tonsġllektomġ bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

TONSĠLLEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.40
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEMNEDĠR VEKĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
KBB uzmanı tarafından yapılacak olan bu işlem;bademcikler erken çocukluk çağında, ağız boşluğundan vücuda giren yabancı
maddeleri toplarlar ve vücutta savunma maddelerinin yapılmasını sağlarlar. Bademciklerin bu fonksiyonu yaş ilerledikçe süratle
azalır. Bademciklerden başka boğazın yukarı kısımlarında birçok yerde aynı yapıda dokular vardır. Bu nedenle bademciklerin
alınmasının bağışıklık sistemi üzerine olumsuz etkisi yoktur.
Bademciklerin alınması Ģu durumlarda gereklidir:
o
Uykuda solunum durması (uyku apnesi hastalığı)
o
Solunum ve yutma güçlüğüne neden olan aşırı bademcik büyümesi,
o
Sık tekrarlayan bademcik iltihapları (çocuklarda yılda 3 - 5'ten fazla, erişkinlerde yılda 1'den fazla)
o
Nefes / ağız kokusu, boyun lenf bezlerinin şişmesi gibi belirtiler veren müzmin bademcik iltihapları,
o
Kalp romatizması (akut romatizmal ateş), kalp kapakçığı iltihabı veya böbrek iltihabı olan kişilerde görülen müzmin
bademcik iltihapları,
o
Bademcik apsesi,
o
Kötü huylu bademcik tümörü şüphesi
o
Çocukta burun solunumu bozukluğu veya horlama varsa, genellikle bademcik ve geniz eti birlikte alınır.
Girişim çocuklarda genel (narkoz), erişkinlerde genel (narkoz) veya lokal (yerel) anestezi altında yapılır. Narkoz girişimine ait özel
riskler ile ilgili olarak, anestezi (narkoz) uzmanı doktor ile görüşebilirsiniz. Anesteziyi takiben ağız özel bir alet ile açıldıktan sonra
bademcikler çevredeki kaslardan ve mukozadan (örtüden) sıyrılır ve bağlantı yerlerinden ayrılarak, açık olan ağızdan çıkarılır.
Bademciklerin çıkarılması için makas, bistüri (bıçak) gibi klasik teknikler kullanılabildiği gibi, dokuyu elektrikle yakma
(elektrokoter), veya benzeri yeni teknolojiler de kullanılabilir. Bu tekniklerin her birinin kendine göre avantaj ve dezavantajları
mevcuttur. Takiben kanama kontrolü yapılır. Eğer geniz eti alınması da gerekiyorsa, o da aynı esnada çıkarılır.
Bademcik büyümesinin tedavisi için yeni kullanılmaya başlanan, çeşitli bademcik küçültmesi yöntemleri mevcuttur ancak bu
yöntemler henüz çok yeni olduğundan uzun dönem sonuçları hakkında yeterli tıbbi bilgi yoktur. Sık tekrarlayan bademcik iltihapları
her iltihap tekrarladığında antibiyotikle tedavi edilebilir. Müzmin bademcik iltihapları 3-4 haftada bir yapılan Penisilin iğneleri ile
kontrol altında tutulabilir. Ancak bu kadar sık antibiyotik kullanılmasının vücutta çeşitli olumsuz etkilerinin olacağının akılda
tutulması gerekir.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Eğer ameliyat bademciklerin aĢırı büyük olmasına bağlı uykuda nefes kesilmesi (uyku apnesi) veya nefes alma / yutma
zorluğu nedeniyle önerilmiĢse ameliyatın yapılmaması aĢağıdaki problemlere neden olabilir:
o
Uykuda nefes kesilmesine bağlı kalp ve akciğer yetmezlikleri
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
TONSĠLLEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.40
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
o
Kalp ritmi bozuklukları, yüksek tansiyon (çocuklarda bile görülebilir)
o
Uykuda ani ölüm
o
Büyüme ve gelişme geriliği (Bademciklerin aşırı büyük olmasına bağlı solunum ve yutma güçlüğünün çocuklarda büyüme
ve gelişmeyi engellediği düşünülmesine rağmen bu konuda yeterli bilimsel veri bulunmamaktadır ancak büyümüş olan bademcikler
alındıktan sonra çocukların çoğunluğunda büyüme ve gelişmenin hızlandığı da bir gerçektir.)
