pelvik anatomi Hacer (2)

PELVİK ANATOMİ
Yrd.Doç.Dr.HacerUyanıkoğlu
HarranÜniversitesiKadınHast veDoğumA.D.
PELVİK KEMİKLER
•
•
•
•
•
Ilium
Ischium
Pubis
Sakrum
Coccyx
Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar
• Ischial spine:
os ischii medialinde, keskin kemik çıkıntı
klinik ve anatomik önemi var
vajinal, rektal tuşe ile kolay palpe edilir
AT-Levator ani ve
AT-Fasia pelvis buraya yapışır
Klinik önemi
* SSLS
* Paravajinal onarım (ATFP)
* Pudental blok
(medial ve posterior)
* Doğum eylemi
Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar
• Coccyx:
sakrumun bitiminde,
vajinal, rektal tuşe ile kolay palpe edilir
Klinik önemi: SSLS
• Pubic ark:
pubic kemiklerin oluşturduğu
pubic açı 75 derece (range 44-110)
dar açı vajinal histerektomide zorluk
Kemik yapıdaki Cerrahi noktalar
• Pectineal line:
ramus pubis üzerinde, pectineal lig’in
geçtiği yer (Cooper’s lig.)
Klinik önemi; Burch colposuspension
• Obturator foramen:
superior-inferior ramus pubis ve os ischii
arasında obturator damar ve sinir ağının
geçtiği foramen
Klinik önemi; TOT
PELVİK LİGAMENTLER
Pelvik kemikleri sakrum ve coccyxe bağlayan
2 major lig:
• Sacrospinoz lig.
• Sacrotuberoz lig.
Reprinted with permission: Cleveland Clinic Center for Medical Art & Photography © 2004-2012.
PELVİK KASLAR
• Pelvik yan duvar kasları
obturator internus ve piriformis kasları
• Pelvik taban kasları
levator ani kas komplexi
(puborectalis, pubococcygeus,
iliococcygeus)
coccygeus kası, external anal sfinkter, derin
ve yüzeyel perineal kaslar
Pelvik Taban Kasları
©2016 UpToDate®
Levator ani kası
• Önde ürogenital açıklık kalacak şekilde
pelvik tabanı bir “hamak” gibi sarar
• Kasılıp gevşemesiyle ürogenital açıklık da
daralıp genişleyebilir
• Miksiyon, defekasyon ve coitusta önemli
• Tonus kaybı (denervasyon \ travma) sonucu
pelvik organları fasya ve ligamentler
taşıyamaz ve zamanla ürogenital hiatus
açılır, pelvik organ prolapsusu oluşur
Pelvik taban fonksiyonu
• Pelvik visseral organlara destek
• Uretral ve anal sfinkterleri kapama
• Ürogenital hiatusu daraltmak
• Karın içi basınç artışında continansı
sağlamak
DeLancey ve Norton’un “boat in dry
dock” teorisi (1994)
• Pelvik taban kas fonksiyonu normalse,
pelvik taban desteklenir
• Pelvik taban kasları gevşek veya hasarlı ise,
pelvik organlar sadece ligament ve
fasyalarla tutulmaya çalışılır. Zamanla bağ
dokusu da gerilir ve hasarlanır
• Sonuç
Pelvik organ disfonksiyonları
DeLancey ve Norton’un “boat in dry
dock” teorisi (1994)
Gemi pelvik organları, halatlar ligament ve
fasyaları,su ise pelvik taban kaslarını temsil
etmektedir
© Prof Dr Niyazi Aşkar
Pelvik sinirler ve damarlar
• Levator ani siniri: S3-4-5 ten köken alır
coccygeus ve levator ani komplx innrve
spina ischiadicaya yakınlığı nedeniyle
doğum ve pelvik cerrahi esnasında
hasarlanabilir
• Pudental sinir: S2-3-4
üretral-anal sfinkter ve derin-yüzeyel
perineal kaslar, dış genitalya duyusal
innervasyonu
Pelvik sinirler ve damarlar
©2016 UpToDate
Pelvik sinirler ve damarlar
İnternal iliac arter → int. pudental art
Femoral arter → ext. pudental arter
Perinede zengin bir kollateral anastamoz
oluştururlar (Martius grafti)
levator ani siniri
©2016 UpToDate
Perine
©2016 UpToDate
Perine
• Perineal membran:
lateralde;
ischiopubic ramuslar
posteriorda;
perineal cisim arasında
kalın fibröz bir
oluşumdur
©2016 UpToDate
Perine
• Ürogenital üçgen: perineal membran
tarafından derin ve yüzeyel perineal boşluğa
ayrılır
yüzeyel perineal boşlukta;
- superficial perineal kaslar ischiocavernsus,
bulbospongosus, superficial transvers
perineal kas
- bulbus vestibulus
- bartholin gland
Perine
Derin perineal boşlukta;
• ext. uretral sinkter
• uretrovajinalis
• compressor üretra
• derin transvers perineal
kas
yer alır
Copyright © 2002 Lippincott Williams &
Wilkins.
Perine
• Perineal cisim: derin ve yüzeyel perineal
boşluktaki kaslar, puborektalis, pubococcygus
kasları ve ext anal sfinkter ile yakın ilişkidedir
Klinik önemi; distal vajinaya destek ve normal
anorektal fonksiyonda görevli
Perine
• Anal üçgen: lateralde sacrotuberos lig.ler, önde
perineal membran ve perineal cisim, arkada
coccyx
anal kanal ve anal sfinkter bu üçgenin
ortasında
anal sfinkterin her iki yanı ischioanal fossa
Perine
• İschioanal fossa:
lateralde; ischium, obturator
internus kası,sacrotuberos lig.
medialde; levator ani kası var
adipose doku
defekasyonda anal kanalın genişlemesine
yardımcı
Klinik önemi; infeksiyonlara bağlı büyük abseler
gelişebilir
Pelvik dokuların desteği
• Kemik pelvis
• Peritonaltı bağdokusu ile lig. latum ve lig.
rotundum
• Kardinal ve sakrouterin ligament
• Arkus tendineuslara olan paravaginal
bağlantılar
• Diyafragma ürogenitale
• M.levator ani
• Rektovaginal septum
• Perineal cisim
Pasif destek yapıları
Pariyetal ve viseral (endopelvik) fasya
• Pariyetal fasya pelvik iskelet kaslarını
örter ve kaslara kemik pelvise tutunacak
bağlantı noktaları sağlar
• Viseral fasya pelviste gevşek olarak
düzenlenmiş kollajen, elastin ve adipoz
dokudan oluşan bir ağa benzer
Puboservikal Fasya
(Hamak)
Endopelvik fasyanın bir parçasıdır. Önde pubis
kemiğinden başlar, arkada serviks uteriye tutunur
Vagina ön duvarı, mesane ve üretranın normal
anatomik pozisyonda kalabilmeleri için önemli
bir destek yapıdır
© Prof Dr Niyazi Aşkar
Vagina 3 seviyede
desteklenir: (DeLancey, 1992)
Level 1 : uterosakral\kardinal lig kompleksi
vagen apexi ve uterusa destek
Level 2 : 1/3 orta vagina bilateral olarak
arkus tendineus fasya pelvis ve m. levator
ani medial lifleri (ön ve arka vajen benzer)
Level 3 : 1/3 alt vagina önde ürogenital
diyafram + puboservikal fasya, arkada
perineal cisim + rektovaginal septum
DeLancey’in vajinal destek
LevelIconsistsofthecardinalanduterosacral ligaments, andsuspends thevaginal
apex.LevelIIconsistsoftheendopelvic fasciaconnections tothearcus tendineus
fasciapelvis, whichattachesthevaginatotheaponeurosis ofthelevator ani.LevelIII
Theurogenital diaphragm andtheperineal body provide support tothelowerpartof
thevagina.
©2016UpToDate®
ALT ÜRİNER SİSTEM
• Mesane
• Üretra
• Distal üreterler
Copyright©2012LippincottWilliams&Wilkins.
Mesane
Pelviste pubik kemiklerin arkasında yer alan
kapasitesi 400-500ml
Retropubic boşluk (Retzius)
§ Mesane kubbesi (düz kas olan detrusor)
§ Mesane tabanı: üreteral orifisler, mesane
boynu ve trigon
Mesane
•
•
•
•
Oldukça distensible
Boşken piramit şekilli ve pelvik bir organ
Dolu iken sferik, abdominal organ
Mesanenin doluşu sırasında idrar volümü
artmasına rağmen intravezikal basınç artışı
çok azdır (akkomodasyon)
• Genişledikçe detrusor kası incelir,pelvik
cerrahi girişimlerde mesane boşaltılmalı
Mesane
• Detrusor kası dışta longitudinal
içte sirküler, en içte yine long.
• Mesane boynunda gerçek bir
sfinkter yoktur
• Spiral ve sirküler lifler mesane
boynuna yapışarak sonlanır ve
burada ön tarafta bir kabartı meydana getirir
• Mesane boynu desteği pubovesikal lig.
