Noninvaziv Mekanik Ventilasyonda Cihaz seçimi Mod ve ayarlar
advertisement
Noninvaziv Mekanik Ventilasyonda Cihaz seçimi Mod ve ayarlar Dr.Kürşat Uzun Selçuk Ü. Meram Tıp F. Göğüs Hastalıkları AD Yoğun Bakım Ünitesi Konya Ventilatör Çeşitleri • Transpulmoner P(PL): PA-Ppl ; alveolar havalanmadan sorumludur. • Tüm MV modları PL’ı artırmaya çalışır. • Negatif; Ppl’ını azaltır • Pozitif; PA’ı artırır Negatif • Tank tipi NNIPV; 1938 yılında bir İskoç • Cuiras (kabuk) göğüs ventilatörleri • Yağmurluk ventilatörleri • Pnömobelt; intermitant abdominal basınç v. Ventilatör Seçimi • Maske kadar önemli değil • Klinisyenin seçimi • Hastanın ihtiyacı • Basit, taşınabilir • Akut – BIPAP VE YB vent. • Kronik – BIPAP • Basınç • Volüm Antalya-NIMV kurs 2009 4 Non-invaziv ventilasyon • Yoğun bakım ventilatörleri • Volüm kontrollü ventilatörler • Bilevel cihazlar Antalya-NIMV kurs 2009 5 Yoğun bakım ventilatörleri • • • • • Yoğun bakımda Akut durumlarda NIV’a uyarlanabilir Hava kaçağı Yenileri NIV mod – Hava kaçağı kompanzasyon – İnspirasyon zamanını • Geniş mod seçeneği Antalya-NIMV kurs 2009 6 Volüm kontröllü ventilatörler Antalya-NIMV kurs 2009 7 Volüm kontrollü ventilatörler • Solunum yetmezliği – Kronik (evde) – Akut • • • • • Oksijen Alarmlar Basınç oluşturma yeteneği fazla Batarya, 1 saat Uzun süreli ventilasyonda • Eksiklikler – Sabit volüm – Kaçak kompazasyon yeteneğinin olmaması – Hastanın talebine göre değişken akım sağlamıyor • Zorunlu kare akım – Sınırlı PEEP uygulaması – Göğüs deformitesi – Obezite Antalya-NIMV kurs 2009 8 • A/C ventilasyon – – – – Backup rate Tidal volüm I:E oranı (insp flow rate) Tetikleme hassasiyeti • Nöromuskuler hast. • 10-15 ml /kg VT • İnsp flow rate – >45-60L/dk – I:E 1:2 veya 1:1.5 • Backup rate • spontan solunumun altında • 16-20/dk Antalya-NIMV kurs 2009 9 SIMV • Yoğun bakım ventilatörlerinde iyi bir mod olabilmesine rağmen • NIV için uygun bir mod değildir. • Hasta hem zorunlu hem spontan solunum sırasında büyük bir efor sarf eder Antalya-NIMV kurs 2009 10 Diğer ayarlar, PEEP • Disposable PEEP valvi eklenerek – Tetikleme hassasiyeti PEEP düzeyinin 1cmH2O altında olmalıdır • 5 cmH2O ise hassasiyet 4 cmH2O olmalı – Hastanın spontan solunum sırasında solunum eforunu artırır Antalya-NIMV kurs 2009 11 Pozitif Bilevel (BIPAP) Bi-level pozitif havayolu basıncı BIPAP • • • • • Solunumları hasta tetikler IPAP ve EPAP uygularlar IPAP-EPAP: PS Tek solunum devresine üfleyen cihazlardır Devre üzerindeki eksalasyon portunda sabit bir kaçak ile • Eksalasyon valvi yoktur Antalya-NIMV kurs 2009 13 Basınç sınırlı ventilatörler • Kaçak durumunda ayarlanan basınç korunur • Hasta ve ventilatör uyumu iyidir • PSV ve PEEP uygulanması hastanın solunum iş yükünü azaltır • Maksimum 20 cmH2O basınç oluştururlar – Obezite hipoventilasyon, göğüs duvarı restriksiyonunda • 30-37 cmH2O Antalya-NIMV kurs 2009 14 BIPAP – BIPAP S; – BIPAP S/T • spontan mod, • hastalar kendi Vt ve solunum sıklığını belirler, • tetiklenmiş ventilasyonu sağlar, • backup rate ayarı yoktur • Apne olanlarda • Spontan ve time mod • Backup rate ayarı • Solunum süresi – İnspirasyon zaman ayarı – BIPAP T – nöromuskuler hastalarda uygun değildir Antalya-NIMV kurs 2009 • Zorunlu solunum sağlar • Hastanın solunumu hızı cihazın solunum ayarını ve basınç düzeyinde etkisi yoktur • Ti ile siklus zamanı belirlenir 15 BIPAP • Basınç ayarları • Kaçak – Hastanın toleransına – Verilen volüme – Solunum sayısına görene titre edilir – İnspirasyon sonu tanıması gecikir – İnspirasyon uzamasına neden olur – Ventilatör-hasta uyumsuzluğu – Çözüm: • Basıncı azaltmak • Ekspiratuar akım hassasiyeti >%30-40 • Ti kısaltmak ~1 sn Antalya-NIMV kurs 2009 16 Ventilatörler Değişkenler Yoğun bakım ventilatörleri +++ Bilevel cihazlar Kaçak toleransı + ++ Farklı