o
Devamlı ağız solunumuna bağlı yüz ve çene kemiklerinde şekil bozuklukları
Eğer ameliyat sık tekrarlayan veya müzmin bademcik iltihabı nedeniyle önerilmiĢse ameliyatın yapılmaması aĢağıdaki
problemlere neden olabilir:
o
İleride kalp yetmezliğine neden olabilecek kalp romatizması (akut romatizmal ateş), kalp kapakçığı iltihabı
o
İleride böbrek yetmezliğine neden olabilecek böbrek iltihabı (glomerülonefrit)
o
Vücutta devamlı bir iltihap odağı varlığına bağlı çeşitli müzmin hastalıklar
o
Vücutta devamlı bir iltihap odağı varlığına bağlı devamlı yorgunluk, halsizlik
Eğer ameliyat bademcik apsesi nedeniyle önerilmiĢse ameliyatın yapılmaması aĢağıdaki problemlere neden olabilir:
o
Apsenin yayılmasına bağlı solunum güçlüğü
o
Apsenin derin boyun boşluklarına ve göğüs boşluğuna yayılması sonucu ölümcül enfeksiyonlar
o
Kan zehirlenmesi (septisemi)
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
Bademcik apsesinin tedavisi için ameliyattan başka bir yöntem yoktur.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Sık görülebilen yan etkiler:
o
Narkozdan uyanma sırasında, hem huzursuzluk hem de uyku hali olması mümkündür.
o
Ameliyattan hemen sonra başlayan ve yaklaşık 1 hafta - 10 gün boyunca devam eden boğaz ağrısı ve yutma güçlüğü
(ilaçlarla hafifletilir).
o
Hafif ses değişikliği ve burundan konuşma (çıkartılan bademcik çok büyük ise veya hasta ağrıdan dolayı sakınarak
konuşuyorsa)
o
Tat almada hafif değişiklik
o
Çene ekleminde basınç hissi
o
Hafif ağız kokusu.
Nadir görülebilen yan etkiler:
o
Dişlerin zarar görmesi, hatta kaybı; özellikle önceden hasar görmüş dişlerde, ağzı açan aletin basısı sonucu ortaya çıkabilir.
o
Geç kanamalar; özellikle kanın solunum yoluna kaçmasını önlemek için, çok ender de olsa yeni bir ameliyat gerekli olabilir.
Çok nadir görülebilen yan etkiler:
o
Enfeksiyonlar; boyun lenf bezlerinin iltihabı, apseleri veya iltihabın kana karışması (kan zehirlenmesi, sepsis)
o
Burundan konuşmanın kalıcı olması (özellikle gizli damak yarığı varsa)
o
Kalıcı çene eklemi problemleri
o
Şiddetli kanamalar; anormal seyreden bir damar varlığında veya bilinmeyen pıhtılaşma bozukluğunda görülebilir,
gerektiğinde kanı durdurmak için boynun dış kısmından ameliyat yapılabilir.
o
Kan nakli, geç kanamalarda çok ender durumlarda gerekli olur.
o
Sinirlerin hasarına bağlı kalıcı tat alma bozukluğu, yutkunma güçlüğü veya dilde hareket bozukluğu (ağız açacağının
baskısı, aşırı nedbe oluşumu veya konulan dikişlerin çekmesi sonucu ortaya çıkabilir.)
o
Tüm cerrahi girişimlerde görülebilen damar içinde kan pıhtılaşması (tromboz /emboli), yara iltihabı veya kalp dolaşım
sistemi reaksiyonları gibi genel tehlikeler, bademcik ameliyatında son derece enderdir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 30 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ: Ameliyat sırasında verilen narkoz ilaçlarının akciğer kalp beyin
böbrek ve karaciğer gibi organlar üzerinde toksik (zehirli) etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ ortaya
çıkabilir. Ameliyat öncesinde ve sonrasında, tedavi gördüğünüz klinikte verilen ilaçların, ilaca bağlı olarak çok çeşitli toksik (zehirli)
etkileri / yan etkileri olabilir. Bu nedenle ÖLÜM TEHLİKESİ dâhil olmak üzere birçok etki ortaya çıkabilir.
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
...........................................................................................................................................................................................………………
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
TONSĠLLEKTOMĠ
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.40
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: