RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU DEMOGRAFİK veriler Ad-Soyad TC Kimlik No Doğum tarihi Cinsiyet İlk semptom tarihi Tanı Tarihi Tanıda gecikme süre Takip süresi Aile öyküsü Sigara Eşlik eden hastalıklar K □ Var □ Yok □ bırakmış□ DM □ HT □ Guatr □ KAH □ Astım □ KBY KLİNİK bulgular Konstitusyonel Semptomlar Ateş Gece terlemesi Kilo kaybı Halsizlik, yorgunluk Genel şikayetler Kulak ağrısı ve kızarıklığı İşitme azlığı Baş dönmesi Ataksi Gözde kızarıklık Görme kaybı Burunda ağrı ve kızarıklık Epistaksis/sürekli burun akıntısı Konuşma bozukluğu Boğaz ağrısı Ses kısılması Horlama Nefes darlığı Öksürük Göğüs ağrısı Hemoptizi Myalji Artralji Lenfadenopati Karın ağrısı Hematüri Diğer şikayetler Kulak-Burun-bulguları: Aurikuler kondrit: Seröz otitis media Östaki tüp kondriti İletim tipi işitme kaybı Sensorinöral işitme kaybı Nazal kondrit Laringotrakeal Tutulum Göz bulguları: Artrit E □ …. paket/yıl Diğer:… AÇIKLAMA TANI ANINDA TAKİPTE Var □ Var □ Var □ Var □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Var □ Var □ Var □ Var □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Var □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Var □ Yok □ Larenks (Epiglot □ tiroid□ diğer □) Trakea □ Bronşlar □ Diğer:.. Proptozis □ Kapak ödemi □ epislerit/sklerit □ konjoktivit □ keratit □ iridosklit □ retinal vaskülit □ optik nörit □ DIF □ PİF □ MKF □ EB□ Dirsek □ Omuz □ MTF □ AB □ Diz □ Kalça □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Unilateral □ Bilateral □ Yok □ Var □ Yok □ Larenks (Epiglot □ tiroid□ diğer □) Trakea □ Bronşlar □ Diğer:.. Proptozis □ Kapak ödemi □ epislerit/sklerit □ konjoktivit □ keratit □ iridosklit □ retinal vaskülit □ optik nörit □ DIF □ PİF □ MKF □ EB□ Dirsek □ Omuz □ MTF □ AB □ Diz □ Kalça □ RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU Toplam eklem sayısı: Toplam eklem sayısı: Diğer kondritler: Manubriosternol kondrit: Sternoklavikuler kondrit: Kostokondrit: Kardiyovasküler: Kapak Hastalığı: Ritm Bozukluğu Var □ Yok □ Aort □ mitral □ triküspid□ pulmoner □ Atrial flutter□ Atrial Fibrilasyon□ Nodal aritmiler □ Ventriküler aritmiler □ AV Blok □ Var □ Yok □ Atrium □ ventrikül □ çıkan aort □ inen aort □ abdominal aort □ karotis □ subklavian □ iliak □ femoral □ Var □ Yok □ Aort □ mitral □ triküspid□ pulmoner □ Atrial flutter□ Atrial Fibrilasyon□ Nodal aritmiler □ Ventriküler aritmiler □ AV Blok □ Var □ Yok □ Atrium □ ventrikül □ çıkan aort □ inen aort □ abdominal aort □ karotis □ subklavian □ iliak □ femoral □ Oral aft □ Genital aft □ Nodul □ Papül □ Ülser □ Tromboflebit □ Ürtiker □ Livedo retikülaris □ Distal nekroz □ Oral aft □ Genital aft □ Nodul □ Papül □ Ülser □ Tromboflebit □ Ürtiker □ Livedo retikülaris □ Distal nekroz □ Perikardit Anevrizma: □ □ □ Manubriosternol kondrit: Sternoklavikuler kondrit: Kostokondrit: □ □ □ Açıklama: Dermatolojik: Açıklama: Renal bulgular: Kre yüksekliği □ (varsa düzeyi:...) Hematüri □ (varsa düzeyi:...) Proteinüri □ (varsa düzeyi:...) Yeni gelişen hipertansiyon □ Kre yüksekliği □ (varsa düzeyi:...) Hematüri □ (varsa düzeyi:...) Proteinüri □ (varsa düzeyi:...) Yeni gelişen hipertansiyon □ Açıklama Nörolojik tutulum: Baş ağrısı □ Baş ağrısı □ Hemipleji □ Hemipleji □ Nöbet □ Nöbet □ Aseptik menenjit □ Aseptik menenjit □ Meningoensefalit □ Meningoensefalit □ Serebral anevrizma □ Serebral anevrizma □ Kranial sinir tutulumu □ (kaçıncı sinir olduğu Kranial sinir tutulumu □ (kaçıncı sinir belirtilecek) olduğu belirtilecek) Periferik sinir tutulumu □ (hangi sinir olduğu Periferik sinir tutulumu □ (hangi sinir belirtilecek) olduğu belirtilecek) Açıklama Diğer Sistem tutulumu ve Notlar: Başvuru şikayeti ve başvurulan klinik Aldığı Yanlış Tanılar Beraberindeki Hastalıklar: