDENLERİ
Doğum
sırası
Doğum
sonrası
Doğum
öncesi
Nedenlerle
Beyinde oluşan hasar
Kas iskelet sistemi bozukluklarına yol açar
DOĞUM ÖNCESİ NEDENLER
 Akrabalıktan kaynaklanan kalıtımsal hastalıklar
 Kan uyuşmazlığı sonucu ağır yenidoğan sarılığı
 Doktor kontrolünün olmaması
 Annenin hamileliği sırasında özellikle ilk 3 ayda geçirilen
hastalıklar (kızamıkçık, su çiçeği), ilaçlar, kazalar
 Hamilelikte kanama
 Hamilelikte kan basıncı yükselmesi (preeklpmps-eklampsi)/aşırı
düşmesi
DOĞUM SIRASINDAKİ NEDENLER
Çok erken doğum
Aşırı düşük doğum ağırlığı
Zor doğum
Doğum esnasında morarma
DOĞUM SONRASI NEDENLER
 Bebeklik dönemi oksijensiz kalma, enfeksiyon, beyin hasarı
 Bebeklikte meydana gelen travmalar (düşme,
boğulma,yabancı cisim yutma vd.)
 Yüksek ateşli hastalıklar, havale
 Menenjit, beyin iltihabı (ensefalit) gibi hastalıklar
 Zehirlenmeler, tümörler
ÇOCUK GELİŞİMİNDE SP
OLASILIĞINI
DÜŞÜNDÜREBİLECEK
BELİRTİLER?
NORMAL MOTOR GELİŞİM
Yüzükoyun baş kontrolü
2 ay
Sırtüstü baş kontrolü
4-6 ay
Önkollar üzerinde durma
3 ay
Dönme
5-7 ay
Ellerde durma
6-7 ay
Oturma
6-8 ay
Emekleme
7-10 ay
Dizüstü
9-11 ay
Yarım dizüstü
11-12 ay
Sıçrama
10-12 ay
Yürüme
12-18 ay
1 AYLIK BEBEKTE
Devamlı uykulu olma ya da uyuyamama
Emme bozukluğu
Aşırı kusma
Sürekli ağlama
Etraftan gelen uyarılara cevap vermeme
Havale geçirme
2 AYLIK BEBEKTE
Kaslarda
anormal kas
sertlikleri
3 AYLIK BEBEKTE
Gözbebeğinde düzensiz titremeler,
Sırtüstü yattığında baş ve topuklar üzerinde yay
gibi durma,
Çevresel uyaranlara tepki vermeme
Yüzüstü önkolları üzerinde kendini
destekleyememe
4 - 7 AYLIK BEBEKTE
Başını tutamama,
Baş parmağın avuç içinden
çıkarılmaması
Elin sert bir yumruk halinde tutulması
8 AYLIK BEBEKTE
Dönme ve oturmanın olmaması
El-göz koordinasyonunun olmaması
Tekme atarken iki bacağını birden itmesi
Gövde kontrolünün yetersiz olması
Otururken bacakların birbirini çaprazlaması
10 AYLIK BEBEKTE
Emeklemenin olmaması ya da her iki ayağın birden
çekilerek, sıçrar tarzda emekleme
Ayağa kalkmada zorluk
İsmi ile çağrılınca tepki vermemesi
Verilen yiyeceği almaması veya ağzına
götürememesi
Ağızdan fazla salya akıtma
1 YAŞINDAKİ BEBEKTE
Tutunarak yürüyememesi
Parmak ucuna basarak yürüme
ÖZETLE
3 aylıkken başını tutamayan,
6 ay civarında oturamayan,
8 aylıkken dönemeyen,
18 aylıkken hala yürüyemeyen çocuk
MUTLAKA
PEDİATRİK NÖROLOG
TARAFINDAN
DEĞERLENDİRİLMELİDİR.
HER SP’Lİ ÇOCUK AYNI MIDIR?
HAYIR.
Vücudun etkilenen kısmına göre
değişkenlik gösterir .
HEMİPLEJİ
Aynı taraf kol ve bacak
etkilenir.
DİPLEJİ
Daha çok bacakların,
az miktarda da kolların
etkilendiği tiptir.
KUADRİPLEJİ (TETRAPLEJİ)
Hem kolların, hem
de bacakların
etkilendiği tiptir.
SIKLIKLA EŞLİK EDEN SORUNLAR
 Zihinsel sorunlar
 Diş çürükleri ve kırılmaları
 Nöbet (Epilepsi)
 Solunum yetersizliği
 Duyu algı bozuklukları
 Boşaltım sistemi (bağırsak,
 Görme bozuklukları
 İşitme bozuklukları
 Konuşma bozuklukları
 Yutma- emme
yetersizliği
mesane) sorunları
 Sindirim sistemi (mide) işlev
bozuklukları
 Ağrı
 Davranış sorunları
KAS İSKELET SİSTEMİ SORUNLARI
 Kollar ve bacaklardaki kasların normalde olduğundan daha
sert, kasılı halde olması
 Kollar ve bacaklardaki kasların normalde daha gevşekyumuşak halde olması
 Kas kuvvetsizlikleri
 Kasların ani kasılıp gevşemesi
SP’li bireylerin sıklıkla
ÇOCUK BÜYÜDÜKÇE
ZAMANLA kalça, diz ve
ayaklarında ortopedik
sorunlar, şekil
bozuklukları görülebilir.
