Viral hepatitler
advertisement
HEPATOTROPİK OLANLAR A, B, C, D, E, G F ????? DİĞERLERİ HSV CMV EBV VZV HIV RUBELLA ADENOVİRÜS ……………………….. HGV hariç (hafif hastalık veya hastalık yok) diğerleri benzer klinik tablo oluşturur. HBV DNA virüsü, diğerleri farklı virüs gruplarından RNA virüsüdürler. HAV ve HEV akut enfeksiyon HBV, HCV ve HDV kronik HGV kronik ??? Ayırıcı tanı Metabolik hastalıklar Anatomik bozukluklar (biliyer atrezi, koledok kistleri) Pigmente gıdaların aşırı tüketimi (karotenemi) HÜS Reye sendromu Diğer enfeksiyonlar (malarya, leptospiroz, bruselloz) Malignite Hemolitik anemi Wilson hastalığı İlaçlar ve toksinler (parasetamol, VPA, mantar) Karaciğer hasarı Karaciğerin hemen her tür akut inflamatuvar olay karşısındaki yanıtı benzerdir Hepatoselüler hasar (nekrotik) Portal bölgede mononükleer hücre infiltrasyonu Safra yolu hasarı (kolestatik) Laboratuvar testleri ALT AST? LDH?? GGT PT/aPTT/INR Total bil/ Direkt bil Total protein/albümin Glukoz ALT hızla düşerken bilirübin ve INR artıyorsa bu karaciğer yetersizliğinin belirtisi olarak değerlendirilmelidir Albüminin uzun ömürlü olması KC yetmezliği takibindeki rolünü sınırlamaktadır Akut hepatit belirti ve bulguları Akut hepatit belirtileri özgül değildir; ASEMPTOMATİK !! Bulantı ve kusma Karın ağrısı Kusma Halsizlik Ateş İshal, ciltte döküntü Akut hepatit belirti ve bulguları Akut hepatit bulguları; Sağ üst kadranda hassasiyet Sarılık Hepato-splenomegali Karında distansiyon (asit) Pre-tibial ödem Akut hepatit komplikasyonları Akut hepatitin en ciddi komplikasyonu akut karaciğer yetersizliğidir Bilinen kronik karaciğer hastalığı olmayan çocuklarda Karaciğer fonksiyonlarında ağır bozulma Hepatoselüler nekroz ± Ensefalopati Takip edilecek parametre PT >20 / INR >2 Albümin Bilirubin Glukoz ALT, AST Akut hepatit: Viral mi değil mi? Akut hepatitli bir hastada dikkat edilecekler; Hepatotoksik ilaç, bitki vb. alımı var mı? Daha önceden benzer bir tablo var mı? Ailede kronik karaciğer hastalığı var mı? Başka sistem hastalığı (kardiyak, kas) olabilir mi? Kronik karaciğer hastalığı bulgusu var mı? Başka hastalığı (çölyak, Hashimoto tiroiditi, SLE) var mı? Hepatit A virüsü Picornavirüs ailesinden RNA virüsüdür Bilinen tek doğal konakçı insandır Çocukluk yaş grubunda daha hafif seyirlidir (5 yaş altı) Hepatit, virüsün sitolitik ve immün sistem etkilerinden kaynaklanır Hepatit A virüsü: Epidemiyoloji Tüm dünyada yaygındır Fekal-oral yolla bulaşır Kontamine su ve yiyeceklerin tüketilmesi Dışkıyla doğrudan temas Tükrük ve idrarla bulaştırıcılık bilinmemektedir İnfeksiyon sıklığı sosyo-ekonomik durumla ters orantılıdır Salgınlar için; kalabalık, kötü hijyen ve kötü sanitasyon önemlidir Hepatit A virüsü: Klinik seyir İnkübasyon süresi 1 ay (15-50 gün) Virüsün dışkıda atılma zamanı (sarılıktan 2-3 hafta önce ve 1 hafta sonra) Tepe noktasına semptomların başlamasından hemen önce ulaşır ALT, AST normalin 20-100 katı yükselebilir, genellikle 2-3 haftada normale döner ALT, AST yüksekliğinin düzelmesi bazı hastalarda aylar sürebilir Sarılık Semptomlar Dışkıda HAV Temastan sonra geçen süre (ay) Fulminan hepatit Fulminan hepatit riski Çocuklarda %0.1 Erişkinlerde %1 Hepatit A komplikasyonları Uzamış sarılık (3 ay sürebilir, kaşıntı sıktır) Nüks (%3-20 oranında iyileşme sürecinde tekrar enzimlerde ve bilirubinde artış olabilir) Meningoensefalit Artrit, döküntü Pankreatit Otoimmün hepatit (nadir) Hepatit A: Tanı Anti HAV antikorları IgM; akut infeksiyon (3-12 ay pozitif kalabilir) IgG geçirilmiş infeksiyon ya da bağışıklama Hepatit A: Tedavi Özgül bir tedavisi yoktur N-asetil sistein tedavisi??? PT uzaması