modlar ++ + Alarmlar ++ + Monitörizasyon ++ + Oksijen blendir ++ + İnspiratuar basınç Antalya-NIMV kurs 2009 ++ 17 Antalya-NIMV kurs 2009 18 THE COMPARISON of BI-LEVEL VENTILATOR and ICU VENTILATOR in PATIENTS with ACUTE HYPERCAPNIC RESPIRATORY FAILURE Karakurt S, Eryüksel E, Çelikel T. Marmara University Medical School, Pulmonary and Critical Care Medicine. • ET oranı BIPAP-ST %6.6 • YB ventilatör %3.3 (p>0.05). • Mortalite, asidoz, NPPV süresi, YB süresi ve komplikasyonlar açısından fark yok Antalya-NIMV kurs 2009 19 Volüm kontrollü ventilasyon/PSV – Solunum iş yükünü azaltmada, solunum şeklini ve gaz alışverişini düzeltmede aynı etki – Her iki cihaz benzer tolerans gösterir Antalya-NIMV kurs 2009 20 AYARLAR Antalya-NIMV kurs 2009 21 Akut Düşük basınç • 3-4 cmH2O • 4-8 cmH2O 8-10 cmH2O EPAP IPAP Yüksek basınç 20-25 cmH2O Antalya-NIMV kurs 2009 22 Kronik • Haftalık • 1-2 cmH2O • EPAP • 3-4 cmH2O • IPAP • 6-10 cmH2O •10-15 Volüm ml/kg Backup rate Antalya-NIMV kurs 2009 •12-24 23 PAV • Uyumu düzeltmek için • Ventilatör solunum eforunun direnç ve elastik bileşenlerine bir yardım ile hastanın solunumuna yardım eder. • Volüm, basınç ve solunum sayısı ayarları yok • Hastanın oluşturduğu akım ve volüme göre ventilatör ayarlanan destek ile bu eforu artırır. Antalya-NIMV kurs 2009 24 PAV • Hasta-ventilatör uyumsuzluğu – Aşırı yardım – Yetersiz yardım • Ventilatör – Akım (FA, cm H2O/l/s) – Volüm (VA, cm H2O/l) Antalya-NIMV kurs 2009 25 • VA – 2-5 cm H2O.L-1 – Kaçak gözleninceye kadar 2 cm H2O.L-1 artırılır FA ve VA • % 0-100 düzeyinde ayarlanır. • % 5 artırılır • FA – 1-2cm H2O.L-1.s-1 Antalya-NIMV kurs 2009 26 Antalya-NIMV kurs 2009 27 Antalya-NIMV kurs 2009 28 Devamlı pozitif havayolu basıncı (CPAP) • Aktif olarak inspirasyonu desteklemez Gerçek mod değildir • Havayollarının açık kalmasını sağlar – Alveoler kollapsı önler – FRC düzeltir – Sağdan sola akciğer şantı azaltır – Oksijenasyonu artırır Sol ventrikül transmural basıncı azaltarak – – – • Spontan soluyan bir hastaya tüm solunum siklusu boyunca pozitif basınç uygulanması Antalya-NIMV kurs 2009 • • afterloadı azlatır CO artırır Akciğer ödeminde PEEPi’in karşısında yük – İnspirasyonun kolaylaşması – WOB azaltır Genelde 5-12.5 cmH2O OSAS 29 Akut Kardiojenik Akciğer Ödemi CPAP/BIPAP Respir Care 2009;54(2):186-95 Antalya-NIMV kurs 2009 30 PEEP EPAP • Hipoksemik SY – Oksijenasyonu düzeltmek – Akciğer volümünü artırmak • <5 cm H2O • Düşük PEEP • Yüksek PEEP – Kaçak – Autocycling • KOAH – Uyumsuzluk Antalya-NIMV kurs 2009 – PEEPi ‘e karşı koymak 31 Backup rate • KOAH da kullanımı ??? • Kronik durumlarda nöromuskuler hastalarda • 12-24 arasında • Genelde spontan solunumun biraz altında Antalya-NIMV kurs 2009 32 Rise time • Hasta konforunu artırır • Hedeflenen basınca ulaşma zamanı inspirasyon ekspirasyon – 0.05-0.9 sn • KOAH – Kısa rise time 0.05-0.1sn • Nöromuskuler – Yavaş rise time, 0.3-0.4 Antalya-NIMV kurs 2009 33 Rampa zamanı • Ayarlanan IPAP basıncına ulaşma zamanı • EPAP değerinden IPAP değerine • Her solukta 0.5, 1, 2 ve 3 cmH2O artma • Rampa zamanı – 5-45 dk Antalya-NIMV kurs 2009 34 Tetikleme • Hasta tetikleme – Basınç (-1cmH2O) – Akım (1-5 l/dk) • Kaçak – Autocycling • Hem basınç hem volüm sınırlı NIPPV de hasta konforu her ikisinde eşit olmasına rağmen akım tetiklemenin %15 solunum iş yükünü azalttığı gösterilmiştir. Antalya-NIMV kurs 2009 35 PSV A/C • KOAH’lı hastalarda akım tetikleme her iki moda basınç tetiklemeye göre inspirasyon eforunu azalttığı • VE, solunum şekli, Cdyn, ekspirasyon sonu akciğer volümü açısından fark yok Antalya-NIMV kurs 2009 36 Antalya-NIMV kurs 2009 37 Antalya-NIMV kurs 2009 38 Antalya-NIMV kurs 2009 39 Antalya-NIMV kurs 2009 40 Antalya-NIMV kurs 2009 41 TEŞEKKÜRLER Antalya-NIMV kurs 2009 42 Pozitif Yoğun bakım ventilatör
