Testosteron - beim Testosteron
advertisement
Erkek sağlığı. Erkekleri ilgilendirir. Testosteron konusuyla ilgili önemli bilgiler. Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! 1 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Kendiniz hakkında bilmeniz gerekenler. Önsöz Erkek sağlığı - erkekleri ilgilendirir Biliyor muydunuz? Erkekler de hormonal değişiklikler yaşar. Cinsel istekte azalma, ciddi oranda kas kaybı ya da uyku bozuklukları, en güzel yıllarınızda da ortaya çıkabilir. Bu belirtilerin ardında genel olarak bir hormon eksikliği yatar: Hayatınızın tam ortasında „Testosteron“ hormonu yavaş yavaş düşebilir. Hastaların şikâyetlerinde her zaman doğrudan testosteron düşüşü akla gelmez. Kendi aramızda: Erkekler bazen bu tür şikayetleri göz ardı etme eğilimindedir. Bu broşürle size testosteron konusunda bilgi vermeyi amaçlıyoruz: Broşürde, testosteron eksikliğinin ne gibi fiziksel ve ruhsal değişikliklere sebep olabileceği ve buna (bunlara) karşı neler yapılabileceği açıklanmaktadır. En önemli cinsel hormonunuzu tanıyın! Testosteron testini yapın ve hormon seviyenizde bir düşüş belirtisi fark ederseniz doktorunuzla görüşün. Formda kalın – Saygılarımızla FERRING Arzneimittel GmbH 2 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Testosteron – başlangıçtan itibaren belirleyici. Testosteron - çok önemli bir erkek cinsel hormonu. Testosteron – Erkeğin arzusu ve acısı „Erkeksi“ etkiye sahip hormonlar androjen olarak tanımlanır. En önemli temsilcisi, testosteron cinsel hormonudur. Erkeği erkek yapan nedir? Testosteron henüz anne karnındayken cinsiyetin oluşumunda önemli bir rol oynar. Hamileliğin yedinci ile sekizinci haftası arasında erkek embriyoda cinsel organların oluşumunu sağlar. Erkek çocukların testosteron seviyesi, çocukluk çağında kız çocuklara göre sadece biraz fazladır. Bununla birlikte, ergenlik çağında testosteron oranı 10 katına çıkar ve erkek olma yönündeki bedensel gelişimi kontrol eder. Testosteron; erkeksi görünüm, cinsel arzu (libido) ve spermlerin üretiminden sorumludur. Hormon, bu görevlerin dışında, tüm yaşam boyunca mineral metabolizması üzerindeki etkisi ile kemik ve kas oluşumunu da destekler. Testosteronun yapabileceği bunlarla sınırlı değildir: Aktiviteden ve yaşama sevincinden sorumlu bu hormon, aynı zamanda ruhsal durumu ve zihinsel performansı da etkiler. Testosteron ve Östrojen – Her iki cinsiyete ait hormonlar i Testosteron sadece erkek bedeninde değil, aynı zamanda kadın bedeninde de mevcuttur ve diğer noktaların yanında cinselliğin oluşumunda da önemli bir rol oynar. Ancak kadınlardaki testosteron seviyesi erkeklere göre 10 kat daha düşüktür. Erkek bedeni, testosteronu dengelemek için düşük miktarlarda, bir kadın hormonu olan östrojen de üretir. Testosteron, erkeklerde esasen testislerde ve kadınlarda yumurtalıklarda üretilir. 3 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Erkekte testosteron üretimi. Testosteron - çok önemli bir erkek cinsel hormonu. Testosteron nasıl üretilir? Erkeğin testislerinde üretilen testosteron hassas bir şekilde dengelenmiş bir döngüye tabidir: Beyinde, Hipotalamus adında bir üst hormon bezi bulunur. Derin Hipotalamus, geceleri ve sabahın erken saatlerinde daha sık olmak kaydıyla her 120 dakikada bir kontrol hormonu GnRHʻyı (Gonadotropin-Releasing-Hormon) salgılar. GnRH, hipofiz bezinde iki başka hormonun üretilmesini ve salgılanmasını sağlar: LH (lüteinize edici hormon) ve FSH (folikül uyarıcı hormon). Bunların her ikisi de testisler üzerinde etkilidir: FSH, Sertoli hücrelerinde sperm oluşum sürecini etkinleştirir, LH ise Leydig hücrelerinde testosteron üretimini etkinleştirir. Üretilen testosteron, daha sonra belirli proteinler aracılığıyla kan yolu üzerinden ilgili hedef organlara (örneğin cinsel organlar veya kaslar) taşınır. Testosteron üretimi, bir geri bağlaşım mekanizması üzerinden kontrol edilir: Kandaki testosteron seviyesi arttığında LH ve FSH salgılanması azaltılır. Bu işlem sonucunda testislerde daha az testosteron oluşur. Testosteron seviyesi düşükse, hormonun üretimi tekrar etkinleştirilir. Hipotalamus GnRH Hipofiz bezi/Hipofiz FSH ve LH Testisler FSH Sertoli hücreleri: Sperm üretimi Şekil: Testosteron üretimi döngüsü 4 LH Leydig hücreleri: Testosteron üretimi Testosteron – denge belirleyicidir. Testislerde fonksiyon bozuklukları – Hipognadizm. Bilinmesi gerekenler i Cinsel olgunluğa ulaşmış bir erkek günde yaklaşık 7 mg testosteron üretir. Testosteron testislerde depolanamaz. Testosteron değerleri sabahları en yüksek seviyededir. Testosteron, yüzde 95 oranında testislerde ve yüzde 5 oranında adrenal kortekste üretilir. Testosteron eksikliği; genelde fark edilmez ve pek çok sonuca yol açar Testosteron dengesi bozulduğunda ne olur? Testosteron eksikliği; örneğin erkeklerin kaslarını, uykusunu veya performansını etkiler. Testosteron eksikliğine, testislerdeki bir fonksiyon bozukluğu durumunda (tıbbi terminolojide hipognadizm olarak da adlandırılır) rastlanır. Almanyaʻda testosteron eksikliği sendromundan (TMS) iki milyondan fazla erkeğin etkilendiği tahmin edilmektedir. Testislerde fonksiyon bozuklukları birincil ve ikincil olmak üzere ikiye ayrılmaktadır: Birincil testis fonksiyon bozukluğu: Birincil testis fonksiyon bozukluğuna, doğuştan kaynaklanan bir eksiklik veya testislerin sonradan hasar görmesi sebep olur. Testislerin hasar görmesi ise, diğer sebeplerin yanında radyasyon hasarları, yaralanmalar veya testis iltihabı gibi hastalıklardan kaynaklanabilir. İkincil testis fonksiyon bozukluğu: İkincil testis fonksiyon bozukluğunda ise merkezi kontrol organı hipotalamus ve hipofiz bezinde bir bozukluk söz konusudur. Örneğin ikincil bir testis fonksiyon bozukluğunun sebebi, yetersiz beslenme veya tiroit bezindeki bir fonksiyon bozukluğu olabilir. 5 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Erkekte testosteron üretimi. Testislerde fonksiyon bozuklukları – Hipognadizm. Özel bir durum; „Erkek menopozu“: Yaşla ilişkili olan bu testis fonksiyon bozukluğu, testosteron eksikliği sendromu (TMS) olarak da adlandırılır. Menopoz, erkeklerde de ortaya çıkabilir. Testis fonksiyonunun yaşla birlikte zayıflayabildiği ve dolayısıyla Leydig hücrelerinde daha az testosteron üretildiği, son birkaç on yıl içinde fark edilmiştir. Testosteron değerinin düşmesi, fark edilmeden başlar ve yıllar içinde devam eder. Bu yavaş süreç aynı zamanda, ortaya çıkan değişikliklerin genelde fark edilememesinin veya düşük testosteron seviyesi ile ortaya çıkan şikayetler arasında bir ilişki kurulmamasının sebeplerinden de biridir. 40 ile 70 yaş arasında testosteron seviyesi yaklaşık yüzde 30 oranında azalır. Testislerde ortaya çıkan yaşla ilişkili bu fonksiyon bozukluğunun sebepleri esasen şu iki süreçten kaynaklanır: • Hipotalamustan daha az GnRH salınır, bu da testislerde daha az testosteron üretilmesiyle bağlantılıdır. Ayrıca testosteronun üretildiği Leydig hücrelerinde bir azalma da söz konusudur. • Düşen testosteron seviyesinden sadece testislerde hormon üretiminin azalması değil, ayrıca cinsel hormon bağlayıcı Globulinʻin (SHBG) yaşa bağlı olarak artması da sorumludurl Bu taşıyıcı protein, kandaki testosteronu bağlar ve böylelikle hormonun aktif hale gelmesini engeller. Böylece, düşen testosteron seviyesinin etkisi daha da belirgin olur. 6 Testosteron – denge belirleyicidir. Testislerde fonksiyon bozuklukları – Hipognadizm. Yetişkin erkeklerde testosteron seviyesi güne bağlı olarak dalgalanmalar gösterir. Değerlerin en yüksek olduğu zaman sabahtır. Bunun tersine akşamları değerler genelde en düşük seviyeye iner. Yaş ilerledikçe testosteron seviyesindeki bu dalgalanmalar da azalır. Sağlıklı bir erkekte testosteron üretimi asla tamamen sona ermez; üretkenlik ileri yaşlara kadar korunur. Hangi testosteron değeri normaldir? Normal olarak kabul edilen testosteron değerleri 12 ile 35 nmol/l (litrede nanomol) arasındadır. Ancak şu anda yaşlı erkekler için genel olarak geçerli testosteron normal değerleri mevcut değildir. Uluslararası tıp dernekleri, 8 nmol/lʻnin altındaki değerlerde testosteron replasman tedavisi (testosteron sübstitusyonu) uygulanması gerektiği konusunda fikir birliğine varmıştır. 8 nmol/l ile 12 nmol/l arasındaki değerlerde tedavi ihtiyacı, belirtilere göre belirlenir. 7 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Bir testosteron kontrolü açıklık getirir. Testislerde fonksiyon bozuklukları – Hipognadizm. Doktorunuzdan testosteron testi yapılmasını isteyin! İlerleyen yaşla birlikte gitgide daha fazla erkek testosteron eksikliği sorunuyla karşılaşmaktadır, bununla birlikte bireysel olarak büyük farklar da söz konusudur. Dolayısıyla, genç erkekler de belirgin semptomlarla birlikte testosteron eksikliği sorunuyla karşılaşabilmekte veya çok yaşlı erkekler normal seviyenin üzerinde testosteron değerlerine sahip olabilmektedir. Bu farklılıkların sorumlusu muhtemelen genetik faktörlerdir. Genlerin dışında yaşam tarzı, beslenme, alkol tüketimi, sportif faaliyetler ya da stres de testosteron değerleri üzerinde etkilidir. 8 Testosteron eksikliği, çoğunlukla hafife alınır. Testislerde fonksiyon bozuklukları – Hipognadizm. Testosteron eksikliği nasıl fark edilir? Testosteron eksikliğiyle ortaya çıkan belirtiler, hormonların erkek organizmasındaki fonksiyonları kadar çeşitlilik gösterir. Dolayısıyla, ortaya çıkan semptomlar cinsel fonksiyonların sınırlanmasından ruhsal sağlıktaki bozulmalara kadar geniş bir yelpaze içinde yer alır. Bundan muzdarip olan erkekler genelde yaşam kalitelerindeki belirgin bir düşüşten bahseder. Tablo 1 testosteron eksikliğinin sonuçları hakkında bir genel bakış sunmaktadır. Tablo 1: Hormonlara ve erkeklerin sağlığına göre değiştirilmiştir, Federal Almanya Sağlık Bilgi ve Tüketiciyi Koruma Derneği - Sağlık Bilgileri e. V., 2008: Testosteronun ve testosteron eksikliğinin yetişkin erkekler üzerindeki etkisi Testosteronun hedef organları Etki Testosteron eksikliğinin sonuçları Cinsel organlar Sperm üretimi, Cinsel istek ve gücün desteklenmesi Cinsel istekte azalma (Libido), Gece ereksiyonlarında azalma, üretkenlik kaybı Kemikler Kemik yoğunluğu Kemik yoğunluğunda azalma (osteoporoz), kemiklerde kırılma tehlikesi Kaslar Kas oluşumu ve yağ dokusunda azalma Kas kütlesi ve kas gücünde azalma, kas ağrıları, eklemlerle ilgili şikâyetler, yağsız kas kütlesinde azalma, karın bölgesindeki yağların artması Cilt Cilt kalınlığı Hassas, kuru cilt Saçlar, kıllar Erkeğe özgü vücut kılları, Sakal uzaması Koltuk altı ve vücut