İki Yaş Altı Çocuklarda İlaç Kullanımında Yaşanan Sıkıntılar

İKİ YAŞ ALTI ÇOCUKLARDA İLAÇ
KULLANIMINDA YAŞANAN
SIKINTILAR
Prof. Dr. ESİN KOÇ
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Neonatoloji Bilim Dalı
Çocuklar küçük erişkinler değildir!
 Karaciğer fonksiyonları
 Böbrek fonksiyonları
 Vücut sıvı dağılımları, kan akımı, yağ depoları, fizyolojik bariyerlerin maturasyonu
İlaçların farmakokinetik ve farmakodinamik özellikleri FARKLIDIR!
Pediatri yaş grupları
 Preterm (Gestasyon haftası < 37)
 Yenidoğan (0-28 gün)
 Süt çocuğu (1 ay-2 yaş)
 Çocukluk (2 yaş-11 yaş)
 Adolesan (12-17 yaş)
İlk 2 yaşta ilaçla ilgili yaşanan pratik
sorunlar
 Tatlı bir ilaç yazar mısınız?
 İlacı içmiyor, muhallebisine karıştırabilir miyim?
 Şurup içmez, iğnesini yazsanız?
 İçirirken yarısını tükürüyor, 1.5 ölçek mi versem?
 İlacı içtikten yirmi dakika sonra kustu, tekrar mı vereyim?
 Burnuna damlattırmıyor, gözüne damlattırmıyor
 Eczacı bu ilaç çocuğa ağır gelir dedi??
İlaçlara ait temel özellikler
 Etkinlik
 Güvenilirlik
 Kalite
Tanımlanmış birçok ilaç/madde çocuklarda çalışılmamıştır
Çocuklarda ilaç çalışmaları
 Özel hassas popülasyon (ebeveyn onayı/gönüllülük)
 Etik onam
 Uzun süren çalışma
 Yüksek maliyet
 Düşük fayda-kazanç oranı nedeni ile üretici firmaların çalışma yapma
konusunda isteksiz olmaları
Çocuklarda ilaç kullanımı ile ilgili
problemler (WHO)
 İlaçların birçoğu ruhsatsız veya onay dışıdır
 Tezgah üstü, geleneksel ve bitkisel ilaçlar hali hazırda mevcuttur ancak
kullanımları kanıta dayalı değildir ve çoğunlukla uygunsuzdur
 Taklit ve standart altı ilaçlar yaygındır
 Adolesanlar tarafından ilaç kötüye kullanımının sık olması yasal ilaçların yasal
olmayan şekilde kullanımı
 Yeni ve gelişmeye açık pediyatrik endikasyonda birçok ilacın olması ancak
uzun dönem sonuçlar, fayda ve riskler ile bilgilerin az olması
 İlaçların bulunamaması, ulaşılamaması (örn savaş, afet gibi durumlarda)
Tanımlar
Ruhsatsız ilaç
• Belli bir endikasyonda
kullanılmak üzere Sağlık
Bakanlığı İEGM tarafından
onaylanmamış
Ruhsatlı/onay dışı
ilaç
• Sağlık Bakanlığı İEGM tarafından
onaylanmış, ancak doz,uygulama
yolu endikasyon vs nedeni ile
önerilen şekilde kullanılmayan
Ruhsatsız İlaç
 Majistral İlaçlar : Joule solüsyonu, Nötral Fosfat solüsyonu,
dermatolojik merhem/kremler
 Lisanslı olduğu endikasyondan farklı endikasyonda
kullanılan ilaçlar: İbuprofen, İndometazin, Sildenafil vs.
 Gıda takviye edici ürünler (!): ACD3 damla, Immunzinc,
Immunat,Omega-3 kapsüller, Sanofi Enterogermina, ZincoC (Gıda,Tarım ev Hayvancılık Bakanlığı onaylı)
Onay Dışı İlaç (ODİ)
 Onay dışı ilaç (ODİ) kullanımı; bir ilacın yasal otoriteler tarafından
onaylanmamış endikasyonda, yaş grubunda, dozda ya da uygulanma
şeklinde (veriliş yolunda) reçete edilmesi
İlaçların onaylanmamış şekilde (off-label)
kullanımı/Onay Dışı İlaç (ODİ)
 DOZ: Prospektüslerinde çocuklar için dozaj bilgisi olmayan, farklı dozlarda
veya doz aralıklarında kullanılan (en sık)
 ENDİKASYON: Etken maddenin faydalı olduğu durumlardan endikasyon
olarak prospektüsde bahsedilmeyen
 UYGULAMA: Önerilen yol dışında farklı bir şekilde uygulanan ilaç
 YAŞ: Çocuklar, ileri yaşlılar, gebelik gibi özel durumlarda önerisi olmayan
ODİ/Dozaj
Amikasin Ürün bilgisi (ruhsat)
Amikasin Pratik Kullanım
ODİ/Endikasyon
İbuprofen Lisanslı Endikasyon
(ruhsat)
Pratik kullanım
 Patent Duktus Arteriosus tedavisi
 Lisanslı olmadığı yaş grubunda lisans
almadığı bir endikasyonda ve dozda
kullanılmaktadır.