Mesane
• Miksiyon esnasında mesane boynu ve üretra
açılır
• Mesane boynu kapanması mesane
boynunun pubovesikal ligamente
kompresyonu sonucu oluşur
• Bu yapıdaki hasar
stres inkontinans
Üretra
•
•
•
•
•
Uzunluğu 3-4 cm, çapı 6 mm
Mesane ile birleşkesine mesane boynu
Distal 2\3 kısmı vajenle komşu
External uretral meatusta sonlanır
Kontinansta önemli rolü olan fibromüsküler
bir yapıdır
• Sadece miksiyonda açılır
Üretra
• Histolojik olarak dört tabakaya ayrılır:
mucosa, submucosa, internal uretral sfinkter,
external uretral sfinkter
• Submucosa oldukça vaskuler (pudental-vesical
damarlar)
• Mucosa ve vaskuler submucosa tabakaları
üretra lümenini kapatır ve intravesikal basınç
arttığında idrar kaçışını önleyen bir bariyer
oluştururlar
Üretral Sfinkter
1- İnternal (proksimal) Sfinkter:
Üretrovezikal birleşim yerindeki üretral,
trigonal ve detrusor düz kaslarından oluşur
(detrusor halkası)
2- Eksternal (distal) Sfinkter:
Üretranın 1/3 ortasını sarar, çizgili kas
yapısındadır. Proksimalde sirküler band
yapısındaki sfinkter üretra, distalde kasın
vaginal duvara bağlandığı üretrovaginal
sfinkter ve en distalde perineal membrana
bağlanan kompressor üretra bulunur
Ashton-MillerJA,Howard D,DeLancey JOLScand JUrol Nephrol Suppl 2007
Periüretral anatomi
• Urogenital sfinkter
İstirahathalinde
üretral tonusun1\3
destekler
• Karıniçibasınçartışında
kontinansı sağlar
İntraabdominal basınç artışında üretra
nasıl kapalı kalabilir?
• Üretra karşı taraftaki destekleyici dokular arasında
sıkışır
• Destekleyici yapıların stabilitesi kontinansı sağlar.
Stabilite yoksa, kapanma etkisi de ortadan kalkar
periuretral endopelvik fasia
anterior vajinal duvar
hamak hipotezi
DeLancey JO.Structuralsupport oftheurethraasitrelatestostressurinary incontinence:
thehammockhypothesis.AmJObstet Gynecol.1994
Üreterler
25-30 cm uzunluğunda, retroperitoneal
Abdominal ve pelvik segmentler
Pelvik üreterler pelvik cerrahide
Önemli
Üreterler
• Pelvise girimde common iliac arteri
bifurkasyoda lateralden mediale çaprazlar
©2016UpToDate®
Üreterler
Pelvise kadar ovaryan damarlara eşlik eder
ooferektomi vakalarında akılda tutulmalı
İnternal servikal osun hemen aşağısında uterin
arteri çaprazlar
Mediale ilerler ve sacrouterin lig distal ucuna
yaklaşır (1cm)
Wertheim kanalına girer
Anterolateral fornikse
yakın seyreder
Üreterler
• Kan desteğini çaprazladığı damarlardan
sağlar(önce medial, pelviste lateralden)
Klinikte üreterolizis esnasında iskemik hasarı
önlemek
• Ameliyatta üreter duplikasyonu izlenebilir
(%1)
• Anamneze göre preop IVP çekilmesi cerrahı
yönlendirecektir
Özetle
Üretral kapanmayı ve SUI gelişimini
etkileyen faktörler:
- İnternal üretral sfinkter mekanizması
- İntraabdominal basıncın mesane ve üretraya
iletimi
- Üretra ve vaginanın destekleyici yapıları
- Eksternal üretral sfinkter mekanizması
- Pelvik taban kaslarının desteği
Özetle
• Mesane, üretra, vagina ve uterus
pelvis duvarlarına endopelvik fasya diye
adlandırılan bağ dokusu ile
bağlanmışlardır
• Bazı bölgelerde kalınlaşarak ligament ve
fasya olarak adlandırılırlar
Özetle
• Pelvik taban kasları hem pelvik organlara
destek sağlar hem de üretra, vagina ve
rektumdan belli zamanlarda geçişe imkan
verirler
• Levator kasının zayıflığı sonucu;
pelvik organ prolapsusu oluşur
Özetle
• DeLancey’e göre vagina 3 seviyede
desteklenmektedir
• Bu desteğin ortadan kalkması sonucu
seviyeye göre farklı bozukluklar ve
semptomlar ortaya çıkmaktadır
Sonuç
Pelvik organların anatomik
ilişkilerinin doğru olarak
bilinmesi,
pelvik cerrahinin başarısını
arttıracaktır
Sabrınız için teşekkürler…