kıllarında azalma, sakal uzamasında azalma Kardiyovasküler sistem Kan üretimi, Oksijen taşınması Alyuvarlarda azalma, kansızlık, yorgunluk Sinir sistemi Yaşama sevinci Sıcak basması, taşikardi, depresyon, zihinsel faaliyetlerde azalma, konsantrasyon zayıflığı, uyku bozuklukları 9 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Testosteron eksikliğinden kaynaklanan sağlık riskleri. Testislerde fonksiyon bozuklukları – Hipognadizm. Karın bölgesindeki yağların testosteron eksikliğiyle ilgisi nedir… Hormon seviyesindeki azalmanın ciddiye alınması gerektiği, testosteron eksikliği ile birlikte ortaya çıkabilen hastalıklardan anlaşılır. Burada testosteron eksikliğinin bu hastalıklara sebep olup olmadığı ya da bunun tersinin söz konusu olup olmadığı henüz tam olarak bilinmemektedir. Erkeklerin sağlığı açısından temel risk faktörü karın bölgesindeki yağlardır, özellikle de karın çevresinin 94 cmʻin üzerine çıkmasıdır. İç organlara ait bu yağ, metabolik hastalıkta, aşırı kiloda, lipid metabolizması bozukluğu, yüksek tansiyon ve kan şekeri değerlerinin artması ile birlikte ortaya çıkan metabolik sendromda kilit rol oynar. Bu hastalık dörtlüsü, kalp krizi veya felç gibi damar hastalıkları için risk oluşturur. Testosteron eksikliği ile karın bölgesi kaynaklı aşırı kilo arasında karşılıklı bir ilişki bulunmaktadır: Araştırmalara göre, karın bölgesi yağ hücreleri tarafından üretilen proinflamatuar maddeler testosteron seviyesinde azalmaya yol açmaktadır. Diğer taraftan, testosterondaki azalma, karın bölgesinde yağ oluşumuna sebep olmaktadır. Bu durumdan muzdarip olan erkeklerde ruh halinde çalkantılar, konsantrasyon sorunları, performans düşüşü ve aynı zamanda cinsel arzuda azalma ve ereksiyon sorunları görülmektedir. Bu negatif döngü, spor ve diyet değişikliği dışında testosteron replasman tedavisi (ayrıntılı bilgi için, bkz. Sayfa 12 ve 13) ile kırılabilir. 10 Testosteron eksikliği kolayca saptanabilir. Testislerde fonksiyon bozuklukları – Hipognadizm. Ereksiyon sorunu - testosteron eksikliğinin bir işareti mi? Ereksiyon sorununa (tıp dilinde „erektil disfonksiyon“) sahip erkeklerin yaklaşık yüzde 20 ila 25ʻinde testosteron eksikliği de mevcuttur. Testosteron, ereksiyonu korumada önemli bir rol oynamaktadır. Bu nedenle, ereksiyon sorununa sahip erkekler, bu belirtinin arkasında testosteron eksikliğinin olup olmadığının belirlenmesi için hormon seviyelerini ölçtürmek zorundadır. Hangi muayeneler önemlidir? Olası bir testosteron eksikliği durumunun belirlenmesi için, doktorunuz sizinle önce şikâyetleriniz, olası hastalık geçmişi, günlük hayat, alışkanlıklar ve ilişki durumu hakkında ayrıntılı bir konuşma yapar. Doktorunuzla birlikte fiziksel, ruhsal ve cinsel sağlığınız konularını açıklığa kavuşturun. Fiziksel muayene, kalp ve akciğerlerin dinlenmesi ve tansiyon ölçümünü içerir. Gerekirse, doktorunuz testisler ve prostatın (prostat bezi) sonografisi veya transrektal ultrason gibi görüntüleme tetkikleri de isteyebilir. Testosteron değerleri de ölçülür. Bu değerler bir kan örneği alınarak hızlı ve kolay bir şekilde belirlenebilir. Bunun için doktorunuz iki gün kanınızı alır ve serumdaki toplam testosteronu ölçer. Testosteron seviyesi gün içinde dalgalanma gösterdiği ve en yüksek değerine sabah saatlerinde ulaştığı için erken saatlerde ölçülmelidir. Testosteron değerleri 8 nmol/lʻnin altındaysa ve testosteron eksikliğine bağlı tipik şikâyetler mevcutsa, doktorunuz tedavi seçeneklerinin neler olduğunu size anlatacaktır. 11 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Daha fazla yaşama sevinci ve sağlık için testosteron replasman tedavisi. Testosteron eksikliğine yönelik tedavi seçenekleri Testosteron değerleri tekrar normal aralıkta Teşhis konduktan sonra doktorunuz hangi testosteron replasman tedavisinin uygulanacağını sizinle konuşur. Bu konuda, pratik testosteron jellerinden plasterlere kadar çeşitli tedavi seçenekleri mevcuttur. Testosteron replasman tedavisi her zaman terapötik bir bütün konseptin bir parçası olarak görülmelidir. Buna, vücut geliştirme ve kas çalışmaları, kilo verme ve sağlıklı beslenme ile birlikte uygun bir yaşam tarzı da dahildir. Enjeksiyon uygulama Hastalığın derecesine göre depo preparat olarak uzun süreli ve kısa süreli etkiye sahip enjeksiyon uygulanması da söz konusudur. Kısa süreli etkiye sahip enjeksiyonlar iki ila üç haftada bir yenilenmelidir. Uzun süreli etkiye sahip enjeksiyonlarda bu aralık 10 ila 14 hafta arasındadır. Her enjeksiyon uygulaması için doktoru ziyaret etmek gerekir. Etki genelde enjeksiyon sonrasında aşırı derecede artar, yani libido ve cinsellik ilk haftalarda iyileşir. Ancak bu etki kısa bir süre sonra tekrar azalır. Enjeksiyon aralığının sonunda, „Testosteron boşluğu“ adı verilen durum, depresif ruh halleri ve sıcak basmasıyla birlikte ortaya çıkabilir. Kan sayımındaki değişikliklerde, başlangıçtaki semptomları yeniden ortaya çıkaran enjeksiyon araları vermek gerekir. Tabletler Testosteronun vücut tarafından tablet şeklinde yeterli şekilde alınabilmesi için bu tabletlerin yağlı öğünlerle birlikte alınması gerekir. Ayrıca bu tabletleri günde iki ila üç kez almak gerekir. Ancak bu yöntemin etkinliği tartışmalıdır. Plaster Plasterler günlük olarak, en iyisi akşam saat 22ʻde yapıştırılmalı ve en az 20 saat cilt üzerinde kalmalıdır. Bunlar genelde kolayca görünür ve geçici olarak yapışır. Uygulama yerlerinde kızarıklıklar, aşırı terleme veya uygulamada sıcak basması durumları ortaya çıkabilir. 