 Önerilen doz 20-30 mg/kg/gün 3-4
kez
 PDA uygulama 10/5/5 mg/kg/gün 3
gün
ODİ/Uygulama
 Tablet veya kapsül şeklinde
hazırlanmış ilaçların birçoğu
 Kaptopril, enalapril, furosemid,
propronalol, tiroksin vs.
 Önerilen uygulama şekli
dışında uygulama
 Rektal diazepam
 Ampül şeklinde hazırlanmış
ilaçların oral yol ile
uygulanması
 KCL, NaHCO3 ampül oral yol
ile kullanılması
ODİ/Yaş
Onay Dışı İlaç (ODİ)
 Uygunsuz
 Yasal olmayan
 Kontrendike durumlarda
 Araştırma amaçlı kullanım
durumlarını tarif etmek için kullanılmaz.
Neden ODİ’ye ihtiyaç duyuyoruz?
 Birçok ilacın pediyatrik dozaj bilgisi yok
 Uygun pediyatrik formulasyon yok
 Konsültan önerileri
 Ruhsatlı bir alternatifin olmaması
 Klinik çalışma verilerinin yetersiz olması
ODİ kullanım sıklığı
 Çocuk yaş grubuna reçetelenen ilaçların yaklaşık
%50’si ODİ
 Yaş küçüldükçe, yenidoğan dönemine kadar bu
oran %75-80’e varmaktadır.
 Hastanede yatan çocuklarda ayaktan tedavi
edilenlere göre ODİ kullanımı daha yüksektir
Çeşitli çalışmalarda ODİ reçete edilmesi %10-80 arasında
değişmekte, oranlar küçük yaş ve ileri yaşlarda artmakta,
hastanın yatıyor veya ayaktan tedavi olmasına bağlı
olarak değişmektedir.
 Prospektif gözlemsel dinamik kohort
 17 YDYBÜ’nde yatmakta olan 464 bebek
 24 saat süre ile almakta oldukları tüm ilaçlar kaydedildi
 Rx Media Pharma 10.0.0 interaktif program
 93 farklı ilacı içeren 1315 order
 %62.3 lisanssız veya ODİ
Ruhsatlı/Ruhsatsız ilaç kullanım oranları
İlaç gruplarına göre reçetelendirme
İlaç gruplarına göre ruhsatlandırılma
Yenidoğan yoğun bakım ünitesinde ilaç
kullanımları
Hacıyeva N, Önal E, Koç E, Atalay Y
Gazi Üniversitesi Neonatoloji BD, 2014
 Prospektif gözlemsel
 01.08.2013-31.07.2014 arasında 24 saatten fazla yatan 455
yenidoğan
 115 çeşitten oluşan 1600 ilaç tedavisi
 % 73.1’i ruhsatsız veya ODİ
 Term bebeklerde ruhsatsız/ODİ kullanım anlamlı derecede yüksek
(%78.7)
 192 bebek %75 preterm
 Ortalama 18 yatış günü boyunca
izlenmiş
 Hasta başına düşen ilaç sayısı
8.8/bebek
 Reçete sayısı 17.1/bebek
 En sık antimikrobiyal ilaç
 ODİ ve lisanssız ilaç kullanımı %99
 Potansiyel zararı olabilecek 15 ilaç
bebeklerin %70’ine kullanılmış




145 ilaç reçetesi incelenmiş
Lisansız ilaç %8.3
ODİ kullanım %38.2
ODİ kullanımların sadece %40’ında güçlü bilimsel kanıt mevcut
 2313 çocuk, 1960 tanesine ≥1 ilaç
reçete edilmiş
 37.6% (n = 736) oranında ≥1 ODİ
reçete edilmiş
 6.7% (n = 132) oranında ≥1lisanslı
olmayan ilaç reçete edilmiş
 En sık neden onaylanmamış endikasyon
%56.4
 %46 yüksek veya düşük doz uygulama
 %7.3 yaş, %3.5 uygulama yolu
 ODİ reçetelendirilen vakalarda 23
(%1.5) yan etki bildirimi yapılmış
FDA çocuk dostu ilaç uygulamalarını başlatmadan
önce çocuklara reçete edilen ilaçların sadece
%20’sinin etkinlik ve güvenilirlik açısından
çocuklara uygulanabilir ve onaylı olduğunu tespit
etmiştir
ODİ tanımı
FDA’nın rolü
Tedaviye karar verme
Çocukların ilaç çalışmalarına dahil
edilmesine ilişkin federal yasalar
• Öneriler
•
•
•
•
Öneriler (AAP)
 Reçeteyi yazan klinisyen hangi hastanın hangi ilacı hangi dozda ve
amaçla alacağına karar vermek ile yükümlüdür
 Bu karar ilacın prospektüs bilgisinde var olan bir bilgiye dayanabilir
veya klinisyen başka bir bilgi kaynağı veya deneyimini kullanabilir
 Lisanslı veya ODİ kullanım mutlaka bilimsel bir veriye dayanmalıdır,
mümkünse basılı bir literatür, tıbbı uzman görüşü bulunmalıdır