saptananlar yakın takip edilmelidir Hepatit A: Korunma Pasif bağışıklama Temas öncesi ya da temastan hemen sonra standart immünoglobulin (tercihen ilk 2 haftada). Doz: 0,02 ml/kg Aktif bağışıklama Hepatit A aşısı (0-6. ay), 1 yaşından sonra (Vaqta, Havrix) Sağlık bakanlığı aşı takvimine yeni alınmıştır Hepatit B virüsü Hepa-DNA-virüs ailesinden çift-sarmallı DNA virüsüdür Hepatit B e antijeni Hepatit B kor (c) antijeni (HBcAg) Çift sarmallı DNA Hepatit B yüzey antijeni (HbsAg) Hepatit B virüsü; genotip dağılımı 8 genotipi vardır (A-H); genomları birbirinden en az %8 fark gösterir Genotip-klinik ilişkisi vardır Genotipler coğrafik farklar gösterir HBV genomu; genler ve proteinler HBV genomunda 4 gen bulunur, bunlar 7 farklı protein sentezler Pol geni (polimeraz proteini) C geni (kor ve e antijeni) S geni (büyük (S), orta (pre S2) ve küçük (pre S1) yüzey antijen proteinleri) X geni (X proteini) HBV genom mutasyonları Fulminan hepatit, Tedavi yanıtı, Latent (gizli) infeksiyon Mutasyonlar Pre-kor (C geninde mutasyon),(HbeAg -, AntiHBe +, HBV DNA +, fulminan hepatit) Kor-promotor (C geninde mutasyon),(HbeAg -, AntiHBe +, HBV DNA +, fulminan hepatit) Pre s mutantları (S geninde mutasyon) (HbsAg +, Anti HBs +, HBV DNA +)_ HBV sıklığı; endemisite Düşük Orta Yüksek Türkiye’de HBsAg sıklığı İstanbul %1.8-3.4 (2012) İzmir (berberlerde %2) (2011) Kıbrıs (1-30 yaş arası %0.85) (2009) Tokat (>18 yaş, %5.5) (HCV %2.1) (2009) Afyon (%6.6) (HCV %2.2) (2006) Aydın (tıp öğrencileri %2) (2005) 7 il (2863 çocuk, %5.4) (2005) Diyarbakır %5.9 Diyarbakır (erişkin, %7.29 (2005) Erzurum (çocuk, %1.8) (2003) İstanbul (erişkin %6.6) (sağlık çalışanı %3) (2003) Hepatit B bulaş yolları Virüsün tek kaynağı insandır Parenteral yolla bulaşır Kan (kan transfüzyonu, kontamine iğne, doğum sırasında-perinatal) Korunmasız cinsel ilişki Tükürük!? Fekal-oral geçiş yoktur Perinatal geçiş Anne serolojisi önemlidir HbeAg + = %70-90 HbeAg -, HbsAg + = %10-67 İn-utero infeksiyon nadirdir Yenidoğanlar genellikle HBV’ye “immün-tolerandır”; HBV DNA yüksek ancak ALT normaldir. Perinatal geçişin önlenmesi Hbs Ag + anneden doğan bebeğe doğumdan hemen sonra (ilk 12-24 saat içinde) hepatit B aşısı ve immünoglobulini 2 farklı bölgeden yapılmalıdır. Hepatit B aşısı normal takviminde 1. ve 6. aylarda 2 ve 3. dozları yapılarak tamamlanmalı 6. aydan sonra (örn. 9 aylıkken) bebeğin serolojisine bakılmalıdır Akut hepatit B infeksiyonu Yaşa göre semptomlar değişebilir Küçük çocuk asemptomatik olabilir İnkübasyon süresi (28-180 gün, ort. 80 gün) Ateş, iştahsızlık, halsizlik, bulantı ve kusma (poliartrit, anjiyoödem, döküntü, papüler akrodermatit, glomerulonefrit, aplastik anemi) Maruziyetten 8 hafta içinde sarılık, hepatosplenomegali, kaşıntı (yaklaşık 4 hafta sürer) Akut hepatit B; klinik seyir İlk infeksiyon İyileşme Taşıyıcı Siroz Kronik infeksiyon Fulminan hastalık Hepatoselüler karsinom Hepatit BSarılık serolojisi; akut Semptomlar Temastan sonra geçen süre (ay) Kronik HBV infeksiyonu HbsAg pozitifliğinin 6 aydan uzun sürmesi veya AHBc Ig M negatif iken HBS Ag + olması HbeAg pozitif ya da negatif olabilir Kronik hepatit B HbsAg 6 aydır pozitif HBV DNA 20.000 IU/mL (105kopya/mL), HBeAg negatiflerde 2.000-20.000 IU/mL ALT’de sürekli/aralıklı yükselme Biyopside kronik hepatit ve nekro-inflamasyon Kronik HBV infeksiyonu İnaktif HbsAg taşıyıcılığı HbsAg 6 aydır pozitif HbeAg negatif, Anti Hbe pozitif HBV DNA <2.000 IU/mL (104) ALT sürekli normal Biyopside ciddi hepatit bulgusu yok Kronik HBV infeksiyonu Kendiliğinden HbeAg serokonversiyonu (AntiHbe gelişmesi oranı yılda %8-12, erişkinlerde; çocuklarda