12 Jeller Testosteron replasman tedavisi modern ve pratik bir şekli de testosteron jelleri ile sağlanır. Bu nispeten yeni tedavi seçeneği günlük, dozajı kolayca ayarlanabilir uygulama şekli ile kararlı ve eşit bir hormon seviyesi oluşmasını sağlar, hormon seviyesi normal aralığa çabucak ulaşır. Testosteron jeli kullanıldıktan sonra eller su ve sabunla iyice yıkanmalıdır: Jel hızlı bir şekilde emilse bile ciltteki kalıntılar temizlenemeyebilir. Bu nedenle, erkekler uygulamadan hemen sonra başka insanlarla, özellikle çocuklar ve hamile kadınlarla yakın cilt temasından kaçınmalıdır. Jelin sabah uygulanmasıyla testosteronun doğal günlük ritmi taklit edilir. Testislerde testosteron üretimi özelliği neredeyse tamamen kaybedilmiş olsa bile jel etkin bir replasman sağlar. Testosteron jelinin sağladığı özel avantajlar • Çok hızlı etkime, kandaki testosteron seviyesi daha ilk günden normal seviyeye gelir. • İkinci günden itibaren sabit kalan bir değere ulaşılır. • Tedavi bireyseldir ve istenildiği zaman tedaviye ara verilebilir. • Tedavi evde ya da yolda uygulanabilir. • Jel, artık bırakmadan veya cildi tahriş etmeden emilir. i Testosteronun pozitif etkileri hem kısa süreli, hem de uzun süreli uygulamada korunur. Genel olarak testosteron replasman tedavisi güvenli ve iyi tolere edilen bir tedavi olarak kendini kanıtlamıştır. 13 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Yaşam kalitesinin doğru tedavi ile arttırılması. Testosteron eksikliğine yönelik tedavi seçenekleri. Dengelenmiş bir testosteron seviyesi ile daha iyi bir yaşam kalitesi Bu durumdan şikâyetçi olan erkekler testosteron replasman tedavisinden neler beklemelidir? Daha fazla kas kütlesi ve gücü Kilo verme Karın bölgesinde daha az yağ Ruh halinde daha az çalkantı Cinsel fonksiyonların iyileşmesi Kemik yoğunluğunun daha yüksek olması Sorunsuz gece uykusu Daha güçlü motivasyon Daha iyi konsantrasyon becerisi ve performans Cinsel hayat ve ruh hali iyileşir Erkekler, replasman tedavisi uygulanırken cinsel arzularının ve cinsel performanslarının önemli ölçüde arttığını belirtmişlerdir. Ereksiyon sorunlarında (tıp dilinde „erektil disfonksiyon“) cinsel güç önemli ölçüde artabilir. Ruh hali de düzelir: Hormon tedavisi uygulanırken isteksizlik gibi negatif ve depresif duygular ortadan kaybolur. Bu durumdaki erkekler tekrar önemli ölçüde fazla enerjiye ve yaşama sevincine sahiptir. Karın bölgesindeki yağlar azalır Özellikle karın çevresi fazla olan erkekler Testosteron replasman tedavisinden daha fazla faydalanır. Çünkü testosteron azalması durumunda vücudun yağ oranı ciddi ölçüde azaltılabilir. Cildin altındaki yağlar (subkutan yağ) ve karın bölgesindeki yağlar (iç organlardaki yağlar) azalır ve aynı zamanda daha fazla kas üretilir. Karın bölgesindeki yağların bariz bir şekilde azaltılması için sadece alışkanlıkların uygun şekilde değiştirilmesi genelde yeterli olmaz. Testosteron replasman tedavisinin hücrelere daha düzgün bir şekilde şeker alınmasını sağladığı gösterilebilir. Böylece olası bir Tip II Diabetes mellitusʻun semptomları da azaltılabilir. Genel olarak bakıldığında kalp krizi ya da felç gibi eşlik eden ciddi hastalıkların riski de azalır. Kemik yoğunluğu ve oksijen alımı artar Kemik dokusu testosteron tarafından etkilendiği için osteoporoz hastalarının kemik yoğunluğu bariz şekilde artar. Yaşa bağlı testosteron eksikliği olan erkeklerde genelde kansızlık (anemi) görülür. Testosteron verilmesi ile alyuvarların sayısı artar; vücut hücreleri oksijenle daha iyi bir şekilde beslenir. 14 Testosteron eksikliğinde öneriler ve yardım. Testosteron eksikliğine yönelik tedavi seçenekleri. Öneriler ve yardım Kendinizde testosteron eksikliğiyle ilgili ilk belirtileri gördüğünüz takdirde, ilk danışmanız gereken kişi aile doktorunuz veya genel bir doktor olmalıdır. Erkekler, şikâyetlerinin tipine bağlı olarak ürolog, dahiliyeci veya androlog gibi uzmanlara da gider. Çoğu zaman, öneri arayışında olan erkekler üroloğa başvurur, çünkü ürologlar 40 yaş ve üzerindeki erkeklerin yıllık kontrol muayenelerini gerçekleştirir ve böylece hastalarda daha fazla güven oluştururlar. i Online ipucu www.urologenportal.de www.maenner-gerecht.de Ürologlarla ilgili arama motoru Erkek sağlığı ve erkeklik „konusu“ ile ilgili bilgilendirme sitesi Yayınlayan/Teşvik eden: Ferring Arzneimittel GmbH Fabrikstraße 7 24103 Kiel 15 FERRING Arzneimittel GmbH • Fabrikstraße 7 • 24103 Kielʻin bir hizmetidir Telefon 0431-58 52 0 • Fax 0431-58 52 74 • E-posta [email protected] 07378111 Sevildi! Çözüldü! Rahatladı! Männergesundheit. Geht Männer an. Wichtige Informationen zum Thema Testosteron. Geliebt! Gelöst! Gelassen! 