SP’Lİ ÇOÇUKLARIN GELİŞTİREBİLECEĞİ YAYGIN
ORTOPEDİK SORUNLAR
Kontraktürler
sertliği)
(ileri
derecede
Eklem kısıtlılıkları
Kalça çıkığı,
Skolyoz (omurga eğrilikleri)
kas
Kalça Çıkığı
 Kalçanın etrafındaki kasların güçlü çekmesi, kalçada çıkıklara
neden olabilir.
 özellikle şiddetli kuadriplejik çocuklar kalça çıkığına eğilimlidir.
 Genelde, çocuğunuz 3 ile 8 yaş arasındaysa, cerrah yumuşak
dokular üzerinde ( kaslar, sinirler, tendonlar) ameliyat
önerebilir.
 Çocuğunuz için ortopedi uzmanı kemiğin ve kalça ekleminin
açısını değiştirmek için yapılan bir ameliyat düşünebilir.
 Her 6 ayda bir lütfen düzenli olarak ortopedistiniz ziyaret ediniz..
Skolyoz (omurga eğrilikleri)
 SP’li çocukların yaklaşık yüzde 15 ile 30’unda omurga eğriliği
görülür.
 Omurga üzerindeki kasların geriliminin eşit olmayışı, bu
duruma sebebiyet verebilir.
 Skolyoz ayrıca yanlış yatış ve duruştan kaynaklanabilir
 Düzgün tedavi edilmezse skolyoz, çocuğunuzun duruşunu,
oturma dengesini, yürüme kabiliyetini, kalp ve akciğer
işlevlerini etkileyebilir.
 Ciddi omurga eğriliklerinde, ameliyata gerek duyulabilir.
Kontraktürler (ileri derecede kas
kasılması)
Eklem diziliminin de bozularak kasların ve diğer
dokuların kısalmasına kontraktür denir.
Genel olarak kontraktürler SP’li çocuğun hareketini
daha çok kısıtlar.
Kontraktürler alt ekstremitede oluştuklarında
çocuğun yürümesini ve postürünü etkiler.
Üst ekstremitedeki kontraktürler, çocuğun
nesnelere uzanma, nesneleri tutma, bırakma ve
yönlendirme becerisini olumsuz yönde etkiler.
SP’li çocuklara yılda EN AZ
2 kez ortopedist tarafından
kontrol edilmelidir.
KAS TONUSU İÇİN TIBBİ VE CERRAHİ
TEDAVİ YAKLAŞIMLARI
Anormal kas tonusu, sadece kasların kendisinde
işlev azalmasına değil, aynı zamanda kasları
destekleyen kemiklerin, eklemlerin, bağların
yapısının bozulmasına da yol açar.
Kemiklerle, eklemlerle veya kaslarla olan bu
sorunlar, ortopedik sorunlar olarak bilinir.
İlaç kullanımı ve sinir blokajları
İlaçlar genellikle şiddetli gerginliğin (spastisite)
ağrılı kasılmalarını geçirmek için tercih edilebilir ve
tedavi planının küçük bir parçası olarak kullanılır.
Özel kas gruplarındaki spastisite kimi zaman bir
BOTOLUNUM TOKSIN (BTx) uygulaması ile önemli
ölçüde azaltılabilir.
Yumuşak Doku Girişimleri
Kaslar, kirişler veya bağlar üzerinde şekil
düzeltmek veya hareketi geliştirmek için
yapılan operasyonlardır.
Botulinum Toksin
 Kaslarda kasılmayı başlatan maddenin –
asetilkolin- salınımını engelleyerek kas
kasılmasını geçici olarak önler.
 Uygulanan yerde kas kasılması gecici olarak azalır.
 Etki 2-3 gün sonra başlar
3-6 ay devam eder.
 Uygulama tekniği kolaydır. Ancak konusunda
uzman hekimler tarafından uygulanmalıdır.
 Ancak uygulamanın gerekip gerekmediği
rehabilitasyon ekibi tarafından iyi bir ön
değerlendirme ile belirlenmelidir. (Doktor,
fizyoterapist)
Cerrahi uygulamalar
Ortopedik cerrahi ile spastik kaslar uzatılarak
spastisite azaltılır.
Ayrıca spastisite nedeniyle oluşan şekil
bozuklukları ve kontraktürler de düzeltilir.
Ancak ortopedik cerrahi yapılmadan önce
spastisite tedavisi için diğer tüm yöntemlerin
uygulanmış olması gereklidir.