 Geçerli bir tıbbı veriye dayandırılan ODİ kullanımı yanlış veya
deneysel uygulama olarak değerlendirilemez
Öneriler (AAP)
 Pediatristler bu konudaki ihtiyaçların ve eksikliklerin belirlemelidir ve
 çocuklardaki ilaç çalışmalarının artması ve ilerlemesi yönünde teşviki
sağlamalıdır
 Araştırmacılar, çocuklarda ilaç çalışmaları yapılmasının rasyonalizasyonu ve
gerekliliğini vurgulayan, iyi dizayn edilmiş çalışmalar yürütmeli, katkıda
bulunmalıdır
 Dergilerde çocuklarda ilaç çalışmalarını konu eden makalelerin
yayınlanması, olumsuz bir bilgi içerse dahi teşvik edilmelidir
 Çocuklarda ilaç reçete ederken kurumların ve kişilerin tek ölçütü ilacın geri
ödeme seçeneği olmamalıdır
 Erişkinler için lisanslı bir ilaç en uygun fiyatlı seçenek olduğu için çocuklara
reçete edilmemelidir
 Uygun ilacın bulunamadığı durumlarda ODİ kullanım gündeme gelebilir
Ülkemizde Sağlık Bakanlığı tarafından 24 Aralık 2010
tarihinde yayınlanan İyi Klinik Uygulamalar Kılavuzu’nda ve
19 Ağustos 2011 tarihinde yayınlanan Klinik Araştırmalar
Hakkında Yönetmelik’te, çocukluk yaş grubunda
yürütülecek klinik araştırmalarda aranması gerekli koşullar,
etik yaklaşımlar belirtilmiştir
 Çocuklarda kullanılacak ilaç geliştirilmesini kolaylaştırmak, ilaçların
kalitesini sağlamak
 İlaçların çocuklarda kullanımının etik olarak araştırılması ve uygun
şekilde yetki alınmasını sağlamak
 Çocuklarda kullanılan ilaçlar ile ilgili gereksiz araştırmaları önlemek
 Erişkinlerde kullanılan ve yararı gözlenen ilaçların çocuklarda
kullanılmasında gecikmeyi önlemek
 Prematüre bebekler gibi özel hasta gruplarında uygun ilaç
kullanımının geliştirilmesini ve uygun dozların tespitini sağlamak
Riskler
 İstenmeyen ilaç reaksiyonları
 İlaç toksisitesi
 Yetersiz fayda
ODİ kullanımı ile ilgili doktor,
eczacı, ebeveyn ve
çocukların bilgi, bilinç
düzeylerinin ve görüşlerinin
değerlendirildiği 11 çalışmanın
dahil edildiği bir
Derleme (2015)
ODİ kullanımı ile ilgili olarak/Doktorlar
 ODİ kavramından haberdar olma % 69-92.
 İtalya’dan yapılan bir çalışmada doktorların %74’ü konu ile ilgili bilgi
sahibi olmadığını belirtmiş
 1. basamak doktorlara göre uzman ve yan dal uzmanları ODİ
kullanımı ile ilgili daha bilgili
 Konsültan doktorlar en bilgili grup (%83)
 Yan dal uzmanları arasında en bilgili ve bilinçli grup neonatologlar
ODİ kullanımı ile ilgili olarak/Eczacılar
 ODİ reçetelendirilmesi ile ilgili bilinçli ve bilgili olma
durumu genel olarak eczacılar arasında %73
 Lisansız ilaçlar ile ilgili bilgili olma durumu %93
ODİ kullanımı ile ilgili olarak/Ebeveynler
 ODİ kullanımı ile ilgili bilinç düzeyi düşük %14-35
 Sosyoekonomik düzey, hasta sağlıklı çocuk sahibi vs. olma durumu
ile direkt ilişki saptanmamış
 Ebeveynlerin büyük kısmı ODİ kullanımının yasal olmadığını ve yan
etkilerin çok olacağını düşünüyor
Ebeveyn Onayı
 Ayaktan ve yatan hastalarda çocuklara uygulanacak ODİ için
ebeveyn onayı çoğunlukla sözlü olarak alınmakta
 Birçok hastanede bilgilendirilmiş onam alınmamakta
 Bazı hastanelerde durum ile ilgili olarak hasta dosyasına ve tıbbı
kayıtlara not düşülmekte
Hedefler
 Pediyatrist klinik farmakolog/eczacı desteği
 Pediyatrik kullanım amacı ile lisanslı ilaçlara ek ruhsatlandırma ve
etiketleme
 Lisanslı olmayan ilaçların ruhsatlandırılması için pediyatri ile ortak
toplantılar, çalışmalar
 Çocuklarda ilaç kullanımı ile ilgili çalışmaların arttırılması
Teşekkür ederim