1 Geliebt! Gel Gel Gelöst! Gel Gelassen! Was Sie über sich wissen sollten. Editorial Männergesundheit – geht Männer an Hätten Sie es gewusst? Auch Männer durchleben hormonelle Veränderungen. Geringere sexuelle Lust, stärkerer Muskelabbau oder Schlafstörungen können auch in den besten Jahren auftreten. Häufig verbirgt sich hinter diesen Symptomen ein Hormonmangel: In der Lebensmitte kann es zu einem langsamen Absinken des Hormons „Testosteron“ kommen. Nicht immer denkt man bei Beschwerden gleich an einen Testosteronabfall. Unter uns: Männer tendieren manches Mal dazu, diese Beschwerden zu ignorieren. Diese Broschüre möchte Sie über Testosteron informieren: Sie erklärt, welche körperlichen und psychischen Veränderungen möglicherweise durch einen Testosteronmangel verursacht werden können und was man(n) dagegen unternehmen kann. Lernen Sie Ihr bedeutendstes Sexualhormon kennen! Machen Sie den Testosteron-Check und sprechen Sie mit Ihrer Ärztin/Ihrem Arzt, wenn Sie Anzeichen eines abfallenden Hormonspiegels bei sich bemerken. Bleiben Sie in Form – herzlichst Ihre FERRING Arzneimittel GmbH 2 Geliebt! Gel Gel Gelöst! Gel Gelassen! Testosteron – von Beginn an bestimmend. Testosteron – ein männliches Sexualhormon von besonderer Bedeutung Testosteron – Lust und Leid des Mannes Hormone, die eine so genannte „männliche“ Wirkung besitzen, werden Androgene genannt. Ihr wichtigster Vertreter ist das Sexualhormon Testosteron. Was macht den Mann zum Mann? Testosteron spielt schon im Mutterleib eine wichtige Rolle bei der Geschlechtsentwicklung. Zwischen der siebten und elften Schwangerschaftswoche sorgt es beim männlichen Embryo für die Ausbildung der Geschlechtsorgane. In der Kindheit liegt der Testosteronspiegel der Jungen nur wenig über dem der Mädchen. Während der Pubertät erhöht sich jedoch beim Jungen die Testosteronausschüttung um das 10-fache und steuert die körperliche Entwicklung zum Mann. Testosteron ist für das männliche Erscheinungsbild, die sexuelle Lust (Libido) und die Produktion der Spermien verantwortlich. Neben diesen Aufgaben fördert das Hormon das ganze Leben hindurch – über seinen Einfluss auf den Mineralstoffwechsel – auch den Aufbau von Knochen und Muskeln. Testosteron kann aber noch mehr: Das Hormon für Aktivität und Lebensfreude beeinflusst auch das seelische Befinden und die geistige Leistungsfähigkeit. Testosteron und Östrogen – Hormone für beide Geschlechter i Testosteron zirkuliert nicht nur im männlichen, sondern auch im weiblichen Körper, wo es unter anderem bei der Entwicklung der Sexualität eine wichtige Rolle spielt. Der Testosteronspiegel ist bei Frauen allerdings ungefähr 10-mal niedriger als bei Männern. Als Gegengewicht zum Testosteron bildet der männliche Körper in geringen Mengen auch Östrogen – das weibliche Geschlechtshormon. Testosteron wird beim Mann hauptsächlich in den Hoden und bei der Frau in den Eierstöcken gebildet. 3 Geliebt! Gel Gel Gelöst! Gel Gelassen! Die Testosteronbildung beim Mann. Testosteron – ein männliches Sexualhormon von besonderer Bedeutung Wie wird Testosteron gebildet? Das beim Mann in den Hoden produzierte Testosteron unterliegt einem fein abgestimmten Regelkreis: Im Gehirn befindet sich eine übergeordnete Hormondrüse – der Hypothalamus. Der Hypothalamus schüttet etwa alle 120 Minuten das Steuerhormon GnRH (GonadotropinReleasing-Hormon) aus, nachts und in den frühen Morgenstunden noch häufiger. In der Hirnanhangsdrüse regt GnRH die Bildung und Ausschüttung zweier weiterer Hormone an: LH (Luteinisierendes Hormon) und FSH (Follikelstimulierendes Hormon). Beide wirken auf die Hoden: FSH aktiviert in den Sertoli-Zellen die Bildung der Spermien, LH regt die Produktion von Testosteron in den Leydig-Zellen an. Das gebildete Testosteron wird dann mittels bestimmter Eiweiße über die Blutbahn zu den entsprechenden Zielorganen transportiert – wie beispielsweise den Geschlechtsorganen oder den Muskeln. Geregelt wird die Testosteronproduktion über einen so genannten Rückkoppelungs-Mechanismus: Steigt der Testosteronspiegel im Blut an, wird die Ausschüttung von LH und FSH reduziert. Durch diesen Vorgang wird im Hoden weniger Testosteron gebildet. Ist der Testosteronspiegel niedrig, wird die Produktion des Hormons wieder angeregt. Hypothalamus GnRH Hirnanhangdrüse/Hypophyse FSH & LH Hoden FSH Sertoli-Zellen: Spermienbildung Abbildung: Regelkreis Testosteronproduktion 4 LH Leydig-Zellen: Testosteronbildung Testosteron – das Gleichgewicht ist entscheidend. Hodenunterfunktion – Hypogonadismus Wissenswertes i Ein geschlechtsreifer Mann produziert ungefähr 7 mg Testosteron pro Tag. Testosteron kann nicht in den Hoden gespeichert werden. Am Vormittag sind die Testosteronwerte am höchsten. Testosteron wird zu 95 Prozent in den Hoden und zu 5 Prozent in den Nebennierenrinden gebildet. Testosteronmangel – oft unerkannt, mit vielen Folgen Was passiert, wenn das Testosteron aus dem Gleichgewicht gerät? Ein Testosteronmangel kann Männer beeinträchtigen, beispielsweise ihre Muskeln, ihren Schlaf oder ihre Leistungsfähigkeit. Zu einem Testosteronmangel kommt es bei einer Unterfunktion der Hoden, medizinisch auch als Hypogonadismus bezeichnet. Schätzungen zufolge leiden über zwei Millionen Männer in Deutschland an einem Testosteronmangelsyndrom (TMS). Man unterscheidet zwischen der so genannten primären und sekundären Hodenunterfunktion: Primäre Hodenunterfunktion: Die primäre Hodenunterfunktion wird durch eine angeborene Fehlbildung oder durch eine erworbene Schädigung der Hoden verursacht. Eine erworbene Schädigung kann unter anderem durch Strahlenschäden, Verletzungen oder auch Erkrankungen wie eine Hodenentzündung hervorgerufen werden. Sekundäre Hodenunterfunktion: Bei der sekundären Hodenunterfunktion handelt es sich um eine Störung der zentralen Steuerorgane Hypothalamus und Hirnanhangsdrüse (Hypophyse). Zum Beispiel können Unterernährung oder eine Schilddrüsenunterfunktion die Ursache für eine sekundäre Hodenunterfunktion sein. 5 Geliebt! Gel Gel Gelöst! Gel Gelassen! Die Testosteronbildung beim Mann. Hodenunterfunktion – Hypogonadismus Ein Spezialfall – die „männlichen Wechseljahre“: Diese altersbedingte Hodenunterfunktion wird auch Testosteronmangelsyndrom (TMS) genannt. Wechseljahre können also auch bei Männern auftreten. Dass die Hodenfunktion mit zunehmendem Alter abnehmen kann und dadurch weniger Testosteron in den Leydig-Zellen produziert wird, hat man erst in den letzten Jahrzehnten erkannt. Der Abfall des Testosteronwertes beginnt schleichend und zieht sich oft über Jahre hin. Dieser langsame Prozess ist auch einer der Gründe, warum Veränderungen häufig nicht erkannt werden oder kein Zusammenhang zwischen dem niedrigen Testosteronspiegel und auftretenden Beschwerden hergestellt wird. Zwischen dem 40. und dem 70. Lebensjahr verringert sich der Testosteronspiegel um circa 30 Prozent. Die Ursachen für diese altersbedingte Hodenunterfunktion sind hauptsächlich auf zwei Vorgänge zurückzuführen: • Aus dem Hypothalamus wird weniger GnRH freigesetzt, was mit einer verringerten Testosteronproduktion in den Hoden verbunden ist. Auch kommt es zu einer Abnahme der Leydig-Zellen, in denen das Testosteron produziert wird. • Für den sinkenden Testosteronspiegel ist jedoch nicht nur die abnehmende Produktion des Hormons im Hoden verantwortlich, sondern auch der altersbedingte Anstieg des so genannten Sexualhormon bindenden Globulins (SHBG). Dieses Transporteiweiß bindet das Testosteron im Blut und verhindert somit, dass das Hormon aktiv wird. Dadurch ist die Auswirkung des erniedrigten Testosteronspiegels noch ausgeprägter. 6 Testosteron – das Gleichgewicht ist entscheidend. Hodenunterfunktion – Hypogonadismus Bei erwachsenen Männern kommt es zu tagesabhängigen Schwankungen des Testosteronspiegels. Am höchsten sind die Werte morgens. Abends dagegen sind sie in der Regel am niedrigsten. Mit zunehmendem Alter nehmen auch diese Schwankungen des Testosteronspiegels ab. Bei einem gesunden Mann hört die Bildung von Testosteron jedoch niemals ganz auf – die Zeugungsfähigkeit bleibt bis ins hohe Alter erhalten. Welcher Testosteronwert ist normal? Als normal gelten Testosteronwerte zwischen 12 und 35 nmol/l (Nanomol pro Liter). Zurzeit gibt es für den älteren Mann allerdings keine allgemein gültigen Testosteron-Normwerte. Internationale Fachgesellschaften einigten sich darauf, dass bei Werten von unter 8 nmol/l eine Testosteron-Ersatztherapie (Testosteron-Substitution) angewendet werden sollte. Bei Werten, die im Bereich von 8 nmol/l und 12 nmol/l liegen, richtet sich der Behandlungsbedarf nach den Symptomen. 7 Geliebt! Gel Gel Gelöst! Gel Gelassen! Ein Testosteron-Check bringt Aufschluss. Hodenunterfunktion – Hypogonadismus Fragen Sie Ihre Ärztin/Ihren Arzt nach einem Testosteron-Check! Mit zunehmendem Alter haben zwar immer mehr Männer einen Testosteronmangel, doch gibt es große individuelle Unterschiede. So können auch junge Männer bereits einen Testosteronmangel mit ausgeprägten Krankheitszeichen aufweisen oder sehr alte Männer noch über Testosteronwerte im Normbereich verfügen. Vermutlich sind genetische Faktoren für diese Unterschiede verantwortlich. Neben den Genen hat auch die Lebensführung – Ernährung, Alkoholkonsum, sportliche Betätigung oder Stress – Einfluss auf die Testosteronwerte. 8 Testosteronmangel – häufig unterschätzt. Hodenunterfunktion – Hypogonadismus Wie macht sich ein Testosteronmangel bemerkbar? Die durch einen Testosteronmangel hervorgerufenen Symptome sind so vielfältig wie die Funktionen des Hormons im männlichen Organismus. So reicht die Palette der Symptome von Einschränkungen der Sexualfunktionen bis zu Störungen des seelischen Wohlbefindens. Betroffene Männer berichten oft über eine deutliche Abnahme der Lebensqualität. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht über die Folgen des Testosteronmangels. Tabelle 1: modifiziert nach Hormone und Männergesundheit, Bundesverband für Gesundheitsinformation und Verbraucherschutz – Info Gesundheit e. V., 2008: Wirkungen von Testosteron und Testosteronmangel bei erwachsenen Männern Zielorgane des Testosterons Wirkung Folgen des Testosteronmangels Geschlechtsorgane Spermienbildung, Unterstützung von sexueller Lust und Potenz Knochendichte Verringerte sexuelle Lust (Libido), Rückgang nächtlicher Erektionen, Verlust der Zeugungsfähigkeit Abnahme der Knochendichte (Osteoporose), Gefahr von Knochenbrüchen Muskeln Muskelaufbau und Reduzierung von Fettgewebe Nachlassende Muskelmasse und Muskelkraft, Muskelschmerzen, Gelenkbeschwerden, Abnahme der fettfreien Körpermasse, Zunahme des Bauchfettes Haut Hautdicke Empfindliche, trockene Haut Haare Typisch männliche Körperbehaarung, Bartwuchs Abnahme der Achsel-, und Körperbehaarung, verminderter Bartwuchs Herz-Kreislauf-System