daha az) Kendiliğinden HbsAg serokonversiyonu oranı (yıllık %0.5-1) Çocuklarda kronikleşme eğilimi daha fazla Kronik HBV infeksiyonu; Klinik Asemptomatik Artmış ALT Son dönem karaciğer hastalığı (siroz) Hepatoselüler karsinom (nadir) Kronik HBV infeksiyonu Semptomlar Yıllar Aylar Temastan sonra geçen süre Hepatit B serolojisinin yorumlanması , Hbe Anti- AntiAg HBs HBc AntiHBe Yorum + +- - - - Erken akut hastalık/taşıyıcılık + +- - + - + - - + - + - - + + - - - + - - - + + + - + - Akut/kronik hastalık/taşıyıcılık Akut hastalık geç evre/taşıyıcılık Erken iyileşme evresi/e negatif hasta Pencere dönemi İyileşme Aşıyla bağışıklık HBV tedavisi Akut; Lamivudin !! (yeterli çalışma yok) Kronik (viral replikasyonun durdurulması, ALT normalleşmesi, histopatolojik iyileşme) İnterferon, PEG interferon Nucleosid analogları (lamivudin, adefovir, tenofovir v.b. ) Hangi kronik HBV’li hastaları tedavi edelim? Kronik HBV infeksiyonu Aktif viral replikasyon (HbeAg +, HBV DNA +) ALT yüksek Karaciğerde aktif hasar ve fibrozisi olan çocuklar Tedaviye yanıt verme ihtimali yüksek olan hastalar • Serum HBV DNA’sı düşük olanlar • HBS Ag’i düşük olanlar • Aktif enflamasyonu olanlar • Hastalığı yakında edinmiş olanlar Hepatit B aşısının başarısı Dünyadaki ilk kitlesel aşılama Tayvan’da 1984 yılında başlatılmış Çocuklardaki HbsAg pozitiflik oranı %9.8’den %0.6’ya düşmüştür Kronik HBV infeksiyonu ve HCC oranı da azalmıştır Türkiye’deki HBV aşıları Tablo 1: Türkiye’de bulunan HBV aşıları Ticari ismi Zarf antijeni Doz Engerix-B SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz Hepavax-Gene SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz Euvax B SHBs HBsAg HBsAg, 10-20µg/doz H-B-Vax II SHBs HBsAg HBsAg,2,5-10-40µg/doz Genhevac-B SHBs, MHBs HBsAg+pre-S, 20µg/doz http://www.asicalismagrubu.org/hbv.asp Hepatit B aşı yanıtları Erişkin ve bebeklerin antikor cevapları Doz Bebekler (%) Adölesan ve Erişkin (%) 1 16-40 20-30 2 80-95 75-80 3 98-100 90-95 http://www.asicalismagrubu.org/hbv.asp Hepatit C infeksiyonu Flavivirüs ailesinden RNA virüsüdür 6 genotipi var (1-6), farklı klinik yanıtlardan sorumlu Genotip 1 en sık ve tedavisi en zor olan Genotip 2 ve 3’ün ribavirine yanıtları iyi Enfekte olanların %85’inde infeksiyon kronikleşir 20-30 yıl sonra %25’inde tablo siroz, karaciğer yetmezliği veya HCC ilerler Hepatit C infeksiyonu Çocuklarda nadir Genellikle kronik kan transfüzyonu yapılan çocuklarda Talasemi Lösemi Hemofili v.b. Geçiş parenteral yolla Sitopatik etki, immün aracılı hasar ?? Hepatit C infeksiyonu: klinik Akut HCV Çok nadir Çok hafif Kronik HCV Yaş ilerledikçe karaciğer hasarı artar Ergenlik döneminde siroz ve HCC görülebilir Kutanöz vaskülit, periferik nöropati, serebrit, MPGN ve nefrotik sendroma neden olabilir HCV tanı Anti HCV pozitifliği yeni ya da geçirilmiş bir infeksiyonu gösterebilir HCV RNA çok erken dönemde pozitifleşir HCV RNA’nın 6 aydan uzun süre pozitifliği kronik infeksiyonu gösterir HCV serolojisi Sarılık Semptomlar Yıllar Aylar Temastan sonra geçen süre HCV tedavi Akut HCV Erişkinlerde bulaştan sonraki ilk 3 ay içinde interferon/PEG-interferon kronikleşmeyi önleyebilir Çocuklarda veri yok Kronik HCV >3 yaşından sonra İnterferon/PEG interferon ve ribavirin Hedef tedavi bitiminden 6 ay sonra HCV RNA’nın negatif kalması HCV tedavi Tedavi yanıtı Genotip 1’de %50-60, Genotip 2-3’de %80-90 Hepatit D Defektif RNA virüsü, kendi başına çoğalamaz HBV ile birlikte infeksiyon yapar Ko-infeksiyon Süper-infeksiyon Tek başına HBV infeksiyonundan daha ağırdır Akut infeksiyonda mortalite %2-20 Siroza gidiş daha sıktır Tedavi interferon-alfa