Bağ doku Hastalığı Sistemik Vaskülit SPA’lar Otoimmun, malinite….. RA □ SLE □ Sjögren sendromu □ Sistemik Sklerozis □ Retroperitoneal Fibrozis □ Granulomatoz polianjitis □ Eozinofilik granulmatoz polianjitis □ Mikroskopik Polianjiris □ Poliarteritis Nodosa □ Temporal Arterit□ Takayasu Arteriti□ Behçet Hastalığı □ Ankilozan spondilit □Reaktif Artrit □ Psöriatik artrit □ Hematolojik Hastalıklar Miyelodisplastik sendrom □ ALL□ KLL□ AML □ KML□ Cryoglobulinemia□ Pernisiyöz anemi □ Dermatolojik Hastalıklar Psöriazis □ Dermatitis herpetiformis □ Vitiligo □ atopik dermatit □ Liken planus □ Diğer Hastalıklar İnflamatuar Barsak Hastalığı □ primer bilier siroz □ otoimmün tiroid Hastalığı □ Myastenia Gravis □ Diabetes Mellitus □ Glomerulonefrit □ Diğer:… RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU Açıklama: ek hastalığın görülme zamanı: önce □ Beraber □ sonra □ (süre belirtiniz):…. ay Laboratuvar parametresi Tanı anında Hemoglobin Anemi türü (NN gibi) Lökosit PMNL (değer ve %) Lenfosit (değer ve %) Eozinofil (değer ve %) Trombosit MPV(Mean platelet volume) Ferritin AST / ALT ALP / GGT LDH Bilirübin / Albümin Globulin/IgA IgM/ Ig G ESH / CRP Trigliserid / Kolesterol HDL / LDL Fibrinojen / INR Haptoglobulin Vitamin B12 ANA RF / anti-CCP C3 / C4 ANCA (Elisa) ANCA (IF) dsdna Anti-fosfolipid antikoru IgM/IgG Anti-Beta2 glikoprotein 1 IgA/IgM/IgG Paranazal Sinüs BT/Boyun BT HRCT/Dimanik Eksprituar Toraks BT Abdominal ve Boyun BT Diğer Görüntüleme (PET, MR ..) Laringoskopi-Bronkoskopi EKO Titre Tipi 1. vizit 2. vizit Son vizit RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU SFT (FEV1/FVC/- FEV1/FVC-) DLCO Biyopsi (alındığı yer ve sonuç) Diğer Auriküler □ Sonuç: Nazal □ Larengeal □ Trakeal □ Diğer □ RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU Verilen Tedavi: İlacin adi/dozu Başlama Tarihi Kesilme Tarihi Kesilme Nedeni& Halen devam ediyor Tarih Steroid Kolşisin CSA AZT MTX CYP (p.o) CYP (iv) SSZ HQ Lef NSAİ ETN ADA INF GOL RTX IVIG Diğer Tedavi nedeni değişiklik &1-etkisiz/yetersiz etki □ 2-Yan etki □ 3-hasta uyumsuzluğu □ 4-ilaç temininde zorluklar □ 5gebelik □ 6-Laktasyon □ 7-ilaç etkileşimleri □ 8-uygulamada sorunlar □ Cerrahi tedavi Dış kulak cerrahisi □ İç kulak cerrahisi □ Göz cerrahisi □ Burun cerrahisi □ larengeal cerrrahi □ Trakeal cerrahi □ (yapıldıysa tarihi) Bronşial cerrrahi□ Diğer: Prognoz: : (Gelişen komplikasyonlar, hasar): KBB Aurikular Doku kaybı (tek taraflı □ Çift Taraflı □ ) İşitme kaybı-iletim tipi□ sensorinöral□ (tek taraflı □ çift taraflı RELAPSİNG POLİKONDRİT HASTA TAKİP FORMU □) vertigo □ ataksi □ nazal blokaj/kronik akıntı □ nazal kemer kollapsı/septal perforasyon □ kronik sinüzit □ subglottik stenoz □ Pulmoner Trakeal Stenoz � trakeobronşial kıkırdak kaybı � trakeobronşial duvar kollapsı � sağ major bronşial stenoz � Sol major trakeal bronşial stenoz � Trakeobronşial malazi □ Pulmoner hipertansiyon � Pulmoner Fibrozis � Pulmoner enfarkt � Plevral Fibrozis � Kronik Astım � KOAH Oküler Katarakt □ retinal değişiklik □ optik atrofi □ vizüel yetmezlik/diplopi □ tek gözde körlük □ çift gözde körlük □ orbital duvar hasarı □ Kardiyovas küler Miyokard İnfarktüsü � Kardiyomiyopati � Kalıcı Kapak Hastalığı � Konstriktüf Perikardit � İskelet-Kas Kas atrofisi/ Güçsüzlük � Deforme edici/eroziv artrit � Osteoporoz/vertebral kollaps � Avasküler Nekrozis � Osteomiyelit � Periferik Vasküler Majör damar stenozu � minör doku kaybı � Majör Doku Kaybı � Komplike venöz tromboz � Renal Kreatinin klirensi ≤ 50% � Proteinüri ≥ 0.5g/24hr � Son Dönem Böbrek Hastalığı � Nörolojik Serebrovasküler olay � Kranial Sinir Lezyonu � Periferal Nöropati � Transvers Miyelit � Ex olan hastalarda Exitus nedeni Kısaca Klinik gidiş ve hastanın son durumu