Blutbildung, Sauerstofftransport Abnahme der roten Blutkörperchen, Blutarmut, Müdigkeit Nervensystem Lebenslust Hitzewallungen, Herzrasen, Depressionen, Abnahme der geistigen Aktivität, Konzentrationsschwäche, Schlafstörungen Knochen 9 Geliebt! Gel Gel Gelöst! Gel Gelassen! Gesundheitsrisiken durch Testosteronmangel. Hodenunterfunktion – Hypogonadismus Was Bauchfett mit Testosteronmangel zu tun hat… Dass ein zu niedriger Hormonspiegel ernst zu nehmen ist, zeigt sich anhand der Begleiterkrankungen, die zusammen mit einem Testosteronmangel auftreten können. Dabei ist noch nicht ganz klar, ob der Testosteronmangel diese Erkrankungen verursacht oder umgekehrt. Als Hauptrisikofaktor für Männergesundheit gilt das Bauchfett, insbesondere wenn der Bauchumfang mehr als 94 cm beträgt. Dieses so genannte viszerale Fett spielt eine Schlüsselrolle beim Metabolischen Syndrom – einer Stoffwechselerkrankung, bei der Übergewicht, Fettstoffwechselstörungen, Bluthochdruck und erhöhte Blutzuckerwerte gemeinsam auftreten. Dieses Quartett an Krankheiten stellt ein Risiko für Gefäßerkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall dar. Zwischen Testosteronmangel und bauchbetontem Übergewicht besteht ein wechselseitiger Zusammenhang: Studien zufolge führen die von den Zellen des Bauchfettes produzierten entzündungsfördernden Substanzen zu einem Absinken des Testosteronspiegels. Auf der anderen Seite fördert ein Mangel an Testosteron die Bildung von weiterem Bauchfett. Bei den betroffenen Männern machen sich Stimmungsschwankungen, Konzentrationsprobleme, Leistungsabfall, aber auch sexuelle Unlust und Erektionsprobleme bemerkbar. Durchbrochen werden kann dieser negative Kreislauf neben Sport und Ernährungsumstellung durch eine Testosteron-Ersatztherapie (weitere Informationen siehe Seite 12 und 13). 10 Testosteronmangel kann einfach festgestellt werden. Hodenunterfunktion – Hypogonadismus Erektionsstörungen – ein Hinweis auf Testosteronmangel? Ungefähr 20 bis 25 Prozent der Männer mit Erektionsproblemen (medizinisch: Erektile Dysfunktion) weisen auch einen Testosteronmangel auf. Testosteron spielt eine entscheidende Rolle, die Erektion aufrecht zu erhalten. So sollten Männer mit Erektionsproblemen ihren Hormonspiegel bestimmen lassen, um abzuklären, ob sich ein Testosteronmangel hinter diesem Symptom verbirgt. Welche Untersuchungen sind wichtig? Um einen möglichen Testosteronmangel festzustellen, führt die Ärztin/der Arzt mit Ihnen zuerst ein ausführliches Gespräch über Beschwerden, mögliche Vorerkrankungen, Lebensumstände, Lebensgewohnheiten und Partnerschaft. Klären Sie gemeinsam mit Ihrer Ärztin/ Ihrem Arzt Fragen zum körperlichen, psychischen und sexuellen Wohlbefinden. Die körperliche Untersuchung beinhaltet das Abhören von Herz und Lunge sowie eine Blutdruckmessung. Gegebenenfalls wird Ihre Ärztin/Ihr Arzt auch bildgebende Verfahren wie beispielsweise eine Sonographie der Hoden und der Prostata (Vorsteherdrüse) oder einen so genannten transrektalen Ultraschall einsetzen. Auch die Testosteronwerte werden gemessen. Sie können schnell und einfach durch eine Blutentnahme bestimmt werden. Hierbei nimmt Ihre Ärztin/Ihr Arzt an zwei Tagen Blut ab und misst das Gesamttestosteron im Serum. Da der Testosteronspiegel während des Tages schwankt und in den Morgenstunden am höchsten ist, muss er in der Früh gemessen werden. Liegen die Testosteronwerte unter 8 nmol/l und treten die für einen Testosteronspiegel typischen Beschwerden auf, wird die Ärztin/der Arzt Ihnen Behandlungsmöglichkeiten vorstellen. 11 Geliebt! Gel Gel Gelöst! Gel Gelassen! Die Testosteron-Ersatztherapie für mehr Lebensfreude und Gesundheit. Behandlungsmöglichkeiten des Testosteronmangels Testosteron wieder im Normbereich Nach Diagnosestellung bespricht Ihre Ärztin/Ihr Arzt mit Ihnen, welche Art der TestosteronErsatztherapie für Sie in Frage kommt. Hierzu gibt es verschiedene Behandlungsmöglichkeiten, von praktischen Testosteron-Gelen bis zu Pflastern. Die Testosteron-Ersatztherapie ist immer als Teil eines therapeutischen Gesamtkonzeptes zu sehen. Hierzu gehört auch eine entsprechende Lebensführung mit körperlichem Aufbau- und Muskeltraining, Gewichtsreduktion und gesunder Ernährung. Injektionen Je nach Schweregrad der Erkrankung gibt es lang wirksame und kurz wirksame Injektionen als Depotpräparate. Kurz wirksame Injektionen müssen alle zwei bis drei Wochen erneuert werden. Bei lang wirksamen Injektionen liegen die Intervalle bei 10 bis 14 Wochen. Für jede Injektion ist ein Arztbesuch nötig. Häufig steigt die Wirkung kurz nach der Injektion übermäßig an, das heißt Libido und Sexualität verbessern sich in den ersten Wochen. Die Wirkung lässt jedoch bald wieder nach. Dieses so genannte „Testosteronloch“ am Ende des Spritzenintervalls kann auch mit depressiven Verstimmungen und Hitzewallungen einhergehen. Bei Veränderungen des Blutbildes sind Injektionspausen nötig, welche die ursprünglichen Symptome wieder aufleben lassen. Tabletten Damit das Testosteron aus der Tablette in ausreichender Form vom Körper aufgenommen werden kann, muss diese zusammen mit einer fetthaltigen Mahlzeit eingenommen werden. Außerdem ist eine Einnahme zwei- bis dreimal täglich erforderlich. Die Wirksamkeit gilt jedoch als umstritten. Pflaster Pflaster müssen täglich, am besten abends gegen 22 Uhr aufgeklebt werden und für mindestens 20 Stunden auf der Haut bleiben. Sie sind oft leicht sichtbar und haften unbeständig. Rötungen an den Auftragungsstellen, Schweißausbrüche oder Hitzewallungen können bei der Anwendung auftreten. 12 Gele Eine zeitgemäße und praktische Form des Testosteron-Ersatzes bietet das Testosteron-Gel. Diese relativ neue Behandlungsmöglichkeit lässt durch tägliches, einfach dosierbares Auftragen ein stabiles und gleichmäßiges Hormonniveau entstehen, der Hormonspiegel erreicht schnell den Normbereich. Nach der Anwendung eines Testosteron-Gels sollten die Hände gründlich mit Wasser und Seife gewaschen werden: Auch wenn das Gel schnell einzieht, kann nicht ausgeschlossen werden, dass Reste auf der Haut bleiben. Daher sollten Männer direkt nach der Anwendung keinen engen Hautkontakt mit anderen Personen – besonders mit Kindern und Schwangeren – haben. Durch das Auftragen des Gels am Morgen wird der natürliche Tagesrhythmus des Testosterons nachgeahmt. Selbst bei praktisch vollständigem Verlust der Testosteronproduktion im Hoden bietet das Gel einen wirksamen Ersatz. Besondere Vorteile des Testosteron-Gels • Sehr schneller Wirkeintritt, der Testosteronspiegel im Blut normalisiert sich bereits am ersten Tag. • Schon ab dem zweiten Tag ist ein gleichbleibender Wert erreicht. • Die Behandlung ist individuell und kann jederzeit abgesetzt werden. • Die Therapie ist zu Hause oder unterwegs durchführbar. • Das Gel zieht rückstandslos ohne Hautreizungen ein. i Die positiven Wirkungen von Testosteron bleiben sowohl bei einer Kurzzeit- als auch bei einer Langzeitanwendung erhalten. Insgesamt hat sich die Testosteron-Ersatztherapie als sicher und gut verträglich erwiesen. 13 Geliebt! Gel Gel Gelöst! Gel Gelassen! Steigerung der Lebensqualität mit der richtigen Therapie. Behandlungsmöglichkeiten des Testosteronmangels Mehr Lebensqualität durch einen ausgeglichenen Testosteronspiegel Was dürfen betroffene Männer von einer Testosteron-Ersatztherapie erwarten? Verbesserte sexuelle Funktionen Mehr Muskelmasse und -kraft Gewichtsreduktion Weniger Bauchfett Geringere Stimmungsschwankungen Höhere Knochendichte Ungestörter Nachtschlaf Stärkerer Antrieb Höhere Konzentrations- und Leistungsfähigkeit Sexualität und Stimmungslage verbessern sich Männer berichteten, dass sich ihre Libido und die Qualität des sexuellen Erlebens unter einer Testosteron-Ersatztherapie erheblich verbesserten. Bei Erektionsproblemen (medizinisch: erektile Dysfunktion) konnte die Potenz entscheidend erhöht werden. Auch die Stimmungslage hellte sich auf: Unter der Hormontherapie verschwanden negative und bedrückende Gefühle sowie Antriebslosigkeit. Die betroffenen Männer verfügten wieder über wesentlich mehr Energie und Lebensfreude. Das Bauchfett nimmt ab Insbesondere Männer mit erhöhtem Bauchumfang profitieren besonders gut von einer Testosteron-Ersatztherapie. Denn der Körperfettanteil kann bei Vorliegen eines Testosteronmangels erheblich verringert werden. Sowohl das Fett unter der Haut (subkutanes Fett) als auch das Bauchfett (viszerales Fett) nehmen ab, während gleichzeitig mehr Muskeln gebildet werden. Eine alleinige Umstellung der Lebensgewohnheiten reicht oft nicht aus, um eine deutliche Reduktion des Bauchfettes zu erreichen. Es konnte gezeigt werden, dass eine Testosteron-Ersatztherapie zu einer besseren Aufnahme von Zucker in die Zellen führt. Hierdurch können auch die Symptome eines eventuell bestehenden Diabetes mellitus Typ II verringert werden. Insgesamt wird das Risiko für schwerwiegende Begleiterkrankungen wie Herzinfarkt oder Schlaganfall gesenkt. Knochendichte und Sauerstoff-Versorgung nehmen zu Da auch das Knochengewebe durch Testosteron beeinflusst wird, nimmt bei Patienten mit einer Osteoporose die Knochendichte deutlich zu. Männer mit einem altersbedingten Testosteronmangel weisen oft eine Blutarmut (Anämie) auf. Durch die Gabe von Testosteron wird die Anzahl der roten Blutkörperchen erhöht; die Köperzellen werden besser mit Sauerstoff versorgt. 14 Rat und Hilfe bei Testosteronmangel. Behandlungsmöglichkeiten des Testosteronmangels Rat und Hilfe Sollten Sie bei sich erste Anzeichen für einen Testosteronmangel feststellen, ist die erste Ansprechpartnerin/der erste Ansprechpartner die Hausärztin/der Hausarzt oder die Allgemeinärztin/der Allgemeinarzt. Je nach Art der Beschwerden gehen Männer aber auch gleich zu Spezialistinnen/Spezialisten wie Urologen, Internisten oder Andrologen. In vielen Fällen wendet sich der Rat suchende Mann an die Urologin/den Urologen, da diese/dieser bei Männern ab 40 routinemäßig die jährlichen Kontrolluntersuchungen durchführt und dabei ein gewisses Vertrauensverhältnis entsteht. i Online-Tipp www.urologenportal.de www.maenner-gerecht.de Die Suchmaschine für Urologinnen/Urologen Die Infoaktion zu Männergesundheit und dem „Stoff“ der Männlichkeit Herausgeber/Initiator: Ferring Arzneimittel GmbH Fabrikstraße 7 24103 Kiel 15 Ein Service von: FERRING Arzneimittel GmbH • Fabrikstraße 7 • 24103 Kiel Telefon 0431-58 52 0 • Fax 0431-58 52 74 • Email [email protected] 07363610 Geliebt! Gelöst! Gelassen!