İyi bir değerlendirme sonrası karar verilmelidir
(Hekim-fizyoterapist)
SP’ de cerrahi uygulamalar:
SP tipleri içinde ortopedik cerrahiden en fazla
yararlanacak olan hasta grubu spastik tiptir ve
Cerrahi uygulanan vakaların yaklaşık % 95’i spastik
tiptir
 Atetoid tipte (patlayıcı, kıvrılıcı tipte kontrolsüz
hareketlerin baskın olduğu tip); ağrılı kalça çıkıkları
Hemiplejiklerde; pes ekinus ve pes varus
Diplejiklerde; makaslama ve pes valgus
Tüm vücut tutulumunda; omurga deformitesi ve
kalça kontrolsüzlüklerine yönelik cerrahi girişimler
yapılır
Diskinetik (hareket kontrolü olmayan) SP’de
cerrahi girişim pek önerilmez.
Tremor (istemsiz titreme ve denge bozukluğu)
kontrol altına almak için cerrahi işlem
planlanmamalıdır
 Zihinsel sorunları olan çocuklarda uzun süre
hareketsiz kalma ve yoğun fizyoterapi
gerektirecek ameliyatlar yapılırken çocuğun
uyumu açısından iyi düşünülmelidir.
Yürüyen çocuklarda 5-7 yaşlarında nöromotor gelişimin
tamamlanması ile yürüme biçimi yerleşir.
Duruş ve yürüyüşü düzeltmeye yönelik cerrahi
girişimlerin bu dönemde yapılması gereklidir
 El-kol cerrahisi ise, çocuğun ameliyat sonrası terapiye
daha kolay uyum sağlayacağı 6 -12 yaşlar arasında
daha uygun olmaktadır.
SP’li çocuğunuza yardımcı olması için
uygulanan cerrahi işlemler çeşitlidir.
 Beyin cerrahisinin girişimlerinden stereotaktik
ensefalotomi, serebellar stimulasyon, longitudinal
miyelotomi, selektif dorsal rizotomi (SDR) ve
nörektomi sayılabilir.
Kemik Ameliyatları
deformiteleri düzeltmek için eklemler ve
kemikler üzerinde yapılan oseotomi,
artrodezi gibi operasyonlardır.
Selektif Dorsal Rizotomi
 Bu yaklaşım, omurga sinirlerinin seçmeli olarak kesilmesini
içermektedir.
 Bacaklardaki kasılmayı azaltabilir.
 çocuğun istemli hareketlerinin kontrolünü geliştirebilir ve
daha kolay hareket etmesini sağlayabilir.
 Aynı zamanda ameliyat sonrası çocuğa uygun yoğun
fizyoterapi programı ile izlenmesi çok önemlidir.
 HER SPLİ HASTA BU AMELİYATTAN FAYDA GÖRMEZ. ÇOK
DİKKATLİ SEÇİM YAPILMALIDIR.
Selektif dorsal rizotomi’nin tuvalet, giyinme, soyunma
etkinliklerinde, oturma dengesinde, bilişsel işlevlerde artış
sağladığını gösteren çalışmalar vardır.
 Ameliyat sonrasında kasılma azalsa bile kas
zayıflığı, gövde gevşekliği, eklem hareket kısıtlılığı,
motor kontrol bozukluğu ve ilkel reflekslerin devamı
gibi yoğun rehabilitasyon programı gerektirecek
sorunlarla karşılaşılır.
BU NEDENLE;
CERRAHİ VE Botoks UYGULAMALARI
ÖNCESİNDE VE SONRASINDA BAŞARIYA
ULAŞMAK İÇİN ÇOCUĞA ÖZEL YOĞUN
FİZYOTERAPİ VE REHABİLİTASYON
PROGRAMI ŞARTTIR.
KAYNAKLAR
 Children with Cerebral Palsy: A Parent's Guide , Elaine Geralis -Editor, 1998, 2nd Edition.
 Children With Cerebral Palsy: A Manual for Therapists, Parents and Community Workers, AuthorArchie Hinchcliffe, 2007.
 Gunel MK. (2005). Prematüre bebekte erken fizyoterapi. Katkı Pediatri Dergisi 5:485-91.
 Kerem Gunel M. (2009) The view on pediatric rehabilitation with the title of cerebral palsy from
the perspective of a physiotherapist, Acta Ortopaedica Et Traumatologia Turcica, 43(2):173-181.
 Kerem Günel, M. (2010). Pediatrik Fizyoterapi ve Rehabilitasyon uygulamalarında nörogelişimsel
tedavi Yaklaşımı, Türkiye Klinikleri Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon Özel, 3 (3); 1-8.
 Kerem M, Akı E, Livanelioğlu A, Aysun S. (2001) Normal zamanında doğan ve premature serebral
paralizili çocuklarda ev egzersizi programının motor gelişim üzerine etkileri: Retrospektif bir
çalışma. Fizyoterapi Rehabilitasyon, 12(3):94-98.
 Livanelioglu A, Kerem Günel M. (2009). Serebral Palsi’de Fizyoterapi. Ankara: Yeni Özbek Matbaası;
109-114.
 Aydın R.Serebral Palsi Aile Eğitim Rehberi. İstanbul Üniversitesi Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon
Anabilim Dalı.
KAYNAK MERKEZ
 Hacettepe Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Fakültesi,
Fizyoterapi ve Rehabilitasyon Bölümü,
Serebral Paralizi Ünitesi
 Tel: 0 312 305 25 25/175
 İrtibat: [email protected]